ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PÓS-INFARTO

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Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 
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Artigo
 ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO
Marco Antônio Torres
REVISTA da SOCIEDADE 
de CARDIOLOGIA do 
RIO GRANDE DO SUL
Introdução
A estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) 
visa prever os eventos adversos e estabelecer o prognóstico. Entre 
os primeiros, a morte de origem cardíaca é o mais grave e, portanto, 
o mais grave. Quanto ao prognóstico, é igualmente importante 
a descoberta de quais pacientes possuem risco elevado para 
desenvolver isquemia miocárdica. Neste contexto, a prática clínica 
dispõe de testes não-invasivos cuja filosofia baseia-se geralmente 
na sua capacidade de avaliar a reserva de função sistólica e 
estimar a extensão da disfunção ventricular esquerda, sem dúvida 
um ótimo fator de predição na sobrevida e na evolução. Por outro 
lado, a identificação dos sobreviventes pós-IAM que desenvolverão 
isquemia recorrente e, consequentemente, a predição de infarto 
futuro é mais difícil, por ser de grande complexidade: a trombose 
coronária por ruptura da placa aterosclerótica não obedece a 
um roteiro, sendo ainda multifatorial e imprevisível. Os eventos 
identificáveis nos pacientes pós-IAM de alto risco são, além da 
morte, um novo IAM, angina instável, arritmias ventriculares e 
o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Sua identificação 
auxiliará muito o cardiologista na prevenção e no tratamento 
precoce destas complicações. 
Avaliação clínica na fase aguda pós-IAM 
Embora ela seja, quando isolada, um insensível elemento 
na predição de novos eventos, sendo necessário se realizarem 
testes complementares (com a finalidade de se avaliar a função 
sistólica residual, ou um teste indutor de isquemia), um conjunto 
de informações da anamnese e do exame físico auxilia a compor o 
quadro do paciente com risco maior: idade avançada, feminino, IAM 
antigo, diabetes e hipertensão arterial. O estado hemodinâmico, 
segundo a avaliação das variáveis clínicas pertinentes na fase 
precoce do IAM é também importante: hipotensão, taquicardia, 
localização do IAM e, se na parede anterior, o tipo de síndrome 
coronariana aguda (se IAM com supra ou sem supradesnivelamento 
(supra) do segmento ST), a extensão do infarto e a identificação 
de arritmias. A classificação de Killip deve ser aplicada nesta 
etapa. [1] A classificação de (ou Killip-Kimball) é um sistema de 
pontuação que desempenhou papel fundamental na cardiologia 
desde há mias de três décadas, tendo sido usada como um critério 
de classificação para muitos outros estudos. Durante o período de 
evolução do IAM, a migração dos portadores de uma classe mais 
baixa para uma mais alta está associada independentemente com 
elevação da mortalidade em muitos estudos, enquanto que os que 
evoluem com uma baixa pontuação têm uma menor probabilidade 
de morrer dentro dos primeiros 30 dias. Os pacientes são assim 
classificados, de acordo com a classe de Killip [2]: 
• Classe I de Killip inclui os que não têm sinais de insuficiência 
cardíaca
• Classe I de Killip inclui indivíduos com estertores crepitantes 
nos pulmões, um galope de 3a bulha e pressão venosa central 
elevada
• Classe I de Killip descreve indivíduos com franco edema 
agudo
• Classe I de Killip descreve indivíduos em choque cardiogênico 
ou hipotensão (medida como pressão arterial sistólica <90 mmHg) 
e evidência de vasoconstricção periférica (oliguria, cianose ou 
sudorese).
Com um intervalo de confiança (IC) de 95% os desfechos 
foram:
• Classe I de Killip: 81/250 pacientes; 32% (27 a 38%). A 
taxa de mortalidade foi de até 6%.
• Classe II de Killip: 96/250 pacientes; 38% (32 a 44%). A 
taxa de mortalidade foi de 17%. 
• Classe III de Killip: 26/250 pacientes; 10% (6,6 a 14%). A 
taxa de mortalidade foi de 38%. 
• Classe IV de Killip: 47/250 pacientes; 19% (14 a 24%). A 
taxa de mortalidade foi de 81%. 
Este estudo tem, contudo, limitações, principalmente por ter sido 
uma série de casos, não cega, sem desfechos objetivos, não ajustada 
para fatores de confusão e não validada independentemente, além 
de ter sido feito em uma população de 250 indivíduos. Apesar de 
todas estas dificuldades mostrou-se muito útil e a classificação de 
Killip permanece sendo empregada. 
Uma rápida caracterização das funções sistólica e diastólica em 
repouso, a identificação de isquemia miocárdica espontânea e, tão 
logo o paciente ultrapasse 72 horas iniciais até aproximadamente 
o 5º dia pós-IAM, uma rápida identificação da capacidade de 
exercício e a detecção de isquemia miocárdica induzida por 
um protocolo de esteira ergométrica de baixa carga permitem-
nos olhar estes parâmetros ou índices funcionais. Finalmente, 
a informação da gravidade e extensão da doença obstrutiva 
coronariana determinada por uma cinecoronariografia previamente 
realizada também auxiliará na predição dos resultados adversos 
no pós-IAM. 
Outro aspecto que é sempre decisivo é se foi feita angioplastia 
primária ou mesmo administrado trombolíticos − nas situações 
ideais em que o tempo hábil permite estes tratamentos −, já que a 
probabilidade de eventos no grupo tratado por reperfusão é menor 
(assim mesmo de 45%) caindo a taxa de mortalidade em um 
ano para 3,6% naqueles que não permanecerem com disfunção 
sistólica ventricular esquerda. [3] 
Classificação do risco pós-IAM
As publicações do “Trombolysis in myocardial infarction” (TIMI) 
basearam-se no acompanhamento de 15.000 pacientes com 
IAM com supra que eram candidatos à terapia fibrinolítica, e é 
uma soma aritmética simples de 8 preditores independentes de 
mortalidade. [4], [5] 
Estratificação do risco pós-IAM
A estratificação do risco pode ser dividida em três categorias:
• Baixo risco: sem disfunção ventricular à clínica, ausência de 
infradesnivelamento (infra) do ST mantido, ausência de dor em 
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repouso, ausência de arritmia ventricular maligna.
• Risco intermediário ou moderado: disfunção ventricular 
esquerda (VE) pelo ecocardiograma mas na ausência de disfunção 
VE pela clínica, DM, revascularização cirúrgica ou angioplastia 
coronariana transluminal percutânea (ACTP) prévias sem outros 
fatores para outro risco.
• Alto risco: disfunção VE à clínica pós-IAM, infra do ST 
mantido, arritmia ventricular maligna.
Avaliação da função VE
O ecocardiograma (eco) de repouso deve ser sempre realizado 
nesta fase e é importante para se determinar o prognóstico do 
IAM baseado na detecção do tamanho, remodelamento e função 
sistólica segmentar e global e diastólica do VE. 
Sinais ecocardiográficos de isquemia e da viabilidade
O eco oferece as informações em casos selecionados, 
pois afilamento e discinesia em condições de repouso estão 
obviamente associados com necrose, enquanto que − no espectro 
oposto da dissinergia regional − uma leve hipocinesia está 
quase sempre associada com algum grau de miocárdio viável. A 
ecocardiografia pode também detectar a viabilidade miocárdica 
de um modo razoavelmente acurado, mesmo nos segmentos 
mais desafiadores, acinéticos ou gravemente hipocinéticos, com 
espessuras parietais normais. 
A resposta da função ventricular à isquemia é monótoma 
e independente do mecanismo desencadeador da mesma que 
foi empregado. Tal resposta pode ser identificada em separado 
pelo eco bidimensional e pelo registro do Doppler tissular que 
avalia a movimentação parietal. Mas também, pode ser usado 
o Doppler espectral, empregado para a avaliação do fluxo trans-
mitral, aórtico e tricúspide, e o Doppler a cores, adequado para o 
diagnóstico da insuficiência mitral aguda. No entanto, ao contrário 
da eletrocardiografia (ECG), os mesmos sinais ecocardiográficos 
podem ser vistos na isquemia transitória e no IAM. A diferença 
está na seqüência de tempo, sendo a isquemia miocárdica do 
ponto de vista do eco, um IAM "reversível". 
Entre os sinais da isquemia, detectadoscom o eco, podemos 
distinguir os sinais da parede (a dissinergia regional − sem dúvida 
o sinal mais importante − e o afilamento diastólico), além dos 
sinais cavitários.
A dissinergia regional
O miocárdio normal exibe espessamento sistólico e movimento 
endocárdico em direção ao centro da cavidade do VE. A 
hipercinesia é um aumento da motilidade e do espessamento 
normais. Na isquemia miocárdica transitória a dissinergia 
regional pode ser de 3 graus:
• hipocinesia: redução da motilidade e do espessamento 
sistólico 
• acinesia: ausência de motilidade e espessamento sistólico 
• discinesia: movimentação paradoxal centrífuga e, 
possivelmente, afilamento. 
Do ponto de vista da viabilidade miocárdica, o “selo 
d’água”, a garantia (para se usar a analogia do papel-moeda) 
é a reserva inotrópica: o miocárdio dissinérgico, mas viável, 
retém uma reserva contrátil, que pode ser evocada por um 
estímulo farmacológico apropriado, que “desperta” o miocárdio 
aparentemente morto. [7]
Dez anos antes do relato do miocárdio hibernado por 
Rahimtoola [8] vários estudos reconheceram a reserva inotrópica 
como um marcador da disfunção miocárdica reversível após 
revascularização − durante cateterismo cardíaco. A motilidade 
parietal segmentar era avaliada pela ventriculografia contrastada 
e o estímulo inotrópico era de natureza física (exercício), elétrico 
(potencialização pós-extrasistólica), ou farmacológico (adrenalina 
ou nitratos). [9-12] 
Em 1982, utlilizamos o modelo eletrofisiológico para avaliar 
o miocárdio no período pós-IAM, através do estímulo inotrópico 
do batimento pós-extrasistólico, detectando a reserva funcional 
de segmentos isquêmicos. Muitos anos mais tarde, o mesmo 
mecanismo passou a ser empregado para o reconhecimento 
da viabilidade miocárdica através do eco-stress farmacológico. 
[13] 
Outro aspecto que é sempre decisivo para identificação dos 
pacientes de alto risco é a avaliação da fração de ejeção (FE) 
do VE. O achado de uma FE abaixo de 40% identifica aumento 
progressivo da mortalidade neste grupo (Multicenter Post 
Infarction research Group). [14] 
Avaliação da função sistólica do VE
Tanto a cintilografia miocárdica quanto o eco de repouso 
são adequados para esta avaliação, sendo que o último tem 
vantagem de não utilizar material radioativo, ser de menor custo 
Graduação de risco tIMI no IAM com St supra
Histórico
Idade 65-74
>/= 75
2 pontos
3 pontos
DM/HAS ou Angina
Exames
PAS < 100 3 pontos
FC > 100 2 pontos
Killip II-IV 2 pontos
Peso < 67 kg 1 ponto
Apresentação
ST supra Anterior ou BRE 1 ponto
Tempo para Rx > 4 hrs 1 ponto
Graduação TIMI = Total (0-14)
DM, diabetes mellitus; HAS, hipertensão; PAS, Pressão 
arterial sistólica; FC, frequência cardíaca; BRE, bloqueio do ramo 
esquerdo; e Rx, tratamento.
Graduação do risco Chances de morte em 30d*
0 0.1 (0.1-0.2)
1 0.3 (0.2-0.3)
2 0.4 (0.3-0.5)
3 0.7 (0.6-0.9)
4 1.2 (1.0-1.5)
5 2.2 (1.9-2.6)
6 3.0 (2.5-3.6)
7 4.8 (3.8-6.1)
8 5.8 (4.2-7.8)
>8 8.8 (6.3-12)
* referenciada à mortalidade média (95% de IC)
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e fornecer mais informações sobre as estruturas cardíacas, como 
por exemplo as válvulas. O melhor é utilizar sempre a técnica 
de Simpson, que pode ser complementado pela graduação 
que é chamada de índice de pontuação da cinética (IPC) que 
é a razão dos escores da motilidade parietal conforme visto 
antes (hipocinesia: 2, acinesia: 3, discinesia: 4 e normocinesia 
segmentar: 1). Para o cálculo do IPC somam-se todas as 
pontuações segmentares e dividem-se pelo número de segmentos 
analisados/analisáveis. O IPC é muito utilizado quando da análise 
do eco-stress farmacológico e supera algumas limitações da 
fração de ejeção global estimada após o IAM. 
A FE avaliada pelo eco em repouso ou pela radioventriculografia 
foi utilizada no estudo GISSI. [15] Se nos basearmos na 
conhecida curva hiperbólica da função global do VE em relação 
à mortalidade a curto prazo, poderia ser especulado que para 
aqueles que estão na porção plana da curva (FE> 40%) a 
busca de miocárdio viável, residual, pós IAM seria apenas uma 
informação de luxo, pois uma recuperação substancial de função 
corresponderia a apenas triviais mudanças no prognóstico. 
Podemos, por outro lado, afirmar que no caso daqueles que tem 
uma função basal global deprimida (FE< 35-40%), as coisas 
são muito diferentes, pois mesmo um pequeno ganho na função 
pode implicar numa dramática melhora do prognóstico. 
Estudos demonstraram que os pacientes pós IAM que 
apresentaram maiores diâmetros diastólicos e sistólicos bem 
como FE <28%, além de uma razão diâmetro diastólico/
espessura da parede posterior >4, tiveram uma taxa anual de 
mortalidade >25%, enquanto que aqueles que tiveram a FE 
>28%, a taxa de mortalidade foi <13% no mesmo período. [16] 
Segundo Packer e Cohn [17], para os pacientes com FE <30%, 
e/ou classe funcional III e IV da New York Heart Association 
(NYHA) a taxa de mortalidade pode chegar a 50%. 
O remodelamento do VE define os aumentos dos volumes, 
afilamentos e expansões parietais bem como a hipertrofia 
compensatória que ocorre nos segmentos remotos e não supridos 
pelas artérias coronarianas envolvidas nos IAM. Ele ocorrerá 
sempre nos IAM de maior tamanho, geralmente transmurais, 
bem como envolvendo a parede anterior e o ápice VE, os casos 
que exibem dilatação precoce do VE. A função VE tem mais 
probabilidades de não se deteriorar em pacientes com critérios 
de infarto sem supra, em relação aos que sofreram um infarto 
transmural. [18] 
Além do remodelamento por estes substratos anátomo-
patológicos a expansão do IAM está também associada ao 
aumento da mortalidade e à alta incidência de complicações 
pós IAM. A expansão vem a ser o aumento do miocárdio dentro 
da zona do infarto, mas sem necrose adicional em que a parede 
infartada afila-se agudamente. [19] 
O resultado do eco é muito importante, pois o tratamento da 
dilatação VE precoce por expansão do IAM, com a instituição 
de uma terapêutica mais agressiva com vasodilatadores 
(nitroglicerina e os inibidores da enzima conversora − IECA) em 
doses otimizadas, com a finalidade de reduzir o remodelamento 
do VE que futuramente reduzirá a expectativa e a qualidade de 
vida. 
testes invasivos para a avaliação do risco pós IAM
O desenvolvimento da técnica de cinecoronariografia 
pelo Dr Mason Sones na Cleveland Clinic em Ohio, Estados 
Unidos, e a sua rápida incorporação no Brasil, difundiu 
largamente essa metodologia. Com a possibilidade de ser 
diagnosticado do ponto de vista anatômico as lesões das 
artérias coronárias e funcionalmente o estado do VE, através 
da cineangiocoronariografia e da ventriculografia contrastada, 
essa foi a fase dos grandes estudos anatômicos e do prognóstico 
baseado na anatomia coronariana. 
Chegou a se propor, que seria possível se identificar in vivo 
os segmentos miocárdicos necróticos com alterações da sinergia 
contrátil decorrentes de alterações transitórias ou permanentes 
da perfusão devidas à aterosclerose coronária. [20] 
Nessa época, a difusão do conhecimento baseava-se na 
anatomia e o algoritmo diagnóstico de uma lesão permanente (ou 
definitiva) de um ou mais segmentos do miocárdio ventricular era 
simplista: dissinergia com lesão no ramo arterial correspondente 
significava necrose estabelecida. Por outro lado, normocinesia 
ou hipocinesia pouco pronunciada evidenciariam − se presente à 
angiografia contrastada −, uma lesão anatômica severa, induzindo 
isquemia miocárdica.
Surgiram algoritmos que se baseavam na patência ou oclusão 
das artérias coronárias e na função contrátil regional estar 
preservada ou não. Por exemplo, alguns desses algoritmos de 
raciocínio e manejo preconizavam que as coronárias patentes 
estariam geralmente associado à função contrátil regional 
preservada com miocárdio normal, ou no máximo, susceptível 
à isquemia.
Com o objetivo de se avaliar o leito anatômico e a funçãocontrátil global e segmentar, o estudo angiográfico contrastado 
após o infarto do miocárdio passou a ser rotineiramente feito 
em muitos centros, havendo uma aplicação em larga escala 
desse método. 
Com o passar do tempo, contudo, limitações ao raciocínio: 
“artéria aberta = miocárdio viável” e “fechada = não-viável” 
tornaram-se evidentes, quando ficou demonstrado que tanto 
em repouso [21-23], quanto durante o exercício dinâmico [24-
25], uma circulação colateral abundante e bem distribuída pode 
sustentar a função miocárdica. E, mais modernamente, com o 
advento da era trombolítica, configurou-se a certeza que uma 
artéria coronária patente após trombólise não é uma evidência 
suficiente para se poder afirmar que há viabilidade residual no 
miocárdio dissinérgico que está sendo perfundido por essa artéria 
aberta. [26]
De modo semelhante, estudos clínicos e experimentais 
também demonstraram que a função contrátil regional em 
situação basal (de repouso) não distingue sempre o miocárdio 
viável do não-viável. Foi demonstrado que, sob certas condições, 
quando os miócitos viáveis são sujeitos à isquemia, alterações 
prolongadas na função desses, levando à disfunção ventricular 
segmentar, podem ocorrer e que essa disfunção pode ser 
completamente reversível. 
As condições que podem oferecer dificuldades diagnósticas 
de viabilidade miocárdica incluem os pacientes com disfunção 
VE secundária à hipoperfusão crônica, conhecido como 
miocárdio hibernado, e os que sofreram recentemente uma 
síndrome coronária aguda com reperfusão, o chamado miocárdio 
atordoado. 
A análise desses segmentos, que mesmo dissinérgicos podem 
ainda ser viáveis, realizada através da cineventriculografia em 
situação basal, muitas vezes não possibilita estabelecer uma 
distinção entre os cardiomiócitos com a função comprometida 
por uma isquemia transitória, hibernadas ou atordoadas, e outras 
irrecuperáveis por revascularização miocárdica.
Recentemente, as técnicas de imagem que avaliam a viabilidade 
miocárdica com base na perfusão miocárdica, integridade da 
membrana celular, atividade metabólica e rerutamento de reserva 
contrátil ganharam substancial popularidade e sucesso clínico. 
Esses métodos permitiram uma maior precisão na avaliação 
do que pode ser feito, muito superior ao que se depreende apenas 
da análise da anatomia coronária, da função regional isolada em 
repouso ou a presença ou ausência de ondas Q no ECG. 
A contradição de resultados, que não eram previstos, no 
comportamento funcional de áreas comprometidas do ventrículo 
esquerdo, observadas antes e após a revascularização, por pontes 
aorto-coronárias e mais tarde por angioplastia coronária, mostrou 
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a necessidade de uma avaliação mais precisa/adequada, como 
elemento de valor na indicação e seleção de pacientes para os 
procedimentos de revascularização.
Nascia assim o conceito da viabilidade miocárdica e 
a necessidade da sua avaliação a partir daí ficou bem 
sedimentada.
Devido à necessidade de se diferenciar o miocárdio vivo do 
morto várias técnicos surgiram e várias possibilidades de se tentar 
provocar uma resposta contrátil segmentar nas áreas supridas 
por artérias com algum grau de comprometimento anatômico, 
destacando-se a avaliação do batimento pós-extrassistólico [27], 
a infusão de nitroprussiato de sódio, catecolaminas e o uso de 
vasodilatadores coronarianos do grupo dos nitratos.
testes funcionais para a avaliação do risco pós IAM
O teste ergométrico é o exame que oferece o melhor custo-
benefício além de ser o mais fisiológico na pré-alta hospitalar de 
pacientes no pós IAM, tendo se mostrado seguro nos pacientes 
adequadamente selecionados. O teste deve ser submáximo, 
consistindo de até 5 METS ou 70% da FC submáxima ou até 
120 batimentos por minuto (bpm), se realizado antes do 7º dia 
após ocorrência do IAM, após a fase aguda de 72 horas. Após a 
alta hospitalar o protocolo adotado é limitado à sintomatologia, 
geralmente executado dentro de 3 a 6 semanas, mas o teste 
é seguro mesmo quando realizado precocemente como 3 a 
5 dias pós IAM. Quanto aos protocolos utilizados e devido ao 
período de imobilidade no leito, os mesmos devem ser atenuados 
(protocolo de rampa ou de Sheffield), mas, segundo apontam-
nos os laboratórios de ergometria que atuam vinculados às 
unidades coronarianas, o ideal é que todos os pacientes que 
forem classificados como de baixo risco ao teste de esforço, mas 
em especial aqueles submetidos ao teste submáximo, repitam 
o exame após a quinta semana se a condição clínica ficar 
indefinida, pois o valor preditivo do mesmo é maior a partir da 
8ª semana, devido à estabilidade do ECG. [28]
Conforme salientam diversos autores referenciando-se 
em diversos artigos [19], a utilização de algoritmos facilita a 
avaliação do risco dos pacientes nesta fase pós IAM (ver Fig. 
5.9.5) [29], aqueles que tem uma FE >40% não desencadeiam 
isquemia têm baixo risco, os que mesmo tendo uma FE >40% 
tem isquemia de baixa monta ou com alta carga de esforço teriam 
um risco intermediário enquanto aqueles que a desenvolvem com 
baixa carga ou que apresentam isquemia de grande intensidade, 
principalmente com um duplo produto máximo <21.700 mmHg/
bpm tiveram uma mortalidade maior, independentemente das 
alterações do ECG e da capacidade funcional, segundo autores 
revisitando o GISSI-2. [30]
Métodos de imagem como as técnicas de cintilografias 
nucleares
O insucesso dos métodos indiretos (os que estudam as 
atividades elétricas e as dosagens enzimáticas) motivou o 
aparecimento e o desenvolvimento das técnicas de imagem para 
avaliação funcional do miocárdio isquêmico. 
Os métodos diretos permitiram uma avaliação mais precisa 
do fenômeno da viabilidade, quando comparadas às informações 
obtidas pela análise da anatomia coronariana, pela presença ou 
ausência de ondas-Q no ECG ou pelas dosagens enzimáticas. 
O padrão-ouro para o diagnóstico da viabilidade miocárdica 
foram técnicas radioisotópicas. Entre essas, as que ofereciam 
o melhor custo-benefício foram as que utilizam os análogos do 
potássio. Existem, no entanto, outras ainda mais precisas, menos 
disponíveis e com indicações mais limitadas, como a tomografia 
de emissão de pósitrons e a aferição do fluxo sangüíneo 
miocárdico regional com a amônia radioativa.
As técnicas de cintilografia miocárdica surgiram no final 
da década de 1970 e permitiram um considerável avanço na 
compreensão dos mecanismos fisiopatológicos, tratamento e 
prognóstico da cardiopatia isquêmica. Aquela que primeiro surgiu 
foi a radioventriculografia isotópica. 
A sua grande importância histórica deve-se ao fato de que 
se utilizou, pela primeira vez, a motilidade parietal ventricular 
como um marcador da isquemia miocárdica. E, desde cedo, 
ficou bem claro que esse parâmetro era muito mais sensível 
do que o marcador eletrofisiológico derivado das informações 
obtidas pelo eletrocardiograma, até então o método mais 
utilizado. Por problemas técnicos esse método foi abandonado 
posteriormente. 
Utilizava-se como radiotraçador um cátion, o Tecnécio 99m, 
que marca hemácias fazendo um “pool” sangüíneo, a seguir 
mapeado por uma gama-câmera, quando de sua passagem 
pelo interior da cavidade ventricular esquerda. As razões para 
o abandono dessa técnica foram a impossibilidade de (àquela 
época) se estudar o espessamento sistólico parietal e a limitação 
dos cortes obtidos, que possuíam, ainda, o inconveniente de 
serem planares.
Dentre outras tecnologias que emergiram como as melhores, 
salientaram-se a tomografia de emissão de pósitrons com 
cintilografia pela F 18- Fluorodesoxiglicose e avaliação do fluxo 
coronário tissular por radioisótopos como a NH 3- amônia e 
a cintilografia miocárdica com Sestamibi 99m e com Tálio 
201, ambas metodologias passíveis de complementação com 
os estudos por tomografia (SPECT = Single Photon Emission 
Computed Tomography). O F 18-2-fluoro-2-desoxiglicose(F 18-
FDG) é um composto marcado com o flúor radioativo que utiliza a 
captação da glicose exógena regional nas zonas hipoperfundidas 
cronicamente − zonas de miocárdio viável, porém hibernado 11 
−, que segue a pista do transporte transmembrana celular e a 
fosforilação da glicose, mas não entra na glicólise ou na síntese 
do glicogênio.
A tomografia de emissão de pósitrons pode ser utilizada 
para medir quantitativamente a utilização da glicose exógena 
no miocárdio através da F 18- Fluorodesoxiglicose e a perfusão 
regional relativa pode ser avaliada, com acurácia e segurança, 
com a utilização de NH 3- amônia13.
Na última década, a demonstração de um metabolismo 
persistente, embora anormal, do cardiomiócito tem sido definido 
como um poderoso indicador de viabilidade no miocárdio 
hipoperfundido com disfunção mecânica.
Eco-stress farmacológico com dobutamina e com 
dipiridamol
A identificação do miocárdio viável tem sido reconhecida como 
um objetivo de importância crescente na cardiologia clínica. 
A reversibilidade em potencial da disfunção miocárdica 
passível de ser conseguida pela revascularização miocárdica 
já está bem estabelecida, mas o desenvolvimento de meios 
acurados para distinguir a disfunção reversível da irreversível 
foi um desafio.
A segurança e a tolerabilidade do eco-stress foram investigada 
e o teste foi confirmado como uma eficiente opção para o 
diagnóstico por imagens nas várias modalidades do miocárdio 
isquêmico. 
Conforme salientou Picano, “ele não é mais considerado 
um brinquedo nas mãos do cardiologista” ou “uma ferramenta 
esotérica de pesquisa, acessível somente a uns poucos 
laboratórios de alta tecnologia”. [31] 
Atualmente e em todos os centros da moderna Cardiologia 
do mundo, o eco-stress é visto como uma extensão natural do 
diagnóstico por imagens em cardiologia e um teste da rotina diária 
no diagnóstico ecocardiográfico. Mais ainda, como o exercício 
físico não está indicado nos testes de imagens que objetivam 
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estudar o fenômeno da viabilidade, só restam mesmo os testes 
com agentes farmacológicos. 
Os fármacos comumente utilizados (a dobutamina e o 
dipiridamol) permitem uma monitorização contínua ao longo 
do teste, bem como a caracterização do exato momento da 
melhora da dissinergia ou do aparecimento da dissinergia de 
novo. Do ponto de vista econômico, as drogas indutoras de 
stress, na quantidade necessária, não custam muito − as drogas 
usadas adicionam pouco ao custo total do exame −, evitando 
os grandes investimentos nos caros aparelhos requeridos pelos 
laboratórios de cardiologia nuclear, até há algum tempo momento 
considerados os testes que oferecem o melhor custo-benefício no 
diagnóstico da viabilidade. Mas isso está mudando rapidamente! 
Mesmo os centros líderes de cardiologia e com fortes raízes na 
cardiologia nuclear têm progressivamente aderido ao eco-stress 
farmacológico, bem como centros líderes em ecocardiografia o 
tem apontado como o caminho a ser escolhido devido à ausência 
de risco da radiação ionizante. [32]
Em vários estudos, o eco-stress dobutamina e o eco-stress 
dipiridamol foram usados para detectar áreas com viabilidade 
residual pós IAM. 
Dados experimentais nos dão conta que uma reversão de 
disfunção ventricular pós-isquêmica após infusão de catecolamina 
pode recrutar adequadamente a reserva sinérgica. Essa reserva 
inotrópica foi evidenciada também em pacientes com infarto do 
miocárdio recente. O dipiridamol pode representar um estímulo 
inotrópico alternativo pela sua habilidade de induzir hiperemia 
vasoativa, com base no bem conhecido fenômeno de Gregg, em 
que um incremento da contração obedece a um acréscimo na 
perfusão coronariana. Embora ainda não seja completamenteexplicado, esse fenômeno envolve mudanças na distensão 
vascular que afeta o comprimento do sarcômero e assim 
influencia a função da contração regional, embora outros estudos 
salientem os efeitos adenossinérgicos do fármaco e as suas ações 
metabólicas e não-dependentes do fluxo da adenosina.
Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 
6
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