Entrevista inicial criança e adolescente[1]

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ENTREVISTA INICIAL CRIANÇA/ADOLESCENTE (........./........./...............)
Nome completo: --------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Data de Nascimento: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Mão dominante? ( ) Destro ( ) Canhoto ( ) Ambidestro (as duas mãos)
Escola: ---------------------------------------------------------------------------------- Ano: ---------- Período: ---------
Possui algum diagnóstico? -------------------- Se sim, qual? -------------------------------------------------------
Toma medicamento de uso contínuo? -------------- Se sim, qual(is)? -----------------------------------------
Nome do pai: ------------------------------------------------------------------------------ Formação: -------------------
Profissão: ------------------------------------ Local de trabalho ---------------------------------------------------------
Nome da mãe: ----------------------------------------------------------------------------- Formação: ------------------
Profissão: ------------------------------------ Local de trabalho ---------------------------------------------------------
Algum profissional encaminhou? ( ) Sim ( ) Não Se sim, quem? ------------------------------------
	Assinalem conforme a ocorrência: 
1- Não apresenta dificuldade.
2- Dificuldade não significativa (não interfere no cotidiano). 
3- Dificuldade moderada (interfere no cotidiano, porém utiliza estratégias para superar).
4- Dificuldade (interfere no cotidiano).
5 - Dificuldade elevada (interfere significativamente no cotidiano).
	ATENÇÃO
	1
	2
	3
	4
	5
	Falha em prestar atenção aos detalhes ou comete erros por falta de cuidado em trabalhos escolares e tarefas.
	
	
	
	
	
	Dificuldade em terminar o que começa.
	
	
	
	
	
	É desorganizado em suas lições de classe, tarefas ou atividades.
	
	
	
	
	
	Esquece as atividades diárias (tarefas, recados, obrigações).
	
	
	
	
	
	Parece não ouvir quando falam com ele.
	
	
	
	
	
	Incapaz de prestar atenção numa mesma coisa durante muito tempo.
	
	
	
	
	
	Tem dificuldade pra seguir instruções, terminar deveres de casa, tarefas ou obrigações.
	
	
	
	
	
	Distrai-se facilmente por barulhos ou outros estímulos na aula.
	
	
	
	
	
	Evita, não gosta ou reluta em participar de tarefas e brincadeiras que exijam esforço mental.
	
	
	
	
	
	Perde coisas (brinquedos, livros, lápis, cadernos, jaquetas, chinelos).
	
	
	
	
	
	Tem dificuldade para permanecer alerta durante as explicações, para responder pedidos ou executar ordens.
	
	
	
	
	
	Tem dificuldade para prestar atenção em tarefas ou brincadeiras que exijam esforço mental.
	
	
	
	
	
	Vive sonhando, no "mundo da lua".
	
	
	
	
	
	Dificuldade em prestar atenção em uma atividade ou conversa.
	
	
	
	
	
	Esquece rápido o que acaba de ser dito.
	
	
	
	
	
	Assinalem conforme a ocorrência: 
1- Não apresenta dificuldade.
2- Dificuldade não significativa (não interfere no cotidiano). 
3- Dificuldade moderada (interfere no cotidiano, porém utiliza estratégias para superar).
4- Dificuldade (interfere no cotidiano).
5 - Dificuldade elevada (interfere significativamente no cotidiano).
	HIPERATIVIDADE / IMPULSIVIDADE
	1
	2
	3
	4
	5
	Termina as atividades e deveres escolares atrasado.
	
	
	
	
	
	Dificuldade em cumprir ordens.
	
	
	
	
	
	Dificuldade para seguir instruções.
	
	
	
	
	
	Dificuldade para esperar a vez.
	
	
	
	
	
	Age imprudentemente (corre riscos).
	
	
	
	
	
	Faz tarefas rapidamente para se ver livre / tem sempre muita pressa.
	
	
	
	
	
	Responde antes de ouvir toda a pergunta.
	
	
	
	
	
	Parece estar sempre "a todo vapor" ou "ligado como um motor".
	
	
	
	
	
	Age sem pensar (é impulsivo).
	
	
	
	
	
	Interrompe ou se intromete nas conversas, brincadeiras.
	
	
	
	
	
	Fala demais (atrapalha em casa, festas, conversas).
	
	
	
	
	
	Tem dificuldade em permanecer sentado, ficar quieto (mexe-se, contorce-se ou se levanta da cadeira).
	
	
	
	
	
	Tem dificuldade para brincar ou participar silenciosamente em atividade de lazer.
	
	
	
	
	
	Conversa excessivamente (atrapalha o ambiente em casa).
	
	
	
	
	
	Corre ou sobe pelas paredes em situações inadequadas.
	
	
	
	
	
	É impaciente e inquieto.
	
	
	
	
	
	Exige que suas solicitações sejam atendidas imediatamente.
	
	
	
	
	
	Agita mãos e pés e se agita na cadeira.
	
	
	
	
	
	Quebra ou destrói material escolar ou outros objetos.
	
	
	
	
	
	Acidenta-se facilmente.
	
	
	
	
	
	APRENDIZAGEM
	Fala com dificuldade.
	
	
	
	
	
	Dificuldade em redigir textos (sintetizar, resumir, falta de conteúdo ou coerência).
	
	
	
	
	
	Leitura lenta, silabada, vacilante, não automatizada.
	
	
	
	
	
	Dificuldade na interpretação de textos lidos.
	
	
	
	
	
	Dificuldade na interpretação de textos escritos.
	
	
	
	
	
	Apresenta dificuldades na escrita: trocas, substituições, espelhamento ou aglutinação.
	
	
	
	
	
	Apresenta caligrafia desleixada ou ilegível.
	
	
	
	
	
	Apresenta acentuação e/ou pontuação inadequada.
	
	
	
	
	
	O raciocínio lógico é lento.
	
	
	
	
	
	Falha na resolução de problemas matemáticos.
	
	
	
	
	
	Realiza operações matemáticas com dificuldade.
	
	
	
	
	
	Rende abaixo do esperado na escola.
	
	
	
	
	
	Tem dificuldade para expressar oralmente seus pensamentos.
	
	
	
	
	
	Apresenta dificuldade na motricidade fina (desenhos, fazer laço, amarrar, abotoar, usar a tesoura)
	
	
	
	
	
	Apresenta dificuldade na motricidade global (equilíbrio, cai facilmente).
	
	
	
	
	
	Evita tarefas ou trabalhos escolares.
	
	
	
	
	
	Assinalem conforme a ocorrência: 
1- Não apresenta dificuldade.
2- Dificuldade não significativa (não interfere no cotidiano). 
3- Dificuldade moderada (interfere no cotidiano, porém utiliza estratégias para superar).
4- Dificuldade (interfere no cotidiano).
5 - Dificuldade elevada (interfere significativamente no cotidiano).
	DIVERSOS
	1
	2
	3
	4
	5
	Tem ansiedade ou preocupação excessiva.
	
	
	
	
	
	Apresenta baixa da autoestima na maior parte do tempo.
	
	
	
	
	
	Inconsequente com seus atos (não se preocupa com a opinião dos outros).
	
	
	
	
	
	É pessimista, desanimado ou sem esperança.
	
	
	
	
	
	Humor variável (tristeza e/ou irritabilidade).
	
	
	
	
	
	Tem medos ou apresenta crises de pânico.
	
	
	
	
	
	Tem compulsões (comportamentos repetitivos ou atos para reduzir ansiedade ou angústia: mania de limpeza).
	
	
	
	
	
	Tem manias ou rituais.
	
	
	
	
	
	Fala ou faz gestos obscenos intencionais.
	
	
	
	
	
	Faz ruídos estranhos (fungar, sons estranhos, palavrões).
	
	
	
	
	
	Tem tique nervoso (pisca, mexe com as mãos, ombros, braços, rói unhas, chupa os dedos).
	
	
	
	
	
	Preocupa-se com doenças ou mortes.
	
	
	
	
	
	Apresenta euforia, alegria exagerada ou inadequada.
	
	
	
	
	
	Ideias de grandeza, se acha "o melhor".
	
	
	
	
	
	Corajoso enfrenta situações inconsequentemente.
	
	
	
	
	
	Comportamento sexual inadequado (forçar ato sexual, abuso, conduta inadequada).
	
	
	
	
	
	Evita olhar nos olhos dos outros.
	
	
	
	
	
	Apresenta movimentos anormais (pulos, bate palmas, balança as 1 mãos, tocas as pessoas).
	
	
	
	
	
	É egoísta.
	
	
	
	
	
	Age incorretamente: elimina gases, cuspe, empurra os outros.
	
	
	
	
	
	Dificuldade para memorizar.
	
	
	
	
	
	Machuca e agride animais (cruel).
	
	
	
	
	
	Inicia brigas ou lutas físicas.
	
	
	
	
	
	Costuma intimidar, ameaçar os outros.
	
	
	
	
	
	Costuma perder urina ou fezes à noite ou durante o dia.
	
	
	
	
	
	Varia constantemente de comportamento (tristeza/euforia/agitação).
	
	
	
	
	
	Preocupação com o futuro (com coisas antes de acontecer).
	
	
	
	
	
	Apresenta -se indeciso
	
	
	
	
	
	Preocupação com coisas passadas.
	
	
	
	
	
	Costuma estar irritado.
	
	
	
	
	
	Apresenta pensamentos obsessivos - desagradáveis.
	
	
	
	
	
	Apresenta problemas de sono (sonambulismo, fala dormindo).
	
	
	
	
	
	Assinalem conforme a ocorrência: 
1- Não apresenta dificuldade.
2- Dificuldade não significativa (não interfereno cotidiano). 
3- Dificuldade moderada (interfere no cotidiano, porém utiliza estratégias para superar).
4- Dificuldade (interfere no cotidiano).
5 - Dificuldade elevada (interfere significativamente no cotidiano).
	DIVERSOS
	1
	2
	3
	4
	5
	Evita estudar (falta motivação para estudar e fazer tarefas).
	
	
	
	
	
	Participa pouco em aula e pede ajuda quando necessário.
	
	
	
	
	
	Estuda pouco para as provas.
	
	
	
	
	
	Perde a calma facilmente (pavio curto).
	
	
	
	
	
	Discute com adultos (atrevido, debochado, ousado).
	
	
	
	
	
	É valentão e agressivo com outras pessoas.
	
	
	
	
	
	Desafia ou se recusa a seguir regras ou pedidos/ solicitações como escovar os dentes, tomar banho, fazer tarefas.
	
	
	
	
	
	Faz de propósito coisas que incomodam ou interferem nas atividades.
	
	
	
	
	
	Culpa os outros pelos seus erros ou conduta inadequada.
	
	
	
	
	
	Perturba outras crianças (irrita outras crianças com palhaçadas, empurrões ou cutucões).
	
	
	
	
	
	É bravo ou ressentido.
	
	
	
	
	
	Guarda ódio ou é vingativo.
	
	
	
	
	
	É negativista desafiante, desobediente ou hostil contra autoridade.
	
	
	
	
	
	Machuca outras crianças.
	
	
	
	
	
	Rouba alguma coisa (dinheiro, material escolar, brinquedos).
	
	
	
	
	
	Frustra-se facilmente se não atendido.
	
	
	
	
	
	É mal-humorado.
	
	
	
	
	
	Destrói a propriedade alheia (vandalismo).
	
	
	
	
	
	É mentiroso (mente, frauda, cola, copia o trabalho, trapaceia).
	
	
	
	
	
	Viola as regras seriamente - gazeia aula, foge, ignora regras de classe.
	
	
	
	
	
	Coopera pouco com os familiares (mãe, pai, irmãos e outros).
	
	
	
	
	
	Age espertamente (malandro), sempre quer levar vantagem.
	
	
	
	
	
	É manipulador
	
	
	
	
	
	Apresenta acesso de fúria/possui temperamento explosivo.
	
	
	
	
	
	É rejeitado pelos colegas ou familiares.
	
	
	
	
	
	Dificuldades para aceitar limites
	
	
	
	
	
	Causa confusão em reuniões, festas, refeições
	
	
	
	
	
	É triste, vazio ou infeliz.
	
	
	
	
	
	Choro fácil.
	
	
	
	
	
	Se sente culpado ou inútil ou incapaz ou se acha feio.
	
	
	
	
	
	Falta de interesse ou prazer pelas atividades (desânimo ou sem gosto pelas coisas ou indisposição).
	
	
	
	
	
	Cansa-se fácil.
	
	
	
	
	
	Apresenta falta de apetite OU apetite exagerado
	
	
	
	
	
	Se isola ou brinca só.
	
	
	
	
	
	Fala em morrer ou tem ideia, planos ou tentativa de suicídio.
	
	
	
	
	
	Sintomas físicos persistentes - dor de cabeça, ou abdominal ou nas pernas, ou diarréia, vômito, tontura.
	
	
	
	
	
Listem abaixo as queixas que mais têm causado impacto negativo na vida de seu (a) filho(a). Ao lado, assinalem a intensidade com que se apresentam, sendo 1 (um) para mínima intensidade, 10 (dez) para máxima intensidade. Se já foram mencionadas no inventário acima, não tem problema! Reforcem. 
	Descrição sucinta das queixas mais importantes.
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	Ex.: Dificuldade para iniciar o sono.
	
	
	
	
	X