Resumo - COI

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Diagnóstico em endodontia 
O objetivo é obter estratégias técnicas para o correto diagnóstico e instituição de plano de tratamento endodôntico, assegurando assim um prognóstico mais favorável. 
- Diagnóstico é a arte de identificar uma doença a partir dos seus sinais e sintomas.
· Por intermédio do conhecimento. Produto do conhecimento, aliado à lógica e ao raciocínio.
· Sintomas: anamnese (subjetivo).
· Sinais: exame clínico (objetivo).
· Teste de sensibilidade pulpar, exames radiográficos e complementares. 
· Bom senso.
- História médica é de fundamental importância para a segurança no tratamento endodôntico.
· Contra indicações formais e relativas. 
· Alguns pacientes necessitam de profilaxia antibiótica. 
- Prontuário odontológico bem preenchido e com autorização do paciente, antes de iniciar a terapia endodôntica. 
- A relação médico x dentista.
· Relatório médico anexado ao prontuário do paciente. 
- História dental. 
· Dados subjetivos (o paciente quem relata):
· O calor, o frio, o ato de mastigar provocam dor?
· A dor é provocada ou espontânea? 
· A dor é aliviada pelo frio?
· Consegue localizar a dor?
· Se apresenta de forma contínua ou intermitente?
· Se retirado o estímulo ela cessa ou persiste por algum tempo?
· É do tipo aguda, pulsátil (característico de polpa viva inflamada) ou lancinante? 
- Algógeno ou sinálgico.
· Algógeno - causador da dor.
· Sinálgico - sente a dor.
- Elementos de diagnóstico.
· Inspeção extra oral. 
· Inspeção intra oral (exame clínico).
· Percussão horizontal e vertical.
· Com cabo do espelho.
· Teste primário, deixar o dente suspeito por último.
· A percussão vertical positiva tem sido associada à inflamação de origem endodôntica, enquanto a dor relacionada com a percussão horizontal diz respeito a alterações periodontais.
· Palpação apical por vestibular/palatina ou lingual.
· Tatear a região apical do elemento dentário examinado, fazendo-o delicadamente com a ponta do dedo indicador, verificando se há resposta dolorosa ou, pelo tato, a presença de alterações patológicas de sua forma.
· 3 a 5 pressões.
· Verificar se há alteração periapical. 
· Teste de sensibilidade pulpar. 
· Térmico frio - o normal é +, tem que sentir por uns 5 segundos.
· Isolamento do dente (relativo ou absoluto).
· Aplicação da substância refrigerante sobre cotonete ou pelota de algodão apreendida com pinça durante 5 segundos, no máximo.
· Se o paciente usar faceta de resina, fazer por palatina/lingual, porque a resina é isolante térmico. 
· Térmico calor - tempo maior para as fibras nervosas responderem, de 15 a 20 segundos. Tem que colocar vaselina no dente antes. 
· Só é feito quando o teste frio dá negativo. 
· O calor é transferido ao dente por intermédio de substância ou instrumento previamente aquecido.
· Elétrico - protocolo da AAE. Pulp tester. Limitações: dentes recém traumatizados, dentes multirradiculares, sensação dolorosa por parte do paciente, pacientes que utilizam drogas, álcool, analgésicos e sedativos, crianças menores de 08 anos, contra indicado para pacientes portadores de marco passo cardíaco. 
· Teste de anestesia.
· Em dor difusa ou reflexa. Emprega-se quando o paciente refere uma dor difusa ou reflexa (dor referida), sem definir o dente responsável.
· Anestesia intraligamentar na região suspeita após os testes subsequentes. 
· Se a dor cessar após a anestesia, sua hipótese diagnóstica será confirmada, identificando-se o elemento causador (dente algógeno) e o elemento que somente está refletindo a dor (dente sinálgico).
· Teste de cavidade.
· Deve ser realizado como uma das últimas opções.
· É invasivo.
· Mobilidade.
· Avalia o grau de envolvimento dos tecidos de sustentação. 
· Origem endodôntica ←→ origem periodontal. 
· Pode ser realizado com um instrumento ou com o dedo e um instrumental.
· Rastreamento (fistulografia).
· Indicado em casos onde há fístula.
· O cone de guta percha vai indicar o caminho na radiografia.
· Transluminação.
· Consiste em exame com uso de um aparelho dotado de uma fibra óptica, aplicando-se um feixe luminoso intenso no elemento dentário, a fim de se poder diagnosticar, por translucidez do esmalte e da dentina, algumas alterações presentes, como: trincas, fraturas, perfurações, cáries interproximais, reabsorções coronárias e escurecimento da área correspondente à câmara pulpar nas necroses pulpares.
· São considerados exames complementares: exames radiográficos e hematológicos; provas bioquímicas do sangue e biopsia.
· A investigação cirúrgica é o último recurso para a elucidação de situações obscuras.
Diagnóstico das patologias pulpares 
- Dor odontogênica pode ser de origem pulpar, periapical (abscesso) ou periodontal. 
- Inflamação é uma reação complexa vascular, linfática e tecidual local de um organismo superior diante de um irritante. 
- Fatores etiológicos de alteração da polpa.
· Biológico (microrganismos, cárie).
· Físico (elétrico e mecânico por trauma).
· Químico (ácido fosfórico).
- O que acontece na inflamação pulpar? Contração momentânea e em seguida vasodilatação. 
· Diapedese. 
- Tipos de inflamação.
· Aguda: início do processo inflamatório com predomínio dos PMNs (monócitos que ao saírem dos vasos se transformam em macrófagos). Dura de 2 a 3 dias. Sintomático. 
· Crônica: o organismo não consegue cicatrizar a lesão (proliferação de fibroblastos e infiltração de macrófagos e linfócitos). Assintomático. 
- Cicatrização.
· Reparação (as lesões periapicais se reparam).
· Regeneração (as células do fígado se regeneram).
- Patologias pulpares. 
· Polpa normal.
· Sinais e sintomas: assintomática, resposta transitória ao frio e calor.
· Teste de sensibilidade pulpar: frio (+), calor (+) ou podem não responder. 
· Percussão e palpação: negativo.
· Não se chega a um diagnóstico provável, sem antes haver comparado o dente analisado com seus vizinhos e dente homólogo, sendo preferível testá-los primeiro, no intuito de familiarizar o paciente com uma resposta normal ao frio.
· Pulpite reversível.
· Sinais e sintomas: assintomática, dor provocada, rápida, aguda e localizada. 
· Teste de sensibilidade pulpar: frio (+).
· Percussão e palpação: negativo.
· Tratamento: remoção da causa. 
· Situações frequentes em que a pulpite reversível ocorre são a dentina exposta (sensibilidade dentinária), cárie ou as restaurações profundas.
· Pulpite irreversível assintomática.
· Sinais e sintomas: assintomático.
· Teste de sensibilidade pulpar: positivo ou fracamente positivo (porque está entrando em processo de necrose).
· Pólipo pulpar: tecido pulpar observado na câmara pulpar exposta (polpa viva), decorrente de inflamação crônica (hiperplasia pulpar), normalmente associadas a ápices incompletos.
· Tratamento endodôntico convencional. 
· Pulpite irreversível sintomática.
· Sinais e sintomas: dor pulsátil, intensa e espontânea, dor acentuada por alteração de postura.
· Teste de sensibilidade pulpar: calor (++, avançada) e frio (++, inicial).
· Radiografia mostra ligeiro aumento do espaço periradicular.
· Os analgésicos comuns fazem pouco ou nenhum efeito.
· Tratamento endodôntico. 
· Necrose pulpar.
· Sinais e sintomas: assintomático.
· Teste de sensibilidade pulpar: negativo.
· Percussão e palpação dependem do caso clínico.
· O frio alivia e o calor incomoda. 
· Retratamento endodôntico e/ou cirurgia parendodôntica. 
· Tratamento iniciado (não concluído).
· Sinais e sintomas: depende do caso.
· Teste de sensibilidade pulpar negativo.
· Percussão e palpação depende do caso.
· Tratamento endodôntico e/ou cirurgia parendodôntica.
Diagnóstico de patologias periapicais
· Tecido apical normal:
· Ausência de sensibilidade à percussão vertical e palpação negativa.
· Lâmina dura preservada, contínua.
· Ligamento periodontal normal, uniforme. 
· Periodontite apical sintomática.
· Sinais e sintomas: dor intensa, espontânea, localizada, pequena extrusão (sensação de dente crescido).
· Teste de sensibilidade pulpar negativo.
· Percussão vertical positivo (++).
· Palpação pode revelar sensibilidade ou não.
· Radiografia normal ou comaumento de espaçamento apical.
· Tratamento: alívio articular e tratamento endodôntico. 
· Abscesso apical agudo.
· Sinais e sintomas: dor pulsátil, espontânea, lancinante e localizada. Febre, mal estar e tumefação intra ou extra oral. 
· Teste de sensibilidade pulpar negativo, exceto em necrose por liquefação. 
· Percussão vertical positiva. 
· Palpação positiva (geralmente).
· Radiografia mostra aumento do espaço ligamentar. Pode apresentar alterações periapicais de várias formas, mas em geral observa-se um “esfumaçamento” da área. 
· Tratamento em urgência é drenagem e tratamento endodôntico .
· Abscesso apical agudo do tipo fênix.
· Identifica radiograficamente, tem destruição óssea e tumefação. 
· Abscesso apical crônico.
· Sinais e sintomas: assintomático, apresenta um trajeto fistuloso que pode ou não exteriorizar conteúdo purulento.
· Teste de sensibilidade pulpar negativo. 
· Percussão vertical negativa.
· Palpação negativa ou com discreta sensibilidade.
· Radiografia mostra áreas com destruição óssea. 
· Tratamento endodôntico e restaurador/protético. 
· Periodontite apical assintomática.
· Sinais e sintomas: ausente, dor prévia.
· Teste de sensibilidade pulpar negativo.
· Percussão e palpação negativo.
· Radiografia mostra aumento do espaço interligamentar. 
· Granuloma (pequena rarefação óssea periapical circunscrita) ou cisto (extensa rarefação óssea periapical circunscrita, em geral com deslocamento dos dentes adjacentes e abaulamento da cortical óssea). OBS.: lesões visíveis em exames de imagem, porém somente confirmadas por análise histológica.
· Osteíte condensante.
· Sinais e sintomas: assintomático.
· Teste de sensibilidade pulpar negativo.
· Percussão e palpação negativo.
· Radiografia mostra aumento da densidade óssea (radiopaco). 
· Tratamento endodôntico. 
Montagem de bancada endodôntica 
e biossegurança no atendimento 
- Uma das principais causas de insucesso no tratamento endodôntico é a quebra da cadeia séptica. 
- O controle de infecção favorece um melhor prognóstico para o paciente. Reduz o risco de disseminação de doenças. 
- Apesar dos instrumentos atuarem no canal principal, é importante ter em mente que o trabalho é no sistema de canais.
- Qual a diferença entre desinfecção e esterilização?
· Desinfecção diminui a carga microbiana.
· Esterilização elimina 100% dos microrganismos. 
- Materiais e instrumentos.
· Tem de esterilizar limas, posicionadores (de endo e de dentística), lençol de borracha, grampo, instrumentais para isolamento e obturação, pré-race, stop de borracha, sugador normal, aspirador de endo, fio dental, algodão, placa de vidro, 02 cubas, arco de isolamento, espátula de manipulação e inserção, kit clínico, sonda exploradora endodôntica e tesoura.
· Desinfectar cone de guta percha com hipoclorito de sódio por 1 a 5 minutos no hipoclorito de sódio, baixa rotação e alta (cobrir com gaze enquanto não começa o atendimento).
· Cone de papel absorvente já vem estéril. 
- 04 mangueiras de TNT (05 se tiver 02 saídas de sugador) e 4 panos de campo.
- Ao abrir o pote com as limas, estéril, é necessário regar com álcool 70% e hipoclorito de sódio para descontaminar a lima após usa-la no canal e colocar no pote de novo. 
· Limpar parte ativa ao recolocar no pote.
- Umedecer o lençol de borracha com pinça, algodão e hipoclorito de sódio para desinfetar durante o atendimento, depois, secar com sugador porque resquício de hipoclorito rasga o material em minutos. 
- Passar rolopack no filme ao radiografar (barreira mecânica) e tirar ao revelar. 
· Pedir ao paciente para lavar as mãos antes de tirar a radiografia. 
- O posicionar de endo é para usar com isolamento, logo, o de dentística usa na radiografia inicial e radiografia final. 
- O auxiliar monta a mesa com luva de procedimento e sobre luva estéril. 
· Deve usar a sobre luva estéril para anotar e radiografar.
- Cobrir a mesa com outro pano depois de montada
Biologia e diagnóstico:
bases para a prática clínica 
- Processo de desenvolvimento do dente.
· O início da formação do dente ocorre durante a sexta semana de vida embrionária.
· Epitélio prolifera → banda epitelial primária → banda epitelial primária se divide em dois → lâmina vestibular e lâmina dentária.
· Lâmina vestibular forma o vestíbulo (região apical dos dentes) e a lâmina dentária forma o dente. 
· Fase de botão: aumenta o número de células (mitose). 
· Célula epitelial se multiplicando.
· Interação do epitélio e do ectomesênquima.
· Fase de capus: botão epitelial com intensa e ativa proliferação.
· Condensação do epitélio, assumindo formato de capus, porque encontra resistência do ectomesênquima.
· Órgão do esmalte (porção epitelial do capus).
· Epitélio interno do órgão do esmalte, epitélio externo do órgão do esmalte e retículo estrelado. 
· Forma esmalte.
· Papila dentária.
· Células ectomesenquimais condensadas, região abaixo do órgão do esmalte. 
· Tecido conjuntivo. 
· Forma dentina e polpa. 
· Tem vasos sanguíneos.
· Folículo dentário.
· Contato com o epitélio externo do órgão do esmalte (parte de fora do capus). 
· Origina cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. 
· Fase de campânula: diminuição da proliferação das células epiteliais, ou seja, do crescimento do órgão do esmalte. 
· Morfodiferenciação (pontas, futuras cúspides). Dobras do epitélio interno do órgão do esmalte iniciam a formação da coroa. 
· Histodiferenciação: células (odontoblastos e ameloblastos) que irão produzir os tecidos duros da coroa se diferenciam. 
· Formação de dentina e esmalte (tecidos duros).
· Alça cervical, formada pela junção do epitélio interno do órgão do esmalte e epitélio externo do órgão do esmalte. 
· Fase de coroa: deposição de esmalte e dentina na coroa do futuro dente.
· Pré odontoblastos se diferenciam em odontoblastos e depositam dentina do manto. 
· Ameloblastos secretam esmalte. 
· Fase de raiz: quando a diferenciação celular alcança a região da alça cervical (encontro do epitélio interno com o epitélio externo). 
· Continua a interação do epitélio e ectomesênquima. 
· Quem determina o número e a forma das raízes é a bainha epitelial de hertwig. 
· Bainha epitelial de hertwig se fragmenta e permite contato do folículo dentário com a dentina radicular recém formada - dessa interação, as células ectomesenquimais mais do folículo dentário irão se diferenciar em cementoblastos, as células externas do folículo dentário se diferenciam em osso e as células centrais do folículo se diferenciam em fibroblastos. 
· Com a erupção do dente, o órgão do esmalte colapsa. 
- Função principal da polpa.
· Formativa: os odontoblastos do tecido pulpar são responsáveis pela dentinogênese. 
· Sensitiva: a inervação sensorial pulpar atua como um sistema de alarme eficaz, indicando alterações na normalidade. Por exemplo, em um dente despolpado, a sensação dolorosa não será percebida até que eventuais estímulos nocivos afetem os tecidos ao redor da raiz.
· Nutritiva: a vascularização fornece oxigênio e nutrientes, essenciais para a sobrevivência pulpar.
· Defesa contra infecção por meio da produção de dentina terciária e/ou esclerosada e da ativação da resposta imune. 
· Tecido mole - não mineralizado, formado por tecido conjuntivo frouxo (ectomesênquima), células, matriz extracelular, vasos sanguíneos e nervos.
· Através do forame apical, nervos e vasos entram e deixam o dente.
· Histologicamente é dividido em 4 partes: 
· Camada odontoblástica na periferia da polpa.
· Camada acelular de Weil abaixo dos odontoblastos, proeminente na polpa coronária.
· Camada rica em células, com densidade celular elevada, na polpa coronária, adjacente à camada acelular.
· Centro da polpa, caracterizado por vasos e nervos maiores da polpa.
· Células da polpa: odontoblastos, fibroblastos, células ectomesenquimais.
· A polpa radicular se conecta com o ligamento periodontal diretamente pelos forames apical(is) e lateral(is). Consequentemente, alterações patológicas no tecido pulpar podem afetar, por extensão, os tecidos perirradiculares (ligamento periodontal, osso alveolare cemento). 
- Teoria hidrodinâmica.
· Estímulos externos atuam na dentina, induzindo o movimento abrupto do fluido dentinário (FD) no interior dos túbulos, provocando o deslocamento de odontoblastos e a deformação mecânica direta das terminações nervosas sensoriais de baixo limiar, as fibras A-δ, gerando dor. 
· Essas fibras apresentam localização periférica na polpa e se encontram em íntimo contato com odontoblastos nos túbulos ou na camada odontoblástica adjacente.
· A estrutura tubular confere à dentina duas propriedades importantes: permeabilidade e sensibilidade.
· Uma vez que tanto a densidade quanto o diâmetro dos túbulos aumentam com a profundidade, a permeabilidade da dentina aumenta substancialmente com a proximidade da polpa.
- Inervação. 
· Fibras nervosas mielínicas.
· As fibras nervosas A-β são mielinizadas com rápida velocidade de condução. 
· As fibras A-δ medeiam a dor aguda e transitória característica da sensibilidade dentinária.
· As fibras nervosas sensoriais mielínicas são especialmente numerosas na região próximo à extremidade do corno pulpar, o que torna essa área a região mais sensível da dentina
· Fibras nervosas não mielínicas.
· As fibras do tipo C são amielínicas, com velocidade de condução lenta e alto limiar de excitabilidade.
· A estimulação das fibras C produz uma dor que se caracteriza por ser lenta, excruciante e, algumas vezes, difusa, típica de pulpite irreversível sintomática.
Anestesia em Endodontia 
- Principais soluções anestésicas. 
· Lidocaína 2%.
· Mais utilizada, associada a vaso.
· Prilocaína 3%.
· Mepivacaína 2%.
· Articaína 4%.
· Bupivacaína. 
- Brown demonstrou que os exsudatos inflamatórios aumentam a condução nervosa pela diminuição do limiar de resposta do nervo, o que pode inibir a anestesia local.
· Administrar mais distante do exsudato para ter efeito, onde o tecido está normal.
· Não é desejável administrar em tecido infectado, pois a inflamação e a infecção diminuem o pH do tecido, alterando a capacidade do anestésico local de proporcionar o controle da dor clinicamente adequado.
- Métodos de obtenção da anestesia.
· A infiltrativa é a primeira escolha nos superiores, nos inferiores, a primeira opção é o bloqueio mentoniano e nervo alveolar inferior. 
· Infiltração vestibular de articaína no ápice do dente inferior a ser tratado pode ser uma técnica complementar. 
· Anestesia de tecido mole nunca é garantia de anestesia pulpar. Com a crescente popularidade da anestesia intraóssea, tem diminuído a necessidade de injeção intrapulpar para o fornecimento do controle profundo da dor nos casos de pulpite irreversível.
 Indicações para técnica anestésica em diferentes situações clínicas 
- Pulpite irreversível.
· Os dentes com PI mais difíceis de anestesiar são, em ordem decrescente:
· Os molares inferiores.
· Os pré-molares inferiores e superiores. 
· Os molares superiores.
· Os incisivos inferiores. 
· Primeira anestesia convencional (infiltrativa nos superiores e bloqueio nos inferiores).
· Relata indícios de que esteja anestesiado?
· Caso isso não ocorra após um período de 10 a 15 minutos, deve-se repetir a anestesia. 
· Uma vez constatado o sucesso da anestesia, pode-se testar se a polpa está efetivamente anestesiada por meio de testes térmicos e elétricos antes de se fazer o acesso. 
· Se o paciente ainda responder com dor, deve-se empregar técnicas suplementares. 
· Infiltração vestibular.
· Intraligamentar.
· Intrapulpar.
- Abscesso apical agudo.
· Presença de tumefação.
· Realizar infiltrações em cada lado dela (anterior e posterior) ou bloqueio.
· Dentes superiores, depende da região envolvida. 
· Molares: o bloqueio do nervo alveolar superior posterior ou da segunda divisão (tuberosidade alta).
· Anteriores: infraorbitários.
· Em dentes inferiores, opta-se pelo bloqueio do nervo alveolar inferior.
· Em casos de tumefações no palato, nos quais se necessita de incisão para drenagem. 
· Injeção de um pequeno volume de anestésico no forame nasopalatino (para dentes anteriores) ou no forame palatino maior (para posteriores). 
· Se a tumefação estiver sobre um dos forames, deve-se fazer injeções infiltrativas lateralmente a ela. 
· As técnicas suplementares intraligamentar, intraóssea e intrapulpar são contra indicadas nesses casos.
· As principais razões para a não realizar a injeção na coleção purulenta são: a dor resultante da pressão e a ineficácia da técnica, o que pode ser explicado, principalmente, pelo fluxo sanguíneo maior na área inflamada, que remove o anestésico rapidamente para a circulação e/ou pelo edema que dilui a solução anestésica. 
- Necrose assintomática.
· A anestesia intrapulpar é contraindicada. 
- Anestesia em pacientes com condições sistêmicas especiais. 
· Gestantes e lactantes. 
· Os anestésicos locais e vasoconstritores são usados com segurança. 
· O uso desses agentes permite o tratamento definitivo, o que pode, por sua vez, evitar o uso prolongado de analgésicos sistêmicos antibióticos. 
· OBS: realizar aspiração para minimizar a probabilidade de injeção intravascular. 
· Preferência à lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 ou 1:200.000.
· Cardiopatas.
· Verificar a possível interação de medicamentos sistêmicos de que o paciente faz uso com vasoconstritores, que pode resultar no aumento da P.A. 
· Monitorar a P.A. e a frequência cardíaca (FC) no pré-operatório. 
· Sempre aspirar antes de depositar o anestésico para minimizar a probabilidade de injeção intravascular. 
· Minimizar a administração de epinefrina. 
Urgências em Endodontia 
- Identificar ferramentas de planejamento, diagnóstico e tratamento frente às condições de urgência odontológica, exigindo do profissional o pronto atendimento. 
- Emergência X Urgência. 
· Emergência tem risco de morte
· A urgência tem dor, mas não oferece risco de morte. 
· Uma urgência pode virar uma emergência. 
· 90% das urgências odontológicas são de origem pulpar e/ou perirradicular. 
- Urgências em endodontia.
· Pulpite irreversível sintomática. 
· Abscesso apical agudo.
· Periodontite apical sintomática. 
- Plano de tratamento da urgência. 
· Hipersensibilidade dentinária. 
· Dor provocada, localizada e fugaz.
· Associada a recessão gengival ou lesão cervical não cariosa.
· Teste de sensibilidade pulpar.
· Não é necessário, basta fazer o teste do jato de ar. 
· Exame clínico e radiográfico (sem alteração).
· Tratamento: gel de oxalato de potássio por 3 minutos, adesivo dentinário, dentifrícios dessensibilizantes e laserterapia.
· Encaminhar para a dentística. 
· Pulpite reversível. 
· Características semelhantes à hipersensibilidade dentinária (dor provocada, aguda e localizada). 
· Tratamento: remoção de tecido cariado, proteção pulpar, CIV e encaminhar para a dentística. 
· Pulpite irreversível sintomática. 
· Cárie ou restauração infiltrada. 
· Dor espontânea e paciente automedicado. 
· Tratamento: pulpectomia (remoção completa da polpa e instrumentação dos canais radiculares). 
· Anestesia, remover cárie, acesso, irrigação abundante, extirpação do tecido pulpar (mínimo ⅔), teflon com otosporin e selamento provisório. 
· Medicação analgésica e anti inflamatório (se não tiver removido a polpa).
· Necrose pulpar com periodontite apical sintomática. 
· Tratamento: limpeza e instrumentação dos canais radiculares.
· Ajuste oclusal (dente crescido).
· Anestesia, remover cárie, acesso, isolamento absoluto, irrigação abundante, exploração inicial, pré alargamento, batente apical, teflon com formocresol e selamento provisório.
· Medicação analgésica ou anti inflamatório e necessariamente o antibiótico, encaminhar para continuar a endo. 
· Quando entrar com antibiótico? Paciente com febre, asa II ou III, com linfadenopatia e mal-estar. 
· Abscesso apical agudo.
· Sem edema: anestesia, remover cárie, acesso, isolamento absoluto, irrigação abundante, exploração inicial, pré alargamento, batente apical, teflon com formocresol e selamento provisório.
· Medicação analgésica ou anti inflamatório e necessariamente o antibiótico, encaminhar para continuar a endo.· Quando entrar com antibiótico? Depende da condição sistêmica do paciente. 
· Paciente com febre, asa II ou III, com linfadenopatia e mal-estar. 
· Com edema: 
· Tipo de edema: consulta inicial de urgência. 
· Tipo de edema: flare up (entre sessões, agudizações do processo crônico). Comum em retratamento. 
· Tipo de edema: o edema pode surgir pós tratamento endodôntico. 
· O edema pode ser localizado ou difuso e flutuante (leite condensado) ou firme. 
· Abscesso apical → intraósseo → subperiosteal (edema propriamente dito) → Fístula. 
· Drenagem intra oral não precisa de dreno e sutura. 
· Tratamento: drenagem, fistulografia, prescrição médica e encaminhamento e acompanhamento. 
· Medicação analgésica ou anti inflamatório e necessariamente o antibiótico, encaminhar para continuar a endo. 
· Quando entrar com antibiótico? Depende da condição sistêmica do paciente. 
· Paciente com febre, asa II ou III, com linfadenopatia e mal-estar.
· Angina de Ludwig.
· Emergência, risco de parada respiratória. 
· Envolvimento dos espaços mandibulares, sublingual e submentoniano. 
Imagenologia 
- A endodontia é a área que mais utiliza radiologia, tanto para diagnóstico quanto para tratamento. 
· Exame complementar. 
- Radiografia.
· Diagnóstico.
· Planejamento. 
· Tratamento.
· Documentação.
· Proservação. 
- Radiografia interproximal (bite wing).
· Extensão da câmara. 
· Cálculos pulpares ou calcificações.
· Cárie recorrente. 
· Melhor radiografia para analisar. 
· Profundidade de restaurações existentes. 
· Evidência de tratamento conservador (capeamento pulpar).
· Relação remanescente e da crista óssea.
· É fundamental, principalmente, para dentes superiores devido a inclinação do palato. 
- Radiografia periapical.
· Técnica do paralelismo.
· Menor distorções. 
· Radiografias padronizadas. 
· Independe da posição da cabeça do paciente.
· Ângulos verticais e horizontais dependem do posicionador. 
· Melhor observação dos detalhes anatômicos. 
· Menor sobreposição do processo zigomático. 
· Técnica da bissetriz. 
· Mais conforto.
· Posicionamento mais simples.
· Utilizada antes, durante e depois. 
· Observar a largura, o comprimento e o raio da curvatura radicular (dentro de suas limitações). 
· Determinantes no planejamento do tratamento endodôntico. 
· Mostra também alterações ósseas perirradiculares resultantes do comprometimento da polpa dental. 
· O que é possível ver?
· Anatomia polpa e periápice. 
· Número de raízes e canais.
· Direção dos canais e curvatura das raízes.
· Angulação adequada.
· Processamento adequado. 
- Radiografias adicionais. 
· Anguladas.
· Múltiplos canais.
· Técnica de Clark.
· Curvaturas intensas. 
- Transoperatório.
· OM: determinar comprimento de trabalho. 
· Localizar canais e objetos. 
· Acidentes operatórios. 
· Conferir adaptação do cone.
· Medicação intra canal. 
· A radiopacidade da medicação é parecida com a dentina, então se houver espaço radiolúcido, significa que há falhas na medicação intracanal. 
- Com base na correta interpretação do exame radiográfico, conjugado com os dados obtidos no exame clínico, torna-se possível avaliar o sucesso ou fracasso do tratamento endodôntico, bem como o julgamento da necessidade de reintervenção.
III Unidade
Instrumentação de canais radiculares - molares 
- Quanto menor o raio, mais difícil a exploração. 
- Instrumentação do canal radicular. 
· Limpeza.
· Conicidade. 
· Permitir o acesso direto dos instrumentos ao ápice radicular. 
· Criar batente apical. 
· Manter o trajeto original do canal. 
- Anatomia.
· Molares geralmente apresentam curvatura. 
- Possíveis acidentes com canais curvos.
· Degraus.
· Perfurações. 
· Perda do comprimento de trabalho.
· Fratura do instrumento. 
· Sub-obturação.
- Nos canais curvos existem 3 pontos de tensão de instrumento contra as paredes do canal que podem provocar desgaste acentuado. 
· 1 - 
· 2 
· 3
- O canal curvo deve ser retificado o máximo possível. 
- Desgaste anticurvatura. 
· Preparo realizado no terço cervical e médio na parede oposta à parte interna da curvatura radicular. 
· Diminui a curvatura inicial e cria um acesso reto em direção ao ápice. 
· No momento do pré alargamento. 
· Vantagens:
· Remoção das interferências dentinárias. 
· Diminuição do ponto de tensão da lima.
· Ação direta das limas sobre o canal. 
· Preserva as paredes e a forma original do forame apical. 
· Evita acidentes. 
· Maior dilatação da porção apical. 
· Remove conteúdo séptico dos ⅔ terços. 
· Melhora a medicação. 
· Zona de perigo ou zona de risco:
· Porção da raiz com menor quantidade de dentina. 
· Zona de segurança:
· Porção mais volumosa de dentina na raiz.
· Parede oposta a furca. 
· Instrumentos utilizados. 
· Manuais ou mecanizados. 
· Limas K ou H.
· Pré curvar o instrumento. 
- Técnica de instrumentação dos canais radiculares. 
· Coroa → ápice. 
· Concentração de bactérias. 
· 70% (cervical).
· 25% (médio).
· 5% (apical).
· Diâmetro anatômico → diâmetro cirúrgico.
· Zona de segurança # zona de risco.
· Limite apical do forame.
- Técnica.
· Escalonamento coroa ápice. 
Termoplastificação da guta-percha 
- Objetivos da obturação.
· Confinamento.
· Ocupação de espaço.
· Antissepsia. 
- Técnicas de obturação mais avançadas.
· Qualquer técnica que por ação mecânica, física ou química plastifica a guta-percha, antes ou depois de ser levada ao canal. 
· Vantagens:
· Facilidade.
· Rapidez. 
· Escoamento.
· Desvantagens:
· Extrusão de material obturador.
· Alto custo.
- Termoplastificação da guta-percha. 
· Melhor adaptação da guta-percha às paredes do canal radicular. 
· Preenche irregularidades do canal radicular. 
· Preenche áreas de reabsorção interna. 
- Técnica híbrida de Tagger. 
· Condensação lateral do terço apical associada com o compactador de McSpadden no terço cervical e médio.
· Compactador de McSpadden. 
· Aço inoxidável e estandardizado. 
· Assemelha-se a uma lima Hedstroem invertida. 
· Rotatório, usado no contra ângulo. 
· Comprimento de 21 e 22mm, numerações de 25 a 80.
· Usar 2 a 3 numerações acima do diâmetro cirúrgico. 
· Acima da lima memória. 
· Trabalhar somente no terço cervical e médio, 2 a 3mm aquém do CRT. 
· Rotação sentido horário.
· Teste da gaze. 
· Introduzir parado, a movimentação gera calor e plastifica a guta-percha. 
· Controle do instrumento por até 10s.
· Remoção do instrumento com leve pressão na parede do canal, ainda acionado.
· Passo a passo.
· Vantagens:
· Possibilidade de corrigir a obturação antes do endurecimento do cimento endodôntico. 
· Não há necessidade de um instrumento aquecido para realizar a condensação. 
· Maior possibilidade de selamento hermético e tridimensional. 
· Economia de tempo e cones de guta-percha. 
· Desvantagens:
· Maior possibilidade de extravasamento do material obturador.
· Contra indicado em dentes com rizogênese incompleta (raiz incompleta).
· Necessita de treinamento prévio.
· Uma utilização incorreta pode causar perfuração. 
· Fratura do compactador. 
· Necessidade de correção.
· Plastificar novamente a guta percha. 
· Cuidados.
· A rotação, não utilizar no sentido anti horário.
· Evitar vai e vem. 
· Batente adequado. 
· Não se aproximar demasiadamente do batente apical.
· Realizar treinamento prévio em dentes extraídos. 
Analgésicos 
- Uma cobertura analgésica é importante antes da terapia endodôntica e durante o período de recuperação. 
- Gerenciamento da dor.
· Uma revisão cuidadosa do histórico médico do paciente e do histórico odontológico é um requisito fundamental para criar uma estratégia adequada. 
· Além disso, o clínico deve ser capaz de reconhecer o comportamento de “dor catastrófica” que poderia ser destacado e identificado durante as consultas de avaliação ou tratamento. 
· Essa tendência de aumentar o valor da ameaça e a gravidade da dor resulta em medo e ansiedade acentuados e em um estado geral de desamparo. 
- Fatores predisponentes da dor endodontia pós-operatória.
· Infelizmente, aproximadamente 5,3% dos pacientes apresentam dor persistente após TE adequado, sem etiologia definida.· A transição da dor aguda para a crônica não é totalmente compreendida, mas pode envolver um diagnóstico errôneo da apresentação inicial da dor.
· O fator mais consistente da dor pós-operatória é a presença de dor pré-operatória. 
· Embora nenhum fator isoladamente possa servir para prever a ocorrência e a magnitude da dor pós-operatória, o clínico consciente, muitas vezes, interpreta a presença de dor pré-operatória como um sinal de alarme para a seleção de um regime de controle da dor para cada paciente. 
- As principais classes de analgésicos discutidos.
· Os não esteroidais (AINES - anti-inflamatórios não esteroidais).
· Ibuprofeno e dipirona.
· Os não AINE.
· Paracetamol e opioides.
· Os esteroides.
· Dexametasona. 
- AINE.
· Mecanismo de ação.
· Na polpa inflamada, há indução da expressão e atividade de COX-2, resultando em níveis aumentados de prostaglandinas. 
· Prostaglandinas levam a transmissão aumentada da dor. 
· Os AINE’s atuam principalmente na inibição da atividade das enzimas ciclooxigenase 1 (COX-1) e 2 (COX-2). 
· A alta eficácia dos AINE na prevenção e no tratamento da dor endodontia, além de suprimir o desenvolvimento da inflamação. 
· Ibuprofeno.
· É considerado um AINE com eficácia e perfil de segurança bem documentado. 
· Sua eficácia no controle da dor dentária tem sido confirmada pelo modelo de dor relacionado com a extração do 3º molar e após o tratamento endodôntico. 
· Gera efeitos colaterais gástricos. 
· Dipirona.
· É um medicamento analgésico e antipirético amplamente utilizado. 
· Apresenta: boa eficácia, início rápido, longa duração analgésica e baixo custo. 
· Diferentes países têm relatos associados a dipirona com discrasias sanguíneas, principalmente agranulocitose (- leucócitos) em virtude de mecanismos citotóxicos ou imunológicos, porém não há evidências desta associação direta. 
· Diclofenaco. 
· O mecanismo de ação do diclofenaco consiste basicamente na inibição não seletiva das ciclooxigenase. 
· Contudo, os efeitos do diclofenaco usualmente são mais duradouros do que os do ibuprofeno. Além disso, acredita-se que tenha maior predileção pela isoforma 2 da enzima ciclooxigenase (COX-2), assim, menos problemas gástricos devem ser esperados. 
· O diclofenaco tem apresentado bons resultados quando administrados em combinação com outros medicamentos por causa do sinergismo. 
· Diclofenaco com paracetamol. 
· Mais usado em endo. 
- Não AINE.
· Paracetamol. 
· Foi inicialmente comercializado nos Estados Unidos sob o nome de Tylenol, em 1955.
· Hoje, tem o original sozinho ou combinado com outros medicamentos, como os opioides (Tylex). 
· Embora tenha sido empregado por décadas, seu mecanismo de ação ainda permanece fonte de controvérsia. 
· Parece ativar os mecanismos centrais de inibição da dor para exercer sua eficácia analgésica. 
· Não gera efeitos colaterais gástricos como o ibuprofeno, boa alternativa para pacientes com histórico de desconforto gástrico ou hipersensibilidade aos inibidores de COX. 
· Uso excessivo aumenta o risco de dano hepático. 
· Opioides. 
· Sua ação é restrita principalmente ao sistema nervoso central, onde eles bloqueiam a condução de sinais elétricos dolorosos para regiões superiores do cérebro, nos quais o estímulo seria percebido como dor. 
· Todavia, o uso de opioides é acompanhado por vários efeitos colaterais, incluindo náusea, vômito, tontura, constipação e depressão respiratória. 
· O uso crônico está associado à tolerância e independência. 
· O uso de combinações é preferido, uma vez que permite uma dose baixa de opióide, com consequente redução dos efeitos colaterais. 
· Há evidências contundentes de que os AINEs fornecem controle superior da dor com menos efeitos colaterais no tratamento da dor dentária. 
· Tramadol. 
· É um opióide clássico.
· Esse fármaco não convencional é eficaz no controle da dor endodontia quando combinado com um AINE devido a um efeito sinérgico. 
· Embora atue no sistema nervoso central, apresenta um perfil de efeitos colaterais menos grave quando comparado a drogas opióides clássicas, como hidrocodona, oxicodona e morfina. 
· No entanto, alguns pacientes podem ser mais suscetíveis a efeitos colaterais mediados por tramadol e exibir náusea, constipação e tontura.
· Esse fármaco deve ser considerado uma alternativa de último recurso para pacientes com dor grave
- Esteróides. 
· Reduzem a resposta inflamatória aguda pela supressão da vasodilatação, migração de neutrófilos e fagocitose, bloqueando assim as vias da ciclooxigenase e lipoxigenase e as respectivas sínteses de prostaglandinas e leucotrieno. 
· Assim, não causa surpresa o fato de vários estudos terem avaliado a eficácia dos corticosteróides em prevenção ou controle da dor endodontia pós-operatória e dos flare-ups. 
· No geral, os estudos sobre administração sistêmica indicam que os corticosteróides diminuem a dor pós-tratamento endodôntico quando comparados com o tratamento com placebo. 
· Contudo, em virtude da relação segurança/eficácia entre esteróides e AINE, a maioria dos pesquisadores elegeu os AINE como medicamentos de primeira escolha para controle da dor pós-operatória. 
- Estratégias para controle da dor. 
· O manejo eficaz do paciente com dor endodôntica envolve três etapas: diagnóstico, tratamento dentário adequado e medicamentos. 
· Exige um tratamento que remova e reduza os fatores causais (fatores bacterianos e imunológicos). 
· Tanto a pulpotomia quanto a pulpectomia têm sido associadas com redução substancial dos relatos de dor em comparação com os níveis pré-operatórios de dor.
· Todavia, a terapia farmacológica, muitas vezes, é necessária para reduzir a estimulação contínua de nociceptores e suprimir a hiperalgesia central.
- Analgesia preemptiva.
· Tem sido demonstrado que a prescrição de um AINE antes da intervenção endodôntica produz benefícios significativos em muitos, mas não em todos os estudos. 
· Medicamentos anti-inflamatórios, resultam na inibição preemptiva de enzimas COX, reduzindo a probabilidade de aumento da produção e liberação de mediadores inflamatórios após o tratamento endodôntico. 
· Isto minimiza o aumento de atividade dos COX após um estímulo inflamatório, como preparo químico-mecânico. 
· Pacientes podem ser pré-tratados 30 minutos antes do procedimento com um AINE (ibuprofeno 400mg) ou com paracetamol 1g. 
Traumatismo Dentário
Urgência
- É um agravo, pode levar a uma doença. 
- A percepção tardia explica a lesão que a precaução teria evitado. 
- Dentes que sofreram traumatismo podem levar a uma necrose pulpar e lesão periapical. 
- Considerações iniciais. 
· Conhecimento a respeito de uma mínima fratura dentária até fraturas coronárias mais externas. 
· Responsabilidade clínica e legal. 
· Acompanhamento.
· O que fazer? Exame clínico, teste de sensibilidade pulpar, mobilidade dentária, sondagem periodontal e exame radiográfico. 
· Avaliar por 1 mês, 3 meses, 6 meses, 1 vez por ano e no mínimo 5 anos. 
· O atendimento é sempre em caráter de urgência. 
- Traumatismo dentário. 
· Tema relevante, considerado um problema de saúde pública. 
· Falta de conhecimento da população. 
· Falta de manejo técnico dos cirurgiões dentistas. 
· SB Brasil 2010, primeira vez que apresentou dados sobre o tema. 
- O resultado final de um dente que sofreu algum tipo de traumatismo dentário, poderá levar até mais de 5 anos para se manifestar.
· Alteração pulpar e periapical. 
- Epidemiologia de traumatismo dentário, problema de saúde pública. 
· Alta prevalência. 
· Etiologias conhecidas. 
· Quedas e colisões.
· Atividades esportivas. 
· Violência doméstica. 
· Acidentes de tráfego. 
· Pacientes que tocam instrumentos de sopro.
· Pacientes portadores de paralisia cerebral.
· Intubação em anestesia geral. 
· Pacientes que abrem garrafa com a boca. 
· Fatores predisponentes.
· Aumento do trespasse horizontal (overjet). 
· Cobertura labial inadequada. 
· Há medidas preventivas. 
· Alto custo e impacto. 
- História clínica. 
· História do acidente.
· Quando?
· Como?
· Onde?
· Teve atendimento inicial?
· Queixaprincipal. 
· Exame neurológico: relação com outros profissionais da equipe.
· O paciente pode ter um TCE (traumatismo crânio encefálico). 
- Exame clínico.
· Exame extra oral.
· Exame intra oral. 
- Testes de sensibilidade pulpar.
· Quando realizar? 
· 1 semana à 15 dias após o atendimento de urgência.
· É feito apenas para comparar com futuros testes (de acompanhamento). 
· Um dente que sofreu traumatismo dentário pode levar até 9 meses para que o fluxo sanguíneo normal retorne. 
· Parestesia temporária. 
· Nem sempre tudo que dá negativo é necrose. 
- Fraturas coronárias. 
· Trinca de esmalte: acompanhamento. 
· Fratura coronária de esmalte: 
· Representa 21% dos traumatismos dentários. 
· Na maioria das vezes não restaura, mas regulariza as bordas do esmalte. 
· Fratura coronária de esmalte e dentina: 
· Exposição dos túbulos dentinários (sensibilidade, alimentação e mastigação). 
· Representa 57% dos casos. 
· Possibilidade de colagem do fragmento dentário. 
· Comprometimento estético. Restauração imediata ou temporária. 
· Fratura coronária de esmalte e dentina com exposição pulpar: 
· Também chamada de fratura coronária complicada. 
· 1ª modalidade de tratamento: capeamento direto (pequenas exposições) tratadas até 24 após o trauma. 
· 2º modalidade de tratamento: curetagem pulpar (pulpotomia parcial), pequenas exposições de 24 até 72 horas. 
· 3º modalidade de tratamento: pulpotomia, indicada em casos de exposição pulpar extensa após 72 horas ou por exposição por cárie. Indicada preferencialmente em dentes com rizogênese incompleta. 
· Técnica mediata - duas sessões.
· Técnica imediata - uma sessão. 
- Fraturas corono-radiculares. 
· Fratura não complicada de coroa e raiz.
· Fratura complicada de coroa e raiz. 
· Rogério não abordou o assunto. 
- Fraturas radiculares. 
· O diagnóstico é essencialmente radiográfico e independente do tipo da fratura, realizar reposicionamento do fragmento e imobilização.
· O tempo de contenção é de 4 semanas para terço médio e apical. 
· Fraturas ⅓ médio/apical tem melhor prognóstico e fraturas ⅓ cervical tem um prognóstico mais duvidoso, contenção por 4 meses. 
· Evolução das fraturas radiculares horizontais e oblíquas mais discretas:
· Tecido mineralizado, produz dentina e cemento (não tem indicação de tratamento endodôntico).
· Teste de sensibilidade pulpar positivo. 
· Polpa normal.
· Proservação.
· Tecido conjuntivo interproximal, vai aparecer radiolúcido na radiografia. (não tem indicação de tratamento endodôntico).
· Teste de sensibilidade pulpar positivo. 
· Polpa normal. 
· Proservação. 
· Tecido conjuntivo e osso interproximal (não tem indicação de tratamento endodôntico).
· Teste de sensibilidade pulpar positivo. 
· Se for fazer orto, tem de avaliar se vale a pena. 
· Tecido interproximal inflamatório sem reparação. 
· Necrose pulpar. 
· Evolução das fraturas radiculares oblíquas:
· Fratura radicular oblíqua o diagnóstico não é favorável 
· Fratura radicular vertical o prognóstico é exodontia e implante. 
- Lesões com envolvimento de dente e tecidos periodontais de suporte. 
· O que fazer?
· Reposicionamento e imobilização, depois chegar a oclusão (o dente não pode sofrer contato prematuro, às vezes deixa em infra oclusão).
· Tempo de imobilização variável. 
· Concussão, fratura coronária.
· Trauma de pouca intensidade sem alterações pulpares e periodontais.
· Breve sensibilidade à percussão e mastigação devido aos túbulos dentinários expostos. 
· Tratamento restaurador e acompanhamento. 
· Subluxação.
· Laceração das fibras do ligamento periodontal do terço cervical, sangramento e edema.
· Sensibilidade à percussão vertical 
· Avaliação radiográfica sem alterações.
· Fio flexível duplo torcido ou fio de nylon, imobilizado por 2 semanas. 
· Luxação extrusiva. 
· Extrusão parcial do dente no sentido oclusal com grande mobilidade horizontal e vertical, clinicamente um dente fica maior que o outro ou sai totalmente do alvéolo. 
· Espessamento do ligamento periodontal, radiograficamente. 
· 64% dos casos evoluem para necrose pulpar (rizogênese completa). 
· Fio flexível duplo torcido ou fio de nylon, imobilizado por 2 semanas.
· Luxação lateral.
· Normalmente associada a fratura da parede óssea vestibular. 
· Geralmente a coroa se posiciona em direção lingual e/ou palatina. 
· Reposicionamento da tábua óssea e dente, imobilização flexível durante 4 semanas.
· Luxação intrusiva. 
· Não apresenta mobilidade e o tratamento é variável, reposicionado ortodonticamente e até mesmo com o uso de fórceps. 
· Quanto maior a intrusão, maior a possibilidade de necrose. 
· Dentes intruídos, resultam em necrose pulpar em 100% dos casos de rizogênese completa. 
· Intrusão até 3mm, aguardar 2 meses para reposicionar espontaneamente, se passar de 3mm, reposicionar cirurgicamente. 
· Em rizogênese incompleta: 
· Permitir a erupção sem intervenção, acompanhar em intrusão menor que 7mm. 
· Aguardar pelo menos 4 semanas.
· Aguardar o reposicionamento espontâneo. 
· Intrusão maior que 7mm reposicionar cirurgicamente ou orto. 
· Avulsão. 
· Deslocamento total do dente do seu alvéolo. 
· Tem de realizar o implante o mais rápido possível, sempre utilizar antibiótico para evitar infecção.
· Passando de 20 minutos, já é um reimplante tardio. 
· Rizogênese completa.
· Necrose pulpar pela avascularização. 
· Rizogênese incompleta.
· Reimplanta e aguarda o fenômeno de revascularização. 
· Realizar o reimplante o mais rápido possível de preferência, de preferência até pelo próprio paciente. 
· Orientações. 
· Lavar o dente com soro fisiológico ou água corrente, se necessário segurando pela coroa, não esfregar a raiz nem utilizar nenhum tipo de produto. 
· Recolocar o dente no alvéolo e imediatamente morder uma gaze, algodão ou tecido limpo e dirigir-se ao consultório odontológico. 
· Caso o paciente esteja impossibilitado, armazenar o dente no leite (mantém as células do ligamento periodontal vivas até 6h). 
· A saliva é contra indicada para armazenar (risco de deglutição e infecção cruzada). 
· Como fazer se o paciente não conseguir reimplantar?
· O coágulo deve ser superficialmente removido cuidadosamente com uma cureta alveolar e irrigação com solução salina. 
· Realizar o reimplante segurando o dente sempre pela coroa e introduzir até o fundo do alvéolo. 
· Radiografar para confirmar se está na posição correta e então imobilizar.
· HBSS? Mantém a vitalidade das células do ligamento até 24 horas. 
·