Unidade 5 - Encaminhamentos e solicitação de procedimentos

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FICHA TÉCNICA
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Sumário
Atividade 1 
Sistema de referência e contrarreferência: Sistema de referência e contrarreferência: 
O que é e como funciona? ....................................................................................................................................8
Atividade 2
Solicitação de procedimentos especializados: quando solicitar? .................................................................17
Atividade 3
Procedimentos corretos dos formulários dos encaminhamentos
e solicitação de procedimentos. .......................................................................................................................22
Atividade 4
Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde – RENASES ........................................................................31
Dúvidas Frequentes ............................................................................................................................................45
Chegamos ao final da unidade ..........................................................................................................................49
Referências ..........................................................................................................................................................50
Referências Complementares ..........................................................................................................................52
4
Apresentação da Unidade Didática
5
 A Unidade é composta por quatro atividades que 
abordam os seguintes temas: 
Nesta unidade será enfatizada o preenchimento correto do documento de acordo com as regras de causa básica, serão apresentados 
exemplos de situações diferenciadas e propostos exercícios para a sua fixação. Vamos aos estudos!
6
Habilitar o médico para o preenchimento correto do sistema de 
encaminhamentos e solicitações de procedimentos, em conformidade 
com os parâmetros éticos e legais vigentes.
Segundo o conceito de hierarquização do SUS, as unidades de saúde estão 
escalonadas em níveis de atenção de acordo com sua complexidade e 
tecnologia em baixa, média e alta complexidade.
O sistema de referência e Contrarreferência nem sempre é utilizado ou 
utilizado de forma correta, o que provoca um verdadeiro nó, por motivos 
diversos, no sistema de saúde. Esta unidade convida os participantes a 
refletir sobre seu papel no sistema integrado de saúde, preconizado pelo 
SUS para o desenvolvimento de uma postura mais ativa no uso dos níveis 
primário, secundário e terciário de saúde.
Objetivos Introdução
7
8 Sistema de referência 
e contrarreferência:
Sistema de referência 
e contrarreferência: 
O que é e como 
funciona?
Atividade 1
Sistema de Referência e Contrarreferência 
O Sistema de Referência e Contrarreferência é um mecanismo administrativo, no qual os serviços 
estão organizados de forma a possibilitar o acesso a todos os serviços existentes no Sistema de Saúde 
pelas pessoas que procuram as unidades de saúde de menor complexidade, como consultórios, 
Unidades Básicas de Saúde, no nível primário de atendimento para o serviço de maior complexidade.
9
Complexidade,
10
O Sistema de Referência e Contrarreferência é o 
modo de organização dos serviços configurados 
em redes sustentadas por critérios, fluxos e meca-
nismos de pactuação de funcionamento para as-
segurar a atenção integral aos usuários. Na com-
preensão de rede, deve-se reafirmar a perspectiva 
de seu desenho lógico, que prevê a hierarquização 
dos níveis de complexidade, viabilizando-se en-
caminhamentos resolutivos (dentre os diferentes 
equipamentos de saúde), porém reforçando a sua 
concepção central de fomentar e de assegurar vín-
culos em diferentes dimensões: intraequipes de 
saúde, interequipes/serviços, entre trabalhadores 
e gestores, e entre usuários e serviços/equipes 
(BRASIL, 2011).
11
12
Portanto, a Atenção Básica (AB) é 
entendida como o primeiro nível da 
atenção à saúde no SUS (contato pre-
ferencial dos usuários), que se orien-
ta por todos os princípios do sistema, 
inclusive a integralidade, resolvendo 
cerca de 80 a 90% dos problemas de 
saúde (MENDES, 2012). 
Emprega tecnologia de baixa densi-
dade, com insumos e equipamentos 
necessários para o atendimento das 
prioridades definidas para a saúde 
local, com a “garantia dos fluxos de 
referência e contrarreferência aos 
serviços especializados, de apoio 
diagnóstico e terapêutico, ambula-
torial e hospitalar”. 
Entende-se por tecnologia de bai-
xa densidade na atenção básica a 
inclusão de procedimentos mais 
simples e baratos, capazes de aten-
der à maior parte dos problemas 
comuns de saúde da comunidade 
(BRASIL, 2007). 
13
14
Complexidade
15
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Os procedimentos da alta complexidade encontram-se 
relacionados na tabela do SUS, em sua maioria no Sistema 
de Hospitalar, e estão também no Sistema de Informações 
Ambulatoriais em quantidade, mas com impacto financeiro 
extremamente alto, como é o caso dos procedimentos de 
diálise, de quimioterapia, de radioterapia e de hemoterapia.
Veja na biblioteca virtual o documento SUS de A a Z.
Inserir vínculo com o link: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf
Fonte: Ministério da Saúde, SUS de A a Z, 2005.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_p1.pdf17
Solicitação de 
procedimentos 
especializados:
quando solicitar?
Agora que já vimos como funciona o Sistema de 
Referência e Contrarreferência, é importante 
compreender quando se deve encaminhar ou 
solicitar um procedimento especializado para o 
usuário, na rede de atenção à saúde.
Já vimos também que a Atenção Primária
é a porta de entrada preferencial 
de atendimento do SUS.
Atividade 2
18
Para saber mais Acesse na nossa biblioteca virtual os protocolos 
publicados pelo Ministério de Saúde.
http://atencaobasica.saude.rs.gov.br/ministerio-da-saude-e-
ufrgs-disponibilizam-protocolos
Neste sentido, o desenvolvimento de Protocolos de enca mi-
nha mento da Atenção Básica para a Atenção Especializada fa-
cilitam a ação regulatória de solicitação de procedimentos e 
encaminhamento.
 
Você conhece alguns dos protocolos de encaminhamento?
http://atencaobasica.saude.rs.gov.br/ministerio-da-saude-e-ufrgs-disponibilizam-protocolos
http://atencaobasica.saude.rs.gov.br/ministerio-da-saude-e-ufrgs-disponibilizam-protocolos
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20
21
Baseado, ainda, no Código de Ética Médica, consta o seguinte:
• quanto aos procedimentos, deverão ser adequados ao caso clínico de cada paciente e cientificamente reconhecidos;
• nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua 
atenção todos os cuidados paliativos apropriados;
• deixar de assumir responsabilidade sobre procedimento médico que indicou ou do qual participou, mesmo quando vários médicos tenham assistido o paciente;
• deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte;
• deixar de encaminhar o paciente que lhe foi enviado para procedimento especializado de volta ao médico assistente e, na ocasião, fornecer-lhe as devidas informações sobre 
o ocorrido no período em que por ele se responsabilizou.
As solicitações de procedimentos devem ser feitas com responsabilidade, evitando investigações diagnósticas desnecessárias, as quais, muitas vezes, causam preocupação e estresse 
dispensáveis aos pacientes, além do gasto de tempo e dinheiro, que terminam por agravar, ainda mais, o quadro clínico dos indivíduos. Tais solicitações devem seguir não só os protocolos 
e as diretrizes clínicas, mas também o bom senso e as boas práticas clínicas para termos eficácia e efetividade no diagnóstico e no tratamento do paciente em sua totalidade.
22
Procedimentos 
corretos dos 
formulários dos 
encaminhamentos 
e solicitação de 
procedimentos.
Atividade 3
23
A elaboração dos protocolos deve ser pautada pela melhor evidência científica disponível e pelas diretrizes de organização da rede 
de serviços de saúde regional/local. É fundamental a revisão periódica dos protocolos, ou quando do surgimento de novas evidências 
científicas. Segue abaixo algumas orientações para elaboração de protocolos voltados as necessidades locais (Brasil, 2015).
1. identificar a especialidade/procedimento especializado 
com demanda reprimida (identificada por tempo de espera 
prolongado), cujos motivos de encaminhamento são sensíveis 
às ações clínicas em AB e sua capacidade de resposta 
(resolutividade); 
2. realizar diagnóstico de demanda nas listas de espera das 
especialidades clínicas previamente escolhidas. Dada a 
incongruência comumente encontrada entre a história 
clínica e a categorização baseada na Classificação Estatística 
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde 
(CID), é fundamental a avaliação da descrição subjetiva contida 
no encaminhamento; 
3. selecionar os motivos de encaminhamento mais frequentes 
para cada especialidade/procedimento; 
 
4. revisar evidências e protocolos científicos sobre o manejo 
clínico mais indicado em AB e em outros níveis de atenção 
dos principais motivos de encaminhamento. Atentar para 
necessidade de esgotar todos os recursos disponíveis na AB. 
Identificar quais são as contribuições do serviço especializado 
na avaliação e tratamento da condição clínica em estudo; 
5. definir os motivos de encaminhamento que devem e que não 
devem ser encaminhados para especialidade/procedimento 
especializado; 
 
6. definir quais são os motivos que caracterizam maior risco/
necessidade para prioridade no acesso especializado. Em casos 
de dúvida da necessidade do encaminhamento, recomendamos 
a solicitação de informações adicionais ou a manutenção do 
encaminhamento com a intenção de proteger o paciente; 
7. elencar conjunto mínimo de informações que devem ser 
fornecidas pelo médico solicitante. Obtidas por meio da 
anamnese, exame físico e exames complementares, essas 
informações constituirão o protocolo de encaminhamento de 
cada motivo de encaminhamento. Por isso, devem ser suficientes 
para definir o diagnóstico/suspeita diagnóstica e a conduta 
do médico regulador (condutas essas já definidas a priori – 
protocolos de regulação). Os critérios de encaminhamento 
devem ser objetivos e disponíveis. Em função da impossibilidade 
de prever todas as circunstâncias passíveis de encaminhamento, 
algumas informações clínicas complementares, não previstas 
em protocolo, podem auxiliar na decisão da regulação. 
25
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Pare agora e consulte os Protocolos de encaminhamento da atenção básica para 
a atenção especializada; v. IV, ginecologia, página 13. (Biblioteca virtual - Brasil. 
Ministério da Saúde. Ginecologia [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Brasília : Ministério da Saúde, 2016b). 
Pois bem, vamos encaminhar a Sra. M. para consulta especializada.
Incontinência Urinária 
Condições clínicas que indicam a necessidade de 
encaminhamento para Ginecologia ou Urologia: 
● incontinência urinária sem resposta ao tratamento 
clínico otimizado (exercícios para músculos do assoalho 
pélvico, treinamento vesical e intervenções no estilo 
de vida, perda de peso quando necessário, diminuição 
ingesta de cafeína/álcool). 
Condições clínicas que indicam a necessidade de 
encaminhamento para Ginecologia: 
● paciente com prolapso genital e incontinência urinária 
associada, sem resposta ao tratamento clínico 
otimizado por 3 meses. 
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve 
ter: 
1. sinais e sintomas; 
2. descrição do exame pélvico (presença e grau de 
prolapso); 
3. resultado de urocultura, com data; 
4. resultado do estudo urodinâmico, com data (se 
disponível); 
5. tratamento em uso ou já realizado para incontinência 
urinária (medicamentos utilizados com dose e 
posologia); 
6. outros medicamentos em uso que afetam a continência 
urinária (sim ou não). Se sim, quais são eles; 
7. número da teleconsultoria, se caso discutido com 
Telessaúde (BRASIL, 2016b).
O que diz o protocolo?
27
28
29
Pare agora e consulte o Protocolo de encaminhamento da Atenção Básica para a 
Atenção Especializada; v. I, Endocrinologia, p. 9. (Biblioteca Virtual, BRASIL, Ministério da 
Saúde; Endocrinologia e nefrologia/Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande 
do Sul, Brasília, Ministério da Saúde, 2015).
Vamos preencher o encaminhamento.
Bócio Multinodular 
Condições clínicas que indicam a necessidade de 
encaminhamento: 
 
1. TSH diminuído (suspeita de nódulo quente); ou
2. nódulo com indicação de PAAF (quando ainda 
não foi realizada); ou 
3. sintomas compressivos atribuíveis ao bócio ou 
suspeita de malignidade; ou 
4. indicação de tratamento cirúrgico ou por 
iodo radioativo (bócio grande, bócio que está 
crescendo). 
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento 
deve ter: 
1. sinais e sintomas; 
2. resultado de exame TSH, com data; 
3. resultado de ecografia de tireoide, com descri-
ção do tamanho, característica dos nódulos e 
volume do bócio, com data; 
4. história familiar de câncer de tireoide (sim ou 
não), com indicação do parentesco; 
5. número da teleconsultoria,se caso discutido 
com Telessaúde. 
30
31
Relação Nacional de 
Ações e Serviços de 
Saúde – RENASES
Escolhemos, para encerrar nossa 
discussão, rever a legislação aplicada ao 
SUS. 
 Antes de comentar as diretrizes 
do SUS, é importante apresentar o 
conceito de saúde:
SAÚDE
“um estado de completo bem-estar físico, mental e social e não somente 
ausência de afecções e enfermidades” (OMS, 1946).
Atividade 4
O conceito definido pela 8a Conferencia Nacional de Saúde é o seguinte:
“Em sentido mais abrangente, a saúde é a resultante das condições de alimentação, 
habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, 
liberdade, acesso e posse da terra e ao acesso aos serviços de saúde. É, assim, antes de 
tudo, o resultado das formas de organização social da produção, as quais podem gerar 
grandes desigualdades nos níveis de vida” (BRASIL, 1987)
32
33
Lei 8.080, de 1990
Vamos, então, à Lei nº 8.080/1990, também chamada de Lei Orgânica, que regulamenta os serviços de saúde 
em todo o território nacional.
Focalizaremos apenas o Capítulo II - Dos Princípios e Diretrizes, art. 7º:. 
Art. 7o - As ações e os serviços públicos de saúde e os serviços privados contratados ou conveniados que 
integram o Sistema Único de Saúde - SUS são desenvolvidos de acordo com as diretrizes previstas no art. 198 da 
Constituição Federal, obedecendo, ainda, aos seguintes princípios: 
I - universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; 
II - integralidade de assistência, entendida como conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos 
e curativos, individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema; 
III - preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; 
IV - igualdade da assistência à saúde, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie; 
V - direito à informação, às pessoas assistidas, sobre sua saúde; 
VI - divulgação de informações quanto ao potencial dos serviços de saúde e a sua utilização pelo usuário; 
VII - utilização da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocação de recursos e a orientação 
programática; 
VIII - participação da comunidade; 
IX - descentralização político-administrativa, com direção única em cada esfera de governo: 
a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; 
b) regionalização e hierarquização da rede de serviços de saúde; 
X - integração em nível executivo das ações de saúde, meio ambiente e saneamento básico; 
XI - conjugação dos recursos financeiros, tecnológicos, materiais e humanos da União, dos Estados, do Distrito 
Federal e dos Municípios na prestação de serviços de assistência à saúde da população; 
XII - capacidade de resolução dos serviços em todos os níveis de assistência; e 
XIII - organização dos serviços públicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idênticos. 
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8080.htm
34
Como visto, a Lei 8.080/90 dispõe sobre organização do SUS: 
planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação 
interfederativa.
Para fixar esses princípios, assista, agora, aos vídeos sobre as 
diretrizes do SUS, disponível na sua biblioteca.
Veja também ao final da Unidade o Mapa Conceitual sobre 
Princípios Diretrizes do SUS.
35
Decreto 7.508,
 de 2011
Como vimos acima, a Lei nº 8.080/90 dispõe sobre a organização do SUS: planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa. 
Passaremos, em seguida, o Decreto nº 7.508, de 2011, que regulamenta a Lei Orgânica da Saúde (Lei nº 8.080/90). Veremos, aqui, apenas os arts. 2º, 
20, 21 e 22.
A que se refere o art. 2º?
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm
 http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm
36
Pare agora e assista ao vídeo sobre a Lei 7.508/11 disponível na sua biblioteca. 
Veja também ao final da Unidade o Mapa conceitual sobre o Decreto 7.508/11.
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Lei Complementar
nº 141
RENASES
É a relação de todas as ações e serviços públicos que o SUS garante para a população, 
com a finalidade de atender a integralidade da assistência à saúde.
Em 12 de maio de 2012, é publicada a Portaria nº 841, que trata da organização e das 
ações da RENASES no âmbito do SUS.
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/LCP/Lcp141.htm
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0841_02_05_2012.htm
38
Portaria nº 841, 
de 2012
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0841_02_05_2012.html
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2012/prt0841_02_05_2012.html
39
40
Para saber mais sobre pactuacão e regionalização, assista ao 
vídeo disponível na sua biblioteca.
Nesta atividade, procuramos explorar as leis, os decretos e as 
portarias que regulamentam o Sistema Único de Saúde. Na nossa 
Biblioteca Virtual, você vai encontrar os documentos na íntegra 
e os vídeos que serviram de base para o nosso estudo e reflexão. 
Vale explorar esse ambiente. Fica o convite! 
Bons estudos!
Veja também o Mapa Conceitual sobre a Portaria 841/12 
ao final da Unidade.
41
Paciente de 30 anos procurou atendimento médico na UBS, com história de queda do cavalo em atividade rural 
de trabalho há dois dias, permanecendo com muita dor lombar, edema local e dificuldade de deambulação, fez 
uso de anti-inflamatório sem melhora da dor. 
 
Você acha que essa paciente deve ser encaminhada para uma consulta especializada? 
Que dados da história clínica devem ser selecionados para o preenchimento da ficha de referência? Lembre-se 
de que o encaminhamento tem que ser sucinto e preciso. 
O médico fez uma hipótese diagnóstica de lesão na coluna lombar, porém necessita de exames complementares 
como RX e RM, além da avaliação do ortopedista. Encaminhou o paciente para o hospital de referência da região 
preenchendo o formulário próprio com descrição do quadro, CID, solicitação de investigação e conduta, assim 
como encaminhou também os pedidos de exames de imagem. 
Pois bem, vamos encaminhar o paciente para consulta especializada. 
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:
 
1. sinais e sintomas; 
2. descrição do exame físico: 
3. tratamento já em uso ou já realizado para; 
4. exames solicitados hoje RX coluna lombo-sacra e 
Ressonância magnética de coluna lombar. 
Especialidade: Ortopedia. 
Quadro clínico: Paciente de 30 anos com história de queda do 
cavalo há 2 dias, permanecendo com dor lombar intensa, edema 
local, posição antálgica e dificuldade de deambulação. 
Exames de imagem realizados: nenhum
Hipótese diagnóstica: Lesão em coluna lombo-sacra.
Vamos ver se 
você entendeu 
mesmo?
Caso 1
Paciente de 35 anos, durante exame de rotina anual de colpocitologia oncótica, foi diagnóstica com NIC III.
Você acha que essa paciente deve ser encaminhada para uma consulta especializada? 
Que dados da história clínica devem ser selecionados para o preenchimento da ficha de referência? Lembre-se 
de que o encaminhamento tem que ser sucinto e preciso.
 
O que diz o protocolo?
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para oncoginecologia: 
• lesão suspeita (como tumores ou úlceras) ao exame especular; ou resultado de biópsia de colo com: 
neoplasia invasora (carcinoma epidermóide/adenocarcinoma); ou carcinoma microinvasor; ou • NIC 2/3. 
Pois bem, vamos encaminhar a paciente para consulta especializada.
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter:
 
1. sinais e sintomas; 
2. exame físico ginecológico (especular e toque vaginal); 
3. descrição do (s) último (s) CP, com data (s); 
4. número da teleconsultoria, se caso discutido com 
Telessaúde.
Especialidade: Ginecologia 
Quadro clínico: Paciente de 35 anos durante exame de rotina 
anualde colpocitologia oncótica foi diagnóstica com NIC III. 
Necessitando ampliar a investigação com colposcopia para 
avaliar a necessidade de conização do colo uterino ou outra 
intervenção terapêutica.
Exames realizados: citologia oncótica (data); 
Hipótese diagnóstica: carcinoma in situ.
Vamos ver se 
você entendeu 
mesmo?
Caso 2
Criança de 10 meses apresenta-se na consulta de CID com queixa de cansaço e baixo peso. No exame físico, 
apresenta um sopro sistólico de 3+, em foco pulmonar, com desdobramento fixo em segunda bulha, com histórico 
de pneumonia de repetição. 
 
Você acha que essa criança deve ser encaminhada para uma consulta especializada? 
Que dados da história clínica devem ser selecionados para o preenchimento da ficha de referência? Lembre-se 
de que o encaminhamento tem que ser sucinto e preciso.
 
O que diz o protocolo?
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para ecocardiografia: 
● qualquer sopro diastólico ou contínuo; ou sopro sistólico associado a (pelo menos um): - sintomas (dispneia, 
dor torácica, síncope/pré-síncope); ou sopro de grau elevado (≥3/6) ou frêmito; 
Pois bem, vamos encaminhar a paciente para consulta especializada.
Conteúdo descritivo mínimo que o encaminhamento deve ter: 
1. Sinais e sintomas – presença de síncope, dor torácica ou dispneia, descrever também tempo de evolução; 
frequência dos sintomas, classe funcional (NYHA);
2. Presença de sopro (sim ou não). Se sim, descrever a localização e as características do sopro, intensidade, 
com ou sem frêmito; 
3. Outras doenças ou condições clínicas associadas (cardiológicas ou não); 
4. Descrição do eletrocardiograma e/ou raio-X de tórax, quando indicado, com data; 
5. Descrição da ecocardiografia (área valvar, gradiente médio, fração de ejeção e diâmetros do ventrículo 
esquerdo), com data (se disponível); 
6. Número da teleconsultoria, se caso discutido com Telessaúde.
Especialidade: Cardiologia
Quadro clínico: Criança de 10 meses apresenta-se na consulta de CID com queixa de e cansaço e baixo peso. No 
exame físico, apresenta um sopro sistólico de 3+, em foco pulmonar, com desdobramento fixo em segunda bulha, 
com histórico de pneumonia de repetição. 
Hipótese diagnóstica: Comunicação interatrial, necessitando de investigação diagnóstica e exames laboratoriais.
Vamos ver se 
você entendeu 
mesmo?
Caso 3
Paciente de 46 anos com quadro de diabetes Mellius tipo 1,em uso de insulina, apresentando creatinina 1,5mg/dl.
Você acha que esse paciente deve ser encaminhado para uma consulta especializada? 
Que dados da história clínica devem ser selecionados para o preenchimento da ficha de referência? Lembre-se 
de que o encaminhamento tem que ser sucinto e preciso.
 
Pois bem, vamos encaminhar a paciente para consulta especializada.
 O que diz o protocolo?
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Endocrinologia:
• paciente em uso de insulina em dose otimizada (mais de uma unidade por quilograma de peso); ou 
insuficiência renal crônica (creatinina > 1,5 mg/dl); ou paciente com DM tipo 1 (uso de insulina como 
medicação principal antes dos 40 anos). PREFERÊNCIA NO ENCAMINHAMENTO.
Especialidade: Endocrinologia
Quadro clínico: Paciente de 46 anos com quadro de diabetes 
Mellius tipo 1,em uso de insulina, apresentando creatinina 
1,5mg/dl.
Hipótese diagnóstica: Diabetes Mellitus.
Vamos ver se 
você entendeu 
mesmo?
Caso 4
45
Dúvidas Frequentes
1. A quem compete o ato de preencher o encaminhamento em for-
mulário de Referência e Contrarreferência (anexo)? 
Cabe exclusivamente aos profissionais médicos solicitar o encaminha-
mento de pacientes a um nível maior ou menor de complexidade no 
SUS, conforme sua necessidade, pois cabem a esse profissional fazer o 
diagnóstico e estabelecer a gravidade do paciente. 
2. A solicitação de referência trata-se de ato médico?
Sim, trata-se de ato médico, a solicitação de referência e Contrarrefe-
rência para que o paciente seja atendido onde necessário. É um ato 
médico, pois se baseia em diagnóstico e determinação do grau de com-
plexidade que o paciente necessita para seu melhor atendimento.
3. Existe neste formulário algum campo que pode ser preenchido por 
profissional não médico? 
Os dados pessoais do paciente podem ser preenchidos por qualquer 
pessoa. A qual especialidade ele deverá ser encaminhado e a impres-
são diagnóstica devem ser preenchidas por médicos.
4. Os campos especialidade, Impressão Diagnóstica, CID 10, Motivo 
de encaminhamento/Exames/Conduta podem ser preenchidos por 
profissional não médico? 
Não, esses campos não podem ser preenchidos por outros profissionais, 
pois apenas ao médico cabe fazer diagnósticos ou levantar hipóteses 
diagnósticas, solicitar exames, conforme o diagnóstico suspeitado, e 
sugerir que o paciente seja atendido em outro nível de complexidade 
dentro do Sistema Único de Saúde.
5. A quem compete autorizar tal encaminhamento? Ao profissional 
Médico?
Sim, cabe ao médico autorizar tal encaminhamento. No entanto, qual-
quer outro profissional (administrativo, por exemplo) pode agendar a 
consulta solicitada ou buscar a vaga necessária ao atendimento em 
diferentes níveis de complexidade do SUS.
(Adaptado do Parecer nº 2.466/2014 - Conselho Regional de Medicina - PR).
(Fonte: Adaptado do parecer nº. 2.466/2014, Conselho Regional de Medicina-PR).
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Chegamos ao final da unidade
Revisamos, nesta unidade, o Sistema de Referência e Contrarreferência, 
uma importante rede hierarquizada e integrada de cuidados e de 
serviços que se inicia nas UBS e se estende até às estruturas de crescente 
complexidade requeridas para resolver os problemas de saúde dos 
usuários do SUS. Um bom funcionamento do sistema poderá contribuir 
com maior resolubilidade uma vez que a grande maioria deverá ser 
resolvida à entrada do sistema. 
Vimos também que a regulação em saúde visa manter o equilíbrio entre 
a oferta e a procura, buscando-se a disponibilização de serviços e de 
recursos assistenciais adequados às necessidades da população.
 Nesse sentido, o desenvolvimento de Protocolos de encaminhamento da 
Atenção Básica para a Atenção Especializada facilitam a ação regulatória 
de solicitação de procedimentos e encaminhamento. Propusemos 
alguns exercícios utilizando protocolos de encaminhamento no sentido 
de promover maior reflexão e comprometimento do médico no bom 
funcionamento do sistema. 
Esperamos que os pontos colocados aqui sejam úteis na sua prática 
profissional. 
Bons estudos!
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Referências Bibliográficas 
BRASIL. Anais da 8a. Conferência Nacional de Saúde, Brasília, 1987. Centro de Documentação do Ministério de Saúde; 1987.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – 
Brasília : CONASS, 2007. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro9.pdf
BRASIL. Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta a Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema 
Único de Saúde - SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e a articulação interfederativa, e dá outras providências. 
BRASIL. Lei complementar nº 141, de 13 de janeiro de 2012. Regulamenta o § 3o do art. 198 da Constituição Federal para dispor valores mínimos a 
serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde; estabelece os critérios de rateio 
dos recursos de transferências para a saúde e as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas 3 (três) esferas de governo; 
revoga dispositivos das Leis nos 8.080, de 19 de setembro de 1990, e 8.689, de 27 de julho de 1993; e dá outras providências.
BRASIL. Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o 
funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Volume IV Ginecologia / Protocolos de Encaminhamento da Atenção Básica 
para a Atenção Especializada Brasília – DF 2016b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Endocrinologia e nefrologia / Ministério da Saúde, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Brasília : Ministério da 
Saúde, 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. CONASS, Nota Técnica, 44/2011. Brasília, 2011.
BRASIL. Ministério da Saúde. conass.org.br. NOTA TÉCNICA 44/2011. Acesso em março de 2017.
BRASIL. Ministério da Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios / Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários Municipais de 
Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2005, 344 p. 
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/colec_progestores_livro9.pdf
http://conass.org.br
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BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 648, de 28 de março de 2006. aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de 
diretrizes e normas para a organização da atenção básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa agentes comunitários de Saúde (Pacs). 
Brasília, Diário Oficial da União, p. 71, 29 mar. 2006. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença 
crônica: diabetes mellitus. Brasília: Ministério da Saúde, 2013.
BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Volume I Endocrinologia e Nefrologia. Protocolos de Encaminhamento da 
Atenção Básica para a Atenção Especializada Brasília - DF 2015. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Sul – Volume II Cardiologia. Protocolos de Encaminhamento da Atenção Básica 
para a Atenção Especializada Brasília – DF 2016a. 
BRASIL. Ministério de Saúde. PORTARIA No 841, DE 2 DE MAIO DE 2012 Publica a Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde (RENASES) no âmbito 
do Sistema Único de Saúde (SUS) e dá outras providências. 
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Código de Ética Médica. Resolução CFM no. 1931 de 17 de setembro de 2009. 2a. ed. Brasília, 2016.
CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DO ESTADO DE SANTA CATARINA. Manual de Orientação Ética e Disciplinar. Volume 1 – 2ª. Edição revista e atualizada. 
Comissão de Divulgação de Assuntos médicos Florianópolis - Março, 2000. Disponível em http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/
parte3g.htm. Acesso em 20/jan/2017.
CONSELHO REGIONAL DO ESTADO DO PARANÁ. Parecer No. 2466/2014 CRM-PR processo consulta No. 17/2014 .
DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
MENDES EV. O Cuidado das condições crônicas na Atenção Primária à Saúde: o imperativo da consolidação da Estratégia de Saúde da Família. Brasília: 
OPAS, 2012. 
MORATO, M G C. et al. Análise de estratégia para aplicação de sistema eletrônico na referência e contrarreferência nos serviços de saúde. RESU – Revista 
Educação em Saúde, v. 3(1), p. 20-30, 2015.
OMS. Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS/WHO) - 1946. 
Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm. Acesso em março de 2017
http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3g.htm
http://www.portalmedico.org.br/Regional/crmsc/manual/parte3g.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/decreto/d7508.htm
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Referências Complementares 
BARROS E.; FOCHESATTO, L. F. (Orgs.). Medicina interna na prática Porto Alegre: Artmed, 2013.
BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de Média e Alta Complexidade no SUS / Conselho Nacional de Secretários de Saúde. – 
Brasília : CONASS, 2007. 248 p. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva Sistema Único de Saúde (SUS): princípios e conquistas / Ministério da Saúde, Secretaria Executiva. 
Brasília: Ministério Saúde, 2000. 44p. 
GUSSO, G.; LOPES, J. M. C. (Orgs.). Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princípios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012. v. 2.
JULIANI, CMCM & CIAMPONI, MHT. Organização do Sistema de Referência e Contrarreferência no contexto do Sistema Único de Saúde: percepção de 
enfermeiros. Rev. Esc. Enf., USP, v. 33(4), p. 323-33, 1999.
NORMAN, A. H.; TESSER, C. D. Prevenção quaternária na Atenção Primária à Saúde; uma necessidade do Sistema Único de Saúde. Cadernos de Saúde 
Pública, Rio de Janeiro, v. 25(9), p. 212-2020, 2009.
OLIVEIRA, Roberta Gondim de (Org.) Qualificação de gestores do SUS. / Organizado por Roberta Gondim de Oliveira, Victor Grabois e Walter Vieira 
Mendes Júnior. – Rio de Janeiro, RJ : EAD/Ensp, 2009. 404 p. 
PROTASIO , APL. Avaliação do sistema de referência e contrarreferência do estado da Paraíba segundo os profissionais da Atenção Básica no contexto 
do 1º ciclo de Avaliação Externa do PMAQ-AB. Saúde Debate | Rio de Janeiro, v. 38( ESPECIAL), p.209-220, 2014. 
 SERRA, C G & RODRIGUES, PHA. Avaliação da referência e contrarreferência no Programa Saúde da Família na Região Metropolitana do Rio de Janeiro 
(RJ, Brasil) . Ciência & Saúde Coletiva, 15(Supl. 3):3579-3586, 2010. 
	Sistema de referência e contra- referência:
	O que é e como.
	Solicitação de procedimentos: quando solicitar?
	Procedimentos corretos dos formulários dos encaminhamentos e solicitação de procedimentos.
	Relação Nacional de Ações e Serviços de Saúde – RENASES
	Dúvidas Frequentes
	Chegamos ao final da unidade
	Referências 
	Referências Complementares