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Anais do ICRP
PUBLICAÇÃO ICRP 121
Proteção Radiológica em Radiologia 
Diagnóstica e Intervencionista Pediátrica
Editor chefe
CH CLEMENTE
Editor associado
M. SASAKI
Autores em nome da ICRP
P.L. Khong, H. Ringertz, V. Donoghue, D. Frush, M. Rehani,
K. Appelgate, R. Sanchez
PUBLICADO PARA
A Comissão Internacional de Proteção Radiológica
por
Por favor, cite esta questão como 'ICRP, 2013. Proteção radiológica
em radiologia diagnóstica e intervencionista pediátrica.
Publicação ICRP 121. Ann. ICRP 42(2).'
1
CONTEÚDO
EDITORIAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ABSTRATO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PREFÁCIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
SUMÁRIO EXECUTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1. INTRODUÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2. CONCEITOS BÁSICOS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA. . . . . . . . . . . 17
2.1. Quantidades e unidades. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2.2. Resumo das bases biológicas para proteção radiológica. . . . . . . . . . . .
17
19
3. ASPECTOS GERAIS DA PROTEÇÃO RADIOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO 
PEDIÁTRICO POR IMAGEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
3.1. Justificativa dos procedimentos radiológicos diagnósticos. . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2. Otimização da proteção radiológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.3. Implementação e auditoria de critérios de qualidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
21
23
27
4. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM RADIOGRAFIA E FLUOROSCOPIA 
PEDIÁTRICA CONVENCIONAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.1. Posicionamento e imobilização do paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.2. Tamanho do campo e limitação do feixe de raios X. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.3. Blindagem protetora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.4. Condições de exposição radiográfica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.5. Radiografia móvel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.6. Sistemas radiográficos digitais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.7. Sistemas tela-filme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.8. Fluoroscopia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
29
30
30
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35
36
5. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM RADIOLOGIA INTERVENCIONAL 
PEDIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.1. Reduzindo dose desnecessária ao paciente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2. Reduzindo doses desnecessárias para a equipe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.3. Aquisição de imagens usando angiografia digital ou angiografia por 
subtração digital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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39
41
3
Publicação ICRP 121
6. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA DE PACIENTES EM TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA PEDIÁTRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
6.1. Medições de dose em tomografia computadorizada. . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.2. Justificativa/indicações. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.3. Medidas de redução de dose em equipamentos de tomografia computadorizada. . . . . . .
6.4. Otimização da qualidade da imagem e qualidade do estudo. . . . . . . . . . . . . . . . .
6.5. Ajuste nos parâmetros de varredura e otimização da redução da dose. . . . . . .
6.6. Blindagem protetora. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6.7. Princípios para redução de dose em tomografia computadorizada pediátrica. . . .
43
46
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47
48
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51
7. RESUMO E RECOMENDAÇÕES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
ANEXO A. DIRETRIZES PARA USO ADEQUADO DE PROCEDIMENTOS 
RADIOLÓGICOS PEDIÁTRICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
REFERÊNCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
4
Publicação ICRP 121
EDITORIAL
MELHORAR A PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM
MEDICINA PEDIÁTRICA
A radiação ionizante tem sido usada em aplicações médicas há mais de um século. Não há 
dúvida de que isso resultou em melhorias significativas no atendimento ao paciente devido aos 
enormes benefícios tanto no diagnóstico quanto na terapia. Nos últimos anos, os avanços neste 
campo têm sido surpreendentes, com a introdução de tecnologias e métodos de imagem 
avançados, usos terapêuticos altamente especializados de radiação ionizante e procedimentos 
guiados por fluoroscopia que permitem intervenções cirúrgicas inimagináveis nas décadas 
passadas.
A Comissão Internacional de Proteção Radiológica (ICRP) continua a acompanhar a rápida 
evolução do uso da radiação na medicina. O sistema de protecção radiológica abrange todos os 
aspectos, incluindo a protecção de pacientes, consoladores e prestadores de cuidados, e 
voluntários em investigação biomédica, todos os quais podem receber exposições médicas. As 
exposições ocupacionais de médicos e outros funcionários também são consideradas, assim 
como as exposições públicas resultantes de procedimentos médicos.Publicação 105 (ICRP, 
2007b) foi preparado para descrever, de forma geral, como o sistema de proteção nas 
Recomendações da Comissão de 2007 (ICRP, 2007d) se aplica à proteção radiológica em 
medicina, enquanto várias publicações subsequentes trataram deste assunto com mais 
detalhes para aplicações médicas específicas.
Tal como observado nas Recomendações de 2007 (ICRP, 2007d), as exposições médicas 
ocorrem dentro de situações de exposição planeadas. Os limites de dose não se aplicam 
porque, neste caso, a grande maioria dos riscos e benefícios se aplica a um único indivíduo, o 
paciente. O caso dos consoladores, cuidadores e voluntários na investigação biomédica é um 
pouco mais complexo, mas aplica-se o mesmo princípio geral. Contudo, em todas as 
circunstâncias, incluindo as exposições médicas, a otimização da proteção é um princípio 
fundamental. Para auxiliar na otimização dos procedimentos diagnósticos, a ICRP recomendou 
o uso de níveis de referência diagnósticos. Está em debate o alargamento da utilização de 
níveis de referência a outras exposições médicas.
Em todas as circunstâncias, a otimização da proteção não se trata de minimizar a 
dose, mas sim de equilibrar os malefícios e os benefícios. O mesmo se aplica às 
exposições médicas, onde a Comissão foi mais explícita ao dizer que a optimização 
da protecção dos pacientes consiste em gerir a dose do paciente proporcional à
5
Publicação ICRP 121
propósito. Reduzir as doses para reduzir os danos ao paciente é sensato, mas, por exemplo, 
reduzir as doses de tomografia computadorizada de tal forma que a imagem não forneça mais 
as informações diagnósticas necessárias, ou as doses terapêuticas de tal forma que o 
procedimento não seja suficientemente eficaz, é contrário à boa prática médica e não é uma 
boa proteção radiológica.
A justificação também é um princípio fundamental nas exposições médicas.Publicação 
105descreve três níveis de justificação, um dos quais é a justificação de exposições 
individuais. Isto é particularmente importante para exames com altas doses, como 
procedimentos diagnósticos e intervencionistas complexos. Neste caso, «a justificação 
individual por parte do profissional é particularmente importante e deve ter em conta 
toda a informação disponível. Isto inclui os detalhes do procedimento proposto e dos 
procedimentos alternativos, as características de cada paciente,a dose esperada para o 
paciente e a disponibilidade de informações sobre exames ou tratamentos anteriores ou 
esperados” (ICRP, 2007b, Pará. 67).
Uma das importantes “características de cada paciente” é a idade. É amplamente reconhecido que 
os pacientes pediátricos devem ser tratados de forma diferente em comparação com os seus 
homólogos adultos. Em parte, isto acontece porque os bebés e as crianças têm, em média, um risco 
mais elevado de desenvolver cancro do que os adultos que recebem a mesma dose. A maior 
esperança de vida das crianças permite mais tempo para que quaisquer efeitos nocivos da radiação 
se manifestem, e os órgãos e tecidos em desenvolvimento são mais sensíveis aos efeitos da radiação.
A publicação atual abrange alguns dos conceitos básicos de proteção radiológica em 
medicina e examina especificamente a proteção radiológica para pacientes pediátricos em 
diagnóstico por imagem, radiografia convencional e fluoroscopia, radiologia intervencionista e 
tomografia computadorizada. Exemplos específicos e orientações são fornecidos. O Anexo A 
inclui orientações para o uso apropriado de procedimentos radiológicos pediátricos por 
sistema orgânico para o sistema nervoso central, pescoço e coluna, sistema músculo-
esquelético, sistema cardiotorácico, sistema gastrointestinal e sistema geniturinário.
Muitas vezes, os equipamentos e procedimentos médicos são projetados ou configurados tendo 
em mente o paciente adulto, às vezes explicitamente e às vezes não. Em muitos casos em que é 
utilizada radiação ionizante, o ajuste do equipamento ou dos procedimentos para pacientes 
pediátricos pode resultar em melhorias significativas na proteção radiológica, fornecendo doses 
significativamente mais baixas para o mesmo benefício médico. Embora a publicação atual forneça 
orientações sobre proteção radiológica específica para pacientes pediátricos, o objetivo final é 
melhorar a proteção radiológica das crianças, um segmento da população com o qual naturalmente 
queremos ter especial cuidado.
Numa nota completamente diferente, a Comissão deseja dar as boas-vindas a Michiya 
Sasaki no Secretariado Científico da ICRP em Ottawa, Canadá. Dr. Sasaki ingressou na 
ICRP em janeiro de 2012 como especialista gratuito. Como Secretário Adjunto da ICRP, ele 
auxilia o Secretário Científico da ICRP de várias maneiras, incluindo a preparação para as 
reuniões da Comissão Principal da ICRP, o desenvolvimento do Relatório Anual da ICRP, a 
manutenção do site da ICRP e, principalmente, a publicação doAnais do ICRP.Ele prestou 
assistência em publicações anteriores, mas a partir do último relatório, é agora 
reconhecido como Editor Associado doAnais do ICRP.O Dr. Sasaki gostaria de agradecer o 
apoio do Sr. Christopher Clement, Secretário Científico, e da Sra. Lynn Lemaire,
6
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
Assistente Executivo, o que lhe permitiu trabalhar com conforto e 'começar com 
o pé direito' em Ottawa. Ele também gostaria de agradecer aos membros de sua 
organização japonesa, CRIEPI (Instituto Central de Pesquisa da Indústria de 
Energia Elétrica), aos membros do ICRP que o acolheram na “família” ICRP, e a 
muitas outras pessoas que gentilmente ajudaram na adaptação ao trabalho e 
vida em Ottawa. O Dr. Sasaki espera contribuir para a ICRP e desfrutar da 
maravilhosa cultura e da bela natureza que o Canadá tem a oferecer.
CHRISTOPHERH.C.LEMENTO
ICRP SCIENTÍFICOSECRETÁRIO
EDITOR-IN-CHIEF
MICHIYASASAKI
CIRP AASSISTENTESECRETÁRIO
AASSOCIAREDITOR
7
Publicação ICRP 121
Proteção Radiológica em Diagnóstico Pediátrico
e Radiologia Intervencionista
PUBLICAÇÃO ICRP 121
Aprovado pela Comissão em Outubro de 2011
Abstrato-Os pacientes pediátricos apresentam um risco médio mais elevado de desenvolver 
cancro em comparação com os adultos que recebem a mesma dose. A maior esperança de vida 
das crianças permite mais tempo para que quaisquer efeitos nocivos da radiação se 
manifestem, e os órgãos e tecidos em desenvolvimento são mais sensíveis aos efeitos da 
radiação. Esta publicação tem como objetivo fornecer princípios orientadores de proteção 
radiológica para médicos solicitantes e equipes clínicas que realizam diagnósticos por imagem 
e procedimentos intervencionistas em pacientes pediátricos. Começa com uma breve descrição 
dos conceitos básicos da protecção radiológica, seguida dos aspectos gerais da protecção 
radiológica, incluindo princípios de justificação e optimização. Diretrizes e sugestões para 
proteção radiológica em modalidades específicas – radiografia e fluoroscopia, radiologia 
intervencionista e tomografia computadorizada – são posteriormente abordadas em 
profundidade. O relatório termina com um resumo e recomendações.
A importância da justificação rigorosa dos procedimentos radiológicos é enfatizada 
para todos os procedimentos que envolvem radiação ionizante, e a utilização de 
modalidades de imagem que não sejam ionizantes deve ser sempre considerada. O 
objetivo básico da otimização da proteção radiológica é ajustar os parâmetros de imagem 
e instituir medidas de proteção de modo que a imagem necessária seja obtida com a 
menor dose possível de radiação e que o benefício líquido seja maximizado para manter 
qualidade suficiente para a interpretação diagnóstica. Deve ser dada especial atenção à 
disponibilidade de medidas de redução da dose na aquisição de novos equipamentos de 
imagiologia para uso pediátrico. Um dos aspectos únicos da imagem pediátrica diz 
respeito à ampla variação de tamanho (e peso) do paciente, exigindo, portanto, atenção 
especial à otimização e modificação de equipamentos, técnicas e parâmetros de imagem. 
Exemplos de boas técnicas radiográficas e fluoroscópicas incluem atenção ao 
posicionamento do paciente, tamanho do campo e colimação adequada, uso de 
blindagem protetora, otimização de fatores de exposição, uso de fluoroscopia pulsada, 
limitação do tempo de fluoroscopia, etc.
9
Publicação ICRP 121
operadores intervencionistas, e é desejável um segundo nível específico de formação em 
protecção radiológica (em alguns países, isto é obrigatório). Para tomografia computadorizada, 
a redução da dose deve ser otimizada pelo ajuste dos parâmetros do exame (como mA, kVp e 
pitch) de acordo com o peso ou idade do paciente, região escaneada e indicação do estudo (por 
exemplo, imagens com maior ruído devem ser aceitas se forem de qualidade diagnóstica 
suficiente). Outras estratégias incluem a restrição de protocolos de exame multifásico, evitando 
a sobreposição de regiões de varredura e examinando apenas a área em questão. Tecnologias 
atualizadas de redução de dose, como modulação de corrente de tubo, modulação de dose 
baseada em órgãos, tecnologia auto kV e reconstrução iterativa, devem ser utilizadas quando 
apropriado.
Prevê-se que esta publicação ajude as instituições a incentivar a padronização de 
procedimentos e que possa ajudar a aumentar a sensibilização e, em última análise, a 
melhorar as práticas em benefício dos pacientes.
- ICRP 2013. Publicado pela Elsevier Ltd.
Palavras-chave:Justificação; Otimização; Paciente pediátrico; Proteção radiológica; 
Radiologia diagnóstica; Radiologia intervencional
P.L. KHONG, HRINGERTZ, VDONOGUE, D. F.CORRER,
SENHOREHANI, K.A.PPELGATE, R.S.ANCHEZ
10
PREFÁCIO
O Comité 3 da Comissão Internacional de Protecção Radiológica (ICRP) começou o seu 
trabalho na optimização da protecção radiológica pediátrica em 2001, quando criou o 
amplamente divulgado slogan 'CHILDSMART' num autocolante e num cartaz. Esta 
publicação foi conceituada pela primeira vez em 2004, durante a reunião da ICRP em 
Pequim, onde foi reconhecido que o tema da proteção radiológica pediátrica era 
fundamental nas boas práticas radiológicas e que tal documento era necessário para 
promover a importância do assunto. Ele fornece um relatório abrangente sobre proteção 
radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista, com referências feitas 
a publicações anterioresda ICRP preparadas pelo Comitê 3 sobre a prática de proteção 
radiológica em medicina, e tem como objetivo servir como orientação para médicos 
solicitantes e pessoal clínico que trabalha com crianças em sua prática. Além disso, houve 
pedidos da comunidade profissional para que a ICRP formulasse recomendações nesta 
área. O Comitê 3 procedeu à criação de um Grupo de Trabalho sob a presidência de Hans 
Ringertz, composto por radiologistas e físicos médicos especialistas líderes na área 
especializada de radiologia pediátrica e proteção radiológica. Posteriormente, em 2009, 
Pek-Lan Khong juntou-se a Hans Ringertz como Co-Presidente do Grupo de Trabalho na 
reunião da CIRP no Porto.
Os membros do Grupo de Trabalho, que deram contribuições inestimáveis para esta 
publicação, foram os seguintes:
P.L. Khong (copresidente)
D.Frush
R. Sanches
H. Ringertz (copresidente)
M. Rehani
V. Donoghue
K. Apelação
O relatório foi discutido e aperfeiçoado durante discussões internas nas reuniões 
da ICRP em 2010 e 2011, e beneficiou enormemente dos comentários obtidos 
através do processo de consulta pública. O Comité também deseja agradecer todas 
as contribuições feitas por organizações governamentais e não-governamentais, e 
indivíduos que gentilmente forneceram inúmeras sugestões úteis no 
desenvolvimento global desta publicação.
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SUMÁRIO EXECUTIVO
(a) Esta publicação tem como objetivo fornecer princípios orientadores para proteger pacientes 
pediátricos da radiação para médicos solicitantes e equipes clínicas que realizam procedimentos de 
diagnóstico por imagem e intervencionistas, destacando as questões específicas que podem ser 
exclusivas da imagem de crianças.
(b) Começa com uma breve descrição dos conceitos básicos de proteção 
radiológica, seguida pelos aspectos gerais da proteção radiológica, incluindo 
princípios de justificação e otimização. Diretrizes e sugestões para proteção 
radiológica em modalidades específicas – radiografia e fluoroscopia, radiologia 
intervencionista e tomografia computadorizada (TC) – são posteriormente abordadas 
em profundidade. O capítulo final termina com um resumo e recomendações.
(c) A importância da justificativa rigorosa dos procedimentos radiológicos é enfatizada para todos 
os procedimentos que envolvem radiação ionizante, especialmente no que diz respeito às 
modalidades que transmitem uma dose de radiação relativamente alta: TC e procedimentos 
intervencionistas. A utilização de modalidades de imagem alternativas que não sejam ionizantes deve 
ser sempre considerada.
(d) O objetivo básico da otimização da proteção radiológica para diagnóstico por imagem e 
procedimentos intervencionistas é ajustar os parâmetros de imagem e instituir medidas de 
proteção de tal forma que a imagem necessária seja obtida com a dose de radiação mais baixa 
possível e o benefício líquido seja maximizado.
(e) É necessária a otimização do equipamento radiológico para uso pediátrico com a mais ampla 
gama de configurações para atender à ampla variedade de tamanho (e peso) do paciente. Como a 
maioria dos equipamentos de imagem e protocolos especificados pelo fornecedor são estruturados 
para adultos, podem ser necessárias modificações no equipamento e nos parâmetros de exposição 
para uso pediátrico. O aconselhamento de físicos médicos deve ser procurado, se possível, para 
auxiliar na instalação, definição de protocolos de imagem e otimização. Deve ser dada especial 
atenção à disponibilidade de medidas de redução de dose na aquisição de novos equipamentos de 
imagiologia.
(f) É incentivado o desenvolvimento e a atualização regular de níveis de referência de diagnóstico 
(NDR) locais, regionais ou nacionais para auxiliar no processo de otimização. Além disso, auditorias 
regulares dos critérios de encaminhamento, qualidade da imagem e técnica de imagem devem ser 
implementadas como parte da cultura de proteção radiológica.
(g) Uma boa técnica radiográfica requer atenção ao posicionamento e imobilização do 
paciente, tamanho preciso do campo e limitação correta do feixe de raios X, uso de blindagem 
protetora e otimização dos fatores de exposição radiográfica (por exemplo, tamanho do ponto 
focal, filtração, características da grade antiespalhamento e uso, distância do foco até o plano 
da imagem e produto do tempo de exposição atual do tubo).
(h) As técnicas de redução de dose em fluoroscopia incluem o uso de fluoroscopia 
pulsada, mantendo a mesa de fluoroscopia o mais longe possível da fonte de raios X e o 
intensificador de imagem o mais próximo possível do paciente, limitando o tempo de 
fluoroscopia e restringindo a fluoroscopia à avaliação apenas de alvos móveis, o uso de
13
Publicação ICRP 121
colimação virtual para posicionamento antes de iniciar a fluoroscopia, colimação precisa 
para a área anatômica relevante e inclinação do feixe de raios X para longe de áreas 
radiossensíveis. A ampliação deve ser mantida ao mínimo. Finalmente, a dose de radiação 
(produto kerma-área no ar) deve ser registrada.
(i) Os procedimentos intervencionistas, especialmente em bebés pequenos, devem ser realizados 
por operadores intervencionistas experientes. Todos os membros da equipa devem receber formação 
em protecção radiológica, com um segundo nível específico de formação exigido por alguns países, 
uma vez que este é um procedimento de dose relativamente elevada com potencial para transmitir 
doses máximas elevadas na pele e doses absorvidas aos órgãos e tecidos expostos. O grande 
tamanho do intensificador de imagem em relação ao tamanho do neonato, bebê ou criança, e a maior 
necessidade de ampliação em comparação com os adultos são fatores que podem potencialmente 
aumentar a dose para o paciente. As execuções de aquisição de imagens só devem ser realizadas se 
necessário, e deve ser usado o menor número de quadros por segundo necessário para atingir o 
objetivo clínico. As imagens devem ser obtidas usando colimação estreita e ampliação mais baixa. A 
redução de doses desnecessárias, não apenas para o paciente, mas também para a equipe, devido à 
exposição à radiação espalhada, é importante.
(j) Para TC, a redução da dose deve ser otimizada pelo ajuste dos parâmetros de varredura 
(como mAs, kVp e pitch) de acordo com o peso ou idade do paciente, região escaneada e 
indicação do estudo (por exemplo, imagens com maior ruído devem ser aceitas se eles têm 
qualidade diagnóstica suficiente). Outras estratégias incluem a restrição de protocolos de 
exame multifásico, evitando a sobreposição de regiões de varredura e examinando apenas a 
área em questão. Deve-se também prestar atenção à minimização de artefatos de movimento, 
ao uso meticuloso de contraste intravenoso e à aplicação de técnicas de pós-processamento, 
como reconstrução multiplanar e tridimensional, pois isso pode ajudar a melhorar a qualidade 
do estudo. Os monitores e o ambiente devem ser otimizados para a visualização de imagens. 
No que diz respeito ao uso de blindagem protetora local, as práticas variam entre as 
instituições. Os protocolos devem ser testados especificamente para cada scanner, pois uma 
abordagem não é apropriada para todos os scanners e, se não for usada adequadamente, a 
blindagem pode até aumentar a dose de radiação. Se utilizada, é importante observar que a 
proteção de bismuto só deve ser colocada após a realização da visualização scout (ou pré-
varredura automática do controle de exposição), para que o sistema não aumente 
inapropriadamente a corrente do tubo na área da blindagem. Os escudos não devem ser 
colocados muito próximos da superfície da pele e devem ser posicionados suavemente sobre a 
superfície para evitar artefatos. Finalmente, tecnologias atualizadas de redução de dose, como 
modulação de corrente de tubo, modulação de dose baseada em órgãos, tecnologia auto kV e 
reconstrução iterativa, devem ser usadas quando apropriado.
14
1. INTRODUÇÃO
(1) Os exames radiológicos de diagnóstico em bebés e crianças apresentam, em média, um risco 
mais elevado de desenvolvimentode cancro por unidade de dose de radiação, em comparação com 
os adultos.
(2) O maior risco em crianças é explicado pela sua maior esperança de vida, o que permite 
mais tempo para que quaisquer efeitos nocivos da radiação se manifestem; e o facto de órgãos 
e tecidos em desenvolvimento serem mais sensíveis aos efeitos da radiação. Além disso, o risco 
médio é mais elevado em bebés e crianças pequenas em comparação com crianças mais velhas 
(Preston et al., 2007).
(3) A utilização crescente da tecnologia de raios X resultou numa situação em que as 
doses anuais colectivas e per capita de radiação ionizante devidas à radiologia diagnóstica 
excederam as da antiga maior fonte (radiação natural de fundo) em vários países 
desenvolvidos ( UNSCEAR, 2008). Portanto, é imperativo que todos os exames radiológicos 
sejam justificados e otimizados no que diz respeito à proteção radiológica em cada 
paciente, e isto é especialmente importante em pacientes pediátricos.
(4) Os exames de tomografia computadorizada (TC) podem envolver doses 
relativamente altas de radiação, e estima-se que 7 a 10% dos exames de TC sejam 
realizados em crianças (Brenner e Hall, 2007; Berrington de Gonzalez et al., 2009). As 
doses absorvidas em órgãos e tecidos da TC pediátrica são relativamente altas e 
normalmente variam de aproximadamente 2 a 30 mGy para órgãos expostos.
(5) O objetivo desta publicação é fornecer princípios orientadores para proteger pacientes 
pediátricos da radiação para médicos solicitantes e equipes clínicas que realizam diagnósticos 
por imagem e procedimentos intervencionistas, destacando as questões específicas que podem 
ser exclusivas da imagem de crianças.
15
2. CONCEITOS BÁSICOS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA
2.1. Quantidades e unidades
(6) A grandeza física básica utilizada na protecção radiológica para efeitos estocásticos 
(danos celulares), tais como cancro e efeitos hereditários, é a dose absorvida calculada em 
média sobre um órgão ou tecido (isto é, dose média absorvida; a energia depositada no 
órgão dividida por a massa desse órgão ou tecido). Para efeitos determinísticos (reações 
teciduais resultantes da morte celular), a média da dose absorvida é calculada sobre a 
porção altamente irradiada do tecido, como o volume da pele irradiada no campo de 
radiação direta. Para mais detalhes sobre as definições de efeitos estocásticos e 
determinísticos, consulte a Seção 2.2. A unidade SI para dose absorvida é joule por 
quilograma (J kg-1) e seu nome especial é cinza (Gy).
(7) Durante procedimentos de imagiologia médica utilizando raios X, as doses médias absorvidas 
em órgãos ou tecidos do paciente submetido a procedimentos de diagnóstico ou intervencionistas 
não podem geralmente ser medidas diretamente. Contudo, foram alcançados progressos 
significativos nos últimos anos no fornecimento de métodos para derivar doses médias absorvidas 
em órgãos e tecidos a partir de uma série de medições práticas, e está disponível um conjunto 
considerável de dados (por exemplo, ICRU, 2005; AIEA, 2007). Na prática, grandezas mensuráveis 
que caracterizam o campo de radiação externo são utilizadas para auxiliar no gerenciamento da dose 
do paciente. Estes incluem quantidades simples, como dose na superfície de entrada e kerma no ar na 
superfície de entrada, e uma série de outras quantidades de complexidade variável, dependendo da 
natureza do equipamento de raios X [por exemplo, para CT, consultePublicações 87 e102 (ICRP, 
2000b, 2007a)]. Por muitos anos, as leituras dosimétricas dessas medições foram expressas em 
termos de dose absorvida no ar, como dose na superfície de entrada e produto dose-área, mas a 
quantidade que é realmente medida com o equipamento dosimétrico atual é o kerma no ar, em vez 
da dose absorvida no ar. . ICRU (2005) e AIEA (2007) recomendam, portanto, o uso de grandezas 
relacionadas ao campo em termos de kerma no ar, como kerma no ar incidente, kerma no ar na 
superfície de entrada e produto kerma no ar – área para níveis de referência de diagnóstico (DRLs). ; 
consulte a Seção 3.2.3). Assim, a comunidade médica também deve estar familiarizada com estas 
quantidades. No entanto, nesta publicação, as quantidades são expressas em dose no ar nas tabelas 
de dados conforme aparecem na literatura.
(8) Alguns tipos de radiação são mais eficazes na indução de danos celulares, levando a 
efeitos estocásticos. Para permitir isto, foi introduzida uma quantidade de “dose equivalente” (a 
dose média absorvida num órgão ou tecido multiplicada por um factor de ponderação de 
radiação adimensional). Este fator é responsável pelo tipo de radiação. Para o principal tipo de 
radiação utilizado em imagens (fótons), o fator de ponderação da radiação é 1, portanto a dose 
média absorvida e a dose equivalente são numericamente iguais. A unidade SI para dose 
equivalente é joule por quilograma (J kg-1) e seu nome especial é sievert (Sv). Uma discussão 
detalhada sobre os fatores de ponderação da radiação é fornecida emPublicações 92 e103 (
ICRP, 2003, 2007b).
(9) O mesmo valor para uma dose equivalente em diferentes órgãos e tecidos do corpo 
resulta em diferentes probabilidades de danos e diferentes gravidades. A Comissão 
designa a combinação de probabilidade e gravidade dos danos como «prejuízo», ou seja,
17
Publicação ICRP 121
ÓRGÃOS
Significar
absorvido
FONTE
Dentro ou
fora da
corpo
ÓRGÃOS
Equivalente
doses
(Sv)
Tecido
ponderação
fatores e
soma
TODO
CORPO
Eficaz
dose (Sv)
Radiação
ponderação
fatores
Radiação
emissão doses
(Gi)
Figura 2.1. A relação entre dose absorvida, dose equivalente e dose eficaz.
prejuízo à saúde. Para reflectir o prejuízo combinado dos efeitos estocásticos devido às 
doses equivalentes em todos os órgãos e tecidos do corpo, a dose equivalente em cada 
órgão e tecido é multiplicada por um factor de ponderação do tecido, e os resultados são 
somados para todo o corpo para dar a dose eficaz. A unidade SI para dose efetiva 
também é joule por quilograma (J kg-1) com o nome especial sievert (Sv). Os fatores de 
ponderação tecidual são aqueles recomendados emPublicação 105 (ICRP, 2007b) e 
apresentados na Tabela 2.1. A relação entre a dose média absorvida, a dose equivalente e 
a dose eficaz é mostrada na Figura 2.1.
(10) A Comissão pretendia que a dose eficaz fosse utilizada como principal quantidade de 
proteção para o estabelecimento de orientações sobre proteção radiológica. Não deverá ser 
utilizado para avaliar riscos de efeitos estocásticos em situações retrospectivas para exposições 
em indivíduos identificados, nem deverá ser utilizado em avaliações epidemiológicas da 
exposição humana, porque a Comissão fez julgamentos sobre a gravidade relativa de vários 
componentes dos riscos de radiação no derivação de prejuízo para fins de definição de fatores 
de ponderação tecidual. Esses riscos de efeitos estocásticos dependem da idade e do sexo, e os 
riscos de exposição médica dependem de outros fatores, como o estado de saúde. As 
distribuições de idade e sexo (e estado de saúde) dos trabalhadores e da população em geral 
(para a qual a dose eficaz é derivada) podem ser bastante diferentes da distribuição geral de 
idade e sexo (e estado de saúde) para a população submetida a procedimentos médicos que 
utilizam radiação ionizante , e também diferirá de um tipo de procedimento médico para outro, 
dependendo da prevalência dos indivíduos para a condição médica que está sendo avaliada. 
Por estas razões, a avaliação de risco para usos médicos de radiação ionizante é melhor 
avaliada usando estimativas de risco apropriadas, dependendo da dose média absorvida ou 
dose equivalente, para os tecidos individuais em risco, e para a distribuição por idade e sexo (e 
estado de saúde, se conhecido). dos indivíduos submetidos aos procedimentos médicos (ICRP, 
2007b).
(11) A dose eficaz pode ser de valor prático para comparar as doses relativas relacionadas 
com os efeitos estocásticos de:
- diferentes exames diagnósticos e procedimentos intervencionistas;
- a utilizaçãode tecnologias e procedimentos semelhantes em diferentes hospitais e países; e
- o uso de diferentes tecnologias para o mesmo exame médico
desde que os pacientes representativos ou as populações de pacientes para os quais as doses 
eficazes são comparadas sejam semelhantes no que diz respeito à idade e ao sexo (e ao estado de 
saúde). No entanto, as comparações de doses eficazes obtidas conforme indicado na Secção 4.3.5 das 
Recomendações da Comissão de 2007 (ICRP, 2007b) são inadequadas quando existem diferenças 
significativas entre as distribuições de idade e sexo (e as distribuições de saúde).
18
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
Tabela 2.1. Fatores de ponderação tecidual recomendados emPublicação 103 (ICRP, 2007b).
Fator de ponderação do tecido (cT)
0,12
RcT
0,72Medula óssea (vermelha), cólon, pulmão, 
estômago, mama, tecidos restantes*
Gônadas
Bexiga, esôfago, fígado, tireoide Superfície 
óssea, cérebro, glândulas salivares, pele
0,08
0,04
0,01
0,08
0,16
0,04
Total 1,00
* Tecidos restantes: supra-renais, região extratorácica, vesícula biliar, coração, rins, gânglios 
linfáticos, músculos, mucosa oral, pâncreas, próstata, intestino delgado, baço, timo e útero/colo do 
útero.
estatuto) dos pacientes representativos ou das populações de pacientes que estão a ser comparados 
(por exemplo, crianças, todas as mulheres, pacientes idosos, pacientes gravemente doentes) e a 
distribuição de referência da Comissão de ambos os sexos e de todas as idades. Isto é uma 
consequência do facto de as magnitudes do risco de efeitos estocásticos dependerem da idade e do 
sexo (e do estado de saúde).
2.2. Resumo da base biológica para proteção radiológica
(12) Os efeitos biológicos da radiação podem ser agrupados em dois tipos: efeitos 
determinísticos (reações teciduais) e efeitos estocásticos (câncer e efeitos hereditários). Esses 
efeitos são brevemente mencionados aqui; a base biológica para a proteção radiológica é 
abordada em profundidade nas Recomendações de 2007 (ICRP, 2007b).
2.2.1. Efeitos determinísticos
(13) Se o efeito só ocorrer quando muitas células de um órgão ou tecido forem mortas, o 
efeito só será clinicamente observável se a dose de radiação estiver acima de um limite. A 
magnitude deste limiar dependerá da taxa de dose (isto é, dose por unidade de tempo) e da 
transferência linear de energia da radiação, do órgão ou tecido irradiado, do volume da parte 
irradiada do órgão ou tecido e do efeito clínico de interesse. . Com o aumento das doses acima 
do limiar, a probabilidade de ocorrência aumentará acentuadamente para 100% (ou seja, cada 
pessoa exposta apresentará o efeito), e a gravidade do efeito aumentará com a dose. A 
Comissão chama estes efeitos de “determinísticos” (reações teciduais), e uma discussão 
detalhada e informações sobre efeitos determinísticos (reações teciduais) são encontradas em 
ICRP (2007b). Tais efeitos podem ocorrer na aplicação de radiação ionizante em radioterapia e 
procedimentos intervencionistas, particularmente quando os procedimentos intervencionistas 
guiados por fluoroscopia são complexos e requerem tempos de fluoroscopia mais longos ou 
aquisição de numerosas imagens.
2.2.2. Efeitos estocásticos
(14) Existem boas evidências provenientes da biologia celular e molecular de que os danos provocados 
pela radiação no ADN numa única célula podem levar a uma célula transformada que ainda é capaz de
19
Publicação ICRP 121
de reprodução. Apesar das defesas do organismo, normalmente muito eficazes, existe uma pequena 
probabilidade de que este tipo de dano, promovido pela influência de outros agentes não 
necessariamente associados à radiação, possa conduzir a um quadro maligno (efeito somático). Como 
a probabilidade é baixa em doses baixas, a ocorrência de cancro relacionado com a radiação é 
consequentemente baixa e pode ocorrer, no máximo, em apenas alguns dos expostos. Se o dano 
inicial for nas células germinativas das gônadas, podem ocorrer efeitos hereditários. Estes efeitos, 
tanto somáticos como hereditários, são chamados “estocásticos”.
(15) A probabilidade de um efeito estocástico atribuível à radiação aumenta com a dose e é 
provavelmente proporcional à dose em doses baixas. Em doses e taxas de dose mais elevadas, a 
probabilidade muitas vezes aumenta com a dose de forma mais acentuada do que com a simples 
proporção. Em doses ainda mais elevadas, próximas dos limiares dos efeitos determinísticos (reações 
teciduais), a probabilidade aumenta mais lentamente e pode começar a diminuir, devido ao efeito 
competitivo da morte celular. A probabilidade de tais efeitos aumenta quando a radiação ionizante é 
utilizada em procedimentos médicos terapêuticos ou intervencionistas.
(16) Embora um único exame radiológico conduza apenas a um pequeno aumento na 
probabilidade de indução de cancro num paciente, nos países industrializados, cada membro 
da população é submetido, em média, a um desses exames por ano; portanto, o risco 
cumulativo aumenta proporcionalmente. Cálculos realizados com base na suposição de um 
modelo linear sem limite de ação da radiação estimam que a proporção hipotética de mortes 
por câncer em uma população em geral que pode estar relacionada à exposição a 
procedimentos radiológicos varia de uma fração de um a alguns por cento dessa mortalidade 
por câncer (NAS/NRC, 2006). Além disso, o risco não está distribuído uniformemente na 
população. Alguns grupos de pacientes são examinados com muito mais frequência devido ao 
seu estado de saúde. Além disso, alguns grupos apresentam sensibilidade superior à média 
para a indução do cancro (por exemplo, embriões/fetos, bebés, crianças pequenas, pessoas 
com suscetibilidade genética). Além disso, os cancros que ocorrem precocemente na vida 
resultam numa perda de vida muito maior do que os cancros que se manifestam tardiamente 
na vida. Para a exposição de crianças pequenas, o risco médio seria mais elevado, 
particularmente para cancros da tiróide (Preston et al., 2007). Todas estas circunstâncias 
indicam que a justificação adequada do uso da radiação e a otimização da proteção radiológica 
na medicina são princípios indispensáveis da proteção radiológica.
(17) Uma discussão detalhada e informações sobre os efeitos estocásticos são 
encontradas na ICRP (2007b), e a opinião da Comissão sobre o risco de cancro em doses 
baixas é apresentada emPublicação 99 (ICRP, 2005). Não é viável determinar apenas com 
base epidemiológica se existe ou não um risco aumentado de cancro após doses 
absorvidas da ordem de 100 mGy ou menos. O modelo linear sem limiar continua a ser 
uma base prudente para os fins práticos de proteção radiológica em doses baixas e taxas 
de dose baixas.
20
3. ASPECTOS GERAIS DA PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM
DIAGNÓSTICO PEDIÁTRICO POR IMAGEM
3.1. Justificativa dos procedimentos de radiologia diagnóstica
(18)Publicação 103 (ICRP, 2007b) definiu o princípio geral de proteção radiológica de que 
qualquer exame que exija o uso de radiação ionizante exige que o prestador de cuidados de 
saúde que o encaminhou, em consulta com o radiologista ou profissional de saúde autorizado 
por imagiologia, justifique:
- que a utilização do exame radiológico em questão fará mais bem do que mal 
ao paciente;
- que o exame radiológico específico, quando solicitado para determinada doença e 
faixa etária, tem objetivo específico, e isso geralmente melhorará o diagnóstico ou 
tratamento, ou fornecerá informações necessárias sobre os indivíduos expostos; e
- que o exame é necessário para aquele paciente individual.
(19) É muito importante para pacientes pediátricos submetidos a exames radiológicos 
que o exame seja indicado. Uma solicitação documentada de exame, incluindo 
informações clínicas, assinada ou endossada por um médico solicitante, deve estar 
disponível antes da realização do exame. Em caso de dúvida, a decisão final deve ser 
tomada pelo radiologista ou profissional de saúde autorizado em consulta com o médico 
responsávelpelo encaminhamento, se necessário.
(20) O tipo de exame deve ser justificado e cada exame deve resultar num 
benefício líquido para o indivíduo ou para a saúde pública. O exame deve ser 
antecipado para influenciar a eficácia das decisões do médico solicitante em 
relação ao diagnóstico, manejo do paciente, tratamento e resultado final para a 
criança (Dauer et al., 2008).
(21) A justificação implica também que os resultados necessários não podem ser alcançados 
com outros métodos que estariam associados a um menor risco para o paciente (Comissão 
Europeia, 1996).
(22) A justificativa exige que o procedimento de imagem selecionado seja confiável (ou 
seja, seus resultados sejam reprodutíveis e tenham sensibilidade, especificidade, precisão 
e valor preditivo suficientes em relação à questão clínica específica). Assim, o radiologista 
ou profissional de saúde autorizado responsável pelo exame deve ter conhecimento e 
experiência suficientes para fazer uma interpretação precisa do exame. Para tornar isso 
possível, o exame deve ser realizado por um radiologista qualificado ou por um técnico de 
radiologia/tecnólogo em conjunto com monitoramento adequado de medidas de 
qualidade e segurança por físicos médicos. A justificação também exige que uma única 
pessoa assuma a responsabilidade global pelo exame. Esta pessoa, normalmente um 
radiologista, deve ter formação e experiência em técnicas radiológicas e proteção 
radiológica reconhecidas por uma autoridade competente. Esta pessoa deve trabalhar em 
estreita cooperação com o médico responsável pelo encaminhamento, a fim de 
estabelecer o procedimento mais adequado para o manejo e terapia do paciente. O
21
Publicação ICRP 121
A pessoa responsável pode delegar a tarefa de realizar o exame a um técnico 
qualificado, que também deve ser devidamente treinado e experiente.
(23) A viabilidade de técnicas alternativas que não utilizam radiação ionizante, 
como ultrassonografia e ressonância magnética (RM), deve ser sempre considerada. 
Isto é particularmente verdadeiro em pacientes pediátricos com doenças crónicas. 
Diretrizes de encaminhamento sobre imagens para médicos estão disponíveis, por 
exemplo, no American College of Radiology (1996) e no Royal College of Radiologists 
(2007). Estas diretrizes discutem a adequação das modalidades de imagem 
disponíveis para investigar muitos problemas clínicos comuns. Exemplos ilustrativos 
de tais diretrizes para pacientes pediátricos do Royal College of Radiologists são 
fornecidos no Anexo A.
(24) Antes de um exame radiográfico, é importante determinar se uma paciente do sexo 
feminino em idade e potencial para engravidar está ou pode estar grávida. O último período 
menstrual deve ser documentado. Quando for determinado que uma paciente está 
possivelmente grávida, dependendo da confiabilidade e do histórico da paciente, o médico 
pode querer solicitar um teste de gravidez se o feto estiver sob feixe direto e/ou se o 
procedimento for de dose relativamente alta (ICRP, 2000a).
(25) Todas as solicitações de projetos de pesquisa biomédica que envolvam o uso de radiações 
ionizantes deverão ser analisadas individualmente. As instituições precisam de garantir que existem 
mecanismos adequados através dos procedimentos de investigação e desenvolvimento (por exemplo, 
o comité de proteção radiológica em coordenação com o conselho de revisão ética da instituição) para 
permitir que as exposições de investigação biomédica sejam justificadas individualmente. Deve haver 
uma alta probabilidade de estabelecer benefícios claros para pacientes pediátricos no resultado final.
3.1.1. Exemplos de exames radiográficos pediátricos injustificados
(26) A seguir estão alguns exemplos de exames radiográficos que não são justificados 
rotineiramente:
- radiografia de crânio em bebê ou criança com epilepsia;
- radiografia de crânio em bebê ou criança com dores de cabeça;
- radiografia sinusal em bebê ou criança menor de 6 anos com suspeita de 
sinusite;
- radiografia da coluna cervical em lactente ou criança com torcicolo sem trauma;
- radiografias do lado oposto para comparação em lesão de membro;
- radiografias do escafoide em crianças menores de 6 anos; e
- radiografias dos ossos nasais em crianças menores de 3 anos de idade.
(27) A utilização do exame torácico diário de rotina em unidades de terapia 
intensiva deve ser desencorajada e realizada apenas para indicações específicas (Valk 
et al., 2001). Essas diretrizes foram publicadas pelo American College of Radiology 
(1996).
(28) Os exames radiológicos solicitados apenas para fins médico-legais, como o pedido 
de idade óssea em adolescentes imigrantes, não são clinicamente justificados (ICRP, 
2007b).
22
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
3.2. Otimização da proteção radiológica
(29) O objetivo básico da otimização da proteção radiológica durante um exame é 
ajustar os parâmetros de imagem e instituir medidas de proteção de tal forma que a 
imagem necessária seja obtida com a dose de radiação mais baixa possível e o benefício 
líquido seja maximizado [ou seja, o ALARA Princípio (tão baixo quanto razoavelmente 
possível)1deve ser respeitado em todos os exames].
(30) A otimização da proteção radiológica envolve três aspetos principais: equipamento 
radiológico, garantindo a adequação do equipamento radiológico e dos parâmetros técnicos, 
de modo a que sejam adequadamente adaptados aos doentes pediátricos, e NRD aplicáveis 
aos doentes pediátricos.
3.2.1. Equipamento radiológico
(31) Como parte do processo de otimização, é importante garantir que o equipamento 
funciona corretamente, proporciona as exposições adequadas e cumpre as normas 
estabelecidas de instalação e desempenho. Isto começa com o processo de aquisição, onde o 
equipamento deve ser adquirido para que o seu desempenho atinja um nível estabelecido 
numa especificação escrita que exija a conformidade com as normas internacionais, nacionais 
ou regionais relevantes, bem como com as normas profissionais.
(32) Uma vez instalado, o equipamento deverá ser testado de aceitação e comissionado para 
que seu desempenho de acordo com esses padrões seja verificado. Em alguns países, isso deve 
ser feito por um agente (físico ou engenheiro) que não seja o fornecedor que atua para o 
usuário final/hospital ou a agência reguladora nacional. Quer seja ou não legalmente exigido, 
deve procurar-se aconselhamento de físicos médicos, se possível, e é importante que seja 
seguido e documentado adequadamente, mesmo no caso de equipamentos relativamente 
simples, como sistemas dentários intra-orais. A documentação adequada facilitará a 
identificação da omissão de componentes do sistema, como filtros ou unidades com 
fluoroscopia pulsada.
(33) Após a introdução no uso rotineiro, é importante garantir que o equipamento 
continue a funcionar satisfatoriamente. Isto pode ser assegurado por verificações 
rotineiras de constância, realizadas e documentadas regularmente pela instituição. Estão 
disponíveis sugestões de testes apropriados e sua frequência (IPEM, 2005). Um exemplo 
de unidade de radiografia geral é verificar se o feixe de raios X coincide com o sistema de 
localização do feixe de luz (Horwitz et al., 1993). O próximo passo seria medir a saída do 
feixe de raios X e verificar a presença de filtros. Outros relativamente
1Por vezes, a abreviatura «ALARA» é utilizada como equivalente ao termo «optimização da protecção» ou em 
substituição do mesmo. Contudo, deve ter-se em mente que a expressão «tão baixo quanto razoavelmente possível» 
é apenas uma parte do conceito de optimização. Todo o conceito implica, mais precisamente, manter a exposição do 
paciente ao mínimo necessário para atingir o objetivo médico pretendido (diagnóstico ou terapêutico). Nos 
diagnósticos por imagem e nas intervenções guiadas por raios X, significa que o número e a qualidade das imagens 
são suficientes para obter as informações necessárias ao diagnóstico ou intervenção. Na radioterapia,ALARA aplica-
se apenas a tecidos normais, uma vez que não se espera que a dose no alvo seja tão baixa quanto razoavelmente 
possível, mas sim o oposto. A utilização da abreviatura «ALARA» isoladamente e fora deste contexto pode ser 
enganosa e suscitar controvérsia desnecessária.
23
Publicação ICRP 121
testes fáceis de controle de qualidade são frequentemente fornecidos pelos fabricantes de 
equipamentos como tomógrafos. Num nível mais exigente, é importante rever o desempenho de 
cada máquina de forma abrangente em intervalos apropriados (IPEM, 2005), ou depois de a máquina 
ser submetida a uma grande reparação ou serviço (por exemplo, uma mudança de tubo). Todos esses 
procedimentos de controle de qualidade devem ser documentados adequadamente. Por fim, é 
fundamental que este processo de avaliação do desempenho dos equipamentos esteja integrado na 
gestão do departamento, para que os resultados dos testes sejam anotados e postos em prática.
3.2.2. Adequação de equipamentos e parâmetros técnicos
(34) Como a maioria dos equipamentos de imagem é estruturada para atender pacientes adultos, 
modificações nos parâmetros mencionados e no hardware podem ser necessárias tanto na instalação 
quanto posteriormente na utilização do equipamento. O ideal é que sejam instalados equipamentos 
projetados especificamente para pacientes pediátricos, especialmente em instalações com grande 
carga de trabalho de pacientes pediátricos. O equipamento de raios X utilizado em procedimentos 
pediátricos deve ter a mais ampla gama de configurações para otimizar a proteção ao tamanho da 
criança. Protocolos que abrangem uma seleção de parâmetros técnicos adaptados para tipos comuns 
de exames de raios X devem ser pré-instalados.
(35) Deverá ser dada especial atenção às medidas de redução da dose na aquisição de novos 
equipamentos radiográficos ou fluoroscópicos para uso pediátrico (por exemplo, colimação 
virtual, tampos de mesa de baixa atenuação, grelhas removíveis, disponibilidade de 
fluoroscopia pulsada, retenção e captura da última imagem, espectrometria filtros e 
tecnologias adaptativas para minimizar a floração, etc.). A adição de um filtro de cobre além da 
filtragem de alumínio deve ser considerada, caso não seja fornecida. Para tensões de tubo 
padrão, cada 0,1 mm de cobre equivale a aproximadamente 3 mm de alumínio.
3.2.3. Níveis de referência de diagnóstico em radiologia pediátrica
(36) Para auxiliar no processo de otimização da exposição médica dos pacientes, foi 
introduzido o conceito de NRD. Um valor DRL é consultivo e, na prática, é definido de forma 
que, se o valor for excedido regularmente, a prática envolvida deve ser investigada. Isto não 
significa que exista necessariamente uma prática inaceitável; em vez disso, a prática requer 
explicação, revisão ou possivelmente uma nova abordagem. O princípio da proteção 
radiológica dos limites de dose utilizados para a exposição dos trabalhadores e do público em 
geral não se aplica às exposições médicas dos pacientes.
(37) Na prática, uma grandeza relacionada com o campo e fácil de medir é utilizada para implementar o 
conceito de DRL (por exemplo, dose na superfície de entrada e kerma no ar na superfície de entrada, etc.).
(38) A ICRP não especifica quantidades, valores numéricos ou detalhes de implementação 
dos NRD. Esta é a tarefa dos órgãos autorizados regionais, nacionais e locais, cada um dos 
quais deve atender às necessidades nas suas respectivas áreas. Um exemplo são os NRD da 
União Europeia para crianças de 5 anos em radiologia pediátrica (Comissão Europeia, 1996, 
1999). Esses valores foram estabelecidos através do levantamento de uma quantidade 
apropriada relacionada ao campo para uma série de projeções comuns em mais de 100
24
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
hospitais pediátricos (Schneider et al., 1992, 1998; Perlmutter et al., 1998). Para radiografia geral, são 
examinadas várias projeções do tórax, crânio, abdômen, coluna e pelve. O DRL superior é 
frequentemente considerado como o valor do terceiro quartil (ou seja, o valor abaixo do qual se 
situam as medições para três quartos das instituições); um DRL mais baixo também pode ser 
selecionado. Assim, existe uma expectativa razoável de que as medições realizadas em qualquer 
instituição devam situar-se abaixo do DRL superior e, se estiverem acima, deverá ser possível reduzir 
as exposições abaixo do DRL sem perda de informação clínica. Por exemplo, o uso excessivo de uma 
grade antiespalhamento pode resultar em valores de dose na superfície de entrada acima do DRL 
superior. Com a revisão da técnica, qualidade da imagem, educação adicional e treinamento, os 
valores resultantes da dose na superfície de entrada estarão potencialmente abaixo do DRL superior. 
É importante compreender que é possível que os valores de dose na superfície de entrada possam ser 
demasiado baixos, e uma ação corretiva a este respeito também pode ser justificada quando o valor 
estiver consistentemente abaixo de um DRL inferior selecionado.
(39) Os NRD para alguns exames radiográficos convencionais são apresentados na Tabela 
3.1. É importante estar ciente de que são para crianças de 5 anos e que seriam obtidos valores 
diferentes com outras faixas etárias, como bebês ou crianças de 10 anos. Alguns dados 
disponíveis para estes grupos etários mais velhos e mais jovens são apresentados na Tabela 
3.2, mas até à data não foram adoptados como NRD (Comissão Europeia, 1996). Os DRL 
formalmente adoptados na União Europeia foram limitados ao grupo de 5 anos de idade, 
alegando que a avaliação dos resultados, mesmo para um grupo, fornecerá um marcador para 
o desempenho do departamento. É importante notar que estes DRLs foram obtidos antes da 
introdução generalizada da radiografia computadorizada (CR) e da radiografia digital (DR) em 
muitas partes do mundo, e precisam ser ampliados e reavaliados (ICRP, 2004) para levar em 
conta dos desenvolvimentos recentes. Um estudo avaliando doses na superfície de entrada de 
pacientes adultos para RC após a transição do convencional
Tabela 3.1. Exemplos de níveis de referência de diagnóstico em pediatria para pacientes padrão de 5 anos 
de idade, expressos em dose na superfície de entrada por imagem para visualizações únicas (Comissão 
Europeia, 1996).
Radiografia pacientes de 5 anos
Superfície de entrada
dose por visualização única (mGy)*
Peito: póstero-anterior 
Peito: ântero-posterior
(para pacientes não cooperativos) 
Peito: lateral
Crânio: póstero-anterior/ântero-posterior 
Crânio: lateral
Pelve: ântero-posterior
Abdômen: ântero-posterior/póstero-anterior 
com feixe vertical/horizontal
0,1
0,1
0,2
1,5
1,0
0,9
1,0
* Nível superior de referência de diagnóstico expresso como dose na superfície de entrada do paciente. 
A dose na superfície de entrada para pacientes de tamanho padrão é a dose absorvida no ar (ver explicação 
no Parágrafo 7 sobre o uso do kerma no ar versus dose absorvida no ar) (mGy) no ponto de intersecção do 
eixo do feixe com a superfície do um paciente pediátrico, incluindo radiação de retroespalhamento.
25
Publicação ICRP 121
26
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3.
1.
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
Tabela 3.3. Exemplos de doses de referência nacionais do Reino Unido para exames de fluoroscopia em 
pacientes pediátricos – revisão de 2005 do National Patient Dose Database, Reino Unido.
Tipo de exame Idade padrão (anos) Produto dose-área 
por exame (Gy cm2)
Cistouretrograma miccional 0
1
5
10
15
0,3
0,7 (0,8)
0,8 (0,8)
1,5
2,5
Farinha de bário 0
1
5
10
15
0,4
1,1 (1,2)
1,3 (1,2)
2.4
6.4
Deglutição de bário 0
1
5
10
15
0,4
1,2 (1,3)
1,3 (1,3)
2.9
3.5
exames radiográficos constataram que a redução da dose ficou entre 15% e 38% dos 
DRLs da União Europeia estabelecidos para radiografia de tela-filme, e entre 28% e 41% 
dos valores de referência recomendados pela Associação Americana de Físicos em 
Medicina (Vañó et al. , 2007). Alguns dados dos valores do Reino Unido para estudos 
fluoroscópicos foram determinados (Hart et al., 2007) e comparados com DRLs 
equivalentes documentados no Great Ormond Street Hospital, Londres (Hiorns et al., 
2006). A Tabela 3.3 mostra as doses de referência recomendadas no Reino Unido 
derivadas do National Patient Dose Database para cistouretrogramas miccionais, 
refeições com bário e deglutições de bário (Hart et al., 2007). Para radiografias de tórax 
anteroposteriores neonatais, DRLs para doses na superfície de entrada de 80euGy e 50eu
Gy foram propostos pela Comissão Europeia (1996) e pelo Conselho Nacional de Proteção 
Radiológica (Hart et al., 2000), respectivamente.
3.3. Implementação e auditoria de critérios de qualidade
(40) Como parte da cultura de protecção radiológica, há necessidade de acompanhamento e 
auditorias regulares após a implementação de critérios de qualidade (Schneider et al., 1993; 
Schneider, 1995).
(41) Auditorias de critérios de encaminhamento, qualidade de imagem e técnica de imagem em 
práticas de radiologia pediátrica descobriram que melhores resultados são obtidos em centros 
especializados em pediatria em comparação com centros não especializados (Cook et al., 2001; Alt et 
al., 2006) . Assim, a partilha de boas práticas por centros especializados em pediatria é importante 
para melhorar as práticas e os resultados dos pacientes.
27
Publicação ICRP 121
(42) A seguir estão alguns exemplos de procedimentos de auditoria implementados para 
proteção radiológica em consultórios pediátricos e os resultados favoráveis que foram 
alcançados:
- Para traumatismo craniano pediátrico, uma auditoria das diretrizes recomendadas para 
exames de TC demonstrou que ajustes nas práticas clínicas de encaminhamento resultaram 
em uma diminuição de oito vezes na utilização de TC (Macgregor e McKie, 2005). Da mesma 
forma, auditorias repetidas resultaram em redução acentuada nas radiografias de crânio e 
melhoria significativa no cumprimento das diretrizes para traumatismo cranioencefálico 
pediátrico (Johnson et al., 2004).
- Para o uso da proteção gônada, a auditoria do posicionamento correto após a introdução de 
medidas de redução da dose melhorou o resultado da proteção. A percentagem de 
posicionamento correto aumentou de 32% e 22% para 78% e 94% para meninos e meninas, 
respectivamente (McCarty et al., 2001).
28
4. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM PEDIÁTRICA CONVENCIONAL
RADIOGRAFIA E FLUOROSCOPIA
(43) Para cada exame radiográfico, há necessidade de especificar critérios para 
cobertura anatômica e dose de radiação para o paciente, e exemplos de boas técnicas 
radiográficas pelas quais os requisitos diagnósticos e critérios de dose possam ser 
alcançados.
4.1. Posicionamento e imobilização do paciente
(44) O posicionamento do paciente deve ser exato, mesmo que o paciente não coopere, para que o 
feixe possa ser centralizado corretamente, a projeção e a colimação adequadas possam ser obtidas e 
as partes do corpo não examinadas possam ser protegidas.
(45) A imobilização é necessária em muitos bebês e crianças pequenas durante a realização 
de estudos radiográficos. Dispositivos, como dispositivos de espuma de borracha, podem ser 
usados em bebês muito pequenos. Pode ser útil aproveitar o período em que o bebê está 
calmo ou dormindo após a mamada para realizar o exame radiológico. Os dispositivos de 
imobilização devem ser fáceis de usar e a sua aplicação não deve ser traumática para o 
paciente (ou cuidadores). Seu uso e benefícios devem ser explicados ao cuidador 
acompanhante.
(46) O paciente pediátrico só deve ser segurado pela equipe radiológica2em 
circunstâncias excepcionais. Quando o pessoal do hospital ajuda a imobilizar uma criança, 
isto é considerado uma exposição ocupacional e devem ser tomados cuidados para 
garantir que o pessoal não seja repetidamente exposto à radiação. Quando a contenção 
física por parte dos pais ou outros acompanhantes for inevitável, estes devem ser 
informados sobre o procedimento exacto e o que lhes é exigido, em particular o efeito da 
distância do feixe primário. Eles devem receber um avental protetor e permanecer fora do 
feixe primário de radiação. As mãos do cuidador que segura a criança não devem ser 
expostas ao feixe de radiação e podem ser fornecidas luvas de proteção para proteger da 
exposição à radiação dispersa.
(47) O tempo atribuído a um exame deve incluir tempo para explicar o 
procedimento não só ao cuidador que o acompanha, mas por vezes também à 
criança. O tempo é bem gasto na obtenção de um exame otimizado que cumpra os 
critérios de qualidade necessários (Comissão Europeia, 1996). Este procedimento 
pode ser simplificado fornecendo informações explicando os detalhes do 
procedimento a ser realizado antes do estudo. O fornecimento de vídeos, material 
escrito ou websites especificamente concebidos para crianças e pais na sala de 
espera ou na sala de exames antes dos estudos pode ser útil.
2O termo «trabalhador» é definido pela Comissão noPublicação 103 (ICRP, 2007b) como “qualquer pessoa que 
esteja empregada, seja a tempo inteiro, a tempo parcial ou temporariamente, por um empregador, e que tenha 
direitos e deveres reconhecidos em relação à protecção radiológica ocupacional”. Num hospital, essas pessoas fazem 
parte da equipe. O termo “pessoal” é preferido neste relatório porque o público-alvo está mais familiarizado com este 
termo.
29
Publicação ICRP 121
4.2. Tamanho do campo e limitação do feixe de raios X
(48) Um campo muito grande resultará em dose de radiação desnecessária fora da área de 
interesse e prejudicará o contraste e a resolução da imagem, aumentando a radiação 
espalhada. Esta falta de colimação é uma armadilha potencial, especialmente em CR/DR, onde 
técnicas de pós-processamento podem ser usadas para cortar a imagem após a aquisição da 
imagem. Embora possa ser necessário umcerto grau de flexibilidade para garantir que todo o 
campo de interesse seja incluído, o uso repetido de campos desnecessariamente grandes em 
pacientes pediátricos é inadequado. Por outro lado, um campo demasiado pequeno aumenta o 
risco de erro de diagnóstico ou pode exigir uma segunda exposição.
(49) A limitação correta do feixe requer conhecimento de marcos anatômicos externos. 
Esses marcos mudam com a idade do paciente devido às diferentes proporções do corpo 
durante o desenvolvimento. O tamanho do campo de interesse também depende da 
doença subjacente. Assim, o conhecimento básico da anatomia pediátrica e dos distúrbios 
específicos da idade é exigido do técnico/radiologista para garantir a limitação adequada 
do feixe em todas as faixas etárias. É importante usar a colimação para expor apenas a 
área pretendida para exame, em vez de, por exemplo, fazer “babygramas” (corpo inteiro, 
tórax, abdômen e pelve em uma imagem) em neonatos.
4.3. Blindagem protetora
(50) Uma boa técnica radiográfica inclui o uso padrão de chumbo ou proteção 
equivalente do corpo da criança nas imediações do campo de diagnóstico. O uso de 
blindagem adicional também deve ser considerado para determinados exames para 
proteção contra radiação externa espalhada e extrafocal.
(51) Quando as mamas, gônadas e/ou tireoide estão a menos de 5 cm do feixe primário, devem ser 
protegidas sempre que possível, sem prejudicar as informações diagnósticas necessárias. Para 
exposições de 60 a 80 kV, uma redução máxima da dose gonadal de aproximadamente 30 a 40% pode 
ser obtida através da blindagem com 0,25 mm de material equivalente a chumbo imediatamente na 
borda do campo. Contudo, isto só é verdade quando a proteção é colocada corretamente na borda do 
campo. Se mal colocada, essa blindagem pode piorar a qualidade da imagem e, em alguns casos, a 
blindagem pode não ser apropriada (Dauer et al., 2007) (ver Seção 6.6 sobre blindagem protetora 
para tomografias computadorizadas). As doses nos tecidos fora do feixe de raios X que ocorrem a 
partir da radiação de dispersão interna não podem ser protegidas.
(52) Estão disponíveis dispositivos de proteção sem chumbo que podem ser mais ecológicos 
e mais duráveis. O equivalente de chumbo das roupas de proteção sem chumbo depende da 
qualidade da radiação (ou seja, tensão do tubo e filtração). Portanto, a eficácia protetora pode 
não ser refletida por um único valor, mas em vez disso, a atenuação dependente da energia, 
que é medida em uma geometria de feixe largo que leva em conta a radiação espalhada, 
caracteriza a proteção contra radiação com muito mais precisão (Eder et al., 2005).
(53) Normalmente não há razão para incluir as gônadas masculinas no campo de 
radiação primário nas radiografias do abdome. O mesmo geralmente é válido para 
exames da pelve e cistouretrogramas miccionais. Os testículos devem
30
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
ser protegidos prendendo-os dentro do escroto para evitar o movimento ascendente causado pelo reflexo 
cremastérico. Os testículos devem ser protegidos com uma cápsula protetora, mas mantidos fora do campo 
de radiação direta. Protetores de chumbo ou equivalentes para meninas e cápsulas de chumbo ou 
equivalentes para meninos estão disponíveis comercialmente ou podem ser fabricados internamente. Eles 
devem estar disponíveis em vários tamanhos. Utilizando cápsulas devidamente ajustadas, a dose absorvida 
nos testículos pode ser reduzida em até 95%.
(54) Nas meninas, as máscaras de sombra dentro do diafragma do colimador são tão eficientes 
quanto os escudos diretos. Eles podem ser posicionados com mais precisão e não deslizam tão 
facilmente quanto as proteções de contato. Quando a proteção das gônadas femininas é apropriada, 
a redução da dose absorvida utilizando uma proteção eficaz para os ovários pode ser de 
aproximadamente 50% (Fawcett e Barter, 2009). Em exames abdominais ou pélvicos para meninas, a 
proteção das gônadas pode não ser possível [por exemplo, para indicações de trauma, incontinência 
e dor abdominal, a proteção mal colocada pode mascarar patologias importantes (Bardo et al., 2009)].
(55) A projeção póstero-anterior na radiografia do crânio, em vez da projeção 
anteroposterior, pode reduzir a dose absorvida nos olhos. Portanto, a projeção posteroanterior 
é preferida assim que o paciente tiver idade suficiente para cooperar, de modo que o 
posicionamento em decúbito ventral ou ereto seja viável.
(56) Nas meninas em idade puberal, o tecido mamário em desenvolvimento é particularmente sensível à 
radiação e, portanto, a exposição deve ser limitada tanto quanto possível (por exemplo, usando projeção 
póstero-anterior em vez de projeção anteroposterior em radiografias de tórax e coluna vertebral).
(57) Foi demonstrado que a proteção do tecido tireoidiano durante exames radiográficos 
odontológicos tem pouco efeito na redução da dose, desde que a distância até o campo primário seja 
mantida em mais de 2 cm.
4.4. Condições de exposição radiográfica
(58) O conhecimento e o uso correto de fatores de exposição radiográficos apropriados [por 
exemplo, tamanho do ponto focal, filtração, distância do foco ao plano da imagem e produto do 
tempo de exposição da corrente do tubo (tensão do tubo, produto mAs)] são necessários porque eles 
têm um impacto considerável na imagem. qualidade, e isso pode ter implicações na exposição do 
paciente à radiação. Parâmetros permanentes do equipamento, como filtragem inerente do tubo e 
características da grade antiespalhamento, também devem ser levados em consideração.
4.4.1. Tamanho nominal do ponto focal
(59) Dever-se-á tentar obter bons detalhes de imagem, mantendo um equilíbrio entre a utilização 
de um tamanho de ponto focal pequeno e um tempo de exposição curto. Geralmente, um valor de 
ponto focal nominal entre 0,6 e 1,3 é adequado para pacientes pediátricos (por exemplo, a norma 
IEC62220-1 exige um valor de ponto focal de 1,2). Quando tubos bifocais estão disponíveis, o valor 
nominal do ponto focal deve ser aquele que permite o ajuste mais apropriado do tempo de exposição 
e da tensão do tubo em um foco escolhido para a distância do plano da imagem, e esta pode não ser 
necessariamente a opção menor.
31
Publicação ICRP 121
4.4.2. Filtragem adicional
(60) O espectro de raios X inclui fótons de diferentes energias. Os fótons de baixa energia 
(isto é, a parte suave do espectro) são completamente absorvidos pela pele do paciente e não 
contribuem para a geração da imagem, aumentando desnecessariamente a dose do paciente. 
A maioria dos tubos possui uma filtração mínima de 2,5 mm de alumínio, que inclui filtração 
inerente mais filtros fixos. Filtros adicionais podem reduzir ainda mais a radiação não produtiva 
e, portanto, a dose do paciente, com exceção do uso em neonatos e bebês muito pequenos, 
pois os potenciais dos tubos utilizados são relativamente baixos.
(61) Os materiais filtrantes de terras raras com bordas de absorção em comprimentos de onda 
específicos têm pouca ou nenhuma vantagem sobre filtros simples e baratos de alumínio-cobre (ou 
alumínio-ferro), que podem ser facilmente fabricados internamente, desde que o material apropriado 
de alta pureza esteja disponível. Todos os tubos utilizados para pacientes pediátricos em 
equipamentos estacionários, móveis ou fluoroscópicos devem ter a capacidade de adicionar filtração 
adicional e ser facilmente trocados quando apropriado. Geralmente, até 1 mm de alumínio mais 0,1 
(ou 0,2) mm de cobre são adequados como filtração adicional.
4.4.3. Grades antiespalhamento
(62) As grades antiespalhamento aumentam o contraste, mas também aumentam a dose de radiação para 
o paciente. Assim, a dose excessiva do paciente pode ser evitada pela não aplicação de grades. Em bebés e 
crianças pequenas, a utilização de grelhas anti-dispersão ou outras medidas anti-dispersão é muitas vezes 
desnecessária devido à radiação de dispersão relativamente baixa produzida no volume (massa) irradiado.Com a otimização, as grelhas só são necessárias para crianças mais velhas, geralmente com menos de 8 anos 
de idade (Schneider et al., 2000).
(63) São preferíveis grelhas que incorporem materiais de baixa atenuação, como fibra de carbono 
ou outros materiais não metálicos. Grades móveis podem apresentar problemas em tempos de 
exposição muito curtos (<10 ms). Nestes casos, grades estacionárias com altas densidades de faixas 
(densidade > 60 cm-1) deve ser usado. O alinhamento preciso da grade, do paciente e do feixe de raios 
X, bem como a atenção cuidadosa à distância correta do foco à grade, é de particular importância. 
Todos esses fatores devem ser levados em consideração ao realizar o controle de qualidade dos 
dispositivos de grade móvel utilizados em pacientes pediátricos.
(64) Dependendo das recomendações do fabricante, equipamentos fluoroscópicos com capacidade 
de remoção rápida e fácil da grade devem ser utilizados em pacientes pediátricos. Grades removíveis 
são desejáveis não apenas para unidades fluoroscópicas, mas idealmente para todos os 
equipamentos utilizados em pacientes pediátricos.
4.4.4. Foco até a distância do plano da imagem
(65) O ajuste correto do foco à distância do plano da imagem deve ser sempre observado quando 
se utiliza uma técnica de cassete sem grade. Para tubos overcouch com tabelas de grade, a distância 
do foco ao plano da imagem é geralmente de aproximadamente 115 cm, e para suportes verticais, de 
aproximadamente 150 cm. Quando nenhuma grade é usada e o cassete é colocado sobre a mesa, 
uma distância entre o foco e o plano da imagem de aproximadamente 100 cm deve ser
32
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
ser escolhido, garantindo que a mesma distância do tubo à mesa seja obtida como na grade. Circunstâncias 
especiais podem exigir um foco mais longo para a distância do plano da imagem.
(66) Para todos os exames fluoroscópicos, as distâncias do paciente ao plano da imagem e do paciente ao 
intensificador de imagem devem ser mantidas tão curtas quanto possível para reduzir a dose do paciente.
4.4.5. Controle automático de exposição
(67) A variação no tamanho é grande em pacientes pediátricos em comparação com adultos, pois 
pode variar desde bebês prematuros, com peso consideravelmente inferior a 1 kg, até adolescentes 
com peso superior a 70 kg. Os radiologistas/tecnólogos devem estar cientes desta ampla variedade 
de tamanhos e, portanto, da necessidade de otimizar os dispositivos de controle automático de 
exposição (AEC) para o manejo adequado de pacientes pediátricos. Preferencialmente, radiologistas/
tecnólogos especialmente treinados em radiografia pediátrica devem operar o equipamento.
(68) A adaptação ideal da técnica radiográfica às diversas necessidades clínicas requer o uso 
de placas digitais ou sistemas tela-filme de diferentes velocidades e diferentes doses de 
desligamento no receptor de imagem. As telas e as câmaras AEC dependem da energia, 
especialmente na faixa mais baixa de tensão radiográfica, mas a tensão necessária para as telas 
e as câmaras AEC pode não ser a mesma, resultando em dispositivos AEC que prolongam os 
tempos mínimos de exposição. Todos esses fatores devem ser considerados quando 
dispositivos AEC são usados em pacientes pediátricos.
(69) Os dispositivos AEC pediátricos especialmente concebidos possuem um pequeno detector 
móvel para utilização atrás de uma cassete sem chumbo. Sua posição pode ser selecionada em 
relação à região de interesse mais importante. Isto deve ser feito com muito cuidado, pois mesmo 
pequenos movimentos do paciente podem afetar a qualidade da imagem e a dose do paciente. A alta 
velocidade das placas digitais requer uma dose mínima na frente do cassete. Conseqüentemente, o 
detector atrás do cassete deve funcionar na faixa de 1–10euGy e isso pode ser difícil de implementar.
(70) Com crianças pequenas, os gráficos de exposição correspondentes às técnicas radiográficas 
que levam em consideração o peso do paciente ao examinar o tronco ou o tamanho do paciente ao 
examinar as extremidades são muito mais seguros que os dispositivos AEC, fáceis de usar e menos 
dispendiosos. Estas técnicas radiográficas podem indicar quando os dispositivos AEC podem ser 
utilizados e qual câmara deve ser selecionada.
4.4.6. Controle automático de brilho em fluoroscopia
(71) O controle automático de brilho deve ser desligado durante exames fluoroscópicos onde 
há áreas relativamente grandes com material de contraste positivo para evitar taxas de dose 
excessivas (por exemplo, bexigas cheias cheias de contraste).
4.4.7. Período de exposição
(72) Na imagiologia pediátrica, os tempos de exposição devem ser curtos porque as crianças 
geralmente não cooperam e são difíceis de conter. O equipamento deve funcionar e proporcionar 
reprodutibilidade no menor intervalo de tempo. Estes tempos curtos só são possíveis
33
Publicação ICRP 121
compatível com geradores e válvulas potentes, bem como retificação ideal e interruptores de tempo 
precisos. Para geradores mais antigos, as configurações de tempo de exposição inferiores a 4 ms, mesmo 
que desejadas, não devem ser usadas, pois os tempos de pré-pico (>2 ms) interferem nas exposições curtas 
predefinidas.
(73) Nem todos os geradores permitem tempos de exposição curtos (particularmente unidades 
móveis de radiografia) necessários para técnicas de kVp mais elevados recomendadas para pacientes 
pediátricos. Conseqüentemente, a baixa voltagem do tubo é frequentemente usada em pacientes 
pediátricos. Isto resulta em doses mais altas para os pacientes (Fendel et al., 1989). Para superar a 
capacidade limitada de tais equipamentos para exposições curtas, uma filtragem adicional adequada 
permitirá o uso de tensões de tubo mais altas com os tempos de exposição mais curtos disponíveis. 
Esses métodos possibilitam o uso de CR e DR, fotografia com intensificador de imagem e sistemas 
tela-filme de alta velocidade em pacientes pediátricos.
(74) Para estes curtos tempos de exposição, o comprimento do cabo entre o transformador e 
o tubo é importante. O cabo funciona como um capacitor e pode, dependendo do seu 
comprimento, produzir um surto significativo de radiação após o desligamento do gerador. 
Esta radiação pós-pico pode durar 2 ms ou mais (Fendel et al., 1989).
(75) Tempos de exposição reproduzíveis com precisão em torno de 1 ms com uma configuração 
retangular da taxa de dose e comprimento de onda da radiação, praticamente sem pré ou pós-
radiação, podem ser alcançados com tubos controlados por grade (Plewes e Vogelstein, 1984).
(76) Equipamentos radiográficos que não conseguem atingir tempos de exposição curtos e 
otimizados não devem ser usados em pacientes pediátricos. Os responsáveis pela segurança 
radiológica ou os consultores de proteção radiológica devem estar cientes disso e aconselhar as 
instituições sobre a adequação do equipamento para esse fim.
4.5. Radiografia móvel
(77) Sempre que possível, todos os exames radiográficos devem ser realizados no departamento 
de radiologia devido à maior qualidade de imagem do equipamento estacionário e às considerações 
sobre a dose do paciente. Assim, o uso de unidades móveis de raios X deve ser limitado aos pacientes 
que não podem ser transportados para o departamento de radiologia.
(78) Além dos princípios descritos acima para radiografia geral, deve-se considerar o 
uso de blindagem portátil de chumbo para proteger pacientes próximos, a menos que 
haja distância suficiente entre outros pacientes e a fonte de radiação. A distância mínima 
recomendada é de 1,5 m.
(79) Para bebês prematuros com baixo peso e muito baixo peso ao nascer que não podem ser 
transportados para o departamento de radiologia, são frequentemente utilizadas unidades móveis que 
utilizam uma exposição muito baixa e pouca radiação espalhada.
(80) Quando os exames móveis são frequentemente realizados numa unidade específica (ou seja, uma 
unidade de cuidados intensivos para criançasmais velhas), deve ser avaliada a adequação da blindagem nas 
paredes e no chão circundantes.
34
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
4.6. Sistemas radiográficos digitais
(81) Em geral, a imagem digital permitiu uma redução na dose de radiação e, ao mesmo tempo, 
melhorou a qualidade da imagem e a precisão do diagnóstico, mas somente após treinamento 
apropriado e monitoramento cuidadoso dos parâmetros utilizados em cada departamento de 
radiologia. Os parâmetros de dose do paciente devem ser exibidos no console do operador.
(82) É importante que os departamentos de radiologia otimizem os seus parâmetros de exposição 
quando um novo sistema digital é instalado e mantenham a garantia de qualidade regularmente a 
partir de então (ICRP, 2004). Deve-se procurar aconselhamento de um especialista em física médica 
com relação à otimização dos parâmetros do equipamento para radiografia pediátrica. Um dos 
métodos mais simples é monitorar o índice de exposição do sistema digital, que é um indicador 
objetivo da exposição à radiação incidente na placa de imagem (Vañó et al., 2008), mas a auditoria 
periódica de grandezas relacionadas ao campo, como entrada O kerma no ar na superfície ou o 
produto kerma no ar por área também devem ser realizados como parte do programa de garantia de 
qualidade.
(83) O processamento de imagem adequado é crucial na produção de imagens CR ou DR 
pediátricas ideais. A maioria dos fabricantes de CR e DR reconhecem agora que os pacientes 
pediátricos são únicos e desenvolveram, ou estão a desenvolver, disposições especiais para 
exames pediátricos, incluindo processamento de imagens (Sanchez Jacob et al., 2009).
(84) As seguintes recomendações para auxiliar na redução da dose e na otimização da 
imagem incluem aquelas da segunda conferência ALARA organizada pela Society for 
Pediatric Radiology, realizada em Houston, TX, EUA, em fevereiro de 2004 (Willis e Slovis, 
2004).
Orientações aos profissionais:
1. Deve haver uma abordagem de equipe para o gerenciamento de doses em CR e DR. A 
equipe deve incluir a participação ativa de um radiologista, físico médico, radiografista/
tecnólogo, engenheiro de serviço do fabricante, engenheiro de aplicações do 
fabricante e cientista de imagem do fabricante.
2. Treinamento de radiologistas/tecnólogos em tecnologia e prática de CR e DR.
3. Obtenha o melhor posicionamento possível do paciente e colime-o adequadamente.
4. Considere a indicação do estudo. No ambiente de cuidados intensivos, por exemplo, linhas e 
cateteres, etc. são inerentemente de alto contraste e há, portanto, uma margem significativa 
para redução da dose quando a indicação clínica é apenas para confirmar a sua posição.
4.7. Sistemas tela-filme
(85) Entre os parâmetros técnicos, a seleção de classes de velocidade mais elevadas do sistema 
tela-filme tem o maior impacto na redução da dose. Além disso, permite tempos de exposição mais 
curtos que minimizam artefatos de movimento, que são a causa mais comum de desfoque em 
imagens pediátricas. A resolução reduzida de telas de maior velocidade é comparativamente 
insignificante para a maioria das indicações clínicas. Para fins especiais, como detalhes ósseos do 
esqueleto periférico, podem ser utilizadas classes de velocidade de 200–400; para todos os outros 
fins, as classes de velocidade de 400–800 são preferidas. Se diferente
35
Publicação ICRP 121
estão disponíveis conjuntos de cassetes, um para indicações especiais com telas de menor 
velocidade e maior resolução, e outro para uso geral, devem ser claramente marcados. Deve-se 
notar também que sistemas tela-filme semelhantes podem variar entre fabricantes, sendo 
comuns valores intermediários de classes de velocidade. Portanto, as classes de velocidade 
nominal indicadas neste texto só podem fornecer orientação aproximada.
(86) Os utilizadores deverão ser incentivados a medir as velocidades reais dos seus sistemas ecrã-
filme em condições normalizadas. A variação na velocidade que pode ocorrer com mudanças na 
energia do feixe de raios X, especialmente abaixo de 70 kV, deve ser reconhecida para sistemas tela-
filme individuais. Os usuários também são incentivados a medir a resolução de seus sistemas tela-
filme, pois ela varia de acordo com a classe de velocidade.
4.8. Fluoroscopia
(87) A fluoroscopia pulsada foi inicialmente desenvolvida para reduzir a dose de radiação 
fluoroscópica, limitando o tempo durante o qual o paciente ficava exposto ao feixe de raios X, 
utilizando a redução do número de exposições por segundo. Hoje, estão disponíveis sistemas 
de fluoroscopia com gerador pulsado e controlado por grade. As atuais unidades de 
fluoroscopia pulsada controladas por grade usam uma grade carregada negativamente 
interposta entre o cátodo e o ânodo do tubo de raios X. A grade pode ser ligada e desligada 
rapidamente, o que permite que os elétrons de energia apropriados gerados passem 
intermitentemente através da grade para produzir raios X. A otimização das larguras de pulso 
de fluoroscopia e a escolha cuidadosa da exposição de entrada por pulso durante a calibração 
da unidade podem permitir economias adicionais de dose (Ward et al., 2006).
(88) Os resultados da redução da dose versus avaliação da qualidade da imagem com fluoroscopia 
pulsada demonstraram redução de até 10 vezes sem redução significativa de contraste ou resolução 
espacial em radiologia pediátrica (Lederman et al., 2002). Em um modelo animal simulando os 
tamanhos de bebês, crianças pequenas e crianças, o uso de fluoroscopia pulsada diminuiu a 
exposição à radiação por um fator de 4,6 a 7,5 em comparação com uma unidade convencional, e não 
houve perda significativa de qualidade diagnóstica (Ward et al., 2006). ).
(89) A dose de radiação pode ser minimizada mantendo a mesa de fluoroscopia o mais distante 
possível da fonte de raios X para reduzir a dose de entrada na pele. O intensificador de imagem deve 
estar o mais próximo possível do paciente para maximizar a captura do número de raios X.
(90) A radiação dispersa que emana de baixo da mesa pode ser minimizada instalando-se uma 
cortina de chumbo suspensa na mesa do paciente para proteger as pernas do operador. Campos 
estéreis de nova geração impregnados com bismuto ou outros materiais podem ser usados, se 
disponíveis. Estas cortinas podem reduzir significativamente as doses para o operador e outros 
membros da equipe. Foi demonstrado que eles reduzem as doses da mão/punho do operador em até 
90%, podem ser posicionados para proteger o radiologista da cintura para baixo (King et al., 2002) e 
também demonstraram reduzir as doses das lentes do operador (Thornton et al., 2002). al., 2010). Se 
a blindagem for usada para proteção do paciente, ela precisa ser colocada estrategicamente sob o 
paciente se for usado um tubo sob o sofá, e não deve ser colocada no feixe direto, pois isso tenderá a 
aumentar as doses de entrada na pele para as unidades que utilizam recursos AEC.
36
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
(91) Para proteção radiológica durante o procedimento, a fluoroscopia deve ser usada 
apenas para avaliar um alvo ou estrutura móvel, e o tempo de fluoroscopia deve ser limitado. 
Imagens estáticas adquiridas usando a retenção da última imagem devem ser usadas para 
revisar os achados e não para fluoroscopia ao vivo. A fluoroscopia pulsada deve ser usada e, em 
muitos casos, 3–8 pulsos por segundo são adequados para orientação e monitoramento de um 
procedimento (Connolly et al., 2006). O intensificador de imagem deve ser posicionado 
adequadamente sobre a área de interesse antes do início da fluoroscopia, em vez de ser 
posicionado durante a fluoroscopia. Em determinadas circunstâncias, a colimação virtual ajuda 
a realizar esse posicionamento sem a necessidade do uso de fluoroscopia para esse fim. A 
colimação precisa da área anatômica relevante é importante. Deve-se prestar atenção para 
afastar o feixe das áreas radiossensíveis(mama, olhos, tireoide e gônadas) e colimar essas 
áreas fora do campo, se possível. A ampliação deve ser mantida ao mínimo. Campainhas de 
alarme para fluoroscopia além de um determinado horário ou leituras ao vivo na sala são 
lembretes úteis para limitar o tempo de fluoroscopia. O produto kerma-área no ar para o 
procedimento deve ser registrado e comparado com valores de referência, como aqueles 
publicados pela Associação Americana de Físicos em Medicina (Associação Americana de Físicos 
em Medicina, 1998; Amis et al., 2007).
37
5. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM INTERVENCIONAL PEDIÁTRICO
RADIOLOGIA
(92) O uso da radiologia intervencionista em pacientes pediátricos está aumentando em frequência 
e também em complexidade e duração dos procedimentos. Como resultado, a dose global de 
radiação para o paciente pode ser maior. Os principais procedimentos intervencionistas pediátricos, 
especialmente em bebés pequenos, devem ser realizados por operadores intervencionistas 
pediátricos experientes, por razões de proteção clínica e radiológica.
(93) O procedimento só deve ser realizado quando for absolutamente necessário e, quando 
realizado, a radiação deve ser minimizada ou evitada sempre que possível, utilizando-se 
orientação ultrassonográfica em vez de fluoroscopia ou TC.
(94) Todos os membros da equipa de intervenção devem estar conscientes da exposição às 
radiações e todos devem receber formação em física radiológica e proteção radiológica. Além 
disso, é desejável um segundo nível específico de formação em protecção radiológica para 
imagiologia pediátrica, adicional ao realizado em radiologia diagnóstica geral; isto é obrigatório 
em alguns países (por exemplo, países da União Europeia). Além disso, treinamento adicional 
específico deve ser planejado quando novos sistemas ou técnicas de raios X forem 
implementados em um centro (ICRP, 2001a; Connolly et al., 2006; Rehani, 2007).
(95) Os departamentos devem implementar um programa de garantia de qualidade para 
todos os equipamentos sob a supervisão de um físico médico (ICRP, 2001a).
5.1. Reduzindo a dose desnecessária para o paciente
(96) Uma característica notável na fluoroscopia e intervenção pediátrica é o grande tamanho dos 
intensificadores de imagem em relação ao tamanho do neonato, bebê ou criança. Em neonatos, 
bebês e crianças pequenas, o intensificador de imagem cobrirá completamente o paciente e, 
portanto, tem o potencial de aumentar a exposição à radiação se a colimação não estiver em uso. 
Além disso, há uma maior necessidade de utilização de ampliação em pacientes pediátricos em 
comparação com adultos, o que aumenta ainda mais a dose (Connolly et al., 2006). Os métodos de 
redução da dose ao usar fluoroscopia são discutidos na Seção 4.8.
(97) Foi demonstrado que procedimentos intervencionistas complexos proporcionam doses 
máximas elevadas na pele em adultos e altas doses absorvidas nos órgãos e tecidos expostos 
em crianças. Os potenciais efeitos clínicos de doses únicas de radiação na pele de adultos foram 
revistos e devem ser levados ao conhecimento dos membros da equipa de intervenção (Balter 
et al., 2010). Até o momento, não há dados disponíveis para crianças.
5.2. Reduzindo doses desnecessárias para a equipe
(98) Deve ser dada especial atenção à exposição do pessoal resultante da radiação dispersa do 
paciente. Em comparação com os adultos, os pacientes pediátricos são menores, podem ser 
encontrados mais movimentos durante o procedimento e os procedimentos podem demorar mais 
para serem realizados. Consequentemente, isso pode levar a um tempo de fluoroscopia prolongado. 
Além disso, os membros da equipa de intervenção podem ter doses acumuladas ao longo de muitos 
procedimentos e anos de prática (Niklason et al., 1993; Tsapaki, 2001).
39
Publicação ICRP 121
(99) A radiologia intervencionista pediátrica possui características únicas que se relacionam com a 
grande variedade de tamanhos de pacientes. Para ter acesso à criança pequena, é frequentemente 
necessário que o radiologista intervencionista se aproxime ou, ocasionalmente, entre no feixe. A 
exposição das mãos ao feixe de radiação primário deve ser evitada, mas as mãos podem entrar 
inadvertidamente no feixe quando ocorrer um evento emergente inesperado ou complicação. Além 
disso, as mãos do operador podem estar diretamente ou imediatamente adjacentes ao feixe durante 
um procedimento como a colocação de um cateter central ou drenagem de abscesso.
(100) Deve prestar-se atenção aos seguintes pontos:
- Avental protetor de chumbo deve ser usado por todos os membros da equipe na sala, e 
proteção para os olhos (tela suspensa no teto ou óculos de chumbo) deve ser usada pelos 
membros da equipe que operam próximos ao tubo de raios X e ao paciente. A proteção 
adequada do anestesista também deve ser considerada.
- Proteções de vidro ou plástico montadas no teto ou óculos de vidro de chumbo com 
proteções laterais reduzem a exposição à radiação dos olhos do operador em 
aproximadamente 90% (Thornton et al., 2010).
- Os aventais de proteção devem ser bem ajustados, com abas para os braços para proteger a 
cauda axilar dos seios para as trabalhadoras, e avental completo na frente e atrás para 
quem circula pela sala.
- Luvas radioprotetoras podem reduzir a dose manual da radiação espalhada em 
aproximadamente 40–50%. Porém, vale ressaltar que o uso dessas luvas pode reduzir a 
destreza e prolongar o procedimento. Além disso, as luvas de chumbo aumentarão a dose 
se entrarem no feixe primário, aumentando os parâmetros. Uma ligeira angulação do feixe 
das mãos, uma colimação rigorosa e uma atenção cuidadosa ao posicionamento dos dedos 
ajudarão a reduzir a exposição do operador.
- As doses nos pés e nas pernas para o operador recebem cada vez mais atenção à medida que os 
procedimentos se tornam mais complexos e mais longos. Podem ser consideradas abas de mesa de 
chumbo ou cortinas de materiais compostos mais recentes que reduzam a dose da radiação espalhada 
nas pernas e tornozelos.
- A dose do pessoal deve ser determinada com um dosímetro de crachá sob o avental de chumbo e 
outro sobre o avental no colar, se estiver sendo usado (ICRP, 2001a). O uso de crachás de anel de 
radiação também é importante se os procedimentos realizados acarretarem a possibilidade de as 
mãos caírem no feixe primário ou na borda do feixe primário.
- O operador deve ficar ao lado do intensificador de imagem e, sempre que possível, os 
membros da equipe devem recuar para reduzir a dose de radiação devido à maior 
distância da fonte (ou seja, a lei do inverso do quadrado).
- O uso de um injetor elétrico em vez da injeção manual de material de contraste demonstrou 
ser a maneira mais eficaz de reduzir a dose do operador durante a angiografia (Hayashi et 
al., 1998). Deve ser utilizado sempre que possível e o operador deve afastar-se do paciente 
e/ou atrás de uma tela de eletrodo móvel durante as injeções de contraste. Quando a 
injeção manual é necessária, é importante maximizar a distância do paciente tanto quanto o 
comprimento do cateter permitir, para minimizar a dose de radiação.
40
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
5.3. Aquisição de imagens usando angiografia digital ou angiografia por subtração digital
(101) As execuções de aquisição de imagens só devem ser realizadas se necessárias para 
diagnóstico ou avaliação do resultado após um procedimento. Deve-se usar o menor número 
de quadros por segundo necessário para atingir o objetivo clínico e as imagens devem ser 
obtidas usando a ampliação mais baixa (é possível a ampliação pós-processamento). A 
colimação precisa sempre deve ser usada para incluir apenas a área de interesse. Além disso, a 
retenção da última imagem, a captura de imagem, a gravação de vídeo e as execuções de 
fluoroscopia digital podem ser arquivadas no sistema PACS (Picture Archiving and 
Communication System) e posteriormente revisadas.
(102) Quando se utiliza equipamento de arco em C, é importanteestar atento à proximidade da 
pele à fonte de raios X nas incidências lateral e oblíqua, o que resultará em aumento da dose na pele 
do paciente. Os braços do paciente devem ser levantados sempre que possível nas posições lateral e 
oblíqua. Sempre que possível, devem ser usados apoios de braço para evitar que o braço se 
desloque em direção à viga primária durante procedimentos longos. A sobreposição de campos em 
diferentes projeções deve ser minimizada.
41
6. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA DE PACIENTES EM PEDIÁTRICA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
6.1. Medidas de dose de tomografia computadorizada
(103) O índice de dose CT (CTDI) é a medida primária em CT. Pela razão indicada na 
Secção 2.1, parágrafo 7, a ICRU (2005) e a AIEA (2007) recomendaram a utilização de 
kerma no ar em vez da dose absorvida no ar (índice de kerma no ar CT). No entanto, nesta 
publicação, os valores de CTDI são apresentados nas tabelas de dados conforme 
aparecem na literatura. CTDI representa a dose média absorvida, ao longo do eixo z, de 
uma série de exposições contíguas. É medido a partir de uma tomografia 
computadorizada axial (uma rotação do tubo de raios X) e é calculado dividindo a dose 
absorvida integrada pela largura total do feixe. O CTDI estima teoricamente a dose média 
dentro da região central de um volume de varredura equivalente em tamanho e 
propriedades atenuantes ao simulador usado em sua medição. O CTDI oferece um 
método conveniente para estimar esse valor e requer apenas uma única aquisição, o que 
nos primórdios da TC economizou uma quantidade considerável de tempo. O CTDI pode 
variar em todo o campo de visão. Para imagens corporais, o CTDI é normalmente um 
fator 2 maior na superfície do que no centro de rotação. O CTDI médio em todo o campo 
de visão é dado pelo CTDI ponderado (CTDIC) (Leitz et al., 1995; Comissão Europeia, 2000; 
Comissão Eletrotécnica Internacional, 2002), onde:
CTDIC¼1=3 CTDI100;centroº2=3 CTDI100;borda ð1º
Os valores de 1/3 e 2/3 aproximam-se dos volumes relativos representados pelos valores do 
centro e da borda (Leitz et al., 1995). CTDICé um indicador útil da saída de radiação do scanner 
para um kVp e mAs específicos.
(104) O termo utilizado para caracterizar a exposição ao volume é produto dose-
comprimento (DLP); um parâmetro derivado diretamente do produto do CTDIC[CTDI 
(mGy/100 mAs) ponderado para localizações centrais e periféricas, ou seja, o CTDI médio 
em todo o campo de visão] e a duração do exame. O DLP pode ser medido pelo scanner 
no final do estudo ou até mais cedo para planejamento prospectivo.
(105) CTDIvolumeé o parâmetro que melhor representa a dose média em um ponto 
dentro do volume de varredura para um protocolo de varredura específico. Na TC 
helicoidal, a relação entre o deslocamento da mesa por rotação e a largura total do feixe é 
chamada de 'passo'; daí CTDIvolumeé igual a CTDICdividido pelo campo. Assim, enquanto o 
CTDICrepresenta a dose média de radiação absorvida nas direções x e y, CTDIvolume
representa a dose média de radiação absorvida nas direções x, y e z, onde a direção z é 
paralela à alimentação da mesa. Enquanto o CTDIvolumeestima a dose média de radiação 
dentro do volume irradiado de uma aquisição de TC para um objeto de atenuação 
semelhante ao simulador CTDI, ela não representa a dose média para objetos de 
tamanho, formato ou atenuação substancialmente diferentes. Além disso, não indica a 
energia total depositada no volume de varredura porque esta medição é independente da 
duração da varredura. A unidade SI é miligray (mGy) e o valor deve ser exibido 
prospectivamente no console dos tomógrafos mais recentes (pela Organização Mundial 
da Saúde, Comissão Eletrotécnica Internacional, US Food and
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Publicação ICRP 121
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Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
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8.
Publicação ICRP 121
Administração de Medicamentos e a União Europeia). O problema ao medir o CTDIvolume
em TC multidetectores, especialmente larguras efetivas de feixe maiores, é que o 
comprimento da irradiação (cauda do feixe) ultrapassa o comprimento de 100 mm da 
câmara de íons do lápis. Existem câmaras propostas projetadas para superar esse 
problema (Dixon e Ballard, 2007).
(106) Alguns exemplos de pesquisas nacionais sobre estimativas de doses de TC são apresentadas 
na Tabela 6.1 como níveis de referência para TC de cabeça, tórax e abdômen/pelve em crianças.
6.2. Justificativa/indicações
(107) A TC cerebral pediátrica não é indicada após pequenos traumas na cabeça, pois a 
prevalência de lesões que requerem neurocirurgia é baixa, de 0,02% (Teasdale et al., 1990). 
Além disso, verificou-se que a TC cerebral pode ser omitida em crianças após traumatismo 
cranioencefálico se elas preencherem os seguintes critérios de ter estado mental normal, agir 
normalmente de acordo com os pais (para crianças menores de 2 anos), sem perda de 
consciência ou perda de consciência por menos de 5 s, mecanismo de lesão não grave, sem 
fratura craniana palpável, sem sinais de fratura da base do crânio, sem hematoma no couro 
cabeludo, exceto frontal, sem vômitos e sem dor de cabeça intensa (para crianças com 2 anos 
ou mais) (Kuppermann et al. al., 2009). Além disso, os resultados positivos da TC encontrados 
em crianças com dor de cabeça ou enxaqueca diária, ou com novo início de convulsões, não 
influenciaram a terapia ou o resultado do paciente (Lewis e Dorbad, 2000; Maytal et al., 2000).
(108) A ultrassonografia geralmente deve ser a investigação de imagem de primeira linha 
para avaliar o abdome em pacientes pediátricos, pois seu corpo magro permite a visualização 
de estruturas abdominais profundas. Em mãos experientes, a ultrassonografia pode fornecer 
muitas informações e evitar a TC; por exemplo, a ultrassonografia deve ser o primeiro exame 
considerado em crianças com suspeita de apendicite aguda. Quando é pouco provável que a 
ultrassonografia forneça a resposta, a escolha do exame é muitas vezes entre a TC e a RM, 
embora a RM possa não estar prontamente disponível em alguns países e para exames fora do 
horário de expediente em alguns hospitais.
(109) Informações detalhadas sobre tecidos moles, sistema nervoso (com exceção da ultrassonografia 
neonatal de cabeça e coluna) ou medula óssea são frequentemente melhor avaliadas com ressonância 
magnética devido à resolução superior do contraste.
(110) Doenças malignas com maior risco de mortalidade relacionada à doença podem alterar as 
considerações de risco de exposição à radiação CT. Contudo, com uma probabilidade crescente de 
tratamento curativo, a dose adicional proveniente de estudos de acompanhamento, bem como de 
exames de TC para terapia guiada por imagem, deve ser considerada.
(111) A tomografia computadorizada de acompanhamento não deve ser realizada muito precocemente 
quando, de acordo com a biologia conhecida da doença, ainda não se pode esperar qualquer resposta ao 
tratamento. A justificação deve ser tão rigorosa como para o primeiro exame, e modalidades alternativas 
podem ser suficientes. Para estudos de TC de acompanhamento, o volume do exame também pode ser 
restringido dependendo da indicação clínica, a fim de reduzir a dose de radiação. Por exemplo, Jiménez et al. 
(2006) relataram redução substancial da dose (55%), limitando a cobertura do exame a apenas seis imagens 
por exame para TC de acompanhamento de pacientes com fibrose cística.
46
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
(112) A repetição de exames de áreas idênticas (ou seja, a utilização de tomografias computadorizadas 
multifásicas) deve ser limitada e cada fase adicional justificada (Strauss et al., 2010).
6.3. Medidas de redução de dose em equipamentos de tomografia computadorizada
(113) Deve ser dada especial atenção às medidas de redução da dose na aquisição de novos tomógrafos 
como parte do processo de otimização. O aconselhamento de um físico médico deve ser procurado em 
relação à aquisição, comissionamento, testes de controle de qualidade, etc. Os desenvolvimentos de software 
e hardware para redução de dose incluem modulação de corrente do tubo, uma forma de AEC onde a 
corrente do tubo pode ser de “tamanho infantil” de acordo com a geometria do paciente e densidade. Novos 
tomógrafos com detector amplo permitem varreduras de grandes volumes em tempo mínimo. Com 
tomógrafos de fonte dupla, velocidades rápidas da mesa e varredura de alta frequência levam a tempos de 
varredura mais curtos e foram aplicados à tomografia computadorizada torácica e cardíaca pediátrica para 
reduzir substancialmente a exposição à dose. Além disso, filtros para modificar o feixe de irradiação (por 
exemplo, filtros de gravata borboleta) melhoraram a eficiência dos detectores de raios X, e métodos para 
bloquear radiação desnecessária de 'sobredosagem helicoidal' por colimação dinâmica ou adaptativa estão 
agora disponíveis. A nova modulação de dose baseada em órgãos pode reduzir o mA em um arco de 120-
anteriormente quando o paciente está em posição supina para economia de dose na mama, tireoide ou 
cristalino. O uso da técnica de reconstrução iterativa para reconstrução de imagem é um recurso de redução 
de dose disponível em scanners multidetectores mais recentes. A nova tecnologia auto kV está sendo 
disponibilizada, ajustando o kVp à geometria do paciente e à indicação do estudo. Finalmente, um novo 
software que fornece alertas e notificações nos consoles do scanner pode ajudar a prevenir doses excessivas 
antes da digitalização e pode ser usado para programas de garantia e melhoria de qualidade (Hampton, 
2010).
6.4. Otimização da qualidade da imagem e qualidade do estudo
(114) Deve-se prestar atenção tanto à qualidade da imagem quanto à qualidade do estudo. Tal 
como acontece com outras modalidades de imagem, a preparação do paciente deve ser otimizada. 
Por exemplo, o uso seletivo de sedação reduz ou elimina o movimentodo paciente e a degradação da 
qualidade da imagem. As imagens podem ser de excelente qualidade em termos de detalhes, mas 
não fornecem as informações necessárias para fazer um diagnóstico sem alguma manipulação, como 
reformas planares. Os atributos objetivos da qualidade incluem ruído e contraste da imagem. Com o 
objetivo de minimizar a exposição à dose de radiação, devem ser aceitas imagens mais ruidosas, se 
suficientes para o diagnóstico radiológico. Grande parte do exame de TC pediátrica também depende 
da administração meticulosa de contraste. Os esforços de redução da dose devem ser combinados 
com este componente crítico, a fim de maximizar a relação qualidade/dose. Os artefatos também 
estão relacionados à qualidade do estudo. Fatores ajustáveis, como tempo de varredura e pitch, 
podem afetar a presença ou ausência de artefatos de movimento. Com o advento da TC com 
múltiplos detectores, maior velocidade da mesa e rotação do gantry, os artefatos respiratórios em 
pacientes pediátricos podem ser reduzidos.
(115) A qualidade do estudo também depende da estrutura ou da região examinada. Mais 
ruído de imagem pode ser aceitável em exames do esqueleto ou do parênquima pulmonar do 
que em exames cerebrais ou abdominais. Isto se deve, em parte, às maiores diferenças de 
contraste no primeiro. Portanto, um exame de tórax com maior ruído pode ter
47
Publicação ICRP 121
a mesma qualidade de estudo de um estudo abdominal com menor ruído. Órgãos abdominais 
como fígado, rim e pâncreas podem apresentar apenas diferenças mínimas de densidade entre 
tecidos normais e lesões patológicas e podem exigir uma dose mais elevada do paciente para 
obter qualidade diagnóstica. Além disso, a reconstrução tridimensional para determinar 
contornos ósseos para planejamento cirúrgico também pode ser feita em doses baixas (Vock, 
2005).
(116) A qualidade aceitável do estudo também pode ser determinada pela indicação clínica do 
estudo. Lesões de alto contraste, mesmo pequenas, como cálculos renais, são passíveis de técnicas de 
TC de baixa dose em crianças (Karmazyn et al., 2009). Lesões menores de baixo contraste requerem 
maior resolução de contraste. Por exemplo, pode ser tolerado mais ruído na imagem num estudo de 
acompanhamento para avaliar uma fractura do fígado do que num estudo para avaliar a presença de 
pequenas metástases hepáticas.
(117) A percepção da qualidade do estudo (ICRP, 2001b) também está relacionada com a exibição dos 
dados. Um estudo visualizado no console da tomografia computadorizada pode parecer inferior quando 
visualizado em um monitor que não está otimizado para a visualização de um exame específico. O ambiente 
para revisão de imagens também afeta a percepção da qualidade do estudo.
6.5. Ajuste nos parâmetros de varredura e otimização da redução da dose
(118) À medida que o ruído da imagem aumenta com a atenuação do feixe de raios X, que por sua 
vez é afetada pela distância que os raios X percorrem através da região do corpo do paciente que está 
sendo escaneada, os parâmetros de varredura (mA, kVp) devem ser ajustados para adaptar a dose ao 
paciente. peso ou idade (Frush et al., 2002; Moss e McLean, 2006). Alternativamente, técnicas/sistemas 
de AEC (Greess et al., 2002, 2004) podem ser usados para reduzir a dose de radiação CT em pacientes 
pediátricos.
6.5.1. Produto atual-tempo de exposição do tubo (mAs)
(119) O produto corrente do tubo – tempo de exposição, também chamado de “carregamento do 
tubo” (IAEA, 2007), afeta o ruído da imagem. Tem uma relação linear com a dose de radiação (isto é, 
duplicar o produto corrente-tempo de exposição do tubo duplica a dose de radiação). No entanto, a 
relação entre o produto corrente-tempo de exposição do tubo e o ruído é mais complicada (ou seja, 
aumentar o produto corrente-tempo de exposição do tubo reduz o ruído da imagem proporcional à 
raiz quadrada do produto corrente-tempo de exposição do tubo). Por exemplo, um aumento de 
quatro vezes no produto (e dose) corrente-tempo de exposição do tubo resulta em metade do ruído 
da imagem. Vários autores demonstraram que, para atingir o mesmo fluxo de fótons no detector, o 
produto corrente-tempo de exposição (mAs) do tubo pode ser reduzido significativamente em 
pacientes pediátricos em comparação com adultos. A 120 kVp, Huda et al., 2000 reduziram os 1300 
mAs para 120 kg de peso corporal para 200 mAs para 70 kg e 17 mAs para 10 kg. Boone et al., 2003 
alcançaram uma relação contraste-ruído constante para protocolos abdominais quando a corrente foi 
reduzida de 100% para 28 cm (em um fantasma adulto) para 56% em 25 cm, 20% em 20 cm e 5% a 15 
cm (em diferentes simuladores pediátricos).
(120) Correntes de tubo relativamente baixas têm sido recomendadas para TC de tórax. Lucaya et 
al. (2000) descobriram que a TC de baixa dose e alta resolução forneceu um efeito significativo
48
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
redução na dose de radiação (72% para 50 mA e 80% para 34 mA) e também imagens 
pulmonares de boa qualidade com 50 mAs em pacientes pediátricos e jovens não cooperativos, 
e 34 mAs em pacientes pediátricos e jovens cooperativos. Rogalla et al. (1999) recomendaram 
uma faixa de correntes de tubo de 25 a 75 mA (para um tempo de rotação de 1 s) para TC 
espiral, dependendo da idade do paciente. É importante perceber que um dos riscos da 
varredura com baixa dose, além da possibilidade de anormalidades perdidas, é que um achado 
falso-positivo pode não ter ocorrido com um tempo de exposição de corrente de tubo mais alto 
e um nível de ruído mais baixo.
6.5.2. Tensão do tubo (kVp)
(121) O kVp necessário para penetrar no corpo de um paciente pediátrico é menor que o de 
um adulto, pois o tamanho físico do paciente pediátrico é menor. Portanto, 120 kVp é usado em 
estudos de TC em adultos, enquanto 100 kVp, e às vezes 80 kVp, é adequado para pacientes 
pediátricos. Um kVp mais baixo sem aumento de mAs causa um aumento no ruído. No entanto, 
com maior contraste, maior ruído pode ser tolerado, resultando assim numa redução da dose. 
Esse kVp mais baixo também pode melhorar o efeito dos agentes de contraste iodados e, 
portanto, é sugerido para angiotomografia. A redução excessiva do kVp pode causar artefatos 
de endurecimento do feixe (Verdun et al., 2004). O uso de 80 kVp é sugerido para bebês com 
menos de 5 kg por Vock (2005). Usando estudos fantasmas, Yu et al. (2011) sugeriram 
potenciais de tubo de 80 kVp e 100 kVp para peso <10 kg e 10–20 kg, respectivamente, para TC 
de tórax e abdominopélvica pediátrica. Nova tecnologia de varredura está sendo 
disponibilizada com opções de 70 kVp que podem trazer benefícios exclusivos para a população 
pediátrica.
(122) Foi sugerido o uso de protocolos de TC pediátrica adaptados ao peso (Frush 
et al., 2002; Cody et al., 2004; Verdun et al., 2004; Vock, 2005). Alguns exemplos de 
protocolos de TC pediátrica sugeridos estão incluídos na Tabela 6.2 (Pages et al., 
2003; Verdun et al., 2004; Vock, 2005).
6.5.3. Espessura da fatia
(123) Embora o tamanho pequeno de uma criança exija cortes relativamente mais finos em 
comparação com os adultos, a fim de melhorar a resolução espacial, a utilização de exposição idêntica 
com cortes mais finos em comparação com cortes mais grossos aumentará automaticamente o ruído. 
Isso foi avaliado na TC de tórax de crianças com fibrose cística, onde cortes finos de 0,5 mm foram 
usados em vez de cortes de 1,0 mm, fornecendo aceitabilidade diagnóstica para a representação de 
estruturas broncovasculares em janelas pulmonares e reduzindo a dose (0,14 mSv ± 0,04 vs 0,19 mSv 
± 0,03) (O'Conner et al., 2010). Manter o nível de ruído constante requer um aumento no mAs e, 
consequentemente, na exposição à radiação, que é inversamente proporcional ao quadrado da 
espessura do corte. Assim, a redução da espessura para metade requer um aumento em mAs, por um 
factor de 4. Os scanners com quatro filas de detectores são menos eficientes em termos de dose do 
queos detectores de fila única e necessitam de níveis de dose relativamente elevados para fatias 
finas. Com quatro fileiras de detectores ou mais, esse fenômeno é menos importante devido à nova 
tecnologia de detectores e às mudanças na geometria do scanner (Thomton et al., 2003).
49
Publicação ICRP 121
Tabela 6.2. Exemplos de protocolos sugeridos de tomografia computadorizada 
(TC) pediátrica (Pages et al., 2003; Verdun et al., 2004; Vock, 2005).
Peso (kg) CTDIvolume(mGy) kV mAs
Inclinação do abdômen 0,75
2,5–5
5–15
15–30
30–50
7.1
9.4
14,0
18,5
80
100
120
120
72
56
64
96
Anos de idade)
Cérebro/tórax
<1
5
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CTDIC(mGy) DLP (mGycm)
25/20
25/25
50/30
180/150
200/200
750/600
Abdome superior/inferior
<1
5
10
20/20
25/25
30/30
330/170
360/250
800/500
CTDI, índice de dose CT; DLP, produto dose-comprimento.
6.6. Blindagem protetora
(124) A prática de utilização de blindagem protetora local varia entre instituições. Os protocolos 
devem ser testados especificamente para cada scanner, pois uma abordagem não é apropriada para 
todos os scanners e, se não for usada adequadamente, a blindagem pode até aumentar a dose de 
radiação.
(125) Dispositivos de proteção superficial local com bismuto podem ser considerados em meninas 
para proteger o tecido mamário sempre que possível (Coursey et al., 2008). No entanto, é importante 
observar que a proteção de bismuto só deve ser colocada após a visualização do reconhecimento (ou 
pré-varredura AEC) ser realizada para que o sistema não aumente inapropriadamente a corrente do 
tubo na área da blindagem. Outros dispositivos para proteger o cristalino, a tireoide e as gônadas da 
radiação direta ou dispersa foram sugeridos. Os olhos devem ser protegidos se o exame e o 
diagnóstico não forem afetados por material de proteção apropriado (por exemplo, escudos de 
bismuto) ou óculos equivalentes a chumbo para exames de raios X envolvendo altas doses absorvidas 
nos olhos (por exemplo, para tomografia computadorizada do cérebro e da face). ossos quando a 
angulação do gantry não é suficiente para manter as órbitas fora do volume de exame). No entanto, 
óculos equivalentes a chumbo devem ser usados com cautela, pois a classificação de proteção contra 
radiação dos óculos equivalentes a chumbo não foi padronizada internacionalmente até o momento. 
Se o paciente cooperar, a dose absorvida pode ser reduzida em 50–70%.
(126) Os artefactos de estrias e o aumento do ruído podem resultar de uma proteção mal 
colocada (por exemplo, demasiado perto da superfície da pele ou não posicionada suavemente 
sobre a superfície). Recomenda-se que o escudo seja colocado adequadamente com distância 
suficiente para minimizar o artefato subjacente (Kim et al., 2010).
(127) Assim, alguns autores e instituições recomendaram que a blindagem não deveria ser 
usada em pacientes e, em vez disso, sugeriram que, em muitas situações, o uso de limitação 
adequada do tamanho do campo e modificação apropriada da corrente do tubo, significaria
50
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
reduções globais na dose não podem ser alcançadas mesmo sem o uso de aparelhos de 
proteção (Colombo et al., 2004; Geleijns et al., 2006; Kalra et al., 2009).
6.7. Princípios para redução de dose em tomografia computadorizada pediátrica (Vock, 2005)
(128) As seguintes estratégias têm sido recomendadas para atingir o objetivo de redução de 
dose na TC pediátrica, incluindo justificativa rigorosa dos exames de TC, aceitação de imagens 
com maior ruído se informações diagnósticas puderem ser obtidas, otimização de protocolos 
de varredura, varredura de comprimento mínimo conforme necessário e redução de 
varreduras repetidas de uma área idêntica.
a. Justificativa rigorosa dos estudos de TC.
- Na infância, devem ser consideradas modalidades de imagem alternativas, como ultrassonografia e 
ressonância magnética. Contudo, os riscos da anestesia por vezes necessária para crianças 
submetidas a exames de ressonância magnética também devem ser considerados.
b. Prepare o paciente.
- Em crianças pequenas, em particular, a interação não é apenas com o paciente, mas também 
com os pais, que, com o fornecimento de aventais de chumbo e instruções para permanecer 
fora do feixe primário, podem aliviar o desconforto da criança, permanecendo com ela durante 
todo o procedimento.
- Ambientes adequados para crianças também podem reduzir a ansiedade nas crianças.
- Pessoal especialmente treinado e experiente em lidar com crianças é muito útil para 
melhorar a qualidade do estudo e para prevenir a repetição de exames com exposição 
adicional.
- Se for necessária uma linha intravenosa, ela deve ser colocada bem antes 
do exame.
- Colocação da blindagem protetora necessária.
c. Aceite o ruído da imagem, desde que a varredura seja diagnóstica.
- É tarefa do radiologista ir até o limite (ou seja, aceitar tanto ruído quanto a 
questão médica permitir) (Donnelly et al., 2001).
- O uso do pós-processamento pode ajudar a reduzir a dose, mantendo a relação sinal-ruído 
(reconstruir cortes mais grossos de 3–5 mm para interpretação). As imagens de fatias mais 
espessas reduziram o ruído em comparação com imagens de fatias mais finas, enquanto as 
imagens de fatias mais finas podem ser usadas para observar detalhes críticos e para obter 
imagens reformatadas bidimensionais e tridimensionais.
d. Otimize os parâmetros de varredura.
- Diferentes scanners têm geometrias diferentes, tornando problemática a comparação 
direta de kVp e mA. O tempo de rotação mais curto é geralmente apropriado na TC 
pediátrica e isso minimizará os artefatos de movimento.
- A corrente do tubo e o kVp devem ser ajustados ao tamanho do paciente.
51
Publicação ICRP 121
- Modulação de dose no plano xy (angular): Foi introduzida para superar o fato de 
que o corpo humano geralmente não é redondo. Para atingir a mesma relação 
sinal-ruído, geralmente é necessária menos radiação no eixo y (ântero-posterior) do 
que no eixo x (da esquerda para a direita). a modulação do plano xy reduz o mAs 
em 20–40% dependendo da área examinada e deve ser usada se disponível e 
adequada.
- Modulação do eixo z (longitudinal): No eixo longitudinal do corpo (eixo z), a radiação 
necessária para uma relação sinal-ruído adequada variará com a densidade das 
estruturas em vários locais do paciente. A modulação do eixo z é orientada a partir 
da visualização do localizador CT ou interativamente e deve ser usada sempre que 
possível.
e. Limite a cobertura da varredura.
Isto se aplica tanto à visão scout quanto ao estudo rotacional.
f. Evite múltiplas varreduras não justificadas da mesma área.
- Se forem necessárias repetições de exames, deve-se considerar limitá-los ao menor 
volume possível ou realizá-los com uma dose mais baixa que não obscureça as 
informações adicionais esperadas. Os exames de TC multifásica em crianças devem 
ser justificados em cada caso.
- Uma série de razões médicas podem exigir exames repetidos da mesma área:
– Varredura com realce pré e pós-contraste após injeção intravenosa em bolus.
– O momento correto dos exames (por exemplo, rastreamento de bolus) usando um bolus de teste ou 
exames repetitivos de um plano em dose baixa para acionar o bolus do exame de diagnóstico 
adequado. Neste caso, os exames sequenciais podem ser de dose muito baixa (por exemplo,
5mAs).
– Estudos dinâmicos aprimorados, incluindo fases arteriais, venosas e/ou de 
excreção de órgãos como os rins.
– Varreduras em posição supina e prona para demonstrar efeitos gravitacionais posicionais nos 
pulmões.
– Varreduras pulmonares em inspiração e expiração para detectar aprisionamento de ar.
– Intervenção guiada por TC com fluoroscopia.
– Triagem com fatias grossas e posterior digitalização detalhada com fatias finas.
52
7. RESUMO E RECOMENDAÇÕES
- A justificativa de todo exame envolvendo radiação ionizante, seguida da otimização da 
proteção radiológica, é importante em todos os pacientes, especialmente em pacientes 
pediátricos,tendo em vista o maior risco de efeitos adversos por unidade de dose de 
radiação em comparação com adultos.
- De acordo com o princípio da justificação, se um exame de diagnóstico por imagem 
for indicado e justificado, isso implica que o risco para o paciente de não realizar o 
exame é maior do que o risco de possíveis danos ao paciente induzidos pela 
radiação.
- Técnicas de imagem que não utilizam radiação ionizante devem sempre ser 
consideradas como uma possível alternativa.
- A otimização da proteção radiológica envolve o funcionamento otimizado do 
equipamento radiológico e o controle de qualidade, garantindo que o equipamento 
radiológico e os parâmetros técnicos sejam adequadamente adaptados aos pacientes 
pediátricos, e a implementação de DRLs para auxiliar no processo de otimização.
- A implementação de critérios de qualidade e auditorias regulares devem ser instituídas 
como parte da cultura de proteção radiológica na instituição.
- Deve-se prestar atenção à boa técnica radiográfica, incluindo posicionamento e imobilização de 
pacientes pediátricos, tamanho do campo e blindagem protetora. Os parâmetros de exposição 
radiográfica devem ser especialmente adaptados ao tamanho e idade do paciente.
- Como a maioria dos equipamentos de imagem e protocolos especificados pelo fornecedor são 
estruturados para adultos, podem ser necessárias modificações no equipamento e nos parâmetros de 
exposição para uso pediátrico. Deve-se procurar aconselhamento de físicos médicos, se possível, para 
auxiliar na instalação, definição de protocolos de imagem e otimização.
- Os procedimentos intervencionistas devem ser realizados por pessoal intervencionista 
pediátrico experiente devido ao potencial de exposição a doses elevadas de radiação do 
paciente, e recomenda-se formação adicional em proteção radiológica para proteger tanto os 
pacientes como o pessoal.
- Para TC, a redução da dose deve ser otimizada pelo ajuste dos parâmetros de varredura (mA, 
kVp e pitch) de acordo com o peso ou idade do paciente, e protocolos de TC adaptados ao peso 
foram sugeridos e publicados. Com o objetivo de minimizar a exposição à radiação, devem ser 
aceitas imagens mais ruidosas, se suficientes para o diagnóstico radiológico. A qualidade 
otimizada do estudo também depende da região digitalizada e da indicação do estudo. Outras 
estratégias de redução de dose incluem a restrição de protocolos de exame multifásico, 
evitando a sobreposição de regiões de varredura e examinando apenas a área em questão. 
Além disso, a qualidade do estudo pode ser melhorada pelo pós-processamento de imagens 
para facilitar o diagnóstico e a interpretação radiológica.
53
ANEXO A. DIRETRIZES PARA O USO ADEQUADO DE
PROCEDIMENTOS RADIOLÓGICOS PEDIÁTRICOS
Os exemplos a seguir foram adaptados das diretrizes para encaminhamento de médicos e 
radiologistas publicadas pelo Royal College of Radiologists (2007, www.rcr.ac.uk).
A.1. Sistema nervoso central
- Após traumatismo cranioencefálico em uma criança, a radiografia de crânio não é indicada, exceto em 
caso de suspeita de lesão não acidental (abuso infantil). Dependendo de uma série de características 
clínicas do traumatismo cranioencefálico acidental, a TC pode ser indicada.
- Para doenças congênitas da cabeça ou da coluna, a ressonância magnética é indicada, a menos que 
haja necessidade de anestesia geral ou necessidade de delinear detalhes ósseos, o que pode tornar a 
TC a modalidade preferida.
- Em casos de aparência anormal da cabeça (por exemplo, hidrocefalia com fontanela 
aberta), a ultrassonografia é indicada, com exceção da necessidade de reconstrução 
tridimensional antes da cirurgia craniana, que exige um exame de tomografia 
computadorizada. Para possível mau funcionamento do shunt na hidrocefalia operada, 
está indicada a radiografia de todo o sistema valvar.
- Em pacientes com epilepsia, a radiografia de crânio não está indicada. Estas recomendações 
são as mesmas para surdez, atraso no desenvolvimento ou suspeita de paralisia cerebral.
- Cefaleia, mastoidite ou suspeita de sinusite (os seios paranasais estão pouco desenvolvidos ou não se desenvolvem 
antes dos 5 anos de idade) não são indicações normalmente aceitas para radiografia. A tomografia computadorizada 
de baixa dose ou, preferencialmente, a ressonância magnética são investigações especializadas.
A.2. Pescoço e coluna
- Em uma criança com torcicolo sem trauma, a ultrassonografia está indicada, enquanto a ressonância 
magnética, a radiografia ou a tomografia computadorizada só são indicadas em circunstâncias específicas, 
quando os achados clínicos são atípicos ou de longa data.
- A espinha bífida oculta não é uma indicação para nenhum exame de imagem, pois é uma variação 
comum. Ultrassonografia ou ressonância magnética são indicadas se houver sintomas ou sinais 
neurológicos.
A.3. Sistema musculo-esquelético
- A suspeita de lesão não acidental (abuso infantil) é uma indicação para exame do 
esqueleto se tiver menos de 2 anos de idade. No entanto, recomenda-se que uma 
avaliação do esqueleto seja realizada por um técnico de radiologia/técnico treinado em 
prática pediátrica, e que um radiologista supervisione o exame e forneça conselhos sobre 
visualizações complementares, conforme necessário.
- A radiografia de rotina do lado oposto para comparação após lesão do membro não se 
justifica.
55
Publicação ICRP 121
- A radiografia do punho/mão esquerda para determinação da idade óssea é indicada para baixa 
estatura ou falha de crescimento.
- Em crianças com quadril irritável ou claudicação, a ultrassonografia é indicada para excluir ou 
confirmar derrame articular e para orientar o diagnóstico e também o tratamento. 
Radiografias ou exames de medicina nuclear só são indicados em caso de ultrassonografia 
negativa. A ressonância magnética é uma investigação especializada em casos de suspeita de 
uma patologia incomum, como osteomielite, necrose avascular ou tumores.
- Para sintomas ou sinais de dor óssea focal, a radiografia é indicada. A ultrassonografia 
pode ser útil na suspeita de osteomielite e há um uso crescente de ressonância 
magnética nesses pacientes.
- O clique no quadril em bebês entre 2 e 5 meses de idade deve ser avaliado por 
ultrassom. A radiografia só é útil quando não há conhecimentos especializados em 
ultrassonografia ou em bebês com mais de 5 meses de idade.
- A radiografia não é indicada na doença de Osgood-Schlatter e o inchaço dos tecidos 
moles deve ser avaliado clinicamente.
A.4. Sistema cardiotorácico
- As radiografias de tórax não são indicadas inicialmente para infecções torácicas agudas ou tosse 
produtiva recorrente, mas apenas se os sintomas persistirem apesar do tratamento, em pacientes 
gravemente enfermos ou em pacientes com febre de origem desconhecida.
- A radiografia pode ser indicada em caso de suspeita de inalação de corpo estranho. Há uma 
grande variação na política local sobre o uso de filmes expiratórios, fluoroscopia e tomografia 
computadorizada.
- As radiografias de tórax não são indicadas rotineiramente para sibilância ou estridor agudo. A 
epiglotite é um diagnóstico clínico, mas a radiografia lateral do pescoço pode ser útil 
especificamente em crianças com vias aéreas estáveis nas quais há suspeita de corpo 
estranho obstrutivo ou abscesso retrofaríngeo.
- As radiografias de tórax não são indicadas rotineiramente para sopro cardíaco. Encaminhamento 
especializado ou ecocardiografia devem ser considerados.
A.5. Sistema gastrointestinal
- A ultrassonografia tem alta sensibilidade no diagnóstico de intussuscepção, mas 
depende do operador; deve ser usado tanto quanto possível em caso de suspeita de 
intussuscepção.
- Para corpos estranhos engolidos, deve ser realizada radiografia de tórax, incluindo pescoço. A 
radiografia abdominal só é indicada para confirmar a suspeita de ingestão de corpos estranhos 
cortantes ou de substâncias tóxicas ou venenosas (por exemplo, baterias).
- Traumas leves no abdômen não são rotineiramenteuma indicação para radiografia 
abdominal, a menos que haja sinais físicos positivos sugestivos de patologia intra-
abdominal ou lesão na coluna ou na pelve óssea. A TC continua sendo o principal
56
Proteção radiológica em diagnóstico pediátrico e radiologia intervencionista
investigação por imagem de escolha para trauma abdominal fechado, mas a ultrassonografia pode 
ser útil no acompanhamento de lesões de órgãos conhecidas. Traumas abdominais graves devem ser 
tratados de acordo com a mesma política local aplicada aos adultos.
- A ultrassonografia é a modalidade de escolha no vômito em projéteis para descartar estenose 
hipertrófica do piloro. Os exames contrastados do trato gastrointestinal superior normalmente 
não são indicados para vômitos recorrentes ou refluxo gastroesofágico simples.
- A radiografia abdominal na constipação não é indicada rotineiramente; se houver suspeita de doença 
de Hirschsprung, é preferível encaminhamento a um especialista mais biópsia.
- Quando uma massa abdominal pode ser palpada, a ultrassonografia inicial está indicada. Se a presença de uma massa 
for confirmada, podem ser realizados exames de imagem adicionais, seja por ressonância magnética ou tomografia 
computadorizada, de preferência em um centro especializado.
A.6. Aparelho geniturinário
- A umectação contínua deve ser avaliada com ultrassom. A urografia intravenosa (UIV) só deve 
ser realizada especificamente para confirmação de ureteres infraesfincterianos ectópicos em 
meninas com sistemas duplex. A urografia por ressonância magnética, se disponível, é uma 
alternativa à UIV.
- A radiografia da coluna lombossacral é indicada em crianças com neurologia ou exame 
esquelético anormais, além daquelas com espessamento/trabeculação da parede da 
bexiga demonstrado na ultrassonografia ou disfunção vesicouretral neuropática na 
videourodinâmica.
- A ultrassonografia é indicada em caso de testículo impalpável, mas a ressonância magnética pode ser 
útil em casos de testículo intra-abdominal. A avaliação laparoscópica é cada vez mais utilizada.
- O diagnóstico pré-natal de dilatação do trato urinário deve ser avaliado com ultrassonografia, 
mas recomenda-se um limiar baixo para encaminhamento a um especialista.
57
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