6- Insuficiência Coronariana - Revascularização do Miocárdio 22-08-23 (1)

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INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Revascularização do Miocárdio
Profa Dra Valquíria Pelisser Campagnucci
http://www.cardiometro.com.br
IMPORTÂNCIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
Global Burden of Disease Study 2017 (GBD 2017) 
results http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
Oliveira GMM, Almeida MCC, Marques-Santos C, Costa MENC, Regina Coeli Carvalho RCM, Freire CMV, et al.
Posicionamento sobre a Saúde Cardiovascular nas Mulheres – 2022. Arq Bras Cardiol. 2022; 119(5):815-882.
Mortalidade proporcional por doença cardiovascular
Brasil, 1990-2019 - Global Burden of Disease Study 2019
IMPORTÂNCIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
DATASUS - 10% da internações do SUS
BRASIL 
•Principal causa de morte nas últimas décadas
Prevalência
•Global 1,75%
•Homens 2,33% Mulheres 1,05%
EUA - U$ 40 bilhões / ano 
• 15 milhões de consultas/ano
• 6,5 milhões dias de hospitalização
DOENÇA CORONARIANA
Global Burden of Disease Study 
http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
http://ghdx.healthdata.org/gbd-results-tool
Equilíbrio
Energético
Fisiologia
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Equilíbrio
Energético
Desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo 
miocárdio
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Equilíbrio
Energético
Desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio pelo 
miocárdio
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Principal mecanismo: 
Obstrutivo
 Estreitamentos nas 
artérias coronárias
Aterosclerose
Desequilíbrio de oferta de 
oxigênio ao miocárdio
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Desequilíbrio de oferta de oxigênio ao miocárdio
Mecanismo 
Obstrutivo
– Não aterosclerótico
• Dissecção de coronária
• Embolia coronária
• Vasoespasmo (cocaína)
• Trajeto anômalo de coronária
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Desequilíbrio entre a oferta e o consumo de oxigênio 
pelo miocárdio
Mecanismo 
• Aumento do consumo de oxigênio
– Estenose Aórtica
– HAS
– Cardiomiopatia hipertrófica
– Origem anômala de coronária
– Vasculites
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Apresentação clínica:
• Assintomática 
• Angina estável
• Angina instável
• Infarto do miocárdio
• Morte súbita
Causa mais importante de 
insuficiência cardíaca 
Aterosclerose
Placas proximais
Acima de 70% da luz = estenose crítica
ATEROSCLEROSE CORONARIANA
Fatores de risco
• HAS
• Tabagismo
• Dislipidemia
• Diabetes Mellitus
ATEROSCLEROSE CORONARIANA
Fatores de risco
• História familiar
(homens < 55 anos, mulheres < 65 anos)
• Sedentarismo
• Obesidade
– Aumento na cintura abdominal > 88cm mulheres e 
> 102cm para homens
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Coronariopatia Obstrutiva
• Estágio inicial: redução da reserva de fluxo 
coronariano - assintomática
• Avançada: prejuízo na irrigação da área afetada –
angina e/ou IC
– Forma mais grave, obstrução total da artéria, 
infarto do miocárdio. 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Paciente JSL, sexo masculino, 66 anos, corretor de 
imóveis comparece para consulta com cardiologista 
por orientação do clínico geral. Refere ter realizado 
exames de rotina, dentre eles Teste Ergométrico, 
cujo resultado motivou o encaminhamento. 
Assintomático do ponto de vista cardiovascular
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Sabe ser hipertenso há 20 anos e diabético há cinco. 
Usa regularmente Losartana 50/12,5mg, Atenolol
50mg, Metformina 850mg 2x/dia.
Nega tabagismo
É sedentário
ISDA/AF/AP: ndn
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Ao exame: PA 135/82 FP 64ppm 
IMC 31 Circunferência abdominal 120 cm
Sem particularidades ao exame físico geral e especial
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Exames complementares
LDL 162 mg/dL
HDL 38 mg/dL
Triglicérides 444 mg/dL
A1C 7,1%
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Exames complementares - ECG
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Exames complementares - Teste Ergométrico
• Observado infra desnivelamento do segmento 
ST durante o exercício, principalmente nas 
derivações V2, V3 e V4. 
• O desnivelamento do segmento ST foi mais 
acentuado no final do exercício, acompanhado 
de leve sensação de desconforto precordial 
sugerindo resposta isquêmica. 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Exames complementares – Cintilografia Miocárdica
• Observada área de hipoperfusão transitória na 
parede anterior durante o estresse 
farmacológico. 
• Fração de ejeção de 56% no repouso e 62% no 
estresse
• Área de miocárdio em risco > 20%
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Exames complementares – Cineangiocoronariografia
Lesões obstrutivas graves:
Coronária Esquerda
TCE – 50%
Descendente anterior – 70% terço médio 
comprometendo origem de grande ramo diagonal
Circunflexa sem lesões
1º Marginal de grande importância, lesão ostial de 70% 
Cine Coronária Esquerda
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Exames complementares – Cineangiocoronariografia
Coronária Direita
Descendente posterior – lesão ostial de 90%
Ventricular posterior – irregularidades
Ventriculografia esquerda sem alterações contráteis
Cine Coronária Direita
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 1
Discussão Heart Team
RM cirúrgica 
• Artéria Torácica Interna Esquerda –DA
• Safena – Diagonal
• Safena – Marginal
• Safena – DP
Revascularização do Miocárdio
Alexis Carrel
Vineberg, 1946
Rene Favaloro
Favaloro RG. Ann Thorac Surg. 1968
Revascularização do Miocárdio
Por que “ponte”?
Procedimento cirúrgico em 
que, utilizando-se um 
segmento de veia ou 
artéria promove-se o 
desvio do sangue da 
aorta para as 
coronárias.
As artérias torácicas 
internas (ATI) são 
utilizadas “in situ”.
Revascularização do Miocárdio
Revascularização do Miocárdio
obstrução
Revascularização do Miocárdio
Enxertos arteriais
• Torácica interna esquerda
• Torácica interna direita
• Radial
• Gastroepiplóica
Enxerto venoso
• Veias safenas 
Revascularização do Miocárdio
Enxertos mais utilizados
Torácica interna esquerda 
(mamária)
• Longa patência e 
durabilidade > 30anos
• Melhor enxerto para a 
coronária de maior 
importância = ramo 
interventricular anterior 
(DA)
Revascularização do Miocárdio
Enxertos mais 
utilizados
Veias safenas 
• Ambos MMII
• Múltiplos enxertos
• Durabilidade ≈ 10 a 
15 anos
*técnica de retirada e 
qualidade do enxerto
Revascularização do Miocárdio
Estágio inicial: 
redução da reserva de 
fluxo coronariano
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Paciente BGST, sexo masculino, 36 anos, professor de 
ensino médio, procura Unidade de Pronto 
Atendimento com queixa de dor precordial em 
repouso, intensidade 9/10, duração de 15’, irradiada 
para mandíbula, acompanhada de náuseas e 
sudorese. Refere episódios semelhantes há 15 dias, 
mas de menor intensidade, 6/10, desencadeada por 
subir um lance de escada, com remissão 
espontânea. 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Nega HAS, nega DM. Usa estatina há 1 ano por 
alteração do colesterol (sic) e tem como 
antecedente familiar: pai morte súbita aos 48 anos, 
irmão sofreu IAM aos 50 anos e outro irmão colocou 
stent aos 38 anos de idade
Tabagista 20 anos/maço
Sedentário
ISDA/AP: ndn
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Ao exame: PA 140/90 FP 120 ppm FR 14 irpm
Fáscies ansioso, inquieto
ECG (tempo porta – ECG 15’)
CENÁRIO
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Ao exame: PA 140/90 FP 130 ppm FR 14 irpm
Fáscies ansioso, inquieto
ECG (tempo porta – ECG 15’)
Protocolo de Dor Torácica
Tempo Porta – ECG<10’
1º. ECG
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Exames complementares
Marcadores de necrose miocárdica 
- Negativos na 1ª. e na 2ª. amostra, coletada cerca de 
90’ após a primeira
Paciente assintomático, em repouso, sob observação 
com monitor multiparamétrico, aguardando decisão 
clínica.
2º. ECG
• Paciente fica ou vai embora?
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
Angina Instável 
– dor torácica típica
– ECG normal ou inespecífico
– marcadores de necrose miocárdicanegativos
IAM Sem Supra do Segmento ST - IAMSSSST
– dor torácica típica
– ECG normal ou inespecífico
– marcadores de necrose miocárdica positivos
Emergency Department Assessment of Chest Pain Score - EDACS
Escore de Risco Clínico
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2 - conduta
Protocolo de SCA
Transferência para serviço terciário para estratificação 
de risco
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Exames complementares
Solicitada Cineangiocoronariografia
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2 
Cineangiocoronariografia
TCE sem lesões
Descendente Anterior lesão proximal de 90%
Circunflexa lesão ostial de 90%
1º. Ramo Marginal de grande importância com lesão 
ostial
2º. Ramo Marginal de grande importância sem lesões 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Cineangiocoronariografia
Coronária Direita - Lesão de 90% no terço proximal
Descendente Posterior sem lesões
Ramo Ventricular Posterior sem lesões
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 2
Revascularização cirúrgica
ATIE para DA
ATID retroaórtica sequencial para Mg 1 e 2
Enxerto livre da artéria radial para CD
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Revascularização do Miocárdio
Artéria Radial
• Patência e durabilidade 
• Dissecção mais trabalhosa / um ou dois enxertos
• Pode apresentar espasmo – indicação protocolar de 
bloqueador de canal de cálcio
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 3
Paciente SM, sexo feminino, 72 anos, dona de casa, 
encaminhada para o Ambulatório de Cirurgia 
Cardíaca para cirurgia de Revascularização do 
Miocárdio. 
HPMA: refere que há três meses sofreu infarto agudo 
do miocárdio, tendo sido tratada em outro serviço. 
Recebeu alta hospitalar com orientação do uso de 
Clopidogrel e AAS dentre outra medicações e +/- 20 
dias após alta observou hematúria
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 3
HPMA (cont.): procurou PS da Santa Casa, foi 
submetida a cistoscopia com ressecção de tumor de 
bexiga. O anatomopatológico mostrou tratar-se de 
carcinoma urotelial de alto grau músculo invasivo.
Diante do AP, indicada cistectomia + linfadenectomia
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 3
Realizada avaliação cardiológica e para estratificação 
de risco, cineangiocoronariografia
ECG
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 3
Cineangiocoronariografia
TCE sem lesões
Descendente Anterior lesão proximal de 90%
Circunflexa sem lesões
Ramos Marginais sem lesões 
Coronária Direita lesão de 90% no terço médio
Ramos DP e VP sem lesões
Caso clínico 3
• Indicado tratamento intervencionista
–RM cirúrgica
• Qual critério utilizado?
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Revascularização do Miocárdio
Indicações de Revascularização do Miocárdio cirúrgica 
(resultados superiores a angioplastia): 
• diabetes
• disfunção ventricular (FEVE<35%) 
• doença multiarterial
Padrão normal
Padrão normal
Disfunção ventricular
Syntax Score – Anatomia das lesões
Revascularização do Miocárdio
Outras indicações de Revascularização do 
Miocárdio cirúrgica: 
• contra-indicações para dupla antiagregação
plaquetária
• re-estenose intra stent
• anatomia indicativa de angioplastia 
incompleta 
Revascularização do Miocárdio
Outras indicações de Revascularização do 
Miocárdio cirúrgica: 
• inviabilidade técnica de dilatar com balão 
(calcificação intensa) 
• procedimentos associados (valvar, aórtico, 
congênito)
Revascularização do Miocárdio
Contra indicações:
Critérios anatômicos
• Ausência de artérias revascularizáveis 
• Diâmetro menor que 1mm 
• Sem leito distal 
• Lesões distais 
Miocárdio inviável 
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 55 (2019) 4–90 August 2018
Caso clínico 3
• RM cirúrgica em paciente portadora de 
neoplasia
• Qual melhor estratégia?
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Revascularização do Miocárdio
Estratégias / táticas operatórias
Com Circulação Extracorpórea
Coração parado
Sem Circulação Extracorpórea
Coração batendo
Revascularização do Miocárdio
Estratégias
Com Circulação Extracorpórea
Coração sob parada anóxica
Uso de preparados farmacológicos 
(soluções cardioplégicas) para proteção 
miocárdica
Revascularização do Miocárdio
Estratégias
Sem Circulação Extracorpórea
Coração batendo
Estabilizadores
“Shunts” coronariano
Revascularização do Miocárdio
Revascularização do Miocárdio
Revascularização do Miocárdio
Revascularização do Miocárdio
Sem Circulação Extracorpórea
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4 – Triagem PS
Paciente NSN, sexo masculino, 56 anos, motorista de 
aplicativo, procura Pronto Socorro da Santa Casa de 
SP com queixa de dor precordial em aperto, 
intensidade 9/10, duração de 30’, irradiada para 
MSE, acompanhada de vômitos e sudorese. Refere 
episódio semelhante no dia anterior, intensidade 
7/10, durante a troca de um pneu, remissão com 
repouso e reaparecimento hoje com as 
características descritas. 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4
Portador de HAS, DMNID, Dislipidemia
Tabagista 20 anos/maço
Sedentário
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4 - Triagem
Ao exame: PA 150/90 FP 80 ppm FR 14 irpm
Fáscies ansioso, inquieto, sudoreico
ECG
ECG
Conduta?
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4
- Conduta para SCA
- Cineangiocoronariografia / ATC 1aria. 
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4 – Evolução
1º. Pós – ATC 
UTI – Killip 2
3º. Pós – ATC 
Alta para enfermaria
Infarto com Supra do Segmento ST – IAMSSST
Classificação de Killip com base no exame físico 
(estratificação de risco de morte)
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4 – Evolução
4º. Pós – ATC – Enfermaria
Estável, com estertoração discreta em bases 
pulmonares, BRNF 2T, sem sopros
INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
Caso clínico 4 – Evolução
5º. Pós – ATC – Enfermaria
Dispneico++/4, estertoração até 1/3 médio
SSBEE baixo, holossistólico ++/6+
????
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
Relacionadas a 15% dos óbitos por IAMSSST e 
20% dos casos de choque cardiogênico
•Comunicação interventricular
•Insuficiência mitral aguda
•Rotura da parede ventricular
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
•Comunicação interventricular
•Insuficiência mitral aguda
•Rotura da parede ventricular
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
Comunicação interventricular
•3º. ao 5º. dia de evolução
•Mais frequente no IAM anterior
•Pode ocorrer no IAM inferior – septo basal
ROTURA DO SEPTO INTERVENTRICULAR
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
•Comunicação interventricular
•Insuficiência mitral aguda
•Rotura da parede ventricular
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
Insuficiência mitral aguda
•Ruptura do músculo papilar
•Ruptura de cordas tendíneas
•2º. ao 7º. dia pós IAM
•75% da CD ou Cx / 25% da DA
RUPTURA DO MÚSCULO PAPILAR
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
•Comunicação interventricular
•Insuficiência mitral aguda
•Rotura da parede ventricular
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicações mecânicas do infarto agudo 
Rotura da parede ventricular
•5 a 14 dias pós IAM
•Infarto transmural
•Mortalidade 98%
ROTURA DE PAREDE LIVRE
Rotura parede livre
Rotura parede livre
Rotura parede livre
Pseudoaneurisma
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Complicação mecânica do IAM, de evolução 
crônica e de tratamento cirúrgico 
Aneurisma de Ventrículo
Esquerdo
•IC
•Arritmia complexa
•Tromboembolismo
Aneurisma de Ventrículo Esquerdo
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Aneurisma de Ventrículo Esquerdo
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO
Trombos
OBRIGADA!!!
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	Slide 4: IMPORTÂNCIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
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	Slide 6: IMPORTÂNCIA DA DOENÇA CARDIOVASCULAR
	Slide 7: DOENÇA CORONARIANA
	Slide 8: Fisiologia
	Slide 9: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 10: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 11: INSUFICIÊNCIA CORONARIANASlide 12: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 13: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 14: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
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	Slide 17: ATEROSCLEROSE CORONARIANA
	Slide 18: ATEROSCLEROSE CORONARIANA
	Slide 19: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 20: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 21: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 22: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 23: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 24: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 25: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 26: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 27: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
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	Slide 29: Cine Coronária Esquerda
	Slide 30: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
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	Slide 32: Cine Coronária Direita
	Slide 33: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 34: Revascularização do Miocárdio
	Slide 35: Alexis Carrel
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	Slide 37: Rene Favaloro
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	Slide 39: Revascularização do Miocárdio
	Slide 40: Revascularização do Miocárdio
	Slide 41: Revascularização do Miocárdio
	Slide 42: Revascularização do Miocárdio
	Slide 43: Revascularização do Miocárdio
	Slide 44: Revascularização do Miocárdio
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	Slide 48: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 49: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 50: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
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	Slide 52: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 53: 1º. ECG
	Slide 54: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 55: 2º. ECG
	Slide 56: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 57: SÍNDROME CORONARIANA AGUDA
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	Slide 59: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 60: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 61: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 62: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 63: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 64: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 65: Revascularização do Miocárdio
	Slide 66: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 67: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 68: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 69: ECG
	Slide 70: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 71: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
	Slide 72: Revascularização do Miocárdio
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	Slide 76: Syntax Score – Anatomia das lesões
	Slide 77: Revascularização do Miocárdio
	Slide 78: Revascularização do Miocárdio
	Slide 79: Revascularização do Miocárdio
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	Slide 85: Revascularização do Miocárdio
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	Slide 87: Revascularização do Miocárdio
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	Slide 95: INSUFICIÊNCIA CORONARIANA
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