JORNAL CLUB 28032024 Final Hangman

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Lourenço Azevedo
Interno de Neurocirurgia da CSE
Março, 2024
CLÍNICA SAGRADA ESPERANÇA
DEPARTAMENTO DE CIRURGIA
SERVIÇO DE NEUROCIRURGIA
INTERNATO MÉDICO COMPLEMENTAR
Journal club
SUMÁRIO
Introdução
Objectivo
Material e métodos
Resultados
Discussão
Conclusão
Introdução
As fraturas de C2 são a forma mais comum de lesão da coluna cervical
Eventos traumáticos de alta energia (20 -30 anos)
Traumas de menor energia (70 e 80 anos)
Classificadas em 3 tipos
Fractura do dente do axis (mais comuns)
Fractura de Hangman (envolvendo ambos os pedículos)
Fracturas atípicas (envolvendo o corpo vertebral)
Prost et al (2019)
3
Introdução
Fratura de Hangman 
Causada por hiperextensão e distração ou hiperextensão e compressão
15% a 20% de todas as fraturas da coluna cervical 
Frequentemente um componente de lesões atlanto-axiais combinadas
A estratégia de manejo da fratura do carrasco permanece controversa
Prost et al (2019)
Introdução
Fratura de Hangman 
Decisões de tratamento baseadas no tipo de fratura 
Classificação elaborada por Effendi e modificada por Levine e Edwards
Prost et al (2019)
Introdução
Classificação de Effendi/Levine e Edwards
O tipo I (mais comum) 
O deslocamento anterior de C2 sobre C3 <3 mm 
Pouca ou nenhuma angulação em relação ao arco neural. 
O disco C2-C3 está intacto. 
Lesões neurológicas e vasculares são extremamente raras.
Prost et al (2019)
Introdução
Classificação de Effendi/Levine e Edwards
Tipo IA (menos comun)
Caracterizada por uma linha de fratura que se estende para o corpo de C2, muitas vezes através do forame
Potencialmente ameaçando a artéria vertebral ; 
Deslocamento anterior de C2 <3 mm e não há angulação. 
Os disco e ligamentos intactos
Prost et al (2019)
Introdução
Classificação de Effendi/Levine e Edwards
Tipo II 
lesão do ligamento longitudinal posterior e do disco C2-C3 
>3,5 mm de deslocamento anterior de C2 em C3 e com angulação em relação ao arco neural. 
Lesões neurológicas e danos à artéria vertebral podem ocorrer
Prost et al (2019)
Introdução
Classificação de Effendi/Levine e Edwards
Tipo 2A 
>11° de angulação do corpo de C2 em relação ao arco neural de C2
Prost et al (2019)
Introdução
Classificação de Effendi/Levine e Edwards
Tipo III 
Frequentemente associado a lesões neurológicas graves. 
Destruição do disco C2-C3 
Deslocamento completo de C2 em C3. 
O arco neural está completamente livre
Prost et al (2019)
Objectivo
Descrever os tratamentos utilizados na França em pacientes com fractura de Hangman
Prost et al (2019)
Material e métodos
Estudo observacional multicêntrico prospectivo 
Foram identificados pacientes tratados para fraturas de C2 nos hospitais universitários de Lyon, Estrasburgo, Bordéus, Marselha, Nice, Montpellier, Nîmes, Besançon, Grenoble, Lille e Dijon (todos na França) entre Julho de 2014 e Outubro de 2015
Nenhuma recomendação de tratamento foi feita
Prost et al (2019)
Material e métodos
O critério de inclusão: 
Incluídos pacientes com diagnóstico de fractura de Hangman estabelecido por TC
Coleta de dados
Os dados de todos os centros de estudo foram inseridos na mesma base de dados KEOPS (SMAIO, Lyon, França)
Questionários padronizados foram preenchidos para cada paciente na admissão e nas visitas de acompanhamento 6 semanas e 3, 6 e 12 meses após a lesão
Prost et al (2019)
Material e métodos
A cura foi avaliada 3 meses após a lesão, examinando uma TC com janela óssea de corte fino (0,6–0,8 mm) com vistas coronal, sagital e axial.
Em pacientes tratados de forma não cirúrgica, os achados da TC foram usados ​​para determinar se o uso da órtese Minerva poderia ser descontinuado.
Prost et al (2019)
Material e métodos
A cura foi avaliada 3 meses após a lesão, examinando uma TC com janela óssea de corte fino (0,6–0,8 mm) com vistas coronal, sagital e axial.
Em pacientes tratados de forma não cirúrgica, os achados da TC foram usados ​​para determinar se o uso da órtese Minerva poderia ser descontinuado.
Prost et al (2019)
Material e métodos
Se a consolidação da fratura não pudesse ser confirmada ou parecece incompleta após 3 meses, era obtida um TC 1 ano após a lesão. 
No período de 1 ano, a consolidação da fratura foi categorizada como completa (sem linha de fratura visível), incompleta (linha de fratura residual parcial) ou ausente (não união). 
Prost et al (2019)
Material e métodos
Se a consolidação da fratura não pudesse ser confirmada ou parecece incompleta após 3 meses, era obtida um TC 1 ano após a lesão. 
No período de 1 ano, a consolidação da fratura foi categorizada como completa (sem linha de fratura visível), incompleta (linha de fratura residual parcial) ou ausente (não união). 
Prost et al (2019)
Material e métodos
Análise estatística
Software SAS versão 9.3 (SAS Institute Inc., Cary, NC, EUA)
Teste Chi 2 
Teste t de Student
p ≤ 0,05
Prost et al (2019)
Resultados
417 pacientes incluídos no estudo SFCR de lesões C1-C2: 
34 (8%) apresentaram fratura de Hangman
22 F > 12 M
Idade média de 59,1 ± 23 (19 a 94 anos); 
As fraturas de Hangman representaram 34 (11,2%) das 308 fraturas C2.
Prost et al (2019)
Resultados
Nenhum dos pacientes apresentava déficits neurológicos ao exame físico na admissão (escore de Frankel E) 
Nenhum apresentava evidência de lesão da artéria vertebral nos exames de imagem iniciais.
Prost et al (2019)
Resultados
Dos 34 pacientes
12 (35,3%) apresentavam comorbidades: 
4 com cardiopatia
4 com hipertensão
3 com história de eventos vasculares
1 com insuficiência respiratória.
Prost et al (2019)
Resultados
Dos 34 pacientes
12 (35,3%) apresentavam comorbidades: 
4 com cardiopatia
4 com hipertensão
3 com história de eventos vasculares
1 com insuficiência respiratória.
Prost et al (2019)
Resultados
Tipos de fratura
O deslocamento anterior médio de C2 em C3 foi de 1,5 ± 1,9 mm (variação de 0 a 9 mm).
Em 50% dos pacientes o deslocamento ficou entre 0 e 2 mm
A média de cifose C2-C3 devido à fratura foi de 4,1 ± 6,9° (variação de 0 a 30°)
Em 50% dos pacientes, a cifose C2-C3 estava entre 0° e 5°
Prost et al (2019)
Resultados
Tipos de fratura
Segundo a classificação de Effendi-Levine/Edwards,
Tipo I em 23 (68%) 
Tipo II em 10 (29%) 
Tipo III em 1 (3%)
Prost et al (2019)
Resultados
Tratamento não Cirurgico
Dos 34 pacientes
 21 (62%) foram tratados apenas de forma não cirúrgica, com órtese Minerva com apoio no esterno , queixo e occipital . 
Uma órtese rígida foi usada em 16 (84%) 
órtese semirrígida em 3 (16%). 
Deslocamento anterior médio de C2 foi de 0,7  mm (0 a 1 mm) e a cifose média de C2-C3 foi de 0,9° (0 a 1°). 
O tipo de fratura foi I em 20 pacientes e II em 1 paciente.
Prost et al (2019)
Resultados
Tratamento cirúrgico
11 (32%) dos 34 pacientes
O deslocamento anterior médio de C2 foi de 3,7 mm (2 a 4 mm) 
cifose média de C2-C3 foi de 11,6° (5 a 14°). 
O tipo de fratura foi I em 2 pacientes, II em 8 pacientes e III em 1 paciente.
Prost et al (2019)
Resultados
Tratamento cirúrgico
Artrodese de C2-C3 com cage ou enxerto ósseo da crista ilíaca e fixação de placa via anteior - Em 4 (36,4%) dos 11 pacientes
Prost et al (2019)
Resultados
Tratamento cirúrgico
Fixação posterior com parafuso C1-C3 – 7 pacientes
Prost et al (2019)
Resultados
Tratamento não cirugico com posteror cirurgia
2 pacientes inicialmente tratados com órtese Minerva necessitaram posteriormente de fusão anterior C2-C3. 
O deslocamento anterior de C2 e a cifose C2-C3 foram de 0  mm e 5° e de 3,5  mm e 17°.
Prost et al (2019)
Resultados
Complicações
2 dos 34 pacientes apresentaram complicações
1 - tratado com fixação posterior - infecção do sítio cirúrgico exigiu irrigação cirúrgica e antibioticoterapia, o que garantiu um resultado favorável. 
1 - edema pulmonar no pós-operatório
Nenhum paciente apresentou complicações durante o seguimento. 
Prost et al (2019)
Resultados
Complicações
Nenhuma morte foi registrada. 
Nenhum dos pacientes tratados cirurgicamente (seja pela abordagem posterior ou anterior) apresentou problemas mecânicos relacionados ao material de fixação.Prost et al (2019)
Resultados
Taxa de cura
Na população geral, os achados da tomografia computadorizada após 3 meses indicaram: 
Cura completa em 10 pacientes, incluindo 4 tratados por fusão anterior, 4 por fusão posterior e 2 usando colar de Minerva.
Prost et al (2019)
Resultados
Taxa de cura
Após 1 ano, a fratura foi consolidada em 28 (82%) dos 34 pacientes.
 A cicatrização foi completa em 22 pacientes 
Incompleta, com visibilidade parcial do traço de fratura na tomografia computadorizada, em 6 pacientes. 
Os 6 pacientes restantes foram perdidos no acompanhamento
Prost et al (2019)
Resultados
Taxa de cura
A cura foi alcançada em todos os pacientes com fraturas do Tipo I tratadas não cirurgicamente.
Prost et al (2019)
Resultados
Devido à ausência de pacientes com evidência tomográfica de não consolidação, algumas comparações estatísticas não foram viáveis. 
Prost et al (2019)
Resultados
Assim, na população total de 28 pacientes reavaliados após 1 ano, a consolidação da fratura foi consistentemente alcançada e, portanto, não foi possível avaliar qualquer efeito potencial da:
 Idade (≤70 vs. >70 anos); 
Deslocamento anterior inicial de C2;
 Tipo de tratamento (não operatório vs. cirúrgico) e;
 Abordagem (anterior vs. posterior).
 
Prost et al (2019)
Discussão
Fraturas de Hangman 
15% a 20% das lesões da coluna cervical
Descrito pela primeira vez em indivíduos condenados à morte por enforcamento, 
Actualmente frequentemente devido à carga do cinto de segurança durante acidentes de trânsito 
Prost et al (2019)
Li et al (2006)
Discussão
As decisões de manejo baseiam-se principalmente nos achados de uma tomografia computadorizada da coluna cervical adquirida por meio de uma janela óssea, que permite uma avaliação detalhada do tipo de fratura de acordo com Effendi-Levine/Edwards
Prost et al (2019)
Ferro et al (2012)
Li et al (2006)
Discussão
O tratamento cirúrgico das fraturas de Hangman permanece pouco padronizado. 
Nenhum dos estudos clínicos disponíveis mostrou diferenças significativas nos resultados ou taxas de complicações entre os vários tipos de fusão anterior ou posterior. 
Prost et al (2019)
Ferro et al (2012)
Li et al (2006)
Discussão
Nos estudos publicados, a fixação posterior foi utilizada com mais frequência nas fraturas do Tipo II e do Tipo IIA. 
Para fraturas do Tipo III, a fusão anterior e posterior foram usadas em proporções semelhantes de casos
Prost et al (2019)
Ferro et al (2012)
Li et al (2006)
Conclusão
A fratura de Hangman está associada a baixas taxas de mortalidade e complicações neurológicas. 
O tratamento conservador foi adequado na fratura tipo I
Os tipos II e III são caracterizados por danos aos ligamentos e discos que requerem fusão anterior C2-C3 ou fixação posterior com parafuso C1-C3.
Prost et al (2019)
Referências bibliográficas
Prost S, Barrey C, Blondel B, Fuentes S, Barresi L, Nicot B, Challier V, Lleu M, Godard J, Kouyoumdjian P, Lonjon N, Marinho P, Freitas E, Schuller S, Allia J, Berthiller J, Charles YP; French Society for Spine Surgery (SFCR). Hangman's fracture: Management strategy and healing rate in a prospective multi-centre observational study of 34 patients. Orthop Traumatol Surg Res. 2019 Jun;105(4):703-707. doi: 10.1016/j.otsr.2019.03.009. Epub 2019 Apr 17. PMID: 31005699.
Referências bibliográficas
X.-F. Li, L.-Y. Dai, H. Lu, X.-D. Chen.A systematic review of the management of hangman's fractures. Eur Spine J, 15 (2006), pp. 257-269
M.S. Moon, J.L. Moon, Y.W. Moon, D.H. Sun, W.T. Choi. Traumatic spondylolisthesis of the axis: 42 cases. Bull Hosp Jt Dis, 60 (2001), pp. 61-66
F.P. Ferro, G.D. Borgo, O.B. Letaif, A.F. Cristante, R.M. Marcon, A.S. Lutaka. Traumatic spondylolisthesis of the axis: epidemiology, management and outcome. Acta Ortop Bras, 20 (2012), pp. 84-87
Obrigado
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