SP6 PLECT e linfoma

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Questões para Aprendizado P5B – 2024.1
SP6: “Atirou no que Viu e Acertou no que Não Viu” - 08/05/24
P1: O que é esporotricose, qual seu agente causador, epidemiologia e formas
clínicas?
A esporotricose é uma micose causada pelo fungo da espécie Sporothrix spp, mas causa
doenças especialmente em indivíduos que residem em países de clima tropical e subtropical.
O fungo Sporotrhix spp habita a natureza e está presente no solo, palha, vegetais, espinhos
e madeira.
A esporotricose é mais comum em agricultores ou pessoas que tem contato com plantas e
terra ou em pessoas que têm contato com gatos. Gatos apresentam alto potencial de
transmissão, pois os fungos estão presentes em grande quantidade no aparelho respiratório
por meio de secreções, e nas lesões cutâneas e de outros tecidos em casos mais graves. A
transmissão pode ocorrer pelo contato com gotículas de secreção respiratória do gato
afetado na fase inicial da doença, com a pele sadia, porém contaminada com o fungo, com
as lesões no pelo, unhas, olhos, boca e patas, como também por meio de mordeduras ou
arranhaduras de gatos enfermos. Esses animais têm o costume de se esfregar e lamber uns
nos outros, e esse comportamento colabora para a disseminação da esporotricose – não
só entre eles, mas também entre gatos e humanos.
Formas clínicas
Apresentação inicial: pápula solitária no local do trauma, semanas após inoculação. Lesão
indolor que costumar ulcerar-se. Algumas semanas depois surgem nódulos dérmicos e
subcutâneos que ulceram e estão distribuidos ao longo do trajeto de drenagem linfática
Esporotricose cutânea fixa: caracteriza-se por uma ou múltiplas lesões de aparência
granulomatosa, localizadas principalmente nas mãos e braços;
Esporotricose linfocutânea: é a forma clínica mais frequente; são formados pequenos
nódulos, localizados na camada da pele mais profunda, seguindo o trajeto do sistema
linfático da região corporal afetada.
P2: O que é o termo PLECT e quais as doenças fazem parte desse grupo?
Esporotricose
- Micose subcutânea: sporothrix sp
- Material contaminado (jardineiro) ou gatos contaminados
- Nódulos subcutâneos que se disseminam por via linfática e evoluem para
abscessos e úlceras
- Clínica + cultura(padrão- ouro)
- Itraconazol, terbinafina ou iodeto de potássio
Cromomicose
Histologia
- Inflamação granulomatosa com numerosas células gigantes multinucleadas
associadas a linfócitos com áreas de supuração
- Hiperplasia epidérmica pseudo papilomatosa com microabscessos
- Fungos arredondados com parede espessa e acastanhada (+ para PAS com
digestão de Grocott)
- Eosinófilo podendo ser numerosos
Clínica:
- Pápulas ou nódulos endurecidos com superfície verrucosa
- Superfície verrucosa de elevação lenta
- Membros inferiores mais acometidos em trabalhadores rurais na meia idade
Etiologia
- Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa e
Cladosporium carrionii
Tratamento
- Cirurgia +/ - itraconazol
Paracoccidioidomicose
Histologia
- Epiderme hiperplasiada pseudoepiteliomatosa
- Derme com infiltrado inflamatório agudo e crônico com formação de
granulomas e focos de supuração
- Fungos e aspecto arredondado com parede dupla, birrefringentes com ou
sem gemulação
- Se gemulação, aspecto de “roda de leme”
- Podem se alojar em macrófagos, células gigantes multinucleadas ou estarem
livres no tecido conjuntivo
- úmido).
Fisiopatologia
- Caso tenhamos uma resposta Th1 exuberante (o que ocorrerá com a maior
parte dos pacientes), o hospedeiro desviará sua imunidade para a expansão
de linfócitos T CD4+ e T CD8+, gerando uma resposta citotóxica/celular
capaz de formar granulomas e controlar a infecção.
- Porém, quando a resposta é desviada para o eixo Th2 (o que ocorrerá em
pacientes adoecidos com a forma aguda ou crônica da doença), o hospedeiro
desenvolverá uma resposta predominantemente humoral, às custas de
linfócitos B CD19+. Como o problema é um fungo, anticorpos serão
insuficientes para controlar a infecção, levando ao adoecimento do
hospedeiro. Sem uma resistência imunológica, formas invasivas de
Paracoccidioides brasiliensis e lutzii invadirão o sistema retículo-endotelial
pulmonar.
- Não restrita somente ao pulmão, essa invasão progredirá para o sistema
linfático, gerando linfadenopatias, eventual linfedema e esplenomegalia febril,
muitas vezes sendo confundida com a síndrome da mononucleose
infecciosa. Embora a disseminação linfática seja a mais comum, uma
disseminação hematogênica (através da corrente sanguínea) também poderá
ocorrer, gerando focos granulomatosos no sistema nervoso central e em
adrenais,por exemplo.
-
Clínica
- Micose profunda, endêmica em áreas rurais, com homens mais acometidos
- Lesões cutâneas variadas podendo apresentar pápulas, eritematosas,
ulceradas, crostosas.
- O fundo pode se apresentar com fundo mamelonado, com pontilhado
hemorrágico e aspecto moriforme (amora)
- Órgãos afetados na forma crônica: pulmão, mucosa gastrointestinal, fígado,
linfonodos e suprarrenal
1. Aguda- jovens e adultos até 40 anos (por isso recebe o nome “juvenil”)
- Rápida e destrutiva, predominando o acometimento do sistema
retículo-endotelial: linfonodomegalia múltipla (que pode,inclusive,
apresentar fistulização difusa); hepatoesplenomegalia;acometimento
de agregados linfoides gastrointestinais, causando dor abdominal,
obstrução, náuseas, vômitos e diarreia. Frequentemente, essa fase
também se apresenta com lesões mucocutâneas.
- Como é uma forma hiperinflamatória e que consome muita energia, a
febre será marca dessa fase e sintomas constitucionais (como
caquexia e perda ponderal) também podem estar presentes, levando
até os clínicos mais experientes a confundirem-na com doenças
linfoproliferativas (como os linfomas).
- Raramente acomete pulmões
O hemograma de pacientes na fase aguda será marcado por intensa
eosinofilia (presente em até 50% dos casos). Como essa reação inflamatória
estará no começo, inata, não teremos anticorpos presentes, sendo os testes
de imunofluorescência direta e indireta negativos nessa fase.
-
2. Crônica
Diferentemente da evolução catastrófica da forma aguda,a
paracoccidioidomicose crônica tem evolução granulomatosa e crônica, com
progressão lenta e meses de duração. O marcante dessa forma é o
acometimento pulmonar (que ocorre em 90% dos pacientes) e o
acometimento de múltiplos órgãos após disseminação linfática e
hematogênica: sistema nervoso central, pulmões, ossos e glândulas
adrenais.
Além de caquexia e desnutrição, o paciente com essa forma clínica pode
apresentar tosse, expectoração (eventualmente, com laivos sanguinolentos),
dor torácica pleurítica e febre. Os que têm acometimento de ossos e
articulações podem ter dor óssea com piora mecânica e palpatória, restrição
articular e até pseudotumorações ósseas. Os pacientes com acometimento
de adrenal frequentemente apresentam insuficiência adrenal primária, com
habitual inapetência, dor abdominal, fadiga e tonturas.
Essa forma, por ser mais indolente, pode ser leve e diagnosticada em um
paciente assintomático por meio de radiografias feitas por outros motivos (por
exemplo, exames ocupacionais ou para fins de investigação de pneumonia
no pronto atendimento).
Os casos graves são considerados nos pacientes com perda ponderal
intensa, acometimento extrapulmonar e linfadenopatia difusa. Alguns autores
indicam altos títulos de anticorpos como um fator preditor de maior
mortalidade.Se temos muitos anticorpos, significa que temos uma resposta
polarizada para Th2, ou seja, quase não há resposta celular (do tipo Th1, que
resolve a infecção fúngica) de forma efetiva.
Etiologia:
- Paracoccidioides brasiliensis
- Fungos dimórficos, forma de leveduras quanto a forma de filamentos. Podem
ser unicelulares ou multicelulares e de reprodução por brotamento
(assexuada) ou esporulação (assexuada).
- Em temperaturas menores que 37°C toma a forma filamentosa, e em
temperatura maiores ou iguais a 37°C é leveduriforme.
Epidemiologia
- A paracoccidioidomicose é uma micose invasiva(atinge órgãos
extracutâneos), endêmica (restrita a algumas regiões) e crônica (alto tempo
de latência entre a infecção e a manifestação dos primeiros sintomas). No
passado, ela também era conhecida pelo nome de blastomicose
sul-americana ou “PB micose”.
- Essa doença é causada por duas espécies de fungos endêmicos da América
do Sul: o Paracoccidioides brasiliensis e o Paracoccidioides lutzii. Cerca de
80% dos casos sul-americanos são encontrados no Brasil, particularmente
nos estados de Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina e Rio
Grande do Sul.
Transmissão
- O P. brasiliensis e o P. lutzii são comumente encontrados em solos
profundos.. Isso explica muito sobre a sua ecoepidemiologia. Na temperatura
de 25°C, o P. brasiliensis tem a forma filamentosa, enquanto em
temperaturas mais altas (35-37°C) ele tem a forma de levedura e produz mais
esporos. Logo, essa doença é encontrada em regiões mais subtropicais e
úmidas, que permitem a sobrevivência da matriz filamentosa desse fungo,
explicando o motivo de vermos a paracoccidioidomicose com menor
frequência no Amazonas ou no Pará, por exemplo. Se nem os turistas
sobrevivem facilmente por lá devido ao calor, quem dirá o coitado do
paracoco.
- A transmissão para seres humanos dá-se através da inalação dos
artroconídios (esporos) desse fungo e será constantemente relacionada às
profissões que envolvem o manejo do solo profundo.
Diagnóstico:
O diagnóstico da paracoccidioidomicose é microbiológico, em que se achar o fungo
em uma amostra de líquido ou tecido. As amostras podem ser: escarro, biópsia de
pele, esfregaço de linfonodo, biópsia de medula etc.
A cultura de fungos não é necessária para o tratamento da paracoccidioidomicose,
já que os P. brasiliensis e os P. lutzii são sensíveis ao tratamento de primeira linha
(itraconazol). Dessa forma, a fungoscopia (visualização de elementos ao
microscópio) será suficiente para o diagnóstico. A microscopia evidenciará
leveduras realçadas pelo método de KOH 10% ou lactofenol, que terão múltiplos
brotamentos laterais, com o aspecto de “roda de leme”.
Tratamento
1. Itraconazol (1ª linha)- 9 a 18 meses
2. Sulfametoxazol + trimetoprim- 18 a 24 meses
3. Anfotericina B- (casos graves, disseminados e imunossuprimidos) Complexo
lipídico ou lipossomal 2 a 4 semanas + completar tratamento com esquema
VO
Diagnósticos diferenciais
- Tuberculose pulmonar: coinfecção com HIV/AIDS, hemoptise, acometimento
de ápices;
- Sarcoidose: adenomegalia hilar bilateral, uveíte, eritema nodoso e granuloma
não caseoso;
- Histoplasmose: exposição a cavernas, HIV/AIDS, pancitopenia;
- Silicose: exposição a jateamento de areia e sílica, cerulodermia;
- Leishmaniose visceral: hepatoesplenomegalia febril com pancitopenia,
hipoalbuminemia,hipergamaglobulinemia;
- Neoplasia: antecedente de tabagismo e/ou etilismo, rouquidão, sangramento
digestivo.
Tuberculose cutânea
- Ocorre quando o bacilo atinge a pele por via exógena (inoculação direta do bacilo na
pele) ou endógena (secundária a foco primário preexistente e pode resultar de
extensão contígua, disseminação hematogênica ou linfática).
EXÓGENA
Cancro tuberculoso: Inoculação 2-4 semanas- Pápula ou nódulo firme, indolor, vermelho
acastanhado, de crescimento lento, que pode evoluir para úlcera (friável com base granular
grosseira). Essa lesão surge em pessoas que não receberam a vacina BCG.
TB verrucosa: mais comum em pessoas previamente sensibilizadas.
ENDÓGENA
Escrofuloderma
- Linfonodo acometido que gera supuração
- Mais comum no Brasil
Lúpus vulgar
- Países desenvolvidos
- Disseminação hematogênica
- PDD+
- Geleia de maçã com acometimento de face, normalmente
Eritema indurado de Bazin
- Paniculite associado a tuberculose pulmonar
- Panturrilha
Leishmaniose cutânea
P3: Quais os fatores de risco de cada uma das doenças envolvidas nesta sigla?
Imunossupressão
Profissão: agricultores, jardineiros
Não ter recebido a vacina BCG
P4: Quais características clínico-epidemiológicas podem ajudar o médico a
diferenciar as doenças compreendidas neste grupo?
Zona rural: paracoccidioidomicose, cromomicose, esporotricose
Contato com gatos: esporotricose
Contato com pombos: criptococose
Imunossupressão: histoplasmose
P5: Quais os principais exames a serem solicitados frente à suspeita de uma destas
doenças?
● Provas diretas
● Histopatológico
● Cultura
P6: Como tratar a Esporotricose cutâneo-linfática e demais apresentações de
esporotricose?
P1: O que é um linfoma?
Linfomas são um grupo heterogêneo de mais de 80 doenças originadas da
transformação maligna de precursores linfoides, originadas
de tecidos linfoides periféricos, como linfonodos e baço. Apresentam-se
tipicamente como massas tumorais envolvendo esses órgãos
linfoides, podendo ocasionalmente invadir a medula óssea e até mesmo “se
leucemizarem”, fazendo com que tenhamos células linfomatosas
circulando em sangue periférico.
P2: Qual a epidemiologia e os fatores de risco para o linfoma de Hodgkin?
LH acomete principalmente adultos jovens, um grande pico de incidência entre 15 e
34 anos, e um segundo pico acima dos 60 anos de idade. Há um risco aumentado
de LH em pacientes imunossuprimidos, como portadores do vírus HIV ou em uso de
medicações imunossupressoras.
A doença pode surgir em qualquer idade, mas é rara em crianças, porém é mais
comum entre adolescentes e adultos jovens (15 a 29 anos – pico deincidência),
adultos (30 a 39 anos) e idosos (75 anos ou mais). Há predominância no sexo
masculino de quase 2:1. O linfoma de Hodgkin corresponde a aproximadamente
10% de todos os linfomas e a cerca de 0,6% de todos os cânceres. De acordo com
os dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA), para cada ano do biênio
2018/2019 estimou-se que fossem diagnosticados 2.530 novos casos de linfoma de
Hodgkin (1.480 em homens e 1.050 em mulheres) no Brasil. Com a evolução do
conhecimento sobre a doença e o desenvolvimento de novas modalidades de
tratamento, desde o último século, o linfoma de Hodgkin deixou de ser uma
enfermidade uniformemente fatal para se transformar em uma doença curável em
aproximadamente 75% dos pacientes, em todo o mundo.
P3: Quais os achados clínicos do linfoma de Hodgkin?
Suspeitar de linfoma:
suspeitas linfoadenomegalias com mais de 2 semanas de evolução, maiores de 2-3
cm (a depender da referência), de consistência endurecida ou pétrea ou aderida a
planos profundos. A localização subclávia é particularmente associada a
malignidades intra-abdominais e sempre deve ser alvo de estudos específicos.
Adenopatias epitrocleares também são normalmente patológicas, relacionadas a
linfomas ou à melanoma.
Sintomas B: febre >38ºC, sudorese noturna, perda de peso >10% nos últimos 6
meses não explicada. Tem valor prognóstico e podem indicar linfomas de maneira
geral.
Tríade clássica: prurido, febre intermitente(Pel - Epstein) e suores noturnos
:
● Linfadenopatia centrípeta- Crescimento indolor e assimétrico de linfonodos
superficiais (o gânglio inicial geralmente está acima do nível do diafragma) -
linfonodos grandes, endurecidos
● Dispneia, tosse- por um acúmulo de líquido no pulmão
● Febre : por infecções oportunistas ou pela produção de interleucinas que
alteram a termorregulação(IL- 3, IL6)
● Calafrios
● Sudorese noturnos: acredita-se as células cancerígenas provocam alguma
irritação de nervos simpáticos gerando excitação de glândulas sudoríparas
● Fadiga
● Perda de peso
● Anemia normo normo
● Prurido que pode ser acompanhado de eosinofilia
Compilações : metástases em baço , pulmão, tubo digestivo e SNC
Tipo esclerose nodular é o mais comum. Pode pegar mediastino em mulheres
e jovens. O tipo com celularidade mista também é bem importante, pois tem
associação com EBV e HIV, tem propensão a causar linfomas.
P4: Quais são os exames complementares relevantes para o diagnóstico do
Linfoma de Hodgkin?
● Biópsia excisional de linfonodo seguida de análise histopatológica: Célula
de Reed-Sternberg: célulasgrandes de citoplasma basofílico e de núcleo
bilobulado(“olhos de coruja”). Encontra-se um infiltrado inflamatório em torno
das células neoplásicas. A composição das células reativas também ajuda a
classificar o LH em alguns subtipos. A célula de Reed-Sternberg NÃO é
patognomônica do LH. Faz-se necessário encontrá-la no meio do grande
infiltrado inflamatório que caracteriza o LH
● Imunofenotipagem: CD15, CD30(no tipo clássico) e CD 20(LH com
predomínio de linfócitos B) , são marcadores celulares presentes nas células
neoplásicas
● RX de tórax pode mostrar um alargamento de mediastino
P5: Quais os diagnósticos diferenciais do linfoma de Hodgkin
P6: Quais os exames complementares relevantes para estadiar o Linfoma de
Hodgkin e como é este estadiamento?
Exames: combinação de tomografia computadorizada com tomografia por emissão
de pósitrons, biópsia de medula e fígado em alguns casos,
Classificação de Ann Arbor- de acordo com o acometimento de cadeias
Estágio 1: uma cadeia linfonodal
Estágio 2: 2 ou mais sítios localizados ou apenas acima do diafragma ou abaixo do
diafragma
Estágio 3: acima e abaixo do diafragma
Estágio 4: acometimento difuso de sítios extranodais
É feita também a divisão Clínica em A e B, de acordo com a presença de sintomas
constitucionais(febre, perda de peso)
O estádio do LH será essencial na escolha do tratamento, nos quais usamos
combinações variáveis de quimioterapia (QT) e de radioterapia (RT).
P7: Quais os tratamentos do linfoma de Hodgkin de acordo com cada
estadiamento?
IA e IIA: somente quimio ABVD ou quimio ABVD + radio- o prognóstico é levado em
conta na decisão da quantidade de sessões
ABVD: adriamicina, bleomicina, vimblastina e dacarbazina
IB e IIB 4-6 cursos de quimio e 30 gy de radio
III e IV: quimioterapia cíclica 6 a 8 cursos de ADVB e 6 cursos de BEACOPP para
maior remissão
Pacientes com estágios muito iniciais (IA) podem ser tratados com radioterapia
isolada, mas normalmente indicamos combinações de curtos ciclos de QT + RT,
também usados em estágios um pouco mais avançados (I/IIA ou I/IIB). Já
doenças em estádios III e IV são conduzidas com esquemas de tratamento mais
prolongados com quimioterapia isolada, com o clássico esquema ABVD. Em casos
refratários, o transplante autólogo de medula óssea e as novas medicações
(brentuximabe, novilumabe) são opções de resgate
P8: Qual é o fluxo de um paciente com suspeita de linfoma no SUS?
Pacientes com diagnóstico de linfoma de Hodgkin devem ser atendidos em hospitais
habilitados em Oncologia e com porte tecnológico suficiente para diagnosticar, tratar
e acompanhar os pacientes
Lei dos 60 dias
O paciente com câncer tem direito de se submeter ao primeiro tratamento no SUS,
no prazo de até 60 dias contados a partir do dia em que for assinado o diagnóstico
em laudo patológico ou em prazo menor, conforme a necessidade terapêutica do
caso registrada em prontuário único.
Referências
Hoffbrand, A., V. e P. A. H. Moss. Fundamentos em hematologia de Hoffbrand.
Disponível em: Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2018.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. PROTOCOLO CLÍNICO E DIRETRIZES
TERAPÊUTICAS DO LINFOMA DE HODGKIN NO ADULTO. Ano V nº 44 –
janeiro. 2021
Azulay dermatologia 8º edição
Anais Brasileiros de Dermatologia 2022; Dermatologia
TROPICAL/INFECTOPARASITÁRIA. Distribuição epidemiológica e geográfica
da esporotricose urbana na cidade de São Paulo. John Verrinde et al.