Sindrome Nefrotica e Proteinuria

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Sindrome Nefrotica e Proteinuria 
Definicao: 
Consiste no conjunto de doenças glomerulares relacionadas ao aumento de 
permeabilidade da membrana basal glomerular às proteínas plasmáticas, 
perdendo a função de barreira da superfície de ultrafiltração, levando á 
proteinúria maciça. Portanto, é algo estrutural. Caracterizada pela presença 
de proteinúria nefrótica, hipoalbuminemia e anasarca. 
A síndrome nefrótica pode ser primária e idiopática, ou pode ser causada 
por uma condição subjacente conhecida, como o diabetes, amiloidose ou 
lúpus eritematoso sistêmico. Veja as principais etiologias: 
• doença por lesão mínima; 
• glomeruloesclerose segmentar e focal; 
• nefropatia membranosa; 
• glomerulonefrite membranoproliferativa; 
• amiloidose renal. 
A principal etiologia da síndrome nefrótica em crianças é a doença por 
lesão mínima, chegando a representar 90% dos casos em crianças com 
menos de 10 anos, enquanto em adultos é a glomeruloesclerose segmentar 
e focal. 
Fisiopatologia: 
A hipoalbuminemia, que é a consequência principalmente da perda de 
proteína urinária, pode também resultar do catabolismo tubular proximal da 
albumina filtrada, da redistribuição da albumina dentro do corpo e da 
síntese hepática reduzida da albumina. Como resultado, a relação entre a 
perda urinária de proteína, o nível sérico de albumina e outras 
consequências secundárias à albuminúria maciça são inexatos. 
Na síndrome nefrótica, a retenção de sal e de volume pode ocorrer por 
meio de, pelo menos, dois mecanismos importantes e distintos. O 
ensinamento clássico é que a hipoalbuminemia reduz a pressão oncótica do 
plasma, a depleção volêmica intravascular resultante leva à ativação do 
eixo renina-angiotensina-aldosterona, e essa ativação aumenta a retenção 
de sódio e fluido renal. No entanto, a retenção primária de sal no néfron 
distal também pode ocorrer independentemente do eixo renina- 
angiotensina-aldosterona. 
A trombose venosa ocorre em pacientes com síndrome nefrótica. As causas 
incluem a perda urinária de antitrombina III, proteína C e proteína S que 
previnem a trombose, bem como a síntese aumentada de reagentes de fase 
aguda que a promovem. 
Manifestacoes Clinicas: 
A proteinúria nefrótica é sinônimo de lesão glomerular e é definida, em 
adultos, como níveis acima de 3,5g/dia e, em crianças, acima de 50mg/kg/
dia ou 40mg/h/m2. 
A hipoalbuminemia é definida com níveis abaixo de 3,5g/dL em adultos e 
3,0 (alguns citam 2,5) g/dL em crianças. 
Os pacientes podem apresentar ganho de peso, edema periférico e edema 
periorbital. 
Os pacientes com síndrome nefrótica têm risco aumentado de complicações 
ateroscleróticas. Em sua maioria, os pacientes nefróticos apresentam níveis 
elevados de colesterol total e de lipoproteína de baixa densidade (LDL), e 
valores baixos ou normais de lipoproteína de alta densidade (HDL). Os 
níveis de lipoproteína (a) [Lp(a)] também estão elevados e normalizam-se 
com a remissão da síndrome nefrótica. 
Diagnostico: 
O melhor exame para avaliação da proteinúria é a própria proteinúria de 24 
horas, na qual toda a urina é coletada e enviada ao laboratório. Uma 
alternativa é coletar uma amostra isolada de urina, dosar a pro- teína e a 
creatinina nessa mesma amostra e dividir uma pela outra – proteína/
creatinina na amostra isolada de urina. O resultado dessa divisão costuma 
ser próximo à proteinúria de 24 horas. Como vimos anteriormente, um 
resultado de proteinúria maior que 3,5 gramas/dia e uma hipoalbuminemia 
fecham o diagnóstico de síndrome nefrótica. 
Indicação de biópsia: ausência de remissão clínica e laboratorial após 8 
semanas de corticoterapia; idade < 1 ano ou > 10-12 anos; hematúria 
macroscópica; hematúria microscópica persistente; hipertensão grave; 
disfunção renal; queda do complemento; sintomas extrarrenais (púrpura, 
exantema). 
Complicacoes: 
DISLIPIDEMIA: 
Ocorre aumento da síntese hepática de lipoproteínas por estímulo da queda 
da pressão oncótica induzida pela hipoalbuminemia, ocorre aumento da 
síntese de lipoproteína de baixa densidade e muito baixa densidade, como a 
primeira é carreadora de colesterol e a segunda de triglicerídeos ocorre a 
hipercolesterolemia e a hipertrigliceridemia. Além disso, ocorre diminuição 
do catabolismo periférico, redução de Apo B. A urina apresentará corpos 
ovalares graxos, podendo formar cilindros graxos. 
TROMBOSE: 
Com frequência, os pacientes nefróticos apresentam um estado de 
hipercoagulabilidade e estão predispostos à trombose venosa profunda, 
embolia pulmonar e trombose de veia renal. Ocorre perda de antitrombina 
III e proteína S. Principalmente trombose de veia renal (29%) e TEP 
(17-28%).Sintomas de trombose de veia renal: hematúria, assimetria renal, 
varicocele, dor lombar, piúria. 
INFECÇÃO: 
Ocorre perda urinária de imunoglobulina IgG e fatores de complemento, 
defesa do sistema humoral diminuída, perda nefrótica inibe funções dos 
linfócitos. As infecções mais frequentes e severas são peritonite e celulite. 
Tratamento: 
Independentemente da etiologia, existe um manejo da síndrome nefrótica 
para reduzir os riscos das complicações, melhorar o edema e reduzir a 
proteinúria. 
A redução da pressão intraglomerular é capaz de reduzir a proteinúria e 
reduzir a velocidade de perda da função renal. Por isso, os medicamentos 
de escolha são os IECA ou BRA II. 
O tratamento inicial do edema é a restrição de sódio para um máximo de 2 
gramas/dia (equivalente a 5 gramas/ dia de cloreto de sódio) e o uso de 
diurético de alça (furosemida). É comum um estado de resistência ao 
diurético de alça, principalmente naqueles indivíduos com 
hipoalbuminemia severa. 
A dislipidemia é reversível com uma resposta adequada ao tratamento da 
etiologia da síndrome nefrótica. Contudo, em alguns indivíduos é 
necessário o uso de estatinas, principalmente naqueles não respondedores 
ao tratamento imunossupressor. 
Em indivíduos internados ou com algum fator de risco adicional, como 
imobilização ou gestação, é necessário o uso de heparina de baixo peso 
molecular ou heparina não fracionada para prevenção de tromboembolismo 
venoso. 
Doenca Por Lesao Minima: 
A doença por lesões mínimas (DLM) é a principal causa de síndrome 
nefrótica em pacientes de 1 a 10 anos de idade, respondendo por até 85% 
dos casos. O pico de incidência ocorre entre os 2 e 3 anos de idade. Sua 
denominação vem do fato de, na microscopia óptica, os glomérulos 
apresentarem-se inalterados ou com mínimas alterações. 
Quase sempre a DLM é uma doença primária, porém pode estar associada 
a neoplasias hematológicas, principalmente Linfoma de Hodgkin, e Anti-
Infla- matórios Não Esteroides (AINEs). 
A DLM é uma doença que acomete os podócitos, células fundamentais na 
manutenção da arquitetura da barreira de filtração do glomérulo. A teoria 
mais aceita atualmente é que uma desregulação das células T seja o ponto-
chave no surgimento da doença. 
Essa desregulação levaria à produção de um fator circulante responsável 
pela lesão nos processos podocitários, promovendo seu apagamento ou 
fusão e culminando em dano glomerular. O fator circulante, além do dano 
podocitário, teria a capacidade de neutralizar a carga aniônica natural da 
membrana basal glomerular, levando à perda maciça de albumina na urina. 
É uma doença que cursa habitualmente com síndrome nefrótica pura e seu 
quadro clínico envolve a presença de edema generalizado de instalação 
insidiosa, presença de derrames cavitários (ascite e derrame pleural 
principalmente) e queixa de urina espumosa (que remete à presença de 
proteinúria maciça). 
Nas crianças, a pressão arterial é caracteristicamente normal ou baixa. A 
função renal dos pacientes na apresentação clínica é, geralmente, normal. 
Ainda na população pediátrica, a doença pode manifestar-se com sinais de 
gravidade, principalmente hipotensão, ascite importante com restrição da 
mecânica ventilatória levando a dispneia e edema escrotal, alterações 
resultantes da queda acentuada da pressão oncótica do plasma. 
Em adultoscom síndrome nefrótica (situação em que a biópsia é 
necessária) ou em crianças nas quais a biópsia é realizada, a microscopia 
óptica é caracteristicamente normal ou exibe mínimas alterações 
inespecíficas. A microscopia eletrônica exibe uma fusão ou apagamento 
dos processos podocitários, que justifica o quadro laboratorial de 
proteinúria. 
Costuma apresentar uma excelente resposta à corticoterapia e ter um bom 
prognóstico quanto à preservação da função renal, porém a recidiva é 
comum. 
• Prednisona 1 mg/kg/dia (máximo 80 mg/dia) durante 8 a 16 semanas. 
• Desmame gradual de prednisona durante mais 6 meses. 
• Remissão em 90% dos pacientes em até 4 meses. 
• Recidiva em 50% dos pacientes. 
Na primeira recidiva está indicado reiniciar o tratamento com prednisona. 
Contudo, quando ocorrem recidivas frequentes ou resistência ao corticoide, 
os portadores de síndrome nefrótica deverão utilizar medicamentos 
imunossupressores, como inibidores da calcineurina (ciclosporina ou 
tacrolimus), ciclofosfamida ou rituximabe. 
Glomeruloesclerose Segmentar e Focal: 
A glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) é um padrão histológico 
de lesão glomerular que pode ser causado por diversas condições. Quando 
não há causa identificada, é denominada de GESF primária. 
A GESF primária é a principal causa de síndrome nefrótica em adultos 
jovens, com predominância em indivíduos de raça negra. 
Distúrbios dos linfócitos T, que secretariam uma citocina (ainda não 
confirmada), responsável pela lesão do epitélio visceral glomerular 
(podócitos). O termo esclerose se refere ao acúmulo de material 
homogêneo hialino, derivado de proteínas plasmáticas que extravasam pelo 
epitélio visceral lesado, levando ao colapso dos capilares. Os primeiros 
glomérulos lesados são os mais próximos à região medular 
“justamedulares”. 
GESF colapsante: é uma esclerose segmentar seguida de colapso do tufo 
glomerular, com hipertrofia e hiperplasia das células epiteliais de 
revestimento. Alterações túbulo-intersticiais e rápida deterioração da 
função renal. Idiopática ou relacionado ao HIV. 
A apresentação clínica clássica é de uma síndrome nefrótica, habitualmente 
com semanas de evolução, que vem acompanhada de hipertensão arterial 
em metade dos casos e pode ter piora de função renal ao diagnóstico. A 
hematúria glomerular é um achado comum na GESF e ocorre em 30% a 
50% dos pacientes. 
Os pacientes portadores de HIV, que desenvolvem a variante colapsante, 
principalmente com altos níveis de carga viral e baixa contagem de CD4 
costumam ter um pior prognóstico e, caso o vírus não seja tratado, existe 
alta chance de evolução para doença renal crônica em estágio terminal. 
Na microscopia de luz, inicialmente, apenas alguns glomérulos exibem 
áreas de fibrose segmentar. Com o declínio da função renal, a repetição das 
biópsias revela a existência de mais glomérulos com lesões esclerosantes 
segmentares e o aumento do número de glomérulos com esclerose global. 
Na imunofluorescência, nota-se a presença de depósitos de imunoglobulina 
M (IgM) e C3, comumente retidos nas áreas de esclerose glomerular. A 
microscopia eletrônica, contudo, não revela nenhum depósito de tipo 
imune, e observa-se apenas o apagamento dos processos podocitários das 
células epiteliais viscerais. As variantes histopatológicas de GESF estão 
associadas a diferenças prognósticas, clínicas e epidemiológicas. Por 
exemplo, a variante de “lesão de ponta” tem um curso relativamente 
benigno, enquanto a variante colapsante progride mais rapidamente para a 
falência renal. 
O tratamento específico das formas primárias é feito com corticoterapia em 
dose imunossupressora, ou seja, 1mg/kg/dia de prednisona até que haja 
remissão, por um período máximo de 
16 semanas. Os pacientes que não atingem remissão, considerado 
corticorresistentes, têm pior prognóstico renal. 
Quando há contraindicação ao uso dos corticoides ou na corticorresistência, 
outras alternativas de tratamento são os inibidores de calcineurina 
(ciclosporina, tacrolimo), ciclofosfamida via oral e o micofenolato de 
sódio. 
Convém ressaltar que não está indicado o tratamento imunossupressor para 
as formas secundárias da doença. 
Glomerulonefrite/Nefropatia Membranosa: 
A glomerulopatia membranosa (GM) é uma das principais causas de 
síndrome nefrótica em adultos, seja na forma primária ou secundária, sendo 
mais frequente em pacientes caucasianos acima dos 40 anos de idade, em 
especial do gênero masculino, é basicamente o idoso com síndrome 
nefrótica. 
A glomerulopatia membranosa manifesta-se com proteinúria em níveis 
nefróticos, com ou sem síndrome nefrótica (edema, hipoalbuminemia, 
dislipidemia) associada. Pode ser a apresentação inicial de suas causas 
secundárias, principalmente quando se trata de neoplasias sólidas. 
O diagnóstico definitivo da glomerulopatia membranosa é realizado através 
da biópsia renal, que revela um espessamento da membrana basal 
glomerular com presença de projeções da membrana denominadas de 
espículas na microscopia óptica . A imunofluorescência revela um depósito 
granular fino de IgG e C3 na porção externa das alças capilares. Na 
microscopia eletrônica, o principal achado é a presença de depósitos 
eletrodensos na região subepitelial. 
O manejo da NM secundária tem como principal pilar o tratamento da 
doença de base ou a suspensão do medicamento culpado. Já na NM 
primária, é necessário graduar o risco de perda crônica da função renal para 
decidir sobre a utilização do tratamento antiproteinúrico (IECA ou BRA II) 
sem ou com o imunossupressor. Nos indivíduos com creati- nina maior que 
1,5 mg/dL, hipoalbuminemia severa (< 2,0 g/dL), edema refratário ou 
complicações da síndrome nefrótica, como eventos trombóticos, está 
indicado o uso de imunossupressores. 
• NM de baixo risco: IECA ou BRA II durante 3 a 6 meses. 
• NM de alto risco com função renal normal: Rituximabe. 
• NM de alto risco com perda de função renal: Corticoide em 
pulsoterapia com metilprenisolona 1 g + ciclofosfamida. 
Glomerulonefrite Membranoproliferativa: 
A glomerulonefrite membranoproliferativa idiopática era, antigamente, 
dividida em três tipos (tipos I, II e III) com base na localização dos 
depósitos eletrodensos. Atualmente, contudo, a classificação é baseada nos 
achados de imunofluorescência, dividindo-se em glomerulonefrite 
membranoproliferativa mediada por imunoglobulinas e por complemento. 
A glomerulonefrite membranoproliferativa mediada por imunoglobulinas 
está associada a doenças causadas por imunocomplexos, incluindo o lúpus 
eritematoso sistêmico, infecções como a hepatite C e as gamapatias 
monoclonais. A glomerulonefrite membranoproliferativa mediada pelo 
complemento inclui a doença de depósitos densos e a glomerulonefrite C3. 
Acredita-se que todos esses agentes estimulem a proliferação das células 
mesangiais glomerulares, fazendo com que elas cresçam ao longo da 
parede capilar e causem a fragmentação da MBG. 
A maioria dos pacientes com glomerulonefrite membranoproliferativa 
idiopática compreende crianças ou adultos jovens atendidos por 
apresentarem proteinúria ou síndrome nefrótica. Níveis séricos 
intermitentemente baixos de proteínas do sistema complemento são 
observados na glomerulonefrite membranoproliferativa associada à 
imunoglobulina, enquanto o nível de C3 está geralmente reduzido na 
doença de depósito denso. O diagnóstico de doença de depósito denso 
requer uma biópsia renal que mostra o complemento C3 em um padrão 
característico de laço ao redor das alças capilares. 
As medidas utilizadas para tratar a glomerulonefrite membranoproliferativa 
idiopática tipo I incluem corticosteroides e outras medicações 
imunossupressoras, agentes anticoagulantes e antiplaquetários. Nenhum 
tratamento comprovou ser eficiente em um estudo randomizado em 
adultos, mas os corticosteroides apresentam algum sucesso em crianças. A 
doença de depósito denso e a glomerulonefrite C3 foram recentemente 
tratadas com eculizumabe, um bloqueador do sistema do complemento,com eficácia variável. Alguns podem também responder aos tratamentos 
imunossupressores. 
Amiloidose: 
Amiloidose é um termo utilizado para descrever uma série de doenças 
sistêmicas nas quais há deposição tecidual de fibrilas amorfas. Sua 
nomenclatura depende do subtipo de proteína que gerou essas fibrilas, 
sendo as principais: amiloidose AL (“L” de Light chain), derivada das 
cadeias leves de imunoglobulina e amiloidose AA (“A” de proteína 
amiloide), comumente secundária a doenças inflamatórias crônicas. 
A amiloidose AL ou amiloidose primária é o principal subtipo de 
amiloidose e frequentemente está relacionada com outras gamopatias 
monoclonais, como o mieloma múltiplo ou a gamopatia monoclonal de 
significado indeterminado. Do ponto de vista epidemiológico, sua 
incidência aumenta consideravelmente a partir da sexta década de vida. 
Apesar de ter outros mecanismos de lesão renal, o acometimento 
glomerular é típico da amiloidose, sendo a principal apresentação clínico-
laboratorial a síndrome nefrótica. Nesses pacientes a dislipidemia é menos 
comum que em outros nefróticos. Uma parcela dos pacientes evolui para 
doença renal crônica que, por tratar-se de doença infiltrativa, exibe rins de 
tamanho aumentado na ultrassonografia. 
Em um paciente com suspeita de amiloidose com acometimento 
glomerular, a biópsia renal deve ser realizada. Na análise da microscopia 
óptica, são encontrados depósitos de material acelular que, ao serem 
submetidos ao reagente vermelho- congo, exibem uma birrefringência em 
cor de maçã-verde, patognomônica da doença. 
Nefroesclerose Hipertensiva: 
• Nefroesclerose benigna: espessamento da parede das artérias por 
deposição de matriz extracelular; hiperplasia das células musculares lisas 
da média ou hipertrofia da média. 
• Nefroesclerose maligna: lesão predominante de arteríolas aferentes e 
artérias interlobulares, às vezes estendendo-se aos capilares glomerulares, 
com necrose fibrinóide da parede dos vasos, obliteração da luz, focos de 
edema, necrose e hemorragias intersticiais e glomerulopatia isquêmica. 
No início do quadro, os rins podem apresentar volume normal ou 
discretamente reduzido, com a superfície finamente granulada. Com a 
evolução da doença, há grande redução no tamanho renal, que pode chegar 
a menos da metade do volume inicial constituindo o chamado “rim 
contraído primário”. 
A cicatrização da túnica íntima por meio da proliferação conjuntivo-fibrosa 
resulta num aspecto de “casca de cebola”, caracterizando uma lesão 
irreversível de endarterite obliterante. 
Referencias Bibliograficas: 
• Riella, M. C. Principios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolítico – 6a 
Edição. Guanabara Koogan, 2018 
• Apostila Medcurso Nefrologia 2024 
• Apostila EstratégiaMed Nefrologia 2024 
• Resumos da Med 
• Apostila SanarFlix - Nefrologia (Bases-do-dia-a-dia) - Sd. Nefrótica