Marcucci - Estomatologia

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GUANABARA~ KOOGAN 
Fundamentos de Odontologia 
Estomatologia 
EDITOR 
Gilberto Marcucci 
ProfessorTitu]ar da D isciplina de Semiologia do 
Departamento de Escom.atologia da Faculdade de 
Odontologia da Universidade de São Paulo 
COOIUJENADOR DA SÉRlE 
Oswaldo Crivello Junior 
Professor do Departamento de Címrgia, Prótese e 
Traumatologia Maxi.lofaetais da 
Faculdade de Odontologia da Univemdade de São Paulo 
GUANABARA!!!;KOOGAN 
NO'L\ DA WlTORA: A área da saúde ê um campo cm conr-umte mudança. As normll.\ <lc 
segurança p:tdroniz.ndlls precisam ser obedecidos; contudo, à medida que as aOVII..'- pcsqw~s 
ampliwn no~,11~ conhccrrnentos. tomam-se occcssánas e adequadas modificações leraf)Eu· 
ticas e medtcnmcntosas. O editor e os autores d~ui obra verificaram cuidodos.uneote o:. 
nome.-. gcnéricO'i e comerciais dos medicamentos mencionados, bem como conferiram o, 
dado:. referento à po,ologia, de modo que llS informações fo sem acuradas e de acordo com 
oi. pudruci. accuos por ocasião da publicação. Todavia, os leitores devem prestar atenção 
às mforrnuçõcs fomeciclns pelos fahricantes, 11 fim de se certificarem de que as doses pn::· 
conizadas ou as contra-indicações não :.ofrernm modificações. Isso é importante, sobretudo 
cm relação a substâncias novas ou prescritas com pouca freqüência. O editor, os auto~ e 
a editora não podem ser responsabili,.adoi. pelo uso impróprio ou pela aplicação incorreta 
do produto apre,entado ne<tta obra. 
No intcn:,"4: de difü,.ãoda cullma e do conhecimento, o edítor, os autores e a editora envidaram o 
máximo e~forço para lucafü.ar os detentores dos di~ito<; autorais de qualquer material 
uulizado, dispondo-se a possíveis acenos posteriores caso, inadvemdamenre. a 1denúficação 
de algum ddes tenha sido omitida. 
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SINDfCATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS. RJ. 
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Eqmna1olog.aa 
I editor Gilberto Marcucci : coordenador da ,érie Oswaldo CnveUo Jumor. • Rto de 
Janeiro . Guanobarn Koogan. 2005 
il. - (Fundamentos de odontologia) BIBLIOTECA 
lnclui hiblaogrnfia 
ISDN 85-277-1046-3 
1. Estomatologia. 2. Boca - Doenças 
1. Marcuccl, Gilberto, 1936-. n. Série. 
05-970. 
30.03.05 01.04.05 
CDD616.3 1 
CDU6l6.3 1 
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Valor. 63.80 
Data: 23/03/07 
Da11tc Antôt1lo Migliarí 
Prof. L1vrc- Docence da Disaphna de Sem1ologia do 
Oepa.rumeoto de Estomatologu da Faculdade de- Odontologia 
da Uruvcrsid..lJI.' de São Paulo 
Esther Goldenbug Birman 
Pmf.ªT1tul.u da Disciplina de Senuologia do Deparwnento de 
Euom:1tolog1a da Faculdade de Odontologu da Umversidade 
de ~ão Paulo 
Fer11a11do Ricardo Xavier da Sífoeira 
Prof. Livre-Docente da Di~ciplina de Sem.iologia do 
Dt!partamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia 
da Uruvcn,dade de São Paulo 
Geraldo Gomes dos Sanú>s 
Prof. Dr. da Dimplina de Scrruologia do Departamento de 
EsconucoJogia da Faculdade de Odontologia da Umversidade 
de ~ão Paulo 
Gilberto Marc,icci 
Prof. T itular da Oasciphna de Scmiolog1a do Departamento de 
faLOmalología da Faculdade de Odontolog1a da Umversidade 
de São Paulo 
na,, Wtitifeld 
Prof. Dr da Oiq:1phna de Serruologu do Depare.amemo de 
Estonutologia da Faculdade dt- Odontologia ela Unwcrndadc 
de São Paulo 
Jayro Guimarães Jr. 
Prof. Dr. da Disciplina de Semiologia do Dcpartan11:11lo de 
Estomatologu da Faculdade de Odontologia <la Univenülade 
de São Paulo 
Norberto Nob110 S11gaya 
Prof. Dr da Disciplina de Scmiologia Jo DcparWllicuLo de 
Est01ru1tol~a da Faculdade de Odontolog1a da Umversidade 
de São Paulo 
Sérgio Spinelli Silva 
Prof. Or. da 01mplina de Sem10log1a do Deparumenro de 
Estomatologia eh Faculdade de Odoncologta da Uruverndade 
de São Paulo 
Os aurores desejam expressar seus agradecimentos 
Ao Sr. Ramilson Almeida, Agente Literário, 
pela oportunidade para a materialização do presente li"To, 
bem como pelo esómulo constante, durante o seu desenvolvimento. 
À Sra. lracema Mascarenhas Pires e ao Mestre CD Sílvio Kenji Hirota. 
pela colaboração na redação dos origmais. 
Aos pacientes, que nos permitiram exercer nossa inclinação 
para ajudar o próximo. com os quais muito aprendemos. 
A proposta de reunir importantes profissionais para de­
senvolver temas de suas especialidades expondo os pnn­
cipais conceitos ministrados em um curso de graduação 
em Odontologia foi um desafio apaixonante, motivador e 
árduo. Torná- la real, wna tarefa das mais complexas, pois 
diferences obstáculos surgiram e precisaram ser resolvidos. 
As dificuldades não foram poucas, mas em nenhum mo­
mento transformaran1-se en1 n1otivo para impedir a con­
ánua busca deste ideal. 
Os autores desta Série, F1111dmne11tos de Odo11tologia, são 
todos docentes da Universidade de São Paulo, altamente 
capacitados em suas rarefas de ensino e pesquisa em suas re­
spectivas áreas. Profissionais que se dedicam ao nobre oficio 
de preparar as futuras gerações de Cirurgiões-Dentistas para 
o nosso país e de melhorar os indicadores da saúde bucal 
da população brasileira. Os conceitos aqui apresentados re­
fletem filosofias desenvolvidas através de anos de fruáfera e 
inesgotável dedicação ao ideal desta Universidade, que é a 
geração de conhecimentos. 
Os alunos de graduação, a quem sobretudo dedicamos 
estes livros, deverão encontrar em suas páginas a informação 
fundamental para que possam adquuir os alicerces imc1ais 
da profissão que optaram por exercer. Não obstante, o pro-
fissional formado poderá rever conceicos imporranres para 
a sua atividade clinica. 
Nenhuma obra é feita sozinha e nunca estará ddirúuva­
meme acabada. O conánuo cui<lado cm atua.luar as mfor­
mações aqui contidas é uma importante característica desta 
Série. Não podemos e~quecer que oucros colegas colabo­
raram com a confecção dos diferentes capíntlos e livros 
que a compõem; todos vinculados a esca Universidade, se­
jam como ex-professores ou pós-gra<luados. A rodos, meu 
agradecimento pela confiança nesta idéia e minha gratidão. 
Agradecimentos especiais ao Prof. Dr. Edmir M_atson, o 
primc:iro a acreditar e: a incentivar a criação desta coletánea. 
e ao Sr. Ramilson Almeida, da Editora Guanabara Kooga.n, 
pela paciência em compreender as dificuldades encontradas 
e a cerceza de que iríamos superá-las. 
Desejamos para aqueles que forem utilizar estes livros que 
possam adquirir informações que venham a enriqLtecer seus 
conhecimentos com alicerces científicos sólidos para a boa 
prática odontológica. 
Prof. Dr. Oswaldo Crivdlo Jurúor 
Coordenador da Série 
Fundamentos de Otlontolo.!!Ía 
.Prefárno - --- --- -- - - - - -~--- -
Toda prática clinica fundamcnta-.,e no d1agnósáco. A 
melhor forma de se conceituar diagnóst..ico é como: "O 
JUÍZO de um profissional a respeito do t!'itado de saúde de 
uma pessoat' Para que esse ':iuízo" seja alcançado, há uma 
$ér 1e de pa.c.sos a serem seguidos. o~ qum comtiruem o pro­
caso diagnóstico. Esse procc:sso envolve: conheomentos. 
lubiliJad1.-s práticas e antudes. Para os estudantes de hrradu­
ação e para os jovens profissionais. conduzir ôse processo 
lorna-se frequentemente cti6cil, canto pela sua complexidade 
e diver;idade de siruações md1V1dua1~ quanto pda ansiedade 
que normalmente envolve os pnmciros contatos entre pro­
fi~~ional/aluno e pacientes. 
fate texto vem preencher um.a lacuna, pois é dedicado 
pnmanamente ao aluno de graduação. Ele contém não so­
mente conheomentos específicos da área de futomarologia. 
mas também di~e.com propriedade e cm considerável ex­
temão. o processo diagnó)áco, dedicando-se inclusive a entrar 
em decalhes aoruclinais na relação profü.s1onal/ pacience. 
Q,; rapítulm que tratam dac; docnça!i da boca o fazem 
a parrir de uma abordagem clínica. Depois de uma dis­
cussão a respeito das lesões fundamentais, as doenças são 
estudadas por upo de lesão. Essa é uma abordagem dificil. 
pelo fato de que algumas doenças aprc~entam tantas carac­
terimca\ clímca:. que poderiam ser incluídas em mais de 
uma categoria Por esu razão, os autore.. áveram que op­
tar por di~cuór algumas doença) no capítulo em que fo!'>­
scm mais adequadamente enquadradas. Ao escolherem que 
condi(Õcs clíruca.s deveriam abordar, u~aram o critério d.a 
m:uor prevalência, e, embora mencionem outra.~ condições 
no d1agnú!>oco diferencial, são discutidas as doenças mais 
importantes por causa de sua freqi.iêncaa de ocorrência. Os 
e:-:ame~ complementares ~o objeto de d.Jscussão. e o leitor é 
apresentado ao:, c..xamó mais comumente usados na prática 
esromatolóh11ca. Temas tmporcanccs, como a b10,,;egurança 
na Odontologia. recebem também atenção, ,cndo a esse as-
sunto dedi1.ado todo um capítulo. Outro capitulo é dedicado 
ao atenduncnco a mctiv1duos que se submetem a radio- e/ ou 
quimioterapia, reconhecendo o fato de que cada vez mais o 
C1rurgião-Oenti.sta vê-<ie ,;olicimdo a prestar acendimento a 
paaences com nece,sidadc:s éSpecia1s, por lorp de e,;tarcm 
medicamente compromeodos. Acn:d1tamo:> qm:,t.·m cd1çõt..~ 
subseqúent~ desta obra, e,;~ ~ão pos,a ,er expandida ou 
desdobrada, em face da enorn:údade de situações em que 
condições ~1stêm1c.as devam çer comtdera<L., ao !,C abonlar 
um paaente para crawnento ouontoi:stomatológico. Noções 
dt" Terapêutica encerram o comcúdo e fornecem "º aluno 
conhecimentos básicos para prescrição dm farmaco\ mais 
comum na prática odontológica 
Acrcd.JUmO'i que csca publicação, fruto do crahalho co­
operativo de profes.sores da USP, será de grande \'ilia para o~ 
estudantc.. de graduação. A despeito de d~pretem1o~mence 
se inàrular apenac; "Fundamentos". temo~ a con\'tcçào de 
que profisc.1omus mais expenentes poder:io também a ele 
recorrer. Com uma melhor formação em fatomatologia,m 
Cirurgtõc:s-Dennstas se tornam profissionais mai~ compe­
tentes e capaze<i de melhor ocupar sua posição uo concerto 
das pmfüsões do setor ~aúde. A Estomatologia é uma espe­
cialidade e uma área de atuação pnv1lcgmla da Odontologia. 
Temos que nos capacitar parn bem exercê la. não deixando 
margem a dúvtdas quanto à nossa compt"lêm 1.1 de fato em 
cumprir o que foi Já conqmscado de d.Jre1co. 
Cwnprimencamos a,; autore5 pelo m1porunce trabalho 
realizado, canco pela com:nbwçào i hterarura 1.~pecializada 
em língtrn portugoesa, quanto pelo tr:ibalho cooper:mvo de 
profes~ores de uma mesma d.Jsciplma <la FOUSP Isso re­
força nossa crença de que podemos e devemoc; nm umr em 
torno de propostas de trabalho construovo e de que junco~ 
sempre podemos ma1s que m<l1v1dualmentc. 
A.bel S. Cardoso, CD. N1SD, FICO 
1 INTRODUÇÃO, 1 
Gílhuto Marr:11a:i e Estira Golde111wR Bíntto11 
R.eferenc,a~ Bibliográficas, 2 
2 O MÉTODO DIAGNÓSTICO, 3 
]ttyro Guimarães Jr. 
2 1 Material e Equipamento, 4 
2.2 Pronruáno, 4 
2.3 A Divisão do E.xame Clínico, 5 
2.4 Anamnese, 5 
2.4.1 Considerações Gerais, 5 
2.4.2 Tipos de Pergunta. 7 
2.4.3 Jdenti.6cação do Paciente, 8 
2.4.4 QuelX!l. Pnnetpal ou .Escímulo 
latrotróp1co, 9 
2.4.5 História da Doença Atual, 9 
2.4.6 História Odontoestomatológtc~ 1 O 
2.4.7 Tratamento Méd.icoArual, 12 
2.4 .8 História Médica Pregressa, 14 
2.4.9 Antecedentes Hereditários, 16 
2.-1.10 Hábitos. 16 
2.4.11 Observação do .Escado Psicológico, 16 
2.5 Exame FíStco ou Exame Objetivo, 16 
2.5 1 Considerações Gerais, 16 
2.5.2 Recursos Serruotécnicos, 17 
2.5.2.1 Inspeção, 17 
2.5.2.2 Palpação, 17 
2.52.3 Ausculmçào, 18 
2.5.2.4 Olfação, 18 
2.5.3 Divisão do Exame Físico, 18 
2.5.4 EXl'lille Geral, 18 
2.5.4.1 Sexo, 19 
2.5.42 Idade Aparente e Idade Real, 19 
2.5.4.3 Hannorua dos Segmencos do 
Corpo, Ambulaçào e Aamdes, 19 
2.5.4.4 Tegumento Visível, 20 
2.5.4.5 Sinais Vitais, 20 
2.5.4.5. l Pressão Arterial, 20 
2.5.4.5.2 Pulso Arterial, 20 
2.5.4.5.3 Ritmo e Volume 
Respiratórios. 21 
2.5.4.5.4 Altura. 21 
2.5.4.5.5 Peso Corpóreo. 22 
2.5.4.5.6 Temperacura, 22 
2.5.5 Exame Físico Locorregional fu."tr.abucal, 22 
2.5.5. l Fácies, 22 
2.5.5.2 Ex.ame Básico dos Seios 
Paranasais, 23 
2.5.5.3 Olhm, 2.1 
2.5.5 .+ Músculos Fanai~ e C.làndula 
Parótida, 23 
2.5.5.5 .Articulação 
Temporomandibular. 24 
2.5.5.6 Palpação da Glândula 
Tireóide, 2-1 
2.5.5.7 Cadeias Ganglionare; 
Crânio-cervicais, 24 
2.5.6 .Exame Físico Locorreg,onal Incrabucal. 26 
2.5.6. 1 Lábios e Ve$abulo Bucal, 26 
2.5.6.2 Assoalho eh Boca e Face Interna 
da Mandíbula. 26 
2.5 6.3 Língua, 26 
2.5.6.-l Mucosas Jugais, 27 
2.5.6.5 Pai.atos, 27 
2.5.6.6 Rebordo~ Alveolares. 27 
2.5.6.7 Úvula, Pi.lares Tonstlam, foru1las 
é Orofaringe, 27 
2.5.6.8 Dent~ e: Tecido~ Peciodontais, 28 
2.6 Diagnóstico Diferencial. Hipóteses D1agnósocas ou 
Diagnóscico de Trabalho, 28 
2.7 Exames Complementares, 28 
2.8 Diagnósaco Final, 28 
2.9 Prognóstico, 28 
2.1 O Tratamento, 29 
2.1 1 Acompanhamento, 29 
Referências Bibliográficas, 29 
3 RELAÇÕES PACIENTE-PROFISSIONAL: 
O EVENTO CENTRAL DAS CIÊNCIAS DA 
SAÚDE, 30 
Jnyro G11in1arãu Jr. 
3.1 Saindo do Modelo Cienúfico-B1ológico Escrito, 30 
3. 1. 1 Por que Estudar Relações 
Paciente-Profissional (RPP), 30 
3.1.2 Profissão e Ane Médica. 31 
3.1.3 A [afluência de Descartes na Ciência. 32 
3.1.4 Alcerações Comportamentais Requendas 
nos Planos de Tratamento, 32 
3.2 Deneficios, Obstáculos, Negociação, Concrato e 
Consenso, 33 
3.2 . l Beneficios da RPP. 33 
3.2.2 Obstáculos nas RPP, 33 
3.2.3 Negociação. 34 
3.2.4 Concraco e Consenso, 34 
3.3 O Lado do Paaeme, 34 
3.3.1 Responsabilidades do Pacience, 34 
xiv Co11terído 
3.3.2 As Condições Pré-morbosas, 34 
3.3.3 A Fase Pré-consulta, 3+ 
3.+ O Lado do Profissional, 37 
3.-1.I Responsabilidades do Profissional, 37 
3 4.2 A Escolha Ja Profusão, 37 
3.4.3 O que se Requer do Profissional '' Ideal". 38 
3.-1.-1 O Estudante no Início do Atendimento 
Clínico. 38 
3.4.5 lnsatmção, 39 
3.4.6 A Necessidade de Autoconhecimenco e 
Conhecimento do Ser Humano, 39 
34 7 Empaua,39 
3.4.8 Annpatta, 40 
3.4.9 A R egulação da Agressividade do 
Profimoaal, 40 
3.-1.10 A R~ção da Auto-estima, 40 
3.4.11 Aprendendo a Dizer"Eu Não Se,", 41 
3.4. 12 Tolerância, 41 
3.4.13 Quando o Paciente Chora, 41 
3.-1.14 Aprendendo a Lidar com o Paciente 
Agressivo, 41 
3A.15 Colocando Limices, 42 
3.-1.16 Maneirismo Profusiooal,42 
3.4.17 Preconceitos, 42 
3.4.18 O Paciente como Objeto Sexual, 42 
3.4.19 Abordando a Sexualidade do Paciente, 43 
3.5 A~ RPP no Exame Clinico, 43 
3.5.1 Obtendo Confiança. 43 
3.5 2 PressÕe.\ do Tempo, 44 
3.5.3 A Bscuta,44 
3.5.4 Informações Não-verbais. 44 
3.5.5 Contribuições da individualidade do 
Pacieme.45 
3.5.6 A Queixa Prmcipal. 45 
3.5.7 A Hi~tóna da Doença AruaJ, 45 
3.5.8 O Exame Fis.tco. 45 
3.5.9 A Comurucação do Dlllgnósnco, 45 
3.5 10 o~ Cinco Estágio\ de Elizabcth 
Kübler-Ross, 46 
Referências Bibliográficas, 46 
4 CONHECENDO AS LESÕES 
FUNDAMENTAIS, 47 
Gilberto Mamu:ci t Sérgio Spilltlli Sifoa 
4.1 Alterações de Cor - Mácula ou Mancha, 48 
4.2 Formações Sólidas. 49 
4.3 Coleçõc:s Líqwda.\, 49 
4.4 Perdas Teciduais. 49 
Referências Bibliográficas. 49 
5 MÉTODOS DE AUXÍLIO DIAGNÓSTICO, 50 
Fema11do Ri.ardo Xm,ier da Silvtiro, Geraldo Games dos Santos t 
Jayro G11imaríies jr. 
5.1 Métodos Radiológicos, 51 
5.1.l Exames Radiográficos, 5 1 
5. l 1 1 Técnicas lntr.tbuca.is, 51 
5.1.1.2 Técrucas E.xo-abucais, 53 
5.2 
5.3 
5.4 
5.5 
5.6 
5.7 
5.8 
5.1.1.3 Tomografia Comput:idorizada, 54 
5. 1.1 .4 Radiografia Digital, 56 
Citológicos e Biópsia, 57 
5.2. 1 Exames Cirológicm. 57 
5.2. l.l Citologia Esfohanva. 57 
5.2.1.2 Outro~ Exames C1cológicos. 58 
5.2.2 Bióps~ 59 
Ultra-~onografia, 60 
R t:S:>onânciaMagnénca. 61 
Medicina Nuclear, 62 
5.5.1 Cintilografia. 62 
Exames Hematológicos. 63 
5.6.l Coagulograma, 64 
5.6.1.1 Tempo de! Protrombina. 65 
5.6.1.2 Tempo de T romhoplastma Parcial 
Ativada, 65 
5 6.1.3 Tempo de Coab'ulaçio, 65 
5.6.1 4 Tempo de: S:ingna, 65 
5.6.1. 5 Contagem de Plaquetis. 65 
5.6.1.6 Prova do Laço, ou Tcsce de 
Fragilidade Capilar. ou Teste de 
Rwnpel-Leed, 66 
5.6.2 Eritrograma, 66 
5.6.2.l Número de Eritrócitos 
Circulantes, 67 
5.6.2.2 Hematócrüo (Ht}. 67 
5.6.2.3 Dosagem da Hemoglobm.i. 67 
5.6.2.4 Hemoglobina CorpuscuLrr 
Mécha (H bCM). 67 
5.6.2.5 Volwne Corpuscular Médio 
(VCM),67 
5.6.2.6 Concentração de Hemuglobin.1 
Corpuscular Média (C HhCM).68 
5.6.2.7 Volume Globular. 68 
5.6.3 Hemossedimentaçào, 68 
5.6.3. 1 As Anell1las, 68 
5.6.4 Leucograma, 69 
5.6.4.1 Contagc:m D1ferenc1al de 
Le11cóc1ros, 69 
Exarnl'S Sorológ1cos, 70 
5.7.1 Doenç~ lnfoccio~a:,. 72 
5. 7 1.1 Sorologia nas Doenças 
Bactcmanas, 72 
5.7.1.2 Sorologia nas Doenças 
Fúng,cas, 73 
5 7.1.3 Sorologia nas DoençasVuais, 73 
5.7.1.4 Sorologia nas Parasitose~ de 
Lnt~c! facomatológico. 76 
5.7.2 Sorologia nas Doenças Auro-unun~ de 
Interesse Estomatológico. 77 
5.7.2.l lmunofluorescênc1a Diret.1. 77 
5.7.2.2 lmunofluorescenaa lnchreta, 77 
Exames Bioquímicos, 77 
5.8.1 Glicose, 77 
5.8.2 Glicemia emJeJum, 78 
5.8.3 Teste de Tolcrânoa à Glico5e ou Cun<l 
Glicêm1ca, 78 
Comeúdo XV 
5.8.4 
5.8.5 
5.8.6 
5.8.7 
5.8.8 
5.8.9 
5.8.10 
5.8.11 
5.8.12 
Glicemia Pós-pranchai. 78 
Glicosúria. 78 
Hemoglobina Ghcostlada (ou Ghcada), 78 
Depuração (Clenra11ce) da Creat:uuna, 79 
Cálcio, Magnésio e Fósforo, 79 
Fosfacase Alcalina (ALP) e Fosfatase Ácida 
(ACP). 79 
Hidrox1prolina. 80 
Pararormoruo (PTH) e Proceína 
Relacionada (PTH-RP), 81 
Proteína C Reativa. 81 
5.8.13 Elccroforese de Proteínas, 81 
Referências Bibliográficas. 81 
6 TRABALHANDO COM BIOSSEGURANÇA. 83 
)ll)•ro G11i111nrãcs ]r. 
6.1 Introdução, 83 
6.2 M:milúvio, 84 
6.3 Equipamentos de Proteção lndtvidual (EPl), 84 
6 .4 Campos e Coberturas das Supedfocs Climca.~. 85 
6.5 Sugadores de Saliva, 85 
6.6 Radiografias Odontológicas, 85 
6.7 Aná-~epsia Pré-operatória., 86 
6.8 Manuseio de Biopsias. 86 
6.9 M:inuseio de Denres Exrraídos. 86 
Refurênaa fübliográ.fic:a, 86 
7 ALTERAÇÕES DE COR DA MUCOSA BUCAL 
E DOS DENTES. 87 
Esther Goldo,bag Bin11a11, Gill,mo Marcucci f ll1111 Wdnftld 
7 .1 Mucosa, 87 
7. LL Branca, 87 
7.1.1.1 Linha Alba, 87 
7.1 1.2 Lcucoedema, 87 
7 .1. 1.3 Língua Geográfica, 88 
7 .1.1.4 Nevo Branco EsponJoso, 89 
7 .1.1.5 Estomatite Nicotíruca, 89 
7. l.1.6 Lc-ucoplasia., 89 
7.1.1.7 Liquen Plano, 91 
7.1 1.8 Lúpus Ericematoso Crônico 
Discóide (LECD). 92 
7. l. l. 9 Queilire Accínica (QA). 92 
7 .1.1 10 Leucoplas1a Pilosa, 93 
7 .1.1.11 Papilomavíru.~ Humano 
(HPV), 93 
7 .1.1. 12 Candidíase/Canrudose. 94 
7 . 1.1.13 OutraS. 96 
7. 1.2 Amarela, 96 
7.1.2.1 Grânulos de Fordycc, 96 
7.1.2.2 Queras. 96 
7.1.3 Marrom, 96 
7.1.3.l Ef'ehdes e Mácula Mclanóoca 
Bucal. 96 
7.1.3.2 Pigmentação Melânica Racial 
(Mdanoplaquia), 97 
7.1.3.3 Outras. 97 
7.1.4 
7.1.5 
7.1.6 
Negr.i. 97 
7.1.4.1 Língua Pilosa Negra, 97 
7.1..t.1 Nevo P1gmcmado. 98 
7 .1.4.3 Entema P1gmenw Fixo. 98 
7.1.4.4 Melanoma., 99 
7 1.4.5 
7.1.4.6 
Azul 99 
Xeroderma PigmentO\O, 99 
Queras. 99 
7 .1.5.1 Vanzes ou Varicosidades. 99 
7.1.52 Tatuagem porAmálg:mu. 100 
Vermelha, 100 
7. t.6. L Petéquias e Eqmmo~c~. 100 
7 1.62 Lúpus Sistêmico (LS). 1 OI 
7. l.6.3 Entroplasia. 101 
7. l.6.4 Candid.íase/Canditlosc. 102 
7.1.6.5 
7 1.6.6 
Sarconu tle Kaposi, 103 
Outras. 104 
7 .2 Pigmentação Dental. 104 
7 .2. 1 Pigmentação Exógena Local. 104 
7 .2.1. 1 Tabaco. 104 
7 .2.1.2 Cafe, 104 
7.2.1.3 Bactérias Cromogênicas. 1n4 
7 2.2 Pigmentação Exógena Si~cem1ca. l 04 
7 .2.2. l Auorose, 104 
7.2.2.2 Te-craciclina., 10-4 
7 2.J P1gmentação Endógena. 104 
7.2.3.1 EmrobJascose Fetal. 104 
7.2.-1 Hipoplasia do Esmalte. 104 
7.2.4.1 Causada por Infecção Focal, 104 
7 .2.5 Hereditárias. 104 
7.2.5.1 Amelogênesc:: lmpcle11.a, 104 
7.2.5.2 Dentinogênese Imperfeita 
Hereditária. LOS 
Referências Bibhográficas, 105 
8 LESÕES EROSIVAS E ULCERATIVAS DA 
MUCOSA BUCAL, 107 
Furtando Ricarda X a11itr da Si/1,eira, Gilberto Mam1cri, 
Dan Wéi,ifdd e Norberto Nab110 Suta>>a 
8.1 Úlceras Traumáticas ou Reacionais. !08 
8.2 Úlceras Decorrentes de R.aruotcrap1a e 
Qwmioterap1a., 108 
8.3 Úlceras Facócias ou P~1cogêmcas. 109 
8.4 Úlceras de Natureza lnfccaosa. l 09 
8.4.1 Gengivite Ulcerativa Necrosanre Aguda 
(GUNA). 109 
8.42 Paracocc1cho1domicose. 1 1 O 
8.4.3 Hmoplasmost; 111 
8.4.4 Leishmaniose Cucineo-mucou, 1 11 
8.4.5 Sífilis, 112 
8.4.6 Tuberculose. 114 
8.4.7 Hansc:níasc:, ll4 
8.4.8 Citomegalovírus (HHV-5 ou CMV), 115 
8.5 lJlceração Aftosa Recorrente (UAR). 115 
8.6 Doença de Bchçet, 117 
8.7 Sialometaplasia Necro~te, 118 
xvi Conmído 
8.8 Carcinoma Ep1dennó1de (Espmocelular), 118 
8.8.1 Generalidades. 118 
8.8.2 Noções Epidemiológicas do Câncer, 118 
8.8.3 Fatores de Risco, 119 
8.8.3.1 Tabagismo, 120 
8.8.3.2 Alcoolismo, 120 
8.8.3.3 Dieta, 121 
8.8.3.4 Ageot~ Biológicos, 121 
8.8.3.5 Radiações, 121 
8.8.3.6 Trritaçào Mecânica Crônica, 121 
8.8.3.7 Fatores Ocupacionais, 121 
8.8.3.8 Má Higiene Bucal, 121 
8.8.3.9 Outros Fatores, 121 
8.8.4 Classificação TNM e Estágios 
(U1CC. FOSP, 1997).121 
8.8.5 Aspectos Clirucos, 122 
8.8.6 Aspectos Radiogciócos, 124 
8.8. 7 Diagnóstico, 124 
8.8.8 Prognóstico, 124 
8.8.9 NoçõesTerapêuricas, 125 
8.8.9. l Cirurgia/Radioterapia/ 
Qu1mioterap1a da Lesão Primána 
e dos Linfonodos Regiona.is 
Quando Mecastaazados, 125 
8.8.9.2 Do$ Efeitos Secundános das 
Referidas Terapêuticas, 125 
8.8.10 Prevenção, 125 
8.8.11 Perfil dos Pacientes Portadores de 
Caranoma Ducal, 125 
8.9 Língua Fissurada, l25 
8.10 Outras. 125 
Referências Bibliográficas. 126 
9 LESÕES VÉSICO-BOLHOSAS, 127 
Dame Aurô11io iWiJllinri, Gilbuto Mnrc11cci e flnu Wei,ifeld 
9.1 Pên:figos, l27 
9 .1.1 Pênfigos Verdadeiros. 127 
9. 1.1.1 Pênfigo Vulgar ou de 
Dcmier, 127 
9. 1 .1 .2 Pênfigo Veget:mte ou de 
Newmann, 128 
9. t . 1.3 Pênfigo Foliáceo - Casenavc 
(1852), 129 
9.1.1.4 Outros Pênfigos 
(Menos Comum), 130 
9.2 Penfigó1des, 130 
9.2.1 Penfigó1de Bemgno de Mucosa, 130 
9.2.2 Penfigóide Dolhoso - Parapênfigo/ 
Lener, 131 
9 .3 Infecções Virais, 131 
9.3.1 Herpesvírus Humano (HHV). 131 
9.3. 1.1 Ví~ do Herpes Simples 
(HSV-1 e HSV-2). 131 
9.3.1.2 VírusVaricela-Zosrer 
(HHV-3 ou VZV). 132 
9.3.1.3 Vírus Epstem-.Barr 
(HHV-4 ou EBV). 133 
9.4 Infecção Paramária, 133 
9.4 l Toxoplasmose, 133 
9.5 Erupções Medicamentosas. 133 
9.5.1 Entema Multiforme. 133 
9.5.2 Síndrome de Stevens-Johnsoo. 134 
9.6 Fenômenos de Retenção de Muco, 134 
9.6.1 Mucocele, 134 
9.6.2 Rânula, 135 
9. 7 Sialolitíase.. 136 
9.8 Cisto de Retenção (Erupção). 136 
9.9 Outras. 136 
Referências Bibliográficas, 137 
10 CRESCIMENTOS TECIDUAIS, 138 
Da11tc At,tônio MigUnri, Es111u Goldc11berg Birma11, Fernnudo 
Ricardo XAviu dn Silveira, Gilberto Mnrruai t' lln11 Weinftld 
10.1 Neoplas1as Benignas, 138 
10.1.l Papiloma, 138 
1 O. 1.2 Fibroma, 139 
10.1.3 H c!I1Ungioma, 139 
10.1.4 Linf.mg10ma. 140 
10.1.5 Llpoma.140 
10.1.6 Leiolllloma., 141 
1 O .1. 7 Rabdomioma, 141 
10.1.8 Neunlemoma ou Schwanoma, 141 
10.1.9 Neurofibroma. 141 
10.1.10 Outras, 142 
10.2 Processos Proliferarivos Não-neoplásicos, 142 
10.2.1 Hiperplasia Fibrosa Lnílamatória, 142 
10.2.2 Fibromarose Gengival. 143 
10.2.3 H.ipcrplasta Gengival lnduzida por 
Medicamentos, 143 
10.2.4 Granuloma P1ogêruco. 144 
10.2.5 Lesão Periférica de Células Gigantes, 145 
10.2.6 Fibroma Ossificante Pente-rico, 145 
10.3 Cistos de Tecidos Moles, 146 
10.3. I Cisto de Dueto Tireoglosso. 146 
10.3.2 Cisto Dermóide. 146 
10.3.3 Cmo Branqmal (Cmo I.mfoep1tehal 
Benigno), 146 
10.3.4 C1sto Nasolabial, 147 
10.4 GloS-me R.ombo1dal Mediana (GRM), 147 
10.5 Actinormcose Cérv1co-facial, 147 
10.6 Parotidites, 14R 
10.6. I Ca.~mba (Parocidite Epidêmica). 148 
10.6.2 Outra5 ParotidiresTnfeccio~. 148 
10.7 Neoplas1a.\ de Glândulas Salivares. 148 
10.8 Leucem1as, 150 
R.eferênoa., Bibliográficas, 150 
11 PATOLOGIA ÓSSEA.152 
Norbmo Nob110 S11gaya e Ságio Spi11dll Sil,,a 
11 l Tncrodução, 153 
11.2 O Processo do Diagnóstico, 153 
11.2.1 Os Grupos de Patologias. 155 
l l.2.2 Análise Radiográfica. 157 
11.2.3 As Vanáveis Clínicas. 158 
11.2.3.1 Dor. 158 
11.2.3.2 Idade, 159 
11.2.3.3 Sexo, 159 
112.3.4 Localização. 159 
11.2.3.5 E.."\.1)ansâO, 159 
112.3.6 Dentes, 159 
11.2.4 O Diagnóstico Final. 160 
11.3 Tratamenro, 160 
11.4 Doenças Ósseas lnflamacónas, 161 
11.4.l Abscesso PenapicalAgudo, 161 
11.4.2 Osteomielites, 162 
l l.4.2.1 O~teomielite Aguda, 162 
11.-t.2.2 Osceomielite 
Crônica Supurativa, 163 
11.4.2.3 Osce01lll.elice 
Crôruca Esclerosante 
(Osteite Condensante). 163 
11.4.2.4 o~ceollllelite de Garré 
(Periostice Proliferativ:1 
Crônica), 163 
11.4.2.5 Osteorrndionecrose 
(Osceorracliomielice). 164 
11.5 Ciscos, 164 
11.5.1 Ciscos Odonrogêrucos, 165 
11.5.1.l Cisto Radicular ou Cisto 
Periapical, 165 
11.5. l.2 Cisto Denógero 
(Cisco Folicular), 165 
Co11tzúdo 
11.5.l.3 Queratocisco Odootogênico. 166 
1 l.5. l.4 Cisco Periodontal Lateral. 167 
11.5.1.5 Cisco Odoncogêruco Glandular 
(Cisco Sialo-odonrológico), 167 
11.5.1.6 Cisto Paradental, 167 
11.5.2 Cistos Não-odontogênicos, 167 
11.6.2.2 Osteoma Osteó1de/ 
Osteoblascoma, 178 
11 .6.2.3 Hisnoc1to~e de CéluJa., de 
Langerhans, 179 
1 1 6.3 Neoplasias Malignas, 180 
11.6.3. l Osteossarcoma, 180 
11.6.3.2 Condrossarcoma. 182 
11.6.3.3 Sarcoma de Ewrng, l82 
1 1 .6.3.4 Lmfomas, 182 
11 .6.3.5 Mieloma Múltiplo, 184 
11.7 Lesões Fihrósseas Berugrm, 185 
11 7 1 Displasias Cemeoto-ósseas. 185 
11.7.1.1 Displasia Cemenciria 
Penap1cal 185 
11. 7 .1.2 D isplasia Cemento-óssea 
Florida, 186 
11.7.2 Displasia Fibrosa, 186 
1 1.7 .2.1 Displasia Fibrosa Juvenil 
Mononótica, 187 
xvii 
1 1. 7 .2.2 Displas1a Fibrosa Monostótica do 
Adulro, 188 
11.7.2.3 Displasu Fibrosa 
Poliosrócica, 188 
1 1 7 .3 Querubismo, 188 
1 1.8 Lesões de Células Gjganres. 189 
11.8.1 Lesão Central de Células Gigantes. 189 
11.8.2 Tumor Marrom do 
H1perparanreo1ctismo, 190 
1 1.9 Alterações Metabólicas. 190 
11 9. 1 Doença de Paget do Osso 
(Ostcíte Deformante), 191 
11.92 Hiperparacireoidismo.191 
1 ) .9.3 Osteopettost:\ t 92 
11.9.4 Osteogênese imperfeita, 192 
Refurênoas Bibliográficas. 192 
11 .5.2. 1 Cisco do Dueto Nasopalacino, 167 
11.5.3 Pseudoci tos. 168 
11.5.3. 1 Cisco Ósseo Traumático. 168 
11.5.3.2 Cisco Ósseo Aoeurismático. 169 
11.6 Neoplasias, 170 
12 TEMAS ESPECIAIS, 194 
1 t 6 1 Neop.lmas Odontogênicas, 170 
11 .6.1 1 Ameloblasto~ 170 
11.6.1.2 Mixoma Odonrogênico. 172 
11.6.1.3 Fibroma Ameloblástico, 173 
11.6.1 A Fibroma Odontogênico 
Ceno:al 174 
11.6.1.5 Tumor Odontogênico 
Adenomacó1de, 17 4 
11.6.1.6 Cisco Odoncogêruco Calcificante 
(Cisto de Gorlin), 17 4 
11.6.1.7 Tumor Odontogênico 
Epitelial Calcificante 
(Tumor de Píndborg), 176 
11.6.1.8 Cememoblastoma Benigno. 176 
l l.6.1.9 Odoncoma. 177 
1 1.6.2 Neoplas1a.~ Óssea.~ Bemgnas. 178 
11.6.2. I Osteoma, 178 
Dalllt A11t611io Mig/iari, Estl10- CaLdmlH!rg Birt11a11, Ftma11do 
Ricardo Xavier da Silvt'ira t Norberto Nob110 Sugara 
12.1 Xeroscomia, 194 
12.1.1 Causas. 194 
t 2. 1.2 Diagnóstico. 195 
12.1.2.1 Sincomas.195 
12.1.2.2 Sinais, 195 
12.1.2.3 Determinação do Fluxo 
Salivar, 195 
12. 1 .J Tratamento, 195 
12.2 Síndrome de Ardência Bucal., 195 
12.3 H alitose, 196 
12.3. l Principais Causas, 196 
12.4 Síndrome de Sjõgren. 196 
12.5 Hepatites. 197 
12.5. l Hepance A, 197 
12.5.1.1 Transnussão, 197 
12.5. 1.2 Marufescações. 198 
12.5.2 Hepante D. 198 
xvüi Cllmtaído 
12.5 .2.1 Prevenção. 198 
12.S 2 .2 Quadro Clínico, 198 
12.5.2.J Diagnósaco, 199 
12.5 2 4 Diagnósttco D1fcrcnc1al, 199 
12.S 2.5 Tracamento, 199 
12.5.3 Hepatite C. 200 
12.5 3 1 Sorologia. 2()0 
12-5-4 } lepautc Delu (D). 200 
12.5.4 1 Sorologia. 20ll 
l 2.5.5 Hepatite E. 200 
12. 5 :; 1 Diagnóstico Lahoracor1al, 201 
12.6 Doença de Chagns, 201 
12.6.1 Qwclm Clínico. 201 
12.6.2 Mc:ga~ôfago Chagásico. 202 
12.6.3 Da.agnósaco e Tratamento, 202 
12.7 Síndrome w lmun0Jefic1ên02 Adquirub 
(ArDS/ SIDA), 202 
Rc:fcrêncm Bibhogrifica.,, 204 
13 TRATAMENTO DAS MANIFESTAÇÕES 
ESTOMATOLÓGICAS ANTES. NO DECORRER 
E DEPOIS DE QUIMIO- E RADIOTERAPIA. 205 
Jayro C11in1Jtrãu Jr. 
1 .\. 1 A Equipe Mulaprofü,ional, 205 
l3.2 PecuhandadP na Anamncse. 206 
13.3 Pecuh:mdadcs no 1::.xamc Físico e: 11m Exames 
Complcmcnmrcs, 206 
13.4 Comphcaçõc, fatomatológicas da Oncoter:ip1a. 206 
13.5 F-.uore Je Rl\co p:ir:i Complic.içõo 
btomacológica\, 207 
13.6 Tratamento cus Comphcaçõo farom:uológicas no 
Trncamcmo Radioter.ipico - Protocolo, 207 
13.6.1 Tratamento Odontológico 
Pr~-racliotc:rnpu, 207 
13.6.2 Tr:uamcnto Oclomológico Transracltotcrapia 
(na Mctaclc ou Fim da R.ld1oterap1.1), 207 
13.6.3 Trat:1.memo Odontológico 
Pó,-radiotcrapia, 207 
13.7 Mucosm:s, 207 
13. 7 .1 Clamficaç.io, 207 
13.7.2 Ebopatogcma,208 
13.7.3 Tratamento, 208 
13.7.4 PrcV\!nção da Mucome, 208 
13.8 Cárie) de Radiação. 209 
13.8.1 Tratamento ws Cáries de fud1ação. 209 
13.9 Infecções Oponumsu.,, 209 
13. 9 .1 Exa.m~ Complementares. 209 
13.9.2 Traumcnto das Infecções Oportunisr:is, 209 
1 J .1 O Osteorradionecro~c:. 209 
13.1 O I Considt.nções Gerais, 209 
13.10.2 Prcvençio.210 
13 10.3 Tratamento, 210 
13.11 XerostoOlla, 21 O 
13.11.1 Efc1tos da R.acuocerapta Sobtt> a 
SahV2çào, 21 O 
13.11.2 Tratamento da Xcrostooua, 21 O 
1312 Tnm10. 210 
13.12.1 Tratamento do T mmo, 2 l O 
l.3.13 R.adiodennue - Informações pano Paoenu:, 211 
11 14 Alopeaa - Informações para o Pac1c:ntc, 211 
Referênoa.~ Bibliográficas. 211 
1,t TERAPÊUTICA MEDICAMENTOSA DE 
ALGUMAS DOENÇAS ESTOMATOLÓGICAS 
(COMO PRESCREVER E ATESTAR). 213 
Jaym Guimarães Jr. 
14. 1 lnttodução e Quadro Geral 213 
14 2 Ant1b1óocos. 218 
14 .2.J I ntroduçio, 218 
14.2-2 Pcn.icihn:b, 220 
14.2.2.1 Pcruolina Cmtahna ou 
Aquo...a. 220 
14.2 .2 2 Penicilina G PmC'ain:i ou tk 
Longa Duração. 220 
14.2.2.3 Peruolina G Bcnzanna. 220 
14.2 2 4 Pemc1lina V Porás.s.lca 
(FenoxuneriJperuc1lina), 221 
14 2 2 5 Arumciahna, 221 
142.3 Tnib1dor de Beti.l.:acam2ç~. 221 
14 2.3.1 Clavulanato 
(Áodo Clavuláruco). 221 
14.2.4 Cefalmponnas, 222 
14.2 4 1 Ccfalonna. '.!22 
14.2 4.2 Cefalexma 1: Cefadroxil. :!22 
142.5 M~crolideos, 222 
14 2 5 1 Emrom1cina, 222 
14 2 5 2 Cbricromicina, 222 
14.2.5.3 A.mrormcina. 223 
14 2 5 4 RolCltromicma, 223 
14.2.6 LillCO'lamlna, 223 
14.2 <, 1 Chndamicma, 223 
H.2.7 Ammoglico,idcos, 224 
14 2 7 1 Gcntamicina. 224 
14.2 7 2 Clor:mfc:nicol. 224 
14.2.8 lmidazóhco. 224 
14 2 8 1 Mccrorudazol. 224 
14.2.9 Qu1nolon:1, 225 
14 2 9 1 Ciprofioxacina, 225 
14.2.10 Drogas Anofüngica.~. 225 
14 2 10.1 Anfotericina B, 225 
14 2 IO 2 Cctoconazol 215 
142. 10.3 M,cooazol226 
14 2 IU.4 Auconazol. 226 
14.2.1 n.s Nmauna, 226 
14.2.11 Orog:i~ Antwirais, 227 
14.2.1 1 l Ac1cloVIr, 227 
14. 2 1 1 2 V.,bciclo\'ir, 22., 
14 2.11 3 Fo~camet. 227 
14.3 Ulcerações Altos.is R.ccorrente!.. 227 
14.4 Cand.idmc . .228 
14.-U Tratamento Top1co, 228 
14.4.2 Tratamento Si,têmico. 22<> 
14 .5 Paracoccidioidomicosc!. 229 
14.6 He-rpe~ S1111pb, 229 
14.7 Gcngt,'lte Ulccronccro~nte Aguda. 229 
14.7 l Trnt.amcnto Local. 229 
14.7.2 Tratamento Sistêm1co, 229 
14.8 Nevralgia Tnge-mmal 230 
14 9 Doen~ Auto-imune!,, 230 
14.9 1 Pênfigo Vulgar e Penfi~ó1de Bolho~. 230 
14.9.2 Penfi~óid1. Benigno de- Muco~.231 
14-.9_'3 Lúpm E.nccmacoso Crômco D,~cmdc.-. 231 
14.9.4 L1qucn Plano. 231 
14 1 O Como Rcce1t.:1r, 23 1 
14- 1 1 Como Atc~c.,r, 212 
Rc:ferêncw Bibliogr.itica.\. 233 
bulice Alfabético. 234 
Introdução 
Gilberto iWarmccr e Esther Goldenberg Bim1cm 
O rc:rmo estonucologia vem do grego, stJmato - boca. e 
fó,~os - ~tudo, mas c"a disciplina também se denomina 
Propedêunca Clínica. Scmiologia, 01agnósáco Bucal e 
Medicina Oral Todavia, independentemente da nomen­
clatura. o que no:. interes.~a aqm é o seu conreúdo.A Odontologia, no passado, era técruca e artesanal. Em 
1920, apóio a conceíruação de infecção focal, iruciou-se o 
seu despertar oentifico l.3urkec (1958) consagra esse des­
pertar quando diz qué ~ de responsabilidade do cirurgiio­
demisra o t"Studo, diagnóstico, prevenção e tratamento dos 
segumces itens: 
• Doenças dos tecidos mineralizados e oão-nuncrali.zado~ 
dos dent~. 
• Doença.o; dos tecidos de suporce e proteção dos dentes. 
• Doenças limitadas aos lábios, língua, mucosa bucaJ e glân­
dula.~ o;ahvares. 
• Lesões bucais e dos órgãos contido:. na boca como parte 
dos t.-stados mórbidos generahudos. 
É uma dJ.,;ophna nova no conre.xto <la Odontologia no Br.ml. 
Particularmente ao que concerne à Faculdade de Odontolo­
gia da Uruvers1dade de São Paulo. rcsunudamcnu· podemos 
historiá-la no tempo e no espaço da \eguinte maneua: 
• 1957 - Disciplina de Proped~utica Clinica - ministrada 
cm cada um.a das disciplinas clínicas. 
• 1963 - Di,;oplina de Diagnósaco Bucal dava seus pn­
me1ros passos, sendo min1str.u:Li pda pnmeira vez (pio­
neira no Brasil) na 11 Cadeira de Clinicas Odontológtcas 
- Prof. Cervantes Jardim. 
• 1970 - Reforma curricular da FOUSP, cnando a disa­
phna autônoma de Diagnóstico 13ucal. CUJO pnmetro re:.­
ponsável foi o Prof Dr. António Fernando Tommasi. 
• 1972 - Foi fundada a Sociedade Brasileira de Estonuto­
logia. 
• 197 4 - O Comelho Federal de Educação tomou obn­
gacóna sua presença, fazmdo parte do a1rric11/11m minimo 
em rodas as faculdades brasileiras. 
• 1992 - O Conselho Federal de Odontologia n:co11hcce 
a Estomatologia como especialidade odontológica. con­
forme r~oluçào 181 / 92. 
Como vimos, é uma d.1sc1pltna jovem, ma.~ de grande 
1mponincia o.a formação do cirurgião-dcntma. pois com­
a.rui o elo de ligação encre o ciclo básico. com fulcro na 
Patologia Bucal, e o ciclo clinico, com fulcro no paciente 
para diagnósuco e rraramento da.~ docu~as que ocorrem n:t 
.irea de atwçfo do arurgilo-denruta. 
Vieira Romeiro (1983) conceirua Semiologi.t como scm­
do "o tr.1t.1do ou esmdo dos mécodm de ex.a.ml' clíwc.o 
Perquire os sinah e: sintomas da doença. discute seu m<.·ca­
msmo e valor, coordena e -.i~tcmanza todos os elemenros 
para construir o diagnó,uco e como consequência dedUZ11' 
o prognóstico". 
É composta por crês parte,;: 
• Semiotécnica - técnica de pesqui'i.lr m 'ilJUl) ~ s1Uto­
mas e i.c: resolve na ane de explorar. 
• Propedêutica clínica - absorvt• os dados colhidos pela 
semiotécn.ica, os quais, apó~ anafüado~ e: critic.ido< no ~eu 
valor mcrinseco, servem para espcc1ficar o cliagnósnco, 
presumir o prognósnco e craurnento. 
• Semiogênese - estuda os mecanismos fonnadores dos 
sinais e sintomas em seus mínimos detalh~ (eno6s1opa­
togenia). 
Além de seu conteúdo programaaco específico, a dtsa­
pl.u,a é responsável pelo estudo das lcsõ~ própnas da mu­
cosa bucal, do complex:o maxilomandibular e órgãos ane­
xos, bem como da.-. repercussões bucais de doenças sistêmi­
cas. Seu conteúdo é de ul abrangência que os amencanos a 
denoaunaram Mechcma Oral. 
Sendo a primeira d1,;ciplina clínica, o acadêmico terá o 
seu primeiro contato com o paciente portador de determi­
nada queixa Nes.re momento. deverá transfonnar~e em um 
verdadeiro detetive à caça de um criminoso (doença), pro­
curando mdioo,; obtidos através dos .. incarnas pela an:un-
nese e dos ~nai~ observados durante o exame füico, fornm­
lando então h.ipótest-s diagnósticas para, através das prova.\ 
obtida~, solicitar m exames complementares necessários para 
chegar ao diagnó~tico final (criminoso) e, em seguida, cle­
gl"r a terapêutica efetiva (condenação). 
Para que tal fato possa ocorrer, o acadêmico cerá que 
valorizar os indicio~ coletados através dos sinais e micomas 
e basear-se nos conhecimentos anteriores obtidos nas disci­
plinas básicas com fecho na Patologia Bucal. Sem esses co-
11hcc1mencos, não cbeg:mí à fonmdação de hipóteses diag­
nósticas corretas, dificultando ou fomrnlando um diagnós­
tico final errôneo e, conseqüentemente, reahzando terapêu­
tica inadequada, que poderá causar até danos irreparáveis ao 
paciente, não esquecendo de levar em conta o paoente como 
wn todo b1opsicossocial indivisível. 
t de grande in1porclncia salientarmos o trabaJho em con­
junto com outros profissionais da área de saúde, destacando 
o médico em váaas de suas especialidades, quando formos 
tratar de manifcstaçõc, bucais de doenças sistêmicas. Cabe 
~alientar que as lesões buc:us são de responsabilidade cuag­
nfotica do owmacologisa, e, também, na grande maioria dos 
c:isos, o tratamento local é, obvtamente, a manutenção da 
lugidez bucal. Exemplificando, o cirurgião-dentista tem a 
obngação de chagnosocar o cáncer bucal e de participar da 
equipe multid1~c1plinar1 sempre liderado por um médico 
oncologista, no lralamento do paciente e de sua reabilita­
ção. Em outras doenças da boca, de caráter crônico ou agu­
Jo, pockrá ele acuar ~i<.têm1ca e localmente, procurando sem­
pre o bem-estar do doente. 
C:om malS de lrés décadas de expcnênc1a, obnda rnirus­
trando a disciplina nesta casa, criamos uma filosofia de en­
sino bem estabelecida, procurando agora transmitir esse 
conhecimento ao nos\o aluno de graduação através deste 
J:1111dame,1ros de Estomatologia. 
O grande de<:afio, ao dcsenvolvennos esce rrahalho, foi 
apre-.encannos as doença'\ atravé'> de suas lesõe~ fundamen­
tais cm capírulo,; e~pecíficos, c:us como: alceraçõ('.'1; de cor, 
lesões erosivas e ulceradas, lesões vbico-bolhosas, cresci­
memos tec1dua1s, patologia óssea e outros. Essa segineo­
cação facilietrá ao aluno m1c1ante- formul.u- hipó teses diag­
nósocas corretas e , atravé, dos exames complemenorec;, 
quando necessários, chegar ao d1agnósuco final, fumando 
o prognóstico e msntuindo terapêuric..a específica para cada 
caso. 
De grande importância para a disciplma foi a oporturu­
dade que tivemo~ para uniformizar os conceitos das do­
enças e de suas respecovas tt:rapêubcaJ> numa lmguagem 
únic.a. 
Apresentamos neste livro, após múmcr.l!> rcuruÕC!I e dis­
cussões entre m docentes, o núrumo necessáno que, acre­
ditamos, o aluno de graduação dt:vt: conhecer, com biblio­
grafia que lhe permita aprofundar nos matl> tliver;m a~fün­
tos, se assim o desejar. Visamos também a cmtOl> menores; 
,;cm que houves.~e. enrreranto, perda da sua qualidade. 
Apesar do grande desafio. cremol. que valeu .1 pena o tra­
balho empreendido na elaboração de:sre ce>..-co, que, com roda 
a cerceu, apresentará falhas, e agradecemos dec;de Já suges­
tões para aprim.oci-lo. 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
1. Burket, L.W. Oral Medicine, po~t, pn:~ent :md íuturc. J 
Periodom, 29:67-75, Jul. 1958. 
2. Romeiro, V. Seminlo~ia Médica, 21 edição. Rio Jc Janeiro, 
Guanabara Koogao, 1983. 
O Método Diagnóstico 
2.1. MATERIAL E EQUIPAMENTO 
2.2. PRONTUÁRIO 
Jayro G11i111arãe.s ]r. 
2.3. A OMSÃO DO EXAME CLÍNICO 
2.4. ANAMNESE 
2.4.1. Collliderações gerai, 
2.4 .2. Tipos d.e pergunta 
2.4.3. Identificação do paciente 
2.4.4 . Queixa principal ou estímulo iauou-6pko 
2.4.5. História da doença atual 
2.4.6 . Hln6ria odontoenomatológíca 
2.4.7. Tratamento médico atual 
2.4.8. História médica pregressa 
2.4.9. Antecedentes hereditários 
2.4.10. llibitos 
2 .4.11 . Observação do estado psicológico 
2.5. EXAME FÍSICO OU EXAME OBJETIVO 
2.5.l . Considerações genüs 
2.5.2 R ecunos sem.iot6cnicos 
2.5.2.1. Irupeçio 
2.5.2.2. PaJpaç.ão 
2.5.2.3. Awcultação 
2.5.2.4. Olf.açio 
2.5.3. D ivuão do exame luko 
2.5.4. Ex.ame geral 
2.5.4. l. Sexo 
2 .5.4.2 . Idade nplll'ente e idade rui 
2.5.4.3. Harmonia dos segm.flltos do corpo, 
ambulAção e atitudes 
2.5.4.4. Tegumento virivel 
2.5.4.S. Sinai1 vitais 
"M11irns e 11111itas 11ezes eu saí para 111cu co11s11ltóno à noite semi11do 
que 11ão co11seg11iria manter mtm.f olhos abertos 11e111 mais 11111 
mamemo. Alas q11a11do eu 11ía o p,1dmte, t11do isto desaparecia. 
N um iu.sca11tc, os dcral11es do caso começm1a111 a se org,wizar 1111111 
esquema idc111[firá11cl, o d1ag11Js11co começava a se decifrar011 se 
recusaria a mastrar-sc claramente e n caçada co111eça11n. Ao mesmo 
tempo, o pr6pn'o paciente se tomava algo que preâs,wa de atenção, 
2. 5.5. Exame llsico locorreg:ion_al extrabuc:al 
2.5.S.1. Fácies 
2.5.5.2 . .Exame básico dos ~ios pan.nasau 
2.5.5.3. Olhos 
2.5.S.4. Músculos fadais e gJânduJa parótida 
2.5.5.5. Articulação temporomandibulaT 
2.5.5.6. Palpação da glinduJa tireóide 
2.5.5.7. Cadriu ganglionares crinio-cemcals 
2.5.6. &.ame fisico locorngional intnhucal 
2. 5.6.1. Lábios e utúbulo bucal 
2.5.6.2. Assoa.lho da boca e face intema da 
man.dibula 
2.5.6.3. Língo-a 
2.5.6.4. Mucosas jugais 
2.5.6.S. Palatos 
2.5.6.6. Rebordo, alveolares 
2.5.6.7. Úvula. píliues too.sila.rM, tonsilas e 
orofaringe 
2.5.6.8. Deores e tecido, pcriodootais 
2.6. DIAGNÓSTICO DIFERENCJ.AL, WPÓTESES 
DIAGNÓSTICAS OU DIAGNÓSTICO D.E 
TRABALHO 
2.7. EXAMES COMPLEMENTARES 
2.8. DIAGNÓSTICO FINAL 
2.9. PROGNÓSTICO 
2.10. TRATAMENTO 
2.11. ACOMPANHAMENTO 
as pcculiariedade.s dc:lc, as reticências e a suafra11q11eza. E, embora 
t ll p11dtsst sc111ir-me alTafdo 011 rtpelido, a atitude prof1ssio11al que 
todos os médicos tka1t111 mame, mt s1mr,,ta1•a t defima em q11t termos 
t 11 dei,eria proada. " 
William C.ufo, Williams, 171t A11tob1ogmpl1y it1 11,c Doaor 
Stori~. New Dirw1011S. N ew York, 1984. 
4 O Mh.od" D1agmist1tO 
MATERIAL E EQUIPAMENTO 
O eqwpamcnco necessário para o exame clinico estoma­
tológico é o ~eguinte: 
• Eqwpo odontológico compleco. 
• Eqwpa.mento de proteção mcbv1dual: avental, másca­
ra, gorro. luvas de procedimento e óculos de prote­
ção. 
• Abrux.adores de língua. 
• Algodão em rolo e cm ma.nu. 
• Compres.~as de gaze.:. 
• Pmç:a, espelho e explorador. 
• Sond:i periodontal. 
• Fio dcncaL 
• Sennga triplice. 
• Esfigmomanômetro, t."Stctoscóp10 e cennômerro. 
• T'ronruârio e caneta. 
Todos os encontros entre o paciente e o profissional 
envolvem o registro (scmiografia) d.a~ mfomuções trocadas 
em um formulário própno. Durante toda a sua Vlda. o pa­
ciente apresenta diversa., manifestações de doenças que se­
rão devidamente descritas cm todos os seus detalhes. Esses 
dados têm não somente valor clínico e de visão integral do 
p:ineatc, como também v'1or jurídico e de aucbtona em 
even tuais litigios des:;a natureza. Uma nova história e exa­
me são rcgi.,rrados sempre que o paciente apresentar um 
problema novo. 
No ambiente uruvers1c.áno ou hospitalar, wna sén e de 
profissionaIS de diferente~ áreas conrribuirá para o prontuá­
rio. Faz-se necessáno que renha.mos determinado grau de 
uniformização da semiografia para que os dados mantenham 
certa coerência geral. O autor de cada registro deve forne­
cer um relato detalhado e acurado que po ~ c;er compreen­
dido por outras p~oas. devendo nele consu.r, de.: forma 
clara, a idennficação do autor do relato e o departamento a 
que está agregado. 
U ma boa regra para a sermografia de prontuáno em ms 
ambientes muloprofi.sstoru.Jc; é escrever não para\!, mas para 
que outros leram e emendam. As descáções devecio 'icr tão 
adjetivadas que, mesmo quem não viu o fato ou uma ma­
nifestação clínica, tenha uma idéia o mais próximo possível 
d.a realidade 
Em situaÇÕô emergenci.m. em que o paciente possa es­
tar tmpechdo de falar, as anotações <la imtóna médica pre­
gressa e da atual. por t!.Xcmplo, ganham valor inescimávd. 
As consultas entre o profis'itonal e o paciente <levem c;er 
senuograf..tcb.s (semiografu = notação dos sinais e ,;intomas). 
Além do exame clíruco micial, são regmradas detalhadamen­
te e datada!;, no item evolução clínica, a~ ~olic1taçôe!> de 
exames complementares e ~cus resultados, as prov1dências 
terapêuticas e suas alterações. O profissional podera. n.l fo­
lha de evolução. registrar, a cada consuJta, com a letra "S"a 
avahação sub3eova do paciente, com a letra "O'' a sua ava­
liação objeci, a, com a letra " I " suas impressões ~obre o que 
observou e com a letra "C" a manutenção ou alter.i(io da 
conduta. Por exemplo. suponhamo~ um paciente que C'lci 
sob tratamento de um abscesso dentoalveolar com um an­
tibiótico e nos procura para eguimeoco durante duas con­
:iulta5. A notação será feita como nos mosm o Quadro 2.1. 
O prontuáno relat.1 a lmtóna cliruca desde a pnm"1ra 
doença que o profissional diagnosticou até a morte do pa­
ciente. U m conjunto de dados referente) a um novo exa­
me clínico será agregado ~empre que o paciente aprec;encar 
Wlll ouaa qucL-a. 
No caso de haver váno~ autores dos registros. dentro de 
wua aávtdade mulciprofi.sSJonal, cada rcgi,;tro deve fome 
cer wna narrativa clara e acurada de forma a ser facilmentt' 
Exemplos de notação da evolução cliruca 
Evolução díniC':1 
Data -0o_ca_ç_ão- --- - ~----
12 02.04 5 - A dor continua preçcncc. 
O - O edem:i :.\umenwu, afcundo a pálpebra m.fi!rior. 
1 - O tratamento parece não estar SUJ'tlndo efeito. 
C - Agregar um :mtib1ótic:-o qu~ tenl1a .tçâo contra .trucróbios: metronidazol, 4ll0 mg cada. 
--+l-'-2 bocas, 7 11111!>, e voltar após J ilias_. _ _ _ 
15.02.04 e; - A dor dmunu1u, o paciente se sente melhor. 
O - A áréa cdcrmctada est.i menor 
1 - O tr.uamcmo parece \Cr cfcovo. 
C- Continuar com o meuno c:~quema terapêutico e volwr após 4 dms. 
Nome legível 
O .\térodl' Diag11C1stito s 
compreendida por outros profi sionais. Se houver uma pa­
dronização de~as várias anotações, ramo melhor. 
O pronruáno é a principal base de dados nas auditorias, 
u.~ado para controle da qualidade da prática clinica, nas pes-
4uisas clírnca,; e nas pendências legais. Se sua memória fa­
lhar, sua con6ab1hdade se basear.í exclusivamente no pron­
tuário. 
Os pronruános contêm u1fom1ação confidencial. Deve 
haver um controle sobre o acesso a eles. Somc:mte os profu­
sionaJ..S envolvidos no tratamento podem lê-lo~ e fãzer ano­
tações no!> mesmos. 
Se houve cana de encaminhamento, a leitura desta é o 
primeiro procedimento a ser feito. Dependendo da quah­
dade pessoal do profissional que a escreveu. eb podm conter 
uma gama enorme de valiosas informaçõe,;. Infelizmente, 
nos~a t!Ã1)enênc1a mostra que muito:, não sabem fàzer uma 
canahza.ç:io desse npo, pecando canto a.a cécmca como nas 
regras m.iis :.impl~ de relacionamento profoi~ional. Essa cana 
deve ser feita em papel timbrado e comer a 1dentificaçào 
breve do paciente. um rcswno do e.'Gltl'le clírnco feito e a 
causa do encarrunhamenco. Ati:. por uma qu~tio de elegân­
cia, nunca deve ditar a condura do profissional para quem a 
estamo~ encanw1hando. 
Em su:i m:i1oria, os pacienres ,;ão cooperativos e, portan­
to, esperam ~cr tratados com cortesia e carinho. 
Comece solicicmdo que: o paciente lhe faça um resumo 
dos seus problemas. Se ele ovcr queixas múloplas, peça que 
ele as liste de forma cronológtca. 
Evite ficar totalmente voltado para a senuografia, restau­
rando cononuamente o contato com os olhos. 
lliMillM A DIVISÃO DO EXAME 
CLÍNICO 
Cl~sicamt!nte. o exame clíruco se divide em uma fase 
subjetiva, cham.a<l.t ,mamnese, na quaJ o paciente relatará so­
bretudo sua percepção do'> ~mornas e descreverá sua visão 
do~ sinais, e uma fa.'le objeciva, conhecida como exame fisi­
co, em que o profissional procurará descrever, apurada e 
<lecalhadamente, os smais e pesquisará alguns smcomas que 
poderão ser relatados com os recursos semiorécnicos adian­
te mencionados. 
O exame clínico começa pela anamnese por várias ra­
zões. Uma dela!\ vai ao encontro dos desejos do paciente que, 
quando vem à comulta. cem a nece'>Sidade de ser ouvido 
ames de rudo. Outr3 razão é que, se imediatamente fizer­
mos o exame fisico, é quase impossível não tentarmos ime­
diatamente fazer hipóteses de diagnóstico. Isso levará a uma 
anamnese dirigida. quase que tentando corroborar essas hí­
póces.es, o que pcrrurbará a espontaneidade do rebro e. o 
que é pior, poderá conduzir a um diagnóstico equivocado. 
O que se aconselha. se possível, é que a an3.JllDcse seja 
foica numa mesa comum, com profissional c paciente sen­
tados um em frente ao outro, de preferência com os olhoc; 
de ambos no mesmo nível."A atiamt1ese, a proccdunmto d111ia1 maiJ sofistimdo da ,\.Jedid11a, 1 
111110 técmc;i dr 11n•r.snx<Jfào ~wruord111ána: cm po11q11ismna.f 011mu 
formas dt! pesq11is11 a't'lttfjiru o obJeto obstrvado fala." 
Alvan Fcmstcm, em Climcalj11Jgmc111. 
2.4 .1. Considerações Gerais 
O tenno anamnese vem do grego e significa recordar. 
No ex.ame clinico vale dizer recordar os ewntos ligados à 
biografia. queixa principal e história médica do paciente. 
É o ponto focal da relação profissional-paciente e c:sta­
belece a conexão pessoal nec~sána aos cU1dado~ com o 
paciente. A ma1ona dos diagnóstico~ é basc.i,fa nda. desde 
que bem conduzida. Freqüenremence, sua duração é maior 
que o exame fis, co. Longe de esw na penfcna dJ cJut.içào 
médica. a anamnese e as interações médico-pacit"ntc e,;c:ào 
no imago da metodologia do cxaml· clínico e deverwn ser 
centrais na formação dos profis~10nais de saúde. De manei­
ra geral, a c1ênc1a crê que, como m dados ,;ubJct1vo~ não 
podem ser deccnmnados com acurácia. eles deLxam de cer 
valor. Todo clíruco e,-penente e,;tará pronto para mnn.ir que, 
longe de estar na periferia da educação médica. a anarnnesc 
e 3$ mterações méd1co-paaente estio no centro do proces­
so diagnóstico. 
A desejada acuráeta será obmb com 11131.,; crité-rio ,;e o 
examinador despoJar-'ie das crença, e prcccmu:ilO) .wl~ de 
fãzc:r as observaçõe": procurar compreemler e aio Julgar: não 
tentar interpretar o smcoma prcmarurJ ou afoit.amcntc e se 
parar os dados do ~istcma <le crenças e preconce1cos do pa­
ciente, o que não ~ignifica ignorá- to~. Assim fazendo.já in.i­
cwnos um relaclOnam.enro rernpêuocu 
A aparente ausência de reprodutibilidade é um outro fa­
tor que leva a menosprezar a .mat11llese. Diforcntt'S e-xami­
n.adores podem obtt'r hiscónas diferentes em tcmpo!i diso.n­
cos. Entre as causas ~o. mclucm-se as seguintes: 
• O paciente não sabe dar valor aos seus smtomas. 
Aprende, porém. a perceber quaj.s os sintomas rnaisun­
portantes para o encreviscador. 
• O paciente pode aprender a con~dera:r importantes fà­
ros em que não havia sequer pensado ant~ 
• O pac1cme já orgaruzou a sua doenç.a ame,1: da con­
sulr.a e procurará revelar os sintomas filcr.idos ou, até 
6 O Mitodo D1ag11iSstico 
mesmo, censurados e coerentes com a füru. hipóteses 
ou crenças de diagnóstico (p.ex., tc:nho aftas). Geral­
mence, o examinador tenta, ~em menosprezo, não se 
mfluenc1ar pelo diagnósaco feito pelo paoente. 
• O pac1ence, ,imples c conscientemente, muda a sua 
htstóna; e o entrevistador não fo1 hábil e empático o 
suficiente e não procurou amphar a fonnulação de c;ua~ 
perguntas. 
O comultório, a clínic~ da faculdade ou o hospu.al não 
~o o~ ambientes ruturais do paciente Muito meno<; seus 
corredore,; ou um grande número de pessoas fix.:mdo os 
olho~ no pauente, apesar da, nece\.,icbdes do ensino. Para 
amennar es.sa realidade. o local onde ~ an.m1ncsc é feita deve 
penninr privacidade, pelo menos a po<.~ívcl, a.~c;im como cal­
ma. confono, ausência de interrupções e, de prefcrênoa, que 
os interlocutores ~e sentem no mesmo nível. 
É melhor realizar o procedimenco em Lima mesa de es­
cntóno do que na cadeira odontológica, onde o profissio­
nal geralmente fica em posição mais alt.1 do que o paciente 
e, .unda, este fica com um facho de luz sobre os olhos. Toda 
pontualidade, cortesia. inceres:,e, atenção. aceitação, com­
preensão e desejo de atender que puderem ,er dt'})ensado,; 
ao paciente serao bem-vindos. O eottevist.1dor hábil pare­
ce ser calmo e ,em p~a. 
Evite ficar cxccs.~1vamcnte voltado para a scmiografia, isco 
é, para as anotações, do que para o que o paciente dtz, e 
procure m:mter o contato vbua.l. Cuidado com a postura. 
Uma posição muito à vontade pode dar a unprc:ssào de falta 
de mlere~!tc. Assim como o profo,~ionaJ está observando o 
paciente, ele t.:unbém está sendo avaliado por este. Evite 
exprosões de aborrecimento, de..aprovaçfo, 1mpac1ência, 
agastamento. tédio e escárnio. 
A dl,;tància entre entrevistado e enrrevtstador deve ser 
razoável. Não muito perto. para não criar uma intimidade 
indesejável, nem muito longe, para não dificultar a comu­
nicação. Üll ruídos e as interrupções prejudicam muito, e a 
entrevista feita em ambiente acadêmico, com vi.rios alunos 
espreitando o que se passa. pode ser inviável, dependendo 
do rema da conversa. 
O tempo deve ser suficiente para manter uma conversa 
calma e descontraída. O enrrevistador deve ter habilidade 
para ,aber c:.nmular os paciente. reticentes e conter e di­
recionar produnvamcnte m loquazes. O paciente verbor­
rágico poderá ser até ma.is dificiJ que o reservado. Ele deve­
rá ser 111terrompido com cortesia e direcionado para forne­
cer as 111fom1açôes mais indispensáveis. 
Se o paciente se mostra ansioso, melhor será identificar e 
acolher esse sentimento do que pcdtr-lhc que não fique 
preocupado. Se o caso for de raiva ou choro incontrolável. 
pennita que ele e>..'tl'avase esse ,encimemo. Não convém re­
bater ou concrapor-sc a um comportamento hostil. Esteja 
atento para º" s1n.us de depressão: da é m.ll\ noci\'a que a 
ansiedade. 
o~ pacientes com defiaência audiova podem preferir 
comunicar-~e por escrito e aqueles com deficiência visual 
devem ser di~crec.unence tocados e mfom1ado .. sobre o lu­
gar onde elt:S ~tão. Com t."Stt....,, não levante de,;necessana­
mente seu volume de voz. pots assim estara contundmdo a 
deficiência e ..,endo desagradável 
O pnmeim julgamento que o paciente faz de você ba­
<;eia-se na sua ap,m'.:nc1a. O umfonne completo ou um aven­
t:al branco aliado aos cuidados normais de higiene e boa apre­
'>enução ~tabdccem o seu papel na relação, neutnl1um os. 
go tos incomum de: ~e vestir e fazem pane dos requisiro1, 
min1mo!I de b10..,segurança. 
É import3nte lembrarmo~ que: a comunicação humana 
pode ~er verbal e não-verbal. A<1. exprc~~õe~ faet:m e corpo­
rais de :unbo, os mterlocutores mtlucnciam o diálogo. O 
paciente que se ~ema com as perna~ volwdas para a porta 
poderá sugerir que está com medo e vontaJe de sair dah. O 
profissional que não olha para o paciente demonstra fulta de 
mtere<.~e por ele. E. c;e demorutrar t...,panto com o que está 
ouvindo. poderá intimidar ou preocupar o paciente. Seria 
mwto longo citar o<. vinos exemplo~ po,,ivel\, ba.~tando­
no\ enfatizar a importância do tema. 
A fonte da anamnese, chamada tambc:111 de fonte da his­
tóna, poderá ~er o próprio paciente ou, em ca.sos pediitri­
cos. gcnátnco~ ou em que haja imped1memo de compre­
ensão ou diálogo do paciente, o acompanhante do mesmo, 
um amigo. a polkia ou bombeiro que o ~ocorreu, um mé­
dico que o acendia no ho~1t:al etc. Fora de~~~ ~1cuações par­
ócularcs, o paciente geralmente ,e sente: mai, à vont.1de 
quando está sozinho para re-;ponder às pergunus. Em se 
tratando de adol~centes, isso lica muito claro. 
Inicia-se: a confabulação apresentando- e para o pacien­
te. Em pnncipio, até amostra., do contrário. o rracamenro 
dew conservar a fonnalidade. Evita-~e chamar o paoence 
de "mãe". "pai". "avo21Ilha", "vovô", "ào", ''querida" etc. 
Prefere-~e "senhor", "senhora". "senhorita" etc. 
Se você for estudante, a condição deve ser indicada. Num 
ambiente univers1táno ou hosp1calar, o uso de crachás de 
1dcnt16cação pelos profiss1onru.s e cstudantes facilita bastan­
te a 6..-ução dos nomes e deveria ~er de- uso comum. Se não 
houver es."41 identificação, o examinador deve primeiramente 
~e apresentar ao paoeme. 
Tradtc1onalmente, toda a anamne:.e é e:.crita (,erniogra­
fada) nas palavras do paciente. Apenas tcnt.ullO\ dar-lhe uma 
ordem e coerência cronológica. 
A pabvrn latina "sic" (no scmndo de 11a.'i.~im mesmo'') será 
usada somente ~e a informação for extraordmána ou sus­
peita, para demon'itrar para outros que irão ler o prontuário 
que o examinador também estranhou a mfonnação e ten­
tou esclarecê-la. mas o paciente tru1Dteve-,e irredurí\'el em 
O Método Diag11óslico 7 
ma informação. Para marcar o conceito, citamos algumas 
frases latinas. Sic it11r ad astra = assim se vaiàs estrelas, que 
podena ~er usada para um aluno que se saiu bem numa prova 
dificil. Sir s1m1til111s rebus = mantendo-se assim as coisas, que 
podena ser usada para a educação no Brasil Sic craJ1Sit gloria 
1111111di = assim passa a glória do mundo, que poderia ser usada 
para professores que se julgam os maiorais. 
Ao final da primeira anamne<ie, você já deve ter uma boa 
compreensão dos problemas clínicos do paciente. mas tam­
bém da personalidade dele como um rodo. 
Um profissional hábil e treinado em fazer anamnese di­
ficilmente colocará no prontuário frases como "o paciente 
informa mal". Terá a consciência de que, em vez dlSSo, pro­
vavelmente foi de que não soube obter a informação. 
O psicólogo americano Carl Rogers enumerou algumas 
das qualidades pessoais essenciais que o profissional de saú­
de deve possuir: 
• Respeito e consideração incondicional: a capacida­
de de aceitar o paciente como uma pessoa única, adi­
ando o julgamento crítico e aceitando-o como ele é. 
Significa valorizarª" pecularicdadcs e as crenças do pa­
ciente a despeito dos seus próprios sentimentos pes­
soais cm relação a elas. Encarar os hábitos ou senti­
mentos dos pacientes como a melhor forma de eles 
se adaptarem à sua doença ou às circunstâncias da sua 
vida. 
• Sinceridade e congruência: a capacidade de ser você 
mesmo numa relação, não se escondendo atrás de um 
papel ou de uma fachada (maneirismo). O primeiro 
teste dessa sinceridade é feito no exame clinico. 
• Empaca: a capaodade de se colocar no lugar do paci­
ente, percebendo com exatidão a experiência e os sen­
timentos dele e de comunicar-lhe essa compreensão. 
Não confundir com pena nem compaixão. 
A anamnese não é conversa social No convívio social, 
um indivíduo pode ser considerado importuno se você per­
guntar ··como vai?" e ele realmente re<,ponder nos míni­
mos dera.lhes. Na anamnéSe, você quer saber mesmo e re­
gÍ-'ltra mclusivc a mtens1dade dos sentimento,; que cercam 
os fatos. Você não deve ignorar nt!Ill minimizar os sinto­
mas, mas incercambiar, isco é, reconhecer os sentimentos, 
avaliá-los cuidadosamente e direcionar o seu comportamen­
to levando em consideração esses sentimentos do paciente. 
Você pode também aduzir acrescent.ando dados que não 
foram expressos verbalmente, mas por outros mecanismos 
de comunicação, como, por exemplo, a comunicação não­
verbal. 
Quando se conversa, não se ouvem somente palavras, mas 
também pausas. As pausas podem servir para: 
• Ganhar tempo para formar uma frase. 
• Ganhar tempo para uma lembrança completa. 
• Fazer censura do material. 
• Criar um efeito dramático para obter simpatia pela sua 
condição. 
• Preparar-se para mentir. 
Os silêncios podem ser sinais não-verbais de angústia ou 
uma demonstração de que o paciente vai se coroar passivo, 
deixando para você a iniciariva, ou, ainda, pode ser que te­
nha se inibido ou até ficado ofendido com alguma coisa. 
2.4.2. Tipos de Pergunta 
As perguntas são chamada~ de aberta,; quando possibili­
tam ao perguntado cfücorrcr livremente sobre o assunto. Por 
exemplo: ''Conte-me como o ciru rgi:io-denoqa gue você 
consultou tratou o seu problema" ou "Conte-me tudo o 
que lhe aconteceu". Qualquer detalhe ~obre o que for refa­
tado será obtido com perguncas adicionais, mais específicas. 
É o opo de pergunta de que o paaente am1oso para ser 
ouvido mais gosta; é útil quando o paciente tem capacida­
de de expressar-se, mas perde a utilidade nos paaente.~ reo.­
centes e pouco comunicativos. O primeiro tipo de pacien­
te poderá extrapolar, disparando wna enxurrada de infor­
mações úteL~ e mútcis, quando devcmm tomar as rédeas da 
entrevista conduzindo-o de volta ao que interessa. No se­
gundo caso, teremos que incentivá-lo para "arrancarmos" 
as resposcas que precisamos. 
As perguntas mais específicas ou mais diretas são chama­
das de perguntas fechadas. Espera-se que as respostas a elas 
sejam curras. Podem ser as mais eficiente- para obcennos 
informações, conto rnando o problema dos paciente, 
verborrágicos, embora o excesso de especificidade pos.~a ser 
pouco eluadaavo. Ex.: "Há quanto tempo você tem este 
problema?" ou " Quantos cigarros você fuma por dia?". 
As perguntaS dirigidas embutem uma rC'lposca no seu 
interior. É uma pergunta arriscada, pois os pacientes que 
querem agradar o profissional poderão concordar com es­
sas sugestõc:s, sejam elas verdadeiras ou não. E.x.: ''Pelas dores 
que relata, você deve ranger os dentes à noite?" ou "Esta 
ferida na sua boca deve incomodá-lo mmto a ponto de per­
turbar o seu sono, não é mesmo?". De uma forma geral as 
perguntas dirigidas devem ser evitadas. 
As perguntas contraditórias tentam conferir a veracidade 
de uma mforn1ação ou achados suspe1cos. Ex.: "Você diz 
que escova os dentes cuidadosamente, como se explica apre­
sença de canta tártaro na sua boca?" ou ·'Você conta que 
não procurou nenhum profissional de saúde, então quem 
lhe indicou o remédio que você está tomando?". A agressi­
vidade desse tipo de pergunta pode ser amenizada se o pro­
fissional admitir certa culpa. Ex.: ''Devo ter entendido er­
rado, você diz que o problema cem dms anos, como você 
diz agora que consultou um dentista há três ano~?'·. 
8 O Mhodo Dia.~1ós1i,o 
As pergunta.<; 1ndJrew serve01 par.i esclarecer outr0 pro­
blema não ex,1tarncntc explicado no seu conteúdo. Ex.: "Sua 
gengiva costuma -.., ngrar?" pode ser usada não para sabt!r ISSO, 
nus para avaliar se o parn:ntc t.-scá seguindo as oncntações 
sobre a higiene bucal. 
2.4.3. Identificação do Paciente 
·• Voei mie> fala com J'clCimt,s; fala com um conjuntn J~ «tJlfil.S 
s11brr <' mundo ... 
c:1.~,c1. t 979. 
A identificação sumária do paaente é a únie1 parte que pode 
ser fcita pelo pessoal auxiliar. w identificação poderá ser es.­
cntl do própno punho pelo paciente, evitando-se assim er­
ros de grafia. Ne!>~c caso, antes de começar o exame clínico, 
o profis.~onal deve ler C$CS dados para se siruar e começar a 
saudar o pacremc pelo seu nome e fomia de crat:amemo com­
paóvd com o seu estado c1vil e fu.x.a etária., ,;egumdo-se a sua 
própria aprl.>senução e cumprimento dando-lhe a mão. 
As pergunt.a.~ que fazemos estão no Quadro 2.2. 
Os estudos epidermológico,; nos mostram que algumas 
doenças são mais freqüentes em cerca faixa ecin.1, ~exo, 
etnia, profissão e assim por diante. Os carcinoma.e; ocor­
rem 1ruus na meia-idade, cnquanto º" ~comas oc.orrem 
mais nos pacientes pediátrico", :i~ displasias fibro,a!I 
polioscóncas ocorrem mai" no <.exo felllllllno, enquanto m 
osteossarcomas ocorrem mais no c;exo masculino: a mc­
mia falciforme ocorre mais na raça negra, enqu;into a ca­
la.t<;em1a e o sarcoma de Kapo.,1 clá.mco. não vmculado à 
infecção pelo HIV. ocorrem mah no,; na.,;cidos ,is marg•.:ns 
do MedJterrâneo ou onundos de'isa região: os que lid:im 
pro6,;!i1onalmentL com metais pe,ados podem ap,cscnt.ir 
com maior freqüência linhas pigmentada.<; na gengiva, rn­
quanco os profus1ona1s de saúdt: ,ão mais suscetívei,; às 
hepatites B e C; no norte do pai,;, ma.,;ca- se mais o fumo 
de corda, enquanto, no sul. cosrwn.i-;,e beber mai, o chi­
marrão quente. 
Dessa foona, a 1dentúicação do paciente podL no~ d.i..r 
puta<; importantes sobre a construção de decem1inada,; hi­
pótes~ diagnóstica.'>. 
Mas não só •'-"º· Como temo, que obter uma vi<..io mais 
abrangente do paciente por uma c;érie de outr.is mzõ1.:s. co 
mcotadas no capiruJo dedicado às relações pac1erm:--proti~,;1 
Dados colcudos na identificaçfo. históru !>ocial e biogr.ifu do paciente 
Identificação sumária 
Nome 
brado c1nl 
~o 
R.1ç:1 ou Cttul 
Idade 
Í ).ll.1 ,k 11a>cit11('1llU 
Prufusão 
Níia.:iuualiwdc (p;ai\) 
Narur.tlicbd~· (c1d.1dd c!>tado) 
Procedênda 
Endcrcço) (comc:rdal e re.,1Jr:ncial) 
T clcfuno (comerci.tl e res1denci.il} 
E-mail 
Fonre de encaminhamento (qul"m 1mlicou)* 
• Prefere-se que os enanunh:unento, \C;:tm featos por escnco. 
Identificação expandida - biografia ** 
Rei igiio-creur,."llll 
Ninnl!ro de hlho~ e mn:ios 
llt'l1ÇÕe5 .tãmilum: coe~ão.mccrdcpcn,iênna 
Tipo dC' habau,,ãu 
Hflb1to, nutncaonais 
V1z111h.inça 
Refa\·n~ ~ociai~ 
Filo,ofu de vid.1 
Grau Je auco-e,;u1ru 
E\t.1do p~icolõ~c:o 
Preocupações, medo,, ava,;õc,; e fobi,n 
Rel.v;õe~ pregrc:~;u com outro\ dentist.u 
Expc:ct.1tivas quanto .10 futuro tr.1tm1cnto 
lntcn:s~ 
Preierências polin<".as 
H.mórfa e filosofu Jc \·ub 
Nivel culrural 
Amb1encc culrur:tl 
San-fação e ~egur.mçi protimonal 
Renda 
Históna Joç t:mprcE,roç 
Preferências e ~mpo dedicado ao l.m."f 
Prdcrênca.u \e.xu:m 
l'.ulrõe\ de sono 
ri Nem sempre qu~oonada rut pnmCID consuh.. .m;u oecesqria. ao menos, se: for o~.i~ no dccuno do ttawnento. ~ qwscnnos ttat.u o 
paciente como um todo. 
O ,_\1irodo Dra.enJ1tuo 9 
onal. a biografia do pacü:ntc:. e; a história oci.il sfo funda­
lll l'l1W.,, mais do qui: a idenoficação. 
Embora possamos que<.tionar ou não. por acharmos que 
faremo~ peq,,'rUntas em denus1a ao paciente, numa anarnnc­
,c formal é m:ces,.írio que esreJamo, mtc:n:~1do, não só n.1 
identificação do pacicncc, m,tc. também na sua biografia. 
Ainda que optemo, por não qut:5tionar, é inrerec.,;anre sa­
bennos do paciente sobre seus interesses, religião, preferên­
nas politia.~. rebçõe~ soaat, e funiliares, hí.~tória e filosofu 
de vida. nívd cultural. satisúçio profissional. prc:ferênci.a.s de 
l.tzcr, preferê-ncia~ ... e:-.-uais, grau de ,;w auto-e.,;nm.1, preo­
wpaçõt!li e medo~ e rudo tn.U) que po!>sa sc:r capta.do :.obre 
~ua individualidade. 
Tau infomiaçõ~ não serão n-ac.ad~ como mer.1 curio~i­
<lade, masºº""º comporumenro, nossa conclua e forma de 
comunicação e até noss~ opçõe:, técnicas ,;erào dentro do 
possíve], alterados e: adaptados a c,sas caracteri .. ucas. 
2.4.4. Queixa Principal ou 
Estímulo Iatrotrópico 
É o motivo pdo qual o paciente procurou o profissional 
(G = iatw profi,,ional: tropos: din:cionamento) Nem sem­
pre coincid1. com o problema ma.is 1D1ponancc que o paci­
ente po,~m. Ele podttá vu tratar de um.a cáne e de!>cobrir 
w1u neopla,ia maligna que ignorava. 
Trata-se <lt' uma notação sucinta e escrita n3.) palavras do 
pac1cmc:. Gemi mente, quando a prolongamos, c~ta..mos en­
trando n.i lu:.tória da doença acuai. 
As questõe, ahc:n:.a:. fe1~ são "O que o está incomodan­
do?'', "O que: o trouxe à comulta?"; "O que o trouxe ao 
consultório (ou faculdade)?"; "O que você e:sci ,encindo?": 
e "A can., de encammhamcnco cita alguns smcomas, mas 
você pode th::.crevê-los para mim?". 
Conforme a gravidade ou urgênna da quew pnnapal 
pode ser necesürio ilireviar todo o exame clínico para acen­
der à dem:1nd.1 detectada. 
2.4.5. História da Doença Atual 
Pode também ser entendida como história da queixa 
pnnopal. É uma narraova cronológica e clara sobre a quei­
xa principal Sem esmagar as evidências que estamos pro­
curando, o paciente deve ser suttlmenre levado a relatar cro­
nologicamente o,; acontecimento), apesar de haver uma ten­
dência de ele começar a contar o estado arual do seu pro­
blema. A luscóna reflete o modo de pensar do paciente so­
bre o seu problema. 
O enrrevtsc.1dor poderá usar alguns amficios para conse­
guir o seu intento· f.acilitação, reflexão, esclarecimento, 
empatia, confrontação e mrerpretaçào. 
Seqüê11da d~cJ.ivel n.i h1\tÔn.1 da 
Jocnça acuai 
• 1 ).1ta dos pnmctro!> sinais e j1fl!llrius 
• Oc:;mç.i.o des,C':S pnmeu-o, m.U!> e srntom.'l.'i 
• C;u-.arnuçio dt ~tonutologi:a: percepção, 
penod1~1dadi:, frequência. alh,os e agravanu.-ntos 
• De5envolvimcnto - cvoluç.io ,ité o presente 
• Tr:ic.1.mcnro, e (t.>m resultados: por conta própru t' 
com ourros prufis.S1onm 
• E.um~ complementares n:.iliz.idos e scui result2dos. 
D1~ponibilid;:uk' 
• 8t:1do aru:tl dt docnr,."':l 
A f.aciliução é u~ada quando o entrevistador uah:z.i :>Ud.) 
pom1ra,;, ,;ua comunicação não verbal e verbal para enco­
rajar o entrevistado a falar. Usa a atenção, a indinação do 
corpo para a frente e palavras como "continue'', "hum, 
hum", "continue", "estou entendendo", ~~cou ouvmdo'º. 
"e em.ão?", "o que aconteceu dc:po~?" etc. 
Usa a reflexão quando repete as palavras do paciente: pro­
curando encorajá-lo a prosseguir. Exemplo: apó, o paacn­
te ter uúon11ado que a dor se trradta, o profus1011al diz: 
"Então ela se irrac.ii.i'" e pro~~eguc: "Para onde?" 
Usa o esclarecimento quando, após uma a.firmação do 
paciénte, pergunr.1: "O que você quer dizer por .. , .. 
Usa a empatia quJI1do, tentando se colocar no lugar do 
paciente, chz, por exemplo· "Isco deve inc:omod.i- lo mw­
to." 
Utiliza a confrontação quando diz, por exemplo: "Você 
diz que Bto não o mcomoda. mas suas mãos ec;t.io tremen­
do.'' 
Usa a interpretação quando diz, exemplific:mc.Jo: "Você 
está, a todo o momento, falando em câncer; pur ,u.:~u í: ~lo 
que perua ter?." 
O processo inicia-,;e com questÕl"S aberta'-, jqo é, gené­
ncas, e cononua-st' com qu~tÕt''.> Ít"ch 11:l.1-. 111.1i, específi­
cas. O ideal é que haJa um equilíbno corre tun tipo e ou­
tro. Por exemplo "Qual a <lur.l\·fo da ma dor de deme?''; 
"Onde você a sente?", "Mmtrc::-1m: onde é": "P<-rmanece 
.u ou UTadta-,c:'": "Para onde?". 
fu quc::srõo não devem ser tendenciosas. Por exemplo: 
"A sua lesão branca parece leite coalh.ido?". Prefira: "Com 
o que se pa.rect: sua lesão branca?". Se o paciente for inca­
paz de descrever, forneça respo~c.a de múlopla ~colha. 
Faça uma pergunta de cada vez. Se você aa-opdar o pa­
cicnre, ele ficara confu~o. U(e Ull13 linguagem compaovel 
com o seu presumível grau de entendime11to 
A,; perguntas de foro pessoal e intimo podem embaraçar 
o pacience e o profi~~tonal; entretanto, um.a po)cura ~éria e 
compenecrada pode 3Judar O profimonal de: ~úde deve 
10 O ,\1étodo D1a.~11ástico 
ProbleuLl, n:bcionado~ com a 
,mcomatologia <l.1 queixa pnnc1pal 
que.-: devem ~c.:r ~>selarecidos na 
h1c;tóna d2 doen~.a atual 
Quando a queixa pnnc1pal tô1 notada' 
Qu,u a origem e: a localizaçào J;& ~mtomacologi.1? 
O que acb.i ,1ut: pmlt- ti:- l:1 c:1umlo? 
Qual a qumridadc ou intemi1fadl.' da que.ixa? 
Em que c1rcumui11cus da ocorre? 
Qu;us o, fatore que a acenu:un ou agr.l\'am~ 
Qu:w J.) mani.fe-;1:.1çõ~ a,,oc1.uh,? 
Qu.m ai. preoi;up.,çot.., :1dy1cr11te,>? 
Como .1 <1m·1x., pnnc1paJ wm evoluindo? 
Se houver dm. 
O Como ~t.l K .iprncnta? 
o É localiz.1d.1 ou irradia-,t.'' Em c.uo po,1two. para 
onde' 
O É con,r.u11e ou mtemlltcntd 
o Qu:m o, ,mtotn3.) ~,od.ido\? 
O O que :a :th\'13 ou agrav;a? 
o Tomou 11lgum:i pru,,déncia ou remédio? Em ca~o 
po!,Jurn, 4ual (is)? 
~ Se sun, qtul o cfe1to obudo? 
< > 11uc fui feito J rc5pc:Íro? 
Qua1, m profi"mnais procuradm? 
Que o::tmc:5 complementares cs~ ((°)lil'ltacun e 54:U( rc-uletd~? 
Quais os diagnó~nco, finai, a que chegaram? 
Qu~· tmtamt'nto, indicaram ~ qu.m foram o~ )eu~ roult.1dcx? 
Como a untom.uologia vem i.nllumdo na vida do p.1c1.:me? 
{JuaJ a s!lua\ão da queixa uo iusc,1ntc: do e.xamc clinico? 
~e111pre observar os clínicos mais experientes, procurar cu r­
'°' e leiruras especificas e usar sua própria nutun dade e 
<:~periêucu ele vu.la. 
Não é função do profissJonal tm1àr opiniões e criticas 
sobre o uso de substância" nocivas Ele deve reurur os da­
do:. t • planejar uma estratégia tcknica para ajudar o paciente 
a evitá-las. 
Quando conveniente, o clinico deverá usar uma frase 
tr.1n,;1c1onal para passar de um assunto a oucro. Por exem­
plo: "Gostana agora de ouvt-lo sobre um outro ponto." 
A conclusão da an amnese poderá ser feita com fuses do 
tipo "Você gostana de falar mais alguma coisa?" ou ''Acha 
que nos esquecemos de a]guma coisa?". 
Na história da doença arual. deveremo,; clanficar alguns 
problemas fundamentais relaaonados com a smtomatolo­
gta dt::sca queixa. 
Se estivermos freme a uma queixa de dor. as caracterís­
ticas clisposcas no Quadro 2.5 dt•verào ~r perguntatit<: e <:e­
mioE,rrafadas: 
Caractcnzação da queixa dolorosJ 
A~pcctos copob•T:iticos: a local.iz.lçfo an:uônuca. Ex.: 
~upcrficial, profünda, vm:eral, ncuro~éruca, ~icogêruc.1. 
A)pect.<h quantit:&tÍ\o,· imeruid.ide. Ex.: discreta. b1:u1d.l,.11uportivd, mtcrua. msuporti\d e: tm1-
Ajpc:cros ccmpomi,: duração. freqüênci.1 e seqüêuci.1. E.,.: 
longa ou curca, continua, 10term1teme, rccorrcntr, st'ib1t.1 
erc. 
A,pecto, qwliuuvo~: linguagem de:«T1t1,·a por :uulogi.1. 
Ex.: formigante, urcntc, queimante, latejante, 2hrupu. 
,urd.l, como~ fo,~c unu fãcad.1, t•m apeno, como um 
bdhcfo. em sal\"a, fulgur.mte ,·te. 
Aspecto) fisiológicos ,L\,ociados: proCC))O) ~pont..incm que 
.11,,rravam ou iliv1.1m .1 dor, Ex.; qu;mdo \C coca 11:i pde, 
quando me mo\'unemo. junto com o h.mmcnro C'adiaco. 
quando rc,p1ro, qu:amlo mastigo, quando engulll etc 
rupecto, mcdic.uucmo-o~ .lSSOciJllo~: <leu~ que ali,-iam ou 
não .1 dor. 
Aspecto~ comporc.amentai\ e p~ico,,uu~1is: comportamento 
induzido ou :i~,oci.ado com a dor e o, signifiuJm 
p~ico~,oci.m dc1t:1. E,c .. 1mtilçãu. 11c:rvo,im10. depCMo. 
mc:ipaaciç.io, ..-ergonh:i, dcp<.>nJênc1:i ccc. 
Ao se tratar do fenômeno dolom'io, alguns cenno~ cem 
que ser aprendido!>. 
Quando a queixa foi notada, pode ser diferente d.a ver­
dadeira duração. A .tlternç~o pode l.'SU! lá sem que o pac:i­
entc a note até que tenru uma C:UlllCll~iO lll;II'> pt"rCt"pÓve{ 
ou que haja um ~intoma. É dilicil. por exemplo. d11er que 
uma dL'>plasia Gbrosa ou um querub1smo escava pre~eme 
de~dc que o paàcncc nasceu ou se:: apart:ct:u há m~es, ou até 
há anoc; mais carde. 
A principio pode parecer estranho perguntar ao pJc11:u­
te ~obre a causa de sua doença; entretanto, pensamos que 
não devemos subc~ttmar o conhecimento que cada um de 
oó~ tem sobre o próprio corpo. O paciente pode não saber 
a ongem provável de uma doença; eventualmente, de po­
derá as.";OCtar o seu aparecimento com um fãtor caU!>.1l. como. 
por exemplo, um trauma. Pode não <;aber infonnar a pnn­
cfpio a verdadeira duração da queixa, mas pode associá-la a 
um evento qualquer da sua vida pessoal. 
2.4.6. História 
Odontoestomatológica 
É muito mais que a história dental presente em vános 
prontu.ínos. T rata-~e de conhccennos todas a1; c.,cperiêncw 
que o paciente te, e com eu sistema odontoestomatogruiti-
' 
' 
O Mirodo D1agnós1ico 
~ADRG O dmonário J., dor (de interesse estomatológico) 
Aloduua: dor çem escunubç3o noc1,·.1 no local de ocorrênaa. Dor csponcin~. 
~~~~~~~~-
An.J g cm :a. ;iusênciJ de ~eruib1lid.1Jc à dor. 
Anestesia: aU)ênci:i ,lc qualquer sen~ção. 
Dor central: dor as.~oc1ad.t com uma lesão do SNC. 
Dor e<.mtr.il.tter.tl: Jor do lado contrário :io d.1 lesSo orgât1il':I, 
Dor cm ,alva: dor ::tguda l"pisódic.1. Em ronLllL, elcttio, fulgurante ou em mo. 
Dor ~p.htica: dor acompanhada de mioconmç.io. 
Dor L"'ipontânea: dor sem cstnnubçio noa,·a no local de- ocorr~nna Alodinu. 
DM hl0 tt·mtópica: Jor ,enci<la cm ou1ra área. c.Jifcn:ntc do loc:..u de ongcm. Oor referida. 
Dor hu11101ópia1: dm \eucida no lunl d.:i lesão. 
Dor 1p~iLm:ral: Jnr Jo momu Lido d.t l~o o~ruc:i. 
1 )nr mtl,UlLltócia; dor pron:ruc-ntc- Jt• tecido infl.imado. 
Dor mi'hn1lu~qud~u1..a ou miot:tsci.al: dor sonÜtlC'3 profunda provcmentt' de mú~culo, csqucléncos. wci.t~ ,. temfôcj 
(dor rruotrêru,a 011 1111algu), o1'os e pcnfuteo (Jor ô~~a} e amcul.lçõ~ e c:m componente\ (dor artr.ílgic:i) 
Dor org.imca: dor C1U5.ld.l por um.1 lesão 0~1k:'I. 
Dor paro.xisuca : dor epiq';Jica e mar~-anre, um agra,·2mento do \lntoma. 
----
11 
Dor :i pcrcu!>São: dor apecus provocad.i por um tnunu produzido pelo e.~minaJor ou durante um ôfor,o m:m:igatório. 
Dor 1>51cogêruca· dor em lc!Sà.o orgãmca den1onsrr.ivd 
Dor rdenJa. proJet.1Ja ou refü:xa: ,lor senoda cm outrn área. diferente do local de ongcm Dur hetcrotópic.i. 
r>or :i ~ucussão: dol' provocada pelo :ihalo. 
Dvr urcmc: dor qucunante. 
I ksaforr.:noação: cfdto da eliminação da ativid.ldc: neural aferente devido à mtem.1pção d" ncurôruo. 
D~nen"J,io: rcssccç:'io ou exnrpaçfo Je nervo\, 
()isestesia· seru.1~0 anomul de$2~'T3W\'el 
Hiperalges1a: ~en(1b1lidadc aumem.ttla j, dor de emmulação ou provocada. 
- - - - - - - -
HipcrCStl"ia: aume11to de ~e1mhilid.1dt• de qualquer tipo. 
---
H1po:ilg1.><,1a: seruibihd.1de dimmuíw à dor de esnmulação ou provocacb. 
I lipué<>tl."'i1a: dimmu1ção de \emibilid.ldc: de qu;alqucr npo. 
- - -
.Liuuar de dor: a menor interu.idadc de: esúmulo capaz di: ativar a \l!rua.Çào de dor. 
~e,T.t.lgi.:i dor geracb cm um nervo (e nio apcn;u carre.ida por ele). 
Par~tes1a: scn~~o .monnal d~:a~d.h·d ou n.io. 
Tcla.lgia: <lor refenda ou hetcrotóp1ca. 
--- -
12 o Mtu,d,., D111g116Sll{(I 
co e: com ~ vnioo anten orc!s que fez a outro) cirurgiões­
dc::ntlSta.'i. Diante do obodo, serão tomada,; a,; providências 
cabíveis. 
2.4.7. Tratamento Médico Atual 
O que devemos perguntar, nesse ca.m , está no Qua­
dro 2.7 
lnfom1ará as doenças presentes, suas duraçôe,;, dC'-C'ri(Õt,><; 
detalhadas do tratamento e conseqüências dos trataml.!nto:. 
e das doenças. 
Qucstõ1:~ fei1:2:, para obter a história odoncoescomatológica 
Quantas vezes por ano você vai ao denfüca? 
Quando fo1 ,;na ultmt:1 vmra ao denrma? 
___ \'eze~ 
___ / ____ / __ _ 
O que, na sua opinião, é o \CU maior prohlem.1 odontológico? 
- --- -
l'e\.'l" algum problenu no rracamenro ie1to em algum denasca? -----cc 
Qu.,l[I\)' 
~me medo quando ,,m:;i o denmta' 
Em ca.'io pmibvo, n que lhe causa medo? 
- - ----
Jg foz :ilgumn cirnrgw na boca? 
Em c,uo posiovo. por que foi fci1.,1? 
Em caso posiriYo. teve muito inchaço apó~ .. cirurgia? 
- --- -~-
Já teve algum rrawm na tãcc ou obeça? ---- --~ 
Já usou aparelho ortodónacCI; 
- --- -
Ji teve reação comum a ancfü~'iaco~ local\ (àquele que o denosta uça)? 
Tem ou teve hcrp~ l.,hul? 
Tem bolhmh.a.s noc lih10~ rcperidas vezõ? -------
T t'm ou te\'e c.111d1dC1\e (Qrinho) bucal? 
Tem ou teve .ÚU( bucat<? 
Sentt' quci.1uação ou ,.ksconforto na língua? 
Tem algum.a dor nos dcnrt'~ provocada por algum c:scímulo? 
Qual(as) ~ (são) o(s) c;rimulo(~)? Fno '.:] Calor O Ma.,ogação O Doces O facovaçio O Fio dl"ntal O 
~ente dor ~poncinca c~m e1rimulo nenhum) 00\ dente<? 
Scmc rctençjo 1lt.> .dmwnll.>\ t'nttt os dentes? 
Ma~ng.i nos cio1~ lados ela boca? - ---- --~ 
S,• não, qual o L1tlo que prefere? Direito O Esquerdo O 
l l'or quê? 
Algum ilimento irrita os tecido~ moles da <ua boc.1? 
Qual(is) ahmento(s)? -------
Em que lugar (ou região)? 
- - --
SunO 
Sllll O 
Stm O 
S1rnO 
Sim O 
Sim O 
S1n10 
Sun O 
Sun0 
Sim O 
S1010 
Sim U 
SIIll ~ 
Srm O 
S1mO 
Sm10 
Stmte dor e/ou ~ta.lido {ruído) na aroculação temporomandibular (esta .,diante do om,do) quando mastiga? Sim O ---- -
Usa algum tipo de prótc\c? ·Suno 
--- -
Tem problemas nas glãndul~ salivar-o? Sim O 
--- - --I Sente a boca seca com frequência? SunO 
Sence a boca che1a de sali\'a com frcqüênru? Sam O 
N:ioO 
N5o0 
Não O 
Não O 
N.ioO 
NaoO 
Não O 
'.\Ião O 
'\Jio O 
'.'rio O 
NloO 
NfoO 
Não O 
Não O 
1\Jão D 
Nãon 
t,.;inO 
N5o0 
Não O 
'JãoO 
NfoO 
N.ãoO 
O Méwdo Di,ig116srico 
Que~tões fo1ta.\ para obt~r a h.istóna odomoe~tomatológica (conrit11M(à(1) 
Co,tu11lól r~p•rar p~ boc~? 
Sua linJitU:i L',ti \('Tllpn: ~hnnquiç.uu? 
Sud língua Já cuc-ve enegreaJ.i? 
Co:.nnn.1 ter r.ichadurn, ou ícrid.1, nm c:mtO\ do~ lábios? 
Cmtu111., r.mgcr e/ou apertar os dentei? 
Só l noite? D O dia inteiro? D 
Sencc dorc~ no\ mú«:uJm da face quando eles \ão palpados? 
S,·nrc fod1g;a nm mú.çculo\ dl f.lcc? 
Tem o háb1co de roer unhas ou qualquer oucro obJeco? 
Tem o hábito de morder o l.íb10 ou ;a parte mtenu d.l bochecha? 
C:omnru pr~s.ionar os dentes com a lingua? 
Sente <lificuld.1Jc- t!1ll e11h,olir? ---
Su.1 gengiva !>;Ull,rr.l fadlmcncc? -----
S6 quando õcov:i? O fupontam:-.11nente? O Qwndo encost.1 o rosco no tta\'~1r0? O 
-~~~~~~~ ~~~~~~~~~~ 
QuJnt.u vc-zl.~ por dia você ocova m dcmtc-s? 
bcova °" dente'\ ,uavemente? O Ou fortemente? O 
U).i c::,cov-.i ma.eia? O Médu? O ou Dura? O 
Qu.tl ., 111.1rc;1 J.1 e<ico,•a que us.l? 
-------
Jâ lhe ln)tnliram como c:sco\'Jr e: u,.1r o 60 Jenw.? 
- ----- -
Já lht• mJac.tr:un algum tipo Je p,Hta Je dcmtc? 
Qual? 
E qual aque Cl)\t\J.11U usar? 
lá fct cl.m~:imc:mo Jdlul? 
)abe como mo pode ser t"t!itu? 
-~~~~~~~-
S.1be o que é wuro e onde ele )e forma? 
-~~~~~~-
S. t h e o que ê pbc;i bact1:ru.na e como com.i·la m;m v1sfrel? 
J.i ,li"eram que vncê tem tártaro e/ou plaC'.l baccenana? 
- ----
Vai frequentemente ao denusta parn remover a placa bactenana e o tártaro? 
Tem .tlgum dente que lhe parece .llllolccado ou móvel? 
~ah,· que a deun11çâo óssea pode ocorrer .ib;uxo til gengiv.a? 
~~~~~~~~ 
Su.i gcngl\':t csci ~ retnindo do\ dcnte1? ----
Tc:m ouu bilito? 
Tem án~ com freqüenC13? 
Emende o que: é! oclusão tr.1umáric.1? 
--- ----
Sabe que wn dente perdido deve ,er subsciniido por prót~e ou 1mpLmcc? 
Tem ou teria algum problema cm usar dentõ thlsos? 
~~~~~~-~ 
Já fez tr.ttamento de canal? 
Você c:-.ti contente com .1 aparência do, \Cu., dentes? 
Ou com forç, mêdia? O 
SunO 
Stm ':] 
Sun '] 
Sun D 
SunO 
\11110 
S1mO 
SunO 
Sim D 
S1m O 
\1111 D 
Sim[) 
Sim[J 
Sim O 
Sw1D 
SuuU 
~1111 D 
~llU D 
!:>1m D 
Sim O 
c;,m D 
S1111 D 
SunD 
SunO 
~,mo 
Sim O 
\1ru D 
Sim O 
S1mO 
S1mO 
13 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
NioO 
NioO 
Não O 
Não O 
Não O 
Não O 
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'.\l.iu D 
Não O 
Não O 
Não D 
~ão =i 
'.':ão :J 
'.':io O 
Não O 
Nio O 
Não O 
Não O 
'Jão D 
14 O ,\1itodo Dia.e11óstico 
Questões feitas p,ml obter a h1,tórfa odonto~ton1.1toló1,riC"a (co11tm1t.ijào) 
Já extraíram o, Séu, dentes do mo? Snn O NfoO 
Qu;mtm? 
Sl" J~ pcnh-u ourro(\) dcntc(s). qual(i~) fo1(ram) .a(\) c:iu~? 
ja tCVl'. g.inglio, enfartado~ ("ingua~") na n:wão eia cabeça e p~COÇO? 
J.:í upcrnu alb'lllll tumor na boca? 
S11110 
S1111 0 
Não O 
N.iuU 
Em l~O r<>~itivo, qwl fo1 O diagnó,riro? 
Já tl"\'t< par.ilma bl;:tl? 
J.í te,·e nc\'r.Úgi2 facial? 
Teve algum prohlema com os dcm~ de lt'1te? 
Qu:11(1,)? 
Teve algum problcma nos fü~os 111ax1l.irc, e: na mandíbub~ 
Qual(i,)? 
Sente n.iu,e;1s com facilidade? 
í:m C'.l~O posiuvo, ube por qut!? 
E.<.~~ dado" podem ou não ter imponâncaa para o diag­
nóstico da queixa principal. Ex. um paciente com disfun­
ção rcnal poderá apresem.ar-se com queixa de awncnto de 
volwne na maxila ou mandíbula que, no final do processo, 
poderá ter o diagnósaco final de hipaparaureoidismo se­
cundário; um pac1eme com htslóna de armtc rcumatóide 
potforá :,e apresentar a nós com qut!l.X.3 de dbfunção da A TM, 
que é parcc do processo s1Stênuco 
Ainda que não tenha relação com a queuc.a principal, 
poderemos obter infom1açõ~ importante~ para não attapa-
1.hanuos o tratamento médico amvó de interações medt­
camentoQ,; em ccrapêuoca que podemo~ receitar. Ex.: an­
t111illumatónus não-estcro1dais mteragrndo com hipoglice­
uú:mh.'S 4uc, m:~sc caso, terão seus efeitos potenc1alizados, 
e tetrncichna receitada para quem in~re ancikidos. A droga 
qui: um:mos 4uc receitar pode não rcr mtcraçõe<. com as que 
o parit'nrc.- ingere, mas pode ter efeito~ colaterais indesejá­
vclli para as doenças que o paciente porta. Ex.: conicóide 
em paciente portador de úlcera gá,;mca. 
2.4.8. História Médica Pregressa 
Como nem ~empre esses dado,; .. ão qu~nonados, pode 
acontecer de o paàeoce não informar a lustóna com a de­
vida acurác1a. Diante de perguncas desse tipo, ele pode res­
ponder apenas aquilo que, no c;eu julgamento, deve inte­
ressar a um cirurgião-denásta. Logicamente que:: c:ssa apre­
oação de um leigo pode prejudicar a obtenção de dado~ un­
portancí~~imos para o diagnóstico e traonenco de seus pro­
blema.\. Daí recomendannos que a h1stórin médica deva ser 
~Ili! o Não O 
~1111 0 N.ioO 
S1mO Nio !:J 
Snn n NàoO 
Sim O Nfo0 
qu~tiona<l.i com denodo, p~i.stência e aparente reJwu.l.in­
cia, poi5. C.bO contrário. ela ,;eci eivatl1 <lt· " n .d.n " (nada 
digno de noca). 
Se ~oml.'nte pergun~emos quais os problcm.1s prcgre-..,o ... 
de ,;aúde e o pac1ence m ~fiasse de n1.ane1r.1 complcca, uada 
mais prcc1,;aríamos fazer; entrt:tanto, observe que a.e; pcrgun­
ras a seguir parecem ser repetitivas. Ex..: se Já pcrgw,camos quais 
foram O) problenus de saúde, não preo~riamoc; mais pergun­
cu quais os motivos das consulta:. que fez com m médicos. ou 
por que já foi ho~pu:a11zado e, aimfa, rtwl\.ir o, ,, .. tc:mas 
O quõtionamcnto contém perguntas que podem pro 
vocar grau~ variáveis de constrangimento; encrec.anco, ~ 
nece<.sána.c;, pai .. podem ~er inerem~ i!> quci..x:b apróenta­
da.,;; pelo paciente. 
Não é dado ao profi.c;c;ional o clin.•ito de &zt..-r Jul~um:nr<». O 
assunto merece um tratamento técnico e seTVJra somente para 
3Juclar o paciente, através de wna orientação ~b1a e pom.lcrada. 
As pc.!iw,tnw sobre o víoo d'\S drogas e álcool podem se­
gwr as pergunt:.a..,; sobre o tabagismo. Lvenrualmence, o paci­
ente pode ser conduzido melhor ao ~unro se pcrgunt:irmos 
primeuamence ,;obre a presenç-a. desse-. vicio.; em oucro<. ele­
mentos de m.1 família. Em caso pos10vo do uso de tabaco, 
seguem-se pergun~ sobre o apo e quantu:bde diária; em caso 
positivo ~bre ll~ de álcooL Séguem-~ ~ncas ~obre o opo 
de bebida que usa e as doses dián~ que costuma mge-rir. no 
caso do uso de drogas, pergunta- ~t' o opo de droga, a.~c.1dm­
dadc e fom1a de aplicação. Alguns paciento são dependences 
quínucos de algumas drogas lícitas e não acreditam que o 
sejam. Um exemplo típico dis.~o é o uso abusivo de cranqüi­
lizances menores. A ~cgmr as questões: 
O Mbodo Didg116.Hico 
Questõ~ foita~ durante a história médica pregrc:~ 
Esudo !!Cri! J.l <,;iÚdc: de acordu com a percepção ou opuu.io do p.icacmc. 
l)o~·n(';J\ própria., cta infincu -DPI (êpoci C' CO!l.\eqüências): lo,lrullpo. rubcola, p:irondire cpidêmJCa r·t":1Xu111b:i''). coqut"luche 
("to,,c: compncb"). ~c:ufacin:1, ,·anceb ("catapora') e: poliomiditc: ~"p:irafuu infunól"). 
Docnç:l, thicas da puberdade e d., idade .1dulta (época e conscquénc,asJ. 
15 
Ducnc,::.., p,14wjrnc.as e p~1col6gica< da pubcrcb<ll· e da idade adulta (~poca e con~t'quêncfa.ç): an~1cd.tdc, ncrvosi\1110. tkprL,..io, 
,1"tilrhiu lnpul.ir. bulim1a .. morcx.ia, e,qu1zofrerua. p~1cose e.- outra.,. 
Acidente~ e 1r.1unutmno~ (c:poca e comeqüêncm) 
Con\ulc.h feiu, com médico~ durante: mJ.1 :i ,-id.1. 
Cirurgi.1~ (época e comc:qüências). 
l lospn:alwço~ (época r corul"quêncm). 
V:ac11L1~õc, 
lnfccçõc~ 
Rc\'ufo Jo:. ~i;tcma.\ (êpoc:a e: ,omeqüênrus. ,e .und.1 nc:c~)ári.1,) . 
SNcma regumenur (dermatopati.1$); erupçôn. nódulm, úlcer~. pruridos. r~ecamemo. di:.cromi~. :Jopcc.i.l c 
OnlCODllCOSCS, 
Olho\, u.1riz, ouy1do~. fanngc e lannge: \'l~O, 6culos, lente( de conum, uttalnulgi.n. conJUntl\'ltt'5, l.iC'nmt1:uncnto. 
lliplopia. gl.mcoma.. catarat.i, rc~lnado~ írcqfü:nte~, ob\truÇÕC:\ n.1s;us, \ccreçôes ou prurido~ n~. e!p1~t:1xc\, ,11nM"IJMt1:\,, 
tOn\1lite~ etc. 
Pc~roço; nôdufo,. bócio , Jor e rigidez. 
M.1111.1~: nódulos. dorcs, secrcçio m.:unilar e :iuto-cx:unc. 
- !)1(rc1na r~p1racóno; cmse, escarro. hc:mopo(e, Milos, asn1.1 brõnqmca. bronqwte. enfuemi. pneumonu. mbcn·ulo~e e 
pleumu. 
Smcma cardiov:a.~cular: c:miiopatm, hapenemio, febre reum.írica, '>opro,, toroc-.ilgias (mgirub) . p.ilp1t:i\ õo, dupn~u. 
urtupuc:ia. Jhpnéia paroxi~tica norum:'I, cdem;i. exame) reccrn~. c!Judicaç;io, dores ou niema n.H t":'\"tremubJ~. 
\'anCO)tdades e rrombotlebítc. 
- S1stc111.1 g;i.mint~tinal: d1s1:1b>ia, odmufugia. azi.t. úlceras, g;l!,tritL'S, n;ill\t'.'ill>, vôuutm. rc~urµit.aç.fo. hc111atê111e\e, &pepsi.i.. 
e\'.tc:ll.i\·õ~. obmpação, J1amus. \Jll~menro retal. mderu, hcmorrô1da\, abdommalgias, flaculcnna cXCl"li\l\".J. tetl'rina e 
hcpatop.1na.~. 
Si,tt'm,, unnirio; frcqiii:ncaa J.is 1mcçõc\, poliúria, nic:cúri.i ou noctúna, :ardcnc1a ou dor ao urinar. hcmanuia, 
in.conom~nc-i:i, lití:ht!,., Ji,íun~-.io e infc:c(Õe, (uretrice), pidit<."'I, ndiitcs e uretril~). 
- S1Hc111a gêmto-reproduror 
2. Ma.,culino: hérnias. secrcçõc,; ou ulccr.açõe~ penunas, dor ou nódulo\ resornl.irr~. OST, prnhll'm:h ,i:xuau e oncmaçfo 
scx.11al 
b. rcmuuno: mcm1rc:i (id.tdc). rcgul.mwJeanerut:rual.. ,.ingr.mmlto (qua11tiLl.1dc), dim1em1rrria, tl'Jl\.\O prê-mcn(mul, 
111enop.lu\.\ (id.tde e sintoma~). repo,íç-;'ío hormonal. DST. prundo~. n&lulm, ukcra,õc.."' , ge.t:içõc-5. partos . .ibortos, 
anticonccpclonai.s e d1)paurcnia. 
Smenia mmculocsquelénrn: 1111:tlgias, 3rtropaba.~. artralgiá3, .,ruice. tiE,ridez, gou. lombalgu. [OIDL:Jw,is C:: CeniuJgi.1~. 
- Smcnu ncurológiro: dt'miam,, vemge11,, coovulsôe,;, debilidade, paralMa, <.lormi:nci.i, Cunnjg;unl"nm e crcmorc~. 
S1stt·m:i hc:m:nulúb'lco: auvmia,. poli1:1te11uá, linfocitosc-., linfopt:11Íil!I, plài.jUl!topenia, eqUinlote~. hrmorr:agi:t( , mmti.a~õc~ e 
nt:<1pl.1.,ids. 
Si~cc:m.1 endócrino: tireoidopati,1,, paratireoidopiri:u, diabete (tipo I e 2 ou in\ipiJo), h.iperimulim)mo, h1pofüep,1w.s e 
.idrenopaua~. 
Sa~tema nervoso pcritcnco- part"\te,ia(, an~te!iia.s. hipofimçôt-s sen)On.m e motora.~. 
- Stçtc:m:a ncn·uso c:cntr.tl: ccfalétas, <Íncopcs. \'ert1geru. tmôma\, :1t:1x1aç, Jemêod.i st'nil. domç,1 dt' Alzhcwu.T. 
- Alergia,: C.t\1$a$. 
Pc:rib,n;. ambientais (no l.tr e trab.alho e rui õcob}. 
Tabagt~mo: tempo. cigarros, chanuo, ou cachimbo/ dia 
Âkuul: tempo, tipo (dorilaJo ou fennentado), d°'~/dia. Exüte uma equivalência aure o conteúdo alcoólu:o dr 250 m1 
de cerveja com lltl13 caça de vinho e uma dose de uísque. H:i rendêncu de (Ubestimnr a su;i mg~u. 
- Olltm'I droga~ (recreac1on.m ou não): tempo. opo. freqúênct:i. 
16 O Mê1odt1 Diag11ós1ico 
Ainda há os que relutam em obter uma lustóna médica 
detalhada. Ainda não estão convencidos; se não o forem por 
motivos técnicos, que o sejam pelos motivos jurídicos. 
Ess~ dados não ~o objetos de mera curiosidade. É im­
portante não só conhecê-los, mas ~abcm1os precisamente o 
que fazer com eles em termos de diagnóstico, e como po­
demos ajudar a não atrapalhar a saúde geral do paciente com 
nossas atitudes e proced.imcmtos. Umhvro de medtcma bucal 
ajuda. 
2 .4. 9. Antecedentes Hereditários 
Como várias doenças têm transmissão genética, esse qm.-s­
tionamento tem grande 1D1portâne1a. Feito o cliagnóscico 
chferencial, poderemos inclusive voltar a esse item buscan­
do maiores esclarecimentos. 
É o caso, por exemplo, da hipótese de querubismo. Sa­
bendo-se que a incidência homem:mulher é de 5:1, temos 
que investigar os antecedentes masculinos do paciente, 
embora os ancecedentes femininm não sejam descartados in­
teiramente. 
Pesquisamos as doenças e causa mortis dos avós, pais, ir­
mãos, tios, pnmos. cÔnJugcs e filhos. 
2.4.10. Hábitos 
Como já induímos os vícios na história médica pregres­
sa, resta-nos perguntar sobre os hábitos do paocnce. Os 1teus 
que podemm perguntar são os seguintes: atividade fisica, 
regimes e dietas alimentares, hábitos de higiene e preferên­
cias ~t.'Xl.latS. 
2.4.11. Observação do Estado 
Psicológico 
Embora o estomatologista não fuça diagnóstico psicoló­
gico, há intere~~e em fazer uma avaliação sumária e refe­
rendar o paciente para os profissionais mais habilitados, se 
for o caso. 
Podemo<; prestar a atenção no seguinte: 
• Aparência 
lda<le aparente 
Asseio e apresentação 
Comportamento 
Expressão facial 
Postura 
- Ambulação 
Atitude 
• Linguajar 
- Fluxo das palavras 
Entendm,ento, orgaruzação, lógica e coerência 
Obsessões, distrações, div:tg"a.ções. fugas de 1déi.b 
Pen;everação: repetição constante do mesmo tema 
• Afetividade 
Expressão e movimentm fac1a1~ 
Voz 
Movimentos corporatS 
Relacionamento 
• Conteúdo do pensamento 
Preocupações 
Fenômenos psicóticos 
Distorções de percepção 
Tdeação suicida 
• Cognição 
Consciência, aci.:nção. orientação, memória 
Lastro de conhecimenros 
Cálculos, abstraçõi:.; e julgamento 
EXAME FÍSICO OU EXAME 
OBJETIVO 
2.5.1. Considerações Gerais 
Enquanto, na anamnese, podemos escrever os <;mtomas 
corn as palavras do pacienre, a siruaçiio aqui é diferente. Corno 
o exame fisico é realt:zado pelo profissional, sua semiografia 
deve ser feita em termos técnico~ precisos. A leitura de uma 
dessas descrições dá wna idéia muuo aproxmud1. do gr:tu de 
decalhameoto e conhecimento que ele pmsui 
Urna boa parte dos pacientes se sente ansrnsa nesse mo­
mento. Uma demonstração clara di~,;o é vi<;ta quando o pa­
ciente mantém a mão na frente da boca. assim que su:1 pró­
tese é retirada, dizendo coisas parecidas com .. O senhor nào 
ni acreditar no que vai ver". 
O bom clínico estará atento a cais sennmenco~ e será 
delicado, tentando ameni7..ar o estado de ~pírico do paci­
ente. Apói, c:xplicar brevemente o c1ue será realizado e os 
eventuais desconfortos, fará um c.xamc cncticu1oso, abran­
gente, compleco, ordenado e sistemático; rudo isso sem ser 
ríspido nem causar desconfono, pen.la., 1.ksnc.:u:.'i.Sá:ri~ tlc 
tempo e receios. Tentará parecer calmo, organizado e com­
petente, evitando expressar, verbalmente ou não, descon­
tentamento, de,;aprovaçào, sobressalto, ou inqmctação; 
mesmo diante de alterações aparentemente gy-aves ou con­
ducas condenáveis de outros profissionais antenores. 
O estudante neófito poderá senar-se UJSeguro e temero­
so. entretanto deverá ter em mente que, no devido tempo, 
terá a desenvoltura necessária. Enquanto isso não ocorre, não 
convém que se comprometa oferecendo hipóteses de diag­
nósnco além da sua capacidade momentânea, deixando isso 
para os professores mais experiente<;. 
O AittoJC1 D1o1g11Mt1t,, 17 
Melhor que cfü:an110<: normas .,obre uma ~ü~ncia rigida 
du ~xame fisico, acon,elllamos a cada um procurar a ordem 
que lhe parecer o.ui\ racional t:, então, praticá-la sisremaá­
camcnte da mesma fonna, ,empre que for exanunar alguém. 
Isso evitará lapso5 durante os exames. A ordem aqw descn­
ta é da prefercnc1a do autor e poderá ou não ,er seguida. 
2.5.2. Recursos Semiotécnicos 
São os órgãos do=> sentidos do profissional. Embora des­
critoç separadamente, são u.~dos pelo profiç-lonal expen­
cncc c:m conjunto A habilidade para ll"1T t"'\s~ recurso\ di­
fc:reocu qual1oovamence urn profisqonal de outro. 
Alguns possuem o dunudo .. olho clinico'', que pode­
mos considerar um <lom inato da pt:"'~Oa. 
Esse dom está muico ligado à intuição Est.1 não deve ser 
confundida com premonição, um fenômeno parapsicoló­
gico que algum poderão com1derar como e-sotemrno. fn­
ruição é wn (aber que nos chega antes do raciocimo lógico. 
O própno Freud nocou que, quando um., pe<.,oa faz psica­
nâlmt, emerge uma série: de conhecimentos de que a p~soa 
já ,;abia ames do proce,.so: '>Ó que de!'>conhecfa que (abia. 
Aqueles que não possuem ou que não ac~ esses do­
tes poderão perfeitamente fu(!r um bom cXJJ11e 6s1co com 
o escudo, aplicação, esforço, orgaruzação e mcoculosidack. 
São qualidade:. filha., Ja experiên0.1, somente adquinda com 
o passar do tempo. Para um bom olho clínico. poderíamos 
invocar uma série Je qu.1lidades: premonição, intuição, bom 
senso e capacidade de julgamento. Muito'> de-.,ô predicados 
podem c;cr inerentes .a alguns clinico~. enttet.Ulto, aqueles 
que Julgam não possuir esse!. predicados muito ganhariam 
~e elt>S fossem aplicados na metodologia do exame climco. 
2.5.2.1. INSPEÇÃO 
13aseia-se no ~entido da visão. É facilitada pcl.a aspiraçlo 
intem11rente da saliva. secagem com ar ou g:iu e pelo uso 
de l'spclho clínico, afasudore.., boa iluminação e lupas. As 
ga,:c~ também são usad.b para tracionarmos .1 língua para sua 
mdhor visualização. A,;, proreo;es removíveis e cocais devem 
ser retirada:. assim que ,mafuamos sua posiç.io, qualidade ~­
tabilidade e retenção. 
O posiaonamento do paciente é importante para unu 
boa U1Speção. Muic~ vezes devemos pedir ao p.aaence que 
muJt! de posição para melhorá-la. 
A capacidade de procurar. perceber e distinguir do nor­
mal as alterações de cor, c;uperficie, texrura, contorno e ta­
manho otá entre O!, principais requisitos de~ej.ivc1s num 
climco. Ele de"e conhecer indusive as variaçõe:. da nom1a­
lid.lde. 
A transilummaçâo é: um rt!curso de inspeção que empre­
ga uma fonte de luz para pa~sá-la acravéc; de obJeros capaze<i 
de cr.1mmici-la. Com a pre-sença defocopolimcrizador~ em 
codo\ os consulcóno"i hoje cm dia, o método devena ter 
maior aplicação. Ell' facilita, por exemplo. a comtitação de 
cáries mccrproxima1s. é usa<l.1, como vimm, na transtlum1-
naç.10 das cavidadô sinma1~. 
A d1ascopia é wn proce~~o que ~prega uma lâmina de 
microscopia para comprimir uma ãrc.1 é bquemiá-la e ob­
~ervar o que acontece apó~ a descompr~são . É U',a.da cm 
lésôes pigmenta<h., por exemplo, para Jhcinguir se a cor é 
proveniente de pigmentos extravasados de \J~o, ou incra­
\'ascul.i.re,. No primeiro caso, a cor não esmaecc ~ob com­
pre:.sâo. como. por exemplo. na tatuagém por amálgama. 
e, no ~cgundo caso, c;im. como. por exemplo. nos heman­
gionus. 
A inspeção é cio imporume que pode ,~u~r um dos 
pnncipab defeitos do ex.une tiqco. o de r~cnng1r-,c \Omente 
a da, esquecendo-se de usar outro recuI"io igualmente 1m­
porcante: a palpação. 
2.5.2.2. PALPAÇÃO 
Bil!>da-se no c;enodo do taco. Pem1ite obter o que não se 
tem pela simples inspeção. Com ela. o examinador conse­
gue perceber alteraçô~ m:u..-. profunda,; e .ivaliar a cons1s­
cência (,mdurecimenco ou amolecimento} alccraçõe<i de 
textura superficial Oisa, rugosa, áspera). presença e ca111a­
nho de cre5cimcntos teciduais, aumentos de espessura. com­
pre•"ibilid.'ldt:, envolvimento,; dos planos rcc1dua.i, (pele ou 
mucma, músculos e órgão,). ,c:nsilitlic.lad, ,1 palpação (que 
nem sempre -;e equi\ ah: .i ,erhibilidade ~ponc.ãnl·,1 rdar.ada 
na anamnC\e), devar,:ão Jc lcmpc:rarura. infiltração. lmfa­
dcnomegalaas. delimitação e mobilidade. fa,J, qu,tl1t!Ade.. ,ão 
1mpO\SÍVt:lS de avalia, pda sllllplcs mspeção 
A palpação pode ser bimwual, quando rc:tli:za<la com 
ambas a) mãos; bidigiml. quando realizacb com Joi> dl'dos 
de uma !iÓ mão ou com um dedo de cada mão: e dignopal­
mar. quando palmamo, com um dedo de unu das mão:. 
e'itntturas apoiadas pela palm.J da mão opmtJ El.i pode ,er 
unilaceraJ ou bilateral . O primeiro tipo pode ,c:r c,empltfi­
cado pela palpação bidigital de uma lesão num dos lados da 
línt:,rua. O segundo com palpação com um dm dedos mdi­
cadore, de cada mão na régÍ3o dos mú\culo~ pteri~óideos 
ou da arnculaçio temporom.andibuhr de cadc1 lado, para 
rnmparar qual do!> doi, lad~ tem maior 'ien,ihilid.tde. 
O!> dados obt1dos. em tc:nnos de corui.scência poderão 
,er mencionados como ílác1do,. borrachó1de,, t:"'ponjo~os, 
fibrosos, pécreo\, duros ou ósseos. 
Quanto à re:smênc1a .i compressão, poderão ser descncos 
como compressíveis ou depnmÍ\'eis e não-comprC",íveis ou 
não-dc:pnmive\S. A compr~o pode ou não colabar a le­
sio, ou 1;eja. pro\ocar uma deformação eli~cica ou plist1ca 
Com a palpação. podemos tentar isquemiar uma lcio 
pigmentada sob ruspctta de:: 'ier um hemanbrionu. Com ela 
18 O .\léto,lo D1t11?11tSstiai 
rodemos detectar um aumento localizado de remperarura, 
sentir uma crepitação típica do adelgaçamento de- uma tá­
bua o~sea e a pulsação de l~õe~ m.1is vasculanzadas e das 
grandes anéru, Podemos também perceber o choque de 
rc-como ao palparmos lll1ll leo-io osteolioca com conteúdo 
liquido em ~eu interior. 
Uma fonna p:irncular de palpação é a percussão, intro­
duzida na mcd1can.l por Leopoldo Auenbruggcr. cm 1761. 
Ne~ta. batemo~. com pancada~ concroLuias e rápida~. em 
e,;truru.ras utilizando um umrumenco ou os própnos dedos. 
Podemos percutir O\ dentõ com o cabo dt.> um ilhtrumen­
m ou colocar um <ledo sobre uma irea ante a uma cavidade 
,ínu'-11 e percuur ~obre esse deJo com um do:. dedos da outra 
mão. 
N~ pac~.,fo. freqüentemente fazemos comparações da 
,ern.ib1liuade de uma área com a de oucra, ou de um dente 
com outro. Quando temos que dt.">cobrir um dente respon­
l>ávd pda dor entre vário~. a percussão vertical cem um va­
lor decisivo. Dcve-,;e começar a percunr a cerca dm.ância, 
par:i que o paciente se acostume com as seru.açõ~ normais 
ame~ de senor o dente afetado. A percussão pode ,er ~cgut­
da cL1 palpação do dente em quc,.tão para sentir a ,ua even­
tual mobilu.:bde. 
A palpação pode ser direta ou indireta. A primeira é foica 
diretamente com os dedos: a segunda é a,sim chamada quan­
do usamos um instrumento p.tr.1 intermediar a palpação. Isso 
acontece quando usamos, por exemplo. um explorador ou 
uma ,;onda pcnodontal para palpannos, rc .. pccuvameoce, 
cavidades de cánec\ ou bord.u de rc,ciuraçõe~ e bolsa~ perio­
<loma.LS. 
2.5.2.3. AUSCULTAÇÃO 
Aqw ~e us:i o senado da audição. Com da podemos ouvir 
os sons emitidos pda articu1lção cemporomandibular, pe­
lo,; ,;opros cardíacos, pelo roçar do,- fragmento'- de uma fra­
tura e dos produzido\ pela percu .. ,ão A auscultação pode 
ser ampliada com o uso de WJl estetoscópio 
2.5.2.4. OLFAÇÃO 
O senado do olfato é pouco U"3do, ma~ tem a sua con­
tribuição. Com de podemo~ detectar d.t,,ersa~ alterações: as 
hal1to~~. o cheiro de álcool de alguém que bebeu, o odor 
cecônico dos diahéncos bastante de'\compensado~. o cheiro 
ma ,~ intenso dt: pu~ mfecrado por anaeróbios, o odor de 
tc.:c1dos necrosado, dos pênfigo~ (em "ninho de ratos") e do~ 
carcinomas A capacidade de sentir e identificar os odore:; 
cm função do d1agnómco depende da expenencia do exa­
minador. 
São causas de halitose: 
Má higiene dental e lingual 
Tabagismo 
Penodontopatias 
Gengivite úkcm-necrosantt!' aguda 
Rm1rc 
Sinusite 
Tomilne 
Bronquite 
Abscesso~ pulmonares 
í)15túrb10, gammtestina1\ 
2.5.3. Divisão do Exame Físico 
O ex.ame fü1co pode <Jer di Vld1do t'm geral e loc om:gio­
nal, e esse último em t!'xtra-ornl e: intra-oral. N:i t.1\c gerJ.l. 
o ~tomatologi.sta ~e voltará para cl ol-Ker,.açào po~,;ívc:I de 
rodas as regiões do corpo. excetuando a cabeç;i e J regüo 
cervical. Na fa.,;e locorregional extr.1-ora.l. examinará essas 
dua.~ regiões e, n,l fa~t' locorregional mera-oral, .1 t Jv1c.bde 
bucal e a orofaringc. 
A 'iem1ografu do exame fi,ico usará, meticulosa e dc:ta­
lhad.1mc:ruc, rermo~ dc::.critivos e. quando coubt.>r . .1 descn­
çfo <la.<; lesõ~ fundamentais (vi,;ta em capítulo poscenor). 
Não será aqm que notaremos as entidades nosológic:is. ou 
seja. º" nomes de doença~. E"~e'i serão aventado no diag­
nómco diferencial 
2.5.4. Exame Geral 
"Somcmr ~r rnmmra 11 qur ir rc111l1rc1' " 
CuuJe Bernard 
O paciente que nos procura para diagnó,àco é um indi­
víduo, o que sigmfica ~cr uma umdadc 111divts1vd. O exa­
me fi<;1co exclusivo da boca de sc paciente sempre comti­
tu1r.i uma abordagem paraal e não-integral dele. Uma aten­
ção mais ampla d~st' indivíduo diierc:ncta.rá um verdadeiro 
perito em saúde de um técnico. 
Pode-5e ob~ervar o ~exo, o ~cado geral de saúde, a idade 
aparente, a e<;t.atura, o biótipo. o tegumemo vi\ível, a pos­
rura, a morric1d.1de, a .1mbulação, a maneira de dar a m:io, a 
vestimenta. a higiene ~oal. os odon."'i, a.~ expressões faciais, 
a 6cies. o afeto, a reação às pe<;soa, presentes, a fala. os ní­
ve1,; de percepção e consciência e se vem ,;ó ou acompa­
nh.ido. O estado geral de saúde pode oforecer alguma~ dú­
v1d1,., quando os dL-svio,; não são tão acentuados. 
Como se percebe. o exame fi,;1co começa pela ,1mples 
pre,;ença do paciente Ao otreitar a mão do paciente êJl1 
cumprunento, o profi .. ,;1onaljá começa a observar-lhe a in­
ccgndade fisica e p~íqu1ca, ao me'imO tempo em que é ob­
"ervado por ele. O contato das mãos Jª é wn preâmbulo do 
contato mais estreito que ocorrerá durante o exante fi.,1co. 
O Mhod,, D1ag11thtic<1 19 
O profi,;sional obtém infomuções como sexo, altura, idade 
e p~o aparentes. h:mnorua do\ cfünmos ,egmento,; do cor­
po, vescuáno, ,u,dados com a aparência, insígma,;, aacudc, 
ambulação e u:gumento vi'tível. Qb.,erva também se o pa­
ciente vem só ou acompanhado. 
2.5.4.1. SEXO 
Existc111 doenças própria., de cada sexo, bem corno pre­
dic.po-.ição de n·rus doençac; por determinado c;exo. 
2.5.4 .2. IDADE APARENTE E IDADE REAL 
A 1cl.lde aparente maior do que a cronológica pode indi­
car uma vida sofrida. cheia de pn,·açôcs de toda a ordem, 
além dt~ conflito\ de ordem, pc;1cológica ou social.Uma tdadc 
cronológica n:al .1, ançad.1 poderá indicar uma maior pro­
bab1liJade de periodoncopauas, leucopl.asias, líquen plano, 
carcinoma ep1dcrmóide, herpes zosccr, .,,,aloadenito, ame­
loblastoma, pênfigo vulgar, penfigó1de. nnelom.a múltiplo, 
doença dt> Pagi:c do osso e leucemia.o; crônicas. Na juventu­
de são maic. comuns a, cáries, o cumor odontogêmco 
adenonutó1d~, o mbmma, os ,arcomac;, a penost1tc prolifo­
rativa e a mononucleoS\: infecc10sa. 
2.5.4.3. HARMONIA DOS SEGMENTOS 
DO CORPO, AMBULAÇÃO E ATITUDES 
As relaçõ~ entre o cam.mho cL1 cabeça e o do ttonco. 
entre o comprimemo dm membro5 1nfenore1- e superiores 
e o do tronco. entre a face e o crânio e outras sofrem altcra­
çõ~ de acordo com o sexo, idade. alterações fisiológicas e 
patológicas. 
Ao nascimento, o tronco é relativamente longo cm rela­
ção ao segmento mfenor do corpo. Ao redor dos 10 ou 1 1 
ano~. o~ do~ segmentos ficam .tprox.unacbmente iguais. 
No h1porirco1dtsmo congi-mco, por exemplo, a.s propor­
ções permanecem mfant1,. No htpogonadi,;mo e na <iíndro­
mc de Marún, há wn crescimento conánuo dJs epífues, o 
que provoca um crescimento maior do ,;egmemo inferior 
do corpo em relação ao segmento ,upenor Na acondro­
plasia. há encurt:i.mcnto da~ excren:udadc.-s. Da~ fonna, as 
proporções corpóreas podem dar uma 1Jé1a das doença\ con­
genü:a.s e adquiridas 
A nururação do t.,"'<ludeto. i~u.almeme conhéOw como ida­
de ó~ pode ser dÍenda amvé; de mécodos radiogr.üicos que 
venficarn o cresamcmo das ep1filiõ dos a,-,;os da mão e punho. 
A figura de unta mulher grá"ida. com o abdome .uimen­
tado e tórax e cabcça inclinado( para tr.í.s, para manter o 
equilíbrio, ilustra uma condição facilmente ob:.erv.h·d no 
exame fi,ico geral. 
A aparência de um homem magro com aumento de 
volume abdominal que o abnga a tamhém manter cabeça e 
tórax par.1 trás, pode~ no,; ,ugerir a ascit~ drrónca de um 
akoólacra que poder.í, fi.uur.unence. no,; trazer um probk­
ma de coal;Ulopaaa. 
Um paciente com problem.1.., de coluna, t;ii, forno esco­
liose. cifo~e e lordo~e, pode <.er portador de wua lesão 
fibró,;sea berugna, como. por exemplo, d1Spla.qa tibrma 
poliosrótica e doença de Pager do osso. 
Um paciente com a palma da mão no rosto poderá nm 
,;ugerir que C:)tamos frente a uma urgencia c.:nJodomica Ao 
contr.íno ,e tentar proteger a fact: p.1r.i que o profü:.1onal 
não a toque, poder..i ,ugenr que está protq~cndo .1 70na ga 
tilho de unu nevralgia do tngt"meo. 
Um homem de idade a,·;mç.ida. inclinado p,1ra diame. 
com as pemac. ligetramcnce tlc-:ionada~. cabeça uu:hnada para 
a frencC:', dedos cfa mão como :.e cont:i,;sem moeda., e com 
hge1ro tremor em todo o corpo podem sugerir um <.J!>O de 
parkimonismo Se quisermo, ter certeza <.fa l'X1,tê-nc1a de um 
tremor ,util generalizado. um do) recu~os que temos é d:1 
colocação de wna folha de papel sobre o dorso de u111a da.,; 
mãos quando es,a c,tá <.om o~ d~o~ e<>CÍ(1no<.. 
O portador da síndrome cerebelo~.1 cem 1mt,bi.lidade 
ambulatóna ("andar de ébno'') e t.awiuha com ª" pernas se­
paradas 
Doença~ bucai~ com predispo(ição por determinado ,i::.xo (cxcmplm) 
Sexo masculino 
C1rcinonu cp1dcm1óide 
Carcinoma i11 s,111 
C:irnnoma vcm1roso (de Ackennan) 
Dcnname hcrpcufonm.· (de l)tlhring-füocq.J 
fatonuute nitolÍmCll 
L.cucoplan.1 
Mclanonu 
Qucr:lloJc.antoma 
Qucrubi,mo 
5.u-com.1 ~teol{i-nico 
Sexo feminino '- - - - -
Dtspl.ui.a cemcnto-Q";:.:i tlorida 
Dhpb.s1as fibros:IS rnonustóticas 
D1sph~ia, tmrmas pohmcót1c:1s 
Gengiv1w uc~C':lnl:10\'3 
Glo ,odmu 
Gr.lllulmna p1ogêmco 
l.c:.~o cenrral de céluu) gigante'> 
Lingua geo~.ilka 
O,tconueluc , rôruc.1 csclero$l.OU! ti,fw:i 
\mdromc de SJôgren 
20 
Um paoeoce poderá \'ÍJ" portando uma bengala, uma 
mule!ta ou um outro disposmvo ortopédico. 
Uma pac1cncc que cobre a boca e que pede imediatamen­
te um gua.rdan.ipo para esconder <;UJ prótese toa.l moscra­
nos o grau de conscrang:unenco pelo ~eu estado bucal 
Paciente com excessivos cU1dados com a .1parênc1a e 
vcscuáno está no~ mostrando as dificuldades que reremos na 
estética de seu tratamento. 
2.5.4.4. TEGUMENTO VISÍVEL 
A palidez da pele, ioo é, falta de: ox.icmoglobina, é ob­
~crvada oas anc1111a<; e na redução dos influxo~ sangüíneos, 
por exemplo, nos desmaios e na insuficiência arterial. A 
palidez pode ser confinnada no, leitos unguea.i'i nm lábws 
e nas mucosas, pamcularmeoce nas mucosas palpebr.us. Nas 
unhas e pelce podc: ~er obscervada a cianose, que será confir­
mada nos lábto\, mucosa bucal 1: lingual. A 1ctcríc1a poderá 
~t!r observad.1 na) rcgiõl!S p:ilman!) e: faciais e confirmada na 
mucosa da esderócica. Uma prega cutânea da pele pode ser 
levam.ada. e observam-se sua mobilidade:, facilidade com que 
é de<ilocada e o rurgor ou turgidez, ou seJa. a velocidade com 
que retorna ao nom1al. Haverá menor mobilidade no ede­
ma e na esclerodermia e re<luç·ão do rurgor nas dc,1drata­
ÇÕC!). Múltiplas lesões de carcinomas basocelulares podem 
(Urgtr na 'itndrome basonév,ca ou de Gorlm. 
O baqueceamento dos dedos. isto é:. aumento das falan­
ges discais fàzcndo que os dedos fiquem com a fom1a da hasce 
de m.idctra com que \C toca bateria, pode ter vá nas causas, 
entre as qwm a h1póxia e wn.a ucopln~ia mahgna pulmonar. 
As unhas an fom,a de colher (coaloníquia), ou seJa. cônca­
vas, são ocasionalmente notadas na anemia ferropriva, a mais 
comum no nos\o meio. 
2.5.4.5. SINAIS VITAIS 
Alguns sina1\ \ it.m, como pr~são arterial, pul~o. ritmo 
rc,p1rnróno, temper::arura corpornl. peso e alrura. são aferi­
do:. e anotado<; Se não forem vcnficados no exame obJeti­
vo, devem ser questionados na anamnese. 
2.5.4.5.1. Pressão Arterial 
É preferível que todas as roupas sejam afascad.1s da área 
de trabalho. 
É medida com esfigmomanômctro de Riva-Rocci e es­
teto~cópio de Bowles ou de Ford. O primeiro é colocado 
no braço com ~ua borda inferior a cerca de 2 a 3 cm ili prega 
do cotovelo. O segundo é colocado logo abaixo do pruueiro, 
numa depre~ão medial ao te-otlão do músculo bíceps, após 
tem1os palpado a região como descrito a segmr e sentmnos 
o pul~o da arténa br.iqwal. 
Rigorosamente. o manguito que usamos é de umanho 
médio, apesar de sabermo~ que braço,; ma,~ volumosos 
deveriam receber mangwtos m.:ii~ largos t:' braçm lllaJS del­
gados mangu1tos ma1) l!Stre1tos; em odomopediarna, deve­
riamos usar um manguito infantil. O nunguito é ajustado 
sem folgas, rru.-. também sem constrição do braço. 
O braço deverá e-.tar na mesma .iltura do coração Se não 
houve!r como apoiá-lo, o operador dceve sustentá-lo com 
uma das mãos. 
Para ~bermos para quanto devemos inflar o manguito, 
devemos palpar a artéria radial e inflar aré cerca de 20 mm 
Hg acuna do valor em que não mais c;encimos o pulsar dc~-;a 
anéria. A seguir, nmos desintlando lentamente até ouvu­
mos o pnmerro :.om de Korotkoff. que coinàde com a volta 
do pulso radial. Nesse ponto, temo,; a pressão sistólica. Po­
demos tirar os dedo., da arténa radial, pcm a prc"fo d1astó­
hca somente pode ser afenda pt:lo ,om, enquanto J pr~são 
'iÍStóltca, como vm1os, pode ser aferida pela auscultação e 
pela palpação. Os SOO), primeiramente vivo~ e ncrnados, 1rio 
tomar-se tnalS abafados ou graves até um ponto em que não 
ão mais audíveis. quando acingtmos a pressão d1a~tóhca. 
Cerca de 20",o dos pacientes poderão apresenttr um hia­
to amculcacóno, isto ê, à medida que desinflamm, o<. '>On.s 
desaparecem anu.".'i d.1 pressão chastólica, mas recomam até 
que, depois. reaparecem e dôaparccem novamente Em 
outras palavras, a prec;são dtascóhca comcide com um segun­
do 'i1lêncio e é menor do que pen~ávamos. Por õS3 razão, 
sempre que! .itingimos o silênào {pre~o diascólica) conâ­
nuamoc; a desintlar calmamence até termos ceneZJ de que 
os sons desapareceram de ,,ez. 
Os manómetros eletrônico~ podem ser impre<.~o~ e os 
aneróide<; perdem a preasão com o uso. De\ent ser cali­
brados junto a um manômetro de mercúrio, o melhor dos 
dL~posmvos, o qual. quando usado, deverá estar emposição 
perfe1tlll1ente vemcal. 
Não é: boa nom1a confiar numa única medid.1, exceto ~e 
a hipenensão for severa. O paciente poderá mostrar-se le­
vemente hipertcmo por motivm cmoc1onais. até pcl:i pre­
,ença do profü~1onal (h1pem:n..ão do avental branco). ex­
ceto quando se declara portador de doença hipertemi\•a (um 
conjunto de smah e \mtomas htlcrauo, pela hipertensão 
arterial e lesões em órgãos-alvo). O, pacientes com a doen­
ça lupertem1va não controlada co~tumain ter outro ,1mo­
matologia assoc1ad.1, como altcraçôe<. de ret:Ula, hipcmofia 
ventticular. proteinúria e cdàléia occipital. 
2.5.4.5.2. Pulso Arterial 
Embora o pubo po,;.c;.a ~er senado em vánas ané:nas (tem­
poral superficial. caróada. ulnar. poplítea. tibial po~tenor e 
doNl do pé), na m.:uon.1 das ve2t.'\ palpamos a anéna radial. 
na região do pulso. no lado do polegar e com o~ quarro de­
dos das mãos (não usa os polegares) 
Quando suspe1camos de parad.i cardíaca e outra,; condi­
çõe~ de extrema debilidade ou de nenhum pulso, procura­
mo,; a carótida., por ter um calibre maior. 
Q uando queremm localizar a melhor po~1çio ela artén.a 
braquial para colocar o e~recoscóp10 no proc~so de afen­
çào da prt!Ssâo arrcnal, palpamos a artéria braquial colocan­
do o polegar da mão dominante logo acm,a da prega do co­
tovelo e medialmente ao tendão do músculo bíceps. com 
o~ outros dedos colocado~ em tomo da parte po~terior do 
braço. 
A onda de pulso é mais rápida que o fluxo ,;angüíneo real. 
O pulso é afetado por vá.nos furores: vdocidade da ejeção 
cardíaca, volw11c smól.ico, rcsisrência penrenca. obstrução 
aórtica na saída do venoículo e elastictdade dos vasos pen­
fencos. A veloodadc depende do ritmo cardiaco; o volu­
me está diminuído na taqwcardia e na msufic1énc1a cardía­
ca. A aorta pode estar obsrruída por estenose. Os vasos do 
idoso perdem elasticidade, tomando o pulso mat., "agudo". 
As características que poderemos avaliar com a palpação 
do pulso arterial são as seguintes: 
- Freqüência: pulso rápido ou t~qu1cárd1co (p11ls1u 
freq11e11s); ou lento ou braclicárdtco (p11Lws rnms). 
Volume: grande ou pulso com pressão alra (pul.sm 
111agm1s); ou pequeno, com b.ú.xa pressão ou pulso 
fihforme (p11l_rns pamus). 
T ipo de onda: rip1da ou prolongada (p11lsus cder e p11ls11s 
tartl11s). 
Ritmo: regular e irregular (p11fs11s re,{!11/aris e p11ls11s 
i~iularis). 
Tensão: duro ou mole (pulms dums e p11Lms molcis). 
A freqüência média normal do pulso. em adultos, é de 
60 a 90 por minuto: em infames, 90 a l 40; e, em idosos. 70 
a 80. 
A freqüência é fisiologicamente aumentada durante o 
exercício, inspiração, cxc1cações emocioD.3.lS e cópula e após 
a.\ refeições. Para eVJtarmo~ os efeitos da excitação sobre a 
freqüência do pulso, devemos esperar cerca de 2 minutm 
ant~ de iniciarmos a contagem. A freqüência está fisiologi­
camente diminuída durante o sono e à expiração. 
A freqüência está pacologicamente aumentada nas l11per­
tennias (8 batimento~ por aumento de 1 ºC), ancnuas e he­
morragia.e; unport.ames, nuocardtopatias e taquicardtas pa­
roxísocas essenciau, no h1pertireoidismo e sob ação da atro­
pw.a. 
Os casos de pulsos bradicárdicos escio p~enres na con­
valescença de algumas doenças infecciosas (ex.: gripe), ar­
teriosclerose, 1creríc1a e no bloqueto cardíaco e nuxedema. 
O pulso magno pode acontecer na insufi ciência aórtica. 
quando também é célere, e pode ser chamado de "em mar­
telo d'água". O pulso parvo pode acontecer na estenoc;e 
nutra!. 
Uma sucessão de batimentos a interva.los regulares carac­
teriza o pulso normal. Existem pulsos permaoenremence 
irregulares. Na.e; ammuas sinusa.is, o nono do p ulso muda 
21 
cou,GU1ten1ente Batm1ento,; "'"altos" ocorrem nas contr.1-
çõ~ pn:maruras. Nesses ca.c;o~. eles podem comar-,;e duplos 
(pulso bigernina.l) ou tripiai. sc1:,.ruidos de um,.1 pau,a (pulso 
tn ge Ill.1.llal) 
O pulso dum acorre em pacientes em adiantado pmces­
~o de arrenosclero~c 
2.5.4.5.3. Ritmo e Volume Respiratórios 
A frcqücncia respiracóna normal (eupné1a) é de 12 a 20 
ciclos por minuto. no adulto, e de até +4 ciclos por nunu­
to, em lactentes. 
Alterações do nm10 respiratório para mais ou para me­
nos e.ão chamadas de d1'pné1a.c; (taqm ou bradtpné1a). Uma 
dispnéia tmponame ocorre na msufietênc1a cardíaca con­
gesn,•a ou na hipertcmâo aórtica (dispnéia paroidstica no­
turna). 
Alterações de volume relacionadas com um aumento 
melabólico são chamada:. de b.iperpnéia. e as desproporcio­
na1o; a e~sas necessidade~. de lupervenolaçào. 
Uma caquipnéta rápida e superficial pode deoow-, por 
exemplo, uma doença pulmonar obsmmv:t. Outra." causas 
de caqu1pnéia são fibrose ou edema pulmonM, exercício, 
febre, anemia. neuropaoas, estados hipennec.1ból.icos e an­
siedade (taqu1pné1a e luperventilação ps1cogênica). 
2.5.4.5.4. Altura 
Qwndo um adulto tem mais de 1,9U m de altura. f.ili-se 
em giganasmo e. abaixo de 120 m, &la-se em rurusmo. No 
pnmeiro caso poderão cscar envolvim as ,índromes de 
Marfan. K.linefeltcr, lupogemrais e lupcr-fupofisánas; no se­
gundo, o b.ipoóreoidismo, o htpo-h1polisammo, as h1po­
v1tanunoses D , as síndrom es. de Down e de Turner, a 
osceogênese imperfeita e a dísplasia cleídocranial. 
O, longilineos est..fo n1a1:. propensos às seguintes condi­
çÕt!<.º maior tendência i cla.-. .. e II de Angle. m;uor cendênet.1 
à rc:spmçào bucal, maior mcidência de trnnstomos cardio­
vasculares, respiracónos e d1gec;nvos, maior tendência à 
introversão, mais taciturnos, austeros de sentimentos. mais 
reflexivo~ e místico~. facilmcncc rmt.1ve1s, m:us sensíveis à 
dor e têm ma10r mc1d~neta de dismenorré1a e d1!,p)as1a 
mamána. 
Ü!> brevtlíneos est.io mau propenso:. ~ )eguímc:s condi­
ções: maJor tendência à cla.sse III de Angle, ma1or mcidên­
cia de gota, maior cendl!ncia à obesidade: e: maior incidên­
cia de diabetes. 
Os normolineos estão mais propensos às ,eguinces con­
dições: maior tendência à oclusão normal ou à Cfil<;e I de 
Angle. maior tenacidade e perseverança. mais cumpridores 
e fiéis. nwor resi~ência à dor. mais tendência is doenças 
osceoa.rriculares. ma.is detalh.istas e preferem que o tratamen­
to lhe,; ,eja bem explicado. 
22 O Afhodo Dille11ósruo 
2.5.4.5.5. Peso Corp6reo 
Proporaooa tnd1cações ,obre o t',r.1do nutricional do 
pac1eme, podendo classúid-lo como de peso normal, ma­
gro e obeso. No nosso meto observamo!> tanto o problema 
d.1 111..1greza, repn.-seowdo pela mbnutrição, como o da obe­
.,ida<le, levando a uma \êrit: de problemas de ,;aúdc 
Pessoa-. muiro musculo'.'1.15 podem rer peso acima do nor­
mal ,cm ~ercm obe,Q.,;, e os 1do,os com mÚ\Culo~ atrofiados 
podem ter depósitos de brordura acentuados apc..~ar de o pl.!SO 
c~tar dentro dos par.imctro~ normais. 
A avaliação do peso está sendo substituída pelo índice de 
m.1s.,;.1 corpórea. O cálculo do lMC é muito ~unples, e se­
gue :i )~e fórmula: IMC = peso (em kg) ' altura (em 
mecros) ao quadrado ou ..,implesmenre lMC = p/ h2
• 
• IMC abaixo dt' 20 -;ignifica que o pc..~o ~tá abaixo da 
faixa rnnsidcrad.i normal É possível qui: seja do tipo 
longtlíneo, e, n~~e caso, ,;eu pcrccnrual de gordura 
corporal pode cscar nomul. IMC entre 20 e 25 tndica 
que o peso csra denrro da fux.a con,;iderada normal. 
Norm.thncnte, 1s,o corresponde à., rnai, ba1x.1.> ra._xa.s 
de morrahdadc cm relação ao peso. Se o paciente não 
~orre de díabetc.."I, hipcrtensão artt!nal ou exc~o de 
colesrerol e crigliceridcos e, ainda assun, deseJa ema­
grecer. provavelmente o motivo é de- ordem estética. 
• IMC entre 25 e 10 co111 cintura até 89 cm indica que 
o paciente est.í com excci;,o de peso Como a medida 
de cinrnra está abaixo de 90 cm. provavelmente não 
:ipresenta um e..xcc,,o de tecido adiposo no interior do 
abdome. fa~e tecido adjposo. chamado de gordura 
v1sce-ral. é o que mat~ acarreta nscos par.i a "iaúde 
Portanto. de :.i: 5itua em um grupo de menor proba­
bilidade de compltcaçõe~. como diabete<;, htperten,;ão 
arterial e hipercolescerolemia. MC!Smo ~sim, í: acon­
,;clhável que procure(eguir uma dice.a. 
• IMC entre 25 e 30 com cintura iguaJ ou ,;uperior a 
90 cm mo,;cra que o pacieme esrá com exce<-~o d<.> peso. 
Como sua me<l1dJ c.le cmrura ~ci ac11na de 90 cm. 
provavelment<.> elt' está acwnulando wn excesso de te­
cido adipo,;o no intenor do abdome. Esse tecido 
adiposo, conhecido como gordura visceral. é o que 
mais craz rucos para a saúde!. O paciente encontra-se 
em um grupo de maior probabilidade de complica­
ções, como diabetes, hipertensão arterial e htperco­
le~rerolt!mi.a. 
• Quando o lMC t-stá entre 30 e 35, coos1dcr:Hc que 
o paciente apr~i:ota obesidade leve. EJe se s1rua em 
um grupo de m:uor probabilidade! de complicações. 
como diabete!\, hipertensão anenal e htpcrcolescerole­
nua. e prectsa perder pe<io. Mesmo perdas moderadas, 
como 10%, do ,;eu pec;o arual, podem redu21r sigrufica­
c1v:uneuce seu asco dt: complicaçõ~ 0Lct1bólicas. 
• IMC entre 35 e 40 mo,m-nos que o p.icicnce tem 
obe,;1d.ade modcrad.a. Seu cxce,;.~o de pc(o Já pode ~­
car provocando um mco muito elevado de complica­
ções wt:tabóhcas, como d1abctt.-s, hipcrtcm:io am:nal 
t' h1pcrcolesterolewia, além de predispor ,1 doenças 
osceoanicularõ diversas. Deve procurar um espeoa­
lm.1 e fuer um tratamento para emagrecer. Mõmo 
perdas moderacl.is. como 11)0/o do pl!So acw.J, podem 
reduzir ~tgrufi.caôvamcnte O'- risco,; de comphcaçõ~ 
metabólic~. Se não conseguir emagrecer com uma 
oncncação adequacli sobre dieta e cxcrc1ct0s tisicas, 
pode ser nccc,sáno o uso de medicamento,, de-;de que 
~oh a supervbâo de profüs1onati bab1ht.1dos. IMC 
maior que 40 indica obc..~idade mórbida que leva a um 
ruco awnemado pua divcrças doenç~. Seu tr:1cunemo 
cm geral é muico dificiJ, mas necessário. Perdas mo­
deradas, como 1 Cl"'n do p<.>so atual. podem redu:rir sig­
mficauvamcncc os riscos de complicaçÕe\ mccaból1-
cas. Se não conseguu emagrecer com uma oncntação 
adequada sobre modificações dit:tétic~ e práticas de 
anvid.ades fis1cas. Jmtúic.He o uso de medicamento'-. 
desde que sob a ~upen t,ão de um médico. 
A obesidade pode favorecer o aparecimento dos segum­
te~ problcm~: diabete. gota, doenças cardio, ascularc..-s. hér­
rua <lc luato, artroses, meuor abertura bucal, nteuor mo­
v1mentação A TM, maior volume lingual, menor capac1d.a­
dc respiratória e menor docilidade no ma.ni:jo cen ical. 
A magreza pode f.lvorecer o aparecrmenco do( scgwntes 
problemas: desnutrição, úlceras gasttintcmna1s crômcas. 
h.tpertirt."01d1smo, msufictêncta adrcn.al crônic.a (Addtson), 
insuficiência h1pofisw, hcmopatias, anorexia otrvo~a. ten­
dência a lipoúmia. fudiga e falta de dinamismo. 
2.5.4.5.6. Temperatura 
Pode 'ier realizada colocando-'ie um termômetro de co­
luna de mercuno na boca. O valor é considerado nomul 
para o paciente in.aávo quando marcar 37°C. Adultos aavos 
podém chegar até 37 .2ºC. Valores até 38ºC são normais em 
cnanças recém-saída'I de bnncadell'3S. Durante o 'lono, a 
temperatura pode d.urunu1r cerca de 2ºC. V J.!on. ... acima dos 
mcnc1onados podem "cr co,mderados como febra . 
2.5.5. Exame Físico Locorregional 
Extrabucal 
2.5.5.1. FÁCIES 
Na ,;índrome nerróoca, a face csci edemaciada. e lívida. 
O edema cosruma aparecer. primi:1rarneotl!. na regiio pe­
norb1tal, e a nma oculu pode ~cmelhar-se a uma fenda. 
Na síndrome de Cushlng, uma hipecfunçào do córtex da 
glândulo supra-renal temos a fãc1es cushmgó1de. também 
O A1érodo D11.w1ósnco 23 
conheciw como "fuce~ lua cheia". com as n:giõ~ geni­
ana.,; cor.adas, hu:suosmo (crec.ctmc.!mo exc~ivo de pêlos) e 
pdc acn~ca. Acompanha-!><: de lupertensio arterial. giba (de­
pómo adlpo~o da região dor.-al), .1sccnia muscular e escrias 
púrpuras na pele. 
A l.tu.fudcuomegalia paroódca bilateral pode ser devida a 
diabete, cirrme e parottdtte cp1dênuca. A l.mfadenomegaba 
parocídea unilateral pode ser devida a paroádice epidêmica 
e a tumores que, quando levam à paralt,;1a facial, podem 
~u~enr malignidade. 
Na acromega.ha. o aumento do honnônio do crt..··scuncnto 
provoca hipertrofia do esqueleto, e a face fica abrutalhada. 
alongada e com ~ bo~.b fronuii. e os\o manclibular proe­
minente,. Há também macroqucilia, m..1croglo'cla, progna­
tismo rrumdibul.tr, nari2 e .froncé procubernnces. áfose ver­
tebral. hipertensão e mcolerina_a â glicose. 
No mL"-edema, um estágio avançado de lupoáreo1dismo. 
a face fica edemaciada, os cabelos, pêlos e pele estão resse­
cados, inclusive com alopccia. Acompanha-se de letargia. 
aumento de peso. intolerância ao frio. perda de memória, 
deterioração mtelecrual e voz grave (o que é notado ao 
conwrsanno:. durante a anamne:.e). 
A exoftalnua e o bócio estio present~ na doença de 
Graves. uma forma de lúpertireoidismo que se acompanha 
também de propcose, edema conJuntival, baqueteamenro 
d1giuJ, onicóhse, taqwc.arclia, c;udon:.,c, hiperteorua da pele. 
tremorC'i e mi:1!11:c:nia 
No h1poparat1reoidisn10, temo,; parestc<;1as nas comissuras 
Jabiajs (também nos dedos e artelhos) e irritabilidade ner­
vosa e muscular Se percutim1os sobre o nervo fucial, à freme 
do tragu<; auncular, haverá urna contração momentânea da 
comissura labial ip,;ilate:raJ (sinal de Chvoscek). 
2.5.5.2. EXAME BÁSICO DOS SEIOS 
PARANASAIS 
Algumas algtas smusah podem ser confundidas com 
odontalgias. Pode-se notar h1percst1..-sfa dos seio) frontais pres­
,ioaando para cima. com os dois polegares, na regi.ão das so­
brancelha~. ,em pressionar os globos oculares, ou de um dos 
~cios maxilar~ pressionando de maneira 1dênoca logo abai­
xo da., proéml.Dênaas anreriorc., <lo!> O'>SOli 21gomáácos. 
Ar:. regiôe-; menaonadas podem ser te~radas colocando­
'iC um dos dedos mclicadore. ,;obre a,; m~ma.,; área.'i e pt!rcu­
tindo-)e com os dedos médios da outra mão ,obre a região 
ungue3.l dos dedos mdic:adores. Pode-r:.e testar btlateralmenre 
e perguntar ao paciente mbre as d1fcrcnçél!> dt> lleI1.S1bihdade 
entre um lado e oucro. Uma manobra clíruca que podemos 
usar~ pedir ao paocntc que incline a cabeça para a frente e 
para baixo. o que poderá provocar a intensificação ou ali­
vto da dor, aJudando no d1agnósoco. 
O fotopolimeri.zador de compó,1co~ pode ser usado como 
trarutlununador dos se10s da face O comultório cem que 
c:st.tr h c:.curas. O paciente é coloc:ido na cackira quase em 
decúbito dorsal cocal.. pedindo-lhe que abra a boca. A luz 
deve ,er colocada na pele freme ao, eio, m.1...xila.rô, clireci­
onada par.a .:i região palao.na do memio bdo. Se o ~e10 esti­
ver normal, haverá llJlU cranstlummação perfeita que apa­
recerá na região palatma. Pos1c10namo<. a luz abaL,o da '-O­
brancelha de ambo~ os lados, logo acima da comissura 
palpebnil uuema e direcionada para a região do, seios fron­
ta.i~. enquanto colocamo~ uma da!> mão~ sobre a ponta do 
fotopohmerizador para não scnno~ ofuscado~. Da memia 
fom1a. ~e o :-.eio frontal esm er livre dl' ob<.truçôe-., haverá :a 
pa,~'lgem de luz à região frontal infcrior. 
Na ,;incomatologu das mmitc .... incluem-se dor. febre. 
mal-e ur. 3.)tcnia. obstrução nas.'ll. rinorréia e descarga pós­
na" al. A ~nuc;ite, principalmentt" a agucu. provocA do~ com 
freqüência. A~ doce,. poderio levar o clínico a confuncli-b.s 
com as dores de ongem odonrogêmc:i. 
A., •anumec; ec;tão da deptmdênc1a dos \eguintô fatores: 
Pcriaptcopacia., odoncogêruc.b. 
Alterações de \11.Scos1dade e, ou qu;mtidadc do muco 
~lllU.'i.al. 
Viabilidade do ósáo de drcn.1gcm: qualquer fator que 
d1mmua a fluênru do Ó\tÍO pode c.au ar ,inusite. Ex.: 
alter.1çõe~ J.Ilatõmicas. polipose, hipcrpl:uia ~ ade­
nóides, infecçõe~ que cau<;em edema de mucosa e IJ'­
nunte!>. 
Alterações da aucóchse pruduZJtLts pelo mov1mcnco das 
células ciliadas. 
2.5 .5.3. OLHOS 
Ac. .inomala~ ocu)are,; ~ugercm que outras t!Scrucu.ras fa­
oais podem estar alteradas. 
O lupertdonsmo, o aumento da cfut.incu entre do1<. ór­
gãos. no caso doli globos ocular~. e o .1umento rdativo da 
ponte na<.al ocorrem em vánas <;Índrome,. Ex.: 5Índrome de 
Aperc, dasostme crânio-fac1aJ de Crouzon e c.índrome de 
Grc1g. 
A cscleróttca azuladafaz parte dt o<.tcogêne,e uuperfeira 
e doença de Ehlers-Danlos. A amarelo-cmzenca está na 
anemia fakiformc. e a amarel.lda, na 1ctcnc1a 
A falt.1 da lacnmejamento normal pode :,c:r um do~ coru­
ciruint~ da <.indrome de Sjõgren. 
A pto~c palpebral pode ser conseqüência de mi.astenia 
gr:t\'C, k'<iâo do nervo oculomocor. dic.funçâo do<. nervos s101-
párico<; que pre-.erva.m o tônus palpebral cau,;.mdo ptose 
umlareml (síndrome de Horner) ou da ,enilidade. 
2.5.5.4. MÚSCULOS FACIAIS E GLÂNDULA 
PARÓTIDA 
A palpação bilateral dos músculo" tâc1a1, part:'I pennite 
ao clíruco comparar as diferenças de ~emibilidade entre eles 
24 
A palpação das regiões masseterina r: temporal permite inruir 
a p~nça de bruxismo e disfunção nmri!,';)tóru.,. fu regiões 
dos do~ ptcngó1deos serão palpada.\ no exame intrabucal. 
Poderemo, observar distúrbio,; do movunenco tàcial. A 
&sciculação. rrcmor contínuo d.t mu~cularura. ocorre cm 
doenças dos neurônios morares. A nuoquinua é uma con­
tração fina, mais ou menos contínua e cremulamc, de todos 
os músculos mervados pelo nervo facial que ocorre. por 
exemplo, na esclerose múlopla. O l.'Spasmo henufaaal, uma 
conrração involunt.iria e aleacóáa do~ mú~cuJos f.icia.ís, fre­
qüentemente ctrcurucrica ao orbicular do~ olhos, sugere fra­
quez.;) nlll.~cular (lTllasteoia). O rcpu.wncnco d.l face para. um 
lado, com parafüia do lado opo!lco. impo~sibilid.tde de fran­
zir a resta, incapacidade de techar a boca e dificulcbde em 
fechar a pálpebra desse lado, é caractcrí,cici1 da paralisia de 
Bdl, urna paralisia do nervo faciaJ. 
A palpação do~ músculos faciais é acompanhada cb pal­
pação da articulação temporomandibular. 
A palpação da região parocidea perlTl.ltc cxarru.oar a pre­
sença de nódulos ou rumores. 
2.5.5.5. ARTICULAÇÃO 
TEMPOROMANDIBULAR 
Seu exame consme na palpação bilateral da a.roculaçào 
ru região anterior ao cragus do pavilhão auncular e por 
dentro do meato auricular; deti::miinaçfo da aberrura má­
xima, na ausênc~ de dor, com um paquímetro; observação 
di:: désvio~ later-ab da mandíbula à abcnura e ausculta com 
CSlelOSCÓplO. 
Dor;. palpação na região AT M ~igmfica inOamação,jun­
tamente com wn desvio lareral: hrn1taçiio da abertura bu­
cal, dor durante a função masngatóna, travamentos, desar­
monia oclusaJ, ou.lgia e salto. esuJo (ruido descontínuo ou 
''c;eco ") ou uma crepnação (ruido contínuo, ~emeJhante ao 
de papel celofane amassado) do côndilo ou ci.t a.mculaçâo 
são fatores que, isoladamente ou em conjunto. sugerem 
dic;íunção cb ATM. Esses dados geralmeme são acompanha­
dos de dor à palpação dos músculos masug:icórios e.xtra­
e mcrabucab. 
Os d1stúrb10'\ da ATM podem ser dcv1doc; ao~ c;cguint~ 
&tores: omioa.rtrose, deslocamento do cfüco articular. infla­
rnaçõt:~ pnmánas (ex.: artrite reumaró1dc e c,;ponclihce an­
quilo,ance) t' secundárias (ex.· lúpu~ entemato'io ,;mêmico 
e got..1) . .fn:mrras. luxaçõe:.. anquilo:.c:., hiperphs1a condilar e 
neoplas1as berugnas e malignas. 
2.5.5.6. PALPAÇÃO DA GLÂNDULA 
TIRE Ó IDE 
A glândula tircóide possui dois lóbulos lacerais, e o es­
querdo co'ituma ,;er maior qut: o chre1to. 
Geralmente, a glândula não é Vlsívcl e não é palpável em 
condições de normalidade, exceto no paciente longilineo, 
magro e com pôcoço longo, quando entio é possível per­
ceber a regi3o do t~ono cencral glandular. Qu.mdo o paa­
ente deglute. pode-~e ver o movimento d.t gl2nduu. 
O paciente de,·c voltar-se levemente par.i o lado a ser 
examinado para que haja rdaxamento do~ mfü,culo-. cuci­
neo,; O polegar do examinador, juntamente com o~ dedos 
indicador e médio. deve afastar a camla~m circóide para 
um do~ lados, a fim de deslocar a traquéia para o me~mo 
lado. enquanco o polegar da outra mão fica apoiado sobre a 
borda do mú.~culo e-:cernocletdom.astó1deo. e o~ dedo" in­
dicador e médio ,obre .1 borda posterior do mesmo múscu­
lo. Pede-se que o pacicnce degluca. 
O lóbulo da glinduh ~r.í palpado com o polC!-,>ar JU fr~ce 
do músculo e os dedo~ mdicadore-- n., porção posterior do 
lóbulo. Sohciundo-se que o paciente deglura a seco ou com 
água. haverá uma elevação da glândula A palpação de am­
bos o,; lóbulos poderá ser feita com ambos os poleg.m .. -s co­
locados mcdialmente ao músculo cstcmoclc1doma~tóideo, 
quando o p.ic 1cntc voltará o pescoço hgeir.uncntc para a 
freme. 
2.5.5.7. CADEIAS GANGUONARES 
CRÂ.NTO-CER.VICAIS 
Na região, devemos exanunar O\ ,egtuntes grupos de 
gânglios: menrua1s. submandibular~. ccn·1cai, pmccriores 
rupemci.ai.<o e profundos, JUf:.'lllarcs, ocop11:a1ç, pré- e pó,.-auri­
culan.::. é ~upracla\>'Ículares. 
A palpação pode ~er pela frente ou por tr.h do paC1ente. 
Na segunda hipótese (que preferimos) po,icione-\e .más d.l 
cadcir.a e, com a mão esquercb, empurre gennlmence o 
paciente parn a frente, cm se desviar do pLmo sagiul, e. com 
a diren:.a, palpe º" ganglios mentua.1'-, com os dedo( mdica­
dor, m~clio e anuLir, levando-os de encontrO .i face intem.l 
da região mencual do osso mandibular. 
As cadeia~ qm.> o estomatologista deve avaliar são as --e­
gui nces: 
• Os gânglio!> fübmenrum estão locaJ1zados enrre os ven­
tre, anteriore~ dos músculos digastncos. Drenam o as­
soalho bucal. região anterior da língua. dentC) ânce­
ro-1.n.fenon.~ e lábio infenor. À (Ua palpação, vene­
mos a cabeça do paciente para a frente, qu.l!-e encos­
cando-lhc o queixo ao pe1co, para podermos relaxar 
os músculos cuóculares e aprofundar o, dedo:> na re­
gi.ão. tracionando-os de encontro à bord:i incema da 
porção lingual da manchbula. 
• Os gânglios da cadeia ~ubmand1buJar estão locahzados 
na Clct: interna da mancli'bula, Junto ao ângulo. Dre­
nam a re~ào genia.na, borda lateral e região posterior 
da língua. consilas, 3$0alho poscenor, nanz. palato e 
parte do lábio mfenor. Fazem0<; a palp.1ção ~ cadeias 
submand1bularcs direita e esquerda inclinando a ca-
beça do pac1eme lateralmente em rebção ao plano 
\3gital. na direção do Lldo que iremo~ palpar com os 
mesmos dedo,; acuna e mais o dedo mínimo, tracio­
nando do plano ~agtt:al para a face interna da região 
postenor do corpo e região do ângulo mandibular e 
deslocando os dedo,; anteriormente. 
• o~ gãnglio) cervicais posteriores profundos direito e 
e,;querdo üo palpados com os dedos por detrás do 
mfuculo e-;tcmocle1domastóideo, levando-os desde a 
apófise mastó1de até a região mpraclavicular, onde cor­
remos os dedos na fo~a supraclavicular da região pró­
xima ao esterno até a região do acrônúo. Quando te­
mos dúvida quanto à cxistêncta de um gânglio supra­
davicu1ar profundo alterado. pedimo~ .10 paoente que 
tussa, o que pode ajudar na exterioriuçào do gânglio. 
• As cadeia) jugu]MC1> e cervicais profundas locali.zam­
se na parte infenor do músculo omo-h1ó1de. 
• Os gânglios ccrvicm antenore~ superficiatS direitos e 
esquerdos são p:tlpados1 com os dedos na porção ance­
rior do mú~culo e~cemocleidoma.sróideo desde o ân­
gulo mandibular ,lté a exrremid1de estemal da claví­
cula. Logo abaixo do ângulo mandibular, encontr:He 
o gângl10 toruilar. 
• As cadeias Jugular direita e esquerda ~ão palpadas com 
preemão bidigital do músculo estcmocleidomascói<leo 
entre o,; dedos polegar e indicador, deslizando es.ses de­
dos de,;de a apófise mastótde até a extremidade escer­
nal da clavícula. faY., cadeJ.aS estão na borda poscenor 
do mfüculo. 
As cadei:b pré- e pós-auriculares direitas e esquer~ 
~ão paJpacbs adiante e atrás dos pavtlhões aunculares, 
com os dedos mdicador e médio. As cadeias pré-auri­
cuL.res localizam-se na região amcnor ao pavilhão 
auricular, superficialmente à glândula paróada, e dre­
nam o ple.xo hnücico da pele. A.-. cadeias pô~auncula-
25 
res localizam-se na região po<.rcrinr Ju pavilhão 
auricular.junco ao ma.stóide. Drenam o plexo l.m6o­
co da pele da região e do couro cabeludo. 
• O.-. gânglios d.a cadeia parotiJea c~tão loralw1doc; na 
mornidade da glândula. Drenam a gliinJula l' panes rui 
orof.u:inge. Sua palpação é ft:u.a por compn."Ssào digic:al 
• As cadeias occip1u.1s estão locahu~ao longo w arrc­
ria occípicat São palpa~ deshzando-:,c os dedo> desde 
o occipíao até a região da nuca. 1 )n:11.JJTl , pde e cou­
ro cabeludo e recirculam a linfa na rt:giào occ1p1tal 
• Os gânglios cerv1c:u<. posteriores superfiC1a1c. direitos e 
c<;querdos ~ão palpado\ com os dedo~ atrás do mú.c;cu­
lo esremoclddomastôideo e na região do músculo rra 
pézio. Recebem linfa da traquéia., lanng" . couro ca­
bdudo e dos nódulo,; cervicais profundo~ ~upenoro. 
• O músculo esternoclcidomasró1deo m~l"re-c.e no mso 
mastó1de e na extremidade acrom1al da d.wirula, en­
tre a fossa (01.1 mingulo) ca.roádca t: .1.l fos:1:b (ou tri­
ângulos) homoclavicular e lateral do p~co,o. C,mtem 
linfonodos localizados na rua porção ,upeoor. 
• As cadeias supracla11iculares local12::un-se no mângulo 
Llceral do p~coço. Pertencem ao grupo <los nódulos 
cervicais profundo) e recebem linfa cu craquéia. larin 
ge, regiões submandibular e cireó1dea. 
O que se procur:i e o que deve ser si:nuogrnfado ~o ali 
caractcristtcas dos gânglio\ palpáve1~ e, portamo alterado!>, 
já que gânglios nomu1s não são palpávds. e não J mtcrpre­
r.ação dos achado~. que de\'e c;er deuc.ada para o capítulo &~ 
hipóteséS diagnóstica.\. Cl~1cami::me. o que se pretende fàzer 
é diferenaar os gânglios de narureza intlamatóna dos de ua­
rurez.a neopl.isica maligna 1rn:tastática ou primária. 
TatS descritores estão na Quadro 2. 1 O. E,crcvcm-se pn­
metramente o nome da cadeia coseu lado (quando for uni 
lacerai) O termo homolateral ou ipsilat~raJ ê us;1do par., a 
linfadenomegalia do mesmo lado da patologia pnmária, e o 
Oifercnaação clin1ra entre gânglios de natun:2;1 mílamatóa.1 e os de n.ltureu neopLlltCil maligna 
1m~ta~tiric.a ou pnmán.t 
Descritores dos aspectos clínicos 
Características Awuento ele Superficie lnfilmção Mobilitbcle Sem1b1l1cude Aumemode Consutenaa 
volume à palpição temperarur.i ..,. 
lnfLunatóri.u > Lisa + > >~ Ftbro~ 
Atí: um limite Borrach6ide 
Nf'opli\ic.u ScJtl lumtc R ugosa <ª _ 3 Rigid.-1 
Pétrca 
> = ;mmeoado: < = d1mmuido; + = presemc: - = :msctuc. 
Pode estar =ivd no u:úao do pTOCC$.W. 
i Mm cvtdcotc em pl'OCC-.\0\ 2gudoi do que ncx cn5ruc01. 
' Ch.mlado, c1a.~1=cmc. por compai,ção, de nódulo frio, cmboa sua temperatura SCJa ;a corp6rc.i. 
26 O Método Diagnóstico 
rem10 concralareral é usado para a linfadenomegalia do lado 
contrário ao da patologia primária. 
As linfadenites podem ~er primárias, como no caso da 
tuberculose ganglionar, ou secundárias, como nas várias in­
fecções da cavidade bucal, das quaJ.S exemplificamos com a 
actmom1cose cervicofacial, a paracoccidioidom.icosc, a sífi­
lis secundária, a AIDS/SIDA e a mononucleose infecciosa. 
E:xmem linfadenites associadas a drogas. Ex.: ludantoína, 
sulfonamidas, antiinflamacórios (fenilbutazona e indometa­
cma) e analgésicos e ancitéanicos (salicilato~ e paracetamol). 
As linfadenomegalias neoplásicas malignas podem ser 
primárias, como no caso dos linfomas, e secundánas, como 
no caso da metástase do carcinoma bucal. 
2.5.6. Exatne Físico Locorregional 
Intrabucal 
A boca é uma estrutura anarôm1ca baseante acessível à 
exploração fuica para profissionais e, até, para os pacientes. 
Se ism fucilica a tarefa do cirurgião-dentma, traz, por oucro 
lado, um aumento da responsabilidade. O paciente pode não 
procurar um médico a cada semestre ou ano, mas, geral­
mente, é matado a fazê-lo com o profissional de Odonto­
logia. Se este compreender que não deve examinar apenas 
os denres e seu periodonto, mas toda a área sob sua respon­
sabilidade, terá a oportunidade de realizar diagnósticos que, 
eru ce::rtos casos e:: devido à precocidade desces, poderá sal­
var a vida de seu cliente. 
O paciente deverá estar confortavelmente sentado na 
cadeira odontológica, que deverá estar inclinada em várias 
posições para facilitar a iluminação e visualização das estru­
turas a serem examinadas. A lmha de visão do profissional 
deverá estar no mesmo nível da cavidade bucal. 
2.5.6.1. LÁBIOS E VESTÍBULO BUCAL 
Ainda com a boca fechada sem esforço, observam-se a 
simetria, tex_'tUfa, higidez, tamanho e coloração dos lábios e 
suas comissuras. A coloração da mucosa labial é rosada e 
homogênea. Um ligeiro pontilhado demonstra presença de 
glândulas ,;alivares aces.sórias. 
Sohc1ta-se que o paciente entreabra os lábios e, por pal­
pação, examinam-se os seus tecidos, procurando alterações 
de comistência e a presença de nódulos ou bolhas, bem como 
a prec;ença de c;intomatologia à compressão suave. A boca 
será mais aberta e o lábio inferior será invertido com uma 
das mãos ou com ambas, fazendo-se sua inspeção e palpa­
ção bidigital. O lábio inferior será separado dos dentes para 
exame visual e digital do fundo de sulco e porção vestibular 
dos dentes inferiores, gengiva e mucosa alveolar vestibular. 
A seguir, passa-se à inversão do lábio superior e sua proje­
ção para antenor, com os mesmos objetivos, observando-
se e palpando agora a porção vestibular dos dentes, gengi­
va, mucosa alveolar e fundos de sulco superiores. 
2.5.6.2. ASSOALHO DA BOCA E FACE 
INTERNA DA MANDÍBULA 
Passamos a examinar o assoalho da boca. solicitando que 
o paciente abra a boca e levante a língua. A moV1ment.1ção 
desta e seu freio central são analisados, e pede-se que opa­
ciente a eleve procurando cocar o seu ápice no palato duro 
e, alcemadamence, nos dentes superiores posteriores direi­
tos e esquerdos. 
Com a lingua alçada, inspecionamos e palpamos o asso­
alho, procurando alterações de higidez, coloração, con,1c;­
tência e sensibilidade à palpação. 
A ponta do dedo mdicador deverá percorrer cada lado e 
junto ao assoalho, desde o freio central, passando pelas 
carú11cttlas, onde desembocam os duros das glândulas sub­
mandibuJares (dutos de Wharton), até a região mais poste­
rior possível, quando estaremos palpando ind1recan1ence, 
entre outros elemento\ o trajeto dos dutos dessas glându­
las. Outra forma de palpação que deve ser usada é a dígito­
palmar, colocando-se um dedo no assoalho e levando suas 
estrucuras em direção da palma da ou era mão. espalmada na 
região submentual e cervical As doença.-. mais comuns no 
assoalho bucal poderão manifestar-se por qualquer das le­
sões fundamenca1s, além de podem1os encontrar e..c;trutura.s 
calcificadas correspondentes a sialolicos. 
A compressão das glândulas submandibulares pode pro­
vocar fluxo salivar na região das carúnculas. 
Quando se percorre o dedo pdo assoalho, a face interna 
da mandíbula é também palpada. Protuberância:; bilacerais 
(nódulos ou tumores) recoberta., por mucosa normal po­
dem ser devidas à presença de toros mandibulares. 
2.5.6.3. LÍNGUA 
A seguir, inspecionamos e palpamos o venere, o ápice. 
as borda~ e o dorso da Língua, esses d01s úlomos nos seus 
três cerços (anterior, médio e posterior), após fazermos sua 
apreensão com uma compressa de gaze, para que não nos 
escape. 
No ventre, examinamos o freio e a!i pregas subhnguais. 
No dorso, visualizamos a presença e integridade das papilas 
fungiformes, foliácl!as e circunvaladas, estas freqüentemen­
te confundidas pelo paaente com uma doença. Os terços 
posteriores das bordas e dorso são de dificil visualização e 
palpação, mas devemos, gentil, delicada e, ao mesmo tem­
po, decididamente, tracionar bem a língua para a frente. 
direita e esquerda, evitando o nsco de deixar algo para trás, 
metafõrica e literalmente. É comum. em pacient~ de meia­
idade ou mais, a presença de varicosidades lmguais no ven­
tre e bordas lacerais da língua. 
O Método Oiag116stúo 27 
É muito comum a presença de uma placa esbranqwçada 
no dorso linguaL conhecida como saburra. importante con­
tribuinte para a hal1tose, devendo ser diminada pelo pact­
ente com um limpador de língua. 
Numerosas fissuras que não têm conotação patológica 
estão presentes na língua fissurada. O paciente deve esme­
rar-se na sua higiene. Placas encemacosas mucances, circun­
dadas por halos esbranquiçados, c;ào típicas da língua geo­
gráfica ou glossite migratória. A repetição da inspeçãoem 
outra oporrunidade confirmará a variação de forma e po­
sição. 
Na língua estão 90% das papilas gustativas; os 10% res­
tantes estão na mucosa bucal posterior e faringiana. A gran­
de maioria das papilas gustaovas está no dorso lingual. As 
papilas filifonnes não possuem receptores gustativos. As 
papilas fungifon11es concêm esses receptores, mas cm peque­
na quantidade. As papilas foliáceas os contêm na quantida­
de de 25 a 30 por papila. As circunvaladas são as que têm a 
maior quantidade de todas (300 ou maic; por papila). 
O sabor doce é sentido na região anterior, o azedo ou 
ácido nas regiõei; látero-medianas, o salgado na porção cen­
tromediana e o amargo nas regiões látero-posteriores, jun­
to às papilas circunvaladas. 
2.5.6.4. MUCOSAS JUGAIS 
As mucosas Jug:w; direita e esquerda, terços anterior, mé­
dio e postenor, são exammadas por inspeção, por palpa­
ção bidigital e dígito-palmar e por tração para ântero-la­
tcral. 
Notamos a desembocadura dos ducos de Stensen, na re­
gião à frente dos pnmciros e segundos molares, freqüence­
mente sobre uma papila de amanho variável Essa variab1-
licbde poderá confundir os examinadore5 menos c!Xperien­
tes, que podem tomá- la como uma patologia presente. 
Costumamos comparar um lado com o outro para avali­
armos a presença ou não de sunetria. Alguns neófitos desa­
visados poderio confundi-los com uma doença, e uma si­
metria presente descarta essa possibilidade. Secamos os dutos 
com gaze ou jato de ar e verificamos a volta do fluxo ~alivar 
e as características desse fluido. Um desvio de quantidade. 
consistência, viscosidade, fluidez ou transparência poderá nos 
levar à suspeita de sialoadcnite uni- ou bilateral das paróti­
das. Se corrermos o dedo da saída dos dutos em sentido 
posterior. estaremos percorrendo o duto parotídeo. 
Um retículo esbranquiçado plano e/ou ligeiramente 
papular, reflexo de hiperqueratose e trauma, na correspon­
dência entre os dentes em oclusão, denunciará a presença 
da linha de mordida ou hnha alba. Nela há um espessamen­
to epitelial (acantose) e hiperqueratose. 
Pápulas amareladas. principalmente no terço posterior. 
podem ser conseqüência de grânulos de Fordyce, apenas 
glândulas sebáceas ectópicas. 
2.5.6.5. PAI.ATOS 
Exploraremos, por inspeção e palpação, o~ palatos duro 
e mole, separados pela sua consistência, superficie, colora­
ção (rosa-pálido) e mobilidade espontânea ou provocada ao 
pedirmos ao paciente que pronuncie a primeira vogal com 
a boca abena. Para exammarmos os palatos, o paciente de­
verá estar com a cabeça hiperestendida para mís. 
O palato duro é formado pelo osso palatino e possui, na 
linha mediana. a rafe palatina. que termina na porção ante­
nor, na papila mc1S1va cercada pelas rugosidades palacirias. 
O palato duro, no seu terço anterior, apresenta as rugo­
sidade5 palatinas, ua linha mediana a rafe palatina e, no ter­
ço posterior, as duas fóveas palatinas. 
Eventualmente. o paaente poderá apresentar um nódu­
lo ou tumor central no palato duro, representativo de um 
toro palatino, uma variação da normalidade. 
Nos fumantes habituais, as glândulas salivares menores do 
palato duro se ap~entarão como pontos entematosos ou 
pápulas esbranquiçadas com o centro eritematoso. acusan­
do a presença de mucomes da estomaote mcoánica. 
À palpação do palato, poderemo~ sentir crepitação, 
dcpressibilidadc ou choque de retorno, demonstrando 
osteólise de causas \~anáve1s. Nódulo ou tumor de forma 
variada. recoberto por mucosa normal, pode simular apre­
sença de toro palatino, apena~ um desvio de dcsenvolvuneu­
to sem significado patológico. 
O palaco mole é uma lâmma Ullomcmbranosa, móvel. 
situada na porção posteóor, em seqüência ao platô duro, 
separando incompletamente a boca da fàringe e esta da ca­
vidade nasal. 
2.5.6.6. REBORDOS ALVEOLARES 
São exarrunados e, depois. palpados a.faseando-se as mu­
cosas Jugais e pedindo ao paciente que aproxime os dentes. 
A expansão dos rebordos alveolares pode revelar os si­
nais de uma e>..1>ansâo dos ossos do complexo maxiloman­
dibular. 
A palpação da região correspondente aos ápice5 dentais 
poderá revelar as periapicopattas. A palpação dos rebordos 
poderá se apresentar com conmrência pétrea, crepitante, in­
dicando adelgaçamento das corneais, ou com choque de 
retorno indicando a presença de conteúdo líquido própóo 
dos ctscos ou ameloblastomas. 
2.5.6.7. ÚVULA, PJLARES TONSILARES, 
TONSILAS E OROFARINGE 
Dos palatos, prosseguimos, por continuidade, e.xanúnan­
do a úvula, pilares tonsilares anterior (arco ou pilar glosso­
palatino) e posteóor (arco ou pilar faringopalanno), região 
tousilar e orofaringe. Se necessário. abaixamos a língua para 
faohtar essa manobra. O paciente poderá a_iudar pronunci­
ando a vogal "a". Evennialmente, a úvu.la poderá estar bífida. 
28 O Mbodo D1a.(!11Óslico 
Usualmence, no adulto, o volume da tonsila não ultrapas­
sa os pilare~ ton~ilare,; e apr~cnta color.ição idênaca à das 
dt·TllaIS mucosas Nas cnanças, o volw11c é J.llalor e ª" constlas 
pnJt."Tào t."\tar mais ericemacosas. Os pilares c;âo palpados dt:S­
lizando-se o dedo verticalmente ao longo deles. 
A orofaringe f tomada por pequeno,; vasos e pela pre­
sença de algum~ placas de tt"cido Jinfóide. 
2.5.6.8. DENTES E TECIDOS 
PERIODONTAIS 
Evidentemente, o exame des\as e-;crururas é de 'IUtna 
importânc1.1 em uma consulta odontológica; entretanto, os 
livros e~ wsciphnas de .Endodonoa, Dcntísnca e Penodontia 
exploram o a.'imnto com propriedade e amplitude. razão pda 
qual não o estamo .. detalhando neste livro. 
O e:.tudance, uma vez formado, fucilmente unirá o exa­
me dessas eslruturas com o que aqui está descnro. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL, 
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS 
OU DIAGNÓSTICO DE 
TRABALHO 
É um exercício de probabilidade~. Considerando-se to­
dos o, ciaJos :ué aqut obttdos, usa-se a propedêuaca clínica 
para chegar ao dtagnó,;ttco diferencial, que t: uma elencagem 
h.ic:rarquizada. i~to é. da m.úor para a menor probabilidade 
das possibt11dade,; de diagnóstico final. Aqw u~arernos os 
nomi:i. elas entidades no'iológicas, tsto é, das doença,. 
Algun~ preforem serruografur como 1) 1, D2, 03 etc.; ou­
rrm p~fettm nocar doença A X, doença B X, doença C X. .. 
O clímco, ao reumr os dados do exarnc: clinico e fom,u-
1:tr hipótl'scs, t:stá atuando como um pesqu.isador, pois, à 
'\emelhança de<ite, estará usando um raciocín.io h1pocét1co­
deduovo. Mas, ~e aruar no paciente em beneficio exclUS1vo 
da c1ênc1a e p~quisa, e!itarâ infringindo prinápios éacos: 
os da não-beneficência do paciente e desrespeito à indivi­
dualidade deste O paciente não deve ser apenas uç_ado para 
conferir tírulos ao pesquhador. 
Sua lim.itição qua1itaova e quanataova é necessanamente 
feica apó~ um reflerido diagnóstlco cliferenctal, sem o que sua 
solicitação se coma aleatória, trabalho~. dispendiosa e inúál 
Nenhum exame que não sirva para elucidar um diagnóstico 
e, a paror daí, tratar o paciente deve ~er pedido. 
Apesar de auxiliarem e ampliarem os sentidos do profu­
s1onal, não ~erào eles que fornecerão o d1.agnóst1co final. E.sce 
é sempre obtido pelo profü,s1onal, que levará em coma. todo 
o exame clinico, o que ouviu, senàu e examinou obJcava­
mence, e, também, os exames cornplr.:mcnrares. Tanto é 
verdade que, se os reIDJcado~ desses úlumos não ,e co.iduna­
rcm com o conjunto de dados. cabe ao profu..\ionaJ que,;tion~-
101,, repeli-los, contestá-los e repetir sua rl-ahzaçio. 
Os examec; complementares podem ~er. 
• Específico:.: quando são decisórios para o diagnósàco 
final. Ex.: FT A-Abs para silihs. 
• Semi-específicos: quando sugerem mas não fechJ.m o 
diagnóstico. Ex.: hemograma. 
• lnespecifico,;: quando fornect:m apenas um indício 
d1agnóst1co. F-'i'..: calccmia. 
Em outras partes deste Lvro, enconcra--.e a descrição dos 
pnncipa1s exames solic1udos. Alguns, como °' ex.imes 
imagino]ógico), fogem ao ~copo deste trabalho, pois per­
tencem a cursos específicos dentro do cuniculo odomoló­
gico 
Os e.xames DL'llS so!tc1rado,; em Estonucologiasão: 
• Htstopacológ,co, após biópsia 
• Citológico, após citologia esfoliativa 
• ímagenológico 
• Mtcrob1ológico 
• CuJmra 
• Antibaograma 
• Laboratoriais 
Hematológicos: hemograma e coagulogram:i 
G1icênuco~ 
Bioquíuucos de ~angue e unna 
A palavra d1agnóst1co vem do grego (d,a = através; 
gnoscie,i = conhecer). É o objetivo da metodologia do exa­
me clinico: a 1dena.ficação da doença que o paciente pos­
sui. É dele que trataremos e iremo~ informá-lo ao paciente. 
Não chegamos a ele para nossa sansfução pessoal. mas por 
um motivo prag:máoco: cuidar do paciente. 
Repetindo: o diagnósáco final é dado pelo profissional e 
não pelos exame-. complemencares. Tanto é verdade que 
podemos chegar ao diagnó,t1co final !>em o concurso de 
nenhum exame complementar É o que fazemos em alguns 
c.1Sos de ulceraçõt..-s afto~ recorrentes, candado~e pseudo­
membranosa aguda e herpes recorrente. 
Depende do diagnóstico final enconcrado e será elabo­
rado graças ao conhecimento que o pro6ss1ooal cem sobre 
O ,Wirodo Diag11óstic(I 29 
a doença encontrada. Além do tipo de doença, depende de 
outros fatores: dano anatômico e funcional, efetivid.lde dos 
recursos lerapêut1cos disponíveis, estado geral do paciente 
e das condições psicológicas do paciente. 
Vanará de acordo com o diagnóstico final encontrado. 
Cada paciente tem suas identidades biológicas, psicológicas 
e sociais que precisam ser levadas em consideração no seu 
t.ratamento. Um exame clinico competente pode consegtur 
esses dados essenciais para a tomada de uma decisão cera­
pêuaca. A isso chamamos diagnosticar o paciente e não di­
agnosticar a doença. Padronizar uma conduta traz grandes 
inconveniênC1a.S. Em qualquer terapêutica, pensaremos na 
relação beneficias, custos e riscos. 
O tratamento deverá ser, quando possível, especifico. Ex.: 
penicilina para o tratamento da sífilis. 
Será inespccifico quando receitamos corticó1des para wn 
edema pós-operatório. 
Poderá ser de suporte quando procuramos melhorar as 
condições gerais do indivíduo para que consiga combater 
mais efetivamente a doença. Ex.: receitamos vitamina~ para 
um paciente subnutrido ou hidratamos um paciente desi­
dracado. 
Será sintomático quando tentamos aliviar os sintomas. 
Ex.: analgésicos para dores causadas por uma úlcera bucal. 
Será empínco quando não temos dados que comprovem 
sua efetividade. Ex.: antibióticos receitados sem cultura e 
antibiograma. Será de escolha quando baseado nesses exa­
mes. 
A substância falsa, ~em atividades terapêuticas, que se as­
semelha a uma apresentação (comprimido, cápsula, drágea 
etc.) verdadeira é chamada de placebo. 
Quando fazemos o diagnóstico clinico e tentamos tratar 
a doença com uma droga específica, sem nenhum exame 
complementar, dizemos que estamos fàzendo um teste te­
rapêutico diagnóstico. 
Qualquer que seja a modalidade, ela fará parte de um 
conjunto que podemos chamar de planejamento tera­
pêutico. 
Um dos problemas que temos para enfrentar no trara­
mento é a adesão do paciente a este. Nem sempre ele segue 
o esquema proposto pelo profissional por urna série de ra­
zões, desde as pessoais até as financeiras. 
Todo cracamemo deve sofrer um segw.menco para vigiar 
seus resuJtadm. Independentemente disso, algwnas doen­
ças correm o risco de recorrênoa e, assim. o exame clínico 
deve ser repetido de tempoc; em tempos. A periodiadade 
dependerá da doença e dos mesmos futorcs citados no prog­
nóstico. Dependerá também do estado geral e/ou das do­
enças sistêmicas que o paciente poc;su1. Ex.: podemos deci­
dir que os problemas periodoncrus devam ser revisado<; a cada 
semestre, entretanto, freme a um paciente diabético ou 
mesmo de um que não tenha aderido às imtruçôes <le hígi­
ene, poderemos amiudar esi,e prazo. 
REFERÊNCIAS 
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Relações Paciente-Profissional: 
o Evento Central das 
Ciências da Saúde 
j ayro Guimarães Jr. 
J . I. SAINDO DO MODELO CIENTIFICO-BlOLÓGlCO 
ESTRITO 
J . 1. l. Por que estudar relações paciente-profissional 
(RPP) 
3. 1.2. Profusão e arte médica 
3.1.J. A ioflut!ncla de Descanes na ciência 
J . 1.4. Alterações comportament111is requeridas nos 
pia.nos de tratamento 
3.2. BBNBFÍCJOS, OBSTÁCULOS, NEGOCIAÇÃO, 
CONTRA TO E. CONSENSO 
J.2.1. Bencficios da RPP 
J.2.2. Ob5táculos nas RPP 
J.2.J. Negociação 
J.2.4. Contrato e corue:nso 
J .J . O LADO DO PACIENTE 
J .J .1. Rffpotuabilidades do paciente 
J .J .2. Ar. condições pr~morbosu 
J.J.J. A fase pré-consulta 
,U. O LADO DO PROFISSlONAL 
J.'4 . J . Responnbilldades do profüslonal 
3.4.2. A escolha da profissão 
3.4.J. O qoe se requer do profimonal "ideal" 
J .4.4. O estudante no início do atendimento clínico 
J.4.S. lnruiçio 
J .~.6. A necemdade de autoconhecimento e 
conhecimento do ser humano 
"E11 11ào romana """'º rc111po do mtlt médl(o. Dcscjan'a apenas 
que matutasse sobre a mi11/1a siflla(âo, tal,,ez 1111s a11co r111muos, 
que por 11111 brePe tempo se itino,/assc comigo, esq11adn'11lta11do-
111t a alma tiio bem como o me11 corpo, para a,tiio ctJteuder o 
111c11 mal, pors cada i11di1r(d110 adoete a sr,a ma11cira ... Assim 
como me pede exames de sa11g11e e dos ossos do meu corpo, 
desejaria que o me11 médico me exa111i11asse considera11do o meu 
espírito tn11to q11n11to a mi11l,a próstata. Sem um reco11/1ecimemo 
desses, 11iic> sem mars que uma doença." 
Anacole Paul llroyard (1920-1990), ensaí~ta americano, 
pouco antes de morrer de câncer de próstata, em Boston. 
3.4.7. Empatia 
J.4.8. Antipatia 
J .4.9. A ttgulação da agressivid•de do prnfhsional 
J.4.10. A regulação da auto-estima 
3.4 . lt. Aprendendo a dizer " eu nio sei' ' 
J.4.12. Tolerincfa 
J .4. IJ. Quando o paciente chora 
J.4. 14. Aprendendo a lidar com o paciente agreslivo 
J.4.1 S. Colocando limites 
3.4.16. Maneirismo profiss ional 
3.4.17. Preconceitos 
3.4.18. O paciente como objeto sexual 
3.4. 19. Abordando a sexualidade do pad ent• 
J .S. AS RPP NO .E.X.AME CLÍNICO 
J .5.1. Obtendo confiança 
3.5.2. Pressões do tempo 
3.5.3. A escuta 
3.S.4. lnfomias-3es não-verbais 
J .S.5. Contribuições da individualidadw do paciente 
J .S.6. A queixa principal 
J .S.7 . A hln6ria da doença atual 
3.5.8. O exame fu.ico 
3.5.9. A comunicação do di.agnónko 
3.5. 10. Os cinco estágios de .l::.li.zabeth Küblcr-Ro» 
SAINDO DO MODELO 
CIENTÍFICO-BIOLÓGICO 
ESTRITO 
3.1.1. Por que Estudar Relações 
Paciente-Profissional (RPP) 
Porque, não importaqual a queixa pnnc1pal ou proce­
dimento técnico estamos fazendo ou no qual nos especiali­
z:imos, ~cmprc estaremos estabelecendo ~~ relações. 
Rela(Õt'.S Parimtr-Profissio1111/· o E~mo Crmraf 1/1t( CíF,uia.s dil SalÍde 31 
Porque:" o diploma de orurgião-denusta rüo dá certifica­
do de hannonia mental e equilíbrio emociotul para pene­
trar na mente da., pe~oas que ,ofrem. 
Porque, quando a escudamos. 1dcnnficamos e desenvol­
vemos habilidades e conheamentos que J:Í pmsuímos, e usa­
mos sem perceber, acerca ~ relações com as pessoas e, 
agora. com paoentes. 
Para 6cannos lll.3.lS atentos aos aspectos importantes des­
sas rebções que antes passavam despercebidos. 
Para podermos esclarecer dúvidas que remos duram:e es­
sas relações. 
Para tomam1os mais objecivo e: racion.11 esse tema, sem 
aprendem1os verdades absoluta.e;, pois ele é geralmente tra­
tado de forma subjetiva e intuitiva. 
O obJcm da., RPP não é aprender a lidar com os proble­
mas orgânicos da., pessoas, mas aprettder a lidar com pesso­
as. Entretanto, antes de aaibuir uma c:ausa p:.icológica a um 
sintom:i, é preciso investigá-lo t!xtensamente para excluir 
todas as causas fisicas. 
Para conscgurrmos alcançar um dos objcavos de uma 
coruulca, que é trazer a satisfação de ambas c1S partes envol­
vida$. 
Para termos sucesso profus1onal não ,ó do ponto de vtst2 
financeiro. ~ c:ambém da satisfação pt:SSoal. 
Profiss1onatS podem ser perfeitos tccrucamente e fracas­
sar por não ~aberem se relacionar, e profü,;ionais incompe­
tentes podem ter sucesso porque dominam essas habilida­
des. 
3.1.2. Profissão e Arte Médica 
NL'!itc advento de um novo século, as profissões de saú­
de vêm apresentando um progresso tecnológico expressi­
vo. Apesar dtsso, o paciente está sendo olvidado. Nunca 
tantos exam~ complementares foram tão solicicados, nem 
sempre por necessidade, o que, além de causar ônus, sub­
mete o paciente a desconfortos e aprecn'iôcs. A tecnologia 
não mc:lhorou a quahdade do atendimento, e a falta de um 
diálogo humano entre os envolVJdos é cada vez mais evi­
dente. 1-.so cem traz.ido desapontamento, insarisfàçào e des­
confiança para o doerue. De modo redundante, até para 
ev1rar dema.odas judici:u.s, muita.,; vezes geradas por es.sa des­
confiançd, o profissional de saúde procura cercar-se de exa­
me<; que não trazem eJuodação complementar para o d1ag­
nó~tico. mas i,ervem de material de defoa pe!i.!ioal. Tudo isso 
porque a, R.PP cstào sendo esquec1da.s. Me,;mo denrro do 
ambiente universitário, ela é menosprezada por alguns, que 
gostariam de "aproveitar" mais o tempo enrulhnndo mais 
tecnologia em seus alunos. 
A profissão de saúde vem desde a Pré-história. No pas­
sado. apresentava ela virtudes agora esquec1da.s. Era exerci­
da por sacerdot~. curandeiros, xamãs, fe1ciceiros e pajés que 
acumulavam outras funçoo na ~ocicdadc. Além de cuida­
rem da aúde. eram liderõ c:spíritwb é sociah. o que lhes 
permu:u rer um conhecimento profundo do,; membros das 
pequenas comunidades em que aruavam, onde facilmente 
poderiam unir a rerapêunca fistca com a p~1cológica e a fe. 
Qumhenco:. anos antes de Cnsto, Alcmacon de Crotona, 
no sul da ltáha, começou a ~cear anu11,u:,, l' esse processo 
evoluiu para difü!cações humanas até que Andréa~ VesaLius 
publicou, em 1543, o seu famoso tratado de J!L'ltom.ia hu­
mana De /11111,nm rorporis jãbrica. O interesse das artes médt­
c~ l.~tava voltado para o paciente-obJeto, isto é. um con­
junto de órgãoç_ e 'aS Jeçõe,; nele,; provocada~ pelas doenças. 
A de..coberu d.ts bacté~ levou à idéia da etiologia uni­
tária, ou seJa. â noçio de que cada doença tem a füa causa, 
única que é. váhda, se tanto, para explkar as doenças infcc­
c1o~as. embora não ~eJa apenas a presença do nucrorganis­
mo que causa a doença. Essa 1dé1a criscalizou-:;e com a 
enunciação do~ criténos de Hcnle, em 1840, para derenm­
aar o envolvtmento de um microrganmno como caw,a de 
uma doença específica: 
O microrganismo devena el.tar pn::~ente em todos os 
casos da doença. 
Oc, cria ,cr isolado em cultura pura e cultivado, fora 
do hospedeiro. em geraçõc.c; ,uces,;1\'as. 
A culrura maculada em um organmno ,u.\Ccóvel de­
vena reproduztr a doença. 
Esses cnténo,; foram recomados, cerca de 40 anos depms, 
por Robert Koch, cendo ~do imortalizados como "po tu­
lados de Kocb", aos quais também agregou de llllli um 
cnténo: a reprodução da doença pela introdução do tal 
nucrorgamsmo em modelos ani.mab. 
A e...u altura - século XIX - , a ciência médica era um 
conhecimento aplicado. guiado pela Química. Física t' Bi­
ologia, dentro de um modelo ciemifico-biológico que ad­
mitia ~er o organismo humano um mtema de reaçõe<. fisi­
co-quínúco-b1ológicas, por meio das qua.i, a Fis10logia e 
Patologia Humanas podiam ~er explicadas e/ ou manipula­
cla.s. Nos dias de hoje, esse pensamento tem como coroláno 
a Biologia Molecuhr. Algum especialistas nessa área acre­
ditam que. se entendermos o corpo humano em suas inte­
rações moleculares. entenderemos o c;cr hum.ano como um 
todo. Nada ma1 engano~. 
No século XX. começou wna cena (e ínsufiaence) preo­
cupaç.ão com os mecanismos básico; da doença como ~ua eá-
06.s1opatogerua e suas relações com os 1àron.-s ps1cossoaais. 
Surgiu o conceito de Medicina I lolíc;tica (G. l1ofos = 
todo}, que pregava que o rraramento pode ser impessoal. 
mas a assistência ao paciente deve c;cr pessoal. O sofrunento 
humano é uma coisa pessoal e nem sempre o doente con­
<iegue explicar o verdadeiro motivo (~timulo 1acrorróp1co) 
por que procurou o profissional O dt,gnó\aco e o rraca-
32 Rtlacõr5 Ptrn1't1tr-Prc,_fi,sional: o E11n1t,, Cn1tral d,u Ci~1ri,1s da S.uidr 
mento dependem da qualidade da.e; RPP, que. por si c;ós, têm 
um potencial terapeuáco. pois contribuem para a ~t:isfação, 
adesão ao tratamento e. portanto. para o~ rec.uJtadoc; deste. 
As RPP incluem convtvênc1a harmôruca. bioêtica e respon­
sabilidadt> moral. 
O hohS-mo prega um cont.ito direto com a realidade 
hwnana do paoente e admite que uma das reclamações mais 
frcqücnct.."S do doente é contra a inabilidade do profissional 
cm se comunicar com ele. Para essa corrente de pensamen­
to, o modelo c1entífico-b1ológico não c;ervc para exammar 
e compreender o pclbatnento e as emoçÕI!\ humanas. Além 
d.isso. o trar.unenco deve ser 10dividw.lizado de forma a cra­
ar o doente e não a doença. 
Um biólogo molecular pode não cer contam com o paci­
ente, m.n o cliruco o fiz corneante e C$treic.unence. Portan­
to, ele deve individualizar o protocolo de cracamento sem 
violar os conhcc1mencoc; técnico~. éoco~ e mol'3.IS, e paciente 
e profissional assumem, cada um. suas rcsponsabilidades. 
Não ,;e mede um fato psicos.soc1al u,;ando exclusivamen­
te critérios numéricos e matemático~. Há nece~sidade dt:, 
pelo menos, doLc; referenoa.1s: o corpõreo ou fis1co e o psi­
cossocial. Admite-se que cerca de um terço dos pacientes 
de uma clíJ11ca apresenta smtoOl.Js p,1copatológicos ou 
psicôgeoos. 
3.1.3. A Influência de 
Descartes na Ciência 
René Du Perron Descartes ou Renato Cartcsius (3 J /3/ 
1596- 11121 1650) ceve uma uúluênc1.11mporcanássima na 
ciência. de fonna geral e~ an~ médica!., ele forma paró­
cular. Muitos não notaram. mas a exc~1vJ especialiuçào nas 
profi~õ~ em geral e nas da saúde decorre das suas idéias. 
Na sua obra "LA dcsmptio11 du corps /111mai11", Descartes 
afinnava: "se deLxannos de lado as aovtdades intelectuais e 
volicion:tis d;i "alma racional", o funcionamento da máquina 
corporal pode ser explicado por pnncípios puramente me­
cânico~··. Acreditava que o mundo inteiro, exceto Deus e a 
alma, operava mecanicamente e que, portanto, todos os 
acontcnmcnto, natur:us podenam ser explicados por cau­
sas mecânicas, ou seja. o corpo humano é apenas sujeito às 
leis comuns da mecânica. lc;so ,;e tomou uma das idéias fun­
damentaJS da Fisiologia mode~. 
No seu livro "Discou, de la 111c1l10,Jr" (" Dismrso sol,n? o 
mét<Jdo''), onde está sua famosa frase "jt peusc, do11c jt suís'', 
traduzida parao latim como "Cogito. ergo s11111" e para nossa 
língua como "Penso, logo existo". mrroduztu uma meco­
dologia científica apart:ntemencc inconcesuível, onunda de 
seu pensamenco filosófico e matemánco: 
Nunca accuar nada como verdadeiro sem cer conhe­
ci menco evidente da. sua verdade. 
Deve-,;e dividir cada uma da.<. dificuldade.. ex.a.mina­
~ em emas partes quantas forem po,gvei., e em quan­
tas forem necessanas para resolvê-las. 
Deve-se coodunr os pensamento$ di: maneu-a orde­
nada. começando pelos mais simpl~ e mais fuctlmen­
te conhecido~. para então a.c;cender, pouco a pouco, 
:io conhcc1mento dos mais complexos. 
Fazer enumerações tão complecas que mt' assegurem 
não ter deixado nada de fora. 
Isso. que hoje pode parecer um rruí,mo, revolucionou a 
pesg~ e propiciou uma fantástica evoluçio. Entretanto, se 
anafüa.m1os bem a segunda assertiva. veremo~ que da é 
inquc:stion~vcl, ma.c; levou-nos à c.upctt<ipccia.liz.aç-ão, que é 
útil, embora po,sa acarrt:rar uma perd.l da noção de conjun­
to. Vem daí a exi,;tência de cirurgiõ~cnu,;m que, por não 
serem especiahstas em endodontia, se mosa.un incapazes de 
aplacar a dor de um paciente ao se cous1dcrarem incapazes 
de trcpanar o teco da câmara pulpar com uma broca ~~fenca. 
Docanes não parou por aí. Sobre a relação mentc-cor­
po afim1ou "existe um.a 10corponedade da mente e uma 
distintivid.lde ec.c;c.mciaJ entre meorc: e corpo. A mente não 
deixaria de c;er o que é, mesmo que o corpo não eX1Sàsse. 
O espírito e a nucéru são coisas tão diferentes que um não 
pode exercer influênoa sobre o ourro''. 
Com j,;c;o de estava negando a c.xi,tL"ncia <la.o; doenças 
psico~omácic~. Data l'enia, Descanes. ape~ar da su;i influ­
ência marcante, cJG1gerou. 
V cm daí a e.xistênc1a de profissional\ de saúd<.' reducio­
nistas que cratam de órgãos e não ma.IS de pcsso~. não tra­
tando seus organismos como um todo e ignorando que 
pos:1uem mente, alma, espírito, ps1qmsmo ou como qlll!>e­
rem chamar as dunensões humana<. 1maccnai~. 
3 .1.4. Alterações Comportamentais 
Requeridas nos Planos de Tratamento 
O modelo tradicional considerava que, ao se ~cabelecer 
wna verdade científica sobre o modo de tratar uma doença, 
~ verdade era imposta ao pacientc, que dcvcna alterar ao 
máx:imo o seu componamemo pan ~e adapt.ar à terapêutica 
ou para cootnbulf para a sua cura Como o protocolo tinha 
um respaldo técnico bem estabelecido, er:i aplicado de ma­
neira idê-noca a rodos os paoenres. O profi.~ional não nnha 
que alterar o seu compommenro. Não era ele que er.wa do­
ente e sua função, como récruco, era aplicar o conhecimento. 
A escola comportameru:afut.i. de Burrhu.'i Frcdenc Skmner 
(1904 - 1990) coru.iderou que. "atravó de um reforço (ou 
estímulo) negaovo ou pos10vo, influimo~ no comportamen­
to ou resposta desejada". Assim, o curador pode mfluir no 
doente através de incenovos, e a r~posta. ou alreraçio com­
portamental, fica por conta do paciente Continuamos no 
luin(Õrs Paor11tt--~(1.monal: o El'l'mo Cmtral daJ Ciê11rias da S.uídr 33 
m~mo estilo crad.icional. O comport:unenco do pro~io­
nal n..iJa muda. ele muw. apenas no paoence. 
Com essa forma <lc pensamento. admitia-~c que a habili­
dade clínica do profissional aliada aos seus conhecimento~ 
tfrmcm levava. mexoravelmente, ao sucesso do tratamento. 
Carl R ogcrs (1902-1987) connibum para um modelo de 
traumento adaptado às pcõonahdades individuai~. Ao de­
fender uma terapia centrada no pac1enre, coruiderava: "o 
tcr;1pcuw c:nlr3 em rdaç.io pessoal e subJeova com seu paa­
entc. não como um cicnttst.l diante de um obJeto de estu­
do, não como um mi:d1co que espera fazer diagnóstico e 
curar. mas de pe:.soa para pessoa ... sigrúfica que ele consi­
dera o paaente como uma p~oa de , alor wconchc1onal, 
não importando qual ~cja a sua condiçio. seu componamen­
to e seus sennmentos". Estabeleceu, a~1,im, a pcr.onahzação 
d:i terapêutica e a relação pacient~rofusional menos au­
contána e urulateral e, como vemos, dcstituit.la de precon­
c.:c1los de qualquer C$pécie. 
Dentro desses conce,tm, propõem-se protocolos de cra­
camenco que profissional e paciente não necessitem de tan­
t.1s alterações comportamenta.lS, desde que o mesmo seJa 
.1t.lapcado às neces:;1dadcs dc\tC fila.mo. 
Por exemplo supomo~ qtl.l! temos sob tratamento perio­
tlo11t..1l um grupo de pacientes normaJS e tenhamos um outro 
grupo de pacientes com outras caracteáscicas pessoais, diga­
mo~ falr.a de motivação. 1munodefic1ência, dJabete d~om­
pemado ou fàlt:a de habilidade motora. Se estabelecermos que 
o pomCll"O grupo deva volar para contt0le a cada 6 meses. um 
protocolo mais raoon.'ll para o :.egundo grupo não seria amiu­
d'U' ~e tempo, adaptando-o a cada situação em particular? 
Cons1deramos que ou nenhum dos dois envolvidos te­
nha que alterar o <;cu comportamento, ou se algo tem que 
mudar que seJa para ambos. O profissional alterando o seu 
modo de rratar o paciente, e o paciente alterando os seus 
hábitos ao h1g1eniur a boca. 
Com essa fomia di: pensamento, adnúte-se que a habili­
dadc clinica do profü-'ltonal aliada aos seus conhecimentos 
técnicos, a uma boa relação paciente-profissional. adesão do 
parn.:ncc ao tr.uamenco (co111plin11ce) e monvação de ambos 
pode ou não levar ao suce.r;,;o do tratamento. 
BENEFÍCIOS, OBSTÁCULOS, 
NEGOCIAÇÃO, CONTRATO 
E CONSENSO 
3.2.1. Beneficios da RPP 
Nulllll refação btunJvoca e Justa, a.,; RPP somente serão 
satisfatórias se n:sultan:m em beneficias recíprocos e de graus 
comparáveis para ambos os envolvidos. 
Há necessidade: Jc: harmonizar e ~peitar os direitos do 
paciente com a responsabilidade do profisli1on:1I t ,,rc-vcr.a. 
O. bendki~ para o p:1c1cnce podem ser ~u,mdO$ a._~,;im: 
Alivio do sofrimento, desconforto e angú~n:i 
Tranqüiliz.ação de ,cu~ temores e am.c.:10!>. 
Recuperação da capandade funcmnal e e<.ténca. 
Cura da doença. 
Apoio empático. 
Informação, e<.clarccimento, educação e onencação. 
R ecuperação da auto-esama. 
Os beneficio<; para o~ profi.~~tonais poderão s~'l' os scgumt~-s: 
Sentimento de uaht.lade e altruísmo. 
Realização p~~oal e profic;~1onal. 
Prazer inrelecrual. 
Reforço da auto-esnma. 
Recompensa financeira. 
3.2.2. Obstáculos nas RPP 
Problemas pessoais do paocnrc e do profusio1u.l podem 
interferir. 
Um. ourro ou ambos podem não c::.tar :.ufic1c11Lemcnte 
moávados. 
O paciente, mal mformado sobre coisas té-rnica!; e o pro­
fissional que desconhect: os prinóp10s das RPP podem oào 
consegwr fazer escolha~ e comportamentos comc1entes. 
O pacienre pode estai' ~en:xo e preocupa.do com o que o 
tratamento llie a:aci e/ou como suponará os crit~ fina.nrem~. 
Paciente e profissional sofrem gnm variáveb Je mfluên­
cia da sociedade e doi. meios de comurucaçào. 
O profissional poderá estar dcsprep:irado p:ira hdar com 
o pacrimônio psicológico do paciente, assim como potkr.í 
estar despreparado para lidar cuw ª" ,ua.s próp, 'ª" emoções. 
A sociedade atual cru pnvtlegiando o mwv1duahsmo e a 
competitividade. 
Embora o paaente esteJa vivamente imerc"-'13do com a 
sua ~aúde bucal. as conchçõ~ para esse aprendizado nem 
sempre são as melhores, pou.: 
Ele está freqüentemente numa posLUra forçada com a 
boca abena. 
Uma luz forte está sobre os seus olhos e ele não vê 
muito bem o que você vê ou quer mostrar-lhe. 
A tennmologia que você usa pode parecer-lhe uma 
lin gua alienígena. 
Ele pode se sentir inibido de fazer cercas perguntas en­
quanto você coleta dados na anamn~e. 
O ambiente de consukóáo lhe é estr:mho, apresentan­
do muitas distrações visuais. tácre-is. sonoras e olfàrónas. 
O fator emoc1orul t'.'<;t.l sempre presente. quer seJa a 
causa dos sintomas orgânicos do paciente. quer seja a 
conseqüêne1a dcs-.es sintomas. 
34 Rl'lll(«r Padtnt~Profus1011al: o Evento Cmtrol das Cii11CWS dJ 111dt 
3.2.3. Negociação 
Como o~ termos do contrato a ser escabelec1do não são 
rígidos, haverá uma negociação prévta. É um processo no 
qual duas partes ou duas pc soas ativas e de pm~e de pode­
r~ cqüicicivos desejam e.xercer influências recíprocascom 
a finalidade de alcançar ~cw respectivos obJerivos. 
N~ RPP é uma ~tratégia para dinmrr e solucionar as 
diferença.~ entre pac1eoce e profüs1011al nos seus mrcmos de 
l"~tabdecer um contrato consensual 
Deve ser deixada wna porta para o profissional alterar o 
plano de tratamento sem que isso signifique incoerência e 
insegurança. Ao contráno, reveJa marundade, competên-­
c1a, noção de ~eu.e; limites, respetto pelo paoente e tentativa 
de obter adesão do paciente ao tratamento. 
3.2.4. Contrato e Consenso 
Para que os beneficio) seprn garantidos, é neces.~ário ha­
ver um contrato de cooperação entre os envolvidos, ou seja. 
um acordo entre as partes que transferem entre St direitos e 
ohngações. H á até uma corrente que acredita na necessida­
de: de formalização por e~cnto desse contrato, que de-verá 
ser finuado por ambos. O que precisa ficar ben1 claro é que 
amba.~ a.~ partes gozem de privilégios e, princ1palmence, de 
obrigaçõ1..-s. sem necessidade de termos ágidos. 
Geralmente exi.src um consenumemo explícno ou táci­
to para chegar a um cfügoóstico, explicar a etiofuiopatoge­
ma e mstituir um tratamento para buscar a cur:i 
Cabe ao profissional, conhecedor do assunto, buscar um 
coosc::mo !>obre os procedimentos a serem adotados e esti­
mular a aderênaa do paciente ao tratamento. 
Se houver negação desse item. ele deve procurar as ori­
gem de tal aótude parJ comgir o que esteja errado ou, caso 
ncccssirio. ~ustar a rua participação no tratamento por que­
bra de couc:raco, a menos que cmca uma emergência, e remar 
cncam.1.0har o pacienle para outro profusional. 
O LADO DO PACIENTE 
Nas condi{ôts 11c,m1ars dt prtssõo, temptr.1tura t 11midadt 
e outras l'anávtl$ rítidamtt11e controladas, o <'l]la11ismo t o 
psiquismo /1111110110 st co111portt1rão da 1110,rtira q11t for mais 
co1111tnimre a eles. 
3.3.1. Responsabilidades 
do Paciente 
Caraccerizar, tão honesta e exatamente quanto possí­
vel, os dados relatados e pergttncados na anamnese. 
Ponderar senamente ,obre as recomendações do pro­
&~~tonal e procurar segui-las, embora não ~t"J,1 obng:i­
do .1 fazê-lo. 
Cooperar <;mceramentc com o profi<;~1011.1J 
Comparecer às consulcas assiduamente e na horil com­
binada. ou avisar o profissional com ancec1paçio ~o­
bre a rmpossibilidade de comparecer à consulta, ou 
indemz.i-lo pelo tempo perdido caso mo não seJa 
feuo. 
Pagar pelos se_rviço~ profus1on:us. 
3 .3 .2. As C ondições Pré- morbosas 
R.efenmo-nos aqui à!> ,1ruaçõe<. da vida que favon:cc:m 
previamente o aparecimento de doenças. 
Quanto maior as mudança." de v1da que o pacu~utc , em 
sofrendo. maior a possibilidade de adoecer. Entre essas mu­
danças, exemplificamos com discórdias conJugah, ~epara­
ÇÕI!'>, viuvez, perda., de qualquer natureza. mudança de em­
prego, aposencadona e velluce. 
Tanto a angústia e .1m1ed.1de como a depressão podem 
causar morb1dades; entrc:tanro, os dados dispo,úveis apon­
t.-un que essa última pode ~er pior. 
A depressão se caracteriza. em graus "ari:1do~. por tmre­
z.a constante, humor dcpnnudo, autodeprec1ação ou baixa 
auro-esóma. desamparo. dl')C..,per:mç~, dl!SÍnterc:)!>e. anedo 
rua (incapacidade de ~enctr pra7c.·r). dcsmonvação, dilicul­
dades em tomar decisõe,;, f.alca de memóna, )tnJrome de 
pán.ico, insônu, 1dea.is swcu:bs, carcmogên~e e morte. 
A an~1edade ou angú!>tia se mostra. em grau .. variado", 
como sensação de medo, apreensão, tensão, vago de~con­
forto, inquietação, irritah1lid.1Je, aJucinaçõci. fugazes, ton­
curas, alterações da perc.onalicbde, perda da noção de reali­
dade. diminuição c1.i capandade de concentração. faJu de 
memóna e incapacidade de Julgamento. 
fumce a porubilidadc de canco um faro como oucro esta­
rem presem~. complicando o dtagnósoco do médico ou 
psicólogo. M uito comum 0:1 clímca é a presença de c..-stados 
depressivos tratados com tranqüihzarires menores, o que 
pode agrav.1.r a s1ruação. A queixa de imônia pode ser trata­
da dessa forma, quando sua cau a é:, mais freqüentemente. a 
depressão. 
A urbanização da população brastle1ra e as condiçõe'i 
sociais das grandes cidadt!'> são fatores de con01bu1ção dec1-
siva para essas duas condições. 
3.3.3. A Fase Pré-consulta 
É o tempo que vai da con~1enõzaçào do paoence ~bn: que 
algo c!Stá errado consigo até a primeira consulta com o profu­
s1onaJ. Os ~,mornas podem ~cr maJ definidos ou agudos. 
RdD{~o l'1U1t11te-Profis1io11al: o fa1tt1to Ct11tral d,u Cib1ciM dt1 &wdr 35 
Exemplos de doença.~ 6.s1ca.s relac1onadJ~ com a depressão e am1ed.-idc 
lnfecci~.:i\ (por baixa ~ imunidade) 
Nc:urológic:is 
- Demência ~c:ml 
Doeuça de Alzhellller 
- Acidente ,"al>cuJocerehral 
- t>arkimomçmo 
- faclero"L" múlopla 
- Epih.·p~ia 
Emlócriu.b 
- Hipo- e: hipcrtin:oidirnio 
- Doença de Addimn 
- Doença de Cmhing 
- Hipenu\Ulummo 
-D1abc~ 
- Menopausa_ 
Neopl.lsias 
- C.ucmoma d1: pinc:rca~ 
- Carcinomacose gcneraluada 
- V.-in:L~ neoplas1as malignas 
Doenças ;mto-imun~ 
- Líquen plano 
- Li1pu, critcmam~o illtêm1c:o 
- Lúpus critemato.;o crôruco ,fücó1de 
- Artrite tn1DL1tóidc 
- Polfarterire nodo>.1 
A avaliação da doença depende da imagem corporal, que 
é a percepção comciente ou não que a pessoa possw sobre 
a ~struturn, aparência e funções do corpo, associada com seus 
pensamcmos, &ntasias e idealizações sobre si próprio. A ima­
gem. corporal é, ao me:-;mo tempo, objl!ti.va e subjetiva. Nisso 
dúere da opmião do profissional. que tem uma tmagem cor­
poral do pac1ente geralmente mm objetiva. 
A sintom.ttologia pode ccr significados diferentes. sendo 
mais alannauces quanto mai,; ameaçarem as fwiçõe.,; vitats, 
ou quando forem mais vi,;ive1 .. : uma dor no peito preocupa 
mais que uma dor no dedo: um nódulo na coxa preocupa 
meno, que uo1 nódulo no rosto. 
O s1gruficado ~unbóhco da sintomatologia depende da 
esnucura psíquica do paciente, de seus cUltecedentes sociais 
e da própria soaedade em que v1vc e da localização da do­
ença. Isso fica claro se uma pequena sintomatologia provo­
ca uma reação psicológica muno mtensa e ceoncamentc 
de,;proporcional. 
A boca possuí um significado simbólico pamcular que se 
origma tnterna e externamente. 
Através da boca se expressa o .amor e é saciada a fome, 
ambos esses &cores geaninais para o ser humano. 
O amor pode ser mamfestado de diversas formas pela 
boca, tanto na forma de palavras como sendo um órgão 
sexuaJ. 
Docnç.u cardiov:ascubtt) 
- Hipcrtcruão an:crial 
-Angina 
- .I:.nfutc do miocirdio 
Numcion.ai, 
-Pd.1gr;a 
-Derihéri 
- Anemia pemicios.1 
- Hipom.agn~c:m1.1 
- Porfi:ria 
- Urcnua 
-Ob~1dule 
Digestónas 
-Úk~ 
- G~mto 
-Colite'\ 
- Doença de Crohn 
- Bul11111a 
- Anort-xia 
TóxiQ$ 
-Akooh~mo 
- Cac.imomarua 
- Hcromoaunia 
-Tabagismo 
A fome é aplacada pela wgestão de alimento,; t.• vem so­
frendo conotações históricas e mor:us na históna humana. 
No Ge11m bíblico (3: 19) <..-stá escrito: "Com o suor do 
teu rosto comerás o pão, até que voltes à terra donde- foste 
tirado. Porque és pó, e em pó te tomará,;." 
Maimômdes (1135-1204), médico, cahnudist:i e filósofo 
judeu, escreveu:" Aprendemos a refre.i.r nossos dcs~,o~ ron­
S1deran<lo comer e beber .ipena~ como finalidade d~ vida." 
Na ceona da hb1do de S1gmund Freud (1856--1939) en­
contramo:> algumas faSô prê-gcn.ic;m - oral, anal fàhca t" 
latente - antl!S da fue genital. Na fue oral. que v:u do nas­
cimento até 18 meses de idade, a pstcologia é dominada pela 
necessidade de wcorporar os alimento), sendo a boca sua 
c:stimulação táctil e o comer as pnnc1pais fomes de sansf::1-
ção e prazer. Por essa razão, as crianças nessa fallQ ecária 
levam tudo que encontram à boca. Por mecanismos de re­
gressão, o paciente poderá voltar a es.<ie estágio no decorrer 
do traramenco ou consulc.i e se tornar dependente recepti­
vo e egocêntnco. própno desse estágio de desenvolvimen­
to. E.sses senomentos ressurgem tod~ a vez que a pessoa se 
sente insegura e/ ou ansiosa. A excessiva preocupação com 
a boca é própria dos narcisistas, auroceotrados, ansiosos, frus­
tr.1dos e inseguros. 
Aregressão pode ser considerada como a volta transicó­
na a escigio~ evolutivos da personalidade antenores aos da 
36 Relações Padmte--Profas,onal. o E1•01to Ccmral das Ciências da Salidt· 
faixa etária do paciente, substinundo as funçõ~ da perso­
nalidade recém-adqumdas. GeraJmente é causada por medo 
e :tnl-itdade. A fix:iç:io é a pernunêncu da pel"ionahdade do 
indivíduo em estágios evolutivo~ da personalidade anterio­
res aos da faixa etána em que se encontra. Enquanto a pri­
meira é desencadeada pelas circunstâncias e pela incapaci­
dade que a pessoa cem de lidar sozmha com a doença, a 
,;egunda é um estado penn.anente. É esperado que você te­
nha graus variáveis de mfaut:ui.z.a_çào frente a wn futo extre­
mamente assustador (regressão), mas nem canco que vocé 
seja o tempo todo imaturo (fixação). A fixação pode ocor­
rer porque a passagem para uma fase achante e,;tá carregada 
de enorme ansiedade inconsciente. 
Quando o paoente mfantihza, perde a lógica e a realida­
de do pensamenco, alimenta funtasias e to~-se rejeitante, 
10anustoso, beligerante, exigente e irado, numa emumra 
comportamental que, provavelmente, tinha com seus pais. 
Para ace1car a doença, o pac1ence poderá U$ar as ~egwn­
te~ estratégias: 
Enfrentá-la com coragem 
Ignorá-la canto quamo po~ível. 
AJu~tá-la às suas condiçõ~ de vida (e vtce-versa). 
Desesperar-se. 
Tomar-se afetivamente carente. 
Regredir. 
Ess.'l adaptação à doença poderá envolver as -.egwnces pos­
tura.~: 
Manter o equilíbrio emocional perance o estresse cau­
sado pela presença da doença. 
Preservar a~ relaçõe5 socws, que podem tomar-se tensas. 
Resguardar a estrutura familiar das dificuldades emo­
cionais, -func1onau e financeiras. 
Enfrentar corajosamente as situações adversas: a inca­
pacidade, a dependência dos funil1ar~ e esrranhos, o 
desconfono causado pela doença ou pelo" procedi­
mentos diagnósticos e terapêuticos que virão. 
Ter uma formação reativa: aamentar 3.J.Dda ma1c; seu 
grau de atividade par.i provar a si mesmo e aos outros 
que mantém sua força e capacidade de controle sobre 
a situação. 
Apresentar medo da morte ou msegurança sobre seu 
fururo e o de seus f.uruliares. 
- Apresencar os crncos escig10s do moribundo de 
Elizabeth Kübler-Ross: negação, ira, barganha moral, 
depressão e aceitação (descricos adiante). 
A negação pode levar ao adiamento da consulta, oculta­
do sob uma série de: alc:gações, como falta de tempo, falta 
de dinhéiro. medo, vergonha. expectativa de cura espontâ­
nea, más e>.-periênoas preg:resc;as e cencaova de aucomedJca­
ção ou procura de métodos alcem.ativos. 
Tai\ ~entimentos independem de cultura, inteli~e-ncia e 
conhecimento. É conhecida a dificuldade que temos em 
ttatar de médicos, que co~cumam c;ofrer de .. e~111cral1.htc" (a 
doença da pedra usada cm seus anéis): dos denri~cru;. que co -
tumam sofrer de "granadice" (sua pedra é a granada). e dos 
execuovos em geral. que sofrem de ''execuov1ct"" ou da 
"molésoa das reuniões" Toda~ eles comumazes proteladores 
de consultas. 
O medo e a preocupação diante da dol!nça são, até certo 
ponto, nonnats. 
A vergonha, que alguns sentem, pode estar :b)Ociada com 
fraqueza, mferiondade. culpa e punição. Em algumas ~itu­
açõe:s a vergonha é fruco do preconceito e da i~orâncü É 
o caso. por exemplo. d.a.-. doença., esogmariz.adas pela ,octe­
dade como o câncer, 3.) doenças '>exualmence O'aOSlllbSÍVei~ 
em geral (sífilis, gonom:1J., AIDS/ SIDA e ourras) e as do­
ença., mentais. 
A transferência é a adoção incomcicnte, num momento 
atual, de um comportamento apreendido com um fato do 
passado. Ele pode ~er também um motivo para adiamento 
da consulta ou de uma séne de ,encimemo, contra o profis­
sional que podem ou não ter n..~paldo com a realidJde (ge­
ralmcnce não cêm). A consulc;i será adiada porque:, "no pa~­
sado, quando o mesmo fato me aconteceu, \Ofn muico, 
paguei mu1co ou perdi mwto tempo". Se vou ter que ex­
trair um terceiro molar, "provavelmence vai mcha.r mwto, 
porque, na última vez que fiz isto ... "). Poderá acé ,cr fome 
de preconceitos: "Na última vez que mo ocorreu, fui aten­
dido por uma mulher. um rnsse1, um profi.mon.tl alto, um 
Judeu, um italiano etc., e agora, t:LS que me encontro na 
mesma situação." 
A contracraruferência é o mesmo sentimenco no ,entido 
inverso, do profissional par.a o paciente: ''T oda vez que 
extraio um dente do ~ThO do lado esquerdo. ou de uma 
mulher etc.··. O profissional pode dmgir ao~ paciente" ,cn­
tuncntos que nada têm .1 ver com de, mas fuz pane: de sua 
Vlda p~soal. A contratransferénoa pode ser dmgida a um 
único pacicnce ou a cerco, tipos de personalidade I! grupo~ 
ctános, raciais, reltgao~os ou sexuais. É imporuncc que se 
esteja atento aos senomento't que certos pac1cnces evocam 
sem u1na causa aparente ou concreta. 
Tramferênc1a e contracramferência podém \er e<.pt!cifi­
cas e mespecíficas e posmvas e negativas. 
Serão ~pecificas quando voltadas para um úto ou pt!S­
soa particular. e inespecificas quando forem mah genéàcas. 
Serão positivas quando trouxerem beneficio, para a., R.PP, 
e negaávas quando as prt:Judicaran. Ex.:, se o a.mb1t!ncc fà­
miliar onde foi criado fo1 bom. o pro6.ss1onal pode ser enca­
rado como bondoso. poderoso e onipotente!, como as crun­
ças idealizam os seus pais. Sofrerá regressão '\e o profis.,10nal 
não corresponder a essas expectaovas. Os efeitos po,mvos da 
transferência manifestam-se pda colaboração nos exame:., tUS 
Rrloçõt'l Pacrrmt-Pro.fissional· o Evenro Cnural dOJ Cibrmu d,1 Saúde 37 
manobras dificds, na adl!Sào ao cr:u::unenco. diminuindo a 
amiedade e aumencmdo as po o;ibilidade-. de cura. 
Uma cr.meferência po .. 1ci'va ex;iger:uh pode ser negaó\"a. 
po1~ o paciente poderá ap:u.xorur-~e pelo profissionaJ. Numa 
,ina:u;iio de cr:msferência. o profissional deve romar cuida­
do para não ~er seducor. 
Se o ambiente familiar foi ruun, poderão ocorrer desa­
pomamemos, hwnilhações. hostilidades, agressividade e de­
SanllOIU3S. A ho~olidade contra o profu:.1ona.l gt:r.umenre está 
deutro do corice1tu de socialmente aceit:ivel 
A rran<;ferênc1a negativa provoca re-.er,..a, desconfiança, 
má cooperação, ansiedade, depressão e, aré m~mo, agra­
vamento da sintomatologia. 
O LADO DO PROFISSIONAL 
Q11a11d11 se tmb,111111 na Sl)/11(,fo ,1( 11111 problema, O)llda 
"""'" sr a rcsposra for ro11!1ea'da antes. 
3.4.1. Responsabilidades 
do Profissional 
- Envidar todos os ~forço~ para manter-se atualizado. 
Empenhar-se em empregar todos o~ recursos terapêu­
aco~ d1 .. poníveis e ooenw para a prevenção dos pos­
~ívc1i, problemas. 
IndMdualinr a 'ieleção de métodos de diagnóstico e 
de tt>r:tpêutica. baseado criteriosamente nos conheci­
mentos c1encíficos disponível( e avaliando as relações 
me.o, beneficio e custo. 
Re<ipc1tar O( horário( e as datas das consultas. 
Rl':lpciw a autonomia do paciente, ISCO é, sua capacida­
dt> de governar a si próprio, deadir entre as opções ofe­
n-cu bs C' dtliberarsobrt' a ~ua vida, infom,ando-o, esda­
rt:ce11du-u e ~1 mrn]:uido--o a pamc1par das decisões. 
Reconhecer suas lim.tc.,ções, solicitar tnterconsultas e 
fazer encaminhamentos para outros profissionais e ins­
tituiçõe-; mais capaciradas de acordo com o perfil pes­
soal e sócio-l!conômico de cada paciente. 
- Respeitar o código de éoca cscabelec1do e guardar 'il­
gílo 
3.4.2 . A Escolha da Profissão 
Um dos fucores que levam alguém a escolher a profissão 
odontológica é o !>Ocial. 
Nos úlcunos anos, houve uma queda de pn.-scígio devido 
à proliferação desenfreada de cu~o~ de graduação, pós­
graduaçiio e espec1al1zação sem qualidade técnica e docen-
ce. movida Dlab por interesses de uma indústna do t!nsmo 
do que pelo mteres.se da populaçio carente d~ses rerviços. 
Tudo mo ocorreu com a pífia anução dos organismos 
rcspomáve1~ pela educação. das entidades reprt:Sencauvas da 
classe. mJJs interessadas em promover cursos para prover ~ua 
sobrevivência, e dos própnos profissiona.is que não têm ainda 
consciência de classe desenvolvida. 
No ano de 2004. a Ordemdos Advogados do Bra.,;-il re­
provou 73% dos candidatos à obtenção do registro em seus 
quadros. É o caso de especularmo,; ~obre o que .1conteccri.i 
se nosso,; conselhos aplicasst:m filrroot emelhante<,. 
Como decorrênc1a, houve a proletariz.,ção da aovidadc, 
à mercê da exploração de convênios qul' proliferam por 
oporrum~mos econômicos, explorando paacnces de um lado 
e profusionais do outro. E5S3S mscitmçôes não estão preo­
cupadas rrunímamente com a qualidade dos serviços ofere­
cidos. o que é comprovado pela existência de cabebs não 
rc-aJustadas por mais de uma década, coralmence alheias ao 
que ocorre na economia do país. C pensar que ainda man­
têm o termo honorário, que contém, na ~ua etllnologi.a, a 
palavra honra. A grande oferta dl· mão de obra, auH.l.a que 
:U ve-z~ de)quali6cada, tàcilita ~e vampirismo apoiado num 
inexoravd cÍCl(O econômico: quando a oten.1 de mão de 
obra é ~ta. o<o salinos caem. 
A proletanz.:ição impede a uect.-ssá.na atu:ilr7ação conti­
muda do conhecimento e a aruahzação malea.tl. bta pr<>­
duz um abismo entre o que a aência é capaz de fazer e a 
capacidade da população de ter acesso a esses bcncfic10s. 
Enganam-~t' os que pemam que isso vc-m f.worecendo a 
população carente, que continua de~prov,da da atenção à 
sua saúde, po1c; c;eus salários sequer chegam para cobnr ~ua.,; 
nt!ces~dades mais primitivas, quanto mat, para cobár O) al­
tos cuscos cobrado,; pelos convéruos. Assim. a população de 
de,dcncados continua a cre.c;cer 
Apesar disso, a pro~ão amd, m:mcém se11 respeno e é 
presÚb'ÍaW pcLl soc1cdade e pelo núcleo fam1har. 
Conscientemente ou não, aistc:m f,non:~ de: ordem psi-
cológtca: 
A profissão permite ajudar outro) )ere:. humanos (al­
truísmo e humarutanSmo). 
.É capaz de suprir as nc::ct!i,:,iuadc) narc:1i,1Sm de apro­
vação e a.ceir.ação 
Mantém cm alta a auto-estima. 
A escolha pode advir de uma idealtução real ou 
úncas10 a do curso de graduação ou do própno exer­
cício profiss1onaJ. 
Pode ser resultado de um voyensmo inconscience, pois 
pcmútc entrar em contato íntimo com os Cacos da vida 
dt! outros seres humanos. 
Pode ter ~ido escolhida pela bu~ca de um poder ~o­
brcnarunl ou super-humano. Já que cem uma aura 
(falsa) de 1nfilihilidade e orupocenc1a. 
38 Rtftl(Õt!S Paae11re-Prefwior1al: t> Ev~uo Ce,itral dru Ciênaas d11 Sllúde 
Amigos e parentes próximos podem ter influído na esco­
lha, ainda que a real vocação possa ou não estar presente. 
Algumas pessoas escolhem as profusões da saúde por 
medo inconsciente da morte. 
Existem fatores de ordem intelectual e pessoal que, pelo 
meaos teoricamente, os profissionais de 'iaúdc têm ou de­
veriam ter: 
Os dotes intelectuais e os conhecimentos geralmente 
estão acima da média populacional. 
São estudtosos e dotados de ambições intelectuais. 
Os profissionais de saúde têm ambição e apego ao su­
cesso acima dessa média. 
T êm interesse pdas ciências naturais, biologia e fisio­
logia do corpo humano. 
Têm interesse em lidar com outras pessoas. 
São cuidadosos, meticulosos, ordenados e trabalhado­
res. 
As pessoas podem escolher a profissão por mocivos pu­
ramente financeiros, ou seja, por valorização do dtnhe1ro, 
jul1:,r,1.11do que alcançarão um poderio econômico através dela. 
Existem muitas dificuldades para uma escolha conscien­
te e que vá de encontro à verdadeira vocação: a pouca ida­
de na época da escolha, o obstáculo dos exames vestibula­
res. a falta de um processo de escolha mais apurado, falta de 
conhecimento sobre as at1v1dades profis~onais e falta de 
dinheiro para suportar as demandas do curso de graduação. 
3.4.3. O que se Requer do 
Profissional "Ideal" 
H á necessidade de cerco grau de vocação, calento, 
capacitação e apódão em todas as atividades humanas. Al­
gumas qualidades são reahnence requeridas, e a sociedade 
também requer suas idealizações fantasiosas. Alguns desses 
requisitos podem ser clencados: 
O profüsional '"idcaJ'º deve ter conhecimento e habi­
lidade motora. 
Deve po~suir atualização continuada e ter amplo co­
nhecimento técnico - para alguns, até ilimitado co­
nhecim.emo técnaco. 
Deve ter cultura geral para poder relacionar-se com 
todo tipo de paciente. 
Deve ter urna desenvolta consciência social, política e 
humanística. 
Deve cer grande capacidade de comunicar-se com os 
outros. 
Deve priorizar a pessoa do paciente, possuir empatia 
e interesse pelo bem-estar do próximo. 
Deve estar sempre disposto a acender às necessidades 
dos pacientes. 
- Deve saber ouvir. 
- Deve posswr capaodade de observação e uso racional 
dessa qualidade. 
Deve cer consciência das suas limitações. 
Deve ter tolerância, receptividade e flexibilidade de 
condura frente ao comportaincnco do paciente e da 
sua doença. 
Ao mesmo tempo, tem que ser dedicado, cumpridor. 
responsável e pontual capaz de estar disponível a qual­
quer hora do dia ou da noite. se a situação assim re­
querer. 
Deve colocar o paciente e a profusão acima de qual­
quer oucro aspecto da ma vicia corno ser humano. 
Deve posswr boa saúde para poder oferecer sua dis­
ponibilidade sem mterrupções "indesejáveis". 
Deve estar disponível apesar de estar enfrentando pro­
blemas pessoa.is. 
3.4.4. O Estudante no Início do 
Atenditnento Clínico 
O profissional formado já possui um modelo pessoal de 
adapração, enquanro o esrudanre rem uma expenênc1a de 
vida comparativamente mais limitada. 
A mtcração inccrpessoal amda não aconteceu no seu cur­
rículo e, pela primeira vez. tem a responsabilidade sobre o 
bem-estar de um semclhanre. Nada mais natural que o es­
tudante porte ma.is ansiedade, ansegurança e mcene-z.as do 
que gostaria de admitir. 
Podem ocorrer problemas de auto-estima se ele se com­
parar com seus mestres. que possuem muito ma.is experiên­
cia. A baixa da auto-estuna pode levá-lo a scnru vergonha, 
timidez e humilhação. 
A tentaova de c;uperar esse quadro pode levá-lo a uma 
postura reativa, pcla qual procurará demonstrar mais segu­
rança e habilidade do que realmenre possm, o que redun­
dará em atitudes ousadas e temerárias. 
Poderá senor-sc muito ansioso quando ouvir a intimi­
dade do paciente e, pior ainda, quando ~e deparar com pro­
blemas incuráveis, situação em que também poderá sennr 
repugnância. 
Se essa problemática não for bem conduzida, sofrerá da­
nos irreparáveis na sua capacidade de interação com os pa­
cientes e criará rapidamente maneirismos espúrios. 
Existe a descrição de uma síndrome do 5º. semestre, que, 
na verdade, se refere ao início das atividades clínicas. O 
"quadro clínico" dessa síndrome mclw: tensão, aagúsua, 
ansiedade. preocupação, medo, insegurança, baixa auto-es­
tima, sensação de 10capac1dade, consciência exagerada de 
suas limitações e incompetência e cobrança exacerbada de 
si próprio. 
Relações Pacieme-Profiss1011al: o Evento Ce11tral das Ciências da Sa,,de 39 
O estudante deve ter em mente que não é o único, nem 
o primeiro, a passar por ISSO. Dessa compreensão sairá a cura. 
É importanássimo que o escudante dialogue com seus 
colegas e professores. E esses úlámos devem estar acentos e 
ter a sensibilidade de detectar essas dificuldades e se ofere­
cerem para ajudar. Um sel"VlçO de psicologia de apoio ao 
estudante cena um papcl fundamental nessas questões. EIS 
um dos motivos que nos levou a pensar e escrever sobre es­
ses assunto~. 
3.4.5. Intuição 
Apesar de ser possível e necessáno aprender RPP, nem 
sempre valorizamos nossa intuição. Esta pode ser conct:i­
ruada como a capacidade de escutannos a nossa "voz interior", 
também conhecida como "mestre interior", sem o uso do 
raciocínio lógico ou pensamento analítico. Não é um con­
ceito mísoco. 
É o acesso ao conhecimento que codos possuímos antes 
de usar a 1mclcctualização e racionalização do fato. Todos 
que fàzem psicanálise acabam por acessar conhecimentos que 
sempre estiveram conosco. Apenas desconhecíamos que os 
possuímos. Segundo Freud, a psicanálise nos ajuda a acessá­
]o~. A maioria das respostas sobre como lidar com os outros 
já está dentro de nós. 
Em muitas situaçõesduvidosas, o que melhor podemos 
fazer é deixar a voz interior do inconsciente prevalecer so­
bre a voz extenor do consoente. N:b R.PP devemos sem­
pre prestar atenção aos efeitos e às impressões que escarnas 
causando ao paciente e, naturalmente, vice-versa. 
No seu encontro com o paciente, cada gesto, movimento. 
postura e palavra cêm um efeito enorme sobre ele. 
Embora valorizemos enormemente a intuição, as RPP são 
w11 desafio a ser enfrentado não somente com ela. mas tam­
bém com preparo técmco. Este suprirá as de:ficiências de de­
senvolvimento pessoal e da capacidade de intuir de cada um. 
3.4.6. A Necessidade de 
Autoconhecim.ento e 
Conhecimento do Ser Humano 
O profissional de saúde necessita de autoconhecimcnto 
e conhecimento da psicologia humana para evitar conflitos 
entre ele e o paciente e poder carregar a carga emocional 
profissional de maneira madura, racional e bem- humorada. 
EsséS conhecimentos podem ou não ser parte da estrutura 
pessoal que o individuo possw. 
Se ele não possui essas qualidades, melhor que procure 
desenvolvê-las através de wn trabalho p~oal ou da ajuda de 
profissionais habilitados para isso. Pode ser adequado um tra­
tamento psicoanalítico ou outra metodologia. A carga emo-
cional presente nas profissões de saúde e o alto nível de res­
ponsabilidade requenda tomam L'SSa necessidade 1U1periosa. 
Entre os vários questionamentos de que precisa fazer 
estão: 
Quem sou eu e o que desejo para m.irn? 
Quais são minhas lururações pessoais, culturais, soci­
ais e económkas? 
Como e por que me relaciono com outros <;eres hu­
manos e, particularmente, com os pacientes? 
Que rmagem proJeto para as pessoas? 
Essa imagem corresponde às minhas e..'l{pectativas e às 
dos outros? 
Que tipo de profissional sou ou desejo ser? 
Qual a mmha capacidade técruco-c1ená.fica? 
Escou disposro a dar ao meu paciente o que ele espera 
de mim? 
Quem são meus pacientes? 
Que níveis econômicos, financeiro . educacionais e 
cukurais possuem? 
Quais ão suas fontes de renda? 
Quais são essas rendas? 
Seus valores coincidem com o~ meus? 
O que esperam de mim? 
Como entendem a Odontologia? 
Que npo de clinica pretendo ter? 
Como farei para concreozar isso? 
O que é minha classe profissional? 
Em que país. estado e município vivemos? 
Quais as nossas aspirações comunitárias? 
Quais as c,itegorias sociais predominantes? 
Quais os problemas sociais gerais e da ,;aúdc? 
Quais os sc1viços odontológicos que estão disponívct~? 
3 .4. 7. Empatia 
Não deve ser confundida com simpatia, embora esta tam­
bém sep necessária. Empatia é a capacidade de nos colocar­
mos na posição ou situação de outra pessoa, através de un:ia 
idencificação temporária, para podermos melhor compre­
endê-la. A cemporariedade do processo é necessária, pois 
Jogo a seguir teremos que ser ernpábcos com o prÓXlillO 
paciente. e assim por diante. De preferênoa. para salvaguar­
darmos a nossa saúde emocaonal, devemo~ procurar esque­
cer esses problemas. 
A empatia é mais do que conhecer o que se vê. É a ge­
ração de tuna emoção provocada pela imagem v1Sta. Urna 
condição básica para que o ser humano seja um ser social. 
A falta de empana ex-plica muitas das queLxas que os pa­
cientes têm dos profusionats de saúde. 
É importante para avaliar e compreender o s1gmficado do 
exame clinico e os aspectos biopsicossociais das doenças. 
.to Rela(ões Paacmr-Ptofissio11al: o Ei-mto Central das C,focias Ja Saúdr 
O desenvolvimenco da empatia é um fator fundamental 
para a melhoria das RPP. 
3 .4.8. Antipatia 
O que fazer se sentmnos anapati.a pelo pac1emd 
Dificilmente somos indiferentes às pesso~ qut· conhece­
mos, mclusive aos pacientes. Podemos sencir snnpana e ca­
minharmo~ para a ,;mtorua e a empana, mas podemos c.entir 
antiparia. até m~mo por mecanismos de contr.unnsferên­
c1a, encontrando as~in1 dificuldades 110 relac1onamenco. 
Quando sennmos antipana na pnmeira comulra, é pos­
sível que tenhalllos melhore,; c.cntunencos diferentes à me­
Ji<.L1 que vamoc; conhecendo melhor a outra pes~oa. Uma 
p1!:,$oa que Julgamos calada e vaidosa rui pruneira consulta. 
pode revelar-se t1m1da e retraída numa c;egunda anáfüe. Ela 
pode estar num processo de crnnsferência porque foi mal­
tratada pclm profissionais que nos antecederam. Caberá a 
nós usar nossm conhecimentos de RPP para contornar o 
problema. 
Nem sempre 1c.,;o acontece, podendo até mesmo 1r se 
intensificando. e o mclhor que fazemos é, delicadamente, 
enc;inunhar no\~O paciente para um colega; até porque c.erá 
muito pouco provável que ele não perceba nossos c;cnamen­
co~. 
É muuo pcnO\O prestar um ~erviço rependa.\ vez~ sem 
que haJa um grau de afetividade entre os protagoniscas. Sem 
e~ta, a relação ,;e toma enfàdonh,1 e pesada. Tudo o que o 
pac1ence falar provocará irritação. 
Quando no~ graduamos, podemos ter a doce a.lusão de 
que nos daremo!> b~ com todos os pacientes. lnfelizmen­
lt:, LS!,O não e poc;sível. Certas pco;soac; portam consigo ta1 
complexidade emocional que mesmo os profic;s1ona1s de psi­
cologia mais habil1rados não resolvem facilmente. Que di­
rcmos nós, com as nossas defic,encias de formação nesses 
a.c;c;umos? 
Miranda diz que, quando enc.uninhamos um paciente 
indesejável. poderemos ter tr~ pes~oa!> felizes: o profissio­
n.tl que encanunha, o paciente e o profissional para o qual 
o paciente t! encaminhado. 
3.4.9. A Regulação da 
Agressividade do Profissional 
O e...xerdoo cliruco requer anrudes ~c.iva~. Nmguém 
consegue ~"trair um terceiro mobr incluso. conm,lar uma 
hemorragia de emergência ou cuidar de um.a parada cardior­
n:!>piratória sem apresentar certo grau de agr~c;1v1d.1de. Mas 
tem que haver um controle dos impubos agressivos do pro­
fissional de fomu a subluná-loc;. São unpulso, uc;ados para 
proporcionar uma ajuda eficaz ao paciente ou salvar-lhe a vida. 
Se houver hesitação, om1dez. repul\a frente ao ~ngue ou 
medo de causar dor, não se fu cirurgias. não se sohc1tam 
ccrcoc; exames complementarcc; nem se tomam certa.e. me­
d1d.1s terapêuoca.., 
Se esses llllpulsos esaverem em conflito, luverá uma 
1mb1çâo func1onal, perda do podc:r dec1sóno. preocupa­
ção excl!ssiva. )Cntimcnco~ e culpa e prejuízo~ para o pa­
ciente. 
Exmem cert:lS falácia!> sobre óte .mumo Uma delól) i: que 
o profissional deve '>Cr totalmente iscnco de sentlmcnro~ e 
pc:nsamentos agre-.~ivo<;. Outra é que pensamento, agressi­
vos, agora não sublimados, dingidos ao paciente e.ão tão re­
prováveis quanto ato, agressivos e, por isso, devem provo­
car '>entimt:ntos de: culpa. E. finalmente, que todo) o, pen­
samenros d~e npo devem ser aniquilados. 
Claro que o profissional pode ~enor rai\'J do palieme, 
da mesma maneira que: i:ste pode ,i:nar o mec;mo pt'lo pro­
fisc;1011al. Como acontece com todo ,er humano, quando o 
profi~ional dedica Jfotividade c10 ~cu paciente. tto~t1ria de 
ser pago na me<>rua moeda. A hosohdade repnm1cu pode 
até levar à negligênc1.1. 
3.4.10.A Regulação da 
Auto-estima 
A auto-esnma do profissional pode ser mantida e exa­
cerbada pelo doamparo e pela dcpcndf:ncia, carência e ~ub­
miss:io dos pacientes, numa soc1ed.ldc que OUlOrgJ poJeres 
especiais aos profü~1ona1s de ,aú<lc 
A c1pacrdade de curar pode sunular que e<it~ tenham wna 
magia conferida que lhec; aproxima dos poderes nonn.tlmen­
te confcndos às d1vrndades. 
Se el~ não tiverem consciência d1s~o e se cfütanciarem 
d1 humildade que todos devemo~ cultivar. algum proble­
ma... poderão surgir: 
A presença de ompotência, orusciénc1a, granJio,,dade, 
soberba. vaidade. autoritaric;mo e autocracia 
Incapacidade crNcente de reconhecer as própnas li­
mitações. 
Relutância em ouvir outt'~ op1111ões. 
Dtficuldade. em receberfeedl,ntk$ reahsta.S de pacien­
tes e de colcg.15. 
l 11capac1dade ou rdutânc,a cm delegar podcrec; e fun­
ções. 
Uso do pacienre como prO\'a de sua habilidade pro­
fi~,;1onaJ. 
Adoção de procedunentos que excedemª" nec~ida­
des ou o bom senso. 
Irritabilidade com os pacientes que se "recusam•· a 
curar o que procuram trata-lo de igual para igual.Exagero nos valores do pre-,ágio pro~ional. 
Comportamento pcremptóno e impositivo. 
- .Exageros nos cfücurso!>, explicações. pedagogia e an­
dragogi.a. Conferê-nc1a,; para um único ouvmre. 
fa,coramento da auco-c~tun.1 na fraqueza temporária 
do paacntc 
Auto-estima baseada no poJer, adouração ou adora­
ção do paciente ou no~ resultados dramáacos dos tra­
tamentos 
O paciente passa a existir para beneficio do profissio­
nal e não ao concráno. 
3.4 .11. Aprendendo a Dizer 
"Eu Não Sei,, 
Uma da'i conseqüêneta$ da vaidade ex.acerbada ou do 
narci~ismo é: o medo de admitir o desconhec1mento. Uma 
das aleb,;tÇÕe5 para tal comportamento é: que cssa confusão 
levaria o paciente a perder a confiança. 
Ao narctsismo se junca a ompotcncia. As idéias de oni­
potência vêm desde a inf'ancia, quando a criança cria para si 
um mundo onde rudo pode fazer. Na fa"e adulta. remo,; 
rdduos d1 pe~onalidade inf.mcil.já tJUt" o dc:senvolvtmen­
to emocional se faz através de conexão e descum:xão com 
etapa.~ anteriort.'S 
O sentimento de orupotêncta está intimamente relacio­
nado com o autootansmo. Quanto ma1or a necessidade de 
onipotência. maior a nc:cessidade de obtermos o poder. 
Algun.'> pacientes têm realmente a fanca.s1a de que o pro­
fü!>tonal sabt! rudo. Este não pode alimentar tal ilusão. 
A maiona da,; pessoas go~r.aru que soub~emoli tudo, mas 
!>abe que isso t! 1D1possivel, ~obrcrudo ,e c,nvl!r sendo aten­
dida por um estudante. 
A verdadeira desconfiança virá ,e o paciente perceber 
que o profüs1onaJ está menondo ou fingindo ter o conhe­
cimento. 
Encret.into. quanto maior a onipocêneia, maior a frustra­
ção porque a orupocênaa é evidentemente ilusória. 
Afirmar no!>sO desconl-1ecunenco tem sua!> compensações: 
O paciente ,;aberá que será bem rracado por um pro­
nsc;ional correco. 
Pcrccbeni a honestidade do "cu oão sei". 
Pcrcebt·r.í que a respmt.1 certa 'icr.Í procurada. 
3.4.12. Tolerância 
O paciente tem sua mchviduahdade e t.-~U é dúerente da 
t.lo profusiona.1. que deve evitar exprinúr sua!> crenças e juízos 
pessoa.is. A aprovação do profus1onaJ é u11portance para o 
pac1cncc. Se for reprovado, tende a çer c;elecivo no que diz 
ou 111fom1a., numa tentativa de obter aprovação. Aquele não 
dt•vc modular neste a doença. ma <;tntomacologia c o seu 
41 
comporumcnto frente a ~t."i fatore~ de acordo com ~eu 
modo de! ve-lo . 
A tolcrâncu para com os oucros depende da tolerânru 
que temo~ para com nós mesmos 
Existe uma lenda grega que no, fala J;i aovtdade de um 
salteador de estrada que. além de roubar, colocava suas vi­
timas num leito. Se clas excediam as dimeruões deste, suas 
perna~ t!ram cortadas; se menores as dimcnsõ~. a!> vítima.e; 
eram esticadas com cordas acé que ficas'ietn do C1manho do 
leito. A,;~1m colocar o paciente no leito de Procusto s1gru­
fica modular intoleranremt:nte sua doença ou 'iua fonna de 
,;cno-Ll de acordo com nosso modelo péSSoal. 
Entretanto. tolerância não SJgrufica pemuss1v1dade. 
3 .4.13. Quando o Paciente 
Chora 
Na nossa sociedade, o choro pode ser ente11d1do como 
um sinal de fraqueza e covardia. Daa as pe--,oas ~e envergo­
nharem quando choram. 
Diante de certas emoções, o choro pode ~er a única 
mandra de dl$lbafu. E a pesi,oa pode ~im pa.rolhar ~eus 
,;encunentos. 
O profi'isional deve pennitir que haja cS!>a e.:\.l'ressão. 
podendo demomcrar ma ernp:itia e soli&nedade seguran­
do as mãos do paciente e ofcrccen<lo-lhc: um lenço para 
diminutr o constrangimento e desconforto por ficar mo­
lhado. 
O aJudador poderá ficar calado ou marufestar-se com 
frases que demonstrem sua compreensão diante do que está 
acontecendo 
Provavdmcnre. o diálogo fluirá com fãcilida<le, ~ que 
o paciente se acalmar. 
3.4.14. Aprendendo a Lidar 
com o Paciente Agressivo 
Geralmente. a agressividade não é pessoal. mas voltada 
contra o sofnmento com o qual não ~e abe ltd.u. É preci.'>o 
léltlbrar que: o pacienre é a pane ma.is fragilizada das RPP. 
Não cabe ao profissional revidar a agr~sào. Seu papel é 
~cum e permitir o desabafo. afirmando. empaticamente, 
que entende o que ~ se pa.,;_c;.ando. 
Em caso extremos e raro!>, o profu:.ionaJ se verá obrig.i­
do a impor lmute'i, demonscrando que o procedimento está 
anterfenndo no bom andamenco do crac.unento e no rclacio­
nan1ento. 
Se os esforçol'i não derem resulrados, o melhor é encami­
nhar o paciente para outro profus1ouaJ. com o qual. talvez, 
a agressividade po,;~ ~er amcmzada. 
42 
3.4.15. Colocando Limites 
Em raras ocasiões, a habilidade mcerpessoal não é sufici­
ente para impor limites ao paciente. A irritação deste nunca 
deve ser rebatida no mesmo com. O melhor é escutar com­
preendendo que o paciente se encontra emocionalmente 
desajustado. Mais adiante <;e colocam limites com delicade­
za e com firn,eza e deternunação. 
Se até cnanças devem receber um não, que se dirá de 
adultos? 
3.4.16. Maneirismo Profissional 
É uma espécie de annadura ou carapaça ocial atrás da 
qual o profissional se esconde para ocultar sua maneira de 
ser. sua, preocupações. hesitações e incertezas, sua timidez 
e sua inabilidade em manter a.<; RPP. 
É uma espécie de papel teatral que escolhemos de acor­
do com a nossa personalidade. 
Seu problema é ser reperinvo e escereonpado para todas 
as sicuaçõe, das RPP, não ,;e flexionando frente a novas si­
tuações e relac1onamentos humanos camb1ames. O profu­
)ional somente se dará bem quando houver adaptação do 
~tilo escolhido com o estilo do paciente. 
O papel que escolher pode ser o do apo "alegre ou brin­
calhão e joviaJ", ou •• frio e calculista". ou "severo e reser­
vado" ou acé do "bom e permissivo" na especiahdade de 
Odoncopediaoia. 
O maneiri,mo pode representar um enorme esforço 
pessoal e ser um caminho \eguro par.i a depressão. É muito 
difkil deixarmo) de ser quem somos para assumirmos uma 
atuação teatral constance. P10r amda e tencanno trocar de 
papel comt.incemente para adapci-lo a cada pacicote que 
atendemos. 
Claro que n.10 devemos trazer nossos problemas pessoais 
para o consultório, mas .igi.anos constantemente à revelia 
deles é um caounho para o céu ou para a loucura. 
3 .4.17. Preconceitos 
Como todo o ser humano, o profissional pode ter os seus 
preconceitos cm relação a pessoas, comportamento~ e do­
enças, dependendo da sua personalidade e história de vida. 
Ele pode ter normas sobre como as pessoas devem tole­
rar seus malé<i, como e quando devem ter medo, queixar-se 
ou pedir ajuda. Como vimos, colocar as pessoas no seu lei­
to de Procusto. 
Assim, costuma dividir seus paciente<; em bo~ e maus, 
fazendo Julgamemos monis e intelectuais. 
Obviamente, as pessoas ficam doentes e sentem as doen­
ças à sua moda. Elas têm comportamentos sexuais, falam e 
<;entem prazer como querem. 
Não é papel do profissional de saúde fuer julgamentos 
,;obre seus pacientes. Toda vez que perceber o preconceito 
rondando su:1 mente. deve policiar-se e afastar tal!\ pen,;a­
memos. 
A diferença entre profus1onal e paocnce não está nos '>em 
valores como pessoa. O curso que o primeuo fez não o coma, 
obngatonamente, wru p~1oa melhor. nem a falta dele não 
o toma um ser humano pior. 
A diferença entre o profio;s1onal e o paciente está apenas 
no repertório di: habilidades. A relação é de aJuda. Esses 
papéis e as habilidades requendas podem um dia inverter­
.se Um dentista pode ser mais habilitado a tratar do, dentes 
de um mecânico, mas, no d1a em que seu carro qut'.'brar, . .. 
3.4.18. O Paciente como 
Objeto Sexual 
fu RPP estão sujeiras à erot1zação devido à confideno­
altdade merence, à pnvac1d.ide e à proximidade e contato 
físico de ambos, durante o tratamento, e à inrinlldadc que 
pode estabelecer-se. 
Esse sentimento pode se explicar por razõ~ amolutamen­
te natu.clli, mas pode decorrer de sedução consciente ou 
inconsciente. 
Ambos podem ter um comportamento <;educor por vá­
rias razões: carência afeti, a, interpretação imatura das RPP. 
regressão ou cransferência (quando o oucro "a~qim1r.í" os 
papéis matemo, paterno ou ourro qualquer)ou. llil1ple<.men­
cc, acraçào fu1ca. 
Se, de um lado, não é necessário sentir culpa equiparan­
do pensamentos a atos, e--tes descrwrão as RPP. que p~sa­
riio a ser um outro upo de rdaçõec;: o d.lS relações JillOTO­
sas. 
Estas poderão trazer a ambos alguns sentimento-. negati­
vos: culpa, lamentações. traumas. p!!rda d.l respeitabilidade. 
fofoca e criticas (incluc;1ve do outros paeténtes) . 
O paciente poderá apre,;entar declarações de c1mor im­
plícitas, isto é, runs. Nesse caso, o pro6SS1onal usar.í sua ha­
biltcilde de comunicação mrerpessoal para captar a ~1ruação 
e conanuar tratando do paetence, fingindo desconhecimen­
co: entretanto, mais acento às poscuras do paaente. 
Se a carência afcnva do paciente for muito grande, ele 
poderá criar prete}..'tOS para vir ao consulcóno atravé\ da m­
venção de que1x;is e sincomas e demorando-se além cfa conta 
para curar-se. 
O paciente poderá também se marufostar exphcuamen­
te, declarando -.ua afeiç~o amorosa pelo profissional 
Nesses casos no~ veremos obrigado:> a comunicar no a 
percepção do que e<>cá ocorrendo. Isso sera feito de ma11e1-
ra delicada, procurando não dar uma idéia de rejeição a uma 
pessoa que tem carência afetiva. 
Rtl,,,,ia Att1t11tt-Profissío11al: o E1•t11tt1 Crntr.u d.u Cirnrius da Saúde 43 
Se não houver um ewazi:uncnto de "entusiasmo". o 
melhor ser.i encm1inhar C'>:>c paciente para outro profi.~ío­
nal. 
O profaçional tunbl!m pode ap:uxonar-se peJo paciente 
e t.unbém adotar uma postura sedutora. 
Ell' tk·vc Cizer um auto-exame, pdo qual pensará nas 
segumtes questõc::s: o estado do St!U supnmento afetivo. emo­
cional e sexual e se sentt• ou não ~obdào. 
Todo ~enrimenco faz pane da natureza humana e não deve 
~cr ,'Ísco com ~evendade e levar a um complexo de culpa. 
Por outro lado. o~ scntimcnto'.i poderio ser legítimos e. 
'iC encarados com matundade. podem levar a grarificações 
pes~oais relevantes. 
~e .unbos sentem as suas carências e hi corre<.pondênaa 
bilateral. se não querem usar o outro num.a relação imarura 
e efemera e se a relação trouxer gratificação para ambas as 
parle~. que sejam feliz~. 
O que se aconselha, em qualquer das hipóteses, é que as 
novas relaçõ~ sejam desenvolvicbs em outro terreno, rufe­
rence do ambiente de trabalho. 
3.4.19. Abordando a Sexualidade 
do Paciente 
Acreditamos que essa indagação se torru necessária. É 
multo narural que alguns estudantes encontrem dificuldade 
nessa abordagem. Se for necessáno, pode-c;e informar o 
p:iciente mbre as finalidades de~sas perguntas A finalidade 
<lo profi~,;ional não é julgar e, ~im, ajudar. 
Uina postura séria mantida dur::inte todo o exame clini­
co permicirá que as pergunta.s nws innmas ~ejam fercas sem 
chocar a sensibilidade do paciente. 
O profissional deve fuer as perguntas com naturalidade, 
não dando a conotação que sc!jam opeciais e fora do con­
texto J.i.,, uemais feitas na anamnese. Deve também ~e man­
ttr tmpassível d.ta.ore de codas as resposus que forem dadas. 
Podem fazer perguntas menos diretas. Em vez de pergun­
tar )l.' o pal ieme já teve relacionamentos sexuais, pode per­
guntar como anda sua vida sexual. 
Pcrgunw fettas sobre os nscm de conta.DlJJUção com as 
hepatuei B e C poderão dar ptstas sobre os ascos de conta­
minação com o HIV, Já que são muito semelhann:s. 
Em prináp10. tudo que for relatado scci verdaderro. Pode 
não ser a verdade obJetiva, mas ser.i, pelo menos, a verdade 
:mbJetiv:i. 
A .. r~po~ta..~ podem tr contra o que o profüs1onal prefere 
para si, o que pode causar certo de)conforto para ele. que 
deve fazer um esforço para manrcr rua neutralidade e, as­
sim, atender o paciente com maic; facilidade. 
Ele deve avaliar o nível de mfom1nção, distorções e pre­
conceitos que o paciente cem ~obre a ~exualidade. 
Se. durance o quesoonamenco, o paciente demonstrares­
w mwto agitado. o profissional pode dl'iX2r .1.<. pergunras para 
outrJ oportunidade. A mesma decisão dt."\'er.Í ,;er tomada se 
o p.tcience. abertamente, negar-se a üla.r ~obre o ~sumo. 
P~o.u ido~,s terão maior dificuldade cm responder. 
Um Já ant1go Livro c;obre :i <;e:waladade hwnaru.. de M_as 
cers e Johnson, colocava a sexualidade humau.1 numa lmh:1 
cm que, nos dois extremos, escavam a prefe-réncia "cocal­
mcntc hctcro~~cxu.tl" t' a "tot..tlmcnte homoc;c;exual'' Pon­
tos entre o~ extn.'mo~ m."":>Sa linha apr~cn~\arn outros ter­
mos. "geralmente heterossexual, eveorualmence homo .... e­
xual", de um lado. e "geralrm:ntl' homos~l·xual, e, enrual­
mcme heterossexual'' , do ouuo. No ccmro eh linha, cínha­
mos "tanto heccro como bomo .. scxual". O que o grifico 
nos dizia. enfim. é que a sexualidade humana suporta inú­
meras vuiáve1S, não merecedoras de julg:imenro enrre o que 
é ou não é normal. A palavra-chave (: n.-spdco. 
AS RPP NO EXAME CLÍNICO 
Apesar de haver um capítulo a Te<ipeico. faremo~ aqui 
algum.as obc;ervações pernnenc~ ~~ RPP. 
3.5 .1. Obtendo Confiança 
É o que todos queremos obter do,; noc;soc; pacientes. 
Nunca é demais enfatizar o valor da primeira impressão"ª" 
relações humanac;. Além da nossa postura, todo o ambiente 
do consultório tem sua influência 
A sala de recepção, nunca sala de t"Sper.1, deve ~r lim­
pa, conservada, bem decorada, pintacb com C'O~ relaxan­
tes ou lumino~. com a ,füponibilidadc de mú~ca ambien­
te relaxante, reVIstas inceressamcs e aruahz:idas, ccmperaru­
ra :igrad.ível, água e acc..'S:,u ao billl11eiro 
O pesso:il da recepção deve manif t:Star um tratamento 
ami~toso, cannboso e respeitoso 
O consultório, além de bem inst.1lado sem oscenrações, 
deveci estar limpo, bem conservado, com m 1mcrumencos 
mah agre:>~IVO) fora das vistas e penmnr pnvaci&de. O 
paciente que tudo ouvir, enquanto e,nver rui recepção, d1-
6ctlmente se exporá quando e,;over sendo ~ubmeado à ana­
mnesc dentro do consultóno. O diálobro deverá ser feito sem 
mterrupçõe,. Esus podem ofender ou tmta.r o paoente. 
O profü\1onal deverá estar com boa aparência. limpo. 
arrumado e vescmdo roupas discreus, sem, necessariamen­
te, serem ostensivas. 
O paciente será acolhido pelo nome e: será cumprimenta­
do verbal e não-verbalmente, indo o profi~aonal ao ,e-u en­
contro. dando-lhe a mão e conduzindo-o ao consulcóno. 
Se esovennos em consultas dúerences da pnmeira, coda 
a modificação que o paciente aprc!>t."ntar ~erá comentada, 
44 Rtlll{MS Pacit11~Profas,011al: CI E1'tnlO Central das Cirnna.s da Saúde 
numa f om1a de md1v1duali:ci-lo. Ex.: "Bela blusa", "Belo 
temo", "Este cone de cabelo lhe caiu muito bt!m". etc. 
O conforto 6sico do paciente ~rá tentado. Ex.· "Está com 
sede?". "O ;u- condicionado está bem assím?'º, "Quer que 
eu abra a janela?". 
O melhor lugar para a primeira entrevista é na me<;a, com 
cadeiras colocadas na mesma alrura, para podermos ficar 
"olho no olho" com o paciente. Deve-se assumir uma pos­
mr:i 6.sica adequada, lembrando que exme uma comunica­
ção verbal e outra não-verbal: 
Devemos manter uma fisionorrua receptiva e tranqüila. 
Não devemos colocar as mãos ~obre a barriga. 
Não devemos ficar olhando com freqüênoa para ore­
lógio. 
- Devemos ficar de frente e hge1ramenre curvados em 
dirl!çâo ao paciente. Não devemo., e1,carrapacharmo­
nos da cadeira. 
Devemos escabclccer uma distância adequada: nem tão 
próximos, nem tão separados. 
Devemos ,;empre manter o contato visual. 
Conforme a necessidade. por l!xemplo. quando opa­
ciente chorar, podemos tocar-lhe as mãos. 
Devemos nos concentrar no que o paciente e~cá di­
zendo e evicar fuzer qualquer outra coisa. 
É preferível que o pessoal auxiliar não esteja presente, 
poL~ 1,;~o poderá inibir o pacieucc. 
3.5.2. Pressões do Tempo 
Se o paciente esperar demastadamcnte para ser atendido, 
ficará 1rrimdo, desamparado, menosprezado e ofondido, e 
voltar esses çenomento contr.1 o profissional. 
É preciso organizar bem a agenda. Nada justifica o fac.o, 
em alguns consultórios; de os pacíemes ficarem esperando 
horas ou a marcação de horário <;er coísa ab~olucamence 
desntuída de unportânc,a Se houver atrasos, o profissionaldeve apresentar sua.~ desculpas aos pacientes que esperam. 
Existe uma palavra que atrapalha totalmente o que afu­
mamos: o encauce. O tal de encai.xe, ísto é, colocar pacien­
tes marcados para o mt:Smo horário, contraria as Jc:i!. da fisi­
ca. O tempo não sofre expansão de acordo com noc;sa ga­
nância em ganh.u:mos pda consulta que marcamos. Os en­
caixes somente devenam ser feitos excepcionalmcnce, em 
casos selecionados de emergênaa. 
Se você nunca consegue chegar em determinado ho.rá­
no porque tem outras atiV1dades, qual o sentido de conti­
nuar marcando pacientes para esse borário, se nunca você 
vai cumpnr o combinado? 
O profu~ionaJ apressado é um freqüente alvo de queixas 
dos seus pacientes. E, com razão, a pressa poderá levar a 
diagnósoco\ apressados e. portanto, t!rrados. 
Consultas excessivamente cunas não são mwco produa­
vas É unu das cau..~ dt> per:unbula,:io de pacient~ por 
vános consultóno~ ace que c;cJanl atendidos como dC'.'vc:-m. 
Gascam-se tempo, conhecimento e enel"gla. Qua.J o c;en­
t1do de as consultas serem granutas? Se você tem um con­
vêruo que a.<-c;im coruidcra, deve procurar mostrar a verda­
de. Se é um paciente paracular, pior Muítos profü,s1onais 
sénos e competente-. <.ão obngados a se explicar aos pacien­
t~"> porque cobram consulta.e; onde se dedicam muito ao~ 
mesmos. por causa de outros afoitos que não cobram. mas 
também não fazem. 
Mesmo em 1nstitu1çõ~ onde não nos é dado tempo. 
deveríamm ev1ca.r desculpas como: .. O tempo é curto";· O 
sistema de saúde está falido"'; ·'O salário é bauw'º; ''Não te­
mos condiçõ~" etc. Não ~ão boas dt!Sculpél.\ para maltratar 
p~oas. "'Pode não ser o mat'i adequado, mac; e tudo que po<.-<;a 
fazerº' pode ser pensamento e atitude muito melhores. 
3.5.3.A Escuta 
Ser ouvtdo é o desejo pnmário do paciente. Somente esse 
ato já tem um efeito cerapêunco. Para aprender a OllVlr é 
preaso ter mreres,;e pelas pe,;~oas. 
Quando o paciente percebe que é compreendido pdo 
profissional, a anamne-.e flw muuo melhor. 
lmagrne, usando a empaoa, como o pac1t!nte deve e<itar 
se scnádo ao relatar o que está relatando. 
O respeito ao paciente e o tato reforçam a sua auto-1."in­
ma. pois. ao revelar sua do,mça. pode \e \C0 nnr mfenon1_1do, 
envergonhado e ter wna baixa na auto-c~ttrna. 
O dt-srespeito. o desmterc:,!>e, a irona.1, o humor de.- nuu 
gosto e na hora imprópna e o dogio fãciJ insultam, intimi­
dam e parafüam. 
Durante a escuta, estaremos atento\ .is seguinte\ mani­
festações: o tom de voz, vocabulário. dislahas. gagueira.\, \ e­
locidade, suspll'OS, duados. dispnéias etc 
Quando se con\'etsa com alguém. ouvt:m-se as palavra!> 
e também as pausas. As pausas podem ~ervrr para ganhar um 
tempo para fonnar uma fra~c ou ter um., lembrança com­
pleta, censurar um matcnal, cnar um cfüito dramático ou 
preparar-se para menor. 
Durante O'I silêncios, pau~ mais longas, devemos pres­
tar atenção aos sinais nào-verhais de angú,oa nas aocud~ pa.c;­
•avas do paciente. deixando para você a 1mc1anva, ~ ao fato 
de ec;car ofendido. irubido ou intimid.ldo. 
3.5.4. Informações Não:..verbais 
Um livro ctissico de Piem: We1l, ··o corpo fala"". nos 
oferl!ce impomnres dado5 ~obre a comunicação não-ver­
bal, e os livro'! de programação neurolanguísaca complemen­
t.un o assunto com muita propriedade 
Relr1rões Parir111e-Profa$ional: o fa•e111C1 C:t71tral rins Ciê11ri1JS da Saúde 45 
Modo de ser, aparência. modo de ,·estir. distintivos. 
"l)()ttoms". insígnias. bijoun:ria:.,jófas, penteado e ou~ fàto­
r~ dt2em muito \Obre o paciente que t.'<itamos observando 
Gesto) e expressões facia1,, olhar, cnrubescimemo, ~odo­
r~c. tremores nas mãos, mord1scamcmo do~ lábios. aqu~ 
nervosos. lacrimação, bru.,;smo. fomw de sentar etc. são 
outro~ fatores a observar. 
3.5.5. Contribuições da 
Individualidade do Paciente 
Confomie ,isto no capítulo dedicado .i metodologia do 
exame clinico. ~camos intemsado~ não ~omenre na idenà­
ncaç~o do paciente, mas na c;w coai biografia. Somente de 
pmsL· dela poderen1m rnchv1duali2.1r o acendimento a de. 
F.s~e, <ladm envolvem noml', 'íCN:O, tc.lade, estado civil, 
raça, nacionalidade (país onde nasceu), namrahdade (cida­
dl' e estado onde nasceu), h1stóna individual, tipo de per­
)Onalidade. laços fumi)iares, classe social. comunidade onde 
vive, religião, ideologia polioca, educação reub1da, rela­
c;õc.-s ~oc1a.i,; que mantém. reações ao meio, comport.amen­
ro e experiência.~ nas relaçõ~ mécucas e odoncológicas an­
tcnore:\ 
3.5.6. A Queixa Principal 
Nunca deverá ser mc.mospreZ.1d.t, embora nem sempre seja 
o problema mais 1mporcance que o pac1cnrc apresenta. 
Geralmcncc é carregada de mtcraçõe!> biops1cossoc1ais, 
como acomece de fom,a mai~ clara quando o pac1eme é 
poltque1xoso. o que aos levará à urefa de ~eparar o real do 
irreal É preo~o considerar também que o idoso poderá ser 
poliqueixoso com Justas razõe.. pot\ possua realmente ,~án­
as docnç~ concom1ra.nce-;. 
3. 5. 7. A História da Doença Atual 
Uma preocupaçio exagenu..b com a sintomatologia dt:­
vcrá ,er omervada com cuidado. Poderá 'ler um indício de 
uma psicopatologia ,;ubJacence. 
3.5.8. O Exame Físico 
É a parte do exame clinico que m,Üs causa apreensão. O 
pac1cncc deve receber ex--phcaçõc~ sobre o que será feico. 
O exammador deve pedir que o exammado manifeste 
imediatamente qualquer desconforto que ~inca. Ele u.c;ará de 
ddicadeza. técnica. habilidade. 6m,eza e respeito pelo pu­
dor do pac1ence, levando em cons1dcraçio a sensibilidade 
ind1v1dual. 
O examimdo pode sentir ansiedade. vergonha e humi­
lhação diante da exposição da doença ou d1 ~ua fraqueza, 
da eventual repugnanaa e da expecuriv.1 de dor e de<.con­
forto. 
Também sencir.í medo do diagnó'lcico e da, eventuais más 
notícia.,; 
É importante que o examinador mamenha uma ancudc 
e fisionomia impassíveis diance de qualquer anormalidade 
que observe. Manterá silêncio enquanto examina. Não é 
intere~sance ir relatando o que vai encontrando. 
Exprcssõ~ de susto. repugnânoa. nojo. preocupação e 
oisceza são desastrosas. 
3 .5. 9. A Comunicação do Diagnóstico 
., O iJlle mais tortma~•a h-1111 llyclr er,1 a ml'tltira, 12']111'/a 
111e111m1 q11r, por alguma razão, tod11s tl1mpartí111,wam, de q11e ele 
rstann 1IClr11te r de nenlrnnra forma se ericomr,wa 1111 leito da mone, e 
que bast,wa rle ficar calmo e sr dr,xar rumr para que mdo temi111assc 
btm r tJS1t mrntira o tonurava Tort11r,111a-o q11e 11i11g11em qwsesse 
iJCntat o q11r todo.< 5ab,am, que dt mesmo sal11a, mas q11e prrfmssem 
111e11tir-ll1t sol,,r sua c,mdirão desesptTado,a, r 11Jo sii desr.,,wam ,11u· dr 
me.1111c> paniaJ"l"e dtsSa mmtiroJ, mas ,, ,,lrri_l{a11arn a isso. " 
Ivan Uv1ch. per.orugem de "A monc d~ lv.ui llyich" 
d~ Lcon Tol\tói (1826-1910) . 
A pergunta que sempre é lcvancada é: mcnnr ou não 
mennr? No,;~a opinião é jamais mentir Me<;mo que seja a 
chamada mentira abençoada, assim cunhada por Miguel 
Couco, efecuada por pretensa compaixão O que pode ha­
ver ~o as mwr.as formas de enrregar a verdade e a melhor 
opomm1dade de tãzer lSSO. E'CJ.Stt:m dw.., vercude-.. a rígida 
verdade: cienó.fica e a flexível verdade médica ou tcrapéurica. 
O pac1ence precisa ser preparado para aceitar a verdade 
e:. para isso, não exmem formulas riguhs Mesmo dentro 
do quJdro m.:us grave, devemos procurar alguma coisa de 
pomivo para dizer. Se dissermos que os recursos terapêua­
cos estão avançados. não estaremos mentmdo. 
O obJettvo fundamental da comumcação do diagnóstico 
í: tra2er beneficios para o paciente, não lhe cauS.1.r danos e 
respeitar <.eu d1re1to de autononúa, 
Os beneficio) ~ão a aménWçâo cu., incerce-z..u, alivio do 
temore-; reai~ e 1rre:us, melhor compreen~ão. ~d~o ao rra­
tamenco e a prevenção e a promoção das RPP com respei­
to e confi.mça bilacerais. Os malefic1os serio prancamcnce 
de natureza emocional. 
Devemos escolher o momento adequado, sem recardar 
demasiadamente por causa do aumento d.l expecta.uva e do 
dano p)icológico. A antecipação de fras~ utiliz.i.ndo o "acho 
que"é pouco mteltgeme e causa fru<.craçào, 1rrespon<.ab:ih­
dade e de;confiança. 
46 Rtlaçõt'.s J'.1rimtt-Profosio11al: o E11et1to Crntri1l das Ciênciiis da Smíde 
nevemos (omiderar uma vi~ão global do~ problemas 
envolv1dos no caso, o conteúdo do que vai ser dito. a capa­
c1dadc tntcle(cual e o ~ta.do emocional do paciente. Ao 
infomurmo:.. u~o~ cordialidade. empatia. clareza, segu­
rança. franqueza, ~lllceridade, sunplicidadc. interesse genuí­
no e ,e11~1h1l1dadc 
Se fom,os abruptos, teremos prejuízos psicológicos e das 
RPP. Se formo,; tristes e excc~tvamcnu: p1cdoso'i, levare­
mo, :'\ dc'icspcranç.,. 
É sempre necessáno verificar se as mfonnações foram bem 
compreendida>. O paciente precisa de apoio familiar e: p5-i­
cológico, dc:pc:ndc:ndo de: cada caso. 
O p.,cwntc.'. com mau prognóstico precisa ~er tratado com 
certo\ cuidado:.: 
neve ,c:r acolhido com palavras e gestos afetuosos, com 
umu poscura profissional de recepnvidade. 
Ao paoeutc, devemos pemutlr que mamfcste seus sen­
timentos, que serão ouvidos atcncamence. 
JJevemos aguçarºº""ª capacidade de observação para 
c:1pt:ir suas necbS:idad~ e: dc,c;o~. 
- O profissional deve demonstrar disporubilidade, empe­
nho, con'ílderaçào, sensibilidade. compreensão e amor. 
Se o ajuclador avcr boa habilidade de comunicar- se:, 
poderá contnbutr para que o aJudado tenha uma morre plena 
de cligmdadc. 
3.5.10. Os Cinco Estágios de 
Elizabeth Kübler-Ross 
Essa psicanali~ta ~uíça, radicada nos EUA. fez um escudo 
longnudmal com pacaeoces que e5tavam para morrer. não 
com1dtmmdo a causa. O comportamento geral pode ser 
csqucmaozado cm cinco fàses que se sucediam. 
TatS escudos ajudam o clinico a compreender melhor o 
que se passa na mente dos pacient~ que recebem um diag­
oósnco grave com péssimo prognósnco. 
A primeir.t fuse é a da negação. Nessa fa_~c. o paciente se 
recusa a acdtar o diagnóstico e manifesta incredulidade: 
"Não é possível que isco esceja ocorrendo comigo" ou "Eu 
não mcrnço taJ muação .. , 
Uma das comeqüências possíveis é a procura de outro~ 
profimona1s para obtenção de noóe1a.~ mais animadoras. 
Claro que i~~o vai acarretar ape0a$ perda de tempo, se o 
pnmetro diagnóstico esover correto. O prognóstico pode 
piorar devido .10 recardamento do míc10 da terapêutica. 
A )t:gundJ fue é a da ira. O paciente demonstrará raiva 
vokada contra rudo e conrra rodo~. Reclamará do profi.sstonal, 
dos auxihares, dos exames complementares e da terapêutica. 
Nessa fuse, o paciente podc:rá tomar-se pouco coopera­
tivo. É preciso que a equipe profissional entenda que essa 
raiva não é pessoal. 
A terceira fa._'>C foi chamada de barganha mor.ti. O p.aci­
entt: tentará colaborar para ver se consegue s~ir do seu pro­
blema E.,;~ tentativa de negociação é bem ampla e poderá 
ter conotações religiosas. "Se Deus me li\•rar dhlo. prome­
to mudar meu e~rilo d1..• vida ou meu comportamenro·• erc. 
Nessa fase, o paciente aceita com fac1lid1de tod,h as re­
comendações que lhe~ são feitas e aument.lrá sua adesão ao 
tratamento. Ao contráno da fase anterior, l'll· Cil' mostrar.í 
extremamente "simpático" 
A quan:a fa.~e é a da dep~o. Diante da mcxor.ível evo­
lução da sua doença, apesar do~ esforço!> JC\pend1do<;, o 
paciente cai em melancolia e torn;i-,;e indiferente e 
de<íesperançado em relação ao crat.amento. 
É uma &se cm que também seri pouco cooperativo, 
mostrando-~e apático diante do que ocorre 
A quinm f.15e é a da aceicação. &gundo Kiibler-Ro~. un1:1 
mamfescação da clemência dJvina. O paciente ~e aquieta e 
se confom1a com seu destino. Começa me\1110 a pn.•parar­
se para o mevitável, procurando org.1111/:H sua ,mb práoca, 
organizando c;cus papéis, suas dívida,. \lLl conta b.1ndina e 
seus seguro de vida. 
Como a p,;icologia humana é m:\i,; complex:i do que es­
quema.,; rígido~. as fues, apesar de predomtn.intc:menre se­
qüenciai,;, podem misturar-se. Assim. o paci.culc ou está 
irado, ora depre,;<.1vo. ora aegocL1J1do, e a."m1 por diante. 
Da compreensão desses mecanbmo:. • .iJvém um mdhor 
pos1c1onamemo frente a ~ses doi.:im ..... 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
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9 Lópcz. M . O Pro<csso Diagm•stic" 11d..< Drm~t! Cli11mu. Rio de 
Janeiro. Rc,'lnccr, 2001. · 
10 ~do nado, M. T & Canella, P RurtrsCIS ,lt R.rlatiC111a11w110 
p1m1 /Jroflssio11111s Jr Sm~de. Rio de Janeiro, Re1chmann &. 
Affon,o, 20l)J 
11 Miranda, CF Atmdr11d1, o Pa{lentt. Belo Horizonte, Cres­
cer. 1996 
Conhecendo as Lesões 
Fundamentais 
Gilberto 1vfarmcci e Sérgio Spinelli Silva 
4. l. ALTER.AÇÕES DE COR - MÁCULA OU MANCHA 
4.1 . FORMAÇÕES SÓLIDAS 
O conhecimento das lesões fundamentalS é de vital im­
portância ao estomatologista. Grinspan, em 1970, Já enmia 
o segwnte concc1co: " Lesões fundamentais são como 
letras de um alfab eto. indispensáveis para se conhe­
cer o idioma", pois, como é dt.> conhec1memo geral, inú­
meras doenças 10ic1am-St.> amwés de dccennmada lesão. fa­
cilitando então a formulação da~ hipóteses diagnósticas que 
pcrrrutirá o pedido de um exame complementar específico, 
quando nec~ário. para chegar ao diagnósoco final e à con­
seqüence adequada terapêutica. Para que cal fato possa ocor­
rer, é m:ccss.íno que o profiss1ona.J relembre de todos os 
conhecin1cmos autcriormente adquiridos nas matérias bá­
sicas com fulcro na Patologia Bucal, pois nesta irá conhecer 
a eaopatogema das doc:nç.is e, na Estomatologia, terá dian­
te de si o paciente portador de determinada doença acom­
panhada de \111tonutologia ~pecífica para cada caso. Sem 
e,,:,es conhecimentos. não ,:ibcrá analisar e valorizar intrin­
secamenre os dados oba dos no exame clímco, o~ quais, so­
mados ao\ da anamnese, 1rão permitir-lhe a formulação de 
hipóteses d1agn6srica. .. corretas, além de facilitar-lhe a co­
municação 111lerprofusional e dtdáttca. 
Não poderá esquecer que dcccrminada lesão fundamental 
poderá ser expressa por aspectos clínicos diversos. Assim, por 
exemplo, a afu comum é representada por uma ou múltiplas 
ulcerações com bordas ras.b. halo éJ:icematoso. centro caseoso. 
de pequenas dimen,;ões, com forma c:i.rcula.r ou ovótde, ocor­
rendo princ1palmeme na muco'i.3 de revestimento, com du­
ração de 5 a 7 dias. e presença de dor intensa nos primeiro!> 
dias. Aspecto~ esses totalmente diversos da úlcera do carci­
noma espmocelular (ou ep1deanó1de), neopl.ma maligna mais 
comum da mucosa bucal, que ~e apresenta única, com bor-
4.J. COLEÇÕES LÍQUIDAS 
4.4. PERDAS TECIDUAIS 
da, elevadas, níttdas e endurecidas, centro necróoco. Je ca­
ráter crônico, e ass-intomática em seu míc10. 
A padronização das lesões fundamentaJs, ainda no,; dia~ 
de hoje, é polêmica. Foi muito clhcutida c .1imu o é por 
inúmeros aurore , pois cada um, de acordo com a sua ex­
pL·riência, dpre-;enta cla.'iSi:ficaçào que lhe seja peculiar Nú\ 
mesmos, pamc1pando de um grupo de estomalologistas, após 
inúmeras rcuniõe, e cLscu .. sões com grande) wvcrgências, 
propusemos uma nomcnclatur:1 da~ lesões fundamenuis 
(Gwma.ràes Jr. J. cr nl., 1992). A partir dc""3 data e elo seu 
uso, no dia-a-dia na nossa clínica da disaplina de Scmiolo­
gia da Faculdade dc O doncoJogia da USP. podemo~ agora. 
obviamente, apó~ vánas modúicaçõt'S, ~ugenr a que uuh.u­
mos atualmente, como segue. 
Classificação- Lesões 
fundamentais 
"Quem não sa~ o que procura n.ão incerpn:g o que: .tcha" 
(Claude Bernard) 
l. ALTERAÇÕES DE COR - MÁCULA OU 
MANCHA 
1. 1. p1gmc:ucaçio endógc:na 
1. 1.1. ,~.uculo-~n~ 
1. 1 .1.1. h:ipercrõmic;u 
- eritem.1 
-ex:mcema 
- e1UJ1tcm.a 
- rubor 
Reinaldo
Realce
Reinaldo
Realce
48 Co11l1ccendo as Lesões Fimdamr11t,1is 
Cla.-.sitk1çio - Lcsões 
funciunenuis (tot1ti111,aratt) 
t. ALTERAÇÕES DE COR - MÁCULA OU 
MANCHA (continuação) 
-cunoq~ 
- angiom.1to~a 
- ,·:uÍf.'0\1dadc:'.'. 
- tebngicct.uia.( 
- púrpura~ 
1.1.1.2. h1pocrômir.u 
mancha :111ê111i~ 
livide1 (i)queruu) 
1.1.2. mclân1~ 
1.1.2. l. hipercrônm":li 
1.1.2.2. hipocrêunic.is 
L2. p1gmcnca,'io exõgcn.1 
1. .2 1. mer.m pesac.lm 
2. FORMAÇÕES SÓLIDAS 
2.1 . p.1pub 
2.2. piara 
2 3 nódulo 
1..1. rumor (noJ<l(ldade) 
3. COLEÇÕES LÍQUIDAS 
3, J. Vt'(Ícwa 
3.2. bollu 
3.3. hem.1toma 
3.-l . Jh~CC(\0 
4. PERDAS TECIDUAIS 
4 l (."f'OS30 
4.2. úlccra/ulrt'mç.10 
-1 .3 exukcraç,io 
·I. •1. .l ll u fia 
MIIIIII ALTERAÇÕES DE COR -
MÁCULA OU MANCHA 
São alterações de cor sem elevação ou depressão. Sua 
pigmentação podi: ter origem endógena ou exógeru. 
As pigmencaçõe~ endógena\, que .ibrangem a grande 
maioria das lesões pigmencadns, são subdivida!> em vásculo­
sangüineas e melânicas. que podem ser h1percrô111.1cas ou 
hipocrõmicas. 
As lesões hipercrômicas vásculo-sanguíneas são repre­
,;entadas através dos fünômenos de vasodilatação ativa ou ar­
terial, produzindo. c:m codas elas, coloração avermelmda. 
Essa coloração ~e deve ao pigmento bemoglobin.a e seus de­
nvados, pnncipalménte no eritema, na pde, que, quando 
generalizado, é denominado dé exantema O eritema, 
quando ocorre na mucosa bucal. é <lcnoID1Dado de 
enantema, como, por exemplo, nas c!Stomaates cu.,; m:m 
variadas ongens (mccuc:unentosas, alérgic:is, mflamalórias). 
O rubor, na pele, ocorre por vasocongnclo att\12, acom­
panhada de calor local; em conc:rapartida, a cianose é re­
pre~entada por mancha de coloração azuJ-v1olácea, devido 
a vasocongescào passiva ou veno<;a, com d.inunwção cu cem­
peratur.1 local, como, por exemplo, nas alterações C.lrdior­
resplr.ltórias, na intoxicação pelo gás carbônico. 
A mancha angiomatosa i: p1mnanente e catl!>.i<la por 
neofomiações né\;ca'i de capilar~. como, por exemplo, a~ 
manchas vermelhas do nascimento e, muira,; vez~ ,m<lrô­
nucas, como na hemangiom.acose rrigenunal (síndrome de 
Sturger-Weber). 
As varicosidades apresentam coloração azubda e, na 
mucosa buc.il, ocorrem principalmente no ventre e hordas 
da língua e assoalho bucal observada.,; com maior mcen~1-
dade no) paciente:\ ido,o). 
As telangiectasias são, na ma grande maioria, de a~pecro 
filamento)O ou pontilh:tdo devido à dilat:açào dos capilares. 
como. por exemplo. a telangiectasia hereclaána (síndrome 
de Rendu Ü)ler- Weher). 
Todos o, e.Yemplos mencionados são úolmt>me diaguosli­
cados, poís desaparecem .1trav6 eh \1tropres.~o (limina tlt': vi­
dro) ou pela digitopressão (pl'C'ISão do,;, dedm). !"l"comando em 
seguida ao aspecto miei.ti, após a n:nnda do referido e:gfmulo. 
Já as púrpuras, representadas também por mancha~ aver­
melhadas, não de'iap.trt'ccm peb Vltropre<.~ào 1,01~ ~o de­
vida. .. ao exrravasamenco de sangue (hem.ia as). São deno­
minada.,; de petéquias, que podem ~cr punoforme~ ou len­
riculares, quando medem acé 1 cm de d.ümcrro, e de equi­
mose, quando m.liol'e'i, e, :..: lineares. tle vibice Temo:, 
como exemplo âpico dessas k-ssõ~ na ocorrencia das púr­
puras crombocitopénícas das mah Jiver.as origens, cm ou­
t.r.lS dt~crasias ungume3S, &agilidade capilar, nas leucemia. ... 
Nas hepatites, tomam coloração amareladl pela decompo­
sição da hemoglobma. 
As lesões hipocrômicas vasculares são representad.1.s 
peb lividez (palidez) devido a ~ quemia por vasocomm­
ção capilar, como. por exemplo. quando localizada após 
mfiltração de anestés1co com va~oconstritor, quando gene­
ralizada em quadro fflêmico~ leucê:mico) ocorrendo. prin­
cipalmente, na muco~a gengival, e as devidas à agencs1a 
vascu1ar, que são raras na mucoS.1 bucal. 
As pigmentações melânicas endógenas hipercrô­
micas ~o devidas a acúmulo de melanina. tendo como 
exemplo típico a pigmentação racial (melanoplaqu1a), o 
erttcma pigmént.l.r fixo, no meb.noma maligno. nas ~drô­
mtcas como na síndrome de Peutz-Jeghers, ,;indrome de 
McCune-Albnght e oucras. A'l hipocrômicas, em razão 
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Ccmltemido as l.Lsõe5 Fu11da111r111ais 49 
da perda de pigmt:nt.tção, são reprõemacw pelo vitiligo, que 
pode ocorrer na se1nimucosa labial. 
As pignientações ex6genas. causada., por pigmentos 
mecáhcos, podem ser produzu:las pela pcncrração local, como 
na t.ituagem por amálgama, na língua negra pilosa, ou in­
trodundas sistemicameme. por razÕL~ medicamentosas ou 
não, com vá.nos exemplos, tats como agirismo. plwnbismo 
('-antmismo). hidnrg1m,mo, platinismo. bismummo. 
FORMAÇÕES SÓLIDAS 
Pápula - é uma elevação circun.,crita de LOn'iistência 
fibrosada, menor que 5 mm. de origt:m epitelial, conJunci­
va ou nmta, podendo ser ~éssil, como na c-;romatite rucon­
mca.. nos grânulo!> de fordyce, ou pedicubda, nas hiperpla­
s1as fibrosas inflamatónas e no~ papilomas. 
Placa - devação de conststenoa fibrosa, bem ctrcunscn­
ta, que pode c;e e.,tender por ván~ centímetros. podendo c;er 
resultante de um aglomerado dL pápula!,, denominada.e; então 
dt• pfacac; papulo,;as, como podem ocorrer n.lS leucopJa.ga.-., 
querato:.õ imtattn.,, liqut:n plano e na ,ífifü ,ecundina. 
N6da.lo - elevação de consistencia fibrosada ou sólida. 
'iuperficial ou profunda, com até 3 cm, de origem epitelial, 
conjuntiva ou mista, como na.\ ncopla.,ias e nos processos 
proliferarivos 11ão-ncoplá,1cos. 
Tumor (nodosidade) - idcntíco ao nódulo, nus quan­
do u10"3passa 3 cm Anwmence estamos dei.undo de! utilizar 
a denominação rumor. pois esse cem10 leva o paciente me­
nos ~brecido à conotação com neoplasia maJip;na. ~ con­
fü~fo pode cama.r-llie muitas vezes, desnecess..1namente. até 
akerações psicologicar. profunda,, pois, como sabemos, essa 
terminologia como les.fo fundamental pode ,cr cmpregada 
no 1bc;ce-;.<.o dencoa.lveobr, ncoplasias bemgna., e malignas, e 
no) proct!SSO~ pmhfcr.itivo\ não-neopla.sicos. Pref enmo,, as­
,im, ucilizara denom.in.1çào de nodosidade ou massa nodal. 
COLEÇÕES ÚQUIDAS 
Vesícula - lc~o elevada, a.rcunscrita, com conteúdo 
liqUido no mcenor do epitélio ou imediatamente abaixo, n:io 
ulLtapassando 3 mm. como ocorre no herpe<. recorrente, 
vmceu, hcrpangina. 
Bolha - idêntica à Ve<iÍcula. mas quando <iupcnor a 3 mm. 
como, por exemplo, no<i p~nfigos e penftgó1dc\. 
As vesículas ou bolha.~. dependendo do seu conteúdo. são 
denonunadas de sero~a.<i, ,angutnolenca., (hemorrágicas), 
pustulosas; quando infectadas secundariamence. mdícéncas 
(semelhantes ao mel) de CO!lli!itência viscoo;a e límpida. como 
no cisco de erupção. 
Deve-se levar em cone o peáodo fugaz des.1-as Jesõ~. 
pnncipalmenre na mucoo;a bucal, p015 se rompem logo em 
seguida à sua formação. devtdo a tramna.~ co1N:antc~ a que a 
muco~ e-;tá c;uJeita durante a fonação, alimenuçjo, deglu­
tição. formando então lesõ~ secundárm, denominadas de 
úlcera., ou ulceração. 
Hematoma - é o extravasamento de '-lngue no tecido 
conJunàvo, apresem.ando cor azulada apóc. trauma agudo. 
Pode ocorrer depois da remoção de cerce1ros molart.-.. in­
clu,o" infenores, e, com o pas."ar dos dias, comJ coloração 
anu.rcuda. decorrente da dccompoStçào dos pigmentos de 
hemoglobina, ate: que haja !1U3 reabsorção coral. 
Abscesso - é a coleção de pul> dentro dl· lUllll cav1dadc 
ccc1dual acompanhada do quadro de Celsus (rubor, calor, 
dor e cumor) com perda de função local.Denomina-se 
empiema quando a coleção purulenu ocorrt" no mcerior 
de cavidades narurais, como. por exemplo. cmpLclll.l Musal. 
Erosão - perda ceciduaJ do epitélio sem .mngir tecido 
conJunovo adJaccntc. Ex~· ltquen plano ero~vo e língua 
geográfica (eritema mignróno benigno). 
Úlcera ou ulceração perda de ~bsclncia do epLtého 
com conseqüente cx-po,1çào do conJuntivo ~ubjacente; quan­
do crônica. denonúna-se úJcera. como, por exemplo, o car­
cinoma e~pinocelubr (ou cp1dcrmó1de), e, quaudo aguda, 
ulceração. como nas afu.'i recorrenres, lesÕl'\ t:r:nun.íticas. 
&ulceração - é uma ulceração superfina! com aspecto 
de ponnlhado hemorrágico. hgetra1J1ente clc\·ada, como na 
pracoccídlo1domicose e histoplasmo1>e. 
Atrofia - dunmwçào da espessu:ra da mucosa pela redu­
ção do5 c;eus consmuíntcs tcci<lua.i.s, como ocortt, por exem­
plo. no líquen plano acr6fico. Q uando linearc:s. ~ Jtrofüts 
>ião dcnouw1adas fissuras , que, quando localwda<1 pcn fc­
ncamcnte, são chama~ dt• rágades ou ravdia'I rnmo 
na~ queilites angulares Denomina-se sulco quaudu nãu há 
solução de continmdJdc e o fundo é recoberto por mucosa 
ou pele sã, como, por exemplo. o ,ulco :.cnil na senwnucosa. 
e na csclcrodcnnia. 
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
Cucé. L.C. & Fe~u Neto. C. ,\.fo11ua/ de Dm1111tclog111, 2 • ed. 
R.io de Janeiro. Athc:neu, 2001. pp. 31/39 
2 Gnuspao, D. &!}mnidadrs dt la 8C1CJ1, Tomo I Buenos Alles/ 
Argentina. Mundi, 1970 pp JO/ r-4. 
3 Gumuràojr.J .• Dhr:ll. L.A.G .. Soares. H.A & M.m:uco. G. 
Nomenclarura ~ l!!!>õe) fuodamencais. Rn . • ·hi«. Pa11l. Cir. 
Dmt .• 46(5):863-66. seuouc. 1992. 
4 SampaJo, S.A.P .. Castro, R.M. & Rl\,rn, E A. Dm11arologia 
Bá.oca, 4.' ed. São i>aulo, Art~ Médicas, 2001. pp. 49/60. 
Reinaldo
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Métodos de Auxílio Diagnóstico 
Femmido Ricardo Xar,ier da Silveira, Gemido Gomes dos Samfü 
e Jayro Guimarães ]r. 
5.1. MÉTODOS RADIOLÓGICOS 
5. l. l . E,cames radíogr.ificos 
5.1.1.1. Técnicas inr:rabucais 
S. l.1.2. Técnicas enrabucals 
5. 1.1.J. Tomografia computadori-zada 
5.1. 1.4. Radiografia d igita! 
S.2. CITOLÓGICOS E BIÓPSIA 
5.2.1 . &ame, ci to lógicos 
5.?.1 . 1. Citologia erl'oliadva 
S.?.1 .2. O u tr.os examu citológicos 
5.2.2. Biópsia 
5.3. ULTRA-SONOGRAFIA 
5.4. RI!SSONÀNCIA MAGNÉTICA 
5.5. MEDICINA NUCLEAR 
5.5. l Cintilografia 
5.6 . .EX.Ar.1.ES HEMA T OLÓGlCOS 
5.6.1. CoaguJognma 
5.6.1.1. T empo de p ro trombina 
5.6.1.2. Tempo de tro m boplaJtina pa rcial 
ativada 
5.6. 1.3. Tempo de coagulação 
5.6.1.4. Tempo de sangria 
5.6. t .S. Contagem de p laquetu 
5.6.1.6. Prova do laço, ou reste d" fragilidade 
capilar, ou teste de Rumpel-Leede 
5.6.2. Erirrograma 
5.6.l . l. NÚDlero de ericrócicos circu1antH 
S.6..?.2. Hemacócrico (Ht) 
S.6.2.3. Dosagem da hemoglobina 
S.6.2.4. Hemoglobina corpuscular média 
(HbCM) 
!i.6.2.5. Volume corpuscu lar m édio (VCM) 
O método diagnóstico se complementa. muitaS vezes, 
com o amúho de exames subsidcirios, dos quais o profissi­
onal de -;aúde lança mão, com vistas a alcançar uma das se­
guintes metas: 
Conftmuçào de cuagnóstico - para confinna.r uma 
dada hipótese diagnóstica formulada após o exame 
clínico do paciente. 
5.6.2.6. Conceouação de hemoglobina 
corpwcubr média (Cl lbCM) 
5.6.2.7. Volu.me globular 
5.6.3. Hemossedimentaçâo 
5.6.3.1 As anemias 
S.6.4. Leucograma 
S.6A.1. Contagem düenocial de leucócitos 
5.7. EXAMES SOROLÓGICOS 
5.7. 1. Doença,i infecciosas 
5. 7. l.1. Sorologi.a nas doe.oç;u bacterianas 
S.7. 1.2. Sorologia nas doeoç-:is faíngini 
5.7. 1.3. Sorologia nas dofflfU vin.h 
S.7.1.4. Sorologia nas panasilDSC!5 da interessa 
utotnatológico 
5. 7 .1 . Sorologfa nas doenças auto-imunts de lottrtsn 
estom1uol6gico 
S.7.2.1. Imunofiuon,cência direta 
5. 7 .2.2. lmuno.fluoresd.ncia indireta 
5.8. EX.AMES .BIOQUÍMICOS 
5.8. l. Glicose 
5.8.2. Glicemia can Jejum 
5.8.3. Tene de co)erincia à glicose o u curva glir:~nnca 
5.8.-4. Glicemia pós-pra:ndiaJ 
5.8.S. Glicosúria 
S.8.6. Hemoglobina glicosilacb (ou glicacb) 
5.8.7. Depuração (cfo:mina) da creatlnina 
5.8.8. Cálcio, m agnésio e fósforo 
5.8.9. Fosfatase alcalina (ALP) e fosfatasc ácida (ACP) 
5.8.10. Hidroxiprolina 
5.8.11. Paruonn&nio (PTH) " proteína relacionada 
(PTH-RP) 
5.8.12. Ptotefoa C reativa 
5.8.13. Eeuoforese de pToteínas 
fadusão diagnóstica - para dc!SC211:U" determinado esta­
do ou quadro clímco, que pode oçorrer em concomi­
tância com o objeto da investigação presence. Podemos 
citar, como exemplo. o caso da neces.~idade de excluir a 
gestação em uma pacienre cujo exame ~b:.idiário neces­
sáno a elucidar determinado quadro clinico fo,;se con­
cra-indie1do durante o primc!l.TO trimestre d.l gravidez. 
Prospecção em segmento'i popubc1ona1s - muitas ve­
z~ detem,inada por legi\bÇào Slrután:1 e procedida 
independencemence de qi(peia clinica. É o caso, por 
e:wmplo, da (Orologia par3 hepatite infeccio~ e AIDS 
SIDA nm doadore-; de (angue, ou protocolos de exa­
me,; Jdmic;sionais em cmprL">as públicas e privadas. 
Outros obJet1Vm, igualmente importamcs, não serão 
aqui mcluído:. por não dizerem respeito ao pre:.ence capí­
LUlo Dcncrc eles, podcriamoc. citar aqudt"S dmgidos a ori­
ent,u prognó,;rico e alternativas terapêutica,. De qualquer 
maneira, num enfoque inicial maÍ\ direcionado à estoma­
tologia, o cirurgião-dentista buscar.i, em regra. um dos dois 
primeiro, objetivos. sendo o cerceiro reseí\'.tdo a serviços m<!­
d1cos. 
Ameia genericamente, é nc~ce,;sário di,;cutir, a \eguir, al­
gun., ac;pectos conce1cuais que dizem rcc;pc1ro aos exames 
complementares de uma maneira geral S:io, na verdade, 
qualidades e características que confcm~m um maior ou 
menor grau de confubiltdade .i dctcm1mado exame subs1-
d1áno; 
fapecificidade - Refere-se à propriedade de derem1ina­
do exame ou tt.>:.te de caracceriur apena., o, indivíduos do­
entes (realmente positivm ou ncganvos para determinado 
testt.!, excluindo O'i fal'>o-po<.icivo<; ou fa)<;o-negativos). 
Semibilid.ide - Indica a propricd.1de de determinado 
exame ou tc<itC de caracterizar uma dada doença sem e..x­
cluir m<livíduos <lot.:ntes, eventualmente classificados como 
~audávci\, 
Ac-urâc1a Rt•vela a proximidade de d.1da 'iubstânc1a 
avaliada c:m um exame. de seu valor n:al. 
l'rcc,~ão - Mo<;tra a proximidade de valort:S reais com 
relação à repeciçio de determinado en~io, para uma mt?$­
ma .. ub.,rincu. num.a mesnia amostra. 
fu~w,, o cxarm: complementar ideal, não importando o 
npo ou e~pcciahdade a que se destina, deve i.er o mais pm­
!tÍvel e,pedlic:o, sensível. justo e preciso, Jlém de ter custo 
adequado para o paciente, fato que deve 'ier sempre toma­
do em cons1dcr:ição. 
Para efeito de sistematização, com enfoque para o e-;ru­
da.nte de odontologia. os exau1c:. suh:.id1árim aqui aborda­
do~ 'ierio 'iuhdiv1d1dor, em categorias, e, dentro destas. 'ie­
rão d1<1cutidos aqueles de uso mais comum na práàca em 
estomatologia clímca.. 
51 
MÉTODOS RADIOLÓGICOS 
5.1.1. Exames Radiográficos 
A uuliz:1ção de exame<. radiográfico,; é ba.sunce difundi­
da e comum na prática clinica, cormiLui11du-,1: 1:m valioso 
subsídio ao diagnósaco de wna séne de patologia,;, quer dos 
dentes, quer do complexo maxtlonundibular e de estrutu­
ras J.i~ circunvizinhanças. As medid.ls de proteção contra 
radiação. bem como o a,·anço cb cccnolog.ia dos aparelhos 
de raios X, possibilitam, nos dia<. de hoje, que :.e- obtenham 
imagem com re~olução hasrnnre ... :iri,farória t' com ba.i.x.a 
exposição do paciente à ação mal~fica da., radiaçõo. Na 
dependência do., objetivo!> a :.en:m alcançado\ com vi~w ao 
d..iaguó)tico, podc-,e lançar mão de diver;a., técnicas radio­
gráfica,. Esta, <;erfo a seguir d..i,curidas, com enfoque cm rua.-. 
pnncipaJ!> md1cações na práoca ~ronrntológica, nLando claro 
que, quando necessário um maior aprofundamento,deverá 
~cr comukada a bibliografia complementar especifica. rela­
c10n.1.d.i ao fim do presence capítulo. 
5.1.1.1. TÉCNICAS INTRABUCAIS 
A~im denominada\ pelo futo de o filme radiográfico estar 
po,ic1onado denrro eh c~;dade bucal. Sio a< m.us comu­
mence utilizada., no quotidiano da dimca odoncoestom.1-
coJógic.1, poir, a maioria dos consult6rios po--~ui dei 11.re ~cu t:qui­
pamento, um aparelho de raios X. A., md1caçôe<. de uso das 
técnicas intrabucais são mais relativa., ao di:1g11ó,1irn dt' lc:­
sõc, dcncinas e áreas pemlcnc.m muito pró:x'imas. Generi­
camente, pode-se diz.er queª"' téc:nk.1$ mrrnh11c.11s produzem 
radiografus com detalhe, m:iis nítido,, porem liTTUtidos a uma 
pequeru irca, corrC'ipondenlt> .io t:unanho tio filme 
5.1.1.1.1. Radiografias Periapicais 
Con,;ritucm-~c na cornada r:idiogrific, mais comum. Em 
no~\O mdo, é uohzado o conjunto de 1 i rad1ogr.ifia.s. sen­
do 7 para a região maxilar e 7 para .1 região mandibubr. Cada 
conJunto delumta urna porção detemunada (Quadro 5.1). 
As indicações dessa técnica, cm regra, decorrem ou de 
dados :tn.u1111t':ucos rebtivos aos antcn·dcntc~ médicos, 
odonto~tomatológicos e/ou fiunili.ares do paaente, ou de 
sinai'> e/ou smtomas observados durante o exame fisico. As­
,;im, histórn de cratamentos peáodontais ou endodônaccx 
Conjunto de radiografias pena.picais para dentes permanentes (boca coiu) 
Dentes Molares Pré-molares Caninos/Laterais lucisivos Caninos/ Laterais Pré-molares Molares 
Região 
118-:-16 
D D D / E D / E E E 
.,i_ 
Maxila 15-14 13-12 11-21 22-23 24-25 26-27-28 
Mandíbula 48-47-46 45-44 43-42 41-31 32-33 34-35 36-37-38 
52 ,\ fétoJos dt A11xll10 DrcJ,~11611,r,l 
FIG. 5.1 Rachografu penapical mo~rrando INo em molar en­
dodonncamcnte tratado. 
prév1m (Fig. 5.1.); episódios pass.ados de craumaa.çmos; pre­
,ença de implantes; hmóna úmiliar de alter.ações de desen­
volvimento ou síndromes com marufescaçõcs no complexo 
maxtlomandibular. Dentre os sinais e sintomas a serem con­
~•der:idos, enumc:ra.m-sc; lc<;Ões de cáries; dentes mal posj­
c1onados; mobilidade dentária; anodontta sem h1stóna pré­
Vla de exodontia; sensibilidade dentina, odontalgias. loca­
li74'd1s ou dtfusa.s; alteraçõe, de morfologia e/ou coloração 
do dc:ntn; cronologia de erupção alterada: assimetrias faci­
ab; aumentos de volume maxtlomandtbulares focats. 
S .1.1.1.2. Radiografias lnterproximais 
E~.,a técnica poss1b1ht.1 :wali.rr as coroas dent.ínas e crisw 
Ó'i\C~s do:. arco:. em oclusão (Fig. 5.2). A porção radicular 
não é visualizada, ~endo a prim:ipal mdicação a suspeita de 
FIG. S.2 Radiografia 101erprox1ma.l evidenciando M dcnlc.."\ em 
oclusão Nor.a.r infilttaçfo de cárie na., r~i.aura~Õõ cm mol.ues, 
supenor .: mf.:nor. 
cárit!~ interproxirnais. Permite rnmbém a avaliação ck, cris­
tas ós~ca,; e pos.sívets exc~~o,; proxunais de rcc.wur.lçÕc:~. 
5.1.1.1.3. Radiografias Oclasais 
N~a cécruca, o filme r:adiográfko é po 1c1onaJo na su­
pc:rficte oclmal de um dos arco~ e: o pac:1c:ntc: oclui su.we­
mente. fixando, assim, o fiLm.: entre m doi~ ;ircos dt'mais. 
A raruogratia ocluw é indicada quando ~e nece,;<at.l de- Unta 
visão mais ampliada da região da rna..~la e m.111rHh11la real­
çando dentes ou tecidos adjacentes. na J~c:nJêncu da va­
riação de .mgulaçào (Quadro 5.2). São su~ pnncipais inru­
caçõc,; o uso em desdentados totais, com énfa;,e À prrn ur.i 
de raízc:!> residuais, dentes inclu,;os ou áreas com lc:!,ÕC!. que, 
ev1denc1adas em radiografias periapicais, não puder.1111 :.er 
totalmente observadas em razão da.~ limu:a,õe, dt:' L1m.mho 
do fiLnc nelas uti.li.zado (Fig 5 3) 
T~cmca oclusal e ~uas vanações de angulaçio e mctdência paraª" <lave~ regiôe-. em ma,,13 e 
manciíbula 
Ângulo Ãngulo Incidência de 
Região Vertical Horizontal raios X primirio~ 
Total + 65º ()O Glabela 
Incisivos + 65° Oº Ápice do nariz 
Maxila Caninos + 65° 45° Forame infra-orbirário 
Pré- e Molares + 65° 90° Forame in.&a-orbitário 
~ se;o Maxila, + 80º Oº Atrás da co~sura palpebral 
Tubero,idade + 45° 45° Região medial do assoalho 
Torai + 90° Oº Região medial do assoalho 
Maodaõula Parcial + 90° 00 Lado a ser exaJninado 
Sínfise - 55° Oº Sínfise 
l\féJodos dt Auxmo D1o1-'116mco 53 
F1G. 5.3 R:adiografia odu~ Je ma.,ili e\1denoando mugem 
,uge>ti,.a de cisto rusopalatino. 
Podem ser aplicadas, também, nas suspeicas de sialoliáase 
em ducro de Wharmn (glândulas submand1bulares) e em 
traumatologia, para evidenciar algum tipos de fraturas de 
maxila e mandíbula. 
5.1.1.2. TÉCNICAS EXTRABUCAIS 
Nessas técnica:i, o filme é: po)icionado fora da cavidade 
bucal. Ela.,; pcnmce:m uma vmul1zação maior do complexo 
maxilomandibular e áreas adjacentes, porém fornecem de­
ta.lhes com menor precisão, ,e comparadas com as técnicas 
mlrabucatS, nocadamente a pcnapical. 
5.1.1.2.1. Radiografia Panorâmica 
É, ~em ~ombra de dúvtda, a radiografia extrabucal mais 
ucilizada. daí seu destaque: cm relação às demais técnicas 
exrrabucais. Está indicada, em cStomatologia, na suspeita de 
le~õe~ extensas, acomcrcndo ma.xila ou mandfüula. mww 
veze4i expressas por awnento~ de volume nessas regiões, 
rnnfigurando, cluúcamencc, assuncmas faC1ai~ de aspecto 
vmável (FiK5. 5.4 e 5.5). 
FIG. S,4 R.ldiografia panorâmica mo~trando mugem racholúmb 
em rmndíbula, com radiopacid.,de em 'lC!U interior (raiz denciria). 
FJG. 5.5 Radiografia panorâmica cu qUJ.1 «" pode notar= 
r:1d10paca c1rcunscn1:2 em mandíbuu. entre pre-mobr~ e mob 
n'.S c:,q uc:rdo ... 
Outra) situações clínicas incluem aquelas em que há 
unpombihdade de o paaente abnr a boca par.i a introdu­
ção dos film~ inttabucais. 
5.1.1.2.2. Outras Técnicas Extrabucais 
Ne,te icem incluiremos oucras proJe('Õ~ c:xnahuc.m que 
podem concnbu1r para o dtagnómco de vanadas situações 
clinica.~. Detalhes mais ~pecífico~. como J.Í frisa.mos, deve­
rão ser colh1dm de rratadm de r.id1olog1a, mdtcados nas re­
ferência~ b1bhográficas ao fim do pr~ente capítulo. 
QUàlltO à classificação. as ourras técnicas radiográficas 
e»-crabucais podem ser agrupadas em laterais, póm:ro-ault'­
riores (PA). axiais e técnicas para a região da a.n:iculaçào 
cemporomandtbular (AT M). As lateratS compreendem téc­
nicas para ângulo. cotpo e ramo a!>cc:ndeme de mancUbula. 
Algum.as dessas normas podem ,;er unhz.idis cm assooaçio 
a meios de contraste, para C)tuJo J.i., gUudulas sali\·,irr-~ 
lll3.10res (s1alografias). Vale notar que esses exames são inva 
sivos e dewm ter indicação pm. Í)d (Fig. 5.(,, A). P.ira J re­
gião da cabeça, incluem-se as técnicas de perfil mole e per-
6] duro. Dentre as cefalométricas, uma técnica bastante ua­
hzada é a tdcrradiografu cdalométrica (Fig. 5.6, B e C). 
que pem11te avaliar o desenvolvimento craniofacial. sendo 
bastante difundida em orcodoncia. As tomadas póscero-an­
tenores incluem PA de mandfüula. ~10 ma.xilar e seio fron­
al: a tomacb axial. também conhecidJ como incidência de 
Hirtz, é bastante úol para evidenoar fraruras ou alterações 
no arco z1gomáoco, moscrando também a área basilar do 
crâmo. 
Fmalmcnce. as radiografias para a região da ATM. com­
preendem as mc1dênc1as laterais, rranscrarual e rransfac1al, 
cransorbital (ântero-postcrior) e ínfero--:upenor. Para maior 
facilidade de consulta, as técrucas excrabucais, bem como suas 
indicações, estão resumidas no Quadro 5.3. 
Mho,fos dt Auxilio Di,w116st1co 
FIG. S. 6 Sialognúia de glândula submanctibular (A) e telerradiograúa (8 - perfil duro: C - perfil mole). 
Nonna 
Laterais 
Técnicas radiogrifit."a., exrrabuca.is 
Região 
Mandíbula 
--l-
Cabeça 
Cefalométricn 
Técnica 
Ãngulo e Ramo 
---l 
Corpo 
Pedi.J Mole 
Pmil Duro 
P6stero-anteriores 
~ lerradiogn6a 
Mandíbula I _ PA de MandJbula 
Seios Maxilares PA de S. Maxilar 
-+---
Seio frontal PA de S. Frontal ---- --,---
Axial Base do Crânio A. Base do C rânio 
5.1.1.3. TOMOGRAFIA 
COMPUTADORIZADA 
T omografu. compucadonzada (TC) é um mécodo de 
ex.ame radiológico fundamentado no trabalho coocom1tante 
de um computador e um aparelhode raios X Por esse 
método, os fócons de raios X após atravessarem o corpo do 
paciente. são lidos e quantificado:. por um conjunto de de­
teccort..., que enca.m.inham t.-...~ .. mfoanaçõe\ a um compu­
tador, no qual O) sinais aJU!ógicos são procos.ado,. digitali­
zado<: e cnnsfonnadoc. cm imagem (Fig. 5.'). A obtenção 
d.1 inugcm na TC é semelhante, d.ifcrenaando-se apenas 
quanto à leitura das mfonn.açÕc'i e fom1a,; de aqui.s.ição. Pelo 
Mtrodos dt Auxilio Oí<1J!t1~sti<o 55 
FlG. 5.7 Tomografu computadonz.ada deulhc do eqwpame-n­
to mo)trando o cornp11L1dor que compõe as unagens. 
rnélodo convencional, as imagem são obtida.~ no filme por 
projeção, enquanto, na TC. a estrutura é decomposta pelos 
fobccs de raios X, lida no, detectores e finalmente: cligicalizacb 
unhzando-se de algoritmos macemáacos efetuados pelo 
çomputador. Em seguida é armazenada para posterior vtSU­
.,l i.wção e documentação. Pelo uso de um monitor. essa 
decomposição ponto a ponto, denvada do movunento do 
lubo de raios X ao redor do paciente, po,~1bilira a ind1v1-
dualização das c-;crururas conudas em um corte, sem supcr­
po~1çào de imagens, permitindo o e!)tudo individual de oda 
W1J desses pontos 
5.1.1.3 .1. Tomografia Computadorizada 
Espiral (TCE) 
A TC espiraJ po~ibilita medição em vdocidade maior 
com ~istema de nibo em1s<;or de raios X e detector de rota­
ção continua. Tanto o cubo ~ar de raio,; X como o arco 
elo detector giram conanuameme, e, assim, a radiação dis­
persa é supnm1da de maneira eficaz. Com a TC espiral é 
possível realixar med1ção contínua em até 24 segundos. A 
TC espiral produz um volume ininterrupto e sem espaços, 
do qu~l podtm '.)er definidos cortes adjacentes ou mais de 
300 seções superpoc;ca,; O tempo de exame, entretanto, é 
um fàtor crítico. pamcuhumeoce para as aplicações nas quais 
é importante rer um tluxo consnme de meio de conrrasre 
para todo o volume da porção do organic;mo escudada. A 
TC espiral tem apresentado aplicações importantes em ge­
natna, pedtacna, traunutologia e card1ologia, devido à difi­
culdade de55es pacientes em e manterem em apnéia. ou pda 
velocidade do aclo carcüaco. que pode, através do exame 
cm equipamento,; mais recentes, ser praticamente "conge­
lado''. Essa caracterísoca. associada a softwares modernos, 
permite, por exemplo, avaliação precüa das artérias coro-
n.iria'i. Até volumes maiores podem ser obtido" com clin­
ência, o que comritui fato importante 110 Cl.'iO da.e; denomi­
nad.1.s reconsauções 3D. Cada e>.'Ploraç:io ~ti ha~e.ada em 
rotação de 1 ~eguudo, 1ndepcndencemence do '\Ítio a ser 
estudado e da e,;pe<.<.ura do cone, pen111nndo a unhzação 
da técruca conhecida como Mulrucan t\ 1ulurroc.1c101ul ou 
Múltipla 
Em e5tomatologia, os usos da TC, m.tb do que no diag­
nó~cico. otào dtngtdo!> à ddirmtaçào de uma série de le­
sões, quer de rutureza traum.ític.i quer ncopli'ilca, onde. pela 
possibilidade de cortes seriados, é produzido um l!srudo 
acurado da escrururn analt.sada e sua rt-1.ação com a., esLrUlu­
ras üzi.nha.s (fi~. 5 8, 5.9 e 5.10). Oucm uc;o aru.aJ e bas 
tante unponarue da TC esci na área de impl.ancodono~ om.l.t: 
se requer uma dclimitiçào bastante prectsa d.1 ~r~.1 da ma,,­
la ou m.andíbufa para colocação dos implante~ (fig. 5.11). 
Flc. 5.8 Tomografia rn111put:.1dori7.'ld1 rcvcbndo dcfoito ósseo 
(seu) na maxila antcnor. 
FIG. S.9 Tomografia computadonuda mo,tr.mdo grande mas\a 
cumoral na cortical craniana (displasia fibro\ól). 
56 
F rG. 5 . 10 TC e,-idenc1ando aumento de volume 
maxil.v com ~..a rumor:il no <e10 maxtlar D. 
FIG. S. l l TC em cones senados mostrando 1mplanre umtáno, Já fi:udo .io 0550 alveolar em nundfuula. 
5.1.1 .4. RADIOGRAFIA DIGITAL 
Os sistemas de rac:L.ogrnfi.1 digital (Fig. 5 12) trabalham 
com um ~ensor ligado a nucrocomputador, eliminando o 
uso de pdícula penap1cal e a revelação quimtca, reduzindo 
ameia em cerca de 90% o tempo de exposição do paciente 
ao:. raios X 
Os smemas posStbihcam o estudo dessa.~ unagens acravés 
do controle do contra.,cc, inversão de cores e zoom, bem 
como a medição de distâncias (odontomema. cálculo de pro­
fundidade de bolsas). O sopware acoplado realiza um 
histograma dos tons de cmza, que: penmtc a análise da den­
sidade da imagem radiográfica. A.-. unagenc; capturadas com 
o si,tema também podem ser transmiridas c!:lltte microcom­
puradores. Embora seJa muito uti.hzado em endodonc:ia. na 
estomatologia clinica pode ser usado para todas a.-. técnicas 
FIG. 5 .12 Equipamento para radiografia dig1t.tl mm-onl otar 
ac1ma, à e-.querda. o~ \emon-\ que subsoruem a película peiup1-
caJ. (Digora Oprime®.) 
.\fhodos dt A11:1dl1P D111g11óscico 57 
F IG. >.13 R.admw;i-6.ts digitais: A - digitalização nunnal; B- baixo cclc:rn: C - m·gat1rn. 
r.1dingráfira.c. incrabucais que utilizem a película penapical, 
substituindo ess..1 úlama com vantagens no que respena à 
menor exposição do paocnte :i radiação e economizando 
os passos rdaavo,; l revelação e fixação <la radiografia (Fig. 
5 13,A, H e C) 
5.2.1. Exames Citológicos 
Consmem na obrençâo de célula.e. superfioai,., ~m como 
de nmerial colet.ldo de le:.&s d.l mucosa buol, para posceàor 
aplicação de mecodo de coloração e exame ao micro<:cóp10. 
5.2.1.1. CITOLOGIA E SFOLIATIVA 
Origmalmente lançada na comunidade científica por Pa­
panicolaou e Traut, em 1941, para observação e ~cudo de 
t..-sfrcgaço!> das células obtida, da muro~ da cérvicc uterin.1, 
é b.rgarnence utilizada ate'.> o~ dias atuais, nos prngr.una.~ de 
prc,.cnçào de dnn·r Je Útero ('h autores cstJbele-ce-nm 
cntêrios compaávcis com JJ1Jlig111d~de e, baseado~ n~es cri­
térios, estabclcccr-.un wua classsúcação em cla,~c-~: 
Cbsse U - Mlterial msuficienre- (o exame deve M:r re­
pccido). 
Classe T - Células nomm, 
Classe n - Cdubs inflamarónas (sem caracceri~ncas de 
mahgrudade). 
Classe Ili - Celulas sugestl\'as de ma.ligrudade. 
Classe TV - Célula.., fortemente füge'-~ de nuhgnidade. 
Classe V - Exame cioológico conclusivo de m:tligmdadc. 
Foi postenom1eme escudada e ad.apt.ada para o dugnósrico 
do carcinoma epadennóide ~ muco~ bucal por inúmero~ 
.1ucores (Fig. 5. 14), com resultadoc; ba.\tante sansfatóno\, sendo 
um método sub-.1düno basca.me útil em e-;ronutologia clínica. 
58 .Hhodos dt Auxilio D1a_~m!Str!o 
FJG. 5 .14 Citologia esfolianva mo,rrando alreraçõ~ compariveis 
mm rlasse V 
Uevc ~cr r~udo que ~se: mécodo não subsrirm o pro­
cedimento de b1óp'i1J. Entnmmco, está indicado nas situa­
ções em qut:" n.io há poss1bilidadt: de procedern biópsia, quer 
por situações de imped1menco clínico do paciente, quer 
mesmo por sua negação em s1;; :.ubmeter a esse exame. Sua 
tecnica é basunte ,;1mples. exigmdo ~pátula metálica ou 
cifllbmsl, para colc:t.i (c:vita-M: o uso de espátulab de madeira 
ou zaragatoas por causarem danos, pnnopalmence des1dra­
t1ç:io :10 materinl coletado). O material raspado é aplicado 
sobre uma lâmina de vidro para uucroscopu, sendo previ­
:uncnte ült:nrifica<lo e fixado com solução de álcool-éter a 
700/n ou fixa<lorespeáfico em ~P'º)' (Fig.5. 5.15, 5.16 e 5.17), 
FIG. 5.16 Aplicação do 1natenal rnkt.1do em limin.i p.1ra m1-
cro,.copi.i. 
FIG. 5.17 Aplicação do lixadnnohrt" ., hi111iua 
e. posccnom1ence. corado pelo método de Papamcolaou ou 
bemacoxilina-eo,ma, pal"3 observação em m1cros(Óp10 óp­
nco. Existem recíp1emcs próprim para o transporte cb(s) 
lãmma(s), nos qwb est25 são acond1non:\Ci.1s 1mers.1S no meto 
fixador, t:v1tando manuseio inadequado. 
5.2.1.2. OUTROS EXAMES CITOLÓGICOS 
Além da citologia e,_folíaciva, existem di, cr,.a.., outra" ~­
ruações clirucas tUS quais se uohza a m~ma técruca de co­
leta. mas agora vi,ando aos result.idoo; de auxilio a d1agnós­
ncos outros que nio o cancer bucal. Em mfeccologi.a, pode­
se lançar mão dos t.".>fregaços de muco..a bucal para o diag­
nóstico de candidoses. paracocc1dio1dormcose e outras in­
fecçõt:S por bactcna~ (F1gs. 5.18 e 5 19). Na suspeita de vi­
ro es (esromacite herpc!tica recorrente, lc:sõc!S por víru Ep'.'>­
tem-Barre outras vu-o,;es), apli~- e o exame c1tológico de 
macenal raspado da., lesões na busca de inclusões virais. 
Aplica-se, ain~ o exame citológico em biologia molecu­
lar para confirmaçfo de paternidade, na suspei~ de mani­
FIG, 5.15 Decalhe d:i coleta de esfreg:aço lingual com o rirolmislr. fesuçõc:s bucaJ.S de doenças SJstêmicas auto-rmune5, pnnci-
Mititd1l! dt Auxfli<' Diagnóstico 59 
'~· .... . 
• 
FIG. S .18 Cstolôgico Je inucOf>a bucru moro-ando bacténa.~ Gram­
negaava, 
FIG. S. 19 Citológico para paracoccidio1dom1cose. 
palmcnte no penfi~o vulg;ir. bem como no marenal líqui­
do coletado de lesões cístic:is. 
5.2.2. Biópsia 
A b1ópst.a é um procedimento diagn6scico que consJ.Ste 
na remoção de um fragmento de tecido de um ser vivo para 
escudo da.,; alterações evencualmence presentes. A sua utili­
zação deveria ser rotina no~ ambulatórios odoncológicos, 
visto ser, em regra, um exame tecnicamente viável do pon­
to de vista de sua execução pelo clínico. Por razõ~ que não 
nos cabe discutir no presente capítulo. acaba sendo uma 
práoca mais roone1ra aoç espeetahstas em esooautologia e 
c:iruqtia. Está indicada, com~ primeira e:.colha, em lesões 
ulceradas ou não, suspeicas de maligrudade (úlceras que não 
cicatrizam apó~ período de 1 O a 20 dias, placas ceratóoca.s 
ou máculas eritroplástcas. citologia esfoliativa com te!Sulta­
s1vas ou não. e cresc1ment0s da supcrfic1e da mucosa bucal. 
Genericamente, podemo~ dividir as bióp)l.lll em dois gru­
pos pnncspais: incisionais, quando se reà.m apenas um fr~­
me-nto da lesão a ,;er éXaminada. Estão mdicadas. como regra 
geral, na :.uspe1ta de neopla~ia maligna, mamfostaçào bucal 
de doença mcêmica ou lesões mwco excensas na mucosa 
bucal, nas quais não haJa mdicação técnica de sua remoção 
cm aro único. Cabe aqui discutir um caso especial, qu.11 ,eJa 
a suspeita de melanoma maligno bucal (Fig. 5.20). Como 
se trata de ncopla.,;ia maligna em regra :igre,;.c.iva (não obs­
tante ser de freqüência bastante baixa em cavidade bucal), 
vários autore<. discutem a vahdade ou não da numpulação 
dosa lesão pdo clínico ou pelo estomatologista, cm razio 
do tempo decorrente entre o ato da b1ópSLa e o cncammha­
mento pmtenor do pacit·nte, com o r~ultado, ao oncolo­
gista. já que. como sabemos, o cmrrgsão-dencisc:a não rrata 
câncer. 
Ponderam que a neoplasia pode-se agr,tvar coru.i<lcravcl­
mcnre, ou mesmo oca,;1orur meciscascs cm ra7.ào da mani­
pulação, preferindo, n~ casos. precom7.ar que ... e enca­
mmhe o paciente duetamente ao oacologisca, apcn:is com 
a hipóce"e diagnóstica Em no~q e~1>eriênc1a no Amhula­
tório de facomatologsa da Escola Pública de Odontologia 
(Univel"'i1dade de São Paulo}, optamos por realizar o;cmpre 
a biópsia. Nas lesões com mais de 3 on, optamos peb bióp­
sia 1ne1~ioru.l. O paacnce que no5 procura w W11ve~1dade 
e. na ma1ona das veze-., do-provido de reC'Ul"'iO) com rda­
ção à atenção à saúde. Ass1111, cm nossa opinião, é wn nsco 
maior a indicação a um ~erV1ro de oncologia apenas com a 
,u.speita clímca, pelo nsco de o pac1enre ou iüu procma.r o 
setvlço, ou demorar tt:rupo excessivo. Nc.-nhum do, casos 
atendidos em nosso serviço até o prcsc:ntt" ,ofreu mudança 
de progn6st1co em razão de Sl" ter pmc-edido i b1óp>w; em 
ua totalidade. ~~ o.<1os foram remeódo:i .i centro~ d~ nn-
do de Classe Ill , IV ou V), bem como lesões ósseas, expan- FIG. 5.20 l~o ~wpesta de mel.inom:s. 
cologia Já de posse do re-;ultado do exame hi,;topotológico, 
tendo c;ido em.fo c;ubmettdos a crncamento especializado. Na 
h1úp~1:i t:xc1.S1onol, é removido rodo o fragmento de tecido 
a ser e:xaounado. Sua indicação e para os ca.,os de lesões de 
pequena extensão. sem suspcma de maligrudade. indo o 
exame complementar corr~ponder ao traramento da lesão. 
Didaàcamenre. porém, é necessário enfatizar que biópsia é 
c,a1m: cornpkmcnmr, e não c:r.n:amenro. Na ficha clinica 
Jc um paciente que realizou bióp~aa ex-cisioaal, e<ita deve 
figurar no espaço correspondente aos exame<; complemen­
tar~. sendo, no Hem relaovo ao rracamemo, anotada a re­
moção cirúrgtco da lesão. 
Não exi.~Lem contra- im.licações absolutas para a realiza­
ção da biópsia. fat.b são relativa:., e dizem respeito, quase 
sempre, ao estado geraJ ou condição local do paciente. Es­
,;as condições devem ser sempre ponderadas em rel.lção ao 
diagnómco clínico. Nos ca~o~ de pacientes diabéticos não 
concrolados ou hipertensos graves. bem como em outras 
coudiçõe,; ~mênucas, devemos entrar em contato com o 
médico para enconcrar as condições míoaroas nece-.qnas à 
con\ecução de nos'\o exame. Em caso de suspeita de lesões 
benignas, podemos esperar uma oportunidade para aruaçào 
com maior ~egumnça. No que tange às condiçõe!> locais. 
enfatizamos os cuidados nece,;.,anos em relação à suspeita de 
lesõc!S angiomatos:tS Quando ~t~das na superficic da mu­
coY., ou m~o em .. 1ruações ma,~ internas, são ma,~ tãceis 
clt: l.trnctcrizar pelas variáveis morfológicas que aprc:.entam. 
Devemos rer baseante cuidado com as lesões incra-ósseas, das 
quais inicialmente se tem, muita.~ vezes, apena!, o exame 
radiográfico, que não aponta se :i le,;ão é ou não de nature­
za angiomacosa N~es ca.c;os, deve- se. antes da b1ópS1a. pro­
ceder à punção, com visw a dinunar essa possibilidade. 
A técnica de execução da b1óps1a deve seguir º" padrões 
de! biossegurança exigidos parn atuação em clínfra odonco­
lógit·a. Não .1bordaremos ~!>C:" detalhes porque, pela sua 
1111portânc:i.l, )ào discutidos em capítulo especial desce livro. 
A e e 
FIG. 5.21 Esquema momando, cm A, a correra remoção <le frag­
mento teru:lual em uma b1ópsi.1 íncmoml. Em B e C. temos erro.. 
frcqücntanente cometidos, rcsulW1do em material imuficicn~. 
A e 
/ 
FIG. S.22 Esquema mo~tr.1J1do que. cm uma h1óp~1a cxOSlonal, 
deve ~er removida a touhi.hde da lcs.io '-' HI~ margens conter te­
cido ~au..Uvd (A). Em 8 , nota-se que não foi remo\ 1d.1 :.1 tot.ali­
d.tdc da lesão e as margen~ não são adcqu.~. 
Na biópsia inm1onal, deve ser removido um fragrmimo ex­
premvo da lesão que comenha. cambem, margcm de ccct 
do clirucamence ,audávd (Fig. 5 21, A, B e C). 
Na biópsia excis1onal, deve ser removida a mc.1hd:idc do 
tec1Jo alterado, olxervando-se o, cuidados necc.....,,,.ino!> quan­
do for exigicb margem de seguranç:1 RéSsalte-:.c.- que, lllô­
mo quando não houver es.sa exigêncu, as bonla!I de rodo o 
fragmento removido Jen:m exibir recado c:ão (T'1g 5.22. A 
e B). Outros tipos de biópsia melo em a técnica de ·"pi ração 
e com agulha fina. ec;,;a última raramente uLilua<l.L em cavi­
dade bucal 
lllllillim ULTRA-SONOGRAFIA 
A ultra-sonografo ou ecogr.i.lia é uma mecodologi:1 de 
imagem que unliza a emissão de on~ \Onora., com freqiiên­
cias .1cima de 20.000 henz, portanto .1cuna do lmúu.- .1uclí­
vd pelo c;er humano. O som é uma fom1a de energia que c;e 
propaga via uma onda mecânica, cuja velocidade ~ direta­
mence proporcional à densidade do meio. As.sim, o ~om c;e 
propaga nos teadoc; ó,,eos com o dobro da \ doliu.idc: de 
propagação em tec1do!i moles e cmco vezes ma.is rapidamente 
que no ar. Lembremo~ aqw que o c;om não se propaga no 
vácuo. 
No~ aparelhos de ultra-.. onografü, o ultra-~om é gerado 
pdo transdutor. que fica em coouto com a super6cie do 
corpo humano a ~eT examinada. Exim~m.diferearec; apo<; de 
transdutor, dt:pendendo da e~trutura orgânica a ,er exami­
nada (Fig. 5.23). Costuma-se, por ocasião desse exame 
(quando a técruca utila~da é sobre -;uperfiae externJ. do 
corpo). aplicar um ~I sobre a superficie cutànea .i -.er c:xami­
nada. para que e eliminem bolha.~ de 2l' e outTOs resíduo~. 
.\1itod,u dt Aw:flio Di.1g11J$tiro 61 
PlG. S .23 Difcrcnc~ ripo, de craruducom empregado~ em ultn­
)Onografia. 
minimizando, assim, mterferências externas que poderiam 
ter alguma uúluênc1a na imagem produzida. 
Do fei.xe sonoro emitido. uma fração é absorvida pel().) 
tecidos e outra é refleàda como unpulso eJémcos. com ca­
raeteri~tica, disnnms. dependendo do órgão examinadoe de 
~eu conreúdo. Esses impulso,; serão cransf onnados em ponto,; 
que variam do branco ao preto, passando por uma escala in­
termediária de tom de cinza, formando a unagem no morn­
lo1 do aparelho (fig 5.24) Quando tecidos contíguos apre­
sentam derundades diferentes. nessa mterfuce ocorre uma brus­
ca mudança Je vdocadade de propagaÇ20 do feixe sonoro, 
ocasionando uma formação inadequ.:ida de imagem ecográfica 
FIG. 5.24 Det:ilhe do :aparelho d.e ultra-~nografu Medi.roo• mo­
delo Mysono 201 
FIG. S.25 Ulcra-sonognfia de glândulas )Jlivare:. maiores. 
Tecidos com 1na1or densidade (os,;o~. por exemplo) ge­
ram imagens dirJ.S com sombra acústica cfütil. r~crutura., rnn­
reudo líqwdo em ,eu illtenor geram imagens ditas anecóicas 
(há pouca absorção do feixe ~onoro). Acresce not.ir que e\­
tru~ sólidas com mt:nor densidade KCram unageru. com 
reforço acfünco posterior, sendo, ~ veze1>. dificil chfercnciá-
1~ de liquido.) ~p~o~. Com relação à ecogenicidade. >àu 
utilizados ~ termo luperecó1co. lupo1:.cóico, isoec61co e 
anecó1co. Em escomatologia. a ultr.1""'onogr.afia é utilizada para 
escudo das glândulas salivares nui.ores (Fig :; 25) e dm mús­
culos da masogação em algum caso~ de dhtúrbio) da ATM. 
Quando se estudam as glândul~ ~aliv.ue:, maiores. a pa 
rónda é VlSta como unu ~rura ecogêmca. Sw pu{\lo an­
terior profi.mda fica oculta pela projeção do ramo Ja lll.3Jl­
cHbuh. A5 lesões foc.w Jas p.uóuda,; ,;ão bem defiruda.s peb 
ulcra-sonografu Nonmlmt·nce..ão hipocco..,>i:wca:. em com 
par.ação ao tecido glandular normal. Ne,;,;e a~pecco, a ultra 
sonografia é vantajos:i sobrr :i si:ilu1,rrafia, t.om 100% de sen­
stbtlidade contra 75'}u da sialografia. Pms1lnLta <lifi:1euciM 
mas~a~ em siruaçÕt!) unrag)andular e jmugbndul.tr. Em ca­
sos duVJdosos. é úal .10 diferenciar árc4) pitoló~c.,s fnnm 
das difusas. Po~~1btl1t.1 r:tr:1cccnzar vanave~ como. J.ifusa, 
mulcifocal. cística. eno-e oucras. Encrernnco. qu.,ndo se tra­
tar de dehrruca.ção de.- neoplas1a~ malignas. deve-se prefcnr 
a~ tomografias computadorizadas e/ou a re<:<iunâmía m.tg 
nécica. Nas doença,; mflamacórias, é mcuu, lll il que a 
sialografia. embora seJa est.1 uma técnica bastance inv.wv.i. 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA IIMili...: 
A ressonância magnética (RM) é um exame subsidiário 
que possibilita prodUZll' imagens sec10nad.as do corpo hu­
mano sem que: ha.Ja expo,;içào do paciente à.s radiações 10-
ruzanres. Essas imagens são obtidas pela interação dos nú­
cleos de ludrogêmo pr~,;entes am tecidos humano,; que 
contêm ágw e lipídios. com um intenso campo magnético 
e pulsos de radiofreqüência. O concrasre encre os diversos 
62 Mfo,das de A,IÁ-ll,o D11w1Jstictl 
Pie. 5.26 R~onânri.i m.i~êtica mostr.utdo áre:a dé ATM 
rcc1dos do corpo humano (norn1:us e parológicos) é assim 
cnado em função do número de átomos de hidrogênio exis­
tentc!> cm derermmado tecido e do meio onde !>e encoo­
tr:un. Re-.~alte-se que se trata de exame n.ão-mva.qvo. o qual 
aliado à alta qualjdade dos resultados. coloca a RM como 
um excelente auxiliar em múmeras espea.altdade!i. São hoje 
muito diversas as aplicações clirucas da ressonância magné­
uca, destacando-se encre as 1u.1.ÍS importantes o estudo do 
1.rânio, fuce, coluna e <lo ~i~tema músculo-<Squelécico. Em 
estomatologia. são vánas as indicações da ressonância mag­
nética. dehmrtação de neoplas1as e estudo da amculação 
temporomandibula.r (Fig. 5.26) são algumas de suas aplica­
ções. Segundo Kar.zberg rt tll (1986), a ressonância magné­
tica, quando utilmtda parn a ATM, penn,te o diagnósáco 
das desordens internas, sendo possível visualizar o desloca­
mento discai com precisão. No entender de Santler et ai. 
(1993). po~ilita um., melhor visualização do disco arri­
n1lar quando comparada a outras récrucas. como rachogra­
fia cr.m~craniana, tnmogr:tfia e arcrogra.fu. pois a técmca não 
é invasiva, não utili.z.a racliação ionizante:, a.relação côndilo­
ooco é confiável e possibilita a detecção de processos mfla-
111.atórios. Infelizmen te é uma metodologja ajnda cara, sen­
do este um fator limitante de sua uti.liz.ação. Comra-mdtca­
ções· pacientes pomdores de clipes ele-trom.agnéoco) utili­
za.dos cm cirurgias de aneunsmas cercbrats, portadores de 
marcapasso cardíaco, indivíduos claustrofóbicos, gei;tances 
e ponadores de próteses valvares cardíacas. 
MEDICINA NUCLEAR 
5.5.1. Cintilografia 
A medicina nuclear abrange todos os procedunenros que 
envolvam a administração de substâncias com baixas caxas 
de radiação (menor que a eounda em raio~ X de tórax) 
para estudar a fis10logia dos diversm órgãos. São coruidc:­
r.idos exames nâo-m, a.sjvo,. A med1ona nudear é uma das 
maí!> modernas técnicas de inve:>rigação e vem se impon­
do gradativamente como excelente método de d,agnóm­
co por imagem. Utiliz.:mdo-,c de: pequenas quanódad~ de 
sub'irânc1as radioanva.~ e equipamcriro c:spccul (câmera de 
cinolação ou gama-câmera), ,ão obádas váru..'i imagen~ do,; 
órgãos a serem estudados sem a unhzação ck· gr:mdt"\ lJUan­
ndadcs de radiação. A cinttlografia permite o e)tudo JJ fi­
siologrn dos órgãos e constm11 mécodo n..10-iuvasivo tle di­
agnó~ríco A gama-camera e um eqwpamemo doudo de 
um crista.) de 10deto de ~ódio e tálio. que interage com a 
radiação emitida pelo paciente:, produzindo um cfotto fo­
todétrico. Esre é amplificado por válvula> fotomulripli ­
cadora~. transformado em pubos clémco~ que ~ão pro­
cessados por ~1stemas cspcc1a1s de computador e C'onver­
t1dos em imagens, as quais, então, ~ão avaliadas pelo 
médico A medicina nuclear não utiliza contrastes para a 
obtenção de imagens e, !,tm, ,;ubscincias radio:mva.s mar­
cada.,; com radio6rmaco,; Esse~ traçadores podem ,c:r in ­
jetados ou ingeridos, dependendo do tipo do estudo a !ter 
realizado 
RADIOISÓTOPOS: rnbstâncias que emitem r.1di:1ç:in: 
ucihzados no <;eu esc.ido livre (não marcados) para a ohcen­
çào de imagens. Os mais usados são: 99"'T c (Lcn11!( io), utili­
zado para estudos da tireóide e de mucosa g;t."tric:i ecrópica 
(dtverticulo de Meckel) e o m 1 (iodo), uol12Ãdo para estu­
dos eh tireóide e pesquisas de metástase) de tumorc:) 
oreoidunos. 01. outros radioisóropos m.:us ual12.1dm em 
medicina nuclear são. ~º1TI (tálto), (,"/G,1 (gálio). ••JSm 
(sam.íno), entre outros A~ principais indicações em esto­
matologia são: te<ite dC" c.1pt.1çào e cmalografi.t tlc lm:ú1Je. 
mdtcados na identifictçào de tin.'Õicle eaópica: pesqwsa de corpo 
mteiro com 1
" I. 
É a inveságação ma~ cnsí\'el e especifica para a detec­
ção de metástases de tumore-. diferenciados da o.reó1de Cin­
alografia de paraâ.reóides CUJO) tum.ore~ podem ser 1dena­
ficados através da antilografia combmada da nreóide com 
ll•1T1 e 'l?mTc. Cintilografia do esqueleto com/,em fluxo 
sangüíneo consurw hoje o exame mais ~iu·nte em quase 
todos os serviços de medicina nuclear. É indioda pnnc1-
palmenrc para pesqwsa de metásc:ases óss~. sendo. nesse 
contexto, o proced1mcnto de escolha no c~tad,amento 
oncológico. T em ainda indicação na suspeita de osceomie­
litc aguda e crônica, osteoma osceóide, procc,;so~ articula­
res, fraturas de estresse, na avaliação -da mtegmbde de 
próteses, na investigação de dores ósseas a esclarecer, nas 
doenças sisrêmicas, no diagnóstico de doença de Pagét, dts­
pl~ia fibrosa (Fig. 5.27. A e B) e h1perparanreou:hsmo. Além 
das antilogra.fias do esqudeco e dos rumores de oreó,de, são 
importantes os seguintes esrudos: cintilografia de corpo in-
Métodos de A11xflio Diag116stiLo 63 
) 
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A B 
,, A N 1 µO~ 1 " 
,, A l'i I roe; r ,, 
FIG. 5.27 Cinulografia óssea normal (A) e de um caso de cfüplasia fibrosa (B) . 
reiro com gálio--67. O radiofarmaco concentra-se em algu­
mas neoplasia.~ e cm processos infecciosos, pem1itindo de­
tectar hnfomas e rnetástases de mel.morna. No estudo dos 
linfomas, é fundamental na avaliação da eficácia de um tra­
tamento, uma vez que o tumor pode ser substituído por 
tecido fübrosado, continuandoa ser detectado como uma 
massa nos exames radiológicos, o que não ocorrerá com o 
gálio, que só concentrará se ainda houver tecido twnoral 
Viável. Cmttlografia com gá110-67 wipõe-se nos casos de fe­
bres não esclarecidas, sendo um exame de alta sensibilidade 
para abscessos por Stapliylococcus aureus e osteomieliccs crô­
nicas. Os exames com gálio devem ser agendados com an­
cecedência, pois o isótopo é produzido no exterior, sob en­
comenda. 
A cimilografia da~ glândulas salivares maiores com 
cecnécio-99 {°"Te) permite sua avaliação funcional, bem 
como clunmar suspeita de adenomegalias cervicais próxi­
mas d~ subru.anilibulares. O tecnécio, após administração 
endovenosa. é captado pelas glândulas maiores e excretado 
pelo epitélio dos duetos . .As unagens são obtidas em gama­
cfunara, em duas etapas: na primeira é observado o acúmu­
lo do matenal radioattvo; na segunda, após ~tímulo ácido, 
com suco de l.unão, avalia-se a drenagem. Assim, pode-se 
estudar a permeabilidade ductal em vário$ processos, como 
síndrome de Sjogren, neoplasias mistas de parótida, tumor 
de Warthin e adenoma pleomórfico. Também é bastante 
útil na avaliação glandular após tratamento radioterápico. O 
exame é contra-indicado para gestantes e nos períodos de 
aleitamento, devendo ser realizado somente em cac;os de 
extrema necessidade, nos quais se deve avaliar criteriosamen­
te a relação risco/beneficio. 
"Aplicam os n'gimes pnra o bem dos doe11t~, n:g1111tlo " mm sabt·r 
e a mmlra razão, mmru para prr111diú1r 011 _f.1zt'r mal &J q11e111 q11rr 
que s~ja., . Se eu mmprir este j11rame11to com fidelidade, JlO,U 
eu a 111i11ha vida e a 111111/,a arte com boa rep,trnção entre os lwmei,s 
e para sempre; se dele me ,!fastar 011 irifrl11gir, suceda-me o comrário." 
Do J11m111rnto de Hipkr,11,•s. 
Desde que entra na faculdade, o c:irurgi.ão-dentisca podt> 
rrazer a aspiração de se dedicar a procedimentos cirúrgicos. 
motivo de grande interesse para boa parte dos estudantes. 
São pretensões legítimas e razoáveis e é dever dos nosso~ re­
presentantes de classe luca.r para 111.1.mer esses d1re1cos res­
peitados e defendidos. J wito com essas prerrogativas, é de­
ver ético dos profusiona.is adquinr 3S noções e habilidades 
compaáveís com o bem-estar dos pacientes e os valorei, 
bioéticos e morais, evttando-se o erro mé-dico ou odonco­
lógico, se preferirem_ Nesse contexto, :1 educaçiío ronrinu­
ada é um dever que todos os profissionais Jevt:riam abra­
çar. 
A cirurgia requer um planepmenro, sem o qual o fracas­
so será inevitável. A fase pré-arúrgica inclui executar o exa­
me clinico detalhado, ordenado, sistemááco e completo. Essa 
metodologia está explicitada em outro lugar deste livro. Um 
questionamento mais direcionado para problemas de 
bemoscas1a está no Quadro 5.4. 
Alguns problemas sistêmicos poderão complicar, alterar 
o prognóstico ou até contra-indicar, pelo menos tempora­
riamente, a realização de cirurgias. o~ paaeote~ poderão re-
64 ,\,1étodos dr A11.-dfío D1ng11Jstico 
QuõtÕc::, diretas para obter hi,tória de clistúrbios da hemostaSia na anamnese pré-operatória 
1. Você já sangrou por um tempo exagerado l!m algum aodc11te perfurocortame ou logo após uma extração dental? 
2. Alguma vi:z. apó~ urna l.!xtração dt:ntal ou outro opo de onugia. o sangramenco voltou a ocorrer, uo di:i seguiule, sem motJvo 
ap:irente? 
3. Já desenvolveu um hemarom:i incomum ao redor de uma mci~ão c1rúrgici ou de uma ferida? 
4. Voc:ê:Já ob<;ervou ~u:t língua ou boca inchada apó~ corta:r-~c ou morder no local, ou na boched1:1 ou lábio? 
5 Costuma ter hcmato!IUS sem consegmr lembrar-<;e de rer batido ou injuriado o local? 
6. Algum parente próximo tem problemas de ,;angramento espontaneamente ou após ferimento~ ou cirurgias? 
lacar esses problemas na anamne!ic ou c;equer c;uspe1car das 
,;u.ts presenç.as. É Jever do crrurgião-dl!ntista investigá-los 
clinicamente e atrnvés da solicitação de exames laboratoriais 
específicos. 
Dependendo do número de dispositivos colocados. a 
cmrrgia poderá ser de pequena ou grande extensão. Não tem 
nenhum sentido realizá-la sem sabermos com segurança se 
o paciente poderá ter boa coagulação, cicatrização, resposta 
inflamatória e resistência às infecçõ~ ou possuir anemia ou 
mfecção presente. Esses dados guiarão nosso planejamento 
cirúrgico. Reconheçamos que os cirurgiões médicos não 
10correm com -freqüência nesse erro grosserro, tão comum 
entre os cirurgiões-dentistas. Como diz Gustavo O. Kruger, 
autor de um livro de arurgia bucomaxilofaoat "Os dmrgiões 
têm a obrigação de mel/,omr o tratamento progredindo 110 co11hed­
me11to cinírgico. Se não fizermos isto, ,iossos pacientes vão pagar o 
preço da 11ossa cnrê11cin. " 
É sobre alguns desses exames complementares pré-ope­
rat6rim que discorreremos n~te capítulo. 
5.6.1. Coagulograma 
É wn parâmetro hemostático freqüentemente usado para 
a avaliação laboratorial inicial de pacicnces com disrúrbios 
hemorrágicos e: para avaliação da hemostasia pré-operacó­
na. Compreende os scgumtL'S exames: tempo de sangramen­
to, tempo de coaguhção, contagem de plaquetas, tempo de 
prorrombina e rempo de rromboplastina parcial aàvado. O 
conjunto de exames peonite a avaliação da hemostas:ia de­
tectando deficiências quantitativas e qualitativas das pla­
guetal., dtsrúrbios vasculares e dos fátores de coagulação e 
a presença de inibidores específicos e inespecíticos da co­
agulação. 
Hemoscasia é conceituada como a parada do sangramenco 
ou hemorragia. A hemorragia encona:ada nos procedimencos 
odontológicos é geralmente autolimitante e cessa esponta­
neameme. Em caso de ser contínua., os principais meios de 
controle são a pressão direta, a oclusão de vasos pelo uso de 
sururas, a pressão dos vasos com pinças hemostáticas ou o 
uso de vános produtos capazes de promover a formação do 
coágulo, como adstringentes, celulose madada, gelatina.~ ah­
sorv íve is, ttombina, criotcrapia, eletrocoagulaçào. 
laserrerapia, adestvos de cianoacrilaco e vasoconsmtor~. Até 
para disponibilizannos cm recursos, é útil sabermos anteci­
padamente os dados do coagulograma do paciente. 
A bemostasia envolve resumidamente alguns pa.<;,;m: 
1 . lmediacameme após o trauma tecidual ocorre a vaso­
commição, que envolve mecanismos neuronais. locais 
e humorais. 
2. Logo as plaquetas entram em contato com a parede 
do vaso lesado, aderem aos tecidos subendoteliais le­
sados, difundem-se para cobrir a super6cie lesada. li­
beram alguns compostos e se agregam, fonnando um 
tampão no sítio inJunado. 
3. A epine-frina e a serotonina awncncam a vasoconsm­
ção, enquanto a adenosma difosfato (ADP), liberada 
pelas plaquetas, aumenta a agregação plaquetária, re­
crutando novas plaquet1S. 
-+. A proscaciclina, sincerizada pelas célula.,, cndotclia.is. di­
minw a liberação de AD!', ao passo que a cromboxane 
A2, sintetizada pelas plaquetas, a aumenta 
5. As plaquetas agregadas expõem um fosfoltpicLo (FP-3) 
que age como pomo de encontro para os fatores da 
coagulação. A,:, célula<; endoceli:11,:, rompida-. umhém 
o liberam, mas numa qU,tntidade h:mante m<"nor 
6. lrucra-~e o mecarusmo mtrimeco de coaglilação, lSW 
é, independente de substâncias originárias dos tecidos, 
com o fator plasmático X I 1. 
7. A elastina e o colágeno expostos combinam-se com 
substâncias liberadas pelas plaquecas e pelos cec1do<; le­
sados, dando início ao SIStema excrínseco. 
8. Os dois sisremas são conhecidos como "cascatas" da 
coagulação, o que significa que um :fator formado va.t 
ativar a formação de outro num mecanismo seqüen­
cial. Na seqüência da coagulação. o~ dois sistemas se 
unem numa via comum. 
9. A consolidação das plaquetas forma um coágulo de 
fibrina, formado a partir do fibrinogênio. O fator XJTT 
estabiliza o coágulo de fibana e assegura que este sele 
o vaso danifie.1do. 
Afétodos dt Auxflfo Dii1g,1éstico 65 
10. Enzima,; fibrinolicicas digerem os m.ateria.i,; hcmostáti­
cos e o coágulo de fibrina de dentro para fora. A forma 
aava do plasminogêmo é a plasmma, quefragmenta as 
grandes molécula.e; de fibnna. mais fãceis dc rt:mover, res­
tabelecendo-se: as característic~ primitivas dos tecidos. 
5.6.1.1. TEMPO DE PROTROMBINA 
O tempo de protrombina é usado para analisar as vias 
extrínseca e comum de coagulação, avaliar a função hepá­
uca e monitorar a resposta à terapêutica anticoagulante O 
uso desse tipo de medicamento poderá ~er obtido na anam­
ne<:e. 
É um "cempo de coaguJação •• em condições especais. 
Tr:ica-se o ungue com um attato. recalcifica-se o soro em 
separado e ad1ciona.-se trombopla.c;on.a tecidual. A coagula­
ção depende dos ati\.ador~ da via extrínseca: protrombina 
e: fatores V, X e Vil. 
Ele está aumentado nos defeitos dos fatores I (fibnnogê­
mo), 11 (hipoprotombmcn:ua), V (fator lábiJ de Owren­
para-hemofilia), Vil (fator estável ou convcmna). X (fator 
de Stuan-Prower). ddicuincias de vitanuna K, má absor­
ção de gorduras (icteócia obscruova, e<iteacorréia, doença 
celíaca, colice e diarréia.s crôrucas}, hepatopanas (intoxica­
ção, hepatites e cirroses), drogas ancicoaguJ.antes (dicumaó­
mcos e salicilato~) e outras causa,;. O tempo aumenta nor­
ma] e ligeiramente nos pacientes com sudorcsl' profusa de­
vido a altas temperaturas ambiente<;. 
Os valo~ normais, no'I maiores de 6 mes~ de idade. são 
de! 70 a 100% de atividade ou 10 a 20 :>égllndos. Abaixo de 
300-o, temos ,;éri~ conseqüências clínicas. Em termos OIÚrgl­
cos, aceita-se que pacientes podem ser optm1dos com 70%. 
5.6.1.2. TEMPO DE TROMBOPLASTINA 
P AR.CIAL ATIVADA 
O rempo de tromboplasnru parcial aovada é usado para 
avaliar deficiências congênicas do ~;~terna intrínseco. avaliar 
hemofilias A e D, morutorar o uso de heparina e avaliar 
defeitos de inibidores da coagulação. É um tempo de co­
agulação do plasma recalcificado em wn tubo de ensaio, no 
quaJ ~e adiciona a ce&lina em substituição ao &tor plaquetá­
ao UI. Pode ser t.1mbém aovado pelo cauhm. É o melhor 
l~te para alreraçõ~ da coagulação na vta intrínseQ (fatores 
Vlll. lX. Xl e X ll) e da via comum (fatores X. V, pro­
trombma e 6bnnogênio). Consegue informar a aciV1dade 
de todos os fatore'> da coagulação, excc;to os fatores V11 e 
XJU. 
Está prolon~do nos defeitos d~ ~tes fátores: 1 (fibn­
nogênio}. fI (proO"Ombina), V (fator lábil), VW (anti-hemofilico 
A), IX (ann-hemofiltco B), X (fãtor de Sruart-Prower). Xl e 
XTT (fator de Hageman). Os valore<; ,ão normais em 
trombocitopenias, nas dtsfunçõc:s plaquetán~. na doença de 
voa Willebrand e nos defeitos isolado., do fator VII. 
O valor nonnal, para aqueles com oiai.\ de 6 meses de 
1dade, é menor que 1,20 minuto, geralmente ena-e 60 e 70 
segundos. 
5.6.1.3. TEMPO DE COAGULAÇÃO 
O tempo de coaguhção mensura a capacid.lde de a fibrina 
formar o coágulo imcial e é relaovamcnci: sensível às defi­
oênnas de 6bnnófüe lndJca o estado do\ tâtores plasmáti­
cos auvos no mecanismo de coagulação. E um.a prova rela­
tivamente grosseira, não muito sensível e que :>Ó detecta 
diátesc..-s hemorrágicas pronunciada!.. Varia entre 5 e 10 mi­
nuco,;. Quando o <;aogue é colhido em sennga plástica, pode 
i.er considerado normal até 15 minuco~. 
Há alguns método, utilizados, dentre o~ quais o de Lee 
& Wlute. feito em ruho de ensaio, o de Wright, feuo em 
rubo capilar, e o de Milian-Morawitz. feito cm lâmina de 
microscopia. O pnme1ro e m.ai.s confuivd, por <.er m:us fid. 
O tempo de coagulação e!.tá aumentado nas deficiências 
de alguns fatores plasmáticos (hemofilia A e Il, para-hemo-
6..ha, htpoprotrombancnua, a.fibnnogenemia heredJtána), na 
deficiência da vitanúna K no choque arufil.itico e frente: a 
drogas anocoagulaace<s. 
5.6.1.4. TEMPO DE SANGRIA 
O tempo de sangria avalia as alterações plaquetárias, quan­
titativa.,; e qualitativas. e as vasculares. t normal quando as 
plaquetas estão prc~eotes em uma conccnrração de, pelo 
menos. 100.000 por nm1'. Não é um exame ÍCJCo III t'itro, 
nus duetunentc no paoente. A técnica cli.c;c;ica dt.> Duke é 
a ~c..-guinte: 
1. Coloca-se. no braço do paciente, um esfigmomanô­
metro, que é inOado para 40 mm Hg. 
2. Faz-se uma incisão de 1 mm de profundidade e 9 mm 
de compamemo na fuce flexora do antebraço. O san­
gramenco é secado a cada 30 segundos até que estan­
que. O primeuo trombo plaquecário, que aparece apó~ 
a vasoconsmção reflexa produzida pelo fenmcnto. faz 
com que cesse: a hemorragia. Isso depende do núme­
ro e eficiência das plaquec.as e da concrat:1.hdade capi­
lar. Também se utilizam como sítim de coleta a polpa 
dtgnal do dedo médio ou o lóbulo dJ orelha. 
3. O tempo de ungria é mensurado desde o instante da 
mosão até .a ausêne1a ck sangramcnto. 
4. O valor aonnaJ para essa técnica é de 2 a 5 minutos. 
Está prolongado nas plaquecopema.,;, nas tromba.scenias 
(número normal de plaquec:as e má capacidade de aglua.na­
ção), nas i.nsuficiêna.as hepáocas graves i: na afibnnogenemia.. 
5.6.1.5. CONTAGEM DE PLAQUETAS 
A contagem de plaquc:tll.) é um índice qu.motacivo da 
capacidade do paciente em coagular. Pode ~cr chamada dt." 
66 Métodos dt A11xf1io Diagt1óstico 
plaquetograma ou trombocitograma. No Brasil, não é in­
cluída no hemograma e é paga em separado, quando solici­
tada; entretanto, os modernos contadores eletrônicos a for­
necem em conjunto com os outros parâmetros do hemo­
grama. Isso cri.1 um problema para os laboratórios quando 
o contador eletrônico moderno apontar uma anonnalidade 
na contagem de plaquecas não solicitada. O que fazer? 
Fornecê-la de maneira graciosa? Sonegar essa informação? 
Incluir wna observação contemporizadora da questão, como: 
"sugere-se a contagem de plaquetas" ou "aparente trom­
boc1topenia "? 
A contagem. de plaquetas feita ao microscópio está quase 
que abandonada. Usam-se os contadores eletrônicos que as 
avaliam no mesmo canal de contagem de eritrócitos, dis­
criminando-as por diferenças de volume. Geralmente, as 
plaquetas possuem menos de 20 fL (fL = fencolicros = L X 
10-15), enquanto os eritrócitos possuem mais de 30 fL. 
O plaquetogrnma não informa números exatos e concor­
dantes entre laboratórios, mesmo porque esses números 
sofrem variações de± 10 a 15% entre um dia e ourro. Os 
números são aceitáveis para uma interpretação pré-opera­
tória. 
Pacientes com distúrbios de hemost:asia devem ser deli­
cadamente manipulados durante a cirurgia e ter o fechamen­
to primário de suas feridas cirúrgicas maximizado através de 
suturas ex'tras; wna gaze umedecida com soro fisiológico 
deve ser deixada sobre a ferida, sob pressão moderada du­
rante 5 a 10 mmutos. Se a hemorragia perseverar, subscân­
cias como a epinefrina devem ser usadas, ou procoagulan­
tes como a trombi.na ou colágeno. O paciente não será des­
pedido sem antes ouvir instruções, que também serão leva­
das por escnto. 
O material usado para o coa.gulograma é o sangue veno­
so com citrato de sódio 3,8% na proporção de 4,5 para 0,5 
para o tempo de protrombina e tempo de tromboplastina 
parcial ativado, e sangue corn EDTA (1 a 2 rng de ácido 
etilenodiaminotetracético sódico ou potássico por mL de 
sangue colerado). A coleta lenta e difícil, por dificuldade de 
fluxo na veia puncionada., favorece a agregação plaqueciria 
e a coagulação, e deveria ser rejeitada. O exame da disten­
são em lâmina do sangue anticoagulado deve ser feito antes 
de 4 horas. Se o sangue tiver que ser transportado para outro 
laboratório, a distensão em lâmina deve ser feita no labora­
tório de ongem. O ideal é passar o sangue no concador 
eletrônico dentro de 5 minutos após a colheita. Todas as 
amostras que mostrarem plaquecopenia devem passar por 
uma análise microscópica. para excluir a hipótese de ter ha­
vido uma agregação plaquetária ou satelismo (aderência de 
plaquetas aos neutrófilos). 
O paciente deverá comprimir o local da punção para 
estancamento do sangue, pois o esparadrapo sem a compres-
são é insuficiente para fazê-lo, o que provocará um hemato­
ma no local. Ele deve estar em jcjwn de, pelo menos, -1 horas, 
após refeição leve, e deve ser anotado o uso de medicamentos 
usadosnos últimos 10 dias. 
Os valores normais para ambos os sexos .ficam entre 
150.000 e 450.000/ mm3, média de 220.000 plaquecas por 
µ L (µL = nucrolitos = L X 10 "). A função hemostácica 
das plaquetas pode manter-se. mesmo com rrombociropenia. 
acé 70.000 µL Há uma relação mversarneme proporcional 
entre o volume plaquetáno médio e a contagem de plaque­
tas. 
A crombocirose ou plaquecose é um mecanismo reacio­
nal, e não uma hematopacia. Pode ocorrer nas anemias 
ferropênicas, na.~ doenças inflamatórias crônicas, infeccio­
sas ou reumáticas, no período pós-hemorrágico imediato. 
no pós-operatório, após traumas, após uma esplenectomia 
e nas síndromes mieloproliferativas. 
A t:rombociropenia ou plaquetopenia ocorre nas púrpu­
ras ttombocitopênicas imunológica, trombóóca e genética 
(p.e:x., síndromes de Wiscott-Aldrich, de Bernard-Soulicr 
e das plaquetas cinzentas), após cransfusões sangüíneas, du­
rante o uso de algumas drogas (p.ex., quinidina. sulfas e 
clorotiazidas), nas viro~es febris (p.ex., mononucleoses. den­
gue e AIDS/ SIDA), nas esplenomegalias com hiperesplenis­
mo, na coagulação mtravascular ch.~eminada, na síndrome 
urêrnico-hemolitica, nas neoplasias medulares, leucemias, na 
anemia aplástica, necrose medular e gravidez. 
5.6.1.6. PROVA DO LAÇO, OU TESTE DE 
FRAGILIDADE CAPILAR, OU TESTE DE 
RUMPEL-LEEDE 
Avalia ainteire-za das paredes vasculares após a obstrução 
do fluxo venoso. Se elas estiverem anormais e, ameia. se hou­
ver defeito quantitativo ou qualitativo das plaquecas ou de­
feitos de coagulação, o sangue excra,·asará e pecéqu1as serão 
produzidas. 
Coloca-se um esfigmomanômetro no braço do paciente 
e ele é inflado num ponto mediano encre as pressões dias­
tólica e sistólica do paciente. A pressão é mantida durante 5 
minutos e o dispositivo é desinflado. Examinam-se a fossa 
antecubital e o antebraço, procurando-se as petéquias. Nor­
malmence, veri.fica-~e que são poucas. O normal é que se­
jam menos de 10. Se o paciente tiver os problemas aponta­
dos, elas serão numerosas. Portanto, é um procedimento 
muito simples, que bem poderia ser n,aj,; freqüentemente 
usado. 
5.6.2. Eritrograma 
É o exame que avalia o eritrônio. Este é conceituado 
como um órgão disseminado pelo organismo constituido 
Jtbodos dt flu.,;/f11, D11w1&sti,1.1 67 
por dua,; partes: a concencraçio de encróc1to" circulantes 
e o tecido emroblá.'itico dentro da medula óssea qué o ori­
gtna. 
A anemia é a redução d.t função do ericrônio correspon­
deme .i UJIL1 dimimúçào eh hemoglobina (Hb) que pode 
ou não !.C acompanhar de um dt•créscirno do número de 
enrrócito!.. O aumento do enrrômo é chamado de polig)o­
bulia. Um aumento isolado do erttrôruo ocorre na policite­
mia 1-era (wrdadeira), wm úndromc mieloprolifrrativa crô­
ruc:a. 
5.6.2.1. NÚMERO DE ERITRÓCITOS 
CIRCULANTES 
Os v:ilon:~ variam de acordo com o sexo. No homem 
branco, varia de 4.400.000 a 6.000.UOO por mm3, média de 
5.200.000/ mml. e. na mulhcr branca, vana de 4.200.000 a 
5.500.000 por mm.1, médta de 4 800 000/ mm'. Após m 65 
anos, h:í um progr~vo e incerto decréscimo desses valo­
re'-, o que pode influenctar a rcspo'ita emular em cirurglas. 
No,; negro~. e,;<,e~ valores normais são 5% menores. A clife­
rença entte os sexos tem causa hom10nal. Os andrógenos 
awncnwn a sensibilidade do, ericroblascos à ericropoetina; 
os estrógenos a inibem. 
Valorec; diminuídos são chamados de entrociropenias. 
presentes nru. anemi.l.), e \~alares aumentado~ são chamados 
de eritrocttoses. O termo refere-~e somente às hemáoas 
circulantes. e não às que estão ainda na medula. Quando. 
porém, a encrocicosc é acompanhada de aumenro da dosa­
gem de Hh e do hemat6cmo. pode-se também dizer que 
há poliglobulia. 
As eritrooto~es podem ocorrer 11.i palicitcmia vera, polici­
temu secundária, síndro1ne de Cushing, 6.scula aneriove­
nosa pulmonar, JU doença cardíaca congestiva e no!> rumo­
res renais; as cntroc1toperuas. na leucc.!mía. anemia aplásá~ 
hemorragia, anenua falofonne e no hiporireotdtsmo. 
Podem ocorrer anemias por alterações qualitativas, em­
bora, quanncacivamenre, os número~ possam ser norma.is ou 
quase normais. A contagem é feita cm câmaras especiais ou 
elerromc:imente em contadores Coulter. 
5.6.2.2. HEMATÓCRITO (HT) 
É o volume dos eritrócitos, expr<..">So cm percentagem, 
numa dada quantidade de sangue total Classicamente é 
obtido por centrifugação desse sangue a 11.000 rpm. Atu­
almente é obndo eletrorucamcnte pelo contador Coultcr. 
Como este fàz contagem acurada dos crittócitos. o hema­
tócnto vem perdendo seu lugar na clinica e cada vez meno~ 
é ~olicirado. Pode-se calcular o valor do hemacóccito mul­
tiplicando-se o número em gramas da hemoglobina por 3 
ou usando-se a seguinte fórmula: 
Ht = n.0 de entróatos X volume corpuscular médio 
Os \'3.io~ normaJS para o homem ~o de 41 a 51 "{., mctlia 
de 46°0, e, pua a mulher. de 37 a 47%, média de 42%. 
5.6.2.3. DOSAGEM DA HEMOGLOBINA 
É o dado mais importante para a\aliar um c:.tado anêmi­
co. A anen:ua é ada como a deficaêncaa de Hb. É dosada 
pelo mécodo da ctanomeca.-bemoglobína (a hcmoglobma é 
tramfonnada nesse pigmento) e pelo contador de Coulcer. 
O valor mécilo é de 15,5 g ± 2.5 g/dL. O valor núrumo é 
de 15 g para o homem e de 13.5 para a mulher. 
5.6.2.3.1. Índices Eritrocitários 
Obtendo-'>c o número de ecitrócito~. a do~agem de he­
moglobina e o hematócnto, podemos calcular esses índi­
ces. São des a hemoglobma corpuscular mc:dia, o volume 
corpuscular médio, a conccnrração de hemoglobma corpu~ 
cular médta e o volume globular. 
5.6.2.4. HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 
MÉDIA (HbCM) 
É a quanod.tde média de hemoglobina que eÃ;sce em um 
critrómo O valor normal esá entre 24 e 33 µ µg (micro­
microgramas) ou pg (p1cograma.s = 10-u.g). É calcula.da pela 
-.eguinte fórmula: 
HbCM (em µµ. g ou pg) = Hb (em gramasl dL) X 10/ 
eritróocos (em milhões) 
A anemia será hipocrômica para valores< 24 pg e será 
h.ipercrômica para valores > 33 pg. O valor cünico <Li 
HbCM fica reduzido se constderannos que eus parâmetros 
seguem o VCM. ou seja, células grandes (macrociacas) pos­
~uem bastante Hb e células peque~ (nucrocítaca~) pouca 
Hb A pr(.-sença simultânea de céJula'i nomtocrôm.icas e 
hipocrôm1cas é chamada de ana~ocron11a. º" termos 
pectlocico,e e poiquilocitose referem-~e à prt...-..cnça de for­
mas anonmus de t:!ntróotos. 
5.6.2.5. VOLUME CORPUSCULAR 
MÉDIO (VCM) 
É calcubdo dividindo-se o volume globular ou o hema­
cócrito (Hc) pelo número de eritrórnos prescncc.-s nesse voJu­
me. Qo; valores normais variam entre 80 e 98 µ l (micra cúbi­
ca) ou fL (fencoliao = 10- 1:. L) e são aguais para ambos os 
sexos. O VCM tem wna relação mvers.uneote proporaonal 
ao oúmcro de eritrócícos. O cilculo é feito pela fórmula; 
VCM (em µ J) = Ht X 10/ entrócatos (em mtlhõcs) 
O VCM classifica as anemias em normo-, nucro- (< 80 
fL) e macrocitica~ {> 98 fL): pennite demonstrar que há ane-
1ruas com células maiores ou menores que o nonnaJ (ou ~eja, 
macro- ou microcíô~). A presença qmultânea de micrócitos 
68 Mltodos de Auxilio Diagt1<'st1a, 
e macróc1tos é chamada de anisocitose. As macrocitoses 
ocorrem no alcoolismo, hcpatopatias, e.~plenectomia, ane­
mias megalohlásac~. ancrnia refratária, n.a síndrome de 
Down e com o uso de certas drogas (p.ex., AZT, carbama­
zepina, femtoína, ácido v:tlprÓlco, primidona, ciclofosfunida 
e .,zatiopnna). A microcicose ocorre nas anemias ferropriva 
e sidt:roblá.mca, c.alassemi.a mino, t: síndromes 1rueloprolife­
rativas. 
Os aparelhos eletrôrucos aruais, que: se baseiam no prin­
ópio de Coulter, avaliam -;imulcaneamente o número de eri­
trócitos e o VCM. 
5.6.2.6. CONCENTRAÇÃO DE 
HEMOGLOBINA CORPUSCULAR 
MÉDIA (CHhCM) 
É a rdação entre o valor da hemoglobina connda num 
determinado volumt! de sangue e o volume globular, expressa 
~m percentagem. estando a normalidade entre 32 t: 36%. Uma 
CHbCM dC' x0;6 stgru.fica que x'>Ai do volume globular ou 
hematócrito é de hemoglobina. isto é, a CHbCM mdica a 
quantidade de hemoglobinaexistente em certo volume de 
sangue. A fórmuJa que a calcula é: 
CHbCM (em %) = Hb (em gramas}/ Ht X 100 
5.6.2.7. VOLUME GLOBULAR. 
t a relação entre a percentagem de hemoglobma e o 
número de eritrócito~. E.~ci baseado num parâmetro arbi­
tr.niamente estabelecido em que 1000/Ó dos encróetcos cor­
respondc::111 a 5.000.000 deles por mm3. Fica dependendo 
do que çe considera 1 QOOA ou valor normal de hemoglobina 
lº de eótróc1tos. Conclui-se que é um dado relativo. O va­
lor norma] varia de 0,9 a 1. 
C1a .. s1ficação morfológica das anemias 
5.6.3. Hemossedi.mentação 
É também chamada de vdocidade de hemos.sedimenu­
ção {VHS). É um exame mespecüico. m~ bastante sensível 
nos rastreamcntos de alguns processm cm que c,;~:i vdoci­
dade está aumentada. O sangue é craudo com anucoagu­
lante e colocado num tubo capilar de Wmtrobc ou de 
Westergreen, onde sedimentará num período mcrc 1 e 2 
horas. A velocidade será decorrente do volume dt: cntróc1-
cos e da composição plasmática, particulanue-ntt: do conteú­
do protéico d~ta. Nas oligornen:ua.,;, a velocidade é uw.ior 
e. nas policitem.ias, menor No cubo de \Vinc:robe. a hemos­
sedunentação nomul (sem anemia), no 'iexo fc1run1110, va­
na de O a 1 O mm por hora e. no sexo ma'irulino. ;: menor. 
O( valores estão alterado~ na tuberculose, cm proces,o'i in­
flamatórios, na gravide-2, nas doença., auto-imunes, 110!> lm­
fomas e leucenuas e na febre reumánca. 
5.6.3.1. AS ANEMIAS 
Anemia sigru6ca concentração de hemoglobina aha1xo 
de 13 a 15 g/ dL numa pessoa do ,;exo masculino que está 
ao nível do mar e po<;su1 volume sangüíneo normal; na 
mulher. O) números podem 'ier mcnon.-s. 
Se detectada ant:rma no pré-opcratóno, 'ierá nece'iSária 
uma 1.11tercomulta com Lun hematologi'ita. 
Foge dos obJerivos deste capítulo e n:io permite o e~pa 
ço uma descrição detalhada sobre o acc.~unto, de maneira que 
fu_remos apenas a citação, classificação e conceituação dos 
pnncipais tipos. 
5.6.3.1. t. Classificação Morfológica 
Não espccüic:i a etiologia da an~ ma.~ apenas a mor­
fologia eritroc1tária (Quadro 5.5). 
Macrocltica: grande volume e gcralmcnte com Microcltica· pequeno volume e Normodtica: voluJllL" normal e 
lupercronua. Pode chcgnr 3 ser rncgaloblásrica. 
Sem megaloblastose 
Hemorrágtca e hemol.ítica 
Secundána ao uso de qwnuorerapias 
Devido _a bcpampatias 
Com megaloblastose 
Deficiência de vttmuna B 12 
Anemia perniciosa: acompanhada de 
anisootose e po1quílocitose 
Nas gastrcctOJll.W 
Má absorção íntesrin:i.1 
Deficiênoa dé ácido fálico 
Falha na síntese de DNA 
tupocronua. geralmente com nonuocro1m,. 
- ~~- - - ~ --'--- - - - - ----;, 
Per:ropriva 
Auménto da demanda 
Exces!>o de perda 
M~ absorção 
Mi nutrição 
I 
Sideroblástica 
Talassemias 
Hemorrágica aguda 
Por deficiência de eritropoiese 
Apl:wa medular 
- Adqumda 
- Coruowc1onal 
- De linhagem medUUT únie2 
(monoclonal) 
Insu6c1enru raul 
Doenças crónicas 
Mixedenu 
Neoplasi.,s: leucorua ou nueloma múltiplo 
HemoUticas 
Método5 de Auxl/10 D111~nós1,co 69 
5.6.3.1.2. Classificação Etiológica 
Especifica a etiologia da anemia (Quadro 5 6) 
oca Oinfoctto~nese). Esses esómulos podem ser de aaru.rez.i 
m.tlamatória ou neoplás1ca, como ocorre na~ lcuccnnas. As 
leu coei to~ são, na maioria das vezes, causachs por infecções. 
5.6.4. Leucogram a 
O ex.ame, cambém chamado de fómmla leucocicária, 
identifica os leucócitos e i.uas alterações morfológjcas (aná­
lise qualitativa), conca-os (análise qLLanntativa) e é feito 
modernamente aoi. contadores eletrônico~. Sofre a influência 
de vm.ações fuiológicas como idade, sexo, raça. tempera­
tura ambiente. repouso, c.xercíao fisico, a.nsiedade, depres­
são. alimentação, gravidez e período menstrual. 
5.6.4.1. CONTAGEM DIFERENCIAL 
DE LEUCÓCIT O S 
Serve para d1agn6stico inespecí6co de infecções e tnfla­
maçÕêS e das doenças mieloproliferativas. midocusplásicas 
e oucra'i. O cenno granulootopema refere-se à di.trunwção 
de todos os granulócicos: neutrófilm. eo~mófilo~ e basófilos. 
5.6.4. l .1. Neutrófilos 
O número total de leucócitos circulantes vana de 4.000 
a 10.000 pormm3
• Em valores abaixo de 4.000/mm3
, esta­
mos diante de uma leucopema e, aciou de 10.000/ mm3, 
diante de uma leucocitose. Esta reflete uma resposta da 
medul.l óssea a estímulos que produzem o aumento da pro­
dução de linhagem neutrofilica (granulocirogênt!Se) ou linfocí-
Rép~enwn entre 60 e 65% dos lcucómos. De 2 a 5% 
dessas células, os bastonetes, não apr1..'Scntam sclli núcleos 
segmentados. Sua principal função é a fagocitose. 
Seu aumento é chamado de neulrofiha. l" sua dlDlll)ui­
ção, ncutroperua. São causas de neurroftl1a infecçõec; bacte­
rianas, viróácas ou füngicas aguda~. necroses tec1dum (p.ex .• 
.J.._IJ,lf'r,T, 11,J~lr.J :-r... Classificação etiológica da!. anemias 
Por deficiência de eritropoiese 
Carenciais 
fc:rropenicób ou ,i<leropênicas 
Hipovitnmmoses· ácido fólico, vit.1min:1 B 12. 
pirido:,.,na e ribofl.avma 
H1poprotéicas 
Oct'k1ências de s;m minerais: cobre e cobalto 
Eritroblastogênicas 
Entrobl.1.\topc:nus 
Apl.l.sia mc<lul.r 
Rcfrat.irias 
- Congênit:i..\ 
- Adqmndas 
llcrcdmirw 
M.iclogên.icas 
Neopl.ís,ca, 
l.rurcm1;1,\ 
Mü:lo111a múltiplo ou pl.1smocimm.1 
Carcinom~ 
Sarcomas 
M1clofihm-.c:~ 
Endocrinopáticas 
Mtxedema 
I hpo:idrc:nalismo 
H1pernreo1dtsmo 
Ne&ogên.icas 
Insuficiência renal 
Hepatogênicas 
Cirrose 
Inflamatórias 
Ooenças m.flamatórias cromas 
Por excesso de eritrocit6lise Anemias heniorrág:icas 
Celula.ces Agudas 
Defeitos de membr:uu Crônicas 
Deficiência enzimário 
Hemoglobinopatias 
Anemia ~derobLl.mca 
Porfina 
Hemoglobmúna notu~ 
Sarumismo 
Extra celulares 
Imunológica (pro<lução de iso- t auto-anócorp<h' 
auro-imunicud~) 
Drogas 
H1peresplcrusmo: excesso dt: ,cquesrração 
M.tcroangiopaoas 
Próteses cardfara.\ 
lnfocçôes. Ex.: Closmdf111h sp 
Lnfestações. Ex .. malária 
10 .\lbodos dt Auxilie, Dia:~rió.stiw 
traumas, pancreatue e mfarto do miocárdio), reações de hi­
p~rscru1bilidade, insu6c1êncta renal aguda, doença inílama­
tóna aguda, neoplas1a maligna com necrose:, leucemias 
1111clocít1cas,po/irite111ia 1,ert1, hemorragia ou hcmólise aguda 
e exercício imenso. São causas de neutropenia infecções 
vir.m, fato~ comtitucionais, neutroperua tcüopánca. ane­
mia a plástica. droga<; citoróxicas e / ou hematotóxicas. radi­
oterapia, tnfilcração medular e síndrome m1elodac;plástca. 
O advento de caula, Jovem precu~oras de neutrófilos 
(mctanúclóc1cos, 1111elócicos e pron11cl6c1to'í), próprio das 
infecções agudas, é conhecido como desvio à c,;querda. 
~chillmg, quando classificou a maturidade dos neutrófilos, 
listou as formas maL'>JOvem do lado esquerdo do ,eu esque­
ma, d.aí o nome. Nessas condições. geralrnc:nte cxi:.re uma 
diminuição relativa de linfócitos (linfocitopcnia rdaova). 
5.6.4. l .2. Eosinófilos 
Representam entre 2 e ~% dos leucócitos. São capazes 
de fagocicar e tomam-se acwos nas fues tardias da mflama­
çâo. São aovos nas reações alérgicas e nas parasitosec;. 
O awnenro de~ cé!lul3.) é chamado de eo inofilia. e a 
dinlinuiçào, eosinopenia São causas de eo'iinofiha doenças 
alérgicas, bip~ensibilidade a drogas, infestações parasitári­
a.,, tlm.:nça<i do colágcno, linfoma de H odgk.Jn, leucemia 
crônica mielógena e doeoçJ..) micloproliferattvas. São cau­
~as de: eosinopema ~cre,;o;es agudos (p.ex .. crawnas, cirurgi­
a~. infarto do miodrd10 C' inffomaçào aguda) 
5.6.4.1.3. BasófiJos 
Representam entre O e 4% dos leucócitos. Estão cmvol­
v1do~ na.'i r~postas alérgica.o; agudas. 
O aumento dessas céluJa5 ~ chamado de basofilia. e a di­
uuuu1ção, basopema. São causas de basofilia ~tado'i de hi­
persensibilidade. leucem1:1 m1elógena crômc:1 e pólidremia 
,•era, são causas de ba.~opcma O'i escresses agudos. 
5.6.4.1.4. Linfócitos 
Rcprc~cntam entre 20 e 30% dos leucócttos. São re'ipon­
:.ávcm pdas 1munidado humoral (linfócitos B) e celular Oin­
fócitos T}. 
O aumento dessas células é chamado de hnfoatose, e a 
cüminu1çào, hnfoatopema. São causas de lmfontosemfec­
çõt."> viróttcas (p.ex., hepatite A, mononucleose infecciosa, 
c1tomegalovirose, mfecçiio pelo HIV até que: entre em lin­
focitopenia, rubéola, sarampo, hepatite A e infecção her­
pética), coqueluche, sífilis, mfecções crônica.,, reações de 
hipersensibilidade a d.rogas, leucemias lmfocíticas e: doen­
ç.u linfoproliferanvas. São ca~ de linfocitopenia estresses 
agudos, uremia. doença cardíaca congesnva, linfomas, ane­
mia aplá<.tica, lúpus ericemacoso e infecção pelo HTV após 
wna linfoc1cose 101cial. 
5.6.4.1.5. Monócitos 
Representam entre 4 e 8% dos leucócitos. 
O aumento dessas células é chamado de monoc1roo;c, e a 
dimmu1ção. monociropcma. São causas dt" monoc1tose m­
ft-cçõe, crônicas (p.ex., tuberculose, brucelosl') , doenças 
inflamatórias CTÔnic~ (p ex., sarcoidose), neopl.1-.i.1c; (p.ex , 
linfomas e leucellllaS) ncutropcma e doenças mielopro)ife­
rativas crôru~. São cau~s de monocuopenia e:<.tre->\(.") agu­
dos, anemia aplástica, pancitopcrua e o u~o de: comcó1des 
Os exames sorológicos compreendem w11.a <.érie de do­
sagenc;, V1Sando a pesquis..i, quer de anocorpo~ ou antíge­
nos, no soro e em outro~ matena1s orgâmco!>, com fin1 de 
d1agnósnco ou acompanhamento da evolução do quadro pa­
tológico após iniciado o protocolo rerapêucico. São utiliu­
do, amplamente em mfectalogia, mas também na detecção 
de doenças auto-ununô, na prospecção de neopfasias ou­
li gnas t" outras afecçõe,. A metodologia é bastante 
cliver.ificada, e, em dccorrênna do progre<,<.o tecnológico, 
hoje se d1 .. põe de inúmera) técnicas avançafu. ~c:gura.~ e: de 
bruxo custo. Entn:tmto, alguma,; mecodologfas antigas con­
tinuam sendo ainda emprcg.id~. É importante que se reve­
ja. 101c1almence, ante, do, te<ite<. especifico,;, um ,;umário das 
principais metodologia\ em mo para que o leitor. nut;id.i­
mence o eo;cudancc de odoncologia. possa cer um conheci -
mento básico mais aprofundado a respeito dé<-,.1, l~c llllJs, 
com , iscas a otunizar o espectro de opções qu.indo tiver que 
lançar mão dessa cla.c;se de cxamt...., no exerdC"ln n:i clm1c.1 
estomatológica: 
Imanoprecipitação (Floculação) 
A!. metodologias iniciais visa\'am uma detecção qualica­
tJva de anocorpo'I. ~ndo realiuda.,; em cubo< de ensaio. com 
período de mcubação van.Í\'d. O resultado esperado era a 
obtenção de floculação observávd do dado antÍgcno ensai­
ado, c:m -;uspensão. A ucilização de matnzes para di.fmão t:m 
gel culminou com os teo;ces de 1munochfu.são, nos quais se 
compara um soro padronizado com o resultado do e.oro a 
er diagnosticado. em bandas espeáficas. aumenundo em 
muito a preo.são. Atualmente, a merodologia de imunoele­
troforcc;c possíbilica a verificação da migração de anticorpos 
e ancígenos, e sua mteração, em matriz de gel, sob a ação de 
um campo elé-crico, produz re:1oulcados alça.mente dic1entes. 
N eutralização 
Da.c;came utilizada em virologia, essa metodologia é em­
preg:tda, não para diagnósnco espeófico de doenças, mas sim 
de resL~tênc1a do hospedeiro a deremunadas infecções.Já que 
Mhodos d~ Aitxílfo D1a~116srúo 71 
se procura, com c."iSél metodologia, venfic;ar a neucralização 
de determinada roxma pela ação dos anticorpos ~peóficos. 
Atualmente, esse tipo de teste é usado quase que exclusiva­
mente para detemunar .1 detecção de anticorpos após uma 
doença vtr.tl ou após imumzação contra es-~a doença (veri­
ficação de efetividade da vacina). 
Aglutinação 
Metodologia de m:uor precisão, com relação à precipi­
tação e neutralização, possibilita a detecção de determina­
do<, anticorpos com titulações reduzidas. São utilizadas par­
ticula.s dt: carvão, látex, ht:mácias, revestida\ com o antíge­
no especifico. Di: igual maneira pode \cr utilizada a inibi­
ção de agluónação, na qual há uma compeação mibirória 
entre as partículas rcvc~t1da.\ com o anticorpo e o~ anticor­
po:1 prt!Sentes no soro contra o antígeno solúvel. Essa últi­
ma é utilizada na detecção de vírus com capacidade bema­
glunnante. 
Fixação do Complemento 
A fixação do complemento é basc:ada na inativação (fixa­
ção) do complemento através da ligação de sew f:u:o~ a com­
plexo:, imunes. São uahzada.-. hemácias de carneiro, revestidas 
com anticorpm (hcmolismas). Fixado o complemenco, este 
não promove mac, a aglunnação das hemohsinas. Embora seja 
wn teste relaavameute demorado. connnua ~ndo ucili.zado 
no diagnóstico de vina., doenças infecoosa.,. 
Imunofluorescência 
A imunoíluoresc&ncia busca a detecção de anacorpos atra­
vés da le1mra em microscópio de luz ultravioleta, que poss1-
bihtl idcnti:ficM o componente fluo~cente empregado na 
reação. Pode sC!r indirer.1 ou direta. A diferença básica entre 
as duac; técrucas consiste cm que. na primc1r.1, o componente 
fluorescente é um inácorpo anti-lgG ou a.nti-lgM humana, 
ao passo que, na ,;egunc.b, elite é um anacorpo antiantígeno 
probkma (p.ex., contra determinado agence infeccioso ou 
componente assular) A 1munoftuoreset:nci.:i mdireta é mais 
sensível que a direa, pois a reação ocorre em nível multi.mo­
lecular. ao passo que, na direta. se dá com apenas uma molé­
cula do anticorpo conjugado. Entretanto, em decorrênoa a 
imunfluorescência direet é mais especifica que a indireta. 
Ensaio Imunoenzimático (ELISA - Enzyme 
Liuked Immuttosorbem Assay) 
É um exame cup tecnologia está bastmte desenvolvida, 
comtitwndo-se em um do> mais semíveL" à disposição, na 
atualidade. para a detecção de agentes infecoo"o.s. Da~­
ma maneira. que a tmunofluorescênc1a, também pode ser 
direto ou indireto. Geralmente, a detecção de anticorpos se 
f.iz pelo método mdircro em que o conJugado utilizado 
consta de anticorpo-en21ma-ant1-lgG ou lgM humana. O 
resultado é lido em espectrofotômetro, e a cor, venficada a 
olho nu, relaciona-se à quantidade de anticorpo presente. 
Reação em Cadeia da Polimerase (PCR) 
Os avanços recenr~ em biologia molecular po~bilita­
ram o desenvoh'llllenro de metodologias capazes de 1deno-
6car, atravé'i de paróculas de DNA amphficada!>, múmeros 
organismos biológicos, sendo essas cécmcas aplJcadas tam­
bém na identificação de microrganismos, quer seJam bac­
ténas, fungos. vírus, quer outros paras1tos. 
Todo organmno vivo possm seqüências de nucleotídeos 
no DNA que são úmcas e específicas para cada espéc1e. 
Atr.iv6 da PCR, é po s1vd obter cópia.~ d~ uma parte do 
m..1teria1 genético em quanádade suficiente que permita de­
tectar e analisar a sequência que é alvo do c..-srudo. Muitas 
vezes denominada "fotocópia molecular". a PCR pode am­
phEicar qualquer seqüêno.1. específica de DNA, a partir de 
amo\tras dt- d.iferenc~ marenais biológicos, como sangue, 
urina e outros flmdos corpor:us, cabelo e fragmentos cec1-
du:us (biópsias frescas ou em bloco~ de parafina). Amostra.S 
de microrganismo:.. células arumais ou vegetais. podem tam­
bém ser detectadas. 
Para a execução da técnica da PCR. é preciso ter conhe­
cimento prévio da seqüêne1a do ácido nucléico que ,;e de­
seJa amplificar, dita .. seqüência-alvo". A pamr daí, dese­
nham-se dois iruciadores (pnmm) para dar paruda ao pro­
cesso de síntese em um local específico O pnmer é uma 
pequena seqüência de nucleoádeos que hibridiza no míc10 
da ~cqi.iência-alvo a ser amplificada e da qual de é comple­
mentar. Ao reconhecer o pri111er. a pohmerasl! sintetiza uma 
cópia complementar, obedecendo à informação canada na 
,;eqüência de DNA que ser:i replicada. A PC R. necessita 
ainda de desoxinuclco~ídeos tnfosfacados (dA TP; dTTP; 
dGTP; dCTP), mo é, quatro componences, químico:, dife­
rentes que amam como se fossem nJolos na construção da 
molécula de DNA. 
Pa,;sos na Execução da T écruca: 
1 . Coleta da amostra biológica: 
Deve-se levar em consideração o objeto da pe:.quisa. As­
~1m, se um paciente apre<.enc.a uma lesão na muco<.a bu­
cal. deve ser coletad.1 uma amoscra dessa mucosa. 
2. Extração do DNA do matenal coletado 
fasa extração segue protocolo básico, que vana em nm­
çào da amostra uohzada Basicamente, utilizam-se subs­
tâncias desprotemlZ.lnto.como o fenol-clorotõmuo. que 
desnaruram e reoram a~ proteínas acoplada~ ao DNA. A 
adição posterior de etanol furá com que o m:mirial gené-
72 \ liwdo5 dt A1u:1/io Diagmi~rica 
uco prec1ptte no cubo, que, posrenormcnte, er:í solub1-
liz.1do para o uso na reação, 
3. Preparação da mistura dt! reação: 
A mmura de reação concém as subscância~ nccc.,sánas para 
fazer novas cópia.\ dt: DNA no processo da PCR Em um 
tubo são colocados: 
a. solução campão para manter a misrura de reação no 
pi 1 e condiçõ~ 10111c.1., ideais para a reação; 
b. oi. desoxinucleotídeo\ já mencionado,. 
e. os pri111ers; 
d. a Taq polimerase; 
e. DNA extraido da amostra. 
4. Rc::a~·ão propriamente diu; 
É realizada em um equipamento, chamado tcnnoaclador. 
que aquece e resfria o rubo em vário~ ciclos consecuri­
vos, amplificando o D NA. O tubo é Jqllecido a 90 a 
96ºC, ocasionando a de•maturação do DNA. Em segui­
da. a temperatura do termociclador diminui para penni­
n r a hibridtzaçào ou anelamenro; a~ fuc. os pri111crs 'iC 
ligam às suas seqüência\ complementares no UNA 
5. Smtese pela poltn1em.<;c: 
Após cerca de 30 ciclo!>, o DNA estará amplificado em 
milhões de cópias. 
6. Arúlisc do produto de reação: 
Rcalrzada através de gd de poliacrilam1da. posteriormente 
corado pd.1 prau, ou cm gel de agaro'ic, corado por 
bromc::to dé éticlio. Em qualquer uma delas. o material 
amplificado é vtsual1z..1do como uma banda, a ~cr anah­
sad:1 de :icordo com o ~cu peso molecular. 
Vistos esse,; a.~pccto~ conce1tua1,;, passaremo, agora a es­
tudar os exames sorológico, de interesse em t:\tomarologia. 
Por razões didáticas e para nmor facilidade de comulta, fa­
remo) uma cli"™º dos exames por bloco,. relacionados às 
diversa~ patologia.,; em1dadas no presente lavro. 
5. 7 .1. Doenças Infecciosas 
1 )c:ncro des.~e bloco. esrudaremm os exames relaciona­
do\ ao dJagnósnco das doenças infecao~ª"· \empre pelos 
agt!nu:~ <:tiológicos. a .. aber sorologia na., doença\ bacteáa-
11as, fúngicas, vi.r:u~ t: paras1t.mas. 
5.7.1.1. SOROLOGIA NAS DOENÇAS 
BACTERIANAS 
5.7.1.1.1. Sífilis 
• Anncorpos Não-treponêm1cos (Quantitativos). Com­
preendem as reaginas, dingidas contra antígenos 
lipídicos das célula.~ hospede~ h"3da.'- ou contra o 
próprio Trtpo11tma pdllidum. 
• Teste de Reaguia P)J\rnáoca É o exaurc nr.:ii, utihza­
do, no qual o soro do paciente passa por diluições em 
série. sendo o resultado dado an função da maior di­
luição do .. oro que agluona pamculas de carvão 
revesodas com cardiolipim. São cons1der.1do, posici­
vm a pamr de dilUJçôc:, de t ' 32 
• VDRL ( Vtttertol Dm·ases R.e.scarcl, L.t1h<'rdtOt'}') Amda 
uólizado por vário\ laboratório!>. difen.! do anmior por 
,e ailietonar a card1ohpina, leciona dissolvida em par­
cículas de colesterol O conJunto passa pcl,1 manvação 
do complemento, a 56ºC por 30 ououtos antes da 
uolizaçfo. A agluonaçào é, posteriormente. observa­
dJ .10 microscópio. 
• Anticorpos Treponênuco, (Quahtarivo,;). NomuJ­
m1mte utilizados após os exam~ não-treponem1cos, 
para confirmação de diagnóstico. 
• Ff A-ABS (F111orcscmt Trq,.,11em11/ A11ti/xldy). É um exa­
me de imunofluore-.céncia indireta, no qu.tl o :.uttígé­
no treponêrruco é marcado com isoriocianaco de tlu­
on..-sceim. O r~-:.ulcado é posiavo quando ~e ob~crYam. 
ao 11ucroscóp10. os rreponcmas tluore'iccnc~. 
• M I-IA-TP (M1croagluonação para Trqumr111111u1//1d11111) . 
E."OJ11e de hemaglutinação no qual bérn.ícu., dc" c.1mc:iro. 
senstbilizadas com .mtígc:no do T. pallid11111, ~o nusru­
rad.~ ao soro do paciente ~mpe1to, sendo ucilil.ld.l!, para 
conrrole de hemácias n.io \t:mibihzadas O resultado po­
sitivo t: obodo com a aglutinação das hem.icus ·en.s1bili­
zad.l!. e não-aglutinação das hernác:ID não ,cn,ihiliz.idas. 
• H A TIS (Teste de I lcmaglurinação T rcponcrmal par:i 
Sífilis). Técnica rdênt1ca à anterior, com a d1íere11p de 
que. no caso presente, ~o uahzadas heuúcias de pr:nl. 
É intére»ance ressalt.tr a importância da utiliz~1ção do .. 
exames não-treponêm1CO\. tanto na inve~ngaç.io inichl 
quanto no acompanhamento da resposu ao mumcnco o., 
anucorpm não-creponêrnicos aparecem entre I e -1 sema­
na> de infecção, permanecendo com altos títulos ate o tra­
tamento ou fases tardias da doc:nça. quando não d1agno,;tí­
cada ou tratada de modo inadequado. Na vagenna de craca­
mento adequado, os anticorpos não-crepooêmico, baixam 
rapidamente. sendo indctcct.íve1s em pouco tempo. Não 
deve ~cr e<.quecido que podem ocorrer resultados faho- po­
,;i tivos. e, nessas condiçõe<., deve i;er rc.tltzada a bacena 
treponêm ica. Os anocorpos creponêmico~. ao concráno dos 
não-trcponêmicos, ~ão perene,;, sendo bastante conhl.'c1da 
a tcm,inologia "cicatriz ,orológica". 
5. 7 .1.1.2. Estreptococcias 
A pesquisa de anacorpo~ esti mdtcada no diagnó)tico das 
iofccçôe<1 esrrepcocóCJca., p.ira Srrcptococcus do grupo A dt: 
Lancé6dd, <: pode detectar anocorpos para cinco cnz1mas 
1\JltC'dt>s dt A11.x11io Dia.~116stic" 73 
diferences: anciestreptornma O; anô-Dna~e 13; hialuromda­
~e: ~crepcoanase: e NADa:.e (as tr~ primeira.~ são a.~ mais 
uuhza~). Ev1dênc~ dc títulos quadruplicado!> são consi­
deradas pomiv1<fade para infecção estreptocócica recente, 
notadamente cm pacienteS com febre reumática ou glomc:­
rulooefute aguda pós~creptocócica. 
5.7.1.1.2.1. ANTIESTREPI'OLISINA O {ASO OU 
ASLO). Nesse ce<.cc. procura-se quanaficar se os átulos de 
ASLO estão elevado,. É uma reação de neutrahz.ação, na qual 
títulos de soro do paciente são adicionado~ a uma quantidade 
conheoda de escrepcohsina e, postenom,cncc, u:usturados a 
bcmáctas humana.~. O resultado positivo com,hte na maior 
dtlmçào de soro capaz de 1mpcdu a destrwção das hemácias. 
É coI1S1derado po,1ti\"O um titulo igual ou supenor a 1 /240. 
5.7.1.1.2.2. ANTI-DNASE B. E também um exame 
de neutralização, no qual diluiçõL~ de soro do pacience são 
mi.~ruradas a quanodades padronizada~ tle Dnase n estn:p­
tocócica. sendo mvcStlgada a despolimcrização do DNA. O 
resultado E obtido pela ma1or d1lu1ção de ~oro capaz de 
unpcdir a rudrólt,;e do DNA. 
5. 7 .1.1.2.3. ANTI-lilALURONIDASE. Nesse exame, 
dilu1ç~ dúerences do ,om do paaenre fo mcubad.ls com hi­
:iluronidase escreptocócica e, depois. adicionadas a hialuroIU­
to de potássio. O ~ultado posiovo coflSlSte na maior dilui­
ção <le 'IOIO na qu.tl ,e pode evidenoar um coágulo visível. 
5.7.1.2. SOROLOGIA NAS DOENÇAS 
FÚNGICAS 
Geralmente é de pouca utilidade na.~ nucost."- superficiais 
ou ~ paciente-. 1munodeprimidos, cuja imunidade humoral 
estep prejudicacfa Não obstante, podem ser de grande va­
lin nas infecções perustcnces e nos não-portadores de in1u­
nopatias. Serão aqui citados os c..xam~ corre!>pondentes às 
nucoses de inter~-:e em csromacologia. ou seJa, candidíase, 
p.u.icoccidioidonuco\l! e biscopla'imose 
5. 7 .1.2.1. Candida albica,as (Anticorpos 
Totais no Soro) 
Únl na detecção de candidose<. sistênucas ou viscerais. Tí­
tulos iguais ou supcriore<. a 1/64 ~ão considerado,; pos10-
vos. ~endo importante realçar a ocorrência de positividade 
cruz.ada com outra.~ micoses. O faro de ocorrer um resulta­
do negaavo não exdui a doença. A fixação de complemenco 
costuma prop1c1ar falso-pos1rivos (tuberculose e paracoca­
d1oidomicose), bc:m como falso-negativo~. tendo valor re­
lativo. O imunoensaio por imunodifusiio radial, bem como 
a concra-rmunoelctroforese, também não produzem resul­
tados aleotadorc:.. 
5. 7 .1.2.2. Paracoccidioidomicose 
A uúecção pelo Parncocadioidcs braziliC'll.ns pode ser diag­
nosticada utilizando--;e a dosagem de anticorpos totais no 
~oro. <;endo çug~ava com a presença de árulos iguais ou 
superio~ a 1 f1 b. Na \'1gência de quadros clínico<; mgesti­
vos de atividade da doença, títulos matorc~ podem ser ob­
~ervados. Costuma haver reação cruzaw, pnnetpalmence 
com hiscoplasmose N~se!-> casos, prevalece o maior tírulo 
encontrado para o ancigeno ~eáfico. A reação de fixação 
do complemento é outra reação da qual ,;e pode lançar mão 
nessa doença, tendo significado qualitativona n':'.>posa frente 
.i terapeuoca. Outr.lS metodologias incluem a 1111unofluo­
rescência indireta. o imunoeosaio enzimático e o uso de an­
ticorpos monoclona1s, po~1bilicando diagnosticar a doença 
com sens1bilidade e especificidade de cerca de 80%. 
5.7.1.2.3. Histoplasmose (Anticorpos 
Totais no Soro) 
Anocorpos contra l listop/11.Sma caps11lat111t1, agente etiolo­
gico da histoplasmose. são encontrados em cerca de 80% dos 
portadores da doença sob fonua crómca, sendo sugesnvos 
da doença quando encontrados em óculo'i dl" l / 32 ou maio­
rec;. Pode ocorrer reaç.fo cruzada com paracocc1d1oidomi­
cose e outras m1cost."'i, prevalecendo, nô,c: C.J\O, o m:uor 
tirulo encontrado para o anágeno específico. Apó o início 
do tratamento, os ttrulo,; rendem a decre,;cer. A fixação do 
complemento é ba~tante uohzada, com cerca de 70% de 
~cnsibilidade nos quadros agudos. O 1munoensaio por 
ununodifusão t!lll gel detecta duas banda<; de h1stoplasnuna 
(M e H). sendo mais específico que o de fixação do com­
plemento, porém menos sen~ivel. 
5.7.1.3. SOROLOGIA NAS DOENÇAS 
VIRAIS 
5.7 .1.3.1. Hepatite A 
5.7.1.J.1.1. DETECÇÃO DE ANTICORPOS 
ANTI-VHA-IgG. Nt!'>,t' exame é unliz.ldo o método 
ununofluonmécnco, sendo collSlderado po~1tivo valor maior 
do que 1 O mUI/ ml. T e~te útil para c;e verificar a 101unida-­
de contra a hepaatt: A. após vacinação ou doença passada.. 
Sua presença no organismo é perene. Não ~e presta a dia.g­
nói.tico de doença ativa. 
5.7.1.3.1.2. DETECÇÃO DE ANTICORPOS 
ANTI-VHA-IgM. üetecta a doença em .letvtd.ade, ~tan­
do pmenre no soro do doente cerca de 1 semana. ames do 
quadro clíruco, permanecendo cerca de 3 mese<; no indivi­
duo doente. É pos,àvo um resultado a partir de I O mUI/mL 
5.7.1.3.2. Hepatite B 
5.7.1.3.2.1. ANTICORPO CONTRA O ANTÍGE­
NO DE SUPERFÍCIE (ANTI-HBs-HVB). É utiliza­
do no acompanhamento da hepaóte B aguda. sendo poYa­
vo em 90'Yo dos pacientes que nverarn contato com o vírus. 
Nn doença. surge em tomo de 2 semana,; apó, o desapare-
74 Métodos dt A ,u:i/10 D,agn6stito 
cimento do antígeno Austrália (Hb~b) e, normalmente, sua 
presença é perene. Confere imunidade contra a doença e 
seu valor é quantitativo, 5êndo útil no acompanhamento após 
vacinação. Resultados a partir de 10 mUl/ mL são conside­
rados expressivos na proteção concra a hepatite 8. 
5.7.1.3.2.2. ANTICORPO CONTRA O ANTÍGE­
NO-E (ANTI-Hbe-HBV). São empregados dois marca­
dores do sistema Hbe que avaliam a replicação do HBV. 
Assim, quando o antígeno Hbe está em atividade, significa 
que eXJste replicação virai. Quando o anticorpo Anti-Hbe 
está reagente, o significado é de pouca ou nenhuma repli­
cação vual. Existe, porém. uma vanante por mut:ição do 
HBV que confere capacidade de replicação viral mesmo em 
presença do anticorpo Anci-Hbe. Ne~es casos, a dúvida 
pode ser solucionada através do uso e.IA PCR para VHB .• 
5.7.1.3.2.3. ANTICORPO IgG CONTRAANTI­
GENO CENTRAL (ANTI-HBc-HBV). Esse anticor­
po indica o concaco prévio com o HBV, não especificando 
se recente ou antigo. No caso de incüvíduo vacinado, o 
exame é não-reagente pelo fato de a vacina utilizar somen­
te antígenos de super6ete do HBV. 
5.7.1.3.2.4. ANTICORPO IgM CONTRA O AN­
TÍGENO CENTRAL (ANTI-HBc-HBV). Surge logo 
no início do quadro clínico da hepaóte B. permanecendo 
nos 4- primeiros meses da doença. Nos portadores de hepa­
tite D crônica, relaciona-se à replicação viral. É importante 
porque pode ser o único marcador da infecção com reação 
positiva no peáodo de ''.janela imunológica" (período de­
corrido entre a negativação do HbsAg e a positivação do 
anticorpo Anti-HBs). 
5.7.1.3 .2.5. ANTÍGENO DE SUPERFÍCIE 
(THBs-AG-HBV}. Constitui a principal proteína do 
capsídeo do HBV. É detectáve11 a 2 meses após o início da 
mfecção, pcm1aueceudo positivo por até 16 semanas após 
o início do quadro clínico. Nos casos que evoluem para cura 
(cerca de 95% dos adultos), permanece no soro até o 6.º mês 
cb doença. lncbvíduos posiovos além do 6.º mês, são deno­
minados portldores. Se não houver doença clínica, ~o de­
nonunados "ponadon.-s saudáveis". 
5.7.1.3.2.6. ANTÍGENO E (HBe-AG-HBV). lncü­
cador de replicação vtral, estando presente nos pomdores 
de hepatite B crônica. Esse antígeno positiva-se 1 semana 
após a positividade do HDs-Ag e toma-se negativo 1 sema­
na antes da negacivação daquele. 
5.7.1.3.2.7. HEPATITE B - DETECÇÃO DO 
DNA POR PCR. É o indicador m:us sensível da repli­
cação viral. O marcador sorológico é o Hbe-AG. ocor­
rendo, entretanto, em alguns casos. replicação virai na sua 
ausência {sugerem a presença de vírus mutante "pré-a>re"). 
O teste negativo significa ausência de replicação viral, ou 
replicação ab:uxo de 1.000 cópias/mi, que é o limite do 
exame. A leitura é feit:1 por elettoforese em gel de agarose 
e coloração por brometo de eádio. füte é um exame qua­
licaàvo. 
5.7.1.3.2.8. HEPATITE B-DETECÇÃO QUAN­
TITATIVA DO DNA POR PCR. É o ~-ie mais ~ensí­
vcl para mcbcar carga virai na hepatite B. O lumte infenor 
é de 400 cópias/mL. Utilizado no prognóstico d.t doença, 
assim como no acompanhamento da resposta à cerapêuoca. 
5.7.1.3.3. Hepatite C 
5.7.1.3.3.1. HEPATITE C - DETECÇÃO DE 
ANTICORPOS NO SORO. Venfica a p~ença de an­
ticorpos Ann-H.Bc após o contato do mchvíduo com o 
HBC. É um ensaio imunoenzimático qualitativo. 
5.7.1.3.3 .2. HEPATITE C - DETECÇÃO DO 
RNA POR PCR (SANGUE TOTAL). Comorui um 
eX21T1e dê a1t.l sensibilidade para a detecção do RNA \~ral. do 
ponto de vista qualitativo, ~ndo o hmite mfenor 50 Ul/ml. 
Negatividade significa ausência de virenúa ou replicação \ iraJ 
muito baixa. A posinv1dade acompanhada de alterações cons­
tatadas pela biópsia de figado significa doença ativa 
5.7.1.3.3.3. HEPATITE e -DETECÇÃO QUAN­
TITATIVA DO RNA POR PCR. Utilizado para de­
tenmnação da carga virai na hepatite C A presença do HCV 
na c1TCulação é um marcador de replicação vtral Altos ní­
veis são encontrados nas mfecções agudas e em parcela dos 
portadores da doença sob forma crônica. Bastante utih7ado 
pelos i:nfectolo~cas no prognóstico, planejamento terapêuti­
co e avaliação da resposta, na hepaoce C. É um cesce quan­
titaóvo, sendo o limite infenor 600 Ul/mL. 
5.7.1.3.3.4. HEPATITE C -GENOTIPAGEM NO 
SANGUE TOTAL POR SEQÜENCIAMENTO 
GENÔMICO. O vírus da hepatite C po~~u, unra vanabili­
cbde signilicabva, sendo agrupado por seis genótipo~ pnnci­
pais, cada um dos quais aprd,Cntando subtipos (la, lb, 1c etc.). 
Exame utiltzado no prognósoco da doença, pois c~rudos 
indicam que doentes portadores do HBC ópo 1 apre<.en­
cam baixa resposta à cerapéuoca e, portanto, um prognóso­
co mais reservado em rclação aos ponadores de HBC com 
ouaos genótipos. É um exame dcscriovo 
5.7.1.3.3.5. HEPATITE C - ELISA (IMUNO­
BL07) NO SORO. É um exame relativamente mespe­
cífico, podendo apresentar re-;ultado falso-posiovo. O, va­
lores de referência são: 
Não--reagence: índice .lbaixo de 0,9. 
- Lndeternunado: íncbce entre 0,9 e 1,1. 
- R eagente: incüce acima de L,l. 
5.7.1.3.4. Hepatite D 
5.7.1.3.4.1. HEPATITE D - ANTICORPO lgG 
CONTRA ANTÍGENO NO SORO. Exame imuno­
enzimático. Possibilita o diagnósóco e.IA hepatite D . O vírus 
Mhod(ls dr A"-'fli" Dia._~nósrico 75 
Delt.i e'ltá obngatonamente ass~ociado ao HBV. e a associa­
ção é expres~iva de doença grave. 
5.7.1.3.5. Hepatite E 
5. 7.1.3.5.1. HEPATITE E - DETECÇÃO DE 
ANTICORPOS IgG NO SORO. Realizado por en..~a10 
1munoen2im:ítico (ELISA). possibilita a detecção de antt­
corpos da classe lgG no soro. Não ex-iste amda dtsporubili­
dade de exame no Brasil. pat:l caractennr anticorpos da 
classe lgM contra o víru.~ HDE. de trammi ... -..io c:nténc~ cau­
~ando um.1 hepatm: semelhante à hepatite A. (ncide prefe­
n:ncialmentc cm adultos Jovens. adqumndo caracterisocas 
particulannence graves na gestante. Ainda não se têm dados 
para avaliar a incidência da doença no Brasil. !\Cndo comum 
na Europa. 
5.7.1.3.6. Herpes Simples Tipos 1/Il 
5.7. 1.3.6.1. DETECÇÃO DA PRESENÇA DE 
ANTICORPOS DA CLASSE IGG (MÉTODO IMU­
N OENZIMÁTICO)CONTRA HSV l E HSV II E 
IgM (IMUNOFLUORESCÊNCIA INDIRETA) 
PARA HSV (NÃO-ESPECÍFICO PARA OS TIPOS 
I E II). Os valores de refcrênc1a são os ~cgumtes: 
IgG Não-reagente· índice mfenor a 0,8. 
lndctenrunado: i'ndice entre 0,8 e 1.1. 
Re~rence: índice acima de 1, 1 
IgM - Não-reagente ou reagente. 
5.7.1.3.7. Mononucleose Infecciosa 
5.7.1.3.7.1. VÍRUS EPSTEIN-BARR (EBV) -AN­
TICORPOS IgG E IgM NO SORO. Realizado por 1mu­
nofluorescência indireta, o exame pos&bilira qualificar essas clas­
ses de anticorpos contra o El3V, um herpe.wírus. causador da 
mononucle~e mfecoosa Pelo raro de crianças e Jovens não 
produzirem anocorpos heterófilos. mdica-~é o exame para 
pesqws.ar anticorpos espeáficos contra o anágeno do capsídeo 
do vírus. O diagnóstico clínico da doença é confirmado pel.1 
posirivtdadc de lgG e lgM, que são detectáveL~ a pan:i.r de 7 a 
10 d.ias da docnç:i. Por essa razão, um resultado negativo, na 
vigénaa de ~mtomatologia e leucograma com presença de hn­
tõcitos aôpicos, recomenda a repetição do exame. Por oucro 
lado. uma positividade de [gM. com négatividade sem so­
roconversão de lgG, pode ser representaovo de outro 
quadro 111fecc10~0 (c1tomegal1a ou toxopla\mose). Resul­
r.ado positivo somente para lgG é mdicacivo de mfecção pre­
gressa. Os resultados são expressos como não-reagente ou 
reagente). 
5.7.1.3 .7.2. VÍRUS EPSTEIN-BARR (EBV) -
QUANTITATIVO NO SORO. ReaJ1i3do porimuno­
fluorescênoa indireta, é quancitanvo para lgG e qualicanvo 
para l gM. Os anticorpos lgM aparecem com 1 a 2 semanas 
da doença. permanecendo po~itivos por att: 6 senunas. O, 
de classe [gG surgem logo apó~ o aparecimento~ lgM e 
são perenes. fuastem algumas evtdências de que títulos ele­
vado~ dé lgG poderiam estar relaoonado ... , fibromtalgia e 
~fodrome da fadiga crôruca. Porém, não existem ~tudos para 
comprovar ~YS htpótese'i. 
5.7.1.3.7.3. VÍRU S EPSTEIN-BARR (EBV) -
REAÇÃO DE PAUL-BUNNEL-DAVIDSON. Pes­
qwsa a presença de anticorpos heterófilos (rnonoteste}, sen­
do realizado pda absorção do c;oro com nm dt> cobm e: he­
mácias de boi. São bastante ~ensíveis t: específicos. porém 
deve ser lembrado que cnança., e Jovens não produzem an­
ticorpos heterófilo~. 05 valores de rcferêncla são: 
- Não-reagente: citulos mfenores a 1 / 56. 
- Reagente· óculos acima de 1156. 
5.7.1.3.8. Citomegalovírus (CMV) 
5.7.1.3.8.1. CMV- PESQUISA DE ANTICOR­
POS lgG NO SORO. Realizada pelo método ununo­
enz1mát1co, pombthta avaliar ,e um indivíduo Já foi ou 
não mfeccado Uma reação nc:gauva s1gnific;1 que o imfü-i­
duo nunca foi exposto ao CMV. Os valores de referência 
são: 
- Não-reagente: inferior a 15 UA/mL. 
- Reagente: igual ou supcnor a 15 UA ' ml. 
5.7.1.3.8.2. CMV - PESQUISA DE ANTICOR­
POS IgM NO SORO. Possibilita idenoficar i_ndivíduos 
com infecção .tguda pelo CMV ou com reinfecção causada 
por outros subopos. A mt:todologia utihz.id.l é a 1munoen­
zimáàca, e os \'alares de referênoa são: 
- Não-reagente: índice mfenor a 0,8. 
- Indetemtinado: índice entrt: 0,8 e 1,2. 
- Reagente: ind1ce supenor a 1,2. 
5.7.1.3.9. AIDS/ SIDA (Síndrome da 
Imunodeficiência Adquirida) 
5.7.1.3.9.1. ffiV-1-ANTICORPOS TOTAIS NO 
SORO. Uálizados na detecção da infecção pelo HN-1 ou 
HN-2. O exame não discrinuna o ópo de vírus. São uáli­
zadas duas técnicas diferente<. de ensaio imunoenz:unâoco. 
No caso de discordânciru. ou concordâncias po irivas. é obri­
gatoriamente realizado reste de IVc.nern B/or, que pode qua­
lificar o vína~. ,e 1 ou 2. Os exames são altamente ,;ensíveis 
e especi6cos. O resultado indica '>e reagente ou não-reagente. 
5.7.1.3.9.2. HIV-1 E HIV-2-'WF,S1ERNBLOTPA­
RA SORO . .É o t>xame confumatóno da infecção pe.lo 
HIV, 1 ou 2. de acordo com a OMS. Será com1derado re­
agente o ~ulcado positivo para proteínas de dois grupo!) 
gêmeos diferem~. sendo um deles. obngatoriameme, do 
envelope virai 
76 Mlrodos dt Auxilio .Diag11óstiLo 
5.7.1.3.10. Caxumb a 
S.7.1.3.10.1. ANTICORPOS IgG E IgM NO 
SORO. Confirma-se o diagnóstico da doença em caso de 
reatividade para ambos os anticorpos. A positividade somente 
par.i lgC confirma doença pregressa ou 1muruzação vaanal. 
Os valores de referênru para esse exame, que é realizado pelo 
método imunocnzimático, ~o: 
Não-reagente: índice inferior a 1,0 
- r adererminado: índice entre l ,O e 2,0. 
Reagente: índice supcnor a 2,0. 
5.7.1.3.11. Sarampo 
5.7.1.3 .11.1. ANTICORPOS IgG E IgM NO 
SORO. Confirma-se o diagnóstico do sarampo quando há 
reallvtdadc para ambo~ os anocorpos. A posiovidade para 
TgG somente confinna doença pregressa ou cobenura vacina] 
~osfatóna. O exame é realizado pelo método imunoenzi­
mático, com os mesmos valores de rt:ferência do exame 
anterior. 
5.7.1.3.12. Rubéola 
5.7.1.3.12.1. ANTICORPO 1gG NO SORO. Uti­
lizado para verificar imunidade contra a rubéoLt. A mcco­
dologia é a imunoenzimát:ica e os valorc:s de referência são: 
Não-reagente: índice mfenor a 5 Ul / mL. 
- Indeterminado: índice de 5 a 9,9 U l /mL. 
- Reagente: indicc acima de 9,9 Ul/mL. 
5.7.1.3.12.2. ANTICORPO IgM NO SORO. Útil 
para confinnar infecção, mas, em decorrência de sua per­
manência por longo período após a cura da doença (1 ano 
ou mais), deve ser solicitado teste de avidez de TgG no san­
gue total, para dmmir dúvidas. Os valores de referência para 
éSse exame, qut: é realizado pelo método imanoenzinúti­
co, são: 
Não-reagente: índice inferior a 0,6. 
- Indeterminado: inclice entre 0,6 e 0,79. 
- Reagente: índice superior a 0,79. 
5.7.1.3 .12.3. AVIDEZ DE IgG NO SANGUE 
TOTAL. Utilizado para confirmação ou não de doença 
ativa em caso de exame de lgM positivo. Não pode ser fei­
to em cnanças abaixo de 1 ano de idade. É realizado pelo 
método imunoenzmtáóco {ELISA), e os valores de referên­
cia são os seguintes: 
Baixa avidez: índice inferior a 30% - doença attva 
aguda. 
Indeterminado: índice de .30 a 60% - não pos.,;ibilita 
determinar. 
Alta avidez: ind1ce supenor a 60% - doença pre­
gressa. 
Obstr11ação· para confirmação de mfecçào fetal, uttltu­
se a detecção do RNA vual no líquido .unmóaco ou ~Jo­
gue de cordão. Para 1,;so, ut1ltz.am-sc PCR. quahtat1\ a e 
détecção por detrofort:Sé em gel de agaro!>e, sendo o re~ul­
tado positivo ou negaovo 
5. 7 .1.3 .13. Varicela-zoster 
5.7.1.3.13.1. VARICELA-ZOSTER -PESQUISA 
DE ANTICORPOS IgG E IgM NO SORO. Rt".iliza­
da por Lmunoeruaio enzimático A presença de IgM, a ~o­
roconversão de lgG ou aumento ~igni6c~tivo de seu~ títu­
los, entre duas amo eras pareadas, colecas a intervalo de l O 
thas, são ,;uge,;ovos de mf ecção recente. 
5.7.1.4. SOROLOGIA NAS PARASITOSES 
DE INTERESSE ESTOMATOLÓGICO 
S. 7 .1.4.1. Leishmaniose 
S.7.1.4.1.1. INTRADERMORREAÇ ÃO DE 
MONTENEGRO. Ainda é o exame 014.IS ualiudo no 
diagnóstico da fonna cutâneo-mucosa da leíshrnaniosc. já 
que a p~qwsa de anncorpos totaJS no soro se presta ao diag­
nósoco da forma visceral. Consiste na inJeção mcradému­
ca, na fuce anterior do antebraço. de O, 1 .i 0,2 m.L de:: uma 
'iOlução fenolada corre~pondente à concentração de 2 ,1 3 
milhões de leptomona.\ por mL. A leitura é feita 48 a 72 
horas depo1,;, sendo con 1derada posiova l presença de 
ericema papuJoso na área de inoculação, maior que 0.5 cm. 
fasa reação possw alra sensibilidade e espec1fic1dadc para a 
leishmaniose cegumenw americana. 
5.7.1.4.2. Toxoplasmose 
5.7.1.4.2.1. TOXOPIASMA GONDil - DETEC­
ÇÃO DE ANTICORPOS IgG E IgM NO SORO. 
O exame é realizado por método ununoenzimático. A pre­
~ença da lgG denota que o individuo já teve a infecção. A 
detecção da lgM não pressupõe doença aova, Já que pode 
pt:nnanecer no organismo por mais de 1 ano. Na vigência 
de lgM pomiva. costuma-,;e ~olicitar o teste de avidez de 
lgG no soro. Os valore-; de referência são o~ \eguinre~ 
IgG Não-reagente: inferior a 2 Ul/ mL. 
- lndetemunado: entre 2,0 e 2,9 Ul/mL. 
R.eageme: acuru de 2,9 UI, ml. 
lgM - Não-reagente: infenor a ü,5. 
Indeterminado: entre 0,5 e 0,59. 
- Reagente: acima de 0,59. 
5.7.1.4.3. Doença de Chagas 
5.7.1.4.3.1. PESQUISA DE lgG PARA TRYPA­
NOSOMA CRUZINO SORO. Reah.zado por tmuno­
Buorescência indireta e: ensaio imunoenzimáoco. o exame 
Mbodos de A11,.-flio D1ag11ós1ico 77 
pi.:nnite verificar se o individuo foi infectado. Pode apre­
~enr.ir reação cntzada com I..cish111a11ia bmzilimsis. Como na 
fase aguda da doença os paras1tos estão pn....,cntc~ na corren­
re ~:ingiiínea, pode ~cr úcil o exame de esfregaço cm mi­
c-rmc-npia para abseivar a presença do parasito. O resultado 
l' lJualiw.civo. expressando reagente ou não-regente_ 
5. 7 .2. Sorologia nas Doenças 
Auto-imunes de Interesse Estomatológico 
Neste tópico veremm alguns exames útci, no diagnósti­
co da..s doenças auto-imunes com mamfestação bucal Mui­
to embora a b1óps1a e a c1tologia sejam ba,;cance utilizadas 
no d1agnósàco de várias doenças auto-rmuncs com mani­
fc~tação bucal, o estudante deve conhecer alguns te<>t~ so­
rológicos subsidiários básicos ao diagnóstico e acompanha­
mento destas. 
5.7.2.1. IMUNOFLUORESCÊNCIA DIRETA 
É realizada a parár de b1óp'i1as de síoos aforado" ou de 
árcJ, pró~;ma.s. 
lgG e C intercelular epidérmico - pênfigos vulgar e 
foliáceo e ma,; v:mantes. Presença cm 100% dos casos 
de doença ativa. 
IgG e C lim:·.tr ou fihrihr ao longo d., membrana basal 
(MB) - penfigóidc bcrugno de muc~ (penfigóide a­
camoal); penfigó1dc bolho)O. 
IgA granuloso. linear ou salpicado nas papilas dérmicas 
- dermatite herpetifonne. 
fgA, IgG, IgM e C, linear na MB (banda lúp1ca)-lúpm 
crirt:matmo ,i'ltêmico e cutâneo. 
Corpm cilóide,; com IgM e. cm menor freqüência. 
com lgA e lgG. & vezes, depómo granuloso na MB 
- líquen plano. 
5.7.2.2. IMUNOFLUORESCÊNCIA 
INDIRETA 
F realizada a paror de amostras do soro. 
lgG tnrercimento celular - correlaciona-se a ativida­
de da doença. m.is não St' presta a diagnósóco (pre­
~ente em 90º{, do caso,; de pénfigo vulgar). 
lgG .mtimembrana basal - em percentagem variada, 
ºº" penfigó1des, não se correlacionando com a acivj­
dade da doença. 
O sangue cransporca um sem-número de sub~câncias para 
os mais diversos sítios do organismo humano. Portamo. é 
capaz de refletir os proc~o~ metabólicos em ancbmento. 
bem como alreraç:õe.<; fi<;1opacológic.as desses proce<iSOs. Se­
gundo Sacher & McPhcr.,on, as substâncias qualificadas e 
quannficadas no sangue são clas.,1ficada<1 em catcgunas ou 
grupos: 
- Grupo da, mb~tâncias presentes no sangue com fun­
ção ru circulação: compreendem a ghlO!>l·, !>Ódio. 
potá.~10, cloreto, bicarbonaco, proreínas cows, albu 
mana, cálcio, magnésio, fósforo, criglicérid~. coleste­
rol, tiroxina, coro.sol, vitaminas e proteínas individua­
lizadas. 
Grupo dos metabólito!> (produtos de degradação. sem 
função no procc<-,o de depuração): são eles creanni­
na, uréia. ácido úrico , amônia e bilirrubina. 
Grupo de subscincias liberadas em decorrência de dano 
celular, geralmente repre<;entado por e11zun~ e/ou 
proteínas. dentreª" quais se incluem: :mtlnornmsfcra­
ses (alanina e aspartato), dcsidrogenase láct1ca. creatina 
cinase. amilase. fosfat~cs (ácida e alcalina). feniána e 
glu camilrransferase. 
Grupo de droga:.: dentre as principa.i~. ritam-sc os an­
tib1óacos, anocomuls1vances, álcool. salicilatos e vi­
nas oucras substâncias 
Acresce thzer que a maioria de,;~as quanoficaçõcs b1oqiú­
mica., ,;ão medidas no soro, que é equivalente ao pla~ma, com 
remoção da protrombina. fatores V e VTII e fibnnogênto, 
confenndo Dl3JS confubwcbdc, já que o emprego <lc .mtirn­
ªbruJ:mco no plasma pode interferir no resultado dt> <livt:ou:. 
exames. Evidentemente, não vamos nos rcfcnr senão ique­
lo exames com importância na práaca estomatológica. 
5.8.1. Glicose 
O) níveis séricos de ghcose em Jejum fornecem um m­
d1caavo basr.anre seguro do merabohsmo gcr.il da glicose. 
O Quadro 5. 7, a ~egu1r, demonstra as alteraçÕe) ma~ co­
muns encontradas pdo~ valores alterados des~e exame. 
Foge deste espaço discorrer sobre os problema.~ pré- ~ pÕ<.­
operatórios do portador de diabete que podem mflucnoar 
a produção e maturação <lo col.ibrcno e, portanto, l etcam­
zação d3 ferida cirúrgica: a rcspost.1 i.n.O.unatória. mc<lí.nb por 
células, que pode significar uma baixa resposta as infecções; 
e muitos oucros. 
I rradonal será arriscar-:.e numa cirurgia sem avaliar a gli­
cemia do paciente. Uma boa anamnese que indagará os fa­
toré:, hc:red.itários tornará ~a necessidade mab ou mt:nos 
forço..a. O paciente é con'i1derado compensado quando es­
tiver nonnoglicêmico e aghco úrico. Um paciente compcn­
~do pode ser considerado nonnal para efe1ms de nru.rgia. 
Recentemente, observou-~e que o estresse cirúrgico pode 
descompensar o diabete temporariamente no pó5-0perató-
78 M.étodo5 de Auxílio Diagnósrico 
1 
~R.() - Alterações mais comuns nos níveis de ghcose !iérica 
Valores de referência - glicose sérica em jejum - 70- 110 mg/ dL 
Hiperglicemia persistente 
Diab,mis mell1t11s 
Síndrome dt: Cu.~hing 
Hiperoreou:iismo 
- - --------~ 
Acromegalia 
Obesidade 
Hiperglicemia transitória 
Feocromocitoma 
Hcpatopacia gmve 
Estresse fk1co/ emooonal 
- - ----1 
Choque 
Convulsões 
------------+--~ 
Hipogiicemia persistente Hipogiicemia transitória 
=----------------=---=:..._--------------l 
lnsulmoma lngesnio aguda de álcool 
- - - ----1 
lnsufioência adrenocortical (Addison) Salicilaros 
-----------------------' 
Hipofunçiio da h1pófüc: Hepatopatia grave 
Galacroserrua Hipoglicemia funciol121 
- -------- - ---
Tumores produtores de insulina Intolerância genética à 6:uto)e 
rio. o que nos leva a pensar na necessidade de dosar de per­
to a ghcemia. pdo menos arravés de glicosímecros. 
Os glicosímetros são aparelhos de baixo custo e, cada ve-z 
mais, boa acurácia e fãcil utilização q_ue deveriam fazer par­
te do annamencário habitual do consultório odontológico. 
Se comnderarmos que m etade dos casos de diabete é oculta. 
cl.'rtamcnte eles são ma.is úteis que outros aparelhos ofereci­
dos ao ciru.rgião-<leotista., usados apenas para efeitos de marke­
ting. Os chabéacos consciennzados costumam tê-los. 
5.8.2. Glicemia em Jejum 
Uma amostra de sangue venoso é recolhida, após jejum 
de 12 horas, e a glicemia não deverá passar de 11 O mg/ dL. 
5.8.3. Teste de Tolerância à Glicose 
ou Curva Glicêmica 
Afere a elevação e a queda da glicemia após uma alta 
dosagem de glicose mgenda em jejum de 12 horas. Uma 
amosc:ra é colhida antes dessa ingestão e outras são obtidas 
após 30 minutos, l, 2 e 3 horas. A glicemia. eleva-se a um 
pico entre 1 5 e 60 minutos e não deve exceder a 160 a l 70 
mg/ dL A parór desse pico, a glicemia deve diminuir lenta­
mente até alcançar 120 mg/ dL ou menos após 2 horas. 
5.8.4. Glicemia Pós-prandial 
O paciente em jejum ingere 100 g de glicose e a colheita 
é feita depois de 2 horas. Se a ghcenúa não voltar para 100 
mg/dL, o diabete fica sob suspeita. 
5.8.5. Glicosúria 
A glicose. normalmente. é filtrada e reabsorvida nos tú­
bulos contornados dmais dos glomérulos; enrrecanco, ~e a 
glicemia for maior que entre 160 e 180 mg/ c.lL, excede o 
limiar renal de glicose e começa a aparecer glicose na unna, 
o que é anormal. Por essa razão, os laboratónos podem rea 
lizar uma collieira de urina ao colherem sangue durante 
o teste de tolerância à glicose. Além do diabete, outra.~ 
causas de glicosúria são dol.'nça de- Cmhing, fcocrnmoc·i­
toma, aumento da pressão incracraniana, dano hepánco e 
gravidez. 
5.8.6. Hemoglobina Glicosilada 
(ou Glicada) 
Se a glicemia cm jejum é o "saldo atual" da " conta han­
cána da ghcenua", a hemoglobma ghcostlada (HbAlc) é o 
seu "saldo médio", enquanto o primeiro exame indica o 
estado atual O exame é usado para controle do tratamento 
do diabete. lnfonna ao clínico se a eventual hipergl1cenua 
é ocasional ou se vem sendo mantida nos últimos 3 meses. 
O paciente pode alegar que está controlando bem a sua gli­
cemia, mas a HbAlc controla essa alegação. O clínico po­
derá mostrar qut: ele está descompensádo há tempo. 
Parte da glicose cuculante se fixa à hemoglobina, mais 
particularmente a uma das suas frações. a Al e, aí ficando até 
que o ericrócitoseJa destruído, o que demorá 3 meses. Essa 
fixação é diretamente proporcional à glicemia e-XJstente. Aí 
está a base do exame. Este não substitui a glicemia diária e 
deve ser feito a cada 6 meses, de acordo com a Amencan 
Diabetes Association. 
Mbodos dt A llxflio Didgmlst1a, 79 
O rc)uludo é fornecido em percentagem de fração 
hemoglobínica glicosilada. Um n."Sultado de 7% significa que 
7% da 'iua hemoglobina está glicostlada. É desejável e demons­
tra bom contr0le se essa mxa csnvér abaixo de 7%. Assim, evi­
canMe as comphcações do diabete para o lado dos rins, fígado, 
olho) e nervos. Há uma relação entte a HbA 1 c e a glicemia. 
O controle em médio prazo pode ser determinado pela 
dosagem de hemoglobina ghcosilada ou glicada nos ericróci­
to). Pdo método de cromatografia liquida <le alta peifom1nnce_. 
m valore'- de referência são de 4 a 6% (Quadro 5.8). 
5.8.7. Depuração (Clearance) 
da Creatinina 
Leva em conta a creaciruna sénca e a quanndade excre­
tada em cha. Avalia a função renal. Exige-se jejum de 3 horas. 
Os valores de referencia são, respectivamente, na criança até 
6 anos: 0,3 a 0,7 mg/ dL; de 7 a 12 ano~: 0,4 a 0,8 mg/d.L; 
em maiores de 12 anos. sexo masculino: 0,8 a 1,2 mg/ dL e 
~l'"xo feminino: 0,6 a 1,0 mg/dL 
5.8.8. Cálcio, Magnésio e Fósforo 
Os d01~ pnmeiros ocorrem como cárions b1valemes, sen­
do importante.ç na ativação e condução neuromusculares. 
Pode-~e dizer, genericamente. que metade do C.a e Mg no 
organismo circulam sob a forma iônica livre. A outra meta­
de circula ligada a proceínas de carga negaova, predomman­
c.emente a albumina, formando complexos aruômcos. A fra­
ção hvre é attva. e a fração ligada não exerce função imedi­
ata no metabolismo do Ca. O Ca e o P são avahadm con­
j untamente, do pom o de vista clímco. O fluxo desses íons 
é controlado pdo hormônio da parattreóide (PTH), pela 
vit.unína D e pda cal cito nina. Uma diminuição na concen­
tração de Ca livre estimula a produção de PTH , que atua 
no sentido de aumentar a reabsorção de Ca a partir dos os­
sos, suprimindo ,;ua perda pela urina. A viwruna 1) promove 
a absorção de Ca e P pelo 1mesnno. acderando a renova­
ção desses uuner.us no sistema ósseo Os valore,; de referén­
cia para o Ca ~co são: 9 a 11 mgldl (4,5 a 5,5 mEq/L). 
Para o Mg, os valores são: 1,8 a 3,0 mg/dL (J ,3 a 2,1 mEq/ L). 
Algumas condições de interesse clínico que 1ntcrfere-m no 
metabolismo do Ca sérico estão dei.cri~ no Quadro 5.9. 
5.8.9. Fosfatase Alcalina (ALP) e 
Fosfatase Ácida (ACP) 
São enzimas que degradam c;ubstâncu.s que contenham 
unicamente grupos fosfato. clivando a porção fosfato. Ge­
ralmente, extbem ativtdade em pHs diferentes. As ACP ~o 
R elação entre a HbA 1 e {°/o) e a glicemia (mg/ dL) 
HbA1c Glicemia HbAlc Glicemia HbAlc Glicemia 
4 60 8 180- 11 270 
5 90 9 210 12 JOU 
6 1201 10 240 13 330 
7 150 
l 1m1te d_escj.ívcJ. 
=1 1mi.Jr ren.tl da glicose. 
Alterações mais comuns nos 1úve1s séricos de Ca 
4,S-5,5 tnEq/L Valores de referência - 9-11 mg/ dL 
Hipercalcemia 
~---- - ---~ ~-~ 
Hipocalcemia --- --
Hipcrparanreo1umno pnmãno llipopuanreo1dmn.o 
- - - - - - --- -~ 
H1perparac1reoidísmo ~cundáno - ne.fropari.s Hipovu.aminose D 
Neopb.sia, malign.ti R ;iquici.smo n:mreme .i vit D 
------
Síndromes de má absorção Mobilização esquelétic.1 
- - - - - ~-- --i---
Hlpervnamino~t: D 
Hlperrireoid1smo 
lngest:i exc6m':I de Ca 
A u sê n c ia de resposta ao PTH ---
P.mcreatite aguda 
~-- - ------+-
80 Mtt<'dos dt Auxflir, Diagnéstim 
ativas em pH 5, e as AT P, em pH 9. A dosagem de ACP 
tcm \ ;Jor na derecção de neoplasias malignas prosciticas, 
metastállc~ ou não Também tem Hlor em MedtCtna L:­
gal,já que o liqwdo ~emmal é nco em ACP e, devido à ~ua 
ausência qua~c total no meio vaginal. é utilizada atualmen­
tl.' para comprovação de estupro. Já as alteraçõe<; na fosfacase 
alcalina podt.>m ocorrer em diversa!) Mtuações clinicas, rda­
c1onada.ç ao mecabolmno de cálcio e fosfato. Os valores de 
referência, ucilizando-!>t: a me-codologia cinéaca colorimé­
mca, são variáveis. segundo diversas faixas etánas, confor­
me descrito no Quadro 5 1 O. 
da hidroxiprohna é um bom marcador do carabol1~1110 ós­
seo. Assim, no~ eventos em que haja rea~orçào ó~çea, há 
um aumento do'.il níveis de excreção urin.1ria da 
hidroxiprolin.1. t ba..çunte útil na a,·aliaç.io e e~tudo do 
metabolismo ósseo em diversas condições cliníc.as: doença 
de Paget, fraturas ósseas em processo <l~ comohd;1çfo, lu 
perparacircou:ii!>tnO e mc:tástases éx~ea~ de neopLb1as mabg­
nas- Aumento~ menos marcado~ podem ocorrer no raqui­
tismo, osteornalacu., h1pertirt'o1dismo e: .tc..Tomegal1a. A de­
tcm1mação na urina de 2 horas após w11a uo1tc <lc Jejum é 
prefcnda por alguns profü,ionai,;, porqm· fucilita a coleu (.a 
outra determinação se faz na unna de 24 horas). O ,:alor Je 
n:fcrência para a urina de 2 hora~ é de 7- 21 mg de 
hidroxiprolina/ g de: crearinina. Para a urina <li.' 24 hora!>, os 
valorcc; de referência ,;ão º" segutulc:\ 
Alguma!> Ja~ alteraçõe5 mais comuns e que podem ser de 
utilidade na prática estomatológica estão relacionada, no 
Quadro 5. 1 1. 
5.8.10. Hidroxiprolina Até 1 ano: 20 a 50 mg '2-t horas 
P um anunoácido presente em grandes quanbclades no 
c.:ollgeno que constirw a rnatnz ó-.,;ea. A excreção unnária 
l a 10 anm: 25 a 100 mg/ 24 horas. 
l I a 20 anos: 70 a 140 m.g/24 bor.b. 
Adultos: 15 a 40 mg/24 horas. 
Valores de referência <lo~ nívct, .. éricos de fosfatasc alcalina 
R.ecc:m-rwodo~ - 1511 a 600 U/L 
De 6 ltlC\O a I.J am)) - 250 a 951) U/l 
1 )e 11 1 a 11 ano~ mulheres - 250 a 950 U, L, homens - 250 1 ., ln U , L 
De 12 .1 13 anos· mulheres - 200 a 730 U/L: homens - 275 :1 875 U/L 
De 14 .1 15 anos· mulherb - 170 .1 460 U L. homens - 170 :a 9"'0 U L 
Uc ló a IK anos: mulheres - 75 a 270 U/L; homen!> - 125 ;a i:!0 U/1. 
MaJorcs de 18 anos; 50 a 250 U/ L par.i ambcx m scxm 
Alte rações comum no, nivei<, <,énr.o, de: ÍO)bt~e alca.li.ru 
Aumento Pronunciado - 5 ou mai~ vezes o valor de referência 
Doença J~ Pagct 
S.ircoma osteogênico 
H íperpar:irittoidismo 
lruu6c1ências bilian:, oh,crutivb 
Mobthzação csqudétici 
H1pennc:un inose D 
H1pcrrireo1d.ismo 
lngt."'>~ exc~s1va de Ca 
Aumento Moderado - 3 a 5 vezes o valor de referência 
Hc:patopaaas mfilcnova.s 
Mononudeo~ infecciosa 
Mc:cisw~ ó"e.u 
R aquitismo 
Osceomabcia 
Aumento Discreto - até 3 vezes o valor de refermcia 
Hepant~ \'trai, 
f r:nuras cm acamzaçào 
Cirrose 
Gravidez 
Alitodos dt Auxilio D1.1gfl(Ss11ro 81 
Valores laboncoriats comparativo<; no metabolismo ósseo 
Doença Ca Fosfato 
Hiperparatireoidismo primário ++ 
Doença de Paget D n 
Hipopararireoidismo primário + 
llipovitarninose D o -
Hipervitaminose D + + 
Neoplasias malignu + n + 
Displasia fibrosa polio)tóóca n D 
o - Normal 
Auseoce 
+ Moderadamence aum entado 
.J..- Butaote aumeouido 
No quadro comparativo acima (Quadro 5.12), tentamos 
eswbeleccr alguns parâmetro, comparaavo<; entre as dosa­
gem :.é:rica<; de Ca. fo,fàro, fosfata.se alcalin:i e Ca. fosfato e 
h1drox1prolina na urina, nos ruver..o~ quadros clímco, en­
volwndo o met.1holismo ósseo. 
5.8.11. Paratormônio (PTH) e 
Proteína Relacionada (PTH-RP) 
A c.a.lcemia é: o pnnap:11 regulador da secreção do PTH 
No cam <le hipercaJcetrua. e-:<:c cX2111e é úal na dtferenc1a­
çào da h1percalcemia do htperparanreo1dismo pnmáno dn 
hipercalcemia dos rumores malignos. A PTH-R.P é produ­
zida por tumore,, ,ólídos, podendo ligar-se e estimular os 
receptores de PTI L Seus nívc1<; c,;cão elevado<; em cerca de 
70% UO) port.i<lores de hipercakcm1a associada a neopl:i,;1a 
maligna. O leste é realizado por 1munoeruaio quimiolum1-
noméait.o. Os valor~ de referência são de 1 U a 65 pg/ ml 
( 1,0 a 6,5 pMol, 1). Para a PTH- R.P, o valor de referência 
t: infl"uor a l ,35 pMol/L. 
5.8.12. Proteína C Reativa 
É considerada uma da,; pnncipais procemas de fase agu­
da, pots pode ter .,eus valore\ elevados de I O a 100 vezes O!> 
valores de referênc1.1 n::t.S pnmcira.c; 24 hora,;de proc~o~ 
mfeccio,;os, inflamatórios e neoplásico!.. Baseante únl no 
acompanhamento das doenças reumáocas, pnncipalmente 
a febre reurnáaca, na qual o aumento de seus valore<; pode 
s1gruficar uma reagudização do proc~o. Em alguns c~os, 
a dosagem de PCR pode ser uttl na diferenciação de procC'\­
sos infecciosos bacterianos (valores altos) de virais (valor~ 
baixos). Os valores de referência são mfenorc~ a 0,5 mg/dL. 
Soro Urina 
ALP PTH Ca Fosfato Hidroxiprolina 
+ ++ + T ;-+ 
++ o o + D T ++ 
D n 
+ + o - + + 
D + D 
n + + T n- + 
n + o n n D 
5.8.13. Eletroforese de P roteínas 
Realizada no soro. com coleta de sangue do paciente cm 
Jejum por 4 horas. A mecodolo~a utilizada í: o fraciona­
menro elecroforéaco cm gel de agarose. É um exame utili­
zado na caracteri7aç.io de processos inflamatório> crônicos. 
principalmente das doenças auto-imunes. nuelorna múlnplo, 
doenças lmfoprohferaova,; malignas e mfccçõc:!, subaguda..ç e 
crômcas Os valore!. de referência $ào o~ seguintes: 
Albuouna: 4,00 a 5,30 g/ dL {56.4 a 71,6%) 
Alfa-1-globulin:l;): 0.10 a 0,30 g/ dl (1.9 .a -1.5%) 
Alfa-2-globuhnas: 0.50 a 1,10 g/dL (7,3 a 15,0%) 
Bec.1-globulina.\: 0,40 a U,9U g/dL (6,2 a 1 1,5%) 
G.una-globulmas: 0,50 a 1, 40 g/ uL (7 ,8 a 18,2%) 
Proteína tot.11. 6,4.0 a 8.10 g/ dL 
Rel.lção aJbumina/globulinc1: 0.9 .i 2,0 
-· REFERÊN~IAS 
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Trabalhando com Biossegurança 
6.1. INTRODUÇÃO 
6.2 . MANil.ÚVIO 
]ayro Guimarães Jr. 
6.3. EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EP1) 
6.4. CAMPOS E COBERTURAS DAS SUPERFÍCIES 
CLÍNICAS 
IIIIIIII INTRODUÇÃO 
Neste capítulo discorreremos sobre algumas necessida­
des de biossegu.rança no trabalho clínico com o paciente. 
O espaço aqui disponível não permite que detalhemos toda 
a biossegurança odontológica. Ademais, esses detalhes es­
tão em um livro dedicado exclusivamente ao assunto e que 
já public:tmos. 
Aqui nos ateremos praticamente ao uso de barreiras fisi­
cas conhecid;.u; com equipamentos de pioteção individual. 
Enfanzamos que os pac1cnces e profissionais de odon­
tologia podem estar expostos a microrganismos patogêni­
cos durante o seu trabalho. Entre esses microrganismos 
e~l:io m vfrus do herpes simples (HHV- 1 e 2), citome­
g:ilovims, os vírus de quase todos os tipos de hepatite, o 
HIV, o Mycobacrenum ruberwlosis, várias espécies de escafi­
lococos e estreptococos, Ca11dida albicans e vá.rios outros 
que colonizam ou mfectam a cavidade bucal e o trato res­
piratório. 
Esses microrganismos podem ser transmiódos em con­
sultórios odoncológicos para os profissionais que aí traba­
lham das seguintes formas: 
Contato direto com sangue e fluidos bucais e oucros 
contamJnantes originados no paciente. 
Contato indireto com objetos contaminados: instru­
mentos, equipamento ou superfic1es. 
Acidentes perfuroconances. 
6.5. SUGADORES DE SALIVA 
6.6. RADIOGRAFIAS ODONTOLÓGICAS 
6. 7. ANTI-SEPSIA PRÉ-OPERATÓRIA 
6.8. MANUSEIO DE BIOPSIAS 
6.9. MANUSEIO DE DENTES EXTRAÍDOS 
- Contato com goáculas contaminadas das mucosas con­
juntival, nasal ou bucal espirradas a curta distância pela 
tosse, espirro ou fala. 
- 1 nalaçào de aerossóis suspensos no ar por longos pe­
áodos. 
O conceito recentemente prevalente é o de adotar prl.'­
cauções universais, o que significava que tomaremos cui­
dados de biossegurança iguais com todos os pa<.;c11te1,, con­
siderando que todos podem oferecer riscos de cransmissão 
quer saibam ou não disso. 
Nessas medidas preventiYas se incluem marulúvio. cm­
dados com o manuseio de inscrun1entos concam.mados, uso 
de dique de borracha para minim17.'.lr os espirros, u~o de 
aspiração potente para minimizar o aerossol e o uso de equi­
pamentos de proteção individua.!. 
O termo precauções universais foi substituído por pre­
cauções padrão. Esse conceito expande os elementos incluí­
dos nas precauções universais e estabelece padrões para pro­
teger os profissionais e pacientes dos patógenos que podem 
disseminar-se pelo sangue e outro~ fluidos orgânicos secre­
tados ou excretados. Essas precauções se aplicam ao sangue, 
a todos os fluidos secretados e excretados (excero o suor) 
contendo ou não sangue, pele que perdeu a integridade e 
mucosas. 
Entretanto, apesar de nos vermos obrigados a informar 
os novos conceitos internacionais, do ponco de vista opera­
cional não encontramos muita diferença entre um conceito 
e outro. 
84 
Medida~ a <;erem adotadas é o rremrunento de todos os 
envolvidos em ambientes acadêmico:.: professores, alunos e 
funcionários: imunoprofilaxta: adoção de todas as vacma­
çõe.<. di~ponívcas contra mfecções relacionadas; e quimiopro­
filaxia pó~-expo&icional: uso de cernpia antes da instalação 
de doenças, ap6~ concanunaçõcs reconhecidas. como acon­
tece nos acidente,; perfurocon:antes. 
A higiene ou degcrmação das mãos reduz o potencial 
patogêruco Ue'>ta..'> e é considerada a maneira mais ~1mples 
de reduzir a mfocçào cruzada no ambiente clinico. 
A n11crobioca das mãos fo1 pnme1rameme descnca em 
1938 ~ consiste em nucrorgarusmo. resufonces e cransiróa­
os. &te~ últimos são removidos mais facilmente e, felizmen­
te, são mau parogêrucos que os primeiros, que são removi­
dos mai!. lentamente. 
No e.x.une fisico e nos procedimentos não-cirúrgicos, o 
manilúvio pode ~er feito com igua e derergenre liquido com 
ou~em anti-séptico. O objetivo da anri-sepsía antes dos 
procedimentos cirúrgicos é a eliminação da microb1ot:1 tran­
sitória, reduzir a res1deotc e prevenir a introdução de mi­
crorganismos na fenda cirúrgica se as luvas contiverem 
nucroperfurações ou foram ac1denulmcnte rompidas. 
Os microrganismo~ d~ mãos podem multiplicar-,;e rapi­
dame.rue, na pele umcdeada "ºb as luvas, se as mãos forem 
degermadas com detergentes apenas e ,;em o uso de ano-sép­
aco~. E'itc~ devem: reduzir a contagem de microrganismos, 
não ser irritant~ e alérgenos, agir rapidamente e po,;su1r um 
efeito residual Entre o~ vá.rim anó-sépticos, os mais recomen­
dados ,;,io as ~luções a 2% de 1odopov1dona ou clorcxid.ma. 
faci fora do nosso propómo descrever toda a técnica do 
n ,anilúvio, mas enfatizamos que o ensaboamento deve ser 
profu$o, da tlrrga do cotovelo às pancas dos dedos, que o uso 
de.' uma escova maru mdhora a peefi,m1t111re e que não cem 
senado usar u~ c:oalha cot.1.lmente contanunada para enKu­
gar as mão~. pamcularmente no preparo pré-cirúrgico. 
O uso de luvas não diminui. nem evita. a importância 
de fazermos um ngoroso mamlúvio. O marulúv10 deve ser 
feito imediatamente após a remoção das luvas. Esru podem 
ter microperfurações ou sua remoção pode provocar a con­
tanunação das mãos; além disso, pode ter bav,do grande 
multiplicação de bactérias durante o uso. 
EQUIPAMENTOS DE 
lililililll PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPI) 
São barreiras mecânicas designadas para proteger a pele. 
as mucosas oculares, nasai'I e bucais, os cabelos. as roupas e 
os pés conua a contammação por sangue e outro,; íl11idos 
orgânicos. 
Na aov1dade odonrológica, remos um.1 ~iruaç;io quase que 
~em paralelo em outras pro~Õl!S de "1Úde. O uso d1.c m~­
crumc::ntos c11{1rgicos e rotatórios (p. e::~ .• alta-rot1ç5o, se­
nngas tríplic~ e raspadores ultra-sônicos) cria unu névoa 
vi.'livel que:: contc!m goóculas de saliva, ,;an~e. microrganis­
mos e outras panícula..,. Os espu:ros aongem uma dê.l..Ínaa 
curta e se depomam no piso, ~obre a~ )Uperfiaes operatóri­
as ou sobre os profissionais e o pae1encC' 
A névoa v1sível pode conter o aerossol. isco ~- particula5 
i.nv1'1Íveis e respirá,·e.15, com diâmetro 10fenor a 10 µme que 
não devem ser confundidas com a névoa e os espirrm. 0<; 
aerossóis podem ficar suspensos por longos períodos e ser 
malados. O u,o Je dtque de borraclu e ue a,pir.tdorc-, de 
ala potência minimiza a névoa e o ac:ro,,;ol. 
Os EPI incluem luvas, máscara ou re,pirador, óculos, 
escudo facial, gorro e avental. Algum incluem lambém os 
propés. mas um ~tudo ma1<; aprofundado muscra nus que 
seu uso amda. é conrrovemdo, havendo cama pr6, romo 
contras. Ü!> EPI devem ser somente colocado!> dentro do 
ambiente de mbalho e removidos ante,; dt> abandoná-lo. EPI 
reutilizáveis devem ser lavado~ com ~gi1.1, ><tbão e hipoclo­
rico de sódio a l '1u e devem ser crocado~ 3SSUll que vruvdmenr.e 
contamuudos. Não mais se aceita que m profü~iorui, rra­
bnlhem apenas com os urufom1es, calp) ou safas. carmsas 
ou blusa!>. 
fu máscaras deveriam fornecer filtração de mais de:: 95% 
dos microrganismos, além de proteger conrra névoas. es­
pirros e aerol,)ol. Num rrab:ilho recém concluído •. umla t:m 
publicação, verificamos que nenhuma máscara cfüpo11ih1l1-
zach no mercado nacional tem essa capacidade Da foi so­
mence encontrada em algum Tt'spuaJun:s (N95, i'199 e 
N100) que deverão ser adotado~ na pr.inra clúuc.1, Se:' yw­
sermos atingir essa eficiência. Elt'~ pos!iuern capacidade 
filtrante mwto '\Upenor t' pemutem uma melhor adaptação 
à face do operador. Essa atenção de, e :.c:r redobrada no~ ca­
sos de doenças )élb1darnence cransouóda~ por\ ia aérea, como. 
por exemplo, em casos de pacientes pomdores de tubercu­
lose. 
É sabido que as máscara!\ não devem ~er cocadas durante 
os procedimentos e que perdem efioênc1a quando umede­
cidas. Nessas últimas condiçõe<i, a resistência ao fluxo de ar 
aumenta na áréa umedecida.. forçando o ar a exalar pelas 
bordas. Quando as máscaras ficam molhadas, devem ser 
,;ubstiruídas cão logo quanto possívd. 
Os demais EPI devem ser usados para prevenir a conca­
minaçào oriunda do ambiente externo ao local de atendi­
mento e protegem os profü,;1onais da contaminação onun­
da do paaencc. e Vlce-versa 
Os aventais preferido~ são os de manga longa. par.i pro­
teção do~ braços. 
TriJbalha11do <1>111 81Mst;gur.u1fJ 85 
Luvas de procedunemo ou estércJS são EPI dc~cartáveIS, 
não devendo "er reaproveitadas \Ob nenhuma hipótese. Pro­
t:ed1 mcntos invasivos não devem ser feitos com luvas de 
procedimenco,Já que d~ requerem estenlidade. Devem ser 
trocadas entTt" p;ic.1cnr~ ou quando se nota perfuração. 
A.., nucropcrfurações causadas rus luvas pelo uso variam 
de acordo mm o material, duração do uso e tipo de proce­
duuento realizado. A freqüência dessas perfurações varia de 
6 a 16%, ficando cm aberto, por falta de estudos, com que 
periodtc1dade as luva." devem ser trocadas durante os pro­
cedimentos. 
Durnnre estes, as luvas cnrrai n em contara com um grande 
número de maten.m e produtos químicos que podem com­
prometer a mtegndade do látex de que são fdw. Seria im­
portante que os fabricant~ uúomta~em '-Obre a compao­
bilidade de suas lu\,as frente a esses dive~os produtos. 
A lavagem das luvas com detergentes, clorexidina ou ál­
cool pode favorecer o aparecimento de microperfurações; 
por isso, essa atitude não é recomendada. Se as mãos estive­
rem umedecidas com álcool ames de calçar luvas, devem 
ser ~ecad~ n~orosamente, pelos mesmos moovos. 
Devido às limitações apontadas, alguns esruclio'ios acon­
~elham o uso do duplo enluva.menta. Perceberam que, quan­
do isso aconcccc, a luva interna apresenta mcno~ perfura­
ções que a e'.\;terna. A~m. o duplo eoluvamento pode ofe­
recer uma melhor proteção ao operador. Aparentemente, 
essa princa não d10UDu1. a dc,;treza e sensibt11dadt' necess.á­
na para o trabalho. 
CAMPOS E COBERTURAS 
DAS SUPERFÍCIES CLÍNICAS 
Essas superik1e'i podem ser cliretamente contanunadas por 
Ouidos oiiginados do paciente ou dos membros da equipt' 
odontológica e por mstrumcntos, equipamento~. mãos e 
luv~. 
São exemplo'i de.,'ia.'i 'iuperfic1es: 
• Manoplas dos reflecore,; 
• Interruptores 
• Aparelhos radiográfico,; 
• Teclados de computadores 
• Lápis e canetas 
• Embalagens de materuus odontológico!> 
• Pontas de t:mbalagens de réSinas compostas 
• Ponta de fotopobmenzadore< 
• Puxadores de gavetas 
• Torneiras 
• Annános odonrológico'i 
• Cadeiras odontológicas e mochos 
• Telefones 
• Maçanecas das portas 
• M.angue1ra.'i 
O uso de barreiras de proteção pode pre\enir a conta­
minação dessas superficies. SuJ m1po:rtància cr~ce quando 
usadas nas superficiec. dúiceis de limpar e tlt..'llinfc:l.1r 
As barreiras usadas incluem folh.u de PVC e de alunúnio 
de uso domésc1co, sacos de papel, canudinhm de refre~co, 
bico!> plásticos para 'ieringas tríplice~. mangueim, ele cober­
tura de PVC ou de Th1T (tecido não- tecido), campoç ci­
rúrgicos estére~ de TNT e outros materiai'I 1mpermeâ\'e1~. 
Essas barreira!I tomam-se contammadas pelo uso, de 
maneira que devem ser trocada., entre os pacll'ntt"), t:nquanto 
os profissionais de saúde permanecem caluvadoi.. Após ma 
remoção, os pro6ssiona1~ devem exarrunar as supcr:6etes para 
venficar se não ficaram irudvertidamerue manchadas De 
codo modo, as superfioes devem ~cr limpas e desinfetadas 
com produtos químicos que aruam sobre o HIV, H VB, 
HVC e sejam cuberculicidas. 
Os profissionais devem eXJgir dos fabricante'i infonnaçô~ 
~obre a compatib1lidade dos matena.1s que fubnc:1111 frente 
aos váno,; desinfetantes e até como devem ..,e, desinfetados. 
Durante a desinfecção. as ptMO~ que as re:WZJ.lll devem 
cscar procegidas por EPI para evitar intoxic:ição. Um erro 
comum é a utihz.ação de luv.l~ de látex nesw tarefas. Ew 
não oferecem restscênc1a sufioente, e as tarefas não ex1gem 
refinado tato As luvas de poluutrila (luvas domc:,OC'a..\ ou 
de jardinagem) ~o mais adequa~. 
SUGADORES DE SALIVA 
Nos ejetares debaixo volume ocorre um fluxo dt· retor­
no quando a pressão no interior da boca do pacieme é menor 
do que aquela que estiver no sugador Esmdo'i demomcra­
ram que esse 011xu de retomo provoca a mJcçào dos Illl­
crorgarusmos que c~t.1v.ui1 na m.mgut"ira do CJC'tor qumdo 
o paciente ela a boca no ejetor de sahva. O fluxo de retor­
no tem o porenc1al de produnr infecção cruzada. Esse flu­
xo ocorre também qumdo se usa simultaneamente o ,;uga­
dor de baixo volume com um de alto volume EJJ..Lbora não 
baJa relacos de efeitos deleténos para a ~aúde. crata-'ie de um 
efeito. no mínimo. desagradável. 
RADIOGRAFIAS 
ODONTOLÓGICAS 
Quando se obtêm radiografias, corre-se o asco de infecção 
cruzada. O procedimenco deve ser realizado usando-se EPI. 
Uma boa meclida é sobreencapannru os filme~ com uma 
embalagem nornulmente usada para embalar d1apo~10vm 
86 
:imes de sua montagem. Dessa forma, a embalagem ong:inal 
de cor branca dos filmes não entra em contato com os flw­
<loi. bucak 
O ciru11:,"'lâo-denosca cuidará da colocação do filme na 
boca do p:irwnce e o aparelho será disparado pela auxiliar, 
que, ponua vez. não colocará as mão,; no paciente, exceto 
para colocar as proteções plumbíferas. O pnmeiro retira o 
posicionador com o filme, rasga cuidadosamente a 
sobreembnbgem e empurra o filme sobre o balcão clínico. 
descartando a liobreembalagem em ltxc::ira para matenal con­
taminado. A auxiliar apanhará o filme e cuidará da revela­
ção, sem levar, dessa forma, a contanunação para a cat.u de 
revelação. 
De toda manc.rra, a caixa será lavada e dest.nfctada diari­
amente. 
Os poçicionadores serão aucoclavad~. ,;e forem termor­
rcsiscences. ou esterilizados qui.núc:unente :.e não o forem. 
-• AN:I-SEPSIA , 
PRE-OPERATORIA 
llocbecboi, ou embrocações anti-c;épbcas devem ,er usa­
dos antes de qualquer procedimento para reduzir a 
microbiola bucal e, conseqüeotemence, a contaminação do 
aerossol produzido e a bacteremia induzida nos procedimen­
tos mvasivos. 
A região perioral deve !>Ofrer a anti-sepsia porque é im­
pos.,ível não tocá-la com a luva estéàl, ainda que se use um 
c:11npo fc.:ncstrado. Costuma-se fncc1onar com gaze ou 
mecha de algodão com clorexid.uu a 2% ou iodopovtdona 
a 1%. 
MANUSEIO DE BIOPSIAS 
Para protegermos a5 pessoas que manu,;.eiam ou trarupor 
tam os frascos que contêm matenal de b1ópc,1ac;, dt•H·mos 
usar frascos à prova de vazamento. Um frab'lTlcnto <Ir PVC 
mrerposco cncrc o frasco e sua campa rosqueada aJutla no 
vedamenco. O frasco deve ser emhal.,do com o m~mo 
material usado para emhalar instrumental a ser cstenh:zado 
devidamente selado. 
Na colheita do material, deve-se tomar o cuidado de não 
cocar com ele na pane externa do frasco. Se ISSO aconcccer, 
o frasco deverá ,;er desinfetado. 
O frasco devcna ser etiquetado com o símbolo dt: mco 
b1ológico, amda não colocado com a devida amplitude no 
mercado nacional. 
... MANUSEIO DE DENTES 
EXTRAÍDOS 
São descartados em frascos fechados e igualmente 
ec1quetado5 com o símbolo de cisco biológico. São poten­
cwmenre infeccnces. Uou boa medida i: que i.ejam limpo, 
e desmfecado~ ou esterilizado~ ante) do descarte. 
o~ dentes que contêm ,unilgama de prata não devem ser 
i.ucU1eradm, pois há exalação de mercí1rio. 
Guimario Jr .. J Bfontg11r.111(.i t Co11rrolc J,as Lifr!fi.io Cm:aJa.1 
tm Co1as11/1óno., Odc111t<'lógi1os. S Paulo, S.mcos. 2002 
Alterações de Cor da Mucosa 
Bucal e dos Dentes 
Esrher Goldenberg B irman, Gilberto 1'1arrncd e Ila11 Weitifeld 
7.1. MUCOSA 
7.1.1. Branca 
7 .1.1. 1. Linha alba 
7.1.l.2. Leuc:oedcma 
7 .1.1.J . Llngua geo gráfica 
7 .1. 1... . Nevo branco esponjo,o 
7 . 1. I .S. Estomatite nicotlnic:a 
7 .1. 1.6. Leucopla,ia 
7.1.1.7. Uque_n plano 
7 .1. 1.8. Lúpus eritematoso crônico discóide 
(LECD) 
7. 1. 1.9. Queilile actlnica (QA) 
7 .1.1.10. Leocoplasia pilosa 
7.1.1.11. Papilomavfrus humano (HPV) 
7 .1 . 1.12. Candidlue/ Candidose 
7.1.1.13. Outras 
7.1.2. Amarela 
7.1.2.1. Grânulos de Fordyce 
7.1.2.2. Outras 
7.1.3. Marrom 
7.1.3. 1 • .Eülides e mácula melanórica bocal 
7 .1.3.2. Pigmentação melânia racial 
(Melanoplaquia) 
7. l.3.3. Outras 
7.1.4. Negra 
7 .1.4.1. Ungu• pilosa negra 
7.1.4.2 . N"''º pigmentado 
7. J..-.3. F.rium11 pigmentar lixo 
--MUCOSA 
7 .1.1. Branca 
7 .1.1.1. LINHA ALBA 
É um.a linha branca de queracinização frtccional, locali­
zada na mucosa jugal paralela à linha de oclusão, relaciona­
da a áreas dentadas. É as~intomática. apresenta-se em geral 
bilateralmente, possui extensão vanável e não é removível 
à raspagem. Consntui uma reação à pressão ou sucção da 
mucosa decorrente da atividade dos dentes posteriores. 
Os efeitos de craumas prodUZ1dos ao plano oclusal e a tex­
tur.1 dos alimentos refletem-se no grau de queranruzação 
7. 1.4.4. Melanoma 
7. 1 • .f.5. Xeroderma pigrnentoso 
7.1.4 .6. Ourr:u 
7. 1.S. Azul 
7 . 1.5. L Varize, ou varicosidades 
7. 1.S.2. Tatuagem por amálgama 
7.1.6. Vennelha 
7 . l.6. l. Petéquias e equimoses 
7 .1.6.2. Lúpu1 sistémico (LS) 
7.1.6.3 . Hritropluia 
7 . l.6.4. Candidlue/Candidose 
7.1.6.5. Sarcoma de K.tpon 
7.1.6.6 . Ourru 
7.2. PIGMENTAÇÃO DHNTAL 
7.2. l. Pigmentação exógena local 
7.2.t.1. Tabaco 
7.2.1.2. Catl 
7.2. l.3. Bactéri11 Cromogênic:as 
7.2.2. Pigmentação exógena unimica 
7.2.2.1. Fluorose 
7.2.2.2. Tetnciclina 
7.2.3. Pigmentação endógena 
7.2.3.1. Eritrobla1tose Fetal 
7.2.4. Hipoplasia do esmalte 
7 .2.4. 1. Causada por Infecção Focal 
7 .2.S. Hereditárias 
7.2.S.1. AmeJoglnue imperl'eita 
7.2.5.2. Dentinoginese imperfeita heredir, ria 
observado; logo, a linha é mais ou menos evidente em di­
ferentes indivíduos. 
O aspecro clinico (Fig. 7 .1) ca.racterisaco é su6oeote para 
o diagnóstico, sendo o mtameoto desoeces~áno; porém, 
quando forem observadas alrcrações oclusais unportantes e 
maus hábitos, como bruxismo, recomenda-~e .1 correção 
desses fatores. 
7.1.1.2. LEUCOEDEMA 
O leucoedema é considerado uma condi.ção herecht.ána 
cluucamence representada por uma área esbranquiçada di­
fusa na mucosa bucal. É d.tagnosacado pelo exame fisíco de 
rotina, através de manobra climca, quando, ao se distender 
88 AlremçJa dr Cttr ,la .\111cos,1 Bum/ e do., Dt>m,., 
FIG. 7 . 1 Lmha .1lba (mordida)- mucosaJugal 
a mucosa, dt:5aparece quase totalmente, retornando ,ua co­
loração normal após seu relaxamento, faro e~te que não 
ocorre com out:ra\ lesões brancas. 
Ocorre na mucosa jugal bilatt:ra.lmence, apresentando 
coloração difusa, opaca ou branco-acinzentada com mator 
mcidênaa no~ md1viduo:. mehnodcmnas e. mais raramen­
te, no~ leucodernm (P1g. 7.2) 
F10. 7 .2 Lcucocdcma - área br:111ro-..icinzentada, ~ acome­
lc11<lo wda a u1u1.u~a JUgal 
E.~ condição não tem nenhuma conotação patológica, 
não necessitando de exames complemenrare:. para seu di­
agnósàco final e nem de a:acamenco. 
O diagnóstico diferencial pode incluir líquen plano e 
leucoplasra, ,iwus branco esponJoso. 
7.1.1.3. LÍNGUA GEOGRÁFICA 
A língua geográfica. o entema migram e a glossite migra­
tóna benigna são nomenclaturas s1nômmas que se referem 
às formas irregulares de! áreas de desnudação, dcpap1lação ou 
descamação no dorso e borda lateral da língua decorrentes 
de uma condição mflamatória crônica. 
Climcamence são áreas represcotadil) por manchas acró-­
ficas eritematosas circundadas por um halo devado esbran­
quiçado, sem ulceração, que cononuamence sofrem altera­
ção no tamanho. fonna ou local de onde'. Jdvém a ternu 
nologia migr,ms (Fig. 7 .3). As fonna., de apresentação r~ul­
tam do variado padriio de inflamação, do grau de atrofia e 
da própna regeneração da.s papila~ que ocorre ao longo do 
tempo. 
A enologia da língua geográfica pcnnanece obscura. Unu 
reação 1munológica tem <.1do propo~l.3 com base no infil­
ttado mflamatório associado a essa alteração, que pode ser 
donunado por eosmófilo~. Tem sido .1v1..-ntada a lupótese de 
ma relação com e.,~1dos de tensão emocional, dencii-ucias 
nuaietonais bem como here<licariedade. mas nenhumJ dessas 
cond1ções fot ainda confinnacL..Rcfcrc-,e. rodam. que~~ 
alteração ocorre com rruior frequénc1a em incli\·íduo, com 
psorfase. 
A língua geográfica é assmtomáttca. porém, quando se 
Jpr<!~énta ~ob a forma de mancha com halo esbranquiçado, 
representa a condição po,;s1velmentt' .L'>\Octada ao ardor. 
O diagnóstico diforc:nc..;al deve incluir outras doênças 
inflamatónas da língua, como r~açõcs a droga-. e utfcq·ões 
virais. Conrudo. a aparência clinica. a lmtória do curso crô­
ruco, a ausência de çincoma.s e de ourn,; lesõ~ dt- pele são 
su6cienc~ para o ,cu dtagnósnco delirunvo. 
FJG. 7.3 Língua gcográfü:.1-lintw esbranquiçadas o rcund.idas, 
.íre.u d~papiladas branc~rirematosas - dono da língua. 
.-ilteraçJes 1/t Cor dJ Mu<osa B,um t ,foJ Dwtcs 89 
Em geral não é aplicado nenhum npo de tratamento, 
irmruindo-~e apenas o paciente a evitar alimentos quentes 
e condimencados. Nos casos smtomáoco~. o uso de com­
costeróide-. tópicos é indicado. A alteração ocorre pnnc1-
palmcnu· cm cnanças emre 5 e 7 anos de idade, porém pode 
permanecer ao longo da vida ou ~ver espont.meamente. 
7.1.1.4. NEVO BRANCO ESPONJOSO 
É uma doença geneticamente detemunada, rdach amente 
rara, apresentando uma condaçiio autossómica dominante, 
atnbuída a mutações nos gene, 4 e/ou 13 da queratina. Afeta 
as mucosas gcmtal. anal, na5al e principalmente a oral, sem 
predileção por ~exo, com prcvalênoa em leucodennas. 
A alrcraçio pode ser referida como doença de Cannon 
apT"e)en~do placas brancas, de conqc;tênc1a esponJosa com 
superlície rugosa. qoeratótica e de aspecto pregueado, não 
'iendo rt'movidac; .à ra.c;pagem (fig. 7.-1-). As lesões podem ser 
detecrawc. ao nascimento ou na infancia, embora também 
po'-sam "er percebidas apenas na adolescência ou mesmo na 
fase adulta. permanecendo ao longo da vida. 
Na cavidade bucal são geralmente bilacerar<;, "tmém.cas. 
afetando a muco!ia jugal e labial, ventre da língua. assoalho 
bucal e palato mole. O diagnostico diferencial inclui leu­
coedema, líquen plano e mordedura de bochechas. 
A histórfa fanul1.1r é importante para o daagnómco, e o 
exame citológico ou hi.scopacológico também pode -;er de 
valia, visto apre,;encar demento característico, que é a con­
densação eosinofil1ca na região perinuclear das células epi­
teliais. 
A condição é. na m.ator parte dos casos, ;mmtomáàca; 
no encanto, m paàente5 freqüentememe quei..xam-Sc da tex­
tura da mucosa e do aspecto .ltltlesténco. Vánas terapia, 
foram cestad~ como o uso de vitaminas. ancifi.ínbricos, anti­
biótico:. e áttdo retinó1ro, toda.s com resultado variáve1,;. 
Rcu:ut~mente. o uso de retr:1ciclin:a a 0,25%. em solução 
aquosa, m forma de bochecho-. chário), tem apresemado 
FIG. 7 .4 Nevo branco esponjo~ - pápuw brancas, rugosas, .lS­
pecto pregu~clo. di tribuídas pela mucosa 3ugal. 
resultados satisútónos face pnnc1palmence à melhora da 
textura das placas e ao incômodo que esru representam ao 
paciente. A doença não possui potenetal maligno, tendo wn 
bom prognósoco. 
7.1.1.5. ESTOMATITE NICOTÍNICA 
A estomatite nicotimca é uma lesão específica relaciona­
da ao uso do fumo (cigarro, charuto e cachimbo), princi­
palmente de fonna invertida., o que é comum cm alguns 
países astáàcm e ~ul-americanos. 
A alteração dc:.envolve-'ie na.~ ireas queraci.niz.ld~ do pa­
lato duro, bem como nas regiõó expostas à concencração 
de fumo. A 1mtação resultante promove irucfalmente pon­
tos avermelhado) no palato, que. posteriormente, romam­
se branco-a.crnzentados. opac1ficados e fí.ssurados devido à 
htperquerarose. Pode-se tambc:m observar múltiplas pápu­
las brancas na região, com ponto~ central~ avermelludos, que 
correspondem à abertura dos duetos das glândulas salivares 
menores uúlamadas (Fig. 7.5) Eventualmente, a coloração 
esbranqwçacb pode t'nvolver a gengiva 01.1.rgi.nal e papila 
interdental associada a uma force pigmenraçio c:KurJ nos 
dentes. 
O diagnóstico é clínico. rektcionado ao hábito de fumar. 
A alteração tem caráter revc:rçívd, desaparecendo totalmente 
quando o hábito de fumar é abandonado. Logo. o papel 
educanvo do profus1onal é fundamental, vmo que. duni­
oando o hábito, a k-são é de mcil re-;olução, não necessitan­
do de nenhuma Intervenção. 
7.1.1.6. LEUCOPLASIA 
O termo leucoplasia, /ato reuso, quer dizer crescimento bran 
co, podendo refenr-se a inúmeras doenÇ15 quc- '" minam .ttra­
vés de lesões brancas; srn'cto smso, é consiclcr.u.b como uma 
lesão branca com pou:ncial de u:ansfonnaçfo maligna. 
A Organização Mundial de: Saúde, em 1978, durante 
reunião realizada em Kope:nhagen, adorou o concmo emiti-
FIG. 7.5 fatonutite nicotínica -p.ipubs csbr;mquiçad:u com pon­
to ;l\'ennelhado central - palato durol mole. 
90 ,llterações dt Cor da Mucosa Bucal t dos lx,11,:s 
do por Pmdborg (1963): "leucoplas,a í: uma lesão branca 
que não pode ser removida por simples raspagem e que. 
clímca e: hí tologicamente, não se as.semelha a nenhuma 
outra l~o " A nos.,;a Dtsctplma adotou esse conceito acres­
cido de "se, ap6s elurunannos rodo~ os fatores 1rritat1vos 
crônicos locais, a lesão regredfr, pa:.:,amos a di:::nominá-la de 
queratose irritativa". Nos casos em que a lesão perma­
nece mdffiO ap6~ ,•liminarmos rodos os fatores de risco, ou 
reciclivar ap6s a sua remoção, ou não rt:g.rcdu- ap6s mstitw­
ção da rernpêurica. ou, ainda. não enconrrarmo~ justificati­
va para sua pre,;enp (i_d1opáoca), ficam()( emão com o diag­
nóstico de le ucoplasia como lôão com potencial de trans­
formação mahgna, Tom:masi (1989). Segundo os autores, 
cerca de 4 a 6% sofrerão cransformação maligna para car­
cinoma epidermóide, sem tempo previsto para cal ocor­
rênc1a. 
Fato de grande interesse ao cliruco é o do exi~tência de 
duas corrt!ntes enm~ patologistas: uma delas segue a orien­
tação da OMS e, portanto, não emite diagnóstico hiscopa­
tológico final de leucoplasia, mas ~1m faz uma descnção das 
alterações histoparológicas presentes em cada caso, como 
acontece na Disc1phna de Patologia Bucal de no~ Facul­
dade; a outra corrente emite o diagnóstico final de: leuco­
plas1a. O importante é que o clínico tenha discernimento 
de interpretar os diagnósticos e dar o valor clínico que cada 
caso requeira. 
O corre mais no homem. na proporção 9: 1. acima dos 
40 anos, localhando-se principalmente na sem1mucosa la­
bial inferior, língua assoalho, comissura labial e palato du­
ro. 
Fato dt! grande import.ânoa é de poder e~car a.~ociada à 
infecção pela C. albíra11s. 
Qwinto a ~eu~ a_çpeccos clinico,;, as leucoplasias são clas­
stlicadas em· maculosa. queratótJca, vem.icosa, podendo ser 
homogênea ou pontilhada (Figs. 7.6, 7.7 e 7.8). 
FIG. 7 .6 leucoplasia maculosa - lesão branca ru borda da lín­
gua. jumo à sua base. 
FlG. 7. 7 Lcucophs1a queracóuca - le-;â_o hr:JJ1c-::1 - gcng, .. -a m:ir­
guul 10-~enda e fundo de uko vntibuhr mfmor. 
FIG. 7 .8 Leucoplas1a vcrrucosa - les.fo branca, \'c:rrucosa - por­
ção anrenor do dorso l.mgual. 
O diagnósoco é obtido pela biópsia incisional precedida 
da ettologia e)fobaava., ou pela técnica de azul de coluidina 
para t:scolm do local a ser removido o fragmento, encmu­
nhando-o a exame hisropatológico de rotina. 
O d1abrnósoco diferencial é feito com líquen plano. c.m 
clidose pseudomcmbranosa aguda e lúpw eritenuco~o crô­
nico dtscó1de. 
No caso de recebermos resultado h,scoparológíco descri­
tivo, citando, entre outros aspectos, o da atipia celufar, que 
pode ser quannficada de leve, moderada ou mcensa, somos 
obngado~ a removér a lesão no seu todo, principalmente 
ao apresentar aopia intensa; da mesma forma procedemos 
se o diagnó,tico final do hlstopacológico for de leucoplasia, 
poi .. a presença de aop1a celular inren-.a é com1derada 
preditiva para a sua cransfomução maligna, apesar de C$,e 
fato não ocorrer obrigaconamente em todo" os casos 
A terapêutica é feita por excisão cirürgica cruenta, ele­
trocauténo. cnocirurgia. mais atualrnénte pdo) nuos laser 
de C02 cirúrgico. É referido o tratamento através da vm1-
mina A. que, devido ao seu poder qul!ratolitico.