Trauma Abd; Tórax; TCE

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9.2 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
 
 
 
 
 
 Las muertes: pueden ser INMEDIATAS (en el local del accidente), MEDIATA (30 min a 3 horas), TARDIAS 
 <10% traumas cerrados y 15-30% de los penetrantes, requieren cirugía. 
 La mayoría son tributarios de manejo conservador, con adecuada oxigenación, analgesia e inserción de tubo 
 EL 80 % DE LOS TRAUMATISMOS DE TORAX NO REQUIEREN INTERVENCION QUIRURGICA 
 El 75% de los politraumatizados graves presentan traumatismo torácico. 
Clasificaciones 
1. Según solución de continuidad de la pared torácica: 
a) Traumatismo abierto: existe la solución de continuidad. 
b) Traumatismo cerrado: no hay lesión de continuidad 
 Directo: Compresión, alta velocidad 
 Indirecto: torsión, deslizamiento, inmersión 
2. Según la integridad de la pleura parietal: 
a) Traumatismo penetrante: hay afectación de pleura parietal 
b) Traumatismo no penetrante: la pleura parietal no esta afectada. 
 
3. Según presente orificio de entrada y salida: 
a) Traumatismo perforante 
b) Traumatismo no perforante 
 
4. Según asociación a otras áreas: 
a) Traumatismo torácico puro 
b) Traumatismo toracoabdominal 
c) Traumatismo cervicotorácico 
d) Traumatismo en el politraumatizado 
 
 
MANEJO 
Valoración Primaria: 
1) Inspección – VER: esfuerzo respiratorio, FR, evidencia de disnea (aleteo, tiraje, músculos accesorios) 
 Buscar movimientos paradójicos del tórax, como también las huellas del trauma tales como laceraciones, 
heridas, la señal del cinturón de seguridad, y las lesiones características de las heridas penetrantes. 
2) Palpación (SENTIR): pueden hacerse evidentes desviaciones de la tráquea, que pude significar presencia de 
aire y menos frecuentemente de sangre. 
 También se deben sentir y comparar los movimientos de la caja torácica. Las áreas dolorosas o de 
crepitación son características de la presencia de fracturas costales 
ESTRUCTURAS AFECTADAS EN EL TRAUMATISMO DEL TORAX 
Jaula Torácica 
Sitio mas frecuente 
Cavidad Pleural Parénquima Pulmonar Mediastino 
 
 
 
 
Diafragma 
Partes blandas 
Fracturas costales 
Fracturas del esternón 
Fractura de escápula 
Asfixia traumática 
Tórax inestable 
Fractura clavicular 
 
Neumotórax 
Hemotórax 
 Quilotórax 
 
Contusión Pulmonar 
Heridas Pulmonares 
 
Árbol traqueobronquial 
Lesiones cardio pericárdicas 
Lesión aórtica 
Lesión esofágica 
Neumomediastino 
 
TRAUMATISMO 
DE TÓRAX 
Es cualquier agresión provocada por causa externa y súbita que afecta 
anatómica y/o fisiológicamente la caja torácica o los órganos que en ella 
se encuentren. El trauma torácico representa 25% de las muertes. 
 
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9.2 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
3) Auscultación (ESCUCHAR): escuchar comparativamente los ruidos respiratorios de cada lado del tórax, 
teniendo especial cuidado en la valoración de los ápices, regiones axilares y bases pulmonares. 
 Abolición de los ruidos respiratorios pone en alerta, puede ser hemotórax o de un neumotórax. 
 
4) Percusión (ESCUCHAR): de ambos campos pulmonares, pueden mostrar matidez, que indica presencia de 
sangre, o, por el contrario, timpanismo que nos habla de que un neumotórax está presente. 
 
 Se debe realizar conjuntamente el: A-B-C-D-E del trauma. 
 
Al terminar la valoración clínica el examinador debe tener una aproximación diagnóstica, 
o por lo menos sospecha de que la alteración pude estar presente en el tórax. 
 El principal objetivo es identificar y tratar inmediatamente las lesiones letales; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Las 6 Lesiones Letales 
 
 
 
 
La obstrucción puede ser debido a: 
 Lengua - Cuerpos extraños – coágulos – vómitos. 
 Lesiones maxilofaciales por disrupción ósea, hemorragia, etc. 
 Trauma cervical: debido a hematomas. 
 Hematomas expansivos cervicales 
 Lesiones traqueales y laríngeas 
 
Diagnóstico: CLINICO, paciente presenta taquipnea, estridor, roncus, retracción de músculos accesorios, cianosis. 
 Puede haber, además: agitación, disfonía, uso de musculatura accesoria. 
Tratamiento: se debe ASEGURAR LA VIA AEREA (realizar desobstrucción), INTUBACION TEMPRANA. Técnicas; 
 
Elevación del mentón Levantamiento mandibular Cánula orofaríngea Cánula NASOFARINGEA Via aérea definitiva 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Intubación 
orotraqueal, 
nasotraqueal, 
traqueostomia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Obstrucción de la vía aérea 
Neumotórax a tensión 
 
 
 
Obstrucción de la Vía Aérea 
 
Razones que ayudan a tomar la decisión de INTUBAR EL PACIENTE: 
 Apnea 
 Glasgow < o = 8 
 Incapacidad de mantener vía permeable por otros métodos 
 Riesgo de aspiración con vómitos o sangre 
 Compromisso inminente o potencial dela via aérea 
 Incapacidad de mantener adecuada oxigenación por otros métodos 
 Falla respiratoria: signos clínicos de fatiga, frecuencia respiratoria >35 o<8, PaCO2 <60 
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Se produce cuando hay una entrada de aire a la cavidad pleural, por lo que se 
desarrolla un incremento progresivo en la presión intratorácica, que trae como 
consecuencia la desviación mediastínica y disminución del retorno venoso. 
 
 Desviación mediastínica: al lado OPUESTO del lado afectado. 
 Disminución del retorno venoso: por compresión de la VENA CAVA. 
 
Diagnostico: es CLINICO 
 Dolor torácico, falta de aire, taquicardia, hipotensión, desviación de la 
tráquea, ausencia unilateral de murmullos vesiculares, distensión de 
venas del cuello, cianosis, hipertimpanismo, vibraciones vocales ausentes. 
 LO PRINCIPAL ES: inestabilidad hemodinámica con signos de SHOCK 
 
 
No se debe retrasar el tratamiento para obtener la confirmación radiológica 
 
Tratamiento: 
 Descomprimir inmediatamente con catéter en; 
o 2do espacio intercostal línea medio clavicular 
 Posterior Colocación de drenaje pleural: 
o Es el manejo definitivo: en 5-6 espacio intercostal, LAM 
 
 
 
 
 
Compresión del corazón por una acumulación de líquido en el saco pericárdico, haciendo que el llenado durante 
la diástole disminuya y el bombeo de sangre sea ineficiente, resultando en un veloz shock y la muerte. 
 
 Sensación de muerte inminente 
 Hipotensión persistente 
 Acidosis 
 Triada de BECK: es diagnostico 
 Pulso paradojal: disminución de PAS en 10mmHg en la inspiración. 
 Signo de Kussmaul: aumento de la presión venosa en la inspiración. 
 
La principal causa es por lesiones PENETRANTES 
 
Tratamiento: LA PUNCIÓN DEL PERICARDIO ESTA DESACONSEJADA ACTUALMENTE 
 Exposición quirúrgica – Ventana Pericárdica: si es positiva, se va a una toracotomía anterolateral izquierda. 
 El soporte principal es: aliviar el taponamiento y la corrección de la acidosis, hipotermia, reestablecer flujo coronario. 
 La CARDIORRAFIA debe ser realiza por cirujanos experimentados. 
 
 
 
 
 
Es el defecto en la pared de más de 3 cm o 2/3 del diámetro de la tráquea, grandes lesiones en la pared torácica que 
permanecen abiertas. Ocurre el Equilibrio entre presiones intratorácica y atmosféricas 
 
 Durante la INSPIRACIÓN: en aire entra en la cavidad torácica a través del orifico y no de la tráquea. 
 Ocurre oxigenación y ventilación INADECUADAS con acumulación progresiva de aire en la cavidad pleural 
 
 
Diagnóstico: herida soplante o succionante, incluso con presencia de burbujas. 
 Respiración rápida, superficial, laboriosa, hipertimpanismo del lado afecto, expansión disminuida. 
 
Neumotórax a Tensión – Hipertensivo 
1-Ingurgitación Yugular 
2-Hipotensión 
3-Ruidos C. atenuados 
Taponamiento Cardíaco 
Neumotórax Abierto 
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9.2 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
Tratamiento: 
 Cerrar defecto de la pared con vendaje oclusivo fijado en 3 LADOS: 
suficientemente grande como para solapar los bordes de la herida, debe impedir la 
entrada de aire durante la inspiración, y permitir la salida en la ESPIRACIÓN. 
 Colocar Tubo de Drenaje Pleural 
 Evaluar intubación y toracotomía 
 
 
 
Rotura de vasos hiliares o sistémicos,mayor frecuencia los mamarios o intercostales. 
 Acumulación de> 1500 ml de sangre en un lado del pecho. 
 Este acumulo causa compresión mecánica del mediastino desviándolo, produciendo disminución del retorno 
venoso (distensión de las venas del cuello, hipotensión, choque hipovolémico). 
 
Diagnóstico: es clínico por; 
 Shock hipovolémico 
 Murmullo Vesiculares ausentes 
 Matidez 
 Venas del cuello colapsadas 
 
Critérios para considerar um HEMOTÓRAX MASIVO: 
 
Tratamiento: 
 Colocación de tubo de drenaje pleural 
 Cuando se drena 1500ml o más de sangre, el paciente es candidato a TORACOTOMIA INMEDIATA 
 También se indica si: drenaje es <1500 ml pero continua el sangrado a un ritmo de >200cc/h por 3 horas 
 
 
 
 
 
Es la inestabilidad de un segmento del tórax que produce respiración paradojal, se produce por fracturas de varias 
costillas (al menos 3) consecutivas en 2 localizaciones diferentes pudiendo ser anterior, lateral o posterior o la 
separación del esternón de la articulación condrocostal. 
 Se relaciona con lesiones del parénquima pulmonar 
 Riesgo de hemo y neumotórax 
 Todo esto junto con el dolor lleva a la hipoxemia 
 Lo que produce la falla respiratoria es la CONTUSIÓN PULMONAR SUBYACENTE. 
 
Tratamiento: 
 Se fundamenta en adecuada movilización de secreciones por FISIOTERAPIA 
 Adecuada analgesia: considerando catéteres epidurales para manejo del dolor 
 Ventilación NO INVASIVA A PRESIÓN POSITIVA – VNI 
 Intubación Precoz y Respiración Mecánica: puede ser hasta 60 días hasta que haya consolidación 
 Cirugia es muy discutible: se estabiliza la pared con placas o suturas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-PTE INESTABLE POST REANIMACIÓN 
-DRENAJE MAYOR A 1500 CC 
-DRENAJE MAYOR A 200 CC/H EN 4 HS 
-IMPOSIBILIDAD DE DRENAJE CON 2 TUBOS 
 
Hemotórax Masivo 
Tórax Inestable – Volet Costal – Tórax Volante 
 La gran mayoría de los pacientes con trauma torácico 
pueden ser manejados con DRENAJE PLEURAL, 
ANALGESIA y OXIGENO suplementario. (90%) 
 Alto índice de sospecha, observación e investigación 
agresiva son estrategias efectivas para identificar una 
minoría de pacientes que requieren cirugía (10%) 
 
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9.2 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
Valoración Secundaria: examen más meticuloso y completo, cuyo objetivo es identificar las lesiones que NO se 
determinaron en la evaluación primaria y que pueden o no comprometer la vida. 
 Son llamadas lesiones ocultas u olvidadas: 
 
Las 6 Lesiones Ocultas 
 
Contusión Pulmonar: puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. 
 Ocurre por rápida desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia. 
 La hemorragia el edema son el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar. 
 Hemoptisis: por el paso de sangre entre la vía aérea y los alveolos, debido a la destrucción de estos últimos. 
 Puede existir también: fiebre moderada, taquipnea, broncorrea, baja fracción de eyección cardiaca, falla respiratoria. 
 El aumento del trabajo respiratorio y del shunt intra-pulmonar pueden conducir a; 
o Hipoxemia y distrés respiratorio. 
 
 
 
 
Tratamiento: 
 Analgesia para las eventuales fracturas costales concomitantes, 
 Movilización, en los casos posibles, kinesiología respiratoria y monitorización 
 La necesidad de intubación y ventilación pulmonar es reservada para los casos más severos. 
 La mortalidad está asociada en la mayoría de los casos a las lesiones asociadas. 
 
Ruptura Traumática de la Aorta: causa común de muerte súbita 
en la escena de accidentes automovilísticos o en caídas de grandes alturas. 
 
 Incidencias del 3 - 17% en el paciente traumatizado 
 Presentándose el 90% de las lesiones a la altura del istmo aórtico. 
 No suele haber signos y síntomas evidentes en un principio. 
 El 90% de los lesionados morirá en la escena y el 10% que sobrevive pude 
hacerlo gracias a la contención del hematoma en la adventicia aórtica. 
 
 
Diagnostico: 
a) Dolor torácico, particularmente medio escapular, signos discretos de 
hipovolemia y alteraciones diferenciales en los pulsos, sugieren la ruptura de aorta. 
b) La radiografía de tórax es inespecífica, pero puede presentar; 
 
 
 
 
 
 
 
 
c) Ante la sospecha de lesión aórtica debe realizarse una angiografía. 
d) Una vez hecho el diagnostico debe procederse a la cirugía correctiva. 
 
 
Contusión Miocárdica: genera una disfunción transitoria o permanente del miocardio sin la presencia 
lesión coronaria o enfermedad coronaria como tal. 
 Paciente pude manifestar malestar retroesternal o cuadro complejo en el que se presentan arritmias (la más 
frecuente), hipotensión, hipoperfusión e incluso choque de carácter cardiogénico. 
 
Diagnóstico: radiografía de tórax, electrocardiograma, ecocardiograma 
Tratamiento: monitorización de 12 a 24hs en una sala de cuidados intermedios. 
 Si confirmado: el manejo debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los criterios de infarto de miocardio. 
Más del 50% de los pacientes se presentan asintomáticos, 
teniendo progresivamente alteraciones de intercambio 
gasoso. 
 
1- Ensanchamiento del mediastino 
2- Fractura de la primera y segunda costilla 
3- Borramiento del botón aórtico 
4- Desviación de la tráquea hacia la derecha 
5- Presencia de opacidad apical pleural 
6- Desviación hacia la derecha del esófago 
 
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9.2 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
Lesión Esofágica: la mayoría son resultado de traumas penetrantes. 
 Segmento más afectado es el cervical por trauma penetrante 
 En caso de trauma cerrado: compromete más el esófago DISTAL 
 
Diagnóstico: se presenta como dolor toracoabdominal, disfagia, disnea, vómitos, hematemesis. 
 Es útil el esofagograma y esofagoscopia 
 
Tratamiento: desde sutura primaria del esófago y drenaje mediastinal hasta esofagectomía. 
 
Lesión del Árbol Traqueobronquial: lesiones relativamente infrecuentes <3% como causa de muerte. 
Cuando están presentes, su mortalidad es elevada, incluso en el sitio del accidente. 
 
Diagnóstico: la radiografía pude mostrar alteraciones del espacio retrofaríngeo, neumotórax, neumomediastino, 
colapso pulmonar o una combinación de las anteriores. 
Tratamiento: la inserción de un tubo pleural con frecuencia se asocia: drenaje abundante y persistente de aire. 
o Sin resolución del neumotórax. 
 Mientras no se demuestre lo contrario: el paciente debe ir a cirugía para manejo de la lesión de la vía 
respiratoria. Las medidas de observación en estos casos suelen tener desenlaces fatales. 
 
Lesión Diafragmática: toda lesión que comprometa el área TORACOABDOMINAL se debe pensar en esta lesión. 
 Las lesiones más frecuentes del diafragma se presentan a nivel de su porción izquierda. 
 
Diagnóstico: más frecuentemente durante una laparotomía exploradora debido a la exploración por 
síntomas o hallazgos producidos por otras lesiones. 
 Los síntomas son inespecíficos y la lesión aislada pude ser de difícil diagnóstico. 
 Los métodos de imagen aportan pocos datos para el diagnóstico 
 
Tratamiento: la mejor conducta ante la sospecha de una hernia diafragmática traumática aguda 
 Cirugía, realizando un abordaje de la lesión a través del hemitórax ipsilateral 
 
LESIONES DE LA CAJA TORACICA 
1) Fracturas costales: 35% se asocian a complicaciones pulmonares y a neumonía. 
 Los arcos más lesionados son: anteriores y laterales des 3 a 9 costillas. 
 Fracturas de primeras costillas se asocian a lesiones cardiacas y de grandes vasos 
 Fracturas de costillas inferiores: lesiones esplénicas, hepática y diafragmáticas. 
 NO SE REALIZA PUNCIÓN PLEURAL EN CASO DE FRACTURAS COSTALES – Hemotórax: pues la sangre no saldrá por la punción pleural. 
 La indicación ya es la colocación del TUBO DE DRENAJE SELLADO BAJO AGUA 
 
2) Fracturas de ESTERNON: no son muy frecuentes, es común tener lesiones asociadas; 
 Síntomas: dolor esternal espontaneo y a palpación, impronta del cinturón de seguridad, hematoma 
preesternal, resaltoesternal, crepitación 
 Diagnóstico: radiografía lateral es el estándar ORO, ecografía, TAC es útil para diagnostico de lesiones asociadas. 
 
3) Fracturas Vertebrales: todo paciente politraumatizado tiene lesión vertebral hasta probarse lo contrario. 
 Complicaciones pulmonares es la primera causa de muerte. 
 Pacientes con lesión de T1 a T6: presentan bradicardia, hipotensión, broncoconstricción, congestión 
vascular de la vía aérea superior. 
 Diagnóstico: radiografías AP y lateral de la columna, TAC (principal método). 
 
4) Fractura de Escapula: incidencia de 0,8 a 2,9%, se asocian a fracturas de clavícula, lesiones torácicas, 
vertebrales, tibiales, lesiones del bazo e hígado. 
5) Fractura de clavícula: bastante frecuente, asociada a caídas, deportes, traumas penetrantes. 
 Tratamiento conservador por lo general. 
 Puede causar el SINDROME OPERACULO TORÁCICO: dolor, debilidad muscular, parestesia, hiperestesia y 
cianosis de la mano involucrada, ocurre por compresión del plexo braquial y vasos subclavios. 
 
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9.2 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
Cuando paciente con relato de trauma, ingresa a la URGENCIA, se debe realizar: 
-----------------------------------------------------------------------------------------Información pasada en clase por el Dr. Arce------------------------------------------------------------------------------------------ 
1. ABCDE del trauma 
2. Internación del paciente con control estricto de signos Vitales 
3. Vía venosa periférica calibrosa con suero RINGER LACTATO 
4. Exámenes Laboratoriales: los 3 principales son hemoglobina – Hematocrito- Tipificación 
5. Evaluar necesidad de SONDA VESICAL 
6. Exámenes de imágenes: puede solicitarse 
 RADIOGRAFIAS: tórax, pelvis, columna cervical, extremidades (si hay lesiones). 
 TAC – ECOGRAFIA/ECOFAST. 
7. Realizar el Tratamiento correspondiente de acuerdo al caso. 
 
 
 
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9.3 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 4 
 
 
 
 
 
 Los traumas abdominales están presentes en 13% a 15% de todos los accidentes fatales: 
 Contribuye en una forma muy significativa a las muertes tardías por sepsis. 
 El 90% requieren internación, y el 50% serán sometidas a una laparotomía exploradora. 
 Lesiones abdominales no reconocidas: son la causa más frecuente de muerte postraumática evitable 
 Traumas desde el 4to EIC para abajo, sobre todo perforativo y contuso: se considera TORACOABDOMINAL. 
 
 
 
 
 
 
 La mayor parte de los traumatismos abdominales son producidos por Accidentes automovilísticos, otras; 
 Caídas de altura, accidentes deportivos, agresiones civiles. 
 El abdomen es la tercera región del organismo más frecuentemente lesionada en los traumatismos, y el 
trauma abdominal es la causa del 20% de las injurias civiles que requieren intervención quirúrgica. 
 Primera región cabeza; segunda región tórax. 
 
Clasificaciones: 
 
 
 
 
 
 
 En el libro: el mayor enfoque es en el ABIERTO Y CERRADO. También hay la clasificación de TRAUMAS POR EXPLOSIVOS. 
 
CONDUCTA – MANEJO 
 
 
Evaluación Primaria: A-B-C-D-E del trauma. 
 
 
 
 
Las 6 causas de mortalidad en la primera hora 
1. Obstrucción de VIA AEREA SUPERIOR 
2. Neumotórax a tensión o hipertensivo 
3. Neumotórax abierto o soplante 
4. Tórax inestable (fláccido, volante, móvil, paradojal, volet torácico) 
5. Hemotórax masivo 
6. Taponamiento cardiaco 
TRAUMATISMO 
ABDOMINAL 
 Acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y 
gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de 
pared (continente) o de vísceras (contenido) o de ambos a la vez, lesión de paredes 
y/o vísceras abdominales (desgarro parenquimatoso, rotura de órganos huecos). 
 
3 PICOS DE MORTALIDAD 
El traumatismo de abdomen es una causa importante de 
morbilidad y de mortalidad en todos los grupos etarios. 
 50%: segundo o minutos después del accidente 
 30%: a las pocas horas de la lesión 
 10-20%: 24 horas después de la lesión 
 
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9.3 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 4 
Evaluación Secundaria: 
1) HISTORIA CLINICA (Anamnesis)  SAMPLE 
 Síntomas 
 Alergias 
 Medicación habitual 
 Patologías previas 
 Libacion y ultima ingesta 
 Eventos o Entorno del trauma^ 
 
2) EXAMEN FISICO 
 
 Inspección: el paciente debe ser cuidadosamente rotado para facilitar un examen completo. 
 Auscultación: ausencia o presencia ruidos intestinales no constituye un diagnóstico de lesión intraabdominal. 
 Percusión: causa un ligero movimiento del peritoneo y puede evidenciar signos sutiles de peritonitis 
 Palpación: la palma es rápidamente retirada del abdomen; 
 Generalmente indica peritonitis establecida por extravasación de sangre o contenido 
 En la Mujer: se puede identificar la presencia de un útero gravídico y estimar la edad gestacional. 
 En Hombres: es de extrema importancia realizar la palpación de la próstata (pues su dislocamiento 
craneal indica una fractura pélvica importante). 
 Evaluación de heridas penetrantes: heridas de bala 
 Evaluación de la estabilidad pélvica: con la compresión manual de las espinas iliacas 
 Examen peneano, perianal y rectal: 
 La presencia de sangre en el meato uretral sugiere fuertemente un desgarro uretral 
 Examen vaginal: la laceración de la vagina puede ocurrir por fragmentos óseos de una fractura o 
fracturas pélvicas o por heridas penetrantes 
 Examen glúteo: esto incluye lesiones rectales por debajo del repliegue perito-neal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
3) IMÁGENES 
 Radiografías: cervical, tórax, pelvis 
 Ecografía FAST 
 TAC con contraste EV y Oral 
 
 
PRESENTACIÓN CLÍNICA 
3 grandes síndromes 
1- Síndrome Hipovolémico 
o Lesión de vísceras macizas 
o Lesión vascular 
SE DEBE REALIZAR CONTROL ESTRICTO DE: 
 Frecuencia cardíaca 
 Tensión arterial 
 Saturación de O2 
 Perfusión (llenado capilar) 
 Diuresis (0,5-1cc/hora) por sonda foley 
 
GRADO Perdida de volumen % CONDUCTA 
I 15 Reposición 
II 30 CUIDADO 
III 40 QUIROFANO URGENTE 
IV >40 QUIROFANO URGENTE 
ABDOMEN INVALORABLE: los signos de irritación peritoneal 
durante el examen físico, se vuelven casi nulos en pacientes que 
estén bajo el efecto del alcohol o sustancia psicoactivas 
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9.3 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 4 
CONDUCTA: 
 Dos vías venosas periféricas 14-16 G, o dilatador femoral. 
 Volumen: Cristaloides 1000 cc SF o RINGER 
 Sangre o CGR Plasma fresco C Plaquetas. 
 TIPIFICACION Y Hb y hematocrito. 
 Analítica completa: Hemograma, iones, creatinina y urea, coagulación, gases, PRUEBAS CRUZADAS 
 Evitar colapso cardiovascular 
 Detectar otros sitios de hemorragias 
 Cohibir hemorragias externas 
 Hipovolemia permisiva: mantener la PA sistólica 90mmHg. 
 
2- Síndrome Peritoneal 
o Por lesiones del tubo digestivo 
3- Síndrome Retroperitoneal 
o Lesiones de órganos retroperitoneales: riñón, duodeno, páncreas. 
o Se presenta con: fiebre + taquicardia + leucocitosis + foco séptico. 
o No existe magnificación peritoneal. 
o Presentación Tardía - Sepsis 
TRIANGULO DE LA MUERTE 
Hipotermia Coagulopatía Acidosis 
 < 37· se alteran los 
mecanismos de coagulación 
 Algunos sistemas orgánicos 
parecen preservarse, pero 
otros empeoran. 
 < 35 al ingreso: predictor 
independiente de mayor 
mortalidad 
 Justamente por la 
hipotermia, acidosis, 
transfusiones masivas 
 
 pH < 7.30 
 Alteración de la perfusión tisular 
 Interfiere con la coagulación 
 AUMENTA la producción de ácido 
láctico 
 
Es un circulo vicioso, donde un componente potencia al otro 
 
TAPONAMIENTO ABDOMINAL 
Síndrome hipovolémico + hemorrágico 
 Abdomen tenso por sangre 
 Reanimación con hipovolemia permisiva: 1 litro de cristaloide, templado 
 Se realiza la toracotomía primero: para clampeo de aorta torácica 
 Luego se realiza la laparotomía exploradora 
 
Cirugía de Control del Daño en Traumas Penetrantes 
Preparación: 
 Se debe realizar el campo quirúrgicodesde cuello a rodillas 
 La incisión puede ser extendida 
 
Anestesia: 
 Mínima: para evitar la hipotensión (atracurio, bromuro de pancuronio) 
 Inducción hemodinámicamente neutra 
 Iniciar anestesia cuando todo está listo 
 
Trauma de Pelvis 
Estabilizar fracturas antes de administrar drogas paralizantes (de Bloqueo Neuromuscular), 
pues la pelvis puede abrirse más y ocurrir más hemorragia 
 Es fundamental siempre realizar la inspección de la pelvis: 
 Genitales: hematomas, sangre en meato urinario 
 Hematomas en rombo peritoneal, deformidades. 
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9.3 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 4 
Hemorragia Intraoperatoria 
 
Prevención: Control de la hemorragia Transfusiones 
 Grandes Packs Abdominales en 4 
cuadrantes (empaquetamiento 
con compresas, 10 en cada 
cuadrante) 
 Posterior clampeo aórtico 
 
 Evitar reposición masiva de 
líquidos 
 Hipotensión permisiva 
 Comprimir focos de 
sangrado externo 
 2 vías periféricas 
 Mantener TAS 70 mmHg – 
PAM 40 mmmHg 
 Glóbulos Rojos 
 Plasma Fresco Congelado 
 Concentrado De Plaquetas 
 
 
Rotura de BAZO 
Es la lesión más frecuente en trauma abdominal, se presenta con hematomas en flanco izquierdo, 
Se realiza esplenectomía en grado IV – V. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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9.3 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 4 
INFORMACIONES EXTRAS, DEL LIBRO DE LA CATEDRA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cuando paciente con relato de trauma, ingresa a la URGENCIA, se debe realizar: 
-----------------------------------------------------------------------------------------Información pasada en clase por el Dr. Arce------------------------------------------------------------------------------------------ 
1. ABCDE del trauma 
2. Internación del paciente con control estricto de signos Vitales 
3. Vía venosa periférica calibrosa con suero RINGER LACTATO 
4. Exámenes Laboratoriales: los 3 principales son hemoglobina – Hematocrito- Tipificación 
5. Evaluar necesidad de SONDA VESICAL 
6. Exámenes de imágenes: puede solicitarse 
 ECOFAST: FUNDAMENTAL AQUÍ, para buscar liquido en cavidades. 
 RADIOGRAFIAS: tórax, pelvis, columna cervical, extremidades (si hay lesiones). 
 TAC: según necesidad y disponibilidad. 
7. Realizar el Tratamiento correspondiente de acuerdo al caso. 
TRAUMA CERRADO 
No genera lesión de continuidad de la pared abdominal, o lesión que no afecta el PERITONEO 
 
Mecanismo de lesión: la gravedad del mecanismo guarda relación con la fuerza y la duración del impacto, así como 
con la masa y el área de contacto del paciente. 
 Aumento brusco e intensa de la presión abdominal, por fuerzas externas (rotura de una víscera hueca o estallido de órgano sólido) 
 Compresión de vísceras abdominales, entre la fuerza aplicada a la pared anterior y la jaula torácica posterior 
 Puede causar una herida por aplastamiento. 
 Fuerzas bruscas de deslizamiento, pueden provocar desgarros de órganos o de pedículos vasculares. 
Son ejemplos de mecanismos de lesión: 
 Impactos vehiculares, accidentes de motocicleta o bicicleta 
 Arrollamiento de peatones, aplastamiento, caídas de alturas 
 Golpes por objetos contundentes, explosivos 
 
CONDUCTA 
1. ABCDE del trauma y reanimación 
2. Examen físico + Radiografía simples abdominal/tórax y/o ECOFAST 
 Nos ayudara a definir si es indicada la laparotomía exploradora 
3. Hb – Hto – Tipificación – Gases arteriales 
 
FAST POSITIVO FAST POSITIVO 
Paciente hemodinamicamente INESTABLE Paciente ESTABLE 
a) Paciente no responde a reanimación: Laparotomía 
exploradora. 
b) Paciente responde a reanimación y se vuelve a 
inestabilidad: Laparotomía Exploradora. 
c) Paciente responde a reanimación y se mantiene 
estable: TAC con doble contraste. 
TAC con doble contraste, muestra: lesiones del sistema 
gastrointestinal aun no manifiestas en el examen físico y la 
integridad de los órganos macizos, zonas de ausencia de 
irrigación, total o parcial, hematomas, extravasación de orina, 
falta de excreción urinaria. 
 FAST NEGATIVO: paciente en observación, examen físico decidirá conducta por signos de peritonitis. 
 
TRAUMA PENETRANTE 
Lesión que produce lesión de continuidad de la pared de la 
cavidad abdominal, pudiendo o no lesional el contenido. 
 
Lesión Transfixiante: lesión de ingreso en una cara de la pared, y lesión de salida, generalmente en la cara opuesta. 
 
CONDUCTA 
Dependerá del tipo de lesión 
Lesión por arma de fuego Lesión por arma blanca 
Examen físico o hemodinamia normales o no 
 Es indicada la Cirugia (laparotomía exploradora) 
1. Examen físico o hemodinamia normales 
 Observación e iniciar via oral líquidos. 
2. Examen Físico sugestivo de peritonitis o 
hemodinamia inestable: 
 Se indica la cirugia. 
 
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9.3 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 4 
CASO CLINICO – CLASE DEL DR WATTIEZ 
 
 
 
1-Se realiza la EVALUACIÓN SECUNDARIA: 
 Eco-FAST: líquido libre abdominal, aunque no se localiza su origen, y distensión de asas de intestino delgado 
que impide valorar adecuadamente vísceras abdominales. 
 Ccomienza disminución de la tensión arterial a pesar de haberle pasado 1000 cc de SUERO FISIOLOGICO 
 Hb 8,3 Hto 26% - Grupo O Rh (+) - Protrombina 73% 
 
2-Se debe realizar una cirugía exploradora o la trasferencia del paciente a otro centro capacitado que pueda hacerlo 
 
Curso de Acción en un centro más especializado: 
1. Espectar e ingreso a UTI-A 
2. Tratamiento médico para el dolor con AISNE y Omeprazol. 
3. Tomografia Multislide y Transfusiones. 
4. Cirugia de emergencia. 
5. Toracotomia de urgencia: en las primeras 6 horas. 
Varón de 35 años que es trasladado al Servicio de urgencias del hospital Regional por accidente de tráfico con 
lesión en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo. El paciente está consciente y orientado (A/B/C/D/E) y el 
SAMPLE, y sólo se queja de dolor abdominal. Temperatura 37 ºC, PA 100/60, PULSO: 115, FR: 30. ¿Qué hacemos? 
 
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9.4 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
 
 
 
 
 
 
La alteración de consciencia puede incluir: 
 Confusión: puede incluir 
 Falta de seguimiento de la mirada 
 Expresiones inapropiadas 
 Retraso de respuesta verbal y/o motora 
 Atención dispersa, desorientación, incardinación 
 Inestabilidad emocional 
 Amnesia 
 Pérdida de conciencia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CATEGORIZACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL TCE 
 TCE Mínimo: 15 (puntaje máximo). 
 TCE LEVE: 14 
 Glasgow 15 + perdida de conocimiento <5min o trastorno de la memoria. 
 TCE MODERADO: 13 a 9, o perdida de conocimiento >5min o focalización neurológica 
 TCE GRAVE: 8 a 5 
 TCE CRITICO: 4 a 3 (puntaje mínimo) 
 
En general un paciente con Glasgow <8, hasta en un 60% tiene uno o más órganos lesionados, 25% de los cuales 
potencialmente quirúrgicos. Mientras que la columna vertebral principalmente desde C1 a C3 puede verse afectada en un 5%. 
 
 
 
 
Causas de deterioro del Estado Neurológico 
Pacientes que en el ingreso no presenta signos de alarma, y con el correr de las horas tiene deterioro neurológico: 
 
75 % debido a hematoma intracraneales. Trastornos metabólicos: hiponatremia, hipoxia, 
encefalopatía hepática, hipoglicemia, insuficiencia adrenal, 
consumición de drogas y alcohol. 
Edema cerebral difuso Eventos vasculares: trombosis de seno venoso, disección 
de la arteria carótida, rotura de aneurisma cerebral) Hidrocefalia – Convulsiones - Meningitis 
Pneumoencéfalo a tensión Hipotensión (shock) 
TCE 
TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO 
Alteración o no del estado de consciencia como resultado del daño producido por 
un traumatismo craneano no penetrante. La imprudencia e inconsciencia de la falta 
de uso de casco en los ciudadanos que utilizan motocicleta constituye la principal 
causa de TCE, otras causas son accidentes deportivos, domiciliarios, laborales. 
Paraguay es el país con mas muertes por 
accidentesde motos en el mundo. 
EVALUACIÓN NEUROLOGICA POR LA ESCALA DE GLASGOW 
En caso de que no se confirme antecedente de 
 Trauma, es importante mantener sospecha de: 
 Alteración del estado general: Hipoglicemia 
 Causas Neurológicas: Accidente cerebrovascular 
 
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9.4 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
Evaluación Neurológica en 
Pacientes Cooperantes – Sin Trastornos de la Consciencia 
 
 Averiguar la orientación: con preguntas simples. 
 Analizar Campo y agudeza visual 
 Pupilas: anisocoria 
 Diplopía 
 Evaluación de sensibilidad superficial a nivel de los dermatomas de referencia y profunda 
con la posición de las articulaciones (integridad del cordón posterior) 
 Evaluación de la movilidad y fuerza motora en los 4 miembros 
 Evaluación de los reflejos osteotendinosos. 
 En caso de duda de integridad de la función espinal: 
 Contracción anal a los estímulos y bulbo cavernoso. 
 
 
Evaluación Neurológica en 
Pacientes NO Cooperantes – Con Trastornos de la Consciencia 
 
 Cuantificación con la Escala de Coma de Glasgow (GCS) 
 Anisocoria y reacción pupilar a estímulos luminosos (directo y consensual) 
 Analizar la presencia del Reflejo corneano 
 Evaluación de la sensibilidad superficial: según la respuesta a los estímulos 
dolorosos a nivel de los dermatomas de referencia. 
 Evaluación de la movilidad y fuerza motora en los 4 miembros: según 
respuesta a los estímulos dolorosos. 
 En caso de duda de integridad de la función espinal (tono anal) 
 Evaluación de los reflejos osteotendinosos y signos de Babinski. 
 
CRITERIOS DE INTERNACIÓN EN TCE 
1) Dudas en la historia clínica o ausencia de testigos. 
2) Estar bajo los efectos de alcohol o drogas 
3) Historia de cambios en el estado de conciencia 
4) Historia de pérdida del estado de conciencia 
5) Amnesia post traumática 
6) Cefalea progresiva 
7) Convulsiones post trauma. 
8) Vómitos persistentes o en proyectil 
9) Signos de fractura de base de cráneo 
10) Fractura penetrante de cráneo o fractura hundimiento 
11) Fractura facial importante 
12) Politraumatizado 
13) Pacientes menores de 2 años 
14) Sospecha de abuso de niño 
15) Edema sub galeal importante 
 
 
 
 
 
 
 
 Cambios en el estado de conciencia 
 Cambios conductuales 
 Cefalea en aumento 
 Trastornos en la capacidad de emisión de palabras 
 Monoparesia 
 Vómitos persistentes 
 Anisocoria 
 Convulsiones 
 Aumento desproporcional del edema en la zona traumatizada. 
 
Signos de Alarma 
al alta del paciente 
Debe ser explicado al paciente, familiares 
y proporcionar en forma escrita. 
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9.4 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
Indicaciones para solicitar interconsulta de Neurocirujano 
En el caso que el paciente haya sido internado 
 
a) Nivel craneano: 
 Signos de fractura de base de cráneo: hematoma o 
equimosis palpebral (cara de mapache), región auricular 
 Rino – otorraquia: salida de LCR por nariz u oido. 
 Otorrea o hemotimpano: salida de sangre. 
 
b) Nivel facial 
 Fractura de LeFort 
 Fractura orbitaria 
c) Edema periorbitario, proptosis. 
d) Auscultación o palpación cráneo cervical: presencia de ronroneo o soplos a nivel cervical y orbitario 
e) Signos externos de lesión a nivel de la columna vertebral: (dolor, excoriación, hematomas, deformidad) 
 
 
DIAGNOSTICO – MÉTODOS AUXILIARES 
 
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADORIZADA: es el método auxiliar por excelencia, las recomendaciones son: 
 Glasgow 13 o menos o deterioro de estado de consciencia: altamente recomendable la TAC, pues permite 
descartar y diferenciar lesiones de sangrados (epidural, subdural, subaracnoidea, intraparenquimatosa, contusión). 
– Descartar también: hidrocefalia, edema cerebral, lesión axónica, etc. 
 Glasgow = o <14 o según criterios de alto riesgo 
 Cuando serán sometidos a anestesia general en pacientes con estado de conciencia deteriorado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Manejo del Paciente con TCE 
 
1) Posición: cabecera elevada 30 a 45º (evita edema cerebral). 
2) Dieta: Nada VO 
3) Hidratación parenteral: sueros isotónicos aproximadamente 100 cc/h 
4) Analgesia 
5) Antiemético 
6) Intubación en casos de pacientes con GCS = o < a 8 o importante lesión maxilofacial 
7) Cobertura Antibiótica: disminuye riesgo de neumonía. 
8) Hiperventilación: cuando hay CO2 en exceso (es bien discutible su uso). 
9) Manitol: es utilizado en pacientes con adecuado volumen y con signos de hipertensión 
endocraneana o progresivo deterioro neurológico. 
 La dosis de uso vá de 0.25 a 1 gr/kg en menos de 20 min. 
10) Uso preventivo de drogas anticonvulsivantes: no es efectivo en el control tardío de las convulsiones. 
TAC DE SEGUIMIENTO DE URGENCIA 
 En pacientes que en 12 horas no mejora el Glasgow a 14 o 15: 
 Se debe repetir su TAC de control 
 Si el paciente deteriora 2 puntos en la escala de glasgow 
 Aparición de déficit o focalización neurológica 
 Cefalea persiste, vómitos, convulsiones 
 Aumento inexplicable de la PIC 
IMPORTANTE: los TCE mínimos, presentan entre 8 -46% de lesiones intracraneanas como 
hemorragias y contusiones, especialmente los consumidores de ácido acetil salicílico. 
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9.4 CIRUGIA II – UNIDAD 9 – CLASE 2 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Lista de Chequeo para trasferencia de un paciente con TCE 
que necesita evaluación neuroquirúrgica 
 
Signos Clínicos Referencias a Monitorizar Maniobras Recomendadas 
Hipoventilación/Hipoxia Frecuencia respiratoria, Gasometría Intubación al paciente con hipercapnia, hipoxemia 
Hipotensión/Hipertensión Presión Arterial, Hemoglobina, 
Hematocrito 
Transfusión en caso de pérdida sanguínea 
Anemia Hemoglobina, Hematocrito Transfusión en caso de marcada anemia 
Convulsiones Electrolitos, Glicemia, Dosaje de 
anticonvulsivantes 
Corrección de hiponatremia o hipoglicemia, 
administración apropiada de anticonvulsivante 
Infección o Hipertermia Temperatura, Leucocitosis Punción lumbar si las condiciones lo ameritan 
Estabilidad espinal Radiografía de la columna vertebral Inmovilización (collar, tabla), paciente con luxación 
facetaria reducción si es posible. 
 
La mayoría de los centros hospitalarios no cuentan con neurocirujano, 
 por lo que se realiza el traslado del paciente con TCE para mejor manejo 
 El traslado en buenas o aceptables condiciones es muy importante, por ello es 
necesario realizar el chequeo para poder realizar la trasferencia (para que 
llegue en buenas condiciones en el servicio de alta complejidad). 
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