Síndrome Álgica: Dor Abdominal

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Cirurgia - Volume 4 2Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
VÍDEO DE INTRODUÇÃO
Síndrome Álgica 1 
dor abdominal
CIRURGIA - VOLUME 4
Diagnóstico Diferencial 
(Hypothesis)
Seção 1: 
SínDrome Do AbDome AguDo 
A Origem da Dor Abdominal
Causas de Abdome Agudo
Avaliação da Dor Abdominal
 Quadro Clínico: Anamnese + Exame Físico
 Exames Complementares
Abordagem do Abdome Agudo
Seção 2: 
DiAgnóStico DiferenciAl DA Dor 
AbDominAl 
Dor no AbDome Superior 
Pancreatite Aguda
 Definição
 Fisiopatologia
 Etiologia
 Manifestações Clínicas
 Laboratório
 Exames de Imagem
 Abordagem da Pancreatite Aguda
Outras Causas de Dor no Abdome Superior
Pancreatite Crônica
 Definição e Etiologia
 Quadro Clínico e Diagnóstico
 Classificação e Tratamento
Doença Biliar 
Síndromes Dispépticas
Doenças do Baço
Doenças Hepáticas
Doenças Cardiopulmonares
Dor no AbDome inferior 
Apendicite Aguda
 Anatomia/Fisiopatologia
 Manifestações Clínicas
 Diagnóstico
 Tratamento
Diverticulite Aguda
 Definição/Fisiopatologia
 Manifestações Clínicas
 Diagnóstico
 Tratamento
Outras Causas de Dor no Abdome Inferior
 Geniturinária
 Dor Pélvica
Dor AbDominAl DifuSA 
Isquemia Intestinal
 1) Isquemia Colônica (IC)
 2) Isquemia Mesentérica Aguda (IMA) 
 e Infarto Enteromesentérico
 3) Isquemia Mesentérica Crônica
Outras Causas de Dor Abdominal Difusa
 Metabólicas
 Porfiria Intermitente Aguda
 Cetoacidose 
 Insuficiência Suprarrenal
 Outros Quadros Metabólicos
 Intoxicação pelo Chumbo (Saturnismo)
 Dor na Parede Abdominal
 Ruptura de Aneurisma de Aorta Abdominal
 Obstrução Intestinal
 Peritonites
 Infecciosas
 Diversas 
 Febre Tifoide (Entérica) 
 Introdução…
 Epidemiologia, Ciclo Evolutivo e Fisiopatogenia
 Manifestações Clínicas
 Diagnóstico
 Tratamento e Profilaxia
Causas Raras de Dor Abdominal
Seção 3: 
cASoS eSpeciAiS De Dor AbDominAl
1) Dor Abdominal Crônica
2) Abdome Agudo em Imunodeprimidos
3) Abdome Agudo na Mulher e na Gestante 
4) Abdome Agudo em Idosos
5) Abdome Agudo na Criança
6) Abdome Agudo na UTI
7) Abdome Agudo na Obesidade Mórbida
meD r3
Área de treinamento m.e.D
QueStõeS De concurSoS 
comentÁrioS 
M.E.D - 2019
2019
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Juvêncio Bragança resolveu largar o 
ramo dos esportes. Depois de tanta de-
dicação, ele se desinteressou totalmen-
te pelo universo futebolístico cada vez 
mais ganancioso, em que os jogadores 
pouco se identificam com seus clubes. A 
partir deste mês, ele voltará a se dedicar 
apenas aos negócios da família, voltados 
para a indústria de tintas e baterias de 
automóveis, uma antiga paixão na qual 
se empenhou por mais de 20 anos. Toda 
a decepção parece ter começado há 3 
anos, quando, ao sair do trabalho, um 
ex-atleta e desafeto aplicou-lhe seis tiros 
à queima-roupa no abdome e no quadril. 
Os projéteis nunca puderam ser removi-
dos, permanecendo in loco. Desde en-
tão, vem relatando “surtos” de fraqueza 
muscular, dor abdominal, sonolência e 
agressividade. Sua família notou tam-
bém que ele passou a se esquecer dos 
compromissos e a ter dificuldades com 
cálculos. Entristecido, passou a consu-
mir bebidas alcoólicas mais comumente. 
A preferida era um uísque que comprava 
baratinho, de um roupeiro do clube.
Esta semana precisou ser internado às 
pressas por conta das fortes dores abdo-
minais. O diagnóstico permaneceu obs-
curo até o quinto dia de internação. Neste 
dia, todos da equipe sentiram um grande frio na espinha 
quando o técnico do laboratório entrou esbravejando que 
o paciente estava fazendo episódios de hemólise e que a 
hematoscopia mostrava alterações características de uma 
certa condição médica. Agora, associando este dado ao 
achado de uma linha azulada na gengiva de Juvêncio, nin-
guém mais tinha dúvida sobre o caso... 
Caso 1
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Qual a principal hipótese diagnóstica e que dados levaram você a 
pensar nessa condição?
Como você justificaria a dor abdominal que o paciente apresentou? 
Como você confirmaria o diagnóstico e, caso sua hipótese 
fosse confirmada, que outras manifestações clínicas clássicas 
poderiam ser esperadas? 
E qual seria o tratamento mais adequado? 
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Qual o achado tomográfico e qual a sua 
principal hipótese diagnóstica? Que dados 
fizeram você chegar a esse diagnóstico?
Escrevo para que 
quando você acorde
não se sinta
perdida, filha 
(...)
Paula,
Isabel Allende
Caso 2
Um caso similar também 
foi descri to na sua cidade esta semana. Um 
jovem de 22 anos foi admitido na emergência com crises convulsivas 
e estado comatoso. Tabagista ocasional, sua família negava doenças prévias, uso 
regular de medicação ou drogas injetáveis. Há dois meses, vinha sentindo for tes dores 
abdominais sempre que fumava, o que o fez largar defini tivamente o cigarro. Nesse tempo, 
passou a apresentar também uma estranha sensação de fraqueza, não conseguindo mais 
pegar os mesmos pesos de antes na academia. O jovem já não dormia mais, perambulava 
durante a noi te e passou a ter ideias suicidas. Na semana anterior à internação, o jovem 
já tinha apresentado duas crises convulsivas e, curiosamente, o tratamento com Gardenal® 
parecia ter piorado o quadro. No momento, ele está em ventilação mecânica e a maior 
dificuldade que os médicos encontram é controlar o seu nível pressórico. Os exames 
laboratoriais da admissão foram normais, e a TC pode ser vista na Figura:
Assim começa o trecho de um dos mais belos e 
emocionantes textos escri tos por Isabel Allende, 
escri tora chilena famosa pelo livro e filme 
homônimo ‘Casa dos Espíri tos’. Na verdade, o livro 
é dedicado à filha da autora, que se encontrava 
doente na época.
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7
Como confirmar o diagnóstico?
Como tratar esse paciente?
Caso 3
Roma, uma cidade encantadora! Estamos no ano 23 A.C. e o Imperador 
Augusto está à espera de seu médico Antonius Musa que vem lhe tratando 
com sessões de banho frio. E pensar que, faz apenas alguns dias, ardia 
em febre. Agora, esta regredia, restando apenas uma dor abdominal e umas 
manchas avermelhadas que lhe coloriam a barriga e o pei to. “Antonius chegou!” 
– gri tava-se pelo palácio. Diante de toda sua robustez e seriedade, ele toma o braço 
do imperador e conta-lhe as pulsações. “Ah, essa bradicardia que não passa” – deixa 
escapar o médico. Augusto, no entanto, parece estar em outro mundo, ficando a repetir 
devaneios e previsões. A verdade é que isso não impor tava ao médico nesse momento, 
que estava confiante na recuperação de seu ilustre paciente. Duas semanas se passaram 
e Augusto era outro. Já comandava seu exérci to, discutia com o Senado e caminhava 
diariamente pelo calçadão que construíra em torno do Coliseu. Numa tarde, enquanto 
cavalgava, sentiu uma dor súbi ta em mesogástrio, mui to intensa, e desmaiou. Seu médico 
foi chamado às pressas. Já era tarde, Augusto colocava sangue pelo ânus e Antonius 
sabia exatamente o que isso queria dizer. A única coisa que ainda lhe deu tempo de 
fazer foi percutir a topografia hepática e perceber o hiper timpanismo.
Qual o provável diagnóstico do 
imperador Augusto e que achados 
dessa condição você identifica como 
característicos?
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O que matou Augusto? Esse era um fato esperado? Que sinal 
identificado pelo médico corrobora a existência desta complicação?
Como você faria hoje, mais de 2.000 anos depois, o diagnóstico 
da doença de Augusto?
Que tratamento deveria ser iniciado para ele?
Caso 4
Hoje é sexta-feira.. . e os amigos do trabalho foram direto para uma 
churrascaria. Foi um almoço daqueles! Falaram mal de colegas de outra 
repar tição, elogiaram a secretária do Sr. Almeida, queixaram-se dos 
salários, o padrão de sempre! Mas como “tristeza não tem fim, felicidade 
sim”, chegou a hora de voltarao trabalho. Permanecendo no canto da mesa, 
Tadeu Tado, que quase não comera durante o almoço, avisou aos colegas que não voltaria 
para o expediente porque procuraria atendimento médico. Como seus colegas o invejavam 
naquele momento! “Graças a esse malandrão, vamos ter que sair mais tarde!” reclamou um 
deles. Tadeu chegou à emergência com dor na fossa ilíaca direi ta e lá foi recebido 
por três atenciosos alunos do terceiro ano que estagiavam na unidade. Após uma 
notável anamnese de duas horas e meia, eles conseguiram excluir problemas no 
crescimento e desenvolvimento do paciente, bem como esquistossomose (ele 
desconhecia o caramujo!). Então teve início a tor tura física, ou melhor, o 
exame físico. O primeiro palpava e soltava o abdome à procura de rebote 
– desistiu na décima segunda tentativa. 
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O segundo insistiu mais um pouco, palpava a fossa ilíaca esquerda, rodava a coxa para 
dentro e para fora, fletia, estendia, mas também não teve sucesso. O terceiro resolveu 
concluir o exame com toque retal e pesquisar a temperatura no reto e na axila. A essa 
altura, era Tadeu que invejava os colegas que faziam serão na empresa. 
O preceptor, que estava dormindo e pedira para não ser incomodado, é chamado e 
indica a realização de USG e tomografia de abdome (Figura).
Descreva a lesão na USG e TC e diga qual o diagnóstico em questão.
Qual é o tratamento mais apropriado?
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Você conseguiria ci tar oi to diagnósticos diferenciais?
Caso 5
Mas veja como é o destino; na semana seguinte, quem também 
procuraria a Emergência? Vadinho, inimigo número um de Tadeu 
no trabalho. Será que foi alguma coisa daquela churrascaria? - 
questionava naquele momento. A verdade é que Vadinho adiara sua ida 
ao hospi tal. Ele, da mesma forma que Tadeu, também sentiu dor abdominal 
baixa naquele dia do almoço, mas resolveu voltar para casa e ficar quieto. 
Agora era diferente! Eis que lhe apareceu um “tumor” na barriga e sentia 
uma sensação de calor mui to grande. Resolveu, então, procurar o médico. 
Sem mui to pestanejar, o doutor lhe solici tou a tomografia (Figura):
Qual o achado tomográfico e o diagnóstico desse quadro?
Qual deve ser a sua conduta nesse caso?
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Coronel Otávio, político de uma pequena cidade do interior resolve 
comprar uma fazenda com seu car tão corporativo. Como em tempos de 
fiscalização acirrada é impossível realizar a compra dessa maneira, resolve 
utilizar meios mais tradicionais. Contratou um capanga e resolveu tomar o 
imóvel à força. “A vida, às vezes, dificulta o cabra ser honesto” – disse em tom de 
ensinamento para um de seus aliados. Desfrutando de sua bela propriedade, em sua rede 
bordada por habilidosas ar tesãs cearenses, começou a sentir uma for te dor abdominal 
difusa, mais predominante no lado esquerdo, seguida de diarreia com urgência para defecar 
e disúria. Já experimentara a mesma dor em outras ocasiões, mas nunca procurou um 
médico. Essa seria, aliás, a primeira vez em 61 anos de existência que seria atendido num 
hospi tal. Não havia sangue, muco ou pus nas fezes, e, ao exame físico, Otávio estava 
febril (38 oC) e em regular estado geral. O clínico que o atendeu percebeu o que 
descreveu como uma massa em quadrante inferior esquerdo, solici tando uma TC 
de abdome (Figura):
Caso 6
De acordo com o quadro acima, ci te a 
principal hipótese diagnóstica e descreva o 
achado tomográfico.
Que condição deve ser sempre 
a segunda hipótese nos quadros 
abdominais inflamatórios?
Diante da sua hipótese, como você 
justificaria a disúria?
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Quais as técnicas cirúrgicas utilizadas para cada modalidade?
Qual seria a sua conduta para o Coronel Otávio?
Quais são as indicações cirúrgicas? (Divida-as em eletivas e emergenciais)
Caso 
7 Maria das Dores Difusas está no que todos chamamos 
de ‘melhor idade’. Com 65 anos e aposentada pelo INSS, recebe quase 
que dois salários mínimos e mora de favor na casa do filho, onde é 
constantemente afrontada pela nora. Dona Maria sofre de insuficiência cardíaca 
e tem fibrilação atrial, fazendo uso de diversas medicações. 
Mas como dinheiro é espécie em extinção na sua conta, teve 
de recorrer a um empréstimo com taxas de juros irrisórias 
(não passam de 250% ao ano) na ‘Casa do Idoso 
Feliz’. Tirando alguns desses contratempos, pode-se 
dizer que ela conseguiu chegar à ‘melhor 
idade’.. . No entanto, uma coisa a deixa 
triste: ultimamente não tem conseguido 
frequentar os bailes tradicionais por 
conta de uma dor abdominal que a 
atormenta. Essa noi te seria o ‘baile 
da sereia’ e já tinha até comprado os 
trajes adequados na promoção de uma 
feira popular de roupas usadas. Porém 
teve de ser internada às pressas 
com dor abdominal mui to intensa, na 
região mesogástrica. Sua respiração 
está acelerada e o seu coração está 
com a frequência aumentada. Os 
médicos acham que Dona Maria está 
fingindo, porque o exame físico está 
completamente normal. Nesse instante, 
eles recei tam analgésicos e estão 
dando alta hospi talar. 
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Você também daria alta a essa paciente? 
Qual o diagnóstico provável? Que dados 
clínicos chamaram a atenção para esse 
quadro? Por que ela está ofegante?
O que pode estar provocando esse 
quadro em Maria das Dores?
(Cite as principais em ordem de 
ocorrência)
Que exame seria o mais apropriado para 
o diagnóstico?
Que alterações você esperaria encontrar 
de acordo com cada condição?
Descreva o tratamento das 
principais condições ci tadas.
Ri ta Maria é uma estudante de Medicina que, cansada 
da rotina de aulas e provas intermináveis, resolve 
tirar férias com duas amigas de faculdade num 
safári. A viagem era para ser uma verdadeira 
aventura e nada deveria ser programado. 
Ri ta até ignorara a recomendação de seu 
médico de investigar as dores que sentia 
no hipocôndrio direi to após ingestão 
de alimentos gordurosos. O local 
escolhido ficava a 200 km da base 
de apoio do bairro mais afastado 
da sede rural do estado menos 
populoso de Guiné-Bissau. 
No meio da viagem, enquanto 
escutava algumas músicas de 
Elis Regina, começa a sentir for te dor abdominal epigástrica com irradiação para 
o dorso. Estava também mui to enjoada e vomitando quase sem parar. Um curandeiro e 
eremita que por ali passava – por sinal o único ser vivo nas proximidades - após avaliar a 
jovem, disse: “Isso é uma inflamação de víscera retroperi toneal!”. 
A princípio, todas foram surpreendidas pelo fato de um curandeiro tão distante falar a 
língua por tuguesa (depois ele confessou adorar carnaval, samba e Pelé). 
Mas num segundo momento, todas debocharam do nobre ser, desconfiando tratar-se de 
um completo ignorante. Nesse instante, foram surpreendidos mais uma vez pelo homem, 
que lhes mostrou a doença na nova edição do Sabiston que acabara de pedir pela 
Internet. Sobre esse instigante caso, responda:
Caso 8
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O curandeiro estava cer to?
Qual é a origem da inflamação?
Cite outras condições que poderiam 
causar o mesmo quadro.
Como conduzir esses casos? Defina as 
principais estratégias disponíveis.
Quando estaria indicado o tratamento cirúrgico?
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M.N.O, 38 anos, sexo feminino, obesa, 
dislipidêmica, com história prévia de colelitíase, 
chega ao pronto-socorro apresentando for te dor abdominal em epigástrio e vômitos 
em grande quantidade. Ao exame físico, encontra-se hipocorada +/4+, afebril, eupneica, 
desidratada. PA 90 x 60 mmHg. FC 130 bpm. Ritmo cardíaco regular, sem sopros. Pulmões 
limpos. Ausência de peristaltismo; discreta distensão abdominal; abdome doloroso àpalpação superficial e profunda; ausência de massas abdominais palpáveis.
Realizou exames laboratoriais que mostraram: Leucócitos 20.000 cels/mm3; Ht 48%; 
Glicose 120 mg/dl; Ureia 80 mg/dl; Creatinina 1,5 mg/dl; LDH 500 U/L; Cálcio 9,0 
mg/dl; Amilase 400U/L. Durante investigação do quadro realiza tomografia de abdome 
que revela a presença de necrose pancreática estimada em 50% do parênquima. Qual 
seria a abordagem inicial do quadro?
Prescrição
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ANAMNESE
ID: M.M, 24 anos, sexo feminino, estudante
QP: “Dor na barriga”
HDA: paciente aparentando maus hábitos higiênicos dá entrada no pronto-socorro queixando-se de 
dor abdominal difusa iniciada há 4 horas, de intensidade progressiva, mal localizada e sem qualquer 
padrão de irradiação. Refere a presença de náuseas e vômitos em grande quantidade, iniciadas junto 
com a dor abdominal. 
HPP: Nega cardiopatia, pneumopatia, hepatopatia, ou história prévia de dor semelhante. Nega também 
história sexual promíscua, relatando ser por tadora de ‘virgindade parcial’.
HFam. e HFisiol.: Não foi possível a coleta de dados.
H. Soc: Nega ser tabagista ou etilista. Usuária de drogas intravenosas há 5 anos, sendo constante o 
compar tilhamento de seringas.
Anamnese dirigida: refere ser por tadora do vírus HIV há 8 meses, sem realizar qualquer acompanhamento 
clínico. Ultimamente vem apresentando déficit visual e dor à deglutição com qualquer tipo de alimento.
EXAME FÍSICO:
Ectoscopia: estado geral ruim, bastante emagrecida, anictérica, febril, hipocorada ++/4+, hipo-
hidratada +/4+. 
PA 80 x 60 mmHg, FC 120 bpm, perfusão capilar lentificada, sem edemas.
Cavidade oral: presença de candidíase oral, dentes em mau estado de conservação.
ACV e AR: NDN
Abdome: atípico, doloroso à palpação superficial e profunda, com dor que melhora após a retirada súbita 
da mão do examinador. Ausência de massas palpáveis. 
Exame pélvico/retal: não autorizado pela paciente. 
 
Durante a investigação do quadro, ainda na emergência, realizou o exame de imagem abaixo:
Com relação ao caso, pergunta-se:
Considerando o achado radiológico, qual 
o diagnóstico desta paciente? 
Com relação ao caso, pergunta-se:
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Como podemos associar este diagnóstico às condições 
clínicas apresentadas pela paciente?
Qual a droga de escolha a ser utilizada para o 
tratamento dessa paciente? 
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Cirurgia - Volume 4 18Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Síndrome do Abdome Agudo
outor, a minha barriga está doendo!” Quem nunca ouviu esta 
queixa em casa, na rua, nos hospitais? Descobrir o que real-
mente está por trás desta queixa é um dos grandes desafios médi-
cos... Afinal, a dor abdominal pode ser causada por lesão orgânica, 
distúrbio metabólico ou depender até mesmo de aspectos da personalidade e 
fatores culturais do paciente. De uma forma geral, podemos dizer que as dores 
agudas estão mais associadas a estímulos nocivos propriamente ditos do que 
as crônicas, cujas causas estão mais sujeitas a outras interpretações. Por-
tanto, nosso foco, num primeiro momento, será sobre os quadros dolorosos 
agudos. As dores crônicas serão abordadas no final da apostila, num tópico 
à parte. A partir de agora, esteja convidado a desvendar esse deslumbrante 
enigma, que torna a Medicina, mais do que qualquer outra ciência, uma arte 
para quem a pratica. 
“D
A Origem da Dor Abdominal
Uma volta no túnel do tempo para relembrarmos 
alguns conceitos da Fisiologia!
O sistema nervoso é capaz de receber e in-
terpretar inúmeras informações do ambiente 
interno e externo. Essas informações são per-
cebidas através de cinco receptores sensoriais: 
1) Mecanoceptores – tato, equilíbrio, pressão 
arterial.
2) Termoceptores – frio, calor.
3) Nociceptores – dor.
4) Receptores eletromagnéticos – luz.
5) Quimioceptores – gustação, olfato, oxigênio 
arterial, osmolalidade, etc.
Para entender o mecanismo da dor, são os 
nociceptores que nos interessam! Eles nada 
mais são que terminações nervosas livres, 
presentes na pele e em outros tecidos mais 
profundos, que podem ser estimuladas por 
fatores mecânicos, térmicos ou químicos. Os 
principais estímulos químicos são a bradici-
nina, serotonina, histamina, potássio, ácidos, 
acetilcolina, enzimas proteolíticas, prostaglan-
dinas e substância P.
Falando especificamente da dor abdominal, 
reconhecemos três tipos principais, de acordo 
com a sua origem:
 Dor somática (parietal): originada da pele 
e do peritônio parietal. É transmitida princi-
palmente por fibras mielinizadas do tipo Aδ 
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Cirurgia - Volume 4 19Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
que conduzem a “dor rápida”, aguda, bem 
localizada e percebida nos dermátomos cor-
respondentes à área que recebeu o estímulo. 
 Dor visceral: originada do estímulo aos 
nociceptores viscerais. As fibras são predo-
minantemente não mielinizadas do tipo C, 
que conduzem a “dor lenta”, mal localizada, 
insidiosa e persistente. É muito comum vir 
acompanhada de resposta vagal (bradicardia, 
hipotensão, sudorese, náusea). A dor visceral 
é percebida no segmento medular em que o 
nervo espinhal responsável pela inervação 
do órgão se insere. Assim, entendemos por 
que a dor originária do trato gastrointestinal é 
geralmente percebida na linha média: devido 
à inervação bilateral destas vísceras. Já as do-
res mais lateralizadas se relacionam a órgãos 
de inervação unilateral, como o rim, ureter e 
ovários. Na FIGURA 1 temos uma ilustração 
dos segmentos associados à inervação das 
principais vísceras abdominais.
É interessante reparar um detalhe importante 
da inervação visceral: os plexos nervosos perfa-
zem exatamente o mesmo trajeto que os gran-
des troncos arteriais, já que seguiram o mesmo 
“caminho” na origem embriológica dos órgãos. 
Dessa forma, percebemos que os órgãos re-
Figura 1 - Segmentos associados à inervação das principais 
vísceras abdominais.
ferentes ao intestino anterior (estômago, duo-
deno) são vascularizados pelo tronco celíaco, 
inervados pelo plexo celíaco e tendem a gerar 
dor visceral no epigastro. De forma semelhante, 
ocorre com as estruturas derivadas do intestino 
médio (jejuno, íleo e cólon direito e transverso), 
vascularizados pela a. Mesentérica superior, 
inervados pelo plexo m. superior, gerando dor 
em mesogastro) e do intestino posterior (cólon 
esquerdo, sigmoide e reto), vascularizados pela 
a. Mesentérica inferior, inervados pelo plexo m. 
inferior, gerando dor em hipogastro).
Veja se você entendeu! Vamos pegar um 
exemplo clássico, a apendicite aguda. No iní-
cio do quadro, temos uma inflamação somen-
te no apêndice (visceral), e por isso, temos um 
estímulo visceral. Ou seja, como o apêndice é 
derivado do intestino médio, ocorre o estímu-
lo no plexo mesentérico superior, gerando ini-
cialmente uma dor mais imprecisa em região 
periumbilical. Com a evolução do quadro, te-
mos o acometimento parietal, e agora sim, te-
mos uma dor mais específica, localizada em 
fossa ilíaca direita (FID). Esse é o motivo pela 
famosa história da dor que migrou da região 
periumbilical para a FID na apendicite aguda. 
Veremos isso com mais detalhes na nossa 
discussão sobre apendicite aguda.
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Cirurgia - Volume 4 20Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 2 - Sítios de localização da dor visceral.
Saiba maiS: 
Os nociceptores viscerais estão presentes na 
superfície das serosas, no mesentério e nas 
camadas musculares. Caracteristicamente, 
esses receptores são muito sensíveis à 
tensão, distensão, inflamação e isquemia, mas 
não para cortes, lacerações ou queimaduras. 
Portanto, pacientes que sentem dor após 
alguns procedimentos, como a colonoscopia, 
mesmo que tenham sido extraídos fragmentos 
para biópsia, o principal mecanismo de dor é 
a distensão do órgão pelo ar instilado.
De onde vem a dor 
da colonoscopia? Dor referida: A dor é percebida longe do 
estímulo de origem. Um exemplo comum é a 
dor referida no ombro quando o diafragma é 
lesado. Isso ocorre porque o estímulo gerado 
pelo músculo diafragmático é captado nos 
mesmos segmentos medulares (C3,C4,C5) 
em que chega o estímulo dos dermátomos 
da região do ombro (existe até um sinal muito 
comum na ginecologia, decorrente da irritação 
por sangramento do diafragma: sinal de La-
fond). Veja na FIGURA 3 as principais locali-
zações de dor referida.
Mas será que isso cai ???
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL CENTRAL DA 
POLÍCIA MILITAR – RJ
Leonardo tem 4 anos e foi levado ao pronto 
atendimento por sua avó, com queixa de dor 
abdominal, náuseas com vômitos e febre há 24 
horas. Ela relata que a dor começou em volta do 
umbigo e com pouca intensidade, porém, hoje, 
a criança não consegue andar devido à piora 
da dor. Ao exame, observamos a criança pros-
trada, com fácies de dor, desidratada, pulmões 
limpos, abdome doloroso à palpação superficial 
e profunda, principalmente em quadrante infe-
rior direito e peristalse abolida. Na radiografia 
de abdome, observamos fecálito calcificado 
e distensão de delgado. Diante desse quadro 
clínico, qual o diagnóstico mais provável?
a) Apendicite.
b) Púrpura de Henoch-Schönlein.
c) Adenite mesentérica.
d) Osteomielite pélvica.
e) Abscesso do psoas.
 Como acabamos de ver no quadro clássico 
de apendicite aguda!!! A dor inicialmente é ines-
pecífica em região periumbilical (acometimento 
visceral) e depois, com a evolução do quadro, 
ela “migra” para a FID, se tornando localizada e 
bem característica. Diante de um quadro como 
esse não podemos ter dúvida. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
Uma recepcionista de 38 anos apresenta dor 
no hipocôndrio direito (HD), que se irradia 
para a escápula homolateral. Relata também 
náuseas e vômitos biliosos. Ao exame físico, 
está febril (38°C), tem massa palpável no HD 
e o sinal de Murphy é positivo, o que ocorre 
quando há: 
a) Vesícula palpável. 
b) Duodeno distendido. 
c) Massa pancreática palpável. 
d) Comprometimento visceral e parietal do 
peritônio.
 No módulo de Síndrome Ictérica relembra-
mos o sinal de Murphy que ocorre na colecisti-
te aguda quando, diante da palpação do ponto 
cístico, o paciente interrompe subitamente a 
inspiração profunda por sentir dor. E por que 
ele ocorre? Temos inicialmente a inflamação 
da vesícula que se estende pelo peritônio 
visceral e, consecutivamente, pelo parietal. 
Nesse momento, a dor passa a ser localizada, 
configurando o sinal de Murphy. Resposta: D. 
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Cirurgia - Volume 4 21Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 3 - Principais localizações de dor referida.
Quadros abdominais dolorosos, súbitos, 
não traumáticos e geralmente de grande in-
tensidade, conhecidos pelo termo abdome 
agudo, respondem por cerca de 10% dos 
atendimentos nos serviços de Emergência. 
Existe uma enorme variedade de doenças 
que podem causar dor abdominal, incluindo 
desde causas cirúrgicas graves até con-
dições clínicas extra-abdominais, como a 
pneumonia e o infarto agudo do miocárdio. 
No entanto, até 25% desses quadros podem 
permanecer sem diagnóstico específico, 
revelando toda a dificuldade na avaliação 
desses pacientes... 
Como ponto de partida, vamos definir as 
principais causas de dor abdominal agu-
da no adulto. Elas podem ser divididas em 
intra-abdominais e extra-abdominais. Per-
ceba que a classificação é meramente didáti-
ca, e que algumas doenças extra-abdominais 
Causas de Abdome Agudo
Extra-abdominal
Cardíaca: isquemia miocárdica, miocardite, endocardite, insuficiência cardíaca. 
Pulmonar: pneumonia, pleurodinia (doença de Bornholm), pneumotórax, empiema, TEP.
Esofágica: esofagite, ruptura de esôfago, síndrome de Boerhaave, espasmo esofagiano.
Geniturinária: torção testicular, nefrolitíase, infecção urinária, distensão vesical.
Hematológica: anemia falciforme, anemia hemolítica, púrpura de Henoch-Schönlein, 
leucemia aguda, hemofilia.
Infecciosa: febre tifoide, faringite estreptocócica (crianças), mononucleose infec-
ciosa, osteomielite.
Metabólica: cetoacidose (diabética, alcoólica), porfiria, uremia, insuficiência suprar-
renal aguda, doença tireoidiana, hiperparatireoidismo, hipertrigliceridemia. 
Intoxicação exógena: chumbo, metanol. 
Neurogênicos: tabes dorsalis, radiculites (tumores, doença degenerativa), epilepsia-
-enxaqueca abdominal, causalgia.
Parede abdominal: muscular (espasmo, hematoma, infecção) e herpes zóster.
Outros: Animais peçonhentos: picadas de escorpião e da aranha viúva-negra; Fun-
cional (síndrome do intestino irritável); Glaucoma; Angioedema hereditário (deficiência 
do inibidor de esterase C1); Desordens psiquiátricas; Abstinência de narcóticos; Febre 
familiar do Mediterrâneo; Hipertermia.
podem levar a uma afecção intra-abdominal 
(ex.: anemia falciforme e crise vaso-oclusiva 
mesentérica). As tabelas abaixo listam essas 
condições. Lembrando sempre que a causa 
mais comum é a Apendicite Aguda!
 
Intra-abdominal
Inflamação (localizada ou bloqueada): cole-
cistite, apendicite, diverticulite, pancreatite.
Peritonite: contaminação bacteriana (apen-
dicite perfurada, doença inflamatória pélvi-
ca) ou irritação química (úlcera perfurada, 
mittelschmerz).
Obstrução intestinal 
Alterações vasculares: isquemias, ruptu-
ras, vasculites. 
Distensão visceral (cápsula hepática e renal).
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Cirurgia - Volume 4 22Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Avaliação da Dor Abdominal
Quadro Clínico: Anamnese + 
Exame Físico
Pode parecer lugar comum, mas como em pra-
ticamente tudo na Medicina, nada supera uma 
história clínica e um exame físico bem feitos!!! 
Um erro frequente na avaliação do abdome agu-
do é pensar que todas as condições sejam de 
extrema urgência e que não devemos “perder” 
tempo com a coleta de dados. Na verdade, com 
exceção dos sangramentos intra-abdominais 
de vulto cursando com instabilidade hemodi-
nâmica (ex.: ruptura de aneurisma abdominal), 
as demais morbidades podem aguardar uma 
avaliação mais detalhada. Veja abaixo os prin-
cipais dados que devem ser obtidos: 
Anamnese
Todo paciente deve ser questionado sobre seis 
questões básicas: 
ONDE dói (localização)? 
IRRADIA para algum lugar (irradiação)? 
QUANDO começou e POR QUANtO tEMPO 
durou (cronologia)? 
COMO é a dor (qualidade da dor)? 
QUANtO dói (intensidade da dor)? Fatores 
de MELHORA/PIORA? 
OUtRAS MANIFEStAÇÕES? 
1- Localização
Embora nem sempre seja uma boa dica, a 
forma mais comum de definir hipóteses diag-
nósticas (inclusive para as provas!) é pela 
localização da dor. Um estudo epidemiológico 
realizado recentemente mostrou que os pa-
drões com maior especificidade foram: 
DOR EPIGÁStRICA - doenças gastroduo-
denais.
DOR SUBCOStAL DIREItA - doenças he-
patobiliares.
DOR PÉLVICA - doenças ginecológicas. 
Você já viu que as fibras sensitivas que inervam 
o peritônio visceral e o intestino caminham junto 
com as artérias que vão irrigar essas regiões. 
Portanto:
• Regiões irrigadas pelo tronco celíaco (esô-
fago, estômago e duodeno proximal) = dor 
na região epigástrica. 
• Regiões irrigadas pela artéria mesentérica 
superior (duodeno distal, jejuno, íleo, apên-
dice e ceco) = dor na região periumbilical.
• Regiões irrigadas pela artéria mesentérica 
inferior (metade do transverso até o reto) 
= dor na região suprapúbica.
Na FIGURA 4, podemos observar uma lista 
com as principais associações. 
Figura 4 - principais localizações da dor e respectivas causas.
DOR NO QUADRANTE 
INFERIOR ESQUERDO:
Diverticulite de Sigmoide
Gravidez Ectópica Rota
Cisto Ovariano Torcido
Doença Inflamatória Pélvica
Mittelschmerz
Endometriose
 Cálculo Ureteral
 Vesiculite Seminal
Abscesso de Psoas
Adenite Mesentérica
Hérnia Inguinal Estrangulada/ 
 Encarcerada
DOR NO QUADRANTE 
SUPERIOR ESQUERDO:
Gastrite
Pancreatite Aguda
Infarto/Ruptura Esplênica
Isquemia Miocárdica
Pneumonia de Lobo Inferior 
Esquerdo
DOR NO QUADRANTEINFERIOR DIREITO:
Apendicite
Enterite Regional
Diverticulite de Meckel
Hematoma de Parede Abdominal
Gravidez Ectópica Rota
Cisto Ovariano Torcido
Doença Inflamatória Pélvica
Mittelschmerz
Endometriose
Cálculo Ureteral
Vesiculite Seminal
Abscesso de Psoas
Adenite Mesentérica
Hérnia Inguinal Estrangulada/
Encarcerada
Peritonite
Pancreatite Aguda
Anemia Falciforme
Apendicite (fase precoce)
Trombose Mesentérica
Gastroenterite
Aneurisma Dissecante
Obstrução Intestinal
Diabetes Mellitus
DOR NO QUADRANTE 
SUPERIOR DIREITO:
Colecistite aguda e cólica biliar
Hepatite Aguda
Abscesso Hepático
Hepatomegalia Congestiva
Úlcera Duodenal Perfurada
Pancreatite Aguda (bilateral)
Apendicite Retrocecal
Herpes Zóster
Isquemia Miocárdica
Pneumonia de Lobo Inferior Direito
DOR DIFUSA:
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Cirurgia - Volume 4 23Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
2- Intensidade
• Grande intensidade e duração > 6 horas: 
aumenta a chance de laparotomia. 
• Dor que melhora em poucas horas: di-
minui a chance de laparotomia.
Uma forma de avaliarmos a intensidade da 
dor é pedirmos para que o paciente numere 
esta intensidade de dor, em que zero é au-
sência de dor e dez seria a dor com maior 
intensidade possível!!!
3- Início
A sequência temporal dos eventos é mais 
importante do que a localização da dor em si.
• Súbita sem sintomas prévios: sugere 
isquemia, perfuração de vísceras ou ro-
tura de aneurisma abdominal. É uma dor 
que acorda o paciente ou o incapacita 
durante o trabalho ou o lazer. As vítimas 
desse tipo de dor sabem referir exata-
mente o momento do início do sintoma. 
Dor abdominal que apareceu nas últimas 
48 horas também é pior. 
• Aumento progressivo da intensidade: 
colecistite aguda, pancreatite aguda, obs-
trução do delgado proximal são doenças 
que frequentemente levam ao abdome 
agudo. Muitas dessas dores assumem 
um padrão sinusoidal cíclico de “piora-
-melhora-piora”. É a famosa dor do tipo 
cólica, mais presente nas obstruções 
intestinais e nas nefropatias obstrutivas. 
Esse padrão de dor é frequentemente 
associado a náuseas e vômitos.
• Desconforto vago e depois se localiza 
e aumenta de intensidade: apendicite 
aguda, hérnia encarcerada, obstrução 
distal do delgado e cólon, diverticulite e 
perfuração visceral bloqueada.
4- Qualidade, gravidade e periodicidade 
• Constante e aguda: víscera perfurada 
(apêndice, duodeno).
• Dor vaga e de localização profunda que 
se torna em cólica: obstrução de delgado.
• Surda e constante: infarto intestinal.
• Intensa, grave com o paciente agitado: 
obstrução ureteral.
• Paciente que prefere ficar quieto: peri-
tonite.
5- Irradiação
• Para ombro direito e escápula direita: 
colecistite aguda.
• Irradiada para o dorso: pancreatite.
• Para a região inguinal ou perineal: litíase 
renal.
6- Fatores de melhora/piora
• Melhora com alimentação  úlcera duo-
denal.
• Piora com alimentação  úlcera gástrica, 
colelitíase, câncer de estômago, isquemia 
mesentérica crônica. 
• Piora com a movimentação  Irritação 
peritoneal.
7- Outras manifestações
• Vômitos (AtENÇÃO)
Podem ser consequentes à dor ou devido 
à própria doença abdominal.
- Dor precedendo vômitos: geralmente 
pacientes que precisam de cirurgia. Exem-
plo: apendicite (Obs.: a dor leva ao vômito 
por estímulo nervoso). 
- Vômitos precedendo dor: geralmente 
doenças clínicas. Exemplo: gastroenterite.
- Obstrução proximal do delgado: mui-
tos vômitos e pouca distensão abdominal.
- Vômitos claros: obstrução antes da am-
pola de Vater.
- Vômitos biliosos: obstrução após a am-
pola de Vater.
- Obstrução de cólon: vômitos raros.
• Apetite 
 
A maioria dos pacientes com dor abdomi-
nal perde o apetite. 
• Funcionamento intestinal
- Diarreia aquosa com dor: fala a favor de 
gastroenterite.
- História prévia de diarreias: pensar em 
doença intestinal inflamatória.
- Ausência da eliminação de gases e fe-
zes: obstrução intestinal.
• Outros 
- Dor abdominal + icterícia: doenças he-
patobiliares.
- Dor abdominal + hematúria: doenças 
urológicas.
- Dor abdominal + amenorreia: gravidez 
ectópica. Enfim, nunca se esqueça de ques-
tionar sobre a história menstrual!!! Tanto a 
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Cirurgia - Volume 4 24Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
ovulação como a gravidez não diagnosti-
cada podem ser causas de dor abdominal. 
Saiba maiS: 
Colluciello e colaboradores (Abdominal pain: An 
evidence-based approach. Emerg Med Pract 
1:2, 1999.) propuseram um questionário rapida-
mente aplicável baseado em 13 perguntas para 
facilitar na abordagem diagnóstica:
1) Quantos anos você tem? (atentar para 
os pacientes acima de 65 anos).
2) O que veio primeiro: dor ou vômitos? 
(como vimos anteriormente, a dor preco-
ce é pior).
3) Há quanto tempo sente a dor? (checar se 
súbita, prolongada, progressiva).
4) Já fez alguma cirurgia abdominal? (con-
siderar obstrução intestinal; da mesma for-
ma exclui condições cirúrgicas previamente 
tratadas, como por exemplo, apendicite em 
paciente já submetido à apendicectomia).
5) A dor é do tipo constante ou intermiten-
te? (dor constante é pior). 
6) Você já teve essa dor antes? (ausência 
de episódios prévios é pior).
7) Você tem história de diverticulose, pan-
creatite, insuficiência renal, litíase biliar 
ou doença intestinal inflamatória? (suges-
tivos de doenças mais graves).
8) Você é portador do vírus HIV? (conside-
rar infecção oculta ou pancreatite relacio-
nada às drogas).
9) Qual a sua ingesta alcoólica diária? (con-
siderar pancreatite, hepatite e cirrose).
10) Você está grávida? (realizar testagem para 
gravidez e considerar prenhez ectópica). 
11) Você está tomando antibiótico ou corti-
coides? (podem mascarar infecções; lem-
brar que os corticoides também podem se 
associar às úlceras gastroduodenais e que 
necessitam de suplementação perioperatória 
nos casos de uso prolongado).
12) A dor começou central e migrou para o 
quadrante inferior direito? (grande espe-
cificidade para apendicite; a irradiação de 
dor epigástrica para o dorso fala a favor de 
pancreatite aguda e para o ombro e escápula 
direita a favor de colecistite aguda; a litíase 
renal irradia para região inguinal e testículos).
13) Você tem história de doença vascular ou 
cardíaca, hipertensão ou fibrilação atrial? 
(considerar isquemia mesentérica e aneuris-
ma de aorta abdominal; além disso, prever 
maior risco de complicações operatórias).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – 
RIO DE JANEIRO – RJ
Na avaliação de um paciente com dor ab-
dominal, com quadro de apendicite aguda, 
o comportamento típico do vômito é a sua 
ocorrência:
a) Em múltiplos episódios.
b) Antes do início da dor.
c) Independente da dor.
d) Após o início da dor.
 Questão que vem se tornando clássica de 
prova! O surgimento dos vômitos, no contexto 
de uma apendicite aguda, precede ou sucede o 
início da dor? Não somente na apendicite aguda, 
mas no abdome agudo cirúrgico, geralmente a 
dor precede o vômito. Logo, gabarito letra D.
Veja como isso sempre é cobrado!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – HPM – MG
Com relação à dor abdominal, marque a alter-
nativa INCORRETA:
a) Dor que acorda o paciente do seu sono deve 
ser considerada significante.
b) Dor súbita e intensa sugere doença séria, 
porém doenças sérias podem ocorrer na au-
sência de início súbito.
c) Episódios repetidos da mesma dor geral-
mente sugerem uma causa com tratamento 
clínico, com raras exceções, como isquemia 
mesentérica e colecistite.
d) Regra geral: vômito quase sempre precede 
a dor em causas com tratamento cirúrgico.
 Resposta D.
Exame Físico
Veremos com detalhes a semiologia do ab-
dome mais adiante no MED, durante o mó-
dulo prático. Por ora, vamos recordar ape-
nas alguns aspectos fundamentais.
 
1- ECtOSCOPIA
•	O paciente deve ser examinado em decú-
bito dorsal com a cabeceira ligeiramente 
fletida e exposição de todo o abdome, 
desde os mamilos até a região pubiana 
(sempre lembrando de expor a região in-
guinal). A temperatura ambiente deve estaragradável. Para descrição dos achados, 
o abdome pode ser dividido em nove re-
giões anatômicas. Para isso utilizaremos 
quatro linhas (duas verticais e duas hori-
zontais) para definir essas nove regiões. 
As linhas verticais tem como referência as 
linhas hemiclaviculares. A primeira linha 
horizontal é traçada no ponto de junção 
das linhas verticais com o rebordo costal. 
A segunda linha horizontal é traçada entre 
as espinhas ilíacas anterossuperiores (siga 
a divisão na imagem a seguir).
• Estado geral e sinais vitais são os princi-
pais determinantes da urgência na inves-
tigação diagnóstica. 
Febre baixa: diverticulite, apendicite e co-
lecistite. 
Febre alta: colangite, infecção urinária e 
infecções ginecológicas.
• A atitude do paciente pode sugerir algumas 
condições:
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Cirurgia - Volume 4 25Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
- Paciente imóvel no leito, evitando se movi-
mentar  pensar em peritonite grave.
- Paciente agitado  pensar em obstrução 
ureteral.
- Paciente com as pernas e coxas fletidas so-
bre o tronco (posição genupeitoral ou “prece 
maometana”)  pensar em pancreatite.
Obs.: uma divisão mais simples do abdome 
em quatro quadrantes também pode ser uti-
lizada!!! É uma divisão prática, sem enfoque 
anatômico. Ao traçarmos uma linha vertical e 
uma horizontal pela cicatriz umbilical, pode-
mos dividi-lo em quatro quadrantes: superior 
direito, superior esquerdo, inferior direito e in-
ferior esquerdo.
Figura 5 - Ilustração das nove regiões 
abdominais. HD = Hipocôndrio direito; 
HE = Hipocôndrio esquerdo; LD = 
Região lombar (ou flanco) direito; LE 
= Região Lombar (ou flanco) esquerdo; 
ID = fossa ilíaca direita; IE = Fossa 
ilíaca esquerda.
2- EXAME DO ABDOME: O que procurar?
•	 Inspeção 
- Procurar cicatrizes – indica cirurgia prévia, 
possibilidade de aderências com obstru-
ção intestinal.
- Avaliar a presença de hérnias – pode ser 
a causa da dor abdominal.
- Procurar massas – um tumor pode levar à 
obstrução intestinal e à dor abdominal por 
compressão de estruturas nervosas.
- Avaliar distensão abdominal – pode sig-
nificar obstrução intestinal, íleo paralítico, 
ascite, sangue intraperitoneal.
AtENÇÃO: O exame do abdome está parti-
cularmente dificultado nos lactentes, idosos, 
obesos e gestantes.
 
O que significa o sinal dos olhos fechados?
Pacientes sem doença intra-abdominal espe-
cífica mantêm os olhos caracteristicamente 
fechados durante a palpação abdominal. Ao 
contrário, pacientes com condições inflama-
tórias significativas mantêm os olhos abertos 
e bem atentos às regiões que o examinador 
está palpando. O valor preditivo positivo 
desse teste foi de 79%. A função desse teste 
seria indicar o forte componente psicológico 
da dor em alguns pacientes.
• Ausculta (são necessários alguns minutos 
e deve ser realizada antes da palpação e per-
cussão para evitar o estímulo à peristalse).
- Abdome silencioso  íleo paralítico*.
- Ruídos aumentados  gastroenterite.
- Períodos de silêncio intercalados com 
hiperatividade peristáltica com timbre me-
tálico  obstrução de intestino delgado 
(“peristaltismo de luta”).
*Obs.: na prática, nem sempre a ausculta é 
confiável e condições graves como apen-
dicite perfurada ou obstrução intestinal 
completa podem ocorrer na presença de 
peristalse normal. 
• Palpação (cuidadosa, iniciar num pon-
to distante da dor) 
- Dor no ponto de McBurney - sugere apen-
dicite.
- Dor no quadrante superior direito - sugere 
colecistite.
- Dor no quadrante inferior esquerdo - sugere 
diverticulite.
- Dor por todo o abdome - sugere peritonite 
difusa.
MUITO IMPORTANTE: Os dois 
parâmetros clínicos mais importantes 
a serem pesquisados e indicativos de 
peritonite são: irritação peritoneal e 
defesa muscular.
Como identificar irritação peritoneal?
Por meio da descompressão dolorosa. 
Representa o aumento da dor abdominal 
causado pela retirada súbita da mão do 
examinador, após a palpação abdominal pro-
funda com os dedos estendidos. É um sinal 
indicativo de peritonite, porém muitas vezes 
desnecessário, em virtude do sofrimento do 
paciente! (principalmente naqueles que já 
apresentam defesa abdominal). 
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Cirurgia - Volume 4 26Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Quais seriam as alternativas à pesquisa 
da descompressão dolorosa?
- Presença de defesa abdominal involuntária 
e localizada.
- Percussão suave do local.
- Pesquisa da dor em choque. Pede-se ao pa-
ciente que fique na ponta dos pés e depois sol-
te o corpo sobre os calcanhares. O movimento 
da parede abdominal pode levar à localização 
da dor pelo paciente (sinal de Markle).
- Manobra de Valsalva.
O que é defesa abdominal?
O aumento do tônus muscular à palpação ab-
dominal pode ser um reflexo de defesa (invo-
luntário) ou voluntário. O que mais nos importa 
é a defesa involuntária, em que o paciente 
permanece com o tônus aumentado, mesmo 
em repouso, e pode significar PERITONITE. 
Para evitar a rigidez por contração voluntá-
ria, uma técnica útil seria “distrair o pacien-
te” com algum assunto, enquanto realiza 
o exame. Se o abdome ainda permanecer 
rígido, pode ser solicitado que mantenha 
a boca aberta e encolha os joelhos. A pal-
pação pode ser facilitada se a resistência 
muscular acima da região a ser palpada for 
vencida pela mão não dominante, enquan-
to a mão dominante exerce a palpação do 
local desejado (Manobra de Galambos). 
Uma última tentativa pode ser realizada pela 
palpação do abdome com o estetoscópio 
durante a ausculta. Nesta parte do exame, 
o paciente não costuma perceber que a fi-
nalidade é a mesma da palpação e não faz 
contração voluntária da parede abdominal.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2002
UNIVERSIDADE FEDERAL 
FLUMINENSE – UFF 
Quando em uma palpação abdominal consta-
ta-se massa dolorosa e fixa, pode-se afirmar 
que a mesma é tipicamente representativa de:
a) Anomalia congênita. 
b) Processo inflamatório. 
c) Carcinoma em expansão.
d) Sequela de traumatismo pregresso.
e) Invaginação intestinal.
Saiba maiS: 
Devemos sempre avaliar o pulso do pacien-
te: o caráter e a frequência do pulso estão 
entre os melhores indicadores de gravidade 
de uma doença abdominal aguda. Um pulso 
regular, cheio e lento não exclui uma infecção 
peritoneal grave, porém indica que o paciente 
está reagindo bem a ela. Um pulso mode-
radamente elevado, rápido e discretamente 
saliente é característico de uma infecção 
abdominal progressiva. Agora o pulso rápido 
e filiforme, na maioria das vezes acompanha 
a peritonite avançada.
 Massa dolorosa e fixa. Se dolorosa, indica 
algum sinal de inflamação; se fixa, sugere que 
não se move com a respiração ou qualquer 
outra manobra. Ou seja, estamos diante de 
uma massa localizada e inflamada. Portanto, 
resposta letra B. Vamos aproveitar apenas 
para rever alguns termos: qual seria a dife-
rença de fleimão, abscesso e plastrão? Flei-
mão é simplesmente a inflamação de tecido 
conjuntivo, o processo inflamatório em si. O 
fleimão pode evoluir para um abscesso, que 
é o acúmulo localizado de material purulento 
numa cavidade bem delimitada (membrana 
piogênica). E “plastrão” seria a massa palpada 
ao exame físico (plastron do francês = escudo, 
representando a defesa pelo omento maior). 
• Percussão* 
- Hipertimpanismo  distensão gasosa do 
intestino ou estômago.
- Timpanismo sobre o fígado  gás livre no 
abdome (sinal de Jobert) ou interposição de 
alça de cólon entre o fígado e o gradil costal 
(sinal de Chilaiditi ou sinal de Jobert falso).
- Punho percussão dolorosa sobre os ângu-
los costovertebrais  pode sugerir pielo-
nefrite. 
* Dor à percussão = descompressão dolorosa!
O exame bimanual da pelve é importante 
no abdome agudo?
Claro, pois ele permite observar massas uteri-
nas, peritonite localizada na pelve... Pode ser 
complementado também pelo exame especular.
O exame retal é importante?
Sim, pois uma apendicite pélvica ou um abs-
cesso pélvico podem causar dor ao toque re-
tal. Além disso, o examinador deve procurar 
massas e sangue retal.Saiba maiS: 
Você não costuma fazer exame retal nos pa-
cientes com suspeita de apendicite, mas acha 
que seu exame físico está incompleto? Pois é, 
tradicionalmente aprendemos que este exame 
é um componente obrigatório em todos os pa-
cientes, não é verdade? No entanto, não é o que 
nos mostra uma revisão do Departamento de 
Emergência da UCLA, realizada por Brewster e 
Herbert (Medical Myth: a digital rectal exami-
nation should be performed on all individuals 
with possible appendicitis. West J Med. 2000 
September; 173(3): 207–208). Uma conclusão 
desse estudo é que o principal valor do exa-
me retal é excluir outras causas e condições, 
como hemorragia gastrointestinal, prostatite e 
abscesso perirretal. Em relação à apendicite, 
por exemplo, não haveria nenhum valor diag-
nóstico além do simples exame abdominal.
Semiologia baseada 
em evidências
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Cirurgia - Volume 4 27Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 6 - Palpação bimanual da pelve.
Exames Complementares
Laboratório
Na abordagem tradicional de um quadro abdomi-
nal agudo, os principais exames de “rotina” são: 
Hemograma completo e bioquímica contendo – 
glicemia, cetonemia, ureia, creatinina, ALT, AST, 
fosfatase alcalina, bilirrubina, amilase, lipase, 
lactato, bicarbonato; eletrólitos (sódio, potássio, 
cloreto, cálcio, fosfato); gasometria arterial; EAS 
e β-HCG. Mas como afirmam vários expoentes 
da Medicina, “toda rotina é burra!”. Assim, alguns 
desses exames trazem pouco ou nenhum be-
nefício diagnóstico. Veja a seguir uma análise 
crítica de alguns desses testes.
O que analisar?
• Hemograma completo  inflamação 
abdominal pode causar leucocitose, mas 
atenção, nem sempre isso é VERDADE; 
alguns estudos demonstraram correlação 
fraca entre leucometria e inflamação abdo-
minal, mesmo com contagens seriadas!
• Eletrólitos  encontram-se alterados 
em menos de 1% dos pacientes, mesmo 
naqueles com diarreia ou vômitos signi-
ficativos. Mais importante nos casos de 
desidratação, vômitos, diarreia, uso prévio 
de diuréticos. 
• Pesquisa de cetoacidose  como pode 
simular qualquer condição, glicemia, anion 
gap e cetonemia, devem ser pesquisados 
em todos os pacientes.
• Ureia, creatinina  o melhor parâmetro 
é a creatinina, já que a ureia pode estar 
elevada nos quadros de desidratação e 
hemorragia gastrointestinal.
• Amilase e lipase  importante para ava-
liação de dor no quadrante superior, princi-
palmente no caso de pancreatite. Por que 
principalmente? Porque sabemos que úl-
cera duodenal perfurada e infarto intestinal 
também podem cursar com amilase eleva-
da (ver causas de amilase falso-positivo no 
tópico “pancreatite aguda”). A lipase é mais 
específica para pancreatite, mas os méto-
dos laboratoriais de dosagem nem sempre 
são confiáveis. Deve ser valorizada quando 
duas vezes acima do valor de referência.
• Bilirrubina, fosfatase alcalina, transa-
minases  trazem poucas informações, 
exceto nos casos suspeitos de doença he-
pática. Exemplo: hepatite aguda, obstrução 
da via biliar.
• EAS  para avaliar ITU, hematúria, pro-
teinúria. 
• β-HCG  para mulheres em idade fértil. 
• Dosagem de fosfato e lactato séricos podem 
ser úteis no caso de isquemia mesentérica. 
Exames de Imagem
 
 
1- Radiografia simples 
Valor bastante limitado, exceto nas suas 
principais indicações: obstrução intestinal, 
corpo estranho e suspeita de víscera per-
furada. Se a suspeita for de apendicite, por 
exemplo, a radiografia não irá trazer muitas 
informações, sendo considerada dispensável 
por alguns serviços!!!
O que é a rotina de abdome agudo?
Inclui uma radiografia de tórax em incidência 
posteroanterior (PA) e duas radiografias de 
abdome: uma em ortostase (em pé) e outra 
em decúbito dorsal.
Veja alguns exemplos da utilização da Ra-
diografia na avaliação do abdome agudo.
 PNEUMOPERItÔNIO
A incidência diafragmática é a melhor técnica 
para detectar ar intraperitoneal. A radiografia 
de tórax na posição ortostática consegue de-
tectar sob o diafragma até 1 ml de ar livre. 
Opções: Se o paciente não conseguir ficar de 
pé, uma radiografia de abdome em decúbito 
lateral também é eficiente.
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http://#videomiolo=RCIR203036
Cirurgia - Volume 4 28Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Significado: Perfuração de víscera oca (pneu-
moperitônio pode ser detectado em 75% das 
úlceras duodenais perfuradas!).
Figura 7 - Observe o sinal da seta  
pneumoperitônio.
 AEROBILIA
Outra coleção aérea que pode ser vista na 
radiografia simples de abdome é a presença 
de ar na via biliar – AEROBILIA, decorrente 
da formação de fístula entre a via biliar e as 
vísceras ocas (estômago, intestino). FIGURA 
8. Pode ser observada ainda após a manipu-
lação da via biliar (ex.: CPRE).
Figura 8 - Aerobilia.
 CALCIFICAÇÕES
Cerca de 10% dos cálculos de vesículas 
e 90% dos cálculos renais são radiopacos 
(contêm cálcio suficiente para serem vistos 
na radiografia simples). Outra calcificação 
importante que pode ser vista são os apen-
dicolitos – cerca de 10% são visualizados 
nos pacientes com apendicite. Calcificações 
pancreáticas da pancreatite crônica e calcifi-
cações vasculares (flebolitos) também podem 
ser encontradas. Veja alguns exemplos nas 
FIGURAS 9, 10 e 11. 
 DIStENSÃO DE ALÇAS INtEStINAIS
A RX de abdome é capaz de mostrar obstru-
ção em qualquer parte do intestino, inclusive 
indicando a porção que está obstruída. 
Obstrução de delgado  múltiplos níveis líqui-
dos nas alças dilatadas, de localização central, 
com válvulas coniventes visíveis, e ausência 
ou escassez de ar no cólon. É o sinal do “em-
pilhamento de moedas”. 
Obstrução de cólon  alças dilatadas na perife-
ria do abdome com haustrações visíveis. Caso 
a válvula ileocecal seja incompetente, poderá 
ocorrer dilatação do intestino delgado distal.
Compare os exemplos (FIGURAS 12 e 13): 
Figura 9 - Presença 
de várias calcifica-
ções em topografia 
de vesícula biliar na 
radiografia simples 
de abdome.
Figura 10 - Cálculo 
localizado no ure-
ter distal direito.
Figura 11 - Radiografia simples de 
abdome mostrando calcificações 
pancreáticas.
Figura 12 - Alças de delgado dilatadas 
com pregas coniventes na porção cen-
tral do abdome.
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Cirurgia - Volume 4 29Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O íleo paralítico pode provocar 
distensão abdominal excessiva 
com múltiplos níveis líquidos, des-
de o estômago até o reto. Nesse 
caso, não há obstrução mecânica! 
Só para lembrar: ocorre devido à 
inflamação intra-abdominal, distúr-
bio hidroeletrolítico, sepse...
Figura 13 - Observe as haustrações (fi-
gura da esquerda) e níveis hidroaéreos 
(figura da direita).
2- Ultrassonografia
Pode ser abdominal ou transvaginal (melhor para 
pelve). Graças à rapidez (exame à beira do leito) 
e ao baixo custo, tem se tornado muito útil nos 
Serviços de Emergência. Nas gestantes e nos 
casos de peritonite sem foco evidente, é o méto-
do de escolha, pois consegue avaliar a presença 
de apendicite, abscessos e coleções pélvicas. 
Como o resultado é bastante dependente do exa-
minador, um exame mal feito pode, além de não 
fazer o diagnóstico, conduzir o raciocínio para um 
caminho totalmente equivocado! Outros fatores 
que podem prejudicar o exame são obesidade 
e excesso de gás em torno das vísceras.
O que a USG pode ver? 
- Fígado, vesícula e vias biliares.
- Pâncreas e rim. 
- Apêndice, útero e anexos, gravidez.
- Líquido intra-abdominal e outros mate-
riais (sangue, pus, secreção intestinal), 
aneurismas, tromboses venosas, fístu-
las arteriovenosas.
Figura 14 - USG demonstrando apêndi-
ce espessado com líquido periapendicu-
lar (apontado pela seta) num caso de 
apendicite aguda.
3- Tomografia computadorizada 
de abdome
Método de escolha para as condições não obs-
tétricas, capaz de fazer o diagnóstico em até 
95% dos casos. Tem grande valor na população 
idosa, em que a sintomatologia habitualmente é 
escassa. Permite boa visualização da anatomia 
abdominal, mostrando detalhes impossíveis de 
serem vistos pela radiografiasimples. 
O que a TC de abdome pode ver?
 - Apendicite aguda e complicações, bem 
como doenças que são diagnósticos di-
ferenciais. 
- Sangue e líquidos na cavidade.
- Trombose da veia mesentérica e sangra-
mentos da parede intestinal.
- Diverticulite e suas complicações. 
- Avaliação da pancreatite: observar ede-
ma, coleções líquidas, hemorragias e 
necrose pancreática. Avalia também com-
plicações como pseudocisto e abscesso.
- Sinais de peritonite, perfuração colônica, 
intussuscepção intestinal.
- Esclarece dúvidas levantadas pela USG.
Figura 15 - Espessamento da parede ve-
sicular e presença de múltiplos cálculos 
pequenos na colecistite aguda.
Figura 16 - TC mostrando apêndice dilata-
do, com líquido no seu interior e apendico-
lito num caso de apendicite simples. A USG 
havia deixado dúvida sobre o diagnóstico. 
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Cirurgia - Volume 4 30Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 17 - TC mostra apêndice espessado 
com coleção líquida periapendicular (abs-
cesso) num caso de apendicite complicada.
Figura 18 - TC de abdome mostrando he-
matoma intramural do intestino delgado 
num caso de hemofilia com dor abdominal.
Figura 19 - TC de abdome mostrando 
divertículos (sinal da seta).
Figura 20 - TC de abdome mostrando 
espessamento inflamatório do peritônio 
parietal (seta amarela) e visceral (seta 
vermelha) com a presença de liquido pe-
ritoneal inflamatório.
4- Outros Métodos
A Ressonância Magnética Nuclear (RMN) é 
um método promissor na avaliação do abdo-
me agudo. Uma das grandes utilidades seria 
a avaliação do pâncreas, vias biliares e fígado, 
principalmente naqueles com insuficiência renal 
ou alergia a contraste iodado. Na ressonância, 
o contraste mais utilizado é o Gadolínio. Uma 
das grandes desvantagens sempre foi o tempo 
perdido com o exame. No entanto, com as novas 
técnicas de RMN, alguns aparelhos são capazes 
de adquirir imagens em até 25 segundos!!! O 
custo elevado e a indisponibilidade em grande 
parte dos serviços são outros pontos negativos 
do exame. A Cintilografia pode ser utilizada no 
diagnóstico diferencial entre colecistite aguda 
e pancreatite, enquanto o Lavado peritoneal 
costuma ser reservado para os quadros traumá-
ticos. Outra técnica de grande valor diagnóstico 
e terapêutico – a Laparoscopia – fez com que 
muitos pacientes deixassem de ser submetidos 
à tradicional exploração da cavidade abdominal 
pela Laparotomia.
Abordagem do Abdome Agudo
Como você já deve ter percebido, um número 
muito vasto de doenças pode cursar com dor 
abdominal e todas elas devem ser levadas 
em consideração... A partir de agora, nossa 
tarefa será estruturar o raciocínio diagnóstico 
para reconhecer, de uma forma rápida, as 
principais condições envolvidas de acordo com 
cada quadro clínico. Basicamente, são quatro 
passos fundamentais a serem seguidos.
 PRIMEIRO PASSO:
Avaliar se existe algum sinal de
instabilidade hemodinâmica.
Antes de qualquer coisa, devemos avaliar os 
sinais vitais e o nível de consciên cia. O que 
nos importa é descartar os estados de hemor-
ragia e hipovolemia. Para isso, em caso de 
hipotensão, taquicardia ou rebaixamento da 
consciência devemos obter prontamente aces-
so venoso periférico, monitorização cardíaca, 
suplementação de oxigênio nos casos neces-
sários, iniciar reposição volêmica adequada, 
avaliar necessidade de hemotransfusão e 
manter as vias aéreas pérvias. De acordo com 
o quadro, o cirurgião geral, ginecologista, obs-
tetra ou radiologista intervencionista devem 
ser prontamente chamados. 
Nesse momento, devemos diagnosticar o mais 
rápido possível as causas que necessitem de 
tratamento de urgência. A seguir estão descritas 
as quatro condições com maior potencial de 
gravidade para as quais devemos estar atentos. 
Para facilitar, lembre-se do acrônimo “PIOR”, 
associado ao pior prognóstico destas condições:
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Cirurgia - Volume 4 31Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
É importante ressaltar que enquanto as rup-
turas, isquemia mesentérica e as obstruções 
totais são indicações indiscutíveis de cirurgia, 
a pancreatite e a obstrução intestinal parcial 
(suboclusão) costumam ser manejadas inicial-
mente com tratamento clínico.
 SEGUNDO PASSO:
Oferecer alívio sintomático 
logo que necessário.
Grande parte dos pacientes com abdome 
agudo irá necessitar de analgésicos e an-
tieméticos. Apesar de uma prática comum, 
não existe nenhuma evidência de que retardar 
o alívio sintomático da dor abdominal aguda 
facilite o diagnóstico. Pelo contrário, além de 
o paciente sofrer menos, o controle da dor e 
dos vômitos pode ajudar na coleta da história 
e do exame físico.
As melhores drogas são os opioides em do-
ses tituladas. Anti-inflamatórios não esteroi-
dais (AINEs) também podem ser utilizados, 
principalmente nas doenças ginecológicas e 
nas cólicas ureteral e biliar. Cuidado espe-
cial deve ser tomado nas dores sem causa 
definida, pelo risco de sangramento gas-
trointestinal e perioperatório. Antieméticos 
como a metoclopramida costumam ser os 
mais utilizados. No entanto, estas drogas 
podem não fazer efeito e ainda levar à con-
fusão mental. Nesses casos, o ondansetrona 
seria uma boa opção, apesar do custo mais 
elevado. Outras drogas de alívio incluiriam 
os antiácidos nas queimações gástricas e 
agentes anticolinérgicos e antiespasmódicos 
(ex.: hioscina) na cólica abdominal. 
 tERCEIRO PASSO:
Excluir gravidez e doenças 
pélvicas nas mulheres.
Além do exame físico (incluindo exame gineco-
lógico) e da dosagem do β-HCG*, podem ser 
necessários USG transabdominal e transvagi-
nal. A gravidez pode ser causa (ex.: prenhez 
tubária) ou apenas um dado a ser considerado 
na avaliação (ver tópico “Abdome agudo na 
mulher e na gestante”). 
* A dosagem do β-HCG com níveis acima de 1.000 
mUI/ml é utilizada como valor de referência para o 
diagnóstico de gravidez, apresentando uma sensibili-
dade de 95%.
Por isso sempre que examinarmos uma mu-
lher em idade fértil devemos interrogar sobre 
a data da última menstruação.
 P ancreatite aguda
 I squemia mesentérica
 O bstrução intestinal
 R upturas (aneurisma visceral, 
 prenhez ectópica) 
 
 QUARtO PASSO:
Definir se o tratamento é clínico ou cirúrgico. 
Esta é a verdadeira avaliação do abdome agudo!!! 
Nesse momento, já sabemos que o/a paciente 
possui uma condição clínica estável, está com 
a dor controlada e que não está grávida ou 
com uma provável doença pélvica. É a hora 
de coletar uma história detalhada, fazer um 
exame físico minucioso e checar o resultado 
dos primeiros exames laboratoriais. Outros 
exames devem ser solicitados de acordo com 
o quadro, e os pacientes mantidos em dieta 
zero até que seja definida a melhor conduta.
“Bater o olho e saber!” 
A avaliação começa a partir de uma busca dirigi-
da para um padrão de dor que se configure nos 
exemplos clássicos. Dez “padrões” clássicos são 
do tipo “bater o olho e saber” e você não pode 
deixar passar. Complete-os na tabela abaixo:
1) Dor no abdome superior que irradia para 
o dorso, com vômitos importantes:
Pancreatite aguda
2) Dor contínua > 6 horas no hipocôndrio 
direito, irradiação escapular, após alimentação 
gordurosa:
Colecistite
3) Dor abdominal súbita, difusa, grande 
intensidade com defesa e rebote:
Ruptura visceral e peritonite
4) Dor subesternal, em queimação que 
melhora com alimentação ou antiácidos:
Úlcera duodenal
5) Dor súbita, mesogástrica + massa 
pulsátil + hipotensão:
Ruptura de aneurisma de 
aorta abdominal
6) Dor periumbilical que localiza na fossa 
ilíaca direita:
Apendicite
7) Dor abdominal no HCD, febre com cala-
frios e icterícia:
Colangite infecciosa
8) Dor abdominal difusa desproporcional ao 
exame físico + acidose metabólica + FA:
Isquemia mesentérica aguda
9) Dor periumbilical que localiza na fossa 
ilíaca esquerda:
Diverticulite
10) Dor abdominal difusa + distensão + 
hiperperistaltismo (I):
Obstrução (fase inicial)
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Cirurgia - Volume 4 32Medgrupo - CiClo 2: M.E.DPara complementar essa avaliação, veja 
mais alguns padrões dolorosos. Esses se-
riam do tipo “você deve desconfiar quando 
eles aparecerem!”.
Dor abdominal difusa + distensão + hiperpe-
ristaltismo (II): 
 Porfiria intermitente aguda.
Dor abdominal difusa + distensão + hipope-
ristaltismo (I):
 Obstrução intestinal (fase tardia).
Dor abdominal difusa + distensão + hipope-
ristaltismo (II): 
 Íleo paralítico.
Dor abdominal que piora com a contração do 
abdome: 
 Dor da parede abdominal.
Dor abdominal + disúria + punho-percussão 
positiva: 
 ItU, nefrolitíase.
Desidratação + acidose + hiperglicemia + ab-
dome agudo: 
 Cetoacidose diabética
Dor abdominal + doença aterosclerótica difusa + 
emagrecimento por “medo de comer”:
 Isquemia mesentérica crônica.
Dor abdominal em queimação/coçando/neuro-
pática + distribuição em dermátomos: 
 Herpes zóster.
Quando decidir pela cirurgia no abdome 
agudo? 
A primeira situação é óbvia: quando o diag-
nóstico etiológico é uma doença de tratamento 
cirúrgico! Exemplo: apendicite aguda.
Observação...
Esse é apenas um treinamento inicial. Na seção de diagnóstico diferencial você verá mais 
detalhes de cada uma dessas doenças. Por enquanto, tente gravar o padrão clássico e 
confira abaixo mais alguns cuidados especiais que você deve tomar:
• Idosos e imunossuprimidos (ver em “Casos especiais”): Nesses casos, a regra é “In dubio 
pro reo”, o que traduzido para a prática médica significa “na dúvida, trate-o como grave!”. 
Doenças vasculares, diabetes e uso de esteroides podem mascarar ou subestimar o quadro 
clínico. Deve-se atentar também para causas extra-abdominais (ex.: IAM) e infecções opor-
tunistas (paciente HIV positivo). 
• Iniciar antibioticoterapia nos casos suspeitos de infecção (ex.: peritonite). Deve ser uti-
lizado esquema de amplo espectro para cobrir Gram-negativos entéricos e anaeróbios. A 
cobertura do Enterococcus ainda é controversa... Cobertura antifúngica também deve ser ava-
liada nos imunodeprimidos. A utilização de betalactâmicos associados a inibidores da betalac-
tamase (ex.: Piperacilina/tazobactam) e cefalosporinas de terceira ou quarta geração evitam 
a utilização de aminoglicosídeos e seus efeitos nefrotóxicos. Apesar de não serem citadas nos 
textos de referência para esses casos, as quinolonas também são utilizadas com frequência. 
Os carbapenêmicos costumam ser reservados para infecções mais graves e resistentes. 
Mas o diagnóstico etiológico é obrigatório 
para realizar a cirurgia no abdome agudo?
Nãooooooo!!! As três grandes indicações 
cirúrgicas são:
* Quando dizemos peritonite, incluímos todas as causas 
subjacentes que podem levar à irritação peritoneal (ex.: 
ruptura visceral e de vaso). Nesse item não se inclui a peri-
tonite bacteriana espontânea (PBE), comum em pacientes 
cirróticos, de evolução insidiosa e de tratamento clínico. 
É óbvio que, na prova, elas não aparecerão de 
forma tão evidente e você deverá identificá-las 
por meio de alguns indicativos, como:
• Sinais de peritonite como defesa involuntá-
ria e irritação peritoneal.
• Presença na cavidade peritoneal de elemen-
tos que levam à sua irritação, como sangue, 
bile, fezes, etc.
• Dor abdominal grave ou progressiva.
• Dor abdominal e sepse de foco indeterminado.
• História e exames “suspeitos” de isquemia 
intestinal.
• Pneumoperitônio ou evidência radiológica 
de perfuração gastrointestinal.
• Sangramento intraperitonial, que pode vir 
disfarçado de choque circulatório.
• Vômitos que persistem mesmo após drena-
gem nasogástrica (desconfiar de pancreatite 
ou obstrução intestinal).
Laparoscopia ou Laparotomia?
Depende da experiência do cirurgião ou do 
provável diagnóstico. A Laparoscopia é uma 
técnica muito valiosa na abordagem dos quadros 
abdominais agudos, poupando muitos pacientes 
de serem submetidos a uma cirurgia aberta. O 
diagnóstico pode chegar a 100%, o tratamento 
definitivo a 73%, e a mortalidade associada me-
nor que 5%. Um estudo mostrou que a técnica 
também seria segura para as gestantes. 
A Laparotomia é preferida nos casos de:
• Múltiplas laparotomias anteriores  
cirurgias anteriores levam à formação de 
inúmeras aderências, que impedem a vi-
sualização da cavidade abdominal.
ISQUEMIAPERItONItE* OBStRUÇÃO tOtAL
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Cirurgia - Volume 4 33Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
• Instabilidade hemodinâmica  a lapa-
roscopia é mais lenta e tem a desvanta-
gem do pneumoperitônio sobre o retorno 
venoso.
• Grande distensão abdominal  a alça 
fica tão distendida e perto da parede ab-
dominal que o trocarter ‘furaria’ facilmente 
a alça no primeiro contato com a pele.
Já vi o caso de um paciente com abdome 
agudo clássico, mas que não foi operado... 
Existe algum quadro que pode ser tratado 
sem cirurgia?
Sim, no caso de perfuração de úlcera péptica 
com dias de evolução, o tratamento mais ade-
quado é o de suporte (hidratação, analgesia...). 
Outros exemplos são os abscessos: intraperito-
neal, periapendicular e diverticular. Estes casos 
devem ser tratados com drenagem percutânea 
(guiada por TC ou USG) e suporte; a cirurgia 
fica reservada para um segundo momento. 
Para pancreatite aguda sem complicação tam-
bém não há necessidade cirúrgica. 
Existe alguma situação em que podemos 
deixar um paciente com suspeita de abdo-
me agudo em observação?
Sim! Após toda essa avaliação criteriosa, você 
já será capaz de optar por duas condutas:
• Internação hospitalar: quando a con-
dição for diagnosticada e necessitar de 
tratamento clínico prolongado (ex.: anti-
bioticoterapia, múltiplas doenças de base) 
ou cirúrgico.
• Reavaliação no Setor de Emergência: 
deve ser realizada a cada duas horas nas 
próximas 12 horas. 
Se após esse período o paciente começar a 
localizar a dor e apresentar defesa e irritação 
peritoneal, está indicada a cirurgia. Se a dor 
melhorar ou desaparecer e o paciente estiver em 
bom estado clínico, deve ser dada alta hospitalar 
com orientações, medicações sintomáticas e 
retorno programado para as próximas 24 horas.
É importante que você perceba que tratamento 
cirúrgico não é sinônimo necessariamente de 
“laparotomia”. Nos casos de obstrução com-
pleta, por exemplo, uma simples cecostomia 
pode ser realizada. Vamos lembrar que o ceco 
assume posição anteriorizada e o acesso a ele 
pode ser feito por uma sonda de Foley (isso 
mesmo, aquela do cateterismo vesical!). O 
procedimento dura poucos minutos.
Veja esse fabuloso treinamento de conduta 
dividido em três questões: 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – UFRJ
Sr. Olavo, 80 anos, com dor abdominal em 
cólica, distensão e parada de eliminação de 
gases e fezes há 24 horas. Há 6 horas iniciou 
vômitos biliosos. Dois episódios semelhantes 
há 3 e 6 meses, com resolução espontânea 
após 2 dias de internação. Exame físico: fá-
cies de dor e agitação. Tax = 37,8°C; FC = 
110 bpm; PA = 150/60 mmHg, FR = 24 irpm; 
hipocorado ++/4+, desidratado +++/4+, anic-
térico. Enchimento capilar lentificado. Abdome 
muito distendido, hipertimpânico com dor difu-
sa à palpação profunda; percebem-se ruídos 
metálicos ao auscultar o abdome. A conduta 
imediata adequada é:
a) Mensurar condições circulatórias e respira-
tórias e equilibrá-las.
b) Transporte urgente para o centro cirúrgico.
c) Descompressão imediata do trato diges-
tivo alto.
d) Iniciar ventilação não invasiva.
 Simples... Qual é a nossa primeira tarefa 
diante de um quadro abdominal agudo? Avaliar 
a presença de instabilidade hemodinâmica! 
Nada é mais importante... De que adianta levar 
um paciente instável para o centro cirúrgico?? 
Resposta letra A.
É necessária investigação por métodos de 
imagem. A primeira opção é:
a) Tomografia computadorizada com con-
traste oral.
b) Rotina convencional para abdome agudo.
c) Angiorressonância abdominal.
d) Enema opaco com bário diluído.
 Nesse caso, a questão pede para definir 
o exame de imagem mais adequado. Como 
sabemos, não existe uma rotina para todos os 
quadros.Aqui especificamente temos um quadro 
sugestivo de obstrução intestinal. Obstrução, 
ruptura de víscera oca e lesão por corpo estra-
nho são as principais indicações de radiografia 
do abdome (incluída na “rotina de abdome agu-
do”). A tomografia também estaria correta, porém 
sem a utilização de contraste oral, contraindica-
do nos casos obstrutivos. A angiorressonância 
tem um custo elevado, pouca disponibilidade e 
não ofereceria mais informações para o quadro 
acima. Portanto, resposta letra B.
Na avaliação por método de imagem, o forte 
indício para cirurgia de emergência é:
a) Tortuosidade e placas ateromatosas em 
aorta abdominal.
b) Ausência de gás no reto, distensão do colo 
com níveis hidroaéreos.
c) Imagem sugestiva de colelitíase.
d) Aumento da cabeça do pâncreas.
 Essa abordagem é quase que sagrada. Se 
você inventar muito, ou vai “abrir” barriga de-
mais ou de menos... 
Quais as três indicações que definem trata-
mento cirúrgico de EMERGÊNCIA? Peritonite, 
obstrução total e isquemia! Das opções, apenas 
a letra B contempla uma dessas hipóteses...
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Cirurgia - Volume 4 34Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
diAgnóStico diferenciAl 
dA dor AbdominAl
s dores abdominais foram divididas neste módulo de 
acordo com três síndromes principais: (1) dor no abdome 
superior; (2) dor no abdome inferior; e (3) dor abdominal 
difusa. Mas você deve lembrar que se trata apenas de uma 
divisão didática com o objetivo de facilitar o seu raciocínio 
diagnóstico. Na prática, sabemos que pode ser bem diferente... Aliás, 
como já dizia o brilhante médico canadense Dr. Osler: “A Medicina 
é a ciência da incerteza e a arte da probabilidade”.
DOr nO AbDOmE SupErIOr
34
Começaremos este tópico pela pancreatite. 
Conceitualmente este é um termo genérico 
que se refere a qualquer doença inflamató-
ria do pâncreas. Ela pode ser dividida em 
aguda ou crônica de acordo com a história 
clínica e as alterações histopatológicas. Você 
que, nesse momento, já está se adaptando 
à proposta do MED, perceberá que o nosso 
foco será muito maior sobre a pancreatite 
aguda! Isso porque é justamente esta forma 
que ocorre em ataques e se apresenta sob a 
forma de “Abdome Agudo”. Também, por isso, 
é um dos temas mais frequentes nas provas 
de Residência... 
pancreatite Aguda
DEFINIÇÃO: Qualquer quadro inflamatório 
agudo que envolva o pâncreas.
FISIOPAtOLOGIA: Fenômeno da colocaliza-
ção (aproximação entre vacúolos contendo 
catepsina B e pró-enzimas).
CAUSAS:
- Principais: Litíase biliar e álcool.
- Outras: Drogas (azatioprina, 6-mercaptopu-
rina, sulfonamidas, estrógenos, tetracicli-
na, ácido valproico, medicações anti-HIV), 
CPRE, trauma (grande impacto), obstrução 
não litiásica*, metabólicas (hipercalcemia, 
hipertrigliceridemia), genética, idiopática.
* Pâncreas divisum (“dividido”) – ausência de 
fusão entre as porções ventral e dorsal. Ven-
tral = Cabeça + processo uncinado -> Ducto 
de Wirsung; Dorsal = Colo + Corpo + Cauda 
-> Ducto acessório de Santorini. 
QUADRO CLÍNICO: Dor epigástrica intensa 
(irradiando principalmente para o dorso) + 
Elevação da Amilase**/Lipase.
**Atentar para as causas de falso aumento da 
amilase: insuficiência renal, obstrução intestinal, 
perfuração visceral, macroamilasemia, neoplasia, 
queimadura, lesão das glândulas salivares, cetoa-
cidose diabética.
DIAGNÓStICO: Pelo menos dois dos seguintes: 
- Sintomas, como dor em epigastro (abdome 
superior) compatíveis com a doença.
- Amilase ou lipase séricas aumentadas três 
vezes mais do que o limite da normalidade.
- Imagem radiológica compatível com o diag-
nóstico (de preferência TC ou RNM).
ABORDAGEM: 
(1) Definir causa e gravidade
- Diferenciar a forma leve (intersticial) da grave 
(necrosante).
- Escore de Ranson, APACHE II, Baltazar, 
Imrie, Marcadores clínicos e bioquímicos.
- Para a prova tem que saber obrigatoriamente 
o escore de Ranson!!!
(2) Definir o Tratamento 
- Pancreatite leve = cuidados gerais (repouso, 
analgesia, hidratação, antieméticos).
- Pancreatite necrosante = cuidados gerais 
+ reposição volêmica agressiva + suporte 
nutricional.
(3) Manejar complicações
- Primeiras semanas = Coleção líquida fluida 
= nenhuma conduta.
- 3-4 semanas = Necrose pancreática estéril 
ou infectada = operar se infectada (melhor 
método diagnóstico -> punção guiada por TC).
- 4-6 semanas = Pseudocisto pancreático = 
drenagem percutânea ou interna (cirúrgica ou 
endoscópica) em caso de aumento do diâmetro 
na USG, sintomáticos (geralmente maiores 
que > 6 cm) ou associados a complicações 
(hemorragia, ruptura e abscesso). No caso 
de sintomas mínimos e sem evidência de uso 
ativo de álcool -> acompanhar clinicamente 
com USG seriada.
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Cirurgia - Volume 4 35Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Definição
Como o próprio nome já diz, a pancreatite aguda 
é um processo inflamatório agudo do pâncreas, 
caracterizado por início súbito dos sintomas, 
que costumam resolver espontaneamente após 
alguns dias. De maneira clássica, de acordo 
com a extensão do processo inflamatório, a pan-
creatite pode ser classificada em leve (também 
conhecida como edematosa ou intersticial) ou 
grave (necrosante)! Como dito anteriormente, 
esta é uma divisão clássica ainda adotada por 
diversos autores como o próprio Sabiston em 
sua última edição. No entanto, como veremos 
adiante, uma revisão nos famosos critérios de 
ATLANTA prevê a divisão em três classes: leve, 
moderadamente grave e grave...
Mas veja o quadro abaixo, que define alguns 
conceitos clássicos que ainda são cobrados 
em prova. 
Pancreatite aguda leve (intersticial ou 
edematosa): restrita ao pâncreas – não 
há acometimento de órgãos vizinhos nem 
envolvimento à distância. Apresenta evo-
lução clínica favorável. Representa 80 a 
90% dos casos.
Pancreatite aguda grave (necrosante): 
acomete tecidos peripancreáticos por disse-
minação generalizada de enzimas do órgão. 
Pode evoluir com complicações locais, como 
necrose infectada, formação de pseudocistos 
e abscesso. É possível uma evolução compli-
cada com envolvimento de órgãos à distância, 
representada por falência múltipla (choque, 
insuficiência renal, insuficiência respiratória, 
etc.). Representa 10 a 20% dos casos.
Obs.: Outros termos como pancreatite hemorrágica 
e necro-hemorrágica costumam ser empregados 
como sinônimo de inflamação grave do pâncreas. 
No entanto, o termo é menos específico, já que he-
morragia intersticial também pode ser encontrada em 
outras situações, como no carcinoma do pâncreas, 
no traumatismo do órgão e na insuficiência cardíaca 
congestiva grave.
Figura 1
Fisiopatologia
A fisiopatologia da pancreatite aguda é assunto 
que continua a intrigar muitos pesquisadores! 
Afinal de contas, por que o pâncreas inflama?? 
Ou ainda, por que alguns pacientes inflamam 
mais que os outros? Muitas dessas perguntas 
ainda estão sem resposta. Por ora, vamos 
aproveitar para rever o que já é bem conhecido.
Funcionalmente, o pâncreas pode ser dividido 
em endócrino e exócrino. 
A porção endócrina é composta pelas ilhotas 
de Langerhans e é responsável pela produção 
dos hormônios insulina, glucagon e somatos-
tatina. Corresponde a apenas 20% do parên-
quima pancreático e não nos interessa muito 
no momento, pois não participa do processo 
inflamatório em si. 
O pâncreas exócrino, responsável pela produ-
ção enzimática, é formado por células acinares 
(onde são produzidas as enzimas pancreá-
ticas) e células ductais intercalares, que se 
continuam em pequenos ductos condutores da 
secreção do órgão até os ductos pancreático 
principal (Wirsung) e acessório (Santorini). 
Estes finalmente eliminam a secreção do pân-
creas (rica em pró-enzimas e bicarbonato) no 
duodeno através das papilas duodenal maior 
e menor, respectivamente. Normalmente a 
ativação das pró-enzimas ocorre apenas no 
lúmen duodenal, graças à ação de uma enzi-
ma presente na borda em escova do epitélio 
do duodeno, conhecida como enteroquinase. 
O primeiro e principal zimogênio a ser ativa-
do é o tripsinogênio,que se transforma em 
sua forma ativa, a tripsina. Esta, através de 
um mecanismo de cascata, é capaz de ativar 
todas as outras pró-enzimas como o quimio-
tripsinogênio, pró-elastase e fosfolipase A. Por 
elevar o pH local, a secreção pancreática, rica 
em bicarbonato, facilita a ação das enzimas 
do pâncreas sobre os constituintes da dieta.
Assim, por um mecanismo de autoproteção, 
as enzimas sintetizadas pelas células acina-
res não se encontram circulando livremente 
pela célula. Na verdade, o pâncreas tenta “se 
precaver” da ativação de enzimas digestivas 
em seu parênquima de duas formas: 
1) “Empacotando” essas enzimas em grânulos 
no citoplasma da célula acinar sob a forma 
inativa (os zimogênios ou pró-enzimas).
2) Sintetizando inibidores do tripsinogênio 
(inibidor da tripsina pancreática secretada 
– PSTI e inibidor da serinoprotease kazal 
tipo 1 – SPINK1), que são armazenados 
conjuntamente com os zimogênios. 
Um fato que pode ter passado despercebido por muitos: o pâncreas 
carrega em seu interior enzimas proteolíticas, verdadeiras “bombas-
-relógio”, que só poderão “explodir” no lúmen duodenal. Essas enzimas 
possuem uma capacidade enorme de digerir o órgão, caso sejam der-
ramadas em seu parênquima.
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Cirurgia - Volume 4 36Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
E qual é então a teoria vigente para a 
pancreatite aguda? 
Hoje em dia a teoria mais aceita é de que a pan-
creatite aguda seja deflagrada pela ativação das 
enzimas pancreáticas ainda no interior do órgão 
(autodigestão), sendo este o evento respon-
sável por todas as demais alterações. Diversos 
fatores poderiam levar a esta ativação inadvertida 
(endotoxinas, exotoxinas, infecções virais, isque-
mia, anoxia, trauma, etc.) e a grande dúvida que 
ainda persiste é como exatamente esses fatores 
conduziriam à formação de enzimas ativas...
Enquanto não se define o exato mecanismo 
deflagrador, vamos entender o processo intra-
celular de ativação destas pró-enzimas. Como 
acabamos de ver, graças ao seu enorme po-
tencial lítico, elas precisam ser protegidas para 
evitar a autodigestão do órgão. No entanto, 
condições como o aumento da pressão ductal 
intrabiliar levam à aproximação de vacúolos ci-
toplasmáticos ricos em catepsina B (um gran-
de ativador do tripsinogênio) com as pró-enzi-
mas, e estas estruturas passam a se localizar 
lado-a-lado. A esse fenômeno damos o nome 
de colocalização. O resultado já sabemos: a 
tripsina formada no interior do pâncreas, assim 
como acontece no lúmen duodenal, ativaria 
outras pró-enzimas e o resultado seria uma 
agressão inflamatória ao pâncreas e a outros 
órgãos à distância de proporções variáveis. 
Figura 2
Resumindo, podemos dizer que a pancreatite 
se apresenta em três fases: 
1) Ativação intrapancreática de enzimas di-
gestivas, seguida de lesão acinar e pro-
dução de fatores pró-inflamatórios (fase 
neutrófilo-independente).
2) Ativação, quimiotaxia e sequestro de neutrófi-
los no pâncreas (fase neutrófilo-dependente).
3) Efeitos da ativação de enzimas proteolíti-
cas e citocinas liberadas pela inflamação 
pancreática em órgãos à distância, poden-
do levar à síndrome de resposta sistêmica 
inflamatória e disfunção de órgãos como o 
pulmão (síndrome do desconforto respira-
tório agudo – SDRA). A ocorrência de SIRS 
é rara na ausência de necrose pancreática.
 CONCEItO: Clinicamente, a gravidade de um 
episódio de pancreatite está relacionada ao 
nível de mediadores inflamatórios lançados 
na circulação e à resposta sistêmica gerada!
Conforme você já viu, cerca de 90% das 
pancreatites são consideradas leves. Isso 
significa que o processo de inflamação sis-
têmica na maior parte dos casos é autolimi-
tado. Contudo, em alguns pacientes as in-
flamações local e sistêmica são tão intensas 
que acabam gerando quadros gravíssimos. 
É justamente nos casos graves de pancrea-
tite que encontramos os maiores índices 
de óbito. A mortalidade é dada de forma 
bimodal: a mortalidade precoce (até duas 
semanas) é relacionada ao processo infla-
matório sistêmico, enquanto a mortalidade 
tardia é relacionada aos desdobramentos 
das complicações locais da pancreatite, so-
bretudo os processos infecciosos.
Saiba maiS: 
É no estudo da fisiopatologia da pancreatite 
que parece residir o futuro da abordagem 
da doença. Um bom exemplo disso é que, 
através do entendimento da ativação do trip-
sinogênio, da colocalização e da atividade 
da Catepsina B, foram desenvolvidas drogas 
capazes de inibir grande parte do processo 
de “autodigestão” (ex.: wortomanina, E64d, 
CA074me). Essas substâncias, ainda não 
batizadas com nome farmacológico adequa-
do, reduziram sensivelmente a inflamação 
dos tecidos pancreáticos quando associadas 
a testes de estresse térmicos e hídricos. É 
claro que ainda são necessários anos de 
estudo, mas espera-se que um novo tipo de 
abordagem seja criado.
Partindo dessa premissa, ainda podemos 
citar um exemplo mais recente: a descober-
ta da participação do receptor toll-like do 
tipo IV na gênese da pancreatite grave. Ca-
mundongos que tiveram o gene que codifica 
esse receptor deletado tiveram episódios 
muito menos graves de pancreatite. Dessa 
maneira, espera-se que a possível síntese 
de um antagonista para esse receptor pos-
sa revolucionar o tratamento da pancreatite 
grave. Fique ligado nas apostilas e no site 
para maiores novidades no assunto! 
Futuras terapias
Etiologia
Você acaba de fechar o diagnóstico de pan-
creatite aguda! E começa a pensar nas cau-
sas... Por onde começar??? Mesmo sem saber 
exatamente a causa do evento inflamatório, 
sempre que pensar em pancreatite aguda você 
deve se lembrar duas condições que estão 
classicamente associadas (respondendo por 
70-80% dos quadros):
LItÍASE BILIAR ÁLCOOL
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Cirurgia - Volume 4 37Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Vamos começar por elas...
1- Litíase biliar
Continua sendo a causa mais comum de 
pancreatite aguda em nosso meio, sendo 
responsável por 30 a 60% dos casos. Nessa 
situação, a passagem do cálculo do colédoco 
(que migrou da vesícula biliar) para o duode-
no, através da ampola de Vater, ocasionaria 
uma hipertensão no sistema ductal pancreá-
tico, o que facilitaria, por mecanismos ainda 
desconhecidos, o fenômeno de colocaliza-
ção. Já foi comprovado que essa ativação não 
depende de refluxo biliar como se imaginou 
no passado (embora o Sabiston ainda consi-
dere como teoria viável). Os cálculos podem 
ser encontrados nas fezes de até 90% dos 
pacientes com este tipo de pancreatite e ao 
contrário do que se possa pensar, a chance 
de ocorrer pancreatite aguda é indiretamente 
proporcional ao tamanho do cálculo! Assim, 
pacientes com pelo menos um cálculo < 
5 mm têm um risco quatro vezes maior do 
que aqueles com cálculos maiores. Exis-
tem ainda relatos confirmados de pancreatite 
associada à lama biliar...
Às vezes aparece uma questão tão simples 
quanto esta sobre pancreatite... 
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
Cite a causa mais frequente de pancreatite aguda:
a) Colecistolitíase.
b) Ascaridíase.
c) Parotidite. 
d) Medicamentosa. 
e) Alcoolismo. 
 Opção A, sem dúvida. O examinador ainda 
tentou confundir, colocando colecistolitíase 
(que é a mesma coisa que colelitíase). 
Às vezes, a questão simples se repete, e 
na MESMA instituição!!! 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
Etiologia mais frequente da pancreatite aguda:
a) Parotidite.
b) Ascaridíase.
c) Colagenoses.
d) Litíase biliar. 
e) Álcool. 
 
 Questão que se repete. Gabarito letra C. 
2 - Álcool
É o segundo fator mais encontrado na pan-
creatite aguda (15-30%) e o principal na 
pancreatite crônica. Na verdade, muitos 
episódios de pancreatite aguda alcoólica 
acontecem sobre um pâncreas já fibrótico e 
cronicamente inflamado.
Veja abaixo os mecanismos relacionados à 
lesão pelo álcool: 
1) Espasmos do esfíncter de Oddi, elevando 
a pressão intraductal pancreática e todas 
as suas consequências já vistas.
2)Toxicidade para a célula acinar e precipita-
ção de proteínas (enzimas) no lúmen dos 
ductos do pâncreas. Este “tampão de pro-
teínas” se calcificaria posteriormente, obs-
truindo o lúmen de vários ductos (achados 
da pancreatite crônica). Um novo estímulo 
para secreção (alimentação, por exemplo) 
aumentaria mais ainda a pressão no interior 
desses segmentos obstruídos, gerando dor 
e novos episódios agudos.
3) Aumento da permeabilidade dos ductos 
pancreáticos, permitindo o extravasamento 
de enzimas ativadas inapropriadamente 
para o parênquima.
4) O álcool é capaz de ativar a tripsina in vitro.
5) Hipertrigliceridemia (ver abaixo).
6) Formação de radicais livres.
Quais são os principais fatores ligados à 
pancreatite alcoólica?
Primeiro: o tipo de bebida alcoólica não inte-
ressa muito. 
Segundo: apesar de não existir uma quantidade 
bem delimitada, o consumo varia de 150 a 175 
g/dia, numa média de 11 e 18 anos para mulhe-
res e homens, respectivamente. O novo Harri-
son nos traz o seguinte dado: o paciente deve 
possuir um consumo crônico de álcool há mais 
de cinco anos com uma média de cinco a oito 
“drinks” por dia. O interessante é perceber que 
a maior parte desses indivíduos nunca desen-
volverá pancreatite, o que nos leva a pensar na 
presença de cofatores para deflagrar a doença. 
Atualmente os mais “badalados” são: as dietas 
ricas em gordura e dietas hiperproteicas; varia-
ções genéticas nos genes ligados as enzimas de 
proteção pancreática e de quimiotaxia de neu-
trófilos/ monócitos (já foram identificados quatro 
genes, sendo o MCP-1 – proteína quimiotáxica 
de monócitos – o mais famoso); e o tabagismo. 
Terceiro: é mais comum no homem do que na 
mulher (o que reflete, em parte, o maior con-
sumo de álcool no sexo masculino). 
3 - Outras Causas de pancreatite
Se não há história de doença biliar ou etilismo, 
devemos pensar em outras condições:
- Drogas
- PÓS-CPRE 
- Metabólicas (hipercalcemia e hipertri-
gliceridemia)
- Obstrução não litiásica 
- traumática 
- Genética
- Idiopática 
- Diversas
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Cirurgia - Volume 4 38Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 DROGAS (2-5%)
Terceira causa mais frequente pelo Sabiston. 
No Cecil, a terceira causa é a pancreatite idio-
pática. Provavelmente, o que o Sabiston quis 
dizer é que seria a terceira causa, excluindo 
as idiopáticas. Discussões à parte, as drogas 
mais clássicas seguem abaixo. 
- Pentamidina e Didanosina (DDI)
- Azatioprina, 6-mercaptopurina
- Furosemida e tiazídicos 
- Ácido valproico 
- Metronidazol, tetraciclina, sulfametoxazol-
trimetoprim
- Estrogênios
- Arabinosídeo C
- Aminossalicilatos 
1- Essas são drogas comprovadamente 
associadas. Outras, como a isoniazida, pro-
cainamida, alfametildopa e paracetamol são 
causas prováveis, mas não estabelecidas.
2- A causa mais comum de pancreatite agu-
da na AIDS não é a mediada diretamente 
pelo vírus HIV, mas sim o uso de determi-
nadas drogas (pentamidina, DDI, sulfame-
toxazol-trimetoprim, inibidores de protease) 
e infecções oportunistas (citomegalovírus, 
criptosporídeos e micobacteriose atípica). 
Para concluir, as últimas edições dos principais 
livros têm reforçado que drogas anteriormente 
relacionadas como causas de pancreatite, a 
exemplo dos corticoides e antagonistas H2, 
encontram hoje pouco respaldo na literatura 
que confirme esta associação.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – SES/
RJ
Tempos depois de contaminação inadvertida 
pelo HIV, manipulando resíduos hospitalares, 
um gari de 34 anos começou a emagrecer e a 
ter infecções oportunistas. Já em tratamento 
para SIDA, certo dia ele adentrou o pronto-so-
corro com provável pancreatite aguda. No seu 
esquema terapêutico, o plantonista identificou 
um análogo nucleosídeo inibidor da transcrip-
tase reversa, que classicamente se associa 
a essa complicação pancreática, já que ele 
estava em uso de:
a) Efavirenz. 
b) Saquinavir. 
c) Didanosina. 
d) Pentamidina.
 Bastava você ter esse conhecimento: al-
gumas drogas utilizadas no tratamento de 
pacientes infectados pelo HIV positivo são 
pancreatotóxicas. Quais as principais? A di-
danosina (DDI) e a pentamidina. Resposta C. 
 PÓS-CPRE (5-20%)
A CPRE pode complicar com pancreatite 
aguda e os aumentos transitórios da pressão 
intraductal pancreática podem ser os respon-
sáveis. Você se lembra quando comentamos 
esta complicação na apostila de Síndrome 
Ictérica?
Embora a CPRE seja um procedimento que 
apresentou uma popularização e melhora das 
condições técnicas nas últimas décadas, a in-
cidência de pancreatite por CPRE manteve-se 
inalterada. Atualmente, existem vários estudos 
em busca dos fatores de risco que deflagrariam 
o processo. Os principais fatores relacionados 
até o momento são a papilotomia da papila 
menor, disfunção primária do esfíncter de Oddi, 
história prévia de pancreatite pós-CPRE, idade 
menor que 60 anos, mais do que duas injeções 
de contraste no ducto de Wirsung e CPRE 
realizada por endoscopista em “aprendizado” 
(ex.: alguns de vocês em pouco tempo...). 
 MEtABÓLICAS
- HIPERCALCEMIA: Promove ativação intra-
pancreática das enzimas digestivas. Falare-
mos novamente desta condição na apostila 
de Síndromes Endócrinas...
- HIPERtRIGLICERIDEMIA: Elevações signi-
ficativas de triglicerídios estão relacionadas à 
pancreatite aguda. A lactescência do soro é 
um sinal que fala a favor dessa condição. Os 
níveis séricos de amilase costumam ser nor-
mais em pacientes com hipertrigliceridemia e 
pancreatite aguda. Falaremos um pouco mais 
desta condição na apostila de Síndrome Me-
tabólica... As dislipidemias mais associadas à 
pancreatite aguda são as hiperlipidemias dos 
tipos I,II e V. A hipertrigliceridemia associa-
da ao hipertireoidismo, diabetes e alcoo-
lismo normalmente não causa pancreatite!
 OBStRUÇÃO
Incluem-se aqui obstruções não litiásicas, 
principalmente a disfunção do esfíncter de 
Oddi, lesões duodenais (úlceras, doença de 
Crohn, divertículo, tumores periampulares), 
pós-traumática e o pâncreas divisum. Estes 
pacientes costumam, no entanto, fazer mais 
pancreatite crônica que aguda.
O que é o PÂNCREAS “divisum”
É uma anomalia congênita encontrada em até 
11% de autópsias e cujo papel nas pancreati-
tes recorrentes vem sendo questionado. Para 
entendermos melhor, vamos rever alguns 
conceitos da Embriologia. Durante a vida 
embrionária, as porções ventral e dorsal do 
pâncreas se originam de brotamentos sepa-
rados. A porção ventral está próxima à árvore 
biliar e é drenada pelo que será o ducto de 
Wirsung, enquanto a porção dorsal é drenada 
pelo pequeno e estreito ducto de Santorini. 
Normalmente, acontece uma rotação horária 
da porção ventral por detrás do duodeno, 
para que ocorra a fusão com a porção dorsal 
do órgão. Nesse momento ocorre não só a 
fusão do parênquima do órgão, mas prin-
cipalmente de seu sistema ductal. Quando 
a fusão não ocorre (ver FIGURA 3 abaixo), 
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Cirurgia - Volume 4 39Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
teremos uma grande porção do órgão, que 
corresponde ao colo, corpo e cauda (porção 
dorsal da embriologia), drenada pelo peque-
no ducto de Santorini, enquanto a cabeça e 
o processo uncinado do pâncreas (porção 
ventral da embriologia) serão drenados pelo 
ducto de Wirsung. Os aumentos periódicos 
da pressão no ducto de Santorini (ele é es-
treito demais para tanto fluxo!) justificariam os 
episódios de repetição de pancreatite aguda. 
 Antes de dizer o que é, vamos dizer o que 
não é. Não é uma complicação associada 
à cistoadenomas e hiperlipidemia; não tem 
maior incidência de abscessos pancreáticos 
ou pancreatite recorrente da cabeça (mas do 
corpo e cauda – quanta maldade do exami-
nador...). O problema é a falta de fusão em-
brionária entre o pâncreas dorsal e ventral. 
Resposta letra B. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO MARANHÃO 
– UFMA
O ducto de Santorini está presente no Pân-
creas Divisum, ele drena a secreções da(o):
a) Cabeça e corpo. 
b) Porção inferior da cabeça, o corpo e cauda.
c) Corpoe cauda.
d) Somente da cauda. 
e) Porção superior da cabeça, o corpo e cauda.
 O ducto de Santorini (pancreático acessório) 
promove a drenagem do corpo e da cauda 
do pâncreas no Pâncreas Divisium. Como, 
em teoria, ele é muito estreito para adequar 
tamanho do volume secretório, surgiriam, en-
tão, os episódios de pancreatite recidivante. 
Resposta C. 
Neoplasias também podem ser causa de 
pancreatite aguda por obstrução e devem ser 
consideradas sempre que não houver doen-
ça evidente do trato biliar. A neoplasia mais 
relacionada com a pancreatite é a neoplasia 
intraductal mucinosa. Até 2% dos episódios 
de pancreatite aguda são causados por car-
cinomas pancreáticos e sua ocorrência pode 
ser o primeiro sintoma de uma neoplasia 
periampular. 
 tRAUMA
O trauma abdominal fechado, tanto em adultos 
como em crianças, também pode levar à pan-
creatite aguda. A inflamação ocorre mesmo 
nos casos em que haja apenas laceração ou 
contusão, sem lesão ductal.
Vamos aprender com a questão abaixo:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBU-
CO – UFPE
A etiologia da pancreatite aguda apresenta 
relação com as taxas de mortalidade. Dentre 
os tipos de pancreatite abaixo relacionados, 
qual a que apresenta a maior mortalidade?
a) Pancreatite relacionada à ingesta excessiva 
de cerveja.
b) Pancreatite traumática.
c) Pancreatite decorrente da anemia hemolítica.
d) Pancreatite pós-parotidite.
 A resposta correta é a alternativa B. Vimos 
no começo do capítulo que a maior parte dos 
Veja abaixo como, apesar de incomum, os 
examinadores gostam de cobrar esse tópi-
co. E por incrível que pareça, com questões 
bastante difíceis... 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE – 
UFF
Em relação ao pâncreas divisum, é correto 
afirmar que se trata de:
a) Anomalia frequentemente associada ao 
surgimento de cistoadenomas pancreáticos 
devido à dificuldade de drenagem da secreção 
pancreática.
b) Variante encontrada em 5 a 7% das pessoas 
nas quais os ductos do pâncreas ventral e dor-
sal não se fundem durante a vida embrionária.
c) Anomalia responsável pela maior incidên-
cia de abscessos pancreáticos na pancreatite 
aguda grave.
d) Anomalia associada com frequência a epi-
sódios recorrentes de pancreatite, principal-
mente da cabeça do pâncreas.
e) Anomalia associada às hiperlipidemias tipo 
III, predispondo a maior incidência de pan-
creatite.
Figura 3 - Pâncreas divisum: Acima, De-
senho esquemático ilustrando a ausên-
cia de fusão entre as porções ventral e 
dorsal do pâncreas. Abaixo, CPRE nos 
demonstrando um longo e afilado ducto 
de Santorini drenando todo o pâncreas 
dorsal.
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http://#videomiolo=RCIR203046
Cirurgia - Volume 4 40Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
episódios de pancreatite aguda apresenta evo-
lução satisfatória, ou seja, pancreatite leve! No 
entanto, isso não é observado na pancreatite 
traumática, que costuma ser grave. 
 GENÉtICA
Consiste em episódios de pancreatite antes 
dos 20 anos, precipitados comumente por 
álcool, alimentos gordurosos ou estresse 
emocional, e com história familiar positiva. Di-
versas mutações já foram encontradas, sendo 
a mais comum no gene do tripsinogênio. Os 
principais mecanismos associados seriam: (1) 
tripsina resistente à inibição e (2) inibidores 
da tripsina defeituosos. Esses casos também 
estão mais associados à pancreatite crônica 
do que à aguda. O câncer de pâncreas é outra 
complicação esperada.
Quanto à fibrose cística, apesar de cursar 
classicamente com insuficiência pancreática, 
raramente leva à pancreatite. No entanto, isso 
tem mudado um pouco após a identificação 
recente de outro fenótipo da doença (em pa-
cientes heterozigotos) associado à pancreatite 
recorrente sem acometimento pulmonar. 
 IDIOPÁtICA
Corresponde a cerca de 20% dos casos em 
que não se chega a uma definição etiológica. 
Estes pacientes apresentam em sua maioria 
formas não identificadas de pancreatite biliar, 
entre elas: lama biliar ou microlitíase e disfun-
ção do esfíncter de Oddi. O tratamento para 
estas condições seria a colecistectomia e a 
esfincterotomia respectivamente. Mutações 
subclínicas no gene da fibrose cística também 
foram associadas. 
 DIVERSAS
Outras causas de pancreatite aguda incluem 
hipotermia, infecções (caxumba, citomega-
lovírus, coxsackievírus, Mycoplasma pneumo-
niae), infestação por Ascaris lumbricoides 
e Clonorchis sp., azotemia, vasculite, au-
toimune (síndrome de Sjögren), veneno do 
escorpião Tytius trinitatis (produz toxina que 
faz hiperestimulação pancreática), de algumas 
espécies de aranha, répteis (monstro de Gila) 
e intoxicação por organofosforados. 
A pancreatite aguda secundária a procedi-
mentos cirúrgicos continua sendo encontra-
da comumente na prática clínica. Cirurgias 
abdominais, como antrectomia seguida de 
gastrojejunostomia (reconstrução a Billroth 
II), procedimentos realizados próximos ao 
pâncreas, como biópsia do órgão e explo-
ração do ducto biliar comum, e cirurgias à 
distância, como cirurgias cardíacas que em-
pregam by-pass cardiopulmonar, estão entre 
os principais procedimentos. Nessas últimas, 
o índice de pancreatite pós-operatória pode 
chegar até a 7% dos pacientes!
Para aqueles que acham que isso é bobeira!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO NACIONAL DE TRAUMATOLO-
GIA E ORTOPEDIA – RJ
É uma causa rara de pancreatite aguda:
a) Isoniazida. d) Picada de escorpião. 
b) Colelitíase. e) Uso de álcool.
c) Estrógeno. 
 Pensando nas causas de pancreatite, as 
mais comuns são litíase biliar, álcool, algumas 
drogas. Figurando como causa rara temos a 
picada de escorpião. As toxinas do escorpião 
contem um potente secretagogo pancreático 
e, presumilvemente, a estimulação pancreáti-
ca excessiva que se segue à exposição a essa 
toxina leva à lesão pancreática. Gabarito D.
 SAIBA MAIS
Recentemente, uma nova forma de pancrea-
tite autoimune foi identificada, caracterizada 
por lesão grave e esclerosante do pâncreas 
com intenso infiltrado linfoplasmocitário. Ela 
se chama Pancreatite Autoimune Linfoplas-
mocítica. Dados marcantes para uma prova: 
níveis elevados de IgG circulante + tumoração 
inexplicada da cabeça do pâncreas + esteno-
ses do ducto pancreático.
Para fechar as causas de pancreatite agu-
da, faça mais essas questões!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA
Várias situações estão relacionadas com o de-
sencadeamento de pancreatite aguda. As cau-
sas mais frequentes de pancreatite aguda são:
a) Cálculos biliares, anomalias congênitas, 
áscaris na via biliar e vírus: caxumba.
b) Cisto de colédoco, toxinas, hereditário e 
drogas: AZT.
c) Cálculos biliares, ingestão de álcool, hiper-
lipemia e iatrogenia na papila.
d) Bacteriana: leptospirose, hipercalcemia, 
câncer de pâncreas e drogas: esteroides.
e) Pâncreas diviso, veneno de escorpião, vírus: 
Coxsackie B e iatrogenia na papila.
 Questão bem tranquila. Não há dúvidas 
de que as principais etiologias de pancreatite 
aguda são a colelitíase e o alcoolismo como 
dito na letra C. As demais alternativas mostram 
várias outras causas dessa doença, que ficam 
em posições mais inferiores na estatística da 
pancreatite aguda. E só com esse conceito so-
bre as duas principais causas já conseguimos 
ganhar mais alguns pontos durante a prova.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 
UFPR
Assinale a alternativa que apresenta a causa 
mais comum de pseudocisto pancreático em 
crianças.
a) Pancreatite por litíase biliar. 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 41Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
b) Trauma abdominal. 
c) Pancreatite por medicamentos. 
d) Congênita.
e) Neoplásica.
 
 Para acertarmos esta questão, vamos ra-
ciocinar: Quando estamos diante de um pseu-
docisto, é natural concluirmos que houve um 
episódio de pancreatite, não é lógico? E quais 
são as principais causas de pancreatite aguda 
na infância? Traumatismos abdominais fecha-
dos, caxumba e outras viroses, anomalias con-
gênitas (pâncreas anular, pâncreas divisum)e microlitíase. Para constar: de acordo com 
o Nelson, o trauma abdominal decorrente de 
abuso contra a criança vem se apresentando 
como causa frequente de pancreatite aguda 
em crianças pequenas. Portanto, resposta B.
manifestações clínicas
História
É a dor abdominal intensa que geralmente 
irradia para o dorso, associada a náuseas 
e vômitos que domina o quadro clínico da 
pancreatite aguda. Os vômitos geralmente 
persistem mesmo após o estômago ter sido 
esvaziado, o que em alguns casos pode levar 
à síndrome de Mallory-Weiss e hemorragia 
digestiva alta.
Obs.: Quando você passa uma sonda naso-
gástrica, mas o paciente continua vomitando, 
lembre-se de duas condições: pancreatite aguda 
e obstrução intestinal!!!
De modo típico, a dor é localizada no epigas-
tro ou apresenta-se como dor em “barra” no 
abdome superior, irradiando-se para o dorso. 
Muitos pacientes descrevem a sensação dolo-
rosa de uma “facada”. Geralmente é de início 
súbito e piora lentamente, de forma contínua, 
até atingir um nível máximo. Alguns relatam 
uma melhora da dor quando se inclinam para 
frente ou quando assumem decúbito lateral 
com os joelhos fletidos (posição genupeito-
ral). A atitude em prece maometana (paciente 
ajoelhado projeta seu tórax para frente, dei-
xando a cabeça repousar sobre leito) é bem 
descrita nos livros de semiologia como posição 
buscada pelo paciente com pancreatite para 
alívio de sua dor. A dor é tão característica e 
constante que, segundo o Sabiston, se a dor 
alivia ou desaparece de forma espontânea, o 
diagnóstico deve ser interrogado.
Em muitos casos de pancreatite biliar, uma 
libação alimentar nas últimas 12 a 16 horas é 
relatada pelo paciente ou por seus familiares. 
Pacientes que possuem pancreatite crônica 
relatam libação alcoólica dentro das últimas 
12 a 24 horas.
Existe pancreatite sem dor abdominal?
A princípio, não! No entanto, na pancreatite 
pós-operatória, como os pacientes já estão re-
cebendo analgesia, a dor abdominal pode estar 
ausente e o diagnóstico ser bastante difícil. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
Assinale a característica clínica predominante 
em paciente com pancreatite aguda.
a) Dor. d) Leucocitose.
b) Vômitos. e) Febre.
c) Hipotensão. 
 Todas as alternativas contemplam manifes-
tações possíveis na pancreatite aguda! Mas 
veja a pergunta: a manifestação predominante 
em um quadro de pancreatite é a DOR!!! Não 
esqueça deste “DETALHE”. Gabarito letra A.
Exame Físico
Como discutimos na primeira parte, o pa-
ciente com pancreatite aguda usualmente se 
encontra agitado, movimentando-se no leito 
em busca de uma posição que lhe traga mais 
alívio para sua dor (ao contrário do paciente 
com ruptura visceral, que fica quieto no leito). 
A febre presente no início do quadro se deve à 
resposta sistêmica inflamatória (SIRS), e não à 
infecção, que aparece numa fase mais tardia. 
Outro achado dependente da gravidade do 
episódio é o rebaixamento do nível de cons-
ciência, que pode ser devido ao choque hipo-
volêmico (inflamação e perda de volume para 
o terceiro espaço), mediadores humorais ou 
mesmo à intoxicação pelo etanol.
Icterícia é notada em alguns pacientes. A 
compressão da porção intrapancreática do 
colédoco, devido ao edema da cabeça do 
pâncreas ou à presença de cálculo no colédo-
co distal, são condições que podem justificar 
este achado no exame clínico. Pacientes com 
doença sistêmica grave podem apresentar 
ainda colestase não obstrutiva.
O processo inflamatório no abdome superior 
pode levar à atelectasia, com redução do mur-
múrio vesicular nas bases pulmonares. Exame 
clínico compatível com derrame pleural (mais 
comum à esquerda) é possível em ambos 
os hemitóraces. Uma diminuição da relação 
PaO2 / FiO2 pode ser observada nos dias sub-
sequentes em pacientes críticos que evoluem 
para SARA. A alteração cutânea mais impor-
tante é o aparecimento de necrose gordurosa 
subcutânea (“paniculite”), formando uma lesão 
semelhante ao eritema nodoso. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO 
– FMRP – USP
Paciente, etilista crônico, apresenta-se com 
episódios de dor abdominal em andar superior 
e derrame pleural crônico, em hemitórax es-
querdo. O líquido pleural, provavelmente, será:
a) Transudato citrino. 
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Cirurgia - Volume 4 42Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
b) Exsudato neutrofílico. 
c) Transudato rico em desidrogenase lática. 
d) Exsudato rico em amilase.
 Resposta D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
Na pancreatite aguda, a presença de equimo-
se em flanco esquerdo representa o sinal de: 
a) Cullen. c) Halsted. 
b) Gray-Turner. d) Fox.
 Alguns sinais são clássicos na pancreatite. 
Ao mesmo tempo, devemos lembrar que estes 
sinais não são patognomônicos! Como sabe-
mos, o exame abdominal pode nos mostrar, 
em raros casos de pancreatite necrosante, 
equimoses em flancos (sinal de Grey-Turner, 
FIGURA 4B), equimoses periumbilicais (sinal 
de Cullen, FIGURA 4A) e equimoses na base 
do pênis (sinal de Fox). 
Querem uma regra que evita a confusão entre os 
sinais de equimose na pancreatite necrosante? 
Lá vai: Cullen = Central (periumbilical)
Outro achado seria a diminuição importante 
do peristaltismo, decorrente do íleo paralítico 
que se desenvolve. Hipertimpanismo, devido 
à distensão abdominal, é comum. A palpação 
abdominal não costuma apresentar dados 
positivos, mas pode revelar uma massa infla-
matória no andar superior, mais precisamente 
no hipocôndrio esquerdo. Descompressão 
dolorosa e defesa voluntária ou involuntária 
são encontradas em combinações variadas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL ANGELINA CARON – PR
Nos casos de pancreatite aguda, equimose na 
região periumbilical ou nos flancos são carac-
terizados respectivamente como: 
a) Sinal de Murphy e Rosiving. 
b) Sinal de Gray-Turner e Cullen. 
c) Sinal de Ferrarin e Murphy. 
d) Sinal de Cullen e Gray-Turner. 
e) Sinal de Cullen e Murphy.
 Cuidado para não confundir!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2001 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
Paciente com 40 anos de idade, do sexo 
feminino, refere que há cerca de dez anos 
vem apresentando intolerância a alimentos 
gordurosos, com dor em hipocôndrio direito 
e plenitude pós-prandial. Há 12 horas, após 
libação alimentar, iniciou quadro de dor epi-
gástrica intensa, com irradiação para o dorso, 
associada a vômitos incoercíveis. Ao exame 
físico, encontrava-se discretamente ictérica, 
febril, hipotensa, com discreta depressão 
do estado mental e distensão abdominal. A 
hipótese diagnóstica mais provável para esse 
quadro clínico é:
a) Colecistite aguda. 
b) Pancreatite aguda. 
c) Fístula colecistoduodenal. 
d) Pseudocisto pancreático infectado. 
 Fácil se você tiver um mínimo de atenção. 
O enunciado nos dá a dica da presença de co-
lelitíase sintomática: “intolerância a alimentos 
gordurosos, com dor em hipocôndrio direito...”. 
De repente um quadro súbito de dor abdominal 
e vômitos incoercíveis, o que será? Colecistite? 
Óbvio que não! A paciente está hipotensa, com 
rebaixamento do nível de consciência, ou seja, 
um quadro que indica gravidade, o que não é 
compatível com a maior parte dos casos de 
colecistite aguda. Além disso, tem a apresen-
tação clássica de dor epigástrica que irradia 
para o dorso... Sendo assim, o diagnóstico que 
se impõe é o de pancreatite aguda, opção B.
Figura 4 - 4A: Sinal de Cullen / 4B: 
Grey-Turner.
Figura 4A Figura 4b
Saiba maiS: 
A retinopatia de Purtscher é uma complicação 
incomum da pancreatite aguda, caracterizada 
por perda súbita da visão. Na fundoscopia 
encontram-se exsudatos algodonosos e he-
morragias confinados entre o disco óptico e a 
mácula. A causa provável é uma oclusão da 
artéria retiniana posterior por aglomerados de 
neutrófilos.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO 
PEDRO – RJ
A retinopatia de Purtscher se manifesta por 
perda rápida e grave da visão e podeocorrer 
em pacientes portadores de: 
a) Isquemia mesentérica aguda. 
b) Trombose de veia porta. 
c) Choque hipovolêmico prolongado. 
d) Embolia pulmonar. 
e) Pancreatite aguda grave. 
 A retinopatia de Purtscher é uma complica-
ção incomum da pancreatite aguda, caracte-
rizada por perda súbita da visão. Na fundos-
copia encontram-se exsudatos algodonosos 
e hemorragias confinados entre o disco óptico 
e a mácula. A causa provável é uma oclusão 
da artéria retiniana posterior por aglomerados 
de neutrófilos ou ainda por mecanismos em-
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Cirurgia - Volume 4 43Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
bólicos. Outras condições associadas com 
retinopatia de Purtscher tem sido descritas, 
como doenças linfoproliferativas, transplante 
de medula óssea, transplante renal, embolia 
gordurosa, trauma por air bag, manobra de 
Valsalva, pós-parto e adenocarcinoma de pân-
creas. Resposta: E.
Laboratório
Achados gerais
- Leucocitose com desvio à esquerda, eleva-
ção do hematócrito devido à hemoconcen-
tração e aumentos de ureia e creatinina são 
achados laboratoriais possíveis. 
- Trombocitopenia, alargamento do TAP e PTT, 
elevação dos produtos de degradação da 
fibrina e redução do fibrinogênio nos casos 
de coagulação intravascular disseminada.
- Os vômitos repetidos podem levar à alcalose 
metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica.
- A glicemia pode estar elevada pela associa-
ção com DM ou pela elevação do glucagon 
e catecolaminas da resposta inflamatória.
- Hipoalbuminemia pode ser significativa na 
pancreatite aguda, principalmente quando 
as perdas volêmicas são corrigidas somente 
com solução cristaloide. 
- A hipocalcemia na maioria dos casos não 
é grave, sendo consequência da hipoal-
buminemia. No entanto, alguns pacientes 
apresentam redução importante do cálcio 
ionizado (fração livre) e evoluem com tetania 
e espasmo carpo-pedal. Neste fenômeno, de 
fisiopatologia incerta, a reposição de cálcio 
deve ser imediata. 
- Hiperbilirrubinemia é comum pelo mesmo 
motivo da icterícia. 
- Elevações de três a quatro vezes nos valores 
da ALT, nas primeiras 24 horas da pancreatite 
aguda, sugerem etiologia biliar com grande 
especificidade. A AST pode se elevar em até 
15 vezes, sendo um dos critérios de gravida-
de de Ranson (ver adiante).
Achados específicos
1) AmilAse séricA: 
Valores séricos de amilase três vezes acima 
do limite superior da normalidade sugerem 
fortemente o diagnóstico de pancreatite agu-
da, na presença de sinais e sintomas com-
patíveis. A amilase se eleva dentro de 2 a 12 
horas após o início dos sintomas e, a partir 
de então, seus níveis declinam com valores 
normais já sendo observados por volta do 3º 
ao 6º dia. Devemos suspeitar de complicações 
do tipo formação de pseudocisto de pâncreas, 
abscesso ou ascite pancreática em pacientes 
que permanecem com amilase elevada além 
de sete dias e apresentam massa palpável no 
andar superior de abdome. 
A amilase é um exame de baixa especifici-
dade e sem correlação com gravidade de 
doença!!! Gravem este conceito. Veremos 
abaixo que existem várias causas de HIPE-
RAMILASEMIA, o que torna o seu aumento 
inespecífico. Além disso, a amilase não guarda 
qualquer relação com a gravidade do quadro. 
Ou seja, se um paciente apresenta níveis ele-
vados de amilase, mas sem uma clínica típica, 
isso não necessariamente é pancreatite aguda. 
Devemos ressaltar ainda que a magnitude da 
hiperamilasemia não corresponde diretamente 
à gravidade da pancreatite subjacente. É inte-
ressante perceber que formas intermediárias 
da doença costumam cursar com amilase mais 
elevada do que as formas mais graves. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE LIMEI-
RA – SP
Com relação à pancreatite aguda, podemos 
afirmar, exceto:
a) A apresentação clínica pode variar de ligeiro 
desconforto abdominal até choque profundo.
b) A maioria dos casos de pancreatite aguda 
são de origem biliar ou alcoólica.
c) O nível sérico de Amilase está elevado em 
mais de 90% dos casos.
d) O nível sérico de Amilase é proporcional à 
gravidade da pancreatite.
 Questão clássica que você não pode errar!!! 
Os níveis de amilase ajudam no diagnóstico 
da doença mas não apresentam relação com 
a gravidade do quadro. Logo, gabarito letra D.
Confronte agora as duas tabelas a seguir:
CAuSAS DE HIpErAmILASEmIA 
 Doença Pancreática:
- Pancreatite aguda e crônica e suas complica-
ções
- Trauma pancreático
- Carcinoma pancreático
 Doenças Abdominais Não Pancreáticas:
- Doença do trato biliar: colecistite, coledocoli-
tíase
- Isquemia mesentérica
- Obstrução intestinal
- Perfuração de víscera oca
- Prenhez ectópica rota 
- Peritonite
- Aneurisma de aorta
- Doença Hepática crônica
- Pós-operatório
 Outras Doenças:
- Insuficiência renal
- Lesão das glândulas salivares (caxumba, cál-
culo, irradiação, cirurgia maxilofacial)
- Neoplasias: pulmão, esôfago, mama, ovário
- Queimaduras
- Cetoacidose diabética
- Gravidez
- Transplante renal
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Cirurgia - Volume 4 44Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
1.1) OutrAs relAções dA AmilAse 
A amilase urinária permanece aumentada por 
mais tempo e pode ajudar no diagnóstico tar-
dio. A elevação do clearance amilase:creatinina 
seria mais específica para pancreatite, mas não 
há evidências até o momento que confirmem 
este dado. Grandes elevações da amilase no 
fluido pleural ou peritoneal (> 5.000 U/dl) tam-
bém são úteis para o diagnóstico.
Outra maneira de tornar a dosagem de amilase 
mais fidedigna seria a dosagem da p-amilase, 
específica dos tecidos pancreáticos. Na lesão 
dos outros tecidos que também produzem 
hiperamilasemia, geralmente ocorre o aumen-
to da amilase do tipo salivar. A dosagem da 
amilase do tipo pancreática pode aumentar a 
especificidade do diagnóstico para até 93%!!!
2) lipAse séricA
Os níveis de lipase possuem maior especifi-
cidade no diagnóstico de pancreatite aguda 
quando comparados aos de amilase. O nível 
das duas se eleva em paralelo, com os valores 
de lipase persistindo aumentados por mais 
tempo. Sendo assim, os níveis aumentados de 
lipase muitas vezes nos auxiliam no diagnós-
tico de pancreatite aguda em pacientes que 
se apresentam após 72 horas aos Serviços 
de Emergência. Curiosamente os níveis de 
amilase tendem a ser mais elevados na litíase 
biliar e a lipase na doença associada ao álcool.
Existem poucas condições clínicas e cirúrgi-
cas além da pancreatite aguda que elevam 
os níveis de lipasemia. São elas: insuficiência 
renal GRAVE, com clearance de creatinina 
< 20 ml/min, colecistite aguda, obstrução e 
perfuração intestinal. A lipase, da mesma forma 
que a amilase, não apresenta correlação prog-
nóstica com um episódio de pancreatite aguda.
E quando comparada com a p-amilase? 
Qual é a melhor? 
A sensibilidade e especificidade de ambas se 
equivalem. No entanto, a maior meia vida da 
lipase acaba configurando a mesma como o 
teste de escolha a ser adotado.
AtENÇÃO!!! Os níveis de amilase e lipase 
não têm correlação com a gravidade do qua-
dro de pancreatite.
3) OutrOs exAmes
Níveis circulantes de tripsinogênio, fosfolipase, 
elastase e quimotripsinogênio costumam estar 
elevados, mas não oferecem informação adicio-
nal ao que já temos quando dispomos de amilase 
e lipase. O peptídeo ativador do tripsinogênio 
urinário está elevado e se correlaciona com a 
gravidade do ataque ao lado de outros marcado-
res como IL-1, IL-6, TNF-alfa, PCR (ver adiante). 
Exames de Imagem
1- radiografia 
A radiografia de tórax pode mostrar atelecta-
sias segmentares nos lobos inferiores, eleva-
ção do diafragma, derrame pleural à esquer-
da, ou mesmo hipotransparência sugerindo 
edema pulmonar.
A radiografia simples de abdome costuma 
ser normal e a sua grande função é excluir as 
demais causas (ex.: perfuração visceral). Nos 
casos mais graves, notamos eventualmente 
“alça sentinela” (segmento de alça de delga-
do paralisada próximo ao jejuno proximal), 
sinal de “amputação do cólon” (espasmo no 
segmento transverso ou na flexura esplênica, 
com ausênciade gás distal a esse ponto – 
FIGURA 5) e contornos indistintos de órgãos 
retroperitoneais (músculo psoas e rins). 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – UERJ
Senhora de 65 anos, com história de litíase 
biliar, deu entrada na Emergência com quadro 
de pancreatite aguda. O cirurgião de plantão 
suspeitou de infecção pancreática, pois a ro-
tina de abdome agudo evidenciou:
a) Gás no retroperitônio. c) Derrame pleural. 
b) Velamento pélvico. d) Alça sentinela.
- Trauma encefálico
- Morfina
- Macroamilasemia* 
* A macroamilasemia ocorre em 0,5% dos indi-
víduos e ocorre pelo fato de o tamanho elevado 
da enzima não permitir sua depuração. Níveis 
elevados de amilase sérica com níveis baixos de 
amilase urinária ajudam a confirmar a condição.
CAuSAS DE pAnCrEAtItE 
AguDA COm AmILASEmIA 
nOrmAL
(1) A hipertrigliceridemia é causa de pancreatite 
aguda com amilasemia na faixa da normalidade. 
Este efeito se deve à presença de um inibidor da 
amilase, associado com a elevação dos triglice-
rídios. As diluições pareadas do soro parecem 
revelar a hiperamilasemia.
(2) Pacientes com pancreatite crônica em es-
tágio avançado de fibrose também apresentam 
pancreatite aguda com níveis normais ou muito 
pouco elevados de amilasemia.
(3) A pancreatite grave com necrose intensa do 
órgão pode cursar com amilasemia normal. Aqui 
o órgão praticamente “derrete” sem que haja 
tempo para amilase entrar na circulação. 
http://#scrolldown
http://#videomiolo=RCIR203050
Cirurgia - Volume 4 45Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Qual desses achados mais fala a favor de 
necrose e infecção? Sem dúvida nenhuma é 
a opção A. Como o pâncreas é retroperitonial, 
nos casos de infecção de tecido pancreático 
necrosado, bactérias formadoras de gás leva-
rão à presença de ar no retroperitônio. Obser-
ve a imagem abaixo, repare a presença de ar 
no retroperitônio.
Figura 5 - Sinal de amputação do cólon. 
Repare Ausência de gás no colón distal 
(seta).
Figura 6
2 - ultrassonografia (uSg)
Não é um bom método para avaliarmos o 
parênquima pancreático. No entanto, é o 
que apresenta maior sensibilidade na ava-
liação de litíase/lama biliar e dilatação de 
vias biliares. Não é um bom exame para os 
cálculos distais, que são mais facilmente 
visualizados pela TC. Dentre suas desvan-
tagens, temos o fato de ser um método bas-
tante dependente do observador e limitado 
na presença de distensão abdominal. Como 
a ultrassonografia é o método mais sensível 
para o diagnóstico de colelitíase, ela deve 
ser solicitada para todo paciente que se 
apresente com pancreatite aguda, já que 
a litíase biliar é a sua causa mais comum. 
Entendeu? Para todo paciente com pancra-
tite aguda devemos solicitar a USG, mas 
não para dar o diagnóstico ou para avaliar 
a gravidade do caso, mas sim, para tentar 
definir a causa da inflamação: existe ou não 
existe colelitíase?
3 - tomografia 
Computadorizada de Abdome 
Exame de eleição na pancreatite aguda para 
delinear o pâncreas. Avalia com precisão au-
mentos difusos ou localizados do órgão, pre-
sença ou não de coleções fluidas pancreáticas 
e peripancreáticas, e borramento da gordura 
perirrenal e peripancreática. Além dessas 
vantagens, é o exame não invasivo que me-
lhor identifica a presença ou não de necrose 
do órgão. A tomografia com contraste venoso 
é o exame padrão ouro para diagnóstico e 
avaliação da gravidade de uma pancreatite 
aguda. A extensão da necrose pancreática é 
melhor avaliada pela tomografia a partir de 
48h a 72h do início dos sintomas, podendo as 
tomografias precoces subestimar o grau de 
lesão pancreática do paciente. Dessa forma, 
caso seja realizada uma tomografia precoce, 
um novo exame deve ser efetuado três a cinco 
dias após o primeiro.
Veja esta questão!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2013
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SÃO PAULO – UNIFESP
Mulher, 59 anos de idade, tem história de 
dor epigástrica de forte intensidade há 1 
dia, acompanhada de náuseas e vômitos. 
Tem diagnóstico pregresso de colelitíase. 
Exame físico: regular estado geral, pulso = 
100 bpm, frequência respiratória = 23 mpm, 
murmúrio vesicular diminuído em bases, ab-
dome globoso, equimose em região perium-
bilical, ruídos hidroaéreos diminuídos, dor 
difusa à palpação que impede a palpação 
profunda, descompressão brusca dolorosa 
duvidosa no andar superior. Hemograma com 
18.000 leucócitos/mm³, sem desvio à esquer-
da e amilase de 889 UI. O escore de Ranson 
foi positivo para três critérios. Quando deve 
ser realizada a tomografia de abdome? 
 Gabarito liberado pela banca: 48 a 72 ho-
ras OU (dois a três dias) OU após 48h OU 
após 72h após o início dos sintomas. Como 
vimos acima, a extensão da necrose pan-
creática é melhor avaliada pela tomografia 
a partir de 48h a 72h do início dos sintomas, 
podendo as tomografias precoces subesti-
mar o grau de lesão pancreática do pacien-
te. Dessa forma, caso seja realizada uma to-
mografia precoce, um novo exame deve ser 
efetuado três a cinco dias após o primeiro.
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 46Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Mas devemos tomografar todos 
os pacientes na fase inicial da pancreatite?
A tomografia feita precocemente tem valor re-
duzido nos quadros óbvios de pancreatite agu-
da, não sendo indicada de forma rotineira para 
esses casos. Além disso, a tomografia precoce 
pode subestimar a gravidade do quadro, uma 
vez que a agressão ao parênquima é melhor 
avaliada após 48-72 horas de pancreatite. 
Ou seja, uma TC precoce só deve ser solicita-
da nos casos duvidosos. Nos casos em que o 
diagnóstico é certo, a TC deve ser realizada nos 
quadros graves idealmente após 48-72 horas 
e se a TC tiver sido feita de forma precoce, o 
ideal é repetir o exame após este intervalo.
Figura 7 - TC de abdome demonstrando 
extensa área de necrose pancreática 
(setas brancas).
4 - ressonância magnética do 
Abdome
Apresenta sensibilidade e especificidade seme-
lhantes à da TC de abdome no diagnóstico da 
pancreatite. Devido ao custo elevado e à dispo-
nibilidade muito menor que a TC, costuma ser 
adotada como segunda escolha. Uma das van-
tagens seria evitar o uso de contraste iodado em 
pacientes com insuficiência renal ou com história 
de alergia. Além disso, ela pode identificar ruptura 
ductal precoce não visualizada à TC. A colangio-
grafia por ressonância magnética (FIGURA 8) 
é um método não invasivo que oferece a possi-
bilidade, através de reconstrução tridimensional, 
de visualização do colédoco, podendo ser utili-
zada na suspeita de coledocolitíase. 
Sintomas, como dor em epigastro (abdome 
superior), compatíveis com a doença.
Amilase ou lipase séricas aumentadas três ve-
zes mais que o limite superior da normalidade.
Imagem radiológica compatível com o diagnós-
tico (de preferência TC ou RNM).
figura 8 - mostrando leve ectasia 
das vias biliares intra e extra-he-
páticas, com afilamento gradual na 
região periampular.
Obs.: Atente para as imagens de alguns exa-
mes menos usuais. A colangiorressonância, 
por exemplo, já foi questão de uma prova de 
segunda fase, que perguntava apenas qual 
era o exame!
 
 
5 - ultrassonografia 
Endoscópica 
Método mais adequado para diagnosticar 
pancreatite de origem biliar, podendo ajudar 
na decisão de realizar colangiopancreato-
grafia endoscópica retrógrada (CPRE) de 
urgência – ver abaixo. 
Abordagem da pancreatite 
aguda
Frente a um paciente com dor abdominal 
em abdome superior, como diagnosticar 
pancreatite aguda?
Pode parecer óbvio para muitos que um qua-
dro clínico característico de dor em barra no 
abdome superior associado a um aumento 
de amilase/lipase é suficiente para fechar o 
diagnóstico de pancreatite aguda. Essa linha 
de pensamento está parcialmente correta... No 
entanto, para que o diagnóstico de pancreatite 
aguda fosse realizado de forma mais “exata”, 
foram definidos critérios diagnósticos em 1992, 
durante Conferência de Atlanta (mais deta-
lhes adiante). E de acordo com os critérios de 
Atlanta, para dar o diagnóstico de pancreatite 
aguda,são necessários pelo menos dois dos 
seguintes achados:
A princípio, sempre consideramos o evento do-
loroso como pancreatite aguda, a não ser que 
haja evidência em estudo de imagem que su-
gira um processo crônico. Nesse último caso, 
consideramos o diagnóstico de pancreatite 
crônica com exacerbação sobreposta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SP
Uma paciente de 40 anos foi internada por 
apresentar dor aguda no epigástrio, associa-
da a vômitos e icterícia. Negava febre. Tinha 
dor à palpação no epigástrio, com peristalse 
diminuída. T: 37,2°C. Amilase sérica: 1.400 
U/L; leucócitos = 12.000/mm3; AST (TGO): 
80 U/L; ALT (TGP): 95 U/L; bilirrubinas to-
tais: 3,4 mg/dl, bilirrubina direta: 2,7 mg/dl. 
Ultrassom: colelitíase e pequena quantidade 
de líquido livre na cavidade peritoneal; vesí-
cula biliar normodistendida, com paredes de 
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Cirurgia - Volume 4 47Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pAnCrEAtItE rECOrrEntE
Cerca de 25% dos pacientes que tiveram um 
quadro de pancreatite aguda apresentam 
uma recorrência do quadro. Mesmo nesses 
casos, as principais causas continuam sendo 
litíase biliar e álcool. Pacientes sem causa 
definida num primeiro momento devem ser 
investigados para:
- doença biliar oculta (microlitíase e lama 
biliar) ou disfunção do esfíncter de Oddi
- drogas não relatadas
- hipertrigliceridemia não aferida
- malformações como o pâncreas divisum
- fibrose cística
- câncer de pâncreas
Como dito no início do capítulo, 
classicamente dividimos a pan-
creatite como leve e grave. Vamos 
ver primeiro dessa maneira, que 
inclusive é a que consta na última 
edição do Sabiston e que leva em 
consideração os critérios originais 
de Atlanta, mas fique atento pois 
no final vamos discutir a fundo os 
novos conceitos preconizados pela 
revisão mais atual desses critérios. 
2 mm de espessura. Após 72 horas de jejum 
e hidratação, a paciente ficou praticamente 
assintomática. No sexto dia de internação, 
alimentava-se normalmente por via oral. Ami-
lase e transaminases eram então normais. 
Diagnóstico inicial: 
a) Colecistite aguda. d) Colangite aguda. 
b) Pileflebite. e) Abscesso hepático.
c) Pancreatite aguda. 
 A paciente apresenta critérios suficientes 
para diagnóstico clínico de pancreatite agu-
da: dor aguda em epigastro associada a um 
aumento expressivo da amilase (> 3 vezes). 
Não se engane com a questão! Lembre que 
pancreatite também pode ser causa de icte-
rícia transitória devido ao edema da cabeça 
do pâncreas. A resolução do quadro com uma 
abordagem adequada também é bem suges-
tiva do diagnóstico. Abordagem adequada?
Como eu devo abordar um paciente com 
pancreatite?
 PRIMEIRO PASSO
DEFINIR A CAUSA E A GRAVIDADE 
DA PANCREAtItE
 A- DEFININDO A CAUSA
É óbvio que definir a causa é sempre impor-
tante, seja qual for a doença. Para pancreatite, 
como já vimos, pensaremos sempre em litíase 
biliar e álcool. Mas quando pensamos nesse 
item numa primeira abordagem, estamos preo-
cupados com três perguntas: 
- É causada por droga? Se for, a droga tem 
que ser suspensa! 
- É de origem biliar? Se for, deve ser pesa-
da a necessidade de um procedimento de 
urgência (CPRE) para extração do cálculo. 
Apesar de alguma controvérsia, a papi-
lotomia endoscópica com extração do 
cálculo estaria indicada nas primeiras 48 
horas em pacientes com pancreatite biliar 
grave com colangite ou icterícia persistente. 
- É alcoólica? Em um paciente com história 
de etilismo, na ausência de outros fatores 
precipitantes, a pancreatite aguda secun-
dária ao álcool deve ser a principal hipótese 
diagnóstica. Repare ainda que, nessa situa-
ção, é grande a possibilidade de estarmos 
diante da primeira grande exacerbação de 
uma pancreatite crônica.
 B- DEFININDO A GRAVIDADE
Diante de um paciente com pancreatite aguda, 
uma grande preocupação é definir como pro-
vavelmente será sua evolução; ou seja, tentar 
diferenciar o quadro inflamatório em:
 Pancreatite leve 
 Pancreatite grave
Para isso, um grupo de pesquisadores estabe-
leceu, em 1992, no Simpósio Internacional de 
Pancreatite Aguda, os critérios de Atlanta. De 
acordo com esses critérios, são reconhecidos 
como formas graves de pancreatite aqueles 
casos em que esteja presente pelo menos um 
dos fatores abaixo:
- Disfunção orgânica: choque (PAS < 90 
mmHg), insuficiência pulmonar (PAO2 < 60 
mmHg), insuficiência renal (creatinina > 2 
mg/dl após hidratação), sangramento gas-
trointestinal > 500 ml/24h.
- Complicação local (necrose, pseudocisto 
ou abscesso).
- Complicação sistêmica: CIVD (plaquetas 
< 100.000/mm3, fibrinogênio < 100 mg/dl, 
produtos de degradação do fibrinogênio > 
80µg/ml), cálcio < 7,5 mg/dl.
Além desses critérios, outros escores tam-
bém podem ser utilizados para avaliar a 
gravidade da pancreatite aguda. Os dois 
principais são:
- Escore de Ranson ≥ 3.
- APACHE II ≥ 8.
CRItÉRIOS DE RANSON: Têm como 
base onze achados laboratoriais e clínicos 
revistos durante a admissão e depois de 
48 horas. Os valores são diferentes para 
a pancreatite biliar e não biliar. três ou 
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Cirurgia - Volume 4 48Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pAnCrEAtItE nãO bILIAr
Na admissão 
hospitalar
Idade > 55 anos
Leucocitose 
> 16.000/µL 
Glicose > 200 mg/dl
LDH > 350 U/L
AST > 250 U/L
Dentro de 48 horas da 
admissão
Queda do hematócrito 
>10 pontos*
Aumento do BUN > 5 
mg/dl**
Cálcio sérico < 8 mg/dl
PAO2 < 60 mmHg
Deficit de base 
> 4 mEql/L***
Deficit de fluido estima-
do > 6 L
(*) Após reposição volêmica com solução cristaloide 
e na ausência de transfusão. 
(**) BUN é o termo inglês para “nitrogênio ureico 
sanguíneo”. Para converter em ureia, basta multi-
plicarmos por 2,14.
(***) Excesso de base mais negativo do que - 4 
mmol/L.
*Fique atento para esse detalhe, na pancreatite de 
origem biliar PAO2 não é avaliada!!! 
pAnCrEAtItE bILIAr
Na admissão 
hospitalar 
Idade > 70 anos
Leucocitose 
>18.000/µL 
Glicose > 220 mg/dl
LDH > 400 U/L
AST > 250 U/L
Dentro de 48 
horas da admissão
Queda do hematócrito
 > 10 pontos*
Aumento do BUN 
> 2 mg/dl
Cálcio sérico < 8 mg/dl
Deficit de base 
> 5 mmol/L
Deficit de fluido estimado 
> 4 L
PAO2: não disponível*
Uma boa sugestão de um de nossos alu-
nos (veja no site o que quer dizer cada 
um deles):
LEGAL? 
Leucocitose, enzima (ASt), glicemia, 
anos (idade), LDH
FECHOU? 
Fluido, excesso de base, cálcio baixo, 
hematócrito, oxigênioe ureia
Idade > 55 anos
Leucócitos 
> 15.000/ml
Glicose > 180 mg/dl
Ureia > 45 mg/dl
PaO2 < 60 mmHg
Cálcio < 8 mg/dl
Albumina < 3,2 mg/dl
LDH > 600 U/L
mais pontos já caracterizam um episódio 
como grave. Quando se utilizam os critérios 
de Ranson, a distinção entre um episódio 
grave e leve de pancreatite aguda é feita 
em 80% dos casos. O grande problema 
dos critérios de Ranson é que ele pode não 
prever a gravidade do quadro no momento 
da admissão.
APACHE II (Acute Physiology and Chronic 
Health Evaluation): Este sistema emprega 12 
parâmetros fisiológicos avaliados de rotina, 
mais idade e estado de saúde prévio. Geral-
mente sua aplicação limita-se ao ambiente 
de Terapia Intensiva e pontuações ≥ 8 estão 
associadas à pancreatite grave.
A grande vantagem desse sistema é o aces-
so imediato à estimativa de gravidade da 
pancreatite (não é necessário esperar 48h). 
Sua maior desvantagem é sua complexida-
de. No entanto, inúmeras calculadoras ele-
trônicas estão disponíveis gratuitamente na 
internet, como o site da Sociedade Francesa 
de Anestesia e Reanimação (SFAR): http://
www.sfar.org/scores2/apache22.html. Os 
parâmetros avaliados pelo APACHE II são: 
(1) Temperatura; (2) Pressão arterial Média; 
(3) Frequência cardíaca; (4) Frequência res-
piratória; (5) Gradiente alvéolo-arterial de 
O2; (6) pH ou HCO3 arterial; (7) Sódio; (8) 
Potássio; (9) Creatinina; (10) Hematócrito; 
(11) Leucócitos; (12) Escala de Glasgow; 
(13) Idade; e (14) Doenças crônicas (cirrose, 
ICC classe III, DPOC grave, outras doenças 
crônicas, imunodepressão).
Além de caírem em questões deprovas, princi-
palmente o escore de Ranson, é importante que 
se perceba o grande objetivo desses indica-
dores: eles são úteis para auxiliar na definição 
do tratamento e estabelecer a necessidade de 
ressuscitação volêmica e monitorização mais 
cuidadosa, num ambiente de Terapia Intensiva. 
É importante perceber que essas informações 
prognósticas podem interferir diretamente na 
conduta, como, por exemplo, na indicação 
precoce de CPRE. 
Outros índices ainda podem aparecer na prova:
CRItÉRIOS DE GLASGOW MODIFICA-
DOS (Imrie): São indicadores prognósticos 
observados também nas primeiras 48 horas, 
com o paciente hospitalizado. Assim como os 
critérios de Ranson, não são utilizados para 
acompanhamento além dos primeiros dois 
dias de internação hospitalar. 
ÍNDICE DE GRAVIDADE PELA tOMOGRA-
FIA COMPUtADORIZADA (CRItÉRIOS DE 
BALtAZAR MODIFICADOS): Em pacientes 
candidatos à TC, observa-se inicialmente o 
grau de inflamação do tecido pancreático 
e a formação de coleções fluidas agudas e 
pontua-se de acordo com esses achados. 
Soma-se ao valor obtido um escore baseado 
na quantidade de tecido necrótico pancreá-
tico presente. Os valores variam de zero a 
dez, sendo que são considerados graves 
os pacientes com escore > 6.
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Cirurgia - Volume 4 49Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
BISAP (Bedside Index of Severity in Acute 
Pancreatitis): Como os escores de Ranson 
e Apache II possuem muitas variáveis e fre-
quentemente não são calculados frente aos 
pacientes com pancreatite, nos últimos anos 
diversos novos fatores prognósticos vêm sen-
do estudados. Foi nesse espírito que o BISAP 
foi criado: pequeno, acurado e de fácil realiza-
ção. Fique atento na importância desse novo 
escore que foi bem elogiado pelas edições 
novas do Harrison e do Cecil... 
BUN > 25
Rebaixamento do nível de consciência 
(Impaired metal status)
SIRS
Idade > 60 (Age)
Derrame pleural na radiografia (Pleural 
effusion)
 Grau de Inflamação
 Grau A Pâncreas de aparência normal. 0
 Grau B Aumento focal ou difuso do 
pâncreas. 1
 Grau C Anormalidades pancreáticas 
acompanhadas por 
alterações inflamatórias 
peripancreáticas leves. 
2
 Grau D Coleção fluida em uma única 
localização usualmente nos limites 
do espaço pararrenal anterior. 
3
 Grau E Duas ou mais coleções fluidas 
próximas ao pâncreas ou 
presença de gás, ou no pâncreas 
ou em área de inflamação 
peripancreática. 
4
 Grau de Necrose 
 Nenhuma 0
 Um terço 2
 Metade 4
 Mais da metade 6
Repare que as iniciais em inglês formam o 
nome do critério. As variáveis devem ser ava-
liadas nas primeiras 24h e, assim como nos 
critérios de Ranson, uma pontuação maior ou 
igual a três corresponde a um pior prognóstico.
OutrOs mArcAdOres
Cada um dos livros de referência cita ainda 
marcadores prognósticos adicionais aos que 
já abordamos e isso pode ser utilizado nas 
provas! A seguir uma lista com os principais 
marcadores relacionados por estas referên-
cias. A ideia é que você passe os olhos por 
eles e esteja atento para uma questão do 
tipo “são fatores associados a pior prognós-
tico na pancreatite”!
* Fique atento em relação à proteína C reativa (PCR). 
Valores iguais ou superiores a 150 mg/dl já nos indica 
um quadro grave. No entanto, a PCR não deve ser 
utilizada como critério de admissão, uma vez que sua 
dosagem com menos de 48 horas do início dos sintomas 
apresenta baixa sensibilidade. Ou seja, a PCR deve ser 
avaliada após 48-72 horas do início dos sintomas.
Outros marcadores prognósticos na 
pancreatite aguda 
Marcadores clínicos: sangramento diges-
tivo, IMC > 30 kg/m2, Idade > 70 anos, pós-
-operatória.
Marcadores bioquímicos:
- Sangue: Proteína C-reativa, fosfolipase A2, 
elastase polimorfonuclear, tripsina imunor-
reativa, proteína associada à pancreatite, 
Interleucina 6, metemalbuminemia, alfa2-
-macroglobulina, alfa1-antitripsina.
- Urina: Peptídeo ativador do tripsinogênio, 
procarboxipeptidase, profosfolipase.
Veja algumas questões...
Os critérios de Ranson são os mais badala-
dos para a prova! As questões geralmente 
são diretas e tranquilas, desde que você 
tenha pelo menos os critérios em mente!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO 
JOSÉ DOS CAMPOS – SP
Não faz parte dos critérios de Ranson para de-
terminação da gravidade da pancreatite aguda:
a) Idade acima de 55 anos.
b) Leucócitos séricos acima de 16.000.
c) Glicose acima de 200.
d) Bilirrubina total acima de 2,0.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE LIMEIRA – SP
Fazem parte dos critérios de Ranson na ad-
missão para determinação da gravidade da 
pancreatite aguda, EXCETO:
a) TGO acima de 250. 
b) Leucócitos séricos acima de 16.000. 
c) Glicose acima de 200.
d) DHL (LDH) acima de 500.
 Viu! Com os critérios gravados as questões 
ficam até monótonas... Qual faz e qual não faz 
parte. Nas duas, gabarito letra D!
Mas as questões podem ser mais comple-
xas. Veja essa discursiva.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INST. DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Paciente de 65 anos, feminina, chegou ao pron-
to-socorro transferida de outra cidade, após 
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Cirurgia - Volume 4 50Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
atendimento inicial. Relata dor epigástrica inten-
sa há 20 horas, acompanhada de náuseas e 
vômitos. Recebeu analgésicos, hidratação vigo-
rosa EV, e antiemético. Realizou exames de 
sangue e tomografia (em anexo) na cidade de 
origem e foi transferida imediatamente para o 
Hospital do Servidor para tratamento. EXAME 
FÍSICO: Fáscies de dor, REG, pulso 120, FR: 
26, desidratada +/4+ anictérica, descorada +/4+. 
Abdome: doloroso à palpação superficial e pro-
funda principalmente em andar superior. Des-
compressão Brusca negativa. Sem tumores 
palpáveis. EXAMES LABORATORIAIS (TRAZI-
DOS): Leucograma 13.000 Hb: 13,2; Ht: 44. 
Ureia: 65; Creatinina: 1,4; Glicemia: 105 Cálcio: 
8,2; DHL: 220. TGO: 250; Gama Gt: 280; Ami-
lase: 1250. QUAL A GRAVIDADE DA DOENÇA?
 Veja como uma questão pode ser maldosa. 
Em primeiro lugar, qual o diagnóstico? Pan-
creatite aguda. E isso ficou até fácil, agora, 
qual a gravidade do quadro? E o gabarito li-
berado foi PANCREATITE AGUDA GRAVE.
A pancreatite aguda é considerada grave se 
apresentar algum dos seguintes critérios 
(Atlanta-1996):
- Disfunção orgânica (insuf. Renal, pulmonar, 
choque);
- Complicações locais (necrose ou abscesso);
- Complicações sistêmicas (CIVD, Cálcio <7,5 
mg/dl);
- Algum escore que mostre a gravidade.
Sobre esses escores, temos como o mais 
difundido, o de Ranson, que avalia o pacien-
te no momento da admissão hospitalar (idade 
> 55 asnos, Leucocitose > 16.000 U/L, Glico-
se > 200 mg/dl, LDH > 350 U/L, AST > 250 
U/L) e após 48 horas. Temos também os 
critérios APACHE II, que são avaliados em 
unidade fechada, que não é o caso da nossa 
paciente. Então avaliando isso podemos con-
cluir que estamos diante de um quadro de 
pancreatite aguda leve. Correto? Cuidado, 
pois estes são os principais escores de ava-
liação, mas não são os únicos. Temos tam-
bém os Critérios de GLASGOW modificados 
e o BISAP. Os critérios de Glasgow modifica-
dos, também podem ser avaliados durante 
as primeiras 48 horas, sendo eles: Idade > 
55 anos, Leucocitose > 15.000 u/L, LDH > 
600 U/L, Glicose > 180 mg/dl, Albumina < 3,2 
g/dl, Ca < 8 mg/dl, PaO2 < 60 mmHg e BUM 
> 45 (ureia > 96,3). Ora, mas avaliando esses 
critérios também não temos um quadro grave.
Fica faltando o BISAP, que está cada vez mais 
em voga pelo fato de ser simples, acurado e 
de fácil realização.
BUN > 25 (ureia > 53); Rebaixamento no nível 
de consciência (Impaired metal status); SIRS; 
Idade > 60 anos (Age); Derrame pleural na ra-
diografia (Pleural effusion). E BISAP maior ou 
igual a três já indica um quadro grave. Agora 
sim, nossa paciente tem 65 anos, ureiade 65 e 
SIRS. Logo, por este critério podemos definir o 
quadro como sendo uma pancreatite grave, que 
foi o gabarito oficial liberado pelo IAMSPE.
Observem esta questão de enunciado “qui-
lométrico”:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ 
Marcelo tem 25 anos, trabalha como vigilante, 
é solteiro e procurou o Serviço de Emergência 
de um hospital da Baixada Fluminense, com 
queixa de dor abdominal, náuseas e vômitos 
há dois dias. Apresentava-se agitado, com 
distensão abdominal e massa palpável em an-
dar superior do abdome. Negava passado de 
colelitíase, ingesta alcoólica, libação alimentar 
ou uso de medicamentos. Sem cirurgias ou 
internações anteriores. Exames laboratoriais 
evidenciam amilase três vezes o valor normal: 
320 U/l, leucocitose de 18.000 cels/ml com 12 
bastões. Cálcio sérico de 7,5 mg%. Ultrasso-
nografia abdominal com distensão de alças, 
impedindo a avaliação do pâncreas. Vias bilia-
res sem alterações. Tomografia computadori-
zada de abdome mostrando pancreatite aguda 
edematosa. Ficou internado por quatro sema-
nas, com prescrição de Imipenem, dieta zero, 
nutrição parenteral total e, posteriormente, 
reintrodução de dieta oral. Após normalização 
dos exames laboratoriais, do quadro clínico, 
e tolerância à dieta, recebeu alta. Procurou 
novamente a unidade de emergência após 
uma semana, com queixa de náuseas, vômitos 
biliosos, dor abdominal e intolerância à dieta. 
Nova ultrassonografia não evidenciava litíase 
biliar ou outras alterações. Foi reinternado 
com prescrição de Imipenem e Levofloxacin, 
sem melhora da febre e piora progressiva do 
quadro geral. Foi, então, transferido para hos-
pital terciário, com os seguintes exames: EAS: 
raras cels epiteliais; 20 a 30 piócitos/campo; 1 
a 3 hemácias/campo; alguns cilindros granulo-
sos; flora bacteriana aumentada; numerosos 
filamentos de muco. Hemograma: Hct: 27.4%, 
Hgb:9.0g/dl, PLT: 240.000, Leu: 10.900 U/L, 
22% bastões. Bioquímica: AST:22U/L, AL-
T:21U/L, Glic: 166 mg/dl, Amilase: 200U/L, 
ALP: 74U/LPTN: 7.62 g/dl, Alb: 3.3 g/dl, Bil 
Total: 1.1 mg/dl, Bil Direta 0.6 mg/dl. Após 
realização de tomografia computadorizada de 
abdome, Marcelo foi levado ao Centro Cirúr-
gico para tratamento. Durante longo período 
de internação em Unidade Intensiva, começou 
a apresentar crises convulsivas. Pergunta-se: 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 51Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Caso, na primeira internação, houvesse confir-
mação do diagnóstico de pancreatite, baseado 
nos critérios de Ranson, o resultado sem valor 
para o prognóstico seria:
a) Leucocitose de 18.000 células/ml. 
b) Glicemia 220 mg/dl. 
c) Amilase 320 U/L.
d) Cálcio 7,5 mg/dl.
 Agora perceba: faria alguma diferença se 
você lesse apenas as duas últimas linhas da 
questão? Como já discutimos, os níveis de 
amilase não possuem correlação com a gra-
vidade de um episódio de pancreatite aguda. 
Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
A substância que parece apresentar maior 
sensibilidade e especificidade na correlação 
com a gravidade de um episódio de pancrea-
tite aguda é:
a) Desidrogenase lática.
b) Proteína-C reativa.
c) Interleucina-8.
d) Ribonuclease.
 Agora ficou fácil, não é? Resposta B. Per-
ceba que o examinador ainda colocou inter-
leucina-8 para confundi-lo. Numa próxima 
questão pode aparecer IL-6 e você pode ter 
que marcá-la.
FIQuE AtEntO! 
No ano de 2012 houve uma revisão sobre os 
critérios de Atlanta. Essa revisão publicada 
em 2013, teve como objetivo reafirmar alguns 
conceitos dos critérios de 1992 e propor uma 
nova classificação.
Embora ainda não esteja nos livros-textos, 
achamos interessante esse algo a mais!!!
Diagnóstico: Semelhante aos critérios de 1992, 
os critérios de diagnóstico se mantiveram. São 
necessários dois dos seguintes critérios:
• Dor abdominal típica (início súbito de uma 
dor severa, em região epigástrica que se ir-
radia para o dorso).
• Amilase/Lipase > 3x a normalidade.
• Imagem compatível: TC com contraste, 
RNM.
Também foi mantida a divisão em pancreatite 
aguda edematosa intestinal e pancreatite 
aguda necrotizante. Além disso, foi reafirmado 
o fato de que a infecção da necrose é a com-
plicação mais temida.
Além disso, foi enfatizado que não se deve 
pedir de maneira rotineira exames de ima-
gens, notadamente nas primeiras 48 horas:
• Neste período não se avalia com precisão 
a presença e a extensão das complicações 
como necrose, subestimando a gravidade 
do quadro.
• A extensão da lesão não está relacionada a 
gravidade do quadro.
• Mesmo que se identifique lesões/compli-
cações a conduta não se altera nesse mo-
mento.
A grande novidade desta revisão está em dividir 
os quadros de pancreatite aguda em três está-
gios diferente de gravidade e que o fator pre-
ponderante para essa divisão seria a presença 
ou não e a durabilidade da falência orgânica.
Sendo assim a nova classificação seria:
Pancreatite aguda leve: Quando não há falência 
orgânica e também não se observa complica-
ções locais ou sistêmicas. Os casos leves ge-
ralmente não necessitam de exames de imagem 
e a resolução é benigna na maioria dos casos.
Pancreatite moderadamente grave: É definida 
pela presença de falência orgânica transitória 
(< 48 horas) ou complicações locais ou sistê-
micas não associadas a falência orgânica. 
Nesses casos, podemos necessitar ou não de 
intervenções. A mortalidade aqui é maior do 
que nos casos leves e geralmente o paciente 
necessita de terapia com dieta oral zero.
Pancreatite aguda grave: É caracterizada pela 
presença de falência orgânica (respiratória, renal 
ou cardiocirculatória). Aqui temos a falência 
orgânica persistente (> 48 horas) de um órgão 
único ou a falência múltipla dos órgãos. Nesses 
casos a mortalidade e o risco de desenvolver 
necrose infectada é bastante elevado.
Outra mudança interessante é que de acordo 
com a revisão, não devemos mais utilizar o 
termo abscesso pancreático. Os critérios de 
Atlanta de 1992, utilizavam este termo para 
definir coleções localizadas de material puru-
lento. No entanto, esse achado é bastante raro 
e por isso não é mais utilizado.
As definições de coleção líquida aguda e 
pseudocisto foram mantidas, no entanto, ou-
tras duas complicações foram descritas:
• Coleção necrótica aguda: uma coleção con-
tendo quantidades variáveis de líquido e 
necrose, associada a pancreatite necrotizan-
te, mas não apresenta uma parede definida 
encapsulando a lesão.
• Necrose encapsulada: coleção de tecido 
necrótico pancreático ou peripancreático que 
se desenvolveu em uma parede de tecido 
inflamatório e bem definida. Ela ocorre ge-
ralmente após quatro semanas e também 
está relacionada a pancreatite necrotizante.
Ou seja, é importante reconhecer que a pancre-
atite aguda é uma condição dinâmica e que a 
gravidade do quadro pode se alterar durante a 
evolução do quadro. Se o paciente apresenta 
melhora rápida sem apresentar falência de ór-
gãos e não evolui com complicações locais ou 
sistêmicas, ele apresenta doença aguda leve. 
Se o paciente desenvolver complicações locais 
e sistêmicas, mas não apresentar falência orgâ-
nica persistente, a doença será definida como 
moderadamente grave. Agora, se houver falên-
cia orgânica persistente, o quadro será de pan-
creatite grave e está associado à elevada mor-
bidade e mortalidade.
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Cirurgia - Volume 4 52Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Segundo a nova classificação de gravida-
de da pancreatite aguda, uma paciente de 
62 anos com dor há 30h, apresenta-se 
com dispneia, pulso de 120bpm e pressão 
arterial de 100 x 60mmHg. Realizou exa-
mes que demonstraram amilasemia de 
1.200U/I, creatinina de 1,2 mg/dl, pressão 
oxigênio de 90 em ar ambiente. Iniciado o 
tratamento imediatamente. Assinale a al-
ternativa CORRETA.
a) Pancreatite grave e deve realizar tomo-
grafia imediata sem contraste.
b) Pancreatite leve e dispensaexame de 
imagem.
c) Pancreatite leve ou moderadamente gra-
ve e deve fazer somente tratamento clínico.
d) Pancreatite moderadamente grave ou 
grave e deve fazer tomografia com contras-
te imediatamente.
e) Pancreatite grave ou moderadamente 
grave e deve ser feito tratamento clínico.
 A “nova classificação de gravidade da 
pancreatite aguda” a que o enunciado se 
refere é a CLASSIFICAÇÃO OU ESCO-
RE DE ATLANTA, que foi a última a ser 
publicada e revisada. Observe a tabela a 
seguir. (VER IMAGEM) Como você pode 
perceber, temos aqui um quadro de PA 
com 30h de evolução, no qual se observa 
um sinal clínico de “complicação à distân-
cia”: a dispneia, que indica uma muito pro-
vável lesão pulmonar em curso. Assim, 
podemos classificar o atual episódio como 
sendo no mínimo uma “pancreatite aguda 
moderadamente grave”! Ainda não trans-
correram 48h, e por isso não podemos afir-
mar com 100% de certeza que se trata de 
pancreatite aguda definitivamente “gra-
ve”, no entanto, também não podemos 
DESCARTAR COM 100% DE CERTEZA 
DE QUE A PA DESTE PACIENTE NÃO 
VENHA A SER CLASSIFICADA COMO 
“GRAVE” NAS PRÓXIMAS HORAS. Ago-
ra veja que interessante: perceba que não 
há, pelo menos até este momento, com-
provação laboratorial de que exista de 
fato uma lesão pulmonar!!! Podemos afir-
mar isso pelo dado adicional que o enun-
ciado fornece: pO2 de 90 mmHg com o pa-
ciente respirando em ar ambiente (FIO2 = 
21%), o que dá uma relação P/F > 400. 
Todavia, a despeito da ausência de docu-
mentação objetiva da lesão pulmonar, di-
ríamos que é muito provável que a mesma 
venha a se manifestar laboratorialmente 
nas próximas horas, já que a dispneia do 
paciente certamente é explicada por 
uma lesão inflamatória do parênquima 
pulmonar associada à SIRS (síndrome da 
resposta inflamatória sistêmica) secundá-
ria à PA. Logo, de todas as opções de res-
posta, a mais sensata é a letra E.
Escore de Atlanta
Pancreatite Aguda 
“Leve”
Ausência de falência orgâ-
nica e ausência de compli-
cações locais (ex.: coleções 
líquidas, necrose peripan-
creática) ou à distância
Pancreatite Aguda 
“Moderada”
Falência orgânica transitó-
ria (<48h de duração) ou 
presença de complicações 
locais e/ou à distância
Pancreatite Agu-
da “Grave”
Falência orgânica persis-
tente (> 48h de duração)
 SEGUNDO PASSO:
DEFINIR O tRAtAMENtO
SITUAÇÃO 1 – Pancreatite leve
Se, após a avaliação, o paciente for clas-
sificado como portador de pancreatite 
aguda leve (o que representa 85-90% 
dos pacientes): 
- Apenas repouso, analgesia, antieméticos, 
dieta zero (inicialmente) e infusão de líquidos 
e eletrólitos para a correção da desidratação, 
distúrbios eletrolíticos e acidobásicos gerados 
pelos vômitos. Em casos de vômitos importan-
tes e distensão abdominal, recomenda-se a 
passagem de cateter nasogástrico. A analgesia 
deve ser feita com opioides. Tradicionalmente, 
as referências colocam a meperidina (Dolanti-
na®) como melhor opção que a morfina, por não 
elevar a pressão no nível do esfíncter de Oddi. 
Entretanto, é bom ressaltar que nenhum estudo 
conseguiu demonstrar que a morfina seria real-
mente prejudicial na colecistite ou na pancreatite. 
Além disso, a meperidina sabidamente tem efei-
tos desfavoráveis como a toxicidade neurológica. 
Assim, muitos preferem atualmente utilizar outro 
opioide – ofentanil – em virtude de seu melhor 
perfil de segurança, sobretudo em nefropatas. 
- A alimentação oral deve ser iniciada com cau-
tela, sendo recomendada em pacientes que 
não mais necessitem de analgesia regular com 
opioides, apresentem peristalse e manifestem 
desejo de se alimentar (queda das citocinas) – 
o que geralmente ocorre por volta do quarto ao 
sétimo dia do início do quadro. O ideal é que os 
níveis de amilase e lipase estejam em queda, 
mas níveis elevados dos mesmos ou imagem 
de um pâncreas acometido em tomografia não 
devem impedir progressão da dieta em um 
paciente que evolui bem clinicamente, já que 
esses podem permanecer alterados mesmo 
semanas após a recuperação do paciente.
SITUAÇÃO 2 – Pancreatite grave
Se o paciente for admitido como portador 
de pancreatite aguda grave (o que repre-
senta 10-15% dos pacientes), além das 
medidas anteriores, você deve: 
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Cirurgia - Volume 4 53Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
- Reposição volêmica: Tratamento imediato 
da hipovolemia e do choque ainda na Emer-
gência, com a infusão de GRANDES volumes 
de soluções cristaloides (Ringer lactato). A per-
da volêmica às vezes equivale à de um grande 
queimado!!! A reanimação volêmica é uma das 
medidas que realmente afetam a morbimortali-
dade dos pacientes com pancreatite. Ela deve 
ser realizada nas primeiras 24h de forma que 
a pressão arterial seja estabilizada, os valores 
de hematócrito voltem ao normal, os níveis de 
ureia caiam e o débito urinário seja maior que 
0,5 ml/kg/hora.
- Providenciar vaga na UtI: Monitorização 
hemodinâmica invasiva, avaliação da diure-
se horária e monitoração da função renal e 
respiratória são medidas essenciais a serem 
tomadas. O que esperar da monitorização 
invasiva? Naqueles que já foram ressuscita-
dos volemicamente, esperamos os achados 
típicos da Síndrome de Resposta Sistêmica 
Inflamatória (SIRS) = ⇑ índice cardíaco + ⇓ 
resistência vascular sistêmica.
- Antibioticoprofilaxia: Um tema muiiiito con-
troverso! Vamos entender o “fio da meada”... A 
necrose infectada é a complicação mais temida 
da pancreatite aguda, daí a preocupação em 
prevenir a infecção do tecido necrosado. O pro-
blema é quando e como fazer essa prevenção.
A princípio a ideia era fazer a profilaxia com 
antibióticos quando o paciente tivesse pan-
creatite necrosante com envolvimento > 30% 
do parênquima. Dentre os antibióticos com boa 
penetração no tecido pancreático (cefalospo-
rinas de 3ª geração, piperacilina, quinolonas, 
metronidazol) o Imipenem passou a ser o 
mais utilizado. 
Tudo vinha muito bem até que um estudo 
duplo-cego não confirmou o benefício dessa 
prevenção... Para piorar, outros trabalhos mos-
traram que o uso rotineiro do imipenem como 
antibiótico profilático aumentou o número de 
casos de infecção fúngica (Candida albicans) 
na área de necrose. A partir de então, alguns 
grupos passaram a não mais defender a an-
tibioticoterapia profilática! Essa é a posição 
mais aceita atualmente, sendo defendida pela 
maioria das referências como o Sabiston, o 
ACG (Colégio Americano de Gastroenterolo-
gia) e até mesmo a revisão dos critérios de 
Atlanta, que só preconizam o uso de antibiótico 
quando diagnosticada a infecção da necrose.
Agora, o que ninguém discute é qual antibió-
tico usar: devido à sua penetração no parên-
quima pancreático e ao espectro de cobertura, 
a classe de escolha são os carbapenêmicos, 
sendo o imipenem o mais utilizado.
- Suporte nutricional: a nutrição enteral 
deve ser iniciada sempre que possível, mesmo 
para pacientes com pancreatite aguda grave, 
através de cateter nasogástrico ou nasojeju-
nal após 72 horas de internação. O suporte 
enteral está associado a uma menor incidên-
cia de sepse quando comparado à Nutrição 
Parenteral total (NPT); a prevenção da 
translocação bacteriana pela manutenção da 
barreira mucosa intestinal parece ser o prin-
cipal mecanismo envolvido. A NPT deve ser 
prescrita para os pacientes que não tolerarem 
a dieta enteral ou em situações em que o valor 
calórico total da dieta enteral estiver abaixo das 
necessidades metabólicas previstas. E quando 
começar NPT??? Idealmente, após a passa-
gem da fase mais aguda da doença, em que 
são necessários grandes aportes de volume.
- Considerar a abordagem das vias bilia-
res: A abordagem está indicada nos casos 
de pancreatite biliar. Contudo, a forma e 
o tempo em que o procedimento deve ser 
realizado permanecem controversos na 
literatura. De forma geral, as pancreatites 
graves são abordadas por CPRE e papi-
lotomia nas primeiras 48 a 72 horas de 
internação, nos pacientes que apresentem 
clínica sugestiva de colangite ou com obs-
trução mantida da via biliar demonstradapor 
exame de imagem. A colecistectomia seria 
realizada posteriormente. Nas pancreatites 
leves a colecistectomia está indicada, 
podendo ser realizada precocemente ou 
tardiamente na mesma internação após 
a resolução dos sintomas (mais comum). 
Naqueles com pancreatite grave a cirurgia 
precoce pode aumentar a morbidade e a 
duração da internação. Sendo assim, o 
tratamento conservador é mantido por pelo 
menos seis semanas até a colecistectomia. 
Para pacientes em que o risco cirúrgico para 
colecistectomia é proibitivo, a abordagem 
de escolha consiste apenas na papilotomia 
ampla por via endoscópica somente.
- Outras medidas: Antagonistas dos recep-
tores H2, inibidores da bomba de prótons, 
descompressão nasogástrica, diálise perito-
neal, somatostatina, glucagon, calcitonina, 
anti-PAF (fator ativador de plaquetas, lexi-
pafant)... UFA!!! Nenhuma mostrou altera-
ção no curso da pancreatite aguda. Estudos 
experimentais que aguardam comprovação 
incluem: aprotinina e gabexate (inibidores da 
protease), anti-inflamatórios inibidores seleti-
vos da COX-2, drenagem do ducto torácico, 
hipotermia e plasmaférese. 
Pancreatite Leve Pancreatite Grave
Repouso Pancreatite leve + ...
Analgesia Reposição volêmica 
vigorosa
Dieta zero (inicial-
mente)
UTI
Infusão de líquidos e 
eletrólitos
ATB profilático???
Cateter nasogástrico 
(se vômito)
Suporte nutricional
Abordagem de vias
biliares???
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Cirurgia - Volume 4 54Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Sobre a nutrição na pancreatite aguda, assi-
nale a alternativa CORRETA. 
a) A melhor opção é pela via parenteral exclu-
siva, já que o repouso glandular faz parte da 
terapêutica, independentemente da viabilida-
de do trato gastrointestinal. 
b) Na forma grave: nutrir precocemente impli-
ca em impacto na redução da mortalidade. Se 
o trato gastrointestinal for viável, esta será a 
via de escolha. 
c) Na forma leve: quanto mais precocemente for 
o início da dieta, mais rápida será a recuperação. 
d) O jejum deverá ser mantido por 5 a 7 dias, 
independentemente da gravidade da pan-
creatite. 
e) Utilizar uma dieta específica para pacientes 
com pancreatite aguda modifica a mortalidade 
e os dias livres de ventilação mecânica. 
 Vamos aproveitar esta ótima questão e trei-
nar este tema que vem caindo cada vez mais!
A nutrição do paciente é um dos fatores prin-
cipais para o tratamento! No entanto, para 
todos os casos de pancreatite aguda a dieta 
deve ser zerada por pelo menos 48-72 horas. 
Então como proceder?
Conceito 1: a via de preferência é a oral, então 
sempre que possível use-a.
Nos quadros leves, o paciente apresenta me-
lhora do quadro, controle da dor, retorno ao 
apetite, melhora de náuseas e vômitos com 
cerca de 48-72 horas até o 5º-7º dia. Como 
nesses casos o jejum não será prolongado, o 
paciente deve ser mantido em dieta zero, so-
mente com reposição volêmica, e assim que 
possível a dieta oral é iniciada.
Agora, nos quadros mais graves, em que a 
recuperação será mais demorada, devemos 
pensar em alguma terapia nutricional! Após 
estabilização clínica, controle de dor, correção 
de distúrbios, a nutrição deve ser iniciada seja 
por via enteral ou NPT, sendo a primeira pre-
ferida. Com a melhora clínica, essa nutrição 
deve ser substituída pela oral. Gabarito B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFU – MG
Roberto, 35 anos, foi internado na unidade 
de terapia intensiva com diagnóstico de pan-
creatite aguda grave. Apresentou piora gra-
dativa e no 7° dia de tratamento está ictérico, 
febril e com leucocitose. A tomografia de 
abdome evidencia colelitíase e extensa ne-
crose pancreática com classificação tomo-
gráfica Balthazar D. Qual dos dados abaixo 
relacionados é indicativo de cirurgia de ur-
gência na pancreatite aguda:
a) Presença de icterícia.
b) Classificação tomográfica de Balthazar D.
c) Presença de necrose glandular maior que 
30%.
d) Presença de infecção da necrose detectada 
por punção.
e) Presença de febre com leucocitose.
 A pancreatite aguda se apresenta na sua 
forma grave em 10% a 15% dos casos e está 
associada com altas taxas de mortalidade. Na 
fase inicial da evolução se caracteriza pelo 
aparecimento de disfunções orgânicas e pos-
teriormente pela presença de necrose pancreá-
tica e suas complicações. O diagnóstico dife-
rencial entre a necrose pancreática asséptica 
e infectada nem sempre é fácil. Se a TC mostrar 
gás no pâncreas ou tecido peripancreático, isso 
é indicativo de infecção. Caso o contrário, o 
diagnóstico é feito pela punção do tecido ne-
crótico guiada por TC. O exame bacteriológico 
possui boa acurácia diagnóstica, com a punção 
por agulha fina (cerca de 90%). O tratamento 
da necrose infectada sofreu uma profunda mu-
dança no decorrer dos últimos anos. Esta mu-
dança foi conduzida, em parte, pelos relatos de 
casos de tratamento bem-sucedido de necrose 
infectada utilizando apenas antibióticos. As 
abordagens atualmente utilizadas começam 
pela terapia antibiótica e observação contínua. 
Em casos de pacientes que apresentam evi-
dências de síndrome séptica ou cujo estado 
esteja se deteriorando, pode ser necessário 
realizar o desbridamento cirúrgico com maior 
urgência. Para aqueles cujo estado permanece 
estável com o curso de antibióticos, o tratamen-
to definitivo pode ser retardado em algumas 
semanas para permitir que o material necrótico 
seja delimitado e sofra amolecimento ou lique-
fação, facilitando um pouco o procedimento, 
beneficiando o paciente.
Mas no nosso caso, o paciente apresenta 
piora clínica! E piora associada a necrose 
infectada é igual a necrosectomia. E a infec-
ção da necrose é melhor definida através da 
análise do material adquirida com biópsia. 
Gabarito letra D.
 tERCEIRO PASSO:
ACOMPANHAR O DESENVOLVIMENtO 
DE COMPLICAÇÕES
As principais complicações da pancreatite agu-
da podem ser divididas em locais e sistêmicas. 
As complicações sistêmicas (pulmonar, cardio-
vascular, renal, CIVD, etc.) costumam ocorrer 
num primeiro momento e devem ser imediata-
mente tratadas (equivalem ao segundo passo). 
As complicações locais podem se desenvolver 
dentro de semanas a meses e devem ser acom-
panhadas ao longo da internação. O diagnósti-
co destas complicações costuma ser feito pela 
TC e a abordagem depende basicamente em 
saber se a lesão é estéril ou está infectada. As 
principais complicações seguem abaixo:
1) Coleção fluida aguda (30 a 50% dos pa-
cientes)
O pâncreas inflamado fica “babando” secre-
ção para as suas imediações, ou mesmo para 
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Cirurgia - Volume 4 55Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
espaços mais distantes (ex.: pararrenal)! Isso 
ocorre principalmente na fase inicial das pan-
creatites graves. A maior parte é reabsorvida 
durante a evolução do quadro e, quando não 
regridem, levam à formação dos pseudocistos 
ou permeiam áreas de necrose. Embora não 
seja comum, a coleção fluida aguda também 
pode ser alvo de infecção, que deve ser sus-
peitada na presença de febre, leucocitose e 
dor abdominal. 
CONDUTA: Como a maior parte resolve es-
pontaneamente, geralmente nenhum trata-
mento específico é recomendado. Na suspeita 
de infecção, a punção percutânea guiada por 
método de imagem é diagnóstica e terapêuti-
ca. Se confirmada, antibioticoterapia venosa 
deverá ser associada.
2) Necrose pancreática e peripancreática
Áreas “mortas” no interior do órgão ou em 
torno dele (tecidos peripancreáticos) que não 
captam contraste venoso durante a realização 
de uma tomografia computadorizada (TC) 
helicoidal de abdome. O tecido necrótico é 
considerado hipodenso quando comparado 
ao tecido pancreático viável, o qual capta 
contraste (tecido hiperdenso). Existe caracte-
risticamente necrose gordurosa e o material 
assume uma consistência pastosa. 
A necrose pode ser estéril ou infectada. A in-
fecção de tecido necrótico é a complicação 
mais temida da pancreatite aguda e ocor-
re em 20-35% dos pacientes!!! Enquantoa necrose é estéril, tudo bem. Teremos uma 
evolução complicada, mas nem tanto assim... 
Com a presença de infecção da área necróti-
ca teremos que ficar em alerta, pois o nosso 
paciente pode piorar seu estado clínico muito 
rapidamente e evoluir com disfunção orgânica 
devido à sepse grave. Os principais fatores 
associados são: extensão da necrose, grau 
de isquemia e hipoperfusão pancreática e pre-
sença de disfunção de múltiplos órgãos. A NE-
CROSE INFECTADA pode ocorrer a qualquer 
momento, mas geralmente é uma complicação 
das primeiras 3-4 semanas. Ela tem origem 
na translocação bacteriana do trato alimen-
tar. Febre e leucocitose persistentes sugerem 
esta complicação. O método diagnóstico mais 
fidedigno é a punção guiada por TC da área 
necrótica. Esta deve ser realizada ao final da 
primeira semana de doença em pacientes que 
não apresentam melhora. 
CONDUTA: Para a necrose estéril, o tratamen-
to tende a ser conservador. Para a necrose 
infectada, no entanto, o tratamento é a laparo-
tomia com realização de necrosectomia asso-
ciada à antibioticoterapia sistêmica. Desbrida-
mentos de repetição podem ser necessários, 
sendo que, aqueles submetidos mais tardia-
mente à cirurgia requerem menos interven-
ções. A mensagem é: nos pacientes estáveis, 
a intervenção cirúrgica deve ser postergada! 
Durante a cirurgia, deve ser retirada a maior 
quantidade possível de material necrótico e 
o procedimento repetido a cada 2-3 dias até 
que não mais seja necessário nenhum desbri-
damento. Em relação à antibioticoterapia, os 
carbapenêmicos (classicamente o Imipenem) 
são os antibióticos de escolha pela sua pene-
tração no parênquima pancreático. Terapias 
alternativas com quinolonas, metronidazol, 
cefalosporinas de 3a geração e piperacilina 
também são efetivas. 
3) Pseudocisto pancreático (15%)
É a coleção fluida aguda, rica em suco pan-
creático, que persiste após a 4ª-6ª semana do 
início da pancreatite aguda. Nesse intervalo, 
forma-se em volta do líquido uma “parede” 
não epitelizada com exuberante tecido de gra-
nulação e fibrose. O termo “pseudo” se deve 
ao fato de que o pseudocisto não apresenta 
revestimento epitelial. Os cistos verdadeiros 
necessariamente apresentam este revesti-
mento epitelial. Ao exame físico, ele pode ser 
palpado como uma massa no epigastro ou 
no hipocôndrio esquerdo. Uma dica seria a 
persistência dos níveis de amilase acima do 
tempo esperado, sendo a ultrassonografia do 
abdome superior um bom método para diag-
nosticá-lo. 
O abscesso pancreático (3-4%) nada mais 
é do que um pseudocisto infectado!!! Assim, 
ele surge tipicamente cerca de quatro a seis 
semanas após o início da pancreatite agu-
da; configurando uma complicação TARDIA. 
Febre, leucocitose, íleo adinâmico, massa 
palpável, níveis flutuantes de amilasemia e 
rápida deterioração, em um paciente que até 
então se mostrava em franca recuperação do 
quadro clínico, são os achados habituais. As 
principais condições associadas são: pan-
creatite grave, pós-operatória, alimentação e 
laparatomia precoces, uso indiscriminado de 
antibióticos, punção ou drenagem inadequada 
de pseudocisto, fístula para cólon. 
Alguns focos de necrose do pâncreas po-
dem se liquefazer ao logo de seis semanas, 
gerando pseudocistos no interior do parên-
quima do órgão. Estes pseudocistos são 
frequentemente referidos como focos de ne-
crose despreendida ou “walled-off pancrea-
tic necrosis”(WOPN). Diferente dos pseudo-
cistos convencionais, eles possuem grande 
quantidade de conteúdo heterogêneo (debris 
necróticos) até seis semanas.
CONDUTA: Os pseudocistos são, em sua 
maioria, extrapancreáticos e localizados na bur-
sa omental. Quando intrapancreáticos, a maior 
parte se encontra no corpo e na cauda (85%). 
Aqueles com mínimos sintomas e sem evidên-
cia de uso ativo de álcool podem ser acompa-
nhados clinicamente com USG seriada. Os que 
mostram aumento progressivo do diâmetro na 
USG, sintomáticos (geralmente maiores que 6 
cm) ou associados a complicações (hemorra-
gia, ruptura e abscesso) devem ser abordados, 
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Cirurgia - Volume 4 56Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
bem como aqueles em o diagnóstico diferencial 
com uma neoplasia cística do pâncreas seja 
impossível, devem ser abordados.
A primeira escolha para abordagem dos mes-
mos recai sobre os métodos endoscópicos. 
Dois métodos principais são empregados:
I) Colocação de stents no ducto de Wirsung 
durante uma CPRE. Como os pseudocis-
tos geralmente se comunicam diretamente 
com o ducto pancreático principal, as téc-
nicas buscam obter a sua drenagem, seja 
por uma via direta (colocação de stent en-
tre o pseudocisto e o ducto pancreático) ou 
por via indireta (coloca-se o stent próximo 
à origem de fístula, facilitando a drenagem 
pelo Wirsung).
II) Drenagem direta por cistogastrostomia ou 
cistoduodenostomia através da passagem 
de stents plásticos pela parede do cisto. 
Ambas as abordagens estão sendo realiza-
das com sucesso e permitem um menor de 
tempo de hospitalização, bem como uma di-
minuição sensível no número de complica-
ções intra e pós-operatórias
A drenagem cirúrgica é realizada em caso de 
falha ou indisponibilidade da terapia endoscó-
pica e consiste na anastomose entre o cisto 
e a parede de víscera adjacente (drenagem 
interna), normalmente o duodeno ou estôma-
go, com cistoduodenostomia e cistogastros-
tomia, respectivamente. Para os pseudocis-
tos sem contato íntimo com uma víscera oca, 
a anatomose é feita com uma alça exclusa de 
jejuno (cistojejunostomia em Y de Roux).
Os métodos de drenagem interna evitam o 
risco de formação de fístula pancreático-cutâ-
nea. A drenagem externa percutânea também 
é uma alternativa nos casos de difícil aces-
so cirúrgico. Para os casos de pseudocisto 
formado por necrose desprendida (WOPN) o 
tratamento é o mesmo, entretanto 6 semanas 
devem ser aguardadas para evitar o encon-
tro de debris necróticos no interior do cisto, 
uma vez que poderiam ocluir a drenagem. 
Nos pseudocistos infectados a abordagem 
de escolha é a punção guiada por método de 
imagem ou drenagem externa cirúrgica.
O pseudocisto, quando se rompe, pode ainda 
levar a outras complicações (mais comuns na 
pancreatite crônica):
- Para a cavidade peritoneal  ascite pan-
creática. Provoca o aparecimento clí nico 
de ascite, sem evidências de síndrome de 
hipertensão porta ou cirrose. O diagnóstico é 
feito através da dosagem de amilase e lipa-
se do líquido coletado pela paracentese. Os 
pacientes portadores de ascite pancreática 
devem ter o ducto de Wirsung estudado por 
CPRE para demonstrar o grau de lesão e 
comunicação do ducto pancreático principal 
coma cavidade. O entendimento da anato-
mia ajudará a propor o tratamento definitivo. 
• Comunicação com ducto pancreático 
secundário: Trata-se da maioria das fístu-
las. O tratamento conservador é geralmente 
resolutivo e consiste em dieta zero, nutrição 
parenteral total e administração de somatos-
tatina ou octreotide (sendo a administração 
destes um tema controverso na literatura). A 
paracentese completa é parte da terapêutica 
inicial já que ajuda a opor as serosas entre 
os órgãos e fechar a fístula. 
• Comunicação com ducto pancreático 
principal: O fechamento através de medi-
das conservadoras apenas é improvável. 
Associam-se medidas endoscópicas como 
a colocação de stents por sobre a lesão 
ductal (“bridging”) e dilatação das esteno-
ses proximais para facilitar a drenagem 
pancreática. 
• Comunicação com ducto distal desco-
nectado do ducto principal: Nessa si-
tuação houve completa perda da anatomia 
ductal pancreática. O pâncreas distal pas-
sa a drenar diretamente para a cavidade. 
Qualquer intervenção que não a cirúrgica 
estará fadada ao fracasso. Nas fístulas 
mais distais o tratamento é realizado com 
pancreatectomia distal e fechamento do 
ducto pancreático. Nas centrais, uma pan-
creatojejunostomia em Y de Roux pode ser 
tentada no sítio da fístula.
- Para a cavidade pleural  fístula pancrea-
ticopleural. A abordagem é a mesmada 
ascite pancreática. Em vez de realizar a 
paracentese completa a drenagem torácica 
é implementada.
- Para o estômago, delgado, via biliar, cólon  
fístula pancreaticoentérica. Muitas vezes 
a drenagem para estas vísceras é o próprio 
tratamento “natural” do pseudocisto! Em 
alguns casos de sangramento ou sepse, o 
tratamento cirúrgico pode ser necessário. 
De forma geral, as fístulas colônica possuem 
abordagem cirúrgica enquanto as demais 
são abordadas conservadoramente.
- Para um vaso adjacente  pseudoaneuris-
ma e hemorragia digestiva (sangramento 
transpapilar). Pode ser tratada cirurgica-
mente (ex.: pancreatectomia distal) ou por 
embolização angiográfica (principalmente 
nos pacientes instáveis). 
Para concluir, os pseudocistos ainda podem 
levar à obstrução gástrica e duodenal, le-
vando a vômitos recorrentes. Um caso mais 
peculiar seria a icterícia por obstrução do 
colédoco. Lembre-se também da apostila de 
Hipertensão Porta, e não se esqueça que a 
trombose de veia esplênica com presença de 
varizes isoladas de fundo gástrico também 
pode ser observada.
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Cirurgia - Volume 4 57Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
O ALUNO PERGUNtA...o
Ascite pancreática
Recebemos um e-mail com a seguinte dúvida: 
Gostaria de saber por que a somatos-
tatina ou o octreotide são administra-
dos na ascite pancreática?
Conforme acabamos de ver, a ascite pancreá-
tica, nada mais é do que uma fístula do ducto 
pancreático para a cavidade peritoneal, decor-
rente de uma comunicação direta ou indireta, 
através de um pseudocisto. A somatostatina 
é um hormônio produzido tanto pelo pâncre-
as (células delta) como o hipotálamo e que 
é capaz de inibir a secreção pancreática rica 
em enzimas. O octreotide é um análogo sin-
tético da somatostatina com a mesma função. 
Assim, ao reduzir a secreção pancreática, há 
tempo para o reparo e cicatrização do ducto 
Observação...
Você já deve ter percebido que tanto o abs-
cesso pancreático quanto a necrose infectada 
representam as complicações infecciosas da 
pancreatite. Mas qual a principal diferença? 
A diferença é que no primeiro predomina um 
material de consistência líquida com pouca 
necrose. No segundo, é justamente o inverso: 
muita necrose com um material de consistên-
cia mais pastosa. Além disso, o abscesso é 
uma complicação TARDIA (4-6 semanas) e a 
necrose infectada PRECOCE (2-4 semanas).
de Wirsung e, consequentemente, resolução 
da ascite. Cabe ressaltar ainda que o uso da 
somatostatina e seus análogos na abordagem 
a fístula pancreática continua sendo um tema 
controverso na literatura!
CIRURGIA NO tRAtAMENtO DA 
PANCREAtItE 
Muito se ouve falar de que a pancreatite seria 
uma doença do cirurgião. Será??? Não ne-
cessariamente! A cirurgia, na verdade, está 
indicada basicamente para os casos de necro-
se infectada. Outra indicação possível seria o 
abscesso pancreático. Ela é fundamental por-
que a consistência da necrose pancreática é 
pastosa e o material necrosado não consegue 
ser eliminado adequadamente pelos drenos. 
Como é realizada uma necrosectomia? 
A cirurgia é iniciada com uma lapatoromia 
xifopubiana ou uma incisão bissubcostal. O 
cirurgião precisará de bastante espaço para a 
manipulação de todo corpo pancreático. Aliás, 
o pâncreas não é um órgão retroperitonial? 
Como acessá-lo em toda sua extensão?
Existem duas técnicas principais. Primeiro 
podemos incisar todo mesocólon, de forma 
a visualizar o pâncreas de sua cabeça até a 
cauda. O cuidado aqui deve ser voltado para 
não seccionar a artéria cólica média durante 
a dissecção. Outra maneira, mais anatô-
mica, seria separar o estômago do cólon 
transverso, através da secção do ligamento 
gastrocólico. Essa manobra permite a visu-
alização da base da bursa omental. Como 
você deve se lembrar dos primeiros períodos 
da faculdade, o pâncreas é o principal órgão 
componente da parede posterior da bursa, 
sendo visualizado em sua totalidade quando 
a mesma é acessada. O grande problema 
desse tipo de acesso é o seguinte: durante 
um episódio de pancreatite, a intensa infla-
mação local pode “colar” o estômago no có-
lon transverso, impedindo seu afastamento 
sem que algum dos mesmos seja lesado. 
 por Dentro da Cirurgia... nECrOSECtOmIA
Com o pâncreas exposto, a necrosectomia 
é iniciada com uma dissecção romba dos 
tecidos. Aqui o instrumento de escolha são 
as próprias mãos do cirurgião, capazes de 
separar tecido necrótico (amolecido, friá-
vel) do tecido viável (consistência firme). 
O material retirado deve ser mandado para 
avaliação laboratorial e cultura de germes 
aeróbios e anaeróbios. Após desbridar 
completamente o tecido pancreático, a 
cavidade é lavada extensamente e o pro-
cedimento estará terminado. 
Acesso transmesocólico
Acesso pela bursa omental
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Cirurgia - Volume 4 58Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Devemos fechar a cavidade? Que 
drenagem fazer?
Essas são perguntas que ainda não possuem 
uma resposta “certa”. Classicamente, exis-
tem três maneiras de encerrar uma necro-
sectomia, sendo que nenhuma se mostrou 
superior às outras.
1) Fechamento da parede com drenagem 
simples. Aqui o cirurgião é mais atencio-
so durante a necrosectomia já que novos 
sinais de inflamação ou sepse indicariam 
um novo procedimento.
 por Dentro da Cirurgia... nECrOSECtOmIA
Continação...
2) Fechamento da parede com irrigação 
contínua da bursa omental. São deixados 
pelo menos dois drenos na cavidade para 
que seja constante o fluxo de solução salina.
3) Necrosectomia seguida de manuten-
ção da cavidade em peritoneostomia 
ou confecção de uma bolsa de Bogotá. 
Nessa situação a cavidade abdominal é 
deixada em peritoneostomia, de forma que 
uma nova re-exploração seja feita a cada 
dois a três dias até a granulação e cicatri-
zação adequadas dos tecidos pancreáti-
cos. Ao fim, podemos deixar que a ferida 
cicatrize por segunda intenção ou realizar 
um reparo por terceira intenção (maiores 
detalhes na apostila de perioperatório). 
Qual seria o melhor momento para 
realizar uma necrosectomia?
A taxa de mortalidade cirúrgica de uma necro-
sectomia pode chegar a absurdos 75%! Es-
tudos recentes demonstram que a realização 
de uma necrosectomia tardia (evolução > 4 
semanas) está relacionada a taxas de morta-
lidade significativamente menores. Isso pode 
ser explicado pelo fato de o tecido necrótico 
pancreático encontrar-se melhor definido 
tardiamente, permitindo uma necrosectomia 
mais eficiente e menos invasiva. A prática 
da necrosectomia tardia, entretanto, ainda 
não é consenso na literatura e nos serviços 
de cirurgia. 
SAIBA MAIS
Abordagem da necrose pancreática 
infectada pelo método “StEP-UP”
Na última década foram descritos diversos 
procedimentos minimamente invasivos para 
abordagem da necrose pancreática infectada, 
sem que, no entanto, nenhum conseguisse 
atingir os mesmos resultados que a necrosec-
tomia pancreática aberta... 
Em 2010 foi publicado um estudo holandês 
no New England Journal of Medicine, co-
nhecido como PANTER, o qual mostrava 
que havia benefício quando a abordagem 
inicial à necrose pancreática infectada era 
realizada pela aplicação de uma sequência 
de métodos não invasivos. Esse tipo de 
método, denominado de STEP-UP, consis-
te na aplicação combinada de drenagens 
endoscópicas e necrosectomias retrope-
ritoniais. A necrosectomia aberta poderia 
ainda ser empregada para os pacientes que 
persistissem com piora clínica a despeito 
dos procedimentos. Esse estudo mostrou 
que a abordagem STEP-UP reduziu o risco 
de falência orgânica múltipla em quase dois 
terços e mais de 50% no tocante à instalação 
de diabetes após a abordagem pancreática, 
sem que a mortalidade fosse alterada em 
relação à abordagem aberta. Esse estudo 
causou tamanho impacto que o mesmo já 
foi incorporado pelo Cecil em sua nova edi-
ção como parte da abordagem de escolha 
na presença de necrose infectada. A última 
edição do Sabiston também cita este estudo, 
mas afirma que ainda faltam estudos para 
definir qual a melhorabordagem.
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Cirurgia - Volume 4 59Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Sobre a pancreatite aguda, assinale a alternativa 
que apresenta maior relação com a má evolução.
a) Extensão da necrose pancreática.
b) Nível de amilasemia na admissão.
c) Presença de icterícia.
d) Tamanho de coleção peripancreática maior 
que 10 cm.
e) Número de coleções extrapancreáticas.
 Pensando em um quadro de pancreatite agu-
da, todas as complicações devem ser avaliadas, 
agora, das apresentadas, aquela mais relacio-
nada com má evolução seria a extensão da 
necrose pancreática, devido ao risco de infecção 
desta necrose. A infecção é a complicação mais 
temida e pode levar a um quadro séptico e a 
extensão da necrose, junto ao grau de isquemia, 
hipoperfusão pancreática e disfunção orgânica 
são os principais fatores associados. Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FACULDADE DE MEDICINA DE 
PETRÓPOLIS – RJ
Após oito semanas de melhora clínica de um 
quadro de pancreatite aguda, o paciente refe-
re náuseas, pirose e plenitude pós-prandial. 
Na tomografia computadorizada há lesão hi-
podensa, sem realce pelo contraste que se 
estende do espaço pararrenal anterior e com-
prime o fundo gástrico. Qual a hipótese diag-
nóstica mais provável?
a) Adenocarcinoma pancreático como compli-
cação de pancreatite.
b) Aneurisma de artéria esplênica com efeito 
compressivo sobre o estômago.
c) Pseudocisto pancreático como complicação 
de pancreatite causando compressão gástrica.
d) Cisto renal com compressão gástrica.
 Questão tranquila, veja que o enunciado fez 
questão de frisar, após oito semanas de me-
lhora clínica de um episódio de pancreatite 
aguda. Paciente está apresentando uma com-
plicação tardia da pancreatite aguda, muito 
provavelmente um pseudocisto, que nada mais 
é do que a coleção fluida que persiste após 4-6 
semanas, que ganha uma parede não epiteli-
zada (por isso pseudo). Na maioria dos casos, 
eles são assintomáticos, no entanto, nos qua-
dros sintomáticos, ou naqueles que apresentam 
o crescimento progressivo documentado pela 
USG, a drenagem está indicada. Gabarito C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015
FUNDAÇÃO DE BENEFICÊNCIA HOSPITAL 
DE CIRURGIA – SE
Em que momento há indicação para aborda-
gem cirúrgica na pancreatite aguda?
a) Pancreatite Aguda moderada.
b) Pancreatite Aguda com Necrose.
c) Pancreatite Aguda com Necrose infectada 
e precocemente.
d) Pancreatite Aguda com Necrose infectada 
o mais tardio possível.
e) Pancreatite Aguda em pacientes diabéticos.
 Um dos tópicos mais abordados em relação 
ao manejo de pacientes com diagnóstico de 
pancreatite aguda é quando indicar algum tipo 
de intervenção cirúrgica! E atualmente, reser-
vamos a cirurgia apenas para pacientes que 
evoluem com infecção do tecido necrótico e 
se apresentam clinicamente instáveis ou nos 
que não cursam com melhora clínica/labora-
torial apesar do tratamento conservador em-
pregado. Logo, alternativa D correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL DO CÂNCER – INSTITUTO 
DO CÂNCER DO CEARÁ – HC – ICC 
Paciente de 43 anos chega à emergência com 
quadro de vômitos e dor em abdome superior há 
duas horas. A avaliação laboratorial demonstra: 
amilase 2.000 U/L (limite superior da normali-
dade [LSN]: 150 U/L), TGO 48 (LSN: 40 U/L) e 
TGP 100U/L (LSN: 40 U/L). Negava ingestão 
alcoólica. Paciente evoluiu com piora do quadro 
clínico e foi realizada tomografia que evidenciou 
necrose pancreática extensa. Diante desse caso 
clínico, assinale a opção CORRETA. 
a) A tomografia computadorizada é útil no 
diagnóstico, no entanto não fornece dados 
prognósticos.
b) A grande elevação de amilase correlaciona-
se com a gravidade do quadro.
c) Apesar da necrose pancreática extensa, a 
manipulação cirúrgica do pâncreas somente 
deverá ser considerada em caso de evidência 
de infecção da lesão.
d) Apesar da negativa do etilismo, o padrão de 
enzimas hepáticas sugere ingestão alcoólica.
e) A tomografia computadorizada deveria ter 
sido realizada no início do quadro para ava-
liação de necrose.
 A paciente em questão apresenta uma pan-
creatite grave. A tomografia é o exame padrão-
-ouro para avaliar gravidade nesses pacientes, 
mas sua realização precoce não teria alterado 
o curso da doença. A amplitude de elevação da 
amilase NÃO está relacionada com a gravidade 
do caso. Você se lembra da apostila de síndrome 
ictérica que o padrão de enzimas hepáticas pelo 
acometimento alcoólico possui o predomínio de 
TGO. Finalmente, o conceito mais importante da 
questão: a necrosectomia será indicada somen-
te nos casos de infecção confirmada ou com alto 
grau de suspeição! Opção “C” correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
ESPÍRITO SANTO – UFES 
A pancreatite aguda biliar grave, com forma-
ção de coleção em corpo e cauda deve ser ex-
plorada cirurgicamente na seguinte situação: 
a) Coleções maiores que 6 cm de diâmetro. 
b) Infecção comprovada ou suspeita. 
c) Icterícia persistente. 
d) Amilasemia superior a 500 após 14 dias de 
tratamento clínico. 
e) Sempre, desde que realizada por video-
cirurgia.
 Reforçando o conceito: Infecção pancreática 
= Necrosectomia. Resposta B.
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Cirurgia - Volume 4 60Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 QUARtO PASSO:
ANtES DA ALtA HOSPItALAR
A colecistectomia videolaparoscópica é 
recomendada antes da alta em pacientes 
com pancreatite leve, de origem biliar, de-
vido à recorrência da pancreatite (até 30% 
em seis a oito semanas, após o episódio 
inicial). Casos mais graves e complicados 
devem aguardar no mínimo seis semanas 
para permitir a resolução do processo in-
flamatório. Já aqueles com risco cirúrgico 
elevado devem ser submetidos apenas à 
papilotomia endoscópica. 
A alta hospitalar é determinada quando a dor 
é controlada com analgésicos orais e o pacien-
te pode voltar a se alimentar normalmente. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – UFRJ
Mulher, 53 anos, com colelitíase é internada 
com pancreatite aguda. O momento adequa-
do para a realização da colecistectomia é 
logo após a: 
a) Estabilização hemodinâmica, de emergência.
b) Normalização dos níveis séricos de amilase 
e lipase.
c) Resolução do quadro de pancreatite, na 
mesma internação.
d) Realização de CPRE.
 De forma geral, a colecistectomia é reali-
zada na mesma internação, após a resolução 
dos sintomas. Resposta C.
E para finalizarmos este importante tema, 
responda mais essas duas questões! E se 
ficar com dúvida, faça uma pausa, depois 
volte e leia novamente. Pois certamente 
este tema estará presente na sua prova.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
FACULDADE DE CIÊNCIAS 
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Mulher, 58a, queixa-se de dor epigástrica 
intensa de início súbito há 6 horas, irradia-
da para o dorso, acompanhada de vários 
episódios de vômito. Exame físico: regular 
estado geral, desidratada +++/4+, descora-
da +/4+, ictérica +/4+, T = 37,8°C; FR = 29 
irpm; FC = 118 bpm; PA = 86 x 38 mmHg; 
abdome distendido com dor à palpação epi-
gástrica. Radiograma simples de abdome: 
opacificação do seio costofrênico esquerdo, 
distensão de alças de delgado, sem níveis 
líquidos. Exames laboratoriais: Hemograma: 
Htc = 36%; Leucócitos = 18.600 (com 7% de 
bastonetes); bilirrubina sérica total = 3,5 mg/
dl (direta= 2,4 mg/dl); amilasemia = 820 UI/L; 
AST = 198 UI/L; glicemia = 213 mg/dl; LDH 
= 550 UI/L. CITE O DIAGNÓSTICO E AS 2 
PRINCIPAIS ETIOLOGIAS.
 Veja o quadro apresentado. Dor abdomi-
nal de forte intensidade que irradia para o 
dorso, acompanhada de vômitos... Em um 
quadro como este devemos sempre pensar 
em PANCREATITE AGUDA. Além disso, 
veja a amilase elevada. Então, em relação 
ao diagnóstico não podemos ter dúvidas. E 
quais são as duas principais etiologias: Biliar 
(cálculo) e Alcoólica.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 (ACESSO DI-
RETO DISCURSIVA) 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO 
SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Paciente de 65 anos, feminina, chegou ao 
pronto-socorro transferida de outracidade, 
após atendimento inicial. Relata dor epigástrica 
intensa há 20 horas, acompanhada de náuseas 
e vômitos. Recebeu analgésicos, hidratação 
vigorosa EV, e antiemético. Realizou exames 
de sangue e tomografia (em anexo) na cidade 
de origem e foi transferida imediatamente para 
o Hospital do Servidor para tratamento. EXA-
ME FÍSICO: Fáscies de dor, REG, pulso 120, 
FR: 26, desidratada +/4+ anictérica, descorada 
+/4+. Abdome: doloroso à palpação superficial 
e profunda principalmente em andar superior. 
Descompressão Brusca negativa. Sem tumores 
palpáveis. EXAMES LABORATORIAIS (TRA-
ZIDOS): Leucograma 13.000 Hb: 13,2; Ht: 44. 
Ureia: 65; Creatinina: 1,4; Glicemia: 105 Cálcio: 
8,2; DHL: 220. TGO: 250; Gama Gt: 280; Ami-
lase: 1250. QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS 
PROVÁVEL?
 Essa não tem como errar. O diagnóstico é de 
pancreatite aguda. Dor abdominal + vômitos + 
amilase de 1250 e com uma imagem tomográ-
fica como essa (veja imagem), que demonstra 
um pâncreas com alterações no parênquima.
GABARITO OFICIAL: Pancreatite Aguda.
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Cirurgia - Volume 4 61Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pAnCrEAtItE CrÔnICA
DEFINIÇÃO: Lesão irreversível do parênqui-
ma pancreático caracterizada por inflamação 
crônica, fibrose e destruição progressiva dos 
tecidos exócrino e endócrino.
EtIOLOGIA: Álcool (principal em adultos - até 
80% dos casos) e Fibrose cística (crianças). 
Outras: hipercalcemia, hiperlipidemia, doen-
ça intestinal inflamatória, organosfosforados, 
autoimune, obstrutiva (pâncreas divisum, tu-
mor, pós-traumática), genética (hereditária), 
idiopática.
QUADRO CLÍNICO: História de etilismo + Epi-
sódios prévios de pancreatite aguda (podem 
estar presentes ou não) + Dor Abdominal + 
Esteatorreia (Síndrome Disabsortiva) + Dia-
betes mellitus.
Dor Abdominal: localização variada, ge-
ralmente no andar superior do abdome, 
constante ou intermitente, exacerbada pela 
alimentação, associada a emagrecimento e 
indigestão, dependência de narcóticos pela 
intensidade da dor.*
* A pancreatite crônica, apesar de algumas ve-
zes se apresentar com ataques de dor súbita e 
intensa como formas de “agudização da doen-
ça”, deve ser colocada principalmente no diag-
nóstico diferencial da dor abdominal crônica, por 
ser a sua apresentação mais característica ao 
lado da insuficiência exócrina e da esteatorreia. 
DIAGNÓStICO: 
Amilase/lipase normais ou pouco elevadas. 
A esteatorreia só aparece quando há perda de 
> 90% da função exócrina, daí a necessidade 
de aplicar testes funcionais. O teste mais sen-
sível é o de estimulação da secretina. 
RX/TC de abdome: calcificações pancreáticas 
(nem sempre presentes). USG é examinador 
dependente e menos sensível que TC.
RM/CPRE mais sensíveis: irregularidades dos 
ductos pancreáticos (dilatações, estenoses). 
Principal diagnóstico diferencial: câncer de 
pâncreas.
CLASSIFICAÇÃO: De acordo com o estado 
do ducto de Wirsung.
Dilatado = Grandes ductos: homens, presença 
de esteatorreia, calcificações frequentes no 
RX de abdome, CPRE com alterações signi-
ficativas.
Não dilatado = Pequenos ductos: mulheres, 
sem esteatorreia, teste da secretina alterado 
com tripsinogênio sérico e elastase fecal nor-
mais, calcificações raras, CPRE normal ou 
discretamente alterada.
tRAtAMENtO:
- Abstinência etílica, correção de dislipidemia.
- Esteatorreia = Fracionamento das refeições, 
baixa ingesta de gordura, inibidor de bomba 
de prótons (pH baixo reduz atividade das 
enzimas pancreáticas), reposição enzimática 
(contendo lipase). Pouca resposta na doença 
de “Grandes Ductos”.
- Diabetes = Insulinoterapia.
- Alívio da Dor: 
ENDOSCOPIA: Esfincterotomia (esfíncter de 
Oddi), extração do cálculo e colocação de 
stents nas estenoses ductais.
CIRURGIA:
• Indicações: Dor persistente e Exclusão de 
câncer de pâncreas.
• Pequenos Ductos (< 4-6 mm) = Maioria tem 
múltiplas áreas de estenose, sem benefícios 
de drenagem. Se obstrução próxima à ampo-
la de Vater, esfincteroplastia transduodenal 
com divisão do septo que fica entre colédoco 
e ducto pancreático. 
• Grandes Ductos = descompressão do ducto 
de Wirsung por anastomose do ducto com 
a luz intestinal –> pancreatojejunostomia la-
terolateral (cirurgia de Puestow modificada / 
procedimento de Partington-Rochelle). 
• REFRATÁRIOS = ressecção pancreática, 
bloqueio do plexo celíaco, transplante autó-
logo de ilhotas pancreáticas.
Definição
Diferentemente da pancreatite aguda, que é 
resultante de um insulto único, a pancreati-
te crônica é fruto de uma inflamação contí-
nua do órgão, resultando em atrofia e fibrose 
parenquimatosa. O dano funcional é perma-
nente, afetando tanto suas funções exócrinas 
como as endócrinas.
Etiologia
O mecanismo pelo qual a pancreatite crônica 
é gerada permanece pouco conhecido. Ape-
sar da perda de células parenquimatosas, fi-
brose e inflamação sustentada fazerem parte 
da fisiopatologia de todas as causas (suge-
rindo uma via comum) não sabemos ao certo 
como o processo é deflagrado. Seja qual for 
o mecanismo, ele deve ser capaz de:
- Induzir continuamente as células pancreáti-
cas a necrose ou apoptose.
- Iniciar e manter o processo inflamatório local.
- Estimular as células estreladas pancreáti-
cas a induzir fibrose local.
Dentre os diversos fatores capazes de pre-
cipitar o processo, a ingestão crônica de 
álcool é, de longe, a causa mais comum, 
sendo responsável por 70 a 80% de todos 
os casos de pancreatite crônica. Conforme 
vimos no capítulo anterior, o álcool apresen-
ta diversas maneiras de lesar o parênquima 
pancreático, principalmente pela indução de 
obstrução ductal por “plugs” proteicos, ati-
Outras Causas de Dor no Abdome Superior
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Cirurgia - Volume 4 62Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
vação intracelular de enzimas digestivas e 
lesão membranosa por radicais livres. Toda-
via, é interessante perceber que apenas 3 a 
7% dos grandes alcoolistas irão desenvolver 
pancreatite crônica! Vendo por essa perspec-
tiva, percebemos que o álcool provavelmente 
necessita de associações para induzir o in-
sulto crônico. As possíveis associações en-
contram-se nos polimorfismos e mutações, 
na dieta rica em gordura e proteínas, no tipo 
de álcool ingerido e modo de ingestão, na 
deficiência de antioxidantes e no tabagismo 
(este parece ser o mais importante, presente 
em até 90% dos pacientes com pancreatite 
crônica alcoólica).
Cerca de 20% dos casos de pancreatite 
crônica não apresentam uma causa clara. 
Os 10% restantes são divididos entre múlti-
plas causas. Vamos conhecer os principais 
exemplos:
Genética: Mutações no gene do tripsinogênio 
(PRSS1) podem provocar ativação intracelu-
lar da enzima e pancreatite. São elas as res-
ponsáveis pela pancreatite crônica hereditá-
ria. As mutações que afetam a gene respon-
sável pela secreção do bicarbonato (CFTR) 
podem predispor a uma secreção pancreá-
tica mais espessa e obstrução ductal. Tanto 
indivíduos heterozigotos quanto homozigotos 
para o gene possuem maior predisposição à 
incidência da doença. Lembramos ainda que 
os indivíduos homozigotos para o gene são 
portadores de fibrose cística, principal causa 
de pancreatite crônica em crianças. Muta-
ções em outros genes reguladores das enzi-
mas pancreáticas podem não ser suficientes 
para induzirem a doença por si mesma, mas 
podem potencializar efeitos danosos ao ór-
gão (ex.: mutação do gene SPINK1, regula-
dor do tripsinogênio). 
Autoimune: O funcionamento é bem pare-
cido com as demais doenças autoimunes, 
ou seja, o pâncreas passa a ser reconhe-
cido com tecido estranho (“não self”) e é 
vítima de um infiltrado inflamatório. Curio-
samente a doença é mais comum em ho-
mens com idade superior a 50 anos. Exis-
tem dois tipos principais da doença. No tipo 
um (mais comum) o infiltrado pancreático é 
basicamente linfoplasmocitário, com plas-
mócitos positivos para imunoglobulina G4 
(IgG4). No tipo dois o infiltrado é compos-
to por neutrófilos, linfócitos e alguns plas-
mócitos. A pancreatite autoimune frequen-
temente gera sintomas compressivos(ex.: 
icterícia) pelo edema inflamatório, sendo en-
carada como diagnóstico diferencial às neo-
plasias pancreáticas. 
Pancreatite tropical: Comum em áreas den-
tro de 30o de proximidade da linha do Equa-
dor, sobretudo o Sudoeste de Índia. Existem 
casos descritos no Brasil. Embora pouco se 
conheça sobre a fisiopatologia da doença, 
sabe-se que ela afeta tipicamente adultos 
jovens (24 anos na media!) e tende a gerar 
falência precoce da função endócrina do ór-
Quadro Clínico
A principal manifestação nos pacientes com 
pancreatite crônica é a dor, que progride jun-
to com a doença em sua frequência e intensi-
dade. Algumas teorias tentam explicar a cau-
sa da dor nesses pacientes. Dois fatores têm 
se mostrado como centro das explicações: 
I) Aumento crônico da pressão intraductal 
– Provocado pela fibrose e calcificações 
intrapancreáticas, a obstrução ao fluxo 
gera isquemia, levando à dor pancreáti-
ca crônica. 
II) Alteração da percepção nervosa dos no-
ciceptores periféricos e centrais – Assim 
como outros mecanismos de dor crôni-
ca, a estimulação continua da dos noci-
gão, causando invariavelmente diabetes. 
Cerca de 45 a 50% dos pacientes portadores 
de pancreatite tropical possuem mutações 
relacionadas ao gene SPINK1.
Existem ainda outras causas descritas de 
pancreatite crônica, como a obstrução crôni-
ca, trauma, pâncreas divisum, displasia cís-
tica do duodeno, hiperparatireoidismo, entre 
outras. Para maiores detalhes, você pode ob-
servar a tabela abaixo:
Causas de pancreatite 
crônica
Alcoólica 
tropical
- Pancreatite calcificante tropical
- Diabetes pancreático fibrocalculoso
Genética
- Pancreatite hereditária (mutação PRSS1)
- Mutações do gene CFTR
- Mutações do gene SPINK1
Metabólica 
- Hipercalcemia
- Hiperlipidemia 
- Hipertrigliceridemia
- Deficiência da lipoproteína lipase
- Deficiência da Apolipoproteína C-II
Obstrutiva
- Obstrução benigna do ducto pancreático
- Estenose traumática
- Estenose após episódio de pancreatite 
aguda
- Estenose de esfíncter de Oddi
- Doença cística do duodeno
- Pâncreas divisum
- Doença celíaca 
- Estenose pancreática maligna 
Pancreatite autoimune 
Pós-necrótica
Idiopática 
Fibrose pancreática assintomática 
- Alcoolismo crônico
- Idade avançada
- Doença renal crônica
- Diabetes mellitus
- Radioterapia
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Cirurgia - Volume 4 63Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
ceptores pode modificar a maneira com 
que os mesmos geram e conduzem os 
estímulos, perpetuando a dor. Dessa 
forma, depois de algum tempo pode-se 
até retirar todo o tecido pancreático que 
a dor poderia continuar independente-
mente de estímulo.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
IRMANDADE DA SANTA CASA DE MISERI-
CÓRDIA DE SANTOS – SP
Acredita-se que a dor produzida pela pan-
creatite crônica deve-se, fundamentalmente, 
pelos seguintes mecanismos: 
a) Compreensão gástrica e do duodeno, difi-
cultando a passagem dos alimentos. 
b) Obstrução canalicular com aumento secun-
dário da pressão e/ou efeitos direto nos ner-
vos simpáticos aferentes viscerais que levam a 
sensação de dor do pâncreas para o cérebro.
c) Compreensão duodenal dificultando o flu-
xo biliar e suco pancreático.
d) Obstrução do ducto pancreático e do duode-
no levando a uma síndrome de má absorção. 
 Fácil, não? A obstrução ductal e os meca-
nismos de perpetuação da dor crônica são os 
principais responsáveis! Resposta B. 
Ao contrário da pancreatite aguda, náuseas 
e vômitos não são comuns, mas podem se 
manifestar nas fases mais tardias da doença 
ou nos episódios de agudização. 
As outras manifestações clássicas da doen-
ça são referentes às disfunções exócrina e 
endócrina do órgão:
- A esteatorreia ocorre quando há deficit de 
secreção das enzimas digestivas pancreá-
ticas. Essa é uma manifestação típica da 
doença avançada, uma vez que 90% dos 
ácinos pancreáticos devem estar disfuncio-
nais para haver disabsorção. Devido à pró-
pria síndrome disabsortiva esses pacientes 
podem apresentar deficiência de vitaminas 
lipossolúveis (ADEK).
- Como as ilhotas pancreáticas são relativa-
mente resistentes ao processo inflamatório, 
o diabetes mellitus também é uma mani-
festação tardia da doença. A exceção se faz 
para os casos de pancreatite tropical, em que 
ocorre uma rápida insuficiência endócrina. 
Por fim, a própria fibrose do parênquima pan-
creático pode gerar sintomas pela retração 
tecidual. É o caso da obstrução do colédo-
co com trajeto intrapancreático, gerando ic-
terícia ou colangite. A compressão duodenal 
também pode ocorrer, promovendo uma sín-
drome de estenose pilórica. Perceba que a 
pancreatite crônica pode se manifestar de 
forma muito semelhante a um tumor periam-
pular: dor, icterícia e obstrução duodenal. 
Chamamos essa apresentação de pancrea-
tite crônica pseudotumoral. A diferenciação 
nesses casos pode ser impossível. Lembre-
se ainda de que a própria pancreatite crônica 
é fator de risco para o desenvolvimento dos 
adenocarcinomas pancreáticos. 
Diagnóstico
O teste “padrão-ouro” para diagnóstico de 
pancreatite crônica é a análise histopato-
lógica. Como as alterações histológicas tí-
picas não se refletem necessariamente em 
sintomas e podem nem mesmo originar a 
doença, não existe um teste capaz de diag-
nosticá-la de forma precoce. Diferente dos 
quadros agudos, marcadores séricos (ami-
lase e lipase) não demonstram o grau de le-
são orgânica e comumente não estão ele-
vados. Achados radiológicos são tardios e 
não se relacionam diretamente com os sin-
tomas. Testes funcionais podem até revelar 
mais precocemente deficiências do órgão, 
mas não costumam ser solicitados quando 
o paciente não apresenta sintomas... Des-
sa maneira, não existem critérios mágicos 
para realizar o diagnóstico! Nesse ponto, te-
mos que nos pautar pelos dados referentes 
à história clínica e os sintomas do paciente 
associados aos exames que nos permitam 
analisar a estrutura e função do órgão. 
testes estruturais: 
Estamos falando dos exames de imagem! O 
exame mais frequentemente solicitado é a 
tomografia de abdome com estudo dinâmico 
do pâncreas. Os achados de ducto dilatado, 
atrofia parenquimatosa e calcificações são 
sugestivos do diagnóstico. A TC é um méto-
do excelente para detecção de complicações 
locais como pseudocistos e complicações 
vasculares como trombose portal e aneuris-
mas arteriais. A RNM é um exame alternati-
vo à TC, sendo mais sensível para detecção 
de anomalias ductais e parenquimatosas e 
menos sensível para visualização de calcifi-
cações pancreáticas. Essas últimas são um 
achado bem específico de pancreatite crôni-
ca e podem ser eventualmente visualizadas 
em radiografias simples de abdome. 
O ultrassom endoscópico é o exame de ima-
gem que consegue demonstrar as alterações 
mais precoces no parênquima do órgão. Em 
teoria é o único teste capaz de fornecer o “pa-
drão-ouro” para o diagnóstico, já que possibi-
lita a punção do parênquima pancreático du-
rante o exame. Estudos recentes, entretanto, 
não conseguiram demonstrar a eficácia des-
sas amostras para o diagnóstico. A CPRE foi 
considerada por muito tempo o melhor méto-
do diagnóstico estrutural da doença. Todavia, 
o surgimento de métodos de acurácia seme-
lhante e menos invasivos relegou a CPRE 
para os casos em que a intervenção endoscó-
pica seja necessária (ex.: fístula pancreática).
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Cirurgia - Volume 4 64Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
testes funcionais:
São testes que buscam aferir a função pan-
creática de forma direta ou indireta. Os tes-
tes diretos realizam a estimulação do órgão 
com secretina (ou colecistoquinina) e aferem 
a resposta pela análise da secreção pan-
creática por endoscopia (ou cateter oroduo-
denal) – teste da secretina – ou ainda pela 
análise de imagem – RNM com estimulação 
pancreática. Enquanto o teste da secretina é 
o mais sensível para detecção de disfunção, 
a RNM com estimulação é quase tão acu-
rada quanto a CPRE para o diagnóstico da 
doença, com a vantagem de se tratar de um 
método menos invasivo. 
Os testes de aferição indiretada função pan-
creática são a dosagem da elastase, quimo-
tripsina e tripsinogênio fecais, além da dosa-
gem sérica de tripsinogênio e glicose. Esses 
métodos são discutidos de forma mais apro-
fundada na apostila de síndromes diarreicas. 
O destaque vai para o teste da elastase fe-
cal, que é o mais frequentemente emprega-
do para o diagnóstico de esteatorreia na pan-
creatite crônica.
Classificação
Nos anos 80 a pancreatite crônica costumava 
ser classificada em três tipos (Marseille-Ro-
ma) baseada em sua etiologia:
1. Calcificante (PCC)
2. Obstrutiva (PCO)
3. Inflamatória (PCI)
Atualmente a classificação é mais voltada 
para a presença ou não de dilatação ductal, 
já que o achado pode indicar abordagens te-
rapêuticas diferentes: 
Dilatado = Doenças de grandes ductos: mais 
comum em homens. Maior presença de es-
teatorreia e diabetes, calcificações frequen-
tes na radiografia de abdome, CPRE com 
alterações significativas.
Não dilatado = Doença de pequenos ductos: 
mais comum em mulheres, menor presença 
de disfunções orgânicas, teste da secretina 
alterado com tripsinogênio sérico e elasta-
se fecal normais, calcificações raras, CPRE 
normal ou discretamente alterada.
Nos pacientes com ducto dilatado o diagnós-
tico é mais fácil e o tratamento é voltado para 
a descompressão do ducto pancreático. Na-
queles que não apresentam dilatação o diag-
nóstico é mais difícil e o tratamento se limita 
ao manejo clínico na maior parte das vezes. 
tratamento
O tratamento da pancreatite crônica é palia-
tivo, sendo incapaz de reverter as alterações 
sofridas pelo órgão. Os pacientes sempre de-
vem ser informados sobre essa realidade. O 
mais importante a ser pontuado é que, mes-
mo com as alterações já instaladas, o manejo 
clínico é capaz de reduzir de forma significa-
va a progressão da doença. Dessa maneira, 
todo portador de pancreatite crônica deve ser 
fortemente encorajado a parar de ingerir be-
bidas alcoólicas e de fumar. Procura-se ainda 
a correção das alterações metabólicas asso-
ciadas (ex.: hipercalcemia, dislipidemia, etc.).
Focaremos o tratamento baseado nos sinto-
mas do paciente:
Esteatorreia: A presença de síndrome di-
sabsortiva é tratada diretamente com a re-
posição oral de enzimas pancreáticas asso-
ciada à administração de IBP’s para bloqueio 
da secreção ácida (potencializa a ação das 
enzimas). Orientações para fracionamento 
da dieta e redução da gordura alimentar tam-
bém são realizadas. 
Diabetes: O diabetes é inicialmente mane-
jado com hipoglicemiantes orais e posterior-
mente com insulinoterapia. Pacientes com 
pancreatite crônica necessitam de menos in-
sulina quando comparados a portadores de 
diabetes do tipo I. 
Dor: O manejo da dor consiste na analgesia 
escalonada. Inicialmente empregamos anal-
gésicos menos potentes como dipirona e ace-
taminofeno seguidos dos AINE’s comuns. O 
escalonamento seguinte será feito com opioi-
des semissintéticos (ex.: tramadol) e posterior-
mente com opioides clássicos. Nesse último 
caso, o encaminhamento para um especialista 
em terapia da dor deve ser considerado, bem 
Figura 9 - Tomografia de abdome demons-
trando atrofia parenquimatosa, dilatação 
ductal e múltiplas calcificações no interior 
do ducto dilatado.
Figura 10 - Calcificações pancreáticas vi-
sualizadas em uma radiografia simples de 
abdome.
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Cirurgia - Volume 4 65Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
como a associação de fármacos alternativos 
como antidepressivos tricíclicos, ISRS’s, inibi-
dores combinados de recaptação da seroto-
nina e norepinefrina e inibidores α2δ. O uso 
de enzimas pancreáticas para controle da dor 
permanece controverso. Caso a opção seja 
tentada, o teste terapêutico deve durar seis 
semanas sendo acompanhado da adminis-
tração de IBP’s. Mantendo-se a dor refratária 
ao tratamento clínico, algumas opções podem 
ser tentadas de acordo com a anatomia ductal 
do paciente:
I) Dilatação ductal secundária a cálculos 
ou estenoses:
A abordagem inicial desses pacientes é reali-
zada com a tentativa endoscópica (CPRE) de 
retirada dos cálculos e dilatação das esteno-
ses. Múltiplos procedimentos podem ser ne-
cessários até a descompressão ideal. Stents 
ductais podem ser colocados nos sítios de es-
tenose. Comumente a papilotomia é associa-
da ao procedimento para facilitar a drenagem. 
Nos casos refratários à terapia endoscópi-
ca que possuem dilatação ductal importante 
(> 7 mm), a descompressão cirúrgica torna-se 
uma opção. A cirurgia mais empregada é a 
pancreatojejunostomia em Y de Roux (proce-
dimento de Partington-Rochelle), que permi-
te a limpeza de todo o ducto pancreático e a 
drenagem pancreática diretamente para uma 
alça de jejuno exclusa. Uma das vantagens do 
método é que o parênquima pancreático em 
si é preservado, evitando a piora das disfun-
ções. A cirurgia também é conhecida como 
procedimento de Puestow modificado (o pro-
cedimento original envolvia a esplenectomia). 
O sucesso da cirurgia, quando bem indicada, 
chega a 80% dos casos. Os 20% restantes 
apresentam recidiva da dor nos primeiros três 
a cinco anos após a intervenção. 
Devido ao alto grau de dificuldade da cirurgia 
de Beger, em grande parte pela necessidade 
de dissecção dos vasos mesentéricos supe-
riores, algumas tentativas de simplificação do 
procedimento foram aventadas. A mais famo-
sa delas é o procedimento de Frey, que ao 
invés de retirar grande parte da cabeça pan-
creática, retira apenas uma “casquinha” de 
sua parede anterior, também permitindo uma 
melhor drenagem do local. Uma desvantagem 
clara desse tipo de procedimento é a perda de 
parênquima pancreático em sua execução. 
Figura 11 - Cirurgia de Partington-Rochelle.
Em pacientes que possuem maior acometi-
mento fibrótico da cabeça pancreática, além 
da incisão simples no parênquima, parte da 
cabeça pancreática pode ser retirada, sendo 
a anastomose confeccionada também nesse 
sítio. A cirurgia é conhecida como procedi-
mento de Beger.
Figura 12 - Cirurgia de Beger.
Figura 13 - Cirurgia de Frey.
II) Dilatação ductal secundária a cálculo 
ou estenose únicos:
Além dos procedimentos já descritos, obstru-
ções únicas em cabeça ou cauda podem ser 
resolvidos com pancreatectomia. O proce-
dimento se torna melhor indicado quando 
existe massa inflamatória local e não se 
pode excluir neoplasia do diagnóstico di-
ferencial (pancreatite crônica pseudotumoral). 
Para doença localizada na cabeça podemos 
efetuar a gastroduodenopancreatectomia (cirur-
gia de Whipple) ou a duodenopancreatectomia 
com preservação pilórica (cirurgia de Traverso 
e Longmire). Se encontrarmos doença pontual 
no restante do parênquima, uma pancreatecto-
mia distal é a cirurgia de escolha. Repare que a 
desvantagem gritante desses procedimentos é 
grande perda de parênquima pancreático. 
Figura 14 - Cirurgia de Whipple.
Figura 15 - Cirurgia de Traverso 
e Longmire.
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Cirurgia - Volume 4 66Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
III) Doença parenquimatosa sem dilatação 
ductal
Nesse tipo de paciente os procedimentos de 
drenagem possuem um alto índice de falha 
terapêutica. Contudo, a refratariedade da dor 
ao tratamento clínico indicará uma aborda-
gem cirúrgica. Nessa situação, a única op-
ção de tratamento para eliminação da dor é 
a pancreatectomia total. Essa cirurgia possui 
complicações óbvias como a síndrome di-
sabsortiva e o diabetes mellitus de difícil con-
trole. Alguns centros advogam o transplante 
autólogo de ilhotas pancreáticas para corri-
gir ou amenizar o diabetes nesses pacientes, 
contudo a sua aplicação generalizada neces-
sita ainda de maiores estudos. 
Obstrução biliar: Devido à cronicidade da 
doença nas obstruções biliares, a terapia ci-
rúrgica com confecção de anastomose biliodi-
gestiva é a melhor forma de manejo. Nas obs-
truções agudas e complicações infecciosas 
(ex.: colangite) a descompressão da via biliar 
pode ser realizada primariamente por CPRE 
para posterior correção cirúrgica definitiva. 
Obstrução duodenal: O quadro obstrutivo é 
abordado inicialmentecom estabilização clí-
nica e passagem de um cateter nasogástrico. 
A terapia definitiva é realizada através da de-
rivação gástrica por gastrojejunostomia. 
Vamos treinar?
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – HOSPITAIS 
MUNICIPAIS – RJ
Na pancreatite crônica, são indicações do 
tratamento cirúrgico: 
a) Dor persistente e diabetes.
b) Dor persistente e suspeita de malignidade.
c) Diabetes e esteatorreia.
d) Suspeita de malignidade e esteatorreia.
 A principal indicação de cirurgia na pan-
creatite crônica é a dor refratária ao tratamen-
to clínico. Para os casos de pancreatite crô-
nica pseudotumoral em que a diferenciação 
com neoplasia não é possível, a ressecção 
cirúrgica também está indicada. Repare que 
as disfunções pancreáticas são irreversíveis, 
não sendo possível a correção cirúrgica para 
as mesmas. Resposta B. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ 
Um paciente etilista apresenta quadro clíni-
co e tomográfico compatível com pancreati-
te. A dosagem de amilase sérica foi normal. 
Assinale a alternativa que contém a provável 
causa da não elevação da amilase nesse pa-
ciente. 
a) Presença de fibrose pancreática prévia.
b) Inibição da produção de amilase.
c) Excesso de sequestro de líquidos conten-
do amilase para o retroperitônio.
d) Acometimento preferencial do pâncreas 
endócrino.
 Já vimos que pacientes com pancreatite 
crônica podem apresentar níveis normais de 
amilase e lipase, uma vem vez que a própria 
destruição do parênquima pancreático re-
sulta na ausência de células que poderiam 
liberar amilase e lipase quando danificadas... 
Como o processo de pancreatite crônica é 
mais localizado, esperam-se elevações me-
nores dessas enzimas mesmo para os qua-
dros mais iniciais. Alternativa “A” correta. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDA-
DE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP 
Homem, 42 anos de idade, procurou atendi-
mento médico em unidade básica de saúde, 
com história de diarreia há três meses, com 
fezes pastosas em grande volume, com res-
tos alimentares e presença de gordura. Perda 
ponderal de 10 kg no período. Refere ingestão 
de meia a uma garrafa de aguardente por dia, 
desde a adolescência. Ao exame físico: bom 
estado geral, mau estado nutricional, cons-
ciente, orientado, hipocorado +/4+. Pressão 
arterial: 90/60 mmHg, frequência cardíaca: 102 
bpm. Abdome escavado, flácido, discretamen-
te doloroso à palpação profunda de epigástrio, 
sem sinais de defesa, sem visceromegalias 
ou massas palpáveis, ruídos hidroaéreos nor-
moativos. O mecanismo fisiopatológico que 
mais provavelmente explica a diarreia é: 
a) Aumento da osmolaridade intestinal por 
má absorção de nutrientes.
b) Exsudação da mucosa intestinal do cólon 
ascendente por neoplasia.
c) Aumento da secreção de água e eletrólitos 
por ação do álcool.
d) Inflamação da mucosa intestinal por infec-
ção ou infestação.
 Estamos diante de um quadro clínico clás-
sico: paciente alcoolista crônico apresentando 
dor em abdome superior, emagrecimento e es-
teatorreia. A principal hipótese diagnóstica para 
o caso é a pancreatite crônica! Basta lembrar 
o principal mecanismo envolvido na diarreia 
para esses casos: uma síndrome disabsortiva 
provocada pela falta de enzimas pancreáticas. 
Como o alimento não é adequadamente dige-
rido, parte do conteúdo alimentar acaba exer-
cendo um efeito osmótico no lúmen intestinal, 
gerando a diarreia. Resposta A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE 
DO SUL – AMRIGS 
A principal indicação para o tratamento cirúr-
gico da pancreatite crônica é : 
a) Cisto pancreático. 
b) Dor persistente. 
d) Ascite pancreática. 
c) Icterícia obstrutiva. 
e) Abscesso pancreático.
 As principais indicações de tratamento cirúr-
gico na pancreatite crônica são dor intratável, 
persistente e exclusão de câncer de pâncreas. 
Resposta B. 
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Cirurgia - Volume 4 67Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SP – FMRP 
– USP
Homem, 46 anos de idade, com passado de 
ingesta de meio litro de aguardente por dia, 
durante 20 anos, refere dor forte no andar su-
perior do abdome, sobretudo após as refeições 
que não está cedendo com a utilização de anal-
gésicos habituais. Nos últimos 2 meses refere 
dois episódios de icterícia, colúria e acolia fecal, 
sendo que o primeiro regrediu espontaneamen-
te. Refere ainda, diarreia nos últimos 3 meses 
e perda de cerca 12% da massa corporal. No 
momento, as bilirrubinas totais estão elevadas 
em 5 vezes o valor normal, à custa da fração 
direta; a fosfatase alcalina está elevada em 6 
vezes o valor de referência e as aminotransfera-
ses estão discretamente aumentadas. O exame 
de imagem está abaixo. Com base na história 
clínica e no exame de imagem, o diagnóstico 
e tratamento imediato mais apropriados são: 
a) A pancreatite aguda com pseudocisto; dre-
nagem do pseudocisto para o jejuno.
b) Pancreatite aguda com coleção pan-
creát ica; drenagem endoscópica da 
coleção e inserção de endoprótese.
c) Tumor cístico/sólido da cabeça do pân-
creas; derivação biliar e gástrica ou duo de-
nopancreatectomia.
d) Pancreatite crônica com pseudocisto; drena-
gem do pseudocisto para o duodeno.
 História de etilismo importante + Dor abdomi-
nal + Emagrecimento + Diarreia = Pancreatite 
crônica. No entanto, além do quadro de base, 
ele vem apresentando ictérica de padrão co-
lestático (aumento de BD, fosfatase alcalina, 
colúria e acolia fecal), ou seja, ele tem uma obs-
trução biliar. E podemos identificar a obstrução 
a partir dessa colangiorressonânica magnética, 
quando observamos imagem compatível com 
pseudocisto pancreático. Sabemos que mes-
mo nos pacientes com pancreatite crônica, 
podem ocorrer episódios de pancreatite aguda. 
E o paciente deve ter apresentado, em algum 
momento, um quadro agudo com formação de 
pseudocisto, o qual está comprimindo a árvore 
biliar. A melhor conduta, então, é realizar uma 
drenagem desse pseudocisto, sendo a drena-
gem interna para o duodeno a melhor opção 
devido a proximidade. Resposta D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO 
PRETO DA UNIVERSIDADE DE SP – FMRP 
– USP
Homem, 46 anos de idade, etilista (meio litro 
de aguardente por dia, durante 20 anos), re-
fere dor forte no andar superior do abdome, 
após as refeições, que não está cedendo com 
a utilização de analgésicos habituais. Nos úl-
timos 7 meses, refere dois episódios de icte-
rícia e colúria, sendo que o primeiro regrediu 
espontaneamente. Apresenta, ainda, diarreia 
nos últimos 3 meses e perda de 5% da massa 
corporal. No momento, a bilirrubina total está 
5 vezes acima do valor normal, a fosfatase 
alcalina está 6 vezes o valor normal e a ami-
notransferase está discretamente aumentada. 
Com base na história clínica e no exame de 
imagem obtido, o diagnóstico e o tratamento 
apropriado são:
a) DIAGNÓSTICO PROVÁVEL: Câncer de 
colédoco distal. 
 TRATAMENTO: Duodenopancreatectomia 
cefálica.
b) DIAGNÓSTICO PROVÁVEL: Coledocoli-
tíase. 
 TRATAMENTO: Colecistectomia e derivação 
biliodigestiva.
c) DIAGNÓSTICO PROVÁVEL: Câncer de 
pâncreas.
 TRATAMENTO: Derivação biliar e gástrica.
d) DIAGNÓSTICO PROVÁVEL: Pancreatite 
crônica.
 TRATAMENTO: Derivação biliar e pancreá-
tica para o jejuno. 
 Resposta D. Observem como a USP-RP 
repetiu o tema nos dois últimos anos.
DOEnçA bILIAr 
(ver ap. de Síndrome Ictérica)
Inclui as seguintes condições: cólica biliar, 
colecistite aguda, colangite infecciosa e 
discinesia biliar. 
SínDrOmES DISpéptICAS 
(ver ap. de Síndrome Dispéptica)
Inclui condições diversas, como doença ul-
cerosa péptica, síndrome de Zollinger-El-
lison, gastrite, neoplasias e dispepsia não 
ulcerosa. 
DOEnçAS DO bAçO
Dores no quadrante superior esquerdo de-
vem sempre lembrar a hipótese de doenças 
esplênicas. As principais morbidades são o 
abscesso, o infarto e a ruptura esplênica. O 
abscesso está associado a trauma, neoplasias 
e bacteremia (ex.: endocardite infecciosa).Infecções (ex.: mononucleose) e traumatis-
mo podem cursar com ruptura, enquanto que 
o infarto esplênico deve ser considerado em 
pacientes com fibrilação atrial e outras condi-
ções tromboembólicas. 
DOEnçAS HEpÁtICAS
O mesmo raciocínio das doenças esplêni-
cas, só que do lado direito. Inclui condições 
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http://#videomiolo=RCIR203066
Cirurgia - Volume 4 68Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
que levam à distensão da cápsula hepática, 
entre elas a hepatite aguda, abscesso he-
pático, síndrome HELLP e hepatomegalia 
congestiva. 
DOEnçAS 
CArDIOpuLmOnArES 
Dentre as causas cardíacas, a isquemia 
miocárdica é uma causa que deve sempre 
ser lembrada naqueles com fatores de risco 
para doença coronariana e dor no abdome 
superior. A abordagem desses pacientes 
envolve pelo menos a realização do ECG. 
Outras causas descritas incluem miocardite, 
endocardite e insuficiência cardíaca, e dis-
secção de aorta.
As causas pleuropulmonares causam dor 
abdominal por irritação diafragmática e po-
dem ser confundidas com quadros de cole-
cistite. Graças a essas condições, devemos 
incluir a radiografia de tórax dentro da “rotina 
de abdome agudo”. Pneumonia do lobo 
inferior, pleurodinia epidêmica (doença de 
Bornholm), pneumotórax, empiema e TEP 
são causas descritas.
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Cirurgia - Volume 4 69Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
69
DOr nO AbDOmE InFErIOr
Apendicite Aguda
IMPORtÂNCIA:
Principal causa de abdome agudo em adultos 
de ambos os sexos, na gestante e na criança. 
CAUSAS:
Obstrução do apêndice por fecalitos ou apen-
dicolitos (mais comum), hiperplasia dos folícu-
los linfoides, neoplasias, parasitos ou outros 
corpos estranhos (ex.: sementes).
QUADRO CLÍNICO:
Dor periumbilical que migra para fossa ilíaca 
direita + sinais (Dunphy, Blumberg, Rovsing, 
Lapinsky, Lenander, Aaron, do psoas e do 
obturador).
DIAGNÓStICO: História clínica. Exames de 
imagem como USG e TC podem ajudar.
ABORDAGEM:
Probabilidade alta (apresentação clássica) = 
Cirurgia.
Dúvida (mulher, idoso, criança, atípico) = 
Imagem, TC ou USG (criança e gestante).
Apendicite tardia (> 48 horas): Imagem para 
avaliar a presença de abscesso.
tRAtAMENtO CIRÚRGICO:
- Apendicectomia aberta ou laparoscópica. A la-
paroscopia é a técnica preferida nos casos duvi-
dosos, mulheres, idosos, obesos e perfurações.
- Apendicite simples (< 48 horas) = apen-
dicectomia. 
Apendicite tardia = exame de imagem! 
Sem complicação = apendicectomia. Se 
complicada (abscesso) = ATB + drenagem + 
colonoscopia (4-6 semanas) +/- apendicec-
tomia de intervalo (6-8 semanas).
Figura 16A Figura 16b
Anatomia
O apêndice vermiforme é uma estrutura tubu-
lar e alongada (2-20 cm, média de 9 cm em 
adultos), fixado ao ceco em sua porção poste-
romedial, na confluência das tênias colônicas, 
sendo este um importante ponto de orientação 
cirúrgica. Apesar da localização mais comum 
ser retrocecal, o apêndice pode assumir outras 
posições como pélvica e retroperitoneal (FIGU-
RA 16A e B). Note que devido a essa variação 
da localização da ponta do apêndice podemos 
ter diferentes apresentações clínicas quando 
ele estiver inflamado (apendicite aguda).
Fisiopatologia
A inflamação do apêndice é a causa mais 
clássica e também a mais comum de abdome 
agudo em ambos os sexos, na gestante e na 
criança! 
Cerca de 7-8% da população ocidental apre-
sentará apendicite em algum dia de suas 
vidas, com maior incidência entre os 10-30 
anos (ou 20-40 segundo alguns autores), sen-
do ligeiramente mais prevalente em homens 
dentro dessa faixa etária (3:2).
O evento desencadeante começa com a obs-
trução do lúmen apendicular, sendo as princi-
pais causas: fezes endurecidas, sejam feca-
litos ou apendicolitos (causa mais comum), 
hiperplasia dos folículos linfoides, neoplasias, 
contraste baritado indissipado, parasitos ou 
outros corpos estranhos (ex.: sementes) e até 
mesmo por tumores. É importante ressaltar 
que, quanto mais grave um quadro de apen-
dicite, maior a probabilidade de que o mesmo 
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Cirurgia - Volume 4 70Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
seja causado devido à obstrução por fecalito/
apendicolito. Outros fatores desencadeantes 
de apendicite ainda vêm sendo estudados, 
como a ulceração do apêndice (de origem ain-
da desconhecida) e infecção direta do mesmo 
por bactérias (ex.: Yersinia). 
A obstrução do lúmen apendicular leva ao 
acúmulo de secreção com supercrescimento 
bacteriano. Como consequência, ocorre au-
mento da pressão intraluminal e distensão do 
apêndice. Esse quadro deflagra o início da 
condução de estímulo álgico pelos nocicep-
tores viscerais apendiculares, causando dor. 
Como a inervação do apêndice é a mesma do 
que todo intestino médio (intestino delgado, 
cólon ascendente e transverso) devido a sua 
origem embriológica comum, essa dor inicial 
é referida em topografia de plexo mesentérico 
superior, ou seja, uma dor periumbilical vaga 
em mesogastro. 
 
Num segundo momento, a obstrução acaba 
por levar ao comprometimento do retorno ve-
noso e linfático, gerando isquemia do órgão. 
Agora, a inflamação já atinge o peritônio pa-
rietal. Como os receptores de dor acionados 
nesse momento são de inervação somática, e 
não visceral, a dor passa a ser melhor qualifi-
cada e localizada, sendo referida comumente 
na fossa ilíaca direita. Agora você começa 
a entender a história típica da apendicite 
aguda!!! Uma dor inespecífica que começa 
na região periumbilical e que progride e se 
localiza na fossa ilíaca direita.
Todos esses achados conduzem a um pro-
cesso inflamatório que podem culminar com 
necrose e perfuração. A perfuração do apêndi-
ce ocorre geralmente após 48 horas do início 
dos sintomas, podendo causar um abscesso 
localizado (periapendicular) ou, nos casos 
mais graves, peritonite generalizada com con-
sequente formação de múltiplos abscessos 
intraperitoneais (pelve, sub-hepático, subdia-
fragmático e entre alças).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
A dor periumbilical, que um homem de 30 
anos vinha sentindo desde a madrugada, ag-
ora estava bem localizada no ponto de Mc-
Burney. Os leucócitos eram de 16.300 célu-
las/ul, havia acentuado desvio à esquerda e a 
equipe pensou em apendicite, o que se con-
firmou por tomografia computadorizada. Em 
adultos, na maioria das vezes, a inflamação 
aguda do apêndice vermiforme é consequên-
FIQUE ATENTO: A história clássica de um 
episódio de apendicite aguda é de dor que 
se inicia na região periumbilicar e depois de 
12-24 horas se localiza em Fossa Ilíaca Di-
reita (FID)!
DOR PERIUMBILICAL: relacionada à disten-
são do apêndice (peritônio visceral).
DOR em FID: relacionada à inflamação (pe-
ritônio parietal).
cia da obstrução de sua luz por: 
a) Coprólitos. 
b) Parasitas intestinais.
c) Tecido linfoide hipertrofiado. 
d) Sementes de frutas deglutidas.
 A causa mais comum de obstrução apen-
dicular em adultos são os fecalitos! Quanto 
mais grave for um episódio de apendicite, 
maior é a probabilidade que a mesma tenha 
sido provocada pelo impacto de um coprólito. 
Resposta A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2008
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE 
JANEIRO – UERJ
O quadro clínico da apendicite aguda classi-
camente inicia-se com dor abdominal difusa, 
associada a náuseas e vômitos. Esses sinto-
mas são secundários à seguinte alteração do 
apêndice:
a) Torção. c) Distensão. 
b) Isquemia. d) Perfuração. 
 Cuidado, pois o início da dor abdominal 
(periumbilical, difusa) é causado simplesmente 
pela distensão do apêndice (inervação vis-
ceral). Resposta C. Mais tarde a isquemia e 
inflamação do peritônio adjacente levariam à 
dor na fossa ilíaca direita (inervação somática 
do peritônio parietal). 
Para complementar, veja as principais bacté-
rias envolvidas na inflamação do apêndice:
tipo de Bactéria (% ) Pacientes
Anaeróbicos
Bacteroides fragilis 80
Bacteroides thetaiotaomi-
cron
61
Bilophila wadsworthia 55
Peptostreptococcus ssp. 46
Aeróbicos
E. coli 77
Streptococcus viridans 43
Streptococcus do grupo D 27
Pseudomonasaeruginosa 18
Ou seja, a flora bacteriana é semelhante à do 
cólon e as bactérias mais comuns são Bacte-
roides fragilis e E. coli. A flora apendicular per-
manece praticamente a mesma durante toda 
a vida, a exceção da bactéria Porphyromonas 
gingivalis, vista apenas nos adultos.
Achou algo estranho? Esta tabela foi retirada 
na íntegra da última edição do Sabiston e ela 
já foi cobrada desta maneira em várias provas. 
Qual é o problema? A Escherichia coli, na 
verdade, é uma bactéria anaeróbia facultativa 
e nesta tabela ela foi colocada como aeróbia 
pois (como qualquer germe facultativo) pode 
viver em presença de oxigênio. Entre as ana-
eróbias, o Sabiston preferiu colocar somente 
aquelas ditas estritas. 
Eu devo colher culturas do líquido perito-
neal durante um episódio de apendicite?
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Cirurgia - Volume 4 71Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Reflita um pouco sobre o que você acabou 
de ler... A flora esperada possui uma variação 
mínima entre os indivíduos e as faixas etárias. 
Na teoria, você já sabe qual será o resultado 
da cultura! Não há nenhum benefício na reali-
zação desse exame. A exceção ficaria a cargo 
dos pacientes imunodeprimidos e, de acordo 
com a última edição do Sabiston, aqueles 
pacientes que utilizaram recentemente antibi-
óticos ou aqueles provenientes de ambientes 
hospitalares ou de cuidados de saúde, uma 
vez que nesses casos há uma chance maior 
de existir uma flora bacteriana atípica, exigindo 
antibioticoterapia diferenciada. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE 
SÃO PAULO – SP
A apendicite aguda é a causa mais comum 
de abdômen agudo não traumático. Devido 
à sua configuração anatômica, a obstrução 
apendicular evolui rapidamente para uma 
obstrução em alça fechada. Esta condição 
favorece o crescimento bacteriano no local. 
Quais são os principais microrganismos iden-
tificados nestas situações?
a) Escherichia coli e Bacteroides fragilis.
b) Escherichia coli e Clostridium difficile.
c) Escherichia coli e Clostridium perfringens.
d) Enterococcus faecalis e Clostridium per-
fringens.
 Pra quem pensou que não era importante!!! 
Gabarito A. E veja como isso se repete nas 
mais diversas provas.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PE-
DRO – RJ
As bactérias anaeróbicas que, com maior fre-
quência, são isoladas na apendicite perfurada 
encontram-se na seguinte alternativa:
a) Peptostreptococos e Bacteroides fragiles.
b) Estreptococos viridans e Escherichia coli.
c) Peptoestreptococos e Pseudomonas aeru-
ginosa.
d) Proteus mirabilis e Estreptococos viridans.
e) Bacteroides fragiles e Escherichia coli.
manifestações Clínicas
A apendicite deve ser lembrada em todo e 
qualquer quadro abdominal agudo!!! Tem 
uma máxima em cirurgia que diz: “A apendicite 
deve ser pelo menos a segunda hipótese nos 
quadros abdominais inflamatórios!”. 
Além de ser a causa mais comum, pode ocorrer 
em qualquer idade (principalmente na segunda 
e na terceira décadas de vida). Costuma iniciar 
com dor periumbilical seguida de anorexia e 
náuseas. A dor caracteristicamente migra para 
a fossa ilíaca direita, após cerca de 12 horas, 
localizando-se no ponto de McBurney (situado 
no limite entre o terço médio e lateral de uma 
linha imaginária traçada da espinha ilíaca ante-
rossuperior direita ao umbigo. Ver FIGURA 16B).
Obs.: Apesar de clássica, esse tipo de evolução 
clínica somente ocorre em 50 a 60% de todas 
as apendicites. Variações na localização da dor 
ocorrem na dependência da posição anatômica 
da ponta do apêndice: quando retrocecal (dor 
no flanco ou na região lombar), quando pélvi-
co junto à bexiga (dor em região suprapúbica 
ou ao toque retal ou exame ginecológico). A 
migração da dor pode não ocorrer em alguns 
pacientes, que apresentam dor localizada no 
sítio da apendicite desde o início do quadro. 
FIQUE ATENTO!!!
Há uma divergência clara em relação ao qua-
dro clínico de apendicite nas principais biblio-
grafias cirúrgicas...
Segundo o Schwartz, acompanhando o qua-
dro álgico, teríamos anorexia, náuseas, vômi-
tos e alteração do hábito intestinal (constipa-
ção ou diarreia). A anorexia seria tão presente 
no quadro que, se estivesse ausente, deveria 
levantar dúvida diagnóstica. Os vômitos esta-
riam presentes em até 75% dos casos, mas 
não seriam uma manifestação proeminente, 
ocorrendo um ou dois episódios somente. 
Seriam causados tanto pelo íleo metabólico 
inflamatório quanto pela distensão dos noci-
ceptores viscerais. 
Ele afirma ainda que, geralmente, a apari-
ção dos sintomas obedeceria uma ordem 
clássica na apendicite: 1º seria a anorexia, 
seguida pela dor abdominal e por último 
iniciar-se-iam os vômitos. Essa sequência 
ocorreria em cerca de 95% dos casos de 
apendicite. Caso os vômitos ocorram antes 
da instalação das dores abdominais, tam-
bém deveríamos questionar o diagnóstico.
Já o Sabiston afirma que a ausência de anore-
xia não descarta o diagnóstico de apendicite e 
que a mesma deve ser suspeitada ainda que 
os pacientes refiram fome.
O consenso aqui é que pacientes com apen-
dicite procuram se movimentar o mínimo pos-
sível devido à irritação peritoneal. Movem-se 
devagar e com cautela. Quando deitados, 
assumem uma atitude característica: perma-
necem em decúbito dorsal com as pernas 
fletidas, principalmente a perna direita.
E veja como é difícil fazer prova de resi-
dência. Mesmo sendo clássica essa di-
vergência, algumas bancas ainda fazem 
questão de entrar nesse assunto e acabam 
se enrolando.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE CIÊNCIAS 
DA SAÚDE DE ALAGOAS – AL
Na apendicite aguda, o primeiro sintoma é: 
a) Anorexia. 
b) Dor epigástrica. 
c) Dor na fossa ilíaca direita. 
d) Dor abdominal difusa.
e) Vômitos.
 
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Cirurgia - Volume 4 72Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Questão que deveria ter sido anulada pois 
aborda um tema divergente na literatura!!! O 
quadro clássico de apendicite aguda é o de dor 
abdominal que inicia-se em região periumbili-
cal, de maneira inespecífica e que se localiza 
em FID após 12-24 horas. Além disso, pode-
mos encontrar dor à descompressão dolorosa 
em FID. E ainda, outros sinais e sintomas mais 
inespecíficos podem ser encontrados como 
náuseas, vômitos, febre moderada e anorexia. 
E é aí que mora a discussão... Para alguns 
autores, a anorexia seria imprescindível para 
o diagnóstico e que, na ausência da anorexia, 
o diagnóstico deveria ser até colocado em 
cheque e, além disso, a anorexia seria o pri-
meiro sintoma... E foi isso que a banca levou 
em consideração e liberou como gabarito a 
letra A. Mas veja o problema, o Sabiston, uma 
das principais referências cirúrgicas, afirma 
que a anorexia pode ou não existir e que não 
tem uma sequência correta para os sintomas... 
Logo, percebemos que o tema é controverso 
e a questão deveria ter sido anulada.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INSTITUTO BENJAMIN CONSTANT – RJ
Paciente de 18 anos, masculino, apresenta dor 
em fossa ilíaca direita, vômitos e queda do es-
tado geral. Qual o sinal/sintoma fundamental 
para o diagnóstico de apendicite aguda?
a) Anorexia. d) Sinal de Lennander.
b) Diarreia. e) Sinal de Rovsing.
c) Sinal de Psoas.
 O gabarito liberado pela banca foi a letra A, 
ANOREXIA... Mas como vimos existe a diver-
gência e, após recurso, a questão foi anulada.
A principal complicação é a perfuração do 
apêndice, que geralmente ocorre distalmente 
ao ponto de obstrução, na borda antimesen-
térica do apêndice. Ela se apresenta em duas 
formas: perfuração bloqueada (mais comum), 
com formação de abscesso periapendicu-
lar, ou perfuração livre para o peritônio, com 
peritonite generalizada. No primeiro caso, o 
paciente pode se encontrar oligossintomático, 
queixando-se de algum desconforto em fos-
sa ilíaca direita. Pode haver massa palpável 
(plastrão). No segundo caso, a dor abdominal 
é de grande intensidade e difusa, com presen-
ça de abdome em tábua (rigidez generalizada). 
Nestes casos, a temperatura encontra-se mui-
to elevada (39°C a 40°C)e o paciente pode 
evoluir para sepse. Em alguns casos, a dor 
pode até melhorar após a ruptura.
Ao exame físico, habitualmente, encontra-se 
temperatura em torno de 38°C (febre baixa), 
hipersensibilidade à palpação no ponto de 
McBurney, com defesa abdominal inicial-
mente voluntária e depois involuntária. A hi-
perestesia cutânea pode ser percebida pela 
pega delicada entre o indicador e o polegar 
e costuma estar localizada na área entre a 
cicatriz umbilical, o púbis e a espinha ilíaca 
anterossuperior (trígono de Sherren). A pe-
ristalse está geralmente diminuída, devido 
ao íleo paralítico, e os exames pélvico e retal 
costumam estar inalterados. Além disso, al-
guns sinais clássicos podem ser encontrados, 
como sinal de Dunphy, Blumberg, Rovsing, 
Lapinsky, Lenander, Aaron, Markle, ten 
Horn, percussão calcânea, do psoas e do 
obturador. Já que falamos nesses sinais 
“clássicos”, vamos relembrar cada um deles:
• Sinal de Blumberg: dor de maior intensida-
de com a descompressão súbita do abdome, 
indicativa de peritonite. Segundo o artigo 
original em que o sinal foi descrito, sua pes-
quisa é limitada ao ponto de McBurney. No 
entanto, devido ao constante uso do termo 
para descompressão dolorosa em qualquer 
outro ponto do abdome, a alcunha de sinal 
de Blumberg costuma ser aceita para des-
crição de outros tipos de descompressão 
dolorosa, embora o termo torne-se impreciso 
nesses casos...
• Sinal de Dunphy: dor na fossa ilíaca direita, 
que piora com a tosse.
• Sinal de Lapinsky: dor à compressão da 
fossa ilíaca direita enquanto o paciente ou o 
próprio examinador eleva o membro inferior 
direito esticado (apêndice retrocecal).
• Sinal de Markle: É inespecífico para qual-
quer irritação peritoneal. Com o paciente 
na ponta dos pés, peça para ele chocar os 
calcanhares contra o chão. O choque sus-
citará dor no ponto onde o peritônio parietal 
está irritado. 
• Percussão calcânea: A fisiopatologia é se-
melhante ao sinal anterior. Com a palma da 
mão o examinador percute o calcanhar direi-
to do paciente deitado, gerando dor na FID. 
• Sinal de Ten Horn: Dor promovida pela tra-
ção do testículo direito. 
• Sinal de Lenander: temperatura retal maior 
que a axilar em 1°C (apêndice pélvico).
• Sinal de Aaron: Dor epigástrica referida du-
rante a compressão do ponto de McBurney.
• Sinal do Obturador: dor hipogástrica provo-
cada pela flexão da coxa e rotação interna do 
quadril (apêndice pélvico). Mesmo sendo um 
sinal classicamente descrito, o Harrison define 
sua presença como tardia e de pouca ajuda 
diagnóstica...
• Sinal do Iliopsoas: dor provocada pela 
extensão e abdução da coxa direita, com o 
paciente deitado sobre o seu lado esquerdo 
(apêndice retrocecal).
• Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita 
após a compressão da fossa ilíaca esquerda 
(por deslocamento do ar em direção à fossa 
direita – peristalse retrógrada). Entendeu??? 
Vamos ver essa questão!
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Cirurgia - Volume 4 73Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE ESTADUAL 
DO CEARÁ – FUSEC
No diagnóstico da apendicite aguda, como é 
conhecida a manobra de pressionar a fossa 
ilíaca esquerda causando dor reflexa na fossa 
ilíaca direita?
a) Sinal de Blumberg. 
b) Sinal de Rovsing. 
c) Sinal do psoas. 
d) Sinal do Obturador.
e) Sinal de Mc Burney.
Qual é o princípio por trás do sinal de 
Rovsing?
A expressão contínua do cólon descenden-
te, realizando um movimento de peristalse 
retrógrada, move o ar em direção ao ceco, 
dilatando-o. Como ele se encontra com sua 
base inflamada devido à apendicite, a dor é 
referida na fossa ilíaca direita.
É importante guardar esse sinal para 
prova?
Veja você mesmo:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
FACULDADE DE MEDICINA 
DE PETRÓPOLIS – RJ
Paciente com dor abdominal, sinal de Rovsing 
positivo e escore de Alvarado maior que 7 pon-
tos possui alta probabilidade de apresentar: 
a) Colecistite. c) Pancreatite.
b) Apendicite. d) Colangite.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL DILSON GODINHO – MG
O sinal de Rovsing pode ser usado para o 
diagnóstico clínico de doenças que cursam 
com dores abdominais, encontrando-se esse 
sinal frequentemente em casos de: 
a) Apendicite aguda. 
b) Colecistite aguda. 
c) Pancreatite aguda. 
d) Pielonefrite. 
e) Diverticulite aguda. 
 ROVSING: pensar em apendicite aguda!!! 
Letras B e A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
HOSPITAL PITANGUEIRAS – HP – SP
O Sinal de Rovsing positivo é sugestivo de: 
a) Apendicite aguda. 
b) Isquemia plantar. 
c) Lesão do manguito dos rotatores. 
d) Estado epiléptico. 
e) Dermatozoonoses. 
Mais um sinal!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – PA
Paciente de 18 anos chega ao pronto atendi-
mento com quadro clínico de dor em quadran-
te inferior direito de localização inicial em re-
gião epigástrica e sinal de Dumphy positivo. 
Solicitado hemograma que demonstrou leuco-
citose de 12.000 e tomografia que demonstrou 
um apêndice de 8 mm. O provável diagnóstico 
deste paciente é:
a) Diverticulite.
b) Chilaidite.
c) Apendicite aguda.
d) Colecistite aguda.
e) Isquemia mesentérica.
 Questão que você não pode errar. Histó-
ria clássica de apendicite aguda, e ainda por 
cima Dumphy (dor aumenta em FID com a 
tosse) positivo. A principal hipótese é apendi-
cite aguda. Gabarito C.
Mas a apendicite é sempre assim tão 
monótona?
Não! Quatro grupos merecem atenção toda 
especial, pois se você esperar esse padrão 
clássico, vai deixar passar o diagnóstico! Por 
esse mesmo motivo, o diagnóstico nesses pa-
cientes costuma ser mais tardio e associado 
à maior morbimortalidade. Esses grupos in-
cluem: crianças, idosos, gestantes e obesos 
mórbidos. Nas crianças, o quadro é totalmen-
te atípico!!! Pode ter apenas febre, letargia, vô-
mitos intensos e diarreia. A perfuração é muito 
mais comum que nos adultos, pois o omento 
maior é imaturo e não consegue localizar o 
processo. Nos idosos, a apresentação é atí-
pica e também e tem pior prognóstico. A dor é 
menos intensa, a temperatura menos elevada 
e o leucograma pouco alterado. A incidência 
de perfuração é maior ainda do que na crian-
ça. Na gestante, o diagnóstico é mais difícil 
por dois motivos: deslocamento do apêndice 
pelo útero gravídico e confusão com sintomas 
comuns da gravidez (náuseas, vômitos e dor 
abdominal). Os obesos mórbidos passam pela 
mesma dificuldade, aliada à dificuldade em se 
obter imagens confiáveis. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FACULDADE DE MEDICINA 
DE CAMPOS – RJ
Paciente grávida, de 22 de idade, apresenta-
-se à emergência com dor abdominal e mal-
-estar. Os sintomas começaram cerca de 8 
horas antes e não relata diarreia. Neste mo-
mento, a dor é principalmente no flanco direi-
to, mas teve início na região periumbilical. 
Apresenta náuseas e vômitos. Até agora teve 
uma gravidez sem complicação e encontra-se 
na 24ª semana de gestação. Recebe acom-
panhamento obstétrico regular e seu último 
exame, incluindo eco, há 1 semana atrás es-
tava normal. A temperatura axilar é de 37,9°C, 
a pressão arterial é de 129/90 mmHg e a fre-
quência cardíaca de 105 bpm. O exame físico 
demonstra leve dor abdominal. O abdome está 
depressível, doloroso no quadrante inferior 
direito com ruídos intestinais diminuídos, e 
preservação do ângulo costovertebral. O mo-
nitoramento fetal demonstra frequência cardí-
aca fetal normal. A contagem de leucócitos é 
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Cirurgia - Volume 4 74Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
de 10.000/µL. A analise da urina demonstra 2 
leucócitos por campo de grande aumento, 
ausência de células epiteliais e 1 hemácia por 
campo de grande aumento. Qual é o diagnos-
tico mais provável?
a) Apendicite aguda. 
b) Sindrome de Fitz-Hugh-Curtis. 
c) Dor no meio do ciclo menstrual.
d) Nefrotíase.
e) Pielonefrite.
 Para respondermos a essa questão deve-
mos lembrar que durante a gestação ocorre 
um deslocamento da posição do apêndice da 
fossa ilíaca direita para o flanco direito. Dessa 
forma, a localização da dor também muda! 
Feita essa observação, vamos ao caso:pa-
ciente de 22 anos com dor em início na região 
periumbilical que se desloca para a topografia 
do apêndice (no caso o flanco direito, tratando-
-se de gestante), acompanhada por náusea e 
vômitos. O EAS é inocente, a paciente encon-
tra-se subfebril e ligeiramente taquicárdica. O 
monitoramento fetal não evidencia qualquer 
complicação ligada à gestação. Neste caso, a 
PRINCIPAL suspeita diagnóstica recai sobre 
a apendicite aguda, lembrando que a inflama-
ção do apêndice é a causa mais clássica e 
também a mais comum de abdome agudo em 
ambos os sexos, na gestante e na criança! 
Resposta: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL DA POLÍCIA MILITAR – MG
Quanto à apendicite aguda na gravidez, mar-
que a alternativa INCORRETA:
a) A maioria dos casos ocorrem nos dois primei-
ros trimestres e o diagnóstico da doença vai se 
tornando mais difícil ao longo da gravidez.
b) Devido ao risco de complicações materno-
-fetais, o esfriamento do processo e o tratamen-
to definitivo no pós-parto imediato é conduta 
muitas vezes adotada.
c) A laparoscopia pode ser usada para trata-
mento da doença, mas a confecção do pneu-
moperitôneo e a punção dos trocateres devem 
se adaptar ao volume uterino.
d) É a urgência cirúrgica não obstétrica mais 
frequente na mulher grávida e a ocorrência de 
formas complicadas não são raras.
 Pessoal, a apendicite é o abdome agudo 
inflamatório mais comum. E é a principal cau-
sa cirúrgica não obstétrica na mulher grávida. 
E mesmo tendo uma apresentação atípica, as 
complicações são tão graves quanto na popu-
lação geral. Logo, uma vez diagnosticada deve 
ser tratada. Diferente do que foi dito na letra 
B, incorreta e gabarito da questão.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA MUNICIPAL DA 
SAÚDE DE CURITIBA – PR
Sobre a apendicite aguda, é CORRETO afirmar:
a) Em idosos, a apresentação clássica - dor 
periumbilical irradiada para quadrante inferior 
direito - está presente com menor frequência 
do que quando comparada com jovens.
b) Apendicite perfurada é muito menos comum 
em idosos.
c) As taxas de mortalidade por apendicite per-
furada em idosos acima de 70 anos é menor 
que 5%.
d) Febre é sintoma comum em idosos com 
suspeita de apendicite aguda.
e) Em idosos, a avaliação criteriosa do cólon 
não se faz necessária após o tratamento con-
servador (drenagem percutânea e antibiotico-
terapia) por abscesso apendicular volumosos; 
já nos jovens, indica-se a apendicectomia de 
intervalo geralmente após seis semanas.
 O quadro clássico de apendicite, com dor 
abdominal inicialmente ao redor do umbigo 
dirigindo-se, cerca de 12h depois, para fossa 
ilíaca direita, com febre baixa, anorexia, náu-
seas e vômitos NÃO é o mais esperado em 
idosos (letra A correta). Justamente por isso, 
as taxas de complicações como a perfuração 
são mais elevadas nos idosos, alcançando 
taxas de até 80% nessa faixa etária (letra B e 
C incorretas). O quadro de apendicite em ido-
sos é, muitas vezes, frustro, sem apresentar 
febre (letra D correta). Ainda vamos discutir 
sobre o tratamento, por enquanto somente 
leia a letra E, mas ela está incorreta. Respos-
ta certa: Letra A.
Saiba maiS: 
Parece, mas não é! As seguintes condições 
podem cursar com um quadro idêntico ao da 
apendicite (dor na fossa ilíaca direita). Ca-
racteristicamente, elas não são cirúrgicas e 
apresentam melhor prognóstico:
- apendagite epiploica 
- linfadenite mesentérica
- infarto omental
- doença de Crohn
- diverticulite do lado direito
- urolitíase
- afecções ginecológicas
- hematoma retal
Veja essa discursiva!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FACULDADE DE CIÊNCIAS 
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Mulher, 23a, há 2 dias, iniciou com dor em 
região periumbilical que, posteriormente, se 
localizou em região de fossa ilíaca direita. 
Refere anorexia, não utiliza método anticon-
cepcional, atividade sexual ativa, data do início 
do último ciclo menstrual há 25 dias. Nega 
diarreia, febre, comorbidades, queixas uriná-
rias, tabagismo e etilismo. Exame físico: Bom 
estado geral, consciente, hidratada, anictérica 
e corada. FC = 96 bpm, FR = 18 irpm, T = 
37,9°C. Pulmões e coração: sem alterações. 
Abdome: plano, normotenso; digitopercussão, 
palpação profunda e descompressão brusca 
dolorosos em fossa ilíaca direita. Sinais de 
Giordano e de Murphy ausentes. CITE UM 
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO E DOIS DIAG-
NÓSTICOS ETIOLÓGICOS:
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Cirurgia - Volume 4 75Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 O quadro da paciente sugere apendicite 
aguda. Veja a história clássica: dor abdominal 
em região periumbilical que migra para a fos-
sa ilíaca direita com anorexia! Ao exame do 
abdome, a hipótese torna-se ainda mais pro-
vável, visto que existe descompressão brusca 
dolorosa em fossa ilíaca direita. O diagnóstico 
sindrômico de uma condição abdominal que 
exige rápida intervenção é alcunhado como 
“Abdome Agudo” e, se reconhecermos o fato 
de poder ser de etiologia inflamatória (pacien-
te tendendo à taquicardia, febril), denomina-
remos tal quadro de Abdome Agudo Inflama-
tório. Dentre os diagnósticos diferenciais de 
abdome agudo com dor nesta topografia, 
poderemos citar tanto a já mencionada apen-
dicite aguda, quanto a prenhez ectópica rota, 
a doença inflamatória intestinal e a apendagi-
te epiploica.
Existe apendicite crônica ou recorrente?
Embora seja questionada por muitos autores, 
esta condição tem sido cada vez mais reco-
nhecida, principalmente em crianças. A obs-
trução parcial intermitente da luz do apêndice 
parece justificar o diagnóstico. Os critérios 
diagnósticos incluem: 
1) História de mais de um mês com ataques 
recorrentes (três ou mais) de dor abdominal 
no quadrante inferior direito.
2) Sensibilidade à palpação no quadrante 
inferior direito sem evidências de irritação 
peritoneal.
3) Achados radiológicos no estudo baritado 
que variam de preenchimento incompleto até 
a não visualização do apêndice após 24 horas 
do uso do contraste, ou o não esvaziamento 
de contraste do apêndice preenchido após 72 
horas. Alguns apresentam apendicolito à TC 
ou aumento de diâmetro à USG.
A grande dificuldade diagnóstica está naqueles 
pacientes sem qualquer alteração na imagem, 
e é possível que sejam enquadrados entre 
os portadores de dor abdominal crônica. O 
tratamento cirúrgico (apendicectomia) parece 
aliviar os sintomas da maioria dos pacientes.
microscópica e/ou piúria, mas sem bacte-
riúria (a inflamação de tecidos periapen-
diculares pode afetar o ureter também!). 
A presença de bacteriúria ou hematúria 
macroscópica falam a favor de infecção 
urinária e litíase renal. 
 CONCEItO 03: A radiografia não serve para 
quase nada! Em alguns casos, pode sugerir 
outras causas (obstrução intestinal, cálculo 
ureteral e úlcera perfurada). A presença 
de apendicolito calcificado na topografia 
do apêndice é incomum (10 a 15%), mas 
bastante sugestiva. 
 CONCEItO 04: A ultrassonografia é um exa-
me muito bom! Tem sensibilidade e especi-
ficidade de 85 e 90% respectivamente. São 
sinais sugestivos: diâmetro anteroposterior 
≥ 7 mm (ou 6 mm por algumas referências); 
espessamento da parede e estrutura luminal 
não compressível; e a presença de apendi-
colito; ausência de gás no interior do apên-
dice; alteração de gordura periapendicular 
e alteração do fluxo vascular apendicular. 
Nos casos mais avançados de doença, flui-
do periapendicular ou abscesso podem ser 
encontrados. Pode ser utilizada para excluir 
afecções ginecológicas e para detectar co-
leções anexiais e líquido fora de alça. Como 
já discutimos, as duas principais limitações 
do exame são distensão abdominal e o fato 
de ser bastante dependente do operador. 
A demonstração de um apêndice normal, 
facilmente compressível e com diâmetro ≤ 
5 mm, exclui o diagnóstico de apendicite. 
Agora cuidado, pois a não visualização do 
apêndice não afasta o diagnóstico. 
 CONCEItO 05: A tomografia computado-
rizada também apresenta sensibilidade e 
especificidade elevadas (80 e 90% respec-
tivamente). Atualmente, vem sendo eleita 
como melhor método de imagem para o 
diagnósticode apendicite. Os achados 
sugestivos são: diâmetro ≥ 7 mm e espes-
samento da parede (lesão em alvo). Outros 
sinais ocorrem na evolução do quadro infla-
matório: borramento da gordura periapen-
dicular; edema, fluido peritoneal, abscesso 
periapendicular, ar extraluminal e ausência 
de contraste do apêndice. Pela TC de ab-
dome, a detecção do apendicolito é muito 
maior (50%) e com elevado valor preditivo 
(75%). A utilidade dos contrastes venoso, 
oral e retal, para aumentar a acurácia do 
diagnóstico, ainda é controversa.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
INSTITUTO FERNANDES 
FIGUEIRA – IFF – RJ 
Você participa de uma sessão clínica que 
debate o valor dos exames complementares 
na abordagem de pacientes com suspeita 
diagnóstica de apendicite aguda. Ao ser ques-
tionado sobre o exame de imagem mais ade-
quado nesta investigação, especialmente em 
crianças e gestantes, você responde que é: 
a) Ultrassonografia abdominal. 
Diagnóstico
Como confirmar a apendicite aguda: pela 
clínica ou por método complementar?
Antes de responder, vamos trazer alguns con-
ceitos fundamentais:
 CONCEItO 01: O diagnóstico é essencial-
mente clínico. 
 CONCEItO 02: O grande valor do labo-
ratório é sugerir perfuração (leucocitose > 
20.000 cel/mm3, desvio para esquerda) e 
excluir doenças do trato geniturinário. Na 
apendicite, o EAS pode mostrar hematúria 
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http://#videomiolo=RCIR203072
Cirurgia - Volume 4 76Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
b) Ressonância nuclear magnética. 
c) TC abdominal e pélvica com contraste venoso. 
d) Rotina radiológica para abdome agudo com 
avental de chumbo. 
 Por não empregar radiação e ser de rápida 
realização, a ultrassonografia é o exame ideal 
para crianças e gestantes. Opção “A” correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE DO ESTADO 
DO RIO DE JANEIRO – UERJ
Jovem de 23 anos procura o pronto-socorro 
com queixa de dor em quadrante inferior di-
reito. O exame ultrassonográfico demonstra 
imagem “em alvo” na fossa ilíaca direita. O 
diagnóstico mais provável deve ser: 
a) Hidrossalpinge. 
b) Apendicite aguda. 
c) Apendagite por torção. 
d) Rotura de folículo ovariano.
 Como acabamos de ver, o espessamento 
por edema da parede apendicular dá o as-
pecto de que ela tenha várias camadas como 
se fosse um alvo. Veja a FIGURA 17. Nesse 
caso, só pode se tratar de apendicite aguda. 
Resposta: B.
- diâmetro anteroposterior ≥ 7 mm (ou 6 mm 
por algumas referências); 
- espessamento da parede e estrutura luminal 
não compressível; 
- presença de apendicolito; 
- ausência de gás no interior do apêndice; 
- alteração de gordura periapendicular e 
- alteração do fluxo vascular apendicular.
Apesar de a descompressão dolorosa com o 
transdutor não ser frequentemente descrita, 
ela também pode sugerir apendicite. Mesmo 
que você não soubesse disso, ficaria difícil de 
errar essa questão... Como a não visualização 
do apêndice poderia sugerir apendicite?!? 
Resposta D.
E a RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?
O uso da RM é reservado para casos duvi-
dosos na gestante (deve ser realizada sem 
contraste). A RM apresenta ótima resolução 
e precisão no diagnóstico. Os critérios para o 
diagnóstico são: diâmetro ântero-posterior > 
7 mm, espessamento da parede > 2 mm e a 
presença de líquido inflamatório periapendi-
cular. Os maiores entraves para a realização 
da RM são custo elevado e a disponibilidade. 
Apesar de ser uma prática comum, a tC de 
abdome não deve ser solicitada de rotina! 
Dentre as desvantagens, podemos citar a perda 
de tempo desnecessária, risco de alergia ao con-
traste, nefropatia, broncoaspiração e radiação 
ionizante. Este último, um fator muito importante 
nas crianças (risco de 0,18% de câncer). Um 
exame negativo também poderia ser atribuído a 
um quadro precoce sem os sinais característicos.
Figura 17
Apêndice Normal Apendicite
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO PARANÁ – UFPR
São achados ecográficos que corroboram o 
diagnóstico de apendicite aguda, EXCETO:
a) Apêndice distendido com diâmetro superior 
a 6 mm.
b) Presença de fecalito no interior do apêndice.
c) Dor à descompressão brusca pelo transdu-
tor do aparelho.
d) Incapacidade de visualização do órgão.
e) Presença de massa periapendicular.
 Vamos rever os achados ultrassonográficos 
mais comuns na apendicite:
Fluxograma 1
Figura 18 - Dilata-
ção e espessamento 
da parede do apên-
dice, que não preen-
che com contraste.
Figura 19 - Apêndi-
ce de tamanho au-
mentado, conten-
do apendicolito no 
seu interior.
Para concluirmos, veja no Fluxograma 1 
o algoritmo adaptado da última edição do 
Sabiston para a abordagem dos quadros 
suspeitos de apendicite aguda.
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Cirurgia - Volume 4 77Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
- inicialmente devemos saber se apresenta-
ção é precoce (< 48 horas) ou tardia.
- nos pacientes do sexo masculino, com uma 
apresentação precoce e típica, nenhum exa-
me é necessário para o diagnóstico e para 
a indicação cirúrgica.
- nos casos duvidosos (crianças, idosos, 
quadro atípico e nas mulheres) indica-se a 
investigação por imagem.
- se for gestante ou criança, o primeiro exame 
é a USG. E, na gestante, caso a USG seja 
negativa, indica-se (de acordo com a última 
edição do Sabiston) RM.
- veremos adiante o FLUxOGRAMA 2 para os 
casos tardios, em que o risco de complicação 
é maior.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
FACULDADE DE CIÊNCIAS 
MÉDICAS DA UNICAMP – SP
Mulher, 23a, há 2 dias, iniciou com dor em 
região periumbilical que, posteriormente, se 
localizou em região de fossa ilíaca direita. 
Refere anorexia, não utiliza método anticon-
cepcional, atividade sexual ativa, data do 
início do último ciclo menstrual há 25 dias. 
Nega diarreia, febre, comorbidades, queixas 
urinárias, tabagismo e etilismo. Exame físico: 
Bom estado geral, consciente, hidratada, 
anictérica e corada. FC= 96bpm, FR= 18irpm, 
T=37,9°C. Pulmões e coração: sem altera-
ções. Abdome: plano, normotenso; digitoper-
cussão, palpação profunda e descompressão 
brusca dolorosos em fossa ilíaca direita. Si-
nais de Giordano e de Murphy ausentes. CITE 
UM EXAME COMPLEMENTAR QUE DEFINA 
O DIAGNÓSTICO:
 A questão nos apresenta uma história clás-
sica de apendicite aguda que, a princípio, tem 
um diagnóstico clínico. No entanto, estamos 
diante de uma mulher em idade fértil, ainda 
sem atraso na DUM, mas mesmo assim não 
podemos excluir uma prenhez ectópica ou 
outra doença ginecológica. Por isso, nesses 
casos, devemos solicitar um exame de ima-
gem. E para mulher em idade fértil, a escolha 
é a USG.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2004
FACULDADE DE MEDICINA DA 
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – FMUSP
Menino de 12 anos de idade procura o Pronto 
Atendimento com queixa de dor epigástrica 
intensa, há 1 dia. Refere inapetência e náu-
sea. Nega febre, diarreia ou qualquer doença 
prévia. Ao exame físico encontra-se em bom 
estado geral, consciente, orientado, corado, 
hidratado, eupneico, afebril. Murmúrios vesi-
culares presentes, bilateralmente, sem ruídos 
adventícios. Abdome plano, com dor em fossa 
ilíaca direita (FID) e epigástrio, com sinais de 
Blumberg e Rovsing presentes. A conduta é:
a) Indicar imediatamente a realização de la-
parotomia com incisão no ponto de McBurney.
b) Prescrever analgésicos e antiácidos por via 
oral com liberação para seguimento ambulatorial.
c) Solicitar ultrassonografia abdominal de ur-
gência; se o resultado for normal, introduzir 
analgésicos e bloqueador de receptor H2 para 
uso domiciliar.
d) Solicitar ultrassonografia abdominal de 
urgência; se o resultado for normal, manter o 
paciente em observação por 24 horas.
e) Solicitar RX de abdome e hemograma, man-
ter o paciente em observação por 24 horas.
 Este menino de 12 anos apresenta um qua-
dro clássico de apendicite aguda: início há 24 
horas de anorexia, náuseas, dor epigástrica 
que logo evoluiu para uma dor localizada na 
fossa ilíaca direita. Ao exame, embora em 
excelente estado geral, há sinais de peritonite 
local. O sinal de Blumberg é típico de peritonite 
e indica a descompressão dolorosa. O sinalde 
Rovsing, característico da apendicite, é a dor 
na fossa ilíaca direita após a compressão do 
abdome esquerdo – o mecanismo seria o des-
locamento do gás do cólon esquerdo para o 
ceco e o apêndice inflamado, provocando dor. 
Não há necessidade de solicitar mais nenhum 
exame complementar (nem RX, nem US, nem 
TC), pois o quadro clínico é típico o suficiente 
para dispensar tais exames. Pela precocidade 
do quadro e pela ausência de sinais de supura-
ção abdominal (febre, taquicardia, taquipneia, 
massa palpável), este paciente provavelmente 
tem uma apendicite aguda não complicada. 
O tratamento deve ser a cirurgia de urgência, 
com apendicectomia. Resposta letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010 
FACULDADE DE MEDICINA DE ITAJUBÁ – FMIT – MG
Quanto à apendicite aguda podemos afirmar que: 
a) Complicações como peritonites são mais frequentes em adulto jovem. 
b) Nos critérios de Alvarado quanto maior a soma mais provavelmente o diagnóstico será positivo. 
c) Nunca existe um quadro de apendicite aguda sem dor, sem febre e sem leucocitose. 
d) Raio X de tórax e abdome é o exame que confirma o quadro. 
e) Ultrassom é o exame mais preciso para apendicite aguda que a tomografia computadorizada.
 As complicações, principalmente a apendicite perfurada, são mais comuns nos extremos 
de idade (criança e idosos). Pode ocorrer um quadro atípico, sem febre, leucocitose ou dor. 
As radiografias são péssimos exames para diagnóstico de apendicite. Já a ultrassonografia, 
apesar de ser um ótimo exame complementar para esse fim, em nenhum estudo conseguiu 
se mostrar superior à tomografia de abdome. 
Você pode perceber que sobrou somente uma opção, mas o que seriam esses critérios 
de Alvarado?
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Cirurgia - Volume 4 78Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
A escala de Alvarado foi criada para avaliar a probabilidade de um quadro de abdome infla-
matório se tratar de apendicite. É um escore que varia de 0 a 10, sendo que as pontuações 
de 9 e 10 apontam para uma altíssima probabilidade, enquanto pontuações de 0 a 4 tornam 
o diagnóstico bastante improvável. Observe os critérios utilizados e os valores conferidos a 
cada um na tabela a seguir:
Escala de Alvarado para diagnóstico de apendicite
 Manifestações Valor 
 Sintomas Migração da dor 1 
 Anorexia 1 
 Náusea e/ou vômitos 1 
 Sinais Inflamação em quadrante inferior direito 2 
 Descompressão dolorosa 1 
 Aumento de temperatura 1 
 Leucograma Leucocitose 2 
 Desvio para esquerda 1 
 total: 10
Dessa maneira, podemos concluir que opção “B” responde adequadamente a questão.
Saiba maiS: 
Exames de imagem
Com a difusão e facilidade de acesso aos aparelhos de ultrassonografia e tomógrafos, a dúvida 
sobre quando solicitar exames de imagem frente a um quadro suspeito de apendicite vem se 
tornando cada vez mais comum nos serviços de emergência. Como na maioria das vezes o 
atendimento inicial não é realizado por um cirurgião, a solicitação de tomografias vem se tornando 
rotina em alguns serviços. Frente a esse tipo de situação, um grupo do Massachusetts General 
Hospital publicou dois grandes trabalhos sobre o assunto. Eles concluíram que a solicitação de 
TC para todos os pacientes diminuiu a probabilidade de apendicectomias negativas (laparotomias 
brancas), o número de perfurações apendiculares e permitiu o diagnóstico de outras causas 
que simulavam apendicite. O segundo estudo, publicado no New England, concluiu ainda que a 
abordagem era custo efetiva. No entanto, nenhuma outra entidade conseguiu reproduzir esses 
números impressionantes... 
Algumas metanálises advogam que os exames de imagem devem ser solicitados frente aos 
scores de probabilidade de apendicite, como a escala de Alvarado, na qual pacientes que 
tivessem uma pontuação entre 5 e 6 seriam beneficiados por uma tomografia. Na prática, 
continuamos solicitando exames de imagem apenas para os casos duvidosos.
tratamento
A maioria dos pacientes com apendicite agu-
da é tratada por remoção cirúrgica imediata 
do apêndice (apendicectomia). Um breve pe-
ríodo de reposição hidroeletrolítica geralmen-
te é suficiente para assegurar a indução se-
gura da anestesia geral. Antibióticos pré-ope-
ratórios cobrem a flora colônica aeróbica e 
anaeróbica. Para apendicites não perfuradas, 
uma dose única pré-operatória de antibióticos 
reduz as infecções pós-operatórias da ferida 
e a formação de abscesso intra-abdominal. 
Os antibióticos orais não reduzem adicional-
mente a incidência de complicações nesses 
pacientes. Para apendicites perfuradas ou 
gangrenosas, continuamos com antibióticos 
intravenosos no pós-operatório até que o pa-
ciente não apresente mais febre. Esquemas 
possíveis preconizam o uso de Cefoxitina ou 
associação de anaerobicida (Clindamicina ou 
Metronidazol) com aminoglicosídeo ou Cefa-
losporina de 3ª geração. No caso de dúvida 
diagnóstica os antibióticos não devem ser ini-
ciados até que a investigação adequada re-
vele a causa da dor abdominal.
Além desses itens, todos sabemos que o tra-
tamento é preferencialmente cirúrgico! Mas 
a questão não é se devemos operar ou não, 
mas COMO E QUANDO OPERAR!
1) COMO OPERAR: A técnica pode 
ser aberta ou por laparoscopia. 
APENDICECtOMIA LAPAROSCÓPICA
O percentual destas cirurgias aumenta cada 
vez mais. Está associada a maior qualidade 
de vida, menos dor, menor tempo de hospita-
lização, menores taxas de infecção da ferida 
cirúrgica. No entanto, apresenta custo mais 
elevado e exige treinamento específico.
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http://#videomiolo=CIR204075
Cirurgia - Volume 4 79Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
APENDICECtOMIA ABERtA 
Realizada tradicionalmente por incisão trans-
versa no quadrante inferior direito (Davis-Roc-
key) ou oblíqua (McArthur-McBurney). Segundo 
o Sabiston, a escolha depende da preferência 
do cirurgião, mas, de uma maneira geral, a 
incisão de McBurney é a mais utilizada. Nos 
casos duvidosos ou com grande fleimão, po-
de-se utilizar a incisão mediana infraumbilical.
Qual é a escolha? Apendicectomia aberta 
ou laparoscópica?
É importante ressaltar que nenhuma técnica se 
mostrou muito superior à outra. Ambas possuem 
vantagens específicas. Idealmente o cirurgião 
deve realizar aquela em que possui melhor 
proficiência e que o paciente esteja de acordo. 
Agora, em alguns casos existem consenso 
sobre as vantagens da técnica laparoscópica, 
são eles: dúvida diagnóstica, mulheres férteis, 
obesos e perfurações. Abaixo segue uma tabela 
com as principais vantagens de cada método:
* A última edição do Sabiston reafirma que a 
escolha deve ser individualizada e depende 
do cirurgião, mas que, para o SABISTON, a 
técnica laparoscópica é a preferida.
 X LApArOSCOpIA 
Diagnóstico de outras condições
Melhor controle da dor
Menor tempo e internação
Menor taxa de infecção de ferida
Retorno mais rápido às atividades 
Menor custo social
ApEnDICECtOmIA 
AbErtA
Curva de aprendizagem menor
Menor custo operatório
Menor incidência de abscessos 
intra-abdominais
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – 
SUS – BAHIA – BA
Menino, 10 anos de idade, com dor no epigás-
trio que há um dia migrou para a fossa ilíaca 
direita. Refere náuseas, temperatura axilar = 
37,8°C. Nega outros sintomas ou outras do-
enças. Ao exame físico geral sem anormali-
dades. Exame abdominal: dor e descompres-
são brusca dolorosa na fossa ilíaca direita, 
demais regiões sem anormalidades. Ultrasso-
nografia constatou a presença de apêndice 
cecal espessado, aumentado de tamanho. Foi 
operado e encontrado apêndice edemaciado 
e hiperemiado. Realizou-se apendicectomia. 
Cite as possibilidades de vias de acesso para 
realizar a apendicectomia neste caso.
 Como acabamos de ver, não existe uma 
opção caracteristicamente melhor. Atualmente 
a que vem sendo mais utilizada é a via lapa-
roscópica, mas a escolha fica a critério do ci-
rurgião. Veja o gabarito liberado pelo SUS BA.
GABARITO OFICIAL: Incisão de McBurney 
(Dovis/transversa) ou outra localizada na fos-
sa ilíaca direita OU outra localizada na fossa 
ilíacaoblíqua. Acesso videolaparoscópico OU 
via laparoscópica OU laparoscopia.
Figura 20
Figura 21A
Figura 21b
Quais são as complicações esperadas da 
apendicectomia?
A mortalidade é muito baixa (< 1%) e a cirurgia 
está sujeita a duas principais complicações: 
infecção do sítio cirúrgico e obstrução 
intestinal.
A infecção do sítio cirúrgico é a principal com-
plicação e está mais associada à cirurgia aber-
ta, ocorrendo em 5% das apendicites simples. 
Na presença de sinais sugestivos (edema, 
hiperemia, calor), a ferida cirúrgica deve ser 
explorada e a presença de pus indica a rea-
lização de exame de imagem para descartar 
a presença de coleções intra-abdominais. O 
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Cirurgia - Volume 4 80Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
mesmo se pode dizer para os quadros com 
leucocitose e febre, apesar da ferida apresen-
tar aspectos normais. O tratamento consiste 
na colocação de um dreno percutâneo, para 
facilitar a cicatrização ou drenagem guiada por 
USG nos casos de abscesso pélvico ou retal. 
A obstrução intestinal é mais comum no pri-
meiro ano após a cirurgia e nos casos de 
apendicite perfurada. Outras complicações 
mais raras descritas são infertilidade, absces-
sos intracavitários, deiscências de planos da 
parede abdominal com evisceração ou even-
tração, hérnias incisionais, hemorragias intra-
cavitárias, sepse e condições mais raras, tais 
como pileflebite e fístulas apendicocutâneas 
e apendicovesicais. A fístula cutânea costuma 
regredir com o tratamento anti-infeccioso e as 
fístulas vesicais por tratamento laparoscópico. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – 
SUS – RORAIMA – RR
A complicação mais frequente, após um apen-
dicectomia, é:
a) Peritonite pós-operatória.
b) Deiscência de sutura.
c) lnfecção no tecido celular subcutâneo (abs-
cesso de parede).
d) Pielonefrite.
e) Endocardite.
 Após uma apendicectomia, a complicação 
MAIS FREQUENTE é a infecção de ferida 
operatória! Com a cirurgia videolaparoscópica 
isso vem diminuindo, mas mesmo assim ainda 
é a complicação mais comum.
Enriquecendo nossa discussão, a obstrução 
intestinal é a segunda complicação mais fre-
quente e é mais comum após a perfuração 
apendicular.
Resposta certa: Letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO RIO DE JANEIRO – UFRJ
Mulher, 28 anos, submetida à laparotomia por 
apendicite aguda com perfuração do apên-
dice. A complicação mais frequente no pós-
-operatório é: 
a) Fístula estercoral. 
b) Abscesso pélvico. 
c) Obstrução intestinal por bridas.
d) Abscesso de parede.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE VITÓRIA – EMESCAM 
A complicação mais comum no pós-operatório 
da Apendicectomia continua sendo: 
a) Pneumonia. 
b) Atelectasia. 
c) Infecção urinária. 
d) Infecção.
e) Flebites.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE CAMPINA GRANDE – UFCG 
A complicação mais frequente, após um apen-
dicectomia, é: 
a) Pileflebite. 
b) Peritonite pós-operatória. 
c) Deiscência de sutura. 
d) Fístula estercoral. 
e) Infecção no tecido celular subcutâneo (abs-
cesso de parede). 
 E as questões se repetem por todo Brasil... A 
infecção da ferida operatória é a complicação 
mais comum da apendicite. Sua incidência é 
maior nos quadros complicados, principalmen-
te nas apendicites perfuradas. Resposta D, D 
e E, respectivamente. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
PROCESSO SELETIVO 
UNIFICADO – MINAS GERAIS 
Paciente do sexo masculino, 19 anos, 76 kg, 
previamente hígido, foi submetido à apendi-
cectomia no tratamento de apendicite inicial 
não complicada. Recebe alta hospitalar em 
boas condições, após ter recebido três doses 
pós-operatórias de 1 g de cefazolina EV a 
cada 8h. A partir do 4º dia pós-operatório evo-
lui com episódios de febre baixa, sem outros 
sintomas. No 7º dia pós-operatório retorna 
para controle ambulatorial, quando se observa 
abaulamento, hiperemia, edema, hipersensibi-
lidade e calor na ferida operatória. Dentre as 
opções terapêuticas abaixo listadas, assinale 
aquela que representa a MELHOR CONDUTA 
no tratamento da complicação pós-operatória 
acima citada: 
a) Abertura da ferida operatória e drenagem 
de provável abscesso de parede abdominal. 
b) Calor local, antibioticoterapia oral e retorno 
ambulatorial. 
c) Internação para antibioticoterapia endove-
nosa e, se necessário, reoperação. 
d) Solicitação de ultrassonografia para diag-
nóstico de possível abscesso intraperitoneal.
 O paciente apresenta febre no 7º dia pós-
-operatório e a ferida cirúrgica tem sinais 
flogísticos. Somos obrigados a pensar em 
infecção da ferida cirúrgica, a complicação 
mais comum de uma apendicectomia. Uma 
vez suspeitada, a conduta deve ser explorar a 
ferida cirúrgica e drenar o abscesso de parede 
caso se confirme. A indicação de exame de 
imagem estaria apropriada para lesões com 
drenagem purulenta ou se o paciente apresen-
tasse febre e leucocitose com a ferida normal. 
Resposta: A.
 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
FUNDAÇÃO JOÃO GOULART – 
HOSPITAIS MUNICIPAIS – FJG – RJ
Paciente jovem sem comorbidades, subme-
tido à apendicectomia videolaparoscópica, 
evolui no pós-operatório, imediato com dor 
em fossa ilíaca esquerda, queda do hema-
tócrito e massa palpável ao exame físico na 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 81Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
mesma localização. Tomografia computado-
rizada abdominal evidenciou presença de 
importante hematoma na musculatura retal 
em topografia do trocarte inserido no pro-
cedimento. Conclui-se que foi lesionada a 
seguinte estrutura vascular no procedimento: 
a) Artéria apendicular. 
b) Aorta infrarrenal. 
c) Vasos ilíacos comuns. 
d) Vasos epigástricos inferiores.
 Está aí uma questão “nova” em prova de 
residência: complicação direta da inserção de 
um trocarte de laparoscopia! O interessante 
é perceber que conseguimos responder sem 
mesmo conhecer a fundo a complicação. Por 
ser um hematoma de parede, a lesão de vasos 
mais profundos, como a artéria apendicular, a 
aorta e os vasos ilíacos, deve ser excluída. Na 
lesão de vasos da parede, a rotura do plexo 
epigástrico (aa. epigástricas inferiores e supe-
riores) e a própria laceração do reto abdominal 
podem originar esse quadro. O mais interes-
sante dessa questão é a especificação do sítio: 
fossa ilíaca esquerda, próximo à inserção do 
trocarte. Essa localização de trocarte é a que 
mais se aproxima da artéria epigástrica inferior 
esquerda, tendo inclusive a mesma como pon-
to de referência para a realização da incisão. 
A opção mais correta seria: artéria epigástrica 
inferior esquerda, mas o gabarito divulgado 
pelo concurso responde adequadamente à 
questão. Resposta D.
A apendicite pode ser tratada clinicamente?
Apesar de ser uma doença de tratamento 
classicamente cirúrgico, cerca de 85% de to-
das apendicites podem ser adequadamente 
tratadas apenas com antibioticoterapia... É 
exatamente isso que você acabou de ler: assim 
como a diverticulite, a apendicite pode ser sa-
tisfatoriamente abordada apenas com antibióti-
cos. Mas se existe um tratamento não invasivo, 
por que indicar sempre a cirurgia? Apesar de a 
antibioticoterapia ser satisfatória, praticamente 
1/3 dos pacientes apresentaram algum grau de 
recorrência da doença, necessitando de inter-
venção cirúrgica... Esse índice de recorrência é 
inaceitável frente a uma cirurgia simples como a 
apendicectomia, que permanece como padrão-
-ouro na abordagem à apendicite.
Esses índices de complicações vêm sendo 
revisados e novos estudos demonstram ta-
xas cada vez menores. Alguns grupos até já 
preconizam a abordagem conservadora para 
determinado grupo de pacientes. De acordo 
com a última edição do Sabiston, o tema ainda 
carece de mais estudo, sendo a abordagem 
clínica reservada para aqueles casos leves em 
que o risco cirúrgico for elevado. 
Apendicite tardia
Fique atento pois a nova edição do Sabiston 
trouxe algumas alterações relacionadas ao 
tratamento dos casos mais tardios. 
Vamos iniciar a discussão analisando como era 
preconizadoo tratamento e vamos pontuar as 
alterações. Não são grandes mudanças, mas é 
válido o destaque. Leia atentamente pois nunca 
se sabe né!!! Vai que uma banca desavisada 
considere a abordagem mais antiga.
Como era: Pacientes com apresentação tar-
dia (> 48 horas) necessitam obrigatoriamente 
de exames de imagem, que podem mostrar 
três padrões:
- Ausência de complicações: tratar como apen-
dicite simples.
- Presença de fleimão ou pequenos abscessos 
(< 4 centímetros): antibioticoterapia + colo-
noscopia (4-6 semanas) + apendicectomia 
tardia (6-8 semanas).
- Presença de grandes abscessos (> 4 a 6 
centímetros) e, especialmente, com febre alta: 
antibioticoterapia + drenagem percutânea (se 
abscesso na fossa ilíaca) ou transretal (pelve 
baixa). Após início de antibioticoterapia ± dre-
nagem percutânea, o paciente é reavaliado 
quanto ao estado geral. No caso de melhora, o 
paciente pode receber alta com antibiótico oral 
e deve ser submetido à colonoscopia (adultos) 
quatro a seis semanas depois (para excluir co-
lite e neoplasia, encontrada em 5% dos casos). 
A intervenção cirúrgica laparoscópica também 
deve ser marcada (após seis a oito semanas). 
Veja como ficou:
- A primeira dúvida é se existe peritonite difu-
sa ou não. Se sim, a conduta é clínica com 
2) Quando operar: 
Cirurgia Precoce x tardia
Habitualmente, a cirurgia deve ser o mais 
precoce possível. No entanto, a presença de 
complicações muda um pouco essa situação. 
Apendicite precoce (simples)
É representada pelas formas diagnosticadas 
precocemente (< 48 horas) ou em que os 
exames de imagem não mostraram com-
plicação associada (fleimão ou abscesso 
periapendicular). O tratamento é a apendi-
cectomia e a laparoscopia é a técnica prefe-
rida nos casos duvidosos, mulheres, idosos, 
obesos e perfurações. Perfurações??? Sim! 
Nesses casos, inicia-se com a laparoscopia 
e depois, conforme a necessidade, a cirurgia 
é convertida para uma técnica aberta. Em 
geral, a laparoscopia tem conseguido resul-
tados muito bons na apendicite perfurada. 
Nos outros casos, a escolha ficaria a critério 
do cirurgião.
RESUMINDO: apendicite precoce (sem com-
plicações):
1- Hidratação + correção de distúrbios hidro-
eletrolíticos;
2- Antibioticoprofilaxia;
3- Apendicectomia (convencional ou laparos-
cópica).
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Cirurgia - Volume 4 82Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
reanimação volêmica agressiva + correção 
de distúrbios hidroeletrolítios e ácido-base + 
antibioticoterapia empírica. Agora, se não há 
peritonite difusa, devemos realizar exames 
de imagem. O mais indicado é a TOMOGRA-
FIA DE ABDOME.
- TC evidenciando a presença de abscesso 
(nesta última edição do Sabiston não temos 
a definição do tamanho do abscesso): dre-
nagem guiada por TC + antibioticoterapia. 
Após melhora é indicada uma colonoscopia 
com 4-6 semanas para afastar qualquer ou-
tro possível diagnóstico (colite e neoplasia). 
Avaliar a necessidade de apendicectomia de 
intervalo após 6-8 semanas*.
- TC evidenciando a presença de fleimão ou 
pequena quantidade de líquido: ANTIBIO-
TICOTERAPIA + colono após 4-6 semanas 
+ apendicectomia de intervalo após 6-8 
semanas*.
* A tradicional prática da apendicectomia de 
intervalo vem sendo questionada. Ela é indi-
cada devido ao risco de recorrência do quadro 
agudo. No entanto, estudos recentes mostram 
que esta recorrência não é tão elevada quanto 
se imaginava. Muito pelo contrário, ela gira 
em torno de 8% dos casos e, por isso, alguns 
autores consideram que a apendicectomia de 
intervalo deve ser realizada somente naqueles 
pacientes com sintomas recorrentes e/ou, na-
queles casos em que os exames de imagem 
identificam a presença de apendicolito na topo-
grafia do apêndice. No entanto, esta conduta 
ainda não é consenso, mas é defendida pela 
última edição do Sabiston. 
Veja o FLUxOGRAMA 2 que resume a abor-
dagem aos casos tardios de apendicite aguda.
E se durante a cirurgia for encontrado um 
apêndice normal, o que fazer?
Apesar de não haver um consenso, o apêndi-
ce costuma ser retirado mesmo assim. Algu-
mas vezes, o apêndice de aparência normal 
pode conter alterações inflamatórias na ava-
liação histopatológica. É importante também 
que outras causas sejam excluídas, principal-
mente o divertículo de Meckel e a doença de 
Crohn (delgado); linfadenopatia mesentérica 
e inventário da cavidade. 
VEJA ESSA SEQUêNCIA DE DISCURSIVAS 
DA PROVA DA UERJ!!!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
Adolescente de 17 anos, sexo masculino, 
apresenta quadro de dor abdominal, referin-
do que a dor iniciou-se na região periumbi-
lical, há 24 horas, com migração posterior 
para a região da fossa ilíaca direita. Refere, 
ainda, anorexia e um episódio de vômito des-
de o início do quadro. O exame físico revela 
dor à descompressão na fossa ilíaca direita e 
febre de 38ºC. Diante desse quadro: Indique 
o diagnóstico mais provável. 
 Não tenha medo do simples e óbvio! Nem 
sempre a questão é uma pegadinha! A APEN-
DICITE AGUDA DEVE SER LEMBRADA EM 
TODO E QUALQUER QUADRO ABDOMI-
NAL AGUDO! Além de ser a causa mais co-
mum, pode ocorrer em qualquer idade (mais 
comum na segunda e terceira décadas)...Ini-
cia-se com dor periumbilical, associada ano-
rexia e náusea (a ordem do aparecimento dos 
sintomas varia na literatura)! A dor migra para 
a fossa ilíaca direita em cerca de 12 horas. 
Vale ressaltar que a variação de posições do 
apêndice faz com que a dor possa ser lombar 
ou hipogástrica. Em geral o paciente procura 
movimentar-se o mínimo possível, assumindo 
uma posição fletida quando deitado. Gabarito: 
APENDICITE AGUDA! 
Fluxograma 2
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Cirurgia - Volume 4 83Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
Adolescente de 17 anos, sexo masculino, 
apresenta quadro de dor abdominal, referin-
do que a dor iniciou-se na região periumbi-
lical, há 24 horas, com migração posterior 
para a região da fossa ilíaca direita. Refere, 
ainda, anorexia e um episódio de vômito des-
de o início do quadro. O exame físico revela 
dor à descompressão na fossa ilíaca direita 
e febre de 38ºC. Diante desse quadro: Cite 
dois mecanismos fisiopatológicos que podem 
provocar esse quadro.
 Sabemos que a fisiopatologia da apendici-
te é a obstrução do lúmen apendicular, sendo 
o apendicolito (fecalito) o mais classicamente 
incriminado em toda a literatura! Outras pos-
síveis causas são a hiperplasia dos folículos 
linfoides, neoplasias, contraste baritado indis-
sipado, parasitas ou outros corpos estranhos. 
Sabemos que, quanto mais grave o quadro 
de apendicite, maior é a probabilidade de 
que o mesmo seja causado por um fecalito. 
A obstrução do lúmem leva ao acúmulo de 
secreção, com supercrescimento bacteriano, 
havendo aumento da pressão intraluminal e 
distensão do apêndice. Num segundo mo-
mento, a obstrução acaba por comprometer 
o retorno venoso e linfático, gerando isque-
mia do órgão, com a inflamação atingindo o 
peritônio parietal e localizando a dor.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
(ACESSO DIRETO DISCURSIVA) 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
Adolescente de 17 anos, sexo masculino, 
apresenta quadro de dor abdominal, referin-
do que a dor iniciou-se na região periumbili-
cal, há 24 horas, com migração posterior para 
a região da fossa ilíaca direita. Refere, ainda, 
anorexia e um episódio de vômito desde o 
início do quadro. O exame físico revela dor à 
descompressão na fossa ilíaca direita e febre 
de 38ºC. Diante desse quadro: Aponte dois 
aspectos ultrassonográficos que confirmem a 
hipótese diagnóstica.
 Vamos lá, quais são os sinais ultrassono-
gráficos na apendicite aguda? E mesmo que 
você não soubesse nada sobre USG, daria 
para você responder, bastava lembrar da fisio-
patologia!!! Na apendicite aguda temos o es-
pessamento da parede, obstrução do lúmem, 
dependendo da gravidade do quadro podemos 
ter também a presença de líquido periapendi-
cular, entre outros!!! Veja o que diz o Sabis-
ton: diâmetro anteroposterior> 7 mm; espes-
samento da parede; presença de apendicolito; 
ausência de gás no interior do apêndice; alte-
ração de gordura periapendicular e alteração 
do fluxo vascular apendicular. Nos casos mais 
avançados de doença, fluido periapendicular 
ou abscesso podem ser encontrados. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
PEDRO ERNESTO – RJ
Adolescente de 17 anos, sexo masculino, 
apresenta quadro de dor abdominal, refer-
indo que a dor iniciou-se na região perium-
bilical, há 24 horas, com migração posterior 
para a região da fossa ilíaca direita. Refere, 
ainda, anorexia e um episódio de vômito des-
de o início do quadro. O exame físico revela 
dor à descompressão na fossa ilíaca direita 
e febre de 38ºC. Diante desse quadro: Cite 
dois sinais clínicos, além do descrito na apre-
sentação do caso, que podem auxiliar no di-
agnóstico e orientar a localização mais preci-
sa da patologia.
 
 Vamos lembrar os possíveis sinais semi-
ológicos da apendicite aguda: sinal de Mc-
Burney (apresentado no caso em questão) é 
a dor à descompressão súbita do ponto de 
McBurney, que fica no terço lateral da linha 
imaginária entre a espinha ilíaca ântero-su-
perior e a cicatriz umbilical. Sinal do iliopsoas 
é a dor provocada pela extensão e abdução 
da coxa direita, com o paciente deitado sobre 
o seu lado esquerdo. Sinal de Rovising é a 
dor na fossa ilíaca DIREITA ao palpar a fossa 
ilíaca ESQUERDA, pelo deslocamento de ar. 
Sinal do obturador é a dor hipogástrica provo-
cada pela flexão da coxa e rotação interna do 
quadril. Os sinais citados acima constam no 
gabarito liberado pela banca. Outros sinais 
também deveriam ter sido aceitos – Sinal de 
Dunphy: dor na FID que piora com a tosse; 
Sinal de Lapinsky: dor à compressão da FID 
enquanto eleva-se o membro inferior direito 
extendido; Sinal de Lenander: temperatu-
ra retal maior que a axilar em 1º grau; Sinal 
de Aaron: dor epigástrica referida durante a 
compressão do ponto de McBurney. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – 
RIO DE JANEIRO – RJ
Homem branco de 28 anos, advogado, inicia 
dor em região epigástrica que após algumas 
horas migra para fossa ilíaca direita. Na con-
sulta, relatou febre, perda do apetite e apenas 
um episódio de vômito. Ao exame físico, refe-
riu dor no quadrante inferior direito do abdome, 
quando o médico pressionou o quadrante in-
ferior esquerdo. Os exames laboratoriais re-
velaram 13.000 leucócitos com 5 bastões e 
piúria discreta. Diante desse quadro, a hipó-
tese diagnóstica, a conduta a ser feita e o 
nome do sinal clínico revelado pelo paciente, 
respectivamente, são:
a) Apendicite aguda / apendicectomia video-
laparoscópica / sinal de Rovsing.
b) Apendicite aguda / apendicectomia video-
laparoscópica / sinal de Blomberg.
c) Diverticulite aguda / tomografia computado-
rizada de abdome e pelve / sinal de Murphy.
d) Diverticulite aguda / tomografia computa-
dorizada de abdome e pelve / sinal de Hinchey.
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Cirurgia - Volume 4 84Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 O que pensar de um homem na 3ª década 
de vida (onde a apendicite é mais prevalente), 
com dor abdominal aguda, com padrão migra-
tório para a fossa ilíaca direita, anorexia, febre 
e leucocitose? Todos sabemos que o diagnós-
tico de apendicite aguda é CLÍNICO e não po-
demos bobear nessa questão! Para completar 
o quadro, o autor ainda descreve uma manobra 
CLÁSSICA e muito cobrada em provas práticas 
para investigar uma inflamação do apêndice: o 
sinal de Rovsing. Nele, ordenha-se o gás exis-
tente no cólon esquerdo e transverso para dis-
tender o cólon direito e ceco para avaliar se o 
paciente irá referir dor. E referiu! Não restam 
dúvidas: trata-se de uma apendicite aguda e 
deve ser realizada uma apendicectomia video-
laparoscópica se existir disponibilidade de ma-
terial de vídeo no hospital. Gabarito opção A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SÃO PAULO – SP
Homem, 19 anos de idade, deu entrada no 
pronto-socorro referindo dor abdominal difusa 
há 2 dias, com piora progressiva e migração 
e localização da dor na região da fossa ilíaca 
direita há 12h. Referia mal-estar geral, fraque-
za e febre não aferida, além de inapetência e 
piora da dor com a deambulação. Ao exame 
físico inicial apresentava-se em bom estado 
geral, prostrado, febril, levemente taquicárdi-
co. Temperatura de 37,8°C, pressão arterial 
e frequência cardíaca normais. Abdome com 
ruídos presentes e pouco diminuídos, flácido, 
doloroso à palpação do quadrante inferior di-
reito, mais intensa na fossa ilíaca direita, com 
descompressão brusca positiva e sinal de 
Blumberg positivo, sem massas palpáveis. 
Qual é a incisão de via de acesso convencio-
nal para tratamento cirúrgico do caso?
 Paciente jovem com quadro clínico de 
apendicite aguda, sem sinais de abscesso 
pericecal. É solicitada qual a incisão de via de 
acesso convencional para o tratamento cirúr-
gico. A apendicectomia aberta em geral é re-
alizada com mais facilidade por uma incisão 
transversa do quadrante inferior direito (Da-
vis-Rockey) ou uma incisão oblíqua (McAr-
thur-McBurney). Nos casos onde há um gran-
de fleimão, plastrão, ou incerteza diagnóstica, 
uma incisão média infraumbilical pode ser uti-
lizada. A escolha depende de cada cirurgião e 
varia de um serviço para o outro, mas de uma 
maneira geral, a incisão de escolha (inclusive 
o Sabiston) é a de McBurney. 
GABARITO OFICIAL: Incisão de McBurney 
(McBurney).
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
DE JUNDIAÍ – SP 
Em relação às fases da apendicite aguda, a 
conduta CORRETA é: 

a) Fase III: drenagem da cavidade abdominal 
e antibioticoterapia.
b) Fase I: lavagem da cavidade abdominal e 
antibioticoprofilaxia.
c) Fase IV: drenagem da cavidade abdominal 
e antibioticoterapia.
d) Fase II: drenagem da cavidade abdominal 
e antibioticoprofilaxia.
e) Fase IV: lavagem da cavidade abdominal e 
antibioticoprofilaxia.
 O tratamento adequado da apendicite é ba-
seado nos achados intraoperatórios. Nas fa-
ses iniciais, o tratamento é a apendicectomia 
simples. Nos casos mais avançados, com co-
leção organizada, deve ser tratada com anti-
bioticoterapia, associada ou não à drenagem 
percutânea, e apendicectomia em segundo 
tempo. Nos casos com peritonite difusa, o 
tratamento necessariamente é cirúrgico, por 
via aberta ou laparoscópica, com apendicec-
tomia, limpeza da cavidade e antibioticotera-
pia venosa. Mas, e essa classificação que a 
questão cita? Apesar de absurdamente anti-
ga e despropositada, alguns cirurgiões insis-
tem em citá-la:
Fase I: Fase edematosa ou catarral – Apên-
dice inflamado, sem sinais de complicação.
Fase II: Fase úlcera flegmonosa ou fleg-
matosa – Apêndice extremamente edema-
ciado pela obstrução do retorno linfático 
e venoso.
Fase III: Fase Gangrenosa – Presença de 
necrose transmural do apêndice.
Fase IV: Fase Perfurativa – Perfuração 
tamponada ou não do apêndice. 
O melhor tratamento para as duas primeiras 
fases seria a realização de uma apendicec-
tomia simples com antibioticoprofilaxia ape-
nas. Na fase III a apendicetomia deveria ser 
acompanhada de antibioticoterapia e colo-
cação de um dreno em cavidade abdominal 
pelo risco de infecção intracavitária. Na fase 
IV, além das medidas instruídas na III, a lava-
gem da cavidade é necessária. Perceba que 
essa classificação é extremamente impreci-
sa... A opção que se “encaixa melhor” segun-
do os parâmetros do autor é aquela divulga-
da como gabarito do concurso: “A”.
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Cirurgia - Volume 4 85Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Diverticulite Aguda
DIVERtICULOSE OU DOENÇA DIVERtICULAR 
DO CÓLON: Presença de divertículos no cólon.
- Principal local acometido: sigmoide, inserção 
das artérias retas.
- Quadro clínico = Maioria ASSINTOMÁTICA. 
Pode ser dolorosa quando associada à síndrome 
do intestino irritável.
- Complicações: Sangramento, Perfuração e 
Obstrução.
DIVERtICULItE: Perfuração do divertículo e 
inflamação pericolônica.
- Quadro Clínico = “Apendicite do lado esquerdo”.
- Diagnóstico= Clínico ± Imagem (geralmente 
a TC). Evitar clister opaco e colonoscopia na 
fase inicial. 
- Fístulas: Lembrar sempre da vesical!!! Diverticu-
lite é a causa mais comum de fístula colovesical 
e a fístula mais comum na diverticulite aguda é 
para a bexiga.
ABORDAGEM DA DIVERtICULItE
(1) NÃO COMPLICADA
Tratamento clínico (ambulatorial ou internação) 
com antibioticoterapia + alteração na dieta ou 
dieta zero. 
Colonoscopia após 4-6 semanas.
Avaliar indicação de cirurgia eletiva (número de 
recidivas, gravidade e comorbidades).
* Pacientes imunodeprimidos ou na impossibi-
lidade de afastar carcinoma de cólon = cirurgia 
eletiva após resolução da inflamação.
Cirurgia eletiva: Procedimento de escolha = res-
secção do sigmoide com anastomose primária.
(2) COMPLICADA 
Abscesso = ≥ 4 cm = Drenagem guiada por TC 
+ ATB + Colonoscopia (4-6 semanas) + Cirurgia 
eletiva (após 6-8 semanas).
* Para abscessos menores (pouco material para 
drenar) tratamento com antibioticoterapia.
Fístula = ATB + Colonoscopia (excluir câncer e 
doença de Crohn) + Cirurgia eletiva com correção 
da fístula (o orifício vesical costuma cicatrizar 
espontaneamente).
Peritonite/obstrução intestinal refratária = 
Tratamento cirúrgico DE URGÊNCIA!
Procedimento de escolha = Cirurgia de Hartmann 
(Ressecção Colônica + Colostomia e sutura do 
coto retal + Anastomose secundária).
Fique atento pois, na última edição do Sabiston, 
naqueles casos em que temos peritonite purulenta 
(Hinchey III), a lavagem laparoscópica com dre-
nagem da cavidade pode ser uma possibilidade.
Antes de estudarmos a DIVERTICULITE, 
vamos aproveitar e fazer uma revisão sobre 
a doença diverticular!!!
Definição/Fisiopatologia
Divertículos são herniações da mucosa in-
testinal pelos pontos de maior fragilidade da 
parede colônica, isto é, nos locais em que as 
artérias retas atravessam a camada muscu-
lar (ver FIGURA 22). Como só existem vasos 
na borda mesentérica, não há formação de 
divertículos na borda antimesentérica. A diver-
ticulose ou doença diverticular é uma doença 
comum nos países industrializados, principal-
mente em indivíduos idosos e sem preferência 
entre os sexos. Geralmente são múltiplos, 
predominando no sigmoide, e os pacientes 
normalmente são assintomáticos. No caso da 
doença diverticular dos cólons, o nome mais 
correto seria pseudodivertículo, uma vez que 
para ser um divertículo verdadeiro deveria ter 
a herniação de todas as camadas das paredes 
intestinais e não apenas mucosa e submuco-
sa, como temos na diverticulose.
Figura 22
Assim, diverticulose ou doença diverticular 
do cólon é um termo que simplesmente re-
flete a presença de divertículos colônicos!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL CENTRAL DA 
POLÍCIA MILITAR – RJ
Assinale a resposta CORRETA sobre a doen-
ça diverticular do cólon:
a) Os divertículos são falsos, mais comum no 
cólon ascendente e ceco e estão localizados 
na área de penetração das arteríolas do cólon.
b) Os divertículos são verdadeiros, mais co-
mum no cólon descendente e sigmoide, e 
estão localizados na borda anti-mesentérica 
do cólon.
c) Os divertículos são falsos, mais comum no 
cólon descendente e sigmoide, e estão loca-
lizados na borda anti-mesentérica do cólon.
d) Os divertículos são verdadeiros, mais comum 
no cólon descendente e sigmoide, e estão lo-
calizados junto à tenia-anti-mesentérica.
e) Os divertículos são falsos, mais comum 
no cólon descendente e sigmoide, e estão 
localizados na área de penetração das ar-
teríolas do cólon.
E por que a diverticulose é mais comum 
nos países industrializados?
Vamos entender um conceito importante! Até 
o século XX, os estudos anatômicos curiosa-
mente nunca haviam identificado a presença 
de divertículos em cadáveres humanos. Ana-
lisando este período, a presença de grande 
quantidade de fibras na dieta era habitual. 
http://#scrolldown
http://#videomiolo=CIR203079A
Cirurgia - Volume 4 86Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Contudo, após a revolução industrial, a dieta 
pobre em fibras e rica em carnes e carboidra-
tos passou a ser ”regra” para grande parte 
da população ocidental, coincidindo com o 
aumento da incidência da doença diverticular 
e suas complicações. Para confirmar o fato, 
sociedades menos industrializadas apresen-
tam incidência muito menor da doença!
A explicação seria: a presença de fibras no 
cólon exige menor “pressão contrátil” para 
empurrar as fezes até o reto. Na ausência de 
fibras, ocorre o inverso e a pressão colônica 
elevada seria então a causa da herniação da 
mucosa. O cólon sigmoide é a porção com 
lúmen de menor diâmetro e a pressão no seu 
interior pode chegar até 90 mmHg. Por isso, é 
lá que se formam mais divertículos do que nas 
outras áreas. Inclusive, metade dos pacientes 
apresentam divertículos confinados apenas ao 
sigmoide. Uma característica marcante desta 
condição é a hipertrofia da camada muscular 
que pode inclusive preceder o aparecimento 
dos divertículos. Para completar: o segundo 
local mais comum seria o cólon descendente 
(40%) e a extensão dos divertículos por todo 
o cólon só ocorre em 5-10% dos casos.
 
Quais são as alterações esperadas na do-
ença diverticular?
A maioria é assintomática e os divertículos, na 
verdade, são descobertos ao acaso num exame 
de imagem (FIGURAS 23 e 24). Existe uma for-
ma de diverticulose “dolorosa” ou “hipertônica”, 
associada à síndrome do intestino irritável, 
em que os pacientes podem se manifestar com 
sintomas gastrointestinais. No mais, a doença 
diverticular apenas se manifesta clinicamente 
quando complica por sangramento, perfuração 
ou obstrução. Vamos aproveitar para lembrar 
que a doença diverticular é a principal causa 
de hemorragia digestiva baixa acima dos 50 
anos e, por isso, é citada também no módulo 
de Hemorragia Digestiva.
Figura 24 - 
Divertículos vi-
sualizados pela 
colonoscopia.
Figura 23 - Enema 
baritado mostrando 
diversos divertícu-
los colônicos.
Existe divertículo no delgado?
Sim! Principalmente no duodeno e jejuno. 
Para a prova, devemos lembrar um especial, 
que é o DIVERtÍCULO DE MECkEL (FIGURA 
25). Este divertículo, oriundo do fechamento 
incompleto do saco vitelino ou onfalomesen-
térico, é a mais frequente das anomalias 
congênitas do aparelho digestivo (2% da 
população geral). Ele se origina na borda 
antimesentérica do íleo, a aproximadamente 
45 a 60 centímetros da valva ileocecal. Estes 
divertículos são assintomáticos a menos que 
haja algum tipo de complicação, o que ocorre 
em 4% dos pacientes ao longo da vida, sendo 
mais da metade representada por pacientes 
com menos de dez anos. O grande problema 
no divertículo de Meckel é que ele pode conter 
uma mucosa gástrica ectópica, produtora de 
ácido! Agora imagina este ácido sendo des-
pejado em um tecido sem proteção... Por isso 
ele pode levar a quadros de sangramento e 
perfuração, além de obstrução!
As complicações mais frequentes no divertí-
culo de Meckel são: sangramento, obstrução 
intestinal e diverticulite.
Figura 25
O sangramento é a principal complicação, 
ocorrendo em 25-50% dos pacientes que 
complicam, sobretudo em crianças com menos 
de dois anos de idade*. Ele ocorre porque, 
sendo a mucosa do saco vitelino pluripotente, 
o divertículo possui constituição heterotópica, 
contendo células de vários tecidos, principal-
mente gástrico (50%) e pancreático (5%). É a 
secreção péptica desta mucosa a responsável 
pelo sangramento em 25 a 50% dos casos. 
Uma complicação importante, mas em me-
nor frequência (10 a 20%) é a diverticulite. 
Obstrução intestinal por intussuscepção 
ou volvo ileal ao redor do divertículo também 
pode ser encontrada. 
* O Schwartz traz que o sangramento é raro 
em pacientes com mais de 30 anos, quando 
a obstrução intestinal passa a ser a manifes-
tação mais comum. 
FIQUE ATENTO!!! 
Você já ouviu falar na famosa “regra dos dois” 
para o divertículo de Meckel?
Incidência de 2%, pode apresentar dois tipos 
de mucosa ectópica (gástrica e pancreáti-
ca), está localizado a dois pés (45-60 cm) 
da válvula ileocecal, apresentaaproximada-
mente duas polegadas de comprimento... 
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Cirurgia - Volume 4 87Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
E a Diverticulite?
Imagine se perguntássemos a um engenhei-
ro ou a um publicitário: o que é diverticulite? 
É óbvio que ele responderia: a inflamação 
do divertículo. No entanto, conceitualmente 
não é bem assim... A melhor definição para 
diverticulite seria a inflamação pericolônica 
(fora do cólon ou do divertículo) causada pela 
perfuração de um ou mais divertícu-
los. O termo mais correto, portanto, 
seria peridiverticulite!! 
manifestações Clínicas
A partir de agora, não confunda mais do-
ença diverticular/diverticulose (herniação 
da mucosa) com diverticulite (perfuração 
do divertículo).
A diverticulite é complicação mais frequente 
da doença diverticular, acometendo 10 a 25% 
desses pacientes. A causa provável da infla-
mação diverticular do cólon é mecânica. Da 
mesma forma que na apendicite aguda, os 
fecalitos impactados na origem do divertículo 
comprometem o suprimento sanguíneo da 
frágil parede (composta apenas de mucosa 
e serosa). Surgem com isso ulcerações, que 
ficam expostas às substâncias irritativas e 
bactérias do conteúdo luminal... A infecção e 
o processo inflamatório podem ocasionar: (1) 
microperfurações e abscessos mesentéricos e 
pericólicos; (2) microperfurações para espaços 
livres, gerando fístulas para órgãos adjacentes; 
(3) drenagem para a cavidade peritoneal cau-
sando peritonite generalizada; (4) inflamação 
repetida seguida de espessamento da parede, 
estreitamento da luz intestinal e obstrução.
“A DIVERtICULItE É A APENDICItE 
DO LADO ESQUERDO!”
Figura 26
O quadro clássico é uma dor no quadrante 
inferior esquerdo (sigmoide), que pode irra-
diar para região suprapúbica, flanco e colu-
na. Alteração do hábito intestinal, urgência 
urinária e febre com calafrios também são 
comuns. A dor e a hipersensibilidade local 
do lado esquerdo são tão características que 
levaram à seguinte expressão:
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA ULBRA – RS
Mulher com 67 anos foi internada com quadro 
de abdome agudo. Apresentava febre, dor 
no quadrante inferior esquerdo do abdome, 
descompressão dolorosa à palpação do baixo-
-ventre. Qual o diagnóstico mais provável?
a) Ruptura de folículo ovariano.
b) Apendicite aguda.
c) Doença inflamatória pélvica.
d) Diverticulite aguda. 
 Vamos dar uma olhada no quadro apre-
sentado. Questão com enunciado curto, mas 
que nos dá algumas pistas para o diagnóstico. 
Primeira coisa é a idade da paciente, 67 anos 
(pouco comum um quadro de apendicite nesta 
idade). Além disso, a clínica é toda à esquerda, 
como se fosse uma “apendicite à esquerda” e, 
nesses casos não podemos ter dúvida, nossa 
principal hipótese vai ser realmente diverticu-
lite aguda, gabarito letra D. 
Entretanto, elas podem ocorrer também no 
quadrante inferior direito (1,5%), simulando 
apendicite aguda, principalmente nos asiáti-
cos, em que representam a principal forma 
de apresentação.
Duas características ajudam a di-
ferenciar a diverticulite de outras 
causas de abdome agudo: a dor já 
está presente há alguns dias antes 
do atendimento médico ou o pacien-
te já teve essa dor antes (você não 
encontra um paciente com apendi-
cite que vive tendo a mesma dor ou 
que já está há alguns dias com ela, 
não é verdade?).
Ao exame físico, pode ser palpada massa no 
mesmo quadrante (fleimão ou abscesso) e, se 
pélvica, o toque retal e vaginal podem demons-
trar uma massa dolorosa. Distensão abdominal 
pode estar presente nos quadros obstrutivos 
secundários ao processo inflamatório. O labo-
ratório é inespecífico, mas costuma mostrar 
leucocitose com desvio para esquerda. 
Sabendo-se que a apresentação clínica da 
diverticulite segue uma determinada evolução, 
Hinchey propôs a seguinte classificação para 
a doença:
- Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
- Estágio II: abscesso pélvico 
- Estágio III: peritonite purulenta generalizada
- Estágio IV: peritonite fecal generalizada
Não passe o olho displicentemente pela clas-
sificação de Hinchey... Tem que decorar!!! Ela 
tem sido alvo cada vez mais frequente nas 
provas de residência! Algumas questões te 
cobram a classificação diretamente, no en-
tanto, como veremos daqui a pouco, as ques-
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Cirurgia - Volume 4 88Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
tões mais atuais exigem o conhecimento da 
classificação para a escolha do tratamento.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
ANTÔNIO PEDRO – RJ
De acordo com a classificação de Hinchey de 
diverticulite a presença de abscesso pélvico 
emparedado corresponde ao estágio: 
a) I. d) IIIb. 
b) II. e) IV.
c) IIIa. 
 Fácil assim? SIM!!! Veja as outras. Hinchey 
tem que saber. Hinchey II.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL MILITAR DE ÁREA 
DE SÃO PAULO – SP
Paciente de 56 anos, portador de doença di-
verticular dos cólons, evoluindo com quadro 
clínico compatível com diverticulite aguda de 
sigmoide, apresentando na tomografia de ab-
dome e pelve abscesso pélvico. Esse quadro 
clínico corresponde à classificação de Hinchey: 
a) III. d) IV. 
b) I. e) IIB.
c) II. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL MUNICIPAL 
DR. MÁRIO GATTI – SP
Paciente de 55 anos, foi levado ao serviço 
de emergências com dor abdominal intensa 
e difusa, taquicárdico e hipotenso. Foi reali-
zado laparotomia exploradora e identificado 
diverticulite complicada, com peritonite puru-
lenta generalizada. Segundo a classificação 
de Hinchey para diverticulite complicada, as-
sinale a alternativa abaixo com a classificação 
CORRETA para o achado desse paciente.
a) Estádio I. c) Estádio III.
b) Estádio II. d) Estádio IV.
Diagnóstico
Pode ser feito com relativa segurança a partir 
da história e do exame físico e o tratamento 
estabelecido apenas com esses dados. 
Quando o diagnóstico é duvidoso são neces-
sários um dos quatro métodos de imagem: 
TC, RMN, USG e enema contrastado (clister 
opaco). A TC é considerado o teste de escolha 
pela maioria dos cirurgiões! O uso de triplo 
contraste é capaz de aumentar ainda mais a 
acurácia diagnóstica. Com a TC identificamos 
espessamento da parede colônica (> 4 mm), 
abscessos peridiverticulares (foto abaixo), fístu-
las e coleções líquidas intra-abdominais. Além 
de diagnóstica, ela pode ser terapêutica, ao 
guiar a drenagem percutânea dos abscessos. 
Dentre estes exames, devemos fazer uma 
ressalva para o enema contrastado! Pelo ris-
co de extravasamento de contraste pelo sítio 
de perfuração, este método deve ser evitado. 
Se for utilizado, deve ser dada preferência a 
contrastes hidrossolúveis e não o baritado 
(maior risco de peritonite). Outro método as-
sociado a complicações seria a colonoscopia. 
Os livros de cirurgia colocam que, nos casos 
em que o tratamento depende da exclusão 
de um câncer com perfuração secundária, a 
sigmoidoscopia limitada e sem insuflação de 
ar poderia ser usada. 
Figura 27 - TC de pelve mostrando 
diverticulite com abscesso. 
A ultrassonografia, apesar de um exame exa-
minador dependente, pode atingir uma alta 
acurácia diagnóstica. Nela, podem ser visu-
alizados um espessamento hipoecogênico 
da parede do cólon, estreitamento do lúmen, 
região de hiperecogenicidade envolvendo o 
segmento acometido, abscessos e aparência 
de alvo quando o cólon transverso é acome-
tido. Mesmo sendo um exame barato e não 
invasivo, não é um exame frequentemente 
solicitado para diagnóstico de diverticulite...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI
Para um paciente com suspeita de diverticulite 
aguda, o exame mais indicado para avaliação é:
a) US abdominal total. 
b) Retossigmoidoscopia flexível. 
c) Videocolonoscopia. 
d) Enema Opaco. 
e) TC abdominal. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
HOSPITAL SÃO JULIÃO – MS
Qual o melhor exame complementar a ser 
solicitado em um paciente com suspeita de 
diverticulite? 
a) Colonoscopia. 
b) Tomografia de abdome. 
c) Enema opaco. 
d)Ultrassonografia de abdome total. 
 Não tem como errar! Como acabamos de 
ver, o melhor exame na suspeita de diverticu-
lite aguda é a TOMOGRAFIA. Gabaritos E e 
B respectivamente.
CONCEItO: O principal diagnóstico 
diferencial da diverticulite é o 
câncer de retossigmoide.
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Cirurgia - Volume 4 89Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Após quatro a seis semanas da resolução 
de um quadro de diverticulite, complicada ou 
não, todo paciente deverá ser submetido a 
investigação de câncer de cólon através de 
sigmoidoscopia ou colonoscopia (método de 
escolha). A impossibilidade de investigação é 
critério de ressecção do seguimento afetado.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA 
DE SÃO PAULO – SP
Homem de 62 anos é admitido no PS com 
queixa de dor abdominal em mesogastro há 
três dias, em cólica e que depois se tornou 
contínua em FIE. Refere febre (38°C) e ina-
petência nesse período. Ao exame clínico 
apresenta discreta distensão abdominal com 
dor à palpação de flanco e FIE com descom-
pressão brusca positiva localizada em FIE. 
Hemodinamicamente normal. Apresenta 
12.100 leucócitos/mm³ sem desvio, PCR: 6,0; 
Creatinina 1,0 mg/dl e gasometria normal. 
Para esse doente nesse momento, deve-se 
evitar a realização de: 
a) Retossigmoidoscopia.
b) Tomografia de abdome e pelve.
c) Ultrassonografia abdominal e pélvica.
d) Radiografia simples de abdome.
e) Enema opaco com bário.
 Idoso + Dor abdominal em FIE + Febre + 
Leucocitose = Diverticulite, confere? Só que 
existe um outro diagnóstico muito importante 
que também deve ser excluído nessa investi-
gação: o câncer colorretal. E é exatamente 
nesse ponto que a maioria dos candidatos 
“escorregou”. Em paciente com mais de 50 
anos, é fundamental excluir o diagnóstico de 
câncer de colorretal. E é aí que entra a retos-
sigmoidoscopia. Esse exame pode sim ser 
utilizado para descartar o câncer, DESDE QUE 
NÃO SEJA INSUFLADO GÁS NA LUZ INTES-
TINAL E SEJA FEITO COM CUIDADO REDO-
BRADO. Tal manobra pode aumentar a pres-
são dentro das alças e piorar as microperfu-
rações colônicas. Muitos candidatos queixa-
ram-se dessa questão alegando que tanto a 
retossigmoidoscopia quanto o enema eram 
contraindicados, mas entendam: não insuflar 
ar durante o exame NÃO O CONTRAINDICA! 
É apenas um detalhe técnico. Agora, colonos-
copia não deve ser feita no quadro agudo. E 
o enema? Não é que ele seja contraindicado, 
mas deve ser evitado; o risco de extravasa-
mento do contraste e aumento da perfuração 
limitam este método! Lembrando que, se mes-
mo assim alguém fizer o enema, o contraste 
deve ser hidrossolúvel. Resposta letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO AMAZONAS – UFAM
O diagnóstico diferencial mais importante da 
doença diverticular dos cólons complicada 
deve ser feito com: 
a) Retocolite ulcerativa. 
b) Doença de Crohn. 
c) Adenocarcinoma de sigmoide. 
d) Colite isquêmica. 
e) Estenose actínica. 
 Questão realmente importante. As lesões 
neoplásicas do cólon podem simular qualquer 
apresentação da diverticulite. Assim, sempre é 
necessária sua exclusão através de colonos-
copia. Opção “C” correta.
tratamento
1- DIVERtICULItE NÃO COMPLICADA 
Neste caso, a perfuração do divertículo foi 
bloqueada, não dando tempo para formar 
outras complicações. Pode se comportar de 
duas formas:
 Sintomas mínimos e poucos sinais de in-
flamação: dieta líquida sem resíduos e um 
esquema antibiótico oral, com espectro para 
bastonetes Gram-negativos e germes anae-
róbios, é recomendado por sete a dez dias 
(ex.: Ciprofloxacin + Metronidazol ).Como 
a maior parte dos esquemas antibióticos não 
cobrem enterococos, na persistência ou piora 
do caso estaria indicada associação com am-
picilina. A utilização de morfina como opção 
analgésica não é recomendada, pois esta 
droga leva a um aumento na pressão intra-
colônica. Nesses casos, a meperidina pode 
ser utilizada devido ao seu efeito relaxante da 
musculatura lisa do cólon. 
 Sinais de inflamação exuberantes (febre, 
leucocitose com desvio, descompressão do-
lorosa): internação hospitalar, dieta zero, 
hidratação venosa e antibioticoterapia 
parenteral (Cefalosporina de 3ª geração + 
Metronidazol). 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO 
DE JUNDIAÍ – SP
Mulher, 60 anos, obesa, com queixa de dor 
em quadrante inferior esquerdo do abdome, 
há 06 dias, procura o pronto -socorro. Refere 
febre ‘’baixa’’ associada. Exame físico: abdo-
me globoso com massa palpável e doloroso 
no mesmo quadrante que referiu a queixa, 
exame proctológico sem alterações. Realizou 
tomografia computadorizada que mostrou 
processo inflamatório envolvendo o sigmoide 
associado a divertículos e presença de uma 
tem peritonite generalizada, abscesso, 
fístula ou obstrução?
SIM
NÃO
Vamos dividir o quadro em dois tipos:
DIVERtICULItE
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http://#page=227
Cirurgia - Volume 4 90Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
pequena coleção pericólica. Nesse momento, 
a melhor conduta é:
a) Drenagem via laparoscópica da coleção pe-
ricólica e antibioticoterapia sistêmica.
b) Laparotomia exploradora para ressecção 
do sigmoide e antibioticoterapia sistêmica.
c) Tratamento conservador com uso de anti-
bioticoterapia sistêmica.
d) Laparotomia exploradora para drenagem 
do abscesso e antibioticoterapia sistêmica.
e) Drenagem percutânea da coleção e anti-
bioticoterapia sistêmica.
 Quadro clássico de diverticulite aguda: te-
mos uma “apendicite aguda” à esquerda e um 
TC evidenciando o processo inflamatório pe-
ridiverticular e discreta coleção pericólica. Veja 
que a paciente está com seis dias de evolução, 
sem repercussão hemodinâmica. Além disso, 
estamos diante de uma diverticulite Hinchey 
I. Nesses casos, devemos adotar uma condu-
ta conservadora com antibioticoterapia. Ga-
barito letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
Paciente de 60 anos com quadro de dor 
abdominal em flanco esquerdo com aproxi-
madamente 48 horas de evolução, refratária 
ao uso de sintomáticos. Realizou TC abdo-
minal e pélvica com laudo do radiologista 
de diverticulite aguda complicada (Hinchey 
I). O melhor tratamento indicado para esse 
paciente será:
a) Antibioticoterapia venosa e analgésicos.
b) Laparotomia exploradora com colostomia 
tipo Hartmann.
c) Laparotomia exploradora com anastomose 
primária sem colostomia.
d) Laparotomia explorado com anastomose 
primária e ileostomia de proteção.
 Nosso paciente apresenta diverticulite não 
complicada. Logo, a princípio, ele não neces-
sita de tratamento cirúrgico. Resposta letra A.
Qual é a evolução esperada?
Em pacientes que não complicam, notamos 
uma melhora das manifestações em 48 a 72 
horas. Estes podem receber alta e completar 
o esquema antibiótico com fármacos orais 
em casa por mais sete a dez dias. Após 4-6 
semanas do término de tratamento, torna-se 
necessária uma avaliação do intestino grosso 
para excluir neoplasia. Esta se faz através de 
clister opaco e/ou colonoscopia (preferível). 
Nos pacientes que não melhoram nesse perío-
do de 72h a formação de um abscesso pélvico 
deve ser suspeitada. 
Após o primeiro episódio de diverticulite não 
complicada, a grande maioria dos pacientes 
pode ser acompanhada clinicamente. Não 
há necessidade de cirurgia eletiva após a re-
solução do processo, devendo ser prescrita 
uma dieta rica em fibras. A exceção fica para 
os imunodeprimidos que respondem mal ao 
tratamento clínico e a sigmoidectomia eletiva 
deve ser realizada após o primeiro ataque. De-
vemos lembrar, no entanto, que a mortalidade 
também é maior nestes pacientes. 
Embora muitos cirurgiões recomendassem 
o tratamento cirúrgico para pacientes mais 
jovens, em que a história natural da doen-
ça é menos conhecida, trabalhos recentes 
mostraram que estes pacientes devem ser 
tratados da mesma maneira que pacientes 
acima de 50 anos, ou seja, sem cirurgia após 
o primeiro episódio.
A conduta começa a mudar depois do segun-
do episódio. A ideia é de que quanto maior o 
número derecidivas, maior também o núme-
ro de manifestações mais graves da doença 
(abscessos, fístulas e perfurações). Mas aqui 
entra uma polêmica: existem trabalhos que 
mostram diferentes momentos ideais para in-
dicar o tratamento cirúrgico. A cirurgia indicada 
é a ressecção eletiva do segmento intestinal 
mais acometido (geralmente o sigmoide), 
após 6-8 (ou mais) semanas de resolução da 
inflamação aguda. É necessária a remoção de 
toda área colônica que esteja espessada (ge-
ralmente, todo o sigmoide), seguida de anas-
tomose entre o cólon descendente e o reto. A 
principal causa de diverticulite recorrente é a 
remoção incompleta do cólon acometido, que 
se encontra caracteristicamente espessado. A 
taxa de recorrência nesses casos pode chegar 
a 12%. Nos casos em que houver divertículos 
por todo o cólon (5 a 10% dos casos), não é 
necessária a remoção de toda a sua exten-
são, mas apenas da parte afetada. A fístula 
que tenha se formado com a pele durante a 
drenagem é facilmente corrigida na cirurgia.
Resumindo: É a partir do segundo episódio de 
diverticulite que o tratamento cirúrgico eletivo 
começa a ser considerado. Se o momento 
ideal é depois do 2º, 3º ou 4º episódios, não 
há uma resposta definitiva. Classicamente e 
pela maioria das questões, considera-se após 
o 3º episódio. Agora, fique atento para a sua 
prova pois a nova edição do Sabiston con-
templa um fato cada vez mais considerado: 
o importante sempre é o paciente, ou seja, 
a conduta sempre deve ser individualizada 
e, por isso, a ideia mais atual é que, após o 
primeiro episódio, a ressecção eletiva com 
anastomose primária já pode ser considerada. 
Para a decisão devemos pensar na idade do 
paciente, no número de recidivas, na gravida-
de e na presença de comorbidades. 
Naqueles pacientes imunodeprimidos ou quan-
do não conseguimos afastar a possibilidade 
de um câncer colorretal, a cirurgia é sempre 
indicada após a primeira manifestação. 
Mas como sabemos que nem todas as bancas 
se atualizam, preferimos manter no material 
como era e o que a nova edição nos traz... 
Nunca se sabe como este assunto pode ser 
cobrado!!!
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Cirurgia - Volume 4 91Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
FACULDADE DE MEDICINA 
DE PETRÓPOLIS – FOG 
O tipo de paciente que se beneficia com cirur-
gia eletiva para doença diverticular depois do 
primeiro episódio de diverticulite é: 
a) Pacientes jovens com menos de 25 anos. 
b) Mulheres em idade fértil. 
c) Pacientes imunodeprimidos. 
d) Homens com idade superior a 60 anos.
 A indicação clássica de cirurgia eletiva 
após o primeiro episódio de diverticulite recai 
sobre os pacientes imunodeprimidos, já que 
um novo episódio poderia trazer um índice 
de mortalidade e complicações inaceitáveis. 
Opção “C” correta. 
2- DIVERtICULItE COMPLICADA
 Abscessos pericólicos e intramesentéricos 
localizados: com exceção dos pequenos abs-
cessos (< 4 cm), deve ser realizada drenagem 
percutânea guiada pela TC ou USG + anti-
bioticoterapia. Após cerca de 6-8 semanas da 
drenagem, o procedimento cirúrgico definitivo 
é realizado através da excisão eletiva do seg-
mento afetado. Agora atenção, não devemos 
esquecer nunca de realizar uma colonoscopia 
antes da cirurgia para afastarmos a possibili-
dade de neoplasia. Uma laparotomia ou uma 
laparoscopia de urgência pode ser necessária 
caso não seja possível drenar o abscesso por 
via percutânea ou se o paciente apresentar 
deterioração clínica evidente.
RESUMINDO: para abscessos ≥ 4 cm = 
drenagem guiada por TC + ATB + colonosco-
pia (4-6 semanas) + cirurgia (6-8 semanas).
*Fique atento pois o tempo necessário para 
a realização da cirurgia eletiva varia muito de 
autor para autor.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
SELEÇÃO UNIFICADA PARA 
RESIDÊNCIA MÉDICA DO 
ESTADO DO CEARÁ – CE
Paciente com 47 anos, masculino, foi diagnos-
ticado clinicamente com diverticulite aguda em 
uma emergência, há 10 dias, e iniciou trata-
mento com restrição alimentar e antibióticos 
orais, ambulatorialmente. Há uma semana, 
teve piora do quadro, apresentando 2 picos fe-
bris de 38,7°C e intensificação da dor em fossa 
ilíaca esquerda, sendo hospitalizado e iniciada 
antibioticoterapia parenteral. Na admissão, fez 
tomografia computadorizada (TC) do abdome 
que evidenciou abscesso perimesocólico com 
5 cm, na topografia do sigmoide, sem líquido 
livre na cavidade ou evidências de pneumo-
peritônio. Hoje, é mantido em internação hos-
pitalar, com 1 pico febril diário, dificuldade de 
realimentação oral e dor profunda em FIE sem 
sinais de aumento da dor à descompressão 
brusca. Na TC de controle, há persistência de 
abscesso com diâmetro de 4 cm. Com base 
nas informações acima, qual das alternativas 
abaixo representa a conduta mais indicada 
no caso? 
a) Indicar drenagem laparoscópica do abscesso. 
b) Indicar drenagem percutânea guiada por TC. 
c) Manter a conduta atual e repetir a TC com 
14 dias. 
d) Manter a conduta clínica e trocar o esquema 
antibiótico. 
 Abscesso pericólico grande ≥ 4 cm = dre-
nagem + ATB. Gabarito B. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA 
AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
Paciente, com 60 anos, sente dor na fossa 
ilíaca esquerda há 48 horas, apresenta febre 
e tem irritação localizada. A TC mostrou tratar-
-se de diverticulite classificada como Hinchey 
II. Acerca do caso clínico exposto, é correto 
afirmar que a conduta é antibioticoterapia e:
a) Retossigmoidectomia à Hartmann. 
b) Acompanhamento ambulatorial. 
c) Transversostomia.
d) Drenagem percutânea.
e) Laparotomia exploradora.
 Paciente com diverticulite classificada como 
Hinchey II, ou seja, o abscesso intracavitário 
que ultrapassou os limites do cólon atingido, 
sendo melhor manejado com drenagem percu-
tânea do mesmo GUIADA POR TC OU USG! 
Gabarito correto: letra D.
 Fístulas: as mais comuns são as formadas 
para a bexiga, vagina e intestino delgado 
(para a pele geralmente se dá após drenagens 
percutâneas). Para a prova, a mais importante 
delas, já ressaltamos: fístula sigmoide-vesical 
(também a mais comum). Esta relação é mais 
frequente até mesmo do que a doença de 
Crohn e o câncer (colorretal ou bexiga). Como 
o útero previne a ligação direta entre as duas 
estruturas, estas fístulas são mais comuns no 
homem que na mulher. Mulheres com este tipo 
de fístula geralmente são histerectomizadas. 
A fístula leva à pneumatúria (ar na urina, ob-
servada no final da micção), fecalúria e ITU 
de repetição. O teste mais confiável para a 
detecção destas fístulas é a TC. 
Figura 28 - Fístula sigmoide-vesical.
O primeiro passo para o tratamento de qual-
quer uma das fístulas é o controle do quadro 
infeccioso através da antibioticoterapia. Em 
seguida, uma colonoscopia deve ser realizada 
para excluir a doença de Crohn e, principal-
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Cirurgia - Volume 4 92Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
mente, câncer colorretal. Este último requer 
uma cirurgia maior com a retirada “em bloco” 
dos demais órgãos. Apenas depois destas 
etapas a cirurgia será realizada (ressecção do 
cólon espessado) com a simultânea correção 
da fístula. O orifício da bexiga é geralmente 
tão pequeno que não precisa ser fechado e ci-
catriza espontaneamente em sete dias. Basta 
deixar um cateter Foley por esse período. Se 
houver inflamação importante nas cavidades 
abdominal e pélvica, a ponto de alterar a vi-
sualização e anatomia de estruturas como o 
ureter, alguns stents pré-operatórios podem 
ser colocados no próprio ureter para facilitar 
a sua localização.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
COMISSÃO ESTADUAL DE 
RESIDÊNCIA MÉDICA DO AMAZONAS – AM
A diverticulite colônica da fase aguda pode 
complicar com fístulas entre o cólon e os ór-
gãos adjacentes. A mais frequente complica-
ção desta natureza é manifestada pelas: 
a) Fístulas colovaginais. 
b) Fístulas coloentéricas. 
c) Fístulas colocutâneas. 
d) Fístulas colovesicais.
 Lembrando que elas são mais comuns no 
sexo masculino! As mulheres tem no útero 
um protetor para ocorrência dessas fístulas.Gabarito D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE – SP
Um senhor de 51 anos refere dor pélvica há 
7 dias, acompanhada de vômitos, anorexia 
e febre. A dor piora com a alimentação. Há 2 
dias, refere pneumatúria. Nega emagrecimen-
to. Previamente hígido, não tinha alteração do 
hábito intestinal. Nunca fumou. IMC: 35 kg/
m². Está em regular estado geral. Temperatu-
ra axilar: 37,8°C. O abdome é globoso, com 
“massa’’ dolorosa em fossa ilíaca esquerda. 
Principal hipótese diagnóstica:
a) Câncer de próstata fistulizado.
b) Diverticulite aguda, com fístula para bexiga.
c) Neoplasia de sigmoide, fistulizada para 
bexiga.
d) Pionefrose.
e) Neoplasia de bexiga perfurada.
 Paciente de 51 anos com sintomas de pneu-
matúria, febre e “massa” dolorosa em fossa 
ilíaca esquerda. Como raciocínio diagnóstico, 
podemos associar um quadro de diverticulite 
aguda que complicou com uma fístula para a 
bexiga. A fístula colovesical é o tipo mais co-
mum de fístula resultante de diverticulite aguda. 
A prevalência de doença diverticular aumenta 
com a idade e atinge um terço da população 
acima dos 45 anos e está estimada entre 50 a 
60% para indivíduos maiores de 80 anos.
 Obstrução: a forma mais comum é a obstru-
ção do delgado – por aderência ao fleimão ou 
abscesso – e o tratamento consiste na drena-
gem nasogástrica e antibioticoterapia. Apenas 
nas obstruções totais refratárias e naquelas 
em que não há resposta clínica é que são 
feitas as cirurgias emergenciais. Uma forma 
rara de obstrução é a estenose do sigmoide 
por hipertrofia muscular da parede colônica. 
Nesses casos, a principal importância vem 
da dificuldade em se excluir a malignidade 
como causa da obstrução (o colonoscópio 
não passa pela estenose!). A sigmoidectomia 
é então realizada. 
Figura 29 - TC de um paciente com his-
tória de diverticulite evidenciando a 
presença de ar dentro da bexiga: fís-
tula sigmoide-vesical.
 Peritonite generalizada  Pode ser de 
dois tipos:
- Peritonite fecal (ruptura direta do divertículo 
para o peritônio): não ocorre o “bloqueio 
peritoneal esperado”. 
- Peritonite purulenta (ruptura de um absces-
so pericólico).
Nos casos de peritonite (Hinchey III ou IV) 
geralmente estamos diante de uma emergên-
cia cirúrgica e uma laparotomia está indicada 
com o intuito de remover a contaminação e 
ressecar o segmento colônico acometido (sig-
moidectomia a Hartmann). Ou seja: medidas 
de reanimação volêmica + antibioticoterapia 
+ laparotomia. 
As cirurgias colorretais de urgência 
estão relacionadas a uma considerá-
vel taxa de morbidade e mortalida-
de. Por isso, alguns autores defen-
dem que, em pacientes mais graves 
com peritonite purulenta (Hinchey 
III), uma opção seria a LAVAGEM 
LAPAROSCÓPICA. Entenda: atra-
vés de uma laparoscopia realiza-se 
a lavagem da cavidade com soro 
aquecido + colocação de drenos + 
antibioticoterapia. Caso o paciente 
não evolua de forma favorável, a ci-
rurgia é mandatória.
A última edição do Sabiston defende 
esta conduta como uma possibilida-
de no tratamento desses pacientes.
Quais são as cirurgias empregadas no tra-
tamento da diverticulite?
Eletivas: O procedimento de escolha é a res-
secção do sigmoide com anastomose primária 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 93Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
(em um único tempo cirúrgico) terminotermi-
nal (geralmente entre o cólon descendente e 
o reto) por sutura manual ou com auxílio do 
grampeador cirúrgico.
acabamos de ver, mas sim uma cirurgia em 
dois tempos. 
A principal cirurgia realizada é a de Hart-
mann. Nesta técnica, constam quatro passos:
1- Ressecção do cólon sigmoide afetado.
2- Construção de colostomia com o cólon des-
cendente não inflamado.
3- Sutura do coto retal.
Após a resolução da doença, o que requer 
pelo menos dez semanas, prosseguimos com 
o quarto e último passo: 
4- Reconstrução do trânsito intestinal com a 
anastomose entre o cólon descendente e o 
reto. (Esta anastomose é dita secundária). 
Outras opções no manejo emergencial das 
diverticulites:
 Confecção de uma fístula mucosa: Tam-
bém realizada em dois tempos de cirurgia, 
analogamente ao procedimento de Hart-
mann. A diferença está no manejo do coto 
retal. Ao invés do mesmo ser fechado, ele é 
ancorado a parede abdominal, de forma si-
milar a uma colostomia. A confecção dessa 
fístula mucosa, apesar de mais trabalhosa, 
torna mais fácil a reconstrução do trânsito 
no segundo tempo de cirurgia.
 Confecção de um estoma protetor se-
guido de tamponamento da perfuração 
com omento e drenagem da cavidade: 
Em paciente com diverticulite perfurada e 
estado geral muito debilitado a sigmoidec-
tomia por si só pode trazer um elevado grau 
de morbimortalidade. Uma opção é lavagem 
da cavidade seguida da confecção de um 
estoma protetor (ex.: ileostomia, colostomia 
em cólon transverso, etc.) tamponamento 
da perfuração colônica com omento e co-
locação de dreno intracavitário.
Saiba maiS: 
É uma complicação rara da doença diverti-
cular. Geralmente surge no sigmoide em sua 
borda antimesentérica (ao contrário dos outros 
divertículos) e pode chegar a ter 40 cm de 
diâmetro, mantendo uma média de 13 cm no 
geral. Como é repleto de ar, possui uma fácil 
visualização na radiografia simples de abdo-
me. Os sintomas mais comumente associa-
dos são dor, distensão abdominal, náuseas, 
vômitos e diarreia. Sua ruptura pode gerar um 
abdome inflamatório bem mais grave que uma 
simples diverticulite. O diagnóstico definitivo 
pode ser obtido através de uma tomografia 
computadorizada ou mesmo pela realização 
de um clister opaco. O tratamento de escolha 
é ressecção do divertículo junto com o seg-
mento de cólon adjacente.
Divertículo colônico gigante
Figura 30 - Divertículo co-
lônico gigante demonstra-
do por um clister opaco.
Figura 31 - Cirurgia de Hartmann.
Emergenciais: Aqui também faremos a res-
secção do segmento acometido como nas ci-
rurgias eletivas. A diferença é que, em vigência 
de franco processo inflamatório, é pouco pro-
vável que ocorra uma cicatrização adequada 
entre as estruturas preservadas. Assim, não 
se pode fazer uma anastomose primária como 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 94Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
 Sigmoidectomia com reconstrução pri-
mária do trânsito e confecção de estoma 
protetor: Em pacientes com diverticulite 
Hinchey III que possuem boa condição clí-
nica, uma cirurgia mais completa pode ser 
efetuada com reconstrução do trânsito rea-
lizada no primeiro tempo. O procedimento, 
no entanto, também deve incluir um estoma 
proximal (ileostomia, colostomia em cólon 
transverso). Nas diverticulites Hinchey IV 
nunca se deve realizar qualquer tipo de 
anastomose primária.
 Hemicolectomia direita: Embora seja raro, 
as diverticulites de cólon direito também po-
dem precisar de tratamento cirúrgico emer-
gencial. Nessas situações o procedimento de 
escolha costuma ser a hemicolectomia direi-
ta, seguida ou não de anastomose primária 
dependendo do estado clínico do paciente e 
do grau de inflamação intracavitário.
Antes de treinar um pouco, veja a tabela abai-
xo!!! Ela resume o tratamento na diverticulite.
Laparoscopia: tem sido cada vez mais utili-
zada, devido ao menor tempo de internação 
hospitalar. Uma técnica alternativa seria a 
laparoscopia associada à exploração manual 
pelo cirurgião (figura acima), o que facilitaria a 
divisão de aderências e a remoção de fístulas. 
Classificação Conduta
Hinchey I 
(abscesso < 4 cm)
Sintomas mínimos: Dieta sem resíduos + ATB oral.
Sintomas exuberantes: Dieta zero + ATB IV + HV.
Hinchey I (abscesso 
≥ 4 cm) ou Hinchey II
Drenagem guiada por TC + ATB IV +colonoscopia 
após 4-6 semanas + cirurgia eletiva.
Hinchey III* e IV Cirurgia de urgência (geralmente Hartmann).
Fístulas
ATB + colonoscopia após 4-6 semanas + 
cirurgia eletiva (correção da fístula + 
ressecção segmento acometido).
*Lembrar da possibilidade da lavagem laparoscópica para aqueles pacientes mais graves.
As questões sobre conduta na diverticulite 
aguda são as quemais caem em provas. 
Vamos fazer uma bateria delas!
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ
Paciente de 48 anos com quadro de dor abdo-
minal em flanco esquerdo e febre procurou a 
emergência e foi submetido a TC abdominal e 
pélvica com laudo do radiologista de diverticu-
lite aguda complicada (Hinchey II). O melhor 
tratamento indicado para esse paciente será:
a) Antibioticoterapia venosa e drenagem per-
cutânea guiada.
b) Laparotomia exploradora com colostomia 
tipo Hartmann.
c) Laparotomia exploradora com anastomose 
primária sem colostomia.
d) Laparatomia exploradora com anastomose 
primária e ileostomia de proteção.
 Abscessos pélvicos devem ser tratados 
pela combinação de antibioticoterapia sistê-
mica + drenagem! A via preferencial de dre-
nagem é a percutânea, guiada por TC ou 
USG. Resposta certa: A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ
Analise a seguinte situação: Na sua UPA está 
um paciente com diagnóstico de abscesso na 
fossa ilíaca esquerda, por provável perfura-
ção de divertículo. Os sinais clínicos e exa-
mes complementares de abdome agudo es-
tão presentes. Após hidratação e analgesia 
você vai encaminhá-lo para o seu hospital de 
referência para o tratamento cirúrgico. Su-
pondo que você queira iniciar um esquema 
de antibióticos com atividade aeróbica e ana-
eróbica de amplo espectro, as combinações 
que você prescreveria seriam:
a) Ciprofloxacina e Metronidazol. 
b) Gentamicina e Tobramicina. 
c) Clindamicina e Cloranfenicol.
d) Gentamicina e Cefotaxima.
e) Amicacina e Levofloxacina.
 Pensando na diverticulite aguda com sin-
tomas mínimos, como é o caso apresentado, 
a conduta deverá ser dieta líquida sem resí-
duos e antibioticoterapia com espectro para 
bastonetes Gram-negativos e germes ana-
eróbicos. Um bom exemplo é a associação 
de ciprofloxacino com metronidazol. Como a 
maior parte dos esquemas não cobrem en-
terococos, na persistência ou piora do qua-
dro estaria indicada a associação com am-
picilina. Nos quadros mais exuberantes, a 
antibioticoterapia poderia ser feita com uma 
cefalosporina de 3ª geração + metronidazol. 
Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
HOSPITAL MUNICIPAL 
DR. MÁRIO GATTI – SP
Paciente de 68 anos do sexo masculino com 
história de dor abdominal em quadrante inferior 
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Cirurgia - Volume 4 95Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
esquerdo há 3 dias. Há 2 dias passou a apre-
sentar febre de 38,5° e hoje iniciou dor abdo-
minal difusa, acompanhada de náusea, vômitos 
e inapetência. Ao exame encontra-se em regu-
lar estado geral, descorado+, desidratado+, 
com frequência cardíaca de 115 bpm e pressão 
arterial de 130 x 75 mmHg. Ao exame do ab-
dome, dor abdominal difusa com sinais de irri-
tação peritoneal. O diagnóstico mais provável 
e a conduta terapêutica são, respectivamente:
a) Apendicite aguda; apendicectomia.
b) Diverticulite; cirurgia de Hartmann.
c) Colecistite aguda; colecistectomia.
d) Diverticulite; antibioticoterapia.
 Estágio I: abscesso pericólico ou mesentérico
Estágio II: abscesso pélvico
Estágio III: peritonite purulenta generalizada
Estágio IV: peritonite fecal generalizada
Podemos perceber, portanto, que o nosso pa-
ciente encontra-se classificado como Hinchey 
III ou IV, já que apresenta peritonite! Em todos 
os casos de diverticulite aguda acompanha-
dos de peritonite, está indicada laparotomia 
exploradora imediata (associada a antibióticos 
– letra D incompleta) para realização de sig-
moidectomia, confecção de colostomia e fe-
chamento do coto retal (a famigerada Cirurgia 
de Hartmann). Em cerca de dez semanas, o 
cólon é reanastomosado ao reto para recons-
trução do trânsito. Perceba que prescrevere-
mos antibiótico, mas definitivamente não é 
uma conduta a ser feita isoladamente em ca-
sos de peritonite acompanhando a diverticulite 
aguda. Resposta certa: Letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2014 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO RIO DE JANEIRO – RJ
A cirurgia indicada em paciente com quadro 
séptico devido à perfuração de divertículo em 
sigmoide é:
a) Sigmoidectomia com colostomia.
b) Rafia da perfuração e colostomia.
c) Colossigmoidectomia e anastomose color-
retal.
d) Colectomia total e anastomose ileorretal.
 Nos casos graves, incluindo as classes III 
e IV de Hinchey, englobando também natural-
mente quadros de sepse, o tratamento é ci-
rúrgico. Devido ao elevado risco de deiscência 
nas anastomoses neste momento, prefere-se 
a ressecção com a realização de uma colos-
tomia. Gabarito letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – USP
Homem de 60 anos de idade procura o pron-
to-socorro por apresentar dor abdominal con-
tínua, de início insidioso, no quadrante inferior 
esquerdo há três dias. Queixa-se também de 
distensão abdominal moderada e dificuldade 
para evacuar no último dia. Nega emagreci-
mento e vômitos. Refere febre não medida. 
Nega antecedentes cirúrgicos. Exame clínico: 
regular estado geral, consciente, orientado, 
corado, anictérico, desidratado 2+/4+, frequ-
ência cardíaca: 120bpm, pressão arterial; 140 
X 90 mmHg, temperatura axilar; 37,8ºC, fre-
quência respiratória: 20ipm. Semiologia car-
díaca e pulmonar normais. Abdome; distendi-
do, dor à palpação em fossa ilíaca esquerda 
e rigidez involuntária com descompressão 
brusca dolorosa positiva apenas neste local, 
ruídos hidroaéreos aumentados. A hepatime-
tria é de 12 cm e o baço não é percutível. 
Foram realizados os seguintes exames com-
plementares : Hb:14 g/dl, Ht; 42% , plaquetas; 
180.000/mm³, leucócitos: 14,000/mm³ (88% 
de neutrófilos, 12% linfócitos). Radiografia 
simples de abdome: vide figura.
Cite o ou os diagnósticos sindrômicos e 
suas principais causas. 
 Questão ótima da USP! Percebam que não é 
necessário fazer uma questão difícil para fazer 
uma questão boa! Para aqueles que dominam 
bem os temas básicos, como diverticulite, essa 
era uma questão “ganha” na prova.
Vamos ao caso. Mais uma vez encontramos 
um paciente idoso com abdome agudo inflama-
tório (lembre-se de descompressão dolorosa) 
com dor localizada em fossa ilíaca esquerda. 
Com esses dados, a diverticulite deve ser sua 
principal hipótese diagnóstica. 
No entanto, o quadro não se resume somente 
a esses achados. Encontramos ainda disten-
são abdominal, parada da eliminação de fezes, 
desidratação e uma radiografia de abdome 
que demonstra uma dilatação da alças de 
delgado (sinal do empilhamento de moedas) 
e dilatação colônica “emoldurando” as alças 
de delgado. Esse tema será visto melhor em 
futuras apostilas do MED, mas trata-se de um 
quadro de obstrução intestinal clássica. 
É possível encontrarmos obstrução intes-
tinal na diverticulite?
 Claro que é! Seja por íleo adinâmico, ade-
rência de alças ao fleimão ou ao abscesso, a 
obstrução é uma complicação frequentemen-
te encontrada na diverticulite e seu achado 
deve corroborar ainda mais a hipótese diag-
nóstica principal. 
Gabarito MED: Síndrome de obstrução intes-
tinal, diverticulite. 
http://#scrolldown
Cirurgia - Volume 4 96Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Cite o ou os exames complementares que 
confirmam o ou os diagnósticos e auxiliam 
no planejamento do tratamento.
 Aqui é para acertar e correr para o abra-
ço! Você já sabe que o melhor exame para 
o diagnóstico, classificação e planejamento 
da abordagem terapêutica na diverticulite é a 
tomografia computadorizada de abdome. 
Gabarito MED: Tomografia computadorizada 
de abdome.
Outras Causas de Dor no Abdome Inferior
geniturinária
Pode ser originária de torção testicular, com 
dor escrotal que irradia para o abdome, asso-
ciada ou não a náuseas, vômitos e febre. O 
paciente apresenta hipersensibilidade do saco 
escrotal, aumento do volume e uma posição 
discretamente elevada por conta do encurta-
mento do cordão com a torção. A distensão ve-
sical (“bexigoma”), característica dos quadros 
de hiperplasia prostática benigna, pode levar à 
dor abdominal intensa no abdome inferior, as-
sociada à palpação do globo vesical. A melhora 
brusca ocorre após ocateterismo vesical.
A nefrolitíase consiste em um importantíssimo 
diagnóstico diferencial dos quadros abdomi-
nais agudos. A dor é tipicamente em cólica e 
pode ter intensidade variável com crises que 
duram geralmente de 20 a 60 minutos. O lo-
cal da obstrução determina a localização da 
dor. Ureter proximal = dor nos flancos. Ureter 
distal = dor testicular, irradiada para base do 
pênis ou grandes lábios. O principal desafio é 
para aqueles que apresentam dor abdominal 
na ausência de dor característica nos flancos. 
As infecções urinárias são outra grande cau-
sa de abdome agudo. Da mesma forma que a 
nefrolitíase, pode cursar com dor abdominal 
inespecífica sem o achado característico da 
punhopercussão positiva (sinal de Giordano), 
principalmente quando predominam os sinto-
mas baixos (ex.: disúria). O exame de urina 
realizado na emergência, quando mostra 
piúria, teste do nitrito positivo e presença de 
bactérias, pode ajudar na diferenciação. Ou-
tras condições inflamatórias, como a apendi-
cite aguda, também podem cursar com piúria, 
mas sem bacteriúria. 
Dor pélvica 
Engloba uma série de condições (doença in-
flamatória pélvica, doenças anexiais, degene-
ração leiomiomatosa, infecção puerperal, etc.) 
que fazem importante diagnóstico diferencial 
com outras causas de dor abdominal nas mu-
lheres. Esta condição foi tratada brevemente 
no tópico “Abdome Agudo na Mulher e nas 
Gestantes”, e será abordada também no mó-
dulo de Ginecologia-Obstetrícia. 
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Cirurgia - Volume 4 97Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
DOr nO AbDOmE DIFuSA
Isquemia Intestinal
IRRIGAÇÃO INtEStINAL = três artérias = 
Tronco Celíaco + A. Mesentérica Superior + 
A. Mesentérica Inferior.
FORMAS CLÍNICAS
(1) Isquemia Colônica (mais comum)
- Acomete vasos mais distais, próximos à pa-
rede do cólon.
- Quadro clínico: Idoso + dor abdominal difusa 
+ febre + diarreia sanguinolenta.
- Diagnóstico -> Sinal sugestivo: “Thumbprint” 
ou das impressões digitais.
- Tratamento: Maioria é clínico. As principais 
indicações cirúrgicas são: 
Aguda: Peritonite, sangramento maciço ou 
colite fulminante universal. 
Subaguda: Pacientes sintomáticos ou com colo-
patia perdedora de proteínas mesmo após duas 
a três semanas de tratamento; cicatrização apa-
rente, mas com episódios recorrentes de sepse. 
Crônica: Estenose ou colite crônica sintomá-
ticas. 
(2) Isquemia Mesentérica Aguda 
Principal vaso acometido = artéria mesen-
térica superior.
Causas: (1) Embolia (mais comum, distal) / (2) 
trombose arterial (proximal) / (3) vasoconstric-
ção / (4) trombose venosa (jovens).
Quadro Clínico: Fator de risco (FA, cardio-
patia, drogas, etc.) + Dor abdominal intensa e 
desproporcional ao exame físico + Manifesta-
ções sistêmicas (febre, leucocitose, acidose).
Diagnóstico: Suspeita clínica + Arteriografia.
tratamento: 
• Embolia: Embolectomia / Ressecção de 
alças necrosadas / infusão intra-arterial de 
papaverina/ Anticoagulação.
 Trombose: Trombectomia / Revasculari-
zação / Ressecção de alças necrosadas / 
infusão intra-arterial de papaverina.
• Vasoconstrição: Retirada de substâncias 
precipitantes / infusão intra-arterial de pa-
paverina.
• Trombose venosa: Ressecção do segmento 
infartado + trombectomia + heparinização.
(3) Isquemia Mesentérica Crônica
Causa: Obstrução de vaso mesentérico por 
aterosclerose.
Quadro clínico = angina mesentérica (dor 
que piora com a alimentação) + emagreci-
mento (“medo de comer”) + outros sinais de 
aterosclerose (sopro carotídeo, femoral...).
Diagnóstico: História Clínica + Arteriografia 
com obstrução > 50% de duas artérias.
tratamento: Revascularização cirúrgica / 
Angioplastia.
Quando falamos em isquemia intestinal, não 
estamos nos referindo a uma doença em si, 
mas a um conjunto de alterações agudas 
ou crônicas que acometem tanto o intesti-
no delgado quanto o cólon. Se pensarmos 
bem, a isquemia intestinal não difere muito 
da isquemia miocárdica. Inclusive, a grande 
apresentação clínica também é a “angina”, 
que no caso recebe o nome de dor abdominal.
uma revisão da Anatomia...
Antes de começar o estudo da isquemia intesti-
nal, é fundamental que você reveja os aspectos 
principais da vascularização abdominal! Mas 
tente não enxergar este assunto com os mes-
mos olhos do primeiro ano da faculdade, nas 
aulas de anatomia... Veja agora como parte 
integrante e fundamental do entendimento da 
doença vascular intestinal. Perceba, por exem-
plo, que a fascinante anatomia vascular deste 
sistema proporciona uma rede cuidadosamente 
desenhada de colaterais capazes de prevenir 
uma grande parte dos infartos intestinais.
não Existe uma “Artéria 
Intestinal”!
Pois é! Não existe uma artéria única, mas três 
artérias (veja abaixo) que formam o complexo 
de irrigação intra-abdominal. 
1- tRONCO CELÍACO = A. hepática comum (fígado e vias biliares, estômago, porção proximal do 
duodeno); a. lienal ou esplênica (baço, pâncreas, estômago); a. gástrica esquerda (estômago; 
porção inferior do esôfago). 
2- ARtÉRIA MESENtÉRICA SUPERIOR = Parte do pâncreas e porção distal do duodeno (a. 
pancreatodudoenal inferior); íleo, jejuno, ceco e apêndice (aa intestinais e a. ileocólica); cólon as-
cendente (a. cólica direita) e cólon transverso (a. cólica média).
3- ARtÉRIA MESENtÉRICA INFERIOR = Porção distal do cólon transverso e o cólon descendente 
(a. cólica esquerda), sigmoide (a. sigmoidea) e as porções proximais do reto (a. retal superior)*.
* A porção inferior do reto é irrigada por um ramo da artéria pudenda interna que, por sua vez, 
nasce da artéria ilíaca interna.
97
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Cirurgia - Volume 4 98Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Observem como não podemos subestimar 
esse tópico...
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – PER-
NAMBUCO – PE 
No que tange à circulação mesentérica, assi-
nale a afirmativa CORRETA. 
a) O íleo tem mais arcadas vasculares do que 
o jejuno. 
b) A artéria de Drummond, também chamada 
de arco de Riolan, comunica o tronco celíaco 
com a mesentérica inferior.
c) Devido a sua extensa rede colateral, é rara a 
ocorrência de infarto intestinal, quando há obs-
trução aguda da artéria mesentérica superior.
d) O sistema venoso portal é rico em válvulas.
e) A oclusão venosa mesentérica ocorre mais 
devido à embolia do que a trombose.
 Analisando as opções: 
A – O jejuno apresenta poucas arcadas ca-
librosas com vasos retos, enquanto o íleo 
apresenta muitas arcadas mais finas, com 
múltiplas anastomoses. Correta.
B – As artérias marginais de Drummond e o 
arco de Riolan formam uma rede de colaterais 
entre a a. mesentérica superior e a. mesenté-
rica inferior. Incorreta.
C – A rede de colaterais pode minimizar a 
consequência isquêmica, mas não impede a 
ocorrência de infarto intestinal na vigência de 
oclusão da a. mesentérica superior. Incorreta.
D – O sistema porta não tem válvulas. Incor-
reta.
E – Os casos de oclusão de veia mesentérica 
são por trombose. Incorreta.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA-
NEIRO – UFRJ
Em paciente com obstrução aguda de artéria 
mesentérica superior por êmbolo cardíaco, 
deve-se esperar isquemia em: 
a) Jejuno, íleo e cólon até metade do ascen-
dente.
b) Todo o intestino delgado.
c) Jejuno, íleo e cólon até metade do trans-
verso. 
d) Todo o intestino delgado e parte do cólon.
 Qual é mesmo o território irrigado pela 
mesentérica superior? Fácil de saber quando 
lembramos de seus ramos:
- Pancreáticas duodenais inferiores: Cabeça 
do pâncreas e duodeno;
- Jejunais: Jejuno;
- Ileais: Íleo;
- Ileocólica: Íleo terminal, Ceco e Apêndice;
- Cólica direita: Cólon ascendente; 
- Cólica média: Cólon transverso.
Resposta: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2011
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JA-
NEIRO – UFRJ
Em ressecção de adenocarcinoma do ângulo 
esplênico do cólon, os troncos vasculares a 
serem ligados são: 
a) Cólica média e cólica esquerda. 
b) Mesentérica inferior e cólica esquerda. 
c) Mesentéricas superior e inferior.
d) Cólica média e mesentérica inferior.
 E um ano após cai o mesmoconceito na 
UFRJ... Será que cairá esse ano novamente? 
Em relação à questão, sabemos que o ângulo 
esplênico é uma área de transição de vascula-
rização situada entre as artérias cólica média 
e cólica esquerda. Opção “A” correta. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – BA
A artéria mesentérica inferior é ramo direto da 
artéria: 
a) Hepática. d) Celíaca. 
b) Renal esquerda. e) Aorta.
c) Mesentérica superior. 
 Questão ganha do SUS Bahia... Os princi-
pais troncos abdominais (celíaco, mesentérica 
superior e inferior) são ramos diretos da aorta. 
Alternativa E correta.
Figura 32
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Cirurgia - Volume 4 99Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Figura 33
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SÃO 
PAULO 
São ramos diretos da artéria celíaca as artérias:
a) Gástrica direita, hepática própria e gastro-
duodenal.
b) Gástrica direita, hepática comum e esplênica.
c) Gástrica esquerda, hepática comum e es-
plênica.
d) Gástrica esquerda, hepática própria e es-
plênica.
e) Gastroepiploica direita, hepática comum e 
esplênica.
 Questão de anatomia retirada do primeiro 
período da faculdade! Quais são os três ramos 
principais do tronco celíaco? Artérias gástrica 
esquerda, hepática comum e esplênica. Res-
posta C.
Existe uma Extensa rede de 
Colaterais 
Os ramos das artérias mesentérica superior 
e inferior formam verdadeiros arcos (arcadas 
vasculares) antes de penetrarem na parede 
intestinal (FIGURA 33). Graças a esses arcos, 
os vasos são capazes de se comunicar, for-
mando uma extensa rede de colaterais! Dessa 
forma, na presença de um processo oclusivo 
crônico, essas intercomunicações permitirão 
um fluxo suficiente para evitar a isquemia.
As Artérias retas 
As arcadas vasculares penetram na parede 
intestinal através das artérias retas. Embora 
haja uma enorme rede de colaterais entre 
as arcadas vasculares, o mesmo não ocorre 
com as artérias retas (terminais), favorecendo 
o infarto segmentar no caso de uma oclusão 
seletiva (ex.: vasculites).
Sobre a Isquemia Intestinal...
Naturalmente, o intestino possui um importante 
mecanismo de “reserva fisiológica”. Podemos 
dizer que ele é um órgão condicionado a so-
breviver em ambientes hostis, pois é capaz de 
resistir a uma redução de 75% do fluxo durante 
12 horas, sem qualquer alteração microscó-
pica!!! Isso ocorre porque apenas um quinto 
dos capilares mesentéricos está funcionando 
em condições normais, existindo uma grande 
“reserva” para os casos de isquemia. Assim, 
se houver isquemia, os vasos colaterais se 
“abrem” na tentativa de manter o fluxo sanguí-
neo adequado (mecanismo de autorregulação). 
O problema é que com o passar do tempo de 
isquemia esse mecanismo é perdido! Aqueles 
vasos que se encontravam abertos começam 
a se fechar. Isso ocorre como um mecanismo 
de defesa, porque num estado de hipovolemia, 
o organismo precisa deslocar sangue para 
áreas primordiais, como o sistema nervoso 
central. Além da hipóxia, a maior parte do dano 
se dá pela lesão por reperfusão, quando o flu-
xo local é restabelecido e mediadores tóxicos 
são liberados. As áreas mais propensas à 
isquemia são as regiões do cólon pobres em 
circulação colateral, representadas pela fle-
xura esplênica (área de Griffiths) e a junção 
retossigmoide (área de Sudeck). 
A. CELÍACA ⇔ A. MESENtÉRICA 
SUPERIOR ⇔ A. MESENtÉRICA INFERIOR
Arcadas 
pancreatoduodenais
Arco de Bühler 
(variação anatômica)
Arco de Barkow 
(variação anatômica)
Artéria marginal de 
Drumond (paralela à 
parede intestinal)
Artéria anastomótica 
central
Arco de Riolan (base do 
mesentério)*
Obs.: *Quando ocorre oclusão de alguma das artérias mesentéricas, o arco de 
Riolan, que corre pelo mesocólon esquerdo, pode se dilatar absurdamente, re-
cebendo a denominação de artéria de meandro. Esta artéria chama a atenção 
na arteriografia (normalmente ela não é identificada!), sugerindo o diagnóstico. 
Na figura ao lado, temos um exemplo de oclusão da a. mesentérica superior 
com visualização direta da artéria de meandro. 
Regiões “Divisoras de Águas”
Figura 34
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Cirurgia - Volume 4 100Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC
Com relação ao suprimento arterial do cólon, 
assinale a alternativa CORRETA, que corres-
ponde ao ponto de Griffth.
a) Linha pectínea. 
b) Ângulo esplênico do cólon. 
c) Ângulo hepático do cólon.
d) Transição sigmoidorretal.
e) Junção ileocecocólica.
 As áreas mais propensas à isquemia são 
as regiões do cólon pobres em circulação co-
lateral, representadas pela flexura esplênica 
(área de Griffiths) e a junção retossigmoide 
(área de Sudeck). Gabarito letra B.
Como é que a isquemia intestinal pode se 
apresentar?
É incrível como os livros-texto tratam deste 
tema de uma forma totalmente desconexa... 
Há um capítulo dentro de intestino delgado, 
outro dentro de cólon e mais um em cirurgia 
vascular! Apresentaremos agora a forma mais 
moderna e didática de compreender a isquemia 
intestinal, baseada nas diretrizes da Associação 
Americana de Gastroenterologia. 
O primeiro dado que devemos ter em mente 
é que a isquemia intestinal é um espectro de 
apresentações clínicas. E o que isso quer 
dizer? Que não existe uma só doença, mas 
algumas síndromes isquêmicas de apresen-
tação e tratamento totalmente diferenciados. 
Essas síndromes dependem de cinco fatores 
principais: 
(1) início do processo (agudo ou crônico); 
(2) extensão e segmento acometido (delgado 
ou grosso, mucosa ou transmural); 
(3) grau de obstrução (completa ou parcial);
(4) duração (transitória/persistente); e
(5) origem do processo (arterial ou venoso, 
trombose ou embolia).
As três síndromes principais de isquemia in-
testinal são:
1) Isquemia colônica (70 a 75%)
2) Isquemia mesentérica aguda (20 a 
25%)
3) Isquemia mesentérica crônica (5%)
Vamos começar a falar de cada uma delas...
1) Isquemia Colônica (IC)
Definição/Fisiopatologia
É o tipo mais comum de isquemia intestinal! Al-
guns livros também chamam esta condição de 
colite isquêmica, mas, como você vai ver, esta 
é apenas uma das apresentações. O grande 
problema dos estudos sobre IC é que a maioria 
dos pacientes apresenta uma forma leve e não 
procura assistência médica. Além disso, muitos 
acabam erroneamente diagnosticados como 
portadores de doença intestinal inflamatória ou 
colite infecciosa, pelos achados similares. 
Na isquemia colônica, temos um acometimen-
to de vasos pequenos e distais (ao contrário 
da isquemia mesentérica) sendo, por isso, 
uma doença mais localizada, que caminha 
progressivamente das camadas mais internas 
(mucosa colônica) até atingir toda a extensão 
da parede intestinal.
A isquemia colônica apresenta três espectros: 
isquemia transitória, isquemia crônica e gan-
grena. Se a isquemia for limitada à camada 
mais vulnerável do intestino, a mucosa, a 
doença pode ser transitória e a recuperação 
completa. Já uma isquemia mais significativa 
envolvendo a muscular pode resultar em ul-
cerações que, ao cicatrizarem, podem levar a 
uma estenose crônica por fibrose. A isquemia 
que afeta a integridade da parede intestinal 
pode resultar em gangrena com perfuração e 
peritonite fecal.
Qual é o grupo principal de pacientes aco-
metidos?
Os idosos são os mais acometidos (> 90% 
dos casos não iatrogênicos). Acredita-se que 
alterações, como estreitamento de pequenos 
vasos, maior tortuosidade das artérias cóli-
cas e displasia muscular sejam responsáveis 
por essa associação. Outros fatores de risco 
bem explicitados são: doença aterosclerótica, 
diabetes mellitus, vasculites e estados hipo-
tensivos. 
O que pode levar à isquemia colônica?
Embora inúmeras causas estejam descritas 
(ver abaixo), na maioria dos casos ela não é 
identificada (isquemia localizada não oclusiva) 
e atribuída à doença de pequenos vasos. 
Alergia
Amiloidose
Insuficiência cardíaca, arritmias e choque
Trombofilias
Embolia (arterial, colesterol, mixoma 
atrial)
Infecções: bacterianas (E. coli O157:H7),virais (HBV, CMV) e parasitárias (Angiostron-
gylus costaricensis).
Hérnia estrangulada e vôlvulo
Colonoscopia, enema baritado ou com 
glicerina
Cirurgia: aórtica, colectomia com ligação da 
artéria mesentérica inferior, cirurgias gineco-
lógicas, aortografia lombar.
Drogas: cocaína, danazol, digital, contracep-
tivos orais, AINEs, imunossupressores, pe-
nicilina, vasopressina, enema com glicerina, 
sais de ouro, sumatriptano, antipsicóticos.
Diversas: trauma, corridas de longa distân-
cia, pancreatite, feocromocitoma, anemia 
falciforme, vasculites, prenhez ectópica rota, 
hemotransfusões.
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Cirurgia - Volume 4 101Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Dentre todas essas causas devemos voltar a 
nossa atenção principalmente para a doença 
aterosclerótica, causas de hipotensão transi-
tória e cirurgias de aorta.
Cirurgias de aorta? Como assim?
Durante muitos reparos aórticos, principalmen-
te na correção de aneurismas abdominais, a 
artéria mesentérica inferior é simplesmente 
ligada e não é reimplantada, já que a circula-
ção colateral seria suficiente para oxigenação 
do cólon e esquerdo e do reto. No entanto, 
durante e após essas cirurgias também pode 
ocorrer hipotensão importante, causando le-
são isquêmica nessa área já vulnerável.
manifestações Clínicas
Os sinais e sintomas da isquemia colônica in-
cluem dor abdominal, hematoquezia e febre. 
Estes sintomas variam consideravelmente, 
dependendo da gravidade da isquemia e 
do tamanho e espessura do cólon afetado. 
Como vimos, a isquemia limitada a um pe-
queno segmento da mucosa pode causar dor 
abdominal leve, hematoquezia em pequena 
quantidade, e uma isquemia mais significativa 
pode se manifestar com dor abdominal mais 
grave, hipersensibilidade sobre o segmento 
afetado, translocação bacteriana, febre, leu-
cocitose e acidose. E mesmo não sendo tão 
comum, naqueles casos em que há o aco-
metimento de toda a espessura da parede 
colônica além dos achados já mencionados, 
o paciente pode apresentar peritonite devido 
à perfuração colônica.
Veja abaixo as formas clínicas de apresen-
tação e a frequência com que aparecem na 
estatística de um hospital terciário:
Quando suspeitar de isquemia colônica?
Em qualquer paciente com dor abdominal 
leve a moderada, principalmente no quadran-
te inferior esquerdo, febre e diarreia sangui-
nolenta (hematoquezia), quando alguns dos 
fatores predisponentes estiverem presentes. 
O grande objetivo é a detecção precoce, pois 
os casos mais floridos com sinais de defesa, 
leucocitose e acidose metabólica são também 
os casos avançados de gangrena e peritonite.
tipo Frequência
Colopatia reversível 30 a 40%
Colite transitória 15 a 20%
Colite ulcerativa 20 a 25% 
crônica
Estenose 10 a 15%
Gangrena 15 a 20%
Colite universal < 5% 
fulminante
Os locais mais acometidos são a junção re-
tossigmoide e a flexura esplênica. O Schwartz 
aponta a flexura esplênica como mais comum 
dentre todos os sítios, entretanto qualquer 
parte do cólon pode ser submetida a esse tipo 
de isquemia. 
Diagnóstico
O diagnóstico deve ser suspeitado sempre 
que houver um quadro de dor abdominal leve 
a moderada + febre + diarreia sanguinolenta. 
A radiografia costuma ser o primeiro exame 
solicitado, podendo conter informações sugesti-
vas como um íleo paralítico, distensão colônica 
segmentar ou um achado mais específico que 
é o “sinal das impressões digitais” (thumbprint). 
Esse sinal é causado por edema da parede 
intestinal ou hemorragia submucosa. 
A endoscopia baixa é o melhor exame, 
mostrando o aspecto sugestivo de mucosa 
hemorrágica. Como o sigmoide é o local mais 
acometido, a retossigmoidoscopia flexível é a 
mais utilizada e a colonoscopia raramente é 
necessária (ver FIGURA 35). A presença de 
tecido sadio entremeado pode levar ao falso 
diagnóstico de doença inflamatória intestinal e 
a biópsia costuma ser inespecífica. A principal 
dificuldade deste exame é definir a extensão 
do acometimento (mucosa ou transmural), o 
que pode ser feito pela tomografia compu-
tadorizada com contraste venoso. O enema 
baritado não deve ser utilizado pelo risco de 
ruptura e peritonite pelo contraste.
Peraí, se existe risco de ruptura pelo ene-
ma, por que não existiria na retossigmoi-
doscopia?
Esse risco também existe... Alguns autores 
chegam a desencorajar seu uso em pacientes 
com alta suspeita diagnóstica que apresentam 
sintomas abdominais mais evidentes.
Figura 35 - Ene-
ma mostrando o 
sinal das impres-
sões dig ita is 
(“thumbprint”) e 
o equivalente na 
colonoscopia.
E arteriografia, é o padrão-ouro?
Não se engane! Apesar de sua origem vascu-
lar, a isquemia colônica possui pouca corre-
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Cirurgia - Volume 4 102Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
lação clínica com a arteriografia! Lembre-se 
de que ela é uma doença de vasos menos 
calibrosos. A isquemia por oclusão de grandes 
troncos é rara.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DE SERGIPE – SE
Paciente de 80 anos refere dor abdominal di-
fusa de forte intensidade, com distensão ab-
dominal e sangramento vivo pelo reto. Pro-
curou serviço de urgência onde realizou Rx 
simples de abdome que evidenciou, no cólon 
descendente, imagem caracterizada como 
“impressões digitais do polegar”. Qual o pro-
vável diagnóstico:
a) Colite isquêmica.
b) Doença diverticular do cólon descendente.
c) Colite ulcerativa.
d) Doença de Crohn.
 Essa não tem como errar, a presença do 
sinal das impressões digitais ou “thumbprint” 
em um paciente idoso, com sinais de colite 
(dor abdominal, hematoquezia), não tem como 
pensarmos em outro diagnóstico a não ser o 
de colite isquêmica. Gabarito A.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2012
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC – SC 
Assinale a alternativa que responde CORRE-
TAMENTE à pergunta abaixo. A colite isquê-
mica, que comumente acomete os pacientes 
idosos, muitas vezes diabéticos, apresenta-se 
mais frequentemente em qual destes locais? 
a) No colo ascendente. 
b) No ceco. 
c) Na flexura hepática.
d) No reto.
e) Na flexura esplênica.
 A colite isquêmica acomete preferencial-
mente pontos de vascularização limítrofe, 
suscetíveis a danos isquêmicos quando na 
presença de situações predisponentes: a fle-
xura esplênica, a qual é irrigada por estreitos 
ramos da artéria mesentérica superior; e a 
junção retosigmoidea, cuja vascularização 
advém de ramos terminais finos da artéria 
mesentérica inferior. Resposta E. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – 
UFPR
Assinale a alternativa que melhor descreve a 
colite isquêmica.
a) Geralmente é assintomática.
b) Envolve mais frequentemente o cólon direito.
c) Evolui para a gangrena e perfuração se não 
houver ressecção.
d) É melhor avaliada pela colonoscopia.
e) Geralmente apresenta sangramento abun-
dante, que necessita transfusão de sangue.
 Não se esqueça da endoscopia... Resposta D.
tratamento
A maior parte resolve espontaneamente. Os 
pacientes devem receber medidas de suporte 
(dieta zero, hidratação venosa e antibiotico-
terapia) e agentes potencialmente ofensivos 
devem ser retirados (ex.: digital). Os padrões 
hemodinâmicos devem ser cuidadosamente 
monitorados. Cerca de 80% dos pacientes 
se beneficiam com essa abordagem. O trata-
mento cirúrgico é raramente necessário e está 
indicado nas situações abaixo. O método de 
escolha é a colectomia parcial ou total, com 
ou sem criação de ostomias. 
Indicações de tratamento cirúrgico na 
isquemia colônica
Aguda: Peritonite, sangramento maciço ou 
colite fulminante universal (com ou sem me-
gacólon tóxico). 
Subaguda: Pacientes sintomáticos ou com 
colopatia perdedora de proteínas mesmo após 
duas a três semanas de tratamento; cicatriza-
ção aparente, mas com episódios recorrentes 
de sepse.
Crônica: Estenose ou colite crônica sintomá-
ticas. 
Existem dois tipos principais de sequelas: a 
estenose (10 a 15%) e a isquemia segmentar 
crônica (15 a 20%). Após a resolução de um 
quadro agudo, devemos sempre solicitar uma 
colonoscopia para descartar doença intestinal 
inflamatória e neoplasia colônica.RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE 
SÃO JOSÉ DOS PINHAIS – PR
Paciente de 81 anos, portador de diabetes 
mellitus, e com diagnóstico recente de adeno-
carcinoma de próstata localizado. Apresenta 
quadro de dor abdominal de forte intensidade, 
urgência e diarreia sanguinolenta em mode-
rada quantidade. Ao exame mostra dor loca-
lizada em quadrante inferior esquerdo, febre, 
taquicardia e distensão. Assinale a alternativa 
CORRETA: 
a) O paciente deve ser encaminhado para 
laparotomia exploratória. 
b) Colonoscopia é contraindicada devido aos 
riscos de perfuração e impossibilidade de rea-
lizar preparo. 
c) Colite isquêmica acometendo cólon esquerdo 
com tratamento suportivo e antibioticoterapia. 
d) No manejo da colite isquêmica considerar 
o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e 
vasopressina. 
COnCEItO
 
Como o que existe na isquemia colônica é 
uma doença predominante de artérias dis-
tais, diferente da apresentação que veremos 
a seguir (isquemia mesentérica) – não há 
indicação de revascularização!
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Cirurgia - Volume 4 103Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
e) Tomografia com edema segmentar e linha 
pericolônica inflamatória são especifícos de 
colite isquêmica. 
 Paciente idoso, com dor em FIE + sinais 
inflamatórios, que somados nos indicam até 
um quadro séptico (febre, taquicardia), no 
que devemos pensar? Uma boa opção seria 
a diverticulite aguda, mas veja que o quadro 
não para por aí. Além disso, ele também 
apresenta hemorragia digestiva baixa e, 
geralmente, aquele divertículo que inflama 
não sangra!!! Com isso, já afastamos um 
pouco a possibilidade de diverticulite aguda. 
E agora? Repare que o paciente apresenta 
HDB + um quadro inflamatório + urgência 
em evacuar, e isso nos faz pensar em colite 
isquêmica, que é a principal causa de isque-
mia intestinal, em que o comprometimento 
se dá inicialmente na mucosa. A colite is-
quêmica é o tipo mais comum de isquemia 
intestinal e, nesse caso, temos uma doença 
mais localizada, que caminha progressi-
vamente das camadas mais internas, até 
atingir toda a extensão da parede intestinal! 
A população alvo é a idosa, representando 
90% dos casos. Os fatores de risco são: 
doença aterosclerótica, diabetes mellitus, 
vasculites, estados hipotensivos e cirurgias 
da aorta! Os AINEs são descritos como 
possíveis causadores, mas na maioria dos 
casos não identificamos a causa! Devemos 
suspeitar de colite isquêmica em pacientes 
com dor leve a moderada, principalmente 
no quadrante inferior esquerdo, com febre e 
diarreia sanguinolenta, quando alguns dos 
fatores predisponentes estiverem presentes. 
O grande objetivo é a detecção precoce, pois 
os casos mais floridos, com defesa abdo-
minal, leucocitose e acidose metabólica já 
são avançados, com gangrena e peritonite. 
O diagnóstico é dado pela colonoscopia! 
Na maioria dos casos o tratamento envolve 
medidas de suporte como dieta zero, hidra-
tação venosa e antibioticoterapia, sendo o 
tratamento cirúrgico raramente indicado, 
reservado para aqueles casos complicados 
com perfuração ou peritonite! Gabarito: C.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
UNIVERSIDADE FEDERAL 
DO RIO DE JANEIRO – UFRJ 
Mulher, 70 anos, submetida a correção cirúr-
gica de aneurisma de aorta abdominal evolui, 
nas primeiras 12h do pós-operatório, com san-
gramento retal vivo e distensão e tem amilase 
e lipase normais. Relata episódios prévios de 
dor em fosse ilíaca esquerda recorrente. 
O diagnóstico provável é:
a) Doença diverticular com hemorragia. 
b) Angiodisplasia de cólon. 
c) Fístula aortoduodenal. 
d) Isquemia mesentérica.
 Mais clássico impossível: idosa submetida 
à correção de aneurisma aórtico e evolui com 
distensão abdominal e sangramento. Colite 
isquêmica! Ué, não tem essa opção! Podemos 
admitir isquemia mesentérica como termo ge-
ral, mas entenda que o termo mais adequado 
seria isquemia colônica. Resposta D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP 
Com respeito à Colite Isquêmica, assinale a 
INCORRETA. 
a) É a causa mais comum de isquemia me-
sentérica. 
b) Pode estar associada a prática de corridas 
de longa distância. 
c) Dor abdominal, hipotensão severa, disten-
são abdominal e sangramento intestinal ocor-
rem na maior parte dos pacientes. 
d) Em jovens sugere estados de hipercoagu-
labilidade ou uso de cocaína. 
e) A colite isquêmica aguda do lado esquerdo 
é mais comum que a colite aguda do lado di-
reito, tendo em geral melhor evolução.
 Quando a gente acha que já viu tudo, a 
AMP resolve cobrar a associação de colite 
isquêmica com corridas de longa distância... 
Impressionante! No entanto, essa é uma ques-
tão fácil de acertar. Você já viu que na maior 
parte dos casos a colite isquêmica é transitória 
e autolimitada. Gabarito C. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – AMP
A isquemia colônica é a forma mais comum 
de isquemia intestinal, porém é diagnosticada 
erroneamente com muita frequência ou mes-
mo não reconhecida. Qual dos fatores abaixo 
é o menos relacionado a isquemia colônica? 
a) A maioria das crises é transitória. 
b) Abuso de cocaína. 
c) Atletas corredores de longa distância. 
d) Uso abusivo de aspirina. 
e) Patógenos como os citomegalovírus e E. coli.
 A AMP realmente queria saber até onde iria 
a memória para associações esdrúxulas dos 
candidatos. Dentre os fatores citados, o abuso 
de aspirina não é classicamente relacionado 
à colite isquêmica. Resposta D. 
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Cirurgia - Volume 4 104Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
2) Isquemia mesentérica Aguda (ImA)* e Infarto Enteromesentérico
* Obs.: Aqui utilizamos IMA como abreviatura de Is-
quemia Mesentérica Aguda. Cuidado porque em al-
guns textos em inglês a sigla pode servir para artéria 
mesentérica inferior também. 
É a síndrome obstrutiva aguda dos vasos me-
sentéricos, principalmente a artéria mesenté-
rica superior! 
Ou seja, agora temos uma condição diferente 
da isquemia colônica que vimos acima, pois 
se trata de uma doença de vaso de maior ca-
libre e que acomete principalmente o intestino 
delgado. O grande problema da IMA é a sua 
mortalidade INACEITAVELMENTE elevada, 
praticamente a mesma de 70 anos atrás (59 
a 93%). A única forma de reduzir esta taxa é 
identificar a isquemia antes do infarto mesen-
térico, já que a trombólise sem canulização do 
vaso é ineficaz e o tratamento é a ressecção 
das alças necrosadas!
Como saber se a isquemia mesentérica 
aguda é de delgado ou do cólon?
Falam a favor de IMA de delgado: população 
mais heterogênea (a colônica é tipicamente de 
idosos), dor mais intensa, pior estado geral, 
presença de fator precipitante, ausência de 
sangramento retal. 
Como, então, identificar esses pacientes?
São aqueles com dor abdominal de grande 
intensidade, persistindo por mais de duas ho-
ras e que não se encaixam em outros padrões 
específicos (ex.: colecistite). Geralmente são 
pacientes acima de 50 anos, com cardiopatias, 
arritmias, infartos recentes ou hipotensão. Os 
jovens devem ser suspeitados quando apre-
sentam estado de hipercoagulabilidade ou uso 
de certas drogas (ex.: cocaína). 
Qual é a artéria mais acometida?
Definição / manifestações 
Clínicas
Ileocólica
Placa ateromatosa nos 
primeiros 2,5cm do óstio
Ramos jejunais
Vasa 
reta
Pancreatoduodenal 
inferior
Cólica 
Média
Cólica 
Direita
Êmbolo geralmente alojado na região de 
cólica média e ramos jejunais
Figura 36
Mesentérica superior! Tanto pelo seu calibre 
aumentado quanto pela obliquidade com que 
se sai da aorta. A obstrução pode ser causada 
principalmente por embolia e trombose. Os 
êmbolos provocam oclusões mais distais e 
geralmente se localizam de três a dez centí-
metros da origem da artéria (perto da origem 
da artéria cólica média e dos ramos jejunais). 
Os trombos geram obstruções mais proximais, 
a cerca de 1-2 cm da origem da a. mesentérica 
superior. Veja a FIGURA 36. 
Diagnóstico
 
Quais são os exames mais utilizados na 
investigação?
- 75% dos pacientes apresentam leucometria 
> 15.000 cels/mm3na admissão e 50% acido-
se metabólica. Outros marcadores seriam a 
elevação do lactato, amilase, CK (isoenzima 
BB) e fosfato. 
- RX: muito pouco sensível (30%). Geralmente 
normal antes do infarto mesentérico. Altera-
ções tardias incluem íleo paralítico, sinal da 
“impressão digital” do intestino delgado e do 
cólon direito, pneumatose e gás na topografia 
dos vasos mesentérico e porta. Como sempre, 
a grande utilidade é excluir outras causas. A 
presença de íleo adinâmico em abdome com 
pouco ar nas alças é o achado mais comum 
nos casos de isquemia aguda.
- USG com fluxometria pelo Doppler: técnica li-
mitada e pouco confiável para as isquemias agu-
das, pois só vê porções proximais e a presença 
de obstruções e fluxo variável pode ser vista 
também em indivíduos normais. Além disso, não 
faz diagnóstico de isquemia não oclusiva. Seu 
maior benefício consiste em seu emprego como 
método de rastreio, uma vez que um exame ne-
gativo praticamente exclui embolia ou trombose. 
- tC: atualmente é o método inicial para inves-
tigar isquemia tanto arterial quanto venosa. Os 
achados incluem: dilatação colônica, espes-
samento da parede, falhas de enchimento da 
vasculatura arterial, oclusão, trombo venoso, 
ingurgitamento de veias mesentéricas, gás intra-
mural e no sistema portomesentérico e infarto de 
outras vísceras. A sensibilidade do exame pode 
ser aumentada com a realização da angiotomo-
grafia. Uma alternativa é a angiorressonância, 
com a possibilidade, inclusive, de avaliar alguns 
dados dinâmicos de hipofluxo e metabolismo.
- A laparoscopia pode ser utilizada, mas o 
shunt sanguíneo para a serosa, que ocorre 
na fase inicial da isquemia, pode levar à fal-
sa impressão de alças sem sofrimento. Além 
disso, o aumento da pressão intra-abdominal 
desencadeado pelo procedimento pode redu-
zir o fluxo pela artéria mesentérica. 
- A angiografia mesentérica seletiva (ge-
ralmente com infusão de papaverina) é o pa-
drão-ouro e deve ser realizada nos casos de 
suspeita levantada pelas outras técnicas de 
imagem. Na impossibilidade de fazer o exame 
(ex.: material indisponível, estado do pacien-
te), a cirurgia não deve ser adiada. 
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http://#videomiolo=RCIR203094
Cirurgia - Volume 4 105Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2010
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE – 
SES – RJ
Um paciente com quadro de oclusão intesti-
nal realizou tomografia computadorizada, que 
evidenciou pneumatose intestinal, levando a 
equipe a suspeitar de:
a) Invaginação intestinal. 
b) Obstrução mecânica. 
c) Isquemia intestinal. 
d) Hérnia interna.
 Pneumatose intestinal deve ser sempre con-
siderado um forte sinal de isquemia intestinal. 
Resposta C.
Agora vamos identificar as principais causas 
de IMA e falar um pouco de cada uma delas!
São quatro grupos principais, cada um com suas 
características. São eles: embolia; trombose 
arterial; vasoconstricção por baixo fluxo; 
trombose venosa. 
A - Embolia de artéria 
mesentérica (50%)
É a principal causa de IMA!
Quando suspeitar?
Em pacientes com alguma cardiopatia embo-
ligênica (IAM recente, FA, valvulopatia, etc.) 
Os êmbolos podem vir do átrio esquerdo, 
ventrículo esquerdo ou de válvulas cardíacas.
Podem envolver várias artérias ao mesmo 
tempo?
Mais de 20% das isquemias mesentéricas 
embólicas são múltiplas! Para piorar, a vaso-
constricção arteriolar costuma se associar aos 
quadros embólicos. 
Qual é o quadro clínico?
Dor SÚBITA, em cólica e intensa na região 
periumbilical, DESPROPORCIONAL AO 
EXAME FÍSICO! 
Como diagnosticar?
Figura 37 - A: Angiografia mostrando oclusão 
da artéria mesentérica superior no nível da 
artéria cólica direita. Vasoconstricção pode 
ser observada logo após o êmbolo.
b: Vasos patentes e vasodilatação 24 horas 
após embolectomia e papaverina intravenosa. 
Pela angiografia, que revela a oclusão da 
artéria mesentérica superior e a ausência de 
colaterais (e evidenciando a natureza aguda 
do processo). A oclusão promove uma diminui-
ção abrupta do lúmen da artéria mesentérica 
superior conhecida como “sinal do menisco”.
Como tratar?
Antes de mais nada, o paciente deve ser 
adequadamente heparinizado para evitar 
propagação da isquemia. No caso de aci-
dose metabólica extrema não corrigida com 
reposição volêmica, está indicado o uso de 
bicarbonato de sódio. O paciente deve ser 
monitorizado com, no mínimo, um acesso 
venoso central, uma punção arterial perifé-
rica e quantificação do débito urinário (ca-
teterização urinária com Foley). Devem ser 
efetuados ainda uma reanimação volêmica 
adequada, otimização do débito cardíaco, 
monitorização dos parâmetros ventilatórios 
e antibióticos venosos para cobertura da 
translocação bacteriana (ex.: Ceftriaxona, 
Ciprofloxacino + Metronidazol, etc.). Drogas 
vasoconstrictoras como a digoxina devem 
ser suspensas, já que podem piorar a isque-
mia local...
O tratamento definitivo é cirúrgico: laparotomia 
+ embolectomia. Durante o procedimento, o 
pulso da artéria mesentérica superior é pal-
pado e o delgado cuidadosamente avaliado 
para ressecção de possíveis segmentos in-
fartados. A USG intraoperatória pode ser útil 
na identificação de segmentos isquêmicos e 
uma segunda cirurgia (“second-look”) dentro 
de 24 a 48 horas pode ser necessária para 
reavaliar persistência da isquemia. Em casos 
selecionados, a trombólise in situ através da 
cateterização da artéria mesentérica superior 
pode ser tentada. O vasoespasmo que ocorre 
após a cirurgia pode ser reduzido com a utili-
zação da papaverina. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
INSTITUTO NACIONAL DE 
TRAUMATOLOGIA E ORTOPEDIA – RJ
Um homem de 85 anos com histórico de 
fibrilação atrial que não teve o anticoagu-
lante devido para sua significante queda, 
se queixa de dores abdominais severas. No 
exame, o abdome está distendido, mas no 
seu exame não há correlação com os sin-
tomas. Ele é hemodinamicamente instável 
e possui 20 de leucócitos. Qual o próximo 
passo para atuação? 
a) Úlcera perfurada. 
b) Peritonite fecal por perfuração do apêndice 
vermiforme. 
c) Cisto mesentérico torcido. 
d) Diverticulite aguda. 
e) Isquemia mesentérica aguda. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2016 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO 
PARA - SANTARÉM – PA
Um paciente de 70 anos, cardiopata, procura 
o Pronto Socorro com queixa de dor abdomi-
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Cirurgia - Volume 4 106Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
nal difusa, de início abrupto, há cerca de três 
horas. A dor é contínua com períodos de piora 
e é impossível obter uma localização precisa, 
embora pareça doer em epigástrio e região pe-
riumbilical. O exame físico revela uma pessoa 
ansiosa e inquieta. O pulso é taquicárdico, e a 
pressão arterial é normal. Queixa-se de muita 
dor abdominal. O abdome é moderadamente 
distendido, mas flácido. Os ruídos hidroaéreos 
estão presentes e até um pouco aumentados. 
O diagnóstico mais provável é: 
a) Isquemia Mesentérica. 
b) Pancreatite Aguda. 
c) Pielonefrite Aguda. 
d) Úlcera Perfurada.
e) Apendicite Aguda (fase inicial).
 A grande dica: DOR ABDOMINAL DES-
PROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO + fonte 
emboligênica = infarto enteromesentérico. 
Gabaritos E e A respectivamente.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2015 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO 
RIO DE JANEIRO – RJ
Homem, 78 anos, hipertenso com doença 
arterial coronariana, apresenta dor abdomi-
nal de início agudo, difusa e constante, as-
sociada a náuseas, vômitos e diarreia com 
fezes sanguinolentas. Exame físico: pálido, 
taquicárdico, normotenso, com abdome dis-
tendido, doloroso difusamente e com pe-
ristalse diminuída. Em poucas horas evolui 
com sinais de irritação peritoneal e hipoten-
são arterial. O diagnóstico mais provável é:
a) Apendicite aguda perfurada.
b) Isquemia mesentérica aguda com necrose.
c) Pancreatite necro-hemorrágica.
d) Abcesso diverticular.
 Os sinais e sintomas descritos permitem 
o pronto diagnóstico de uma síndrome de 
abdome agudo (dor abdominal intensa e 
constante, que em questão de horas evolui 
com piora clínica e repercussões sistêmicas 
progressivas). Devemos entender que“ab-
dome agudo” é uma situação que geralmen-
te necessita de atenção cirúrgica imediata. 
Pois bem, de todas as possíveis causas de 
abdome agudo, qual seria a mais provável 
para o nosso paciente? Temos aqui um ho-
mem idoso, sabidamente vasculopata gra-
ve (se ele tem aterosclerose coronariana 
podemos esperar que existe aterosclero-
se em múltiplos outros territórios arteriais), 
que apresenta um quadro de INTENSA dor 
abdominal SÚBITA, de distribuição DIFU-
SA, que em pouco tempo evoluiu com fran-
cos sinais e sintomas de IRRITAÇÃO PERI-
TONEAL e comprometimento SISTÊMICO. 
Numa apendicite aguda perfurada espera-
ríamos febre e dor em fossa ilíaca direita 
em boa parte da evolução do quadro, assim 
como numa diverticulite aguda complicada 
(abscesso) esperaríamos febre também e 
dor em fossa ilíaca esquerda. Na pancrea-
tite necro-hemorrágica a dor é tipicamente 
epigástrica e “em barra”, irradiando para o 
dorso, além do que não seria esperada a 
ocorrência de diarreia sanguinolenta. Já a 
isquemia enteromesentérica aguda com-
plicada com infarto intestinal (necrose) é a 
explicação mais plausível para o quadro, 
veja: (1) o paciente possui fatores de risco 
(idade avançada e doença vascular disse-
minada); (2) a dor teve início súbito e já em 
máxima intensidade – sugestivo de “catás-
trofe vascular” intra-abdominal; (3) a dor é 
difusa, e não localizada; (4) existe “silêncio 
abdominal” (ausência de peristalse devi-
do à isquemia da parede intestinal); (5) há 
diarreia sanguinolenta, revelando a exis-
tência de sofrimento isquêmico da mucosa; 
(6) em questão de horas ocorreu um infar-
to do intestino, agravando o quadro clínico 
(surgimento de peritonite difusa e síndrome 
de choque circulatório). 
Resposta certa: B.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2007 
UNIVERSIDADE ESTADUAL DO 
RIO DE JANEIRO – UERJ
Um paciente de 76 anos apresenta quadro 
de dor abdominal súbita, de forte intensidade, 
iniciada há três horas. No exame físico nota-se 
pulso radial irregular, a pressão arterial é de 85 
x 60 mmHg e, no exame do abdome, há dor à 
palpação, sobretudo em região mesogástrica, 
com distensão abdominal leve e discreta de-
fesa difusa. Neste caso, o exame de imagem 
mais preciso para o diagnóstico é:
a) Cintigrafia. 
b) Arteriografia.
c) Colonoscopia virtual. 
d) Tomografia computadorizada.
 Em qualquer história de dor súbita, temos 
que lembrar, primeiramente, de duas hipó-
teses: trauma e acidente vascular. Nesta 
questão não há história de trauma; portanto, 
o quadro deve ser vascular. Vamos analisar a 
história clínica: dor de forte intensidade sem 
grandes sinais de sofrimento intra-abdominal 
(distensão abdominal leve e discreta defesa 
difusa) – neste momento você se lembra de 
isquemia intestinal aguda, que apresenta 
queixas álgicas desproporcionais aos achados 
do exame físico; teria mais algum dado na 
questão para ajudar a confirmar a hipótese de 
isquemia intestinal? Sim, a presença de pulso 
radial irregular. Provavelmente este paciente 
é portador de fibrilação atrial e “lançou” um 
trombo para os vasos mesentéricos. Pronto, 
não temos mais dúvida, trata-se de um caso 
de infarto intestinal, que possui como melhor 
exame de imagem a arteriografia.
b - trombose de artéria 
mesentérica (15 a 25%) 
É geralmente uma isquemia mesentérica crô-
nica que “agudiza” e a aterosclerose avançada 
é a principal causa! 
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Cirurgia - Volume 4 107Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Que outras causas podem estar associadas?
Trauma abdominal, sepse, dissecção de aorta, 
displasia fibromuscular e vasculites sistêmi-
cas. Diferente da trombose venosa, não há 
associação com as coagulopatias hereditárias.
Qual é o quadro clínico?
Da mesma forma que a isquemia de origem 
embólica, temos, tipicamente, dor abdominal 
de grande intensidade, desproporcional ao 
exame físico. Inicialmente, a peristalse pode 
estar normal ou aumentada, e não deve afas-
tar o diagnóstico (a primeira reação à hipóxia é 
o hiperperistaltismo!). Mas com a progressão 
da isquemia e o surgimento de outras mani-
festações sistêmicas (febre, leucocitose, aci-
dose metabólica) ocorre paralisia e distensão 
abdominal. Cerca de 1/3 desses pacientes 
costumam apresentar história de dor abdo-
minal devido à isquemia mesentérica crônica, 
bem como história de outras complicações re-
lacionadas à aterosclerose disseminada (ex.: 
angina pectoris, claudicação intermitente, etc.)
Quais exames laboratoriais podem nos 
ajudar no diagnóstico?
- Leucocitose importante (até 25.000) com 
desvio para esquerda.
- Hemoconcentração (perda de plasma pelo 
intestino isquêmico). 
- Acidose metabólica.
- Elevação da amilase sérica (50% dos ca-
sos), mas não em níveis tão altos quanto os 
esperados para uma pancreatite. A lipase 
sérica também pode se elevar. 
- Elevação de AST, ALT, LDH, CK e fosfatase 
alcalina (isoenzima intestinal) principalmen-
te quando há necrose intestinal. 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2009
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA 
CATARINA – UFSC 
Considere um paciente do sexo masculino, 
80 anos, com quadro de dor abdominal difu-
sa, intensa, há 1 dia. Evoluiu com hipotensão 
severa. A principal hipótese diagnóstica feita 
pelo médico assistente foi de isquemia mesen-
térica. Qual (quais) do(s) seguinte(s) achados 
nos exames complementares pode(m) mais 
fortemente sugerir esse diagnóstico?
a) Pneumoperitôneo ao Rx tórax.
b) Acidose metabólica e hiperlactatemia.
c) Trombocitose com TAP e KPTT normais.
d) Líquido livre intraperitoneal a ultrassono-
grafia de abdome.
e) Hiperglicemia e amilase com discreta ele-
vação.
 Dos exames apresentados, apenas a acido-
se metabólica com hiperlactatemia associada 
a uma dor abdominal difusa sugeririam isque-
mia enteromesentérica. O pneumoperitônio, 
quando associado à dor abdominal difusa, 
pode sugerir outras causas mais comuns, 
como a perfuração de úlcera péptica. As de-
mais opções são simplesmente absurdas... 
Resposta B.
A regra principal é: desconfiar sempre. Por-
tanto, qualquer abdome agudo que evolua 
com acidose metabólica significa isquemia 
mesentérica até que se prove o contrário!!! 
Como estão os exames de imagem?
 A arteriografia mesentérica é o método 
mais importante para o diagnóstico precoce 
de pacientes com suspeita de IMA, quando 
se observa geralmente oclusão gradual de 
uma (ou duas) das três artérias principais e 
presença de colaterais. A oclusão costuma ser 
mais proximal do que nas embolias. 
Como tratar?
Além das medidas gerais (aspiração naso-
gástrica, reposição hidroeletrolítica, antibio-
ticoterapia de largo espectro, heparinização 
e monitorização), o tratamento é eminente-
mente cirúrgico. Sem cirurgia, o índice de 
mortalidade de um infarto intestinal extenso 
é de 100%! Aliás, mesmo com o tratamento 
cirúrgico, a mortalidade ainda se mantém 
acima de 50%. 
O grande objetivo, nesse momento, é resse-
car áreas que estejam necrosadas. A infusão 
de papaverina intra-arterial também é asso-
ciada para redução do vasoespasmo. Uma 
segunda cirurgia (“second-look”) pode ser ne-
cessária para revisão de segmentos inviáveis. 
Naqueles em melhores condições clínicas, 
a revascularização (“by-pass”) deve ser ten-
tada. Aqui a veia safena deve ser a primeira 
escolha para realização da revascularização, 
devido ao grande risco de contaminação de 
próteses na presença de necrose intestinal. O 
“by-pass” pode ser realizado diretamente tan-
to a partir da aorta quanto das artérias ilíacas. 
A vantagem do primeiro seria a manutenção 
de um fluxo mais natural com menor chance 
de “kinking” (dobradura). No entanto, este 
método possui uma confecção tecnicamente 
mais difícil. Na realidade não há uma grande 
diferença entre as técnicas, já que taxas de 
patência a longo prazo são similares.
Como avaliar se uma alça está isquêmica?
As alças isquêmicas devem ser colocadas 
em uma compressa esterilizada com soro 
morno e deixadas por cerca de dez minutos. 
Neste segmento intestinal deve ser observada 
sua coloração (alças de cor púrpura indicam 
prognóstico ruim),peristalse, pulsação arterial 
e sangramento nas superfícies de corte (se 
positivo o sangramento, bom sinal). A USG 
perioperatória também pode ser útil. 
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Cirurgia - Volume 4 108Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
E depois da cirurgia... 
Como em outras doenças ateroscleróticas, está 
indicado o uso crônico de antiagregantes plaque-
tários, para reduzir a recorrência de isquemias.
C - Vasoconstricção (20 a 30%)
É conhecida também como isquemia mesen-
térica não oclusiva, pois a obstrução do fluxo 
arterial é causada pela vasoconstrição funcio-
nal das pequenas artérias do mesentério.
O que causa?
Choque, IAM, ICC, insuficiência aórtica, diá-
lise, cirurgia cardíaca, sepse, hipóxia grave e 
drogas (digital, diuréticos, cocaína). 
Qual é a sintomatologia?
A dor abdominal não costuma ser intensa, e 
geralmente não é o sintoma inicial. Ou seja, 
você tem que desconfiar quando encontrar um 
paciente nessa situação de risco (ex.: idoso em 
uso de digital) que se apresente com sintomas 
diversos, entre eles a hemorragia digestiva 
baixa. O quadro clínico, apesar de mais in-
sidioso, é de pior prognóstico em função da 
doença de base.
Como diagnosticar?
Pela angiografia, a partir de quatro critérios: es-
treitamento na origem dos vasos mesentéricos; 
irregularidades nos ramos intestinais; espas-
mos das arcadas arteriais; falha no enchimento 
de vasos intramurais e preservação da vascu-
larização do tronco das artérias mesentéricas.
Figura 38 - A e B: Imagens de um paciente 
com isquemia não oclusiva antes e após 48 
horas da infusão de papaverina. 
Qual é o tratamento?
O primeiro passo é suspender os digitálicos, 
diuréticos e vasopressores. A seguir, iniciar 
infusão intra-arterial de papaverina (30 a 
60 mg/h) por cateter angiográfico colocado 
diretamente na artéria mesentérica superior. 
Alguns autores sugerem o uso concomitante 
de heparina para evitar trombose. O uso de 
antiplaquetários costuma ser indicado no tra-
tamento de manutenção.
Quando operar?
A exploração cirúrgica está indicada nos casos 
de: (1) sinais de irritação peritoneal; (2) sinais 
angiográficos de infarto intestinal (ausência 
de contraste em determinado segmento); (3) 
dúvida diagnóstica. A papaverina também está 
indicada após o procedimento. 
D - trombose de veia 
mesentérica (5%)
É a principal causa de isquemia de delgado 
em pacientes jovens. A trombose venosa leva 
à congestão vascular, edema da parede do 
segmento acometido e saída de líquidos para 
o lúmen intestinal, levando à hipotensão sistê-
mica e ao aumento da viscosidade sanguínea. 
Com isso, o aporte de sangue para aquele 
segmento é reduzido.
Quais são as causas?
Estados de hipercoagulabilidade, hipertensão 
porta, infecção abdominal, trauma, pancreati-
te, esplenectomia e neoplasias intra-abdomi-
nais. As coagulopatias hereditárias são a cau-
sa mais comum e se devem principalmente à 
deficiência de fator V de Leiden. As adquiridas 
incluem a hemoglobinúria paroxística noturna, 
as síndromes mieloproliferativas, pós-opera-
tório e uso de contraceptivos. 
Como é a apresentação clínica?
Os sintomas tendem a ser mais insidiosos, 
com desconforto abdominal progressivo ao 
longo de semanas (geralmente de 5 a 14 dias)! 
Pode vir acompanhado de diarreia sanguino-
lenta e distensão abdominal, mas o exame 
físico costuma ser pouco alterado. Quando 
os sintomas surgem subitamente, devemos 
suspeitar de infarto intestinal. 
Como fazer o diagnóstico?
A angiotomografia faz 90% dos diagnósticos 
e é o teste não invasivo de escolha. Nesses 
casos, a angiografia pode não ser necessá-
ria. Seus achados incluem o espessamento 
e realce da parede intestinal, ingurgitamento 
da Veia Mesentérica Superior (VMS); trombo 
no interior da veia; vasos colaterais dilatados. 
A angiografia seletiva da artéria mesenté-
rica superior pode revelar: oclusão parcial ou 
completa da VMS; falha na visualização da 
VMS ou da veia porta; enchimento ausente ou 
lentificado das veias mesentéricas; espasmo 
arterial; refluxo de contraste para a artéria. 
O diagnóstico pré-operatório é muitas vezes 
difícil e geralmente sai na laparotomia, cuja 
apresentação característica é a presença de 
um líquido peritoneal serossanguinolento, 
intestino edemaciado e de coloração escu-
recida, mesentério espessado, pulso arterial 
preservado e localização do trombo venoso.
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Cirurgia - Volume 4 109Medgrupo - CiClo 2: M.E.D
Qual é o tratamento?
Ressecção do segmento infartado + trombecto-
mia + heparinização (peroperatório e pós-ope-
ratório, seguida por anticoagulação oral por 
pelo menos seis meses). A heparina pode ser 
realizada mesmo naqueles com sangramento 
digestivo, se o sangramento for de pequena 
quantidade. Trombólise venosa com estrepto-
quinase e uroquinase mostraram sucesso em 
um pequeno número de pacientes e aguarda 
novos resultados para ser aplicada clinicamente. 
3) Isquemia mesentérica Crônica
 Definição / etiologia
A isquemia mesentérica crônica é a doença obs-
trutiva crônica das artérias que irrigam os intesti-
nos, resultante da aterosclerose. Com a obstru-
ção, o fluxo sanguíneo pelos vasos mesentéricos 
se mostra insuficiente durante os períodos de 
maior demanda metabólica (ex.: digestão). Ou 
seja, estamos falando de uma verdadeira angina, 
só que neste caso a “angina mesentérica”! Como 
os fatores de risco para doença aterosclerótica 
são os mesmos, é comum encontrarmos asso-
ciação com doença coronariana isquêmica e 
insuficiência arterial periférica crônica. 
manifestações Clínicas
O paciente que possui isquemia mesentérica 
crônica é descrito classicamente como uma 
caquética senhora de meia-idade com histó-
ria forte de tabagismo, queixando-se de dor 
abdominal e emagrecimento. Perceba que 
trata-se de uma mulher. A isquemia mesen-
térica crônica é uma das poucas doenças 
cardiovasculares mais comuns em mulheres 
(predomínio de 3:1). 
E a caquexia? 
A isquemia mesentérica provoca dor abdomi-
nal em cólicas, que caracteristicamente surge 
15 a 30 minutos após as refeições, e dura por 
uma a duas horas. Os pacientes costumam 
estar francamente emagrecidos por terem 
“medo” de se alimentar (sitofobia). 
Deve-se ainda procurar no exame físico evi-
dência de aterosclerose em outros locais 
(como sopro carotídeo, femoral, etc.). Os sin-
tomas são progressivos e tendem a evoluir 
para trombose e isquemia mesentérica aguda. 
Note que, frente a um paciente idoso com dor 
abdominal e emagrecimento, você acabaria fa-
zendo inúmeras hipóteses diagnósticas, menos 
a própria isquemia mesentérica... E você está 
certo! Diante desse quadro, é natural buscar por 
doenças mais comuns, como a própria neoplasia 
de estômago ou de cólon. No entanto, saiba que a 
origem dos sintomas pode também ser vascular! 
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2006
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – UERJ 
Depois da dor abdominal, o sintoma observado 
com maior frequência em pacientes portadores 
de insuficiência arterial mesentérica crônica é: 
a) Diarreia. c) Constipação. 
b) Vômitos. d) Perda de peso.
 Excluindo a dor abdominal, a perda de peso 
é o sintoma mais comum, encontrada em cer-
ca de 80% dos pacientes, sendo atribuída ao 
desenvolvimento de aversão à alimentação, 
gerada pelo medo da dor pós-prandial. Res-
posta letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA – 2005
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO 
RIO DE JANEIRO – UERJ
No ambulatório, uma paciente de 63 anos quei-
xa-se de dor abdominal epigástrica, em cólica, 
que se inicia 10 a 15 minutos após as alimenta-
ções, aumenta gradativamente de intensidade, 
atinge um “platô” e dura cerca de quatro horas. 
No passado, submeteu-se a laparotomia devido 
à apendicite aguda e prenhez tubária há, res-
pectivamente, 40 e 38 anos. Diz que está per-
dendo peso e que tem receio de se alimentar. 
Refere ainda flatulência e eventual diarreia. O 
exame do abdome é inexpressivo. A principal 
hipótese diagnóstica é:
a) Colecistopatia calculosa. 
b) Neoplasia maligna do cólon.
c) Isquemia mesentérica crônica.
d) Semioclusão do