Apresentação - Mediastino Anterior

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Mediastino Anterior
Módulo II.III -Anatomia Clínica
Limites do Mediastino Anterior
O mediastino anterior, a menor subdivisão do mediastino situa-se:
Posterior ao corpo do esterno e os músculos transversos do tórax (triângulo do esterno)
Anterior ao vasos braquiocefálicos na região superior 
Anterior ao pericárdio na porção restante
Limitado inferiormente por diaframa e processo xifóide 
Superiormente é contínuo com o mediastino superior no ângulo do esterno
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Composição do Mediastino Anterior
O mediastino anterior é formado por TC frouxo, gordura mediastinal, vasos linfáticos, alguns linfonodos e ramos de vasos torácicos internos 
Temos também tecido conjuntivo denso (ligamentos esternopericárdicos: superior e inferior)
Em crianças, o mediastino anterior contém a parte inferior do timo, esse órgão regride ao longo da vida tornando-se vestigial nos adultos
Em casos incomuns, esse órgão linfoide pode estender-se até o nível das quartas cartilagens costais.
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Enxerto in situ da artéria torácica interna direita bilateral em uma cirurgia de revascularização do miocárdio
Fonte: Annals of Cardiothoracic Surgery.
Revascularização do Miocárdio
Ao nível do mediastino anterior temos uma estrutura vascular com interesse cirúrgico
A artéria torácica interna (ATI) descedente da artéria subclávia tem ganho importância devido à sua utilização nas operações de revascularização do miocárdio
sendo anexada por apresentar bons resultados a longo prazo, quando comparada aos enxertos venosos (safena) e por permitir maior sobrevida dos pacientes
“As artérias torácicas internas ou mamárias são o segundo ramo da primeira porção da artéria subclávia correspondente e a artéria torácica interna esquerda (ATIE) é o padrão-ouro para cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) da artéria descendente anterior (DA) por sua perviedade a longo prazo graças à grande produção de óxido nítrico pela enzima eNOS (óxido nítrico sintetase endotelial). Em relação aos desfechos clínicos, estudos mostram que tanto o enxerto da ATIE-DA quanto o da ATID-DA são equivalentes, porém não incluíram os resultados da perviedade e vale ressaltar que, biologicamente, as mamárias são idênticas.”
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Massas Mediastinais
Os sintomas mais comuns são dor torácica e perda ponderal, mas muitas massas são assintomáticas.
Podem ocorrer sintomas respiratórios obstrutivos em crianças e, raramente, em adultos
TC, com contraste intravenoso, é o método de imagem mais valioso.
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Diagnóstico Alargamento do Mediastino
Alargamento do mediastino Qualquer estrutura no mediastino pode contribuir para seu alargamento patológico. 
Por exemplo: após traumatismo consequente à colisão frontal de veículos, que cause hemorragia no mediastino pela ruptura de grandes vasos como a aorta ou a VCSuperior. 
Muitas vezes, o linfoma maligno (câncer do tecido linfático) causa grande aumento dos linfonodos mediastinais e alargamento do mediastino. 
Hipertrofia do coração decorrente de insuficiência cardíaca congestiva, na qual o retorno do sangue venoso ao coração é maior do que o débito cardíaco 
é também uma causa comum de alargamento do mediastino inferior.
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Imagiologia:
Mediastino
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Imagiologia:
Mediastinite
Mediastinite: infeção ou inflamação que envolve o mediastino. +comum por perfuração esofágica ou esternotomia mediana
A mediastinite tanto aguda como crónica pode ser causada por infeção bacteriana ou fúngica. 
A mediastinite crónica, também conhecida como mediastinite fibrosante, está frequentemente relacionada com patologias inflamatórias crónicas que causam proliferação do tecido conjuntivo. 
A mediastinite é tratada com medidas de suporte, antibióticos de amplo espectro ou cirurgia, em casos graves. 
A mortalidade desta patologia é alta. O diagnóstico é baseado na TC.
Se a causa for tuberculose, indica-se tratamento antituberculose. Caso contrário, nenhum tratamento conhecido é benéfico, mas pode ser considerada a inserção de stents vasculares ou respiratórios.
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Imagiologia:
Timoma
Os timomas são a maioria das neoplasias do Mediastino anterior sendo cerca 50% dos diagnósticos de massas mediastinais anteriores.
Este são normalmente benignos e tendem a só dar sintomas se forem malignos, o maior factor de previsão da evolução é o quão invasivo é.
Estão associados a doenças autoimunes, em particular miastenia gravis
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Importância da posição do paciente
Massas mediastinais anteriores de grandes dimensões podem provocar dispneia ao se adotar a decúbito dorsal, sobretudo em crianças e causar compressão traqueio brônquica e estridor imitando sintomas de bronquite ou pneumonia recorrentes.
O decúbito lateral total ou parcial pode ajudar a manter a via aérea pérvia e diminuir a compressão cardíaca e dos vasos. 
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Diagnóstico de AMM em crianças
Em crianças, o tipo mais comum de tumor associado a AMM (ANTERIOR MEDISTINAL MASS) são tumores hematológicos malignos e teratomas. Deve se requisitar exames para procurar estas massas em toda criança com diagnóstico recente de linfoma Hodgkin’s e não-Hodgkin’s, tumor de células germinativas ou neurogénicos e leucemia linfoblástica aguda. Outras causas de AMM incluem malformação vascular e cistos broncogênicos ou entéricos.
Ecocardiografia ajuda a determinar o grau de compressão dos grandes vasos e do miocárdio 
e também destaca a presença de derrames pericárdicos, derrames pleurais e disfunção ventricular
A presença de ortopneia é altamente sugestiva de que um comprometimento da via aérea pode ocorrer sob anestesia
Edema da parte superior do corpo sugere que a AMM possa estar obstruindo a veia cava superior
A presença de estridor pode indicar uma AMM causando compressão da traqueia ou dos brônquios
PEFR = Peak expiratory flow rate
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Focos de Ausculta Cardíaca 
Os focos de ausculta são os melhores pontos para ouvir os sons produzidos pela projecção de sangue de cada válvula
Focos pulmonar (P), aórtico (A), mitral (M) e tricúspide (I) – onde pode ser posicionado o estetoscópio para evitar o osso interposto.
O pulso apical é o impulso que resulta do contato do ápice do coração contra a parede torácica anterior quando o ventrículo esquerdo contrai.
A localização do impulso apical (foco mitral, M) varia e pode estar no 4o ou 5o espaço intercostal, 6 a 10cm distante da LMA (linha mediana anterior).
Sons cardíacos normais
S1: Ouvido no início da sístole, quando as válvulas mitrais e tricúspide se fecham (muitas vezes referidas como válvulas atrioventriculares).
S2: Ouvido no início da diástole, quando as válvulas aórtica e pulmonar se fecham (muitas vezes referidas como válvulas semilunares).
Sons cardíacos anormais (patológicos)
S3: Este é um som cardíaco anormal também conhecido como “galope”. Ocorre durante períodos de reenchimento ventricular rápido e está associada à insuficiência cardíaca em adultos ou idosos. Observe que o S3 pode ser um som normal em crianças e adultos jovens e saudáveis.
S4: Este é um som cardíaco anormal, às vezes chamado de “galope atrial” que ocorre quando os átrios empurram o sangue para um ventrículo hipertrófico ou rígido.
Sopros: Os sopros causam um som sibilante causado pelo fluxo sanguíneo turbulento através de uma válvula defeituosa ou um defeito do septo atrial. Os sopros também podem ser devidos ao exercício, endocardite, anemia, cardiomiopatia hipertrófica ou hipertireoidismo.
Fricção pericárdica: Quando as camadas do pericárdio estão inflamadas (pericardite), o movimento do coração causa uma fricção pericárdica.
O som é melhor ouvido com o diafragma do estetoscópio. Observe que seu paciente também se queixará de dor no peito associada à inflamação que geralmente é descrita como uma dor aguda e muito forte.
Próteses das Válvulas cardíacas: Se o seu paciente teve válvulas cardíacas substituídas por uma prótese, é provável que você ouça um som de clique ou um som mais alto que o normal.
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