8 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS CISTOS E TUMORES DOS MAXILARES (1)

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DOS CISTOS E TUMORES DOS MAXILARES
1) Aspectos gerais e diagnóstico; 2) tratamento cirúrgico e reconstrução; 3) considerações finais.
1. ASPECTOS GERAIS
Os cistos são cavidades patológicas revestidas por epitélio e suportadas por cápsula fibrosa, aqueles que acometem a face podem ser distribuídos em cisto odontogênicos e não-odontogênicos, sendo os odontogênicos subdivididos em cistos inflamatórios e cistos de desenvolvimento. Enquanto os tumores são definidos como lesões de crescimento celular descontrolado e são divididos em benignos e malignos.
2. DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é feito com base na anamnese, exame físico e exames complementares, conforme descrito a seguir:
· Anamnese – avalia o estado geral de saúde, histórico médico e familiar, bem como queixa principal e história da queixa. A avaliação do estado geral, histórico médico e familiar é fundamentado na possibilidade de manifestações orais de condições sistêmicas.
· Exame físico – busca avaliar a localização, característica física geral (úlcera, vesícula, nódulo, placa etc.), tamanho, forma de crescimento (plana, endofítica ou exofítica), quantidade (única ou múltipla), aparência da superfície (lisa, irregular ou lobular), coloração, consistência (compressível, firme ou dura), implantação (séssil ou pediculada), presença de pulsação, limites e mobilidade da lesão, além realizar palpação da cadeia regional de linfonodos. A fotografia da lesão é um meio importante para o acompanhamento de sua evolução. 
Alguns métodos, como a pigmentação com azul de toluidina, a reflectância dos tecidos e a fluorescência dos tecidos podem ser utilizados para auxiliar na localização e investigação das patologias orais, com destaque para lesões malignas e pré-malignas.
· Exames complementares – são exames de imagem (radiografia, tomografia, ressonância, cintilografia etc.) e exames laboratoriais (ex. hematológicos e histopatológicos). A radiografia panorâmica é o exame mais utilizado na investigação inicial das lesões intraósseas, sendo nela observado o padrão de radiopacidade das lesões (radiolúcida, radiopaca ou mista), extensão e envolvimento de estruturas e dentes. As tomografias são empregadas para avaliação tridimensional, focando-se no planejamento cirúrgico e na investigação mais precisa da extensão da lesão e do envolvimento de estruturas adjacentes. A ressonância magnética e a ultrassonografia são indicada para avaliação de lesões em partes moles (ex.: assoalho bucal e glândulas salivares). A cintilografia, por sua vez, é mais empregada no rastreamento de metástases tumorais. Testes laboratoriais são indicados na investigação de manifestações bucais de condições sistêmicas, tais como: 1) doenças infecciosas (ex. teste para sífilis, tuberculose); 2) distúrbios endócrinos (ex. hiperparatireodismo); 3) neoplasia hematológicas (ex. leucemia). 
Embora algumas patologias apresentem os chamados sinais patognomônicos, que são suficientes para determinar o diagnóstico, na grande maioria dos casos teremos patologia com achados físicos e complementares semelhantes, sendo diagnósticos diferenciais umas das outras, fazendo necessário a realização de biópsia e análise histopatológica para definir o diagnóstico. 
2.1. BIOPSIAS
A menos que a lesão apresente características de malignidade, antes de realizar qualquer abordagem cirúrgica, inclusive a biópsia, é recomendado que seja descartada a hipótese de trauma local e é feito um acompanhamento de 7 a 14 dias (com tratamento medicamentoso ou não, a depender do caso), observando a evolução da lesão.
As biopsias são indicadas para: 1) lesão com mais de 14 dias, sem causa definida; 2) confirmar hipótese clínica; 3) ausência de resposta ao tratamento inicial; 4) aparência de malignidade (lesão persistente, sangrante à mínima manipulação, aderida ao tecido adjacente, com crescimento rápido, com ulcerações de bordas endurecidas, eritroplásicas e leucoplásicas); e 5) paciente com “cancerofobia”. 
Elas podem ser do tipo: 1) citologia – é a remoção não invasiva de células epiteliais da lesão, podendo ser sugestivas de certas patologias, mas não dispensa a biopsia incisional ou excisional para definição do diagnóstico. 2) incisional – é a remoção de um fragmento da lesão. Lesões grandes e com diferentes aspectos devem ser biopsiadas em ambos os locais. No tecido mole pode ser feita com bisturi ou tesoura, já no osso pode ser coletada com broca do tipo trefina ou serras. 3) excisional – é a remoção completa da lesão. É indicada para lesão <1cm que deve ser removida com margem de segurança de 3mm. É tratamento definitivo da lesão. 4) biópsia por aspiração – pode ser a mera exploração da lesão para investigar se o conteúdo é fluido ou sólido, ou para aspiração de células para análise histológica (aspiração por agulha fina – AAF). 
O material coletado deve ser armazenado em formol a 10% (20 vezes o volume da peça) e encaminhado para patologista, preferencialmente patologista bucal. 
Biópsia por congelamento com análise histopatológica rápida (cerca de 20 minutos) pode ser realizada no transoperatório se o cirurgião estiver em dúvida a respeito da margem de segurança e o hospital onde está ocorrendo a cirurgia tiver este suporte. 
3. TRATAMENTO CIRÚRGICO E RECONSTRUÇÃO
O objetivo do tratamento dos cistos e tumores dos maxilares é erradicar a doença e reabilitar o paciente, portanto, a cirurgia deve ser a menos deletéria possível. Alguns cistos, como o cisto de erupção e cistos gengivais, são autorresolutivos e geralmente não precisam de intervenção cirúrgica, mas se forem persistentes a remoção do tecido sobrejacente é o tratamento de escolha. Outra lesão que merece atenção é o cisto ósseo simples, também chamado cisto ósseo traumático, que é um pseudocisto, já que não tem revestimento epitelial e o simples acesso à cavidade, com curetagem e preenchimento desta por coágulo é suficiente para sua resolução. 
As lesões de tecidos moles da boca são geralmente benignas (ex. cisto nasolabial, cisto dermoide, lipoma, fibroma etc.) e têm o tratamento realizado por excisão cirúrgica seguindo os princípios de biópsia excisional, embora devam ser submetidas a biópsia incisional prévia se forem maiores que 1cm.
Tumores de origem vascular, como o hemangioma e linfangioma, têm o tratamento baseado no seu tamanho, localização e sintomatologia, sendo as lesões pequenas e estáveis apenas acompanhadas, enquanto lesões maiores podem ser submetidas a escletoterapia seguida de excisão cirúrgica. 
Já os cistos e tumores que acometem os ossos maxilares são normalmente tratados por três técnicas fundamentais: marsupialização/descompressão, enucleação ou ressecção, as quais serão descritas a seguir:
3.1. MARSUPIALIZAÇÃO/DESCOMPRESSÃO
Consiste na criação e manutenção de uma janela cirúrgica que comunica a lesões com o meio para que haja redução da pressão intralesional. Na marsupialização a borda da lesão é suturada na borda do tecido externo com intuito de formação de um trajeto fistuloso. Por outro lado, na descompressão é a utilizado um dispositivo para manter esse trajeto aberto. É indicada para tratamento de cistos grandes, tendo pouca aplicação para tumores, embora haja relatos de sucesso na redução do ameloblastoma unicístico. É aplicada quando temos: 1) lesões grandes, com risco de dano a estruturas nobres, alta morbidade para remoção no tamanho inicial ou dificuldade de acesso a toda sua extensão; 2) necessidade de auxílio para erupção de dente envolvido na lesão; 3) paciente debilitado, com o intuito de reduzir o tamanho do procedimento.
3.1.1. Vantagens
É de fácil execução, fornece material para análise histopatológica e proporciona redução de lesões com características císticas. 
3.1.2. Desvantagens
Deixa tecido patológico in situ, risco de lesão mais agressiva em outra parte da lesão, necessidade de colaboração do paciente para higienização frequente da loja cirúrgica, risco de infecção da lesão e demora para resolução do caso. 
3.1.3. Técnica
A profilaxia antibiótica é recomendada para paciente com condição sistêmicaque a exija (ex. imunocomprometidos e diabéticos descompensados). Após anestesia, há necessidade de aspiração do conteúdo para confirmar a hipótese de cisto e descartar lesões de origem vascular que podem causar hemorragia caso sejam acessadas. É feito acesso à lesão, que pode necessitar de osteotomia caso ainda não tenha causado fenestração óssea. Em seguida é removido fragmento da cápsula (que será encaminhado para análise histopatológica), esvaziamento do cisto e instalação do dispositivo (descompressão) ou sutura das bordas (marsupialização). Caso a marsupialização seja selecionada, é recomendado que a cavidade e o trajeto sejam preenchidos com gaze embebida em substância antibiótica e mantida por cerca de 10 a 14 dias para evitar que as bordas colabem e cicatrizem fechando o acesso. Arnnop et al (2010), mostraram que a marsupialização/descompressão proporciona metaplasia epitelial em ceratocisto, tornando-o menos agressivo e facilitando sua enucleação.
3.2. ENUCLEAÇÃO
A enucleação é a remoção de todo o tecido patológico, sendo indicada para cistos pequenos e tumores pouco agressivo (ex.: odontotoma, tumor odontogênico adenomatóide, fibroma ameloblastico). Pode ser acompanhada de curetagem ou aplicação de terapias adjuvantes nas lesões com maior potencial de recidiva.
3.2.1. Vantagens
Remoção da lesão completa, que possibilita análise histológica de toda a peça, sendo tratamento definitivo para o caso. 
3.2.2. Desvantagens
Risco aumentado de morbidade e trauma às estruturas adjacentes, maior chance de recidiva que as ressecções em lesões mais agressivas (ex.: Ceratocisto odontogênico, ameloblastoma). 
3.2.3. Técnica
O uso de antibióticos e os passos iniciais da cirurgia são semelhantes ao citado para marsupialização, mas ao invés de instalar um dispositivo ou suturar a borda, após a criação da janela óssea é realizado descolamento cuidadoso, soltando toda a lesão da parede óssea, isso é feito com a porção côncava da cureta ou descolador voltada para o osso e a porção convexa voltada para o cisto. Em lesão com material calcificado, como os odontoma, pode haver necessidade de secção deste material para reduzir a quantidade de osteotomia. Caso a lesão não seja removida inteira ou se for uma patologia com alto índice de recidiva ou agressividade (ex.: ceratocisto odontogênico) deve ser realizada curetagem das paredes e associação com terapias adjuvantes. Caso a lesão recidive, pode ser feita uma nova abordagem repetindo a técnica ou realizar tratamento mais agressivo (ressecção). A literatura suporta que a associação com marsupialização prévia e terapias adjuvantes ao final da enucleação reduzem significativamente a taxa de recidiva. A regeneração da cavidade é fortemente influenciada pelo tamanho do defeito, integridade do periósteo e quantidade de paredes ósseas remanescentes, portanto, cavidades císticas grandes (> 6cm), com periósteo lesionado ou com defeitos de 2 ou mais paredes, necessitam de métodos complementares para o reparo, como a regeneração óssea guiada e aplicação de enxerto ósseo (preferencialmente osso autógeno) 
3.3. RESSECÇÃO
As ressecções são divididas em: 1) marginal – remoção de porção óssea com preservação da basilar; 2) parcial – remoção de parte do osso (incluindo a basilar); 3) total – remoção de todo o osso, mas mantendo o tecido mole; 4) composta – remoção parcial ou total do osso juntamente com tecido mole adjacente. O tipo de ressecção selecionada depende do tamanho e agressividade da lesão, e de sua infiltração em tecidos adjacentes. 
São indicadas para lesões mais agressivas e recidivantes, principalmente tumores como ameloblastoma, mixoma e osteossarcoma, embora também sejam indicadas para alguns casos de ceratocisto odontogênico recidivantes. 
3.3.1. Vantagens
Tem como vantagem a remoção total da lesão, com margem de segurança. Possibilitando avaliação histológica da peça completa e redução do índice de recidiva. (
3.3.2. Desvantagens
É a modalidade cirúrgica com maior morbidade para o paciente, necessitando de reconstruções e reabilitações mais complexas que as modalidades anteriores. 
3.3.3. Técnica
A antibioticoterapia profilática é recomendada por se tratar de cirurgia com acesso mais amplo, sendo utilizado, geralmente, 2g de amoxicilina (por via oral) ou 1g de cefazolina (por via endovenosa). Após a anestesia e acesso para exposição da lesão é feita a secção do fragmento de osso juntamente com a lesão, com uso de serras ou brocas, envolvendo 1cm de osso além da margem lesional observada na tomografia pré-operatório. Assim como descrito para a enucleação, após a remoção do bloco ósseo podem ser aplicadas terapias complementares para auxiliar na redução das recidivas. A fixação óssea com placas de reconstrução é feita para os casos de ressecção parcial ou quando o remanescente basal em uma ressecção marginal for muito delgado. 
As ressecções totais e compostas são mais aplicadas a lesões malignas, algumas vezes também há necessidade de associação com radioterapia e quimioterapia no tratamento destas patologias. A reconstrução óssea é sempre recomendada para melhor reabilitação do paciente, sendo as lesões benignas frequentemente reconstruídas no mesmo tempo cirúrgico, enquanto as lesões malignas aguardam para segundo momento, principalmente pelo risco de recidiva e em pacientes que receberão radioterapia após a cirurgia. Se a decisão for para reconstrução tardia, é recomendado manutenção da relação interoclusal com bloqueio maxilomandibular e, se possível, instalação de aparato para impedir o colabamento do tecido mucoso com o tecido cutâneo. Defeitos de até 6cm podem receber enxerto não vascularizado, preferencialmente autógeno, que podem ser de ramo ou sínfise mandibular, túber maxilar, crista ilíaca, calota craniana etc., sendo a escolha guiada pela quantidade de osso necessária. Já os defeitos maiores que 6cm tem mais previsibilidade com enxerto vascularizado, sendo a fíbula o principal sítio doador, podendo, inclusive, já ter implantes instalados imediatamente à reconstrução óssea. Ressecções hemi-mandibulares ou mandibulares totais precisam de prótese articular, seja ela de estoque ou customizada. Por outro lado, quando há comunicação ampla entre a boca e o seio maxilar ou cavidade nasal, perda do globo ocular ou de parte da face, a substituição com prótese bucomaxilofacial é recomendada.
3.4. TERAPIAS ADJUVANTES
As principais modalidades de terapias adjuvantes são a osteotomia/ostectomia periférica, a solução de Carnoy, a crioterapia e o 5-Fluoracil, estas terapias são recomendadas para finalização da etapa de excisão cirúrgica de lesões com maior potencial de recidiva (ex.: ceratocisto e tumores).
A maioria dos cistos satélite e células residuais de lesões estão a cerca de 3mm de profundidade em relação à sua borda, o que justifica a repetição da aplicação da solução de Carnoy e da crioterapia. Além disso, pode haver aplicação de mais de uma destas técnicas no mesmo caso, o que reduz ainda mais as chances de recidiva. 
· Osteotomia periférica – realizada com broca cirúrgica multilaminada (ex.: maxcut e minicut), para desbridamento do osso além das bordas da lesão. É feita sob constante irrigação e merece atenção para a haste da broca não lesionar os tecidos bucais. A vantagem é a facilidade de acesso às brocas 
· Solução de Carnoy – composto de 1g de cloreto férrico, 1ml ácido acético glacial, 6ml de álcool absoluto e 3ml de clorofórmio. É aplicado com gaze embebida na solução por até 3 vezes, passando de 3 a 5 minutos por aplicação. Uma aplicação por 5 minutos tem penetração de mais de 1,5mm. Causa necrose de tecido orgânico e inorgânico da área aplicada, sendo mais indicado para aplicação em cavidade para evitar o escoamento para áreas adjacentes. Seu uso vem sendo restringido devido à presença de clorofórmio em sua composição. A solução de Carnoy modificada (sem clorofórmio) é uma opção para esta situação, todavia sua eficácia é frequentemente contestada.
· Crioterapia – principalmente realizada com uso de nitrogênio líquido. É aplicado por até3 vezes, sendo 1 minuto por vez. O congelamento por cerca de 1 minutos tem penetração de cerca de 2mm de profundidade. Apresenta a vantagens de manter o tecido inorgânico e, assim, mantém as propriedades osteocondutora do osso. As desvantagens envolvem o custo, a dificuldade de trabalhar com a forma líquida e o risco aumentado de fratura ósseo por causa do congelamento.
· 5-Flouracil – é um composto químico antimetabólico que atua inibindo a ação da enzima timidilado sintase, causando interrupção na duplicação do DNA e apoptose da célula. Este composto é aplicado topicamente no osso após a remoção da lesão é permanece no local por 24 horas. Tem apresentado excelente resultado como terapia complementar à enucleação de ceratocisto, apresentando índice de recidiva inferior até mesmo ao das ressecções.