30 - Remoção De Corpos Estranhos E Lavagem Auricular

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- ÍNDICE -
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NA ORELHA
SINTOMAS E DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
TÉCNICAS
MATERIAIS
COMPLICAÇÕES
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NASAL
ABORDAGEM
MATERIAIS
TÉCNICA
COMPLICAÇÕES
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NA LARINGE
ETIOLOGIA
CLÍNICA E COMPLICAÇÕES
ABORDAGEM
LAVAGEM AURICULAR (RETIRADA DE CERUME)
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
CONTRAINDICAÇÕES
COMPLICAÇÕES
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NA ORELHA
A presença de corpo estranho na orelha é motivo frequente de consultas nos serviços
de emergência de otorrinolaringologia, sendo a prevalência maior na faixa etária
pediátrica, especialmente em crianças a partir dos nove meses até os seis anos.
Observa-se uma queda na incidência com o avançar da idade, sendo incomum após os
20 anos. No entanto, em pacientes com distúrbios psiquiátricos, a presença de corpo
estranho na orelha pode ocorrer em qualquer idade.
Existem relatos de uma diversidade de corpos estranhos, como alimentos, folhas,
sementes, algodão, pilhas, pequenos brinquedos, insetos, entre outros! A remoção do
corpo estranho deve sempre ser realizada quando este for diagnosticado. O sucesso da
retirada depende da colaboração do paciente, anestesia local e em alguns casos
sedação. Além disto, é mandatório que o procedimento seja realizado por profissional
competente.
SINTOMAS E DIAGNÓSTICO
Frequentemente os pacientes com corpos estranhos no ouvido são assintomáticos. Os
sintomas são proporcionais ao tempo e ao tipo de corpo estranho. Alguns dos sintomas
são: dor, coceira, agitação, diminuição da capacidade auditiva e, em alguns casos,
podemos observar a saída de secreção fétida e purulenta. A história típica associada à
otoscopia geralmente fornecem o diagnóstico.
TRATAMENTO
Contenção, iluminação e equipamentos adequados são essenciais para o sucesso da
extração de corpos estranhos na orelha. O paciente pode estar sentado ou em decúbito
dorsal. Nos pacientes cooperativos podemos escolher a posição mais confortável. Em
crianças jovens e em adultos devemos gentilmente retrair o pavilhão auricular
superiormente e posteriormente para alinhar o canal auditivo para melhorar a
visualização do canal auditivo. Nos bebês, devemos retrair o pavilhão posteriormente
ou mesmo para baixo para a melhor visualização do canal auditivo.
TÉCNICAS
Existem três possíveis maneiras de se remover um corpo estranho da orelha. São elas:
extração mecânica, irrigação e aspiração. Para a escolha do método, devemos levar em
consideração a natureza do corpo estranho, o tamanho e se ele é animado ou não.
Extração mecânica
O paciente deve estar posicionado de forma confortável. Devemos realizar uma busca
ativa pelo corpo estranho através da otoscopia. Após identificado o corpo estranho,
devemos removê-lo com o auxílio de uma pinça. Podemos utilizar a pinça de baioneta
ou pinça de jacaré. Após a remoção, novo exame otoscópico deverá ser realizada
buscando fragmentos ou possíveis lesões.
Irrigação
É indicada utilizando campos secos, isolando a área, a fim de proteger o paciente para
que ele não se molhe. Com o auxílio de um cateter 20 g, acoplado a uma seringa de 60
ml, devemos irrigar de forma cuidadosa e lentamente o canal auditivo até que o corpo
estranho seja levado para fora. Devemos ter o cuidado de não introduzir
exageradamente o cateter, devido o risco de perfuração da membrana timpânica. O
aquecimento do fluido de irrigação (água ou solução salina) aumenta o conforto do
paciente. Após a remoção do corpo estranho, nova otoscopia deverá ser realizada para
afastar qualquer complicação.
A irrigação deve ser evitada quando a suspeita for de matéria orgânica, pois ela pode
inchar devido à osmose, aumentando suas dimensões, podendo dificultar ainda mais a
retirada do corpo estranho.
Sucção
Após o devido posicionamento do paciente e da visualização adequada através da
otoscopia, devemos introduzir uma sonda de aspiração, de forma cuidadosa, até
tocarmos o corpo estranho. Após iniciarmos a sucção, devemos retirar suavemente a
ponta do cateter com o corpo estranho aderido a ela. Após a remoção, nova otoscopia
deverá ser realizada.
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MATERIAIS
●  Pinça baioneta;
●  Pinça jacaré;
●  Sonda de aspiração;
●  Cateter 20 g;
●  Seringa 20 ml;
●  Material adequado para otoscopia.
COMPLICAÇÕES
A escoriação do conduto auditivo externo ou sua laceração são as complicações mais
comuns decorrentes da remoção de um corpo estranho, podendo ocorrer em até 50 por
cento dos pacientes. O risco destas complicações é maior em pacientes que se
submetem a várias tentativas de retirada do corpo estranho ou quando as tentativas
são realizadas por profissionais não habilitados ou quando a retirada é feita com
material inadequado. O tratamento dessas complicações consiste em antibióticos
tópicos para o ouvido afetado.
A perfuração da membrana timpânica ou outros danos mais graves ocorrem com
menor frequência, estando relacionados à presença de corpos estranhos mais
complexos e espiculados.
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NASAL
O atendimento ao paciente com corpo estranho no nariz é muito comum no dia a dia
das unidades de emergência, sendo ainda responsável por 9 a 15% dos atendimentos
em serviços de urgência especializados em otorrinolaringologia. A prevalência é muito
maior na faixa etária pediátrica, especialmente em crianças entre 0 a 3 anos. Observa-
se uma queda na incidência com o avançar da idade, sendo incomum após os 20 anos.
No entanto, em pacientes com distúrbios psiquiátricos, a presença de corpo estranho no
nariz pode ocorrer em qualquer idade.
Geralmente são unilaterais, raramente assintomáticos e os sintomas variam de acordo
com o tempo, o formato e o tamanho do corpo estranho. Podemos ter corpo estranho
inanimado, como alimentos, grãos de feijão, milho, pequenos brinquedos, tecidos, entre
outros. Ou animados, representados por insetos. A introdução pode ser voluntária, que
é mais comum em crianças e em portadores de doenças psiquiátricas, ou involuntária.
SAIBA MAIS
Devemos ter cuidado na remoção de insetos, matéria orgânica e objetos friáveis,
devido ao risco de fragmentação. Por isso, eles são melhores retirados por sucção.
Vários tipos de insetos podem ser encontrados no conduto auditivo. As baratas são
mais comumente encontrados, especialmente entre as crianças. Um inseto vivo se
movendo no canal do ouvido de uma criança pode causar um desconforto terrível,
podendo, ocasionalmente, danificar a membrana timpânica. Os insetos devem ser
mortos com óleo mineral, etanol ou lidocaína antes da tentativa de remoção, a fim de
impedir a movimentação durante a retirada.
Os sintomas, quando presentes, são espirros, coriza serosa e obstrução, além de dor,
que evoluem para rinorreia unilateral, fétida e purulenta, sendo relatado, também,
alguns casos de cacosmia.
ABORDAGEM
O diagnóstico deve ser feito através de uma anamnese completa, associada aos sinais
clínicos e à rinoscopia direta. Exames de imagem, como a radiografia e a tomografia
podem ser úteis em alguns casos. A maior parte dos casos é de fácil resolução; no
entanto, alguns podem complicar, principalmente quando ocorre a tentativa de
retirada do corpo estranho por profissionais não habilitados. Por isso, a tentativa de
retirar o corpo estranho deverá ser realizada por profissional capacitado e com o
auxílio do material adequado.
Do que depende o sucesso da retirada do corpo estranho?
→ Habilidade do médico;
→ Visualização do corpo estranho;
→ Formato do corpo estranho;
→ Equipamentos
→ Ausência de manipulação prévia;
→ Cooperação do paciente.
O tamanho e a forma do corpo estranho estão diretamente relacionados à dificuldade
de retirada e a ocorrência de possíveis complicações.
Rinoscopia para avaliação de corpo estranho na cavidade nasal esquerda.
MATERIAIS
● Luva estéril, gorro e máscara;
● Soro fisiológico e seringa de 20 ml;
● Anestésico tópico spray;
● Sonda de aspiração ligada a sistema de vácuo;
● Espéculo nasal;
● Fotóforo;
● Pinças (pinça dente de jacaré, sonda de Itard, pinça de Hartmann,pinça baioneta,
sonda gancho);
● Cateter de Foley ou de Fogarty.
Pinça Hartmann.
Pinça dente de jacaré.
Sonda de Itard.
Pinça baioneta.
Sonda gancho.
TÉCNICA
Cateter de Foley.
Cateter de Fogarty. 
Como ressaltamos, um dos pontos fundamentais para o sucesso da retirada do corpo
estranho é a colaboração do paciente. Por isso, é necessário explicar todo o
procedimento para o paciente. E, se for uma criança, deverá ser explicado aos pais
solicitando a colaboração dos mesmos.
O primeiro passo na tentativa de retirar o corpo estranho deve ser a realização de uma
pressão positiva na narina em que se encontra o corpo estranho. Isso se faz ao pedir
que o paciente tampe a outra narina e solte o ar tentando expelir com isso o corpo
estranho. Caso não obtenha sucesso com esta manobra, podemos tentar retirar o corpo
estranho com o auxílio de um cateter de Foley ou de Fogarty. Estes dois cateteres têm,
em sua extremidade distal, um balão que pode ser inflado. Após a lubrificação do
cateter, ele deve ser introduzido além do corpo estranho, quando então insuflamos o
balão com 3 a 5 ml de soro fisiológico. Em seguida, o cateter é tracionado na tentativa
de retirar juntamente o corpo estranho.
Se o corpo estranho não for removido com estas duas manobras, devemos realizar o
procedimento com o auxílio de pinças de preensão. O paciente deve ser posicionado
com a cabeça inclinada para trás, de forma que facilite a visualização do meato nasal.
Devemos lavar a região com soro fisiológico, utilizando uma seringa de 10 ml, e
proceder a aspiração cuidadosa com o uso de uma sonda de aspiração acoplada a um
sistema a vácuo. O médico deverá estar paramentado e munido de um fotóforo para
facilitar a visualização do corpo estranho. Depois da correta higienização das mãos e de
calçar as luvas, devemos iniciar o procedimento com a aplicação de cinco gotas do
anestésico local e aguardar cerca de cinco minutos para a ação da droga. A seguir, com
o auxílio do espéculo nasal, devemos realizar uma rinoscopia anterior, procurando de
forma cuidadosa o corpo estranho. Daí, sob visualização direta, devemos, com o auxílio
de alguma das pinças já citadas, proceder a extração do corpo estranho. A sonda de
Itard possui, em sua extremidade, uma parte curva — devemos introduzi-la de forma
cuidadosa, até que esta parte curva ultrapasse o corpo estranho, e realizar um
movimento de tração contra o assoalho da fossa nasal, tentando retirar o corpo
estranho. Já as pinças de Hartmann, dente de jacaré ou baioneta são utilizadas para
apreender o corpo estranho, ou seja, elas são abertas dentro da cavidade nasal e
agarram o corpo estranho, trazendo-o para fora (esta preensão deve ser feita de forma
cuidadosa, principalmente quando ele for de superfície lisa, evitando que ele seja
empurrado para vias aéreas mais inferiores). Perceba que não existe um consenso
sobre qual dessas pinças é a mais indicada, ficando a escolha a critério de cada médico.
Após a retirada, uma nova rinoscopia deverá ser realizada, procurando lesões ou outro
provável corpo estranho.
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ATENÇÃO
Devido ao risco de sangramento, alguns autores advogam sobre o uso de fenilefrina a
5%, com o intuito de prevenir hemorragias!
COMPLICAÇÕES
A complicação mais temida, embora pouco comum, é a aspiração do corpo estranho
para as vias aéreas inferiores. Além disso, podemos observar epistaxe, que deve ser
controlada inicialmente com compressão externa, perfuração de septo nasal e
rinossinusite, tratada com antibioticoterapia e cuidados locais.
REMOÇÃO DE CORPO ESTRANHO NA LARINGE
Na fisiologia da deglutição, observamos uma fase voluntária, que inclui a fase
preparatória, na qual o bolo alimentar é preparado para ser deglutido e uma fase de
transferência, em que o bolo é empurrado para a faringe, com grande participação da
contração da língua. Em seguida, iniciam-se movimentos involuntários, como o reflexo
de deglutição, que serve tanto para impulsionar o alimento através da faringe e
esôfago, como para evitar que este penetre nas vias respiratórias. Durante esse
processo, é de vital importância a movimentação da laringe anteriormente, graças à
epiglote, que age fechando a glote. Isso possibilita a abertura do esfíncter esofagiano
superior e impede a passagem acidental do bolo para a laringe. Mas por que essa
explicação tão detalhada logo de início?
Calma! Isso é essencial para entendermos as causas da entrada de corpos estranhos na
via respiratória, que ocorrem basicamente por disfunções nessa fisiologia. Entre elas, a
principal seria a simples aspiração de ar durante a deglutição, o que ocorre comumente
em qualquer indivíduo, mas, principalmente, em crianças e pacientes idosos. Outras
condições incluem disfunções anatômicas, neurológicas e até mesmo psiquiátricas.
ETIOLOGIA
SAIBA MAIS
Outra forma de se tentar retirar o corpo estranho é através da sucção do mesmo com o
auxílio de um sistema de pressão negativa. Uma sonda é introduzida cuidadosamente
até tocar o corpo estranho, quando, então, a aspiração é ativada. Este método é tão
mais eficaz quanto menor for o corpo estranho.
Começando pela causa mais comum, sabemos que ela tem ampla relação com pacientes
pediátricos. Um dos principais motivos para isso é a imaturidade não só da fase
voluntária, como também da fase involuntária da deglutição. Em pacientes adultos, as
causas são mais simplistas, como o ato de rir ou falar durante a alimentação. Já em
pacientes idosos, principalmente os acamados, essa deglutição pode ocorrer por uma
série de fatores, como causas neurológicas, descritas abaixo.
Patologias neurológicas também podem estar associadas a casos de corpo estranho na
laringe. Lembramos que vários nervos cranianos (abaixo) permitem a deglutição; e
disfunções nos mesmos podem levar ao agravo supracitado. Dentre essas, estão
associadas inúmeras condições, como TCE, convulsões e AVEs.
Patologias psiquiátricas também podem estar associadas a essa condição, com maior
propensão para as patologias alimentares, como bulimia e anorexia nervosa.
CLÍNICA E COMPLICAÇÕES
A clínica desses pacientes é clássica e não permite muitas dúvidas, até porque o quadro,
se não solucionado rapidamente, é bastante grave. Os sinais e sintomas, dos mais
comuns até os mais raros são: tosse, dispneia, estridor, dor torácica, taquicardia,
taquipneia, tremor, ansiedade, agitação, afasia, cianose e hemoptise.
Mesmo com esse amplo leque de achados, o prognóstico é muito bom. A maioria dos
casos se recupera sem qualquer tipo de morbidade. No entanto, pesquisando em livros-
texto de grande importância clínica, vemos que as complicações são, sim, possíveis,
sendo o risco diretamente proporcional ao tempo do quadro e à quantidade de vezes
que o agravo ocorrer. A seguir, mencionamos as principais: lesão de cordas vocais,
fístula laríngeo-esofágica, laringite e disfagia.
ABORDAGEM
Em primeiro lugar, um alerta: a condição EXIGE reconhecimento e tratamento rápidos,
sendo a demora possivelmente fatal. Em relação ao tratamento desses pacientes,
podemos diferenciar em abordagem imediata, em condições normais, fora do ambiente
hospitalar e abordagens terapêuticas em ambiente hospitalar.
Músculos da cavidade oral Nervos: V (trigêmio) e VII (facial)
Músculos da língua Nervo: XII (hipoglosso)
Músculos da faringe Nervos: IX (glossofarín geo) e X (vago)
O tratamento fora do ambiente hospitalar, incluído nos chamados primeiros socorros,
pode ser feito por leigos, quando bem treinados e capacitados. Em primeiro lugar, deve-
se saber o que está acontecendo, mantendo a calma no ambiente, tranquilizando o
paciente e buscando ajuda ou ordenando alguém que o faça. Um segundo ponto é a
análise da cavidade oral, pois a obstrução frequentemente ocorre ali, por próteses
dentárias ou objetos maiores. Nesses casos, a extração poderá ser manual. Após a
constatação de que a obstrução ocorreu mais inferiormente, na laringe, deve-se evitar a
famosa manobra de PERCUSSÃO TORÁCICA (ou tapotagem), que, atualmente, já foi
proscritapor grande parte da literatura. Todavia, o que muitos não sabem é que uma
manobra muito vista em filmes e séries de TV ainda é extremamente eficaz e
recomendada por livros-texto, como o Harrison. Trata-se da manobra de Heimlich (ou
compressão abdominal). Essa medida visa, através de compressão no abdome superior,
elevar o diafragma, aumentando a pressão no tórax, o que provoca a súbita saída de ar
e eliminação do corpo estranho da laringe. A técnica é simples e pode ser feita tanto
com o paciente lúcido, como inconsciente. No caso do paciente consciente, deve-se
posicionar atrás do mesmo. Com os braços envolvendo-o e passando por baixo de suas
axilas. Coloca-se uma das mãos, em punho, em seu epigástrio, ficando a outra mão
espalmada sobre a primeira. Após isso, incline o corpo da vítima cerca de 30º para
frente e inicie compressões bruscas e repetidas, interrompendo após estafa da vítima
ou do socorrista. Em casos de pacientes inconscientes, deita-se o mesmo sobre
superfície rígida e plana, mantendo-se sobre suas coxas e olhando para sua face,
comprimindo o epigástrio com uma angulação de 30º entre os braços do socorrista e o
tronco do paciente.
Em ambiente hospitalar, o mais difícil inicialmente é colher a história com uma
testemunha habilitada. Mas, após o diagnóstico ser feito com a história, exame físico e,
se possível, exames complementares, como laringoscopia, broncoscopia, radiografia
simples (cervical e/ou torácica), endoscopia digestiva alta e TC de pescoço (exemplos
abaixo), o tratamento é simples e direto: EXTRAÇÃO DO CORPO ESTRANHO. A escolha
do melhor equipamento para tal procedimento está relacionada às características do
paciente, ao corpo estranho e à localização do mesmo (se na laringe superior ou
inferior). Durante o procedimento, deve ser mantida administração de contínua de O2 e
anestesia (local) em casos necessários. A utilização de pinças é priorizada pela maioria
dos autores, porém alguns preferem outros instrumentos, como cateteres de Fogart,
principalmente em objetos friáveis.
LAVAGEM AURICULAR (RETIRADA DE CERUME)
O cerume ou cerúmen, conhecido popularmente como “cera de ouvido”, nada mais é do
que uma secreção de cera proveniente das glândulas sebáceas do canal auditivo
externo. A grande função deste cerume é a sua ação bactericida (devido ao pH
levemente ácido), conferindo proteção contra otites agudas.
A produção basal não é intensa, no entanto, em algumas pessoas, notadamente
naquelas que realizam limpeza em excesso, essa produção pode ser acentuada e este
cerume acabar ficando impactado no conduto auditivo. Geralmente, esse quadro é
assintomático, mas, algumas vezes, o paciente pode apresentar complicações, como
perda auditiva, dor ou tonturas.
A remoção do cerume é o procedimento mais comumente realizado nos ambulatórios
de otorrinolaringologia.
DIAGNÓSTICO
O paciente geralmente busca atendimento com um quadro de sensação de
tamponamento auditivo, estalidos e diminuição da acuidade auditiva. O exame físico
consiste na inspeção, palpação, mas o diagnóstico do cerume impactado é confirmado
através de uma OTOSCOPIA. A inspeção permite identificar processos inflamatórios
externos (região mastoidea), tumorações ou deformidades anatômicas. A palpação, por
sua vez, deve ser realizada em todo o lobo auricular, região mastoidea e pré-trago.
Em relação à otoscopia, primeiramente, devemos testar o otoscópio e o otocone (ponta
do otoscópio). Este, devidamente limpo, deve ser acoplado ao otoscópio. O paciente
deve estar em posição confortável, sendo instruído e informado sobre o passo a passo
do exame. O exame deve ser iniciado no ouvido contralateral àquele afetado. Iniciamos
com a inspeção e palpação cuidadosas do ouvido externo. A otoscopia é realizada
visualizando-se a membrana timpânica integralmente, avaliando a presença de lesões,
secreções ou inflamação.
TRATAMENTO
As indicações para o tratamento ou a retirada do cerume são:
● Otalgia;
● Diminuição importante da audição;
● Dificuldade em realizar a otoscopia;
● Desconforto auditivo;
● Zumbido;
● Tontura/vertigem;
● Tosse crônica.
A remoção pode ser feita de forma manual ou através de irrigação com solução salina.
A mais utilizada é a irrigação.
IRRIGAÇÃO COM SOLUÇÃO SALINA
Materiais
●  Campo limpo;
●  Otoscópio;
●  1 seringa de 20 ml;
●  1 cuba redonda;
●  1 cuba rim;
●  Luvas de procedimento;
●  1 tesoura;
●  1 scalp calibroso (> 19);
●  Frasco de SF 0,9%, 100 ml.
Como realizar a lavagem? Vamos ver passo a passo:
Separar e preparar o material. Cortar o scalp com aproximadamente 4 cm a partir da
extremidade de acoplamento da seringa, e descartar a extremidade com a agulha em
local apropriado.
Aquecer a solução fisiológica e despejar na cuba (cuidado para não utilizar um SF 0,9%
excessivamente quente). Após, com as luvas já calçadas, aspira-se o soro com a seringa,
acoplando ao scalp.
Materiais utilizados.
Posicionar o campo limpo no ombro do paciente e a cuba rim, justaposta para não
molhar o paciente.
Sob leve pressão com a seringa, faz-se a irrigação e, sem retirar o scalp, desacopla-se a
seringa e continua a irrigação quantas vezes for necessário.
Em seguida, avalia-se com otoscopia. Se, durante o procedimento, não houver mais
saída de cerume ou houver um insucesso após várias tentativas de remoção do cerume
ou desistência do paciente, dor ou intolerância, devemos suspender o procedimento.
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DICAS
● Realizar a otoscopia antes e depois do procedimento;
● Nunca insistir no procedimento na vigência de dor;
● Não utilizar muita pressão na lavagem e utilizar um soro aquecido (cuidado para
não superaquecer e também não deixá-lo gelado).
CONTRAINDICAÇÕES
●  Otite aguda;
●  História de perfuração timpânica;
●  História de cirurgia otológica;
●  Paciente não cooperativo.
COMPLICAÇÕES
As possíveis complicações são a perfuração timpânica, tontura, otalgia e otite externa. O
que vale ser lembrado é que essas complicações são raras quando se realiza a técnica
de forma correta.