APRESENTAÇÃO E TERMO DE CONSENTIMENTO

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Centro Universitário Estácio de Juiz de Fora 
Disciplina Estágio Supervisionado Básico I (ARA 0643) e II (ARA 0644) 
ARA 0643 / Turmas: 1001 e 3001 
Professora: Anna Paula Gomes 
CRP: 22111 
Alunos: 
Ariane Silva Bordon 202002324309 
Breno Zeferino dos Santos 202102112001 
Ezidras Farinazzo Lacerda Filho 202001119744 
Fernanda Assis Nicolato 202202249424 
Jully Rodrigues Lamoia 202001237691 
Karla Aparecida |Gabriel 202202878073 
Larissa de Souza Almeida 202103779395 
Mariana Fankhanel Silva de Toledo 202001434151 
Mateus Magaldi Ribeiro 202102313538 
Raissa Silva de Oliveira 202002000864 
Simone de Oliveira Alves 202202943312 
Talita Barrigio Pinto 202104297599 
Vanice Damião Begnami Oliveira 202204477122 
Vinícius Carvalho Panza 201801080071 
 
Nome do Projeto: VISITA TÉCNICA HOSPITALAR 
 
Viemos por meio desta apresentar-lhes os alunos que estão matriculados na 
Disciplinas ESTÁGIO BÁSICO I E II, neste primeiro semestre de 2024. Esta disciplina tem 
o objetivo de promover o aprendizado integral do aluno, favorecendo a articulação teórico-
prático e vivencial. 
Além disso, pretende aproximar o aluno do fazer profissional nas diversas ênfases 
da Psicologia enquanto Ciência e Profissão. Nesse sentido, o período de vigência deste projeto 
está previsto para final de abril, maio e início de junho. Esse trabalho deverá ser apresentado 
em sala de aula, como requisito da obtenção da nota final da disciplina. Em função dessa 
apresentação, gostaríamos que o Senhor e/ou Senhora pudessem ler o Termo de Consentimento 
Livre e Esclarecido, e caso aceite participar desse projeto, faça, por gentileza, a leitura e 
assinatura do mesmo. Este documento será incluído no Relatório final dos alunos que 
promoveram o encontro nessa instituição. 
Agradecemos a sua disponibilidade em nos receber e nos colocamos à disposição 
para qualquer esclarecimento pelo telefone e e-mail sinalizados abaixo: 
Fone: (32) 99810- 9854 
E-mail: anna.gomes@estacio.br 
 
Atenciosamente, 
 
Anna Paula Gomes 
Psicóloga e Professora do Centro Universitário Estácio de Juiz de Fora 
 
 
 
 
CENTRO UNIVERISTÁRIO ESTÁCIO DE JUIZ DE FORA 
Disciplinas ESTÁGIO BÁSICO I E II 
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
 
Eu,_______________________________________________________________________. 
número de identidade ______________________________e CPF_____________________ 
recebi a visita dos alunos do Centro Universitário Estácio de Juiz de Fora, alunos de Psicologia 
que cursam a disciplinas Estágio Básico I e II sob a supervisão da Professora Anna Paula 
Gomes. Autorizo a participação dos alunos: Ariane Silva Bordon, Breno Zeferino dos Santos, 
Ezidras Farinazzo Lacerda Filho, Fernanda Assis Nicolato, Jully Rodrigues Lamoia, Karla 
Aparecida Gabriel, Larissa de Souza Almeida, Mariana Fankhanel Silva de Toledo, Mateus 
Magaldi Ribeiro, Raissa Silva de Oliveira, Simone de Oliveira Alves, Talita Barrigio Pinto, 
Vanice Damião Begnami Oliveira e Vinícius Carvalho Panza, na execução do PROJETO 
/ENTREVISTA VISITA TÉCNICA HOSPITALAR nesta instituição HOSPITAL 9 DE 
JULHO/INSTITUTO ONCOLÓGICO. Autorizo também, o uso de imagens e vídeos 
exclusivamente para os objetivos do trabalho / evidência do que foi apresentado, assim como 
para a exposição no Seminário Final da disciplina a ser realizado em junho deste ano. 
 
Assinatura do responsável/ Instituição: 
Data: