CINESIOTERAPIA NA REDUÇÃO DA DIÁSTASE DOS MÚSCULOS RETO ABDOMINAIS EM MULHERES NO PÓS PARTO

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Cinesioterapia na redução da diástase dos
músculos reto abdominais em mulheres no
pós parto
Anatomia e Fisiologia da região pélvica e abdominal, tratamentos da diástase dos músculos
reto abdominais e procedimentos técnicos.
RESUMO
A diástase é uma alteração gestacional na qual há o afastamento da linha alba. A etiologia desconhecida, mas que pode
estar relacionada com modificações hormonais, apresentando dor ou não de acordo com o comprometimento
musculoesquelético. Assim, estudos têm apontado que a diástase dos músculos reto abdominais é considerada uma
disfunção mais comum entre as mulheres entre a gestação e o pós-parto. De acordo com a prevalência, a doença é mais
comum na região umbilical apresentando 52% dos casos. Neste sentido, as intervenções fisioterapêuticas devem ser
realizadas o mais cedo possível com o objetivo de proporcionar recuperação mais rápida da parede abdominal,
minimizando os riscos das alterações biomecânica, dessa forma, a fisioterapia através dos exercícios cinesioterapêuticos
são inseridos nesta fase da vida da mulher. Portanto, este trabalho visa discutir a influência da cinesioterapia na
recuperação dos músculos reto abdominais em mulheres no pós-parto. Neste intuito, contou-se com a realização de uma
revisão bibliográfica, através da busca de artigos em bancos de dados digitais confiáveis. Foram discutidas 5 publicações
no total. Através dos achados identificou-se que os efeitos dos exercícios cinesioterapêuticos nas regiões supra-umbilical,
umbilical e infra-umbilical mostraram-se eficazes, também foi possível notar que os exercícios mais aplicados em mulheres
com diástase abdominal é a contração isométrica por meio de flexão anterior de tronco e exercício de kegel, visto que
através do fortalecimento do abdômen e dos músculos do assoalho pélvico é possível reduzir significativamente o quadro
do afastamento dos músculos reto abdominais.
Palavras-chave: Fisioterapia. Diástase abdominal. Puerpério.
ABSTRACT
Diastasis is a gestational change in which there is a departure from the alba line. The unknown etiology, but may be related
to hormonal changes, presenting pain or not according to musculoskeletal impairment. Thus, studies have pointed out that
diastasis of the rectus abdominis muscles is considered a more common dysfunction among women between gestation and
postpartum. According to the prevalence, the disease is more common in the umbilical region presenting 52% of the cases.
In this sense, physiotherapeutic interventions should be performed as soon as possible with the objective of providing a
faster recovery of the abdominal wall, minimizing the risks of biomechanical alterations, thus physiotherapy through
kinesiotherapeutic exercises are inserted at this stage of the woman's life. Therefore, this paper aims to discuss the
influence of kinesiotherapy on the recovery of abdominal rectus muscles in postpartum women. To this end, a bibliographic
review was carried out, through the search of articles in reliable digital databases. Five publications were discussed in total.
The findings showed that the effects of kinesiotherapeutic exercises in the supra-umbilical, umbilical and infra-umbilical
regions were effective, it was also possible to note that the most applied exercises in women with abdominal diastasis is the
isometric contraction through flexion anterior trunk and kegel exercise, since by strengthening the abdomen and pelvic floor
muscles, it is possible to significantly reduce the distance from the rectus abdominis muscles.
Keywords: Physiotherapy. Abdominal dysplasia. Puerperium
INTRODUÇÃO
A fase puerperal ou pós-parto é o período cronologicamente variável, de âmbito impreciso durante o qual se desenrolam
todas as manifestações involutivas e de recuperação da genitália materna havidas após o parto. A involução divide-se em
três estágios que compreendem em pós-parto imediato do primeiro ao décimo dia, pós-parto tardio do décimo primeiro ao
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quadragésimo quinto dia e pós-parto remoto além do quadragésimo quinto dia (REZENDE, 2002).
A Organização mundial de Saúde -OMS (2010) discorre que esse período da gestação acarreta a distensão prolongada da
parede do abdome pelo útero gravídico e a possibilidade de ruptura das fibras elásticas da pele tornando o abdome flácido
e maleável no pós-parto. Dessa forma, tanto alterações biomecânicas como o estiramento desta musculatura, facilitam o
aparecimento da diástase dos músculos reto abdominais (DMRA).
A DMRA é a separação dos feixes musculares na linha mediana, sobre a linha alba. A etiologia dessa separação é
desconhecida, porém, ocorre um comprometimento da continuidade e da integridade da musculatura abdominal, onde
qualquer separação maior que 2 cm ou dois dedos de largura é considerada significativa (KISNER; COLBY, 2016).
Reet et al. (2008) destaca que a ocorrência da DMRA é mais comum na gestação e no pós-parto imediato, tendo como
principais fatores predisponentes a obesidade, multiparidade, macrossomia fetal, flacidez de musculatura abdominal,
polihidrâmnio e gestações múltiplas. Borges (2006), explica que como tratamento para corrigir a diástase abdominal existe
diversas técnicas dentre elas a fisioterapia, contudo, quando os protocolos terapêuticos não correspondem com eficácia a
diástase com afastamento maior que 5cm, a cirurgia se tornar a opção mais indicada.
A fisioterapia na DMRA visa estimular a regeneração do tônus muscular da região abdominal e pélvica por intermédio dos
recursos diversificados que incluem métodos de pilates, técnicas variadas como bandagem elástica, eletroestimulação,
ginastica hipopressiva e exercícios cinesioterapêuticos, além da conscientização das puérperas sobre os benefícios da
continuação dos protocolos iniciados (DIAS et al., 2012).
A cinesioterapia é vista como o uso do movimento que trata as mais variadas alterações do organismo, tendo sempre como
objetivo manter, recuperar ou corrigir funções danificadas (GUIMARÃES; CRUZ, 2003). Diante do exposto questiona-se, de
que forma a cinesioterapia pode contribuir na redução da diástase dos músculos reto abdominais em mulheres no pós-
parto?
Sabe-se que o afastamento excessivo dos MRA pode interferir na eficiência da musculatura abdominal, na estabilização do
tronco e assim gerar dor lombar e disfunções pélvicas, uma vez que a DMRA apresenta uma prevalência elevada na região
supra umbilical, podendo ter relação direta com o tipo de parto e se são primíparas ou multíparas (PITANGUI, 2016). Sendo
assim, dentre os vários tipos de tratamentos fisioterapêuticos, destacou-se a cinesioterapia, por ser uma conduta pouco
divulgada, de maneira não invasiva, indolor e de baixo custo. Diante, desse contexto supramencionado, espera-se que este
trabalho venha contribuir levando informações necessárias sobre a patologia e a técnica abordada, tanto no meio social,
acadêmico quanto profissional.
Objetivos
Objetivo Geral
• Discutir a influência da cinesioterapia na recuperação dos músculos reto abdominais em mulheres no pós-parto.
Objetivos Específicos
• Expor o tempo utilizado na intervenção durante o tratamento da DMRA;
• Apresentar os exercícios utilizados no tratamento da DMRA no pós-parto;
• Salientar a relevância do fisioterapeuta no tratamento da redução da DMRA
REVISÃO DE LITERATURA
Anatomia e Fisiologia da Região Pélvica e Abdominal
O abdome parte do tronco entre o tórax e a pelve, possui paredes musculotendíneas, exceto posteriormente onde a parede
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inclui vértebras lombares e os discos intervertebrais (Figura 1). A parede abdominal inclui a cavidade abdominal, contendo acavidade peritoneal e as vísceras abdominais, compreendendo dessa forma a estrutura do abdome (MOORE; DALLEY,
2001).
Figura 1 - Subdivisões da parede abdominal em corte transversal esquemático do abdômen.
Fonte: Moore e Dalley, 2001
A cavidade abdominal é uma das principais do corpo humano, apresentando em sua estrutura posterior as cinco vértebras
lombares e as costelas inferiores. Situada entre o diafragma torácico e a abertura superior da pelve, dá continuidade com a
cavidade pélvica, apesar de ser continua em parede abominal (anterior, laterais e posterior) estende-se da caixa torácica
até a pelve (FILHO et al., 2009).
A parede abdominal pode ser dividida superficialmente em três andares, com duas linhas imaginárias horizontais e duas
verticais, totalizando nove áreas: a linha superior tangencia o apêndice xifóide e os últimos arcos costais, e a inferior passa
pela espinha ilíaca ântero-superior bilateralmente. As duas linhas verticais continuam a partir da linha hemiclavicular até a
linha horizontal inferior e depois seguem em orientação oblíqua até o tubérculo púbico (ZUGAIB, 2012).
A pelve constitui parte do tronco ínfero-posterior do abdome que é a área de transição entre tronco e membros inferiores,
envolvida por paredes ósseas musculares e ligamentosas. A pelve óssea é o anel de ossos em forma de bacia que protege
as partes distais dos tratos intestinal e urinário e os órgãos genitais internos (MOORE E DALLEY, 2001). Dessa maneira
quatro ossos constituem a pelve: os dois ilíacos, ou ossos inominados, que formam os lados e a parte anterior, e o sacro e o
cóccix que completam a parte posterior (figura 2) (ZIEGEL; CRANLEY, 2008).
Figura 2- Pelve Feminina
Fonte: Sobotta, 2012
O osso ilíaco é constituído pela fusão de três ossos (ílio, ísquio e púbis) que se completa entre 15 e 16 anos. O ílio é a parte
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mais alargada em forma de leque situada no alto do ilíaco. A saliência súpero-anterior desse osso pode ser identificada
como ângulo mais anterior do ilíaco, a espinha ilíaca ântero-superior. O ísquio é o consistente osso abaixo do ílio que forma
a parte inferior do ilíaco. Sua extremidade termina posteriormente numa protuberância áspera. E o púbis parte do ilíaco que
forma a frente da pelve. Os dois ossos púbicos são unidos por uma linha mediana, cartilagem e por ligamentos que formam
a sínfise púbica (ZUGAIB, 2012).
As funções principais da pelve rígida são de transferir o peso do corpo, do esqueleto axial a parte inferior do esqueleto
apendicular e opor-se à compressão e outras forças que resultam de seu suporte de peso do corpo e sua provisão de
fixações para músculos vigorosos (WILLIAMS et al., 2014).
A pelve em seu plano oblíquo divide-se em maior e menor. A pelve maior (falsa) localiza-se superiormente a abertura da
pelve possuindo limitação na parede abdominal anterior e pelas fossas ilíacas póstero-lateral e as vértebras do lado
posterior, sendo assim a parte inferior da cavidade abdominal. Já a pelve menor (verdadeira) posiciona-se entre as
aberturas superior e inferior da pelve e limita-se nas faces dos ossos do quadril, sacro e cóccix, portanto forma a cavidade
abdominopelvica (MOORE; DALLEY, 2001).
Acerca do assoalho pélvico este constitui-se pelos diafragmas pélvico e urogenital e pela fáscia endopélvica. O diafragma
pélvico fecha completamente as cavidades abdominal e pélvica e ajusta-se na sustentação dos órgãos abdominais e
pélvicos (NOLASCO, 2008). Diafragma pélvico localiza-se superior ao diafragma urogenital, é constituído pelos músculos
levantador do ânus e isquiococcígeo, com suas respectivas fáscias, contudo não fecha total a pelve, pois sua porção medial
tem um espaço ovalado, designado hiato urogenital, onde passam a uretra, a vagina e o reto (ZUGAIB, 2012).
O músculo levantador do ânus é o mais importante músculo do assolho pélvico conserva-se à face interna da pelve
formando a maior parte, além de dispor de uma lâmina muscular larga composta pelos feixes puborretal, pubococcígeo e
ileococcígeo. O pubococcígeo é a parte principal do músculo levantador de ânus, sua origem dá-se na face posterior do
corpo do púbis. O puborretal ao se formar em alça muscular em forma de U passa posteriormente a junção anorretal
consistindo então, a parte medial. Já o ilicoccígeo fica na porção posterior do músculo levantador do ânus e por ser delgado
é pouco volumoso (MOORE; DALLEY, 2001).
Por outro lado, o músculo levantador do ânus atua auxiliando os músculos ântero-laterais do abdome na compressão das
estruturas do abdome e da pelve. Por conseguinte, formado em sua parede abdominal por quatro grandes músculos o
grupo ântero-lateral é composto pelo (oblíquo externo, oblíquo interno do abdome, transverso do abdome e reto do
abdome-MRA) além de dois pequenos cremaster e piramidal (FILHO et al., 2009).
O reto do abdome e o piramidal (ântero-laterais), possuem suas fibras organizadas verticalmente a medida que os demais,
oblíquo interno do abdome, oblíquo externo do abdome e transverso do abdome, formam três camadas musculares que
alternam a direção de suas fibras, possuindo inserções das aponeuroses que formam uma bainha associada ao reto do
abdome e piramidal. Esta alternância na direção das fibras e fascículos das aponeuroses é responsável por adicionar força
à parede abdominal (DANGELO; FATTINI, 2003).
O reto abdominal é um músculo em forma de faixa, largo e longo, além de importante na formação da parede abdominal,
apresenta diversos ventres musculares separados por intersecções tendíneas, sendo assim denominado músculo
poligástrico. É envolvido por uma capa aponeurótica, intitulada bainha do reto abdominal, que dispõe de algumas
características como possuir linha alba, lâmina posterior da bainha do reto e fáscia transversal (ZUGAIB, 2012).
De acordo com Moore e Dalley, (2001) a bainha do músculo reto do abdome é um compartimento fibroso e forte dos
músculos reto abdominais (MRA) e piramidal, criado para catalização e entrelaçamento das apneuroses. Já a linha alba a
faixa fibrosa ocorre verticalmente toda extensão da parede abdominal anterior, recebe as fixações dos músculos oblíquos e
transverso do abdome (figura 3).
Figura 3 - Formação da bainha do reto acima da cicatriz umbilical
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Fonte: Williams et al., 2014
Para tanto, a parede abdominal ântero-lateral e pelve necessitam de suprimentos que ocorre pela pele e músculos, por
intermédio dos nervos, vasos e artérias. Os nervos torocoabdominais (Figura 4) para preencher os músculos obliquo
internos e transverso do abdome passam ínfero- anterior aos espaços intercostais no plano neurovascular. Para abranger a
bainha do reto do abdome seus ramos abdominais são perfurados a uma curta distância no plano mediano. Dessa forma,
tem-se os nervos T7 e T9 a pele acima do umbigo, T10 que inerva a pele em torno do umbigo, T11 ramo cutâneo subcostal,
T12 ílipoligastrico e ílioinguinal e L1 para pele abaixo do umbigo (MOORE; DALLEY, 2001
Figura 4- Distribuição dos nervos toracoabdominais
Fonte: Moore e Dalley, 2001
Prontamente, ocorre o fornecimento arterial para a parede abdominal ântero- lateral que se vale da artéria epigástrica
superior que da continuação a artéria torácica interna entrando na bainha do MRA na parte superior, por meio de sua lâmina
posterior suprindo a região. Já a artéria epigástrica inferior originada da artéria ilíaca externa superior ao ligamento inguinal,
corre superiormente na bainha do reto na fáscia transversal (SOARES et al., 2018).
Em contrapartida, a pelve é inervada pelos nervos sacrais, coccígeo e pelo elemento pélvico do sistema nervoso autônomo.
Estes nervos são separados emplexo sacral localizado na parede posterior da pelve verdadeira tendo os nervos isquiático
(L4 a S3) e pudendo (S2 a S4) como os principais e o plexo coccígeo situado na face pélvica do músculo coccígeo chama
atenção para o nervo coccígeo (HANSEN, 2015).
Além dos nervos pélvicos, existe as artérias que são subdivididas em vários ramos. A artéria ilíaca interna começa
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anteriormente a articulação sacroílica e desce na porção posterior na altura do forame isquiático maior, considerada assim a
artéria da pelve. Na região da parte abdominal da aorta abaixo da artéria renal origina-se a artéria ovárica, ambas são
pares. A artéria sacral mediana que faz parte da face posterior ou anterior da estrutura abdominal da aorta, superior à sua
bifurcação e a artéria retal superior que dá continuidade direta da artéria mesentérica inferior (MOORE; DALLEY ,2001).
Sendo assim um sistema muito complexo que dá suporte estrutural e funcional (MOORE, 2014).
Na biomecânica o equilíbrio é influenciado pela mecânica articular do quadril e da região lombar, assim a pelve se estabiliza
através dos seus fortes ligamentos, articulações e músculos, ou seja, atua como elo (Baracho, 2007). Nesse sentido, é
necessário que um grupo de músculos sejam solicitados nas movimentações de anteroversão que necessita dos flexores
do quadril (iliopsoas, reto femoral, sartório e tensor da fáscia lata), de retroversão os extensores do quadril (reto do abdome
e oblíquos externo e interno, glúteo máximo, glúteo médio, isquiotibiais) e flexores do tronco.
A musculatura abdominal por sua vez, se associa na relação causa-efeito, pois a contração dos músculos do abdome, a
compressão abdominal e a elevação da pressão intra-abdominal (PIA) conecta-se para que os músculos abdominais sejam
mais fortes e sadios, uma vez que quanto maior for a PIA e mais rígido o cilindro toracoabdominal maior será a fração de
carga vertebral compartilhada e menor redução das vertebras (BRASIL, 2010).
Segundo Zugaib (2012), a parede abdominal apresenta alta resistência com um mínimo de espessura, exatamente porque
as principais funções da parede abdominal são de proteger dos órgãos abdominais, auxiliar à musculatura dorsal nos
movimentos do tronco, manter a posição ereta e estabilizar a pelve durante o movimento e o repouso. Dessa maneira, para
realizar tais funções, a região abdominopélvica conta com músculos do assoalho pélvico formados de 70% de fibras do tipo
I (contração lenta), e 30% de fibras do tipo II (contração rápida), sendo que em se tratando de resistência a fadiga as fibras
do tipo I é do maior que as os do tipo II, contudo produzem uma alta ordem de força na contração (SILVA, 2003; NOLASCO,
2008).
Fisiologicamente atuando juntos os músculos abdominais comprimem as vísceras abdominais e elevam o diafragma
durante a respiração. Quando o diafragma durante a respiração se contrai, a parede abdominal ântero-lateral expande-se à
medida que seus músculos relaxam para dar lugar aos órgãos, ao relaxar a parede afunda à medida que os músculos se
contraem. Essas ações combinadas dos músculos auxiliam a expelir o ar durante a defecação, micção e parto, dá mais
controle a postura e consequentemente reforça a musculatura abdominal ântero posterior (MOORE; DALLEY, 2001).
De acordo com Kapandji (2000), o reto abdominal ao flexionar o tronco (coluna vertebral) aproxima o apêndice xifóide à
sínfise púbica, tornando tensa a parede abdominal anterior e auxiliando a compressão do conteúdo abdominal. Sendo
assim, os graus de força geradas pelas ações das partes superiores e inferiores do reto abdominal causam diferenças nas
movimentações e na estabilidade do corpo.
Alterações Anatomicas e Fisiologicas no Período Gestacional
Durante a gestação é comum ocorrer mudanças hormonais e mecânicas. A mulher grávida com a expansão do útero acaba
desorganizando sua postura que passa a ser influenciada pela modificação do centro de gravidade devido ao crescimento
uterino abdominal e pelo aumento das mamas, sendo assim para compensar, o corpo programa-se para trás ampliando a
sustentação desse corpo (BARACHO, 2007).
Para Kisner e Colby (2016), as compensações visam manter o equilíbrio e a estabilidade, o que pode aumentar uma
lordose cervical e lombar, riscos de protações escapulares ou rotações dos ombros por conta do alargamento mamário,
encurtamentos dos músculos peitorais e aumento da rotação dos quadris para dessa forma redistribuir a massa corporal.
No decorrer da fase gravídica as articulações sacrilíacas e a sínfise púbica apresentam-se com maior mobilidade devido o
hormônio relaxina que leva o aumento da cavidade pélvica. Além disso, a depender da substituição continua de colágeno a
expansão da sínfise pubiana e sacral pode persistir. O afastamento entre os dois MRA também é algo preocupante, pois
pode aumentar com a gravidez e modificar-se na projeção da linha alba (RESENDE; MONTENEGRO, 2013).
Com essas variações Ziegel e Cranley (2008), relata que na primeira metade da gestação, as paredes se espessam para
aproximadamente 2 cm estimuladas pelo estrogênios e progesterona e somatomamotropina coriônica. Já no terceiro
trimestre o aumento do tamanho uterino é provocado por distensão mecânica, à medida que o feto cresce, exerce pressão
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sobreas paredes uterinas, que começam a se distender e a afinar chegando apenas a cerca de 5 mm de espessura no final
da gravidez, contudo há também um aumento acentuado no tamanho e número de vasos sanguíneos e linfáticos e uma
hipertrofia da inervação do útero.
Dessa maneira a progesterona que é responsável pela preservação da gravidez possui em seus principais efeitos redução
do tônus muscular uterino, relaxamento sobre o músculo liso, lentidão do esvaziamento estomacal, regurgitação, pirose,
constipação, sistema nervoso central (SNC) influenciando e resultando em sonolência inquieta, aumento da temperatura,
redução na tensão alveolar e arterial, estímulo do centro respiratório com aumento da frequência e amplitude respiratória,
desenvolvimento das células alveolar e glandular produtoras de leite, depósito de gordura aumentado (GUYTON, 2011).
Consequentemente a influência combinada dos hormônios, ao ganho de peso e as mudanças posturais na gravidez,
contribuem para uma diversidade de comprometimentos. Na literatura cita-se muito as disfunções do assoalho pélvico que
são as mais comuns, porém a gestação induz uma serie de patologias como a dor lombar, dor em região sacroílica,
frouxidões ligamentares, prolapso dos órgãos internos e diástase dos músculos reto abdominais (KISNER; COLBY, 2016).
Modificações da Anatomia e Fisiologia no Puerpério
O puerpério, ou pós-parto, caracteriza-se como fase ativa do ciclo gravídico puerperal. A maior parte do conteúdo do útero é
excretado no início do pós-parto, encerrando-se após as seis ou mais semanas com os órgãos voltando ao estado não
gravídico. Sendo assim, essa fase divide-se em: puerpério imediato, tardio e remoto, podendo apresentar diversas
modificações anatômicas e fisiológicas (STRAPASSON; NEDEL, 2010).
O pós-parto imediato influência a crise genital. Ocorrem as alterações fisiológicas e musculoesqueléticas, assim como o
surgimento de complicações, onde prevalecem os fenômenos catabólicos e involutivos das bases hipertrofiadas ou
hiperplasiadas durante a gestação (REZENDE, 2008).
O sistema musculoesquelético passa por mudanças mecânicas pertinente ao deslocamento do centro de gravidade, ganho
de peso e a atuação dos hormônios, que eleva a frouxidão dos ligamentos e induz ás modificações estruturais, dinâmicas e
estáticas, contribuindo dessa maneira para evidenciar a partir dosegundo semestre de gravidez o equilíbrio corporal e as
outras alterações que se mantém algumas semanas após o parto (KISNER; COLBY, 2016).
Segundo Baracho (2007) na fase puerperal pode se evidenciar a parede abdominal flácida ao longo da linha alba,
qualificado como diástase dos músculos reto abdominais (DMRA). A diástase pode variar entre uma pequena lacuna
vertical, com 2-3 cm de largura e 12-15 cm de comprimento (POLDEN; MANTLE, 2002). Este afastamento muscular
promove um prejuízo nos vetores de força dos MRA, o que possibilita uma diminuição na força de contração (MESQUITA,
1999).
Quando a DMRA está presente, os MRA estão em desvantagem biomecânica, que associada ao relaxamento ligamentar
próprio da gestação, exercerem importantes funções na postura e na estabilidade do tronco e da pelve, podendo assim,
induzir a mulher ao desenvolvimento da dor lombar e aumento do risco de tensão lombo sacral (PITANGUI et al. 2016).
Na perspectiva de Bim e Perego (2002) além da lombalgia a DMRA pode ocasionar também a fraqueza dos músculos do
assoalho pélvico, herniações das vísceras abdominais durante e após a gestação de tal forma que, a médio e longo prazo,
essas modificações podem ser responsáveis por diminuir a qualidade de vida da mulher.
Rezende e Montenegro (2013) relata que com o esvaziamento uterino as vísceras abdominais retornam, vagarosamente, ás
disposições anatômicas ocorrendo dessa forma uma redução da motilidade intestinal. Também neste período a puérpera
tem seu padrão respiratório restabelecido, passando o diafragma a exercer funções que haviam sido limitadas pelo
aumento do volume abdominal. A volta das vísceras abdominais à sua situação original, além da descompressão do
estômago, promove um melhor esvaziamento gástrico (BRASIL, 2001).
Batista (2008), relata que estas alterações se desenvolvem basicamente das influências hormonais e para auxiliar na
conservação do equilíbrio, podendo resultar em dormências, dores e fraqueza nas extremidades do membro superior.
Sendo assim o puerpério inicial, mantêm baixos os níveis de estrogênio e a progesterona não é detectável. A recuperação
das gonadotrofinas aos níveis pré-gravidez depende da ocorrência ou não da amamentação (RESENDE, 2008).
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Resende e Montenegro (2013), reiteram que a hemóstase da ferida placentária é assegurada pela retração e contração do
miométrio, contribuindo para isso o colapso parcial da circulação da artéria e das veias ovarianas e a redução ponderável
do fluxo dos vasos uterinos, ocasionando assim pelo acotovelamento dos pedículos vasculares, como por modificações
posteriores a eliminação da fistula arteriovenosa representada pela circulação uteroplacentária.
Devido a tantas transformações ocorre uma esfoliação natural na área da inserção placentária. A descamação do tecido
endometrial evita a formação de cicatrizes. Baracho (2007), relata que logo após o parto, a mucosa vesical apresenta
edema, hiperemia e ás vezes sangramento submucoso, levando a hematúria, uma incapacidade de micção ou incontinência
urinária pós-parto. Tendo, portanto, no pós-parto uma hiperdistensão vesical e um aumento da urina residual, agravada com
a anestesia pedirual ou geral, favorecendo o desenvolvimento de infecções das vias urinárias
Segundo Kisner e Colby (2016) como os rins aumentam de comprimento em 1cm, pode levar a puérpera a desenvolver
uma disfunção do assoalho pélvico, pois engloba estruturas como bexiga, intestino e órgãos sexuais. Em algumas
pacientes haverá a atrofia por desuso, fraqueza ou dano nervoso do assoalho pélvico. Para Rezende (2012) a micção deve
ser vigiada nas primeiras 48 ou 72 horas, portanto cuidar do esvaziamento da bexiga no intervalo de seis a oito horas
evitará inicialmente dificuldades na micção.
Diástase dos Músculos Reto Abdominais
A diástase abdominal é a separação do músculo reto do abdome na linha mediana, sobre a linha alba. Em Baracho (2007),
acima de 3cm poderá ser significativa. Pitangui et al. (2016) relata que a função da linha alba é manter esses músculos
próximos, e durante a gestação a ação hormonal sobre o tecido conectivo e o estresse mecânico na parede abdominal,
decorrente do crescimento do feto, podem provocar o afastamento dos músculos reto abdominais.
Kisner e Colby (2016) diz que a etiologia dessa separação é desconhecida, contudo ocorre um comprometimento da
continuidade e da integridade da musculatura abdominal. Rett et al. (2012), defini que a etiologia da diástase abdominal
está relacionada às alterações dos hormônios relaxina, estrógeno e progesterona, associadas à sobrecarga mecânica pelo
crescimento uterino. Assim, todo o tecido conectivo local, incluindo a linha alba, ficam expostos, o que predispõe esse
afastamento (Figura 5).
Figura 5- Diástase abdominal
Fonte: Adaptado de Polden e Mantle, 2000
A DMRA é bastante comum na gravidez, ocorrendo em cerca de 66% das mulheres durante o terceiro trimestre de
gestação. Já para Pitangui et al., (2016) a prevalência da diástase é de 74 a 76% no pós-parto imediato. No que diz respeito
à localização, a diástase mais comum é na região umbilical, apresentando incidência de 52% dos casos. Entretanto, ocorre
também a diástase supraumbilical (DSU), que apresenta incidência de 36% dos casos e a diástase infraumbilical (DIU), que
apresenta incidência de 11 % (SILVA; LEMOS; OLIVEIRA, 2009).
A incidência da diástase está relacionada com a multiparidade, a obesidade, poliidrâmnio, macrossomia fetal e flacidez da
musculatura abdominal pré-gravídica, por levar a uma maior distensão abdominal durante a gravidez (MESQUITA, 1999).
As gestações em curto espaço de tempo podem também contribuir para esse afastamento significativo, porque os músculos
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não têm tempo de se recuperar antes que ocorra outra gestação (DIFIORE, 2000).
Segundo Beleza e Carvalho (2009), os sintomas da diástase abdominal mais frequentes costumam ser dores na região
lombar e nas nádegas e o surgimento de uma protuberância no meio do abdômen quando se faz algum tipo de esforço
(como ao tossir, sentar ou levantar), durante a gestação a mulher deve adaptar sua postura para compensar a mudança do
centro de gravidade, o que acarreta aumento das curvaturas lombar e torácica. Após o parto, esses desvios permanecem e
devem ser tratados, através de uma avaliação postural que é indispensável nesses casos para traçar um plano de
tratamento individual de acordo com a necessidade de cada puérpera, visando sempre melhor qualidade de vida da mulher.
Avaliação da Diástase dos Músculo Reto Abdominal
A diástase do reto abdominal não provoca diretamente desconforto ou dor, mas a distensão excessiva pode interferir na
capacidade dessa musculatura em estabilizar o tronco, gerando maior predisposição ao desenvolvimento da dor lombar. Em
alguns casos, pode vir acompanhada de hérnia umbilical, fraqueza de assoalho pélvico e prolapso devido a pressão
adicional suportada pela parede abdominal durante a gestação (BELEZA; CARVALHO, 2009).
Souza (1999), relata que na avaliação do abdome realiza-se palpação do útero para acompanhamento da involução uterina.
A percurssão na avaliação do timpanismo abdominal para verificar se não há um abdome distendido, principalmente em
pacientes de parto cesáreo. Dessa maneira, diferentes formas de avaliação da DMRA vêm sendo descritas na literatura,
sendo o método das polpas digitais (Figura 6) e o paquímetro os mais comuns no diagnóstico de diástase abdominal
(POLDEN; MANTLE, 2000).
Figura 6- Avaliação com Palpação
Fonte: Pitangui et al., 2016
A técnica das polpas digitais é a mais empregada na prática clínica, possui fácil execuçãoe consiste no avaliador inserir os
dedos no abdome da puérpera que precisa ficar em decúbito dorsal realizando palpação com dois dedos acima do umbigo,
pedindo que a mesma faça flexão anterior de tronco, para examinar a presença de diástase do músculo reto abdominal
(BARACHO, 2007). Em contrapartida o paquímetro (Figura 7), é um medidor de diâmetros e espessuras, utilizado na
medição em engenharia, sendo assim considerado por diversos autores como um instrumento de avaliação fidedigno que
fornece medidas objetivas (BARBOSA, 2013).
Figura 7- Avaliação com paquímetro
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Fonte: Pitangui et al., 2016
Mota et al. (2013) relata que há outros métodos pouco usados para a identificação da DMRA, sendo eles a tomografia
computadorizada (TC) e a ultrassonografia (US). O TC é considerado um método caro, além de expor a mulher à radiação,
ao mesmo tempo que a US, apesar de custo mais acessível e ser uma técnica com credibilidade depende de um avaliador
habilidoso.
Tratamentos da Diástase dos Músculos Reto Abdominais
As cirurgias plásticas do abdome ocorrem comumente na parede abdominal anterior que está limitada acima pelo apêndice
xifóide do esterno e pelas cartilagens costais da sétima e da décima costela. Abaixo apresenta as cristas ilíacas
bilateralmente, como a espinha do púbis e a sínfise púbica (MAUAD, 2008).
A abdominoplastia é indicada em casos de acentuada flacidez cutânea associada à lipodistrofia localizada ou generalizada
e hérnias da parede abdominal, com o objetivo de restabelecer o contorno corporal, eliminando o excesso cutâneo e o
tecido adiposo, quando possível e corrigir a flacidez músculo aponeurótica e eventuais hérnias (Figura 8) (BORGES, 2006).
Para tanto, a técnica baseia-se através de uma incisão supra-púbica com transposição do umbigo retirando assim, o tecido
subcutâneo excedente na região do abdome reaproximando os músculos reto abdominais por meio de sua amarração
(COUTINHO et al., 2006).
Figura 8- Abdominoplastia em diástase do reto do abdômen
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Fonte: Chia et al., 2011.
Nahas et al. (2015), em seu estudo afirma que o uso de fios de nylon é um método eficaz para a correção da diástase e
proporciona resistência a elevados níveis de pressão intra-abdominal utilizando a técnica de plicatura em dois planos (um
plano de pontos separados e invertidos e um segundo plano de sutura contínua). Fuchs et al., (2016), afirma que há
evidências de que fios de absorção prolongada como os de nylon são uma boa alternativa, já que se destacam por serem
fios inabsorvíveis para tratamento da diástase do músculo reto abdominal, sem que haja prejuízo nos resultados ou
aumento do número de recidivas da deformidade.
A mulher recebe orientações quanto ao posicionamento no leito, quanto a função respiratória, estimulação do sistema
circulatório, restabelece a função intestinal, reeduca os músculos abdominais, reeduca da musculatura de assoalho pélvico,
promover analgesia no local da incisão perineal ou cesárea e dá orientações gerais em relação aos cuidados com as
mamas, quanto à uma postura correta no leito, incentiva a deambulação precoce e evita posturas antiálgicas, aliviando as
tensões musculares e promovendo analgesia, estimulando sempre uma postura correta (SOUZA, 1999).
A fisioterapia tem como papel recuperar, prevenir e tratar os diversos sistemas que são alterados durante a fase puerperal
de acordo com os mais variados protocolos disponíveis na fisioterapia como a eletroestimulação, o método de pilates, os
exercícios abdominais, a reeducação postural global (RPG), a própria conscientização corporal para prevenir evolução da
diástase, além da cinesioterapia propriamente dita (REDONDO, 2001).
A cinesioterapia é a reabilitação por meio dos exercícios terapêuticos que visam tratar, prevenir, melhorar, restaurar e
potencializar a função física e promover a sensação de bem-estar. Sendo assim, pacientes mulheres com diástase
abdominal podem se beneficiar da educação sobre o papel dos músculos do abdome e assoalho pélvico na saúde
musculoesquelética, assim o tratamento especializado não só traz estabilização do tronco, ativação dos músculos, mas
proporciona também qualidade de vida a essas mães (Figura 9) (KISNER; COLBY, 2016).
Figura 9- Exercício de Kegel: despertar.
Fonte: Adaptado de Chiarapa et al., 2007.
Exercício diafragmático possui o objetivo de proporcionar a puérpera reeducação da função respiratória, a paciente fica
deitada no leito em decúbito dorsal, em uma posição confortável, com as mãos no abdômen, o terapeuta solicita a paciente
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a inspiração profunda e lenta pelo nariz, para que ela sinta a sua mão sendo empurrada pelo abdômen durante a inspiração
profunda a ser realizada (KISNER, 2005). O exercício isométrico tem como função principal fortalecimento da musculatura
abdominal, onde a paciente permanece deitada no leito em decúbito dorsal, realizando flexão de tronco, terapeuta dando
propriocepção com as mãos na musculatura abdominal (POLDEN e MANTLE, 2000).
Os exercícios corretivos da diástase incluem também o levantar da cabeça que consiste na puérpera ficar em decúbito
dorsal com seus joelhos fletidos, pés apoiados e mãos cruzando a linha media no sentido da diástase, assim levanta-se
apenas a cabeça do solo e a mãos seguem em direção a linha mediana (KIRNER; COLBY, 2016).
Figura 10 – Exercício de Kegel: fechamento
Fonte: Adaptado de Chiarapa et al., 2007.
Para Polden e Mantle (2000), o exercício de contração da musculatura do Assoalho Pélvico e de reeducação da
musculatura do assoalho pélvico, a paciente não precisa mudar de posição, permanecendo deitada no leito em decúbito
dorsal, cabeceira inclinada em 45º, quadril e joelhos fletidos, com o travesseiro entre as coxas, onde o fisioterapeuta solicita
à paciente a contração do assoalho pélvico pressionando o travesseiro simultaneamente (Figura 10), assim pode se obter
uma contração da musculatura desejada.
Kisner (2005), indica que a paciente ainda deitada no leito em decúbito dorsal, realize exercícios passivos em membros
inferiores, de dorsiflexão, flexão plantar, circundação, flexão e extensão de joelho e quadril para assim ajudar no processo
de favorecimento de retorno venoso através desse exercício de bombeamento.
Figura 11- Exercício de Kegel: Elevador
Fonte: Adaptado de Chiarapa et al., 2007.
Para ajudar no trabalho de fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico os Exercícios de kegel são de extrema
importância, neste momento, a paciente continua deitada no leito em decúbito dorsal, realizando contrações da musculatura
do assoalho pélvico, sendo, cinco contrações rápidas, dez contrações sustentada por três segundos e (Figura 11) cinco
contrações rápidas (SOUZA, 2002). Além desses protocolos, os exercícios posturais são de grande valia, pois após o parto
o corpo passa a se adaptar com as atividades que envolvem o bebê o que sobrecarrega os músculos abdominais e
pélvicos, sendo necessário exercícios também de estabilização para que se ative os abdominais e os músculos inferiores
da coluna e pelve (KISNER; COLBY, 2016).
METODOLOGIA
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Métodos e Abordagem
O presente trabalho adota uma abordagem qualitativa, hoje vista como resolutiva de questões muito particulares, onde se
preocupa, com um nível de realidade que não pode ser quantificado, isto é, ela trabalha com o universo de significados,
motivos, aspirações,valores e atitudes, conferindo um espaço mais profundo das relações (MINAYO, 2001).
Gil (2008) corroborando com Minayo (2001), assegura que o uso dessa abordagem propicia o aprofundamento da
investigação das questões relacionadas ao fenômeno em estudo e das suas relações, mediante a máxima valorização do
contato direto com a situação estudada, aberta para perceber a individualidade e os significados múltiplos.
O método escolhido foi o dedutivo, visto que parte de uma generalização para uma questão particularizada, os argumentos
gerais apresentam-se como verdadeiros, pois já foram validados pela ciência. Diante disso, as premissas gerais e
particulares têm uma relação lógica, possuindo sua fundamentação na dedução, onde a premissa maior, passa pela menor
até chegar a uma conclusão particular (MARCONI; LAKATOS, 2005).
Procedimentos Técnicos
O tipo de pesquisa utilizada foi revisão bibliográfica de caráter descritivo, visto que o caráter descritivo conceitua, descreve,
explica e caracteriza a inclusão. Esse tipo de pesquisa é realizada a partir de material coletado por meio de literatura já
existente como artigos, teses publicadas em revistas e jornais, atualmente disponíveis na internet o que permite ao
investigador a análise de um tema sob um novo olhar e a construção de uma gama de possibilidades nas conclusões (GIL,
2010; MARCONI; LAKATOS, 2013).
Coleta e Análise de Dados
Na composição do estudo, a coleta de dados usou o método proposto por Minayo (2002), que divide-se em três etapas: a
primeira ordenação dos dados, podendo fazer um mapeamento de todos os dados, organizando, relendo e transcrevendo o
material, a segunda etapa é a classificação dos dados, onde questiona-se, através da leitura exaustiva dos textos,
estabelecendo as interrogações e a terceira etapa a analise final, onde se responde os questionamentos da pesquisa com
base nos objetivos escolhidos promovendo assim a relação teoria e prática.
As análises e seleções dos artigos foram realizadas por essas três revisoras, as quais dividiram a busca entre a patologia e
a cinesioterapia existente em literatura. Os artigos selecionados foram publicados nos últimos dez anos, entre 2008 a 2018,
nos idiomas português e inglês, tendo como palavras chaves: puerpério, fisioterapia e diástase abdominal. Teve como base
artigos científicos disponíveis por meio de sites eletrônicos como: Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (Lilacs), Scientific Eletronic Library Online (Scielo), MEDLINE.
Os artigos pesquisados e selecionados teve como critério serem artigos científicos de estudo de caso e que preenchessem
os requisitos de acordo com a necessidade do tema em relação a definição, incidência e que abordasse algum tratamento
fisioterapêutico com cinesioterapia em pacientes com diástase dos músculos reto abdominais no pós parto, conforme
ilustrado na (figura 12), sendo excluídos os artigos científicos que estivessem fora do período recomendado e que não
abordasse a temática em questão. A seleção do material utilizado possibilitou reconhecer as informações, assim como
analisar os dados encontrados, descritas pelos autores.
Posteriormente a elucidação das informações realizou-se uma organização do conteúdo, através do quadro 1, chegando à
conclusão final do trabalho. Construiu-se assim, o trabalho a partir da autora fundamentando-se nas pesquisas
desenvolvidas por estudiosos do tema, portanto sem registro de plágio.
Figura 12- Fluxograma de Busca
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Descritor de Busca
Fonte: Autora, 2019
RESULTADOS E DISCUSSÂO
Em conformidade com o levantamento bibliográfico foram encontrados cinco artigos de estudos de caso, publicados em
periódicos científicos e revistas entre os anos de 2008 a 2018 a respeito dos exercícios cinesioterapêuticos na redução da
diástase dos músculos reto abdominais. Esses artigos foram investigados e lidos com suas informações básicas disposta
no Quadro 1.
Quadro 1- Estudos de Caso sobre Diástase dos Músculos Reto Abdominais
AUTOR/ANO/
LOCAL
TÍTULO OBJETIVO METODOLOGIA RESULTADOS
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Gluppe et al.
(2018),
Journal of the
American
Physical
Therapy
Association.
Effect of a
postpartum training
program on the
prevalence of
abdominal diastasis
in postpartum
primiparous
women: a
randomized
controlled trial
Avaliar o efeito de
um programa
supervisionado de 16
semanas de
exercícios sobre a
prevalência da
DMRA após a
interrupção da
intervenção e no
seguimento de 12
meses, pós-parto.
Estudo Clínico Randomizado,
composto por 175 mulheres
com idade de 29 a 40 anos,
avaliadas com método de
ultrassonografia e
paquímetro, submetidas ao
programa de treinamento de
exercícios de fortalecimentos
do MRA.
Entendeu-se que um
programa de exercícios
abrangente semanal
com foco no
treinamento de força do
MAP e com o
treinamento diário
adicional do MAP não
foi efetivo na redução
da prevalência da
diástase.
Khandale e
Hande (2016),
International
Journal of
Health
Sciences and
Research
Effects of
Abdominal
Exercises on
Reduction of
Diastasis Recti in
Postnatal Women
Determinar os efeitos
dos exercícios
abdominais na
redução da diástase
Estudo composto por 40
mulheres de 18 a 30 anos,
onde participaram da avalição
pela técnica de palpação
usando o centro do umbigo
como referência e pelo
instrumento paquímetro digital
verificando largura da
distância do músculo reto
abdominal e cooperando-as
com um protocolo de
exercícios abdominais.
Mostrou-se melhoria
significativa na redução
da diástase e aumentou
a força muscular da
região trabalhada.
Michelowski
et al. (2014),
Revista
Brasileira de
Saúde
Funcional
A eficácia da
cinesioterapia na
redução da
diástase do
músculo reto
abdominal em
puérperas de um
hospital público em
Feira de Santana-
BA.
Verificar se a
fisioterapia por meio
da cinesioterapia é
eficaz na redução da
DMRA.
Estudo intervencionista com
20 mulheres que
apresentaram DMRA maior
que 3cm de largura, onde se
avaliou por meio do
paquímetro da DMRA,
aparelho respiratório,
circulatório e tônus muscular
abdominal. Considerando os
dados de avaliação e
reavaliação das voluntárias
submetidas aos exercícios
cinesioterapêuticos para
redução da DMRA.
Na intervenção
fisioterapêutica
demostrou-se
significativamente
eficaz na redução da
DMRA supra umbilical,
umbilical e infra
umbilical.
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Dias et al.
(2012),
Suplemento
Fisioterapia
Brasil-
ENFSIM 1
Recuperação da
diástase de reto
abdominal no
período puerperal
imediato com e
sem intervenção
fisioterapêutica.
Promover a
recuperação da
musculatura
abdominal através
da melhoria de sua
tonicidade, com
prescrições de
exercícios
abdominais.
Realizou-se um ensaio
Clínico Aleatorizado em uma
amostra com 16 puérperas
entre 18 e 40 anos avaliadas
através do paquímetro para
mensurar o grau da diástase
abdominal supra umbilical e
infra umbilical, onde foram
submetidas ao protocolo
adaptado do estudo de
Mesquita et al. (1999).
Detectou-se a redução
significativa das
medidas da DMRA
após intervenção
fisioterapêutica tanto na
infra umbilical como na
supra umbilical.
Rett et al.
(2008),
fisioterapia e
Pesquisa-
PUC-Minas
Atendimento de
puérperas pela
fisioterapia em uma
maternidade
pública
humanizada.
Descrever o perfil
das puérperas
atendidas pela
fisioterapia bem
como os protocolos
de avaliação e
conduta
fisioterapêutica.
Estudo com 40 mulheres de
24 a 25 anos atendidas no
pós-parto, selecionadas e
avaliadasvisualmente quanto
a presença de diástase
abdominal, inspecionou-se
também a contração
voluntária do assoalho
pélvico, verificou-se edema,
percussão abdominal,
involução uterina e palpação
cinesia diafragmática.
Foram encontrados o
perfil esperado nas
puérperas atendidas,
onde a conduta
proposta foi realizada
pela maioria.
Fonte: Autora, 2018
Gluppe et al. (2018), realizaram um estudo randomizado com intuito de avaliar o efeito do programa de exercícios pós parto
sobre a prevalência da DMRA em 175 mulheres primíparas, de parto vaginal após mais de 32 semanas de gestação, com
idade média de 29 a 40 anos, seguindo a avaliação pelo método de palpação digital, a intervenção ocorreu após 6 semanas
de pós parto, 1 vez por semana durante 16 semanas com duração de 45 min, onde as três intervenções mais utilizadas
foram exercícios de fortalecimento de transverso do abdome (TrA) através de exercícios abdominais, treinamento de MAP
draw-in ( de quatro e propenso), half-plank, side-pank, sit-up oblíquo e sit-up reto.
Ainda sobre o autor supramencionado após a realização dos protocolos cinesioterapêuticos, foi encontrado dentro do grupo
de intervenção e de controle redução significativa na prevalência da DMRA aos 6 e 12 meses após o parto, entretanto não
houve estaticamente diferenças significativas entre os grupos aos 6 meses ou aos 12 meses pós-parto, assim 40% desse
grupo continuavam com a DMRA após os 12 meses do pós-parto.
Sancho et al. (2015) concordam com Gluppe et al. (2018), quando asseguram que houve diferenças significativa entre
DMRA acima do umbigo e abaixo do umbigo, posto que em seus estudos o exercício abdominal promove efeitos
significativos na redução da diástase, visto que a contração abdominal garante o recrutamento dos músculos abdominais
profundos principalmente do transverso do abdome.
Burt et al. (2016) corroboram com Gluppe et al. (2018), quando asseguram que as intervenções 8 horas após o parto com
duração de 45 minutos promove efeitos positivos na diminuição da DMRA, visto que esse tempo é o suficiente para
reeducar a respiração, realizar as contrações sustentadas e assim diminuir a DMRA e os riscos de Incontinência Urinária
(IU).
Melo e Ferreira (2014) discordam de Gluppe et al. (2018), quando o autor não declara a importância do Fisioterapeuta nas
avaliações e condutas, reputado que este profissional é indispensável na prescrição de exercícios cinesioterapêuticos
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durante o período pós-parto, além de trabalhar a conscientização e melhorar a condição física das parturientes.
Kandlale e Hande (2016) elaboraram um estudo contendo 30 mulheres com idade entre 18 a 30 anos, com intuito de
determinar os efeitos dos exercícios abdominais no pós-parto. Foi realizada as técnicas de palpação de dedos e medição
por paquímetro simples, adequado ao controle da resposta do afastamento muscular, ambos métodos utilizaram como
referência o centro do umbigo, onde observou-se a separação pré e pós intervenção, sendo a separação acima de 2 cm
configurada indicativo de DMRA. Participaram da pesquisa mulheres de pós-parto vaginal, ausentes de doenças associadas
a gestação e foram exclusas as participantes de pós-parto cesáreo e gestante.
Foi realizado um protocolo contendo 6 exercícios musculares (abdominal estático, elevação da cabeça com inclinação
pélvica posterior, relógio pélvico, levantamento duplo de perna reta, prancha e superman), fáceis de serem reproduzidos 5
vezes por semana, em um período de 8 semanas com duração de 30 min. O resultado do afastamento em comparação as
diferenças médias pré e pós intervenção tanto pelo método de palpação digital como pelo paquímetro demonstraram que
através dos exercícios gerou-se efeitos positivos diminuindo significativamente a DMRA, além de melhorar o quadro de
força e de evitar chances de recorrência da disfunção, confirmando a eficácia da cinesioterapia na redução da diástase por
meio dos exercícios abdominais.
Melo e Ferreira (2014) ratificam com Khandale e Hande (2016) quando o autor em seu estudo declarou efeitos benéficos na
redução da diástase e conscientização corporal após os exercícios de fortalecimento, visto que essa cadeia de atividades
melhoram as adaptações estruturais e funcionais, induzindo assim a DMRA significativamente menor, com ganho na
capacidade funcional.
Para Lima (2015) as intervenções durante 40 minutos, no período de quatro semanas em três series com oito repetições
foram substanciosas para constatar uma diferença significativa no comportamento da redução do espaço entre os retos
abdominais, visto que após as intervenções pode-se evidenciar um ganho de força e resistência muscular nas puérperas,
ou seja, houve uma melhora como um todo, corroborando assim com o estudo de Kandlale e Hande (2016).
Kandale e Hande (2016) não menciona em seu estudo a importância do Fisioterapeuta nas condutas com as mulheres no
pós-parto, contudo Andrade et al. (2011) enfatizam que nos períodos de gestação, parto e pós-parto a presença desse
profissional faz-se necessário, visto que são grandes as modificações ocorridas nesses momentos, além de promover para
a puérpera mais confiança na atuação do fisioterapeuta e dos recursos a serem utilizados para tratar e prevenir as
complicações pós-parto.
Michelowaski et al. (2014) produziram um estudo intervencionista com 20 mulheres com idade entre 18 e 40 anos no
período puerpério e que tivessem no máximo três partos normais, com a finalidade de verificar a eficácia da fisioterapia por
meio das técnicas de cinesioterapia na redução da DMRA. Nesse estudo a amostra foi dividida em 2 grupos o Grupo
Controle (GC n= 10) que foram avaliadas por meio de um questionário fisioterapêutico e não receberam intervenção, sendo
apenas avaliadas e reavaliadas entre as 6 e 18 horas pós parto e o Grupo Intervenção (GI n=10) foram avaliadas pelo
questionário fisioterapêutico e receberam intervenções em dois momentos 6 e 18 horas pós parto, após as 6 horas fizeram
uma serie de 10 repetições de cada exercício e as 18 horas uma serie de 20 repetições de cada exercício.
Continuando o parágrafo supramencionado, o protocolo dos exercícios utilizados consistiu em manobras de reeducação
funcional respiratória, alongamento diafragmático e desbloqueio torácico, exercício de ponte associado a contração do MAP,
contração isométrica dos MRA, com foco no transverso do abdômen, contração isotônica dos MRA pela flexão anterior de
tronco. Os grupos foram comparados antes e após o período de intervenção nas regiões supraumbilical (SU), umbilical (U)
e infraumbilical (IU), identificando que houve melhora significativa na redução das medidas da DMRA.
Beleza e Carvalho (2009) em conformidade com Michelowaski et al. (2014) assegura que a promoção e tratamento da
diástase abdominal por meio de contração isométrica e mobilizações pélvicas com contração e reeducação dos músculos
do abdômen e MAP melhora o tônus muscular e aumenta as funções dos MRA e dos MAP, uma vez que o foco está no
fortalecimento do transverso do abdome, o qual seu fortalecimento tem apresentado sucesso na limitação da DMRA.
Cordeiro et al. (2017) em concordância com Michelowaski et al. (2014), trazem em seus estudos que as realizações de
contração muscular como exercício de ponte podem ser feitas de 10 a 20 repetições, visto que restabelece de forma
significativa a forma física dos MRA.
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Rett et al. (2012) em consonância com Michelowski et al. (2014) enfatizam em seu estudo a importância da atuação do
fisioterapeuta nesta área de obstetrícia, sendo notório que a presença desse profissional na avaliação e identificação da
DMRA contribui para o desenvolvimento de melhoresestratégias de prevenção e tratamento, além de conscientizar sobre a
continuidade dos exercícios iniciados nesse período.
Dias et al. (2012) produziram um ensaio clínico aleatorizado com 16 puérperas com idade entre 18 e 40 anos, sobre a
efetividade do tratamento fisioterapêutico no pós-parto vaginal em tratamento hospitalar convencional. Nesse estudo dividiu
as participantes aleatórias em dois grupos, onde o Grupo de Tratamento (GT n=8) foi submetido a intervenção
fisioterapêutica individual 6 e 18 horas pós parto, com 10 repetições de cada exercício no primeiro horário e 20 repetições
de cada exercício no segundo horário, o Grupo de Controle (GC n=8) que não teve intervenção fisioterapêutica, passaram
somente pela avaliação as 6 e 18 horas após o parto, quando foi realizada a mensurada a DMRA com paquímetro nesses
dois momentos.
Continuando o parágrafo supramencionado, o protocolo dos exercícios realizados consistiu em orientar inicialmente a
participante a realizar padrões ventilatórios diafragmáticos, após isso contração isométrica dos músculos abdominais,
dando ênfase ao transverso do abdômen e a contração isotônica dos músculos oblíquos do abdômen através da flexão
anterior de tronco combinados a movimentos rotacionais. Os grupos foram comparados antes e após o período de
intervenção da DMRA, destacou a importância do fisioterapeuta na influência da melhor recuperação no pós-parto, visto
que observaram que houve melhora significativa na boa recuperação e na tonicidade da musculatura abdominal das
puérperas, constatando uma redução das medidas da diástase, tanto infraumbilical quanto supraumbilical na fase do pós-
parto imediato.
Segundo Keller et al. (2012), a cinesioterapia é um dos melhores recursos para recuperação da força e do tônus muscular,
pois por meio de manobras respiratórias e contração abdominal exercícios isométricos e isotônicos dão estímulos, que além
de corrigir a DMRA melhora o condicionamento físico, restringe o ganho de peso, melhora a flacidez, previne e trata a
lombalgia e melhora a qualidade de vida dessas puérperas o que corrobora com o autor supracitado.
Feitosa et al. (2017) apoiam o estudo de Dias et al. (2012), quando estes afirmam que a cinesioterapia atua de forma eficaz
por meio de exercícios de reeducação respiratória e estimulação de contração dos músculos abdominais no período de 6 e
18 horas após parto, realizando os protocolos em duas etapas divido em repetições de 10 a 20, levando assim a uma
recuperação mais precoce dos músculos abdominais.
Garcia e Leão (2008) corroboram com Dias et al. (2012) quando ambos reconhecem a importância da fisioterapia na
promoção do fortalecimento dos músculos abdominais e dos músculos do assoalho pélvico, pois através da atuação do
fisioterapeuta é possível melhorar a força de contração das fibras musculares, reeducar os músculos abdominais evitando
desarranjos estáticos lombopélvicos, além da avaliação e reavaliação do fisioterapeuta que proporciona as puérperas maior
segurança, confiança e um maior controle do corpo e da situação em que se encontra.
Em seu estudo Rett et al. (2008) descreveram o perfil das puérperas, assim como os protocolos de avaliação e conduta no
pós-parto, em 215 mulheres entre 24 e 25 anos, as participantes foram avaliadas individualmente, respeitando o tempo 6 ou
8 horas após o parto vaginal e cesáreo, as condutas tinham duração de 30 min, durante duas vezes por semana, no
período de 6 meses, num total de 40 sessões mensais. Em relação ao protocolo foram realizadas reeducação
diafragmática, abdominais isométricas por meio da sucção abdominal sustentada por 3 a 5 segundos, contrações fásicas e
tônicas do AP, movimentos alternados de dorsiflexão e planteflexão, massagem abdominal, deambulação precoce,
orientações sobre postura adequada para amamentar e mudança de decúbito.
Ainda sobre o parágrafo supratranscrito, pode-se verificar que as puérperas com DMRA quando submetida a cinesioterapia
obtiveram estímulo nas musculaturas abdomino-pelvicas, prevenindo e tratando edema e trombose, além de fortalecer
assoalho pélvico evitando a IU. Observando desta maneira que a DMRA da maioria das puérperas foi considerada normal
pelo autor por não utilizar o paquímetro como instrumento de avaliação, contudo a conduta proposta foi realizada pela
maioria das puérperas.
Botelho et al. (2010) afirmam em seu estudo que a contração da musculatura abdominal ocorre simultaneamente à
contração do AP, demonstrando ação sinérgica abdomino-pélvica de maneira voluntária ou não, visto que a maioria das
atividades físicas não envolve contração voluntária desses músculos durante a realização de exercícios que aumentem a
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PIA, o que corrobora com Reet et al. (2008) nas escolhas dos protocolos fisioterapêuticos.
Gouveia et al. (2007) respaldam Rett et al. (2008) ao recomendarem em seus estudos series de 10 repetições, por duas
vezes por semana para mulheres gestantes e em pós-parto, ressaltando a respiração correta na hora da execução do
exercício. Entendido que os protocolos realizados durante o período puerpério melhora a qualidade de vida, o sono, a
postura, a musculatura pélvica, bem como a melhora da DMRA das mulheres submetidas a essas atividades.
Liz et al. (2013) corroboram com Rett et al. (2008) quando em seu artigo identificam a necessidade do fisioterapeuta na
atuação obstétrica, afim de minimizar os efeitos das alterações fisiológicas, bem como priorizando a recuperação, a
prevenção e o tratamento dos diversos sistemas, observando que o fisioterapeuta é conhecedor do tratamento adequado e
pode utilizar-se de várias técnicas para adaptar a necessidade de cada paciente.
Gluppe et al. (2018) ratificam com Khandale e Hande (2016) quando afirmam em seu estudo que os exercícios abdominais
como sit-up reto e levantamento duplo em perna reta melhoram significativamente o quadro de DMRA acima do umbigo e
abaixo do umbigo, posto que a facilitação concêntrica através da ativação e estabilização dos abdominais ocorrem por meio
dos exercícios corretivos puxando os músculos abdominais ao invés de empurra-los para fora, limitando consideravelmente
a diástase.
Rett et al. (2008) e Khandale e Hande (2016) discordam de Gluppe et al. (2018) quando em seu estudo eles dizem que o
período de pós-parto remoto é o mais indicado para a redução da DMRA com intervenção de 45 minutos, duas vezes por
semana, visto que a utilização de intervenções por 30 minutos no pós-parto imediato apresentou um decrescimento
acentuado da DMRA.
Rett et al. (2008) discordam Gluppe et al. (2018) e Khandale e Hande (2016) por ambos não enfatizarem que a ação do
fisioterapeuta junto a equipe dos profissionais de saúde, oferece maior segurança as puérperas, sabido que o profissional,
além de atuar com as contribuições terapêuticas para redução da diástase abdominal assegura que os exercícios sejam
realizados de forma correta também orienta quanto à postura correta na amamentação, sendo assim, um imprescindível
profissional na fase puerperal.
Dias et al. (2012) concordam com Michelowski et al. (2014) quando em seu estudo utilizaram a contração isométrica e a
contração isotônica dos músculos abdominais através do movimento de flexão de tronco, enfatizando o transverso do
abdômen que associando a uma respiração abdominal é um determinante estabilizador ao movimentar o tronco,
fortalecendo dessa forma a cadeia muscular que favorece a diminuição do afastamento da linha alba.
Os autores supracitados pactuam em seus estudos quando utilizam a cinesioterapia por meio de contrações abdominais 6 e
18 horas após o parto, sendo a primeira sessão com 10 repetições de cada exercício do tratamento e avaliação e a
segunda sessãoo tratamento com 20 repetições e reavaliação, visto que enfatizam que o período de pós-parto imediato é o
mais indicado para a intervenção na redução significativa da DMRA.
Supramencionado os autores acima corroboram com Rett et al. (2008) ao salientarem que a intervenção fisioterapêutica no
pós-parto, possui relevante importância na diminuição da DMRA, sendo notório que o profissional tem conhecimentos mais
profundos sobre a biomecânica realizando uma avaliação mais detalhada o que traz para as puérperas uma maior
confiança em relação as orientações recebidas.
Vale ressaltar que as intervenções realizadas nos estudos de Gluppe et al. (2018), Khandale e Hande (2016), Michelowski
et al. (2014) e Dias et al. (2012) foram realizadas com mulheres no pós-parto vaginal, em concordância com Both et al.
(2008) que afirmam em seu estudo que a diástase é mais comum em partos normais.
Os autores supramencionados discordam de Rett et al. (2008), Sancho et al. (2015) e Burti et al. (2016) de forma que,
respeitam apenas o tempo de 8 horas após o parto para realizar as interseções com as puérperas tanto de parto vaginal
como Cesário, visto que utilizaram exercícios respiratórios, de contração MRA e MAP, as manobras de eliminação de flatos
e a deambulação precoce, mostrando melhora no quadro de dor, edema e DMRA das mulheres.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Alicerçada nos estudos foi possível examinar que a diástase dos músculos reto abdominais é uma patologia que tem maior
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incidência em mulheres multíparas, resultando em sintomas secundárias a DMRA como a dor lombar e incontinência
urinária, que são provocadas devido a flacidez dos músculos do abdômen.
O tratamento da DMRA está direcionado em diminuir o afastamento entre os músculos, melhora o tônus e a força muscular,
diminui a incapacidade funcional a qual limita as atividades da vida diária quando passa a comprometer estrutura de coluna
lombar. Após pesquisa de alguns autores, percebe-se que a cinesioterapia se mostra positiva no tratamento da DMRA,
tendo em vista que a técnica citada utiliza diferentes tipos de exercícios para tratar os danos causados pela doença, isso
posto, certificou-se que a redução da DMRA por meio da cinesioterapia é eficaz na melhora do quadro das puérperas.
No entanto, a cinesioterapia apresentando um resultado satisfatório, vale ressaltar que os artigos utilizados para a
composição do trabalho identificaram que a DMRA é pouco estudada cientificamente, mesmo sendo uma condução
complexa e ampla, merecendo atenção dos fisioterapeutas e dos gestores de unidades hospitalares, pois infelizmente a
atuação desses profissionais não é comum em todos as maternidades, além de poucas mulheres terem conhecimento da
disfunção, também vale ressaltar que alguns dos artigos utilizados no trabalho não padronizou o tipo de parto e o tempo
após o parto, o que pode influenciar tanto positivamente como negativamente na recuperação mais rápida ou mais lenta da
DMRA.
Sendo assim, a cinesioterapia é uma opção de intervenção relevante para pacientes com DMRA com menos de 5 cm de
afastamento, estudos tem se mostrado benéficos na sua prática sobre aspectos importantes como uma melhor qualidade
de vida. Mediante a essa tangível verificou-se ainda a necessidade de um maior número de pesquisas com uma maior
quantidade de participantes para fundamentar aos poucos os estudos sobre a temática abordada. Presumível base de
trabalho para educação e saúde dos indivíduos que ainda necessitam de esclarecimento.
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