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Documentação da Qualidade Protocolo - Tromboembolismo Venoso Informações Publicação Histórico de Versões do Documento Nesta versão o texto do protocolo foi atualizado com informações mais detalhadas acerca do fluxo (com inclusão dos tópicos de 'Elegibilidade' e 'Aplicabilidade do protocolo para os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos') além de complementação do material visual (tópico 'Anexos'), com exemplos das telas no prontuário eletrônico do paciente, que tem interface com este protocolo. Propriedades Código: PR-EPIDEM-0004 Versão: 7 Categoria: Protocolo - Epidemiologia Revisor: Lediane Melo da Silva Verificador: Juliana Torres Aprovador: Lediane Melo da Silva Elaborador: Sarah Becker Distribuidores: Avaliador Tina Urushima Higuchi Adriana Ferreira Pires Ana Carolina Coelho Duarte Ivana Salles Cuba Juliana Torres Lediane Melo da Silva Validade: 29/12/2022 Vigência: 29/12/2021 Estrutura: Apoio / Epidemiologia Tipo: DOC/PDF Data Versão: 29/12/2021 Data Edição: 29/12/2021 Data Criação: 18/11/2011 Acessos: 2 Forma: REPOSITÓRIO Status: Disponível Anexos: Ação Responsável Data Limite Data Ação Verificação Juliana Torres 29/12/2021 29/12/2021 Aprovação Lediane Melo da Silva 29/12/2021 29/12/2021 Versão Data Justificativa da Revisão Usuário(a) 6 11/06/2021 n/d Sarah Becker Protocolo de profilaxia de Tromboembolismo Venoso (TEV) em pacientes internados SUMÁRIO 1 TROMBOEMBOLISMO VENOSO ....................................................................................................... 2 2 METODOLOGIA ................................................................................................................................... 2 2.1 POPULAÇÃO-ALVO ......................................................................................................................... 3 2.2 ELEGIBILIDADE ............................................................................................................................... 3 2.3 APLICABILIDADE DO PROTOCOLO PARA OS PACIENTES COM IDADE MAIOR OU IGUAL A 18 ANOS .................................................................................................................................. 3 2.3.1 Critérios de inclusão ....................................................................................................................... 3 2.3.2 Critérios de exclusão ...................................................................................................................... 4 3 PROFILAXIA ........................................................................................................................................ 8 3.1. PROFILAXIA COM MÉTODOS FARMACOLÓGICOS .................................................................... 8 3.1.2. Esquema de profilaxia farmacológica para os Pacientes clínicos. ............................................... 9 3.1.3. Esquema de profilaxia farmacológica para os Pacientes cirúrgicos ............................................. 9 3.1.4. Profilaxia especifica por subgrupos de pacientes cirúrgicos ...................................................... 11 3.2. PROFILAXIA COM MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS ......................................................... 12 4 BIBLIOGRAFIAS ................................................................................................................................ 14 5 INDICADORES................................................................................................................................... 16 6 ANEXOS ............................................................................................................................................. 17 PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 1 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho 1 TROMBOEMBOLISMO VENOSO Tromboembolismo venoso (TEV) refere-se a várias manifestações clínicas decorrentes da interrupção total ou parcial do fluxo de sangue dentro do vaso sanguíneo, incluindo principalmente a trombose venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP). A trombose venosa profunda é uma doença caracterizada pela formação de trombos de forma oclusiva total ou parcial, em veias do sistema venoso profundo, que pode levar a complicações graves como o tromboembolismo pulmonar e a síndrome pós-trombótica. O tromboembolismo pulmonar é a obstrução aguda da circulação arterial pulmonar, sendo considerada a principal causa de morte prevenível em paciente hospitalizados. A necessidade de profilaxia para TEV se baseia na evolução da doença que, frequentemente, progride de maneira insidiosa ou por sinais e sintomas inespecíficos. Sabe-se que a profilaxia adequada, reduz a incidência de TEV e consequentemente diminui-se o tempo de internação, os gastos provenientes deste tratamento e a morbidade causada pela sequela tardia, nos casos de TVP. Porém, não elimina a ocorrência da doença. 2 METODOLOGIA As avaliações e reavaliações de risco para TEV são realizadas pelo enfermeiro. Quando o paciente interna, juntamente com a rotina de documentos preenchidos pelo enfermeiro na admissão de internação, a primeira avaliação de risco para TEV é executada. Cada unidade de internação (sendo ela bloco crítico ou bloco não crítico) tem a sua rotina de implementação da SAE (Sistematização da Assistência de Enfermagem) e as reavaliações de TEV serão executadas neste momento, respeitando as particularidades da rotina de cada setor e/ou turno. Este protocolo é compartilhado com o médico e com o farmacêutico clínico. A partir da primeira avaliação de TEV executada e, desde que ela tenha um resultado de risco estabelecido, há o compartilhamento desta informação com o médico através do documento de “Avaliação de TEV - Análise médica”. Desta forma, o médico irá se posicionar quanto ao risco calculado e indicação profilática sugerida (farmacológica ou não-farmacológica), podendo concordar ou não com o resultado desta avaliação. Caso o médico concorde, o documento de Análise médica irá apoiar na prescrição médica profilática, sugerindo as opções disponíveis padronizadas na instituição sendo que, ao finalizar o preenchimento os itens escolhidos por ele migrarão para a prescrição médica, sendo este um recurso de apoio à decisão clínica. Caso o médico não concorde, há a possibilidade de responder o documento de Análise médica bastando selecionar, em checkbox, uma das justificativas padrões, a saber: PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 2 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho ▪ GAPI/Equipe de interconsulta; ▪ Sangramento ativo ou risco de sangramento; ▪ Sem alteração de risco; ▪ Plaquetopenia (˂ 50.000/mm³); ▪ Paciente em cuidados paliativos; ▪ Pós-operatório imediato (< 24 horas); ▪ Outro (com campo aberto para descrição da justificativa). Diariamente o farmacêutico clínico consulta a classificação de risco dos pacientes e em casos de Risco Alto ou Risco Muito Alto, avalia tecnicamente a prescrição médica, comparando com as recomendações do protocolo. Na ausência de contraindicações e de profilaxia, realiza intervenção farmacêutica com o médico prescritor para adequação. 2.1 POPULAÇÃO-ALVO Todos os pacientes internados no Hospital Nove de Julho. 2.2 ELEGIBILIDADE Todos os pacientes internados no Hospital Nove de Julho, com idade maior ou igual a 18 anos. Desde que o paciente interne nas dependências do Hospital Nove de Julho,o instrumento de avaliação de risco para TEV será aplicado, porém, os pacientes com idade maior ou igual a 18 anos serão os que terão um resultado de risco calculado propriamente, podendo receber indicação profilática ou não. Para os pacientes com idade menor que 18 anos o instrumento de avaliação de risco para TEV também será aplicado, porém, os pacientes receberão um resultado nomeado como “Paciente não candidato ao protocolo”. As recomendações descritas neste protocolo cabem à maioria da população assistida, podendo sempre ocorrer desvios. O médico responsável, conhecedor do histórico do paciente, decidirá a melhor opção terapêutica para o caso. 2.3 APLICABILIDADE DO PROTOCOLO PARA OS PACIENTES COM IDADE MAIOR OU IGUAL A 18 ANOS 2.3.1 Critérios de inclusão Pacientes clínicos: pacientes que internarem para realizar tratamento clínico. A primeira avaliação é realizada na admissão da internação. As reavaliações são realizadas: ▪ Diariamente; ▪ Na alteração de quadro clínico; ▪ Na transferência entre blocos. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 3 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Será utilizado o algoritmo de avaliação de risco para TEV inserido no sistema de prontuário eletrônico do paciente (PEP), baseado no Escore de Pádua (Tabela 1). O paciente internado como clínico permanecerá como tal até o momento da alta exceto se, durante a internação, ele venha a realizar um procedimento cirúrgico. Neste caso, após a cirurgia, ele passará a ser um paciente cirúrgico e permanecerá nesta classificação até o momento da alta. Pacientes cirúrgicos: pacientes que internarem para realizar qualquer procedimento cirúrgico. A primeira avaliação é realizada na admissão da internação. As reavaliações são realizadas: ▪ No retorno do paciente do centro cirúrgico; ▪ Diariamente; ▪ Na alteração de quadro clínico; ▪ Na transferência entre blocos. Será utilizado o algoritmo de avaliação de risco para TEV inserido no PEP, baseado no Escore de Caprini (Tabela 2). O paciente internado como cirúrgico permanecerá como tal até o momento da alta. Caso o paciente interne eletivamente, para realizar um procedimento cirúrgico e não o realize, este deverá imediatamente passar a ser avaliado como clínico, até o momento da alta ou até o momento da realização da cirurgia (quando após, passará a ser avaliado como cirúrgico). Além dos Escores, para cálculo do risco, o instrumento contempla perguntas acerca da idade do paciente (“Com 18 anos ou mais?”), Cirurgia de artroplastia de joelho ou artroplastia de quadril (específico no documento de avaliação perfil cirúrgico), contraindicações à profilaxia medicamentosa, contraindicações à profilaxia mecânica e uma pergunta sobre COVID (“Atualmente está em tratamento de COVID?”): esta pergunta deve ser respondida como “Sim” para toda a internação atual cujo Diagnóstico principal, ou secundário, seja COVID-19. A resposta “Sim” deve ser mantida durante toda a internação vigente. Ainda especificamente sobre esta pergunta de COVID, caso o paciente receba alta e interne novamente, nos próximos 30 dias subsequentes a alta, a resposta “Sim” deverá ser mantida durante toda esta ‘nova internação’. Esta condição, por ora, é a preconizada na instituição, estando sujeita a modificações conforme novas evidências em literatura científica. 2.3.2 Critérios de exclusão Ao iniciar a avaliação de risco do Paciente clínico, no sistema PEP, o avaliador será questionado se o paciente apresenta alguma das condições abaixo: ▪ Em tratamento de TEV (TEP, trombose venosa profunda e/ou outras embolias com anticoagulação plena); PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 4 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho ▪ Internação para exames/procedimentos menor que 24 horas; ▪ Em uso de anticoagulante prévio (domiciliar, e mantido em prescrição médica). Caso o paciente apresente alguma destas condições, o enfermeiro avaliador selecionará um dos itens, o que automaticamente desabilitará o restante da avaliação de risco não sendo, portanto, o paciente elegível para o protocolo de TEV naquele momento. A reavaliação é diária para evidenciar se o paciente permanece com algum critério de exclusão. Ao iniciar a avaliação de risco do Paciente cirúrgico, no sistema PEP, o avaliador será questionado se o cliente apresenta a condição abaixo: ▪ Em tratamento de TEV (TEP, trombose venosa profunda e/ou outras embolias com anticoagulação plena); ▪ Pré-operatório (até 12 horas antes do procedimento cirúrgico); ▪ Em uso de anticoagulante prévio (domiciliar, e mantido em prescrição médica). Caso o paciente apresente alguma destas condições, o enfermeiro avaliador selecionará um dos itens, o que automaticamente desabilitará o restante da avaliação de risco não sendo, portanto, o paciente elegível para o protocolo de TEV naquele momento. A reavaliação é diária para evidenciar se o paciente permanece com algum critério de exclusão. O paciente que faz uma cirurgia e/ou procedimento deverá ser avaliado quando retornar para a unidade de destino de sua internação. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 5 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Tabela 1. Estratificação de risco para TEV para pacientes clínicos, utilizando o escore de Padua, Kucher adaptado. Fatores de risco Pontos Câncer ativo 3 pontos Trombose venosa profunda (TVP) e/ou tromboembolismo pulmonar (TEP) prévios 3 pontos Mobilidade reduzida (≥ 72 horas) 3 pontos Trombofilia conhecida 3 pontos Cirurgia ou trauma recentes (< 1 mês) 2 pontos Idade (≥70 anos) 1 ponto Insuficiência cardíaca e/ou respiratória 1 ponto Infarto agudo do miocárdio (IAM) ou Acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) agudo 1 ponto Infecção e/ou doença reumatológica 1 ponto Obesidade (IMC > 30 kg/m²) 1 ponto Uso de DIU hormonal, contraceptivo, terapia de reposição ou terapia hormonal 1 ponto Classificação do risco -> Somatória dos pontos de fatores de risco ≥ 4 pontos = Risco Alto Somatória dos pontos de fatores de risco ˂ 4 = Risco Baixo Fonte: Adaptado de Leal, L F. Avaliação da efetividade de estratégias multifacetadas na implementação de protocolo clínico-assistencial de profilaxia de Tromboembolismo Venoso em unidades clínico-cirúrgicas em hospital privado do sul do Brasil. 2016. 60 f. Dissertação (Mestrado em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares) – Programa de Pós- Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2016. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 6 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Tabela 2. Estratificação de risco para TEV para paciente cirúrgicos, utilizando o escore de Caprini adaptado. Fonte: Adaptado de Okuhara, A; et al. Incidência de trombose venosa profundae estratificação dos grupos de risco em serviço de cirurgia vascular de hospital universitário. Jornal Vascular Brasileiro; 14(2): 139-144, Abr.-Jun. 2015. (1 ponto) (2 pontos) (3 pontos) (5 pontos) □ Idade 41-60 anos □ Idade 61-74 anos □ Idade ≥ 75 anos □ Fratura de pelve, coxa ou perna (˂ 1 mês) □ Cirurgia de grande porte (intervenção ˂ 1 mês) □ Cirurgia de artroscopia □ História prévia de trombose venosa ou embolia pulmonar □ Acidente vascular cerebral (˂ 1 mês) □ Varizes de membros inferiores □ Câncer (prévio ou presente) □ História familiar de trombose □ Politrauma (˂ 1 mês) □ Edema recorrente de membros inferiores □ Cirurgia de grande porte (> 45 minutos) □ Trombocitopenia induzida por heparina □ Lesão medular – paralisia (˂ 1 mês) □ História de doença intestinal inflamatória □ Cirurgia laparoscópica (> 45 minutos) □ Trombofilia congênita ou adquirida *** □ Obesidade (IMC >25 kg/m²) □ Paciente confinado ao leito (> 72 horas) *** *** □ Infarto agudo do miocárdio □ Imobilização do membro (gesso/tala) *** *** □ Insuficiência cardíaca congestiva □ Acesso venoso central *** *** □ Sepse (˂ 1 mês) *** *** *** □ Doença pulmonar obstrutiva crônica *** *** *** □ Gravidez ou puerpério (˂ 1 mês) *** *** *** □ Doença pulmonar grave (˂ 1 mês), incluindo Pneumonia *** *** *** □ Uso de anticoncepcional, DIU hormonal ou terapia de reposição hormonal *** *** *** □ História de abortamento inexplicada ou abortos de repetição (>3) *** *** *** Classificação do risco = 1 ponto: baixo 2 pontos: intermediário 3-4 pontos: alto ≥ 5 pontos: muito alto PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 7 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho 3 PROFILAXIA A profilaxia está indicada nos pacientes clínicos e cirúrgicos internados, com idade igual ou maior que 18 anos e que apresentarem o risco calculado através do instrumento de avaliação específico. Pacientes que não se encaixem na definição acima, mas apresentarem fatores de riscos adicionais, podem se beneficiar da profilaxia. A profilaxia é dividida em métodos farmacológicos (medicamentosa) e métodos não farmacológicos (mecânica). 3.1. PROFILAXIA COM MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Utilizamos os fármacos anticoagulantes à base de heparina como heparina não fracionada, heparinas de baixo peso molecular, inibidor de trombina, inibidor de fatores K dependentes, inibidores do fator Xa. Estudos em relação ao uso do antiagregante plaquetário Ácido Acetilsalicílico (AAS) como agente profilático demostraram maior eficácia quando em comparação com o placebo, porém, seguindo as recomendações do 9º American College of Chest Physician (ACCP), este medicamento isoladamente não será considerado como profilaxia. As contraindicações dos métodos farmacológicos podem ser absolutas ou relativas, a saber: ▪ Absolutas: o Em uso de anticoagulação; o Hipersensibilidade e/ou contraindicação às heparinas; o Sangramento ativo ou história de sangramento recente (menor ou igual a 30 dias); o Bloqueio espinhal ou coleta de líquor < 2 horas; o Plaquetopenia (< 20.000/mm³). ▪ Relativas: o Cirurgia intracraniana ou ocular recente < 2 semanas; o Coleta de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou cateter peridural nas últimas 24 horas; o Diátese hemorrágica (alteração de plaquetas ou coagulograma INR > 1,5); o Hipertensão arterial não controlada (> 180X110 mm/Hg); o Insuficiência renal (ClCr < 30 mL/ min): contraindicação relativa para uso da heparina de baixo peso molecular e inibidores do fator Xa; preferencialmente utilizar heparina não fracionada); o Trombocitopenia induzida por heparina (HIT) há mais de 100 dias; o Plaquetopenia (< 50.000/mm³). PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 8 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Para o paciente que apresentar risco para TEV aumentado, porém com contraindicação à profilaxia farmacológica, é recomendado a profilaxia não farmacológica podendo esta ser associada (CPI e MECG). 3.1.2. Esquema de profilaxia farmacológica para os Pacientes clínicos. Medicamentos padronizados: ▪ Heparina Não Fracionada (HNF): 5.000 UI SC a cada 8 horas; -Em pacientes com Clearance de Creatinina (ClCr) < 30mL/min: HNF 5.000 UI 12/12h; ▪ Enoxaparina: 40mg SC 1x/dia; -Em pacientes com ClCr < 30mL/min e/ou idade a partir de 75 anos: Enoxaparina 20 mg SC 1x/dia. ▪ Varfarina Sódica: 5mg VO conforme resultado do INR (manter entre 2,0 e 3,0). - Em pacientes com ClCr < 30mL/min: mesma relação de INR (manter entre 2,0 e 3,0). ▪ Fondaparinux: 2,5mg SC 1x/dia (para pacientes com trombocitopenia induzida por HNF); - Em pacientes com ClCr < 30mL/min: USO NÃO RECOMENDADO. A profilaxia em pacientes clínicos deverá ser mantida por 6-14 dias ou enquanto persistir o risco. Respeitar a opção terapêutica individualizada caso a caso. 3.1.3. Esquema de profilaxia farmacológica para os Pacientes cirúrgicos PACIENTES COM RISCO INTERMEDIÁRIO Medicamentos padronizados: ▪ Heparina Não Fracionada (HNF): 5.000UI SC a cada 12 horas; - Em pacientes com ClCr < 30mL/min: HNF 5.000 UI SC 12/12h. ▪ Enoxaparina: 20mg SC 1x/dia; - Em pacientes com ClCr < 30mL/min e/ou idade a partir de 75 anos: Enoxaparina 20 mg SC 1x/dia. ▪ Fondaparinux: 2,5mg SC 1x/dia (para pacientes com trombocitopenia induzida por HNF); - Em pacientes com ClCr < 30mL/min: USO NÃO RECOMENDADO. PACIENTES COM RISCO ALTO e RISCO MUITO ALTO Medicamentos padronizados: ▪ Heparina Não Fracionada (HNF): 5.000UI SC a cada 8 horas; - Em pacientes com ClCr < 30mL/min: HNF 5.000 UI SC 8/8h. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 9 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho ▪ Enoxaparina: 40mg SC 1x/dia; - Em pacientes com ClCr < 30mL/min e/ou idade a partir de 75 anos: Enoxaparina 40 mg SC 1x/dia. ▪ Fondaparinux: 2,5mg SC 1x/dia (para pacientes com trombocitopenia induzida por HNF); - Em pacientes com ClCr < 30mL/min: USO NÃO RECOMENDADO. Para os pacientes classificados como risco muito alto é recomendado a profilaxia farmacológica associada à profilaxia não farmacológica. De modo geral, a profilaxia deverá ser mantida por 7 a 10 dias, mesmo que o paciente tenha alta ou volte a deambular. Tabela 3. Quando iniciar o anticoagulante na profilaxia de TEV em pacientes cirúrgicos. Medicamento Risco de TVE Anestesia Início em relação à cirurgia HBPM Alto Qualquer 12 horas antes * Intermediário Geral 2 h antes Bloqueio 2 h após HNF Qualquer Geral 2 h antes Bloqueio 2h após * ou 12 horas após a cirurgia, se hemostasia mantida. Tabela 4. Como realizar a reversão da profilaxia farmacológica. A reversão está indicada nas evidências de sangramento maior, com risco de morte, sangramento em órgão nobre, queda de hemoglobina >2,0 mg/dL. Reversão de Heparinização Recomendamos a neutralização com Cloridrato de Protamina 1000UI/mL: • 1 mL (1000UI) de cloridrato de Protaminapor via endovenosa neutraliza 1000UI de Heparina Sódica. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 10 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Administração: Diluição em SF 0,9% 15 mL e administração EV de 2 – 3 minutos Como regra geral para tratamento de hemorragias originadas por heparina recomenda-se uma dose que neutralize 50% da última dose. Não exceder 5 mL (5000UI). A Neutralização ocorre em cerca de 5 minutos após a administração endovenosa. Reversão do uso de Heparina de Baixo Peso Molecular Recomendamos a neutralização com Cloridrato de Protamina 1000UI/mL: • 1 mL (1000UI) de cloridrato de Protamina por via endovenosa neutraliza 1 mg de Enoxaparina se administrado nas primeiras 8 horas 0,5 mL (500UI) de cloridrato de Protamina por via endovenosa neutraliza 1 mg de Enoxaparina se administrado há mais 8 horas Para administração de Enoxaparina há mais de 12 horas a administração de Cloridrato de Protamina pode não ser necessária e mesmo em doses elevadas de Protamina a neutralização é no máximo de 60%. Reversão de hipoprotrombinemia pelo uso de Varfarina Recomendamos a reversão com Fitomenadiona (Vitamina K) ▪ 2,5 – 25mg por via intravenosa dependendo da situação clínica (hemorragia leve, grave, potencialmente fatal) e do valor da Razão Normalizada Internacional (RNI) OBS: Para todos os casos de reversão considerar o uso de plasma fresco congelado, concentrado de complexo de protombina, concentrado de complexo de protombina ativada ou Fator VIIa recombinante. 3.1.4. Profilaxia especifica por subgrupos de pacientes cirúrgicos ARTROPLASTIA ELETIVA DE QUADRIL OU DE JOELHO A profilaxia recomendada é com Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM). Alternativamente com Apixabana ou Rivaroxabana. A qualquer uma das escolhas poderá ser associada a profilaxia mecânica. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 11 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Não utilizar AAS, Clopidogrel ou Dextran, como método de profilaxia. A profilaxia deverá ser utilizada por pelo menos de 10 a 14 dias (Artroplastia de Joelho), podendo ser estendida, após a alta, do 28º ao 35º dia (Artroplastia de Quadril) após a cirurgia. Recomendações farmacológica: ▪ Enoxaparina: 40 mg SC 1x/dia, iniciada até 12h no pré ou pós-operatório; - Contraindicação: sangramento ativo. ▪ Rivaroxabana: 10mg VO 1x/dia, iniciada de 6 a 12 horas no pós-operatório; - Contraindicação: ClCr < 15mL/min, gravidez e idade menor que 18 anos. ▪ Apixabana: 2,5 mg VO 12/12h, iniciada de 12 a 24 horas no pós-operatório; - Contraindicação: sangramento ativo. ▪ Heparina Não Fracionada (HNF): 5.000UI SC a cada 8 horas. CIRURGIA ONCOLÓGICA CURATIVA Manter a profilaxia por até 28 dias. TRAUMA, TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR E QUEIMADOS Manter a profilaxia durante o período de reabilitação até a recuperação, podendo utilizar HBPM ou Varfarina (manter RNI entre 2 e 3). Nos pacientes que apresentarem sangramento ativo ou alto risco de sangramento, recomenda- se o uso de métodos não farmacológicos, como CPI e MECG bilaterais. CIRURGIA BARIÁTRICA O uso de doses profiláticas maiores, do que doses usuais mostraram maior eficácia, e apresentou maior aumento nas taxas de sangramento. O uso de métodos não farmacológicos combinados com farmacológicos, pode ser utilizado, enquanto o paciente não estiver deambulando. Recomendação farmacológica: ▪ Enoxaparina 30 mg SC 12/12 horas. 3.2. PROFILAXIA COM MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS A profilaxia não farmacológica é a utilização dispositivo mecânico (compressão pneumática intermitente - CPI) e/ou meia elástica de compressão gradual (MECG). Caso haja alguma contraindicação a estes métodos pode-se recomendar fisioterapia motora antitrombótica. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 12 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho As contraindicações dos métodos não farmacológicos são: ▪ Fratura exposta; ▪ Queimadura, infecção ou úlcera em membros inferiores; ▪ Insuficiência arterial periférica de membros inferiores; ▪ Insuficiência cardíaca grave. Conforme já mencionado, para o paciente que apresentar risco para TEV aumentado, porém com contraindicação à profilaxia farmacológica, é recomendado a profilaxia não farmacológica podendo esta ser associada (CPI e MECG). A terapêutica da profilaxia com a utilização de MECG é continua, até segunda ordem, mesmo quando o produto precisar ser retirado do paciente para higienização. Recursos como malha tubular não proporcionam efeito compressivo, consequentemente, profilático, mantendo a finalidade de proteção da pele. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 13 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho 4 BIBLIOGRAFIAS 1. Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e278S-e325S. Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278063/ 2. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patientes. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e227S-e277S. Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278061/ 3. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb; 141 (2 Suppl): e419S-e494S. Disponível em https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278049/ 4. Leal, L F. Avaliação da efetividade de estratégias multifacetadas na implementação de protocolo clínico-assistencial de profilaxia de Tromboembolismo Venoso em unidades clínico- cirúrgicas em hospital privado do sul do Brasil. 2016. 60 f. Dissertação (Mestrado em Cardiologia e Ciências Cardiovasculares) – Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Área de Concentração, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre. 2016. 5. Leme LEG, Sguizzatto GT. Profilaxia do Tromboembolismo Venoso em Cirurgia Ortopédica. Revista Brasileira de Ortopedia, São Paulo, v. 47(6), p. 685-693, 2012. 6. Okuhara, A; et al. Incidência de trombose venosa profunda e estratificação dos grupos de risco em serviço de cirurgia vascular de hospital universitário. J. Vasc. Bras.; v. 14(2): p. 139- 144, Abr.-Jun. 2015. 7. Cronin, M.A.; et al. Completion of the Updated Caprini Risk Assessment Model (2013 Version). Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis (CATH) - SAGE journals; v. 25: p. 1-10, 2019. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação:18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 14 de 21Cópia Impressa Não Controlada https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3278063/ Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho 8. Rossi, F.H. Tromboembolismo venoso em pacientes COVID-19. J. Vasc. Bras. 2020; v. 19: e20200107. Disponível em https://www.scielo.br/j/jvb/a/PJVXkwCHBcVtGZv7bZ939Dm/?lang=pt PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 15 de 21Cópia Impressa Não Controlada https://www.scielo.br/j/jvb/a/PJVXkwCHBcVtGZv7bZ939Dm/?lang=pt Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho 5 INDICADORES • Taxa de pacientes com profilaxia prescrita: meta maior ou igual a 80% • Taxa de pacientes com avaliação de risco para TEV em até 24 horas da admissão: meta maior ou igual a 90% • Quantidade total de avaliações de risco para TEV executadas (Paciente-dia) • Quantidade total de avaliações de risco para TEV executadas (Paciente-dia / perfil Clínico) • Quantidade total de avaliações de risco para TEV executadas (Paciente-dia / perfil Cirúrgico) • Número de paciente-dia candidato ao protocolo de profilaxia TEV • Número de paciente-dia elegível ao protocolo de profilaxia TEV • Número de paciente-dia elegível ao protocolo de profilaxia TEV em que foram mantidas as medias profiláticas e prescritas • Número de paciente-dia elegíveis com aceites do risco atual avaliado • Número de paciente-dia elegíveis com justificativa plausível PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 16 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho 6 ANEXOS Documento de avaliação de risco para TEV – Paciente perfil Clínico (Modelo) PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 17 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Documento de avaliação de risco para TEV – Paciente perfil Cirúrgico (Modelo) PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 18 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Documento de avaliação de TEV – Análise médica (Modelo) PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 19 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Alerta de TEV, indicando a necessidade do preenchimento do documento de ‘Avaliação de TEV – Análise médica’, no documento de prontuário eletrônico do paciente de Admissão médica: Alerta de TEV, indicando a necessidade do preenchimento do documento de ‘Avaliação de TEV – Análise médica’, na aba Informações relevantes (Médico), do prontuário eletrônico do paciente. PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 20 de 21Cópia Impressa Não Controlada Serviço de Epidemiologia | Hospital 9 de Julho Alerta de TEV, indicando a necessidade do preenchimento do documento de ‘Avaliação de TEV – Análise médica’, na aba Prescrição, do prontuário eletrônico do paciente. Tabela 5. Situação x classificação de risco perfil clínico ou cirúrgico. Situação Classificação do paciente (Clínico ou Cirúrgico) Endoscopia Clínico Endoscopia com biópsia Cirúrgico Cateterismo Cirúrgico Cateterismo com Angioplastia Cirúrgico Traqueostomia (beira-leito ou não) Cirúrgico Transferência de paciente do BNC para o BC por motivo clínico, porém paciente executou cirurgia e vinha sendo avaliado como cirúrgico Cirúrgico Pré-operatório (12 horas antes da intervenção) Cirúrgico Internação eletiva para procedimento cirúrgico, porém cirurgia suspensa até segunda ordem (questões de autorização de materiais especiais ou outros) Clínico (passa a ser avaliado como cirúrgico após realizar o procedimento de fato). PROTOCOLO - EPIDEMIOLOGIA Código: PR-EPIDEM-0004 Status: Disponível Data Criação: 18/11/2011 Data Última Revisão: 29/12/2021 Versão: 7 Nome: Protocolo - Tromboembolismo Venoso Elaborador: Sarah Becker Verificador: Juliana Torres Pág.: 21 de 21Cópia Impressa Não Controlada