Transtornos Graves de Personalidade (1)

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CRAIGi Robô!1·· 'A Enti'evúotil cllnlca e Qiogn6otica 
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,, .. ~,~··~~,, .u••• " ''" • Paicoter'apla de Depreosiio 
a Paicanálloe 
.~J:CUSINÊTz<OFlP, Juai>:Càrj,~• • Plicoterapia Breve na Adolescência 
Pl.icoterapia 
;;~aic<>tei·apiiaBreva ·A Téeniea Focal 
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TRANSTORNOS 
GRAVES 
DE 
PERSONALIDADE 
estratégias psicoterapêuticas 
Otto F. 
Kernberg 
Tradução: 
Rita de Cássia Sobreira Lopes 
Doutoranda em Psicologia pela Universidade de Londres 
Consultoria, coordenação e supervisão desta edição: 
Adriane Kiperman 
Psicóloga 
4RTES 
IVEDICAS 
PORTO ALEGRE, 1995 
Publicado originalmente em inglês, sob o título 
SEVERE PERSONALITY DISORDERS: 
PSYCHOTHERAPEUTIC STRA TEGIES 
© Yale University-Press, 1984 
New Haven and London 
Capa: Mário Rohnelt 
~ 
' :: 
Preparação do original: Flávio Dotti Cesa, Leda Kiperman, Márcia Camargo 
Supervisão editorial: Letícia Bispo 
Composição e arte: LASER HOUSE - m.q.o.f 
Reservados todos os direitos de publicação em língua portuguesa à 
EDITORA ARTES MÉDICAS SUL LTDA. 
Av. Jerônimo de Ornelas, 670- Fones (051) 330-3444 e 330-2183 
·FAX (051) 330-2378-90040-340 Porto Alegre, RS, Brasil 
LOJA CENTRO 
Rua General Vitorino, 277 - Fone (051) 225-8143 
90020-171 Porto Alegre, RS, Brasil 
IMPRESSO NO BRASIL 
PRINTED IN BRAZIL 
À MEMÓRIA DOS MEUS PAIS 
Leo e Sonia Kernberg 
e 
À MEMÓRIA DO MEU PROFESSOR E AMIGO 
Dr. Carlos Whiting D' Andurain 
Prefácio 
São dois os meus objetivos neste livro. O primeiro é o de apresentar 
extensões dos achados e formulações contidas no meu trabalho anterior, com ênfas·e 
especial sobre aspectos do diagnóstico e do tratamento de casos graves de patologia 
borderline e narcisista. O segundo é o de examinar outros desenvolvimentos recentes 
relativos a estas questões no campo da psiquiatria clínica e da psicanálise e o de 
revisá-los criticamente à luz do meu pensamento atual. Uma preocupação especial 
refletida por todo livro é o desejo de tornar as minhas formulações teóricas 
clinicamente relevantes e, particularmente, de fornecer ao clínico instrumentos 
técnicos para diagnosticar e tratar estes casos difíceis. 
Com esta finalidade, começo tentando reduzir a confusão numa área muito 
difícil através da descrição de um modo específico de diagnóstico diferencial e uma 
técnica para conduzir o que chamo de entrevista diagnóstica estrutural. Também 
estabeleço ligações entre aquela técnica e os critérios para o prognóstico e o tipo de 
tratamento mais apropriado para cada caso. 
Especifico, então, as estratégias de tratamento para pacientes borderline, dando 
atenção particular aos casos mais graves. Nesta seção do livro incluo um exame 
sistemático da psicoterapia expressiva e psicoterapia de apoio, ambas derivadas de 
um referencial psicanalítico. 
Em vários capítulos sobre o tratamento da patologia narcisista, enfatizo os 
desenvolvimentos da técnica que achei úteis para lidar com resistências de caráter 
graves e difundidas. 
Uma outra área problemática do tratamento é a do manejamento do paciente 
não-responsivo ou difícil: como manejar com sucesso os impasses no tratamento, 
como lidar com pacientes que com persistência ameaçam suicídio, como diferenciar 
pacientes anti-sociais tratáveis dos intratáveis, como responder aos pacientes com 
vi 
vii 
regressões paranóides na transferência que parecem beirar a psicose. Estas são 
algumas questões tratadas na ·quarta parte. 
Finalmente, ofereço um modelo de tratamento hospitalar para pacientes que 
requerem hospitalização prolongada, que se baseia em modelos de tratamento 
anteriores, apesar de deles diferirem um pouco. 
Este livro é, então, basicamente clínico. O meu objetivo é o de munir o 
psicoterapeuta e o psicanalista de um amplo arsenal de técnicas psicoterapêuticas 
. específicas. Ao mesmo tempo, no contexto de dados clínicos relevantes, descrevo as 
minhas contribuições teóricas anteriores relativas à psicopatologia da fragilidade 
egóica e à difusão da identidade com novas hipóteses concernentes à patologia grave 
do superego. Este volume, portanto, contém os últimos desenvolvimentos na 
psicologia do ego e na teoria das relações objetais. 
Agradecimentos 
As elaborações teóricas referidas no prefácio apóiam-se fortemente no 
trabalho mais recente de Edith Jacobsq~. Suas formulações e a investigação e 
aplicação criativas destas formulações por Margaret Mahler a estudos do desenvol­
vimento infantil continuam a inspirar meu modo de pensar. 
Um pequeno grupo de psicanalistas ilustres e amigos próximos continuamen­
te forneceram-se feedback desafiador e crítico, mas aprobativo, que considero 
inestimável. Desejo agradecer em particular ao Doutor Ernst Ticho, com o qual 
tenho trabalhado em colaborações por 22 anos, e os Doutores Martin Bergmann, 
Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Paulina Kernberg 
e Robert Mifhels, os quais não só me ofereceram generosamente seu tempo, mas 
também sentiram-se livres para discordar fortemente e apontar problemas em 
minhas formulações. 
Também agradeço aos Doutores William Frosch e Richard Munich pela sua 
revisão crítica do meu pensamento relativo ao tratamento hospitalar e à comunidade 
terapêutica, e aos Doutores Ann Appelbaum e Arthur Carr por sua infindável 
paciência para com meus pedidos de ajuda para formular minhas idéias com mais 
precisão. Finalmente, agradeço ao Dr. Malcolm Pines por seu incentivo à minha 
crítica à comunidade terapêutica e ao Dr. Robert Wallerstein por sua refletida crítica 
às minhas concepções à psicoterapia de apoio. 
Os doutores Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, 
Lawrence Rock.land, Jessie Schomer, e Michael Selzer, da Divisão Westchester do 
New York Hospital, contribuíram para o desenvolvimento de metodologias de 
diagnóstico clínico envolvidas no diagnóstico diferencial da organização borderline 
de personalidade. Mais recentemente, eles, juntamente com os Doutores Ann 
Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Paulina Kernberg, e Andrew Lotterman
contribuíram para a definição operacional das diferenças entre as modalidades de 
viii 
ix 
tratamento expressiva e de apoio como parte de um projeto de pesquisas clínicas em 
andamento envolvendo as condições borderline. Expresso a minha gratidão a todos 
eles. Como antes, necessito absolver todos esses amigos, professores e colegas de 
qualquer responsabilidade por minhas formulações. 
Sinto-me profundamente agradecido à Sra. Shirley Grunenthal, Srta. Louise 
Taitt e Sra. Jane Carr pela paciência infindável na datilografia, revisão e organização 
das aparentemente infindáveis versões dos manuscritos. A Sra. Jane Carr, em 
particular, que passou a fazer parte do nosso staff apenas recentemente, demonstrou 
uma aptidão remarcável no desempenho dessas tarefas. A Srta. Lillian Wahrow, 
bibliotecária da Divisão de Westchester do New York Hospital, e seu staff, a Sra. 
Marilyn Bottjer e a Sra. Marcia Miller forneceram-me ajuda inestimável na pesquisa 
bibliográfica. Finalmente, a Srta. Anna Mae Artim, minha assistente administrativa, 
uma vez mais alcançou o impossível. Coordenou o trabalho editorial e a preparação 
do manuscrito; antecipou e preveniu infalivelmente inúmeros problemas possíveis; 
e, com seu modo alegre, mas inexorável, conseguiu cumprir prazos e, de alguma 
forma, assegurar a conclusão deste livro. 
Trabalhando, pela primeira vez, com a ajuda da minha editora nos anos mais 
recentes, a Sra. Natalie Altman, e da editora da Yale University Press, Sra. Gladys 
Topkis, encontrei-me na posição altamente privilegiada de ser vigiado e controlado 
a cada passo nos meus esforços para expressar meus pensamentos claramente e em 
um inglês aceitável. No processo, suspeitei, com freqüência, de que elas sabiam 
muito mais sobre psicanálise e psicoterapia do que eu. É impossível dizer o quanto 
eu estou extremamente agradecido a ambas. 
Foi assegurada a permissão para a reedição dos capítulos que se seguem. 
Capitulo 1: Adaptado The Structural Diagnosis of Borderline PersonalihJ Organization, 
em Borderline Personality Disorders, ed. P. Hartocollis, 1977, pp. 87-122. Publicado com 
permissão da lnternational Universities Press, Inc. Capítulo 2: Adaptado de Structural 
lnterviewing, Psychiatric Clinics of North America, 4:1,169-95, 1981; com p ermissão. 
Capítulo 3: Adaptado de The Diagnosis of Borderline Conditions in .Adolescence, 
Adolescent Psychiatry, 6 (1978): 298-319. Copyright 1978 pela Universidade de Chicago. 
Publicado com permissão da University o f Chicago Press. Capítulo 4: Adaptado de The 
Fate of Personality Disorders in Old Age, em Psychodynamic Research Perspective on. 
Development. PsychopathologJJ, and Treatment in La ter Life. ed. N. E. Miller e G. D. Cohen 
( no prelo ). Publicado com permissão da International Universities Press, Inc. 
Capítulo 6: Adaptado de The Psychotherapeutic Treatment ofBorderline Personalities, em 
Psychiatry Update: Volume I, ed. L. Grinspoon. Washington D. C. American Psychiatric 
Association Press, Inc., 1982. Copyright 1982 American Psychiatric Association. Usado 
com permissão. Capítulo 7: Adaptado de Contrasting Approaches to the Psychiatn; of 
Borderline Conditions, em New Perspectives on Psychotherapy of the Borderline Adult, ed. 
f. F. Masterson, 1978, pp. 77-104. Publicado com permissão de Brunner\Mazel. 
Capítulo 8: Adaptado de Psychoanalytic Psychotherapy with Borderline Adolescents, 
Adolescent Psychiatry, 7 (1979): 294-321. Copyright 1979 pela Universidade de 
Chicago. Publicado com permissão da University of Chicago Press. Capítulo 9: 
Adaptado de Supportive Psychotherapy with Borderline Conditions, em Criticai Problems 
in Psychiatn;, ed. f. O. Cavenar e H. K. Brodie, 1982, pp. 180-202. Publicado com 
permissão da f. B. Lippincott Company. Capítulo 12: Adaptado de An Ego PsychologJJ 
and Object Relations Approach to the Narcissistic Personality, em Psychiatry Update: 
Volume I, ed. L. Grinspoon. Washington, D. C.: American Psychiatric Association Press, 
Inc., 1982. Copyright 1982 American Psychiatric Association. Usado com permissão. 
Capítulo 13: Adaptado de Object Relations Theon; and Character Analysis, ]ournal of the 
American Psychoanalytic Association, no prelo. Publicado com permissão do ]o urna[ of 
X 
theAmerican PsychoanalyticAssociation. Capítulo 14: Adaptado de Self, Ego, Affects, and 
Drives, ]ournal of the American Psychoanalytic Association, 30 (1982): 893-917. Publicado 
com permissão do ]ournal of lhe American Psychoanalytic Association. Capítulo 15: 
Adaptado de Structural Change and Its Impediments, em Borderline Personality Disorders, 
ed. P. Hartocollis, 1977, pp. 275-306. Publicado com permissão da lnternational 
Universities Press, Inc. Capítulo 16: Adaptado de Diagnosis and Clinicai Management of 
Suicide Potential in Borderline Patients, em Borderline Patient: Emerging Concepts, 
Diagnosis, Psychodynamics and Treatment, ed. ]ames Grotstein, Marion Solomon, and ]oan 
Langs, no prelo. Publicado com permissão de Lawrence Erlbaum Associates, Inc. 
Capítulo 20: Adaptado de Psychiatric Hospital Treatment in lhe Uníted States, Nordisk 
Psykiatrist Tidsskrift, 35, no. 4(198i): 293-298. Publicado com permissão de Nordisk 
Psykiatrist Tidsskrift. Capítulo 21: Adaptado de Advantages and Liabilities ofTherapeutic 
o f Community Models, em The Individual and lhe Group, ed M. Fines e L. Rafaelson, vol. 
1, 1982, · pp. 543-565. Publicado com permissão de Plenum Press. Capítulo 22: 
Adaptado de Some Issues in lhe Theon; of Hospital Treatment, Tidsskrift for Den Norske 
Loegeforening, 14 (1981): 837-843. Publicado com permissão. 
Sumário 
Prefácio .. ....... .. ... .. ....... .. .. .. ....... .. ..... .. . . .. . . .. ... .. .... ....... ...... . .. .. . ...... .. . ...... .. .. . .... .... .. .......... .... vi 
Agradecimentos . .... .. . .... .. ........ .............. .. ........ .... .. .. ......... .... ... ......... ........ .. ... .... ..... .. ....... viíi 
Parte I 
CONSIDERAÇÕES DIAGNÓSTICAS 
1 Diagnóstico Estrutural ................................................................................ :.......... 5 
2 A Entrevista Estrutural.......................................................................................... 25 
3 Diagnóstico Diferencial na Adolescência ........................................................... 45 
4 Transtornos de Personalidade na Velhice ............ .... ......................................... 58 
5 Problemas na Classificação dos Transtornos de Personalidade.................... . 65 
Parte 11 
TRATAMENTO DAS PERSONALIDADES BORDERLINE 
6 Psicoterapia Expressiva ......................................................................................... 83 
7 Manejo da Transferência na Psicoterapia Expressiva............................ .. ........ 96 
8 Psicoterapia Expressiva com Adolescentes ........................ ................................ 112 
9 Psicoterapia de Apoio ...................... .... ..................... ......................................... .... 126 
10 Indicações e Contra-indicações para Modalidades de Tratamento 
de Orientação Psicanalítica ................................................................ .. .. .. ..... : ...... 141 
2 
Parte Til 
PERSONALIDADES NARCISISTAS: TEORIA E TRATAMENTO CLÍNICO 
11 Abordagens Psicanalíticas Contemporâneas do Narcisismo .......................... 153 
12 Estratégias Técnicas no Tratamento das Personalidades Narcisistas ............ 168 
13 Análise do Caráter ....................................... ............................. .............................. 179 
14 Sel,t Ego, Afetos e Pulsões .............................. ....................................................... 193 
Parte IV 
REGRESSÕES GRAVES: DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
15 Impasses no Tratamento ................................................................................... .... 205 
16 Diagnóstico e Manejo Clínico de Pacientes com Potencial Suicida .............. 216 
17 Cont.ratransferência, Regressão
na Transferência e Incapacidade 
para Dependência .. ................................. ............................................................... 225 
18 Aspectos Clínicos da Patologia Grave do Superego ........................................ 234 
19 Regressão Paranóide e Narcisismo Maligno ...................................................... 247 
Parte V 
TRATAMENTO HOSPITALAR 
20 Filosofias Contrastantes de Tratamento Hospitalar para 
a Psicopatologia Grave .......................................................................................... 267 
21 O Modelo da Comunidade Terapêutica para o Tratamento 
Hospitalar da Psicopatologia Grave .................................................................... 279 
22 Tratamento Hospitalar Prolongado das Patologias Borderline 
e Narcísica Grave ............................................................................................. ....... 290 
Referências Bibliográficas ........... ................................................................................. 303 
Índice Remissivo .................................................. .......................................................... 317 
Parte I 
Considerações Dia gnós ticas 
1 
Diagnóstico Estrutural 
Um dos problemas que incomoda o campo da psiquiatria é o do diagnós­
tico diferencial, especialmente quando se considera a patologia borderline de caráter. 
Condições borderline devem ser diferenciadas, de um lado, das neuroses e patologia 
de caráter neurótico e, de outro, das psicoses, em particular da esquizofrenia e dos 
transtornos afetivos maiores. 
Tanto a abordagem descritiva ao diagnóstico, que se concentra nos sintomas 
e no comportamento observável, quanto a genética, que enfatiza o . transtorno 
mental nos parentes biológicos do paciente, são valiosas, especialmente para os 
transtornos afetivos maiores e a esquizofrenia, mas, quer sejam usados separada­
mente ou em conjunto, nenhuma delas mostrou ser suficientemente precisa quando 
aplicada aos transtornos da personalidade. 
Acredito que a compreensão das características estruturais intrapsíquicas dos 
pacientes com organização borderline de personalidade, juntamente com critérios 
derivados do diagnóstico descritivo, podem resultar numa grande melhoria na 
precisão diagnóstica. 
Apesar de o diagnóstico estrutural, ser mais difícil de ser conduzido, requerer 
mais prática e experiência do clínico e apresentar algumas dificuldades metodológicas, 
possui vantagens evidentes, particularmente nos casos de pacientes que não se 
enquadram facilmente em uma das categorias principais de doença neurótica ou 
psicótica. 
Uma abordagem descritiva com pacientes borderline pode ser enganadora. Por 
exemplo, vários autores (Grinker et al., 1968; Gunderson e Kolb, 1978) descreveram 
um afeto intenso, particularmente raiva e/ou depressão, como característicos dos 
pacientes borderline. Contudo, pacientes com personalidades esquizóides típicas e 
organização borderline de personalidade podem não apresentar raiva ou depressão. 
O mesmo se aplica a algumas personalidades narcisistas que têm uma típica 
5 
6 Orro F. KERNBERG 
organização borderline de personalidade subjacente. Comportamento impulsivo tem 
sido também descrito como uma característica comum dos pacientes borderline, mas 
muitos pacientes histéricos típicos com uma estrutura neurótica também mostram 
comportamento impulsivo. Em nível clínico, portanto, uma abordagem descritiva 
por si só não é suficiente para alguns casos borderline. Essas limitações também se 
aplicam às tentativas de se chegar a um diagnóstico usando uma abordagem 
puramente genética. O estudo das possíveis genéticas dos transtornos graves de 
personalidade com o espectro esquizofrênico e os transtornos afetivos maiores está 
ainda em um estágio inicial, e pode ser que achados importantes estejam nos 
aguardando nesta área. No momento, contudo, a história genética tem muito pouco 
para contribuir para o problema clínico da diferenciação entre sintomatologia 
neurótica, borderline e psicótica. É possível que uma abordagem estrutural venha a 
contribuir para a compreensão da relação entre a predisposição genética e a 
sintomatologia manifesta. 
Uma abordagem estrutural pode ter a vantagem adicional de pôr em 
evidência de modo mais pronunciado a relação entre os vários sintomas dos 
transtornos borderline, particularmente as constelações de traços patológicos de 
caráter que tão tipicamente se encontram neste grupo. Como já assinalei em 
trabalhos anteriores (1975, 1976), as características estruturais da organização 
bQrderline de personalidade têm importantes implicações prognósticas e terapêu­
ticas. A qualidade das relações de objeto e o grau de integração do superego são 
os principais critérios prognósticos para a psicoterapia intensiva de pacientes 
borderline. A natureza das transferências primitivas que esses pacientes desenvol­
vem na psicoterapia psicanalítica e a técnica para lidar com as mesmas provêm 
diretamente das características estruturais das suas relações de objeto in ternalizadas. 
Num estudo ainda mais antigo (Kernberg et al., 1972), encontramos que os 
pacientes não-psicóticos com fragilidade egóica responderam bem a modalidades 
expressivas de psicoterapia, mas de modo deficiente à psicanálise não-modificada 
e à psicoterapia de apoio. 
Em suma, acrescentar a abordagem estrutural enriquece o diagnóstico psiqui­
átrico, particularmente nos casos de difícil classificação, e contribui também para 
determinar o prognóstico e o tratamento. 
ESTRUTURAS MENTAIS E ORGANIZAÇÃO DE PERSONALIDADE 
O conceito psicanalítico de estrutura mental, formulado pela primeira vez por 
Freud em 1923, refere-se à divisão postulada da psique em ego, superego e id. Na 
psicologia psicanalítica do ego, a análise estrutural refere-se à concepção (Hartmann 
et al., 1946; Rapaport e Gill, 1959) de que o ego pode ser conceitualizado como: (1) 
mudando aos poucos de "estruturas", ou configurações, que determinam·a canali­
zação dos processos mentais, (2) os próprios processos mentais, ou "funções" e (3) 
"limiares" de ativação dessas funções e configurações. Estruturas de acordo com este 
conceito são configuraçõesrelatívamente estáveis de processos mentais; o superego 
e o id são estruturas que integram dinamicamente as subestruturas, tais como as 
configurações cognitivas e defensivas do ego. Mais recentemente, usei o termo 
análise estrutural para descrever a relação entre os derivados estruturais das relações 
de objeto internalizadas (Kernberg, 1976) e os vários níveis de organização do 
funcionamento mental. Na minha opinião, relações de objeto internalizadas cons- · 
tituem subestruturas do ego, subestruturas que são, por sua vez, organizadas 
hierarquicamente (ver cap. 14). 
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 7 
Finalmente, no pensamento psicanalítico mais recente, a análise estrutural 
também se refere à análise da organização permanente do conteúdo dos conflitos 
inconscientes, par"ticularinente do complexo de Édipo como um aspecto 
organizacional da mente que tem uma história evolutiva, é organizado dinamica­
mente no sentido de que é mais do que a soma de suas partes e incorpora 
experiências iniciais e organizações pulsionais de fases específicas numa nova 
· organização (Pane!, 1977). Esta última concepção das estruturas mentais tem relação 
com a abordagem de relações objetais no que concerne à estruturação das relações 
objetais internalizadas: o conteúdos mentais predominantes, tais como o complexo 
de Édipo, refletem uma organização de relações objetais internalizadas. Os dois . 
pontos de vista recentes implicam seqüências motivacionais hierarquicamente : 
organizadas, em contraste com o desenvolvimento puramente linear e uma seqüên­
cia de organizações hierárquicas descontínuas, aos invés de uma seqüência genética · 
simples (num sentido psicanalítico). 
Apliquei todos esses conceitos estruturais à análise das estruturas intrapsíquicas 
predominantes
e conflitos instintuais de pacientes borderline. Proponho a existência 
de três grandes organizações estruturais correspondentes à organização de perso­
nalidade neurótica, borderline e psicótica. Em cada exemplo, a organização estrutural 
desempenha a função de estabilizar o aparato mental, mediando entre os fatores 
etiológicos e as manifestações comportamentais diretas da doença. Não obstante os 
fatores genéticos, constitucionais, bioquímicas, familiares, psicodinâmicos, ou 
psicossociais contribuindo para a etiologia da doença, os efeitos de todos esses 
fatores eventualmente refletem-se na estrutura psíquica do indivíduo, que então 
torna-se a matriz subjacente a partir da qual se desenvolvem os sintomas 
comportamentais. 
Esses tipos de organização neurótica, borderline e psicótica estão refletidos nas 
características dominantes do paciente, particularmente com relação: (1) ao grau de 
integração da identidade, (2) aos tipos de operações defensivas que ele habitualmen­
te emprega, e (3) à sua capacidade de testar a realidade. Proponho que a estrutura 
neurótica de personalidade, em contraste com as estruturas borderline ·e psicótica, 
implica uma identidade integrada. A estrutura neurótica de personalidade apresen­
ta uma organização defensiva centrada no recalcamento e outras operações defen­
sivas avançadas ou de alto nível. Em contrapartida, as estruturas borderline e psicótica 
são encontradas em pacientes que mostram predominância de operações defensivas 
primitivas centradas no mecanismo de cisão [splitting]. O teste da realidade é 
mantido na organização neurótica e borderline mas é fortemente diminuído na 
organização psicótica. Estes critérios estruturais podem suplementar as descrições 
comportamentaís ou fenomenológicas comuns dos pacientes e intensificar a acuidade 
do diagnóstico diferencial da doença mental, especialmente em casos de difícil 
classificação. 
Critérios estruturais adicionais que ajudam a diferenciar entre a organização 
borderline e as neuroses incluem presença ou ausência de manifestações não­
específicas de fragilidade egóica, falta de tolerância à ansiedade, controle de 
impulso, e capacidade para sublimação; e-para fins de diagnóstico diferencial da 
esquizofrenia - a presença ou ausência na situação clínica do pensamento de 
processo primário. Pelo fato de as manifestações não-específicas de fragilidade 
egóica serem clinicamente menos essenciais na diferenciação entre as condições 
borderline e neuróticas, e pelo fato de os testes psicológicos poderem ser mais úteis 
do que as entrevistas clínicas na diferenciação entre o funcionamento cognitivo 
borderline e o psicótico, não examino estes critérios em detalhes aqui. O grau e a 
qualidade da integração do superego são características estruturais adicionais 
8 Orro F. KERNBERG 
importantes no nível do prognóstico que diferenciam a organização neurótica e 
borderline.1 
A ENTREVISTA ESTRUTURAL COMO UM MÉTODO DIAGNÓSTICO 
A entrevista psiquiátrica tradicional foi modelada com base na entrevista 
médica geral, adaptada sobretudo para pacientes psicóticos e orgânicos (Gill et ai., 
1954). Influenciada pela teoria e a prática psicanalítica, a ênfase mudou gradualmen­
te para a interação paciente-entrevistador. Uma seqüência mais ou menos padrão 
de perguntas foi substituída por uma avaliação mais flexível dos problemas 
predominantes, centrada no entendimento do paciente dos seus conflitos e ligando 
o estudo da personalidade do paciente ao estudo do seu comportamento atual na 
entrevista. O estudo de caso de Karl Menninger (1952) é um bom exemplo desta 
abordagem. 
Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950) e particu­
larmente Sullivan (1954) são em grande parte os responsáveis por uma entrevista 
psiquiátrica modificada que se concentra na interação paciente-terapeuta como uma 
fonte principal de informação. Gill et a/.(1954) propuseram um novo modelo de 
entrevista psiquiátrica que enfatiza uma avaliação ampla do paciente e um 
reforçamento do seu desejo de ajuda. A natureza do transtorno, a motivação e a 
capacidade para psicoterapia podem ser avaliadas na interação atual com o 
entrevistador. Esta abordagem à entrevista estabelece uma ligação imediata entre a 
psicopatologia do paciente e a indicação para tratamento psicoterapêutico. Centra­
se, também, nas resistências que provavelmente tornar-se-ão importantes questões 
nos estágios iniciais do tratamento. Pelo fato de os elementos de apoio inerentes a 
esta abordagem tenderem a ressaltar as capacidades do paciente, ela pode, contudo, 
negligenciar alguns aspectos da psicopatologia do paciente. 
Deutsch (1949) defendeu um método psicanalítico de entrevista que revelaria 
as conexões inconscientes entre os problemas atuais e o passado do paciente. A partir 
de um background teórico diferente, Rogers (1951) propôs um estilo de entrevista que 
estimula o paciente a explorar suas experiências emocionais e as conexões entre as 
mesmas. Estas abordagens não-estruturadas têm a desvantagem de minimizar os 
dados objetivos e não exploram a psicopatologia e as capacidades do paciente de 
uma maneira sistemática. 
Mackinnon e Michels (1971) descrevem uma avaliação psicanalítica que 
enfatiza a interação paciente-entrevistador. As manifestações clínicas dos padrões 
de caráter que o paciente demonstra na entrevista são usadas para fins diagnósticos. 
Esta abordagem propqrciona informação descritiva refinada dentro de um referencial 
psicanalítico. 
As entrevistas clínicas que descrevi tornaram-se ferramentas cruciais na 
avaliação das características descritivas e dinâmicas mas, na minha opinião, elas não 
permitem eliciar os critérios estruturais que diferenciam a organização borderline de 
personalidade. Bellaket ai. (1973) desenvolveram uma entrevista clínica estruturada 
numa tentativa de conseguir um diagnóstico diferencial entre sujeitos normais, 
pacientes neuróticos e esquizofrênicos, com base em um modelo estrutural de 
1 Para uma revisão da literatura e sobre as características descritivas e estruturais da personalidade borderline, ver 
Kernberg, 1975. 
- J 
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 9 
funcionamento do ego. Apesar de este estudo não ter procurado diferenciar os 
pacientes borderline, estes aut<nes encontraram diferenças significativas entre os três 
grupos em escalas de medida que avaliavam as estruturas e funções do ego. Este 
estudo ilustra a utilidade de uma abordagem estrutural ao diagnóstico diferencial. 
Em colaboração com S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, H. Hunt, 
L. Pessar, eM. Stone, desenvolvi o que Blumenthal (comunicação pessoal) sugeriu 
chamar de uma entrevista estrutural para ressaltar as características estruturais dos 
três tipos principais de organização de personalidade. Esta entrevista centra-se nos 
sintomas, conflitos ou dificuldades que o paciente apresenta e as maneiras particu­
lares pelas quais ele as reflete na interação aqui-e-agora com o entrevistador. 
Assumimos que o enfoque do entrevistador sobre os principais conflitos do 
paciente criará tensão suficiente para que a orgarúzação defensiva e "estrutural" 
predominante do funcionamento mental emerja. Ao ressaltar estas operações 
defensivas na entrevista, obtemos dados que nos permitem classificá-los em uma das 
três estruturas de personalidade de acordo com o grau de integração da identidade 
(a integração das representações do se/f e do objeto}, o tipo de operações defensivas 
predominantes e a capacidade para testar a realidade. Com o objetivo de ativar e 
diagnosticar estas características estruturais, desenvolvemos uma entrevista que 
combina o exame do estado mental tradicional com uma entrevista de orientação 
psicanalítica centrando-se na interação paciente-terapeuta e na clarificação, con­
frontação e interpretação dos conflitos de identidade, mecanismos de defesa, e 
distorção da realidade que o paciente revela nessa interação, principalmente por 
estes expressarem elementos identificáveis da transferência.
Antes de descrever a entrevista propriamente dita, algumas defirúções podem 
ser úteis. 
A clarificação refere-se à exploração, com o paciente, de todos os elementos que 
são vagos, obscuros, enigmáticos, contraditórios, ou incompletos na informação que 
ele forneceu. A clarificação é o primeiro passo cognitivo, no qual o que paciente diz 
é discutido de uma maneira não-inquisitiva, de modo a apresentar todas as suas 
implicações e descobrir a extensão do seu entendimento ou confusão éom relação 
ao que permanece obscuro. A clarificação tem como objetivo evocar material 
consciente ou pré-consciente sem desafiar o paciente. No final, é o próprio paciente 
quem nos clarifica o seu comportamento e a sua experiência intrapsíquica, condu­
zindo-nos, desta forma, aos limites atuais do seu autoconhecimento consciente e 
pré-consciente. 
A confrontação, o segundo passo no processo de entrevista, mostra ao paciente 
áreas de informação que parecem contraditórias ou incongruentes. A confrontação 
significa apontar para o paciente os aspectos da interação que parecem indicar a 
presença de funcionamento conflituoso e, por conseqüência, a presença de opera­
ções defensivas, representações contraditórias do self e do objeto, e conscientização 
diminuída da realidade.Em primeiro lugar, a atenção do paciente é atraída para algo 
na interação do qual ele não se conscientizou ou que tomou como natural e que o 
entrevistador percebe como inapropriado, contraditório com outros aspectos da 
informação ou confuso. A confrontação exige a reconciliação [bringhzg together} de 
material consciente e pré-consciente que o paciente apresentou ou experienciou 
separadamente. O entrevistador também levanta a questão da possível significância 
deste comportamento para o funcionamento atual do paciente. São explorados, 
então, a capacidade do paciente de olhar para as coisas de modo diferente sem 
regressão ulterior, as relações internas entre as várias questões integradas, e, 
particularmente, a integração do conceito do se/f e dos outros. O aumento ou 
diminuição na conscientização da realidade, refletidos na resposta do paciente à 
10 Orro F. KERNBERG 
confrontação, e a sua empatia contínua com o entr~v:istÇtdor, como reflexo da 
conscientização social e do teste da realidade, são também ressaltados. Finalmente, 
o entrevistador relaciona aspecto da interação aqui-e-agora a problemas semelhan­
tes em outras áreas e, então, faz uma conexão entre questões e queixas descritivas 
e características estruturais da personalidade. A confrontação, uma vez definida, 
requer tato e paciência; não é um modo agressivo de penetrar (intrometer-se) na 
mente do paciente ou um movimento para polarizar a relação com ele. 
A interpretação, em contraste com a confrontação, liga o material consciente e 
pré-consciente a funções ou motivações inconscientes assumidas ou hipotetizadas 
no aqui-e-agora. Explora as origens conflituosas da dissociação de estados do ego 
(representações clivadas do se/f e do objeto), a natureza e os motivos das operações 
defensivas ativadas, e o abandono defensivo do teste da realidade. Em outras 
palavras, a interpretação se concentra nas ansiedades e conflitos subjacentes 
ativados. A confrontação reconcilia [brings together] e reorganiza o que foi observado; 
a interpretação acrescenta uma dimensão hipotetizada de causalidade e profundi­
dade ao material. O entrevistador associa, assim, as funções atuais de um compor­
tamento específico às ansiedades, motivos e conflitos subjacentes, o que clarifica as 
dificuldades gerais para além da interação presente. Por exemplo, mostrar para um 
paciente que o seu comportamento parece manifestar desconfiança, e explorar sua 
conscientização deste padrão, é uma confrontação; sugerir que a desconfiança ou 
medo do paciente é devido ao fato de ele atribuir ao entrevistador alguma coisa 
"ruim" da qual ele está tentando livrar-se dentro de si mesmo (da qual o paciente não 
havia se conscientizado antes ) é uma interpretação. 
A transferência significa a presença, na interação diagnóstica, de comportamen­
to inapropriado, o qual reflete a reedição de relações patogênicas e conflituosas com 
outros significativos do passado do paciente. As reações de transferência fornecem 
o contexto para interpretações, ligando a perturbação aqui-e-agora à experiência 
num dado momento e lugar. Mostrar ao paciente que ele está agindo de um modo 
controlador e desconfiado em relação ao diagnosticador é uma confrontação. 
Mostrar que ele pode estar vendo o entrevistador como controlador, estrito, áspero 
e suspeito -e, pode, portanto, sentir que ele tem que estar vigilante por causa de 
sua própria luta contra tais tendências nele mesmo- é uma interpretação. Mostrar 
que o paciente está lutando com o entrevistador, que representa um "inimigo" interno, 
o qual possui tais características, porque ele experienciou uma interação semelhante 
no passado com uma figura parenta[, é uma interpretação da transferência. 
Resumindo, a clarificação é um meio congnitivo, não-desafiador, de explorar os 
limites da conscientização, por parte do paciente, de certo material. A confrontação 
tenta conscientizar o paciente do aspecto potencialmente conflituoso e incongruen­
te daquele material. A interpretação tenta resolver a natureza conflituosa do material, 
assumindo os motivos e as defesas inconscientes subjacentes que faz o previamente 
contraditório parecer lógico. A interpretação da transferência aplica todàs essas 
modalidades técnicas anteriores à interação presente entre o paciente e o 
diagnosticador. 
Por se concentrarem na confrontação e na interpretação de defesas, conflitos 
de identidade, teste da realidade ou distorções nas relações de objeto internalizadas, 
·e nos conflitos afetivos e cognitivos, as entrevistas estruturais submetem o paciente 
a uma certa quantidade de estresse. Ao invés de tranqüilizar o paciente e reduzir a 
sua "defensividade" ou negligenciando-a, · o entrevistador tenta trazer à tona a 
patologia na organização de funções do ego do paciente de modo a eliciar 
informação relativa à organização estrutural da doença. A abordagem que estou 
descrevendo não é, de forma alguma, todavia, uma entrevista "de estresse" 
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 11 
tradicional, que tenta induzir conflitos ou ansiedades artificiais no paciente. Ao 
contrário, a clarificação da realidade, necessária em grande parte da confrontação 
inicial, requer tato e reflete respeito e preocupação com a realidade emocional do 
paciente, um engajamento honesto, em contraste com o que pode ser, algumas 
vezes, uma tolerância "superior''ou indiferente ao inapropriado. A técnica da 
entrevista estrutural é descrita no capítulo 2: as características clínicas da organiza­
ção borderline de personalidade que emerge durante a entrevista estrutural são 
resumidas adiante. 
AS CARACTERÍSTICAS DA ORGANIZAÇÃO"BORDERLINE 
DE PERSONALIDADE 
Sintomas Descritivos como Evidência "Suposta" 
Os sintomas e traços patológicos de caráter do paciente não são critérios 
estruturais, mas dirigem a atenção do clínico para os critérios da organização 
borderline de personaLidade. De modo semelhante, a presença de sintomas de uma 
natureza "supostamente"psicótica que não pareça justificar ou corresponder a um 
diagnóstico claro de um transtorno maior da afetividade (doença maníaco-depressiva), 
esquizofrenia, ou uma síndrome cerebral orgânica aguda ou crônica deveria sugerir 
ao clínico a investigação de critérios estruturais para a organização borderline de 
personalidade. Os sintomas descritivos de pacientes borderline são semelhantes aos 
sintomas que se apresentam nas neuroses sintomáticas comuns e na patologia de 
caráter, mas a combinação de certas características é peculiar aos casos borderline. Os 
seguintes sintomas são particularmente importantes (ver Kernberg, 1975). 
10. Ansiedade- Os pacientes borderline tendem a apresentar ansiedade crônica, 
difusa, eqüiflutuante. 
2. Neurose polissíntomática - Muitos
pacientes apresentam vários sintomas 
neuróticos, mas estou considerando aqui apenas os pacientes que tendem 
a apresentar dois ou mais dos seguintes: 
a. Fobias múltiplas, especialmente as que impõem graves restrições à vida 
quotidiana do paciente. 
b. Sintomas obsessivo-compulsivos que adquiriram egossintonia secun­
dária e, portanto, uma qu alidade de ação e pensamento 
"supervalorizados". 
c. Sintomas múltiplos de conversão elaborados ou bizarros, especialmen­
te se são crônicos. 
d. Reações dissociativas, especialmente "estados crepusculares" e fugas 
histéricas, e amnésia acompanhada de perturbações da consciência. 
e. Hipocondria. 
f. Tendências paranóides e hipocondríacas com qualquer outra neurose 
sintomática (uma combinação típica indicando um suposto diagnósti­
co de organização borderline de personalidade). 
3. Tendências sexuais perversas polimorfas - Refiro-me aqui aos pacientes que 
apresentam um desvio sexual manifesto, dentro do qual várias tendências 
perversas coexistem. Quanto mais caóticas e múltiplas as fantasias e ações 
perversas, e quanto mais instáveis as relações objetais ligadas a essas 
12 Orro F. KERNBERG 
interações, mais se deveria considerar a presença de organização borderline 
de personalidade. As formas bizarras de perversão, especialmente as que 
manifestam agressão primitiva ou substituição primitiva de objetivos 
genitais por objetivos eliminatórios (urina, defecação), são também 
indicativas de uma organização borderline de personalidade subjacente. 
4. Estruturas de personalidade pré-psic6ticas "clássicas"- Incluem: 
a. A personalidade paranóide (tendências paranóides de intensidade tal 
que determinam o diagnóstico descritivo principal). 
b. A personalidade esquizóide. 
c. A personalidade hipomaníaca e a personalidade ciclotímica com fortes 
tendências hipomaníacas. 
5. Neurose de impulso e a dicções- Refiro-me aqui às formas de patologia graves 
de caráter nas quais a erupção crônica e repetitiva de um impulso gratifica 
as necessidades instintivas de um modo que é egodistônico, independen­
temente dos episódios que são "denominados pelo impulso", mas é 
egossintônico e, de fato, altamente prazeiroso durante o episódio em si. 
Alcoolismo, a dicção em drogas, algumas formas de obesidade psicogênica 
e cleptomania são exemplos típicos. 
6. Transtornos de caráter de "nível mais baixo"- Inclui-se aquia patologia grave 
de caráter representada pelo caráter caótico e dominado pelo impulso, em 
contraste com os tipos clássicos de estrutura de formação reativa de caráter 
e os mais moderados caráteres de "traços evitativos". $ob um ponto de 
vista clínico, a personalidade histérica típica não tem estruturas borderline; 
o mesmo se aplica à maior parte das personalidades obsessivo-compulsi­
vas e às estruturas "depressivas de personalidade" (Laughlin, 1967) ou 
personalidades masoquistas mais bem integradas. Em contraste, muitas 
personalidades infantis e personalidades narcisistas típicas apresentam 
um organização borderline subjacente, as personalidades "como se" tam­
bém pertencem ao último grupo. Todas as estruturas anti-sociais de 
personalidade evidentes que examinarei apresentam uma típica organiza­
ção borderline de personalidade. 
Todos esses sintomas, assim como os traços patológicos de caráter dominantes, 
podem ser eliciados pela investigação inicial dos sintomas que levam o paciente ao 
tratamento. A investigação abarca as características da vida interpessoal e social do 
paciente relativas ao seu trabalho e à sua família: às suas relações sexuais e conjugais; 
às suas interações com parentes próximos, amigos, conhecidos; e suas interações nas 
áreas de recreação, cultura, política, religião, e outros interesses comunitários 
interpessoais. Com todos os pacientes para os quais o diagnóstico de organização 
borderline de personalidade deve ser avaliado, uma história abrangente da 
sintomatologia e das peculiaridades das interações interpessoais é, portanto, impor­
tante informação inicial. 
Falta de uma Identidade Integrada: a Síndrome da Difusão de Identidade 
A difusão de identidade é clinicamente representada, por um conceito de self 
e de outros significativos insuficientemente integrados. É refletida na experiência 
subjetiva de vazio crônico, autopercepções contraditórias, comportamento contra-
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 13 
di tório que não pode ser integrado de um modo emocionalmente significativo, bem 
como percepções empobrecidas dos outros, superficiais e insípidas. Quanto ao 
diagnóstico, a difusão de identidade aparece na incapacidade do paciente de 
transmitir ao entrevistador a existência de interações significantes com outros, o qual 
não consegue, então, empatizar com a concepção do paciente de si mesmo e dos 
outros em tais interações. 
Em nível teórico, os seguintes pressupostos estão subjacentes a esta falta de 
integração do self e do conceito de outros significativos (Kernberg, 1975): (1) Na 
organização borderline de personalidade, há suficiente diferenciação entre represen­
tações do self e representações do objeto para permitir a manutenção de fronteiras 
do ego (isto é, uma delimitação clara entre o self e os outros). Em contrapartida, nas 
estruturas psicóticas está presente uma re-fusão regressiva ou falta de diferenciação 
entre as representações do self e do objeto. (2) Em contraste com as estruturas 
neuróticas, nas quais todas as auto-imagens (tanto 'boas" quanto "más") foram 
integradas num self abrangente, e nas quais as imagens "boas" e "más" dos outros 
podem ser integradas em conceitos abrangentes dos outros, na organização borderline 
de personalidade falta uma tal integração, e tanto as representações do self quanto 
do objeto permanecem representações afetivo-cognitivas múltiplas e contraditórias 
do self e dos outros. (3) Esta falha em integrar aspectos "bons" e "maus" da realidade 
do self e dos outros é supostamente devido à predominância de forte agressão inicial 
ativada nesses pacientes. A dissociação de representações "boas" e" más" do self e do 
objeto protege, com efeito, o amor e a bondade de contaminação, sobrepujando o 
ódio e a maldade. 
Na entrevista estrutural, a difusão de identidade é refletida na história de 
comportamento completamente contraditório, ou na alternância entre estados 
emocionais que encerram tal comportamento e tal percepção do self contraditório, 
de maneira tal que o entrevistador tem dificuldade de ver o paciente como um ser 
humano "inteiro". Enquanto na patologia neurótica de comportamento interpessoal 
pode refletir a visão patológica integrada do paciente de si mesmo e de outros 
significativos, na organização borderline de personalidade é a visão interna de si 
mesmo e dos outros que não está integrada. 
Por exemplo, uma paciente neurótica com estrutura de personalidade predo­
minantemente histérica disse na entrevista que ela queria ajuda para dificuldades 
sexuais, mas hesitava muito em discuti-Ias. Confrontada com esta contradição, 
explicou que sentia que os entrevistadores do sexo masculino desfrutariam do efeito 
humilhante que teria para uma mulher falar sobre suas dificuldades sexuais, que eles 
poderiam ficar sexualmente excitados, ao mesmo tempo que teriam prazer em 
depreciá-la como inferior sexualmente. Esse conceito dos homens e da natureza 
humilhante das experiências sexuais e a sua revelação, eram parte de um conceito 
integrado - ainda que patológico- de si mesma e dos outros. 
Em contrapartida, uma paciente com estrutura predominante infantil de 
caráter, e com organização borderline de personalidade, explicou o quanto se 
desagradava de homens que só tentavam usar as mulheres como objetos sexuais, 
como ela teve que escapar das insinuações sexuais de um chefe anterior, e como ela 
evitava contatos sociais por causa das aproximações sexuais predatórias dos ho­
mens. Mas ela também disse que havia trabalhado por algum tempo como" coelha" 
num clube Playboy e ficou muito surpresa quando o entrevistador a confrontou
com 
a contradição entre as suas afirmações e a sua escolha de emprego. 
A difusão de identidade é também refletida nas descrições de outros significa­
tivos na vida do paciente, as quais o entrevistador não consegue "juntar'', e obter 
qualquer quadro claro das mesmas. A descrição de outros significativos é, com 
14 Orro F. KERNBERG 
freqüência, tão inteiramente contraditória que ela mais parece caricatura que 
pessoas reais. Uma mulher que vivia numa ménage à trais não conseguia descrever 
as características do homem e da mulher com quem vivia ou as relações sexuais e 
humanas entre eles e, particularmente, com ela. Uma outra paciente borderline com 
estrutura masoquista de personalidade descreveu sua mãe, em muitos momentos na 
entrevista, como calorosa, simpática, sensível e alerta às necessidades da paciente; 
e como fria, indiferente, insensível, voltada para si e distante. Esforços no sentido de 
clarificar essas contradições aparentes levaram, primeiramente, a um aumento de 
ansiedade por parte da paciente. Mais tarde, ela sentiu que estava sendo atacada pelo 
entrevistador, sendo criticada por ter imagens contraditórias da sua mãe e, implici­
tamente, por guardar "maus" sentimentos em relação a ela. A interpretação da 
projeção dos seus próprios sentimentos de culpa sobre o entrevistador reduziu a sua 
ansiedade, mas deixou a paciente com a penosa experiência de uma percepção 
caótica da sua mãe. Um paciente pode, certamente, descrever alguém que é, de fato, 
caótico, de modo que se deve distinguir entre urna descrição caótica de uma outra 
pessoa e urna consideração acurada de alguém que é, de fato, cronicamente 
contraditório. Na prática, isto é mais fácil do que parece. 
A entrevista estrutural, em geral, nos permite explorar as percepções do 
entrevistador e a dificuldade do paciente em empatizar com os esforços deste em 
integrar o que ele percebe como as percepções que o paciente tem dele (o 
entrevistador). Resumindo, a entrevista estrutural constitui urna situação experi­
mental na qual o grau de integração do self e da percepção dos objetos pode ser 
explorada e testada. 
Uma sólida identidade de ego reflete uma estrutura neurótica de personalida­
de num paciente com teste da realidade intacto. Urna identidade anormal, patolo­
gicamente integrada, pode aparecer em alguns sistemas delusionais crônicos tanto 
nos pacientes maníaco-depressivos, quanto nos esquizofrênicos. Em termos estru­
turais, é a integração e a congruência com a realidade que diferenciam urna 
organização neurótica de personalidade de urna psicótica. 
Uma questão estrutural intimamente relacionada tem a ver com a qualidade 
das relações de objeto: a estabilidade e a profundidade das relações do paciente com 
outros significativos, manifestados pela cordialidade, dedicação, preocupação e tato. 
Outros aspectos qualitativos são empatia, compreensão e capacidade de manter 
urna relação quando ela é invadida por conflito e frustação. A qualidade das relações 
objetais é fortemente dependente da integração da identidade, que inclui não 
apenas o grau de integração, mas também a continuidade temporal do conceito que 
o paciente tem de si mesmo e dos outros. Normalmente, experienciamo-nos de 
modo consistente através do tempo em circunstâncias variadas e com pessoas 
diferentes, e experienciamos conflito quando emergem contradições no nosso auto­
conceito. O mesmo se aplica à nossa experiência dos outros. Mas na organização 
borderline de personalidade, esta continuidade temporal se perde: tais pacientes têm 
pouca capacidade para uma avaliação realista dos outros. As relações do paciente 
borderline com outros são, a longo prazo, caracterizadas por urna percepção dos 
mesmos cada vez mais distorcida. Ele deixa de adquirir real empatia; suas relações 
com os outros são caóticas e superficiais; e suas relações íntimas são usualmente 
contaminadas pela típica condensação de conflitos genitais e pré-genitais. , 
·A qualidade das relações objetais do paciente podem tornar-se evidentes nesta 
interação com o entrevistador. Embora breve, tais interações diagnósticas permitem, 
comumente, a diferenciação entre a formação, gradual, na personalidade neurótica, 
de uma relação pessoal de um tipo, e a relação persistentemente caótica, distorcida, 
ou bloqueada na personalidade borderline. No caso da organização psicótica de 
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 15 
personalidade, na qual o teste da realidade é _perdido, pode haver distorções mais 
graves na relação paciente-diagnosticador. E a combinação entre esta distorção 
dentro de uma interação na qual o teste da realidade é mantido, que é tão 
característica da organização borderline de personalidade. A mudança freqüente de 
foco, da interação presente do paciente com o entrevistador, para as dificuldades do 
paciente nas interações com outros significativos, oferece material adicional para a 
avaliação da qualidade das suas relações objetais. 
Mecanismos Primitivos de Defesa 
Uma outra diferença entre a estrutura neurótica de personalidade, de um lado, 
e as estruturas borderline e psicótica, de outro, encontra-se na natureza da organiza­
ção defensiva. Na estrutura neurótica, como mencionado anteriormente, ela centra­
se no recalcamento e outras operações defensivas de alto nível. As estruturas 
borderline e psicótícas, em contrapartida, são caracterizadas pela predominância de 
operações defensivas primitivas, especialffiente o mecanismo de cisão. O recalcamento 
e os mecanismos de alto nível a ele relacionados, tais como formação reativa, 
isolamento, anulação, intelectualização e racionalização, protegem o ego de confli­
tos intrapsíquicos pela rejeição de um derivado pulsional ou da sua representação 
ideacional, ou de ambos, do ego consciente. A cisão e outros mecanismos relaciona­
dos protegem o ego de conflitos por meio de dissociação ou do afastamento ativo 
de experiências contraditórias do self e de outros significativos. Quando tais 
mecanismos predominam, estados contraditórios do ego são ativados de modo 
alternativo. Contanto que esses estados contraditórios do ego possam ser mantidos 
separados uns dos outros, a ansiedade relacionada a esses conflitos é prevenida ou 
controlada. 
O mecanismo de dissociação [dissociation] primitiva ou cisão [splitting] e os 
mecanismos associados de idealização primitiva, tipos primitivos d.e projeção 
(particularmente identificação projetiva), negação, onipotência e desvalorização 
podem ser eliciados na interação clínica entre paciente e diagnosticador. Estas 
defesas protegem o paciente borderline de conflito intrapsíquico, mas com o preço de 
enfraquecer o seu funcionamento do ego, reduzindo, desta forma, sua eficácia 
adaptativa e reflexibilidade na entrevista e na sua vida em geral. Estas mesmas 
operações defensivas primitivas, quando encontradas na organização psicótica, 
protegem o paciente de desintegração ulterior das fronteiras entre o se/f e o objeto. 
O fato de as mesmas operações defensivas poderem ser observadas em pacientes 
borderline e psicóticos e, ainda, servir diferentes funções, foi demonstrado clinica­
mente. Na organização borderline de personalidade, a interpretação da cisão e de 
outros mecanismos a ela relacionados integra o ego e melhora o funcionamento 
imediato do paciente. Este aumento imediato (ainda que apenas transitório) na 
adaptação social e no teste da realidade pode ser utilizado para fins diagnósticos. Em 
contrapartida, a interpretação dessas defesas ao pacien te psicótico na entrevista 
diagnóstica provoca mais regressão no seu funcionamento. Assim, o fato de o 
paciente melhorar imediatamente ou deteriorar sob o efeito de tal interpretação, 
contribui de modo crucial para a diferenciação diagnóstica entre a organização 
borderline e psicótica. 
Cisão [splitting]. Provavelmente, a mais clara manifestação de cisão seja a 
divisão de objetos externos em "inteiramente bons" e "inteiramente maus",com a 
concomitante possibilidade de deslocar completa e abruptamente um
objeto de um 
compartimento extremo ao outro, isto é, inversões completas e repentinas de todos 
16 Orro F. KERNBERG 
os sentimentos e concepções sobre uma pessoa particular. Oscilação repetitiva 
extrema entre autoconceitos contraditórios é também uma outra manifestação do 
mecanismo de cisão. Na entrevista diagnóstica, mudanças repentinas na percepção 
do entrevistador ou na percepção do paciente de si mesmo ou uma completa 
separação de reações contraditórias ao mesmo tema pode refletir mecanismo de 
cisão na interação aqui-e-agora. Um aumento de ansiedade no paciente quando 
aspectos contraditórios da sua auto-imagem ou das suas representações objetais lhe 
são apontadas também indica o mecanismo de cisão. Tentativas de clarificar, 
confrontar e interpretar esses aspectos contraditórios das representações do selfe do 
objeto ativam o mecanismo de cisão na interação aqui-e-agora e refletem suas 
funções relativas ao teste da realidade (aumento ou diminuição) e à rigidez de traços 
de caráter que "fixam" a cisão em problemas estáveis. 
Idealização Primitiva [Primitive ldealization]. Este mecanismo complica a tendên­
cia a ver objetos externos como totalmente bons ou totalmente maus, ao aumentar 
artificial e patologicamente a sua qualidade de "bondade" ou" maldade". A idealização 
primitiva cria imagens irrealistas, inteiramente boas e poderosas: isto pode refletir­
se na interação com o diagnosticador, tratando-o como figura ideal, onipotente, ou 
endeusada, do qual o paciente depende de modo não realista. O entrevistador, ou 
alguma outra pessoa idealizada, pode ser vista como um aliado potencial contra 
objetos "inteiramente maus" igualmente poderosos (e igualmente irrealistas). 
Formas Primitivas de Projeção (Early Forms of Projection]. Especialmente Identifi­
cação Projetiva [Projective Idet~tification]. Em contraste com os níveis mais altos de 
projeção caracterizados pela atribuição ao outro, por parte do paciente, de um 
impulso que ele reprimiu em si mesmo, as formas primitivas de projeção, particu­
larmente a identificação projetiva, são caracterizadas por (1) uma tendência a 
continuar a experienciar o impulso que está sendo simultaneamente projetado sobre 
a outra pessoa, (2) medo da outra pessoa sob influência daquele impulso projetado, 
e (3) uma necessidade de controlar a outra pessoa sob influência deste mecanismo. 
A identificação projetiva implica, portanto, aspectos interpessoais intrapsíquicos, 
bem como comportamentais, das interações do paciente, e isto pode refletir-se de 
maneira dramática na entrevista diagnóstica. O paciente pode acusar o entrevistador 
de uma certa reação a ele, uma reação que o paciente está, de fato, tentando induzir 
no entrevistador pelo seu próprio comportamento. Por exemplo, um paciente 
acusou o entrevistador de ser sádico, enquando ele próprio tratava o entrevistador 
de um modo frio, controlador, depreciativo e desconfiado. A interpretação desta 
operação defensiva no aqui-e-agora, permite, com freqüência, e de uma maneira 
surpreendente, a diferenciação entre uma personalidade paranóide ( uma conste­
lação borderli11e de personalidade típica) e uma esquizofrenia paranóide. 
Negação [Denial]. *A negação em paciente borderlíneé tipicamente exemplificada 
pela negação de duas áreas da consciência emocionalmente independentes; pode­
se dizer que a negação aqui simplesmente reforça a cisão. O paciente está dente de 
que suas percepções, pensamentos e sentimentos sobre si mesmo ou outras pessoas, 
em um momento, são completamente opostos aos que ele teve em outros momentos, 
mas a sua memória não tem relevância emocional e não pode influenciar o modo 
como ele se sente agora. A negação pode manifestar-se pela completa falta de 
• N. da RT. Apesar da tradução literal para a palavra inglesa detlial ser denegação, que se refere a mecanismo de 
defesa mais primitivo do que a negação, foi difícil ao longo do texto perceber as diferentes intenções do autor ao 
usar denial e llegation (negação). Dessa forma, optou-se por padronizá-la como "negação", deixando ao leitor a 
possibilidade de avaliar o grau de primitivismo envolvido neste mecanismo a cada citação. 
TRANSTORNOS GRAVES DE P ERSONALIDADE 17 
preocupação, ansiedade, ou reação emocional frente a uma necessidade, um 
conflito, ou medo imediatos, sérios prementes na vida do paciente, de modo que este 
comunica calmamente sua conscientização cognitiva da situação, enquanto de nega 
as suas implicações emocionais. Ou toda uma área da conscientização subjetiva do 
paciente pode ser excluída da sua experiência subjetiva, protegendo-o, assim, de 
uma área potencial de conflito. O esforço empático do diagnosticador no sentido de 
avaliar as circunstâncias do paciente e as reações do paciente às mesmas - tendo 
em vista as reações humanas normais que seriam esperadas- fornece ao paciente, 
com freqüência, um forte contraste entre esse esforço empático e a sua própria 
atitude aparentemente indiferente ou insensível sobre si mesmo e outros significa­
tivos. A negação pode tornar-se evidente, também, na discussão da sua vida presente 
e na contradição entre a sua situação de vida e a sua reação à mesma na entrevista 
diagnóstica. 
Onipotência e Desvalorização [Omnipotence/Devaluation]. Tanto a onipotência 
quanto a desvalorização são derivadas das operações de cisão que afetam as 
representações do self e do objeto e são tipicamente representadas pela ativação de 
estados do ego, refletindo um self altamente inflado, grandioso, relacionado a 
representações dos outros emocionalmente degradantes, depreciativas. Asperso­
nalidades narcisistas, um subgrupo especial da organização borderline de persona­
lidade, apresentam essas operações defensivas de uma maneira bastante notável. 
A onipotência e a desvalorização podem manifestar-se nas descrições dos pacien­
tes de outros significativos e das suas interações com eles, e no seu comportamento 
durante a entrevista diagnóstica. Com relação a isto, o diagnosticador deveria estar 
especialmente alerta a quaisquer indicações pequenas ou sutis de comportamento 
patológico que possam ser eliciadas nos contatos diagnósticos iniciais com o 
paciente. Considerando que o paciente comumente tenta apresentar-se da melhor 
maneira possível numa situação nova (e que, se ele não o faz, isto pode indicar 
patologia séria de caráter), deve-se concluir que comportamentos totalmente 
inapropriados, quando presentes, bem como desvios sutis de um comportamento 
que seria, caso contrário, "perfeitamente normal", requerem investigação nas 
entrevistas diagnósticas. 
O Teste da Realidade 
O teste da realidade é mantido tanto na organização neurótica de personali­
dade quanto na borderline, em contraste com as estruturas psicóticas de personali­
dade. Portanto, enquanto a síndrome de difusão de identidade e a predominância 
de operações 'defensivas primitivas permitem a diferenciação estrutural entre as 
condições borderline e neurótica, o teste da realidade permite a diferenciação entre 
a organização borderline de personalidade e as principais síndromes psicóticas. O 
teste da realidade é definido pela capacidade de diferenciar entre selfe não-se/f, entre 
as origens intrapsíquicas e as origens externas das percepções e estímulos, e a 
capacidade de avaliar realisticamente o próprio afeto, comportamento e conteúdo 
do pensamento em termos de normas sociais usuais. Clinicamente, o teste da 
realidade é reconhecido por (1) ausência de alucinações e delírios; (2) ausência de 
afeto, conteúdo do pensamento, ou comportamento bizarros ou evidentemente 
inapropriados; e (3) capacidade de empatizar com e clarificar as observações de 
outras pessoas no tocante ao que lhes parece como aspectos inapropriados ou 
enigmáticos dos afetos, comportamento, ou conteúdo do pensamento do paciente 
no contexto das interações sociais usuais. O teste da realidade necessita ser 
18 Orro F. KERNBERG 
diferenciado das alterações na experiência subjetiva da realidade, que podem estar 
presentes
por um momento em qualquer paciente atormentado psicologicamente, 
e da alteração da relação com a realidade que está presente em toda patologia de 
caráter, assim como em condições mais regressivas, psicóticas. Ele possui valor 
diagnóstico por si só somente em formas muito extremas (Frosch, 1964). Como se 
reflete o teste da realidade na entrevista diagnóstica estrutural? 
1. O teste da realidade pode ser considerado presente quando a informação 
do paciente indica que ele não sofreu e não está sofrendo de alucinações, 
ou, se ele teve alucinações ou delírios no passado, que ele tem agora a 
capacidade de avaliá-los plenamente, incluindo a capacidade de expressar 
preocupação ou perplexidade apropriados frente a tais fenômenos. 
2. Em pacientes que não tiveram alucinações ou delírios, o teste da realidade 
pode ser avaliado por meio da observação atenta, por parte do entrevistador, 
de qualquer afeto, conteúdo de pensamento, ou comportamento 
inapropriados. O teste da realidade reflete-se na capacidade do paciente 
de empatizar com a percepção que o entrevistador tem dessas caracterís­
tica e, de um modo mais sutil, na capacidade de empatizar com a 
percepção, por parte do entrevistador, da interação em geral com o 
paciente. A entrevista estrutural, como salientei, constitui, portanto, a 
oportunidade ideal para se testar a realidade e, desta maneira, para a 
diferenciação entre a organização borderline e psicótica. 
3. Por razões anteriormente mencionadas, o teste da realidade pode ser 
também avaliado através da interpretação das operações defensivas 
primitivas na interação paciente-entrevistador. Uma melhora no funcio­
namento imediato do paciente como conseqüência dessa interpretação 
reflete a manutenção do teste da realidade, enquanto uma deterioração 
imediata no funcionamento do paciente como conseqüência dessa inter­
venção indica perda do teste da realidade. 
A tabela 1 resume a diferenciação da organização de personalidade em termos 
dos três critérios estruturais: de integração da identidade, operações defensivas e 
teste da realidade. 
Manifestações Não-Específicas da Fragilidade Egóica 
As manifestações "não-específicas" de fragilidade egóica incluem ausência de 
tolerância à ansiedade, ou de controle de impulso, e de canais desenvolvidos de 
sublimação. Estes devem ser diferenciados dos aspectos " específicos" de fragilidade 
egóica: as conseqüências da predominância de mecanismos defensivos primitivos, 
que enfraquecem o ego. A tolerância à ansiedade refere-se ao grau em que o paciente 
pode tolerar uma carga de tensão maior do que a que ele normalmente experiencia 
sem desenvolver um aumento de sintomas ou de comportamento regressivo em 
geral; o controle de impulso refere-se ao grau em que o paciente consegue 
experienciar necessidades instintivas ou emoções fortes sem ter que atuar sobre os 
mesmos imediatamente, indo contra si mesmo, em sua razão e interesse; a eficácia 
sublimatória refere-se ao grau em que o paciente pode investir em valores que 
ultrapassem o seu auto-interesse imediato ou a sua autopreservação- particular­
mente o grau em que ele é capaz de desenvolver recursos criativos em alguma área 
do seu background, educação, ou treinamento naturais. 
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 19 
Tabela 1 - Diferenciação da Organização de Personalidade 
Critério 
Estrutural Neurótica Borderline Psicótica 
Representações do self e do objeto são claramente 
delimitadas. 
Integração 
Difusão de identidade: aspectos contraditórios do self 
e dos outros são mal-integrados e mantidos separados. 
da Identidade Identidade integrada: 
imagens contraditórias 
do self e dos outros são 
integradas em concep­
ções abrangentes 
Representações do self e 
do objeto são mal-deli­
mitadas, ou então há uma 
identidade delirante. 
Recalcamento e defesas 
de alto nível: formação 
reativa, anulação, racio­
nalização, intelectuali-
Principalmente a clivagem e as defesas de baixo 
nível: idealização primitiva, identificação projetiva, 
denegação, onipotência, desvalorização. 
Operações 
Defensivas 
zação. 
As defesas protegem o paciente de conflito 
intrapsíquico. A interpretação melhora o funciona­
mento. 
As defesas protegem o 
paciente da desintegra­
ção e da fusão se/f/objeto. 
A interpretação leva à re­
gressão. 
Teste 
Capacidade de testar a realidade é preservada: a 
diferenciação entre o self e o não-self, as origens 
intrapsíquicas e as externas das percepções e estímu­
los. 
da Realidade 
Alterações ocorrem na relação com a realidade e nos 
sentimentos sobre a realidade. 
Existe capacidade de 
avaliar o self e os outros 
realisticamente e em pro­
fundidade. 
A capacidade de testar a 
realidade é perdida. 
Essas características, apesar de refletirem condições estruturais, manifestam­
se em comportamento direto, o que pode se·r eliciado no curso da história do 
paciente. As manifestações não-específicas de fragilidade egóica diferenciam a 
organização borderline de personalidade e as psicoses das estruturas neuróticas de 
personalidade, mas têm uma função discriminativa menos precisa e clara para as 
estruturas borderline e neuróticas do que a integração da identidade e os níveis de 
organização defensiva. Muitas personalidades narcisistas, por exemplo, apresentam 
menos indicações de sintomas não-específicos de fragilidade egóica do que espera­
ríamos. 
20 Orro F. KERNBERG 
Falta de Integração do Superego 
Um superego relativamente bem integrado, apesar de excessivamente austero, 
caracteriza os tipos neuróticos de organização de personalidade. As organizações 
borderline e psicóticas refletem falhas na integração do superego e são caracterizadas 
por precursores não-integrados do superego, particularmente representações pri­
mitivas do objeto, sádicas e idealizadas. A integração do superego pode ser avaliada 
estudando-se em que medida o paciente se identifica com valores éticos e possui 
culpa normal como um regulador principal. A regulação da auto-estima através de 
sentimentos de culpa excessivamente fortes ou oscilações depressivas de humor 
representam uma integração patológica do superego (típica da organização neuró­
tica), em contraste com as funções autocríticas moduladas, especificamente facadas, 
do indivíduo normal em termos de valores éticos. Até que ponto a pessoa é capaz 
de regular seu funcionamento de acordo com princípios éticos; de abster-se de 
exploração, manipulação ou maltrato dos outros; e de manter honestidade e 
integridade moral na ausência de controle externo, indica integração do superego. 
Este critério é, do ponto de vista diagnóstico, menos confiável do que os previamente 
descritos. Mesmo os pacientes que empregam defesas predominantemente primi­
tivas podem oferecer evidência de integração do superego, ainda que sua natureza 
seja sádica, e há pacientes com organização borderline de personalidade que mantêm 
·uma integração relativamente boa do superego apesar da patologia grave na área 
de integração da identidade, relações de objeto e organização defensiva. Além disso, 
a informação relativa à integração do superego pode ser eliciada mais efetivamente 
através da história do paciente e da observação de longa duração, do que da 
entrevista diagnóstica. Contudo, a utilidade prognóstica do grau de integração do 
superego torna-o um critério estrutural altamente importante para a indicação e 
contra-indicação de psicoterapia intensiva de longa duração. Na realidade, a 
qualidade das relações objetais e a qualidade do funcionamento do superego são, 
provavelmente, os dois critérios prognósticos mais importantes que derivam da 
análise estrutural. 
Características Genético-Dinâmicas dos Conflitos Instintuais 
Apesar de as características instintuais da organização borderline de persona­
lidade tornarem-se manifestas em contratos terapêuticos de longa duração com 
pacientes borderline, é relativamente difícil discerni-las nas entrevistas diagnósticas 
e elas são aqui descritas para que se obtenha um quadro mais completo
das mesmas. 
A organização borderline de personalidade apresenta uma condensação pato­
lógica de forças instintuais genitais e pré-genitais, com predominância de agressão 
pré-genital (Kernberg, 1975). Esta pressuposição explica a condensação bizarra ou 
inapropriada de impulsos sexuais dependentes e agressivos, encontrada clinica­
mente na organização borderline (e também na psicótica). O que aparece como uma 
persistência caótica de pulsões e medos, a pansexualidade do caso borderline, 
representa a combinação de várias soluções patológicas a esses conflitos. 
Dever-se-ia também assinalar aqui que é enorme a discrepância entre o 
desenvolvimento histórico real do paciente e a sua experiência interna, fixada, do 
mesmo. O que investigamos na exploração psicanalítica desses casos não é o que 
aconteceu na realidade externa, mas como o paciente experienciou suas relações 
objetais significantes no passado. Da mesma form.a, não podemos tomar a história 
inicial do paciente como ela se mostra: quanto mais grave a patologia de caráter, 
TRANSTORNOS GRAVES DE PERSONALIDADE 21 
menos confiável é a história inicial. Nos transtornos narcisistas de personalidade 
graves e na organização borderline de personalidade em geral, a história inicial do 
desenvolvimento primitivo é, com freqüênci~, vazia, caótica ou enganadora. So­
mente após anos de tratamento é possível reconstruir uma seqüência genética (no 
sentido das origens intrapsíquicas) e relacioná-la, de alguma forma, às experiências 
passadas reais do paciente. 
As caracteríticas do conflito instintuallistadas a seguir derivam da literatura, 
resumida em outro trabalho (Kernberg, 1975), e da minha própria experiência com 
psicoterapia psicanalítica intensiva e psicanálise de pacientes borderline. 
Primeiramente, há uma agressivização excessiva de conflitos edipianos, de 
modo que a imagem do rival edipiano adquire, tipicamente, características 
terrificantes, esmagadoramente perigosas e destrutivas; a ansiedade da castração e 
a inveja do pênis aparecem de forma demasiadamente exagerada e esmagadora; e 
as proibições do superego contra as relações sexualizadas adquirem uma qualidade 
primitiva, selvagem, que se manifesta em tendências masoquistas ou em projeções 
paranóides de precursores do superego. 
Em segundo lugar, as idealizações do objeto amoroso heterossexual na relação 
edipiana positiva e do objeto amoroso homossexual na relação edipiana negativa são 
exageradas e possuem funções defensivas evidentes contra a raiva primitiva. Há, 
assim, tanto uma idealização irrealista de um forte desejo em relação a esses objetos 
amorosos como a possibilidade de um rápido colapso de idealização, com uma 
inversão da relação positiva para a negativa (ou da negativa para a positiva), numa 
mudança rápida e total da relação com o objeto. Como conseqüência disso, as 
idealizações aparecem exageradas e frágeis, com a complicação adicional, no caso da 
patologia narcisista de caráter, de uma fácil desvalorização de objetos idealizados e 
total distanciamento dos mesmos. 
Em terceiro lugar, a natureza irrealista do rival edipiano ameaçador e do rival 
idealizado, desejado, revela, numa análise genética cuidadosa, a existência de 
imagens condensadas mãe-pai de um tipo irrealista, refletindo a condensação de 
aspecto parciais das relações com ambos os pais. Apesar de as diferenças sexuais nas 
relações objetais serem mantidas, a relação fantasiada com cada um desses objetos 
é irrealista e primitiva, e reflete a condensação de relações idealizadas ou ameaça­
doras, derivadas do desenvolvimento pré-edipiano e edipiano, e uma mudança 
rápida das relações libidinais e agressivas de um objeto parenta! para o outro. Cada 
relação particular com um objeto parenta! acaba por refletir uma história evolutiva 
mais complexa do que ocorre normalmente com os pacientes neuróticos, com 
exceção dos neuróticos mais graves, nos quais os desenvolvimentos da transferência 
são mais intimamente relacionados a eventos realistas do passado. 
Em quarto lugar, os fortes desejos genitais em pacientes nos quais predominam 
conflitos pré-edipianos servem a importantes funções pré-genitais. O pênis, por 
exemplo, pode adquirir características da mãe que nutre, da que retém, ou da que 
ataca (basicamente a função nutritiva do seu seio), e a vagina pode adquirir funções 
da boca que tem fome, que nutre, ou que é agressiva; evoluções semelhantes 
ocorrem com relações às funções anais e urinárias. Apesar de vários pacientes 
neuróticos e pacientes com patologia menos grave de caráter também apresentarem 
essas características, sua existência, ao lado de uma agressivização excessiva de todas 
as funções libidinais pré-genitais, é típica de pacientes com organização borderline de 
personalidade. 
Em quinto lugar, os pacientes borderline mostram, tipicamente, o que poderia 
ser descrito como um~ edipalização prematura dos seus conflitos e relações pré­
edipianos, uma progressão defensiva no seu desenvolvimento instintual que se 
22 Orro F. KERNBERG 
reflete, em nível clínico, em uma edipalização prematura da transferência. Este 
fenômeno transferencial mostra-se, com freqüência, espúrio, na medida em que ele 
eventualmente traz de volta a patologia pré-edipiana grave e caótica; contudo, ele 
é, ao mesmo tempo, significante para indicar a organização defensiva dos conflitos 
edipianos que eventualmente, algumas vezes após anos de tratamento, predomi­
nam na transferência. Com relação a isso, nosso conhecimento que está sendo 
desenvolvido sobre a conscientização genital primitiva em ambos os sexos e a 
diferença nas relações mãe-bebê dependendo do sexo do bebê (Money e Ehrhardt, 
1972; Galeson e Roiphe, 1977; Kleeman, 1977; Stoller, 1977) pode fornecer informa­
ção sobre o desenvolvimento primitivo do bebê relacionado aos processos 
intrapsíquicos, através dos quais ocorre uma fuga de conflitos pré-edipianos para a 
edipalização das relações objetais. 
Em ambos os sexos, o deslocamento, da mãe para o pai, das necessidades 
frustradas de dependência colore a relação edipiana positiva da menina e a relação 
edipiana negativa do menino. O deslocamento de conflitos orais-agressivos da mãe 
para o pai aumenta a ansiedade de castração e a rivalidade edipiana nos meninos, 
a inveja do pênis, e distorções de caráter a ela relacionadas, nas meninas. Nas 
meninas, a agressão pré-genital forte em relação à mãe reforça tendências masoquis­
tas na sua relação com os homens, fortes proibições do superego contra a genitalídade 
em geral, e relação edipiana negativa com a mãe como uma idealização defensiva 
e formação reativa contra a agressão. A projeção de conflitos primitivos em torno da 
agressão para a relação sexual entre os pais aumenta as versões distorcidas e 
temerosas da cena primária, podendo estender-se em ódio por todo amor mútuo 
oferecido pelos outros. De modo geral, o deslocamento defensivo de impulso e 
conflitos de uma figura paterna para a outra favorece o desenvolvimento de 
combinações confusas, fantasiosas, de imagens parentais bissexuais condensadas 
sob a influência de um impulso projetado particular. 
Todas essas características dos conflitos instintuais de pacientes com organiza­
ção borderline de personalidade podem estar refletidas na sintomatologia inicial e no 
comportamento sexual, nas fantasias, e nas relações interpessoais dos mesmos. 
Contudo, como mencionado anteriormente, elas não se prestam a uma análise 
aprofundada durante as entrevistas diagnósticas iniciais. 
CONCLUSÃO 
Diversas questões requerem mais pesquisa clínica e experimental. Elas se 
relacionam ao diagnóstico estrutural da organização borderline de personalidade em 
momentos de regressão temporária, tais como episódios psicóticos breves que os 
pacientes borderline têm sob a influência de transtorno emocional grave, álcool, ou 
drogas. Experiência clínica preliminar sugere que a entrevista diagnóstica estrutural 
aqui proposta pode ainda diferenciar a organização borderline de personalidade