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APRAXIA DE FALA Fga Dra Ariella Fornachari Ribeiro Belan Colaboradoras: Marcela Silagi e Letícia Mansur 2014 APRAXIA DE FALA Afasias Distúrbios de linguagem Disartrias Programação/execução: nervos/ músculos Apraxia de fala Planejamento motor APRAXIA DE FALA- Produção da Fala Planejador e Programador cortical da fala Circuitos de controle Sistema sensorial Via final comum Fala Via de ativação direta Via de ativação indireta (Duffy, 2005) 1 Ativação Córtex cingulado Córtex frontal PulvinarCórtex posterior Avaliação da aceitabilidade semântica 2 formulação de segmentos da linguagem circuito para o releasing de segmentos da linguagem 3 núcleo caudado (cabeça) globo pálido núcleo ventral lat núcleo intralaminar + formação reticular do tr cerebr córtex fonêmico posterior avaliação da sequência fonêmica 4 Córtex frontal (fonemas) + formulação de seqüências fonêmicas circuito para o releasing de segmentos fonêmicos 5 putamen globo pálido núcleo ventral lateral córtex motor Controle do trato vocal - - + - - + DEFINIÇÃO Distúrbio que se expressa no plano fonético-motor causado por ineficiente tradução dos engramas fonológicos para concretizar movimentos (Mc Neil et al., 1997); Processamento lexical e fonológico intactos, com dificuldade na tradução das especificações fonológicas bem formadas em comandos para a execução articulatória (Mc Neil, Robin & Schimidt, 2009). ETIOLOGIAS Vascular: AVC (hemisfério esquerdo), AVCs múltiplos (58%) Degenerativas: D. Alzheimer, outras (16%) Traumáticas: pós-cirúrgicas, TCE (15%) Tumor: hemisfério esquerdo (6%) Outras (5%) Múltiplas causas: (1%) (Duffy, 1995) CORRELAÇÕES ANÁTOMO- CLÍNICAS Área de Broca Áreas pré-motoras Área motora suplementar Córtex somatosensorial do lobo parietal e giro supramarginal Ínsula Núcleos da base Programação e execução motora Integração sensório-motora - Responsável pela especificação de movimentos simultâneos e sequenciais, baseados no input de modalidades sensoriais; - É conectado aos núcleos da base e circuitos do controle cerebelar, os quais têm conexões recíprocas com o córtex motor primário, que efetua o ato motor da fala. - Tem participação menos específica do que a área de Broca; - Tem conexões com o córtex motor primário e com área de Broca, núcleos da base e sistema límbico; - Relacionada a processos cognitivos e emocionais; - É possível que tenha importante papel na iniciativa motivação para a ação assim como no controle da fala; - Em geral, lesões puras não estão associadas à apraxia de fala. - Participa antes do início do movimento, mas também durante séries de movimentos; - Essas áreas podem ser particularmente importantes na integração sensoriomotora necessária para movimentos “diferenciados” e para transformar a informação sensorial objetivos internos em planos e alvos da ação. Duffy, 2005 Tem papel especializado na programação motora da fala; Recentemente foi identificada como local que pode responder por apraxias de fala (local compartilhado com outros); Em alguns casos foi o “único” local de lesão responsável pela apraxia de fala; No entanto apraxias de fala podem ocorrer sem lesão da ínsula. CORRELAÇÕES ANÁTOMO- CLÍNICAS Lesões no núcleo da base à esquerda tem sido associadas a apraxia de fala, embora de modo não consistente. CORRELAÇÕES ANÁTOMO- CLÍNICAS ARTICULAÇÃO Distorção de vogais e consoantes; Substituições distorcidas, omissões, adições; Prolongamento de sons distorcidos e intervalos inter-silábicos; Repetições de sons e sílabas; Ensaios articulatórios; Indistinção sonorização /ensurdecimento. CARACTERÍSTICAS CARACTERÍSTICAS ERROS : - substituições - omissões - distorções - repetições FREQUENCIA DE ERROS: - zona de articulação - modo de articulação - vozeio - nasalização EFEITOS DE: -posição -freqüência -lexicalidade -extensão -distância (zona de articulação) -automaticidade -tarefa RITMO E PROSÓDIA Diminuição na taxa de fala; Prolongamento da duração das vogais; Pausas inter-silábicas impróprias; Erros de acentuação; Curva de entoação restrita; Diminição da acurácia, quando aumenta-se o ritmo; Esforço; Hesitações; Síndrome do “Sotaque Estrangeiro”. CARACTERÍSTICAS FLUÊNCIA Ensaios (bem ou mal sucedidos) de autocorreção dos erros articulatórios além das fronteiras dos fonemas; Falsos inícios e re-inícios; Posturas de esforço articulatório; Repetições de sons e sílabas. CARACTERÍSTICAS Erros consistentes ou inconsistentes; Efeito de posição, frequência, lexicalidade, extensão, zona de articulação; Dificuldade em iniciar a fala; Consciência dos erros e tentativa de autocorreção; CARACTERÍSTICAS Wambaugh (2006) Desde inabilidade completa na fala até fala relativamente fluente, mas lentificada e com distorções não muito frequentes; VARIABILIDADE Casos puros de Apraxia de Fala são raros; Geralmente associada a outros comprometimentos: - Afasias (Broca, condução) - Disartrias Superposição e co-ocorrência de sintomas; COMORBIDADES A fala não sai direito; Não pronuncio direito; Tenho que falar devagar para evitar erros; Erros em palavras extensas; QUEIXA DOS PACIENTES AVALIAÇÃO Conversação; Prolongamento de vogais; Repetição de monossílabos: /pa/ /ta/ /ka/; Repetição de sequência de monossílabos: /pataka/; Repetição de polissílabos, ensaios múltiplos de repetição da mesma palavra; Repetição de palavras que aumentam a extensão; Repetição de monossílabos que contém a mesma sílaba inicial e final; Repetição de sentenças; Contar em ordem direta e inversa; Descrição de figura; Repetição de sentenças usada voluntariamente para determinar a consistência da produção; Leitura em voz alta; TAREFAS AVALIADAS Os estímulos devem ser gravados em intensidade padrão; Busque a resposta mais adequada que o paciente é capaz de produzir; Repita (“Tente novamente.....Diga.....”) e dê pistas (“Olhe para mim e faça o que eu faço”) quando o paciente produzir respostas ambíguas; A pista para a produção espontânea é continuar a fazer perguntas; A pista para imitação de sentenças é fazer o paciente repetir uma palavra de cada vez; A pista para a leitura é selecionar uma sentença (qualquer) e pedir ao paciente que leia cada palavra enquanto você aponta. OBTENÇÃO DE RESPOSTAS 1- Protocolo de Apraxia de Fala (Adaptado de Rosenbek e Wertz, 1976); 2- Sistema de Pontuação Multidimensional para determinar a gravidade da apraxia (Collins et al, 1980) ROTEIRO DE AVALIAÇÃO 1- Conversa espontânea (5 minutos); 2- /a/ prolongado; 3- Falar rápido: pa pa pa ... ta ta ta ... ka ka ka ...; 4- Falar rapidamente: pa-ta-ka...pa-ta-ka...pa-ta-ka ...; ROTEIRO DA AVALIAÇÃO 5- Diga para mim estas palavras da melhor maneira que você puder (Você deve dizê-las somente uma vez). Panificadora Artilharia Automóvel Responsabilidade Catástrofe Televisão Vários Furacão Análise estatística Igreja Metodista Episcopal ROTEIRO DA AVALIAÇÃO 6- Agora eu quero que você diga essas palavras depois de mim. Repita cada palavra cinco vezes. (conte cada produção de cada palavra) Artilharia Impossibilidade Catástrofe ROTEIRO DA AVALIAÇÃO 7- Agora diga essas palavras depois de mim: Bola Bolada Embolada Terra Terreno Aterrado Pressa Apressado Apressadamente Garrafa Engarrafado Engarrafamento Louco Loucura Enlouquecer ROTEIRO DA AVALIAÇÃO 8- Agora essas palavras: Mim Boba Sós Chuchu Papo Poupa Coca Salsa Dedo Lula Xuxa Cuscuz Guga Mamão Nenê Tato Vivo Ginja ROTEIRO DA AVALIAÇÃO 9- Diga essas sentenças depois de mim : (Pista: fornecer uma palavras de cada vez, com pista visual evidente.) - O relógio valioso estava desaparecido. - No verão eles compram abacates. - O navionaufragado emergiu no porto. - Ponha esses alimentos na geladeira. ROTEIRO DA AVALIAÇÃO 10- Contar de 1 a 20. 11- Contar de 20 a 1. 12- Prancha do “Roubo dos biscoitos”. Repita essas frases depois de mim. (Use frases ditas espontaneamente- 5 frases). 1. (T) ______________________________________________ (P) ______________________________________________ 2. (T) ______________________________________________ (P) ______________________________________________ 3. (T) ______________________________________________ (P) ______________________________________________ 4. (T) ______________________________________________ (P) ______________________________________________ 5. (T) ______________________________________________ (P) ______________________________________________ 13- Agora leia esse trecho em voz alta. (Transcreva os erros que tenham relevância para o diagnóstico) ROTEIRO DA AVALIAÇÃO Diagnóstico: Ausente Presente Suspeito Indeterminado Normal Apraxia de fala Demência Afasia Disartria (especificar o tipo) Distúrbio de voz Quadro confusional Outros (especificar) RESUMO DOS ACHADOS SISTEMA DE PONTUAÇÃO MULTIDIMENSIONAL PARA DETERMINAR A GRAVIDADE DA APRAXIA Pontuação (Descrição): 14- Normal; 13- Normal, porém com lentificação por mudanças na articulação e tempo de pausa; 12- Normal, exceto para prosódia; 11- Distorção; 10- Distorção e distúrbio prosódico; 09- Autocorreção; 08- Autocorreção exceto para distúrbios prosódicos; 07- Autocorreção exceto para distorção; 06- Hesitações (buscas) que não ultrapassam os limites fonêmicos e que são seguidas de resposta correta; 05- Substituições, omissões ou adições sem distorções de som ou distúrbios prosódicos; podem apresentar leves / moderadas mudanças na articulação e/ou tempo de pausa; 04- Substituição de sons, omissões ou adições com distorções ou distúrbios prosódicos. É possível reconhecer a palavra; 03- Como em 5, porém é impossível reconhecer a palavra; 02- Como em 4, porém é impossível reconhecer a palavra; 01- Sem resposta, recusa a realização, ininteligível, resposta indiferenciada. Collins et al. (1980) Parafasias Fonêmicas x Apraxia de Fala: - Localização da lesão ( Correlações anátomo-clínicas); - Tipo de afasia; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Apraxia de Fala x Disartria: - Disartria = melhorar o suporte fisiológico para o planejamento e programação da fala; - Apraxia de fala = restabelecer programas ou habilidades para programar os movimentos de fala; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL PRINCÍPIOS TERAPÊUTICOS Restabelecer planos e programas motores; Melhorar a habilidade para execução dos movimentos de fala; OBJETIVOS Nem todos os pacientes são candidatos ao tratamento; A influência da afasia: - Compreensão - Erros de produção se confundem com a apraxia - Gravidade da afasia: possibilidade de uso funcional da linguagem: “Quão bem esse paciente poderia se comunicar se não tivesse afasia?” FATORES DE INFLUÊNCIA Foco = tarefas que tragam maior benefício funcional, o mais rapidamente, ou que propiciarão base para o desenvolvimento; Duração; Alta; FATORES DE INFLUÊNCIA Motivações; Observação; Conhecimento relacionado ao movimento; Treino verbal prévio; FATORES DE INFLUÊNCIA Toda terapia para apraxia de fala deve seguir os PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR (Duffy, 2005) PLANEJAMENTO MOTOR: Orientado para objetivos; reflete estratégias dirigidas ao “o quê fazer”; Sinônimos: pré-programação, programas genéricos, programas centrais Apóia-se em engramas (memórias) Têm substrato anatômico cortical, mas inclui outras estruturas. PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR (Duffy, 2005) PROGRAMAÇÃO MOTORA: Orientado para procedimentos, para o “como” fazer; Programas motores especificam comandos que podem ser modificados “on-line”, a partir do feed-back sensorial; Substrato neural: núcleos da base, cerebelo, área motora suplementar, córtex motor, sistema fronto-límbico; PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR (Duffy, 2005) INSTRUÇÕES: - Instrução sobre movimentos; - Olhe e escute; - Imitação; - Instruções explicitas, explicações; - Técnicas de colocação fonética e derivação fonética; - Instruções e pistas para modificar o ritmo e acentuação; Devem ser progressivamente extintas assim que a aprendizagem ocorre PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR TREINO: - Todas as propostas de tratamento enfatizam o treino intensivo e sistemático; - Sistemático: Seleção e ordenação cuidadosa para garantir níveis de sucesso; PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR AUTO APRENDIZAGEM: - Pode ser realizado por muitos apráxicos desde que seu comprometimento não seja grave; - Leva o paciente ao auto monitoramento e à busca por estratégias de autocorreção; - Identificação de estratégias produtivas e não produtivas; - Uso consciente de estratégias; PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR FEEDBACK (pistas): - O conhecimento dos resultados é um princípio geral do tratamento de apraxia de fala; - Muitos afásicos podem julgar a acurácia de suas respostas de forma confiável e precisa; - O feedback está relacionado com os objetivos (determinado fonema ou inteligibilidade geral); PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR ESPECIFICIDADE DO TREINO: - O nível de emissão ao início do tratamento (sons, palavras ou frases) depende da capacidade do paciente; - Planejar executar avaliar movimentos e sons não verbais e verbais pode ser importante para pacientes graves; - Notar que movimentos não verbais não promovem aprendizado transferível para atividades verbais; PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR PRÁTICA MENTAL CONSISTENTE E VARIADA: -A Repetição e a prática consistente abrem caminho para a variação; PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR VELOCIDADE E ACURÁCIA - Redução de velocidade aumento da acurácia; - Aprender a “criar o silêncio” e ter a resposta na mente; - Produção consciente sílaba-sílaba/ prolongamentos; - A redução de velocidade está relacionada à mudança de programação motora: movimentos rápidos são unitários e movimentos lentos podem ser decompostos em muitos sub- movimentos que podem ser influenciados pelos mecanismos de feedback; - Aumento do ritmo após a obtenção da precisão; - Tarefas de atenção dividida (Recordar cena/ cor ou letra enquanto lê um texto). PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR IMITAÇÃO: - Requer respostas voluntárias para alvos claramente estabelecidos; - Estímulo a ser imitado provê mapa de pistas auditivas e visuais; - Simplifica o treino, facilita a obtenção de um máximo número de respostas, reduz a demanda por esforços cognitivos e lingüísticos; - Transpõe dificuldades de compreensão e produção de afásicos; - Os programas compõem etapas que começam com imitação e evoluem para a fala espontânea. PRINCÍPIOS DO APRENDIZADO MOTOR ABORDAGENS TERAPÊUTICAS Terapias voltadas para a comunicação: - Melhorar a comunicação, mesmo que a fala não melhore Terapia voltadas para o falante: - Melhorar a Inteligibilidade, Eficiência e Naturalidade Melhorar a habilidade de programar a fala ou compensar inadequações residuais na programação: - Foco do tratamento fala TERAPIA COMPORTAMENTAL Ênfases: - Seleção cuidadosa do estímulo; - Ordem e progressão segundo a dificuldade; - Treinamento intensivo e sistemático; - Imitação; TERAPIA COMPORTAMENTAL Respostas bem sucedidas ao tratamento de apraxia de fala são altamente dependentes da seleção e ordenação dos estímulos para o tratamento. Ordenação dos Estímulos Fala automática ou reativa = + fácil; Distinção oral/ nasal = + fácil do que surda/ sonora; Zonas de articulação bilabial/ lingual são mais fáceis do que as demais; Consoantes simples são mais fáceis do que agrupamentos (clusters); Palavras de alta frequência são mais fáceis do que as de baixa frequência; Palavras com significado são mais fáceis do que as não palavras; Monossílabos são mais fáceis do que polissílabos; Palavras são mais fáceis do que sentenças; Entradasvisuais e auditivas combinadas são mais eficientes do que as entradas isoladas; Palavras “tônicas” são mais fáceis do que as “átonas”; TERAPIA COMPORTAMENTAL ABORDAGEM ARTICULATÓRIA- CINEMÁTICA Treatment Guidelines Committee of the Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences (Wambaugh et al., 2006) Uso de pistas visuais e táteis para colocação dos fonemas; - Táteis = Pressão - Cinestésicas = Direção / duração de movimento Focada na articulação; O FONOAUDIÓLOGO FUNCIONA COMO O “PROGRAMADOR EXTERNO” Treatment Guidelines Committee of the Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences (Wambaugh et al., 2006) Atividades de leitura controlada, metrônomo, prancha de ritmo; Provê tempo adicional para a programação motora; Aumenta o feedback sensorial; CONTROLE DE VELOCIDADE E RITMO (Wambaugh, 2012) Treatment Guidelines Committee of the Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences (Wambaugh et al., 2006) Uso de atividades que não são da fala para facilitar a fala: - Movimentos de braços, mãos (compatíveis) para influenciar a fala. Organização gestual: Batidinhas de mão e de dedo, pés, movimentos de cabeça, prancha de ritmo; FACILITAÇÃO INTER-SISTÊMICA Melhorar o desempenho pela ênfase um controle mais primitivo e automático da função ou um nível mais alto de controle: - Falar de forma consciente; - Imitação; - Induzir respostas automáticas; - Colocação e derivação fonética; FACILITAÇÃO INTER-SISTÊMICA Treatment Guidelines Committee of the Academy of Neurologic Communication Disorders and Sciences (Wambaugh et al., 2006): Casos mais graves; Prachas; Fala + desenho, escrita, gesto; COMUNICAÇÃO AUMENTATIVA E ALTERNATIVA APRAXIA DE FALA GRAVE Tarefas de fala automática: contar, dizer os dias da semana, recitar pequenos poemas, rimas ou rezas; Completar frases previsíveis: “Eu quero uma xícara de ...”; Cantar o Parabéns a você. Transformar as palavras da canção em frases; Bocejar, induzir produção vocal por estímulo no diafragma; Laringe artificial para eliciar a fonação; Gesto altamente simbólico pareado com seu som associado (Tchau/ oi); Comunicação Alternativa. PACIENTES COM MUTISMO PISTAS PARA REESTRUTURAR OS ALVOS MUSCULARES E FONÉTICOS (PROMPT) Pistas táteis para proporcionar pressão, toque, sensação cinestésica, e pistas proprioceptivas; O terapeuta age como um “programador externo” da fala provendo pistas intersistêmicas para aspectos temporais e espaciais da produção; O PROMPT usa colocações de dedos altamente planejadas na face e pescoço do paciente para assinalar posições articulatórias assim como pistas sobre características de movimento, como modo de articulação, grau de movimentação da mandíbula, duração de segmentos e sílabas: - Ex: polegar na asa do nariz, enquanto o indicador é posicionado entre os lábios = bilabial nasal É necessário muito treino do terapeuta para administrar o método; Os melhores candidatos para este método são os que falharam em todos os outros; Bose, Square, Schlosser& van Lieshout (2001) Casos de perseveração; Baseado em pistas visuais nos passos iniciais; Seleciona-se palavras ditas pelo paciente em qualquer contexto; Escreve-se a palavra num cartão para leitura oral. Se a palavra é lida corretamente o cartão é retido. Se ocorre a troca essa emissão “trocada” é enfatizada e retomada voluntariamente; Seleção de palavras: palavras simples, monossilábicas, palavras de cunho emocional, e de alta frequência, com consoantes iniciais simples; CONTROLE VOLUNTÁRIO DE EMISSÕES INVOLUNTÁRIAS TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA Utilizada desde os anos 70; Observação de que os pacientes conseguem cantar e não conseguem falar; Consiste na acentação da curva melódica natural dos enunciados; Cantar apenas não permite a generalização para a fala; Utiliza os elementos musicais da fala (melodia e ritmo) para melhorar a expressão oral, utilizando uma habilidade preservada (canto) do hemisfério direito; Há a possibilidade da aprendizagem sem erro e todas as facilitações são retiradas gradativamente; Repetição é utilizada como uma estratégia efetiva; Pistas extralinguísticas: contato visual, ritmo, leitura labial, toque da mão; TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA Progressão gradual de dificuldades; Proposta de feedback sem correção de erros; Latência de resposta para desenvolvimento de emissões voluntárias; TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA Bons candidatos: Compreensão: pelo menos moderadamente preservada; Expressão: não fluente, muito reduzida, com estereotipia; Repetição: ruim, mesmo para palavras isoladas; Comportamento não verbal: motivado, boa atenção, emocionalmente estável; Maus Candidatos: Afasias: Transcortical sensorial, Wernick e Global Processos atencionais; Motivação; Instabilidade emocional; TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA 1) Estímulos de alta probabilidade; 1) Começo com estímulos curtos e de alta probabilidade; 1) Variação do material lingüístico; 1) Dificuldade fonológica e número de sílabas; 1) Cuidado com perseveração – palavra e melodia; 1) Ir ao encontro das necessidades do paciente ( nome dos familiares – enunciados funcionais) TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA Construção do material nos diversos níveis; Tranformar o enunciado em 2 notas (uma grave e uma aguda); Respeito pela curva melódica da língua; Respeito pelas variações regionais; que se-de TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA Bom di- a Murmúrio Frase Observação Latência Imitação Emissão independente Situações fechadas Situações resolução de problemas TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA A TEM é dividida em três fases ou níveis: Nível elementar Nível intermediário Nível avançado Extensão do estímulo Complexidade do estímulo Redução de apoio da terapeuta Aumento pausas TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA Nível elementar: 0 ou 1 ponto - 0: não consegue - 1: consegue Nível intermediário e avançado: 0, 1 ou 2 - 0: não consegue - 2: consegue - 1: consegue mas precisou voltar para a fase anterior ou há necessidade de pistas ou repetição; TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA- Pontuação Cada sessão: 10 ou mais estímulos; Calcular porcentagem para cada sessão; 90% de acerto em 5 sessões consecutivas = Pode passar para próximo nível TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA- Pontuação Nível elementar: - Apresentação do estímulo - Cantar junto - Unisom com “fading” - Repetição imediata - Resposta a uma pergunta Nível intermediário: - Introdução de repetição com tempo de latência (6 segundos) - Resposta a uma pergunta Nível avançado: - Repetição com tempo de latência - Introdução em “sprech gesang” (canto falado) - “canto falado” com “fading” - Repetição da fala TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA- Hieraquia Terapia Melódica Nível Elementar Terapia Melódica Nível Intermediário Terapia Melódica Nível Avançado TERAPIA DE ENTONAÇÃO MELÓDICA- Estímulos Nível Elementar meio-dia hora de almoçar prato de sopa sal e pimenta sanduíche de presunto torta de maçã copo de leite estou com sono dar um cochilo Nível Interm. E Avançado Sentar na cadeira Ler o jornal Olhar a página de esportes Ligar a TV Dar um passeio Estou muito cansado Está ficando tarde É hora de ir para a cama. São 10 horas. INPUT MÚLTIPLOS DE FONEMAS Indicado para pacientes graves, com habilidade de repetição muito comprometida: verbalizações são estereotipias verbais; Modelar emissões voluntárias a partir das produções involuntárias; APRAXIA DE FALA MODERADA TÉCNICA DOS 8 PASSOS Continuidade; Treino intensivo e extensivo; Comunicação significativa e útil; Autocorreção; Estimulação integral nos primeiros passos com gradual retirada na progressão do programa; Rosenbek , Lemme, Ahern , Harris & Wertz (1973) Treino articulatório: TÉCNICA DOS 8 PASSOS TÉCNICA DOS 8 PASSOS TÉCNICA DOS 8 PASSOS Nem todos os pacientes necessitamtodos os passos; Alguns passos podem ser difíceis para alguns pacientes; A colocação e derivação fonética devem ser usadas quando a estimulação integral falha; TÉCNICA DOS 8 PASSOS TERAPIA DE CONTRASTES DE PARES MÍNIMOS Repetição; Produção de palavras com contrastes mínimos; Estimulação integral; Pistas fonêmicas para facilitar a produção; Fonemas com palavras treinadas e não treinadas; Variações com frases de 2 palavras ou sentenças mistas; Wambaugh , Kalinyak-Fliszar, West, Doyle (1998) TERAPIA DE CONTRASTES DE PARES MÍNIMOS TERAPIA DE CONTRASTES DE PARES MÍNIMOS TERAPIA DE CONTRASTES DE PARES MÍNIMOS ORAL READING FOR LANGUAGE IN APHASIA (ORLA) Leitura repetida e sistemática de sentenças e parágrafos em voz alta; Incorpora estimulação multimodal repetitiva e prática para eliciar resposta; Eficaz para apraxia de fala: -Ritmo , melodia e velocidade para produção de fala; - Ressalta características temporais e articulatórias; Cherney (2010) 4 níveis de dificuldade baseados na extensão e nível de leitura: - Frases simples com 3 a 5 palavras; - 8 a 12 palavras que podem formar 1 ou 2 sentenças; - 15 a 30 palavras, divididas em 2 ou 3 sentenças; - 50 a 100 palavras, formando de 4 a 6 sentenças; ORAL READING FOR LANGUAGE IN APHASIA (ORLA) 1) T lê alto para P, apontando para cada palavra; 2) T lê alto para P, apontando para cada palavra e P aponta junto; 3) T lê alto junto com o paciente, com ambos apontando para cada palavra (ajuste de velocidade e volume); 4) Para cada linha ou sentença, T fala 1 palavra e P tem que identificar (palavras de classe aberta e fechada); 5) Para cada linha ou sentença, T aponta 1 palavra e P lê em voz alta; 6) P lê a sentença inteira em voz alta em uníssono com T. ORAL READING FOR LANGUAGE IN APHASIA (ORLA) APRAXIA DE FALA LEVE Leitura; Redução da velocidade de fala; Trabalhar com prosódia; Sobrearticulação; ESTRATÉGIAS GERAIS PRINCÍPIOS DA TERAPIA MELÓDICA 1) Progressão gradual de dificuldades; 1) Proposta de feedback sem correção de erros; 1) Repetição como estratégia efetiva; 1) Latência de resposta para desenvolvimento de emissões voluntárias; 1) Progressão gradual de dificuldades; 1) Proposta de feedback sem correção de erros; 1) Repetição como estratégia efetiva; 1) Latência de resposta para desenvolvimento de emissões voluntárias; PRINCÍPIOS DA TERAPIA MELÓDICA 5) Evitar prática usando o mesmo material o frases repetidamente; 6) Atenção do fonoaudiólogo para as próprias emissões durante a prática; 7) Evitar uso de material não verbal ou figurativo; 8) Frequência das sessões. PRINCÍPIOS DA TERAPIA MELÓDICA OUTROS ESTUDOS/ABORDAGENS Davisa, Fariasa & Baynesa (2009): - Manipulação implícita de fonemas, com tarefas de rima, exclusão e aliteração (Rota fonológica); - Hipótese de que durante a recuperação lexical, áreas associadas responsáveis pelo planejamento motor e à elaboração do enunciado são ativados; - A prática implícita repetida de recuperar e monitorar internamente sons em diversos contextos fonéticos pode melhorar a eficiência do processo de transição entre os planos fonológico e a fase inicial de planejamento motor e o acompanhamento desse plano; - Esse treino melhorou a produção da fala; a precisão das palavras treinados (redução de distorções de som, erros fonológicos e melhor prosódia), e uma generalização significativa de palavras não treinadas. OUTROS ESTUDOS Austermann Hula et al. (2008) - Treino utilizando instruções de colocação articulatórios seguida de uma prática repetida de palavras-alvo; - Análise do efeito da freqüência de feedback e imediatismo do feedback foram examinados. OUTROS ESTUDOS Constraint-induced therapy (Pulvermüller, 2001); Prática mental (Peach, 2004); Neurônios espelho (Toni et al., 2008); Relação entre gesto, ação e fala (Steele et al., 2012; Pulvermüller e Berthier, 2008); OUTROS ESTUDOS OBRIGADA! ariella.fonoaudiologia@gmail.com