Tromboembolismo PROTOCOLO SOFIA FELDMAN

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Hospital Sofia Feldman 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
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PROTOCOLOS E DIRETRIZES CLÍNICAS 
Tromboembolismo Venoso na Gravidez e 
Puerpério – profilaxia, diagnóstico e 
manejo 
outubro/2021 
 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 2 
SUMÁRIO 
Escopo e objetivos ....................................................................................................................... 3 
Objetivos gerais ........................................................................................................................ 3 
Objetivos específicos ................................................................................................................ 3 
Grupos de pacientes para as quais esse Protocolo se destina ................................................ 3 
Profissionais/usuários do Protocolo.......................................................................................... 4 
Audiência primária: ............................................................................................................... 4 
Audiência secundária: ........................................................................................................... 4 
Metodologia de elaboração .......................................................................................................... 4 
Quem desenvolveu este Protocolo ........................................................................................... 4 
Processo para elaboração deste Protocolo .............................................................................. 4 
Estratégia de busca da literatura .......................................................................................... 4 
Avaliação, síntese, classificação das evidências e força das recomendações ........................ 7 
Racionalidade .............................................................................................................................. 8 
Recomendações .......................................................................................................................... 8 
Profilaxia do TEV ...................................................................................................................... 8 
Primeira consulta de pré-natal/Assistência pré-natal ambulatorial ....................................... 8 
Tromboprofilaxia após 36 semanas de gestação ................................................................. 9 
Internação durante a gravidez ............................................................................................ 15 
Internação para o parto, cesariana ou parto vaginal; .......................................................... 16 
Início/reinício da tromboprofilaxia após o parto, bloqueio neuroaxial e uso de anti-
inflamatórios não esteroides (AINES) ................................................................................. 20 
Anticoagulação profilática de duração estendida após a alta ............................................. 21 
Diagnóstico do TEV ................................................................................................................ 21 
Trombose venosa profunda (TVP) ...................................................................................... 21 
Trombo-embolia Pulmonar (TEP) ....................................................................................... 22 
Apresentação clínica ....................................................................................................... 22 
Regras de Predição Clínica e D-dímero .......................................................................... 23 
Exames de imagem ......................................................................................................... 24 
Manejo do TEV ....................................................................................................................... 27 
Abordagem Geral ............................................................................................................ 27 
Anticoagulação inicial ...................................................................................................... 27 
Anticoagulação terapêutica de manutenção durante a gravidez e após o parto ............. 30 
Bibliografia ................................................................................................................................. 31 
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TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA GRAVIDEZ E 
PUERPÉRIO – PROFILAXIA, DIAGNÓSTICO E MANEJO 
outubro/2021 
Esta é a última versão deste protocolo e é válida até nova revisão 
 
Escopo e objetivos 
Objetivos gerais 
Este Protocolo tem como finalidades principais: 
Sintetizar, avaliar e sumarizar a informação científica disponível em relação às práticas mais 
comuns para profilaxia, diagnóstico e manejo do tromboembolismo venoso na gravidez e 
puerpério, fornecendo subsídios e orientação a todos os envolvidos no cuidado. 
Objetivos específicos 
• Uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na profilaxia, diagnóstico e 
manejo do tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério; 
• Diminuir a variabilidade de condutas entre os profissionais em relação à profilaxia, 
diagnóstico e manejo do tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério; 
• Reduzir intervenções desnecessárias no processo de profilaxia, diagnóstico e manejo do 
tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério e consequentemente os seus agravos; 
• Difundir práticas baseadas em evidências para a profilaxia, diagnóstico e manejo do 
tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério visando a redução da morbidade e 
mortalidade maternas associadas ao evento. 
Grupos de pacientes para as quais esse Protocolo se destina 
Esse Protocolo deverá servir de referência e orientação para a assistência a: 
• Mulheres grávidas durante o pré-natal, em situações de internação durante a gravidez e 
assistência ao parto e puérperas; 
• Mulheres com risco de tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério; 
• Mulheres com suspeita ou diagnóstico de tromboembolismo venoso na gravidez e puerpério; 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
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Os tópicos clínicos relacionados à assistência aparecem nas seções do Protocolo de acordo com 
a relevância definida pelo Elaborador e os achados da busca na literatura. 
Profissionais/usuários do Protocolo 
Audiência primária: 
• Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência no Hospital Sofia Feldman, tais 
como médicos obstetras, pediatras, neonatologistas, anestesiologistas, enfermeiras 
obstétricas, obstetrizes, enfermeiras assistenciais, técnicos de enfermagem, etc. 
• Todos os profissionais em processo de treinamento no Hospital Sofia Feldman, envolvidos 
diretamente na assistência, tais como especializandos e residentes de enfermagem 
obstétrica e neonatal, graduandos de obstetrícia e médicos residentes de obstetrícia, 
neonatologia e anestesiologia. 
Audiência secundária: 
• Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistência no Hospital Sofia Feldman 
como fisioterapeutas, psicólogos, etc. 
• Estudantes de graduação na prática de estágio curricular ou extra-curricular no Hospital Sofia 
Feldman envolvidos no processo de assistência; 
• As mulheres, seus familiares ou representantes, usuários da assistência no Hospital Sofia 
Feldman; 
• Doulas, educadores perinatais, etc. em atividade no Hospital Sofia Feldman 
Metodologia de elaboração 
Quem desenvolveu este Protocolo 
Esse Protocolo foi elaborado por um médico obstetra, pertencente à equipe de profissionais do 
Hospital Sofia Feldman. 
Processo para elaboração deste Protocolo 
Estratégia de busca da literatura 
Esse Protocolo foi elaborado a partir de diretrizes/protocolos já elaborados por outros grupos ou 
instituições e adaptadas ao contexto do HSF. 
Foi realizada uma buscapor diretrizes, protocolos e outras publicações secundárias cuja base 
de evidências tenha sido sistematicamente desenvolvida e com recomendações baseadas 
nessas evidências, em inglês, espanhol, francês e português, publicadas entre janeiro de 2015 
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e 13 de abril de 2021, para análise e potencial adaptação. Os termos gerais utilizados para busca 
foram: “tromboembolismo”; “trombose”; “embolia”; “gravidez”; “puerpério”. Estes termos foram 
combinados e adaptados para os diferentes idiomas. A busca foi realizada nas seguintes bases 
de dados eletrônicas e sítios da internet: 
Tripdatabase – http://www.tripdatabase.com 
NICE – http://www.nice.org.uk 
SIGN – http://www.sign.ac.uk 
ICSI – https://www.icsi.org 
HAS (França) – http://www.has-sante.fr 
Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français – http://www.cngof.fr/pratiques-
cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE 
Bilbioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (Espanha) – 
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc 
Projeto Diretrizes/Brasil – http://www.projetodiretrizes.org.br 
BIGG – Base Internacional de Guías GRADE – https://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/ 
FEBRASGO – Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – 
https://www.febrasgo.org.br/pt/ 
UpToDate – https://www.uptodate.com/contents/search 
CMQCC – California Maternal Quality Care Collaborative – https://www.cmqcc.org 
O processo de busca identificou 13 diretrizes que versavam especificamente sobre os temas do 
protocolo, listadas a seguir por ordem decrescente do ano de publicação: 
1. Thrombosis Canada. Pregnancy: Thromboprophylaxis, 2020. 
2. Thrombosis Canada. Pregnancy: Diagnosis of DVT and PE, 2020. 
3. Thrombosis Canada. Pregnancy: Venous Thromboembolism Treatment, 2020. 
4. Queensland Clinical Guidelines. Venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in pregnancy and the 
puerperium, 2020. 
5. CENETEC – Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (Mexico). Prevención, diagnóstico y 
http://www.tripdatabase.com/
http://www.nice.org.uk/
http://www.sign.ac.uk/
https://www.icsi.org/
http://www.has-sante.fr/
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE
http://www.cngof.fr/pratiques-cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE
http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc
http://www.projetodiretrizes.org.br/
https://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/
https://www.febrasgo.org.br/pt/
https://www.uptodate.com/contents/search
https://www.cmqcc.org/
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
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tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa en la paciente obstétrica. Guía de Práctica Clínica: 
Evidencias y Recomendaciones, 2020. 
6. European Society of Cardiology (ESC). 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute 
pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS), 2019. 
7. South Australia Maternal, Neonatal & Gynaecology Community of Practice. Thromboprophylaxis and 
Thromboembolic Disease in Pregnancy. South Australian Perinatal Practice Guideline, 2018. 
8. National Insititute for Heath and Care Excellence. Venous thromboembolism in over 16s: reducing the risk 
of hospital-acquired deep vein thrombosis or pulmonary embolism. NICE Guideline 89, 2018. 
9. Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Tromboembolismo 
venoso na gestação, 2018. 
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. Thromboembolism in Pregnancy. Practice Bulletin 
No. 196, 2018. 
11. Asociación Bogotana de Obstetricia y Ginecología (ASBOG) – Comité de Mortalidad Materna. Guía de 
Práctica Clínica para la Prevención de Eventos Tromboembólicos Venosos durante la Gestación, el Parto o 
el Puerperio, 2017. 
12. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Thromboembolic Disease in Pregnancy and the 
Puerperium: Acute Management. RCOG Green-top Guideline No. 37b, 2015. 
13. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Reducing the Risk of Venous Thromboembolism during 
Pregnancy and the Puerperium. RCOG Green-top Guideline No. 37a, 2015. 
Outras publicações secundárias tais como revisões com análise, sintetização e classificação das 
evidências, relatórios, declarações, opiniões de comitês, outros instrumentos, etc. sobre tópicos 
do protocolo também foram encontrados, listados a seguir por ordem decrescente do ano de 
publicação: 
1. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: Prevention. UpToDate, 2021. 
2. Use of anticoagulants during pregnancy and postpartum. UpToDate, 2021. 
3. Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis. UpToDate, 2021. 
4. Diagnosis of pulmonary embolism in pregnancy. UpToDate, 2021. 
5. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy: Treatment. UpToDate, 2021. 
6. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Society for Maternal Fetal Medicine Special Statement: 
Checklist for thromboembolism prophylaxis after cesarean delivery, 2020. 
7. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM). Consult Series #51: Thromboembolism prophylaxis for 
cesarean delivery, 2020. 
8. California Maternal Quality Care Collaborative. Improving Health Care Response to Maternal Venous 
Thromboembolism: A California Quality Improvement Toolkit, 2018. 
Para estabelecer as recomendações deste protocolo, o elaborador consultou incialmente as 13 
diretrizes encontradas sobre os temas específicos do protocolo por ordem decrescente do ano 
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de publicação. As outras publicações secundárias também foram consultadas 
concomitantemente, por ordem decrescente do ano de publicação, para avaliar recomendações 
diferentes ou ausentes das diretrizes anteriores, de acordo com o escopo do protocolo. Optou-
se por utilizar como fonte principal de adaptação a publicação: “California Maternal Quality 
Care Collaborative. Improving Health Care Response to Maternal Venous 
Thromboembolism: A California Quality Improvement Toolkit, 2018”, tendo em vista tratar-
se de um pacote de cuidados com evidências científicas bem analisadas e levando-se em 
consideração a ausência de evidências primárias de alta qualidade sobre o tromboembolismo na 
gestação e puerpério. Devido ao ano da publicação, recomendações mais atualizadas de outras 
diretrizes e publicações secundárias foram incoporadas ao protocolo. Todas as publicações 
consultadas se encontram na lista de bibliografia. Antes da publicação do protocolo foi realizada 
uma consulta no UpToDate e no Tripdatabase no dia 14 de outubro de 2021 em busca de 
atualizações mais recentes. 
Avaliação, síntese, classificação das evidências e força das 
recomendações 
A avaliação, síntese e classificação das evidências foi realizada nos documentos que serviram 
de fonte para o protocolo. O elaborador deste Protocolo decidiu não descrever e nem classificar 
as evidências, adaptando apenas as recomendações das diretrizes fonte, desde que 
classificadas. Quando foram encontradas discrepâncias entre as recomendações de 
protocolos/diretrizes e outras publicações de diferentes instituições, optou-se pela utilização 
daquelas recomendações mais próximas às práticas correntes no Brasil ou com maior 
possibilidade de aplicabilidade prática no Hospital Sofia Feldman sem, no entanto, contrariar as 
evidências que embasaram as recomendações originais. Em relação à força das 
recomendações, o uso do verbo deve ou outros verbos no infinitivo ou imperativo (ex. “realizar”, 
“realize”, “informar”, “informe”, etc.) se referem a recomendações onde existe uma forte confiança 
de que os efeitos desejáveis da intervenção superam os efeitos indesejáveis e o uso do negativo 
não precedendo estes verbos, se refere a recomendaçõesonde os efeitos indesejáveis da 
intervenção superam os efeitos desejáveis ou é inútil. Quando os efeitos desejáveis de uma 
intervenção provavelmente superam os efeitos indesejáveis, mas a confiança na magnitude 
desses efeitos não é forte, utiliza-se o verbo considerar, significando que a intervenção 
diagnóstica ou terapêutica deve ser realizada com cautela e levando em consideração outras 
informações. Os interessados em se aprofundar no tema e avaliar as evidências que embasaram 
as recomendações podem consultar os documentos fonte para elaboração deste protocolo. 
 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
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Racionalidade 
O tromboembolismo venoso (TEV) é uma causa importante de morbidade e mortalidade materna, 
notadamente nos países de renda alta. No Brasil, embora não figure entre as principais causas 
de mortalidade, a sua prevenção, diagnóstico e manejo adequados na gravidez, parto e 
peuerpério pode contribuir para a redução da mortalidade materna. Protocolos elaborados com 
as melhores informações científicas e colocados em prática pelos seus usuários, podem impactar 
positivamente nesses indicadores. 
Recomendações 
Profilaxia do TEV 
Uma avaliação padronizada do risco de TEV deve ser realizada durante toda a gravidez e após 
o parto em todos os momentos onde houver contato com o serviço, incluindo os quatro pontos 
mais importantes: 
1. Primeira consulta de pré-natal/Assistência pré-natal ambulatorial; 
2. Internação durante a gravidez (não para o parto); 
3. Internação para o parto, cesariana ou parto vaginal; 
4. Anticoagulação estendida após a alta 
Primeira consulta de pré-natal/Assistência pré-natal ambulatorial 
• Toda mulher grávida deve ser avaliada para risco de TEV na primeira consulta de pré-natal 
e consultas subsequentes; 
• A profilaxia do TEV deve ser iniciada baseada na existência de fatores de risco de acordo 
com a tabela 1 e algoritmo 1; 
• A pacientes deverão ser estratificadas de acordo com os fatores de risco em códigos de 
cores: Baixo Risco (verde), Médio Risco (amarelo) e Alto Risco (vermelho); 
• Mulheres com uma história prévia de TEV não relacionada ao uso de estrógenos, provocado 
por um fator de risco menor ou idiopático, devem ser submetidas a uma pesquisa para 
trombofilia já que isto pode influenciar a conduta e as decisões em relação à 
tromboprofilaxia; 
• A profilaxia durante a gravidez deve começar o mais cedo possível; 
• As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) devem ser os agentes de escolha para a 
tromboprofilaxia. Estas são tão efetivas quanto a heparina não fracionada (HNF) mas mais 
seguras; 
• Na indisponiblidade de HBPM, a HNF pode ser utilizada nas doses recomendadas (Ver 
tabela 2); 
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• As mulheres que estiverem em uso de HBPM devem ser orientadas para a suspensão da 
dose seguinte da medicação se apresentarem qualquer sangramento vaginal; 
• Mulheres de alto risco extremo como as portadoras de deficiência de Antirombina III, com 
válvulas cardíacas mecânicas ou episódio recente/agudo de TEV que estiverem em uso de 
warfarin, inibidores anti-Xa ou inibidores antitrombina diretos devem ter o tratamento 
modificado para HBPM; 
o Nestes casos, a decisão deve ser compartilhada com hematologista e/ou cardiologista; 
Tromboprofilaxia após 36 semanas de gestação 
As seguintes opções de manejo da tromboprofilaxia após 36 semanas devem ser consideradas: 
• Interromper a dose terapêutica ou profilática de HBPM 12 horas antes de indução planejada 
do parto ou 24 horas antes de cesariana planejada; 
• Interromper a HBPM no início dos sintomas de trabalho de parto ou evidência de ruptura 
espontânea das membranas; 
• Transição para baixa dose de HNF (5000 UI por via subcutânea de 12 em 12 horas); 
• Transição para HNF 10.000 UI por via subcutânea de 12 em 12 horas; 
• Para pacientes de extremo alto risco de TEV recorrente (vide acima) em uso de doses 
terapêuticas de HNF ou HBPM e parto planejado, converter para infusão intravenosa de 
HNF 24 horas antes, com descontinuidade 6 horas antes do momento esperado para o 
parto. 
o Nestes casos, compartilhar a decisão com a equipe de anestesiologia. 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
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Tabela 1. Profilaxia do TEV na primeira consulta de pré-natal/assistência pré-
natal ambulatorial 
História Clínica Risco Manejo 
• Trombofilia de baixo risco isolada 
(ver definições abaixo) 
• Trombofilia de baixo risco com 
história familiar de TEV 
• TEV anterior provocado 
BAIXO 
Nenhum tratamento 
• TEV anterior idiopático 
• TEV anterior na gravidez ou 
associado ao uso de contraceptivos 
contendo estrógeno 
• TEV anterior com trombofilia de 
baixo risco 
• História familiar de TEV com 
trombofilia de alto risco 
• Trombofilia de alto risco ou 
Síndrome Antifosfolípide (SAF) 
MÉDIO 
HBPM ou HNF em doses profiláticas (ver 
tabela 2) 
• TEV atual ou outras condições 
necessitando doses terapêuticas 
de anticoagulantes 
• Múltiplos episódios anteriores de 
TEV 
• TEV anterior com trombofilia de alto 
risco 
• TEV anterior com SAF 
ALTO 
HBPM ou HNF em doses terapêuticas 
(ver tabela 2) 
 
Acompanhamento no pré-natal de alto 
risco e avaliação de hematologista 
DEFINIÇÕES 
SAF = Síndrome Antifosfolípide – este diagnóstico requer pelo menos um critério clínico e 
um critério laboratorial (ver quadro 1) 
História Familiar de TEV: TEV em um parente de primeiro grau antes dos 50 anos de idade 
Trombofilia de alto risco: Deficiência de antitrombina III, mutação homozigótica para o 
Fator V Leiden ou para o gene da Protrombina ou heterozigótica composta para ambos 
Trombofilia de baixo risco: Mutação heterozigótica para o Fator V Leiden ou para o 
gene da Protrombina isoladas, Deficiência de Proteína C ou S 
TEV provocado: TEV associado a risco temporário tais como: cirurgia de grande porte ou 
ortopédica, cateterismo, imobilização prolongada 
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Algoritmo 1. Primeira consulta de pré-natal: Avaliação de Risco de TEV 
• TEV atual? 
• Outras condições que 
requerem uso terapêutico 
de anticoagulante? 
ALTO RISCO 
Anticoagulação 
terapêutica 
Referir para Pré-natal de 
Alto Risco 
Acompanhamento com 
hematologista 
 
MÉDIO RISCO 
Anticoagulação profilática 
BAIXO RISCO 
Nenhuma anticoagulação 
Em uso de 
anticoagulante? 
História de 
TEV? • Idiopático? 
• Relacionado à gravidez 
ou uso de contraceptivos 
contendo estrógeno? 
• Com Trombofilia de Alto 
Risco? 
• Com Síndrome 
Antifosofolípide (SAF)? 
• Episódios múltiplos de 
TEV? 
• Provocado? 
História de 
Trombofilia? 
• Trombofilia de alto risco 
ou SAF independente de 
história familiar de TEV? 
• Trombofilia de baixo risco 
independente de história 
familiar de TEV? 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
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Tabela 2. Doses das principais heparinas na gravidez 
Heparina Esquema Dose 
Heparina de Baixo Peso 
Molecular (HBPM) 
Profilático Enoxaparina (via subcutânea – SC): 
< 50 kg = 20 mg/dia 
50–90 kg = 40 mg/dia 
91–130 kg = 60 mg/dia 
131–170 kg = 80 mg/dia 
> 170 kg = 0,6 mg/Kg/dia 
 
Dalteparina (via subcutânea – SC): 
< 50 kg = 2500 UI/dia 
50–90 kg = 5000 UI/dia 
91–130 kg = 7500 UI/dia 
131–170 kg = 10.000 UI/dia 
> 170 kg = 75 UI/Kg/dia 
Intermediário 
ou profilático 
de alta dose 
Enoxaparina – ajustar a dose profilática inicial com o aumento 
de peso na gravidez até 1 mg/Kg uma vez ao dia 
 
Dalteparina – ajustar a dose profilática inicial com o aumento de 
peso na gravidez para até 100 UI/Kg uma vez ao dia 
Terapêutico 
(considerar 
peso pré-
gravídico ou 
do início da 
gravdez) 
Enoxaparina (via subcutânea – SC): 
< 50 kg = 40 mg 2X/dia ou 60 mg 1X/dia 
50–69 kg = 60 mg 2X/dia ou 90 mg 1X/dia 
70–89 kg = 80 mg 2X/dia ou 120 mg 1X/dia 
90–109kg = 100 mg 2X/dia ou 150 mg 1X/dia 
110–125 kg = 120 mg 2X/dia ou 180 mg 1X/dia 
> 125 kg = consultar hematologista 
 
Dalteparina (via subcutânea – SC): 
< 50 kg = 5.000 UI 2X/dia ou 10.000 1X/dia 
50–69 kg = 6.000 UI 2X/dia ou 12.000 1X/dia 
70–89 kg = 8.000 UI 2X/dia ou 16.000 1X/dia 
90–109 kg = 10.000 UI 2X/dia ou 20.000 1X/dia 
110–125 kg = 12.000 UI 2X/dia ou 24.000 1X/dia 
> 125 kg = consultar hematologista 
Heparina não fracionada 
(HNF) 
Profilático 5 000 UI SC de 12 em 12 horas 
Intermediário 
ou profilático 
de alta dose 
Primeiro trimestre: 5.000 a 7500 UI SC de 12 em 12 hrs 
Segundo trimestre: 7.500 a 10.000 UI SC de 12 em 12 hrs 
Terceiro trimestre: 10.000 UI SC de 12 em 12 horas 
Terapêutico Infusão contínua IV baseada no peso (ver tabela 11) ou 10.000 
UI ou mais SC de 12 em 12 horas em doses ajustadas para 
TTPa em níveis terapêuticos (1,5-2,5) 6 horas após a injeção 
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Quadro 1 – Critérios de classificação revisados para a síndrome antifosfolípide (SAF) 
A síndrome antifosfolípide está presente se pelo menos um dos critérios clínicos e um dos critérios laboratoriais 
que se seguem estiverem presentes* 
Critérios clínicos 
1. Trombose vascular¶ 
Um ou mais episódios clínicosΔ de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos◊, em qualquer tecido ou 
órgão. A trombose deve ser confirmada por critérios objetivos validados (ou seja, achados inequívocos de 
estudos de imagem apropriados ou histopatologia). Para confirmação histopatológica, a trombose deve estar 
presente sem evidências significativas de inflamação na parede do vaso. 
2. Morbidade da gravidez 
a. Uma ou mais mortes inexplicáveis de um feto morfologicamente normal na 10ª semana de gestação, com 
morfologia fetal normal documentada por ultrassom ou por exame direto do feto; OU 
b. Um ou mais nascimentos prematuros de um recém-nascido morfologicamente normal antes da 34ª semana 
de gestação por causa de: (i) eclâmpsia ou pré-eclâmpsia grave definida de acordo com as definições 
padrão, ou (ii) características reconhecidas de insuficiência placentária§; OU 
c. Três ou mais abortos espontâneos consecutivos inexplicáveis antes da 10ª semana de gestação, com 
exclusão de anormalidades anatômicas ou hormonais maternas e causas cromossômicas paternas e 
maternas. 
Em estudos de populações de pacientes com mais de um tipo de morbidade da gravidez, os pesquisadores são 
fortemente incentivados a estratificar os grupos de indivíduos de acordo com a, b ou c acima. 
Critérios laboratoriais¥ 
1. AL presente no plasma, em duas ou mais ocasiões com pelo menos 12 semanas de intervalo, detectada de 
acordo com as diretrizes da Sociedade Internacional sobre Trombose e Hemostasia (Subcomitê Científico 
sobre ALs/anticorpos fosfolipídes-dependentes). 
2. aCL IgG e/ou isótipo IgM em soro ou plasma, presente em títulos médios ou elevados (ou seja, >40 GPL ou 
MPL, ou > percentil 99), em duas ou mais ocasiões, com pelo menos 12 semanas de intervalo, medido por 
um teste ELISA padronizado. 
3. Anticorpo anti-beta-2 glicoproteína-I IgG e/ou isótipo IgM em soro ou plasma (em título > percentil 99), presente 
em duas ou mais ocasiões, com pelo menos 12 semanas de intervalo, medido por um ELISA padronizado, de 
acordo com procedimentos recomendados. 
AL: anticoagulante lúpico; aCL: anticorpo anticardiolipina; Ig: imunoglobulina; ELISA: ensaio imunoabsorvente 
ligado à enzima; SAF: síndrome antifosfolípide; aFL: anticorpos antifosfolípide; LDL: lipoproteína de baixa 
densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; TFG: taxa de filtração glomerular. 
 
¶ Fatores coexistentes ou adquiridos para trombose não são razões para excluir pacientes de ensaios de SAF. 
No entanto, dois subgrupos de pacientes de SAF devem ser reconhecidos, de acordo com: (a) a presença; e (b) 
a ausência de fatores de risco adicionais para trombose. Os casos indicativos (mas não exaustivos) incluem: 
idade (>55 em homens e >65 em mulheres) e a presença de qualquer um dos fatores de risco estabelecidos 
para doenças cardiovasculares (hipertensão arterial, diabetes mellitus, LDL elevado ou colesterol HDL baixo, 
tabagismo, histórico familiar de doenças cardiovasculares prematuras, índice de massa corporal ≥30 kg/m2, 
microalbuminúria, estimativa de TFG <60 mL/minuto), trombofilias hereditárias, contraceptivos orais, síndrome 
nefrótica, malignidade, imobilização e cirurgia. Assim, os pacientes que preencherem critérios devem ser 
estratificados de acordo com as causas contribuintes da trombose 
Δ Um episódio trombótico no passado poderia ser considerado como um critério clínico, desde que a trombose 
seja comprovada por meios diagnósticos adequados e que nenhum diagnóstico alternativo ou causa de 
trombose seja encontrado. 
◊ trombose venosa superficial não está incluída nos critérios clínicos 
§ Características geralmente aceitas de insuficiência placentária incluem: (i) testes de vigilância fetal anormais 
ou não-tranquilizadore(s), por exemplo, uma CTG de repouso não reativa, sugestiva de hipoxemia fetal; (ii) 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso 
na Gravidez e Puerpério 
 
 14 
dopplerfluxometria anormal sugestiva de hipoxemia fetal, por exemplo, fluxo diastólico final ausente na artéria 
umbilical; (iii) oligohidrâmnio, por exemplo, um índice de líquido amniótico de 5 cm ou menos; ou (iv) um peso 
ao nascer menor que o percentil 10 para a idade gestacional. 
¥ Os investigadores são fortemente aconselhados a classificar pacientes de SAF nos estudos em uma das 
seguintes categorias: I, mais de um critério laboratorial presente (qualquer combinação); IIa, AL presente 
sozinho; IIb, anticorpo aCL presente sozinho; IIc, anticorpo anti-beta-2 glicoproteína-I presente sozinho. 
 
Fonte: UpToDate, 2021 
Hospital Sofia Feldman 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
 15 
Internação durante a gravidez 
• Todas as mulheres admitidas no Hospital durante a gravidez devem ser estimuladas a 
deambular, manter hidratação adequada e utilizar profilaxia mecânica enquanto estiverem 
no leito; 
• Outras estratégias de tromboprofilaxia devem ser adotadas de acordo com os fatores de 
risco da Tabela 3 e algoritimo 2. 
Tabela 3. Profilaxia do TEV na internação durante a gravidez 
Estimular deambulação e evitar desidratação para as mulheres em todos os 
níveis de risco 
História Clínica Risco Manejo 
Todas as pacientes não classificadas na 
categoria de alto risco com duração 
antecipada da internação < 72 horas 
BAIXO • Profilaxia mecânica enquanto estiver no 
leito iniciada no momento da admissão 
e mantida até a alta 
• Reavaliar em 72 horas 
Todas as pacientes não classificadas na 
categoria de alto risco com duração 
antecipada da internação > 72 horas 
MÉDIO • Profilaxia mecânica enquanto estiver no 
leito iniciada no momento da admissão 
e mantida até a alta MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas 
(ver tabela 2) 
• Trombofilia de alto risco ou Síndrome 
Antifosfolípide (SAF) sem TEV anterior, 
independente de história familiar 
• TEV anterior idiopático ou associado ao 
uso de contraceptivos contendo 
estrógeno 
• Trombofilia de baixo risco E história 
familiar de TEV OU um único episódio 
anterior de TEV 
ALTO • Profilaxia mecânica enquanto estiver no 
leito iniciada no momento da admissão 
e mantida até a alta MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas 
(ver tabela 2) 
• Pacientes já em uso de HBPM ou HNF 
• Múltiplos episódios anteriores de TEV 
• TEV anterior com trombofilia de alto 
risco 
• TEV anterior com SAF 
• Profilaxia mecânica enquanto estiver no 
leito iniciada no momento da admissão 
e mantida até a alta MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas ou 
terapêuticas consistentes com doses 
anteparto 
DEFINIÇÕES 
Profilaxia mecânica: Dispositivo mecânico ou meias elásticas de Compressão Gradual até a 
altura do joelho 
Ver tabela 1 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravideze Puerpério 
 
 16 
Internação para o parto, cesariana ou parto vaginal; 
• Todas as mulheres admitidas para assistência ao parto, cesariana ou parto vaginal devem 
ser avaliadas para os fatores de risco para tromboembolismo (ver tabelas 4, 5 e 6); 
• As estratégias de tromboprofilaxia dependerão do tipo de parto, vaginal ou cesariana (ver 
tabelas 5 e 6); 
• A tromboprofilaxia deve ser realizada de acordo com a estratificação em Baixo Risco 
(verde), Médio Risco (amarelo) e Alto Risco (vermelho); 
• Todas as mulheres devem ser encorajadas a se mobilizarem durante o trabalho de parto e 
após o parto vaginal ou cesariana. A desidratação deve ser evitada 
Algoritmo 2. Internação durante a gravidez: Avaliação de Risco de TEV 
ALTO RISCO 
• Profilaxia mecânica enquanto estiver no 
leito MAIS HBPM ou HNF na admissão 
mantida até a alta 
• A dose de HEPARINA (profilática ou 
terapêutica) depende do risco de TEV 
• Dose profilática ou terapêutica 
consistente com dose ambulatorial se em 
anticoagulação anteparto 
• Dose profilática se: 
o TEV provocado anterior OU 
o Trombofilia de baixo risco MAIS 
histórico familiar de TEV 
• Em anticoagulação? 
• História pessoal de qualquer TEV? 
• Trombofilia de alto risco? 
• Trombofilia de baixo risco MAIS 
história familiar de TEV? 
sim 
não 
Duração antecipada da internação > 
72 horas? 
sim 
MÉDIO RISCO 
• Profilaxia mecânica enquanto estiver no 
leito MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas na 
admissão mantida até a alta 
não 
BAIXO RISCO 
• Profilaxia mecânica enquanto estiver no leito MAIS 
• Reavaliar em 72 horas 
• Não há necessidade de profilaxia farmacológica em trombofilia de baixo risco isolada 
Estimular deambulação e evitar desidratação para as mulheres em todos os níveis de 
risco 
Hospital Sofia Feldman 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
 17 
 
 
Tabela 4. Fatores de risco para TEV – Cesariana 
Fatores de Risco Maiores Fatores de Risco Menores 
• IMC > 35 kg/m2 
• Trombofilia de baixo risco 
• Hemorragia pós-parto necessitando de: 
o Transfusão ou tratamento cirúrgico 
(e.x. suturas compressivas, 
histerectomia, curetagem); 
• Infecção necessitando antibióticos 
• Hospitalização ≥ 72 horas, atual ou no 
último mês; 
• Patologias crônicas: Doença 
Falciforme, Lupus Eritematoso 
Sistêmico, Cardiopatia Significante, 
Doença Inflamatória Intestinal Crônica 
ativa, Câncer ativo, Síndrome 
Nefrótica. 
• Gestação mútipla 
• Idade > 40 
• Hemorragia Pós-parto ≥1000 ml mas 
sem necessitar: 
o Transfusão ou tratamento cirúrgico 
(e.x. suturas compressivas, 
histerectomia, curetagem); 
• História familiar de TEV (em parente de 
primeiro grau antes dos 50 anos) 
• Tabagismo 
• Pré-eclâmpsia 
Mulheres com um fator de risco maior ou dois fatores de risco menores devem 
receber profilaxia farmacológica após a cesariana (ver tabela 5) 
 
 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 18 
Tabela 5. Profilaxia do TEV – Cesariana 
Estimular deambulação e evitar desidratação para as mulheres em todos os níveis de 
risco 
Todas as mulheres após uma cesariana devem receber profilaxia mecânica até 
deambulação completa 
História Clínica Risco Manejo 
Todas as pacientes não 
classificadas nas categorias de 
médio ou alto risco 
BAIXO 
• Profilaxia mecânica antes da cesariana e 
mantida até deambulação completa 
Cesariana com 1 Fator de Risco 
Maior ou > 2 Menores (Ver Tabela 
4) MÉDIO 
• Profilaxia mecânica antes da cesariana e 
mantida até deambulação completa 
MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas até 
a alta (ver tabela 2) 
• Trombofilia de alto risco ou 
Síndrome Antifosfolípide (SAF) 
sem TEV anterior, independente 
de história familiar 
• TEV anterior idiopático, 
provocado ou associado ao uso 
de contraceptivos contendo 
estrógeno 
• Trombofilia de baixo risco E 
história familiar de TEV OU um 
único episódio anterior de TEV 
ALTO 
• Profilaxia mecânica antes da cesariana e 
mantida até deambulação completa 
MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas 
(ver tabela 2) até 6 semanas após o 
parto 
• Pacientes já em uso de HBPM 
ou HNF 
• Múltiplos episódios anteriores de 
TEV 
• TEV anterior com trombofilia de 
alto risco (incluindo SAF) 
• Profilaxia mecânica antes da cesariana e 
mantida até deambulação completa 
MAIS 
• HBPM ou HNF em doses terapêuticas 
(ver tabela 2) até 6 semanas após o 
parto 
DEFINIÇÕES 
Profilaxia mecânica: Dispositivo ou meias elásticas de Compressão Gradual até a altura do joelho 
Ver tabela 1 
Hospital Sofia Feldman 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
 19 
 
Tabela 6. Profilaxia do TEV – Parto vaginal 
Estimular deambulação e evitar desidratação para as mulheres em todos os níveis de 
risco 
História Clínica Risco Manejo 
• IMC no parto > 40 kg/m2 BAIXO • Estimular deambulação 
• IMC no parto > 40 kg/m2 MAIS 
• Hospitalização ≥ 72 horas, atual 
ou no último mês 
MÉDIO 
• Estimular deambulação MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas até 
a alta (ver tabela 2) 
• IMC no parto > 40 kg/m2 MAIS 
• Trombofilia de baixo risco 
• Estimular deambulação MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas. 
Considerar manter até 6 semanas após o 
parto (ver tabela 2) 
• Trombofilia de alto risco ou 
Síndrome Antifosfolípide (SAF) 
sem TEV anterior, independente 
de história familiar 
• TEV anterior idiopático, 
provocado ou associado ao uso 
de contraceptivos contendo 
estrógeno 
• Trombofilia de baixo risco E 
história familiar de TEV OU um 
único episódio anterior de TEV 
ALTO 
• Estimular deambulação MAIS 
• HBPM ou HNF em doses profiláticas 
(ver tabela 2) até 6 semanas após o 
parto 
• Pacientes já em uso de HBPM 
ou HNF 
• Múltiplos episódios anteriores de 
TEV 
• TEV anterior com trombofilia de 
alto risco (incluindo SAF) 
• Estimular deambulação MAIS 
• HBPM ou HNF em doses terapêuticas 
(ver tabela 2) até 6 semanas após o 
parto (doses pós-parto > doses 
anteparto) 
DEFINIÇÕES 
Profilaxia mecânica: Dispositivo ou meias elásticas de Compressão Gradual até a altura do joelho 
Ver tabela 1 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 20 
Início/reinício da tromboprofilaxia após o parto, bloqueio neuroaxial e uso de 
anti-inflamatórios não esteroides (AINES) 
• Após parto vaginal sem anestesia regional ou cesariana sob anestesia geral, a 
tromboprofilaxia com HBPM/HNF pode ser iniciada ou reiniciada em 6 horas; 
• Ver tabela 7 para as recomendações de uso de heparinas e bloqueio neuroaxial; 
• AINES por via oral podem ser utilizados concomitantemente com HBPM/HNF em doses 
profiláticas ou após bloqueio neuraxial não complicado; 
• AINES não devem ser utilizados concomitantemente com HBPM/HNF em doses 
terapêuticas; 
• Após bloqueio neuroaxial complicado ou com ocorrência de sangramento durante a 
introdução da agulha ou cateter deve-se aguardar 24 horas antes de começar ou reiniciar a 
tromboprofilaxia com HBMP/HNF. 
 
 
Tabela 7. Bloqueio Neuraxial e intervalos de doses de heparinas1 
Heparina 
Intervalo entre 
última dose e 
bloqueio 
Intervalo entre a 
última dose e 
retirada do 
cateter 
Intervalo 
entre punção 
e próxima 
dose 
Intervalo entre 
retirada do 
cateter e 
próxima dose 
HBPM 
Profilática > 12 hs > 12 hs > 12 hs > 4 hs 
Terapêutica > 24 hs > 24 hs > 24 hs > 4 hs 
HNF 
Via endovenosa 4-6 hs* 4-6 hs* 1 hora 1 hora 
Via subcutânea 
≤ 15.000 UI/dia 4-6 hs 4-6 hs 1 hora 1 hora 
> 15-20.000 UI/dia 12 hs 12 hs 1 hora 1 hora 
> 20.000 UI/dia 24 hs 24 hs 1 hora 1 hora 
NOTAS 
1 – De acordo com recomendações da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Disponível em: 
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.02.006. Acesso em: 07/out/2021. 
 
* Verificar coagulação. 
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2020.02.006
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 21 
Anticoagulação profilática de duração estendida após a alta 
• Mulheres com alto risco de desenvolvertromboembolismo deverão receber anticoagulação 
de duração estendida por 6 semanas após o parto (vide tabela 8); 
• Mulheres de alto risco extremo como as portadoras de deficiência de Antirombina III, com 
válvulas cardíacas mecânicas ou episódio recente/agudo de TEV deverão ser referidas para 
consulta com hematologista; 
Diagnóstico do TEV 
Trombose venosa profunda (TVP) 
• Suspeitar de TVP diante da presença dos seguintes sintomas: 
• Dor e desconforto em membro inferior, principalmente o esquerdo, na ausência de trauma. 
o Diante da presença de sintomas isolados em membro inferior direito, a 
probabilidade de TVP é muito baixa; 
• Edema, dor à palpação e/ou aumento da temperatura no membro afetado; 
Tabela 8. Anticoagulação de Duração Estendida após a Alta 
História Clínica Risco Manejo 
• Trombofilia de baixo risco BAIXO Nenhuma anticoagulação 
• TEV anterior idiopático, provocado ou 
associado ao uso de contraceptivos 
contendo estrógeno 
• TEV anterior com trombofilia de baixo 
risco 
• História familiar de TEV com 
trombofilia de alto risco 
• Trombofilia de alto risco ou Síndrome 
Antifosfolípide (SAF) sem TEV anterior, 
independente de história familiar de 
TEV 
• Trombofilia de baixo risco E história 
familiar de TEV 
MÉDIO HBPM ou HNF em doses profiláticas até 6 
semanas após o parto (ver tabela 2) 
• Pacientes já em anticoagulação de 
longo prazo antes da gravidez por TEV 
ou qualquer outro motivo 
• Múltiplos episódios anteriores de TEV 
• TEV anterior com trombofilia de alto 
risco (incluindo SAF) 
ALTO 
HBPM ou HNF em doses terapêuticas (ver tabela 
2) até 6 semanas após o parto (dose pós-parto > 
dose anteparto) 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 22 
• Aumento da circunferência ao nível da panturrilha ≥ 2 cm no membro afetado em relação ao 
não afetado; 
• Pode estar presente dor abdominal em flanco, nádegas ou região lombar devido à presença 
de trombo na pelve ou veia ilíaca; 
• O sinal de Homan (dor à dorsoflexão do pé) não deve ser utilizado no processo diagnóstico 
devido à sua baixa confiabilidade; 
• Na anamnese indagar sobre sintomas sugestivos de embolia pulmonar; 
• Na presença de sinais sugestivos de TVP solicitar ultrassom de compressão do membro 
afetado com visualização de todo o sistema venoso proximal – resultado positivo confirma 
TVP; 
• Se o resultado do ultrassom for negativo ou equívoco e houver suspeita de trombose em 
veia ilíaca (edema de todo o membro, com ou sem dor no flanco, nádegas ou lombar) 
solicitar ultrassom com Doppler da veia ilíaca – ausência de fluxo ao doppler confirma TVP; 
• Considerar repetir exame de imagem em 3 ou 7 dias caso os resultados sejam negativos e 
a suspeita continua; 
• O D-dímero não deve ser utilizado no diagnóstico de TVP na gravidez; 
Trombo-embolia Pulmonar (TEP) 
Apresentação clínica 
• Embora não específicos suspeitar de TEP na presença dos seguintes sinais e sintomas 
clínicos: 
o Dispneia, dor torácica, pré-síncope, síncope ou hemoptise; 
o Instabilidade hemodinâmica, que pode ser rara, mas indicativa de TEP central ou 
extenso se houver redução grave da reserva cardíaca (ver tabela 9); 
o Síncope que está associada com maior prevalência de instabilidade hemodinâmica e 
disfunção ventricular direita; 
o Síncope com outra causa alternativa (TEP não deve ser descartada). 
o A presença de fatores de risco (tabelas 3, 4 e 6) associada aos sinais e sintomas clínicos 
fortalece a suspeita diagnóstica; 
o Em alguns casos a TEP pode ser encontrada incidentalmente em pacientes 
assintomáticas durante processos diagnósticos para outras patologias; 
• Outros achados que podem estar presentes são: 
o Hipoxemia; 
o Hipocapnia e alcalose respiratória; 
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 23 
o Rx de tórax anormal – não específico, mas pode excluir outras causas de dispneia e dor 
torácica; 
o Alterações no ECG compatíveis com sobrecarga ventricular direita (inversão de onda T 
em V1_V4, padrão Qr em V1, padrão S1Q3T3, bloqueio incompleto ou completo de 
ramo atrioventricular direito); 
o Taquicardia sinusal; 
o Arritmias atriais, mais comum fibrilação. 
Regras de Predição Clínica e D-dímero 
• Em pacientes com suspeita de TEP avaliar a probabilidade clínica pré-teste de acordo com 
as regras de predição de Genebra (ver tabela 10); 
• Em caso de probabilidade clínica pré-teste alta iniciar tratamento (ver adiante) e progredir 
com a propedêutica (ver algoritmo 3); 
• Em caso de probabilidade clinica intermediária ou baixa, solicitar D-dímero; 
• Se D-dímero positivo (≥ 500 mcg/L em unidades FEU) iniciar tratamento (ver adiante) e 
progredir com a propedêutica (ver algoritmo 3); 
o Prestar atenção nas unidades de medida do D-dímero. Se resultado em mcg/mL FEU, 
converter para mcg/L FEU multiplicando por 1.000. Se resultado em ng/mL FEU 
equivale ao mesmo valor em mcg/L FEU. Se resultado em unidades DDU multiplicar 
valor por 2 para obter unidades FEU. Exemplos: 
 resultado do laboratório = 1,5 mcg/mL FEU X 1.000 = 1.500 mcg/L FEU; 
 resultado = 1.500 ng/mL FEU = 1.500 mcg/L FEU; 
 resultado = 750 mcg/L DDU X 2 = 1.500 mcg/L FEU. 
• Se D-dímero negativo descartar TEP. 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 24 
Exames de imagem 
• Em caso de probabilidade clínica pré-teste alta ou probabilidade clinica intermediária com 
D-dímero positivo (≥ 500 mcg/L FEU) solicitar Rx de tórax e ,se presentes sinais sugestivos 
de TVP, ultrassom compressivo de m.i. (ver algoritmo 3); 
• Se ultrassom confirmar TVP, manter tratamento (ver adiante) e transferir paciente para CTI 
para continuidade do cuidado – nesse caso não há necessidde de exame de imagem 
adicional; 
• Se ultrassom não confirmar TVP , manter tratamento (ver adiante) e transferir paciente para 
continuidade propedêutica (Angiografia Pulmonar por Tomografia Computadorizada – Angio 
TC ou Cintilografia Pulmonar de Perfusão); 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tabela 9. Definição de instabilidade hemodinâmica na presença de TEP aguda de alto 
risco (uma das manifestações seguintes) 
(1) Parada Cardíaca (2) Choque Obstrutivo (3) Hipotensão Persistente 
Necessidade de 
ressuscitação 
cardiopulmonar 
PAS < 90 mmHg ou necessidade 
de vasopressores para manter 
PAS ≥ 90 mmHg apesar de 
pressão de enchimento capilar 
adequada 
 
E 
 
Hipoperfusão de órgãos-alvo 
(estado mental alterado; pele fria 
e pegajosa; oligúruia/anúria; 
aumento do lactato) 
PAS < 90 mmHg ou queda de ≥ 
40 mmHg na PAS durando mais 
que 15 min não causada por 
arritmia nova, hipovolemia ou 
sepse 
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Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
 25 
Tabela 10. Regras revisadas da predição de 
Genebra para TEP 
Itens Pontos da regra de decisão 
Versão 
original 
Versão 
simplificada 
TEP ou TVP prévio 3 1 
Frequência cardíaca 
75-94 b.p.m. 3 1 
>_95 b.p.m. 5 2 
Cirurgia ou fratura no último mês 2 1 
Hemoptise 2 1 
Câncer ativo 2 1 
Dor unilateral em m.i 3 1 
Dor à palpação de trajeto venoso 
profundo e edema em m. i. unilateral 
4 1 
Idade >65 anos 1 1 
Probabilidade Clínica 
Escore de três níveis 
Baixa 0-3 0-1 
Intermediária 4-10 2-4 
Alta >_11 >_5 
Escore de dois níveis 
TEP-improvável 0-5 0-2 
TEP-provável >_6 >_3 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 26 
 
 
 
Algoritmo 3. Diagnóstico de TEP na gravidez e puerpério (≤ 6 semanas pós-parto) 
SUSPEITA DE TEP 
Probabilidade clínica pré-teste alta 
OU 
Intermediária/baixa E D-dímero positivo. 
• Rx de tóraxa 
• Ultrassom de compressão de m.i. 
se sinais sugestivos de TVPb 
Iniciar anticoagulação 
TVP proximal 
presente 
• TEP a confirmar 
• Continuar tratamento com HPBPM em doses terapêuticas 
• Transferir para continuidade da propedêutica (Angio TC ou 
Cintilografia de Perfusão) 
• TEP confirmada 
• Continuar tratamento comHPBPM em doses terapêuticas 
• Transferir para CTI para continuidade do cuidado 
TVP proximal 
ausente 
aSe Rx de tórax anormal, considerar causas alternativas para os sintomas. 
bTVP em veias pélvicas não pode ser descartada pelo US de m.i.. Se todo o membro 
estiver edemaciado ou houver dor nas nádegas ou outros sintomas sugestivos de 
trombose pélvica, providenciar US com Doppler de veia pélvica ou transferir paciente para 
propedêutica adicional (venografia por ressonância magnética) 
Fonte: adaptado de ESC, 2020 
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 27 
Manejo do TEV 
Abordagem Geral 
• Diante da suspeita de TVP isolada (sem evidência clínica ou suspeita de TEP agudo), a 
terapia anticoagulante pode ser retardada até a confirmação diagnóstica se o US de 
compressão for ser realizado em tempo hábil; 
• Se já se antecipa demora para a confirmação diagnóstica e a probabilidade de TVP for 
moderada ou alta (ex. sintomas no m.i.e, circunferência ao nível da panturrilha ≥ 2 cm no 
membro afetado, primeiro trimestre ou análise subjetiva a critério do examinador), a terapia 
anticoagulante deve ser iniciada e caso o TVP seja descartado, suspender; 
• Se a probabilidade de TVP for baixa (ausência dos critérios já descritos acima) não iniciar 
anticoagulação antes do resultado do ultrassom; 
• Diante da suspeita de TEP com probabilidade clínica pré-teste alta ou baixa/intermediária 
(ver tabela 10) com D-dímero positivo, a terapia empírica antiocoagulante deve ser iniciada 
antes da avaliação diagnóstica definitiva. Se houver sintomas de TVP e possibilidade de 
realização de US de compressão em tempo hábil, este deve ser realizado. Independente do 
resultado do US a paciente deverá ser transferida para continuidade do tratamento ou para 
propedêutica adicional (ver algoritmo 3); 
Anticoagulação inicial 
• Assim que for determinado que a anticoagulação está indicada, ela deve ser iniciada 
utilizando heparina de baixo peso molecular (HBPM) por via subcutânea ou heparina não 
fracionada (HNF) por via endovenosa ou subcutânea; 
• HBPM por via subcutânea deve ser o agente de escolha, com doses baseadas no peso da 
mulher logo antes de engravidar ou do início da gravidez (ver tabela 2); 
• HNF endovenosa deve ser preferida em casos de pacientes com risco elevado de 
sangramento ou TEP aguda de alto risco (ver tabela 9) ou quando não houver 
disponibilidade de HBPM. 
o Iniciar a HNF com um “bolus” de 80 UI/Kg seguida de uma infusão de 18 UI/kg/hora; 
o Solicitar TTPa 6 horas após o início da infusão; 
o A velocidade deve ser ajustada a cada 6 horas até o TTPa atingir níveis terapêuticos; 
o Ver tabela 11 para ajuste de doses de HNF de acordo com o peso e níveis de TTPa. 
• HNF subcutânea, assim como a endovenosa, deve ser preferida para pacientes com 
insuficiência renal grave. 
o Iniciar HNF por via subcutânea na dose de 17.500 UI de 12 em 12 horas; 
o Solicitar TTPa 6 horas após a segunda dose; 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 28 
o A dose deve ser ajustada a cada 6 horas até o TTPa atingir níveis terapêuticos (1,5-2,5) 
6 horas após a última dose; 
o O TTPa deve ser realizado 6 horas após qualquer ajuste da dose e, assim que atingir 
níveis terapêuticos, ser repetido a cada 3-4 dias; 
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 29 
Tabela 11. Protocolo de infusão de HNF baseado no peso e ajuste de infusão baseado nos 
níveis de TTPa 
1. Obter peso da mulher no início da gravidez – as doses devem ser baseadas nele; 
2. Solicitar hemograma com plaquetas, coagulograma, testes de função renal e hepática antes de iniciar a 
HNF; 
3. Iniciar com um “bolus” de 80 UI/Kg. Máximo 10.000 UI; 
4. Solicitar TTPa 6 horas após a adminsitração do “bolus” inicial; 
5. Iniciar infusão a 18 UI/Kg/hr imediatamente após o “bolus” inicial. Máximo 2.000 UI/hr; 
6. Ajustar dose e velocidade de infusão de acordo com os níveis de TTPa como a seguir 
TTPa 
(seg) 
“Bolus” 
(UI/Kg) 
Interromper 
Infusão (min) 
Mudança na 
Velocidade de Infusão 
(UI/Kg/hr) 
Repetir TTPa 
<40 25 0 Aumentar 3 UI /kg/hr Em 6 hr 
40-49 0 0 Aumentar 2 UI/kg/hr Em 6 hr 
50-69 0 0 Aumentar 1 UI/kg/hr Em 6 hr 
70-110 0 0 Nenhuma mudança Em 6 hr. Se terapêutico em 2 medidas repetir na 
manhã seguinte 
111-120 0 0 Reduzir 1 UI/kg/hr Em 6 hr 
121-130 0 60 Reduzir 2 UI/Kg/hr 6 hr após reiniciar infusão 
131-140 0 60 Reduzir 3 UI/Kg/hr 6 hr após reiniciar infusão 
141-150 0 120 Reduzir 4 UI/Kg/hr 6 hr após reiniciar infusão 
>150 0 120 Reduzir 5 UI/Kg/hr 6 hr após reiniciar infusão. Médico deve ser 
notificado 
Exemplo para uma mulher com 65 kg no início da gravidez 
1. Bolus inicial: 80x65 = 5.200 UI EV; 
2. Diluir Heparina sódica 5.000 UI/mL – fr./amp 5 mL + 245 mL SF = 25.000/250 mL = 100 UI/mL; 
3. Infusão inicial: 18x65 = 1.200 UI/hr = 12 mL/hr em bomba de infusão. 
4. Ajustar dose e velocidade de infusão de acordo com os níveis de TTPa como a seguir (Cálculo do 
aumento ou redução da velocidade de infusão: UI/Kg/hr X Peso/100 = mL/hr arredondado) 
TTPa 
(seg) 
“Bolus” 
(UI) 
Interromper 
Infusão (min) 
Mudança na 
Velocidade de infusão 
Repetir TTPa 
<40 1600 0 Aumentar 2 mL/hr Em 6 hr 
40-49 0 0 Aumentar 1 mL/hr Em 6 hr 
50-69 0 0 Aumentar 1 mL/hr Em 6 hr 
70-110 0 0 Nenhuma mudança Em 6 hr. Se terapêutico em 2 medidas repetir na 
manhã seguinte 
111-120 0 0 Reduzir 1 mL/hr Em 6 hr 
121-130 0 60 Reduzir 1 mL/hr 6 hr após reiniciar infusão 
131-140 0 60 Reduzir 2 mL/hr 6 hr após reiniciar infusão 
141-150 0 120 Reduzir 3 mL/hr 6 hr após reiniciar infusão 
>150 0 120 Reduzir 3 mL/hr 6 hr após reiniciar infusão. Médico deve ser 
notificado 
Fonte: Adaptação de UpToDate, 2021 
 
 
Profilaxia, diagnóstico e tratamento do Tromboembolismo Venoso na 
Gravidez e Puerpério 
 
 30 
• Os antagonistas da vitamina K (ex. warfarin) não devem ser utilizados na gravidez, 
podendo ser utilizados no puerpério e durante a amamentação (ver adiante); 
• Os novos anticoagulantes orais não vitamina K antagonistas (ex. rivaroxaban, apixaban, 
betrixaban e dabigatran) não devem ser utilizados na gravidez e na amamentação. 
Anticoagulação terapêutica de manutenção durante a gravidez e após o parto 
• A anticoagulação com doses terapêuticas de HBPM ou HNF deve ser mantida durante toda 
a gravidez e por pelo menos 6 meses após o parto e pelo menos 3 meses de duração total 
do tratamento; 
• Se foi utilizada HNF endovenosa para a anticoagulação inicial, a transição para a via 
subcutânea deve ser realizada 5 a 10 dias após o início do tratamento. 
o Nesse caso, checar o TTPa 6 horas após a primeira dose de HNF subcutânea e 6 horas 
após cada ajuste na dose até uma dose suficiente para atingir níveis terapêuticos (1,5-
2,5 vezes o controle), a qual deve ser mantida; 
• Após 36 semanas de gestação, no período peri-parto e pós-parto imediato, seguir as 
mesmas recomendações da tromboprofilaxia (ver aqui e aqui e tabela 7); 
• As opções para a terapia anticoagulante de longo prazo após o parto inclui a manutenção 
da HBPM, HNF sucutânea ou um antagonista de vitamina K (warfarin); Se a opção for pelo 
uso do warfarin, ele deve ser utilizado juntamente com a heparina por pelo menos 5 dias; 
• Interromper a heparina quando o RNI alcançar nível terapêutico (2 a 3) por dois dias 
consecutivos; 
• Ver tabela 12 para um protocolo de início do uso de warfarin. 
Tabela 12. Protocolo para início do uso de warfarin 
Dias de tratamento com warfarin RNI <1,5 RNI 1,5 a 1,9 RNI 2,0 a 3,0 RNI >3,0 
Dose inicial sugerida para os dias 1 e 2 
Adulto normal 5 mg n/a n/a n/a 
Biotipo fraco, mal-nutrida, hepatopatia 2,5 mg n/a n/a n/a 
Dose para o dia 3 e depois 
Dia 3 5 a 10 mg 2,5 a 5 mg 0 a 2,5 mg Nenhuma 
Dia 4 10 mg 5 a 7,5 mg 0 a 5 mg Nenhuma 
Dia 5 10 mg 7,5 a 10 mg 0 a 5 mg Nenhuma 
Dia 6 7,5 a 12,5 mg 5 a 10 mg 0 a 7,5 mg Nenhuma 
Fonte: Adaptação de UpToDate, 2021 
 
Hospital SofiaFeldman 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 
 
 
 31 
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2021. 
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https://thrombosiscanada.ca/wp-uploads/uploads/2021/01/42.-Pregnancy-Diagnosis-of-DVT-and-PE_10July2020.pdf
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https://thrombosiscanada.ca/wp-uploads/uploads/2021/01/6.-Pregnancy-VTE-Treatment-14Jan2020.pdf
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	sumário
	TROMBOEMBOLISMO VENOSO NA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO – profilaxia, diagnóstico e manejo
	Escopo e objetivos
	Metodologia de elaboração
	Racionalidade
	Recomendações
	Bibliografia