CASO - M C S

Prévia do material em texto

CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MANAUS, AM 
2024 
 
 
 
 
NOME: BRENDA RIBEIRO FARIAS DE OLIVEIRA - 03256754 
 
 
HISTORICO DE ENFERMAGEM 
ANAMNESE 
 
Paciente M.C.S., 55 anos, sexo feminino, doméstica, natural de Manaus, desempregada, mora em residência própria, 
com saneamento básico e convive com seu marido e filho de 22 anos. Relata que trabalhou durante 20 anos como 
cabeleireira e que durante esse período, reclamava diariamente de dores nos membros inferiores, sendo esse o motivo 
de ter abandonado o emprego. Afirma histórico familiar de úlcera venosa. Relata ter procurado o serviço após 
episódios de dores intensas em uma lesão aberta no MID referindo que já fazia cerca de um ano de seu aparecimento 
e que a mesma estava impedindo até a sua deambulação. Informa que já foi submetida a vários tratamentos para 
fechamento da lesão, incluindo medicações tópicas e analgésicas, sem obter melhora. A lesão apresentava-se no terço 
inferior do MID (região maleolar) com cerca de 10 cm de diâmetro, bordas irregulares e planas, presença de tecido 
necrótico e esfacelos em seu leito, exsudato serosanguinolento em grande quantidade, odor fétido, presença de 
hiperemia perilesional, edema no membro acometido e queixa de dores intensas. 
 
 
EXAME FISICO 
 
 
Ao exame físico, apresentou-se: consciente e orientada, sedentária e obesa, evidenciando uma PA: 120x80mmHg, 
FC: 100 bpm, FR: 20 irpm, T: 36,5°C, Altura: 1,60m e Peso: 90kg 
 
 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 
 
Deambulação Prejudicada relacionada ao equilíbrio prejudicado evidenciado por úlcera vascular 
no MID 
PLANEJAMENTO PRESCRIÇÕES 
 
1. Avaliar os fatores 
causadores/contribuintes; 
 
2. Avaliar a capacidade funcional; 
 
3. Promover um nível ideal é seguro de 
independência para andar; 
 
4. Promover o bem-estar. 
 
• Determinar o problema ou os diagnósticos que 
contribuem para a dificuldade de andar; 
• Observar as respostas emocionais e 
comportamentais do paciente significativas aos 
problemas de mobilidade; 
• Estimular a realização de exercícios ativos e 
passivos. Aumentar os níveis de exercícios, 
conforme a tolerância; 
• Instruir o paciente significativas quanto as medidas 
de segurança indicadas para o caso específico para 
reduzir o risco de quedas. 
 
 
 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 
 
Sobrepeso relacionado a comportamentos alimentares desorganizados e comportamento sedentário 
PLANEJAMENTO PRESCRIÇÕES 
 
1. Avaliar os fatores causadores/desencadeantes; 
 
2. Motivar e estimular a participação do paciente; 
 
3. Promover o nível funcional máximo e evitar a 
interrupção da prática de exercícios; 
 
4. Promover o bem-estar. 
 
• Reconhecer às condições que possam contribuir para 
a imortalidade ou o início e a persistência da 
inatividade física; 
• Estimular a mudança de ambiente e mudança 
periódicas no ambiente pessoal quando o paciente 
estiver confinado dentro de casa; 
• Reservar tempo suficiente para realizar as atividades 
físicas equilibradas com períodos suficiente de 
repouso; 
• Introduzir e promover as metas estabelecidas para 
aumentar a prática de atividades físicas. 
 
DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM 
 
Integridade tissular prejudicada relacionada a circulação prejudicada, evidenciada por 
lesão na pele 
PLANEJAMENTO PRESCRIÇÕES 
 
1. Avaliar o grau de limitação; 
 
2. Ajudar o cliente a corrigir/atenuar a limitação e 
promover a cicatrização; 
 
3. Promover o bem-estar. 
 
• Obter a história do problema inclusive se a condição 
é aguda ou recidivante; localização/características 
iniciais da ferida; 
• Modificar ou eliminar os fatores que contribuem 
para o problema, quando possível; 
• Ajudar o paciente e seus familiares a reconhecerem 
os mecanismos de enfrentamento bem-sucedidos e 
eficazes e aplica-los.