Marc 6 Sepse

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<p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>Sepse</p><p>》é uma disfunção orgånica com risco de</p><p>vida, causada por uma resposta</p><p>desregulada do hospedeiro à infecção</p><p>Triagem para Pacientes com</p><p>Sepse Choque Séptico</p><p>▪Programas de melhoria no desempenho</p><p>para sepse geralmente consistem em</p><p>triagem de</p><p>sepse, educação, mensuração de</p><p>desempenhos dos pacotes, desfechos</p><p>dos pacientes e ações nas oportunidades</p><p>identificadas</p><p>▪As ferramentas de triagem da sepse</p><p>projetadas para promover a identificação</p><p>precoce da sepse e consistem em</p><p>métodos manuais ou eletrônicos</p><p>utilizando os registros do prontuśrio</p><p>eletrônico.</p><p>Tempo evolutivo do consenso</p><p>sepse</p><p>DEFINIÇÕES</p><p>1. INFECÇÃO》 presença de um</p><p>microorganismo em um local</p><p>potencialmente estéril</p><p>2. BACTEREMIA presença de</p><p>bactérias viáveis no sangue.</p><p>3. SIRS》 sind resposta inflamatória</p><p>sistêmica</p><p>Pode ocorrer em diversas situações que</p><p>não a sepse , ao exemplo do trauma,</p><p>abdome agudo (pancreatite),</p><p>queimaduras, PO de grandes cirurgias</p><p>▪ Ter no mínimo 2 destes critérios</p><p>SEPSE》síndrome clínica de uma</p><p>disfunção de órgãos, com risco de vida,</p><p>causada por uma resposta desregulada a</p><p>infecções</p><p>•síndrome clínica que apresenta</p><p>anormalidades fisiológicas, biológicas e</p><p>bioquímicas causadas por uma resposta</p><p>desregulada do hospedeiro à infecção</p><p>CHOQUE SÉPTICO》 há uma redução</p><p>crítica da perfusão tecidual,pode ocorrer</p><p>falência aguda de múltiplos órgãos,</p><p>incluindo pulmões, rins e fígado</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>•Hipotensão com necessidade de droga</p><p>vasoativa para manter PAM > 65 mmHg e</p><p>lactato > 2 mmol/L (ou 18 mg/dL) após</p><p>adequada ressuscitação volêmica.</p><p>•Sugere-se administrar hidrocortisona EV</p><p>para os adultos com choque séptico em</p><p>uso contínuo de vasopressores.</p><p>DISFUNÇÃO ORGÂNICA》Alterações de</p><p>um órgão específico secundária a uma</p><p>infecção</p><p>● Os critérios de SOFA auxiliam no</p><p>diagnóstico de disfunção orgånica</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>▪ idade avançada( > ou - 65 anos),</p><p>imunossupressão, infecção</p><p>multirresistente, diabetes, obesidade</p><p>adquirida, hospitalização,</p><p>câncer,pneumonia, fatores genéticos,</p><p>sindrome respiratória aguda grave</p><p>coronavírus-2</p><p>▪ Pacientes mais velhos >65 anos</p><p>responsáveis pela</p><p>maioria (60 a 85%) de todos os episódios</p><p>de sepse</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>》hipotensão, taquicardią, febre e</p><p>leucocitose</p><p>》medida que gravidade piora,</p><p>desenvolvem-se sinais de choque (por</p><p>exemplo, pele fria e</p><p>disfunção orgånica (por exemplo cianose)</p><p>》oligúria, lesão renal aguda, estado</p><p>mental aterado</p><p>Os sinais sintomas da sepse são</p><p>inespecíficos, mas podem incluir</p><p>》Hipotensão arterial (por exemplo,</p><p>pressão arterial sistólica [PAS] .<90</p><p>mmHg</p><p>》 pressão arterial média [PAM] <70 mmHg</p><p>》diminuição da PAS >40 mmHg ou menos</p><p>de dois desvios padrão abaixo do normal</p><p>para a idade,</p><p>》Temperatura> 38.3 ou 36.9 °C,</p><p>》Frequência cardíaca > 90 bpm ou + 2</p><p>desvios padrão acima do valor normal</p><p>para a idade,</p><p>》Taquipneia, FR > 20 min</p><p>》Sinais de hipoperfusão de</p><p>órgãos-alvos : pele quente e ruborizada</p><p>(fases iniciais sepse), pele fria + aumento</p><p>do TEC (choque ou início de choque),</p><p>oligúria/anúria, estado mental alterado,</p><p>inquietação, ileos ou ruidos' intestinais</p><p>ausentes (sinais de estágio final de</p><p>hipoperfusão)</p><p>SINAIS LABORATORIAIS</p><p>1. Leucocitose (contagem de</p><p>leucócitos> 12000 microL) ou</p><p>leucopenia</p><p>(contagem de leucocitos <4000 microl)</p><p>1. Contagem normal de leucócitos</p><p>com mals de 10% de formas</p><p>imaturas</p><p>2. Hiperglicemia (glicose plasmática</p><p>> 140 mg/dl ou 7,7 mmoll) na</p><p>ausència de diabetes</p><p>3. Proteína C reativa do plasma</p><p>mais de dois desvios padrão acima</p><p>do valor normal;</p><p>4. Hipoxemia arterial,</p><p>5. Oligúria aguda débito urinario <</p><p>0,5 mL/kg/hora por pelo menos</p><p>duas horas apesar</p><p>De ressuscitação volêmica adequada),</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>6. Aumento da creatinina >0.5</p><p>mg/ld ou 44,2 micromol/L:</p><p>7. Anormalidades a coagulação</p><p>(razão normalizada internacional</p><p>[INR] >|,5 ou tempo de</p><p>tromboplastina parcial ativada</p><p>[TTPA] >60 segundos),</p><p>8. Tromboctopenia (contagem de</p><p>plaquetas <100.000 microL-),</p><p>9. Hiperbilirrubinemia (Bilirrubinas</p><p>total plasmática >4 mg/dL ou 70</p><p>micromol/L),</p><p>10. Insuficiência adrenal por</p><p>exemplo hiponatremnia,</p><p>hipercalemia) e a síndrome do</p><p>doente eutireoidiano tambémn</p><p>podem ser encontradas na sepse;</p><p>11. Hiperlactatemia 》superior ao</p><p>limite superior normal do</p><p>laboratório) - Um lactato sérico</p><p>elevado >4mmol/L, é consistente,</p><p>mas não é diagnóstico de choque</p><p>séptico,</p><p>12. Procalcitonina plasmática mais</p><p>de 2 desvios padrão acima do</p><p>valor normal (não</p><p>muitos realizado rotineiramente em</p><p>centros)</p><p>- Niveis séricos elevados de</p><p>procalcitonina estdo associados a</p><p>infecção bacteriana e sepse</p><p>》Bactérias Gram-positivas , são mais</p><p>frequentemente identificadas em</p><p>pacientes com</p><p>sepse</p><p>•a cultura para definição do agente</p><p>etiológico é favorável, mas não incluída</p><p>em nenhum critério, organismo costuma</p><p>não ser encontrado em 50% dos casos</p><p>FISIOPATOLOGIA:</p><p>》Na sepse, a resposta imunológica</p><p>normal à infecção se torna disfuncional. 》</p><p>As células do sistema imunológico liberam</p><p>substâncias inflamatórias chamadas</p><p>citocinas em excesso, causando uma</p><p>resposta inflamatória sistêmica</p><p>descontrolada. Isso leva à dilatação dos</p><p>vasos sanguíneos, vazamento de fluidos</p><p>para os tecidos circundantes e diminuição</p><p>do fluxo sanguíneo para os órgãos,</p><p>resultando em disfunção orgânica.</p><p>》Em casos graves, a sepse pode evoluir</p><p>para choque séptico, onde a pressão</p><p>sanguínea cai perigosamente baixa e</p><p>órgãos vitais podem entrar em falência.</p><p>● A fisiopatologia da sepse envolve uma</p><p>complexa cascata de eventos que</p><p>ocorrem em resposta a uma infecção.</p><p>》A resposta imunológica normal, que visa</p><p>combater a infecção, pode se tornar</p><p>desregulada na sepse, levando a uma</p><p>série de alterações prejudiciais no</p><p>organismo. Aqui está um detalhamento</p><p>passo a passo da fisiopatologia da sepse:</p><p>1. Infecção Inicial: A sepse começa</p><p>com a introdução de um agente</p><p>infeccioso, como bactérias, fungos</p><p>ou vírus, no corpo. Isso pode</p><p>ocorrer através de diversas vias,</p><p>como infecções respiratórias,</p><p>urinárias, abdominais, de pele ou</p><p>outras.</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>2. Reconhecimento do Patógeno:</p><p>O sistema imunológico detecta a</p><p>presença do patógeno através de</p><p>padrões moleculares associados a</p><p>patógenos (PAMPs) presentes em</p><p>sua superfície. Isso leva à ativação</p><p>das células imunológicas, como</p><p>macrófagos e células dendríticas.</p><p>3. Liberação de Citocinas e</p><p>Mediadores Inflamatórios: As</p><p>células imunológicas ativadas</p><p>liberam uma variedade de</p><p>citocinas e mediadores</p><p>inflamatórios, incluindo</p><p>interleucinas (IL-1, IL-6), fator de</p><p>necrose tumoral alfa (TNF-α),</p><p>entre outros. Essas substâncias</p><p>ativam uma resposta inflamatória</p><p>em todo o corpo.</p><p>4. Resposta Inflamatória Sistêmica</p><p>(SIRS): A liberação excessiva de</p><p>citocinas e mediadores</p><p>inflamatórios leva à vasodilatação</p><p>generalizada, aumento da</p><p>permeabilidade vascular e</p><p>migração de leucócitos (células</p><p>brancas do sangue) para os</p><p>tecidos inflamados. Isso resulta em</p><p>febre, taquicardia, taquipnéia e</p><p>outros sinais clínicos de</p><p>inflamação.</p><p>》Alterações ventilatórias na sepse</p><p>▪Complicação temida: Síndrome do</p><p>Desconforto Respiratório do Adulto</p><p>(SDRA);</p><p>-Preenchimento alveolar;</p><p>-Pouco acometimento de ápices;</p><p>-Derrame pleural (80% dos casos);</p><p>-PaO2/FiO2 será obrigatoriamente</p><p>reduzida (abaixo de 300);</p><p>▪18-25% dos casos de sepse;</p><p>▪Ocorre em qualquer infecção, não</p><p>apenas em pneumonia;</p><p>5. Disfunção Endotelial: A resposta</p><p>inflamatória pode causar danos às</p><p>células endoteliais que revestem</p><p>os vasos sanguíneos. Isso</p><p>contribui para a vasodilatação</p><p>persistente, aumento da</p><p>permeabilidade vascular e</p><p>formação de microtrombos.</p><p>》Alterações cardiológicas na sepse</p><p>Misto de complicações inflamatórias e</p><p>trombóticas;</p><p>6. Coagulação Intravascular</p><p>Disseminada (CID): A disfunção</p><p>endotelial e a liberação de</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>mediadores inflamatórios podem</p><p>levar à ativação descontrolada do</p><p>sistema de coagulação. Isso</p><p>resulta na formação de</p><p>microtrombos em todo o corpo,</p><p>podendo levar à CID, que é</p><p>caracterizada por sangramento e</p><p>trombose simultâneos.</p><p>7. Disfunção Orgânica e Choque</p><p>Séptico: A inflamação</p><p>generalizada, disfunção endotelial</p><p>e formação de microtrombos</p><p>podem prejudicar</p><p>o fluxo</p><p>sanguíneo para os órgãos vitais.</p><p>Isso leva à disfunção orgânica</p><p>progressiva, onde os órgãos não</p><p>recebem oxigênio e nutrientes</p><p>suficientes. Se a pressão arterial</p><p>cair drasticamente devido à</p><p>vasodilatação e vasoplegia, pode</p><p>ocorrer choque séptico.</p><p>》Alterações renais na sepse</p><p>▪Prevenção da lesão renal aguda: garantir</p><p>volemia com expansão cristalőide;</p><p>▪Antibioticoterapia: reduzirá a resposta</p><p>inflamatória;</p><p>▪Não realizar terapia renal substitutiva de</p><p>forma precoce;</p><p>▪Não realizar droga vasoativa caso não</p><p>haja indicação imediata, pois a</p><p>vasoconstrição aferente pode piorar a</p><p>lesão renal aguda;</p><p>8. Disfunção Mitocondrial e Morte</p><p>Celular: A inflamação e a</p><p>hipoperfusão resultantes da sepse</p><p>podem afetar a função</p><p>mitocondrial nas células, levando à</p><p>produção aumentada de radicais</p><p>livres e estresse oxidativo. Isso</p><p>pode causar lesão celular e, em</p><p>casos graves, levar à morte</p><p>celular.</p><p>9. Potencial Falência Orgânica: A</p><p>disfunção progressiva dos órgãos como</p><p>pulmões, coração, fígado e rins, pode</p><p>levar à insuficiência desses órgãos,</p><p>resultando em falência orgânica múltipla.</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>Os dois escores mais comumente</p><p>usados escore de Avaliacão de Falha de</p><p>órgãos Sequencial rápido (aSOFA) e o</p><p>escore Nacional de Aviso Prévio (NEWS)</p><p>SOFA</p><p>▪SOFA - pontuação >2 está associada a</p><p>resultados ruins devido à sepse</p><p>•pois possui apenas três componentes,</p><p>cada um dos quais prontamente</p><p>identificável à beira do leito e com um</p><p>ponto atribuído.</p><p>1. Frequência respiratória</p><p>>=22/minuto,</p><p>2. Mentalidade alterada; Glasgow</p><p><15</p><p>3. Pressão arterial sistólica <100</p><p>mmhg</p><p>•0 qSOFA é mais específico porém menos</p><p>sensível que ter ter 2 dos 4 critérios de</p><p>SIRS para identificação precoce de</p><p>disfunção orgånica induzida por infecção,</p><p>•Nem SIRS nem sOFA são ferramentas</p><p>de triagem ideais para sepse</p><p>》SOFA tem pontuação de 0 a 24 e utiliza</p><p>parâmetros respiratórios, hematológico,</p><p>hepático, cardiovascular, neurológico e</p><p>renal e define sepse quando o paciente</p><p>tem 2 ou mais pontos.</p><p>NEWS é um sistema de pontuação</p><p>agregado derivado de seis parâmetros</p><p>fisiológicos</p><p>》Taxa de respiração</p><p>》Saturação de oxigênio</p><p>》 Pressão arterial sistólica</p><p>》Taxa de pulso</p><p>》Nivel de consciência ou nova confusão</p><p>》 Temperatura</p><p>0 a 4-baixo risco (uma pontuaçdo de 3</p><p>em qualquer parâmetro individual é</p><p>baixo-médio)</p><p>5 a 6 - risco médio</p><p>7 ou mais - alto risco</p><p>•O termo sepse grave, que originalimente</p><p>se referia à sepse que estava Associada à</p><p>hipoperfusão tecidual (por exemplo,</p><p>lactato elevado> oliguria) ou disfunção</p><p>orginica (por</p><p>exemplo, creatinina elevada></p><p>coagulopatia)e o termo síndrome da</p><p>resposta inflamatória sistêmica (SIRS)</p><p>MANEJO</p><p>》A procalcitonina não deve ser usada</p><p>para iniciar a antibioticoterapia, porém</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>pode ser uma ferramenta auxiliar para</p><p>descontinuá-la.</p><p>》A sepse é uma doença grave, por</p><p>isso é fundamental que o</p><p>tratamento seja feito</p><p>imediatamente. O pacote de 3 e 6</p><p>horas definido não é mais utilizado,</p><p>atualmente é feito o pacote de 1</p><p>hora como preconizado pelo</p><p>Sepsis-3. São cinco intervenções</p><p>que devem ser iniciadas na</p><p>primeira hora:</p><p>1.Medir o lactato (reavaliar a cada</p><p>2-4 horas), Marcador de hipoperfusão</p><p>tecidual; Marcador prognóstico; Alvo</p><p>terapêutico à queda de 20% em 2-6</p><p>horas ou <2 mmol/L.</p><p>2.Colher culturas, Não atrasar a</p><p>antibioticoterapia;Foco suspeito +</p><p>hemocultura;</p><p>3.Administrar antibioticoterapia</p><p>Amplo espectro;Guiada por provável foco</p><p>infeccioso; Remover foco infeccioso,</p><p>Descalonar antibioticoterapia após</p><p>resultado da cultura.</p><p>4.Administrar cristaloides, 30 ml/kg na</p><p>primeira hora;</p><p>5.Vasopressores para PAM > 65 mmHg,</p><p>Noradrenalina (droga de escolha)</p><p>– HIPOXEMIA E INSUFICIÊNCIA</p><p>RESPIRATÓRIA: em caso de hipoxemia</p><p>leve pode ser usado O2 suplementar</p><p>(cateter, máscara); na hipoxemia mais</p><p>acentuada pode ser tratada com cânula</p><p>nasal de alto fluxo. Em casos mais graves</p><p>pode ser necessário a intubação</p><p>orotraqueal com ventilação mecânica</p><p>pode ser necessária.</p><p>– CONTROLE DA GLICEMIA: insulina</p><p>regular IV é indicada quando duas</p><p>glicemias consecutivas são > 180 mg/Dl.</p><p>Deve ser feita monitorização da glicemia</p><p>capilar a cada 1-2 horas para evitar</p><p>hipoglicemia (a meta é manter < 180</p><p>mg/DL).</p><p>– CORTICOSTEROIDE: o uso rotineiro</p><p>não é mais indicado. Deve ser usado</p><p>apenas em casos indicados (pacientes</p><p>que necessitam de doses crescentes de</p><p>adrenalina; forte suspeita de insuficiência</p><p>renal aguda). Usar hidrocortisona 200</p><p>mg/dia.</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>Recomendações</p><p>1. Lactato</p><p>▪Presença de um nivel de lactato normal</p><p>ou elevado SIGNIFICATIVAMENTE</p><p>aumenta ou diminui, respectivamente, a</p><p>probabilidade de um diagnóstico final de</p><p>sepse em pacientes com suspeita de</p><p>sepse</p><p>▪lactato isoladamente NÃO É SENSÍVEL,</p><p>NEM ESPECÍFICO para diagnosticar</p><p>sozinho</p><p>2. Ressuscitação</p><p>》apropriada imediatamente após o</p><p>reconhecimento de sepse ou choque</p><p>séptico ter baixo limiar para iniciá-la em</p><p>pacientes sem sepse comprovada mas</p><p>suspeita 》 Uso de um mínimo de 30 ml/kg</p><p>(peso corporal ideal) de cristaloides IV na</p><p>ressuscitação inicial com fluidos</p><p>Após da ressuscitação inicial?</p><p>Administração continua de fluidos na</p><p>maioria das vezes》CUIDADO com</p><p>sobrecarga de fluidos</p><p>Como evitar ressuscitação excessiva e</p><p>insuficiente ?》Orientar administração de</p><p>fluidos e ressuscitação inicial por uma</p><p>avaliação cuidadosa do status do volume</p><p>intravascular e perfusão do orgão</p><p>1. FC, pressão venosa central (P\C)</p><p>e a PA sistólica SOZINHAS são</p><p>indicadores inadequados do</p><p>estado volêmico</p><p>2. Para melhor predição de</p><p>responsividade a fluidos medidas</p><p>dinåmicas (elevação passiva da</p><p>perna combinada com medição do</p><p>débito cardiaco (DC) desafios de</p><p>fluidos contra o volume sistólico</p><p>(VS), pressão sistélica ou de pulso</p><p>e aumentos de VS em resposta à</p><p>mudanças na pressão intratorácica</p><p>3. PAM</p><p>Em adultos com choque séptico+</p><p>vasopressores, RECOMENDA-SE meta</p><p>inicial de PAM de 65 mmHg em relação às</p><p>metas de PAM + altas.</p><p>O aumento da PAM geralmente resulta de</p><p>aumento do fluxo sanguíneo do tecido e</p><p>melhor a fração da perfusão tecidual que</p><p>depende de suprimento As PAM abaixo</p><p>de um limite, cerca de 60mmHg estão</p><p>associadas à diminuição da perfusão do</p><p>órgão</p><p>4. Antibióticos</p><p>▪RECOMENDA-SE obtenção de culturas</p><p>microbiológicas de rotina apropriadas</p><p>(incluindo sangue) antes do início da</p><p>terapia antimicrobiana em pacientes</p><p>suspeitos de sepse e choque séptico SE</p><p>todo o tramite durar < 45 min!</p><p>▪Administração em até 1h após</p><p>reconhecimento</p><p>5. Profilaxia do Tromboembolismo</p><p>Venoso (TEV)</p><p>•Para adultos com sepse ou choque</p><p>séptico, Uso de profilaxia</p><p>RECOMENDA-SE farmacológica para</p><p>TEV, menos que contraindicação para tal</p><p>•RECOMENDA-SE o uso de heparina de</p><p>baixo peso molecular (HBPM) ao invés de</p><p>heparina não fracionada (HNP) para</p><p>Profilaxia de TEV!</p><p>6. Metas de Transfusão de</p><p>Hemácias (CH)</p><p>•RECOMENDA-SE o Uso de uma</p><p>estratégia de transfusão restritiva (ao</p><p>invés de liberal)</p><p>•Uma estratégia de transfusão restritiva</p><p>tipicamente inclui um gatinho de</p><p>transfusão de concentrado de hemácias</p><p>de 70 g/d; entretanto, transfusão de</p><p>hemácias não deve ser guiada apenas</p><p>pela concentração de hemoglobina</p><p>•Avaliação do estado clínico geral de um</p><p>paciente e consideração de circunstâncias</p><p>agravantes com o isquemia miocárdica</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>aguda, hipoxemia grave ou hemorragia</p><p>aguda são necessárias</p><p>Delirium</p><p>O DSM-5 lista cinc característica s</p><p>principais que caracterizam o delirium</p><p>》Distúrbio na atenção (reduzida</p><p>capacidade de dirigir focar, sustentar e</p><p>mudar de atenção) e consciëncia,</p><p>》o distúrbio se desenvolve em um curto</p><p>período de tempo (geralmente horas a</p><p>dias), representa uma mudança em</p><p>relação à linha de base e tende a flutuar</p><p>ao longo do dia;</p><p>》Um distúrbio adicional a cognição (déficit</p><p>de memória, desorientação linguagem,</p><p>habilidade visuoespacial ou percepção),</p><p>》Os distúrbios não são mais bem</p><p>explicados por outro transtorno</p><p>neurocognitivo preexistente, em evolução</p><p>ou estabelecido, e não ocorrem no</p><p>contexto de um nível de excitação</p><p>severamente reduzido, como o coma.</p><p>》Há evidências da história, exame físico</p><p>ou achados laboratoriais de que o</p><p>distúrbio</p><p>é causado por uma condição</p><p>médica, intoxicação ou abstinência de</p><p>subståncia ou efeito colateral de</p><p>medicação;</p><p>》Recursos adicionais que podem</p><p>acompanhar delírio e confusão incluem o</p><p>seguinte</p><p>》Distúrbios comportamentais</p><p>psicomotores, como hipoatividade,</p><p>hiperatividade com aumento da atividade</p><p>simpática e prejuízo na duração e</p><p>arquitetura do sono.</p><p>》Distúrbios emocionais variáveis,</p><p>incluindo medo, depressão, euforia ou</p><p>perplexidade</p><p>》Não há consenso geralmente aceito</p><p>sobre distinção entre o estado de delirium</p><p>confusions</p><p>》Os termos estado confusional agudo e</p><p>"encefalopatia! são frequentemente e</p><p>usados como sinônimos de delírio O</p><p>termo mais geral "confusão" usado para</p><p>indicar um problema com o pensamento</p><p>incoerente</p><p>》A confusão. está tipicamente associada</p><p>uma capacidade de sensório deprimido e</p><p>atenção reduzida, é um componente</p><p>essencial do delirium</p><p>Hiv</p><p>》HIV 1 - Mais comum, maior parte das</p><p>infecções do mundo. Medicamentos</p><p>conhecidos são mais ativos, é de uma</p><p>evolução mas råpida e agressiva Teste de</p><p>Carga Viral e Sorologia são feitos para esse</p><p>vírus em geral</p><p>》HIV 2- Quase exclusivo da Àfrica,</p><p>evolução lenta e é testado por lei em</p><p>sorologias Medicamentos tem menos</p><p>efeitos contra HV2 (tratamento diferente</p><p>do HIV 1)</p><p>》É um vírus que infecta através de</p><p>mucosas, e se liga a 2 tipos de receptores</p><p>CCR5 (mais comum) e CXCR4- Células de</p><p>Langerhans - Macrófegos - Lintocitio</p><p>TcDH4+ Células Dendriticas (que não são</p><p>atingidas pelo antiretroviral), isso explica a</p><p>doença não ter cura, pois são locas que o</p><p>H1V fica escondidos/intocados/latente</p><p>nesses locais)</p><p>》Redução de TCD4+ (trabalha para o vírus)</p><p>》Intestino é o sítio primordial na</p><p>patogênese do HIV</p><p>Relação com o local de Ação da TARV</p><p>》Atuam na transcrição reversa e</p><p>bloqueiam o ciclo</p><p>》Remédios que impedem a integração</p><p>》Inibidores de Protease</p><p>》Impedem a replicação viral agindo em</p><p>momentos diferentes dos ciclos</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>DOENÇAS OPORTUNISTAS</p><p>》Dependem do valor do CD4</p><p>》Normal é entre 800 e 1000</p><p>Cd4 <500</p><p>-Podem ocorrer doenças não consideradas</p><p>ainda oportunistas</p><p>》Pneumonia Bacteriana</p><p>》Meningite bacteriana</p><p>》Tuberculose</p><p>》Herpes-Zoster</p><p>》Herpes-simples</p><p>》Neurossífilis</p><p>CD4 < 200</p><p>Doenças Oportunistas mais graves</p><p>》Pneumocistose</p><p>》Toxoplasmose</p><p>》Criptococose</p><p>CD4 < 50</p><p>-Doenças Oportunistas muito</p><p>disseminadas</p><p>》Histoplasmose</p><p>》Micobacteriose Disseminada</p><p>》Citomegalovírus</p><p>》A infecção aguda ocorre nas primeiras</p><p>semanas após o contágio pelo HIV.</p><p>》A viremia plasmática alcança níveis</p><p>elevados e o indivíduo É altamente</p><p>Infectante (linha cinza).</p><p>》Inicialmente, ocorre queda importante da</p><p>contagem de LTCD4, com elevação em</p><p>algumas semanas (após certo controle</p><p>imunológico do individuo sobre o vírus),</p><p>mas não há retorno dos níveis iniciais</p><p>(linha preta)</p><p>》Na fase de latência clínica/sintomática</p><p>▪ exame físico costuma ser normal a</p><p>linfadenopatia pode persistir após infecção</p><p>aguda</p><p>•Nos exames Plaquetopenia é um achado</p><p>laboratoriais comum; anemia e leucopenia</p><p>leve podem estar presentes</p><p>•contagem de TCD4 permanece acima de 350</p><p>céls!/mm', os episódios infecciosos mais</p><p>frequentes são geralmente bacterianos</p><p>(infecções respiratórias ou mesmo TB)</p><p>•Com progressão da doença surgem as</p><p>apresentações atípicas das infecções resposta</p><p>Tardia à antibioticoterapia e/ ou reativação de</p><p>infecções antigas sintomas constitucionais</p><p>(febre baixa , perda ponderal, sudorese</p><p>noturna, fadiga), diarreia crônica, cefaleia,</p><p>alterações neurológicas, infecções bacterianas</p><p>(pneumonia, sinusite, bronquite) e lesões</p><p>orais, como leucoplasia oral</p><p>• Nesse período, já é possível encontrar</p><p>diminuição na contagem de LT-CD4, situada</p><p>entre 200 e 300 céls/mm3.</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>Síndrome da Imunodeficiência Adquirida</p><p>• aparecimento de IO e neoplasias é definidor</p><p>da aids</p><p>• As neoplasias mais comuns são sarcoma de</p><p>Kaposi (SK), linfoma não Hodgkin e câncer de</p><p>colo uterino, em mulheres-jovens</p><p>•Nessas situações, a contagem de LT-CD4</p><p>situa- se abaixo de 200 céls/mm 3 na maioria</p><p>das vezes.</p><p>Periodicidade de Consultas da PVHIV</p><p>•Após a introdução ou alteração da TARV,</p><p>recomenda-se retorno entre sete e 5 dias para</p><p>eventos adversos e dificuldades relacionados</p><p>• Em seguida, podem ainda ser necessários</p><p>retornos mensais até da adaptação à TARV</p><p>PVHIV em TARV com quadro clínico estáveL</p><p>podendo se tornar para consultas em</p><p>intervalos de até seis meses</p><p>》TB e d principal causa de óbito por doença</p><p>infecciosa em PVHIV, e por isso deve ser</p><p>pesquisada em todas as consultas. A pesquisa</p><p>deve iniciar-se com ` questionamento sobre d</p><p>presença dos seguintes sintomas tosse, febre,</p><p>sudorese noturna melhorou o</p><p>emagrecimento. Na presença de qualquer um</p><p>desses sintomas pode indicar TB ativa e</p><p>requer investigação</p><p>》Caso PT seja inferior 0.5 mm, recomenda</p><p>repetição anual também após reconstituição</p><p>imunológica com o uso da TARV.,</p><p>》Para indicar tratamento da infecção latente,</p><p>deve-se excluir TB ativa utilizando critérios</p><p>clínicos, exame de escarro e radiografia de</p><p>tórax</p><p>》Recomenda-se que RCV ( risco</p><p>cardiovascular) seja avaliado em todas as</p><p>PVHIV na abordagem inicial ou cada mudança</p><p>TARV, por meio da escala de risco de</p><p>Framingham.</p><p>TARV</p><p>•A terapia inicial deve sempre incluir ARV,</p><p>sendo dois combinações de três ITRN/ITRN+</p><p>associados a uma outra classe de</p><p>antirretrovirais (ITRNN, IP/r ou INI)</p><p>•No Brasil, para-o s casos em início de</p><p>tratamento, o esquema inicial preferencial</p><p>deve ser dois ITRN/ ITRN+ 》 lamivudina (3TC)</p><p>e tenofovir (TDF) - associados ao inibidor de</p><p>integrase (INI) - dolutegravir (DTG)</p><p>Quando é definida falha terapêutica?</p><p>》Quando há falha virológica, isto é, CV-HIV</p><p>detectável após seis meses do início ou</p><p>modificação da TARV,</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>》CV-HIV detectável em indivíduos em TARV</p><p>que mantinham CV-HIV indetectável</p><p>》Causas de falha terapêutica má adesão,</p><p>resistência viral adquirida, resistência</p><p>transmitida (menos comum), esquemas</p><p>inadequados, interações medicamentosas</p><p>Se o paciente tiver TB no diagpostico do HIV?</p><p>NÃO TRATO O HIV DE CARA, TRATO TB</p><p>primeiro</p><p>Se CD4+ estiver <50 início da TARV em 2</p><p>semanas, se CD4+ >50 espero 8 semanas e</p><p>inicio ◦</p><p>TARV em NEURO TB, independentemente do</p><p>CD4, espero 8 semanas para iniciar TARV</p><p>•enquanto estiver usando rifampicina no</p><p>tratamento da TB tenho que dobrar dose do</p><p>dolutegravir</p><p>Se o paciente tiver neurotoxoplasmose no</p><p>diagnóstico do HIV?</p><p>•tratar primeiro neurotoxo APENAS 2</p><p>semanas depois eu inicio TARV se paciente</p><p>está usando tratamento da neurotoxo com</p><p>fenitoína tem que dobrar a dose do</p><p>dolutegravir assim qualquer paciente em Uso</p><p>de fenitoína como convulsão</p><p>Profilaxia pré-Exposição - PrEp</p><p>》A PrEP deve ser considerada para pessoas</p><p>superior de I5 anos com peso >=35 anos kg A</p><p>》Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) do vírus da</p><p>imunodeficiência adquirida (HIV) consiste no</p><p>uso de antirretrovirais (ÅRV) orais para reduzir</p><p>risco de adquirir a infecção pelo HIV</p><p>》O PrEP não previne demais ISTs ou hepatites</p><p>virais</p><p>》Recomenda-se avaliar ativamente, em todas</p><p>as consultas de PrEP presença de sinais</p><p>sintomas da infecção nas últimas 4 semanas</p><p>》Após transmissão do HIV, alguns indivíduos</p><p>costumam apresentar quadro clínico</p><p>semelhante a uma síndrome de</p><p>mononucleose infecciosa, uma síndrome</p><p>gripal, geralmente na segunda à quarta</p><p>semana após a exposição</p><p>》 A PrEP está CONTRAINDICADA em casos de</p><p>Clearance De creatinina (CICr) estimado</p><p>abaixo de 6O mLImin e em resultado de teste</p><p>de HIV positivo</p><p>Indicação do uso de PrEP</p><p>》 Fármacos da PEP Fumarato de tenofovir</p><p>desoproxila +entricitabina (TDF /FTC)</p><p>comprimidos de 300 mg + 200 mg》 (um</p><p>comprimido diário</p><p>》Deve-se excluir primeiro diagnóstico da</p><p>infecção pelo HIV. Recomenda-se a realização</p><p>de teste rápido (TR), anti-HIV, utilizando</p><p>amostra de sangue total, obtida por punção</p><p>digital ou por punção venosa, Soro ou plasma.</p><p>Tempo mínimo para cobertura</p><p>•Mucosa and partir de sete dias de uso</p><p>contínuo de um comprimido diário,</p><p>•Tecido cervicovaginal aproximadamente 20</p><p>dias de uso contínuo</p><p>MARC 6 .Isabella Afonso de Souza</p><p>Profilaxia Pos-Exposição ao</p><p>HIV- PEP</p><p>》A partir da identificação de que a pessoa</p><p>potencialmente se expôs do HIV dentro das</p><p>últimas 72 horas, deve-se recomendar inicio</p><p>imediato da PEP e iniciar a PrEP diária logo</p><p>após a conclusão do curso de 28 dias da PEP,</p><p>evitando assim uma lacuna desnecessária</p><p>entre a PEP e a PrEP</p><p>A indicação da PEP dependerá do status</p><p>sorológico para HIV do paciente</p><p>1. Amostra não reagente (TRI do</p><p>reagente)》 a PEP está indicada;</p><p>2. Amostra reagente (TR1 e TR2</p><p>reagentes)》a PEP não está indicada, A</p><p>infecção pelo HIV ocorreu antes da</p><p>exposição e a pessoa deve ser</p><p>encaminhada para acompanhamento</p><p>clinico e início da terapia</p><p>antirretroviral (TARV)</p><p>Esquema Antirretroviral para PEP</p><p>01 comprimido (TDF 3TC)</p><p>tenofovir/lamivudina 300mg|300mg + 01</p><p>comprimido de dolutegravir (DTG) 5Omg ao</p><p>dia, duração da PEP e de 28 dias</p><p>Referências Bibliográficas</p><p>BOECHAT, Antônio Luiz; BOECHAT, N. de</p><p>O. Sepse: diagnóstico e tratamento. Rev</p><p>Bras Clin Med, v. 8, n. 5, p. 420-7, 2010.</p><p>Brasil, Ministério da Saúde Secretaria de</p><p>Vigilância em Saúde Departamento de</p><p>DST-Aids e Hepatites Virais Protocolo</p><p>Clínico E Diretrizes Terapêuticas para</p><p>Profilaxia Pos-Exposição (PEP) de Risco</p><p>à Infecção pelo Hepatites Virais. Brasília.</p><p>Ministério da Saúde, 2021</p><p>NAPOLITANO, Lena M. Sepse 2018:</p><p>definições e mudanças nas diretrizes.</p><p>Infecções cirúrgicas , v. 19, n. 2, pág.</p><p>117-125, 2018.</p><p>Campanha de Sobrevivência à Sepse</p><p>Diretrizes Internacionais para o Manejo da</p><p>Sepse e Choque Séptico, 2021.</p>