RADIOLOGIA-DIGITAL

Prévia do material em texto

Raios X
RADIOLOGIA DIGITAL
RADIOLOGIA DIGITAL
Até o início da década de 80, a aquisição de radiografias era feita exclusivamente pelo sistema filme-écrãn, e a revelação era feita através de processamento químico.
RADIOLOGIA DIGITAL
ficou conhecido
Em 1981, a Fuji lançou o primeiro sistema de radiografia digital, que como Radiografia Computadorizada (RC).
RADIOLOGIA DIGITAL
a	evolução	dos	computadores	e
A	radiologia	digital	acompanha	intrinsicamente softwares e hoje está sendo amplamente difundida.
RADIOLOGIA DIGITAL
No sistema de aquisição convencional as imprecisões em termos de exposição provocam normalmente o aparecimento de radiografias muito escuras ou muito claras, isso na maioria das vezes prejudica a visualização das imagens radiografadas.
Na radiologia digital essas imagens são facilmente melhoradas através de técnicas
digitais de processamento e exibição de imagem.
Os sistemas de radiografias digitais oferecem a possibilidade de obtenção de imagens com exigências de exposição menos rigorosas do que os sistemas analógicos.
RADIOLOGIA DIGITAL
Após entendermos como funciona a radiologia convencional e a revelação na radiologia convencional, fica mais fácil entendermos como funciona a radiologia digital e os sistemas CR, sistema DR, sistema Pacs e servidor DICOM.
RADIOLOGIA DIGITAL
A	evolução	da	computação,	especialmente	na	área	médica,	permitiu	um	enorme avanço nos diagnósticos por imagem.
A	partir	de	modernos	sistemas	computacionais	desenvolvidos	em	plataforma apropriadas de tratamento gráfico tornou-se possível uma série de aplicações.
RADIOLOGIA DIGITAL
Com a evolução da computação, uma nova realidade na aquisição e tratamento por imagem passou a fazer parte da área de imagem, a radiologia digital é o ramo do diagnóstico médico que emprega sistemas computacionais nos diversos métodos para a aquisição, transferência, armazenamento, ou simplesmente tratamento das imagens digitais adquiridas.
RADIOLOGIA DIGITAL
Radiologia Digital
Radiografia
Computadorizada
Radiografia Digital
Sistema Indireto
Sistema Direto
RADIOLOGIA DIGITAL
RADIOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
A RC foi a primeira modalidade de radiografias digitais implantada.
Utiliza placas de Fósforo Fotoestimulável com Európio.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Radiografia Computadorizada ou CR vem do inglês Computerized Radiology, e suas principais características é utilizar um receptor de sistema eletrônico em substituição ao conjunto filme écran utilizado nos chassis convencionais, neste processo os aparelhos podem ser os mesmos de radiologia convencional, porém substituem-se os chassi com filmes radiológicos em seu interior por receptores com placas de fósforos.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Sistema receptor CR, elimina a câmara escura, permitindo a redução da área física. Permite a exclusão do sistema automático de processamento, com uso de produtos químicos, sendo substituído por scanner de alta definição. Pode ser utilizado sem a
equipamentos	de	alta	resolução,	porém	se	faz
necessidade		de	substituição	dos necessário	uma		calibração
adequada	desta	nova	interface	equipamento/chassis
eletrônico/scanner.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
No sistema CR, não é utilizado mais filmes e écran, os dois foram substituídos por uma
placa flexível de fósforo foto estimulável de cristais de Bário contendo íons Europium.
Agora a imagem latente fica armazenada no image plate (IP) e é transferida para o computador.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Os Ips captam as imagens com características digitais, permitindo seu manuseio através de software e melhor resolução, aumentando de forma significativa a qualidade da imagem gerada para diagnóstico.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Redução do espaço físico para arquivamento dos exames, sendo agora digitalizados e arquivados em CD ou DVD, utilizando a linguagem DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine).
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Radiografia Convencional
Radiografia Computadorizada
TelasIntensificadoras à base de fósforo (écrãn).
Cintilação
Exposição do filme radiográfico à luz. Imagem Latente.
Processamento Químico ImagemVisível
Placasde Imagem (IP) àbase de fósforo com európio. Cintilação.
Imagemlatente armazenadano próprio IP. Processamento Digital
ImagemVisível
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Image plates são equipamentos de placas de fósforo utilizados na produção de imagem
digital.
Na radiografia computadorizada a imagem radiológica digital é obtida a partir de placas digitais detectoras que substituem os chassis convencionais.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
As placas que utilizam écrans de fósforo-armazenador, armazenam a energia recebida do feixe de rx, e apresentam duas constituições básicas, o dispositivo fósforo- armazenador e o conversor ópto-eletrônico.
Após o processamento de coleta das informações, elas são armazenadas no plate, que
é o responsável pelo armazenamento.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Formação da Imagem 1º Passo - Exposição
Interação dos fótons de raios X residuais com a Placa de Fósforo Fotoestimulável.
Excitação dos elétrons dos átomos de fósforo para um estado metaestável.
Base
Placa de Imagem
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Formação da Imagem 1º Passo - Exposição
Cerca de 50% dos elétrons retornam imediatamente ao seu estado fundamental.
Emissão de energia eletromagnética com comprimento de onda equivalente à luz visível.
Base
Placa de Imagem
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Formação da Imagem 1º Passo - Exposição
O restante dos elétrons retorna lentamente ao seu estado fundamental.
Necessidade de rápida digitalização da imagem.
Perda irreparável da imagem latente em cerca de 8 horas.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Posteriormente o plate é levada a um dispositivo do sistema, conhecido por unidade leitora digital, de onda são extraídas as informações e enviadas para a memória principal do computador.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Formação da Imagem 2º Passo - Estimulação
Aceleração do retorno dos elétrons para o estado fundamental por estimulação via
laser infravermelho.
Emissão de energia eletromagnética com comprimento de onda equivalente à luz azul.
Placa de Imagem
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
através	de	um	sistema	óptico	de	tubos
Formação da Imagem 3º Passo - Leitura
Detecção	e	leitura	da	luz	emitida
fotodetectores.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Formação da Imagem 3º Passo - Leitura
O fotodetector converte a luz em sinal elétrico (analógico).
Conversor Analógico-Digital (CAD) processa o sinal elétrico e o digitaliza.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Durante	o	escaneamento	os	Ips	sofrem	um	processo	de	limpeza	em	sua	área, tornando-o assim, disponível para uma nova exposição.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
todos	os	elétrons	para	o	seu	estado
Formação da Imagem 4º Passo - Apagamento
A	estimulação	via	laser	não	retorna fundamental.
Placa de Imagem
A	imagem	latente	residual	é	removida	do	IP	através	de	intensa	exposição	à	luz
branca.
Luz Branca
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Por Dentro do Leitor	“Leitura Horizontal”
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Por Dentro do Leitor	“Leitura Vertical”
O	IP é escaneado verticalmente.
Laser horizontal.
Grande parte davarredura em ângulos retos (menos espalhamento de luz).
Maior qualidadedeimagem.
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Cuidados e Dicas
Se um IP estiver inativopor mais de 12 horas, ele deveser “apagado”(Radiação de Fundo).
Utilizar os mesmos princípios daradiologia convencional.
Colimação rigorosa e restrita àáreade interesse.
NUNCA	deixar RIs dentro dasaladurante as exposições.
Cuidado ao manusear as placas (artefatos).
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Colimação Totalmente Aberta RI 35 x 43 / 14 x 17
Colimação Totalmente Aberta
Uso do Recorte Posterior
RI 35 x 43 / 14 x 17
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
ColimaçãoTotalmenteAbertaUso do RecortePosterior
Colimação
Restrita
Comprovação da
Colimação Restrita
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
Colimação
Totalmente Aberta
Colimação
Restrita
Comprovação da
Colimação Restrita
RADIOGRAFIA	COMPUTADORIZADA
RADIOLOGIA DIGITAL
RADIOGRAFIA DIGITAL
RADIOGRAFIA DIGITAL
RadiografiaDigital
Radiografia Computadorizada Fósforo Fotoestimulável com Európio Fotodetector
Radiografia Digital Indireta CsI
Dispositivo de Carga Acoplada (CCD)
Radiografia Digital Indireta CsI ou GdOs Transistor de Filme Fino (TFF)
Radiografia Digital Direta a-Se Transistor de Filme Fino (TFF)
Elemento de Captura
Elemento de Detecção
RADIOGRAFIA DIGITAL
Imagens adquiridas nos aparelhos DR, ao invés de utilizar filmes radiográficos, possuem uma placa de circuitos sensíveis aos RX que gera uma imagem digital e a envia diretamente para o computador na forma de sinais elétricos.
RADIOGRAFIA DIGITAL
Como vantagens podemos citar as facilidades na exibição de imagens, redução de dose, processamento de imagens, aquisição, recuperação, e armazenamento.
As	desvantagens	são	o	alto	custo	de	equipamento	e	informatização	do	setor	de
radiologia.
RADIOGRAFIA DIGITAL INDIRETA
O Sistema Digital Indireto têm como “intermediário” materiais com propriedades cintilantes, que convertem os raios X em luz.
Iodeto de Césio com Tálio (CsI:Tl)
Óxissulfito de Gadolínio (Gd2O2S)
RADIOGRAFIA DIGITAL INDIRETA
A forma de detecção indireta através da luz gerada pelos cintiladores pode ser feita
através de dois detectores:
Dispositivo de Carga Acoplada (CCD)
ou
Transistor de Filme Fino (TFF)
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
O CCD foi projetado na década	de 70, para visão noturna na	área militar, graças à sua alta	sensibilidade à luz.
Os CCDs são amplamente utilizados em TVsdigitais,filmadoras e na astronomia.
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
Na radiologia digital, os CCDs	são acoplados a matrizes de fósforos de CsI (fluorescência).
Sistema semicondutor de fibra óptica.
Grande sensibilidade à luz (redução de dose).
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
1º - Os raios X incidem na matriz de CsI
2º - Excitação
emissão de luz
3º - A luz é transmitida ao CCD	através das
fibras ópticas.
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
4º - O CCD converte a luz em corrente	elétrica.
5º - A corrente elétrica é transformada em	sinal digital, pelo Conversor Analógico-Digital.
6º - Exibição da Imagem Digital no Monitor
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
Arco Cirúrgico
Aparelho Telecomandado
Radiologia Intervencionista
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
Atualidade Detector Flat Panel
Gradualmente, os CCDs estão sendo	substituídos pelos Detectores Flat Panel.
São Detectores de Placa Plana à base de Iodeto de Césio (CsI) e Silício Amorfo (a-Si).
Fonte: GE HealthCare
Fonte: Philips Health Care
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
Atualidade Detector Flat Panel
Menores e mais leves em relação ao intensificador de imagem.
Qualidade de imagem superior.
Fonte: GE Healt Care
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
Novas Técnicas Vasculares...
Planejemento 3D de Embolização
de Mioma Uterino
Navegação - Guia 3D de
Embolização Uterina
DISPOSITIVO DE CARGA ACOPLADA - CCD
...e até Ortopédicas!
Planejamento 3D de Cimentoplastia
Vertebral Recurso CT
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
1º - Os raios X incidem no CsI ou Gd2O2S
2º - Excitação
emissão de	luz.
3º - O Fotodiodo à base de Silício	Amorfo (a-Si) capta a luz e a	converte em corrente elétrica.
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
4º - A Corrente elétrica é armazenada temporariamente pelo capacitor e	induzida ao TFF, que a envia para o Conversor Analógico-Digital.
5º Exibição da Imagem Digital no Monitor
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
Aero DR – Detector de Tela PlanaVia Wireless
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
Aero DR – Detector de Tela PlanaVia Wireless
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
Philips Medical Systems
DigitalDiagnostic
Digital Radiography
TRANSISTOR DE FILME FINO (TFF)
Siemens Heath Care
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
Imagens adquiridas nos aparelhos DR, ao invés de utilizar filmes radiográficos, possuem uma placa de circuitos sensíveis aos RX que gera uma imagem digital e a envia diretamente para o computador na forma de sinais elétricos.
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
As	imagens	digitais	ficam	armazenadas	na	memória	do	computador,	e	podem	ser
arquivadas em diversos meios e manipuladas sempre que for necessário.
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
Cada formatação de uma imagem digital vai depender do software aplicativo de cada sistema do setor de radiologia. E com isso, diferente das imagens da radiologia convencional a imagem poderá ser editada em busca de melhor qualidade.
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
Nesta tecnologia não há cintilação
1º - Os raios X incidem	diretamente em Fotocondutores de	Selênio Amorfo (a-Se) que estão sobre uma matriz de TFFs.
2º - O Selênio Amorfo é ionizado e	converte os raios X em corrente	elétrica.
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
3º - A Corrente elétrica é	armazenada temporariamente pelo	capacitor e induzida ao TFF, que a	envia para o Conversor Analógico-Digital.
4º - Exibição da Imagem Digital no	Monitor.
RADIOGRAFIA DIGITAL DIRETA
Mamógrafo Selênia 3D Hologic/Lorad Tecnologia Direta com SelênioAmorfo
RADIOLOGIA DIGITAL
No sistema digital a acessibilidade a informação está disponível para todo o pessoal médico no momento em que se requeira, sem precisar contar com processos intermediários de solicitação, nem longos tempos de espera.
RADIOLOGIA DIGITAL
Visualização múltipla onde uma imagem pode ser visualizada em lugares distintos simultaneamente, de tal maneira que um especialista possa fazer um diagnóstico no serviço de radiologia enquanto, ao mesmo tempo, um médico no consultório examina as imagens preliminarmente.
RADIOLOGIA DIGITAL
O	intercâmbio	de	imagens	entre	vários	hospitais	e	clínicas	poderão	transferir,	via
Internet, as imagens relativas a pacientes transferidos, ou atendidas em emergências.
RADIOLOGIA DIGITAL
RADIOLOGIA DIGITAL
PROTOCOLOS DO SISTEMA
Protocolo é o conjunto de regras que determina como será realizado um determinado procedimento, é como se fosse uma espécie de idioma que segue normas e padrões determinados, para cada tipo de situação durante um determinado exame.
WORKLIST = LISTA DE TRABALHO
O	técnico	não	precisa	usar	identificadores	nas	imagens	e	nem	digitar	os	dados
novamente do paciente.
WORKLIST = LISTA DE TRABALHO
Integra	o	His	da	instituição	com	os	equipamentos	médicos,	gerenciando	os	exames
através de uma lista de trabalho.
WORKSTATION
WORKSTATION
WORKSTATION
WORKSTATION
Após aquisição das imagens, elas são transferidas para a workstation onde o técnico em
radiologia, irá analisar e editar a imagem através da tela do computador.
WORKSTATION
A estação de trabalho conhecida como workstation, é o posto onde se processam as imagens digitais com diversas finalidades, destacando-se as reformatações multiplanares, reconstruções 3D, reconstruções vasculares, medidas lineares, medidas de ângulos, medidas de volumes, análise de densidades, adição ou subtração de imagens e análises funcionais.
WORKSTATION
No computador os dados são obtidos e apresentados na tela do monitor, a imagem na tela visualizada pode ser processada e disponibilizada para arquivo, uso em rede, ou impressão em filmes ou a laser.
WORKSTATION
WORKSTATION
IMPRESSORA DRY
IMPRESSORA DRY
Tempo de impressão curto (até	200 filmes por hora).
Filmes menos sensíveis a luz.
Permite formatos de até 8 imagens por filme.
IMPRESSORA DRY
IMPRESSORA DRY
Para	apagar	dados	do	IP	selecione	a	opção	mudança	de	modo,	e	em	seguida apagamento simples.
IMPRESSORA DRY
Após o processo de limpeza do cassete, uma luz azul indicadora aparecerá para indicar que a limpeza ou o processode leitura já foi concluído.
IMPRESSORA DRY
Em seguida aparecerá no visor a mensagem para retirar o IP. Lembrando que o processo de digitalização, leitura, limpeza, impressão e carregamento da impressora vai depender do modelo de cada equipamento.
CR PORTÁTIL
CR PORTÁTIL
DR PORTÁTIL
EDIÇÃO DE IMAGENS
Além	das	facilidades
de
armazenamento,
os
processos
automatizados
e	o	acesso	da	informação
de	armazenamento	de
está	predefinido	e
informações		estão controlado	por	meios
eletrônicos	com	senhas	de	acesso,	perfis	de	controle,
proporcionando assim uma melhor segurança para os dados de cada paciente.
EDIÇÃO DE IMAGENS
Após o processo de digitalização e ajustes necessários a imagem será enviada para o PACS uma rede de computadores que lidam com a digitalização, pós-processamento, distribuição e armazenamento de imagens médicas. Para que possam ser analisadas em setores diferentes do serviço.
PACS
Sistema de arquivamento e comunicação de imagens médicas.
PACS
Permite o pronto acesso, em qualquer setor do hospital ou clínica, de imagens médicas em formato digital (DICOM), sendo caracterizado por quatro subsistemas: aquisição, exibição, disponibilização e armazenamento de imagens.
PACS
Com o auxilio de redes de transmissão de alta velocidade ou mesmo via internet, tornou-se possível o envio de imagens para equipamentos localizados em pontos distantes do serviço de origem.
Este tratamento da imagem digital constitui a base da Telerradiologia.
PACS
Telerradiologia é o termo que designa a parte do PACS encarregada pela comunicação entre um sistema de imagem e um computador remoto conectado numa rede WAN (Wide Área Network).
PACS
O PACS ou Sistema de Comunicação e Arquivamento de Imagens (Picture Archiving and Communication System) é uma tecnologia de imagem médica que oferece armazenamento econômico e acesso conveniente a imagens de várias modalidades.
PACS
A utilização de Equipamentos e Sistemas Operacionais Comuns, possibilita a velocidade
para compartilhar o mesmo exame a todos que estejam conectados ao sistema.
A habilidade de levar as imagens aos médicos, em vez de trazer os médicos às imagens.
O Sistema PACS permite melhor qualidade no diagnóstico, e com isso a um ganho de produtividade dos departamentos envolvidos.
PACS
O sistema PACS proporciona o armazenamento e comunicação de imagens geradas por equipamentos médicos que trabalham com imagens originadas em equipamento de TC, RMN, US, RX, MN, PET, etc.
DICOM
O	padrão	DICOM	(Digital	Imaging	and	Communication	in	Medicine),	é	usado	na
objetivo	de	criar	uma		padronização	na	comunicação		e	no das	imagens		produzidas	por	equipamentos		que	fazem	exames
medicina com armazenamento médicos.
DICOM
Com o crescimento da informática, e o aumento do volume das imagens geradas por esses equipamentos foi necessário padronizar esses procedimentos para que equipamentos de plataformas diferentes compartilhassem suas informações uns com os outros, possibilitando o surgimento de diagnósticos mais detalhados e a distância.
TELE-MEDICINA E TELE-RADIOLOGIA
TELE-MEDICINA: é definida como a distribuição de saúde usando tele-comunicação e
tecnologias de computadores.
TELE-RADIOLOGIA: é uma subseção da tele-medicina, ocupando-se da transmissão e da
exibição de imagens além de outras informações relacionadas ao paciente.
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
As imagens geradas nos diferentes equipamentos de diagnóstico por imagem, podem ser reconstruídas a partir da transformação de um número muito grande de correntes elétricas em dígitos de computador formando uma imagem digital.
A imagem digital é apresentada em uma tela de computador ou filme radiográfico na forma de uma matriz formada pelo arranjo de linhas e colunas. Os elementos dessa matriz digital são chamados de elementos da imagem os pixels.
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
Para que a imagem digital possa interpretada como a imagem de um objeto ou de uma estrutura anatômica os dígitos de cada pixel da imagem são convertidos em tons de cinza numa escala proporcional a seus valores.
A imagem digital final será o resultado do arranjo de uma grande quantidade de pixels apresentando tonalidades diferentes de cinza e formando no conjunto uma imagem apreciável.
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
				
256
FOV
Matriz
Filme
Espessura do corte: 1,
2, 3,...5,....10 mm
pixel
voxel
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
Matriz = 256
Espessura de corte = 10MM Matriz baixa MENOR resolução
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
Matriz = 512
Espessura de corte = 5MM Matriz alta MAIOR resolução
MÉTODO 2D e 3D
MÉTODO 2D e 3D
MÉTODO 2D e 3D
MÉTODO 2D e 3D
MÉTODO 2D e 3D
MÉTODO 2D e 3D
MÉTODO 2D e 3D
FIM!
OBRIGADO!!
image2.png
image3.jpg
image4.jpg
image5.jpg
image6.jpg
image7.jpg
image8.jpg
image9.jpg
image10.jpg
image11.jpg
image12.jpg
image13.jpg
image14.jpg
image15.jpg
image16.jpg
image17.jpg
image18.jpg
image19.jpg
image20.jpg
image21.jpg
image22.jpg
image23.jpg
image24.jpg
image25.jpg
image26.jpg
image27.png
image28.png
image29.png
image30.png
image31.png
image32.png
image33.png
image34.jpg
image35.jpg
image36.png
image37.jpg
image38.jpg
image39.jpg
image46.png
image47.png
image48.png
image49.png
image50.png
image51.png
image52.png
image53.jpg
image40.png
image41.png
image42.png
image43.png
image44.png
image45.png
image54.jpg
image55.jpg
image56.jpg
image57.jpg
image58.png
image59.jpg
image60.jpg
image61.jpg
image62.jpg
image63.jpg
image64.jpg
image65.jpg
image66.jpg
image67.jpg
image68.jpg
image69.jpg
image70.jpg
image71.jpg
image72.jpg
image73.jpg
image74.png
image75.jpg
image76.png
image77.jpg
image78.jpg
image79.png
image80.jpg
image81.jpg
image82.jpg
image83.jpg
image84.jpg
image85.jpg
image86.jpg
image87.jpg
image88.jpg
image89.jpg
image90.jpg
image91.jpg
image92.jpg
image93.jpg
image94.jpg
image95.jpg
image96.png
image97.jpg
image98.jpg
image99.jpg
image100.jpg
image101.jpg
image102.jpg
image103.jpg
image104.jpg
image105.jpg
image106.jpg
image107.jpg
image108.jpg
image109.jpg
image110.jpg
image111.jpg
image112.jpg
image113.jpg
image114.jpg
image115.png
image116.jpg
image117.png
image118.png
image119.jpg
image120.png
image121.png
image122.png
image123.png
image124.png
image125.jpg
image126.jpg
image127.jpg
image128.jpg
image129.jpg
image130.jpg
image131.jpg
image132.jpg
image133.jpg
image134.jpg
image135.jpg
image136.jpg
image137.jpg
image138.jpg
image139.jpg
image140.png
image141.png
image142.png
image143.png
image144.png
image145.png
image146.jpg
image147.jpg
image148.jpg
image149.jpg
image150.jpg
image151.jpg
image152.jpg
image153.png
image154.png
image155.png
image156.png
image157.png
image158.png
image159.png
image160.png
image1.png
image161.png
image162.jpg
image163.jpg
image164.jpg
image165.jpg
image166.jpg
image167.jpg
image168.jpg
image169.jpg
image170.jpg
image171.jpg
image172.png
image173.jpg
image174.png
image175.png
image176.png
image177.jpg
image178.jpg
image179.jpg
image180.jpg
image181.png
image182.jpg
image183.jpg
image184.png
image185.png
image186.jpg
image187.jpg
image188.png
image189.png
image190.jpg
image191.jpg
image192.jpg
image193.jpg
image194.jpg
image195.jpg
image196.jpg
image197.jpg
image198.jpg
image199.jpg
image200.jpg
image201.jpg
image202.png
image203.jpg
image204.png
image205.png
image206.png
image207.png
image208.png
image209.png
image210.png
image211.png
image212.jpg
image213.jpg
image214.jpg
image215.jpg
image216.jpgimage217.jpg
image218.jpg
image219.png
image220.png
image221.png
image222.jpg
image223.jpg
image224.jpg