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RESUMO O número de pacientes com doença renal crônica (DRC) está aumentando em todo o mundo em escala alarmante. A magnitude do problema é tão grande que tem levado autoridades médicas a considerá-lo como um problema de saúde pública. No Brasil, as atenções com a DRC se restringem quase que exclusi- vamente ao seu estágio mais avançado, quando se necessita de terapia renal substitutiva. Contudo, a evolução da DRC depende da qualidade do atendi- mento ofertado muito antes da ocorrência da falência funcional renal. Nesta revisão, os autores chamam a atenção para a necessidade do diagnóstico pre- coce da DRC, a pertinência do encaminhamento imediato para acompa- nhamento nefrológico e para a importância da implementação de medidas que retardem a progressão da doença, assim como a correção de suas compli- cações e comorbidades mais freqüentes. Finalmente, discutem o papel do atendimento multidisciplinar ao paciente renal crônico e o seu possível impacto favorável no tratamento da doença. (J Bras Nefrol 2004;26(4): 202-215) D e s c r i t o r e s :Doença renal crônica. Epidemiologia. Diagnóstico precoce. Encaminhamento imediato. Tratamento. Atenção multidisciplinar. ABSTRACT Chronic Kidney Disease: Problems ad Solutions. The number of patients with chronic kidney disease is increasing worldwide. The magnitude of the problem is so high that the medical authorities are con - sidering it a public health problem. In Brazil, most of the attention to chronic kid - ney disease has been limited when the disease reach its dialytic phase. How - ever, the outcome of CKD depends on the quality of care offered long before the occurrence of end-stage renal failure. In this review, the authors draw attention to the need of early diagnosis of the disease, the importance to immediate refer - ral for nephrological care, and the need of identification and correction of the main complications and comorbidities found. Finally, they discuss the role of the multidisciplinary attention to patients with CKD, and its possible favorable impact on the outcome of the disease. (J Bras Nefrol 2004;26(4):202-215) Keywords: Chronic kidney disease. Epidemiology. Early diagnosis. Immediate referral. Management. Multidisciplinary care. INTRODUÇÃO Os rins são órgãos fundamentais para a manutenção da homeostase do corpo humano. Assim, não é surpresa constatarmos que, com a queda progres- siva do ritmo de filtração glomerular (RFG) observada na doença renal crônica (DRC) - e conseqüente perda das funções regulatórias, excretórias e endócrinas -, ocorra o comprometimento de essencialmente todos os outros órgãos do or- ganismo. Quando a queda do RFG atinge valores muito baixos, geralmente Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções Marcus G. Bastos Wander Barros do Carmo Rodrigo Reis Abrita Ellen Christine de Almeida Denise Mafra Darcília Maria N. da Costa Jacqueline de A. Gonçalves Lúcia Antônia de Oliveira Fabiane Rossi dos Santos Rogério B. de Paula NIEPEN – Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; e Fundação IMEPEN, Juiz de Fora, MG. Recebido em 08/05/03 Aprovado em 18/09/04 inferiores a 15 mL/min, estabelece-se o que denominamos falência funcional renal (FFR), ou seja, o estágio mais avançado do continuum de perda funcional progressiva observado na DRC. A constatação, a partir da década passada, da alta incidência e prevalência da DRC vem alarmando a comu- nidade científica mundial. Admite-se que, para cada paciente em terapia renal substitutiva (TRS), existam de vinte a trinta outros com DRC em seus diferentes está- gios1. Também preocupante é a observação da inadequa- bilidade dos cuidados de saúde oferecidos na evolução da DRC. A otimização do manuseio clínico na DRC envolve o diagnóstico imediato da doença, encaminhamento pre- coce para os cuidados especializados e a implementação das medidas de retardo da progressão da doença, identifi- cação e correção das complicações e comorbidades mais comuns, bem como educação e preparo para TRS. No presente artigo, os autores identificam os principais pro- blemas observados na DRC e discutem as soluções que poderão determinar uma melhor qualidade dos cuidados de saúde oferecidos aos pacientes. DEFINIÇÃO DA DRC A National Kidney Foundation(NKF), em seu documento Kidney Disease Outcomes Quality Initiative ( K / D O Q I )2, definiu a DRC baseada nos seguintes critérios: • Lesão presente por um período igual ou superior a 3 meses, definida por anormalidades estru- turais ou funcionais do rim, com ou sem diminuição do RFG, manifestada por anorma- lidades patológicas ou marcadores de lesão renal, incluindo alterações sangüíneas ou urinárias, ou nos exames de imagem; • RFG <60 mL/min/1,73 m2 por um períod 3 meses, com ou sem lesão renal. Baseado nesta definição, o grupo de trabalho que desenvolveu o K/DOQI propôs a seguinte classificação para a DRC (tabela 1): A proposta de estagiamento da DRC tem algumas vantagens, posto que uniformiza a terminologia emprega- da, evita a ambigüidade e a superposição dos termos atualmente empregados e facilita a comunicação entre os profissionais da equipe de saúde envolvidos nos cuidados dos pacientes, e destes com os pacientes e seus familiares. PROBLEMAS COM A DRC Sobrecarga Socioeconômica O número de pacientes portadores de DRC está aumentando em todo o mundo. Nos Estados Unidos da América, estima-se um crescimento anual de 6% de novos casos de FFR. O quadro atual é de uma taxa de incidência que dobra a cada 10 anos e uma prevalência que aumentou de 166.000 casos em 1990 para cerca de 372.000 em 20003. Entre os americanos, estima-se que de 6 a 20 milhões apresentam algum grau de diminuição do RFG, indicando que o número ascendente de FFR continuará aumentando. Mantidas as tendências de aumento da prevalência e da incidência da DRC obser- vadas nas últimas duas décadas, pode-se prever que, no ano de 2010, cerca de 175.000 novos pacientes necessi- tarão de alguma forma de TRS, aumentando para cerca de 650.000 o número de americanos necessitando deste tipo de tratamento, a um custo total estimado de U S $ 2 8 , 33. No Brasil, embora os números sejam mais modestos e nem sempre precisos, não deixam de ser preo- cupantes. As informações obtidas junto à Sociedade Brasileira de Nefrologia e Ministério da Saúde são se- melhantes: a prevalência de pacientes necessitando de TRS dobrou nos últimos 5 anos. Em 2000, a taxa de incidência anual já tinha atingido 101 pacientes por milhão da população (pmp). Semelhantemente ao obser- vado em outros países, o custo do tratamento da TRS no Brasil é muito alto. Por exemplo, em Juiz de Fora, gasta- se, mensalmente, cerca de R$1.400,00 por paciente em TRS e cerca de R$11,00 com os demais usuários do Sis- tema Único de Saúde. Apesar dos recursos envolvidos, muitos brasileiros não têm acesso à TRS: enquanto cerca de 800 a 1.200 pmp fazem diálise na América do Norte e no Japão, no Brasil apenas 323 pmp estão usufruindo dessa modalidade terapêutica, ou seja, cerca de 70% dos pacientes não se beneficiam da TRS. Assim, poderíamos comparar a DRC a um enorme iceberg, onde a sua ponta, que se projeta acima do nível do mar, corresponderia aos pacientes em TRS e a parte submersa, de dimensão muito maior e desconhecida, corresponderia à DRC em seus diferentes estágios. Tabela 1.Estagiamento da DRC. E s t á g i o Descrição RFG (mL/min/1,73 m2) I Lesão renal com RFG normal ou aumentado 90 II Lesão renal com leve diminuição do RFG 60-89 III Lesão renal com moderada diminuição do RFG 30-59 IV Lesão renal com acentuada diminuição do RFG 15-29 V Falência renal funcional ou em TRS <15 Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções204 cio, fósforo, bicarbonato ou albumina5. O estudo eviden- ciou claramente a necessidade de otimização das medidas que retardam a progressãoda doença renal e chama a atenção para o desconhecimento, principalmente entre os médicos de outras especialidades, sobre as principais complicações e comorbidades presentes nesta população de pacientes com altíssimo risco de evolução para FRF. PROPOSTAS DE SOLUÇÕES A solução para os problemas relativos à DRC é complexa e envolve, pelo menos, três ações principais: 1. O diagnóstico precoce da DRC; 2. O encaminhamento imediato para acompanhamento especializado; e 3. A identificação e a correção das principais complicações e comorbidades da DRC, bem como o preparo do paciente (e seus familiares) para a TRS. Diagnóstico Precoce da DRC Uma observação inquietante na prática nefrológica é a constatação de que um número significante de pacientes com DRC perde função renal de maneira insidiosa e assintomática. Assim, torna-se importante definirmos que pacientes devem ser avaliados. Infeliz- mente, não existem muitos estudos que nos permitam determinar quem deveria ser rastreado. Na verdade, as evidências atuais não justificam o rastreamento universal da DRC na população. Por exemplo, no estudo realizado por Lopes6, foram analisadas urinas com fita de imersão de 1.417 indivíduos sorteados entre os 35.960 moradores do bairro de Ibura, Recife. Em 505 (36%) análises, encon- trou-se alguma alteração urinária. Cento e oitenta e três indivíduos entre os 435 selecionados, por apresentarem idade acima de 12 anos, compareceram para reavaliação. Os autores confirmaram a presença de alguma alteração urinária em 55 (30%) da população re-avaliada: pro- teinúria em 14 dos 78 (18%) casos iniciais de proteinúria, hematúria em 27 dos 67 (40%) casos com hematúria na primeira avaliação e proteinúria associada à hematúria em 14 dos 38 (38%) casos que inicialmente apresentaram essas alterações. Destes, apenas 11 pacientes (7 hiperten- sos grau II e 4 diabéticos) e 2 outros com suspeita diag- nóstica de glomerulonefrite apresentavam patologias com potencial para perda progressiva da função renal. Vale ressaltar que a creatinina sérica nestes 11 casos variou de 0,6-1,4 mg/dL durante o período de avaliação. Na Bolívia, Plata et al.7 também conduziram um programa de diagnóstico e tratamento das doenças renais em diferentes áreas do país. Dos 14.082 indivíduos ini- cialmente rastreados, 4.261 (30%) apresentaram alguma Tabela 2.Parâmetros de qualidade a serem alcançados nos pacientes com DRC (baseado nas referências de nº 2, 26, 27, 33, 36, 48 e 52). Parâmetros Índices a ser alcançados Pressão arterial (mmHg) Proteinúria <1,0 g/24h 130/80 Proteinúria ³ 1,0 g/24h 120/75 Proteinúria, g/24h <0,3 Hemoglobina, g/dL >12 Fósforo, mg/dL <4,5 Cálcio, mg/dL >8,5 Produto cálcio/fósforo <55 Potássio, mEq/L <5,5 Albumina, g/dL >3,5 Bicarbonato sérico, mEq/L ³ 22 Hemoglobina glicosilada, % <7,5 LDL colesterol, mg/dL Diabéticos <100 Não-diabéticos <120 Qualidade do Atendimento ao Paciente Com DRC Historicamente, a qualidade do tratamento ofereci- do aos pacientes com DRC têm sido considerada inade- quada e avaliada infreqüentemente. Contudo, as publi- cações recentes de diretrizes sobre os cuidados ótimos recomendados para os pacientes portadores de DRC ofe- recem a oportunidade de se estabelecerem parâmetros a serem alcançados e, assim, garantir melhor qualidade de atendimento. A tabela 2 sumariza as principais recomen- dações para um ótimo cuidado na DRC e destaca a importância do controle do diabetes, da pressão arterial (PA), manutenção dos níveis de proteinúria em valores inferiores a 1 g/dia, correção da anemia, correção das alterações do metabolismo do fósforo e cálcio, da acidose e prevenção da desnutrição. Em estudo recente, Israni et al.4 identificaram, em um Centro Acadêmico de Atenção Primária na cidade de Boston, EUA, que a qualidade do atendimento aos pacientes com DRC era inadequada em termos de con- trole pressórico, tratamento com IECA ou BRAT1, avalia- ção da proteinúria e encaminhamento para tratamento nefrológico. Infelizmente, este quadro não é diferente daquele encontrado em nosso meio. Ao avaliarmos os indicadores de controle clínico ótimo na DRC registrados em prontuários de pacientes com hipertensão arterial e/ou diabetes com creatinina ³ 1,5 mg/dL na mulher e ³ 2,0 mg/dL no homem, em um ambulatório do SUS, cons- tatamos que somente 35% dos pacientes apresentam pressão arterial sistólica nos limites recomendados, 35% dos casos não faziam uso de IECA, 48% dos diabéticos apresentavam glicemia acima de 110 mg/dL e que, em somente 28% e 16% dos prontuários, havia registros de hemoglobina e proteinúria, respectivamente. Para nossa surpresa, não havia nenhum registro de dosagem de cál- 205J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de 2004 alteração na fita de imersão urinária: hematúria (14,3%), leucocitúria (12,5%), proteinúria (2,1%), proteinúria e glicosúria (0,3%) e proteinúria e hematúria (0,1%). Após avaliação clínica e testes confirmatórios em 1.019 indivíduos, os autores encontraram 31 (3%) condições clínicas com potencial de perda progressiva da filtração glomerular: 13 casos (1,3%) de doença renal policística do adulto, 11 casos (1%) de DRC e 7 casos (0,7%) de nefropatia diabética. O US Multiple Risk Factor Intervention Trial8, estudo que reuniu mais de 300.000 homens rastreados e seguidos em média por 16 anos, mostrou que a perda da filtração glomerular ocorreu principalmente nos indiví- duos de idade avançada, tabagistas, hipertensos e diabé- ticos. Outro grupo com maior chance de desenvolver DRC é constituído por familiares de pacientes com falên- cia renal e em TRS9. É possível que existam outros gru- pos de pacientes com maiores chances para desenvolvi- mento de FFR. Por exemplo, ao avaliarmos o RFG antes de procedimentos intravasculares em vasculopatas sem conhecimento prévio de doença renal, observamos que 43,4% e 2,3% dos pacientes encontravam-se nos estágios III e IV da DRC, respectivamente10. Eknoyan et al.11 e Cass12recomendam a investigação da DRC em pacientes diabéticos e hipertensos, nos indivíduos com idade >50 anos, fumantes e parentes de pacientes em TRS, e em determinados grupos étnicos (p. ex., negros e índios americanos, hispânicos e nativos australianos). O diagnóstico da maioria das DRC de caráter pro- gressivo baseia-se principalmente na identificação de hipertensão arterial, na presença de hematúria e/ou pro- teinúria e/ou leucocitúria e na determinação do RFG13. A pesquisa da hematúria e da proteinúria pode ser facilmente realizada empregando-se as fitas de imersão urinária. Essas fitas são de baixo custo e fácil manuseio, podendo ser utilizadas nos postos de saúde e nos con- sultórios. Nos casos de hematúria, recomendamos a reali- zação da sedimentoscopia urinária, preferencialmente através da microscopia de contraste de fase, método sim- ples e barato, e que possibilita, de imediato, diferenciar se o sangramento é de origem glomerular ou pós-glomeru- lar. Quando a proteinúria for detectada (presença de uma ou mais cruzes), o próximo passo é quantificá-la, o que pode ser feito em urina de 24 horas ou em amostra isola- da (neste caso, divide-se o valor da proteinúria em mg/dL pelo da creatinina, também em mg/dL, e o valor encon- trado corresponde, em gramas, a proteinúria de 24 horas)14. As fitas de imersão urinária também permitem rastrear as infecções urinárias. Os métodos variam entre os fabricantes, alguns utilizando o teste do nitrito, que detecta bactérias com capacidade de converter nitrato para nitrito, e outros, o teste da esterase leucocitária, que sugere a presença de leucocitúria1 4. Sempre que possível, as suspeitas de infecção urinária devem ser confirmadas pela urocultura. O RFG, idealmente, deveria ser determinado pela depuração da inulina ou de materiais radioisotópicos (p. ex., DTPA)15. Infelizmente, tais métodos, além de caros, não são práticos. Na prática clínica, o RFG podeser obtido pela dosagem da creatinina sérica e/ou pela depu- ração desta pelo rim. Na figura 1, pode-se observar que a dosagem da creatinina sérica, embora de fácil realização e de baixo custo, não deveria ser utilizada no acompa- nhamento da DRC, posto que só atingirá valores acima do normal após o paciente perder cerca de 50-60% do RFG. O método mais adequado para o acompanhamento da DRC emprega a depuração da creatinina na avaliação do RFG. A depuração da creatinina pode ser realizada em urina coletada no período de 24 horas, porém a coleta urinária inadequada, seja por incompreensão da técnica Figura 1. Relação da creatinina sérica com ritmo de filtração glomerular (reproduzido da referência 13, com autorização). Figura 2.Rastreamento da DRC em sub-grupos de risco. Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções206 ou tipo de atividade do paciente, é um limitador da técni- ca. Alternativamente, o RFG pode ser estimado a partir da creatinina sérica. Os métodos mais empregados utilizam as fórmulas de Cockroft-Gault16e a do estudo MDRD17, as quais apresentam uma correlação de R2= 84,2 e R2= 90,3, respectivamente, com RFG determinado pela depu- ração do DTPA17. A figura 2 sumariza uma proposta de investigação para a DRC. Encaminhamento Imediato Para Atendimento Especializado O encaminhamento tardio dos pacientes com DRC para acompanhamento nefrológico é considerado um dos grandes problemas de saúde pública, posto que é evitável, associa-se com maior risco de morbimortalidade e determi- na um grande impacto financeiro no sistema de saúde1 8. Comparados aos pacientes com acompanhamento nefro- lógico precoce no curso de suas doenças, aqueles que são vistos tardiamente, ou seja, praticamente à época de inicia- rem alguma forma de TRS, apresentam maior risco de morte no primeiro ano de diálise1 9, iniciam a hemodiálise em caráter de urgência e através do acesso vascular tem- p o r á r i o2 0, têm menor chance de escolha da diálise peri- toneal ou transplante preemptivo2 1, apresentam piores parâmetros metabólicos2 2e manuseio inadequado da ane- m i a2 3, além de permanecerem mais tempo hospitalizados e acarretarem maiores gastos aos sistemas de saúde1 9 - 2 3. Em estudo recente, McLaughlin et al.2 4avaliaram o custo financeiro do manuseio da DRC em pacientes encaminhados precocemente ou tardiamente ao nefrolo- gista. Nos pacientes com encaminhamento precoce, o custo total médio, no período de 5 anos, foi de US$87.711, contra US$110.056 nos pacientes encaminhados tardia- mente. O tempo de vida médio (em anos) foi de 3,53 e 3,36 nos pacientes encaminhados precocemente e tardia- mente, respectivamente. O tempo de vida fora da TRS foi de 2,18 anos nos pacientes encaminhados precocemente e 1,76 anos nos pacientes acompanhados tardiamente pelo nefrologista. Finalmente, os pacientes com acompanha- mento nefrológico precoce permaneceram quase a metade do tempo internados (25 dias), quando comparados aos pacientes encaminhados tardiamente (41 dias). Estes achados apontam para a necessidade impe- riosa de alertarmos e estimularmos outros profissionais de saúde (principalmente cardiologistas, endocrinologistas, clínicos gerais e urologistas), que também lidam com os subgrupos de risco para DRC, a encaminhar os pacientes para acompanhamento conjunto com o nefrologista ou equipe nefrológica o mais breve possível. Segundo o Instituto Nacional de Saúde Norte-Americano, tais pacientes deveriam ser referenciados quando a creatinina sérica for ³ 1,5 mg/dL na mulher e ³ 2,0 mg/dL no homem25. Os potenciais benefícios do encaminhamento precoce incluem a identificação e o tratamento das causas reversíveis de falência renal; diagnóstico e correção dos fatores de agudização da DRC (p. ex., agentes nefrotóxi- cos); diminuição da velocidade de perda da filtração glomerular; identificação e correção das principais com- plicações e comorbidades mais prevalentes da DRC; e a obtenção de melhores parâmetros bioquímicos, físicos e psicológicos quando do início da TRS26-28. Otimização do Tratamento A perda progressiva da filtração glomerular se associa a um conjunto extenso e complexo de alterações fisiológicas que resultam em um grande número de com- plicações e comorbidades, as quais ocorrem muito mais precocemente na evolução da doença do que anterior- mente pensado29. Assim, o sucesso do tratamento dos pacientes com DRC na fase de TRS depende da excelên- cia do controle clínico ao longo da evolução da doença. Infelizmente, uma constatação atual é que, mesmo nos melhores sistemas de saúde do mundo, a DRC é subdiag- nosticada e tratada inadequadamente. Tais observações são particularmente preocupantes quando, cada vez mais, dispomos de um número crescente de alternativas ter- apêuticas com impactos favoráveis na velocidade de perda funcional, nas complicações e nas comorbidades que ocorrem com a progressão da DRC. Didaticamente, o tratamento da DRC pode ser dividido em 4 modalidades: 1. As intervenções para diminuir a progressão da doença; 2. O diagnóstico e trata- mento das complicações próprias da DRC; 3. A identifi- cação e o manuseio das comorbidades mais freqüentes; e 4. As medidas educativas e de preparo para TRS30-33. INTERVENÇÕES PARA DIMINUIR A PROGRESSÃO DA DRC As intervenções para diminuir ou reverter a pro- gressão da doença renal e prevenir a ocorrência de FFR terão maior impacto quanto mais precocemente imple- mentadas. É sempre oportuno ressaltar que o sucesso terapêutico da doença primária também é muito impor- tante na prevenção da falência renal. Controle da Pressão Arterial Fica cada vez mais claro que o controle rigoroso da pressão arterial é da maior importância para minimizar a progressão da DRC, além de diminuir o risco da doença 207J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de 2004 cardiovascular freqüentemente associada3 4. O estudo Multiple Risk Factor Intervention Trial(MRFIT) identifi- cou o nível pressórico elevado como fator de risco inde- pendente para a ocorrência de FRF35. Um outro aspecto relaciona-se ao nível de PA ótimo a ser alcançado nos pacientes com DRC. A Organi- zação Mundial de Saúde recomenda valores da pressão arterial £ 130/85 mmHg (£ 140/90 mmHg em pacientes com idade acima de 60 anos) para os pacientes com doenças renais3 6. O sexto relato do Joint National Com- mittee of Prevention, Detection, Evaluation, and Treat- ment of High Blood Pressure3 7recomenda a manutenção da pressão arterial em nível inferior a 140/90 mmHg nos indivíduos com baixo risco de doença cardiovascular e inferior a 130/85 mmHg nos pacientes diabéticos, porta- dores de doença cardiovascular e que apresentam compro- metimento de órgãos alvos, incluindo a DRC. No estudo MDRD, avaliou-se o impacto de nível pressórico ainda mais baixo na progressão da DRC. Os autores constataram que a diminuição do RFG foi de -3,56 e -4,10 mL/min/ano nos pacientes mantidos com pressão arterial média de 92 (120/75)mmHg e 107 (140/90)mmHg, respectivamente. No período de observação de 9,4 anos, o grupo com con- trole mais rigoroso da PA permaneceu 1,24 anos (9,43 vs. 8,19 anos) a mais em tratamento conservador3 8 , 3 9. Atualmente, contamos com várias opções medica- mentosas para o tratamento da hipertensão arterial na DRC e freqüentemente haverá necessidade de associar-se 2 ou mais anti-hipertensivos para alcançar o controle ideal da pressão. Uma classe de drogas que se tem mostrado espe- cialmente importante na diminuição da progressão da DRC envolve o bloqueio do eixo renina-angiotensina. Nos últimos anos, vários estudos têm comprovado a eficá- c i ados inibidores da enzima de conversão da angiotensi- na (IECA) na DRC diabética40 e não-diabética41. No estudo em que se utilizou o captopril (25 mg, 3 vezes ao dia) na nefropatia diabética com creatinina sérica <2,5 mg/dL, proteinúria >500 mg/dia e em que se manteve a pressão arterial <90mmHg (diastólica) e <140 mmHg (sistólica), foi observada uma menor porcentagem de pacientes que dobraram a creatinina sérica do que no grupo controle40. Além da observação de menor veloci- dade de perda do RFG, no grupo captopril (11%), com- parativamente ao grupo controle (21%), observou-se menos necessidade de diálise, de transplante e menor ocorrência de morte durante o estudo. Dois outros grandes estudos – o ACE Inhibition in Progressive Renal Insuficiency Study42e o Ramipril Effi- cacy in Nephropathy Study43 – também confirmaram a superioridade dos IECAs, comparativamente a outras classes de anti-hipertensivos, em diminuir a pressão arte- rial, a proteinúria e a velocidade de queda do RFG. No estudo com o ramipril, o nível tensional alvo alcançado foi pressão diastólica <90 mmHg e os pacientes foram divididos em portadores de proteinúria leve (1-3 g/24h) e proteinúria maciça (>3 g/24h), com posterior estratifi- cação para receberem ramipril ou placebo. Ao final dos primeiros três anos de estudo, observou-se que somente 23% dos pacientes no grupo ramipril, comparados a 41% dos pacientes controles, dobraram a creatinina sérica ou evoluíram para FRF. Mais recentemente, os autores pu- blicaram um seguimento de 4 a 5 anos do grupo de pacientes com proteinúria maciça, que passaram a receber ramipril, além do tratamento anti-hipertensivo conven- cional para manter PA média <90 mmHg. Este grupo de pacientes, que, no início do estudo, apresentava uma queda progressiva e constante do RFG, após passar a receber o ramipril, evidenciou uma diminuição da perda funcional e uma tendência à estabilização da filtração glomerular durante o último ano de seguimento44. Na análise realizada por Jafar et al.45 sobre os dados de 11 estudos randomizados com IECAs, foi obser- vado que os efeitos benéficos desses anti-hipertensivos são mediados também por outros fatores independentes do con- trole pressórico e da diminuição da proteinúria, posto que apresentaram efeito nefroprotetor mesmo nos pacientes com proteinúria leve (<1 g/d). Embora ainda iniciais, estu- dos recentes sugerem que os bloqueadores do receptor 1 da angiotensina (BRAT1) apresentam efeitos semelhantes aos IECAS na DRC diabética4 6e não-diabética4 7. Diminuir a Proteinúria Nos últimos anos, tem-se dado grande importância à presença da proteinúria nas diferentes doenças renais. A albuminúria, inicialmente interpretada apenas como um indicador de lesão glomerular, é atualmente também con- siderada deletéria ao rim per see é o principal fator de risco de progressão na DRC48,49. A quantidade de pro- teinúria se correlaciona com a magnitude da lesão renal em diferentes modelos animais50e em seres humanos51, e a sua redução se associa com a estabilização do RFG52. A maior eficácia dos IECAs e BRAT1, relativamente aos demais anti-hipertensivos, em reduzir a proteinúria, somada às suas ações em diminuir a pressão arterial, anti- inflamatórias, e de estabilização do RFG tornaram essas drogas as preferidas na DRC diabética4 6e não-diabética4 7. Controle do Diabetes Até o momento, não está completamente estabele- cido se o controle rigoroso da glicemia possui uma ação protetora nos pacientes com nefropatia diabética estabele- Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções208 cida. Contudo, o controle glicêmico intenso tem sido recomendado na prevenção primária e na diminuição da progressão da microalbuminúria, tanto nos pacientes com diabetes tipo 153quanto no diabetes tipo 254. Independen- temente da ação benéfica de um estado de euglicemia na evolução da nefropatia diabética, a maioria dos autores recomenda o controle glicêmico adequado como estraté- gia para prevenir ou diminuir as complicações macro e microvasculares do diabetes. Fumo Fumar associa-se com maior velocidade de pro- gressão da doença renal em pacientes com nefropatia dia- bética e não-diabética e com maior risco de doença car- diovascular55,56. O fumo possui efeitos vasoconstritor, tromboembólico e direto no endotélio vascular e se cons- tituiu em fator de risco independente para a ocorrência de falência renal em homens com doenças renais57. Em outro estudo, Bleyer et al58mostraram que o tabagismo, juntamente com a hipertensão arterial e a doença vascu- lar, constituiu um forte preditor para o aumento da crea- tinina sérica em pacientes não diabéticos e com idade acima de 65 anos. Parar de fumar per sereduziu em 30% o risco de progressão da nefropatia associada com o dia- betes tipo 259. Assim, os estudos indicam que o fumo é maléfico na progressão da DRC e fica claro que tal hábito deveria ser desestimulado nos pacientes renais. Obesidade Duas das principais causas de DRC, o diabetes mellitus e a hipertensão arterial, estão intimamente rela- cionadas ao sobrepeso ou obesidade. A obesidade é obser- vada em 90% dos pacientes com diabetes tipo 2 e é respon- sável por 65-75% dos casos de hipertensão arterial primá- ria60. Os mecanismos pelos quais a obesidade pode con- tribuir na perda funcional da DRC podem estar relaciona- dos com a glomerulosclerose, hipertensão arterial, resis- tência à insulina, hiperglicemia ou à obesidade per se61. Até recentemente, não havia evidências definitivas do benefício do emagrecimento na função renal. Contudo, estudo recente em pacientes portadores de nefropatia por depósito de IgA6 2 e em pacientes transplantados renais6 2 a observou-se maior nível de proteinúria e maior velocidade de perda da filtração glomerular nos pacientes obesos com- parados aos não obesos. Restrição da Ingestão Protéica A restrição da ingestão de proteína na DRC como estratégia para retardar a progressão da doença tem sido avaliada em diferentes estudos. Os benefícios possíveis da dieta com baixo teor de proteína incluem os seus efeitos em retardar a progressão da DRC, em diminuir os riscos car- diovasculares e na melhora da sintomatologia urêmica6 3. A Organização Mundial de Saúde6 4recomenda uma ingestão diária de proteína de 0,8 g/kg/dia para homens e mulheres não-grávidas que não estão amamentando. Nos pacientes com DRC, a dieta deveria ser adequada às necessidades do paciente e, nos casos em que se decida por menor conteúdo de proteína (p. ex., 0,4-0,6 g/kg/dia), recomenda-se o acompanhamento com nutricionista experiente para prevenir a ocorrência de desnutrição e garantir a aderência. Controle da Hiperlipidemia Existe ainda pouca evidência sobre o impacto des- favorável da hiperlipidemia na progressão da DRC. Em- bora estudos em animais tenham evidenciado que níveis mais baixos de colesterol se associam com menor perda funcional renal65e o tratamento com estatinas se associa com menor perda renal funcional em seres humanos66, até o momento nenhum estudo com número razoável de pacientes demonstrou definitivamente que a correção das anormalidades lipídicas se associa com diminuição da velocidade de queda do RFG nas doenças renais progres- sivas. Contudo, é importante ressaltar que corrigir a hiper- lipidemia, que se associa à DRC, justifica-se, posto que pode corrigir, ou amenizar, as doenças cardiovasculares freqüentemente associadas. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DAS COMPLICAÇÕES PRÓPRIAS DA DRC Anemia Os pacientes com DRC apresentam anemia do tipo normocrômica e normocítica, definida como níveis de hemoglobina menores do que o normal. A sua ocorrência é mais precoce do que anteriormente pensada, sendo observada a partir do estágio III da DRC (RFG entre 30 e 59 mL/min/1,73 m2)29. A principal causa da anemia é a deficiência de eritropoetina, e em menor grau, a hemólise, a presença de inibidores urêmicos, as perdas, o hiper- paratireoidismo e as deficiências de ferro, folato ou vita- mina B1267. A anemia da DRC determina um grande número de conseqüências adversas: redução na capacidade aeróbica, no bem-estar geral, na função sexual e na função cognitiva; também é considerada um fator de riscopara a ocorrência de hipertrofia do ventrículo esquerdo; 209J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de 2004 fator precipitante da insuficiência cardíaca congestiva e da angina;68,69e, possivelmente, associa-se com maior velocidade de queda da filtração glomerular.70 As diretrizes da NKF2e da comunidade européia33 relativas à anemia recomendam a sua correção quando a hemoglobina diminuir a valores <12g/dL nos homens e nas mulheres após a menopausa, e <11g/dL nas mulheres que menstruam. A disponibilidade da eritropoetina humana recombinante (EPO), a partir da segunda metade da década de 80, provocou uma grande revolução no tratamento da anemia na DRC, sendo a EPO considerada atualmente a medicação de eleição. Vale a pena lembrar que, antes de iniciar o tratamento com EPO, é importante corrigir outras causas tratáveis de anemia, principalmente a deficiência corporal de ferro. A dose inicial recomenda- da varia de 50-100 UI/kg até 3 vezes por semana, e a manutenção baseia-se na monitorização regular da hemo- globina. Alterações do Metabolismo de Cálcio e Fósforo As alterações do metabolismo de cálcio e fósforo também ocorrem nos pacientes com DRC muito antes do estágio de FFR29,71. A hiperfosfatemia e o aumento do produto fósforo-cálcio podem determinar o desenvolvi- mento de doença óssea, além de favorecerem a precipi- tação de fosfato de cálcio no tecido renal, e assim influ- enciar na velocidade de progressão da DRC. Estudos recentes mostraram que a retenção do fósforo ocorre em pacientes no estágio III da DRC, quando ainda se observa boa reserva funcional28,71. A hiperfosfatemia e, mais importante, a deficiência de vitamina D ativada favore- cem a ocorrência de hipocalcemia. É importante estarmos atentos para estas alterações, posto que, no seu início, a doença óssea renal pode não ser aparente devido à sua natureza subclínica. O espectro da osteodistrofia renal inclui a osteíte fibrosa (a forma mais comum), a osteomalácia e a doença óssea adinâmica72. Nos estágios mais iniciais da DRC, o objetivo terapêutico é prevenir a progressão das anormali- dades metabólicas para a doença óssea clinicamente evi- dente. Os princípios do tratamento são: 1. Manutenção das concentrações de cálcio e fósforo o mais próximas do normal; 2. Prevenção da ocorrência de hiperplasia da paratireóide e/ou supressão da secreção do PTH; 3. Manutenção ou restauração da integridade óssea; e 4. Pre- venção e/ou reversão da calcificação dos tecidos moles72. O controle da hiperfosfatemia (<5,5 mg/dL) deve, inicialmente, ser tentado com uma dieta de baixo teor de fósforo (<800 mg/dia). Nos casos de insucesso com a dieta, a terapia medicamentosa com quelantes de fósforo, excluídas as formulações a base de hidróxido de alumínio, deve ser tentada. Os produtos à base de cálcio (carbonato ou acetato), além da ação quelante, possibili- tam a correção da hipocalcemia. A disponibilidade recente do Sevelamer HCl (Renagel®), polímero catiônico que se liga ao fósforo através da troca iônica, concilia boa quelação de fósforo com a ausência do risco de hipercal- cemia. Com relação ao PTH, os níveis recomendados na DRC são de 2 a 3 vezes o normal (130-195 pg/mL)73. O tratamento com vitamina D ativada, recomendado quando os níveis de PTH ultrapassam 200 pg/mL, não deve ser iniciado antes do controle da hiperfosfatemia. A maior complicação com o tratamento pela vitamina D é o peri- go da supressão excessiva da paratireóide com ocorrência da doença óssea adinâmica e hipercalcemia. Acidose metabólica A acidose metabólica é uma complicação na DRC, decorrente da queda do RFG, e está relacionada à perda tubular renal de bicarbonato e ao acúmulo de íons hidrogênio gerados a partir do metabolismo de aminoáci- dos contendo enxofre74. Com a progressão da DRC, observa-se uma queda progressiva da concentração de bicarbonato sérico, acompanhada de aumento do anion gap75. Em estudo recente, o nosso grupo documentou acidose metabólica em 45,5% dos pacientes com DRC no estágio III, 78,8% no estágio IV e 85,7% no estágio V76. Na maioria dos pacientes, a acidose metabólica é assintomática. A grande preocupação com a acidose rela- ciona-se ao seu possível impacto desfavorável na função endócrina, no metabolismo mineral e integridade óssea, função miocárdica e desnutrição calórico-protéica74. A recomendação da maioria dos autores é manter o bicar- bonato sérico ³ 22 mEq/L, alcançável pela administração oral de 0,5-1,0 mEq/kg/dia de bicarbonato de sódio. O uso de carbonato de cálcio como quelante de fósforo tam- bém pode ajudar a controlar a acidemia. Desnutrição A ocorrência de hipoalbuminemia em pacientes submetidos a tratamento dialítico está associada com maior mortalidade e taxa de hospitalização77. A hipoalbu- minemia também ocorre na pré-diálise, com prevalência de 50% entre os pacientes americanos que iniciaram diálise nos anos de 1986 e 198778. Obrador et al. obser- varam níveis séricos de albumina £ 3,5 mg/dL em 67% de seus pacientes quando do início da diálise79. A causa da hipoalbuminemia é multifatorial e envolve alterações no metabolismo das proteínas, diminuição espontânea da ingestão protéica secundária à perda do apetite, produção Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções210 hepática diminuída, proteinúria maciça e o estado infla- matório urêmico80. A desnutrição calórico-protéica possui impacto desfavorável no prognóstico da DRC e a sua ocorrência deve ser evitada. Para tal, devemos oferecer: 1. Avaliação por nutricionista experiente; 2. Recomendações nutri- cionais específicas para a ingestão de proteína, car- boidratos, calorias, lipídeos, sódio, potássio e fósforo; e 3. Monitorização continuada do estado nutricional. Como já mencionado, a falta de consenso sobre o valor de dietas com baixo teor de proteína como fator de proteção fun- cional renal e o perigo de desnutrição que pode ocorrer com a progressão da DRC constituem as bases para a prescrição de dietas com maior conteúdo de proteínas (0,8-1,2g/kg/dia). IDENTIFICAÇÃO E MANUSEIO DAS COMORBIDADES MAIS FREQÜENTES Doença Cardiovascular A doença cardiovascular é a principal causa de morte entre os pacientes com FFR. A taxa de mortalidade dos pacientes com idade entre 25 e 34 anos em TRS é cerca de 500 vezes maior do que na população geral ou, dito de outra maneira, um jovem em diálise apresenta a mesma taxa de mortalidade que um indivíduo com idade acima de 75 anos sem FFR81. A razão deste quadro assombroso é a maior prevalência de infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva, parada cardíaca, hipertrofia do ventrículo esquerdo, disfunção sistólica, dilatação do ventrículo esquerdo e acidente vas- cular cerebral entre os pacientes em TRS. O diagnóstico e o tratamento das doenças cardio- vasculares devem ser estimulados durante todo o período de evolução da DRC. Os pacientes devem ser orientados para modificar as suas dietas, praticar exercícios adequa- dos às suas condições clínicas, tratados com estatinas, IECA e/ou BRAT 1, além de serem estimulados a parar de fumar e perder peso82. Doença Vascular Periférica A incidência de doença vascular periférica em pacientes submetidos à diálise é cerca de 10 vezes maior do que na população geral83, sendo responsável por signi- ficativa morbimortalidade nestes pacientes. Por exemplo, em 1998 a amputação secundária à “desordem do sistema circulatório” foi citada como causa de amputação em 80% dos 12.425 pacientes do Medicare com diagnóstico de FFR quando da alta hospitalar84. Além do mais, “sep- ticemia atribuível à doença vascular periférica” foi listada como uma das 10 causas de morte mais freqüentes em pacientes com FFR entre 1996 e 199883. Contudo, apesar de ser comum, a doença vascular periférica não é comu- mente rastreada entre os pacientes com DRC. Infeliz- mente, as técnicas usulmente utilizadas no diagnóstico dadoença vascular periférica na população geral nem sem- pre são úteis nos pacientes com DRC, posto que não pos- suem a sensibilidade e especificidade aceitáveis nos casos de calcificação vascular e doenças dos pequenos vasos. Ademais, o manuseio ótimo da ulceração isquêmica e gangrena em pacientes com DRC em tratamento dialítico ainda é bastante controverso. Assim, para o momento, talvez pudéssemos adotar as mesmas intervenções que obtiveram melhores resultados para doença vascular per- iférica na população geral, quais sejam: estimular a inter- rupção do fumo, cuidados preventivos com os pés e exer- cícios com orientação especializada85. Retinopatia e Neuropatia Diabéticas A deflagração do diabete se associa com uma série de alterações metabólicas e hemodinâmicas que culmi- nam no aumento da permeabilidade vascular, hipertensão arterial sistêmica e alteração da regulação da pressão intravascular. A ocorrência de albuminúria não só anun- cia o aparecimento da nefropatia diabética, mas também das outras complicações secundárias ao distúrbio vascular generalizado, como, por exemplo, no olho e no sistema nervoso86. Existem várias publicações de diretrizes e posicionamentos que orientam sobre os cuidados que devem ser tomados com os pacientes diabéticos porta- dores de retinopatia87,88e/ou neuropatia89,90e que devem ser aplicados na vigência da DRC. MEDIDAS EDUCATIVAS E PREPARO PARA TRS Educação e preparo psicossocial, considerados variáveis não biológicas, embora fundamentais na otimização dos cuidados de saúde no período pré-dialíti- co da DRC, não recebem a atenção necessária. O proces- so educativo deve ser iniciado desde a primeira consulta e cobrir temas como preservação das veias do braço não dominante para a confecção de acesso vascular, importân- cia da aderência à orientação nutricional estabelecida, alertar sobre o perigo das substâncias nefrotóxicas, orien- tação sobre a administração de determinados medicamen- tos (p. ex., EPO, insulina) e vacinações (contra o vírus da hepatite B, antigripal e pneumocóccica), apresentação e discussão sobre as modalidades de TRS e estimular a reali- zação de transplante preemptivo. Também importante é 211J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de 2004 oferecer suporte psicológico ao paciente e seus familiares e, assim, amenizar o impacto, algumas vezes devastador, do diagnóstico de DRC no seio familiar. É necessário também proceder à orientação antitabágica e auxiliar no planejamento da TRS. Finalmente, é oportuno ressaltar a importância do aconselhamento socioeconômico na progressão das doenças renais. Semelhantemente ao observado em outras doenças crônicas, é possível que as condições socioe- conômicas dos pacientes com DRC tenham um impacto desfavorável na evolução da doença. Por exemplo, Byrne et al.91, Young et al.92 e Pernerger et al.93 mostraram haver uma associação inversa entre o nível salarial dos pacientes e o acesso à TRS. Krop et al.94 associaram a baixa condição socioeconômica e o acesso inadequado aos cuidados de saúde com a maior velocidade de pro- gressão da DRC. Mais recentemente, Fored et al.95obser- varam que famílias compostas de membros sem profissão e indivíduos sem nível de escolaridade universitário apre- sentaram maior chance de desenvolver DRC e concluíram que as condições socioeconômicas per seconstituem um indicador de risco independente para a doença. Assim, parece-nos ser igualmente importante esclarecer e orien- tar os pacientes quanto aos seus direitos constitucionais, motivar o paciente a manter as suas atividades profissio- nais e orientar sobre os diferentes programas de acesso gratuito a medicamentos (programa de cesta básica de medicamentos, HIPERDIA, medicamentos de alto custo, como EPO,...), benefícios e serviços disponíveis para complementar os cuidados de saúde dispensados aos pacientes com DRC. ATENÇÃO MULTIDISCIPLINAR AO PORTADOR DE DRC Como mencionado anteriormente, existe uma opinião consensual sobre a inadequabilidade dos cuida- dos de saúde atualmente ofertados aos pacientes com DRC, quadro que propicia a implementação de estratégias para a melhoria de tais cuidados. Em seu consenso publi- cado em 199425, o Instituto Nacional de Saúde Norte- Americano recomendou o acompanhamento multidisci- plinar aos pacientes com DRC, com o objetivo de reduzir a morbimortalidade presente antes e após o início da TRS. Contudo, até o momento, não dispomos de muitos estudos que avaliem comparativamente os atendimentos nefro- lógico formal e o multidisciplinar, no período pré-dialíti- co da DRC. Levin et al.96analisaram a experiência de dois Programas de Atenção Multidisciplinar canadenses, um desenvolvido em Vancouver e outro, em Toronto. No primeiro estudo, os pacientes atendidos por equipe multi- disciplinar apresentavam menor necessidade de iniciar a diálise em caráter de urgência (13% vs 35%; p <0,05), mais treinamento sobre diálise em regime ambulatorial (76% vs. 43%; p <0,05), menos dias de hospitalização no primeiro mês, após o início da diálise (6,5 vs. 13,5 dias; p <0,05), melhor controle da pressão arterial média (103 vs. 106mmHg; p< 0,05), e níveis mais elevados de hemo- globina (9,6 vs. 9,1 g/dL; p <0,05) e de cálcio (2,14 vs. 2,05 mmol/L; p <0,05). A economia anual de divisas por paciente, à época (1993), foi da ordem de 4.000,00 dólares canadenses. No estudo de Toronto, observou-se maior freqüência de confecção de acesso vascular no período pré-dialítico (86,3% dos pacientes). Esses resul- tados levaram os autores a concluírem sobre o impacto positivo do atendimento multidisciplinar na evolução no período pré-dialítico da DRC. Numa análise mais recente, o mesmo grupo com- parou o atendimento por mais de 3 meses por uma equipe multidisciplinar ou somente pelo nefrologista, com aque- le de pacientes que iniciaram a diálise no período de 3 meses do encaminhamento (considerados sem acompa- nhamento). Além de confirmarem os seus achados anteri- ores, os autores observaram que, quando do início da TRS, os pacientes que freqüentaram o Programa de Atenção Multidisciplinar, comparativamente àqueles seguidos por nefrologistas ou sem acompanhamento, receberam mais EPO (70% vs. 30% e 0%; p <0,03) e ti- nham mais chances de serem transplantados nos primei- ros dois anos de diálise (11,8% vs. 5,2% e 6,4%, p <0,04)9 7. Esses e outros dados da literatura nos estimularam, a partir de fevereiro de 2002, a reunir uma equipe multi- disciplinar, composta por assistente social, enfermeira, nefrologista, nutricionista e psicóloga, para o atendimen- to ao paciente portador de DRC. O programa denomina- do de PAI ou Programa de Atenção Integral ao Portador de DRC, propõe-se a oferecer um atendimento integral, não restrito apenas à monitorização da função renal, mas abrangendo a identificação e a correção das complicações orgânicas, psíquicas e sociais, estimular o envolvimento familiar, amenizar o impacto da DRC na qualidade de vida, otimizar o tratamento e preparar o paciente para a tomada de decisões quanto à melhor modalidade de TRS a ser instituída. Como estratégia de implementação do PAI, pro- cedemos inicialmente a um levantamento das condições clínicas dos pacientes em acompanhamento no nosso ambulatório de uremia. Em seguida, definimos, baseados na literatura, os critérios de bom controle clínico a serem alcançados (como os citados na tabela 2). Posteriormente, implementamos as medidas para alcançar os parâmetros estabelecidos (p. ex., tratamento com IECA e/ou BRAT 1). Finalmente, discutimos semanalmente com toda a Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções212 equipe multidisciplinar, as razões do(s) porquê(s) de não se estar obtendo o controle clínico desejado e novas estratégias são implementadas. Na tabela 3, comparamos alguns parâmetros clínicos dos cinqüenta e cinco pacientes antes e após 5 meses de acompanhamento no PAI. Embora o períododa análise tenha sido relativa- mente curto, observamos um melhor controle da pressão arterial, índices relativos ao sobrepeso e ingestão de pro- teína mais adequados e melhores parâmetros psicológicos e sociais. Embora baseada em uma experiência ainda limita- da, a nossa impressão é a de que o acompanhamento mul- tidisciplinar, ao propiciar a identificação de problemas que vão muito além do aspecto médico do paciente, otimiza os cuidados de saúde no curso da DRC. A orien- tação em linguagem adequada das diferentes compli- cações da DRC e suas possíveis conseqüências aumenta a aderência ao tratamento, a explicação ilustrada com répli- cas de alimentos facilita o entendimento e motiva o segui- mento dietético, a demonstração sobre as técnicas de apli- cação de medicamentos diminui os erros de adminis- tração, o apoio psicológico ameniza o impacto da doença, e a identificação e o aconselhamento sobre questões socioeconômicas constituem aspectos importantes, os quais, sem dúvida, podem ter impactos decisivos para uma melhor evolução da DRC. CONCLUSÃO A DRC é um problema clínico importante, cuja evolução depende da qualidade do tratamento ofertado em seus estágios menos avançados. O diagnóstico precoce da doença, o encaminhamento imediato para acompanhamen- to nefrológico e a implementação das medidas que retar- dam a progressão da DRC, aliadas ao diagnóstico e trata- mento das suas complicações e comorbidades são estraté- gias fundamentais no manuseio adequado da doença. Con- tudo, a complexidade da DRC e o impacto devastador que ela provoca na família são indicadores da necessidade de uma abordagem que vai muito além dos aspectos médicos, na qual se privilegie o processo educativo, preferencial- mente com o apoio de uma equipe multidisciplinar. AGRADECIMENTOS Os autores agradecem ao Professor Miguel Carlos Riella pela leitura crítica do manuscrito. REFERÊNCIAS 1. Jones C, McQuillan G, Eberhardt M, Herman W, Goresh J, et al. Serum creatinine levels in the US population: Third Nation- al Health and Nutritional Estimation Survey (correction appears in Am J kidney Dis 2000;35:178). Am J Kidney Dis 1998;32:992-9. 2. 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PARÂMETROS No início do Após 5 meses de p*i acompanhamento no PAI acompanhamentono PAI PAM y , mmHg 110 ±17 106 ±16 0,03 Hemoglobina, g/dL 11,3 ±1,7 11,3 ±1,7 NS IMCw , kg/m2 27,3 26,4 0,01 Ingestão de proteína, g/kg/dia 1,23 0,81 0,01 Aceitação da doença 29% 89% 0,01 Sintomas de ansiedade 76% 42% 0,01 Conhecimento sobre fornecimento gratuito de medicamentos 32% 100% 0,01 Direito a transporte gratuito 4% 100% 0,01 y PAM (Pressão arterial média) = soma de um terço da sistólica e dois terços da pressão arterial diastólica; w IMC= Índice de massa corporal Os valores da PAM, IMC e hemoglobina estão expressos como média ± desvio padrão *Teste t de Student (nível de significância = p <0,05) 213J Bras Nefrol Volume XXVI - nº 4 - Dezembro de 2004 8. Jones CA, Francis ME, Eberhardt MS, et al. Microalbuminuria in the US population: Third National Health and Nutrition Examination Survey. Am J Kidney Dis 2002;39:445-59. 9. Lei HH, Perneger TV, Klag MJ, et al. 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