Aula 1 - Sangramento de 1 e 2 metade da gestação

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Aula 1 – Lívia 				
SANGRAMENTO DE PRIMEIRA E SEGUNDA METADE DA GESTAÇÃO 
1. SANGRAMENTE DE 1ª METADE DA GESTAÇÃO 
As principais causas de sangramento na primeira metade da gestação são:
- Abortamento;
- Gravidez ectópica;
- Doença Trofoblástica gestacional (DTG). 
ABORTAMENTO
DEFINIÇÃO
- É a expulsão do feto pesando menos de 500g OU idade gestacional inferior à 20-22 semanas.
- O principal fator que pode levar ao abortamento é a malformação do ovo, sendo as ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS responsáveis por 50% dos casos. E as anomalias mais frequentes são as TRISSOMIAS, sendo que a mais frequente é a TRISSOMIA do 16.*
- Alterações anatômicas: IIC, malformações uterinas, sinéquias.
- Doenças endócrinas: Insuficiência lútea, doenças da tireóide e DM (hiperglicemia no período da organogênese, leva a malformações e até abortamento).
- Infecções: Rubéola, CMV, parvovirose, HIV.
- SAAF 
EPIDEMIOLOGIA 
- O abortamento espontâneo é a complicação mais frequente da gravidez, e a grande maioria ocorre no 1º trimestre, antes de 12 semanas; o abortamento espontâneo após essa data complica não mais que 1 a 2% das gestações.
- A idade materna e o número de abortamentos anteriores são 2 fatores de risco independentes para um novo abortamento. 
- A idade materna avançada está associada a um declínio tanto no número quanto na qualidade dos oócitos remanescentes. A idade paterna também tem sido identificada como como fator de risco. O risco de abortamento é maior em mulheres com ≥35 anos e homens com ≥40 anos. 
CLASSIFICAÇÃO 
Quanto à idade gestacional de ocorrência:
- Abortamento PRECOCE: interrupção da gestação ate a 12ª semana gestacional.
- Abortamento TARDIO: quando ocorre após a 12ª semana gestacional até 20 semanas. 
Quanto à periodicidade: 
- Abortamento ESPORÁDICO: uma ou duas perdas (principal causa é a trissômia do 16).
- Abortamento HABITUAL: ocorrência de 3 ou mais episódios consecutivos de abortamento.
Quanto ao quadro clínico: 
MEDIDAS GERAIS EM CASO DE ABORTAMENTO 
- Internação da paciente;
- Sinais vitais a cada 6 horas: temperatura axilar, pulso radial e pressão arterial. 
- Hemograma completo: para monitorar espoliação e rastrear infecção;
- Tipagem sanguínea: Pacientes Rh negativo e Coombs indireto negativo devem ser medicadas com Imunoglobulina anti-Rh para prevenção de uma possível aloimunização. *
- Acesso venoso, com correção volêmica, se necessário (sangue e solutos administrados em veia distinta daquela utilizada para perfusão de ocitócito).
ABORTAMENTO ESPORÁDICO 
· Ameaça de aborto: 
- Gravidez complicada por sangramento antes de 22 semanas. 
- CLÍNICA: Sangramento vaginal (que traduz anomalia decidual e/ou descolamento do ovo) de pequena quantidade associados a cólicas leves ou ausentes. 
- O colo permanece fechado, a vitalidade ovular está preservada e o tamanho uterino é compatível com a idade gestacional. 
- USG: BCE presente. 
- CONDUTA: Expectante e recomendar o uso de antiespasmódico em caso de cólicas, abstinência sexual e repouso relativo.
 	- O uso de progesterona ainda carece de comprovações cientificas (não está recomendado).
· Abortamento inevitável: 
- O episódio, é quase sempre, precedido por período de ameaça de abortamento.
- CLÍNICA: Cólica + sangramento vaginal (vermelho vivo) + colo aberto + útero compatível com a idade gestacional (porque ainda não ocorreu eliminação de tecido fetal ou placentário), exceto se for abortamento antigo.
 	 USG: BCE presente. 
- CONDUTA: Esvaziamento uterino: 
- Até 12 semanas = dilatação (Misoprostol 400mg 4/4h até 1200-1600mg em 24h) seguida de aspiração com AMIU ou curetagem. 
- Após 12 semanas = a expulsão é acelerada pela administração de ocitocina em grandes doses (10IU em 500ml de SG5%) ou Misoprostol por via vaginal (400ug a cada 4 horas). 
- O material de abortamento deve ser enviado para estudo histopatológico. 
· Abortamento incompleto: 
- É quando ocorre a eliminação parcial do ovo e há sinais de restos intrauterinos (hiperecogênicos), seja com colo fechado ou aberto. 
- CLÍNICA: Sangramento que não cessa, é intermitente e pode ser intenso. 
 	 - Útero amolecido e menor que o esperado para a idade gestacional.
 	 - O colo entreaberto, as vezes permite perceber massa intracavitária. 
- O diagnóstico é feito exclusivamente pelo encontro de restos ovulares ao US.
- CONDUTA: Esvaziamento uterino.
 - O tratamento expectante é exitoso em 82 a 96% dos casos no tempo médio de 9 dias, porém não esta isento de complicações (como retenção de restos ovulares, hemorragia, necessidade de esvaziamento instrumental); Por outro lado, a intervenção cirúrgica está associada a risco mais elevado de infecção. 
 - A Aspiração à vácuo é mais segura, rápida de realizar e menos dolorosa e deve ser recomentada como tratamento do abortamento incompleto. 
· Abortamento completo: 
- Todo o material da concepção foi eliminado sem a necessidade de intervenção médica ou cirúrgica. 
- Frequente até 8 semanas de gestação. 
- CLÍNICA: Sangramento vaginal + cólicas escassas ou ausentes.
 	 O colo uterino encontra-se fechado e o útero menor que o esperado para idade gestacional. . 
 	 USG: Útero vazio (com espessura endometrial < 8 a 10mm). 
- CONDUTA: Acompanhamento ambulatorial. 
· Abortamento infectado (ou séptico):
- Consiste em um abortamento associado com a ascensão de germes produzindo infecção local ou sistêmica (infecção intrauterina).
- Os germes causadores são os existentes na flora normal dos sistema genital e dos intestinos (peptococos, pepestreptococos), E.coli, bacterioides, Clostridium perfrins (ou welchii). 
- CLÍNICA: Febre e odor vaginal fétido, útero amolecido +
 	 Colo aberto e sangramento variável.
 USG: restos ovulares. 
- CONDUTA: Antibioticoterapia imediata + Esvaziamento uterino (curetagem).
 - Terapêutica anti-infecciosa: Clindamicina 800 a 900mg/IV 8/8h + Gentamicina 1,5mg/kg IV 8/8h, se não resolver em cerca de 24 a 48h, deve-se associar Ampicilina 1g IV 4/4h, e após 48-72h afebril deve-se dar alta sem medicação para casa. 
* Nos quadros severos que evoluem para choque séptico, devemos pensar em infecção por Clostridium, podendo se apresentar com hemoglobinúria, icterícia e creptação uterina. Nesses casos deve-se apressar o esvaziamento uterino e está indicado por vezes, a Histerectomia total com anexectomia bilateral. 
· Abortamento retido:
- Gravidez na qual já há morte fetal sem a sua expulsão. 
- CLÍNICA: Pode ou não haver sangramento vaginal. 
 	 Colo uterino fechado.
 	 O útero mantem-se estacionário ou pode até diminuir. 
 	 A USG não exibe bcf após o embrião ter atingido > 5mm. 	
- O ovo anembrionado é um tipo de abortamento retido no qual a USG vaginal não identifica o embrião, estando o SG>20mm, sem vesícula vitelínica, ou SG> 25mm, sem embrião. 
- CONDUTA: 
 - Expectante: Mulheres com abroto retido ou ovo anembrionado tem 50 a 60% de probabilidade de não necessitarem de qualquer intervenção em um período de 2 semanas. Após esse prazo, as resoluções espontâneas são menores. 
 - Clínico: Misoprostol. 
 - Cirúrgico: Aspiração à vácuo (é o tratamento de escolha, porque é mais segura e rápido de executar) ou curetagem. 
* Em caso de abortamento, deve-se administrar a dose usual de Imunoglobulina anti-D de 300mcg IM, para as pacientes Rh-. Já quando há ameça de aborto, não há evidências que suportem seu uso. 
 - Willins: Diz que deve-se fazer Imunoglobulina anti-D 300mcg na ameaça de aborto, se coombs negativo. 
ABORTAMENTO HABITUAL 
· Malformações uterinas: 
- Sua prevalência no abortamento habitual é muito variável. 
- As malformações uterinas deformam a cavidade uterina e prejudicam o desempenho reprodutivo, acentuando a incidência de abortamentos precoces e tardios. 
- O útero septado é o de pior prognóstico devido à sua elevada incidência de abortamento recorrente. 
- O útero didelfo, bicorno e septado estão associados a taxas de parto pré-termo 2 a 3 vezes mais elevada do que na população em geral. 
· Agentes infecciosos: 
- A vaginosebacteriana assintomática no 1º trimestre de gravidez, tem sido apontada como fator de risco para o abortamento de 2º trimestre, e o parto pré-termo.
- Tratamento da vaginose bacteriana com Clindamicina oral (300mg 02comp. 8/8h por 7ª 10 dias), no inicio do 2º trimestre, diminui significativamente a incidência da interrupção prematura da gravidez.
· Incompetência istmocervical:
- É definida como a falência do sistema oclusivo da matriz, que mantém o colo uterino fechado, de tal forma que o colo se abre, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez, o que geralmente culmina com a expulsão fetal após 16 semanas gestacionais. 
- Há história de interrupção espontânea, sempre à mesma época da gestação e com amniorrex precoce inesperada. E usualmente é precedida de história de traumatismo cervical causado por conização, laceração cervical no parto ou dilatação cervical exagerada em casos de terminação da gravidez. 
- O trabalho de parto geralmente é curto e indolor, e geralmente o feto nasce vivo e morfologicamente normal.
Diagnóstico:
- É feito pela história de rotura espontânea das membranas e dilatação cervical sem dor. 
- Fora da garvidez: realizado através da histerografia ou histeroscopia, observando-se uma espessura do canal cervical maior que 8mm. Outro método diagnóstico é a medida da dilatação do colo, a qual permite a passagem de uma vela de Hegar nº8 ou mais. 
- Durante a gravidez: consta-se a dilatação anômola, com a formação de bolsa das aguas, podendo chegar à vagina quando o parto é iminente. Ao US endovaginal, há encurtamento e dilatação progressivos do colo, podendo haver herniação do saco gestacional através do istmo incompetente. 
Tratamento:
- A CIRCLAGEM é o tratamento de escolha e a técnica mais utilizada é a de Mc Donald, que consiste na sutura cervical ao nível da junção cervicovaginal em bolsa de tabaco, com fio absorvível (Ethibond 5). 
- Contraindicações: Dilatação do colo maior que 4cm, e idade gestacional >24 semanas são as principais.
- O melhor período para realização da circalgem é entre 12-16 semanas de gestação (idealmente com dilatação cervical <3cm e sem herniação da bolsa das águas). 
- REMOÇÃO da circlagem: Pode ser removida com 36 semanas.
- Mulheres com circlagem e rotura prematura de membranas, a sutura deve ser retirada imediatamente; apenas entre 24 e 32 semanas da gestação deve-se esperar 48h para o corticoide amadurecer o pulmão fetal. 
· Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAF):
- É uma trombofilia autoimune associada a tromboses arteriais e venosas, diagnosticada pela presença de pelo menos 1 critério clinico e 1 laboratorial. São eles: 
Critérios Clinicos:
- Um ou mais episódios de trombose arterial, venosa ou de pequenos vasos. 
- Uma ou mais mortes intrauterinas de fetos morfologicamente normais após 10 semanas de gravidez. 
- Uma ou mais partos prematuros de fetos morfologicamente normais com menos de 34 semanas, em decorrência de eclampsia, pré-eclâmpsia ou insuficiência placentária. 
- Três ou mais abortamentos espontâneos consecutivos com mais de 10 semanas, excluindo anormalidades anatômicas e hormonais. 
Critérios Laboratoriais:
- Anticorpo anticardiolipina IgG e IgM. 
- Anticorpo lúpico anticoagulante 
- Anticorpoanti- beta 2 glicoproteína I IgG e IgM.
* Positivos em duas situações espassdas pelo menos por 12 semanas. 
Tratamento: 
- Gestantes com títulos elevados de anticorpo anticardiolipinas, sem outros critérios, devem ser tratados com AAS (100mgmg/dia) + Heparina profilática. 
- Gestantes que preenchem critérios para SAF, o tratamento profilático com AAS+ Heparina (HBPM 5.000 a 15.000 Ul/dia SC ou Enoxaparina 40mg/dia) é preconizado. 
ABORTAMENTO – INTERRUPÇÃO VOLUNTÁRIA 
Risco de vida para a gestante: 
- Abortamento terapêutico; 
- Atestado por dois médicos;
- Notificação da comissão de ética do hospital. 
Decorrente de violência sexual:
- Permitida após informar Unidade de Saúde; 
- Não precisa de B.O ou autorização judicial; 
- Objeção de consciência; 
 - Até 20 semanas. 
Anencefalia:
- Discriminalização pelo STF em 2012; 
- Interrupção em qualquer IG (se desejar); 
- Diagnóstico ultrassonográfico com fotografia (sagital e transversal); 
- Laudo assinado por 2 médicos. 
GRAVIDEZ ECTÓPICA 
DEFINIÇÃO 
- Implantação do blastocisto fora da cavidade endometrial. 
- A incidência da gravidez ectópica é de 1,5 a 2%das gestações, e é uma patologia que ameaça a vida da paciente. 
Lembre-se: 
Saco Gestacional pode ser visualizado com 4 semanas
Vesícula Vitelínica pode ser visualizada com 5 semanas 
Embrião e bcf podem ser visualizados com 6 -7 semanas.
LOCAL MAIS COMUM
- Trompa (95-97% dos casos), especificamente na AMPOLA TUBÁRIA.
FATORES DE RISCO 
- DIP (principal causa): um episódio único de doença inflamatória pélvica determina acréscimo de 6x no risco de gravidez ectópica.
- Cirurgia tubária anterior;
- Gravidez ectópica anterior;
- Reprodução assistida;
- Endometriose;
- Fumo (altera o movimento ciliar da trompa);
- DIU: aumento do risco relativo, pois sabe-se que o DIU não protege quando gestação extrauterina. 
- BK.
* Nos fatores de risco, inclui qualquer fator que interfira na anatomia tubária ou na funcionalidade da trompa, atrasando o transporte do ovo e permitindo que o mesmo se implante antes de chegar no endométrio, o que originaria as gestações tubárias, cornuais, ovarianas e abdominais. 
PATOLOGIA
Gravidez Tubária: 
- Representam 95% das gestações ectópicas, sendo que a ampola é o local mais frequente de implantação do ovo fertilizado. 
- O abortamento é comum na gravidez tubaria ampolar, enquanto que a ruptura é usual na gravidez ístimica.
QUADRO CLÍNICO
Os principais sintomas são: 
- Atraso menstrual;
- Sangramento vaginal discreto: o sangramento nem sempre está presente, mas ocorre em cerca de 50% das pacientes, podendo similar um fluxo menstrual ou um abortamento e dificultar o diagnóstico. 
- Dor abdominal;
- Útero menor que a idade gestacional esperada;
- Massa anexial palpável;
- Defesa abdominal;
- Grito de Douglas (sinal de Prouts).
* Na gestação ectópica rota, em geral, sempre que a rotura ocorre nas primeiras semanas de gestação, a gravidez se localiza na porção ístmica da trompa (local mais comum das roturas) e se associa a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou hipogástrico e choque. 
DIAGNÓSTICO 
Clínica (dor pélvica + atraso menstrual + sangramento vaginal discreto)
+ 
β-HCG (>1500mU/ml)
+
 USG sem evidência de gravidez tópica.
β-HCG: 
- Sempre que os níveis de hCG forem maiores que 1500mU/ml e não for visualizado saco gestacional intra-útero à USG TV, deve-se pensar em gravidez ectópica. 
Achados à USG que reforçam a presença de gravidez ectópica:
- Anel tubário em região anexial ou massa complexa anexial com liquido livre na cavidade peritoneal, ou pelo sinal do HALO (consiste em um alo anecóico ao redor do anel tubário, que representa edema da subserosa da tuba uterina. E ainda é possível evidenciar pseudosaco gestacional. 
Dosagem de progesterona:
- Em gestações tópicas, os níveis de progesterona devem ser superiores à 25ng/ml. Valores inferiores à 10ng/ml são sugestivos de gestação anormal, como abortamento ou prenhez ectópica. 
TRATAMENTO 
Variáveis: 
Estabilidade hemodinâmica;
Integridade da trompa;
Desejo de nova gravidez; 
Características do SG;
Acesso à diferentes terapias.
· Expectante 
- β-HCG <1000mUl/ml (declinate) + estabilidade hemodinâmica + SG≤3,5cm.
· Medicamentoso 
- Metrotexate é um antagonista do ácido fólico que interfere na síntese de RNA e DNA.
- As condições ideais para utilizar a terapia medicamentosa: 
- Saco gestacional <3,5cm;
- Feto sem atividade cardíaca;						 
- β-HCG<5000mUL/ml
- E preferencialmente idade gestacional menor que 6 semanas.
Esquemas:
Metrotexate IM dose única 50mg/m2
 Apresenta menores taxas de sucesso, porém com menos efeitos colaterais. Realiza-se uma dosagem de β-HCG no 4º e 7º dia após a injeção, e se caso a dosagem do 7º dia não tiver caído pelo menos 15% em relação ao valordo 4º dia, repete-se a dose de 50mg/m2 e caso essa dose não se mostre eficaz, pode-se utilizar uma 3ª dose. Após a 3ª dose sem a regressão dos níveis hormonais, declara-se fracasso na terapia; Caso ocorra a queda hormonal, a dosagem do β-HCG deve ser repetida semanalmente até sua negativação. 
- Metrotexate IM 1mg/kg em dias alternados + ácido fólinico 
 - Administra-se o Metrotexate no 1º, 3º e 5º dia e o ácido fólinico no 2º, 4º e 6º dia. A dosagem de β-HCG deve ser realizada diariamente até que se obtenha uma queda de pelo menos 15% em 48h.
- Metrotexate injeção direta no ovo guiado por USG ou laparoscopia. 
· Cirúrgico 
- Laparotomia: instabilidade hemodinâmica.
- Laparoscopia: estabilidade hemodinâmica (onde não houve critérios para o tratamento medicamentoso ou quando houver contraindicações para o tratamento medicamentoso). 
- O tratamento cirúrgico consiste em:
a) Salpingostomia linear quando não houver ruptura (trompa contralateral doente; manutenção do desejo reprodutivo, tubária de pequenas dimenções) OU 
b) Salpingectomia (sangramento incontrolável, ectópica recorrente, trompa muito lesada, prole constituída).
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (DTG)
DEFINIÇÃO 
- Consiste em blastomas originários do tecido de revestimento das vilosidades coriais (cito e sinciciotrofoblasto) caracterizados por aspectos degenerativos (hidropisia do estroma) e proliferativos (hiperplasia/anaplasia). 
- É uma proliferação anormal do torfoblasto. 
EPIDEMIOLOGIA 
- É difícil estabelecer a verdadeira incidência da mola hidatiforme (diferenças étnicas, geográficas, alimentares etc.).
- Steigrad (2003) afirma existir forte influência das idades extremas sobre a ocorrência de mola.
CLASSIFICAÇÃO 
Benigna: Mola Hidatiforme 
- Mola completa 
- Mola incompleta
Maligna: Tumor Trofoblástico Gestacional (TTG) ou Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG)
- Mola invasora (Corioadenoma destruens)
- Coriocarcinoma 
- Tumor trofoblástico do sítio placentário.
FATORES DE RISCO
- Idade materna avançada (> 40 anos);
- Antecedentes de mola (Semer et al., 1995); 
- Inseminação artificial; 
- Tabagismo;
- Abortamento prévios. 
1. MOLA HIDATIFORME
· Classificação: 
- Completa
- Incompleta
· Quadro clínico:
- Sangramento vaginal intermitente e progressivo e/ou em aspecto de “suco de ameixa”;
- É o sinal mais comum e por vezes acompanhado da expulsão de vesículas molares.
- Geralmente indolor. 
- Útero amolecido, indolor e maior que o esperado para a idade gestacional;
- Útero em sanfona;
- Cistos anexiais bilaterais (Cistos Tecaluteínicos);
- Podem ser uni ou bilateral e resultam da estimulação de hCG sobre a teca dos ovários. 
- Não são tratados isoladamente, porque quando trata a mola eles regridem. 
- Devido à presença mediana do útero volumoso, torna-se difícil a identificação dos cistos tanto na palpação abdominal quanto ao exame pélvico.
- Hiperêmese gravídica;
- Níveis de hCG muito elevados;
- Porque é um tumor do trofoblasto e o hCG é produzido no trofoblasto, mais especificamente no sinciciotrofoblasto.
- Os níveis de β-HCG acima de 200.000Ul/ml sugerem fortemente a doença. 
- Pré-eclâmpsia precoce;
- É descrita como sinal clássico de gravidez molar (antes de 24 semanas).
- Formação de vesículas em forma de “cachos de uva”; PATOGNOMÔNICO. 
- USG evidenciando imagem em “tempestade de neve”;
- Sintomas gravídicos exacerbados: pré-eclâmpsia e hipertireoidismo. 
· Mola Hidatiforme completa:
- Origina-se de um equívoco da fertilização, onde por alguma razão desconhecida o óvulo perde sua carga genética haploide – “esvazia-se” – e é fecundado por um espermatozoide aparentemente normal (23x). Dá-se a seguir a duplicação dos cromossomos paternos sem a concomitante divisão celular, o que proporciona zigoto com o número normal (46XX).
- Cerca de 5-10% das molas completas são de composição masculina, e resultam da fertilização de um óvulo vazio, por 2 espermatozoides que contenham cromossomos X e Y, respectivamente. 
- Material genético é paterno e não forma embrião.
- Cariótipo diploide.
- O risco de malignização é de 20%. 
· Mola Hidatiforme incompleta ou parcial:
- Ocorre quando dois espermatozoides fecundam um óvulo com DNA (normal) gerando um cariótipo triploide e embrião. 
- Apresentam degeneração limitada da placenta, que exibe vilosidades anormais e distendidas, hidrópicas. 
- Como na mola parcial ou incompleta irá coexistir tecidos fetais com tecidos anormais de degeneração, não visualizaremos as típicas vesículas hidatiformes. 
- Cariótipo triploide (69XXY / XXX / XYY). 
- O risco de malignização é de 5%.
· Diagnóstico:
- Geralmente é clínico, especialmente nas formas completas (sintomas mais exacerbados). 
- A USG é a ferramenta capaz de diagnosticar com extrema segurança a doença.
- Mola completa: útero cheio de material ecogênico, contendo múltiplas vesículas anecóicas de diferentes tamanhos (imagens me flocos de neve ou nevasca ou cachos de uva), sem fluxo intrauterino; não há feto, nem BCF.
- Mola parcial: placenta grande, de aspecto normal com lesões intraplacentárias anecóicas difusas. 
- β-HCG aumentado (> 200.000mUl/ml). 
· Tratamento: 
- O tratamento de eleição é o Esvaziamento uterino (aspiração à vácuo) + Histopatológico.
Exames:
- Antes do esvaziamento uterino, os seguintes exames são recomendados:
 - Hemograma completo;
 - Grupo sanguíneo e fator Rh;
 - Determinação do nível de hCG;
 - Radiografia de tórax. 
Esvaziamento uterino:
- Aspiração a vácuo: é o procedimento de eleição, pelo menor risco de perfuração uterina.
- Cuidados devem ser redobrados em úteros grandes (14 a 16 semanas ou mais). 
- Anestesia geral + Dilatação cervical + Infusão de ocitocina (mantida por muitas horas no pós-operatório).
- Pacientes com fator Rh negativo devem ser tratadas com a imunoglobulina anti-D após o esvaziamento. 
Histerectomia:
- Indicada em caso de prole completa e mais de 40 anos; pacientes com fatores de risco para progressão da doença ou pacientes com hemorragias incoercíveis. E os anexos serão preservados. 
- Reduz o risco de Neoplasia Trofoblática Gestacional pós-molar;
- Não estão isentas do monitoramento com hCG após o procedimento. 
· Acompanhamento pós-molar:
- Monitorar cuidadosamente para diagnosticar e tratar de imediato possíveis sequelas malignas.
- A maioria dos episódios de malignização ocorre dentro de 6 meses do esvaziamento.
- Após o esvaziamento uterino, o diagnóstico de Neoplasia Trofoblástica Gestacional pós-molar inclui:
- Estabilização ou aumento dos níveis de hCG;
- Caracterização histológica da mola invasiva ou de coriocarcinoma no material de curetagem. 
- Imagem ultrassonográfica de mola invasora não é indicação de recuretagem, porque não induz a remissão da doença ou influencia o tratamento, e pode resultar em hemorragia e perfuração uterina. 
β-HCG: 
- Deve-se dosar o β-HCG 48h após o esvaziamento uterino, semanalmente, após 3 dosagem consecutivas normais (<5mUl/ml), dosa-se o hormônio em 15 dias e depois mensalmente até 6 meses do 1º resultado negativo, quando as pacientes são liberadas para engravidar. 
- Os valores de β-HCG deve cair progressivamente e geralmente negativa em 8-10 semanas após o esvaziamento.
- Se os níveis de hCG se estabilizarem ou se elevarem por algumas semanas, a avaliação imediata e o tratamento de NTG pós-molar se impõem.
Acompanhamento clínico: 
- Os sintomas vão regredir em curto período de tempo após o esvaziamento uterino. 
Acompanhamento com USG: 
- Auxilia na monitorização da involução uterina e dos cistos ovarianos, podendo ser útil no diagnóstico de invasão miometrial por uma mola invasora ou coriocarcinoma. 
- Imagem suspeita ao US: Tecido ecogênico na cavidade que se estende ao miométrio com fluxo exuberante ao mapeamento colorido, de baixa resistência (RI <,40 a 0,50). E presença de cistos tecaluteínicos. 
Anticoncepção: d
- Durante todo o período de seguimento, é muito importante que a paciente não engravide, uma vez que a elevação dos níveis de β-HCG da gravidez irá encobrir um possível diagnóstico de persistênciaou malignização da doença.
- ACO não aumentam a incidência de NTG pós-molar nem afetam o padrão de regressão do hCG. 
- O DIU está contraindicado, devido ao maior risco de perfuração uterina.
2. NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Critérios da FIGO para o diagnóstico de NTG molar por meio da dosagem de hCG:
- Estabilização de 4 valores (±10%) de hCG, dosados no período de 3 semanas (dias 1,7,14 e 21)
- Aumento do nível de hCG >10% a partir de 3 valores obtidos no período de 2 semanas (dias 1,7 e 14)
- Persistência de hCG detectável por mais de 6 meses após o esvaziamento molar.
· Classificação:
 Tumor Trofoblástico Gestacional (TTG) ou Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) pode ser classificado em:
 - Mola invasora (Corioadenoma destruens);
 - Coriocarcinoma;
 - Tumor trofoblástico do sítio placentário. 
· Mola invasora ou Corioadenoma destruens: 
- É a doença confinada ao útero, caracterizada pela presença de vilosidades coriônicas hidrópicas, com proliferação trofoblástica que invadem diretamente o miométrio. 
- É sempre sequela da mola hidatiforme. 
- 70 a 90% dos casos. 
- DIAGNÓSTICO: Clínico (NTG não metastática). 
 - US com doppler: invasão do miométrio pelo trofoblasto.
 - Dilatação e curetagem diagnóstica devem ser evitadas devido a possibilidade perfusão uterina.
· Coriocarcinoma: 
-10 a 30 % dos casos. 
- É muito invasivo e metastático.
- Procede de qualquer tipo de gravidez: 50% de gestação normal; 25% de mola hidatiforme, e 25% de abortamento e até gravidez ectópica. 
- Morfologia:
 - Localiza-se em qualquer parte do útero; 
 - Apresenta superfície vermelho escuro (devido às hemorragias frequentes, repetidas e a destruição de vasos);
 - Tamanho variável; únicos ou múltiplos e de consistência diminuída (há necrose em graus variados). 
· Tumor trofoblástico de sítio placentário (PSTT): 
- Caracterizado essencialmente por um trofoblasto intermediário (citotrofoblasto extravilositário) que infiltra o útero e os vasos. 
- Macroscopicamente, forma uma massa branco-amarelada que invade o miométrio, podendo projetar-se para a cavidade uterina, assumindo aspecto polipoide. 
- Pode originar de qualquer tipo de gestação. 
- Não é sensível a quimioterapia.
- Eleva hPL. 
- Raro. 
2. SANGRAMENTO DE 2º METADE DA GESTAÇÃO 
As principais causas de sangramento na segunda metade da gestação são:
· Placenta prévia
· Acretismo placentário
· Vasa prévia
· Descolamento prematuro de placenta
· Rotura de seio marginal
· Ruptura uterina 
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
DEFINIÇÃO 
- É a separação intempestiva da placenta implantada no corpo do útero (normoinserida), antes do nascimento do feto em gestação de 20 semanas ou mais (OMS), que implica em sangramento uterino e reduz o aporte de oxigênio e nutrientes do feto.
- Incide em 1% das gestações principalmente entre 24 e 26 sem.
- Está associado a significante morbidade e mortalidade perinatais. 
- Fetal: depende da área de descolamento e IG que ocorreu, se descola >50%-🡪 morte fetal. 
- Mãe coagulação intravascular disseminada, hemorragia, choque, histerectomia e até morte.
CLASSIFICAÇÃO
Grau 0 (assintomático):
- Diagnóstico histopatológico.
Grau I (leve):
- Sangramento discreto, sem hipertonia. 
Grau II (intermediário):
- Sangramento moderado, hipertonia. 
Grau III (grave):
- Sangramento importante, óbito fetal. 
 	- IIIA: sem coagulopatia. 
 	- IIIB: com coagulopatia. 
FATORES DE RISCO
- Traumas abdominais;
- Tabagismo;
- Uso de cocaína;
- Gravidez múltipla;
- Hipertensão/ pré-eclâmpsia;
- Trombofilia;
- Idade materna avançada;
- RPMP; 
- Corioamnionite; 
- Polidramnia; 
- Doppler de uterina anormal. 
FISIOPATOLOGIA
Etiologia + sangue atinge zona de clivagem deciduoplacentaria
- A separação inicia através da vasodilatação materna e o espaço retroplacentário é invadido.
- O útero reage com hipertonia, aumentando o sitio de coleção sanguínea e provocando descolamento em outras áreas. 
- Parte do sangue coagula e fica aprisionada dentro da placenta, será eliminado após o parto 🡪 hematoma retroplacentário. 
- Outra parte descola as membranas e flui para o exterior🡪 hemorragia externa (80%).
- Hemorragia oculta o sangue fica totalmente retido (20%).
- Hemoâmnio o sangue atinge a cavidade ovular através de soluções de continuidade. 
- Em 10 a 20% dos casos de DPP com hemorragia oculta, as hemácias e o soro (do coágulo retropacentário) são impulsionados através do miométrio onde dissociam o sistema de miofibrilas ocasionando a atonia uterina - Útero de Couvelaire. 
* Apoplexia uteroplacentária -> útero de Couvelaire – cor azul devido a grandes efusões sanguíneas. 
QUADRO CLÍNICO 
- Sintomas: sangramento vaginal e dor abdominal;
- A hipertonia uterina é pontual acompanhada de contrações de elevada frequência e baixa intensidade o útero é duro à palpação e doloroso;
- Sinais de sofrimento agudo do feto: 50% das CTG anteparto revelam bradicardia, variabilidade reduzida e desaceleração tardia. 
- Hemoâminio;
- Coagulopatia. 
- DPP (hemorragia oculta) + morte fetal 🡪 o primeiro sinal clínico é a coagulopatia , é habitual o choque hipovolêmico materno.
- A necrose tubular consequentes a hipovolemia e à CID conduzem a oligúria e a insuficiência renal aguda.
- Exame do colo:
- Colo imaturo, longo e de dilatação mínima.
- Bolsa é tensa (pela hipertonia).
 - Bolsa rota: jato forte de liquido- pode ser hemorrágico.
- Parto: a cervicodilatação completa- se rapidamente e há expulsão do feto.
- Pós parto: hemorragias🡪 atonia uterina e distúrbios da coagulação.
DIAGNÓSTICO
Clínico:
- Sangramento vaginal; 
- Hipertonia uterina;
- Hipertensão (50% doas casos);
- Pulso paradoxal de Boero
- Parto em alude
- Sofrimento ou óbito fetal. 
Ultrassonográfico:
- Imagem depende: da extensão e localização do coágulo e da duração do acidente.
- Objetivo: afastar placenta prévia. 
Exames laboratoriais: 
- Hemograma com plaquetas;
- Tipagem sanguinea;
- Coagulograma; 
- Rotina de doença hipertensiva.
- Teste de Weiner:
· Coágulo em 5 a 10 minutos, firme por 15 minutos: Sem distúrbio de coagulação;
· Não se forma coágulo em 10 minutos: Hipofibrinogenemia grave. 
TRATAMENTO
- Depende da extensão do DPP, do comprometimento materno e fetal e da IG;
- A USG seriada 1 a 2/mês avalia a evolução do hematoma;
- Trauma na gravidez: monitoramento do concepto por no mínimo 4 horas. O traçado anormal indica interrupção da gravidez.
 
COMPLICAÇÕES
- Choque hipovolêmico;
- Insuficiência renal aguda;
- Necrose hipofisária;
- CIVD;
- Útero de Couvelaire, atonia uteina. 
PROGNÓSTICO 
- Fetal: 10% de natimortalidade(119 por 1000 nascimentos). 34% dos sobreviventes desenvolvem leucomalácia periventricular e hemorragia intravetricular;
- Materno: 20% das mortes maternas por hemorragia são decorrentes do DPP.
PLACENTA PRÉVIA
DEFINIÇÃO
- É aquela que se insere total ou parcialmente no segmento inferior do útero localizando-se próxima ou sobre o orifício interno do colo uterino após 28 semanas.
		Migração placentária. 
- É a principal causa de hemorragia no 3º trimestre podendo levar também a hemorragia pós parto.
CLASSIFICAÇÃO
- Placenta prévia total quando a placenta recobre totalmente o orifício interno do colo. 
- Placenta prévia parcial quando a placenta obstrui parcialmente o orifício interno do colo.
- Placenta prévia marginal quando a borda inferior da placenta atinge o orifício interno do colo sem ultrapassá-lo. 
- Placenta de implantação baixa quando a borda da placenta se encontra próxima ao orifício interno do colo porém sem atingi-lo. 
FATORES DE RISCO
- Tabagismo / cocaína;
- Multiparidade; 
- Endometrite / Abortamento provocado;
- Curetagem ou cirurgia uterina prévia;
- Cesariana anterior;
- Grande volume placentário; 
- Idade > 35 anos. 
ETIOLOGIA
Teorias:
- Hipoatividade do ovo com a maturação tardia e a implantação quando o blastocisto está próximo ao seguimento inferior do útero; 
- Deficiências de vascularização endometrial no fundo uterino;
- Cicatriz anterior devido a neovascularização. 
DIAGNÓSTICOQuadro clínico:
- Sangramento vermelho vivo, indolor com tônus uterino normal e sem sofrimento fetal; 
- Apresenta início e cessar súbitos é repetitivo e progressivo. 
Exame físico:
- Exame especular: avaliar intensidade do sangramento e as condições do colo;
- Toque vaginal não deve ser realizado. Pode provocar descolamentos maiores. 
Ultrassonografia abdominal:
- Visualização da placenta posterior é dificultada pelo o polo cefálico, em casos de obesidade e enchimento incompleto da bexiga.
Ultrassonografia endovaginal:
- Padrão ouro – avalia com precisão as relações entre o colo uterino e a placenta. 
- Rastreamento para placenta prévia: suspeita de baixa implantação placentária em USG entre 20 e 24 sem.
Dopplerfluxometria:
- Avaliação de acretismo placentário.
Ressonância magnética: 
- Alta acurácia, similar à ultrassonografia;
- Avaliação de acretismo placentário. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
ACOMPANHAMENTO DA GESTAÇÃO
Pré natal:
- Pacientes assintomáticas ou com sangramento de pequena monta: avaliar níveis hematimétricos regularmente, suplementar ferro, repouso e abstinência sexual.
Hemorragias:
- Hospitalização, hemotransfusão;
- Pacientes estáveis após 48h sem sangramento - acompanhar ambulatorialmente (permanecer prox. ao hospital e manter banco de sangue com pelo menos 4 concentrados de hemácias). 
- Sangramento importante ou placenta prévia total- hospitalizar a partir de 32 a 34 sem. Diminui risco de hemorragia aguda não assistida (não alterou resultados maternos e perinatais).
Progesterona:
- Diminui o risco de parto pré-termo;
- Diminui alterações do colo e pode consequentemente diminuir o risco de sangramento;
- Dose: 100 mg/dia via vaginal. 
Tocólise: 
- Em contrações e hemorragia com IG precoce;
- Não usar em assintomáticas. 
Profilaxia da isoimunização Rh:
- Uma dose na vigência de sangramentos, a cada 12 sem. até o parto. 
VIA DE PARTO
· Placenta previa total
- Risco de hemorragia e descolamento de placenta.
Cesariana:
- Pacientes controladas: agendar cesariana para 38 sem.
- Pacientes com sangramento e que precisem de transfusão: cesariana após 34 sem. 
- Hemorragias intensas: mãe deve ser estabilizada 48h antes da cirurgia e fazer corticoide.
· Placenta prévia parcial
- Cesariana* 
· Placenta prévia marginal 
- Parto vaginal: é permitido.
- USG endovaginal com 36 sem se a borda da placenta estiver mais que 2 cm do orifício interno do colo.
- Amniotomia. 
- Cesariana
- Para distancias < 2 cm do orifício interno do colo.
COMPLICAÇÕES 
- Acretismo placentário;
- Atonia uterina; 
- Infecção puerperal; 
- Parto prematuro;
- Apresentação anômalas; 
- Discinesias uterinas. 
ACRETISMO PLACENTÁRIO
DEFINIÇÃO
- A placenta se adere de forma anormal ao útero em virtude de uma invasão mais profunda do trofoblasto.
- Placenta prévia é um dos principais fatores de risco.
- Coexistencia de cesariana anterior e placenta previa > risco de acretismo (principalmente quando implantada na cicatriz).
CLASSIFICAÇÃO
Placenta acreta: 
- As vilosidades penetram mais profundamente no endométrio até a camada esponjosa e fica mais aderida.
- Há plano de clivagem para o descolamento manual. 
Placenta increta:
- As vilosidades penetram até o miométrio não há plano de clivagem para o descolamento manual.
Placenta percreta: 
- As vilosidades alcançam a serosa chegando a perfura-la e podem invadir órgãos adjacentes. 
QUADRO CLÍNICO
- Hemorragia na tentativa do secundamento;
- Hematúria;
- Rotura uterina. 
DIAGNÓSTICO 
Sinais ultrassonográficos de Acretismo plancentário: 
- Adelgaçamento do miométrio
- Perda do “espaço claro” retroplacentário
- “Lagos placentários” de aspecto irregular
- Protrusão de tecido placentário para dentro da bexiga
- Vascularização aumentada na interface entre serosa uterina e bexiga
- Fluxo turbulento ao Doppler nos “lagos placentários”. 
TRATAMENTO
- Depende do grau de invasão do útero, na maioria das vezes a histerectomia é necessário.
Cuidados pré-operatórios: 
- Programar interrupção eletiva;
- Reserva de sangue; 
- Unidade de terapia intensiva;
- Equipe preparada.
Histerectomia total:
- Cirurgião geral de sobreaviso;
- Cordão umbilical cortar próximo a placenta de deixa-la in situ.
Conduta conservadora: 
- Placenta acreta e prole incompleta. 
- Remoção manual, metotrexate.
OBS: Extrair placente = Hemorragia maciça. 
RUPTURA UTERINA
DEFINIÇÃO 
- Consiste no rompimento total ou parcial do miométrio durante a gravidez ou trabalho de parto. 
 
Incidência:
- 5,3/1000 casos em todo o mundo
- 3,5/1000 em mulheres com cesárea anterior (países desenvolvidos)
- Causa de morte mais relevante em países em desenvolvimento.
CLASSIFICAÇÃO
Parcial ou incopleta:
- Preserva a serosa uterina. 
- Associada a deiscência da cicatriz uterina.
Total ou completa:
- Incluindo a serosa uterina; 
- Espontânea ou traumática. 
FATORES DE RISCO
- Traumáticas: sobre o ventre, pancadas/acidentes de trânsito, armas, manuseio de cavidade uterina.
- Espontâneas: 
 	- Cirurgia miometrial;
 	- Malformação congênita;
 	- Parto obstruído;
 	- Sobredistenção uterina; 
 	- Ocitócitos, prostaglandinas;
 	- Manobra de Kristeller. 
QUADRO CLÍNICO
Ruptura no início da gravidez: 
- Quadro igual gravidez ectópica (abdome agudo, hemorragia abdominal) 🡪 se confirma por laparotomia. 
2ª metade da gravidez - DURANTE O TRABALHO DE PARTO
- A evolução é lenta e mesmo quando completa a extrusão do feto é progressiva no rumo da cavidade abdominal;
- Síndrome de Bandl-Frommel (sinal e iminência de rotura). 
* Sinais de rotura consumada: 
- Dor no ventre, lancinante; 
- Parada do trabalho de parto; 
- Hemorragia (abdominal, vaginal);
- Palpação: duas massas distintas; 
- Sinal de Clark 
- Ascensão do polo da apresentação; 
- BCF inaudível;
- Percebe-se através da parede abdominal próximo a altura da cicatriz umbilical o relevo do anel que separa o corpo o uterino do segmento inferior (Sinal de Bandl); 
- Os ligamentos redondos estão desviados para face ventral do útero (Sinal de Frommel). 
TRATAMENTO
Iminência de rotura:
- Cesariana. Uterolítico.
Rotura consumada: 
- Laparotomia imediata;
- Sem prole definida: regularização das bordas da ferida + sutura em dois planos com chuleio;
- Com prole definida: histerectomia conservando anexos;
- ATB profilático;
- Hemotransfusão. 
VASA PRÉVIA 
DEFINIÇÃO
- Os vasos prévios correspondem a uma anomalia de inserção do funículo umbilical na placenta, livre de membranas, que cruzam o segmento inferior uterino e se colocam à frente da apresentação.
- Pode ocorrer: Inserção velamentosa da placenta, com o cordão passando sobre o colo ou quando os vasos que interligam a placenta com lobos acessórios atravessam sobre o canal cervical.
FATORES DE RISCO
- Inserção velamentosa do cordão umbilical;
- Placenta bilobada;
- Placenta sucenturiada.
 DIAGNÓSTICO
- USG: insonação com doppler sempre que observada placenta de Implantação baixa. 
- Se não diagnosticada no trabalho de parto pode levar à ruptura de grandes vasos ou à amniotomia ocasionando exsanguinação e morte do feto em 60 % dos casos.
- Cesariana eletiva.
TRATAMENTO 
ROTURA DE SEIO MARGINAL 
DEFINIÇÃO 
- É a rotura de vasos da extrema periferia do espaço interviloso, sangramento de origem materna. 
QUADRO CLÍNICO
- Sangramento periparto indolor;
- Vermelho vivo;
- Placenta nomoposicionada;
- Sem hipertonia ou sofrimento fetal. 
DIAGNÓSTICO
- Só pode ser afirmado após histopatologia da placenta. 
TRATAMENTO
- Observação. 
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