Elaboração de laudos psicológicos-um guia descomplicado - Rockson Costa - 2016

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Elaboração de
Laudos
Psicológicos
Um guia descomplicado
é* M Éf
<^>Vetor
editora
Elaboração de
Laudos
Psicológicos
Um guia descomplicado
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Pessoa, Rockson Costa
Elaboração de laudos psicológicos : um guia descomplicado
/ Rockson Costa
Pessoa. - 1. ed. - São Paulo : Vetor, 2016.
1. Laudos psicológicos - Elaboração I. Título.
16-00023 CDD-150.287
índices para catálogo sistemático:
1. Laudos psicológicos : Elaboração : Psicologia 150.287 150.287
ISBN:978-85-7585-834-9
CEO - Diretor Executivo: Ricardo Mattos
Gerente de Livros: Fábio Camilo
Diagramação e capa: Rodrigo Ferreira de Oliveira
Revisão: Márcia Nunes
© 2016 - Vetor Editora Psico-Pedagógica Ltda.
É proibida a reprodução total ou parcial desta publicação, por qualquer meio existente
e para qualquer finalidade, sem autorização por escrito dos editores.
SUMáRIO
Prefácio 9
Apresentação 11
1 Laudo e interseções 13
A importância do laudo psicológico 14
O respaldo técnico do laudo 15
A possibilidade do diagnóstico 15
2 Aspectos importantes relacionados ao laudo 17
Parecer versus laudo psicológico 18
3 A estrutura do laudo psicológico 21
Modelos de laudos inadequados 23
4 Três distintos solicitantes: o início do laudo 29
Personagem1: sra. Beatriz e a queixa de memória 29
Personagem 2:A impulsividade do jovem Rubem 30
Personagem 3: A tristeza do sr. Firmino 31
5 Identificação 33
Identificação-Caso clínico1 34
Identificação-Caso clínico 2 34
Identificação-Caso clínico 3 34
6 Descrição de demanda 37
Sobre a queixa ou demanda 38
Entrevista clínica k 38
Anamnese 39
Observação do comportamento 39
Rapport , 40
Informe do teste a ser utilizado 42
Descrição de demanda-Caso clínico1 42
Descrição de demanda-Caso clínico 2,
Descrição de demanda-Caso clínico 3,
7 Procedimento 47
Procedimento-Caso clínico 1 48
Procedimento-Caso clínico 2 48
Procedimento-Caso clínico 3 49
^
CO
8 Análise 51
Análise-Caso clínico1 52
Análise - Caso clínico 2 52
Análise - Caso clínico 3 53
9 Conclusão dos casos 55
Conclusão - Caso clínico1 57
Conclusão - Caso clínico 2 58
Conclusão - Caso clínico 3 59
10 Modelos de laudo 61
Laudo psicológico - Caso clínico 1 61
Laudo psicológico - Caso clínico 2 64
Laudo psicológico - Caso clínico 3 67
11 Aspectos éticos, devolutiva e guarda do laudo 71
Considerações 75
Referências 77
Com amor a Bernardo, Klicyane, João, Maud,
Alexandra, Robson, Alda e Francisco...
Nomes que compõem meu universo.
Nem sempre sou igual no que digo e escrevo.
Mudo, mas não mudo muito.
A cor das flores não é a mesma ao sol
De que quando uma nuvem passa
Ou quando entra a noite
E as flores são cor da sombra.
Mas quem olha bem vê que são as mesmas flores.
Por isso quando pareço não concordar comigo,
Reparem bem para mim:
Se estava virado para a direita,
Voltei-me agora para a esquerda,
Mas sou sempre eu, assente sobre os mesmos pés -
O mesmo sempre, graças ao céu e à terra
E aos meus olhos e ouvidos atentos
E à minha clara simplicidade de alma...
Fernando Pessoa (O guardador de rebanhos, 1918)
PREFáCIO
A elaboração correta e adequada de laudos e pareceres psicológicos é
tarefa exclusiva do profissional de Psicologia. A análise e a síntese de um
psicodiagnóstico têm como pilar o raciocínio clinico do profissional, que
o realiza, eo conhecimento referente às teorias eàs técnicas psicológicas
utilizadas na avaliação.
A publicação deste livro preenche lacunas das referências científicas
de orientação para estudantes de Psicologia e também para psicólogos.
Seu grande mérito é simplificar e unificar conhecimentos teóricos e téc¬
nicos com a prática em Psicologia, na busca da atuação coerente e eficaz,
sendo auxílio para professores da área e ponto de referência para alunos
de Psicologia.
O estudo do psicólogo mestre Rockson Pessoa originou-se de sua ativi¬
dade como professor do curso de Psicologia da Faculdade Metropolitana
de Manaus (Fametro) e desenvolveu-se na elaboração de sua dissertação
de mestrado para obtenção do grau de mestre em Psicologia pela Uni¬
versidade Federal do Amazonas (Ufam).
Na certeza de que este livro contribui como instrumental técnico e
prático para o dia a dia de alunos e profissionais da Psicologia, parabenizo
o professor Rockson por sua iniciativa e contribuição à Psicologia.
Profa. Ms. Niura Luci Schuch
9
APRESENTAçãO
O aspecto mais relevante deste livro é sua simplicidade. De fato,
ambicionou-se, do início ao fim desta obra, elaborar um guia de fácil
compreensão e que, acima de tudo, pudesse ser útil para a prática pro¬
fissional em Psicologia. Um livro técnico dedicado aos estudantes, psicó¬
logos recém-formados, que ainda apresentam certos temores e anseios
relacionados à prática clínica, professores de Psicologia e profissionais
dos mais diversos campos psicológicos.
Esta obra é dividida em quatro grandes blocos. O primeiro refere-se
a uma breve, porém pertinente discussão, acerca do laudo psicológico e
suas particularidades, potencialidades e aspectos estruturais relevantes
para a prática psicológica.
O segundo aspecto compreende o objetivo primordial deste livro e
envolve a elaboração de cada elemento que compõe um laudo psicológico,
esquematizando e conceituando cada item pelo emprego de casos clínicos
fictícios no intuito de “ diagramar” cada etapa, que deve ser considerada
para a realização de um relatório psicológico.
A terceira questão discutida nesta obra são os aspectos éticos e pro¬
cedimentais pertinentes à entrega do laudo para os indivíduos solicitan¬
tes e profissionais dos mais diversos campos, bem como a guarda desse
documento.
No quarto e último bloco, debate-se sobre a necessidade de se ajuizar
uma formação adequada, com o propósito de edificar um profissional de
Psicologia habilitado e com afinidade e domínio de determinados tópicos
da ciência psicológica. Essa discussão dá-se em todo o livro, uma vez que
nãose pode conceber uma prática eficaz sem a reflexão adequada sobre a
formação profissional, pois é da prática da leitura que desenvolvemos o
pensamento crítico econcretizamos os primeiros esboços de uma escrita
que culminará em relatório psicológico.
11
1
LAUDO E INTERSEçõES
O bom profissional de Psicologia é um exímio leitor, pois o cliente ou
paciente nada mais é que uma história ambulante. E muito mais que ler,
o exímio leitor domina a interpretação, o que, na prática clínica, se revela
pela capacidade de enxergar além da queixa. Infelizmente o hábito de
leitura é uma das competências menos observadas nos alunos, tanto de
Psicologia quanto dos demais cursos de ensino superior.
O exímio leitor tem facilidade na escrita pela familiaridade com as
palavras e habilidade na elaboração de ideias. Tal qual o entusiasta que
busca compreender o mundo, o profissional de Psicologia aventura-se em
desvelar os fenômenos comuns ao universo humano e somente alcança
tal objetivo pelo domínio das teorias e técnicas psicológicas.
Por esse motivo, muito da dificuldade em elaborar o laudo e demais
documentos psicológicos está relacionada ao deficiente comportamen¬
to de leitura e consequentemente inabilidade em aplicar determinado
conhecimento teórico de determinada abordagem psicológica. Logo, é
necessário avaliar tal deficiência a fim de superá-la.
O aprendizado das técnicas do exame psicológico desconexo e pontual
não garante essencialmente o estabelecimento das aptidões imprescin¬
díveis, a expressão de habilidades como a conclusão de indicativos e a
elaboração de laudos psicológicos (GUZZO, 2001).
O laudo psicológico está relacionado à função diagnóstica das técnicas
de exame psicológico, de tal forma que seus limites e possibilidades são
reflexo do domínio teórico e operacional do profissional de Psicologia
( CRUZ, 2002).
A elaboração de um laudo não é algo fortuito, uma vez que evidencia
a qualidade da formação do discente. O instrumento primordial para a
realização de um exame psicológico e, consequentemente, de um laudo
13
Rockson Costa Pessoaadequado não é nenhuma técnica psicológica, mas sim o próprio profis¬
sional psicólogo (CRUZ, 2002).
Não obstante ao percurso acadêmico, vale destacar outro ponto de
análise, aquele relacionadoao fato do laudo psicológico ser alvo de críticas
por algumas questões.
Alguns fenômenos são frequentemente arrolados quando se busca pro-
blematizar sobre o laudo psicológico em sua total essência. A necessidade
de construí-lo, a sua relevância e o impacto de sua entrega são alguns dos
muitos pontosquecomumentesão discutidosnocampopsicológico, por isso
é importante problematizá-losantesde aprofundaradiscussãosobre laudos.
A importância do laudo psicológico
A elaboração de documentos psicológicos é mais uma das muitas res¬
ponsabilidades dos psicólogos, e o laudo psicológicoé um desses documen¬
tos. Entre esses documentos, o laudo é o mais complexo (HENRIQUE;
ALCHIERI, 2011; CFR 2005; CFR 2003) e pode ser considerado uma
demonstração da competência profissional (GUZZO, 2001).
É pertinente oresgate daetimologiadapalavra laudo, que temsuaorigem
no verbo latino laudo, laudare, que significaelogiar, enaltecer, exaltar. De lau-
dare, dimanam louvar, emportuguês; lodare, em italiano; louer, em francês,
e os contornos discordantes loar e laudar, em espanhol (REZENDE, 2010).
O laudo em sua aproximação do termo “ louvar” expressa a destreza
técnica de um profissional especializado em aferir ou informar sobre
determinado fenômeno. Na Psicologia, ao investigarmos os fenômenos
psicológicos nos é garantida a função de elaboração dos laudos e demais
documentos psicológicos, uma vez que nos é assegurado pela classificação
brasileira de ocupações tal oficio (BRASIL, 2002).
Arelevânciae a eficácia do laudo psicológico estão determinadas não tão
somente peladestreza técnicade quemelaboratal documento, mas também
por aspectospolíticose ideológicos da própria Psicologia. O que exphcaapre¬
terição sofrida por algumascorrentes, que desconsideram sua legitimidade.
Entretanto, independentemente da forma de como é concebido, o laudo é
um instrumento que legitima a prática eficaz do profissional de Psicologia.
Uma possibilidade de resposta ao questionamento relacionado à ne¬
cessidade de se confeccionar um laudo psicológico é afirmar que eles são
elaborados de acordo com a atuação coerente do profissional psicólogo e,
14
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
por último e não menos importante, laudos são produzidos pelo respeito
à pessoa do paciente ou cliente que nos solicita atendimento.
O respaldo técnico do laudo
Outro ponto que deve ser observado é o relacionado ao emprego de
instrumentos psicológicos. Em uma de suas possibilidades de análise, o
laudo psicológico deve representar o consenso sobre determinado aspecto
do sujeito que solicita intervenção, desse modo, tal conformidade se ex¬
pressaria pelo emprego de testes projetivos ou psicométricos (CFR 2003).
Segundo a Resolução n. 007/2003, do Conselho Federal de Psicologia
(CFP), que institui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos
produzidos pelo psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica, e revoga
a Resolução CFP 17/2002, adverte em artigo 3o e parágrafo único que:
Toda e qualquer comunicação por escrito decorrente de avaliação
psicológica deverá seguir as diretrizes descritas neste manual. A não
observância da presente norma constitui falta ético-disciplinar, passível
de capitulação nos dispositivos referentes ao exercício profissional do
Código de Ética Profissional do Psicólogo, sem prejuízo de outros que
possam ser arguidos (CPF, 2003, p. 11).
Ponderar sobre um laudo que não emprega formas de mensuração,
usualmente sinaliza um laudo inconsistente. Na máxima de que o “ olhô-
metro” não é parâmetro algum para a prática psicológica, o laudo, para
ter relevância, deve estar alinhado aos instrumentos psicológicos.
Por esse motivo, o uso de instrumentos e a consequentemente apro¬
priação de seus resultados para a confecção de documentos psicológicos
representam a maneira mais segura de se caucionar o encaminhamento
de um paciente para outros profissionais e de assegurar um resultado
adequado aos solicitantes.
A possibilidade do diagnóstico
O último ponto é o relacionado à repercussão do laudo elaborado.
Sendo uma das críticas mais rotineiras a afirmação de que o laudo pode
contribuir para a construção de rótulos a ponto de reduzir o indivíduo a
uma dificuldade, patologia ou transtorno.
15
Rockson Costa Pessoa
Nocampodaavaliação psicológica, essa crítica é consistente por muitos
considerarem que a avaliação em si é uma maneira de rotular pessoas
(ALVES, 2009). Infelizmente muitos profissionais psicólogos, de maneira
inadvertida, concebem o diagnóstico como rótulo e isso é inaceitável.
O termo de diagnóstico tem origem na palavra grega diagnostikós,
que significa discernimento, faculdade de conhecer, de ver através de. Na
atualidade é visto como o estudo qualificado que tem por objetivo reco¬
nhecer determinado fenômeno com base no conjunto de procedimentos
teóricos, técnicos e metodológicos (ARAÚJO, 2007).
O diagnóstico, dessa forma, não pode ser encarado como certeza ab¬
soluta ou pré-fabricada, mas sim como hipótese estabelecida com base
na realidade objetiva e/ou subjetiva que nos é apresentada, uma vez que
ela é avaliada à luz de um aporte teórico (DAVOGLIO, 2011).
Há apenas uma possibilidade de se observar o rótulo. Na elaboração
de um diagnóstico inadequado, o que prejudicaria o paciente em vez de
ajudá-lo (ARAÚJO, 2007).
Aoseatribuir ao sujeito uma condição inexistente, ficaria caracterizado
um rótulo e aqui a distinção é clara. O diagnóstico é um parâmetro. Uma
formadeestabelecerasfronteirasdofenômenopara,a partir disso, permitir
um prognóstico e até mesmo estratégias interventivas quando admissíveis.
Naelaboraçãode um laudo, realiza-se,dealguma maneira, um diagnós¬
tico, pois é de sua natureza suscitar conhecimento especializado (CRUZ,
2002). Por mais que nem todo laudo resulte em diagnóstico, a maioria
dos diagnósticos está relacionada à elaboração de um laudo psicológico,
uma vez que uma de suas finalidades é informá-lo (CFR 2003).
Ajuizar de modo coerente acerca do diagnóstico e suas possibilidades
é indiscutivelmente uma das maneiras de compreender a relevância do
laudo psicológico e sua tessitura na prática do profissional de Psicologia.
Em linhas gerais, sempre haverá impacto com a repercussão de um
laudo psicológico, o que se espera é que ela seja positiva, independente¬
mente da necessidade de informar sobre um diagnóstico faceà apreciação
do sujeito de maneira holística.
Os profissionais psicólogos devem ser preparados de modo adequado
em relação à metodologia e à literatura necessárias para a elaboração de
um laudo psicológico, para que saibam analisar e interpretar os dados
obtidos na avaliação e posterior construção do relatório psicológico, de
modo que reflitam as consequências dos resultados que podem produzir
(HUTZ, 2009).
16
2
ASPECTOS IMPORTANTES
RELACIONADOS AO LAUDO
Há alguns anos, os Conselhos Regionais de Psicologia e até mesmo
o Conselho Federal, preocupados com o alto índice de denúncias contra
psicólogos, muitas delas relacionadasàerrónea elaboração de laudos psi¬
cológicos, têm reforçado que o profissional de Psicologia seja cauteloso na
elaboração de quaisquer documentos psicológicos. Entretanto, conforme
salientado por Henrique e Alchieri (2011), ainda assim novas denúncias
se avolumam nesses órgãos pela inobservância de preceitos técnicos.
Em um estudo recente, Noronha colaboradores (2013) constataram que
o ensino da avaliação psicológica no Brasil dá mais ênfase ao ensino das
técnicas de avaliação e, em contrapartida, menos importância ao ensino da
elaboração de documentos psicológicos. Esses dados ajudam a explicar o
cenário atual, em que alunos finalistas do curso de Psicologia eaté mesmo
profissionais demonstram inabilidade em elaborar laudos psicológicos.
O CFP instituiu um Manual de Elaboração de Documentos Escritos,
em que o psicólogo, na confecçãodos documentos, deve adotar como
princípios norteadores as técnicas da linguagem escrita e os princípios
éticos, técnicos e científicos da profissão (CPF, 2003). Outrossim, esta¬
beleceu uma Resolução que dispõe sobre a obrigatoriedade do registro
documental decorrente da prestação de serviços psicológicos (CFR 2009).
Por mais que seja oportunizado ao profissional de Psicologia parâme¬
tros para a construção de documentos psicológicos e o cuidado com eles,
observa-se o quão deficitário e ineficiente tem sido o ensino da elaboração
de documentos e laudos psicológicos.
Por conta dessas problemáticas, constata-sea proliferação de laudoscom
estruturasdiversase inadequadas (NORONHAet al., 2004).E muitasvezes
essa falha resulta de orientação inadequada.Inúmerasvezes ouvi de alunos
17
Rockson Costa Pessoa
queseu orientador, supervisor, professor havia rejeitado o laudo elaboradoe
lheorientadoa produzir um novo com layout diferente, e issoé preocupante.
Muitasvezes, pelo usodafigura deautoridade, imposiçãode poder enão
cumprimento dos parâmetros estabelecidos peloCFR grande de psicólogos
passa a elaborar seus próprios documentos e, não satisfeitos, reproduzem
equívocos técnicos na supervisão de alunos em estágios diversos.
Ao longo de minha breve experiência como docente, recebi uma série
de ditos “ laudos psicológicos” , que em nada se assemelhavam a um do¬
cumento técnico. E pela existência de laudos pseudotécnicos como esses,
que a ciência Psicológica perde cada vez mais sua credibilidade a ponto
de continuamente ser taxada como apêndice místico da ciência.
Não obstante aos preceitos estabelecidos no Código de Ética do Pro¬
fissional Psicólogo (CPF, 2005), oriento meus alunos a sempre respeitar
os parâmetros já previstos pelo CFP para a elaboração de Manuais de
Documentos Escritos (CFR 2003).
Essa miscelânea documental acaba contribuindo para outra proble¬
mática, que também representa risco para o psicólogo que é a rotineira
confusão entre parecer e laudo psicológico.
Parecer versus laudo psicológico
O parecer e a declaração psicológica não são documentos que resultam
da avaliação psicológica, embora muitas vezes apareçam dessa forma. Apre¬
sentam distinçõesquando comparados aos demaisdocumentos psicológicos.
O parecer é um documento fundamentado e resumido sobre uma
questão focal do campo psicológico, cujo resultado pode ser indicativo
ou conclusivo. Tem por finalidade apresentar resposta esclarecedora, no
campo do conhecimento psicológico, por meio da avaliação especializada.
Visa dirimir dúvidas que estejam interferindo nadecisão, sendo, portanto,
uma resposta a uma consulta, que exige competência de quem se habilita
a responder sobre determinado assunto (CFR 2003).
Diametralmente inverso ao parecer, o laudo psicológico constitui-se
como instrumento de caráter científico que descreve circunstâncias,
condições psicológicas e seus multideterminados averiguados no decorrer
do processo de avaliação psicológica. Seu desígnio é relatar orientações,
intervenções e diagnóstico, e consignar prognóstico e progresso do caso,
além de nortear, indicar e/ou requerer uma proposta terapêutica (HEN¬
RIQUE, ALCHIERI, 2011; CFR 2003).
18
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIADESCOMPLICADO
Em linhas gerais, o parecer considera a opinião de um especialista
sobre determinado assunto muito comumente após a análise do laudo
psicológico. Por exemplo: um psicólogo especialista em transtornos do
desenvolvimento humano pode observar uma criança com traços comuns
desse comportamento e, ao perceber que os dados da avaliação psicológica
se relacionam a determinado comportamento desadaptado, elabora uma
hipótese diagnóstica específica.
Outro exemplo é o que geralmente ocorre em equipe multidisciplinar.
No atendimento de um paciente idoso que apresenta sutis alterações
cognitivas, o médico neurologista pode solicitar uma avaliação de outros
profissionaisda saúde, inclusive do profissional de Psicologia e, apósobter
os resultados por meio de laudos técnicos, elaborar um parecer sobre o
real do estado do paciente.
Além de apresentarem objetivos claramente distintos, outro ponto que
deve e pode ser empregado para distinguir laudo e parecer psicológico é
o relacionado à estrutura de ambos os documentos.
Oselementos que compõe um parecer são:1) identificação; 2) exposição
de motivos-,3) análise; 4) conclusão.Cabe ao psicólogo parecerista reali¬
zar a análise do problema apresentado, destacar os aspectos relevantes,
opinar a respeito e considerar os quesitos apontados, com fundamento
em referencial teórico-científico (CFP 2003).
O laudo psicológico é uma peça de caráter científico e deve apresen¬
tar narrativa detalhada e didática, com clareza, precisão e harmonia,
tomando-se acessível e compreensível aodestinatário. Os termostécnicos
devem, portanto, estar acompanhados das explicações e/ou conceituação
retiradas dos fundamentos teórico-filosóficos que os sustentam. É fun¬
damental que o relatório psicológico contenha, no mínimo, cinco itens:
1) identificação; 2) descrição da demanda; 3) procedimento; 4) análise;
5) conclusão (CFF 2003).
Observados os pontos citados, conclui-se que há parâmetros para a
elaboração de um laudo apropriado e são acessíveis. Cabe a você respeitar
tais instruções e elaborar laudos em consonância com o modelo proposto.
19
3
A ESTRUTURA DO LAUDO
PSICOLÓGICO
O laudo ou relatório psicológico consiste em um relatório técnico de
natureza descritiva e interpretativa que expõe situações ou condições
psicológicas e suas consignações históricas, sociais, políticas e culturais,
pesquisadas no processo da avaliação psicológica.
Como qualquer outro documento psicológico, o laudo deve ser auxi¬
liado por dados alcançados e avaliados, à luz de um instrumental técnico
e embasado em referencial científico e técnico adotado pelo profissional
de Psicologia (CFR 2003; CRUZ, 2002). O laudo psicológico, a ser apre¬
sentado de forma escrita, constitui uma conclusão sobre uma avaliação
psicológica (GUZZO, 2001).
O laudo psicológico é visto como instrumento de saber-poder que, além
de possibilitar a investigação acerca da condição subjetiva dos indivíduos,
em relaçãoaos dispositivos sociais normalizadoreseà população em geral,
permite, o que é mais extraordinário, ser um instrumento efetivo sobre
o modo de conhecer fenômenos ou processos psicológicos que ocorrem
neles (CRUZ, 2002). É ainda um instrumento frequentemente utilizado
como forma de comunicação dos resultados obtidos após determinado
processo avaliativo, podendo ser útil aos profissionais de Psicologia para
as seguintes situações: elaboração de diagnóstico e prognóstico, planeja¬
mento de intervenções e/ou sugestão de projeto terapêutico, tomada de
decisão, solicitação de acompanhamento psicológico, evolução do caso e
realização de encaminhamentos (HENRIQUE; ALCHIERI, 2011).
A finalidade de um laudo é identificar as caraterísticas de um indiví¬
duo ou grupo para entender seu processo de desenvolvimento, bem como
esclarecer ou explicitar aquilo que não é de conhecimento ou que não
se tem juízo razoável, limitando-se a fornecer somente as informações
necessárias relacionadas à demanda, à solicitação ou à petição (ALVES,
2009; CFR 2003; CRUZ, 2002).
21
Rockson Costa Pessoa
Como os demais instrumentos psicológicos, o laudo deve apresentar
redação bem estruturada e definida, expressar o que objetiva comunicar e
apresentar ordenação que permita a compreensão do leitor.Por isso, deve
considerar a estrutura proposta e respeita parágrafos, frases e demais
elementos que regem a escrita técnica (CFP 2003).
Aqui vale um parêntese: infelizmente muitos acadêmicos não prezam
pela boa escrita. Erros na escrita de palavras, na construção de frases e na
concordância verbal repercutem em textos pouco claros, nada agradáveis
e que fragilizam até mesmo a imagem do profissional que os elaborou.
Imagine um paciente que observa um erro de grafia em um laudo ou
em qualquer outro documento, como você acha que ele se sentiria? É
importanteo zelo na escrita, pois ele é necessário. Uma vez que escreve¬
mos para médicos, psicólogos, fonoaudiólogos, pedagogos, pacientes, etc.
A construção do laudo psicológico supõe o emprego de expressões
próprias do profissional psicólogo, mas sem prejudicar a efetividade da
comunicação e tampouco usar a variedade de significações da lingua¬
gem utilizada pelo senso comum, pois o laudo será apreciado por outros
profissionais (CFE 2003). Desse modo, não seria interessante empregar
expressões como: o paciente “ está fraco das ideais, ou o paciente parece
muito amuado”.
Conforme discutido no capítulo anterior, os elementos que compõem o
laudo psicológicosão:identificação, descriçãodademanda, procedimentos,
análise e conclusão.
De modo resumido, pode-se informar que:
-a identificação revela os sujeitos envolvidos na avaliação psicológica
(psicólogo e solicitante).
-a descrição de demanda denuncia a queixa relatada pelo paciente e
analisada pelo terapeuta.
-o procedimento retrata o trabalho delimitado para avaliar a queixa.
-a análise retrata impressões iniciais após a correção dos resultados
obtidos na avaliação, e a conclusão representa a integração de dados da
descrição da demanda e os resultados considerados na análise.
A seguir, observam-se os elementos que compõem a estrutura de um
laudo psicológico.Sobre cada um deles se discutirá maisdetalhadamente
adiante.
22
ESTRUTURA
DO
LAUDO
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
Modelos de laudos inadequados
B9BHi4 A QUEM SE
DESTINA 0 LAUDO?
HMiSflWIIHílHSMih'li
aBBggggiimtg^
0 QUE A QUEIXA
SINALIZOU?
COMO ELABOREI
MINHA INTERVENÇÃO?
MáíiplÈ
k:
DEQUE FORMAA
ANÁLISE SE
RELACIONOU COM A
DESCRIÇÃO DA
DEMANDA?
Figura 1. Modelos de laudos inadequados.
23
Rockson Costa Pessoa
LAI DO PSICOLÓGICO
I- IDENTIFICAÇÃO:
Nome:
Data de Nascimento:i
Idade: 56 amts
Estado civil: casada
II- PAREC ER:
Avaliação realizada era março de ãBiÉfl.
Durante a avaliação psicológica Maria Jdsê apresentou bom contato
interpessoal, interagindo de maneira adequada, revelando-se segura,
centrada e colaborativa.
Demonstrou conteúdo e curso de pensamento coerente com a realidade
Apresenta bom estado emocional, bom aspecto físico e sem dificuldades
de relacionamentos sociais. Reflete seriedade, responsabilidade e
comprometimento com suas questões pessoaise profissionais.
No momento, não foram observados indícios de distúrbios psicológicos
III -PARECER CONCLUSIVO:
Através dos resultados obtidos ria avaliação psicológica verifica-se que
ÉÉMÉaÉBMiestá apta para exercera função de professora.
, 22 de março d>
CRP:
Figura 2. Exemplo de laudo psicológico.
24
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
RELATÓRIO PSICOLÓGICO
AUTOR RELATOR
CRP: N° MMAfel
INTERESSADO MINISTÉRIO PÚ BLICO IX)
ASSUNTO: Avaliação Psicológica para fins de processo judicial
I. Introdução
O presente Relatório trata de solicitação da Exma Procuradora de Justiça Dra.
fcapMasafit do Centro de Apoio ao Consumidor e Contribuinte do Ministério Público
do Estado dníáMBH para procedimento de Avaliação Psicológica, objetivando
subsidiar ação movida pela Sra.tliiBKGf&SSB contra a empresa EitfÉttttpa&iBgmzi
MmWBBBat- A reclamante, juntamente com seu cônjuge. Vinícius Lima, comprou o pacote
"Casa Impossível” , da referida empresa de viagens. Cabe ressaltar que para utilização
do daquele pacote fa/-se necessário um procedimento de lobotomia parcial. Após
utilização dos serviços contratados, a Sra. áÉÚsaatÉm alega que seu esposo começou a
apresentar comportamento estranho, inclusive com crises de histeria. Segundo conta, as
oscilações de humor, além de sintomas físicos, começaram a ocorrer alguns dias após a
experiência virtual.
II. Descrição
Os dados coletados na primeira entrevista, fornecidos pela descrição dos
sintomas ( medo imenso, falta de ar. sensação de desmaio, palpitação, desarranjo
intestinal, consciência da irracionalidade do medo, comportamento evitante de certas
situações ou sofrimento demasiado quando enfrenta a situação), a postura corporal
observada (gagueira, inquietação, tremor nas mãos) c as consequências negativas
( isolamento social ) indicam que o distúrbio de ansiedade vivido pelo ÊSKÍSHi^feÉ^aí,
assumiu proporções impeditivas na sua vida.
Estudos recentes apresentados em várias publicações têm indicado serem os
distúrbios de ansiedade os mais IreqUentemente encontrados na população cm geral. Em
alguns casos, esses distúrbios se manifestam após uma experiência traumática.
De acordo com algumas características. eles são classificados como quadro
patológico, cuja evolução, comprometimento e complicações ensejam busca de
tratamento medicamentoso e/ou psicológico.
25
Rockson Costa Pessoa
IH.Conclusão
Diante dos dados colhidos na primeira entrevista com e,
considerando que os sintomas relatados levam o referido Sr. a vivência de sofrimentos
subjetivos e considerando que os mesmos estão comprometendo sua qualidade de vida
pessoal e profissional, apontando para a possibilidade de complicações maiores,
inclusive predisposição a um distúrbio depressivo, conclui-se, como terapêutica
preventiva dessa evolução para remissão total ou parcial dos sintomas, a necessidade
urgente de Acompanhamento Psicológico.
>. 23 dcHBÉBdc 1997.
X
CRP N.m
Figura 3. Exemplo de relatório psicológico.
Conformese podeobservar,aestruturade um laudo nãoé algocomplexo,
uma vez que os parâmetros são claros. Entretanto, em busca rápida pela
internet, foi possível encontrar modelos dedocumentosdenominados laudos
e relatórios psicológicos que em nadase assemelham ao referido documento.
O primeiro exemplo de laudo (Figura 2), conforme visto, evidencia
um documento que, além de apresentar estrutura imprópria, é muito
simplório. Entretanto, até mesmo laudos bem elaborados podem estar
errados, como visto no segundo exemplo (Figura 3).
Os modelos aqui disponibilizados demonstram claramente que, inde¬
pendentementeda qualidade da elaboração das ideiasou achados clínicos,
a inobservância dos parâmetros estruturais pode invalidar um laudo ou
relatório psicológico.
Outro aspecto relevante que deve ser ressaltado nesses dois laudos é a
ausência de instrumentos psicológicos. Ao elaborarem os documentos, os
psicólogos realizaram informes que não estão embasados em parâmetros
científicos, o que fragiliza a avaliação.
26
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
O segundo modelo de relatório, por exemplo, esclarece que o assunto
do laudo psicológico é uma avaliação psicológica, o que causa estranheza,
pois não se identifica emprego de instrumentos psicológicos.
A avaliação psicológica caracteriza-se como procedimento que está
inserido em todas os campos de atuação do profissional de Psicologia,
de modo que, antes de se iniciar qualquer intervenção psicológica, é im¬
prescindível que se realize a análise do funcionamento do(s) indivíduo(s)
para acolher satisfatoriamente suas demandas (NUNES et al., 2012).
O uso de instrumentos psicológicos é uma das primeiras referências
profissionais do profissional psicólogo (GOMES, 2009) . Por esse motivo,
é imperioso ratificar a necessidade de assegurar a cientificidade do laudo
psicológico a ser realizado para, além de assegurar uma avaliação con¬
sistente e adequada, permitir respaldo técnico em casos de contestação
do relatório elaborado.
27
4
TRêS DISTINTOS SOLICITANTES: O
INÍCIO DO LAUDO
Discussões realizadas, delinearemos o laudo psicológico que se inicia
com o solicitante. Utilizaremos o termo solicitante com o intuitodeabran¬
ger as terminologias cliente e paciente. Como já dito, o laudo começa com
o solicitante que, na maioria das vezes, traz a queixa ou demanda que
justifica esse primeiro contato.
Propomos aqui trêssolicitantes distintos e fictícios para que, com base
em suas demandas, possamos construir passo a passo o laudo psicológico.
Eles representam as demandas comuns no campo psicológico. Seja ele
no atendimento psicoterápico, na avaliação psicológica resultante de
encaminhamentosou no atendimento multidisciplinar.
Personagem 1 : sra. Beatriz e a queixa de memória
A sra. Beatriz tem 40 anos, é solteira, não tem filhos, reside com os
pais e tem ensino médio completo.Trabalha como auxiliar administrativa
em uma empresa na área de logística. Procurou atendimento psicológico
por conta de um comprometimento relacionadoà memória. Informou que
sempre teve muita dificuldade para assimilar novos conteúdos e relem¬
brar situações diversas, mas que, nos últimos quatro meses, a situação
se agravou e o que era uma dificuldade se tornou de fato um problema.
Ao ser questionada acerca da existência de algum evento que explicasse
a piora no campo mnemónico, informou que, nos últimos cinco meses, a
empresa vem sofrendo por conta das dificuldades financeiras e isso a deixa
muito preocupada. Informou ainda que não faz uso de medicamentos e
que habitualmente costuma dormir muito tarde e acordar muito cedo.
29
Rockson Costa Pessoa
A respeito de sua história pregressa, disse que seu parto fora normal,
sem nenhum tipo de alteração, de modo que cumpriu todas as etapas
do desenvolvimento conforme o esperado. Não teve intercorrência no
decorrer da infância e adolescência e tampouco no início da vida adulta.
Em relação ao histórico familiar, não há relato de quadros neurológicos
e tampouco psiquiátricos. É válido informar ainda que, quando questio¬
nada sobre sua dificuldade de memória anterior ao agravo do quadro,
disse ser muito ansiosa e que geralmente apresentava baixo rendimento
na semana de prova, por mais que dominasse o assunto.
Personagem 2: A impulsividade do jovem Rubem
Rubem tem 22 anos, universitário, não tem filhos, reside com pais e
não trabalha.Procurou atendimento psicológico por conta deestar muito
impulsivo e isso o faz ficar agressivo e intolerante; essa impulsividade é
vivenciada nos últimos três meses.Segundo o solicitante, esse novo com¬
portamento assusta, pois nunca foi uma pessoa explosiva, mas agora isso
tem se tornado um hábito muito indesejado. Informou que sua mudança
de comportamento fez sua família ficar preocupada e que até mesmo os
amigos de longa data evitam estar com ele. Disse que seu pai, por vezes,
conversou sobre os perigos das drogas e que, por mais que assegurasse
não fazer uso de entorpecentes, parece não ter crédito com seu pai, o que
segundo ele, o entristece muito.
No tocante ao dia a dia, informou que é estudante de Direito e que,
quando não está em sala de aula, estuda e frequenta academia. Pelo
menos uma vez por dia, exercita-se.
Aoser questionadosobrealgum evento que pudesse ter desencadeadosua
alteração no comportamento, informou que nadaocorrera.Quando ratificou
sobre o não uso de drogas, disse apenas que consumia anabohzantes e que
não considerava que eles fossem nocivos, uma vez que muitos conhecidos
os utilizam. Disse que faz usode nandralona (conhecida no Brasil por Deca-
-durabolin) com posologia de 200 mg por semana há sete semanas, sem
nenhuma orientação médica.
Com relação à sua história pregressa, não foram observados dados
anormais. Gestação muito tranquila e desenvolvimento dentro do espe¬
rado.Da infânciaaté a adolescência, nenhuma intercorrência importante
foi considerada.
30
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
A apreciação do histórico familiar pode explicar a alteração do com¬
portamento, pois o avô materno apresenta diagnóstico de Transtorno
Afetivo Bipolar (F31) há 5 anos, e um tio, por parte de pai, tem histórico
de abuso de álcool.
Personagem 3: A tristeza do sr. Firmino
O sr. Firmino tem 74 anos, é agricultor aposentado e viúvo há oito
anos. Foi encaminhado a seu consultório por um neuropsicólogo, que
deu continuidade à avaliação multidisciplinar iniciada por um médico
geriatra. Este primeiro solicitou avaliação neuropsicológica com vistas
a investigar possível quadro demencial. O profissional neuropsicólogo
em questão, após avaliação neuropsicológica, não observou indícios de
demência, no entanto notou padrões que sinalizam possível quadro de
depressão. Por esse motivo, ele realizou a investigação.
No primeiro contato com o sr. Firmino, ele realizou a escuta do idoso
e de seu filho para melhor compreender a problemática do caso.
Primeiro ele concretizou a escuta do filho do sr. Firmino, o qual in¬
formou ser filho único e ter sido responsável por encaminhar o genitor
ao atendimento com médico geriatra, em virtude de perceber que seu
pai apresentava estar muito triste nos últimos quatro meses e também
desorientado. Isso o fez temer que algo errado estivesse ocorrendo com o
pai. Informou ainda que ele tem boa saúde e que sempre foi muito ativo
e independente. Afirmou desconhecer o motivo da tristeza do pai, uma
*ez que ele é bem assistido, tendo até mesmo uma cuidadora. Por fim,
esclareceu que sempre teve excelente relação com o pai e que se preocupa
nuito com seu bem-estar.
Após a entrevista com o filho do solicitante, foi realizada a escuta do
neferido idoso e, com base nela, o neuropsicólogo destacou alguns pon-
6-Sr. Firmino informou que muito o incomodava estar diante de outro
* loutor” por considerar estar muito bem, mesmo que seu filho acredite
:_e esteja doente.
Quando questionado sobre a alteração de humor, disse que sentia
-ii-dade de seu sítio localizado em um município distante e que, desde
- -e seu filho o trouxe para viver com ele na cidade grande, isso há um
havia perdido o sentido da vida. Disse ainda que a casa em questão
- nuito grande e solitária e que não entendia por que ela tinha tantas
31
Rockson Costa Pessoa
grades, já que não era criminoso. Contou que se sentia prisioneiro e
que sempre foi independente, mas que seu filho não compreendia isso.
Ressaltou também que, desde essa mudança, tem estado muito irritado
e impaciente, o que o faz ter dificuldade para iniciar o sono pela noite e
até mesmo a perder a fome.
É importante salientar que tanto o pai quanto o filho disseram não
haver na família histórico de transtornos neurológicos e psiquiátricos.
Foi constatado que o idoso não faz uso de medicamentos.
Agora que os casos já foram descritos, iniciaremos a elaboração dos
referidos laudos passo a passo, para que você possa compreender sua
construção. Mãos à obra.
32
5
IDENTIFICAçãO
Em linhas gerais a identificação consiste no componente de menor
complexidade do laudo psicológico, mas, por mais que seja de fácil elabo¬
ração, pode gerar equívocos que podem invalidar seu relatório. Pode ser
entendida como a parte superior do primeiro tópico do laudo psicológico
que tem a finalidade de identificar o autor/relator, o interessado e a razão
do documento (CFR 2003).
No identificador deve constar impreterivelmente nome do psicólogo,
número de registro e nome do interessado pelo laudo (HENRIQUE;
ALCHIERI, 2011). E aqui cabe uma observação importante, no campo
interessado, o profissional de Psicologia informará o nome do autor do
pedido (seasobcitação foi da Justiça, daempresa, da entidade ou do clien¬
te). Logo, em caso de avaliação de crianças, por exemplo, o interessado
será seu responsável legal. Em contrapartida, se a escola encaminha uma
criança para reafizar uma avaliação, o requerente é a escola.
Em relação ao campo assunto, é válido informar que muitas vezes
utihzamos a frase: avaliação psicológica relacionada à problemática
desencadeadora do atendimento psicológico.
Como já referendado pelo CFR esse campo tem a função de identificar
tanto o profissional de Psicologia quanto o solicitante. Se já ressaltamos
que impreterivelmente o psicólogo deve informar o número de seu regis¬
tro, é importante destacar que da mesma forma os dados do solicitante
devem ser notificados.
A maioria dos laudos, exceto os relacionados ao campo jurídico e à
tbtenção da Carteira Nacional de Habilitação (CNH), atém-se apenas à
tomunicação do nome do interessado, não informando RG, escolaridade
e profissão do interessado. Inclua esses subitens no seu relatório, con¬
i’:rme os exemplos:
33
Rockson Costa Pessoa
Identificação - Caso clínico 1
Autor: Rockson CostaPessoa-CRP 20 / 03665
Interessado: Beatriz Assunção Venâncio
Idade: 40 anos RG: 134376764-4 Estado civil: Solteira
Escolaridade: Ensino médio completo
Profissão: Auxiliar administrativa
Assunto 1: Avaliação psicológica relacionada a queixa no comportamento
mnemónico.
Assunto 2: Solicitação de investigação psicológica de dificuldade de memória.
Assunto 3: Resultado de avaliação psicológica de alteração da memória.
Identificação - Caso clínico 2
Autor: Rockson Costa Pessoa -CRP 20 / 03665
Interessado: Rubem Francoso Gusmão
Idade: 22 anos RG: 8232323-0 Estado civil: Solteiro
Escolaridade: Ensino superior incompleto
Profissão: Estudante
Assunto1: Avaliação psicológica relacionada a investigação de comportamento
impulsividade.
Assunto 2: Solicitação de investigação relacionada a comportamento impulsivo.
Assunto 3: Resultado de avaliação psicológica de comportamento impulsivo.
Identificação - Caso clínico 3
Autor: Rockson Costa Pessoa-CRP 20 / 03665
Interessado1:Firmino de Paes Freitas
Interessado 2: (NOME DO PROFISSIONAL GERIATRA)
Interessado 3: (NOME DO NEUROPSICÓLOGO)
Idade: 74 anos RG: 21293239-5 Estado Civil: Viúvo
Escolaridade: Ensino fundamental completo
Ocupação: Aposentado
Assunto: Avaliação psicológica relacionada a alteração de humor.
Assunto 2: Investigação psicológica relacionada a suspeita de depressão.
Assunto 3: Resultado de avaliação psicológica de alteração de humor.
34
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
Observe que, no Caso 3, há várias possibilidades de solicitante e,
nesse caso em especial, é necessário considerar dois pontos. O primeiro
adverte que somente o responsável legal pode solicitar intervenção psico¬
lógica e isso se aplica aos menores de 18 anos e a pacientes adultos que,
por transtornos ou condições diversas, passam a ter um representante
legal. O segundo ponto orienta que podemos elaborar o laudo para dois
solicitantes. Dessa forma, elabora-se um laudo tanto para o profissional
que encaminhou o paciente, quanto para o paciente em questão ou seu
responsável.
Válido destacar também que todos os componentes do laudo devem
ser elaborados de modo articulado. O informe dos subitens, como idade e
escolaridade, deve constar por eles serem importantes paraa compreensão
da escolha do instrumento aplicado, uma vez que existe público etário-
-alvo, da mesmaformaque alguns instrumentosapresentam normasque
consideram a escolaridade do indivíduo.
35
6
DESCRIçãO DE DEMANDA
Diametralmente oposta ao item informação, a descrição da demanda
é um dos elementos mais complexos do laudo psicológico, junto com o
componente conclusão, que também exige habilidade do profissional. É
a má elaboração desse elemento que mais gera entraves para a concre¬
tização do informe técnico.
A descrição da demanda é o item destinado à exposição das infor¬
mações alusivas à problemática exibida e das razões para se elaborar o
documento. Nessa peça do laudo, deve-se expor a análise que se faz da
demanda de forma a abonar os procedimentos tomados (HENRIQUE;
ALCHIERI, 2011; CFR 2003).
Um dos erros mais comuns neste item é considerá-lo como apresen¬
tação simplista, onde, além de ater-se ao informe da data de realização
da avaliação, insere-se dados desconexos relacionados à história do soli¬
citante da avaliação psicológica.
A descrição da demanda deve considerar uma série de itens que vai
desde o informe da data até a escolha dos instrumentos para a avaliação
psicológica. Vejamos a seguir os itens que devem ser respeitados para a
construção adequada da descrição de demanda do laudo psicológico.
No esquema a seguir, observam-se os elementos que compõem a des¬
crição de demanda e sua interação.
37
Rockson Costa Pessoa
Sobre a queixa ou demanda
Esse elemento é a base de uma boa avaliação psicológica, uma vez
que é por meio dele que o percurso para a realização desse processo será
arquitetado.
Em geral, a demanda é complexa e multifacetada. Mesmo que não seja
|| sempre possível explicitar todos os seus elementos, o avaliador deve estar
| atento para reconhecer as decorrências, subdivisões e implicações mais
| significativas da situação específica (TAVARES, 2012).
A ampliação da queixa é uma primeira concepção do sujeito em seu
I contexto existencial que o ajuda a elaborar o que estava vivenciando.
| Essas elaborações permitem ao paciente refletir sobre novas formas de
lidar com suas dificuldades (HERZBERG; CHAMMAS, 2009).
Existem quatro fatores preliminares, básicos ao processo de avaliação
psicológica: a) análise da demanda: contempla a relação do psicólogo
i avaliador com o profissional que solicita a avaliação e as influências
institucionais; b) avaliação da compreensão: o sujeito apresenta essa
| demanda-sua postura e atitudes em relação à avaliação psicológica; c)
características da relação entre o psicólogo avaliador e o sujeito: expõem-
I -se no primeiro contato e na entrevista inicial, gerando as formulações
iniciais que vão direcionar o processo; d) influência de atributos pessoais
§ do psicólogo avaliador (TAVARES, 2012).
Para o desvelar da queixa de modo satisfatório, o profissional psicólogo
deve fazer uso da (a) entrevista clínica e da (b) anamnese. Discutir-se-á
sobre esses elementos adiante.
Entrevista clínica
Etimologicamente, a entrevista psicológica refere-se à “ visão entre”
duas ou mais pessoas e constitui-se de troca, conversa, relação, diálogo
ou encontro (ALMEIDA, 2004; ANASTASI; URBINA, 2000).
A entrevista clínica não pode ser vista como uma técnica única, pois há
diversas, cada uma pertinente ao objetivo proposto na intervenção. Pode
ser definida como conjunto de técnicas investigativas, de tempo abalizadoe
conduzida por um entrevistador treinado, que faz uso de modo competente
deconhecimentos psicológicos (TAVARES, 2000).Éacorrespondência entre
comportamento verbal e não verbal, e é ainda utilizada por psicólogos no
exercício de suas atividades nos mais diversos campos (ALMEIDA, 2004;
BECKERT, 2001).A entrevista clínica consiste na técnica e habilidade em
38
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
realizar tais entrevistas, as características basais e insubstituíveis do pro¬
fissional de saúde geral e mental (DALGALARRONDO,2008; ALMEIDA,
2004; SULLIVAN, 1983).
Paraelaboraradescriçãode demanda,aentrevista clínicaé fundamental,
poisécom base nelaquea queixaque muitasvezessurge incorpóreacomeça
a materializar-se de modo que os objetivos terapêuticos sejam elaborados.
Tavares (2000) salientaque,naentrevista,sedeseja reconhecer osujeitoem
profundidade, propendendoa compreender a queixa que levou àentrevista.
O resultado de uma entrevista depende amplamente do conhecimento
r da habilidade do profissional de Psicologia (ALMEIDA, 2004; TAVA¬
RES, 2000).
Anamnese
A palavra anamnese etimologicamente origina-se de aná = trazer de
:lta, recordar e mnese = memória. Significa trazer à mente todos os
acontecimentos relacionados à doença e ao indivíduo adoecido (PORTO,
2004). Consiste no relato pessoal do paciente de sua história desenvolvi-
asental, familiar, médica anterior (VANDENBOS, 2010), que é utilizado
::m o intuito de compreender o sujeito à luz de sua singularidade.
Considera-se que a anamnese é alcatifada de potencialidades para
. mracterização do outro, da pessoa, de suas indigências e aspirações
-mplícitas, anseios e temores (SOARES, 2014).
Aapreciação e o zelo no estabelecimentodo contato com o paciente quali-
icam umaboaanamnese,embora o avanço tecnológico tenhalevado muitos
- wisiderá-lasecundária (DICHI;DICHI, 2006).E até mesmodesnecessária.
Em sua essência, a anamnese é uma entrevista que tem objetivo e
'.Aidade bem delimitados e que, historicamente, foi elaborada com o
':_::o de direcionar o olhar do médico para a doença, desconsiderando a
pessoadoente (SOARES, 2014). Na Psicologia, diametralmente oposto à
> rspectiva médica, seu emprego valoriza a pessoa em sua singularidade,
: :’:rmaqueseu emprego busca elucidar elementos úteis paraa resolução
pueixa que é do sujeito e não consequênciaisolada de seu organismo.
Icservação do comportamento
'
_tro elemento indispensável na descrição da demanda é a observação
I - -.•eixodaavaliação (NUNESet al., 2012).Desde sua chegada no setting,
39
Rockson Costa Pessoa
o probando1 deve ser visto como sujeito em análise e o modo como ele se
apresenta no primeiro contato e/ou no dia da avaliação, é um item muito
importante para a análise.
Ao realizar atendimento de crianças, por exemplo, o primeiro conta¬
to é item de extrema importância. O modo como ela interage, se mais
tímida ou mais espontânea, se extrapola no contato ao ponto de abraçar
exageradamente ou se evita de modo sistemático qualquer tipo de toque,
tudo é passível de análise.
Convém ressaltar que os itens da descrição da demanda estão intima-
mente relacionados, uma vez que a apreciação do comportamento do su¬
jeito pode denunciar muito sobrea queixa. Por esse motivo,aobservação
do comportamento deve sinalizar aspectos gerais do sujeito que, apriori ,
é um desconhecido para o profissional psicólogo. Se ansioso, desatento,
aparentemente cansado, nervoso. O sujeito se expressa de variadas for¬
mas, e o comportamento é um item que pode predizer sobre o indivíduo.
Rapport
O rapport pode ser compreendido ou expresso por relacionamento
cordial, relaxado de entendimento, aceitaçãoe compatibilidade simpática
mútua entre dois ou mais indivíduos. Na prática psicoterápica, consiste na
meta indireta significativa para o terapeuta a fim de facilitar e aprofundar
a experiência terapêutica e promover progresso e melhora do paciente ou
cliente (GAVA, PELISOLI; DELL’AGLIO, 2013; MENEZES, QUEIROZ;
CRUZ, 2013; VANDENBOS, 2010).
Quando aplicado de maneira eficaz, o rapport favorece a colaboração
do candidato e o encorajará a responder de modo satisfatório os objetivos
dos testes e instrumentos psicológicos (ANASTASI; URBINA, 2000). Do
mesmo modo que permite o relato sincero.
Indispensável para a adequada prática profissional, o rapport é muito
mais que um elemento considerado na atuação clínica do profissional
de Psicologia. Na elaboração do laudo psicológico, seu uso repercute
na sinceridade do documento, ou seja, se seu emprego for satisfatório,
aumenta-se e muito a probabilidade da obtenção de itens de apreciação
próximos da realidade.
O profissional psicólogo tem por obrigação e compromisso saber esta-
1 Expressaa ideia de sujeito em avaliação.
40
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS- UM GUIA DESCOMPLICADO
belecer rapport no momento da avaliação e no atendimento clínico. Por
isso, o psicólogo deve estar acautelado de que está abordando a situação
de modo apropriado, ressalvando a qualidade do rapport (NUNES et al.,
2012; TAVARES, 2012).
O emprego do rapport inicia-se na intervenção psicológica de modo
conjunto com: (a) entrevista clínica, que deve estender-se até a coleta de
dados da (b) anamnese, quando se realiza na própria sessão.
No tocante ao tempo despendido no rapport é válido destacar duas
situações. A primeira situação refere-se à prática clínica de modo geral,
em que o rapport está atrelado efetivamente à entrevista clínica e ao
preenchimento da anamnese, e pode estender-se até o término da pri¬
meira sessão. A segunda situação compreende seu emprego na avaliação
psicológica, mais precisamente em situações que recebemos um paciente
encaminhado para umaavaliação específica.Em casos como esse o rapport
não pode ser superior a 10 minutos. Como bem referendado por autores
daárea de avaliação psicológica (ELY, NUNES; CARVALHO, 2014; MAR¬
QUES, SARRIERA; DELL’AGLIO, 2009). Sua aplicação é considerada
em diversos estudos no campo da avaliação e perícia psicológica (GAVA,
PELISOLI; DELL’AGLIO, 2013; NUNES et al., 2012; SCHAEFER,
ROSSETTO; KRISTENSEN, 2012; OLIVEIRA-CARDOSO; SANTOS,
2012; TAVARES, 2012; BRODSKI, ZANON; HUTZ, 2010; SISTO, NO¬
RONHA; SANTOS, 2005).
A figura a seguir retrata a interdependência entre os elementos: rap¬
port, entrevista clínica e anamnese.
Figura 4. Rapport, entrevista clínica e anamnese: interdependência.
41
Rockson Costa Pessoa
Informe do teste a ser utilizado
O último e não menos importantecomponentedadescrição de demanda
é o informe do teste a ser empregado, que, além de esclarecer o domínio
do profissional psicólogo em relação à escolha eficaz de instrumentos psi¬
cológicos, ajuda no enlace final desse componente do laudo (PACANARO
et al., 2011; NORONHA, 2009; CRUZ, 2002; ANASTASI; URBINA, 2000).
O psicólogo habilitadocompreendeaexistência de umasérie de fenôme¬
nos psicológicos.Cada um deles pode, na maioria das vezes, ser mensurado
por meio de testes diversos (KATSURAYAMAet al., 2012; BUENO, 2012;
PIRES, 2012;THADEU, FERREIRA; FAIAD, 2012; OTTATI, NORONHA;
SALVIATI, 2003).
Desse modo, o informe no final da descrição de demanda expressa o
julgamento clínico acerca de um fenômeno desvelado após análise da
queixa. Vamos aos exemplos.
Descrição de demanda - Caso clínico 1
No dia12de fevereiro de 2015,a paciente Beatriz AssunçãoVenâncio, 40
anos,solteirae residente nacidade deManaus, procurou atendimento psico¬
lógico em virtude de estar apresentando, nos últimos quatro meses, agravo
no componente mnemónico. Quando do referido atendimento, observou-se
quea paciente aparentavaestar visivelmente extenuada e muito desatenta.
Na realização da entrevista clínica e coleta de itens da anamnese, sen¬
do considerado o estabelecimento de rapport, alguns dados importantes
foram observados. Informou que nos últimos cinco meses estava muito
preocupada por conta de problemas relacionados ao campo de trabalho
e que, por mais que não fizesse uso de medicamentos, apresentava sono
reduzido nesse período. Outro dado que merece destaque é o fato de a
probanda afirmar que sempre apresentou muito ansiedade, a ponto de ter
baixo rendimento nas provas mesmo quandosabia o assunto. No tocante
à sua história pregressa, não foram observados elementos que corrobo¬
rassem a queixa atual, do mesmo modo que não há histórico familiar de
indícios clínicos que predissessem a dificuldade de memória. Com base
nessas informações, optou-se pela escolha dos testes psicológicos: Escala
Beck- inventário de Ansiedade (BAI); Teste Dígitos-WAIS III; Figura
Complexa de Rey (FCR) -memória visual e imediata; Teste de Atenção
Dividida (TEADI); Teste de Atenção Alternada (TEALT), e Teste de
Atenção Concentrada (TEACO-FF).
42
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS- UM GUIA DESCOMPLICADO
Descrição de demanda - Caso clínico 2
Em 8de março de 2014, o paciente Rubem Françoso Gusmão, 22 anos,
solteiro e residente na cidade de Manaus, procurou atendimento psicoló¬
gico em virtude de estar apresentando, nos últimos três meses, compor¬
tamento impulsivo. Por conta disso, tinha comportamentos agressivos e
irritadiços. Ao longo do atendimento, observou-se que o paciente estava
excessivamente ansioso, a ponto de fazer uso de repertórios comporta-
mentais que denunciavam sua ansiedade, tais como:tamborilar os dedos,
mexer os braços e balançar as pernas de modo constante. Na realização
da entrevista clínica e coleta de itens da anamnese, sendo considerado
estabelecimento de rapport,alguns dados importantes foram observados.
Informou que, nas sete últimas semanas, fez uso do anabolizante nan-
dralona com posologia de 200 mg por semana, sem orientação médica.
Referente à apreciação de sua história pregressa, não foram observados
dados sugestivos para esclarecer sobre comportamento desadaptado.
Entretanto, no que compete à análise do histórico familiar, é válido in-
:':rmar que o avô materno do referido paciente apresenta diagnóstico de
Transtorno Afetivo Bipolar (F31) há cinco anos e que um tio, por parte
de pai, tem histórico de abuso de álcool. Considerados os dados, optou-
-se pela escolha dos testes psicológicos: Inventário de Ansiedade Beck
BAI), Escala de Avaliação de Impulsividade (ESAVI-B), Escala Barrett
de Impulsividade (BIS-11) e Inventário Fatorial de Personalidade (IFP-II)
r Escala de Autenticidade, Agressividade e Inibição (EdAAI).
Descrição de demanda - Caso clínico 3
Em23 de junho de 2014, o paciente Firmino de Paes Freitas, 74 anos,
•rivo, aposentado e residente na cidade de Manaus, foi encaminhado por
.rofissional neuropsicólogoem continuidade de avaliação multidisciplinar,
m razão de um sugestivo quadro de depressão. Por esse motivo, foi reali¬
zada entrevista com o referido idoso e escuta de seu filho, o qual procurou,
--jcialmente, atendimento com médico geriatra. Quanto ao que importa
p:ntuar sobre o comportamento do idoso, observou-se que ele demons-
:rxi incómodo por estar em novo atendimento, uma vez que considerava
scar bem desaúde, do mesmo modo que apresentou sutil desatenção. No
tocante à realização da entrevista clínica e anamnese,sendo observado o
’-upport,alguns dados merecem destaque. Verbalizou que, desde quando
passou a residir com seu filho há cerca de um ano, perdeu o sentido da
ia e que sentia falta de seu sítio. Conforme relatou o filho do idoso, o
43
Rockson Costa Pessoa
i
i
paciente não faz uso de medicamentos e apresenta embotamento afetivo
há cerca de quatro meses, perda de apetite e dificuldade para efetivar o
sono noturno. Na análise da história pregressa, não há dados preponde¬
rantes para explicar aalteração de humor, do mesmo modo que não há, na
família, histórico de transtornos psiquiátricos e neurológicos. Com base
nessas informações, optou-se pela escolha dos seguintes instrumentos:
Miniexame do Estado Mental (MEEM), Figura Complexa de Rey (FCR)
- memória visual, imediata e evocação tardia; Inventário de Depressão
de Beck Versão II (BDI-II); Escala Batista de Depressão (EBADEP-A) e
Escala de Depressão Geriátrica-versão reduzida (GDS-15).
Nos casos 1, 2 e 3, os dados da Entrevista clínica e Anamnese estão
intimamente relacionados à queixa e ajudam a explicar o transtorno ou
comportamento indesejado. O psicólogo deve ser sensível para extrair os
dados da avaliação psicológica.
A seguir, observa-se um esquema que demonstra como se organizam
os elementos na descrição de demanda. Esse plano permite orquestrá-los
de modo harmonioso, o que facilita sua elaboração adequada.
O
1. Data da avaliação
2. Explicitação dia queixa
3. Observação do comportamento
4. Rapport
5. Entrevista clínica e Anamnese
6. Informe de instrumentos
Figura 5. Organização dos elementos na descrição da demanda.
O outro dado interessante relacionado à descrição da demanda é que
esse componente é útil para identificar aptidões e competências do profis¬
sional que os elabora. E perceptível que, em todas as descrições edemanda
44
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
•qui elaboradas, foram considerados instrumentos psicométricos e não
:rojetivos, o que demonstra conformidade à perspectiva psicométrica.
Os testes psicométricos são os instrumentos psicológicos que fazem
í̂O de medida matemática para avaliar o sujeito. Os resultados alcança¬
is e trabalhados estatisticamente são comparados com uma tabela do
resultado para a população em geral.
Os testes projetivos compreendem os instrumentos psicológicos que
realizam a análise dos indivíduos pelo emprego da projeção, permitindo
que o indivíduo manifeste aspectos relacionados à sua história ou de sua
personalidade, mesmo que não perceba isso.
A predileção pelos testes psicométricos expressa apenas a expertise do
rrofissional e sua orientação teórica. Logo, se seu aporte teórico orienta
JO emprego de projetivos, você pode considerá-los tranquilamente.
45
7
PROCEDIMENTO
É o componente do laudo que apresentará os recursos e instrumen-- técnicos empregados na coleta das informações (número de sessões,
jesBoas atendidas, etc.) à luz do referencial teórico que os embasa. O
:-xedimento empregado deve ser coerente para avaliar a complexidade
* que está sendo exigido (HENRIQUE; ALCHIERI, 2011; CFR 2003).
O procedimento compreende o primeiro momento da testagem psi-
ceica, pois reflete o emprego dos instrumentos de modo dinâmico e
~mnÍ7,ado.Tal elemento assegura o respeito às normas dos instrumentos,
: mesmo modo que busca assegurar a validade da operacionalização do
tr-jcesso avaliativo.
Esse item pode ser mais bem compreendido em uma organização de
:«ticos, com destaque para: a) número de encontros para realização da
- iiiaçáo; b) garantia da validade da avaliação psicológica; c) respeito às
tcrmas do instrumento psicológico.
O número de encontrosestabeleceque deve ser informado, nesse item,
na quantas sessões foi realizada a avaliação psicológica. Sendo seu prin-
nzal objetivo garantir que o sujeito foi submetido à avaliação psicológica,
:< modo que sua integridade psíquica tenhasido resguardada. (Exemplo:
: oaciente não foi submetido a uma avaliação extenuante).
A garantia da validade da avaliação psicológica é observada quando o
: issional de Psicologia informa sobre particularidades do instrumento- aplicação. (Exemplo: no teste Figuras Complexas de Rey, existe um
»winrin momento de avaliação e, para a realização dele, o avaliador não
: aitrapassar o tempo máximo de três minutos para fazer a aplicação),
garantia de validade constitui uma medida de segurança para o pró-
:n: gsicólogo, uma vez queé útil para provar que todos os procedimentos
nacos foram respeitados em determinada avaliação.
respeito às normas de avaliação é fundamental. Nela o psicólogo,
2
_rcavelmente, deve avaliar se o pacienteestá em condições de ser sub-
47
Rockson Costa Pessoa
metidoàavaliação, assim como respeitar a integridadedoambiente e desua
pessoa, de modo que esses fatores não interfiram nos resultados dos testes.
Os seguintes itens devem ser observados: noite de sono adequada,
o não uso de psicotrópicos e demais substâncias que possam ser preju¬
diciais aos resultados; padrões de estresse, acontecimentos trágicos ou
impactantes, alimentação, etc.
Outra possibilidade de informe no procedimento é o tempo despendido
entre um teste e outro e a ordem de aplicação estabelecida entre um e
outro. Vamos aos exemplos.
Procedimento - Caso clínico 1
Antesdoinício daavaliação psicológica,queocorreuem umaúnicasessão,
foi averiguado se a probanda estava apta a submeter-se aos instrumentos
psicológicos, a qual foi considerada competente paraa execução dela.Desse
modo, iniciou-se a avaliação com aplicação do instrumento BAI, sendo em¬
pregado sete minutos para sua realização. Em seguida, aplicou-se o teste
dígitos, sendo despendido umtempo dedez minutos (compreendendo ordem
diretae inversa do instrumento). Dando prosseguimento, foi aplicado teste
Figura Complexa de Rey (padrão cópia) e, após ser considerado o tempo
limite de três minutos do instrumento, realizou-se o padrão memória. Para
esses dois momentos em FCR, foi utilizado um tempo de nove minutos
pela probanda. Em seguida, foram aplicados os testes TEADI e TEALT
(sendo respeitados os tempos limites de cinco minutos e dois minutos e 30
segundos, respectivamente).O último instrumento foi o TEACO-FF, sendo
despendido um tempo de oito minutos para a realização da tarefa.
No procedimento anterior se observa o cuidado do profissional de
Psicologia para assegurar a integridade da avaliação ao averiguar a ap¬
tidão da probanda e, mais do que averiguá-la, é necessário informar sua
realização como forma de respaldo técnico e legal.
Procedimento - Caso clínico 2
A avaliação em questão ocorreu em uma única sessão, sendo obser¬
vada a aptidão do probando para sua realização. Após ser constatada
competente para ser avaliada, a aplicação de instrumento iniciou com o
48
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
-.prego do instrumento BAI, sendo despendido cinco minutos para sua- úização.O próximo instrumento foi o ESAVI-B, utilizado pelo probando
r nove minutos. Em seguida foi aplicado o BIS-11, em seis minutos. Na-ezjuência foi aplicado o instrumento EdAAI, sendo despendido pelo pro-
tando o tempo de 20 minutos para sua realização. O último instrumento
assa avaliação foi o IFP-II, sendo utilizado pelo probando 12 minutos.
Nesse procedimento, destaca-se a realização de outra atribuição do
:-zoólogo na concretização da avaliaçãopsicológica: o informe do tempo
-zzlizado pelo probando para a execução de cada um dos instrumentos.
Isse informe configurar-se como medida útil, pois, em alguns casos, é
rznsiderado elemento de avaliação.
-^ocedimento - Caso clínico 3
Aavaliação psicológica foi realizada em um único atendimento e, antes
deser iniciada, foi realizado rastreio para avaliar a aptidão do probando
para efetivar-sea avaliação, o qual constatou que ele estavaapto. A partir
nsso, iniciou-se a avaliação com aplicação do FCR (cópia do desenho)
:. após um tempo inferior a três minutos, foi realizada a evocação ime¬
diata do teste para duas tarefas do FCR em que o probando fez uso de
dez minutos. Dando sequência à avalição, foi aplicado o MEEM, sendo
iz-spendido pelo probando nove minutos para respondê-lo. Em seguida
:::utilizada a EBADEP-A,sendo empregado pelo probando um tempo de
13 minutos. Após 30 minutos de avaliação, foi solicitado que o paciente
desenhasse maisuma vez oestímulo do FCR (evocaçãotardia), em seguida
:ez-se a aplicação do BDIII, sendo utilizado um tempo de nove minutos
pelo probando. O último instrumento aplicado foi o GDS-15, em que foi
despendido um tempo de dez minutos pelo idoso.
O Caso clínico citado ilustra bem o cuidado em informar o percurso
já estabelecido no instrumento FCR. Na reprodução de memória do es¬
tímulo, o avaliador salienta que não excedeu o tempo de três minutos,
conforme orientação das normas do teste.
49
8
ANáLISE
É o componente do documento na qual o profissional de Psicologia
realiza uma apresentação descritiva de forma metódica, objetiva e fiel
ios dados obtidos e das circunstâncias vividas conexos à demanda em
sua complexidade. Como apresentado nos princípios técnicos: o processo
de avaliação psicológica deve ponderar que os elementos desse processo
as questões de ordem psicológica) têm consignações políticas, históricas,
-ociais e económicas (HENRIQUE; ALCHIERI, 2011; CFP, 2003).
Na análise é esperado que o profissional de Psicologia informe o maior
número de elementos relacionadas aos resultados obtidos com o emprego
dos instrumentos.
É válido ressaltar que nesse item, como bem orienta o CFE o profissio¬
nal psicólogo deve relacionar os resultados obtidos com os informes que
compõem a descrição de demanda, em uma forma inicial de explicação
da queixa (a final evidencia-se na conclusão do laudo).
Na elaboração da análise, o informe dos resultados obtidos não deve
:brigatoriamente respeitar a ordem utilizada na aplicação dos instru¬
mentos, conforme informado nos procedimentos do laudo. O critério para
construção da análise deve respeitar informes conclusivos relacionados a
dimensões. Por exemplo: se se avaliam dois fenômenos em um paciente,
como atenção e memória, e foram utilizados quatro instrumentos em
uma ordem específica, como Teste A + Teste B + Teste C + Teste D, não
necessariamente haverá resultados respeitando essa ordem de aplicação.
Os dados obtidos na aplicação do Teste D podem ser mais significa¬
tivos e intimamente relacionados aos resultados do Teste A, uma vez
que o Teste D avalia atenção e memória de trabalho e o Teste A atenção
concentrada. Do mesmo modo, pode-se iniciar a construção relatando
resultados importantes obtidos no Teste B, que avalia memória visual,
e associá-los com os achados do Teste C, que avalia memória tardia.
51
Rockson Costa Pessoa
As possibilidades de elaboração da análise são diversas, cabendo ao I
profissional de Psicologia a precaução na comunicação desses dados, de I
modo a resguardar a integridade do instrumento psicológico, bem como I
a prudência no momento de relacionar os resultados ao comportamento
do indivíduo. Vamos aos exemplos.
Análise - Caso clínico 1
A partir da apreciação dos dados obtidos com a avaliação, é prudente I
afirmar que a probanda apresenta grau moderado de ansiedade e consi- I
derável déficit atencional. Em contrapartida, seu desempenho mnemô- I
nico, que foi a queixa desencadeadora da avaliação, foi satisfatório. No I
instrumento BAI, alcançou uma pontuação de 26 pontos, o que lheatribui
classificação moderada de ansiedade. Na avaliação do componente aten¬
ção, observa-se que a paciente apresentou um significativo comprometi¬
mento. Na atenção concentrada, avaliada pelo instrumento TEACO-FF
e na atenção alternada, analisada pelo instrumento TEALT, a probanda
obteve respectivamente, percentil 20 e 10, o que lhe conferiu classificação
inferior no desempenho dos referidos componentes atencionais. Já na
atenção dividida, mensurada pelo teste TEADI, obteve percentil 20,oque I
lhe confere classificação média inferior. No teste dígitos (ordem direta I
e inversa) obteve um percentil 16, que lhe confere classificação média I
inferior e endossa o comprometimento atencional, bem como compro- I
metimento na memória de trabalho. Entretanto, apresentou excelente I
desempenho na memória imediata e visual, obtendo um percentil 80 e I
classificação superior.
Análise - Caso clínico 2
Os resultados obtidos na avaliação demonstram considerável grau de
ansiedade, conforme apontado no instrumento BAI, em que o probando
obteve 28 pontos, indicando ansiedade moderada. Na apreciação do de¬
sempenho obtido no instrumento ESAVI-B, observa-se alto desempenho
nos fatores: concentração e persistência; audácia e temeridade, o que
demonstradificuldade para lidar com demandas cotidianas por distração,
acarretando dificuldade para cumprir tarefas, do mesmo modo que age
52
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
iescuidadamente a ponto de desconsiderar asconsequênciasde seus atos.
Apresentou baixo desempenho nos fatores: planejamento futuro e con¬
trole cognitivo, o que sinaliza que o paciente não se preocupa de maneira
adequada com os efeitos de seus atos e que age precipitadamente, sem
pensar nas consequências. Na análise dos dados obtidos no instrumento
EdAAI, nota-se a consonância, uma vez que apresentou escore extremo
alto no fator agressividade.Os dados obtidos com o IFP-II e BIS-11foram
conexos aos resultados obtidos com os instrumentos ESAVI-B e EdAAI.
No teste IFP-II, o probando atingiu escores extremos nas subescalas:
agressão (necessidade de lutar e revidar injúria), autonomia (tendência
a resistir à coerção, resistência para cumprir ordens). No instrumento
BIS-11, obteve pontuação 83, o que o classifica como indivíduo com alto
padrão de impulsividade.
Análise - Caso clínico 3
Com base na avaliação geral do desempenho do idoso utilizando os
instrumentos aplicados, é prudente afirmar que o probando não apre¬
senta sinais ou indícios de depressão. Tal afirmativa é feita com base na
análise dos instrumentos que avaliam sintomas e indícios de depressão.
No instrumento BDI, o idoso alcançou escore13, o que sinaliza depressão
mínima, mesma condição detectada no instrumento EBADEp em que o
idoso obteve escore 62, indicando sintomatologia leve de depressão. Já
o instrumento GDS-15 não detectou indícios de sintomas de depressão,
uma vez que a pontuação alcançada foi 4 pontos. Corroborando com os
achados desses instrumentos, o desempenho do probando no MEEM foi
satisfatório, pois pontuou acima do ponto de corte, demonstrando bom
funcionamento cognitivo, da mesma forma que a análise do seu desempe¬
nho no FCR denunciaa ausência de sintomas depressivos, uma vez que o
probando obteve os seguintes percentise classificações: cópia do desenho
percentil 80-classificação superior), memória imediata (percentil 50 -
classificação média) eevocação tardia (percentil 50-classificação média),
o que demonstra desempenho mnemónico satisfatório para sua idade.
53
9
CONCLUSãO DOS CASOS
A conclusão do laudo psicológico é a peça do documento que expõe o
resultadoe/ou considerações a respeito de sua investigação com base nas
referências que auxiliaram a realização do trabalho. Os resultados obtidos
pela avaliação psicológica informam ao solicitante o exame da demanda
em sua complexidade e o processo de avaliação psicológica como um todo.
Vale destacar a importância de propostase planos de trabalhoque apre-
dem a complexidade das variáveis envolvidas ao longo do procedimento.
Após a narrativa conclusiva, o documento é finalizado, com informe do
local, data de emissão, assinatura do psicólogo e número de registro no
CRP (HENRIQUE; ALCHIERI, 2011; CFP, 2003).
Habitualmente, quando lecionosobre laudo psicológico, discuto com os
alunos sobre a seriedade do domínio das teorias e técnicas psicológicas. A
conclusão do laudo requer habilidades queestão condicionadasaoexame
adequado de uma teoria e, mais do que isso, familiaridade com ela. Por
esse motivo, a perícia na elaboração da conclusão sempre será reflexo do
percurso acadêmico satisfatório. Não se pode esperar que um acadêmico
que não domine uma teoria ou aporte teórico desenvolva a conclusão
de um laudo, valendo destacar que sua elaboração está condicionada ao
domínio de uma doutrina científica.
Desde aapreciação da demanda, passandoparaa escolha de instrumen¬
tos específicos, a realização do procedimento de testagem e da avaliação
dos resultados na análise, constatamos que foi necessário o emprego de
uma teoria. Não obstante, naconclusão, esse mesmo conhecimento teórico
será útil para desvelar o objetivo principal do relatório psicológico, que é
esclarecer a queixa ou demanda desencadeadora da avaliação.
O profissional de Psicologia, com base na apreciação dos itens que
permitem o desvelar daqueixa (observação do comportamento, entrevista
clínica e anamnese) e conciliação desses elementos com os resultados
55
Rockson Costa Pessoa
obtidos pela análise dos instrumentos, deve encerrar sua investigação.
Sendo queesse término nem sempre representaa constatação de patologia
ou transtorno, por mais que muitos psicólogos não consigam vislumbrar
essa possibilidade no laudo.
+ *
Figura 6. Conclusão.
A conclusão do laudo é o término da investigação científica e, como
toda investigação científica, baseia-se em hipóteses, as quais, em certos
momentos, confirmam-se, e em outros não. E independentemente de
confirmadaou não a hipótese, uma função importante deve ser realizada
pelo componente conclusão: indicar possibilidades ao solicitante.
Quando se encerra um laudo psicológico, deve-se ter em mente que
essedocumentoserá lido por outra pessoa que esteja interessada em obter
um dado conclusivo, mesmo que dados irretorquíveis não sejam alcança¬
dos. Por mais que em algumas situações os dados não sejam conclusivos,
independentemente disso, há um sujeito que busca orientação; deve-se
elaborar uma conclusão que permita avaliar possibilidades.
Imagine uma mãe que procura uma avaliação psicológica por suspeitar
que seu filho tenha Transtorno do Deficit de Atenção e Hiperatividade
(TDAH) e que, ao término desse procedimento, você conclua, com base
em dados empíricos e rigorosa análise, que a criança não apresenta o
transtorno. No laudo, possivelmente você apontará os possíveis fatores
responsáveis pelo comportamento desajustado da criança. Presume-se
ainda, que solicitará que acriança seja assistida por um psicólogo infantil.
Outro dado importante relacionado ao item conclusão é o emprego de
referências bibliográficas. Em muitos laudos psicológicos, é comum o uso
de subsídios científicos como forma de explicar fenômenos. Entretanto,
muitos profissionais, ao empregá-las, não informam a obra, artigo ou
estudo que faz tal inferência. É prudente utilizar dados científicos como
56
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
forma desustentar uma afirmação e lembrar-se de informar as referências
em um campo abaixo da conclusão.
Existem dois elementos que comumente estão atrelados à conclusão:
síntese e encaminhamento. A síntese é muito empregada quando se
identifica um transtorno e é preciso atribuir um código da Classificação
Internacional das Doenças (CID-10).Já o encaminhamento, que pode ou
não ser informado no laudo, é o campo que identifica o nome do profis¬
sional que o solicitante deve buscar após o recebimento do laudo. Pode
ser desde outro psicólogo para realização de psicoterapia até outros pro¬
fissionais da área da saúde, educação etc. Há ainda um item denominado
indicação ou recomendação, que compõe o texto da conclusão, mas pode
ser utilizado em campo distinto, como pauta de trabalho elaborado pelo
profissional de Psicologia. Vamos aos exemplos.
Conclusão - Caso clínico 1
É muito comum os pacientes informarem que têm comprometimento
de memória quando, naverdade, o deficit está nofuncionamentoda aten¬
ção, conforme observado no deficiente desempenho de sua atenção. Para
consolidação da memória, é necessário que o comportamento atencional
esteja ajustado, pois, quando apresenta comprometimento, impedea con¬
solidação de novas informações, o que gera a falsa impressão de memória
prejudicada. Uma vez que seudesempenho mnemónico foisatisfatório. No
caso em questão, a ansiedade demonstra ser fator preponderante para esse
prejuízo no campo atencionale demonstra estar atrelada às preocupações
vividas em seu trabalho. A classificação de ansiedade moderada atribu¬
ída pelo instrumento BAI reforça essa afirmação, uma vez que estudos
sugerem que a ansiedade interfira na atenção (MASCELLA et al., 2014;
COSTA; BORUCHOVITCH, 2004). Ainda em relação à ansiedade, é im¬
portante salientar que estudos demonstram que mulheres no climatério
são mais suscetíveis à ansiedade (PEREIRA, SCHMITT; BUCHALLA,
2009), do mesmo modo que pesquisas demonstram ser as mulheres as
maiores vítimas da ansiedade (FREEMAN; FREEMAN, 2014).
Desse modo considera-se necessário o acompanhamento médico e psico¬
lógico paraa resolução ou atenuaçãodoscomportamentos desadaptados.
Indicações: acompanhamento psicológico
Encaminhamento: médico ginecologista
57
Rockson Costa Pessoa
Referências
COSTA, E. D.; BORUCHOVITCH, E. Compreendendo relações entre estratégias
de aprendizagem e a ansiedade de alunos do ensino fundamental de Campinas.
Psicologia: Reflexão e Crí tica, v. 17, n. 1, p. 15-24, 2004.
FREEMAN, D; FREEMAN, J. Ansiedade. São Paulo: L&PM Editores, 2014.
MASCELLA, V. et al. Stress, sintomas de ansiedade e depressão em mulheres
com dor de cabeça. Boletim Academia Paulista de Psicologia, v. 34, n. 87, p.
407-428, 2014.
PEREIRA, W. M. E et al. Ansiedade no climatério: prevalência e fatores
associados. Revista brasileira de crescimento e desenvolvimento humano, v. 19,
n. 1, p. 89-97, 2009.
Conclusão - Caso clínico 2
Com base na análise dos conteúdos relacionados à entrevista clínica e
das informaçõesobtidas na anamnese e na integração dessas informações
aos resultados alcançados na avaliação psicológica, é crível afirmar que o
comportamento impulsivo e agressivo do probando seja consequência do
uso de anabolizante nandrolona. Pesquiseis demonstram que o consumo
de anabolizantes está intimamente relacionado a comportamentosagres¬
sivos (BARBOSA et al., 2014; FERREIRAet al., 2014; LIMA RAMALHO,
2013; SOUZA CRISTOFOLINI et al., 2011; RIBEIRO, 2001), e a impul¬
sividade ao abuso dessas substâncias (BARQUILHA, 2011; PEDROSO,
2008). No que compete avaliar a substância nandrolona utilizada pelo
probando, alguns estudos também confirmam os achados das pesquisas
relacionados ao uso de anabolizantes e à agressividade (STROGULSKI,
2013; KALININE, 2011; ANDRADE, 2009).
Diante disso, considera-se emergencial que o paciente seja avaliado
por profissional médico para avaliação de sua condição clínica e acompa¬
nhado por profissional psicólogo para intervenção nos comportamentos
de impulsividade e agressividade.
Indicações: acompanhamento psicológico
Encaminhamento: médico endocrinologista
Referências
BARBOZA, J. S. et al. Uso de anabolizantes na adolescência: questões
biopsicossociais/Use ofAnabolicAgents inAdolescence: Biopsychosocial Questions.
Revista Ciências em Saúde, v. 3, n. 4, p. 71-79, 2014.
58
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
BARQUILHA, G. Uma análise da incidência de efeitos colaterais em usuários de
esteroidesanabolizantespraticantesdemusculaçãoda cidadede Bauru.RBPFEX
- Revista Brasileira de Prescriçãoe Fisiologia do Exercício, v. 3, n.14, 2011.
FERREIRA, L. O. et al. Efeitos colaterais associados ao uso de esteroides
anabolizantes andrógenos auto relatados por praticantes de musculação do
sexo masculino. Revista Brasileira de Ciências da Saúde,v.18, p. 35-42, 2014.
KALININE, E. Efeitos comportamentais, neuroquímicos e metabólicos do
tratamento com decanoato de nandrolona em camundongos, 2011.
LIMA RAMALHO, L. A.; BARONI, E. A. Uso indiscriminado de esteroides
anabolizantes androgênicos. Arquivos do Museu Dinâmico Interdisciplinar, v.
7, n. 2, p. 13-16, 2013.
LOBO, A. E T. et al. O uso indevido de anabolizantes na cidade de São Paulo:
um estudo qualitativo. Jornal Brasileiro Psiquiatria,v. 52, n.1, p. 25-34, 2003.
PEDROSO, J. L. Esteroides Anabolizantes e o Sistema Nervoso. Concern,v.98,
p.1-12, 2008.
RIBEIRO, E C. E O uso indevido de substâncias: esteroides anabolizantes e
energéticos. Adolesc. Latinoam.,v. 2, n. 2, p. 97-101, 2001.
SOUZA CRISTOFOLINI, G. et al. O padrão de conhecimento dos praticantes
de musculação sobre esteroides anabolizantes. RBPFEX-Revista Brasileira de
Prescrição e Fisiologia do Exercício, v. 2, n. 12, 2001.
Conclusão - Caso clínico 3
Os achados da avaliação psicológica descartam quadro de depressão
no probando, umavez que os resultados são inexpressivos e não sugerem
gravidade no quadro de humor. Sendo mais prudente considerar leve alte¬
ração que estámais próxima de uma classificação normotímica do que de
quadro hipotímico. Entretanto, conforme relatado pelo idoso, a mudança
de residência tem representado um grande dilema para o paciente e ne¬
cessita de acompanhamento. Diversos estudos apontam que a mudança
de residência para os idosos é um fator preditivo para depressão (SILVA
et al., 2014; GALHARDO, MARIOSA; TAKATA. 2010; CUPERTINO et
al., 2006; CARVALHO, FERNANDEZ; PAPALÉO NETTO, 2002). Por
esse motivo, é preponderante orientação familiar e acompanhamento
psicoterápico para o idoso.
Síntese: Ausência de F32
Indicação: Acompanhamento psicoterápico
59
Rockson Costa Pessoa
Referências
Carvalho, V D. F. C.; Fernandez, M. E. D.; Papaléo Netto, M. Depressão no
idoso. In: PAPALÉO NETTO M. (Org.). Gerontologia. São Paulo: Atheneu, p.
160-73, 2002.
Cupertino, A. E F. B. et al. Estresse e suporte social na infância e adolescência
relacionados com sintomas depressivos em idosos. Psicol. Reflex. Crit., v. 19, n.
3, p. 371-378, 2006.
Galhardo, V Â. C.; MARIOSA, M. A. S.; TAKATA, J. E I. Depressão e perfis
sociodemográfico e clínico de idosos institucionalizados sem déficit cognitivo.
Revista Médica de Minas Gerais, v. 20, n.1, p. 16-21, 2010.
Silva, E C. D. S. D. et al. Avaliação da depressão em idosos com hipertensão
arterial sistémica. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste-Ver. Rene., v.
15, n. 1, 2014.
60
10
MODELOS DE LAUDO
Laudo psicológico - Caso clínico 1
Autor: Rockson Costa Pessoa-CRP 20/03665
Interessada: Beatriz Assunção Venâncio
Idade: 40 anos RG: 134376764-4 Estado civil: Solteira
Escolaridade: Ensino médio completo
Profissão: Auxiliar Administrativa
Assunto:Avaliação psicológica relacionada à queixa no comportamento
mnemónico
1. Descrição de demanda
No dia 12 de fevereiro de 2015, a paciente B. A. V, 40 anos, solteira
e residente na cidade de Manaus, procurou atendimento psicológico em
virtude de estar apresentando, nos últimos quatro meses, agravo no
componente mnemónico. No referido atendimento, observou-se que a
paciente aparentava estar visivelmente extenuada e muito desatenta.
Na realização da entrevista clínica e coleta de itens da anamnese, sendo
considerado o estabelecimento de rapport,alguns dados importantes fo¬
ram verificados. Informou que nos últimos cinco meses tem estado muito
preocupada por conta de problemas relacionados ao campo de trabalho e
que, por mais que nãofaçauso de medicamentos, apresenta sono reduzido
nesse período. Outro dado que merece destaque é o fato de a probanda
afirmar que sempre apresentou muita ansiedade, a ponto de ter baixo
rendimento nas provas mesmo quando sabia o assunto. No tocante à
sua história pregressa, não foram observados elementos que corroboras-
61
Rootsor Zjmm
sem a queixa atual, nem há, no hisiánBB indícios clínicos que
predissessem a dificuldade de memccia. r rase -essas informações,
optou-se pela escolha dos testes psacoinp:• e LxiLm. Beck - inventário
de Ansiedade (BAI), Teste Dígitos - WAIS III 7 r_n Complexa de Rey
(FCR)-memória visual e imediata.TestedrAcenção Dividida (TEADI),
Teste de Atenção Alternada (TEALT e Tesce i: -menção Concentrada
(TEACO-FF).
2. Procedimentos
Antes do início da avaliação psícolóocs. i ae ocorreu em uma única
sessão, foi averiguado se a probanda estava _ submeter-se aos ins¬
trumentos psicológicos, uma vez que fc: considerada competente para
realizá-la. Iniciou-se a avaliação com aplicaçã: õ instrumento BAI, sendo
empregados sete minutos para sua execuçã: Em seguida, aplicou-se o
teste dígitos, em que foi despendido um tempc ie dez minutos (compre¬
endendo ordem direta e inversa do instrument.: . Dando prosseguimen¬
to, foi empregada a Figura Complexa de Rey padrão cópia) e, após ser
considerado o tempo limite de três minutos do instrumento, aplicou-se
o padrão memória. Para a realização desses dois momentos em FCR, foi
utilizado um tempo de nove minutos pela probanda.Em seguida foram
aplicados os testes TEADI e TEALT (sendo respeitados os tempos limi¬
tes de cinco minutos e dois minutos e 30 segundos, respectivamente). O
último instrumento foi o TEACO-FF, levando 8 minutos para realizar
a tarefa.
3. Análise
Com base na apreciação dos dados obtidos com a avaliação, é prudente
afirmar que a probanda apresenta grau moderado de ansiedadee conside¬
rável deficit atencional. Em contrapartida, seu desempenho mnemónico,
que foi a queixa desencadeadora desse processo, foi satisfatório. No ins¬
trumento BAI, alcançou pontuação de 26 pontos, o que lhe atribui clas¬
sificação moderada de ansiedade. Na avaliação do componente atenção,
observa-se que a pacienteapresentou significativo comprometimento. Na
atenção concentrada, avaliada pelo instrumento TEACO-FFe, naatenção
alternada, pelo instrumento TEALT, a probanda obteve respectivamente,
percentil 20 e 10, o que lhe conferiu classificação inferior no desempenho
dos referidos componentes atencionais. Já na atenção dividida, mensura¬
da pelo teste TEADI, obteve percentil 20 o que lhe atribui classificação
62
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIADESCOMPLICADO
média inferior. No teste dígitos (ordem direta e inversa), obteve percentil
16, que lhe confere classificação média inferior, o que endossa o compro¬
metimento atencional, bem como o comprometimento na memória de
trabalho. Entretanto, apresentou excelente desempenho na memória
imediata e visual, obtendo percentil 80 e classificação superior.
4. Conclusão
É muito comum os pacientes informarem que têm comprometimento
de memória quando, na verdade, o deficit está nofuncionamento daaten¬
ção, conforme observado no deficiente desempenho de sua atenção. Para
consolidação da memória, é necessário que o comportamento atencional
estejaadequado, pois, quando apresentacomprometimento, impedea con¬
solidação de novas informações, o que gera a falsa impressão de memória
prejudicada. Uma vez que seu desempenho mnemónico foi satisfatório.
No casoem questão, aansiedadedemonstra ser fator preponderante para
esse prejuízo no campo atencional.A classificação de ansiedade moderada
atribuída pelo instrumento BAI reforça essa afirmação, uma vez que es¬
tudos sugerem que a ansiedade interfere na atenção (MASCELLA et al.,
2014; COSTA; BORUCHOVITCH, 2004).Aindaem relaçãoàansiedade,é
importante salientar queestudos demonstram que mulheres no climatério
são mais suscetíveis à ansiedade (PEREIRA, SCHMITT; BUCHALLA,
2009), do mesmo modo que pesquisas demonstram ser as mulheres as
maiores vítimas da ansiedade (FREEMAN; FREEMAN, 2014).
Poresse motivo, considera-se necessáriooacompanhamento médico e psi¬
cológico paraa resolução ou atenuação doscomportamentosdesadaptados.Indicação: acompanhamento psicológico
Encaminhamento: médico ginecologista
Referências
COSTA, E.D.; BORUCHOVITCH, E.Compreendendo relaçõesentreestratégias
de aprendizagem e a ansiedade de alunos do ensino fundamental de Campinas.
Psicologia: Reflexão e Crítica,v. 17, n.1, p.15-24, 2004.
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63
Rockson Cose
PEREIRA, W. M. P. et al. Ansiedade no - - i..Lancia e fatores
associados. Revista brasileira de crescim -: n - - humano, v. 19,
n. 1, p. 89-97, 2009.
Manaus, 17 de fevereiro de 2015
Rockson Costa Pessoa
Psicólogo-CRP 20 / 0376789
Laudo psicológico - Caso clinico 2
Autor: Rockson Costa Pessoa-CRP _
'l C<3£i55
Interessado: Rubem Francoso Gusznão
Idade: 22 anos RG: 8232323-0 Estado c u Solteiro
Escolaridade: Ensino superior incompàei:
Ocupação: Estudante
Assunto: Avaliação psicológica relacionais _i investigação de compor¬
tamento impulsividade
1. Descrição de demanda
No dia8 março de 2014, o paciente R.F.G.21inoe.solteiro e residente
na cidade de Manaus, procurou atendimento psicológico em virtude de
estar apresentando, nos últimos três meses, comportamento impulsivo
e que, por conta disso, tem comportamentos agressivos e irritadiços.
No atendimento, observou-se que o paciente estava excessivamente
ansioso, de tal modo que, no decorrer da sessão, fez uso de repertórios
comportamentais que denunciavam sua ansiedade, tais como: tambo¬
rilar dos dedos, mexer braços e balançar as pernas de modo constante.
Na realização da entrevista clínica e coleta de itens da anamnese, sen¬
do considerado estabelecimento de rapport, alguns dados importantes
foram verificados. Informou que, nas sete últimas semanas, fez uso do
anabolizante nandralona, com posologia de 200 mg por semana sem
orientação médica.
Referenteàapreciação de sua história pregressa, não foram observados
dados sugestivos para esclarecer o comportamento desadaptado. Entre¬
tanto, no que competeàanálise do histórico familiar, é válido informar que
o avô materno do referido paciente apresenta diagnóstico de Transtorno
64
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIADESCOMPLICADO
Afetivo Bipolar (F31) há cinco anose um tio, por parte de pai, histórico de
abuso de álcool. Considerados os dados, optou-se pela escolha dos testes
psicológicos: Inventário de Ansiedade Beck (BAI), Escala de Avaliação
de Impulsividade (ESAVI-B), Escala Barrett de Impulsividade (BIS-11) e
Inventário Fatorial de Personalidade (IFP-II) e Escala de Autenticidade,
Agressividade e Inibição (EdAAI).
2. Procedimentos
A avaliação em questão ocorreu em uma única sessão, sendo observada
aptidão do probando para sua realização. Após se constar competente
para ser avaliada, a aplicação de instrumento iniciou com o emprego do
BAI, sendo despendido cinco minutos para sua realização. O próximo foi
o ESAVI-B, sendo utilizado pelo probando tempo de nove minutos. Em
seguida foi aplicado o BIS-11, onde o tempo gasto foi de seis minutos, e,
na sequência, o instrumento EdAAI, sendo despendido pelo probando o
tempo de 20 minutos para sua realização. O último foi o IFP-II, sendo
utibzado pelo probando tempo de 12 minutos.
3. Análise
Os resultados obtidos na avaliação demonstram considerável grau
de ansiedade, conforme apontado no instrumento BAI, em que o pro¬
bando obteve 28 pontos, indicando ansiedade moderada. Na apreciação
do desempenho obtido no ESAVI-B, observa-se alto desempenho nos
fatores: concentração e persistência, audácia e temeridade, o que de¬
monstra dificuldade para lidar com demandas cotidianas por distração,
acarretando dificuldade para cumprir tarefas, do mesmo modo que age
descuidadamente, a ponto de desconsiderar as consequências de seus
atos. Apresentou baixo desempenho nos fatores: planejamento futuro
e controle cognitivo, o que sinaliza que ele não se preocupa de maneira
adequada com os efeitos de seus atos e que age de maneira precipitada
sem pensar nas consequências. Na análise dos dados obtidos no instru¬
mento EdAAI, observa-se consonância, uma vez que apresentou escore
extremoalto nofator agressividade.Os dados obtidos com IFP-II e BIS-11
foram conexos aos resultados dos instrumentos ESAVI-B e EdAAI. No
teste IFP-II, o probando atingiu escoresextremos nassubescalas: agressão
(necessidade de lutar e revidar injúria) e autonomia (tendência a resistir
à coerção, resistência para cumprir ordens). No instrumento BIS-11,
obteve pontuação 83, o que classifica como indivíduo com alto padrão de
impulsividade.
65
Rockson Cose -1
4. Conclusão
Com base na análise dos conteúdosirli ér t :rtrevista clínica e
das informações obtidas na anamnese e a m:egrscã dessas informações
aos resultados obtidos na avaliação páocâciocs. ; •:I afirmar que o
comportamento impulsivo e agressivo do:r - _n: seja consequência
do uso do anabolizante nandrolona. Pesqu.->
_- i — rsiram que o uso
de anabolizantes está intimamente relaoicaò: mportamentos
agressivos (BARBOSA et al., 2014; FERREI?--,« aL 2014; LIMA RA-
MALHO, 2013; SOUZA CRISTOFOLIN1er. a. _*I11. RIBEIRO, 2001) e
impulsividade ao abuso dessassubstâncias KAE'QRILHA.2011; Pedroso,
2008). No que compete avaliar a substância raoi-icna utilizada pelo
probando, alguns estudos também confirma.— :- adiados das pesquisas
relacionadas ao uso de anabolizantes e à agress;liai-:- STROGULSKI,
2013; KALININE, 2011; ANDRADE, id- I am:: ãesso. considera-se
emergencial que o paciente seja avaliado per profissional médico para
avaliação de suacondição clínicaeacompanhar): par profissional psicólogo
para intervenção nos comportamentos de impulse.!iade e agressividade.
Indicação: acompanhamento psicológico
Encaminhamento: médico endocrinologista
Referências
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biopsicossociais. Revista Ciências em Saúde, v. 3. n. 4. p. 71-79. 2014.
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66
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
PEDROSO, J. L. Esteroides anabolizantes e o sistema nervoso. Concern,v. 98,p.1-12, 2008.
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Manaus, 13 de março de 2014
Rockson Costa Pessoa
Psicólogo-CRP 20 / 0376789
Laudo psicológico - Caso clínico 3
Autor: Rockson Costa Pessoa-CRP 20/03665
Interessado: Firmino de Paes Freitas
Idade: 74 anos RG: 21293239-5 Estado civil: Viúvo
Escolaridade: Ensino fundamental completo
Ocupação: Aposentado
Assunto: Investigação psicológica relacionada à suspeita de depressão
1. Descrição de demanda
Em 23de junho de 2014, o paciente F. E F., 74 anos, viúvo, aposentado
e residente na cidade de Manaus, foi encaminhado por profissional neu-
ropsicólogo em continuidade da avaliação multidisciplinar,em razão de
um sugestivo quadro de depressão. Foi realizada entrevista com o referido
idoso e escuta de seu filho, o qual procurou, inicialmente, atendimento
com médico geriatra. Quanto ao que importa pontuar sobre o comporta¬
mento do idoso, observou-se que ele demonstrou incómodo por estar em
novo atendimento, uma vez que considerava estar bem de saúde, e sutil
desatenção. No tocante à realização da entrevista clínica e anamnese,
sendo observado o rapport,alguns dados merecem destaque. Verbalizou
que desde quando passou a residir com seu filho há cerca de um ano,
perdeu o sentido da vida e quesentia falta deseu sítio. Conforme informe
do filho do idoso, o paciente não faz uso de medicamentos e apresenta
embotamento afetivo há cerca de quatro meses,perda deapetite e dificul¬
dade para efetivar o sono noturno. Na análise da história pregressa, não
67
Rockson Costa Pcaaaa
há dados preponderantes para explicar a afceracii :: - -rror.nem há, na
família, histórico de transtornos psiquiátricas : ~r _r-:.cocos. Com base
nessas informações, optou-se pela escolha dos -:-r_ instrumentos:
Mini Exame do Estado Mental (MEEM Firm — cãcxa de Rey (FCR)
- memória visual, imediata e evocação tarrr. Ir ciar.: de Depressão
de Beck Versão II (BDI-II), Escala Batista i: I * t * s=ã EBADEP-A) e
Escala de Depressão Geriátrica- versàc recna -I r-1-5 .
2. Procedimentos
Aavaliação psicológica foi realizada err _rc _ atendimentoe,antes
de ser iniciada, houve rastreio para avara.- a _: _ ã: probando para
efetivá-la, o qual constatou que ele estava açc: I rradisso, iniciou-se
a avaliação com aplicação do FCR cópia d: a- rr: Após um tempo
inferior a três minutos, ocorreu a ev . - _ : : s:e. Para duas
das tarefas do FCR, o probando fez usoos àea r_r _
t.:s Na sequência, foi
aplicado o MEEM, sendo despendido por r.: ; rr _::s para respondê-lo.
Em seguida foi utilizada a EBADEP-A.cosa tinte de 1: minutos.Após30
minutos de avaliação, solicitou-se queopaoerr: àsearasse maisuma vez
o estímulo do FCR (evocação tardia e.dep _ ir reação do BDI-
-II, com uso de 9 minutos pelo proband: a r- r-tramento aplicado
foi o GDS-15, em que foi despendido um:e*pi: aí 11 mutos pelo idoso.
3. Análise
Com base na avaliação geral do desempem : d: roso utilizando os
instrumentos aplicados, é prudente afirmar probando não apre¬
senta sinais ou indícios de depressão.Tal arrrac a a com base na
análise dos instrumentos que avaliam smt:rra^ ? rr_r:<s de depressão.
No instrumento BDI, o idoso alcançou escara I: : :_ : -realiza depressão
mínima, mesma condição detectada noirstmr :-: ERADEP com esco¬
re 62, o que indica sintomatologia leve de depres&k: -Já o instrumento
GDS-15 não detectou indícios de sintomas de depressão. uma vez que a
pontuação alcançada foi de 4 pontos.Corrcõorrro: r.:n oe achados desses
instrumentos, o desempenho do probando r: MEEM:::satisfatório, pois
pontuou acima do seu ponto de corte, demonstrar ã : tr funcionamento
cognitivo, já o FCR, revela ausência desintomas renressvos.uma vez que
o paciente obteve os seguintes percentis edassõeações:cópia do desenho
(percentil 80 -classificação superior ), memora, jaerrata percentil 50-
classificação média) e evocação tardia ( percent- T- ' - ílrssificação média).
Isso demonstra desempenho mnemónico san-ia::r.: tara sua idade.
68
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
4. Conclusão
Os achados da avaliação psicológica descartam quadro de depressão
no probando, uma vez que os resultados são inexpressivos e não sugerem
gravidade no seu quadro de humor.Sendo mais prudente considerar leve
alteração que está mais próxima da classificação normotímica do que de
quadro hipotímico. Entretanto, conforme relatado pelo idoso, a mudança
de residência tem representadogrande dilema para o paciente, por isso ele
necessita de acompanhamento. Diversos estudos apontam que a mudança
de residência para os idosos é um fator preditivo para depressão. (SILVA
et al., 2014; GALHARDO, MARIOSA; TAKATA. 2010; CUPERTINO et
al., 2006; CARVALHO, FERNANDEZ; PAPALÉO NETTO, 2002). Desse
modo é preponderante orientação familiar e acompanhamento psicote-
rápico para o idoso.
Síntese: Ausência de F32
Indicação: Acompanhamento psicoterápico
Referências
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SILVA, E C. D. S. D. et al. Avaliação da depressão em idosos com hipertensão
arterial sistémica. Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste-Rev. Rene., v.
15, n.1, 2014.
Manaus, 28 de junho de 2014
Rockson Costa Pessoa
Psicólogo-CRP 20 / 0376789
Concretizada a construção dos laudos, encerra-se a primeira fase
relacionada ao relatório psicológico, materializada em documento que
contempla itens como: diagnóstico (quando houver), prognóstico e re-
69
Rockson Costa Pessoa
comendações terapêuticas adequadas ao caso. Ressaltando que, quando
ele é mal elaborado, pode prejudicar o paciente, em vez de auxiliá-lo
(ARAÚJO, 2007).
A formação em Psicologia deve propiciar ao psicólogo conhecimento
sólido nas áreas em que pretende atuar e na elaboração de documentos
psicológicos. Portanto, a construção do laudo deve subsidiar benefícios e
minimizar dados, ficando claro que avaliação imprecisa causa danos ao
solicitante. Cabe ao profissional considerar os recursos de determinado
grupo, visando facilitar o desenvolvimento e o bem-estar do paciente que
convive nesse contexto (BORSA et al., 2013; HUTZ, 2009).
70
11
ASPECTOS éTICOS, DEVOLUTIVA E
GUARDA DO LAUDO
A construção de laudos e demais documentos deve ser centrada no
respeito à ética, uma vez que sua ressalva deve ser constante em todo o
processo que culminará no documento psicológico.
A discussão relacionada à ética no campo psicológico tem sido gigan¬
tesca e não apenas no Brasil, dado que novas demandas sociais e vultosos
progressos na Psicologia têm determinado o surgimento de conjunturase,
consequentemente, avaliaçãode novas configurações de atuação (HUTZ,
2009).
A ética está atrelada ao fazer do profissional psicólogo, não obstante a
isso, ambiciona-se que tal prática dê conta do sofrimento humano e que
constitua sentidos. Para tal, é necessário que o profissional de Psicologia
compreenda que sua formação deve ser contínua, pautada pela instru¬
mentalização e habilitada para estabelecer relação com o outro (NETO;
PENNA, 2006; DUTRA, 2004).
A Resolução n.010/05, do Conselho Federal de Psicologia, que aprova o
Código de Ética Profissional do Psicólogo, conforme seu artigo Iae alínea,
que determinam com uma das responsabilidades do psicólogo:
c) Prestar serviços psicológicosde qualidade, em condiçõesde trabalho
dignas e apropriadas à natureza desses serviços, utilizando princípios,
conhecimentos e técnicas reconhecidamente fundamentados naciência
psicológica, na ética e na legislação profissional (CFP 2005, p. 8).
Não apenas a elaboração de documentos deve ponderar sobre a ética,
mas sim todo fazer do psicólogo de tal modo que ele personifica a ética
em si mesmo. Existem outros itens que se alinham à ética no campo
psicológico, sendo um deles a entrevista devolutiva, que cumpri papel
significativo para o laudo psicológico.
71
Rockson Costa Pessoa
A entrevista devolutiva é utilizada para comunicar resultados obtidos
com a avaliação psicológica aos interessados pelo processo, por meio de
devolutiva verbal ou pelo subsídio de um documento psicológico (BOR-
SA et al,2013; NUNES et al., 2012; NORONHA et al., 2010; ARAÚJO,
2007).Com ressalvas quanto aos ditames dispostos pelo Conselho Federal
de Psicologia, que, por sua Resolução de n. 01/2002, queRegulamenta a
Avaliação Psicológica em Concurso Público e processosseletivos da mesma
natureza, conforme seu artigo 6o e seus dois parágrafos, salienta que:
A publicação do resultado da avaliação psicológica será feita por meio
de relação nominal, constando os candidatos indicados. § Is- O sigilo
sobre os resultados obtidos na avaliação psicológica deverá ser manti¬
do pelo psicólogo, na forma prevista pelo código de ética da categoria
profissional. § 2“ - Será facultado ao candidato, e somente a este,
conhecer o resultado da avaliação por meio de entrevista devolutiva
(CFP 2002, p. 2).
Atualmente há razoável consenso de que os indivíduos têm o direitode
conhecer os resultados de suas avaliações, sendo esse direito assistido no
Código deÉtica da American Psychological Association (APA), que orienta
sobre a garantia ao indivíduo de ter acesso irrestrito a seu prontuário e
a todo os resultados de avaliações psicológicas, independentemente de
sua qualificação (HUTZ, 2009).
A devolução da avaliação aos solicitantes propicia que os avaliadores
ratifiquem os achados do processo avaliativo e levantem novas informa¬
ções pertinentes (BORSA et al., 2013). Na máxima de que o processo
avaliativo se dá em um contínuo.
A devolutiva não consiste apenas na comunicação de achados de uma
avaliação psicológica ou sugerir encaminhamentos-em geral para acom¬
panhamento psicológico-, mas também noencerramento de um percurso
técnico-científico, que propicia ao solicitante o benefício de conhecer os
resultados relacionadosàsua queixa. Devendoseater em informar apenas
o necessário ao solicitado (LIMAet al., 2012; OLIVEIRA; SANTOS, 2006).
O informe da devolutiva consiste em planejamento, de modo a tornar
mínimo o risco de falhas na divulgação dos resultados, que deve ser fei¬
ta de forma competente, sem extrapolar ou generalizar indevidamente
(HUTZ, 2009).
Geralmente, a entrevista devolutiva decorrente da investigação psico¬
lógica, que pode ser entendida como processo especializado de coleta de
dados por meio de estratégias psicológicas, tais como métodos, técnicas e
72
ELABORAÇÃO DE LAUDOS PSICOLÓGICOS - UM GUIA DESCOMPLICADO
instrumentos para realizar informe a respeito de fenômenos psicológicos
arrolados pela avaliação psicológica (PELLINE; SÁ LEME, 2011).
A devolutiva adequada é aquela que incide na operacionalização de
dupla convergência simultânea: por um lado a demanda apreciada em
razão do informe do solicitante e, por outro, a subjetividade do sujeito,
seja por sua angústia, seja pela probabilidade de tomada de consciência
e de mudança (AZOULAY, 2012).
A devolutiva certamente terá implicações na trajetória de vida do in¬
divíduo, portanto deve garantir-lhe o direito de conhecer os resultados de
forma completa, mas sem desconsiderar que deve ser realizada de modo
a promover o crescimento do indivíduo, e não o contrário (BORSA et al.,
2013; PELLINE; SÁ LEME, 2011).
A entrevista devolutiva propicia a avaliação do trabalho de compre¬
ensão do paciente até então realizado. Vale ressaltar que os resultados
da avaliação devem levar o indivíduo a apropriar-se de seu percurso e
conectar-se à sua perspectiva defuturo (BORSAet al., 2013; OLIVEIRA;
SANTOS, 2006).
A devolutiva marca a evolução de um percurso estabelecido pelo pro¬
fissional de Psicologia e o solicitante, que se inicia pelo receio de falar
sobre si mesmo a alguém estranho e que se finaliza com momentos de
maior proximidade psíquica, os quais oportunizavam confidências, alívio
e reflexão.
O final da devolutiva compreende uma série de sentimentos por parte
do indivíduo. Esse processo geralmente encerrava-se com lamento, ex¬
pressão inusitada e manifestação afetiva (OLIVEIRA; SANTOS, 2006).
Seguramente estamos hoje em condição melhor do que estávamos no
final do século XX, porém ainda são nítidos os problemas e desafios que
devem ser enfrentados, em especial quanto à formação de psicólogos. No
tocante às devolutivas, que se configuram como direito dos solicitantes e
elemento indissociável da avaliação, muitas vezes, elas mais atrapalham
do que fortalecem o indivíduo (BORSA et al., 2013; HUTZ, 2009).
Um último aspecto que deve ser considerado como elemento pertinen¬
te do laudo psicológico é a sua guarda pelo profissional que o elabora.
Entretanto, pesquisas apontam problemas relacionados à guarda de
documentos psicológicos (HENRIQUE; ALCHIERI, 2011).
Dificuldades relacionadasà guarda dos documentos psicológicos devem
ser evitadas, uma vez que sua elaboração é responsabilidade do psicólogo
e/ou da instituição em que foi realizadaa avaliação psicológica (PELLINI;
SÁ LEME, 2011).
73
Rockson Costa Pessoa
A Resolução n. 007/2003, do Conselho Federal de Psicologia, que ins¬
titui o Manual de Elaboração de Documentos Escritos produzidos pelo
psicólogo, decorrentes de avaliação psicológica e que revoga a Resolução
CFP 17/2002, adverte em seu artigo 2a e inciso VI, quanto à guarda dos
documentos e condições de prega que:
Os documentos escritos decorrentes deavaliação psicológica, bem como
todo o material que osfundamentou, deverão ser guardados pelo prazo
mínimo de 5 anos, observando-se a responsabilidade por eles tanto do
psicólogo quanto da instituição em que ocorreuaavaliação psicológica.
Esse prazo poderá ser ampliado nos casos previstos em lei, por deter¬
minação judicial, ou ainda em casos específicos em que seja necessária
amanutenção da guarda por maior tempo. Em caso de extinção de ser¬
viço psicológico, o destino dos documentos deverá seguiras orientações
definidas no Código de Ética do Psicólogo (CPF, 2003, p. 11).
Diante dos fatos aqui expostos relacionados à ética, devolutiva e
guarda do laudo psicológico, é oportuno considerar que, quando houver
melhor formação de psicólogos, bem como o desenvolvimento de méto¬
dos e técnicas psicológicas adequadas ao nosso contexto, alcançaremos
a prática psicológica técnico-científica, ética e humana (NUNES et al.,
2012; NORONHA et al., 2010; PORTO; REPPOLD, 2010; PRIMI, 2010;
HUTZ, 2009).
74
CONSIDERAçõES
A formação em Psicologia, em suas muitas atribuições, deve garantir
o domínio de teorias, práticas e técnicas psicológicas. Nesse campo, a
escrita compõe um atributo indispensável para o exercício científico.
A elaboração de laudos psicológicos, como observado ao longo deste
guia, exige boa formação do profissional em Psicologia. Sendo hábito de
leitura, domínio e afinidade com teorias psicológicas e prática da escrita
os elementos básicos para a atuação coerente.
Em síntese, a ética permeia toda a construção de um laudo, e sua ela¬
boração, desde a entrevista até a entrega do documento, pode impactar
a vida do solicitante. Portanto, que a ética seja elemento primordial na
formação dos futuros psicólogos, não apenas uma disciplina, mas sim
um modo de agir.
75
Sim, às vezes naufraga-se pelo
caminho, mas, se tal me viesse a
acontecer, deverias escrever nos
anais do porto que o ponto a que
cheguei foi esse,
Queres dizer que chegar, sempre
se chega,
Não serias quem és se não o
soubesses já.
José Saramago (O conto da ilha escondida, 1997)
REFERêNCIAS
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77
Rockson Costa Pessoa
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Avaliação Psicológica
Elaboração de Laudos Psicológicos
Um guia descomplicado
Rockson Costa Pessoa
São in úmeras as denúncias recebidas pelos Conselhos Regionais de
Psicologia em todo o Brasil. Profissionais psicólogos encontram dificulda¬
des em elaborar documentos psicológicos, sendo os laudos os alvos mais
comuns das críticas e acusações. O mais grave é que em muitos casos
esses psicólogosacabam porter seus registros cassados. A escrita desses
documentosé uma das muitasatribuiçõesdo profissional de Psicologia ea
dificuldadeem executá-la reflete uma deficienteformação.
Trata-se de um guia descomplicado para a realização de um documento
qualificado de natureza ética e científica. A partirdetrêscasosclínicosfictícios,
é discutido de forma acessível o desenvolvimento do laudo psicológico passo a
passo. Neste percurso, são sugeridos propostas, esquemas e dicas que serão
úteis nas mais diversas situações que exigirão a confecção de um relatório
psicológico.
ètor
editora nil