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Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 1 Artigo ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PÓS-INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Marco Antônio Torres REVISTA da SOCIEDADE de CARDIOLOGIA do RIO GRANDE DO SUL Introdução A estratificação de risco pós-infarto agudo do miocárdio (IAM) visa prever os eventos adversos e estabelecer o prognóstico. Entre os primeiros, a morte de origem cardíaca é o mais grave e, portanto, o mais grave. Quanto ao prognóstico, é igualmente importante a descoberta de quais pacientes possuem risco elevado para desenvolver isquemia miocárdica. Neste contexto, a prática clínica dispõe de testes não-invasivos cuja filosofia baseia-se geralmente na sua capacidade de avaliar a reserva de função sistólica e estimar a extensão da disfunção ventricular esquerda, sem dúvida um ótimo fator de predição na sobrevida e na evolução. Por outro lado, a identificação dos sobreviventes pós-IAM que desenvolverão isquemia recorrente e, consequentemente, a predição de infarto futuro é mais difícil, por ser de grande complexidade: a trombose coronária por ruptura da placa aterosclerótica não obedece a um roteiro, sendo ainda multifatorial e imprevisível. Os eventos identificáveis nos pacientes pós-IAM de alto risco são, além da morte, um novo IAM, angina instável, arritmias ventriculares e o desenvolvimento de insuficiência cardíaca. Sua identificação auxiliará muito o cardiologista na prevenção e no tratamento precoce destas complicações. Avaliação clínica na fase aguda pós-IAM Embora ela seja, quando isolada, um insensível elemento na predição de novos eventos, sendo necessário se realizarem testes complementares (com a finalidade de se avaliar a função sistólica residual, ou um teste indutor de isquemia), um conjunto de informações da anamnese e do exame físico auxilia a compor o quadro do paciente com risco maior: idade avançada, feminino, IAM antigo, diabetes e hipertensão arterial. O estado hemodinâmico, segundo a avaliação das variáveis clínicas pertinentes na fase precoce do IAM é também importante: hipotensão, taquicardia, localização do IAM e, se na parede anterior, o tipo de síndrome coronariana aguda (se IAM com supra ou sem supradesnivelamento (supra) do segmento ST), a extensão do infarto e a identificação de arritmias. A classificação de Killip deve ser aplicada nesta etapa. [1] A classificação de (ou Killip-Kimball) é um sistema de pontuação que desempenhou papel fundamental na cardiologia desde há mias de três décadas, tendo sido usada como um critério de classificação para muitos outros estudos. Durante o período de evolução do IAM, a migração dos portadores de uma classe mais baixa para uma mais alta está associada independentemente com elevação da mortalidade em muitos estudos, enquanto que os que evoluem com uma baixa pontuação têm uma menor probabilidade de morrer dentro dos primeiros 30 dias. Os pacientes são assim classificados, de acordo com a classe de Killip [2]: • Classe I de Killip inclui os que não têm sinais de insuficiência cardíaca • Classe I de Killip inclui indivíduos com estertores crepitantes nos pulmões, um galope de 3a bulha e pressão venosa central elevada • Classe I de Killip descreve indivíduos com franco edema agudo • Classe I de Killip descreve indivíduos em choque cardiogênico ou hipotensão (medida como pressão arterial sistólica <90 mmHg) e evidência de vasoconstricção periférica (oliguria, cianose ou sudorese). Com um intervalo de confiança (IC) de 95% os desfechos foram: • Classe I de Killip: 81/250 pacientes; 32% (27 a 38%). A taxa de mortalidade foi de até 6%. • Classe II de Killip: 96/250 pacientes; 38% (32 a 44%). A taxa de mortalidade foi de 17%. • Classe III de Killip: 26/250 pacientes; 10% (6,6 a 14%). A taxa de mortalidade foi de 38%. • Classe IV de Killip: 47/250 pacientes; 19% (14 a 24%). A taxa de mortalidade foi de 81%. Este estudo tem, contudo, limitações, principalmente por ter sido uma série de casos, não cega, sem desfechos objetivos, não ajustada para fatores de confusão e não validada independentemente, além de ter sido feito em uma população de 250 indivíduos. Apesar de todas estas dificuldades mostrou-se muito útil e a classificação de Killip permanece sendo empregada. Uma rápida caracterização das funções sistólica e diastólica em repouso, a identificação de isquemia miocárdica espontânea e, tão logo o paciente ultrapasse 72 horas iniciais até aproximadamente o 5º dia pós-IAM, uma rápida identificação da capacidade de exercício e a detecção de isquemia miocárdica induzida por um protocolo de esteira ergométrica de baixa carga permitem- nos olhar estes parâmetros ou índices funcionais. Finalmente, a informação da gravidade e extensão da doença obstrutiva coronariana determinada por uma cinecoronariografia previamente realizada também auxiliará na predição dos resultados adversos no pós-IAM. Outro aspecto que é sempre decisivo é se foi feita angioplastia primária ou mesmo administrado trombolíticos − nas situações ideais em que o tempo hábil permite estes tratamentos −, já que a probabilidade de eventos no grupo tratado por reperfusão é menor (assim mesmo de 45%) caindo a taxa de mortalidade em um ano para 3,6% naqueles que não permanecerem com disfunção sistólica ventricular esquerda. [3] Classificação do risco pós-IAM As publicações do “Trombolysis in myocardial infarction” (TIMI) basearam-se no acompanhamento de 15.000 pacientes com IAM com supra que eram candidatos à terapia fibrinolítica, e é uma soma aritmética simples de 8 preditores independentes de mortalidade. [4], [5] Estratificação do risco pós-IAM A estratificação do risco pode ser dividida em três categorias: • Baixo risco: sem disfunção ventricular à clínica, ausência de infradesnivelamento (infra) do ST mantido, ausência de dor em Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 2 repouso, ausência de arritmia ventricular maligna. • Risco intermediário ou moderado: disfunção ventricular esquerda (VE) pelo ecocardiograma mas na ausência de disfunção VE pela clínica, DM, revascularização cirúrgica ou angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) prévias sem outros fatores para outro risco. • Alto risco: disfunção VE à clínica pós-IAM, infra do ST mantido, arritmia ventricular maligna. Avaliação da função VE O ecocardiograma (eco) de repouso deve ser sempre realizado nesta fase e é importante para se determinar o prognóstico do IAM baseado na detecção do tamanho, remodelamento e função sistólica segmentar e global e diastólica do VE. Sinais ecocardiográficos de isquemia e da viabilidade O eco oferece as informações em casos selecionados, pois afilamento e discinesia em condições de repouso estão obviamente associados com necrose, enquanto que − no espectro oposto da dissinergia regional − uma leve hipocinesia está quase sempre associada com algum grau de miocárdio viável. A ecocardiografia pode também detectar a viabilidade miocárdica de um modo razoavelmente acurado, mesmo nos segmentos mais desafiadores, acinéticos ou gravemente hipocinéticos, com espessuras parietais normais. A resposta da função ventricular à isquemia é monótoma e independente do mecanismo desencadeador da mesma que foi empregado. Tal resposta pode ser identificada em separado pelo eco bidimensional e pelo registro do Doppler tissular que avalia a movimentação parietal. Mas também, pode ser usado o Doppler espectral, empregado para a avaliação do fluxo trans- mitral, aórtico e tricúspide, e o Doppler a cores, adequado para o diagnóstico da insuficiência mitral aguda. No entanto, ao contrário da eletrocardiografia (ECG), os mesmos sinais ecocardiográficos podem ser vistos na isquemia transitória e no IAM. A diferença está na seqüência de tempo, sendo a isquemia miocárdica do ponto de vista do eco, um IAM "reversível". Entre os sinais da isquemia, detectadoscom o eco, podemos distinguir os sinais da parede (a dissinergia regional − sem dúvida o sinal mais importante − e o afilamento diastólico), além dos sinais cavitários. A dissinergia regional O miocárdio normal exibe espessamento sistólico e movimento endocárdico em direção ao centro da cavidade do VE. A hipercinesia é um aumento da motilidade e do espessamento normais. Na isquemia miocárdica transitória a dissinergia regional pode ser de 3 graus: • hipocinesia: redução da motilidade e do espessamento sistólico • acinesia: ausência de motilidade e espessamento sistólico • discinesia: movimentação paradoxal centrífuga e, possivelmente, afilamento. Do ponto de vista da viabilidade miocárdica, o “selo d’água”, a garantia (para se usar a analogia do papel-moeda) é a reserva inotrópica: o miocárdio dissinérgico, mas viável, retém uma reserva contrátil, que pode ser evocada por um estímulo farmacológico apropriado, que “desperta” o miocárdio aparentemente morto. [7] Dez anos antes do relato do miocárdio hibernado por Rahimtoola [8] vários estudos reconheceram a reserva inotrópica como um marcador da disfunção miocárdica reversível após revascularização − durante cateterismo cardíaco. A motilidade parietal segmentar era avaliada pela ventriculografia contrastada e o estímulo inotrópico era de natureza física (exercício), elétrico (potencialização pós-extrasistólica), ou farmacológico (adrenalina ou nitratos). [9-12] Em 1982, utlilizamos o modelo eletrofisiológico para avaliar o miocárdio no período pós-IAM, através do estímulo inotrópico do batimento pós-extrasistólico, detectando a reserva funcional de segmentos isquêmicos. Muitos anos mais tarde, o mesmo mecanismo passou a ser empregado para o reconhecimento da viabilidade miocárdica através do eco-stress farmacológico. [13] Outro aspecto que é sempre decisivo para identificação dos pacientes de alto risco é a avaliação da fração de ejeção (FE) do VE. O achado de uma FE abaixo de 40% identifica aumento progressivo da mortalidade neste grupo (Multicenter Post Infarction research Group). [14] Avaliação da função sistólica do VE Tanto a cintilografia miocárdica quanto o eco de repouso são adequados para esta avaliação, sendo que o último tem vantagem de não utilizar material radioativo, ser de menor custo Graduação de risco tIMI no IAM com St supra Histórico Idade 65-74 >/= 75 2 pontos 3 pontos DM/HAS ou Angina Exames PAS < 100 3 pontos FC > 100 2 pontos Killip II-IV 2 pontos Peso < 67 kg 1 ponto Apresentação ST supra Anterior ou BRE 1 ponto Tempo para Rx > 4 hrs 1 ponto Graduação TIMI = Total (0-14) DM, diabetes mellitus; HAS, hipertensão; PAS, Pressão arterial sistólica; FC, frequência cardíaca; BRE, bloqueio do ramo esquerdo; e Rx, tratamento. Graduação do risco Chances de morte em 30d* 0 0.1 (0.1-0.2) 1 0.3 (0.2-0.3) 2 0.4 (0.3-0.5) 3 0.7 (0.6-0.9) 4 1.2 (1.0-1.5) 5 2.2 (1.9-2.6) 6 3.0 (2.5-3.6) 7 4.8 (3.8-6.1) 8 5.8 (4.2-7.8) >8 8.8 (6.3-12) * referenciada à mortalidade média (95% de IC) Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 3 e fornecer mais informações sobre as estruturas cardíacas, como por exemplo as válvulas. O melhor é utilizar sempre a técnica de Simpson, que pode ser complementado pela graduação que é chamada de índice de pontuação da cinética (IPC) que é a razão dos escores da motilidade parietal conforme visto antes (hipocinesia: 2, acinesia: 3, discinesia: 4 e normocinesia segmentar: 1). Para o cálculo do IPC somam-se todas as pontuações segmentares e dividem-se pelo número de segmentos analisados/analisáveis. O IPC é muito utilizado quando da análise do eco-stress farmacológico e supera algumas limitações da fração de ejeção global estimada após o IAM. A FE avaliada pelo eco em repouso ou pela radioventriculografia foi utilizada no estudo GISSI. [15] Se nos basearmos na conhecida curva hiperbólica da função global do VE em relação à mortalidade a curto prazo, poderia ser especulado que para aqueles que estão na porção plana da curva (FE> 40%) a busca de miocárdio viável, residual, pós IAM seria apenas uma informação de luxo, pois uma recuperação substancial de função corresponderia a apenas triviais mudanças no prognóstico. Podemos, por outro lado, afirmar que no caso daqueles que tem uma função basal global deprimida (FE< 35-40%), as coisas são muito diferentes, pois mesmo um pequeno ganho na função pode implicar numa dramática melhora do prognóstico. Estudos demonstraram que os pacientes pós IAM que apresentaram maiores diâmetros diastólicos e sistólicos bem como FE <28%, além de uma razão diâmetro diastólico/ espessura da parede posterior >4, tiveram uma taxa anual de mortalidade >25%, enquanto que aqueles que tiveram a FE >28%, a taxa de mortalidade foi <13% no mesmo período. [16] Segundo Packer e Cohn [17], para os pacientes com FE <30%, e/ou classe funcional III e IV da New York Heart Association (NYHA) a taxa de mortalidade pode chegar a 50%. O remodelamento do VE define os aumentos dos volumes, afilamentos e expansões parietais bem como a hipertrofia compensatória que ocorre nos segmentos remotos e não supridos pelas artérias coronarianas envolvidas nos IAM. Ele ocorrerá sempre nos IAM de maior tamanho, geralmente transmurais, bem como envolvendo a parede anterior e o ápice VE, os casos que exibem dilatação precoce do VE. A função VE tem mais probabilidades de não se deteriorar em pacientes com critérios de infarto sem supra, em relação aos que sofreram um infarto transmural. [18] Além do remodelamento por estes substratos anátomo- patológicos a expansão do IAM está também associada ao aumento da mortalidade e à alta incidência de complicações pós IAM. A expansão vem a ser o aumento do miocárdio dentro da zona do infarto, mas sem necrose adicional em que a parede infartada afila-se agudamente. [19] O resultado do eco é muito importante, pois o tratamento da dilatação VE precoce por expansão do IAM, com a instituição de uma terapêutica mais agressiva com vasodilatadores (nitroglicerina e os inibidores da enzima conversora − IECA) em doses otimizadas, com a finalidade de reduzir o remodelamento do VE que futuramente reduzirá a expectativa e a qualidade de vida. testes invasivos para a avaliação do risco pós IAM O desenvolvimento da técnica de cinecoronariografia pelo Dr Mason Sones na Cleveland Clinic em Ohio, Estados Unidos, e a sua rápida incorporação no Brasil, difundiu largamente essa metodologia. Com a possibilidade de ser diagnosticado do ponto de vista anatômico as lesões das artérias coronárias e funcionalmente o estado do VE, através da cineangiocoronariografia e da ventriculografia contrastada, essa foi a fase dos grandes estudos anatômicos e do prognóstico baseado na anatomia coronariana. Chegou a se propor, que seria possível se identificar in vivo os segmentos miocárdicos necróticos com alterações da sinergia contrátil decorrentes de alterações transitórias ou permanentes da perfusão devidas à aterosclerose coronária. [20] Nessa época, a difusão do conhecimento baseava-se na anatomia e o algoritmo diagnóstico de uma lesão permanente (ou definitiva) de um ou mais segmentos do miocárdio ventricular era simplista: dissinergia com lesão no ramo arterial correspondente significava necrose estabelecida. Por outro lado, normocinesia ou hipocinesia pouco pronunciada evidenciariam − se presente à angiografia contrastada −, uma lesão anatômica severa, induzindo isquemia miocárdica. Surgiram algoritmos que se baseavam na patência ou oclusão das artérias coronárias e na função contrátil regional estar preservada ou não. Por exemplo, alguns desses algoritmos de raciocínio e manejo preconizavam que as coronárias patentes estariam geralmente associado à função contrátil regional preservada com miocárdio normal, ou no máximo, susceptível à isquemia. Com o objetivo de se avaliar o leito anatômico e a funçãocontrátil global e segmentar, o estudo angiográfico contrastado após o infarto do miocárdio passou a ser rotineiramente feito em muitos centros, havendo uma aplicação em larga escala desse método. Com o passar do tempo, contudo, limitações ao raciocínio: “artéria aberta = miocárdio viável” e “fechada = não-viável” tornaram-se evidentes, quando ficou demonstrado que tanto em repouso [21-23], quanto durante o exercício dinâmico [24- 25], uma circulação colateral abundante e bem distribuída pode sustentar a função miocárdica. E, mais modernamente, com o advento da era trombolítica, configurou-se a certeza que uma artéria coronária patente após trombólise não é uma evidência suficiente para se poder afirmar que há viabilidade residual no miocárdio dissinérgico que está sendo perfundido por essa artéria aberta. [26] De modo semelhante, estudos clínicos e experimentais também demonstraram que a função contrátil regional em situação basal (de repouso) não distingue sempre o miocárdio viável do não-viável. Foi demonstrado que, sob certas condições, quando os miócitos viáveis são sujeitos à isquemia, alterações prolongadas na função desses, levando à disfunção ventricular segmentar, podem ocorrer e que essa disfunção pode ser completamente reversível. As condições que podem oferecer dificuldades diagnósticas de viabilidade miocárdica incluem os pacientes com disfunção VE secundária à hipoperfusão crônica, conhecido como miocárdio hibernado, e os que sofreram recentemente uma síndrome coronária aguda com reperfusão, o chamado miocárdio atordoado. A análise desses segmentos, que mesmo dissinérgicos podem ainda ser viáveis, realizada através da cineventriculografia em situação basal, muitas vezes não possibilita estabelecer uma distinção entre os cardiomiócitos com a função comprometida por uma isquemia transitória, hibernadas ou atordoadas, e outras irrecuperáveis por revascularização miocárdica. Recentemente, as técnicas de imagem que avaliam a viabilidade miocárdica com base na perfusão miocárdica, integridade da membrana celular, atividade metabólica e rerutamento de reserva contrátil ganharam substancial popularidade e sucesso clínico. Esses métodos permitiram uma maior precisão na avaliação do que pode ser feito, muito superior ao que se depreende apenas da análise da anatomia coronária, da função regional isolada em repouso ou a presença ou ausência de ondas Q no ECG. A contradição de resultados, que não eram previstos, no comportamento funcional de áreas comprometidas do ventrículo esquerdo, observadas antes e após a revascularização, por pontes aorto-coronárias e mais tarde por angioplastia coronária, mostrou Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 � a necessidade de uma avaliação mais precisa/adequada, como elemento de valor na indicação e seleção de pacientes para os procedimentos de revascularização. Nascia assim o conceito da viabilidade miocárdica e a necessidade da sua avaliação a partir daí ficou bem sedimentada. Devido à necessidade de se diferenciar o miocárdio vivo do morto várias técnicos surgiram e várias possibilidades de se tentar provocar uma resposta contrátil segmentar nas áreas supridas por artérias com algum grau de comprometimento anatômico, destacando-se a avaliação do batimento pós-extrassistólico [27], a infusão de nitroprussiato de sódio, catecolaminas e o uso de vasodilatadores coronarianos do grupo dos nitratos. testes funcionais para a avaliação do risco pós IAM O teste ergométrico é o exame que oferece o melhor custo- benefício além de ser o mais fisiológico na pré-alta hospitalar de pacientes no pós IAM, tendo se mostrado seguro nos pacientes adequadamente selecionados. O teste deve ser submáximo, consistindo de até 5 METS ou 70% da FC submáxima ou até 120 batimentos por minuto (bpm), se realizado antes do 7º dia após ocorrência do IAM, após a fase aguda de 72 horas. Após a alta hospitalar o protocolo adotado é limitado à sintomatologia, geralmente executado dentro de 3 a 6 semanas, mas o teste é seguro mesmo quando realizado precocemente como 3 a 5 dias pós IAM. Quanto aos protocolos utilizados e devido ao período de imobilidade no leito, os mesmos devem ser atenuados (protocolo de rampa ou de Sheffield), mas, segundo apontam- nos os laboratórios de ergometria que atuam vinculados às unidades coronarianas, o ideal é que todos os pacientes que forem classificados como de baixo risco ao teste de esforço, mas em especial aqueles submetidos ao teste submáximo, repitam o exame após a quinta semana se a condição clínica ficar indefinida, pois o valor preditivo do mesmo é maior a partir da 8ª semana, devido à estabilidade do ECG. [28] Conforme salientam diversos autores referenciando-se em diversos artigos [19], a utilização de algoritmos facilita a avaliação do risco dos pacientes nesta fase pós IAM (ver Fig. 5.9.5) [29], aqueles que tem uma FE >40% não desencadeiam isquemia têm baixo risco, os que mesmo tendo uma FE >40% tem isquemia de baixa monta ou com alta carga de esforço teriam um risco intermediário enquanto aqueles que a desenvolvem com baixa carga ou que apresentam isquemia de grande intensidade, principalmente com um duplo produto máximo <21.700 mmHg/ bpm tiveram uma mortalidade maior, independentemente das alterações do ECG e da capacidade funcional, segundo autores revisitando o GISSI-2. [30] Métodos de imagem como as técnicas de cintilografias nucleares O insucesso dos métodos indiretos (os que estudam as atividades elétricas e as dosagens enzimáticas) motivou o aparecimento e o desenvolvimento das técnicas de imagem para avaliação funcional do miocárdio isquêmico. Os métodos diretos permitiram uma avaliação mais precisa do fenômeno da viabilidade, quando comparadas às informações obtidas pela análise da anatomia coronariana, pela presença ou ausência de ondas-Q no ECG ou pelas dosagens enzimáticas. O padrão-ouro para o diagnóstico da viabilidade miocárdica foram técnicas radioisotópicas. Entre essas, as que ofereciam o melhor custo-benefício foram as que utilizam os análogos do potássio. Existem, no entanto, outras ainda mais precisas, menos disponíveis e com indicações mais limitadas, como a tomografia de emissão de pósitrons e a aferição do fluxo sangüíneo miocárdico regional com a amônia radioativa. As técnicas de cintilografia miocárdica surgiram no final da década de 1970 e permitiram um considerável avanço na compreensão dos mecanismos fisiopatológicos, tratamento e prognóstico da cardiopatia isquêmica. Aquela que primeiro surgiu foi a radioventriculografia isotópica. A sua grande importância histórica deve-se ao fato de que se utilizou, pela primeira vez, a motilidade parietal ventricular como um marcador da isquemia miocárdica. E, desde cedo, ficou bem claro que esse parâmetro era muito mais sensível do que o marcador eletrofisiológico derivado das informações obtidas pelo eletrocardiograma, até então o método mais utilizado. Por problemas técnicos esse método foi abandonado posteriormente. Utilizava-se como radiotraçador um cátion, o Tecnécio 99m, que marca hemácias fazendo um “pool” sangüíneo, a seguir mapeado por uma gama-câmera, quando de sua passagem pelo interior da cavidade ventricular esquerda. As razões para o abandono dessa técnica foram a impossibilidade de (àquela época) se estudar o espessamento sistólico parietal e a limitação dos cortes obtidos, que possuíam, ainda, o inconveniente de serem planares. Dentre outras tecnologias que emergiram como as melhores, salientaram-se a tomografia de emissão de pósitrons com cintilografia pela F 18- Fluorodesoxiglicose e avaliação do fluxo coronário tissular por radioisótopos como a NH 3- amônia e a cintilografia miocárdica com Sestamibi 99m e com Tálio 201, ambas metodologias passíveis de complementação com os estudos por tomografia (SPECT = Single Photon Emission Computed Tomography). O F 18-2-fluoro-2-desoxiglicose(F 18- FDG) é um composto marcado com o flúor radioativo que utiliza a captação da glicose exógena regional nas zonas hipoperfundidas cronicamente − zonas de miocárdio viável, porém hibernado 11 −, que segue a pista do transporte transmembrana celular e a fosforilação da glicose, mas não entra na glicólise ou na síntese do glicogênio. A tomografia de emissão de pósitrons pode ser utilizada para medir quantitativamente a utilização da glicose exógena no miocárdio através da F 18- Fluorodesoxiglicose e a perfusão regional relativa pode ser avaliada, com acurácia e segurança, com a utilização de NH 3- amônia13. Na última década, a demonstração de um metabolismo persistente, embora anormal, do cardiomiócito tem sido definido como um poderoso indicador de viabilidade no miocárdio hipoperfundido com disfunção mecânica. Eco-stress farmacológico com dobutamina e com dipiridamol A identificação do miocárdio viável tem sido reconhecida como um objetivo de importância crescente na cardiologia clínica. A reversibilidade em potencial da disfunção miocárdica passível de ser conseguida pela revascularização miocárdica já está bem estabelecida, mas o desenvolvimento de meios acurados para distinguir a disfunção reversível da irreversível foi um desafio. A segurança e a tolerabilidade do eco-stress foram investigada e o teste foi confirmado como uma eficiente opção para o diagnóstico por imagens nas várias modalidades do miocárdio isquêmico. Conforme salientou Picano, “ele não é mais considerado um brinquedo nas mãos do cardiologista” ou “uma ferramenta esotérica de pesquisa, acessível somente a uns poucos laboratórios de alta tecnologia”. [31] Atualmente e em todos os centros da moderna Cardiologia do mundo, o eco-stress é visto como uma extensão natural do diagnóstico por imagens em cardiologia e um teste da rotina diária no diagnóstico ecocardiográfico. Mais ainda, como o exercício físico não está indicado nos testes de imagens que objetivam Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 � Referências Bibliográficas 1. Killip T, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit: a two year experience of 2�0 patients. Am J Cardiol. 1967; 20:��7-�6�. 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Pathways and functional significance of estudar o fenômeno da viabilidade, só restam mesmo os testes com agentes farmacológicos. Os fármacos comumente utilizados (a dobutamina e o dipiridamol) permitem uma monitorização contínua ao longo do teste, bem como a caracterização do exato momento da melhora da dissinergia ou do aparecimento da dissinergia de novo. Do ponto de vista econômico, as drogas indutoras de stress, na quantidade necessária, não custam muito − as drogas usadas adicionam pouco ao custo total do exame −, evitando os grandes investimentos nos caros aparelhos requeridos pelos laboratórios de cardiologia nuclear, até há algum tempo momento considerados os testes que oferecem o melhor custo-benefício no diagnóstico da viabilidade. Mas isso está mudando rapidamente! Mesmo os centros líderes de cardiologia e com fortes raízes na cardiologia nuclear têm progressivamente aderido ao eco-stress farmacológico, bem como centros líderes em ecocardiografia o tem apontado como o caminho a ser escolhido devido à ausência de risco da radiação ionizante. [32] Em vários estudos, o eco-stress dobutamina e o eco-stress dipiridamol foram usados para detectar áreas com viabilidade residual pós IAM. Dados experimentais nos dão conta que uma reversão de disfunção ventricular pós-isquêmica após infusão de catecolamina pode recrutar adequadamente a reserva sinérgica. Essa reserva inotrópica foi evidenciada também em pacientes com infarto do miocárdio recente. O dipiridamol pode representar um estímulo inotrópico alternativo pela sua habilidade de induzir hiperemia vasoativa, com base no bem conhecido fenômeno de Gregg, em que um incremento da contração obedece a um acréscimo na perfusão coronariana. Embora ainda não seja completamenteexplicado, esse fenômeno envolve mudanças na distensão vascular que afeta o comprimento do sarcômero e assim influencia a função da contração regional, embora outros estudos salientem os efeitos adenossinérgicos do fármaco e as suas ações metabólicas e não-dependentes do fluxo da adenosina. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul • Ano XVI nº 13 Jan/Fev/Mar/Abr 2008 6 coronary collateral circulation. Circulation. 197�; �0: 831-37 23. Schwarz F, Flameng W, Ensslen R, et als. Effects of collateral colaterals on left ventricular function at rest and during stress. Am Heart J. 1978; 9�:�70-�77 2�. Goldberg HL, Goldstein J, Borer JS et als. Functional importance of coronary collateral vessels. Am J Cardiol. 198�; �3: 69�-99 2�. Dilsizian V, Cannon RO, Tracy CM, et als. Enhanced left ventricular function after distant coronary bypass via improved collateral blood flow. J Am Coll Cardiol. 1989; 14:312-18 26. 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