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ASSISTÊNCIA AO PARTO NORMAL 
 
janeiro/2019 – Substitui versões anteriores 
Data prevista para revisão: janeiro/2021 
Introdução 
O nascimento é um dos eventos mais importantes na vida de uma sociedade. Afinal o 
surgimento de um novo ser desperta corações e mentes. Nasce não apenas um novo 
indivíduo, mas um novo homem, uma nova mulher, uma nova família e um novo mundo. 
Desde os seus primórdios, no momento do nascimento humano, quase sempre alguém 
esteve por perto para assistir à mulher e, independente do local onde acontece, a 
assistência ao parto e ao nascimento se reveste de uma importância particular. Quando as 
mulheres e suas famílias procuram assistência, além da preocupação sobre a sua saúde e 
a do seu filho ou filha, estão também em busca de uma compreensão mais ampla e 
abrangente do processo que estão vivenciando, pois para elas o momento da gravidez e 
do nascimento, em particular, é um dos eventos mais marcantes nas suas vidas e de suas 
famílias, assim como de todos aqueles que as cercam. 
Além das tecnologias duras, ou seja, aquelas baseadas na utilização de máquinas e 
equipamentos, a assistência ao parto e nascimento carece também das tecnologias leve-
duras, ou seja, aquelas baseadas no conhecimento e na sua aplicação e também das 
tecnologias leves, ou seja, aquelas baseadas nas relações humanas. Nesse processo 
assistencial deve-se adotar uma concepção multidimensional onde, tanto os eventos que 
comprometem a estrutura ou função do corpo, como lesões, incapacidade, disfunção ou 
mesmo a morte, assim como o sofrimento social, psicológico, moral e cultural devem ser 
levados em consideração. 
A variedade de práticas existentes no processo de assistência ao parto e nascimento pode 
colocar em risco a segurança das parturientes e seus filhos ou filhas já que, em muitos 
casos, não devem estar recebendo a assistência mais adequada às suas necessidades e 
de acordo com as melhores evidências derivadas de estudos científicos bem desenhados. 
Em outros casos também, podem estar sendo submetidas a práticas diagnósticas e/ou 
terapêuticas com potencial de provocar danos. Além do mais, a enorme expansão do 
conhecimento científico publicado nos últimos anos dificulta a sua aquisição de forma rápida 
e eficiente por parte daqueles envolvidos na assistência. Muitos problemas podem ter a sua 
origem na aplicação inadequada do conhecimento ou mesmo a não aplicação da prática 
mais eficaz para lidar com situações específicas. 
As diretrizes clínicas baseadas em evidências fornecem uma ferramenta adequada de 
Assistência ao Parto 
 2 
consulta para os profissionais na sua atividade diária já que, se corretamente 
desenvolvidas, com avaliação sistemática e sintetização da informação científica 
disponível, são potentes aliadas na tomada de decisões. Nesse processo, as habilidades e 
experiência clínica do provedor de cuidados associadas às expectativas e necessidades 
únicas das mulheres e suas famílias, mais a informação derivada da melhor pesquisa 
científica, formam o tripé que se chama de prática clínica baseada em evidência, uma das 
regras básicas para uma assistência focada na qualidade. 
Este Protocolo/diretriz deverá servir de guia para uma assistência de qualidade ao parto e 
nascimento no Hospital Sofia Feldman de acordo com o seu escopo e metodologia de 
elaboração. 
Escopo e finalidades 
Objetivos gerais 
Este Protocolo/Diretriz tem como finalidades principais: 
Sintetizar e avaliar sistematicamente a informação científica disponível em relação às 
práticas mais comuns na assistência ao parto e ao nascimento fornecendo subsídios e 
orientação a todos os envolvidos no cuidado no Hospital Sofia Feldman, no intuito de 
promover, proteger e incentivar o parto normal 
Objetivos específicos 
• Uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na assistência ao parto 
normal; 
• Diminuir a variabilidade de condutas entre os profissionais no processo de assistência 
ao parto; 
• Reduzir intervenções desnecessárias no processo de assistência ao parto normal e 
consequentemente os seus agravos; 
• Estimular práticas baseadas em evidências na assistência ao parto normal; 
• Fazer recomendações das melhores práticas sem, no entanto, em situações 
excepcionais, substituir o julgamento individual do profissional, da parturiente e dos pais 
em relação à criança, no processo de decisão no momento de cuidados individuais. 
A quem este protocolo/diretriz se destina 
Este Protocolo/Diretriz deverá servir de referência e orientação para a assistência a: 
• Mulheres em trabalho de parto com parto normal planejado (espontâneo ou induzido) 
com gestação a termo e pós-termo, com feto único, vivo e em apresentação cefálica; 
• Parturientes que apresentarem eliminação de mecônio imediatamente antes ou durante 
o trabalho de parto; 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 3 
• Anormalidades ou complicações mais comuns encontradas na assistência ao trabalho 
de parto e parto em todas as suas fases; 
• Recém-nascido normal imediatamente após o parto e nas primeiras horas de vida; 
• Recém-nascido imediatamente após o parto na presença de líquido meconial. 
As seguintes situações não serão cobertas pela Diretriz: 
• Mulheres em trabalho de parto prematuro (antes de 37 semanas de gestação); 
• Manejo de outras anormalidades ou complicações do trabalho de parto e parto não 
constantes do protocolo/diretriz; 
• Mulheres com diagnóstico de morte fetal e/ou com complicações da gestação tais como 
desordens hipertensivas, diabetes, gravidez múltipla, restrição de crescimento fetal, 
apresentações anômalas, etc; 
• Métodos e técnicas de indução do parto; 
• Técnicas de parto vaginal operatório ou cesariana; 
• Mulheres que necessitem de cuidados adicionais por infecção pelo HIV, herpes genital, 
estreptococo do grupo B ou outras infecções; 
• Manejo da hemorragia pós-parto; 
• Manejo da distócia de ombro: 
• Recém-nascidos que necessitem de reanimação avançada logo após o nascimento. 
Nas mulheres em trabalho de parto a termo, espontâneo ou induzido, com complicações 
da gestação tais como desordens hipertensivas, diabetes, gravidez múltipla, restrição de 
crescimento fetal, etc. também poderá servir de referência já que algumas práticas e 
intervenções podem ser semelhantes. 
Para efeito deste protocolo/diretriz entende-se como parto normal ou espontâneo aquele 
que não foi assistido por fórceps, vácuo extrator ou cesariana, podendo ocorrer 
intervenções baseadas em evidências, em circunstâncias apropriadas, para facilitar o 
progresso do parto e um parto vaginal normal, tais como: 
• Estimulação do trabalho de parto com ocitocina; 
• Ruptura artificial de membranas; 
• Alívio farmacológico da dor (peridural, opióides, óxido nitroso); 
• Alívio não farmacológico da dor; 
• Manejo ativo do terceiro período. 
Usuários do Protocolo/Diretriz 
Audiência primária: 
• Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência ao parto no Hospital Sofia 
Feldman, tais como médicos obstetras, pediatras, neonatologistas, anestesiologistas, 
enfermeiras obstétricas, enfermeiras assistenciais, técnicos de enfermagem, etc. 
• Todos os profissionais em processo de treinamento envolvidos diretamente na 
assistência, tais como especializandos e residentes de enfermagem obstétrica e 
neonatal e médicos residentes de obstetrícia, neonatologia e anestesiologia. 
Assistência ao Parto 
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Audiência secundária: 
• Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistência ao parto como 
fisioterapeutas, psicólogos, etc. 
• Estudantes de graduação na prática de estágio curricular ou extracurricular envolvidos 
no processo de assistência ao parto; 
• As mulheres, seus familiares ou representantes; 
• Doulas, educadores perinatais, etc. 
Quem desenvolveu este Protocolo/Diretriz 
Este protocolo/diretriz foi elaborado por um grupo multidisciplinar do Hospital Sofia 
Feldman, o Grupo Elaborador do Protocolo/Diretriz ou GEPD. O grupo foi composto por 2 
médicos obstetras, 1 médiconeonatologista, 1 enfermeira obstétrica, 1 médico residente. 
Foi designado como coordenador do GEPD um médico obstetra. 
Metodologia para elaboração deste Protocolo/Diretriz 
Este Protocolo/Diretriz foi elaborado a partir das versões anteriores do mesmo e atualizado 
de acordo com as Diretrizes Nacionais de Assistência ao Parto Normal da CONITEC/MS, 
da OMS, outras diretrizes e protocolos além de outras publicações secundárias com 
análise, sintetização e classificação das evidências, adaptadas à realidade do Hospital 
Sofia Feldman. Os mesmos estão listados na bibliografia e devem servir de referência para 
maior aprofundamento nos assuntos do protocolo, de acordo com os interesses dos 
usuários. 
Avaliação, síntese, classificação das evidências e força das recomendações 
A avaliação, síntese e classificação das evidências foi realizada nos documentos que 
serviram de fonte para o protocolo. O grupo elaborador deste Protocolo/Diretriz decidiu não 
descrever e nem classificar as evidências, adaptando apenas as recomendações das 
diretrizes fonte. Entretanto, o uso do verbo deve ou outros verbos no infinitivo ou imperativo 
(ex. “realizar”, “realize”, “informar”, “informe”, etc.) se referem a recomendações onde existe 
uma forte confiança de que os efeitos desejáveis da intervenção superam os efeitos 
indesejáveis e o uso do negativo não precedendo estes verbos, se refere a recomendações 
onde os efeitos indesejáveis da intervenção superam os efeitos desejáveis. Quando os 
efeitos desejáveis de uma intervenção provavelmente superam os efeitos indesejáveis, mas 
a confiança na magnitude desses efeitos não é forte, utiliza-se o verbo considerar. Foi 
mantida parte do texto da última versão do Protocolo/Diretriz, com atualização de acordo 
com a necessidade. Os interessados em se aprofundar nos temas e avaliar as evidências 
que embasaram as recomendações podem consultar os documentos fonte da adaptação 
constantes da bibliografia. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 5 
Guia rápido de referência 
A seguir uma série de fluxogramas são apresentados para servir como um guia rápido de 
referência do protocolo. Os mesmos não devem substituir a consulta ao inteiro conteúdo do 
documento, mas poderão ser consultados em situação de necessidade para se obter uma 
resposta mais rápida e orientar o manejo. Nos fluxogramas são apresentados ícones 
definindo as atribuições dos membros da equipe de médicos obstetras, enfermeiras 
obstétricas, enfermeiras neonatais, médicos pediatras e neonatologistas do Hospital Sofia 
Feldman no processo de assistência ao parto normal, como a seguir: 
 
Tanto enfermeiras obstétricas ou residentes de enfermagem obstétrica sob 
supervisão, como médicos obstetras ou médicos residentes de obstetrícia 
sob supervisão podem prestar os cuidados. 
 
Um médico obstetra ou um médico residente de obstetrícia de nível II ou III 
deve ser comunicado e consultado sobre a situação e tal fato registrado no 
prontuário. 
 
Um médico obstetra ou um médico residente de nível II ou III deve ser 
comunicado e o mesmo deve assumir a liderança do cuidado, registrar no 
prontuário e assinar. No caso de médico residente, o mesmo deve 
comunicar ao médico obstetra responsável. 
 
Tanto enfermeiras obstétricas ou neonatais, como médicos generalistas, 
pediatras ou neonatologistas, com habilidades básicas de reanimação 
neonatal, exclusivos para assistência ao recém-nascido, podem prestar os 
cuidados. 
 
Um médico com habilidades avançadas em reanimação neonatal 
(generalista, pediatra, neonatologista ou residente de neonatologia) deve 
prestar os cuidados. 
EO 
 
MO 
 
MO 
 
MO 
 
EON 
 
MPN 
 
MPN 
 
Fluxograma: Assistência durante a recepção da gestante 
Orientar e liberar 
para o domicílio 
EO 
 
MO 
 
Fatores de risco? 
Box 1 e tabelas 3 e 4 
SIM 
NÃO 
2o período 
Ver fluxograma 
próprio 
Trabalho de 
parto? 
NÃO 
SIM 
SIM 
1o período 
Ver fluxograma 
próprio 
Solicitar avaliação, discutir, 
referir, manejar segundo 
protocolos MO 
 
MO 
 
Gestante a termo com 
sinais/sintomas de 
trabalho de parto 
Avaliação inicial 
Entrevista/Anamnese 
• Cumprimentar a mulher; 
• Motivo da consulta; 
• Dor e intensidade/contrações; 
• Perdas vaginais (líquido, sangue, 
secreções, etc.); 
• Outros sintomas; 
• Movimentos fetais 
• Avaliar cartão de pré-natal; 
• Antecedentes obstétricos/problemas 
da gravidez atual; 
• Antecedentes familiares e pessoais; 
• Riscos para não amamentar ou de 
fazê-lo num prazo insuficiente; 
• Avaliar plano de parto; 
Exame Clínico/Obstétrico 
• Pulso, PA e temperatura; 
• Palpação abdominal (manobras de 
Leopold) e altura uterina; 
• Atividade uterina; 
• Ausculta dos BCF; 
• Dilatação e apagamento cervical; 
• Apresentação, altura e variedade da 
apresentação; 
• Exame por sistemas, SN 
EO 
 
MO 
 
ACCR
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 7 
Fluxograma: Assistência durante o primeiro período do trabalho de 
parto 
Fase ativa do TP 
• Admitir para assistência; 
• Oferecer apoio emocional, físico e 
estratégias de alívio da dor; 
• Orientar e comunicar de forma 
adequada; 
• Rever plano de parto; 
• Oferecer liberdade de movimentação; 
• Encorajar participação de 
acompanhante; 
• Dieta líquida ou baixo resíduo; 
• Não realizar enema, tricotomia de rotina; 
• Iniciar partograma; 
• Não realizar amniotomia de rotina; 
• PA e temperatura de 4 em 4 hs.; 
• Pulso de 1 em 1 h.; 
• Ausculta fetal de 30 em 30 min.; 
• Atividade uterina em 10’ de 1 em 1 h.; 
• Dilatação cervical e descida da 
apresentação de 4 em 4 hs. ou menos 
frequente (avaliação individual); 
• Avaliar função e estimular esvaziamento 
vesical de 2 em 2 hs. 
Contrações uterinas 
regulares E 
dilatação cervical de 
pelo menos 5 cm? 
 
NÃO 
SIM 
Fatores de risco? 
(Box 2) 
Falha de progresso? 
(ver fluxograma) 
SIM 
NÃO 
Gestante a termo no 1o 
período 
do trabalho de parto 
Solicitar avaliação, discutir, 
referir, manejar segundo 
protocolos MO 
 
MO 
 
 
Fase de latência do TP 
• Oferecer apoio individual, informações 
sobre a fase e o que fazer se sentir dor; 
• Oferecer orientação ao(s) 
acompanhante(s); 
• Encorajar e orientar a mulher e, se 
residir próximo ao Hospital, aconselhá-la 
a ir para sua casa e retornar se houver 
intensificação da frequência e 
intensidade das contrações, levando-se 
em consideração as suas preocupações, 
a distância do Hospital e o risco do parto 
acontecer sem assistência; 
• Caso vá para casa: 
oOferecer informações sobre o que 
esperar e quando procurar assistência; 
o Estabelecer um plano de cuidados 
com a mulher, incluindo orientação de 
quando e com quem contatar 
posteriormente. 
• Nas demais situações, ou por desejo da 
mulher, admitir em regime de 
observação por 2 a 3 horas. 
EO 
 
MO 
 
• Continuar assistência 
• Antecipar parto vaginal 
• Identificar 2o período (ver 
fluxograma) 
EO 
 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
Assistência ao Parto 
 8 
Fluxograma: Ruptura prematura de membranas no termo 
• Coletar líquido e realizar medida 
do pH com fita de urinálise OU 
• Depositar em uma lâmina e deixar 
secar em ar ambiente por 10 
minutos e realizar microscopia 
pH ≥ 7 ou 
cristalização ao 
microscópio? 
 
Relato de eliminação 
de líquido claro que 
molha roupas íntimas 
e escorre pelos mmii 
ou dúvidas? 
Admitir e repetir 
todos os passos 
após hidratação 
Permanece 
dúvidas? Oligohidrâmnio? 
Líquido claro fluindo 
pela vulva, 
espontaneamente ou 
após manobra de 
Valsalva? 
Líquido no 
fundo de 
saco? 
Gestante a termo com 
queixa de eliminação de 
líquido pelos genitais sem 
contrações regulares 
Ruptura de Membranas 
• Indução imediata – preferencial OU 
• Aguardar no máximo 24 horas – preferência da 
mulher: 
o Internar; 
o Temperatura e pulso de 4/4 h; 
oObservar alteração na cor ou cheiro das 
perdas vaginais; 
oCTG basal inicial e ausculta fetal de 4/4 h; 
oOrientar mobilograma fetal e comunicar 
diminuição dos MF; 
• Se a mulher optar por aguardar no domicílio:oMesmas recomendações anteriores, exceto 
ausculta fetal; 
o Informar que tomar banho não está associado 
com um aumento da infecção, mas ter 
relações sexuais pode estar. 
MO 
 
Líquido claro fluindo 
pelo orifício cervical, 
espontaneamente ou 
após manobra de 
Valsalva? 
 
não 
• Não realizar toque 
• Realizar exame especular 
MO 
 
Inspecionar vulva 
EO 
 
MO 
 
sim 
não 
MO 
 
sim 
Liberar para o 
domicílio com 
orientações 
MO 
 
sim 
não 
Realizar 
ultrassonografia 
não 
sim 
sim 
sim 
não 
não 
MO 
 
não sim 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 9 
Fluxograma: Falha de progresso no primeiro período do parto 
Dilatação 
cervical ≥1 cm 
em 2 hs? 
≤ 2 hs: alerta para falha de 
progresso 
Avaliar: 
• Descida, variedade de 
apresentação e rotação do pólo 
cefálico; 
• Intensidade, duração e 
frequência das contrações; 
• Paridade; 
• O ambiente onde a mulher está 
sendo assistida; 
• A atitude da mulher: postura 
mais ativa ou não, estado 
emocional, tipo de apoio e 
suporte que está recebendo. 
Manejar: 
• Fortalecer as medidas de apoio 
e suporte físico e emocional; 
• Estimular postura mais ativa; 
• Realizar novo exame cervical 
em 2 hs. 
EO 
 
MO 
 
Observação e acompanhamento 
de acordo com fluxograma de 
assistência no 1o período 
Gestante a termo na fase ativa do 1o período 
do parto com dilatação cervical que ultrapassa 
a linha de alerta do partograma 
≥ 4hs – falha de progresso 
confirmada 
• Manejar conforme fluxograma 
próprio 
• Se no CPN transferir p/ 
maternidade 
MO 
 > 2 hs < 4hs – suspeita de falha 
de progresso 
Avaliar: 
• Descida, variedade de 
apresentação e rotação do pólo 
cefálico; 
• Intensidade, duração e 
frequência das contrações 
uterinas; 
• Paridade; 
• O ambiente onde a mulher está 
sendo assistida; 
• A atitude da mulher: postura 
mais ativa ou não, estado 
emocional, tipo de apoio e 
suporte que está recebendo 
Manejar: 
• Fortalecer as medidas de apoio 
e suporte físico e emocional; 
• Estimular postura mais ativa da 
mulher; 
• Considerar amniotomia 
• Realizar novo exame cervical 
em 2 hs. 
MO 
 
SIM 
NÃO 
Assistência ao Parto 
 10 
Fluxograma: Falha de progresso confirmada no primeiro período do 
parto 
Realizar exame cervical 4 hs após 
atividade uterina adequada OU 6hs após 
atividade uterina inadequada E doses 
máximas de ocitocina 
Iniciar 
ocitocina 
Realizar 
amniotomia 
Realizar exame 
cervical após 2 hs 
• Confirmar diagnóstico; 
• Revisar: 
oDescida, variedade de apresentação, 
rotação do pólo cefálico e adequação 
pélvica; 
o Intensidade, duração e frequência das 
contrações uterinas; 
o Estado das membranas; 
o Paridade. 
 
Considerar realização 
de cesariana 
Observação e acompanhamento 
de acordo com fluxograma de 
assistência no 1o período 
NÃO 
≥ 4 hs? SIM 
Gestante a termo na fase 
ativa do 1o período 
do parto com falha de 
progresso confirmada 
Atividade uterina 
adequada?* 
SIM 
NÃO 
SIM 
NÃO Atividade uterina 
adequada?* 
NÃO 
SIM 
≥ 4 hs? 
SIM 
NÃO 
Membranas 
íntegras? 
 
SIM 
Dilatação 
cervical ≥ 2 
cm? 
SIM 
NÃO 
SIM 
NÃO 
Dilatação 
cervical ≥ 1 
cm? 
* Presença de 4-5 
contrações em 10 
minutos, com duração 
de 50-60 segundos 
MO 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 11 
Fluxograma: Assistência durante o segundo período do trabalho de 
parto 
2o período ativo 
• Oferecer apoio emocional, físico e 
estratégias de alívio da dor; 
• Encorajar participação do acompanhante; 
• Orientar e comunicar de forma adequada; 
• Oferecer líquidos entre as contrações; 
• Posição: 
o Lateral, quatro apoios, ajoelhada, em 
pé, semi-sentada – preferidas 
o No banco, sentada, de cócoras – evitar 
por longos períodos 
o Dorsal, litotomia – evitar 
o Imersão em água – individualizar por 
desejo da mulher 
• Evitar puxo dirigido; 
• Não realizar manobra de Kristeller; 
• PA de 1 em 1 h; 
• Pulso de 15 em 15 min. ou durante 
ausculta fetal para distinção; 
• Contrações de 30 em 30 min.; 
• Ausculta fetal de 5 em 5 min ou após 
cada contração por 1 min.; 
• Avaliar descida da apresentação junto 
com puxo; 
• Massagem perineal; 
• Compressas mornas no períneo; 
• Técnica de ‘mãos sobre’ para proteção 
perineal e controle do desprendimento 
fetal; 
• Não realizar episiotomia de rotina. 
2o período passivo 
Dilatação total do colo sem sensação 
involuntária de puxo OU parturiente sob 
analgesia regional e cabeça fetal ainda 
não visível 
 
• Não estimular puxo; 
• Reavaliar em 1 hora; 
• Estimular puxo se cabeça fetal visível e 
ausência de sensação involuntária de 
puxo ou por desejo da mulher. 
 
Solicitar avaliação, discutir, 
referir, manejar segundo 
protocolos MO 
 
MO 
 
Fatores de risco? 
(Box 2) 
Falha de progresso? 
(ver fluxograma) 
SIM 
NÃO 
Gestante a termo no 2o 
período 
do trabalho de parto 
Dilatação cervical completa 
Cabeça fetal visível ou 
sensação involuntária 
de puxo? 
 
SIM 
Fatores de risco? 
(Box 2) 
SIM 
3o período 
(ver fluxograma) EO 
 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
NÃO 
Assistência ao Parto 
 12 
Fluxograma: Falha de progresso no segundo período do trabalho de 
parto 
Condições elegíveis 
para parto vaginal 
assistido? 
• Revisar descida, variedade da 
apresentação e rotação do polo 
cefálico; 
• Amniotomia se membranas íntegras; 
• Ocitocina se atividade uterina 
inadequada* 
• Revisar descida, variedade da 
apresentação e rotação do polo 
cefálico; 
• Ocitocina se atividade uterina 
inadequada* 
• Avaliar necessidade de manobras 
corretivas (ex. rotação de pólo 
cefálico); 
• Antecipar parto vaginal assistido; 
• Reavaliar a cada 15-30 min. 
Duração > 60 e 
< 120 min. 
Nulípara 
MO 
 
MO 
 
Gestante a termo na fase 
ativa do 2o período 
do trabalho de parto 
Multípara 
Duração > 30 e 
< 60 min. 
Duração ≥ 120 
min. 
Duração ≥ 60 
min. 
• Duração ≥ 180 min. em 
nulípara OU 
• ≥ 120 min em multípara OU 
• Estado fetal não tranqulizador 
OU 
• Solicitação materna por ajuda 
MO 
 
*< 4-5 contrações em 10 
minutos, com < 50-60” 
Fórceps ou vácuo-
extrator 
Considerar realização 
de cesariana 
SIM 
NÃO 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 13 
 
Fluxograma: Assistência durante o terceiro período do parto 
• Transferir para alojamento 
conjunto; 
• Cuidados puerperais de 
rotina; 
 
Fatores de risco? 
(Box 3) 
Retenção placentária/ 
Trauma perineal grave? 
(ver fluxograma) 
Manejo: 
• Ativo – preferencial: 
o 10 UI de ocitocina IM após 
desprendimento fetal COM ou SEM 
o tração controlada de cordão; 
• Fisiológico – por desejo da mulher: 
o sem uso de uterotônicos; 
o clampemento do cordão após parar a 
pulsação; 
o expulsão da placenta por esforço 
materno; 
• Clampeamento de cordão após 1-3 min; 
Cuidados e observações: 
• Examinar a placenta e membranas; 
• Condições físicas e emocionais da 
mulher em resposta ao trabalho de parto 
e parto; 
• Revisão do canal de parto; 
• Revisão da cavidade uterina caso se 
suspeite de retenção de restos 
placentários ou membranas; 
• Reparar trauma perineal 
leve/episiotomia; 
• Temperatura, pulso, PA, sangramento e 
involução uterina de 15 em 15 minutos 
nas primeiras 2 horas; 
• Micção bem-sucedida; 
3o período do parto 
Desde o nascimento até a expulsão 
da placenta e membranas 
SIM 
NÃO 
Solicitar avaliação, discutir, 
referir, manejar segundo 
protocolos MO 
 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
Assistência ao Parto 
 14 
Fluxograma: 30 período do parto – Retenção placentária 
• Providenciar acesso venoso calibroso 
e infundir solução salina de forma 
rápida; 
• Providenciar analgesia adequada; 
• Não usar Ocitocina IV adicional de 
rotina para desprendimento da 
placenta; 
• Se houver hemorragia ativar 
protocolo próprio; 
• Realizar exame vaginal minucioso 
sob analgesia adequada; 
• Após analgesia, realizar extração 
manual da placenta: 
o Sustentar o fundo uterino com uma 
das mãos; 
o Introduzir a mão mais hábil na 
vagina e útero, até alcançara borda 
placentária; 
o Deslizar os dedos entre a placenta 
e as paredes uterinas, liberando as 
aderências; 
o Uma vez liberada completamente, 
retirar a mão com a placenta; 
o Administrar 0,2 mg de 
metilergometrina IM; 
o Realizar curetagem uterina com 
cureta romba; 
MO 
 
Retenção placentária 
≥ 30 min. após 
desprendimento fetal 
Puérpera no 3o período 
do parto 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 15 
Fluxograma: Trauma perineal 
II grau/episiotomia 
• Reparar# parede vaginal e 
músculo com sutura contínua; 
• Reparar# pele com sutura 
subcuticular contínua – se bordas 
bem aproximadas, não suturar; 
• Realizar toque retal após reparo – 
se houver fio transpassando a 
mucosa cortá-lo e remover 
sutura; 
 I grau 
• Reparar# pele com sutura 
subcuticular contínua – se 
bordas bem aproximadas, não 
suturar; 
• Lacerações periclitorianas, 
periuretrais e nos pequenos 
lábios – suturar apenas as que 
sangram ou distorcem a 
anatomia; 
Revisão sistemática 
• Explicar novamente o que será realizado e porque; 
• Providenciar analgesia local, inalatória ou regional efetiva; 
• Avaliar toda a extensão do trauma, incluindo as estruturas envolvidas, o 
ápice da lesão e o sangramento; 
• Na suspeita de lesão da musculatura, realizar exame retal e verificar 
integridade do esfíncter anal externo e interno e do epitélio anal; 
• No exame retal: 
o introduzir o dedo indicador da mão dominante no ânus e o polegar 
ipsilateral na vagina; 
o com os dois dedos realizar um movimento de rolagem e avaliar a 
espessura do esfíncter; 
o introduzir o dedo indicador mais profundamente no reto e avaliar 
integridade da parede retal anterior; 
• Classificar o trauma* e reparar sob anestesia e técnica apropriadas à lesão 
 
LOEA 
• Realizar reparo em sala 
cirúrgica, sob anestesia regional; 
• Administrar (1,0 g) de cefoxitina; 
• Reparar# mucosa retal com 
suturas contínuas ou 
interrompidas; 
• Reparo# do esfíncter: 
o EAI: pontos simples, sem 
sobreposição; 
o EAE com laceração completa: 
sobreposição ou termino-
terminal. Se laceração parcial, 
sutura término-terminal 
o Realizar toque retal após 
reparo – se houver fio 
transpassando a mucosa 
cortá-lo e remover sutura; 
• Registrar lesão e seu reparo, 
textualmente e por desenhos; 
• Prescrever laxantes após o 
reparo; 
• Monitorar e registrar diurese no 
pós-parto e comunicar se 
ausente por 6 hs; 
• Agendar consulta de revisão em 
6-12 s. 
Revisão do canal de parto e região perineal – princípios gerais 
• Assegurar privacidade; 
• Explicar o que será realizado e porque e obter consentimento verbal antes da avaliação; 
• Assegurar analgesia adequada; 
• Posicionar a mulher confortavelmente, com boa iluminação e exposição dos genitais; 
• Inspecionar visualmente a região periuretral, lábios, paredes vaginais proximais e franzimento na região 
anal anterior; 
• Realizar exame vaginal com inspeção de colo, cúpula vaginal, paredes laterais, assoalho e períneo 
posterior; 
Cuidados 
puerperais de rotina 
Trauma 
identificado? 
NÃO 
SIM 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
EO 
 
* Classificação do trauma perineal 
1o grau – lesão apenas da pele e mucosas; 
2o grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfíncter anal; 
3o grau – lesão envolvendo o complexo do esfíncter anal: 
3a – menos de 50% do EAE lesado; 
3b – mais de 50% do EAE lesado; 
3c – laceração do EAE e EAI; 
4o grau – lesão do EAI, EAE e epitélio anal. 
# Para a sutura da mucosa retal utilizar fio poligalactina 3-0 e, para 
mucosa vaginal, músculos (incluindo esfíncter) e pele, utilizar 2-0. 
• Prescrever AINES ou dipirona ou paracetamol 
• Opiáceos apenas para dor refratária aos anteriores 
MO 
 
MO 
 
EO 
 
MO 
 
EO 
 
Lacerações de 3o e 4o grau 
são coletivamente 
chamadas de LOEA 
EAE: esfíncter anal externo; EAI: esfíncter anal interno; LOEA: 
lesões obstétricas do esfíncter anal 
Assistência ao Parto 
 16 
Fluxograma: Assistência ao recém-nascido imediatamente após o parto 
FC < 100 
bpm? 
Desconforto 
respiratório ou 
cianose persistente? 
FC < 100 bpm 
Apnéia ou respiração 
ofegante? 
Fatores 
de risco?* • Diminuir a intensidade de luz na sala (penumbra); 
• Evitar conversas em tom de voz muito alto; 
• Estimular o contato pele-a-pele imediato; 
• Secar boca, face e fossas nasais; 
• Cobrir a criança com um campo ou toalha morna 
e mantê-la até o nível do coração materno; 
• Não realizar aspiração orofaringeana e nem 
nasofaringeana de rotina; 
• Clampear cordão entre 1 a 3 minutos ou quando 
cessar a pulsação; 
• Avaliar o índice de Apgar ao 1º e 5º min.; 
• Estimular aleitamento na 1a h de vida; 
• Evitar a separação mãe-filho na 1a h p/ 
procedimentos de rotina; 
• Circunferência cefálica, temperatura, peso, 
profilaxia da oftalmia e vitamina K após a 1a h; 
• Realizar exame físico inicial; 
• Não realizar sondagem nasogástrica ou retal 
de rotina; 
 
• Chamar médico com habilidades 
avançadas em reanimação neonatal 
se não presente 
• Iniciar VPP com ar ambiente 
• Monitorar SpO2 
• Considerar monitor de ECG 
• Coletar sangue de cordão p/ 
gasometria 
 
• Prover calor 
• Posicionar cabeça 
• Aspirar vias aéreas s/n 
• Secar/estimular 
 
Chamar médico com habilidades avançadas 
em reanimação neonatal se não presente 
Respirando ou 
chorando 
Tônus muscular 
em flexão? 
Parturiente a termo 
imediatamente antes do 
nascimento 
MPN 
 
EON 
 
MPN 
 
*Fatores de risco p/ reanimação neonatal 
• Líquido amniótico meconial moderado/espesso 
OU fétido/purulento; 
• Anormalidades da FCF à AI, CTG anormal; 
• Febre materna; 
• Indicação de parto vaginal operatório; 
• Diagnóstico ou suspeita de CIUR, oligohidrâmnio, 
polihidrâmnio. 
Nascimento 
não 
EON 
 
MPN 
 
sim 
EON 
 
MPN 
 
EON 
 
MPN 
 
sim 
sim 
Continuar reanimação de acordo 
com protocolo da SBP/ILCOR 
6
0
 s
e
g
u
n
d
o
s
 
(M
in
u
to
 d
e
 O
u
ro
) 
não 
MPN 
 • Monitorar SpO2 pré-ductal 
• O2 suplementar, s/n 
• Considerar CPAP 
não 
Cuidados de rotina 
junto à mãe 
EON 
 
MPN 
 
sim 
não sim 
FC: frequência cardíaca; AI: ausculta intermitente; CTG: 
cardiotocografia; CIUR: crescimento intrauterino restrito; 
LA: líquido amniótico; SBP: Sociedade Brasileira de 
Pediatria; ILCOR: International Liasion Committee on 
Ressuscitation; ECG: eletrocardiograma 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 17 
 
Esquema de uso de ocitocina para estimulação uterina 
 Tempo após o 
início (min) 
Dose de ocitocina 
(mU/min) 
Volume infundido 
ml/hora 
 Diluição 5 UI em 
500 ml de SF 0,9% 
0 1 6 
30 2 12 
60 4 24 
90 8 48 
120 12 72 
150 16 96 
180 20 120 
210 24 144 
240 28 168 
270 32 192 
As doses realçadas só devem ser prosseguidas após 
aconselhamento/orientação de médico obstetra. 
 
Assistência ao Parto 
 18 
Filosofia de Cuidados 
A assistência ao parto e nascimento no Hospital Sofia Feldman deve basear as suas 
práticas nos seguintes pilares: a) a valorização da experiência humana; b) a mulher e a 
família como centros do processo de atenção; c) o fortalecimento da mulher como cidadã, 
respeitando a sua dignidade; d) promoção, proteção e apoio ao parto normal; e) práticas 
baseadas em evidências científicas; d) trabalho em equipe multidisciplinar; e) custo-
eficácia. 
A experiência humana 
A gravidez e o nascimento são eventos únicos na vida da mulher e todos aqueles envolvidos 
na assistência devem lhe proporcionar uma atmosfera de carinho e humanismo que a apoie 
neste momento tão importante. O local do nascimento não pode ser um ambiente hostil, 
com rotinas rígidas e imutáveis, onde a mulher não possa expressar livremente seus 
sentimentos e necessidades. O tratamento dado a ela deve ser individualizado e flexível. A 
mesma deve se sentir segura e protegida por todos aqueles que a cercam. A presença de 
uma pessoa ao seu lado (marido, familiar, amiga, doula, etc.) deve ser encorajada e deve-
se evitar a separação mãe-filho por qualquer momento, desde o nascimento até a alta. 
Tanto os fatores científicos ehumanos devem ser considerados para assegurar uma 
experiência bem-sucedida e gratificante para todos os envolvidos, transformando a alegria 
do nascimento na celebração da vida e do amor. 
A mulher e a família como centros da atenção 
O objetivo principal de uma assistência de qualidade à maternidade é favorecer uma 
experiência positiva para a mulher e sua família, mantendo a sua saúde física e emocional, 
prevenir complicações e responder às emergências. Uma boa comunicação entre a equipe 
e entre esta e a mulher e sua família é fundamental para se alcançar tal objetivo. Ambos, 
mulher e familiares, devem receber apoio constante da equipe assistencial, e suas 
angústias e questionamentos devem ser esclarecidos com uma linguagem clara e 
accessível e com tom de voz que traduza calma e serenidade. Deve ser realizada uma 
avaliação das visões, crenças, necessidades e expectativas desses em relação ao parto e 
nascimento, procurando sempre uma individualização do cuidado, de encontro a estas 
expectativas, sempre que possível. Além do mais, é necessário que a mulher sinta que está 
sendo compreendida, que pode exercer sua autonomia e que também faz parte do 
processo assistencial. Todos os procedimentos a serem realizados devem vir 
acompanhados de uma explicação sobre o motivo da sua adoção e a mulher deve sentir 
que os mesmos são realmente necessários e que poderão contribuir tanto para o seu bem-
estar, como para o de seu filho ou filha. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 19 
Fortalecimento da mulher como cidadã 
As atitudes dos membros da equipe em relação à mulher devem buscar a valorização e 
fortalecimento da sua dignidade, aumentando a sua autoestima. A redução da mesma a 
apenas um número de leito ou chamamentos tais como “mãezinha”, “minha filha”, “dona 
Maria”, etc. devem ser evitados. Ela deve sempre ser chamada pelo seu primeiro nome e 
atitudes agressivas mesmo que sutis, são inadmissíveis. Manifestações de julgamento e 
censura em relação aos seus atos não são aceitáveis e a mesma deve ser encorajada a 
manifestar suas angústias e ansiedades, cabendo aos membros da equipe assistencial a 
adoção de posturas que a respeitem como ser humano e cidadã plena de direitos. 
Promoção, proteção e apoio ao parto normal 
A gravidez e o nascimento não devem ser tratados como doença e sim como expressão de 
saúde, devendo-se dar uma maior ênfase no resgate das características fisiológicas e 
naturais do processo. A adoção de práticas desnecessárias deve ser evitada, já que existe 
um grande corpo de evidências científicas demonstrando que a facilitação do processo 
fisiológico do nascimento, permitindo que o mesmo ocorra de acordo com suas 
características normais, pode resultar em melhores resultados maternos e perinatais. A 
filosofia do “pior caso” deve ser evitada, pois apenas em raras ocasiões podem surgir 
complicações que justifiquem a adoção de determinadas intervenções. A menos que haja 
desvios da normalidade, constatados através de controles maternos e fetais periódicos, 
com avaliação contínua de risco, não se justifica qualquer tipo de intervenção neste 
processo. 
Práticas baseadas em evidências científicas 
Várias evidências científicas têm demonstrado que muitas práticas correntes na assistência 
obstétrica são aplicadas sem a devida validação por estudos científicos bem desenhados. 
Também a introdução de novas práticas e tecnologias sofisticadas na assistência ao parto 
com a esperança de se obter resultados melhores não foi acompanhada dos resultados 
esperados. O uso extensivo e rotineiro de tais tecnologias deve ser evitado, devendo-se 
adotar apenas aquelas práticas validadas pela melhor evidência científica disponível, 
aliando a arte da atenção obstétrica com a ciência, visando um nascimento seguro para a 
mãe e a criança, com o mínimo de intervenções necessárias. 
Trabalho em equipe multidisciplinar 
O trabalho integrado em equipe multidisciplinar, pedra angular da utilização racional dos 
recursos humanos disponíveis, também deve ser uma prática constante na assistência. 
Desta forma, as potencialidades de cada membro da equipe podem ser utilizadas 
plenamente, de acordo com suas habilidades técnicas e legais, em benefício da mulher e 
Assistência ao Parto 
 20 
da criança. 
Custo-eficácia 
A assistência ao parto e nascimento deve se fundamentar em bases que garantam os 
melhores resultados possíveis com o menor custo. Deve se organizar segundo o princípio 
da hierarquização e equidade de cuidados, propiciando o uso racional dos recursos 
disponíveis, alocando mais para quem mais necessita. O uso de tecnologias, simples, de 
baixo custo e baseadas em evidências científicas, pode significar em uma melhoria 
substancial nos indicadores de saúde materna e perinatal com uma melhor relação 
custo/benefício. 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 21 
Assistência durante a recepção da gestante 
O parto e o nascimento são eventos fisiológicos normais. Entretanto, para muitas 
mulheres, pode ser um momento de medo, incerteza, excitação e ansiedade, assim 
como de antecipação. Todos devem ter em mente que as experiências vivenciadas 
pela mulher durante esse período permanecerão indelevelmente gravadas em sua 
memória. No sentido de facilitar esse processo, a filosofia de cuidados deve enfatizar 
o respeito à mulher e sua família, assim como às suas escolhas, dentro dos limites 
técnicos da assistência. Os cuidados devem ser flexíveis e deve-se procurar sempre 
um ambiente de colaboração entre a equipe, a mulher e sua família. 
Acolhimento 
Toda mulher grávida ou com suspeita de estar grávida deve ser imediatamente acolhida 
assim que chegar ao Hospital solicitando atendimento. O atendimento deve ser realizado 
de acordo com o protocolo de Acolhimento Com Classificação de Risco (ACCR) do 
Ministério da saúde. 
Avaliação inicial 
A mulher que se apresenta com suspeita de estar em trabalho de parto deve ser avaliada 
inicialmente no pronto atendimento obstétrico para avaliação do seu estado de saúde e da 
criança, diagnóstico do estágio e progresso do trabalho de parto, necessidades da mulher 
e sua família e se a mesma deverá ser admitida ou não. Esta avaliação pode ser realizada 
por enfermeira obstétrica ou residente de enfermagem obstétrica sob supervisão, tanto 
quanto por médico obstetra ou médico residente de obstetrícia sob supervisão. As situações 
onde a presença do médico é mandatória estão descritas nas diversas seções deste 
protocolo. Deverão ser realizados uma entrevista, exame clínico/obstétrico e exame clínico 
geral, se necessário. 
Entrevista 
Um dos bons momentos para se estabelecer uma boa comunicação com a mulher e seu 
acompanhante é durante a entrevista inicial. O profissional responsável deve: 
• Cumprimentar a mulher com um sorriso e uma boa acolhida, se apresentar e explicar o 
qual o seu papel nos cuidados e indagar sobre as suas necessidades, incluindo como 
gostaria de ser chamada; 
Assistência ao Parto 
 22 
• Verificar se a mulher tem dificuldades para se comunicar da forma proposta, se possui 
deficiência auditiva, visual ou intelectual; perguntar qual língua brasileira (português ou 
libras) prefere utilizar ou, ainda, para o caso de mulheres estrangeiras ou indígenas 
verificar se compreendem português; 
• Perguntar como ela está se sentindo e o que a preocupa; 
• Encorajar a participação do acompanhante; 
• Indagar sobre a presença e intensidade de qualquer sintomatologia dolorosa; 
• Avaliar presença de contrações, intensidade, frequência e duração; 
• Indagar sobre perdas vaginais; 
• Indagar sobre percepção atual de movimentos fetais e se há mudanças em sua 
frequência ou intensidade nas últimas 24 horas; 
• Realizar leitura do cartão de pré-natal e avaliar circunstâncias do mesmo; 
o Se a mulher não traz cartão de pré-natal, constatar se fez controle, número de 
consultas efetuadas e obter qualquer informação complementar necessária; 
• Avaliar antecedentes familiares e pessoais;• Avaliar antecedentes obstétricos e problemas da gravidez atual. 
• Avaliar riscos para não amamentar ou de fazê-lo num prazo insuficiente; 
• Verificar se tem um plano de parto, realizar a leitura do mesmo e discuti-lo com a 
mulher. 
Exame Clínico/Obstétrico 
• Avaliar pulso, PA (pressão arterial) e temperatura; 
• Realizar palpação abdominal e determinar altura uterina, situação, posição, 
apresentação e altura da apresentação fetal; 
• Avaliar contrações uterinas (frequência e duração) através da palpação abdominal em 
um período contínuo de 10 minutos, mensurando a sua duração desde o início até o fim. 
Ver figura 1; 
• Realizar ausculta dos batimentos cardiofetais com estetoscópio de Pinard, Sonnar, etc. 
por um mínimo de 1 minuto entre as contrações (se houver) para determinar a 
frequência cardíaca fetal (FCF) basal e após uma contração para identificar 
desacelerações. Palpar pulso materno para diferenciar do pulso fetal. Ver figura 1; 
• Realizar exame digital cervical se não houver suspeita de placenta prévia para avaliar: 
o Amplitude e elasticidade das partes moles; 
o Possíveis obstáculos do canal de parto; 
o Dilatação, apagamento e posição do colo; 
o Apresentação, variedade e altura da apresentação fetal; 
o Proporção feto-pélvica. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 23 
• Se houver sangramento vaginal avaliar possibilidade de placenta prévia e/ou 
descolamento de placenta e não realizar toque vaginal se não for conhecida a 
localização da placenta. 
Estado das membranas 
Diante do relato de eliminação de líquido pelos genitais: 
• A mulher deve ser indagada sobre as condições de eliminação. O relato de eliminação 
de líquido claro que molha roupas íntimas e escorre pelos membros inferiores e 
continua, é bastante sugestivo de ruptura de membranas. 
o Realizar diagnóstico diferencial com emissão involuntária de urina; 
• A vulva deve ser inspecionada. Na presença de líquido nas características acima, 
fluindo pela vulva, confirmar diagnóstico de ruptura de membranas. 
o O líquido amniótico é transparente e de odor característico, seminal ou a hipoclorito 
de sódio, e pode ter cor amarelada ou esverdeada (mecônio), ou purulento, se 
houver infecção; 
• Não realizar exame especular se o diagnóstico de ruptura das membranas for evidente; 
• Não realizar toque vaginal se o diagnóstico de ruptura das membranas for evidente e 
não houver contrações uterinas dolorosas; 
• Se houver dúvida em relação ao diagnóstico de ruptura das membranas, realizar um 
exame especular: 
160 
150 
130 
120 
100 
60” 
FCF FCF 
FC
F 
CO
N
TR
AÇ
Õ
ES
 
Figura 1 – Exemplo de ausculta dos batimentos cardiofetais com estetoscópio de Pinard 
ou sonar e avaliação da dinâmica uterina (DU). Cerca de 1 minuto após o início da 
avaliação a mulher apresentou uma contração uterina com duração de cerca de 50” (essa 
contração deve ser considerada). Cerca de 4 minutos após essa contração, apresentou 
outra com a mesma duração. A anotação deverá ser DU = 2/10’/50”. Entre as contrações 
foi realizada a ausculta da FCF por 1 minuto, sendo encontrada uma medida de 140 bpm. 
Ao término da segunda contração, foi iniciada outra ausculta e cerca de 20” após o seu 
início uma desaceleração até 120 bpm, com duração de cerca de 20” foi detectada. Deve-
se anotar: FCF basal = 140 bpm, com desaceleração (120 bpm/20”). 
140 
110 
Período de observação = 10 min. 
Assistência ao Parto 
 24 
o Se houver líquido claro fluindo pelo orifício cervical, espontaneamente ou após 
manobras de Valsalva, confirmar diagnóstico de ruptura de mebranas; 
o Se houver líquido em qualquer quantidade no fundo de saco vaginal e houver 
dúvida se é líquido amniótico, realizar medida de pH do líquido com fita-teste de 
urina. Na presença de pH básico (≥ 7) considerar o diagnóstico de ruptura das 
membranas. Falsos positivos podem ocorrer na presença de vaginose bacteriana, 
cervicite, sangue, semem, urina alcalina, sabão e soluções antissépticas alcalinas; 
o Coletar pequena quantidade do líquido do fundo de saco, depositar em uma lâmina 
e deixar secar em ar ambiente por 10 minutos. Na presença de cristalização ao 
microscópio, considerar o diagnóstico de ruptura das membranas; 
• Se após a anamnese, exame clínico e realização dos testes acima ainda houver dúvidas 
quanto ao diagnóstico de ruptura de membranas, realizar uma ultrassonografia para 
avaliação do líquido amniótico. Na presença de oligohidrâmnio, associado à história da 
paciente, considerar o diagnóstico de ruptura de membranas; 
• Se após os passos acima ainda houver dúvidas quanto ao diagnóstico, a mulher deve 
ser admitida para um período de observação e todos os passos acima devem ser 
repetidos após hidratação oral intensiva; 
• As mulheres com diagnóstico confirmado ou considerado de ruptura precoce de 
membranas devem ser orientadas que: 
o O risco de infecção neonatal grave é de 1%, comparado com 0,5% para mulheres 
com membranas intactas; 
o 60% das mulheres com ruptura precoce de membranas no termo entrará em 
trabalho de parto dentro de 24 horas; 
o A indução do trabalho de parto é recomendada imediatamente ou até no máximo 
24 horas após a ruptura precoce das membranas. 
• Se a mulher optar pela indução imediata, seguir protocolo de indução do parto; 
• Se a mulher optar por manejo semi-conservador (até 24 horas após a ruptura de 
membranas) a mesma deve ser orientada para internação e aguardar no Hospital. 
Durante o período de observação: 
o Medir a temperatura e pulso materno a cada 4 horas e observar qualquer alteração 
na cor ou cheiro das perdas vaginais; 
o Realizar cardiotocografia basal inicial, ausculta fetal de 4 em 4 horas, orientar a 
mulher a avaliar a movimentação fetal e comunicar imediatamente qualquer 
diminuição dos mesmos; 
• Se a mulher recusar a internação e optar por aguardar no domicílio manter as mesmas 
recomendações anteriores, exceto ausculta fetal, e informá-la que tomar banho não está 
associado com um aumento da infecção, mas ter relações sexuais pode estar. 
Perda de secreções e/ou sangue pelos genitais 
Se o motivo da consulta não é a percepção de contrações, mas sim a perda de secreções 
e/ou sangue por via genital: 
• Avaliar momento de aparição, quantidade, aspecto, cor, odor, etc. Estas perdas podem 
corresponder a: 
o Tampão mucoso (secreção espessa e sanguinolenta cuja emissão obedece ao 
começo da dilatação e ao apagamento do colo uterino), líquido amniótico, urina, 
sangue ou secreções purulentas; 
o Pequenos sangramentos associados à dilatação cervical; 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 25 
o Patologias cervicais (incluindo o câncer cérvico-uterino) e ruptura uterina; 
o Descargas purulentas (processos infecciosos na vulva, vagina, colo ou infecção 
amniótica); 
o Hemorragias mais graves (encharcar um absorvente em 5 minutos ou menos) 
podem ser devidas a placenta prévia e/ou descolamento prematuro da placenta 
(DPP). 
Avaliação da apresentação 
Quando se toca um polo rígido e regular e este corresponde com a identificação do polo 
cefálico por manobra de Leopold, pode se concluir que a apresentação é cefálica. Quando 
se encontra a escavação vazia ou um polo volumoso amolecido e irregular e a palpação 
abdominal mostra rechaço no fundo ou em um dos flancos, deve-se suspeitar de uma 
apresentação pélvica ou uma situação transversa. 
Dilatação, apagamento e posição do colo 
O apagamento é a redução do comprimento do canal cervical. Ao completar-se o 
apagamento, o orifício cervical externo se confunde com o interno. Habitualmente, a 
primigesta completa o apagamento antes de se iniciar a dilatação. Na multípara os 
processos habitualmente são simultâneos. O apagamento se descreve indicando o 
comprimento do canal endocervical, em valores absolutos (1 a 4 cm), ou em porcentagem 
(0 a 30% = 4cm; 40-50% = 2-4 cm; 60-70% = 1-2 cm e > 80% = < 1cm). A dilatação é a 
ampliação transversal do colo uterino que varia entre alguns milímetros até 10 cm. A 
dilatação se mede introduzindoos dedos exploradores pelo orifício cervical e separando-
os até tocar as bordas do colo. No colo imaturo, o orifício cervical externo se encontra 
geralmente no fundo de saco posterior. Ao amadurecer, sua posição muda e se torna 
Assistência ao Parto 
 26 
centralizado (ver figura 2). 
Altura e variedade de posição na apresentação cefálica de vértice 
As técnicas seguintes podem ser utilizadas para se determinar o encaixamento e altura do 
polo cefálico no canal de parto: 
• Sinal de Farabeuf: quando a cabeça está encaixada somente dois dedos poderão ser 
introduzidos entre o polo fetal descendente e o plano sacrococcígeo; 
• Sinal de Demelin: quando a cabeça está encaixada, o dedo indicador introduzido 
perpendicularmente à face anterior da sínfise púbica e paralelamente à sua borda 
inferior, choca-se contra a apresentação; 
• Determinação da altura da apresentação, através do toque vaginal, tendo como 
referência as espinhas isquiáticas. 
o Plano 0 (zero): o ponto mais baixo da apresentação se encontra no mesmo nível 
das espinhas isquiáticas; 
o Planos -5, -4, -3, -2, -1: quando o ponto mais baixo da apresentação se encontra 
acima das espinhas em centímetros, até a borda superior do púbis; 
o Planos +1, +2, +3, +4 e +5: quando o ponto mais baixo da apresentação se 
encontra abaixo das espinhas, em centímetros, até o períneo. 
o Planos -3, -2, -1: quando o ponto mais baixo da apresentação se encontra acima 
das espinhas, em terços, até a borda superior do púbis; 
o Planos +1, +2 e +3: quando o ponto mais baixo da apresentação se encontra 
abaixo das espinhas, em terços, até o períneo; 
Figura 2 - O esquema demonstra a dilatação cervical na primípara (A) e na multípara (B). a – colo 
antes do trabalho de parto; b – apagamento completo do colo; c – começo da dilatação; d – 
apagamento e dilatação simultâneos; e – dilatação cervical completa. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 27 
o No registro da altura da apresentação deve-se identificar o método de avaliação, 
colocando-se no numerador o plano e no denominador o sistema utilizado. Ex.: -
5/5, -4/5, -3/5, -2/5, -1/5, 0, +1/5, +2/5, +3/5, +4/5, +5/5 e -3/3, -2/3, -1/3, 0, +1/3, 
+2/3, +3/3. 
• Ver figuras ilustrativas abaixo 
 
Determinação da variedade de apresentação ao toque vaginal: 
• Identificar a sutura interparietal com o dedo e segui-la até encontrar a fontanela 
posterior, menor, occipital ou lambdoide (forma triangular e menor tamanho); 
• Apreciar o grau de flexão da cabeça fetal. Quanto maior a flexão mais central se 
encontrará a fontanela posterior; 
Assistência ao Parto 
 28 
• Se for impossível tocar a fontanela posterior e se encontra a fontanela anterior ou 
bregmática (forma quadrangular e maior tamanho) é possível que a deflexão seja 
extrema e se trate de apresentação de bregma, fronte ou face; 
• Na apresentação de fronte podem ser identificados os arcos orbitários, os olhos e o 
nariz. O diâmetro que se apresenta é o mento-occipital (13,5 cm), o maior do polo 
cefálico; 
• Se forem identificados os arcos ciliares, olhos, nariz, boca e mento trata-se de 
apresentação de face, grau máximo de deflexão; 
• Ver figuras 3 e 4. 
 
 
FIGURA 3 – Graus de flexão do polo cefálico. A – Flexão moderada B – Flexão avançada. C – 
Flexão completa (o diâmetro da cabeça fetal é o suboccipitobregmático). 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 29 
 
Avaliação da proporção feto-pélvica e a capacidade da pelve materna 
• Se a apresentação está encaixada é boa prova de proporção para este feto em 
particular; 
• Tocar o promontório com o dedo médio. Quando se consegue, se fixa a borda radial do 
indicador contra a sínfise e se assinala esse ponto de contato; 
• Medir a Conjugada Diagonal ou diâmetro promonto-subpúbico que é a medida entre 
esse ponto e o vértice do dedo médio; 
• Medir a Conjugada Obstétrica ou promonto-retropúbico, subtraindo 1,5 cm da medida da 
Conjugada Diagonal. Considerar normal se essa medida for superior a 9,5 cm; 
• Em pelves normais, não se toca ou se toca com grande dificuldade o promontório; 
• Devem ser considerados no exame a amplitude da vagina e vulva, o relaxamento 
perineal e a longitude dos dedos do examinador; 
• Suspeitar de estreitamento se o promontório for tocado, que deve ser confirmado com a 
medida descrita. 
Bregma Face 
Posição	fetal	
Percepção	ao	
toque	vaginal	
Grau	de	
deflexão	da	
cabeça	fetal	
Fronte 
FIGURA 4 – Graus de deflexão do polo cefálico. 
Assistência ao Parto 
 30 
Definição de trabalho de parto e critérios para admissão 
O início do trabalho de parto é um processo fisiológico complexo e não pode ser facilmente 
definido por um único evento. Embora seja um processo contínuo, é conveniente dividi-lo 
em períodos. As definições dos períodos do parto devem ser claras para assegurar que a 
mulher e seus assistentes tenham uma compreensão compartilhada dos conceitos 
envolvidos, permitindo uma boa comunicação entre ambos. 
Após a avaliação inicial determinar se a mulher está em trabalho de parto e em que fase. 
Para fins deste protocolo/diretriz as seguintes definições devem ser consideradas: 
• Fase de latência do primeiro período do trabalho de parto – período não 
necessariamente contínuo quando: 
o Há contrações uterinas dolorosas E 
o Há alguma modificação cervical, incluindo apagamento e dilatação até 5 cm. 
• Trabalho de parto estabelecido ou fase ativa – quando: 
o Há contrações uterinas regulares E 
o Há dilatação cervical progressiva a partir dos 5 cm. 
Critérios para admissão: 
• Se a mulher não estiver em trabalho de parto ativo (< 5 cm de dilatação cervical): 
o Ter em mente que a mesma pode estar tendo contrações dolorosas, sem 
mudanças cervicais, e embora ainda não esteja em trabalho de parto ativo, ela 
pode sentir que está pela sua própria definição; 
o Oferecer apoio individual, informações sobre o que pode esperar na fase de 
latência do trabalho de parto e o que fazer se sentir dor; 
o Oferecer orientação e apoio para o(s) acompanhante(s) da mulher; 
o Encorajar e orientar a mulher sobre sua situação e, se residir próximo ao Hospital, 
retornar à sua casa e retornar ao Hospital quando houver intensificação da 
frequência e intensidade das contrações uterinas, levando-se em consideração as 
suas preocupações, a distância entre a sua casa e o Hospital e o risco do parto 
acontecer sem assistência; 
o Caso retorne para casa: 
§ Oferecer informações sobre o que esperar e quando procurar assistência; 
§ Estabelecer um plano de cuidados com a mulher, incluindo orientação de 
quando e com quem contatar posteriormente. 
o Nas demais situações, ou por desejo da mulher, a mesma será admitida em regime 
de observação por 2 a 3 horas. 
• Está em trabalho de parto ativo (≥ 5 cm de dilatação cervical) 
o Admitir para assistência 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 31 
Após a avaliação inicial, a parturiente que apresentar quaisquer das situações do Box 1, 
deve ser avaliada por médico obstetra ou médico residente de obstetrícia de nível II ou III 
sob supervisão, se este não for o profissional assistente no momento. Nas situações 
constantes nas tabelas 3 e 4 o médico obstetra ou médico residente de obstetrícia de nível 
II ou III sob supervisão deve ser comunicado e tal fato registrado no prontuário da mulher. 
Local do parto 
As gestantes em trabalho de parto podem optar pela assistência no Centro de Parto Normal 
(CPN) David Capistrano ou na Maternidade do Hospital Sofia Feldman. A mulher e seus 
familiares devem ser orientados da possibilidade de parto no CPN, devendo estar cientes 
das normas de funcionamento do mesmo. As suas escolhas sobre o local do parto devem 
ser respeitadas. 
Box 1 – Situações de risco que requerem avaliação médica na avaliação inicial 
 
• Pulso >110 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo; 
• PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medida; 
• PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2 medidas consecutivas com 
30 minutosde intervalo; 
• Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de PA sistólica ≥ 140 mmHg ou 
diastólica ≥ 90 mmHg; 
• Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida OU 37,5°C ou mais em 2 
ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo; 
• Qualquer sangramento vaginal, exceto eliminação de tampão; 
• Presença de mecônio significativo (verde escuro ou preto, grosso, tenaz, contendo 
grumos); 
• Presença de líquido amniótico fétido e/ou purulento; 
• Dor relatada pela mulher que difere da dor normalmente associada às contrações; 
• Emergência obstétrica – incluindo hemorragia anteparto, prolapso de cordão, 
convulsão ou colapso materno; 
• Qualquer apresentação anômala, incluindo apresentação de cordão; 
• Situação transversa ou oblíqua; 
• Suspeita de restrição de crescimento intrauterino ou macrossomia; 
• Suspeita de anidrâmnio ou polihidrâmnio; 
• Frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm; 
• Desacelerações da FCF à ausculta; 
• Outras condições constantes nas tabelas 1 e 2; 
• Outras situações a critério da equipe assistencial. 
 
Assistência ao Parto 
 32 
As tabelas 1 e 2 seguintes apresentam condições as quais indicam que a assistência 
deverá ser na Maternidade. As tabelas 3 e 4 apresentam condições nas quais o local de 
assistência inicial ao parto deve ser avaliado de maneira individual, com a participação de 
médico obstetra no processo de decisão. 
Tabela 1: Condições clínicas de alto risco indicando que a assistência deve ser 
na Maternidade e com envolvimento de médico obstetra 
Área Condição Clínica 
Cardiovascular • Cardiopatia confirmada 
• Hipertensão 
Respiratória • Asma que necessita aumento do tratamento ou 
tratamento hospitalar 
• Fibrose Cística 
Hematológica • Hemoglobinopatias – anemia falciforme, beta-
talassemia maior 
• História de doença tromboembólica 
• Púpura trombocitopênica imune ou outro distúrbio 
plaquetário ou contagem de plaquetas < 100.000/mL 
• Doença de Von Willebrand 
• Distúrbio hemorrágico materno ou fetal 
• Anticorpos atípicos que carreiam o risco de doença 
hemolítica do recém-nascido 
Endócrino • Diabetes 
• Hipertireoidismo 
Infecciosa • Fatores de risco para estreptococo do grupo B sem 
pesquisa bacteriológica 
• Hepatite B/C com testes de função hepática anormais 
• Portadora ou infecção pelo HIV 
• Toxoplasmose – recebendo tratamento 
• Varicela/Rubéola/Herpes genital atual na mãe ou feto 
• Tuberculose em tratamento 
Imune • Lúpus eritematoso sistêmico 
• Esclerodermia 
Renal • Função renal anormal 
• Nefropatia necessitando supervisão de especialista 
Neurológica • Epilepsia 
• Miastenia Gravis 
• Acidente vascular cerebral prévio 
Gastrointestinal • Hepatopatia com testes de função hepática anormais 
Psiquiátrica • Doença psiquiátrica em tratamento hospitalar 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 33 
Tabela 2: Outros fatores de alto risco indicando que a assistência deve ser na 
Maternidade e com envolvimento de médico obstetra 
Fator Informação adicional 
Complicações prévias • Morte fetal/neonatal inexplicada ou morte prévia 
relacionada a dificuldades intraparto 
• Recém-nascido prévio com encefalopatia neonatal 
• Pré-eclâmpsia necessitando parto prematuro 
• Descolamento prematuro de placenta com resultado 
adverso 
• Eclâmpsia 
• Ruptura uterina 
• Hemorragia pós-parto primária necessitando 
tratamento adicional ou transfusão de sangue 
• Placenta retida necessitando extração manual em sala 
cirúrgica 
• ≥ 2 Cesarianas prévias 
• Distócia de ombro 
Gravidez atual • Gestação múltipla 
• Placenta prévia 
• Pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional 
• Trabalho de parto prematuro ou rotura prematura de 
membranas pré-termo 
• Descolamento prematuro de placenta 
• Anemia – hemoglobina < 8,5 g/dL no início do trabalho 
de parto 
• Morte fetal 
• Indução do parto 
• Uso de drogas ilícitas 
• Dependência de álcool necessitando avaliação ou 
tratamento 
• Diabetes gestacional 
• Apresentação anômala – pélvico ou transverso 
• IMC no início do pré-natal > 35 kg/m2 
• Hemorragia anteparto recorrente 
• Pequeno para a idade gestacional nessa gravidez (< 
percentil 5 ou velocidade de crescimento reduzida ao 
ultrassom) 
• Frequência Cardíaca Fetal anormal/Doppler anormal 
• Oligohidrâmnio ou polihidrâmnio ao ultrassom 
História ginecológica 
prévia 
• Miomectomia 
• Histerotomia 
 
Assistência ao Parto 
 34 
Tabela 3: Condições clínicas que indicam uma avaliação individual em relação 
ao local de início da assistência ao parto ou comunicação e aconselhamento de 
médico obstetra 
Área Condição Clínica 
Cardiovascular Cardiopatia sem implicações para o parto 
Hematológica • Anticorpos atípicos sem risco de doença hemolítica do 
recém-nascido 
• Traço falciforme 
• Traço de talassemia 
• Anemia – hemoglobina 8,5–10,5 g/dL no início do 
trabalho de parto 
Endócrino • Hipotireoidismo instável necessitando mudança no 
tratamento 
Infecciosa • Hepatite B/C com testes de função hepática normais 
Imune • Doenças não específicas do tecido conjuntivo 
Esquelética/Neurológica • Anormalidade da coluna 
• Déficit neurológico 
Gastrointestinal • Hepatopatia com testes de função hepática normais 
• Doença de Crohn 
• Colite ulcerativa 
 
Tabela 4: Outros fatores indicando avaliação individual em relação ao local do 
início da assistência ao parto ou comunicação e aconselahmento de médico 
obstetra 
Fator Informação adicional 
Complicações prévias • Morte fetal/neonatal com causa conhecida e não 
recorrente 
• Pré-eclâmpsia no termo 
• Descolamento prematuro de placenta com bom 
resultado 
• História de recém-nascido prévio com peso > 4,5 Kg 
• Laceração vaginal ou cervical extensa ou trauma 
perineal de terceiro ou quarto grau 
• Recém-nascido prévio no termo com icterícia 
necessitando exsanguíneotranfusão 
• 1 cesariana prévia 
Gravidez atual • Hemorragia anteparto de origem desconhecida 
(episódio único após 24 semanas de gestação) 
• IMC no início do pré-natal de 30–35 kg/m2 
• Pressão arterial sistólica ≥ 140 mmHg ou diastólica ≥ 
90 mmHg em duas ocasiões 
• Suspeita de macrossomia, clínica ou por ultrassom 
• Para 4 ou mais 
• Uso recreacional de drogas ilícitas 
• Em tratamento psiquiátrico ambulatorial 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 35 
Tabela 4: Outros fatores indicando avaliação individual em relação ao local do 
início da assistência ao parto ou comunicação e aconselahmento de médico 
obstetra 
Fator Informação adicional 
• Idade > 35 no início do pré-natal 
Indicações fetais • Anormalidade fetal 
• Mulher portadora de estreptococo do grupo B sem 
outros fatores de risco para sepse neonatal 
História ginecológica 
prévia 
• Cirurgia ginecológica maior 
• Biópsia por conização ou excisão por alça diatérmica 
da zona de transformação 
• Miomas 
 
Preparo da mulher para o parto 
• Orientação sobre o trabalho de parto 
• Banho de chuveiro, incluindo asseio cuidadoso da região abdominal e perineal com água 
e sabão. 
• Uso de vestimenta folgada e limpa. Se a mesma preferir, será permitido que use suas 
próprias roupas; 
• Não há necessidade de realização de enema evacuante de rotina. Entretanto, se a 
mulher manifestar desejo de sua realização, depois de informada, o mesmo deverá ser 
realizado ou então sugerir o uso de supositório de glicerina. Se no exame genital 
constatar-se a presença de fezes na ampola retal solicitar à mulher para eliminação 
voluntária ou utilizar enema ou supositório se a mesma preferir; 
• Não há necessidade de realização de tricotomia pubiana de rotina; 
• A água potável pode ser usada para a limpeza vulvar e perineal se houver necessidade, 
antes do exame vaginal; 
• Medidas de higiene, incluindo higiene padrão das mãos e uso de luvas únicas não 
necessariamente estéreis, são apropriadas para reduzir a contaminação cruzada entre 
as mulheres, crianças e profissionais. Se as membranas estiverem rotas, recomenda-se 
a utilização de luvas estéreis para a realização de toque vaginal. 
 
Assistência ao Parto 
 36Apoio Emocional e Físico na Assistência ao Parto 
O apoio emocional e físico deve ser oferecido à mulher tanto pelo seu acompanhante ou 
doula, assim como pelos profissionais que participam da assistência (técnicos de 
enfermagem, psicólogos, enfermeiras, médicos, etc.). É mais eficaz quando se pratica uma 
filosofia de cuidados que enfatiza: 
1. O respeito pelas escolhas da mulher e sua família e suas necessidades individuais; 
2. A liberdade para as mulheres decidirem o que elas consideram família e quem elas 
gostariam que participasse dos seus cuidados. 
3. A colaboração entre a equipe assistencial e a mulher/família na implementação da 
assistência; 
4. A flexibilidade nos cuidados (liberdade para questionar rotinas tradicionais 
procurando uma racionalidade baseada em evidências científicas, aumentando as 
alternativas e opções oferecidas). 
O apoio emocional e físico à mulher em trabalho de parto tem demonstrado, em inúmeras 
evidências, uma série de benefícios e pode diminuir a incidência de maus resultados. O 
mesmo pode promover um progresso mais rápido do parto e diminuição na necessidade de 
analgesia/anestesia, a incidência de trauma perineal, a taxa de parto operatório, febre 
materna, depressão pós-parto e a avaliação negativa da experiência no nascimento. 
Sempre que possível a mulher deverá ser assistida pelo mesmo profissional durante todo 
o trabalho de parto e parto. Este profissional deverá ser capaz de oferecer um apoio afetivo 
à mulher, assim como de acompanhar e avaliar adequadamente o progresso do parto. 
Deverá assegurar uma assistência individualizada e holística sem prejuízo do apoio familiar 
e/ou da doula. 
A equipe deve promover um balanço entre os 
cuidados “high-tech” e “high-touch” através do 
desenvolvimento e compreensão do apoio no parto 
e seus benefícios, tornando as mulheres cientes 
desta disponibilidade 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 37 
O apoio emocional e físico não envolve apenas a adoção de determinadas técnicas de 
conforto e relaxamento. É necessário que todos aqueles envolvidos na assistência estejam 
imbuídos de um espírito da promoção de uma experiência prazerosa no momento do 
nascimento para a mulher e sua família. Têm que estar preparados para uma ação que leve 
em conta as necessidades individuais da mulher, pois o que pode ser bom para uma não 
pode ser para outra, além de uma capacidade nata de comunicação interpessoal. 
Exemplos de técnicas de apoio emocional e físico 
Vocalização 
A vocalização durante o trabalho de parto não é uma atitude negativa. Para muitas 
mulheres gemer ou repetir palavras podem ser meios para relaxar e lidar com a dor. Rotinas 
ritualísticas ou repetitivas que algumas utilizam por sua própria conta (ex. rolar, gemer, etc.) 
podem ser efetivas e não devem ser interrompidas se a mulher estiver confortável dessa 
maneira. 
Respiração padronizada 
• Geralmente utilizada em conjunto com as técnicas de relaxamento; 
• Melhora o relaxamento; 
• Permite à mulher uma sensação de controle sobre seu próprio comportamento; 
• Medida efetiva de conforto. 
Primeiro período (trabalho de parto ativo, 5-7 cm) 
É importante primeiro identificar e facilitar padrões de respiração que a mulher tenha 
praticado no pré-natal. Se estas medidas não são efetivas de acordo com a perspectiva da 
mulher, então os seguintes padrões devem ser encorajados: 
A presença contínua de uma doula para promover 
conforto emocional, psicológico e físico é elemento 
chave da assistência ao parto. 
Assistência ao Parto 
 38 
1. Respiração lenta: O padrão de respiração varia dependendo do estágio do parto e 
o que funciona melhor para a mulher e que pode mudar de um momento para outro. 
O primeiro estágio do parto usualmente envolve uma respiração lenta e rítmica que 
tende a acalmar a mulher enquanto diverge sua atenção das contrações uterinas. 
As mulheres são encorajadas a inspirarem profundamente através do nariz ou boca 
e depois expirar lentamente (usualmente a uma frequência de 12/minuto). Com cada 
expiração ela é instruída a “soprar a contração para fora” e permitir que seus 
músculos se relaxem (útil em conjunto com relaxamento e visualização). 
2. Respiração superficial/acelerada: Mulheres com contrações uterinas intensas e 
frequentes podem se sentir mais confortáveis com uma respiração mais superficial. 
Ela começa com um padrão lento, depois encurta e superficializa sua respiração 
assim que a contração se intensifica. No pico da contração, ela estará respirando 
superficialmente através da sua boca com inspirações silenciosas e expirando com 
sons de sopro (frequência de 30 a 120/minuto). Quando a contração começa a 
diminuir, ela gradualmente desacelera a respiração até a contração terminar. Entre 
as contrações ela é encorajada a adotar a respiração lenta para manter as energias 
e promover o relaxamento. 
Transição (7-10 cm) 
Este padrão de respiração é geralmente usado durante a transição, quando a mulher está 
experimentando os momentos mais intensos do trabalho de parto e não é mais capaz de 
usar a respiração lenta. Neste momento ela pode sentir um aumento na pressão perineal e 
um desejo intenso de fazer força apesar de não estar com o colo totalmente dilatado. A 
respiração transicional é realizada ajudando a mulher a realizar uma inspiração profunda, 
quebrando a exalação com duas expirações curtas seguidas de um sopro mais longo para 
esvaziar os pulmões. Ela será capaz de sentir algum alívio na pressão sobre o colo (de 
particular preocupação nas primíparas). 
Visualização (imagem guiada ou autoguiada) 
• Diminui a ansiedade; 
• Promove uma sensação de segurança e conforto; 
• Permite distração; 
• Promove relaxamento. 
A imagem guiada significa em ajudar a mulher a visualizar-se em uma situação diferente, 
longe da experiência do trabalho de parto (ex. numa praia, numa floresta, escalando uma 
montanha, etc.). Ela é guiada através da imagem e ajudada a imaginar a vista, sons e 
cheiros da cena. Acontece quando a mulher imagina um lugar ou momento especial para 
ela que trás à sua memória sensações positivas, prazerosas e cheias de paz. Ela guia a si 
própria através da experiência. Ela pode imaginar o seu colo abrindo-se devagar e a 
descida da criança através do canal de parto. A mulher deve ser encorajada a perceber as 
pistas do seu corpo e se “sintonizar com o bebê” para facilitar uma experiência de liberação. 
Para cada mulher o tipo de imagem apropriada pode variar. A visualização pode ser 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 39 
implementada junto com o toque e outras técnicas de relaxamento (pode ser útil entre ou 
durante as contrações). 
Relaxamento 
O relaxamento é o objetivo comum de muitas técnicas de apoio. Oferece à mulher uma 
oportunidade para repor as energias e ganhar uma sensação de controle sobre seu corpo 
e mente. O relaxamento muscular progressivo pode ser efetivo na consecução deste 
objetivo. Isto é feito encorajando a mulher a inspirar profundamente e, assim que ela exala, 
deixar todos os músculos da sua face frouxos e relaxados, depois o pescoço, ombros, 
braços e assim por diante, até os dedos dos pés. Isto ocorre em um período de várias 
contrações focalizando em um novo grupo de músculos a cada contração. A Checagem 
Corporal Excursionista também pode ser incorporada ao relaxamento muscular focalizando 
em áreas específicas de tensão, tais como o pescoço e ombros, com a pessoa que estiver 
apoiando a mulher exercendo leve pressão nestas áreas, permitindo a ela “se soltar” 
durante ou entre as contrações. 
Toque e massagem 
O toque é uma forma universal de comunicação. O toque pode significar carinho, aceitação, 
apoio, conforto e competência. Pode variar de um tapinha gentil, uma carícia nos cabelos, 
uma massagem suave (algumas vezes chamada “effleurage”) a um abraço apertado. 
Estudos têm demonstrado que as mulheres consideram o toque muito importante para 
ajudá-las a lidar com o trabalho de parto. 
Outras Técnicas de Apoio: 
• Hidroterapia(banhos de chuveiro e imersão); 
• Contrapressão (geralmente na região lombo/sacra); 
• Posicionamento do corpo (a mulher escolhe a posição mais confortável para ela); 
• Compressas quentes/frias no baixo ventre, região inguinal ou períneo (compressas 
quentes não são recomendadas se a mulher estiver com uma peridural); 
• Musicoterapia; 
• Bolas de Nascimento: a mulher senta nesta bola em uma posição de cócoras apoiada 
com contrapressão mínima sobre o períneo (como se senta no vaso sanitário). A pessoa 
que a apoia é colocada em uma cadeira ou atrás ou de frente para a mulher enquanto 
ela fica livre para rolar para frente e para trás ou balançar gentilmente. Isto ajuda a 
mulher na promoção de um movimento rítmico, distração e relaxamento. 
 
Assistência ao Parto 
 40 
Manejo da Dor no Trabalho de Parto 
A necessidade de uma mulher em trabalho de parto de utilizar algum método de alívio da 
dor pode ser influenciada por muitos fatores, incluindo as suas expectativas, a 
complexidade do seu trabalho de parto e a intensidade da sua dor e o tipo de apoio 
emocional e físico recebido. Para muitas, alguma forma de alívio pode ser necessária. 
Expectativas flexíveis e a preparação para o parto podem influenciar o bem-estar emocional 
da mulher após o parto. A dor extrema pode resultar em trauma psicológico para algumas 
mulheres, enquanto para outras os efeitos indesejáveis dos métodos farmacológicos de 
controle podem influenciar negativamente na experiência do nascimento. O importante é 
que as necessidades individuais da mulher sejam reconhecidas através de um bom 
processo de apoio e comunicação, devendo-se estar alerta para as mudanças de 
comportamento durante o trabalho de parto, notadamente para sinais graves de estresse, 
o que pode indicar a necessidade de utilização de um método mais efetivo de alívio da dor. 
Para muitas mulheres, tal alívio pode ser obtido apenas com um suporte físico e emocional 
adequado. Deve-se transmitir segurança à parturiente, assim como orientá-la 
adequadamente sobre a evolução do parto. As massagens corporais, banhos (de chuveiro 
ou imersão), deambulação ativa, técnicas de respiração e relaxamento, toques 
confortantes, utilização das bolas de nascimento e outras medidas de suporte físico e 
emocional já descritas na seção específica também podem ser utilizadas para alívio da dor. 
Métodos não farmacológicos de alívio da dor 
A imersão em água tem efeitos positivos no controle da dor sem evidências de efeitos 
adversos maternos, com resultados neonatais equivalentes, sem risco aumentado de 
infecção. 
Evidências limitadas sugerem alívio da dor e da ansiedade maternas com massagem 
intraparto. Não há evidência de que outros desfechos sejam influenciados pela massagem. 
A injeção subcutânea de água estéril pode proporcionar algum alívio da dor, mas a dor 
relatada durante o procedimento limita o seu uso. 
Há evidência de boa qualidade documentando a falta de efeito da analgesia com 
Eletroestimulação Nervosa Transcutânea (TENS em mulheres com trabalho de parto 
estabelecido, mas não existem evidências sobre efeitos do TENS em mulheres na fase 
latente do trabalho de parto. 
Não há evidências de que técnicas de relaxamento reduzam a dor mensurada no trabalho 
de parto ou afetem qualquer outro desfecho. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 41 
A acupuntura está associada com a redução no uso de analgesia farmacológica, mas sem 
impacto nos escores de dor. 
A hipnose parece se associar com a redução no uso de analgesia farmacológica e 
estimulação ocitócica, mas há ausência de evidência em relação aos escores de dor. 
Não existem evidências de alto nível sobre musicoterapia, áudio-analgesia e aromaterapia 
no alívio da dor ou qualquer outro desfecho no parto. 
Apesar da limitação das evidências, recomenda-se que: 
• Deve ser oferecido à mulher a imersão em água para alívio da dor no trabalho de parto; 
• Se uma mulher escolher técnicas de massagem durante o trabalho de parto que tenham 
sido ensinadas aos seus acompanhantes, ela deve ser apoiada em sua escolha; 
• Se uma mulher escolher técnicas de relaxamento no trabalho de parto, sua escolha deve 
ser apoiada; 
• A injeção de água estéril não deve ser usada para alívio da dor no parto; 
• A estimulação elétrica transcutânea não deve ser utilizada em mulheres em trabalho de 
parto estabelecido; 
• A acupuntura pode ser oferecida às mulheres que desejarem usar essa técnica durante 
o trabalho de parto, se houver profissional habilitado e disponível para tal; 
• Apoiar que sejam tocadas as músicas de escolha da mulher durante o trabalho de parto; 
• A hipnose pode ser oferecida às mulheres que desejarem usar essa técnica durante o 
trabalho de parto, se houver profissional habilitado para tal; 
• Por se tratar de intervenções não invasivas e sem descrição de efeitos colaterais, não se 
deve coibir as mulheres que desejarem usar áudio-analgesia e aromaterapia durante o 
trabalho de parto; 
• Os métodos não farmacológicos de alívio da dor devem ser oferecidos à mulher antes 
da utilização de métodos farmacológicos. 
Quando se constata a necessidade ou por solicitação da mulher, métodos farmacológicos 
de alívio da dor devem ser utilizados. 
Analgesia inalatória 
A evidência é moderada para apoiar o uso de óxido nitroso durante o trabalho de parto. 
Não há evidência de riscos para o bebê. 
• O óxido nitroso a 50% em veículo específico pode ser oferecido para alívio da dor no 
trabalho de parto, mas informar às mulheres que elas podem apresentar náuseas, 
tonteiras, vômitos e alteração da memória; 
• Ver protocolo específico de uso do óxido nitroso. 
Analgesia regional 
A analgesia peridural em dose única ou contínua ou raquidiana para situações específicas 
devem ser os métodos farmacológicos de escolha para alívio da dor no Hospital Sofia 
Assistência ao Parto 
 42 
Feldman. Antes de ser submetida à analgesia regional, a mulher deve receber orientação 
detalhada sobre os seus riscos e benefícios e implicações para o parto: 
• Só está disponível na maternidade; 
• É mais efetiva que os opióides para alívio da dor; 
• Está associada a um segundo período do parto mais longo e aumenta a chance de parto 
instrumental (fórceps ou vácuo-extrator); 
• Não está associada a dor lombar crônica; 
• Não está associada a um primeiro período do parto mais longo ou aumento da chance 
de cesariana; 
• É necessário acesso venoso e uma monitoração mais rigorosa das condições maternas 
e fetais, principalmente nos primeiros 30 minutos após uma dose; 
• Quando associada a opióides em doses mais elevadas (mais de 100 microgramas no 
total) pode provocar depressão respiratória de curta duração no recém-nascido. 
• Ver protocolo específico para a utilização da analgesia regional no parto. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 43 
Assistência Durante o Trabalho de Parto Normal: Primeiro 
Período 
A Assistência durante o trabalho de parto deve ter como objetivo os melhores resultados 
para a mulher e seu filho ou filha, tanto do ponto de vista físico como emocional e, portanto, 
uma filosofia assistencial com bases humanistas deve: 
• Vigiar o transcurso do mesmo; 
• Não interferir com aspectos fisiológicos e psicológicos, evitando manobras e 
intervenções desnecessárias; 
• Oferecer à mulher e sua família todas as informações que forem necessárias; 
• Promover a participação ativa da parturiente e membro do grupo familiar que a 
acompanha; 
• Fornecer apoio físico e emocional à mulher; 
• Promover contato precoce mãe-filho; 
• Incentivar o aleitamento materno. 
Educação e comunicação com a mulher em trabalho de parto 
Mulheres em trabalho de parto devem ser tratadas com respeito, ter acesso às informações 
baseadas em evidências e serem incluídas na tomada de decisões. Para isso, os 
profissionais que as atendem deverão estabelecer uma relação íntima com as mesmas, 
perguntando-lhes sobre seus desejos e expectativas. Devem estar conscientes da 
importância de sua atitude, do tomde voz e das próprias palavras usadas, bem como a 
forma como os cuidados são prestados. 
Para estabelecer uma boa comunicação e empatia com a mulher os profissionais devem: 
• Verificar se a mulher tem dificuldades para se comunicar da forma proposta, se possui 
deficiência auditiva, visual ou intelectual; perguntar qual língua brasileira (português ou 
libras) prefere utilizar ou, ainda, para o caso de mulheres estrangeiras ou indígenas 
verificar se compreendem português; 
• Cumprimentar a mulher com um sorriso e uma boa acolhida, se apresentar e explicar o 
qual o seu papel nos cuidados e indagar sobre as suas necessidades, incluindo como 
gostaria de ser chamada; 
• Manter uma abordagem calma e confiante, demonstrando a ela que tudo está indo bem; 
• Bater na porta do quarto ou enfermaria e esperar antes de entrar, respeitando aquele 
local como espaço pessoal da mulher e orientar outras pessoas a fazerem o mesmo; 
• Perguntar à mulher como ela está se sentindo e se alguma coisa em particular a 
preocupa; 
• Se a mulher tem um plano de parto escrito, ler e discutir com ela, levando-se em 
consideração as condições para a sua implementação; 
• Avaliar o que a mulher sabe sobre o trabalho de parto e oferecer informações sobre o 
mesmo; 
• Avaliar o que a mulher sabe sobre estratégias de alívio da dor e oferecer informações 
balanceadas para encontrar quais abordagens são mais aceitáveis para ela; 
Assistência ao Parto 
 44 
• Encorajar a mulher a adaptar o ambiente às suas necessidades; 
• Solicitar permissão à mulher antes de qualquer procedimento e observações, focando 
nela e não na tecnologia ou documentação; 
• Mostrar à mulher e aos seus acompanhantes como ajudar e assegurar-lhe que ela o 
pode fazer em qualquer momento e quantas vezes quiser. Quando sair das suas 
proximidades, avisar quando vai retornar; 
• Envolver a mulher na transferência de cuidados para outro profissional, tanto quando 
solicitar opinião adicional ou no final de um plantão. 
Observações, medidas de rotina e monitoração no primeiro período do 
parto 
Registrar as seguintes observações no primeiro período do trabalho de parto: 
• Frequência das contrações uterinas de 1 em 1 hora; 
• Pulso de 1 em 1 hora; 
• Temperatura e PA de 4 em 4 horas; 
• Frequência da diurese; 
• Avaliação do bemestar fetal por ausculta intermitente (AI) de 30 em 30 minutos, de 
acordo com as recomendações da recepção; 
• Exame vaginal de 4 em 4 horas ou se houver alguma preocupação com o progresso do 
parto ou em resposta aos desejos da mulher (após palpação abdominal e avaliação de 
perdas vaginais). Ao realizar o exame vaginal: 
o Certificar-se de que o mesmo seja realmente necessário e que irá acrescentar 
informações importantes no processo de decisão. Caso contrário, o mesmo pode 
ser adiado para outro momento mais oportuno; 
o Ter consciência de que para muitas mulheres que já estão sentindo dor, altamente 
ansiosas e em um ambiente não familiar, o exame vaginal pode ser muito 
estressante; 
o Obter o consentimento verbal da mulher antes do exame e garantir privacidade, 
dignidade e conforto; 
o Explicar as razões para o exame e como será realizado, e 
o Explicar os achados para a mulher de maneira sensível. 
Dieta 
• Deve-se oferecer à mulher a livre ingestão de líquidos, de preferência isotônicos, para 
diminuir o risco de desidratação que se associa à atividade física e à frequente 
hiperventilação; 
• Uma dieta de baixo resíduo também pode ser oferecida à mulher, exceto para aquelas 
que possuam algum fator de risco que torne mais provável a realização de uma 
anestesia geral e para aquelas que forem submetidas a analgesia regional com opióides. 
Hidratação venosa 
• A administração rotineira de fluidos por via venosa no trabalho de parto normal não deve 
ser realizada. 
Função vesical 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 45 
• Estimular a ingestão de líquidos durante o trabalho de parto; 
• Estar atento para os sinais de retenção vesical, especialmente em mulheres com 
analgesia; 
• Avaliar diurese espontânea e palpar a região supra-púbica para a presença de bexiga 
distendida a cada 2 horas para todas as mulheres em trabalho de parto; 
• Se a mulher não apresentou diurese espontânea nas últimas 2 horas e/ou apresenta 
bexiga palpável, a mesma deve ser estimulada para a micção espontânea; 
• Se não apresentar micção espontânea, oferecer medidas não invasivas como 
hidratação, privacidade, chuveiro e banho de assento; 
• Caso não consiga urinar após medidas não invasivas, esvaziar a bexiga mediante 
cateterismo de alívio. 
Amniotomia 
• A amniotomia não deve ser realizada como manobra rotineira no trabalho de parto 
normal, exceto se aparecerem complicações como: 
o Suspeita ou falha de progresso no parto confirmada e constatada através do 
partograma; 
o Necessidade de encurtar o trabalho de parto por problemas maternos ou fetais; 
o Polihidrâmnios; 
o Hemorragia por placenta prévia marginal; 
o Descolamento prematuro da placenta; 
o Feto morto ou malformação fetal. 
Posição da mulher durante o trabalho de parto 
As evidências são limitadas em relação à liberdade de movimentação comparada à 
restrição de movimentação no trabalho de parto em relação ao progresso do parto, conforto 
e bem-estar fetal. Não existem evidências de alto nível comparando as diversas posições 
no parto ou a mobilização em relação aos benefícios clínicos e danos nos desfechos 
maternos ou perinatais. Em relação à preferência das mulheres, parece haver mais 
preferência pelas posições verticais. 
Em relação a posição durante o trabalho de parto: 
• As mulheres devem ser encorajadas a se movimentarem e adotarem as posições que 
lhes sejam mais confortáveis; 
• Para favorecer a posição vertical considerar a utilização de materiais e utensílios 
auxiliares tais como, cadeiras, bancos, bolas, poltronas, a escada de Ling, etc; 
• Se a mulher escolher a posição horizontal, esta deve ser em decúbito lateral esquerdo, 
para prevenir a possível aparição de hipotensão materna (síndrome supino-hipotensiva); 
• A posição vertical deve ser evitada se as membranas amnióticas estiverem rotas e o 
polo cefálico alto (-2-3/3 ou -4-5/5). 
Na assistência no primeiro período do parto, a mulher que apresentar quaisquer das 
situações do Box 2 deve ser avaliada por médico obstetra ou médico residente de 
obstetrícia nível II ou III sob supervisão, se este não for o profissional assistente no 
Assistência ao Parto 
 46 
momento. Se estiver no CPN David Capistrano deverá ser transferida para a maternidade. 
Anormalidades da FCF fetal por ausculta intermitente 
Ver figura seguinte para conduta diante das anormalidades da FCF por ausculta 
intermitente. 
Box 2 – Situações que requerem avaliação médica no primeiro período do parto 
• Pulso >110 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo; 
• PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medida 
• PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2 medidas consecutivas 
com 30 minutos de intervalo; 
• Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de PA sistólica ≥ 140 mmHg ou 
diastólica ≥ 90 mmHg; 
• Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida OU 37,5°C ou mais em 2 
ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo; 
• Qualquer sangramento vaginal, exceto eliminação de tampão; 
• Presença de mecônio significativo (verde escuro ou preto, grosso, tenaz, contendo 
grumos); 
• Presença de líquido amniótico fétido e/ou purulento; 
• Dor relatada pela mulher que difere da dor normalmente associada às contrações; 
• Emergência obstétrica – incluindo hemorragia anteparto, prolapso de cordão, 
convulsão ou colapso materno; 
• Qualquer apresentação anômala, incluindo apresentação de cordão; 
• Situação transversa ou oblíqua; 
• Apresentação cefálica alta (-3/3 De Lee ou -5/5) ou móvel em uma nulípara (esta 
situação é apenas para transferência do CPN para a maternidade); 
• Suspeita de restrição de crescimento intrauterino ou macrossomia; 
• Suspeitade anidrâmnio ou polihidrâmnio; 
• Frequência cardíaca fetal (FCF) < 110 ou > 160 bpm; 
• Desacelerações da FCF à ausculta intermitente; 
• Falha de progresso no trabalho de parto; 
• Outras situações a critério da equipe assistencial. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 47 
 AUSCULTA FETAL INTERMITENTE 
• A cada 30 min. na fase ativa e 5 min. no segundo estágio 
• Para pacientes de maior risco a cada 15 min. na fase ativa e 5 
min. no segundo estágio 
PADRÃO TRANQUILIZADOR 
• FCF basal = 110-160 bpm 
• Sem desacelerações 
PADRÃO NÃO TRANQUILIZADOR 
• FCF basal < 110 bpm 
• FCF basal > 160 bpm 
• Mudança no padrão da FCF 
• Presença de desacelerações 
Avaliações adicionais 
• Auscultar FCF de novo para 
confirmar as características. 
• Avaliar causas potenciais 
• Checar pulso materno, PA e 
temperatura. 
• Realizar exame vaginal 
Intervenções/conduta 
• Tentar eliminar os efeitos e 
causas dos problemas 
• Intervir para promover 4 
objetivos fisiológicos: 
1. Melhorar fluxo sanguíneo 
uterino 
2. Melhorar fluxo sanguíneo 
umbilical 
3. Melhorar oxigenação 
4. Diminuir atividade uterina 
Problema 
resolvido? 
Não 
 
Sim 
Continuar avaliação individual e 
suporte físico/emocional 
• Continuar ausculta intermitente 
• Promover conforto materno e 
continuar oxigenação fetal (ex. 
mudanças de posição, medidas 
de redução da ansiedade e da 
dor) 
• Oferecer informações e apoio 
físico e emocional 
 
Intervenções adicionais 
Considerar o quadro clínico total, determinar o grau de urgência e agir de acordo 
• Continuar auscultando nas próximas poucas contrações, a não ser que a FCF 
claramente não está recuperando ou é preocupante. 
• Considerar avaliação fetal adicional se disponível: 
o Monitoração eletrônica (CTG) 
• Considerar parto se o problema não resolver 
• Realizar gasometria de sangue de cordão 
Assistência ao Parto 
 48 
Eliminação de mecônio durante o trabalho de parto 
Diante da eliminação de mecônio durante o trabalho de parto: 
• Considerar tanto a monitoração eletrônica contínua da frequência cardíaca fetal como a 
ausculta fetal intermitente, seguindo técnicas padronizadas, para avaliação do bem-estar 
fetal; 
• Considerar a realização de amnioinfusão diante da eliminação de mecônio moderado a 
espesso durante o trabalho de parto se não houver disponibilidade de monitoração 
eletrônica fetal contínua; 
• Uma cesariana não deve ser realizada apenas pela eliminação isolada de mecônio 
durante o trabalho de parto. 
Duração do primeiro período do trabalho de parto e partograma com 
curvas de alerta 
A duração do trabalho de parto estabelecido varia de mulher para mulher e é influenciada 
pela paridade. O progresso não é necessariamente linear. Reunindo os achados de vários 
estudos publicados, a variação dos limites superiores de duração do trabalho de parto 
normal são de 8,2 a 19,4 horas para as nulíparas e de 12,5 a 14,9 horas para as multíparas 
(tabela 5). Entretanto, estes números são questionáveis, já que incluem cálculos baseados 
em desvios padrão, que assumem uma distribuição normal, o que não é o caso quando se 
considera a duração do trabalho de parto. 
Tabela 5: Tabela resumindo a variação da duração dos estágios do trabalho de 
parto 
Nulíparas 
 Limite inferior Limite superior 
Fase de 
latência 
1,7 horas 15,0 horas 
Fase ativa 1,0 hora 19,4 horas 
Multíparas 
Fase de 
latência 
Não estudada Não estudada 
Fase ativa 0,5 hora 14,9 horas 
A duração do trabalho de parto ativo pode variar: 
• Nas primíparas dura em média 8 horas e é pouco provável que dure mais que 18 horas; 
• Nas multíparas dura em média 5 horas e é pouco provável que dure mais que 12 horas. 
Partograma com curvas de alerta 
A forma como as observações maternas e fetais são registradas durante o trabalho de parto 
é muito variável, indo desde anotações comuns nas folhas de evolução até registros em 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 49 
gráficos chamados partogramas, onde são registrados a dilatação cervical, a atividade 
uterina, a descida da apresentação, a frequência cardíaca fetal e também os dados vitais. 
Diferentes modelos de partograma são descritos na literatura, carecendo de evidências se 
existem diferenças entre eles nos desfechos maternos e perinatais. Entretanto, visando 
padronizar o cuidado e melhorar o processo de comunicação entre os membros da equipe 
assistencial algum registro gráfico deve existir. 
• No Hospital Sofia Feldman será utilizado o Partograma com Curvas de Alerta do CLAP 
(Centro Latino-Americano de Perinatologia) com algumas modificações em decorrência 
de evidências recentes: 
o Foi suprimida a fase de latência do mesmo; 
o Foi considerada como referência a posição horizontal para todas as mulheres, já 
que a maioria delas varia muito a sua posição durante o trabalho de parto, sendo 
suprimida a curva de posição vertical; 
o Foi suprimida a necessidade de construção de nova curva diante de mudanças no 
quadro da parturiente. 
• O partograma deverá ser iniciado para todas as mulheres em trabalho de parto a partir 
de 5 cm de dilatação cervical; 
Os valores de duração da dilatação a partir dos 4-5 cm até a dilatação completa foram 
obtidos de duas investigações prospectivas realizadas pelos investigadores do CLAP em 
maternidades da América Latina. 
Outra conclusão derivada dos estudos mencionados é que a duração do trabalho de parto 
varia de acordo com a posição da mãe no período de dilatação, a paridade e o estado das 
membranas ovulares, tendo se considerado o percentil 10 da velocidade de dilatação 
cervical como padrão da normalidade para a definição dos valores das curvas no 
partograma. 
Procedimento para preenchimento do partograma 
• Anota-se o nome da paciente, seu número de registro e a data da internação; 
• Nas colunas inferiores do quadrado central, anota-se a hora real de início do partograma 
no ponto 0 (zero) e as horas seguintes nos pontos correspondentes; 
• Nas colunas abaixo serão anotadas a pressão arterial, o pulso materno, duração e 
frequência das contrações em 10 minutos, FCF e observações; 
• No quadrado central, marca-se a dilatação, a altura e variedade da apresentação e as 
condições das membranas, de acordo com os símbolos referentes demonstrados no 
quadro de referências. Neste local também será construída a curva de alerta. 
Procedimento para construção da curva de alerta 
• A partir dos 4-5 cm de dilatação começar a traçar a curva de alerta. Este ponto será o 
ponto de partida (hora “0”) da curva de alerta; 
• A partir deste momento escolhe-se da tabela adjunta, no lado superior esquerdo do 
partograma, os valores correspondentes às situações obstétricas assinaladas; 
Assistência ao Parto 
 50 
• Uma vez selecionada a alternativa que melhor se assemelha ao caso individual, desde a 
linha de base, se marcarão os valores do padrão eleito, até os 6 cm, daí para os 7 cm, 
daí para os 8 cm, daí para os 9 cm, daí para os 10 cm e daí para o parto; 
• Após a marcação dos pontos, os mesmos devem ser ligados por uma linha descontínua, 
constituindo-se assim a curva de alerta; 
• Construída a curva de alerta, continua-se a marcação da curva de dilatação de acordo 
com a evolução do caso; 
• A referência de normalidade para o caso será a curva de alerta, que se cruzada para a 
direita pela curva de dilatação, pode-se estar diante de alguma anormalidade que 
precisa ser corrigida de acordo com a sua causa. Ver adiante as condutas a serem 
tomadas em caso de falha no progresso do parto. 
Admissão precoce 
No caso de a mulher ser admitida antes dos 5 cm de dilatação cervical, o partograma não 
deverá ser iniciado; 
Início tardio do partograma 
• Ao iniciar o partograma com 5 cm ou mais de dilatação o ponto de partida da curva de 
alerta será sempre o do primeiro valor anotado da dilatação cervical; 
• A curva de alerta deverá ser desenhada a partir deste toque. A partir deste ponto a curva 
de alerta deverá ser traçada de acordo com os valores correspondentes às condiçõesde 
admissão do quadro superior esquerdo. 
Modificação das condições durante o trabalho de parto 
• Se as condições de admissão foram modificadas durante o trabalho de parto (ex. mulher 
admitida com membranas íntegras que se romperam) a curva de alerta já traçada 
deverá continuar como referência. 
Para facilitar a construção das curvas de alerta o CLAP projetou um modelo de plástico com 
ranhuras das curvas correspondentes aos padrões descritos acima. Colocando o modelo 
sobre o formulário do partograma pode-se traçar a curva de alerta escolhida para o caso 
em poucos segundos. 
As figuras seguintes são exemplos de preenchimento do partograma. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 51 
Falha de progresso no primeiro período do trabalho de parto 
Se o progresso da dilatação cervical, registrado no partograma, ultrapassar a linha de alerta 
para a direita até 2 horas, ficar alerta para a possibilidade de falha de progresso no parto e 
considerar outros aspectos da evolução do trabalho de parto, incluindo (ver figura 6): 
• Descida, variedade de apresentação e rotação do pólo cefálico; 
• Intensidade, duração e frequência das contrações uterinas; 
• A paridade; 
• O ambiente onde a mulher está sendo assistida; 
Figura 5 – Exemplo de partograma com evolução normal. No exemplo a parturiente, nulípara com 
membranas íntegras, foi admitida às 08h00min com colo dilatado 4 cm, cefálica em OEA, no plano 
-1/5. 4 horas depois foi realizado um novo toque e constatada dilatação cervical de 7 cm e 
apresentação em OEA no plano 0/5. Foi traçada a linha de evolução a partir dos 4 cm até 7 cm. 
No ponto onde a linha de evolução cruzou com a linha de base, foi marcado o momento a partir 
do qual se traçou a curva de alerta. Às 12h00min, 4 horas após a admissão, a evolução da 
dilatação cervical se encontrava à esquerda da curva de alerta, ou seja, evolução normal. Foi 
programado novo toque para às 16h00min. Às 14h40min, a parturiente começou a apresentar 
puxo involuntário e ocorreu ruptura espontânea das membranas. Foi realizado novo toque e 
constatada dilatação cervical de 10 cm a apresentação em OA no plano +3/5, ou seja início do 
período expulsivo ativo. Os dados referentes às observações de rotina foram anotados nos locais 
correspondentes e há uma observação de uso de analgesia inalatória das 13h30min às 15h00min. 
O parto ocorreu às 15h35min. 
Assistência ao Parto 
 52 
• A atitude da mulher, se postura mais ativa ou não; 
• O estado emocional da mulher; 
• O tipo de apoio e suporte físico e emocional que a mulher está recebendo. 
Neste caso: 
• Fortalecer as medidas de apoio e suporte físico e emocional; 
• Estimular uma postura mais ativa da mulher de acordo com as suas preferências; 
• Realizar novo exame cervical após 2 horas. 
 
Figura 6 – Exemplo de partograma com alerta para falha de progresso. No exemplo a 
parturiente foi admitida às 08h00min com colo dilatado 4 cm. 4 horas depois foi realizado um novo 
toque e constatada dilatação cervical de 5 cm. Foi traçada a linha de evolução a partir dos 4 cm 
até 5 cm. Às 12h00min, 4 horas após a admissão, a evolução da dilatação cervical ultrapassou 
por cerca de 1 hora a curva de alerta. Neste momento a mulher foi estimulada a deambular e 
programado um novo exame cervical 2 horas depois. 2 horas depois foi realizado novo exame, 
que constatou dilatação cervical de 6 cm, ou seja ≥ 1 cm em duas horas, não constatando falha 
de progresso, sendo programado um novo exame 4 horas após. Como a mulher apresentou rotura 
de membranas às 16h00min, um novo exame cervical foi realizado e constatada dilatação cervical 
de 8 cm. Continuou-se o acompanhamento de rotina da evolução e o parto ocorreu às 17h55min. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 53 
Suspeitar de falha de progresso na fase ativa do trabalho de parto se o progresso da 
dilatação cervical, registrado no partograma, ultrapassar 2 e até 4 horas a curva de alerta 
para a direita. Considerar também na avaliação e manejo os outros aspectos da evolução 
já descritos. 
Diante da suspeita de falha de progresso no primeiro estágio do trabalho de parto: 
• Fortalecer as medidas de apoio e suporte físico e emocional; 
• Estimular uma postura mais ativa da mulher de acordo com as suas preferências; 
Figura 7 – Exemplo de partograma com suspeita de falha de progresso. No exemplo a 
parturiente foi admitida às 08h00min com colo dilatado 5 cm. 4 horas depois foi realizado um novo 
toque e constatada dilatação cervical de 7 cm. Foi traçada a linha de evolução a partir dos 5 cm 
até 7 cm. Às 12h00min, 4 horas após a admissão, a evolução da dilatação cervical ultrapassou 
por cerca de 20 minutos a curva de alerta. Neste momento a mulher foi estimulada a deambular 
e programado um novo exame cervical 2 horas depois. 2 horas depois foi realizado novo exame, 
que constatou a mesma dilatação cervical de 7 cm, ou seja < 1 cm em duas horas, suspeitando-
se de falha de progresso. Apresentava uma variedade de apresentação occipito anterior 
esquerda, no plano -2/5. Como estava com membranas íntegras, optou-se por amniotomia, sendo 
programado um novo exame 2 horas após. No exame seguinte encontrava-se com dilatação 
cervical de 9 cm, ou seja > 1 cm em duas horas, e altura da apresentação no plano +1/5, não 
confirmando falha de progresso. Continuou-se o acompanhamento de rotina da evolução e às 
17h25min apresentou puxos involuntários, quando se constatou dilatação de 10 cm e 
apresentação no plano +3/5. Parto ocorreu às 17h55min. 
Assistência ao Parto 
 54 
• Considerar a realização de amniotomia se as membranas estiverem íntegras; 
• Explicar o procedimento e avisar que o mesmo irá diminuir o tempo trabalho de parto por 
cerca de 1 hora e pode aumentar a intensidade e dor das contrações; 
• Se a amniotomia for ou não realizada, realizar um exame cervical após 2 horas e 
confirmar falha de progresso se a dilatação progredir menos que 1 cm; 
• Confirmar também falha de progresso se a evolução da dilatação cervical ultrapassar a 
curva de alerta para a direita em mais de 4 horas. 
Se for confirmada falha de progresso no primeiro estágio do parto: 
• A mulher deve ser avaliada por médico obstetra ou médico residente de obstetrícia nível 
II ou III sob supervisão, se não estiver sob seus cuidados. O mesmo deverá realizar uma 
revisão, diagnosticar a falha de progresso e decidir sobre as opções de manejo, 
inclusive sobre o uso de ocitocina. Se a mulher estiver no CPN David Capistrano, a 
mesma deverá ser transferida para a maternidade; 
• Se as membranas ainda estiverem íntegras, orientar a mulher, realizar uma amniotomia 
e repetir o exame vaginal 2 horas após; 
• Considerar o uso de ocitocina concomintantemente à amniotomia se não houver 
atividade uterina adequada; 
• Se as membranas estiverem rotas, iniciar ocitocina se não houver atividade uterina 
adequada; 
• Considerar atividade uterina adequada a presença de pelo menos 4-5 contrações em 10 
minutos com duração de pelo menos 50 segundos do início ao fim da contração; 
• Explicar que o uso de ocitocina após a ruptura das membranas irá diminuir o tempo para 
o parto mas não influenciará no tipo de parto ou outros desfechos; 
• Oferecer apoio e controle efetivo da dor a todas as mulheres com falha de progresso no 
primeiro estágio do trabalho de parto; 
• Após o início da ocitocina a monitoração do bem-estar fetal deverá ser realizada 
continuamente por CTG ou com mais frequência por ausculta intermitente; 
• Oferecer analgesia peridural se for indicado o uso de ocitocina; 
• Após iniciar ocitocina realizar incrementos na dose a cada 30 minutos. Aumentar a dose 
de ocitocina até haver 4-5 contrações em 10 minutos com duração de pelo menos 50 
segundos (ver tabela para esquema de ocitocina); 
• Realizar exame vaginal 4 horas após constatação de padrão adequado de contração OU 
6 horas após padrão inadequado de contrações E ocitocina em doses máximas: 
o Se a dilatação cervical aumentou menos que 2 cm , um médico obstetraou médico 
residente de nível III deverá realizar revisão adicional para avaliar a necessidade 
de cesariana; 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 55 
o Se a dilatação cervical aumentou 2 cm ou mais, continuar observação do progresso 
do parto. 
Figura 8 – Exemplo de partograma com falha de progresso confirmada. No exemplo a 
parturiente foi admitida às 08h00min com colo dilatado 5 cm. 4 horas depois foi realizado um novo 
toque e constatada dilatação cervical de 7 cm, ultrapassando por cerca de 20 minutos a curva de 
alerta. Neste momento a mulher foi estimulada a deambular e programado um novo exame 
cervical 2 horas depois. 2 horas depois foi realizado novo exame, que constatou a mesma 
dilatação cervical de 7 cm, ou seja < 1 cm em duas horas, suspeitando-se de falha de progresso. 
Apresentava uma variedade de apresentação occipito anterior esquerda, no plano -2/5 e DU = 
3/10’/30. Como estava com membranas íntegras, optou-se por amniotomia, sendo programado 
um novo exame 2 horas após. No exame seguinte encontrava-se com a mesma dilatação cervical, 
ou seja < 1 cm em duas horas e ultrapassando 4 horas a curva de alerta. Confirmou-se falha de 
progresso no parto por provável atividade uterina inadequada, sendo prescrita ocitocina e 
programado novo exame cervical 4 horas após atividade uterina adequada. Às 17h00min 
apresentava padrão contrátil adequado e programou-se novo exame cervical para às 21h00min. 
Às 21h00min começou a apresentar puxos involuntários e dilatação cervical de 10 cm no plano 
+3/5. Parto ocorreu às 21h45min. 
Assistência ao Parto 
 56 
Tabela 5 – Esquema de uso de ocitocina em bomba de infusão 
Tempo após o início 
(min) 
Dose de ocitocina 
(mU/min) 
Volume infundido 
ml/hora 
 Diluição 5 UI em 500 
ml de SF 0,9% 
0 1 6 
30 2 12 
60 4 24 
90 8 48 
120 12 72 
150 16 96 
180 20 120 
210 24 144 
240 28 168 
270 32 192 
 
Figura 9 – Exemplo de partograma com falha de progresso confirmada onde uma cesariana 
foi indicada. No exemplo a parturiente foi admitida às 08h00min com colo dilatado 5 cm. 4 horas 
depois foi realizado um novo toque e constatada a mesma dilatação cervical, ultrapassando 4 
horas a curva de alerta. Apresentava uma variedade de apresentação transversa esquerda, no 
plano -2/5 e DU = 3/10’/30. Como estava com membranas íntegras e atividade uterina 
inadequada, optou-se por amniotomia e estimulação com ocitocina concomitantemente, e 
programado novo exame cervical 4 horas após atividade uterina adequada. Às 13h00min 
apresentava padrão contrátil adequado e programou-se novo exame cervical para às17h00min. 
Às 17h00min apresentava dilatação cervical de 6 cm, < 2 cm após último exame e apresentação 
transversa esquerda no plano -1/5. Foi indicada uma cesariana por distócia. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 57 
Assistência durante o Trabalho de Parto Normal: Segundo 
Período 
• Para fins deste protocolo/diretriz, o segundo período do parto deverá ser definido como: 
o Fase inicial ou passiva: dilatação total do colo sem sensação de puxo involuntário 
ou parturiente sob analgesia regional e a cabeça do feto ainda relativamente alta 
na pelve. 
o Fase ativa: dilatação total do colo, cabeça do bebê visível, contrações de expulsão 
ou esforço materno ativo após a confirmação da dilatação completa do colo do 
útero na ausência das contrações de expulsão. 
• Se a dilatação completa do colo uterino for confirmada em uma mulher sem analgesia 
regional e não for identificado puxo, uma nova avaliação mais aprofundada deverá ser 
realizada em 1 hora para identificação da fase do segundo período; 
• A duração da fase ativa do período expulsivo deve ser registrada no prontuário. 
Preparação 
• Seguir normas de antissepsia: 
o Uso de roupa limpa; 
o Instrumental estéril para assistência ao parto; 
o Lavagem das mãos; 
o Uso de luvas estéreis; 
o Uso de equipamento de proteção individual (avental de plástico, óculos e máscara); 
o Assepsia perineal com água e sabão. Usar clorexidina tópica se for realizar 
episiotomia; 
o Campos estéreis. 
Posição da mulher e imersão em água no segundo período do parto 
• A mulher deve ser incentivada a adotar qualquer posição que ela achar mais 
confortável, sendo recomendadas como preferenciais as seguintes: 
o Lateral; 
o Quatro apoios; 
o Ajoelhada; 
o Em pé; 
o Semi-sentada. 
• As seguintes posições devem ser evitadas por longos períodos: 
o No banco; 
o Sentada; 
o De cócoras; 
• As seguintes posições devem ser evitadas: 
o Dorsal 
o Litotomia; 
• Deve-se evitar que as pernas da mulher estejam presas; 
• Informar às mulheres que há insuficiência de evidências de alta qualidade, tanto para 
apoiar como para desencorajar o parto na água. 
Assistência ao Parto 
 58 
Controles no período expulsivo 
Puxos e manobra de Kristeller 
• Deve-se apoiar a realização de puxos espontâneos no segundo período do trabalho de 
parto em mulheres sem analgesia, evitando-se os puxos dirigidos; 
• Caso o puxo espontâneo seja ineficaz ou se solicitado pela mulher, deve-se oferecer 
outras estratégias para auxiliar o nascimento, tais como suporte, mudança de posição, 
esvaziamento da bexiga e encorajamento; 
• Em mulheres sob analgesia regional, após a confirmação da dilatação cervical completa, 
o puxo deve ser adiado por pelo menos 1 hora ou mais, exceto se a mulher quiser 
realizar o puxo ou a cabeça do bebê estiver visível. Após 1 hora a mulher deve ser 
incentivada ativamente para realizar o puxo durante as contrações; 
• A manobra de Kristeller não deve ser realizada no segundo período do trabalho de parto. 
Bem-estar fetal, contratilidade, avanço da apresentação 
• Determinar a FCF basal por AI a cada 5minutos ou entre as contrações e monitorar por 
1 minuto após cada contração; 
• A presença de desacelerações requer a monitoração por cardiotocografia, se disponível; 
• Na ausência de cardiotocografia, extremar a vigilância com AI e, diante de achados não 
tranquilizadores (desacelerações repetitivas, moderadas/prolongadas, bradicardia, 
taquicardia) solicitar imediatamente a presença de médico obstetra, se este não for o 
profissional responsável, que deverá definir o manejo; 
• Avaliar a descida da apresentação em conjunto com a eficácia do puxo materno. A 
presença de avanço da apresentação e da rotação sugere normalidade; 
Falha de progresso no segundo período do trabalho de parto 
• Para o manejo da falha de progresso no segundo período do trabalho de parto levar em 
consideração a paridade. 
o Nulíparas: 
§ Na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 3 horas após o início 
da fase ativa do segundo período. 
§ Suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotação ou descida 
da apresentação) não for adequado após 1 hora de segundo período ativo. 
Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas e comunicar/se 
aconselhar com médico obstetra ou médico residente de nível III, se este não 
for o profissional assistente; 
§ Se o segundo período durar mais que 2 horas, solicitar assistência a médico 
obstetra ou médico residente de nível III, se este não for o profissional 
assistente, que deverá considerar a realização de parto vaginal operatório se o 
nascimento não for iminente. 
o Multíparas: 
§ Na maioria das mulheres o parto deve ocorrer no prazo de 2 horas após o início 
da fase ativa do segundo período; 
§ Suspeitar de prolongamento se o progresso (em termos de rotação ou descida 
da apresentação) não for adequado após 30 minutos de segundo período ativo. 
Realizar amniotomia se as membranas estiverem intactas e comunicar/ 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 59 
aconselhar-se com médico obstetra ou médico residente de nível III, se este 
não for o profissional assistente; 
§ Se o segundo período durar mais que 1 hora, solicitar assistência a médico 
obstetra ou médico residente de nível III, se este não for o profissional 
assistente, que deverá considerar a realização de parto vaginal operatório se o 
nascimento não for iminente. 
• Se houverprolongamento do segundo período do trabalho de parto, e/ou se a mulher 
estiver excessivamente estressada, promover medidas de apoio e encorajamento e 
avaliar a necessidade de analgesia/anestesia; 
• Se as contrações forem inadequadas no início do segundo período, considerar o uso de 
ocitocina e realização de analgesia regional após comunicação/aconselhamento com 
médico obstetra ou médico residente de nível III se este não for o profissional 
responsável; 
• Um médico obstetra ou médico residente de nível III deve avaliar a mulher com 
prolongamento confirmado do segundo período do parto antes do uso de ocitocina; 
• Após a avaliação do médico obstetra, se o parto operatório não for realizado, manter a 
revisão a cada 15-30 minutos. 
• Considerar o uso de parto instrumental (vácuo-extrator ou fórceps) se não houver 
segurança quanto ao bem-estar fetal ou prolongamento do segundo período; 
• Reconhecer que, em algumas ocasiões, a necessidade de ajuda por parte da mulher no 
segundo estágio pode ser uma indicação para o parto vaginal assistido quando o apoio 
falhar; 
• A escolha do instrumento (vácuo-extrator ou fórceps) para o parto instrumental 
dependerá das circunstâncias clínicas e da experiência do profissional; 
• Por ser um procedimento operatório, uma anestesia efetiva deve ser realizada para a 
realização de um parto vaginal instrumental (ver protocolo de analgesia regional no 
parto); 
• Se a mulher recusar anestesia ou a mesma não estiver disponível, realizar um bloqueio 
de pudendo combinado com anestesia local do períneo durante o parto instrumental; 
• Mesmo se houver preocupação com o bem-estar fetal, uma anestesia efetiva pode ser 
realizada, mas se o tempo não permitir, realizar um bloqueio de pudendo combinado 
com anestesia local do períneo durante o parto instrumental; 
• Orientar a mulher e realizar uma cesariana se o parto vaginal não for possível (ver 
protocolo de parto vaginal assistido). 
Cuidados com o períneo 
Nos cuidados com o períneo durante a assistência no segundo período do parto: 
• Oferecer massagem perineal como estratégia de prevenção do trauma perineal grave; 
• Caso a mulher recuse a massagem, a mesma deve ser respeitada em sua decisão; 
• Considerar aplicação de compressas mornas no períneo como estratégia de prevenção 
do trauma perineal grave; 
• A aplicação de spray de lidocaína não deve ser realizada para reduzir a dor perineal; 
• Considerar a técnica de ‘mãos sobre’, com o controle da deflexão da cabeça fetal, 
realização da proteção perineal com pressão da lateral para medial e orientação para a 
mulher não empurrar nesse momento; 
• Não realizar episiotomia de rotina durante o parto vaginal espontâneo; 
Assistência ao Parto 
 60 
• Se uma episiotomia for realizada, a sua indicação deve ser justificada no prontuário, 
recomendando-se a médio-lateral originando na fúrcula vaginal e direcionada para o 
lado direito, com um ângulo do eixo vertical entre 45 e 60 graus; 
• Assegurar analgesia efetiva antes da realização de uma episiotomia. 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 61 
Assistência no terceiro período do parto 
O período imediatamente após o nascimento é um período bastante sensível, quando a 
mulher e seus acompanhantes vão finalmente conhecer a criança. Assegurar que a 
assistência e qualquer intervenção que for realizada levem em consideração esse 
momento, no sentido de minimizar a separação entre mãe e filho. 
Para efeito desse protocolo/diretriz, utilizar as seguintes definições: 
• O terceiro período do parto é o momento desde o nascimento da criança até a expulsão 
da placenta e membranas; 
• O manejo ativo do terceiro período envolve um pacote de intervenções com os seguintes 
componentes: 
o uso rotineiro de drogas uterotônicas; 
o clampeamento oportuno do cordão umbilical; 
o tração controlada do cordão após sinais de separação placentária. 
• O manejo fisiológico do terceiro período do parto envolve um pacote de cuidados que 
inclui os seguintes componentes: 
o sem uso rotineiro de uterotônicos; 
o clampemento do cordão após parar a pulsação; 
o expulsão da placenta por esforço materno. 
• Considerar terceiro período prolongado após decorridos 30 minutos. Seguir 
recomendações adiante no caso de placenta retida. 
Cuidados no terceiro período do parto 
• Manter observação rigorosa da mulher, com as seguintes avaliações: 
o condição física geral, através da coloração de pele e mucosas, respiração e 
sensação de bem-estar; 
o estimar perda sanguínea. 
• Se houver hemorragia, retenção placentária, colapso materno ou qualquer outra 
preocupação quanto ao bem-estar da mulher: 
o solicitar assistência de médico obstetra para assumir o caso se este não for o 
profissional assistente no momento; 
o instalar acesso venoso calibroso e informar a puérpera sobre a situação e os 
procedimentos previstos; 
o se o parto ocorreu no CPN David Capistrano, a puérpera deve ser transferida 
imediatamente para a maternidade. 
• Explicar à mulher, antes do parto, as opções de manejo do terceiro período, com os 
riscos e benefícios de cada uma; 
• Explicar à mulher que o manejo ativo: 
o encurta o terceiro período em comparação com o manejo fisiológico; 
o está associado a náuseas e vômitos em cerca de 100 mulheres em 1.000; 
o está associado com um risco aproximado de 13 em 1.000 de uma hemorragia de 
mais de 1 litro; 
o está associada com um risco aproximado de 14 em 1.000 de uma transfusão de 
sangue; 
• Explicar à mulher que o manejo fisiológico: 
Assistência ao Parto 
 62 
o está associada a náuseas e vômitos em cerca de 50 mulheres em 1.000; 
o está associada com um risco aproximado de 29 em 1.000 de uma hemorragia de 
mais de 1 litro; 
o está associada com um risco aproximado de 40 em 1.000 de uma transfusão de 
sangue. 
• O manejo ativo é recomendado na assistência ao terceiro período do parto pois está 
associado com menor risco de hemorragia e transfusão sanguínea; 
• Se uma mulher com baixo risco de hemorragia pós-parto solicitar manejo expectante, 
apoiá-la em sua escolha (ver tabela 6 para fatores de risco e lista de checagem para 
hemorragia); 
• Para o manejo ativo administrar 10 UI de ocitocina intramuscular após o desprendimento 
da criança, antes do clampeamento e corte do cordão. A ocitocina é preferível, pois está 
associada com menos efeitos colaterais do que a ocitocina associada à ergometrina; 
• Após a administração de ocitocina, pinçar e seccionar o cordão: 
o não realizar a secção do cordão antes de 1 minuto após o nascimento, a menos 
que haja necessidade de manobras de ressuscitação neonatal; 
o pinçar o cordão antes de 5 minutos após o nascimento para realizar a tração 
controlada do cordão como parte do manejo ativo; 
o se uma mulher solicitar o clampeamento e secção do cordão após 5 minutos, 
apoiá-la em sua escolha e registrar no prontuário. 
• Após a secção do cordão considerar tração controlada do mesmo; 
• A tração controlada do cordão, como parte do manejo ativo, só deve ser realizada após 
administração de ocitocina e sinais de separação da placenta; 
• Documentar o momento do clampeamento do cordão tanto no manejo ativo, quanto no 
manejo expectante; 
• Mudar do manejo expectante para o manejo ativo se ocorrer: 
o hemorragia; 
o a placenta não dequitou 30 min após o parto. 
• Realizar o manejo ativo, quando a mulher prefere encurtar o terceiro estágio do trabalho 
de parto; 
• Não usar injeção de ocitocina na veia umbilical rotineiramente; 
• Se uma mulher apresentar fatores de risco para hemorragia pós-parto, isso deve ser 
registrado no seu prontuário utilizando a lista de checagem, para que um plano de 
assistência no terceiro período do parto seja realizado (ver tabela 6). 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 63 
Tabela 6 – Fatores de risco e lista de checagem para hemorragia pós-parto 
Procedimento para a tração controlada do cordão: 
• Clampear o cordão próximo ao períneo usando uma pinça de Foerster ou Rochester. 
Segure o cordãoclampeado e o final da pinça com uma das mãos; 
• Coloque a outra mão imediatamente acima do osso púbico e estabilize o útero pela 
aplicação de uma contra tração durante a tração controlada do cordão. Isto ajuda a 
prevenir a inversão uterina; 
• Gentilmente mantenha tensão sobre o cordão e espere uma contração uterina forte (2 – 
3 minutos); 
• Quando o útero se tornar arredondado ou o cordão se alongar, tracione o cordão 
muito gentilmente para baixo para retirar a placenta. Não espere uma golfada de sangue 
antes de aplicar a tração sobre o cordão. Continue a aplicar a contra tração no útero 
com a outra mão; 
• Se a placenta não descer durante 30 – 40 segundos de tração controlada (e não há 
nenhum sinal de descolamento), não continue a tracionar o cordão; 
• Gentilmente segure o cordão e espere até o útero estiver bem contraído novamente. Se 
necessário, use uma pinça para clampear o cordão mais próximo do períneo enquanto 
ele se alonga; 
• Com a próxima contração, repita a tração controlada com a contra-tração; 
• Nunca aplique a tração no cordão (puxo) sem aplicar a contra- tração acima do osso 
púbico com a outra mão; 
NA ADMISSÃO AVALIAÇÃO CONTÍNUA 
Verificar tipagem 
sanguínea e Coombs 
Indireto (CI) no pré-natal 
Se não disponíveis: 
o Solicitar tipagem 
sanguínea e CI 
Se CI + (exceto baixos 
títulos por uso de Ig): 
o Solicitar prova cruzada 
e reserva de 2 U de 
CHM 
Para todas as pacientes: 
o Enviar amostra de 
sangue para a AT para 
ser mantida de reserva 
o Avaliar fatores de risco na 
admissão, durante o TP e no 
puerpério e a cada troca de plantão 
Se médio risco: 
o Solicitar GS e CI se não realizados 
o Revisar protocolo de hemorragia 
Se alto risco: 
o Solicitar prova cruzada e reserva de 
2 U de CHM 
o Revisar protocolo de hemorragia 
o Notificar anestesiologista 
Identificar mulheres que possam 
recusar transfusão: 
o Notificar MO para plano de cuidados 
o Notificar anestesiologista 
o Rever consentimento informado 
No trabalho de parto: 
o Segundo período prolongado 
o Uso prolongado de ocitocina 
o Sangramento genital ativo 
o Corioamnionite 
o Uso de sulfato de magnésio 
o Se nível de risco aumentar (ver 
abaixo) converter para tipagem 
e prova cruzada 
o Considerar múltiplos fatores de 
risco como Alto Risco 
o Monitorar sangramento 
aumentado no pós-parto 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO PARA HEMORRAGIA 
Baixo Risco (reservar 
amostra de sangue) 
Médio Risco (tipagem e CI) Alto Risco (tipagem, prova 
cruzada e reserva de CHM) 
o Nenhum dos fatores 
das colunas do centro 
e da direita 
o Cesariana(s) ou cirurgia(s) 
uterina(s) prévia(s) 
o Gestação múltipla 
o 4 partos vaginais anteriores 
o Corioamnionite 
o História prévia de HPP 
o Miomas uterinos volumosos 
o Placenta prévia/placenta baixa 
o Suspeita de placenta 
acreta/percreta 
o Hematócrito < 30 E outros 
fatores de risco 
o Sangramento ativo na admissão 
(excluir tampão) 
o Plaquetas < 100.000 
o Coagulopatia 
Assistência ao Parto 
 64 
• Durante a extração da placenta as membranas podem se romper. Segure a placenta 
com as duas mãos e gire-a gentilmente sobre o seu eixo até que as membranas estejam 
torcidas; 
• Puxe vagarosamente para completar a dequitação; 
• Se as membranas se romperem, examine gentilmente a porção superior da vagina e 
colo e utilize uma pinça de Foerster para remover qualquer fragmento de membrana que 
estiver presente; 
• A placenta e membranas devem ser examinadas logo após a sua expulsão. Começar o 
exame pela face fetal e depois a face materna. Verificar a presença de anomalias e/ou 
integridade das mesmas; 
• Caso haja dúvidas quanto à integridade da placenta ou se constate a retenção uterina 
de restos placentários, um médico obstetra ou médico residente de ginecologia e 
obstetrícia de nível II ou III deverá ser chamado se não for o profissional responsável e 
proceder à realização de uma curetagem uterina com cureta romba de Pinard; 
• Se ocorrer inversão uterina reposicionar o útero; 
• Se o cordão se romper a extração manual da placenta pode ser necessária. 
Retenção placentária 
Se após 30 minutos do nascimento não ocorrer a dequitação ou o cordão se romper durante 
a tração controlada, proceder da seguinte forma: 
• Explicar para a mulher o que está acontecendo e quais serão os procedimentos 
necessários; 
• Providenciar um acesso venoso calibroso e infundir solução salina de forma rápida; 
• Um médico obstetra ou médico residente de ginecologia e obstetrícia de nível III sob 
supervisão deve assumir a assistência se este não for o profissional responsável no 
momento; 
• Não usar Ocitocina IV adicional de rotina para desprendimento da placenta; 
• Se houver hemorragia utilizar ocitocina IV e ativar protocolo de hemorragia; 
• Realizar exame vaginal minucioso. Oferecer analgesia para este procedimento e 
providenciar, se a mulher demandar; 
• Providenciar transferência para a maternidade, antes da exploração uterina, se o parto 
ocorreu no CPN David Capistrano; 
• Após analgesia adequada, de preferência anestesia geral venosa, realizar extração 
manual da placenta: 
o sustentar o fundo uterino com uma das mãos; 
o introduzir a mão mais hábil na vagina e útero, até alcançar a borda placentária; 
o deslizar os dedos entre a placenta e as paredes uterinas, liberando as aderências; 
o uma vez liberada completamente, retirar a mão com a placenta; 
o administrar 0,2 mg de metilergometrina IM; 
o proceder a curetagem uterina com cureta romba; 
• Não realizar remoção manual ou cirúrgica sem analgesia adequada. 
 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 65 
Cuidados maternos imediatamente após o parto 
Observação e monitoração da mulher imediatamente após o parto 
Realizar as seguintes observações da mulher logo após o parto: 
• Examinar a placenta e membranas: avaliar suas condições, estrutura, integridade e 
vasos umbilicais; 
• Avaliação precoce das condições emocionais da mulher em resposta ao trabalho de 
parto e parto; 
• Realizar revisão do canal de parto procurando encontrar lacerações do trajeto (vagina, 
colo) e do períneo. 
• Realizar revisão da cavidade uterina caso se suspeite de retenção de restos placentários 
ou membranas ou há sangramento aumentado; 
• Temperatura, pulso, pressão arterial, sangramento e involução uterina de 15 em 15 
minutos nas primeiras 2 horas e depois de 6 em 6 horas; 
• Micção bem-sucedida; 
• Na vigência de qualquer das situações do box 3 transferir a mulher se o parto ocorreu no 
CPN David Capistrano ou solicitar assistência de médico obstetra, se este não for o 
profissional assistente. 
Cuidados com o períneo 
Avaliação e identificação do trauma perineal 
Box 3 – Situações de risco imediatamente após o parto que demandam 
avaliação médica 
• Pulso >120 bpm em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo; 
• PA sistólica ≥ 160 mmHg OU PA diastólica ≥ 110 mmHg em uma única medida; 
• PA sistólica ≥ 140 mmHg OU diastólica ≥ 90 mmHg em 2 medidas consecutivas 
com 30 minutos de intervalo; 
• Proteinúria de fita 2++ ou mais E uma única medida de PA sistólica ≥ 140 mmHg 
ou diastólica ≥ 90 mmHg; 
• Temperatura de 38°C ou mais em uma única medida OU 37,5°C ou mais em 2 
ocasiões consecutivas com 1 hora de intervalo; 
• Bexiga palpável e ausência de micção 6 horas após o parto; 
• Emergência obstétrica – hemorragia pós-parto, convulsão ou colapso materno; 
• Placenta retida ou incompleta; 
• Traumas perineais de terceiro e quarto graus ou outro trauma perineal 
complicado. 
Assistência ao Parto 
 66 
A ocorrência de trauma perineal durante o parto pode ocorrer espontaneamente ou induzido 
por uma episiotomia ou extensão de uma episiotomia. Ocorre em cerca de 50% das 
mulheres e quando mais grave pode trazer graves consequências a curto ou a longo prazo. 
A identificação apropriada do trauma e o seu correto reparo é fundamental para prevenir 
morbidade relacionado ao mesmo. No processo de identificação e manejo do trauma 
perineal proceder da seguinte forma: 
• Toda mulher deve ser submetidaa uma revisão do canal de parto e da região 
genital/perineal após o parto para identificação de trauma genital; 
• Assegurar privacidade; 
• Explicar à mulher o que será realizado e porque; 
• Providenciar analgesia adequada; 
• Assegurar boa iluminação; 
• Posicionar a mulher de maneira confortável e com boa exposição das estruturas 
genitais. Manter essa posição apenas pelo tempo necessário para a avaliação 
sistemática e reparo do períneo; 
• Realizar o exame inicial de maneira gentil e sensível; 
• Avaliação visual: 
o área periuretral, grandes e pequenos lábios, paredes vaginais proximais; 
o presença ou ausência de franzimento anal anterior. 
• Exame vaginal: 
o colo, cúpula vaginal, paredes laterais, assoalho e períneo posterior; 
• Se for identificado qualquer trauma genital/perineal, uma avaliação sistemática do 
mesmo deve ser realizada: 
o explicar novamente o que será realizado e porque; 
o providenciar analgesia local, inalatória ou regional efetiva se ainda não realizada; 
o inspecionar o períneo com afastamento labial; 
o inspecionar a parede vagina distal (caudal) posterior; 
o se houver trauma, avaliar toda a extensão do mesmo, incluindo as estruturas 
envolvidas, o ápice da lesão e o sangramento; 
o na suspeita de qualquer lesão da musculatura perineal, realizar exame retal para 
verificar se ocorreu algum dano ao esfíncter anal externo e interno ou ao epitélio 
anal; 
o no exame retal: 
§ introduzir o dedo indicador da mão dominante no ânus e o polegar ipsilateral na 
vagina; 
§ com os dois dedos realizar um movimento de rolagem e avaliar a espessura do 
esfíncter; 
§ introduzir o dedo indicador mais profundamente no reto, palpando a mucosa 
retal anterior em busca de lesões abertas ou ocultas; 
• Na vigência de trauma perineal, o mesmo deve ser definido como aquele provocado por 
episiotomia ou lacerações, da seguinte maneira: 
o primeiro grau – lesão apenas da pele e mucosas; 
o segundo grau – lesão dos músculos perineais sem atingir o esfínciter anal; 
o terceiro grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal: 
§ 3a – laceração de menos de 50% da espessura do esfíncter anal; 
§ 3b – laceração de mais de 50% da espessura do esfíncter anal; 
§ 3c – laceração do esfíncter anal interno; 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 67 
o quarto grau – lesão do períneo envolvendo o complexo do esfíncter anal 
(esfínceter anal interno e externo) e o epitélio anal. 
• Assegurar que o momento para essa avaliação sistemática não interfira na relação mãe-
filho exceto se houver sangramento que requeira medidas de urgência; 
• Se não for possível uma avaliação adequada do trauma ou se houver incerteza quanto a 
natureza e extensão do mesmo, a mulher deverá ser assistida por médico obstetra com 
treinamento adequado em avaliação e reparo perineal, se esse não for o profissional que 
assistiu o parto. Se o parto ocorreu no CPN, a mesma deverá ser transferida para a 
maternidade; 
• Se após avaliação de médico obstetra ainda persistir dúvidas, classificar o trauma com o 
grau mais elevado; 
• Documentar a avaliação sistemática e os seus resultados; 
• Tanto as enfermeiras obstétricas ou obstetrizes assim como os médicos obstetras 
envolvidos na assistência ao parto devem estar adequadamente treinados na avaliação 
e reparo do trauma genital. 
Reparo do trauma perineal 
Aspectos gerais 
• Realizar a reparação do trauma perineal utilizando técnicas assépticas; 
• Verificar os equipamentos e contar as compressas, gazes e agulhas antes e depois do 
procedimento; 
• Uma boa iluminação é essencial para identificar as estruturas envolvidas; 
• No caso de trauma de primeiro grau, a ferida deve ser suturada, a fim de melhorar a 
cicatrização, a menos que as bordas da pele estejam bem apostas; 
• Dentre as lacerações periclitorianas, periuretrais e nos pequenos lábios, apenas aquelas 
que sangram ou distorcem a anatomia devem ser suturadas; 
• No caso de um trauma de segundo grau, o músculo deve ser suturado, a fim de 
melhorar a cicatrização; 
• Considerar não suturar a lesão perineal de 1º e 2º grau se, mesmo após informada 
sobre o benefício da sutura e após assegurar analgesia adequada, a mulher recusar a 
intervenção e não houver sangramento ativo; 
o neste caso obter consentimento informado e documentar adequadamente no 
prontuário; 
• Assegurar analgesia efetiva com a infiltração de até 20 ml de lidocaína 1% ou 
equivalente OU analgesia inalatória OU nova dose de anestéscio peridural se a mulher 
estiver com catéter, OU realizar uma anestesia espinhal; 
• Se a mulher relatar alívio inadequado da dor a qualquer momento, levar isso em 
consideração imediatamente e providenciar método mais eficaz de alívio; 
• Utilizar material de sutura sintética de absorção rápida (poligalactina ou ácido 
poliglicólico) para sutura; 
• Não há necessidade de sutura da pele se as suas bordas se apõem após a sutura do 
músculo, em trauma de segundo grau ou episiotomia; 
• Realizar a reparação perineal/episiorrafia usando técnica de sutura contínua para a 
camada de parede vaginal e músculo; 
• Na sutura da pele, utilizar técnica subcutânea contínua; 
Assistência ao Parto 
 68 
• Certificar-se de que um bom alinhamento anatômico da ferida foi alcançado, dando 
atenção aos resultados estéticos; 
• Após a conclusão do reparo, documentar detalhadamente a extensão do trauma, o 
método de reparação e os materiais usados; 
• Dar a informação à mulher sobre a extensão do trauma, alívio da dor, dieta, higiene e a 
importância dos exercícios do assoalho pélvico; 
• Prescrever supositórios retais de anti-inflamatórios não esteroides ou paracetamol após 
o reparo do trauma perineal de qualquer grau, desde que esses medicamentos não 
sejam contraindicados e iniciar a primeira dose imediatamente após o reparo; 
o se não houver disponibilidade de supositórios retais utilizar anti-inflamatórios por 
via oral; 
o os opiácios só devem ser utilizados caso as opções anteriores não surtam o efeito 
desejado. 
Trauma perineal grave/lesões obstétricas do esfíncter anal (LOEA) 
• Considerar trauma perineal grave quando há laceração de terceiro ou quarto grau 
(LOEA) ou outro trauma de reparação difícil; 
• Traumas perineais de terceiro e quarto graus ou qualquer outro trauma genital/perineal 
complicado só devem ser manejados por médico obstetra com treinamento adequado 
em avaliação e reparo perineal ou por médico residente de nível II ou III sob supervisão 
direta daquele; 
• Quando for necessário aguardar um profissional mais experiente para suturar uma lesão 
perineal grave, tal reparo pode ser adiado por 8 a 12 horas sem efeito prejudicial; 
• Deve ser administrada dose única profilática de cefalosporina de 2ª geração em todas as 
mulheres com trauma perineal grave, para a redução do risco de infecção e deiscência 
da ferida; 
• O reparo deve ocorrer em uma sala cirúrgica, sob raquianestesia ou anestesia geral, 
com boa iluminação e com instrumentos apropriados; 
• A mucosa retal deve ser reparada através de suturas contínuas ou interrompidas, com 
fio poligalactina 3-0. Ver figura 10; 
• O esfíncter anal interno deve ser reparado por sutura com pontos simples com 
poligalactina 2-0 e sem sobreposição de tecidos. As mulheres que demonstram um 
defeito do esfíncter anal interno na ultrassonografia pós-parto têm mais chance de 
incontinência anal; 
• O esfíncter anal externo completamente lacerado deve ser reparado por sobreposição 
ou por aproximação termino-terminal, pois ambas as técnicas têm resultados 
equivalentes. Utilizar poligalactina 2-0. Ver figura 11; 
• Quando ocorrer laceração parcial do esfíncter anal externo, realizar aproximação 
término-terminal; 
• As extremidades musculares devem ser identificadas e pinçadas com pinça de Allis. As 
extremidades do músculo devem ser aproximadas de ponta a ponta com 2 ou 3 pontos 
separados, incluindo a bainha fascial, ou pela técnica de sobreposição; 
• Deve-se realizar toque retal após o término do reparo perinealpara identificar se o fio 
transpassou acidentalmente a mucosa retal. Caso isso aconteça o fio deve ser cortado e 
essa sutura removida; 
• Realizar a documentação detalhada da lesão e seu reparo através do registro textual e 
de desenhos; 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 69 
• Prescrever laxantes osmóticos (lactulose, polietileno-glicol, macrogol, lactitol) de rotina 
após o reparo primário da lesão do esfíncter anal, uma vez que estão associados a 
primeira evacuação mais precoce e menos dolorosa, além de menor tempo de 
internação; 
o evitar laxantes formadores de massa (psyllium, farelo de trigo, metilcelulose, 
policarbofila cálcica, outras fibras naturais ou sintéticas;), diminuidores da 
consistência fecal (docussato de sódio) e estimulantes (sene, cáscara sagrada, 
biscodil) 
• Monitorizar e registrar a diurese, pois as lacerações perineais graves estão associadas 
com aumento do risco de retenção urinária pós-parto; 
• Comunicar se ausência de diurese 6 horas após o parto; 
• Agendar uma consulta de rotina no ambulatório de puerpério 6-12 semanas após o parto 
para todas as mulheres que tiveram trauma perineal grave. 
 
Assistência ao Parto 
 70 
 
 
 
 
 
Figura 10 – Técnicas de reparo da lesão retal. Sutura contínua da parede retal anterior, seguida da sutura 
da mucosa vaginal. 
Figura 11 – Técnicas de reparo de laceração completa do esfíncter anal externo por aproximação termino-
terminal. Evitar sutura de figura em oito. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
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Figura 12 – Técnica de reparo de laceração completa do esfíncter anal externo por sobreposição. 
Assistência ao Parto 
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Assistência ao recém-nascido 
Profissional responsável 
• O atendimento imediato ao recém-nascido deverá ser realizado por profissional 
capacitado em reanimação neonatal (médico pediatra ou neonatologista ou enfermeiro 
obstétrico/obstetriz ou neonatal) e exclusivo para esse fim, desde o período 
imediatamente anterior ao parto; 
• Solicitar assistência de médico pediatra ou neonatologista capacitado em reanimação 
neonatal avançada, se este não for o profissional responsável, se qualquer das 
situações do box 4 estiverem presentes: 
Procedimentos e cuidados imediatos 
• No momento do nascimento diminuir a intensidade de luz na sala (penumbra), desde 
que não interfira com os procedimentos habituais de assistência; 
• Evitar conversas em tom de voz muito alto devendo-se permitir que a mãe veja o 
nascimento do filho e que a sua voz se sobreponha às demais; 
• Manter o recém-nascido até o nível do coração materno, devendo-se secar a boca, face 
e fossas nasais; 
• Não realizar aspiração orofaringeana e nem nasofaringeana sistemática do recém-
nascido saudável; 
• Realizar o índice de Apgar ao primeiro e quinto minuto de vida, rotineiramente; 
• Coletar sangue de cordão para análise de pH em recém-nascidos com alterações 
clínicas tais como respiração irregular e tônus diminuído e após parto vaginal operatório; 
Box 4 – Situações onde um médico pediatra ou neonatologista capacitado em 
reanimação neonatal deverá estar presente 
antes do nascimento 
o Presença de líquido amniótico meconial moderado a espesso; 
o Presença de líquido amniótico fétido ou purulento; 
o Anormalidades da frequência cardíaca fetal (bradicardia, taquicardia, 
desacelerações à AI, cardiotocografia anormal); 
o Febre materna; 
o Necessidade de parto vaginal operatório; 
o Diagnóstico ou suspeita de restrição de crescimento intrauterino, oligohidrâmnio 
ou polihidrâmnio; 
logo após o nascimento 
o Recém-nascido com sinais de depressão ao nascer; 
o Recém-nascido com alterações clínicas tais como respiração irregular e tônus 
diminuído; 
o Outras situações a critério individual. 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 73 
• Realizar o clampeamento do cordão umbilical entre 1 a 3 minutos ou quando cessar a 
pulsação, exceto se houver alguma contraindicação em relação ao cordão ou 
necessidade de reanimação neonatal; 
• Estimular o contato pele-a-pele imediato da mãe com a criança logo após o nascimento; 
• Cobrir a criança com um campo ou toalha morna para mantê-la aquecida enquanto 
mantém o contato pele-a-pele; 
• Estimular o início do aleitamento materno na primeira hora de vida; 
• Evitar a separação mãe-filho na primeira hora após o nascimento para procedimentos de 
rotina tais como, pesar, medir e dar banho a não ser que os procedimentos sejam 
solicitados pela mãe ou sejam realmente necessários para os cuidados imediatos do 
recém-nascido; 
• Deixar para registrar a circunferência cefálica, temperatura corporal e peso após a 
primeira hora de vida; 
• Não realizar passagem sistemática de sonda nasogástrica e nem retal para descartar 
atresias no recém-nascido saudável; 
• Realizar exame físico inicial rápido para detectar qualquer anormalidade física maior e 
para identificar problemas que possam requerer assistência adicional; 
• Assegurar que qualquer exame, intervenção ou tratamento da criança seja realizado 
com o consentimento dos pais e também na sua presença ou, se isso não for possível, 
com o seu conhecimento; 
Profilaxia da oftalmia neonatal e da doença hemorrágica do recém-
nascido 
• A profilaxia da oftalmia neonatal deve ser realizada de rotina nos cuidados com o recém-
nascido, exceto para mulheres com testes para clamídia e gonococo negativos no último 
mês da gestação; 
• O tempo de administração da profilaxia da oftalmia neonatal pode ser ampliado para até 
4 horas após o nascimento; 
• Utilizar PVPI 2,5% solução oftálmica 1 gota em cada olho; 
• Todos os recém-nascidos devem receber vitamina K para a profilaxia da doença 
hemorrágica; 
• A vitamina K deve ser administrada por via intramuscular, na dose única de 1 mg; 
• Se os pais recusarem a administração intramuscular, pode ser oferecida a administração 
oral da vitamina K e eles devem ser advertidos que este método deve seguir as 
recomendações do fabricante e exige múltiplas doses, devendo-se obter consentimento 
informado; 
• A dose oral é de 2 mg ao nascimento ou logo após, seguida por uma dose de 2 mg entre 
o quarto e o sétimo dia; 
• Para recém-nascidos em regime de aleitamento materno exclusivo mais uma dose de 2 
mg via oral deve ser administrada após 4 a 7 semanas, por causa dos níveis variáveis e 
baixos da vitamina K no leite materno e produção endógena inadequada. 
Reanimaçã o neonatal 
• Ao nascimento, avaliar as condições do recém-nascido – se não respira/chora ou não 
apresenta tônus muscular em flexão, iniciar reanimação: 
o prover calor 
o posicionar cabeça 
Assistência ao Parto 
 74 
o aspirar vias aéreas, se necessário 
o avaliar frequencia cardíaca (FC) 
• Se FC < 100 bpm: 
o iniciar VPP com ar ambiente 
o monitorar SpO2 
o considerar conectar monitor para avaliar FC. Se FC continua < 100 bpm, um 
médico (pediatra ou neonatologista ou residente de neonatologia ou generalista) 
com habilidades avançadas em reanimação neonatal deve assumir o manejo e 
continuar a reanimação de acordo com o protocolo da Sociedade Brasileira de 
Pediatria/ILCOR; 
• Minimizar a separação do recém-nascido e sua mãe durante a reanimação, levando em 
consideração as circunstâncias clínicas; 
• Na vigência de líquido amniótico meconial, independentemente de sua viscosidade, a 
aspiração das vias aéreas ao desprendimento do polo cefálico do concepto não deve ser 
realizada; 
• No RN não vigoroso com líquido amniótico meconial, a aspiração traqueal rotineira sob 
visualização direta, não deve ser realizada; 
• No RN com líquido amniótico meconial que apresenta apneia, respiração irregular e/ou 
FC<100bpm: 
o rapidamente iniciar VPP com máscara facial e ar ambiente nos primeiros 60 
segundos de vida; 
o se após 30 segundos de ventilação efetiva, não há melhora e há forte suspeita de 
obstrução de vias aéreas, considerar a retirada do mecônio residual da hipofaringe 
e da traqueia sob visualização direta; 
o a aspiração traqueal propriamente dita é feita através da cânula traquealconectada 
a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao aspirador a vácuo, com uma 
pressão máxima de 100mmhg. Nessa situação, aspirar o excesso de mecônio uma 
única vez. 
• Se nas primeiras horas após o nascimento, qualquer um dos seguintes sinais forem 
observados, com qualquer grau de mecônio, o recém-nascido deve ser avaliado por um 
neonatologista/pediatra (o recém-nascido e a mãe devem ser transferidos se o parto 
ocorreu no CPN David Capistrano): 
o frequência respiratória > 60 ipm; 
o presença de gemidos; 
o frequência cardíaca < 100 bpm ou > 160 bpm; 
o enchimento capilar acima de 3 segundos; 
o temperatura corporal ≥ 38°C ou 37,5°C em 2 ocasiões com 30 minutos de intervalo; 
o saturação de oxigênio < 95% (a medida da saturação de oxigênio é opcional após 
mecônio não significativo); 
o presença de cianose central confirmada pela Oximetria de pulso. 
• Explicar os achados para a mãe e informá-la sobre o que procurar e com quem falar se 
tiver qualquer preocupação 
Protocolos e Diretrizes Clínicas 
 75 
Bibliografia 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. 
Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde. Diretrizes nacionais 
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Ministério da Saúde, 2017. 51 p. Disponível em: 
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RCOG Press, Dec. 2014, updated Feb. 2017. 813 p. Disponível em: 
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Queensland (Queensland Health), November 2017, amended June 2018. 42 p. Disponível 
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RCOG – Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. The Management of Third- 
and Fourth-Degree Perineal Tears: Green-top Guideline No. 29. London: RCOG, June 
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https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-29.pdf>. Acesso em 24 
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SBP – Sociedade Brasileira de Pediatria. Reanimação do recém-nascido ≥ 34 semanas 
em sala de parto: Diretrizes 2016 da Sociedade Brasileira de Pediatria. São Paulo: 
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SPONG, C.Y. et al. Preventing the First Cesarean Delivery. Obstet. Gynecol. v. 120, n. 5, 
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WHO – World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a 
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Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Disponível em: < 
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-
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em: 21 jun. 2018. 
Assistência ao Parto 
 76 
Grupo elaborador 
João Batista Marinho de Castro Lima – Médico ginecologista/obstetra. Diretor Clínico e 
Coordenador da Linha Perinatal do Hospital Sofia Feldman. 
Krisley Christiane de Castro Almeida – Médica ginecologista/obstetra. Membro da Equipe 
de Obstetrícia do Hospital Sofia Feldman 
Síntia Nacimento dos Reis – Enfermeira Obstétrica – Membro da Equipe de Obstetrícia do 
Hospital Sofia Feldman 
Raquel Aparecida Lima de Paula – Médica Neonatologista. Coordenadora da Clínica de 
Neonatologia do Hospital Sofia Feldman