HCA532_1_3 - AULA 03

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Redes de fornecedores
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Must University/2018
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Objetivos de Aprendizagem
• Entender a importância da rede de fornecedores na assistência à saúde
americana;
• Identificar a função de alguns profissionais pertencentes à rede de
fornecedores;
• Compreender qual rede de fornecedores não segue um padrão entre os
planos de saúde.
Redes de fornecedores
Conteúdo organizado por Tamara Martins Vanini do livro Essentials of 
Managed Health Care, Sixth Edition de Peter R. Kongstvedt, 2012.
https://player.vimeo.com/video/735875205
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Introdução 
A base para o funcionamento de qualquer 
plano de saúde gerenciado envolve a rede 
de provedores, que é composta por médicos 
contratados, hospitais e sistemas de saúde, 
profissionais não médicos, serviços e instalações 
auxiliares e terapêuticas, além de qualquer 
outro provedor de cuidados de atenção à 
saúde.
Gestão de contratos
É possível entender que uma típica organização 
de assistência à saúde de portes médio 
ou grande pode ter diversos contratos de 
provedores. Se engloba diferentes tipos de 
modelos de assistência, como HMO, POS 
e PPO, a organização pode ter contratos 
diferentes para cada produto ou um contrato 
principal com diferentes anexos para cada 
produto.
É importante ressaltar que, embora os contratos 
possam mudar ao longo do tempo, as versões 
anteriores devem ser mantidas para evitar 
eventuais casos de litígios, resguardando, 
assim, à organização o contrato vigente em 
um determinado período. Além disso, entre 
outras mudanças comuns que um pagador deve 
acompanhar nos contratos estão as de endereço 
ou de informações de contato do provedor, 
as de registros de médicos que estejam 
ingressando ou deixando uma clínica etc.
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Por fim, informações de credenciamento, como o status do licenciamento, a 
certificação do conselho e outros, devem ser rastreadas e gerenciadas de acordo 
com os padrões de credenciamento estabelecidos para esse tipo específico de 
plano.
Sistemas de gerenciamento de contratos
Atualmente, para o gerenciamento de contratos, muitos pagadores utilizam um 
software chamado de “sistema de gerenciamento de contratos” (CMS – contract 
management system). Um recurso de CMS é frequentemente incluído no principal 
sistema de tecnologia da informação (IT – information technology) da organização.
Terceirização e manutenção de rede
Em geral, era muito comum que todos os planos de saúde executassem funções 
de recrutamento, contratação e manutenção de rede usando seu próprio pessoal. 
Embora ainda não seja uma prática comum, a terceirização vem aumentando 
lentamente nos últimos anos, fato que tem ocorrido como tentativa de reduzir 
custos, uma vez que eram administrados gastos crescentes por conta da taxa de 
sinistralidade médica na Lei de Proteção e Cuidado ao Paciente (ACA), o que levou 
os pagadores a olharem alternativas diversas para a redução de custos, entre as 
quais se inclui a terceirização.
https://player.vimeo.com/video/735875467
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Médicos e outros profissionais
Médicos de atenção primária (PCPs 
– primary care physicians) e médicos de 
cuidados especializados (SCPs –
specialty care physicians)
A maioria das organizações de cuidados 
gerenciados divide a rede de médicos 
em PCPs, que são os médicos de atenção 
primária (ou de cuidados primários), e 
SCPs, que são os médicos responsáveis 
por cuidados especializados. Em 
praticamente todos os sistemas, os médicos 
especializados em prática familiar, medicina 
interna e pediatria são considerados PCPs.
Para HMOs tradicionais, a distinção entre 
a designação de PCP e a designação 
de SCP é muito importante no que diz 
respeito à maneira pela qual os serviços 
de especialidade são autorizados e 
pagos. Em uma HMO tradicional o PCP 
atua como o coordenador de cuidados 
e deve autorizar qualquer visita a um 
especialista, ou seja, o acesso aos cuidados 
de saúde deve começar a partir do 
PCP para que, posteriormente, esse 
profissional encaminhe o paciente a um 
médico especialista, SCP. Contudo, muitos 
planos fornecem acesso aberto, ou seja, 
não exigem que um paciente receba 
autorização de seu PCP para consultar um 
especialista. 
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Médicos de hospitais (HBP – hospital-based physician) 
Em geral os HBPs se enquadram em uma das cinco especialidades: radiologia; 
anestesiologia; patologia; emergência; e o médico especializado no tratamento de 
pacientes hospitalizados (denominado “hospitalist”).
Não médicos (NPCs – nonphysician clinicians)
Entre os profissionais não médicos (NPCs) estão: médicos assistentes (PAs – 
physician assistants) e enfermeiros clínicos (NPs – nurse practitioners). Dentro do 
escopo dos NPs, podemos citar diferentes focos de atuação e treinamento, como 
os enfermeiros de prática avançada com registro/licença (APRNs – advanced 
practice registered nurses), enfermeiros obstétricos (NMs – nurse-midwives), 
enfermeiros anestesistas (NAs – nurse anesthetists) e enfermeiros clínicos 
especialistas (CNSs – clinical nurse specialists). Além disso, dentro do contexto dos 
NPCs, pode-se incluir profissionais como: psicólogos e farmacêuticos.
Atualmente nos EUA, há uma crescente expansão desses profissionais atuantes na 
atenção primária. Assim, em alguns estados americanos, os NPs podem praticar a 
assistência primária de forma independente, ou seja, sem envolvimento médico, 
enquanto outros estados exigem a prática dos NPs em colaboração com médicos 
ou, em alguns estados, sob supervisão do médico. 
Provedores/fornecedores de saúde mental
Há uma grande variedade de profissionais que fornecem serviços de saúde mental 
e dependência química. Muitos praticam de forma independente e podem estar 
sob um contrato direto com um pagador, enquanto outros prestam serviços como 
funcionários de uma organização que tem o contrato com o plano de saúde. 
Dentre os profissionais de assistência à saúde mental estão os médicos psiquiatras, 
além dos não médicos citados a seguir, de acordo com Kongstvedt (2012, [s.p.], 
tradução nossa):
• Psicólogo: tem doutorado em psicologia (PhD, PsyD ou EdD) de um
programa de doutorado credenciado e 2 anos de experiência profissional
supervisionada;
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• Assistente social clínico licenciado (LCSW – licensed clinical social 
worker): um conselheiro com um mestrado em trabalho social de um 
programa de pós-graduação credenciado;
• Conselheiro profissional licenciado (LPC – licensed professional 
counselor): um conselheiro com um mestrado em psicologia, em 
aconselhamento ou em um campo relacionado;
• Conselheiro de abuso de álcool e drogas com certificação: conselheiro com 
treinamento clínico específico em abuso de álcool e drogas e aconselhamento 
individual e em grupo;
• Enfermeiro psiquiátrico ou enfermeiro psicoterapeuta: enfermeiro com 
especialização em enfermagem psiquiátrica e de saúde mental; em muitos 
estados dos EUA, ele também pode prescrever medicamentos psiquiátricos;
• Terapeuta conjugal e familiar: conselheiro com mestrado e treinamento 
especial em terapia conjugal e familiar.
Outros profissionais
Outros tipos de profissionais também são normalmente encontrados na rede de 
um plano de saúde, embora exista considerável variação de plano para plano e de 
estado para estado. Assim, podemos citar profissionais como: podólogos, dentistas, 
ortodontistas, cirurgiões bucais, optometristas, quiropraxistas, fisioterapeutas, 
terapeutas ocupacionais, nutricionistas, acupunturistas, fonoaudiólogos, terapeutas 
respiratórios e prestadores de cuidados de saúde a domicílio.
Em resumo
Dentro do contexto de cuidados de saúde gerenciados, a existência de uma rede 
de provedores é fundamental. Os planos de saúde gerenciados, como os PPOs 
e os HMOs, dependem de suas redes para oferecer assistência médica aos seus 
assinantes.Nesse sentido, pode-se dizer que mesmo os planos HMOs dependem 
em certa medida de uma rede de médicos e hospitais privados. Por fim, as redes 
estão sujeitas a termos regulamentares importantes, bem como às exigências do 
mercado. 
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Aplicação prática
Em termos práticos, ao longo do desenvolvimento deste tema foi 
possível conhecer alguns profissionais envolvidos na assistência à 
saúde nos EUA. Nesse sentido, é crucial ressaltar que as características 
da atuação desses profissionais, bem como a presença de alguns deles 
em planos de saúde, podem variar de acordo com necessidades, 
diretrizes e exigências relacionadas aos planos. Além disso, com 
relação à atuação dos não médicos (NPCs), estados americanos 
apresentam exigências específicas a atribuições, deveres e direitos que 
devem variar de um estado para o outro.
NPCs bem qualificados são geralmente considerados muito 
importantes na atenção gerenciada, pois são capazes de oferecer 
excelentes cuidados primários, além de outros serviços de 
manutenção da saúde e de promoção da saúde. Assim, os NPCs 
tendem a passar mais tempo com os pacientes e geralmente são muito 
bem aceitos pela maioria deles. Nesse sentido, no contexto atual, 
esses profissionais têm sido vistos com “bons olhos”, uma vez que a 
manutenção e a promoção de saúde são aspectos fundamentais para 
amenizar a instalação de doenças e agravos, além de reduzir os custos 
com saúde.
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Saiba Mais
Para aprofundar seus estudos no contexto da assistência à saúde 
nos EUA, não deixe de acessar o site da Kaiser Family Foundation 
(KFF). No link específico a seguir, você pode acessar informações de 
provedores e uso de serviços de saúde. Além disso, você terá acesso a 
dados sobre hospitais, lares de idosos, centros de saúde comunitários, 
centros de saúde rurais, médicos, prestadores de serviços não 
médicos e serviços de saúde nos EUA. 
“Providers and Service Use”. Disponível em: <https://www.kff.org/state-
category/providers-service-use/>. 
Na ponta da língua
https://www.kff.org/state-category/providers-service-use/
https://www.kff.org/state-category/providers-service-use/
https://player.vimeo.com/video/735875761
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Referências Bibliográficas
Kongstvedt, P.R. (2012). Essentials of managed health care. Burlington: Jones and 
Bartlett Learning, 6. ed.
Ledlow, G.R., Corry, A.P. & CWIEK, M.A. (2007). Optimize your healthcare supply 
chain performance. Chicago: Health Administration Press.
White, K.R. & Griffith, J.R. (2015). The well-managed healthcare organization. 
Chicago: Health Administration Pressed.
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Você pode acessar o livro base deste tema 
na Biblioteca Lirn:
Essentials of Managed Health Care, Sixth Edition
Peter R. Kongstvedt
Jones and Bartlett Learning © 2012