SANGRAMENTOS NA GESTAÇÃO - GO docx

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TEMA: Sangramentos da gravidez 
#DICA: questões envolvendo sangramento na 
gestação costumam abordar um caso clínico e pedem 
o diagnóstico e/ou a conduta frente ao caso! Estude 
bem o diferencial entre as causas de sangramento 
conforme a idade gestacional (1ª e 2ª metade). 
1ª metade: Abortamento | Gestação Ectópica | 
Doença Trofoblástica Gestacional 
2ª metade: Descolamento Prematuro de Placenta | 
Placenta Prévia | Vasa Prévia | Rotura Uterina 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Abortamento 
DEFINIÇÃO 
Definido por interrupção da gestação antes 
da sua viabilidade, ou seja, antes da 20ª semana ou 
com feto 25 mm sem a presença de embrião 
no seu interior. 
CLASSIFICAÇÃO 
ABORTAMENTO ESPONTÂNEO 
 É a perda involuntária da gestação, podendo 
ser precoce ( 20 
semanas). Conforme o diagnóstico, pode ser 
subclínico (antes do atraso menstrual), bioquímica 
(gestação confirmada somente por b-hCG), saco 
gestacional (gestação confirmada com USG sem 
estruturas embrionárias) ou fetal (quando já 
ocorreu identificação dos BCFs). 
 
 Com o colo fechado, não há risco de infecção 
(não há meios de ascensão bacteriana). O risco 
nesse caso é de CIVD. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
 Cursa com sangramento de odor fétido e dor 
intensa, com secreção cervical piossanguinolenta. O 
colo está dilatado e o útero amolecido. Pode haver 
sinais de sepse. A etiologia geralmente é 
polimicrobiana (S. aureus, gram negativos, 
anaeróbios, Chlamydia, N. gonorrhoeae, C. 
perfringens.). Em geral, ocorre nos abortamentos 
provocados. É obrigatório o uso de antibióticos. > 
clinda e genta 
ABORTAMENTO HABITUAL 
É quando ocorre perdas espontâneas e 
sucessivas de 3 ou mais gestações. 
Pode ser causado por insuficiência istmo 
cervical, síndrome antifosfolípide, causas genéticas 
(mais comum é a trissomia do 16), disfunção 
anatômica materna, infecções, fatores ambientais e 
fatores endocrinológicos (doenças da tireoide e 
dm), ou mesmo ser de causa inexplicado. 
ABORTAMENTO PROVOCADO 
Interrupção intencional da gestação,através 
de métodos farmacológicos ou mecânicos. Por lei, é 
realizado em caso de risco de vida, estupro ou 
anencefalia. 
FISIOPATOLOGIA 
 O abortamento é desencadeado por variadas 
causas: 
● Anatômicas: incompetência istmocervical e 
miomas, entre outras. 
○ Apenas miomas submucosos ou 
intramurais alteram a cavidade. Os 
subserosos não estão associados. 
● Endocrinopatias: hipotireoidismo, diabetes 
melito, síndrome dos ovários policísticos. 
● Infecções: rubéola, sífilis, citomegalovírus, 
toxoplasmose. 
● Trombofilias: síndrome do anticorpo 
antifosfolípide. 
● Imunológicas 
1 
 
 
 
● Cromossômicas (fetal): principalmente as 
trissomias. 
 Essas causas determinam uma ação 
inflamatória, imunológica ou vascular, que 
desencadeia o sangramento uterino e/ou disfunção 
vilosa e placentária, resultando no abortamento. 
QUADRO CLÍNICO 
 Os principais sintomas são o sangramento 
vaginal, dor abdominal em hipogástrio com 
irradiação para lombar, náuseas e vômitos e mal 
estar geral. 
 Ao exame ginecológico, observa-se alteração 
do volume uterino e saída de material ovular e/ou 
secreção fétida e purulenta no exame especular. O 
toque bimanual é feito para avaliar o tamanho 
uterino, dilatação cervical e dor à mobilização do 
colo. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Doença trofoblástica gestacional, 
sangramento não obstétrico (por lesão cervical, 
vaginal ou uterina), gestação ectópica e hematoma 
subcoriônico. 
DIAGNÓSTICO 
 A suspeita clínica deve ser confirmada com 
dosagem de b-hCG e ultrassonografia. Os sinais 
ultrassonográficos sugestivos são: 
● Saco gestacional > 25 mm sem embrião 
(gestação anembrionada) 
● Saco gestacional embrionado com CCN > 7 
mm sem BCF detectado 
● Ausência de embrião após 14 dias de USG 
anterior que detectou saco gestacional sem 
vesícula. 
● Ausência de embrião após 11 dias de USG 
anterior que detectou saco gestacional com 
vesícula. 
TRATAMENTO 
A conduta segue conforme o tipo de 
abortamento. Os restos ovulares eliminados devem 
ser enviados para análise anatomopatológica. A 
imunoglobulina anti-D deve ser aplicada nas mães 
Rh negativo. 
Ameaça de aborto 
 Prescrever analgesia e antiespasmódicos e 
orientar repouso relativo e abstinência sexual. 
Oferecer apoio emocional. 
Abortamento inevitável 
 Internamento e analgesia. Aguardar 
resolução para completo ou incompleto em 72h. 
Abortamento incompleto 
Internamento e analgesia. 
 12s → misoprostol 200 mcg via vaginal, de 6/6h 
até a eliminação completa. Se não for eliminado, é 
feita curetagem. 
Abortamento completo 
 Não há necessidade de esvaziamento. Alta 
com orientações e apoio. 
Abortamento retido 
Internamento para esvaziamento uterino. 
 12s → misoprostol 200 mcg via vaginal de 6 em 6h 
até a eliminação. Pode ser complementado com 
curetagem. 
Abortamento infectado 
Inicialmente → suporte hemodinâmico (oferta de 
O2, reposição volêmica, etc). 
Solicitados exames gerais → hemograma, parcial de 
urina, coagulograma, hemocultura, cultura de 
secreções vaginal e endometrial. É feita 
ultrassonografia transvaginal ou abdominal e se 
necessário raio-X ou TC. 
Antibioticoterapia → sempre indicada, sendo 
primeira escolha a associação de metronidazol 500 
mg IV 8-8h + gentamicina 240mg IV dose única em 
45 minutos + cefalotina 1g IV 6-6h. 
2 
 
 
 
A terapia é mantida por 48h e então é dada alta com 
medicação oral por mais 10 dias (cefalexina 500 mg 
6-6h + metronidazol 400 mg 12-12h). 
É feita a curetagem com ocitocina (20 UI). Se 
contaminação da cavidade ou coleção intracavitária, 
pode ser feita laparotomia e se comprometimento 
extenso, histerectomia. 
Lembrar da aplicação de vacina antitetânica 
conforme o histórico vacinal. 
RESUMINDO… 
● Colo fechado: para diferenciar entre ameaça 
e aborto retido → USG 
● Colo aberto: para diferenciar entre 
incompleto e inevitável → esvaziamento 
 
AMIU: aspiração manual intrauterina 
COMPLICAÇÕES 
 A principal complicação é a infecção e sepse. 
INFORMAÇÕES EXTRAS IMPORTANTES 
GESTAÇÃO INCIPIENTE 
 É a gestação inicial, quando o b-hCG ainda 
está no limite inferior e não há imagem visível no 
USG. Deve-se repetir esses exames após alguns dias 
para confirmar ou excluir gestação. 
INSUFICIÊNCIA ISTMO-CERVICAL 
É causa de abortamento habitual, devendo 
ser suspeitada em pacientes com perdas 
gestacionais anteriores. Nas pacientes com alto 
risco, é feita avaliação cervical com USG. 
A cerclagem eletiva é feita com 12 a 14 
semanas, conforme avaliação clínica. O 
procedimento é realizado de emergência nos casos 
de colo curto com dilatação e assintomática. 
ABORTAMENTO HABITUAL 
 O abortamento habitual é uma das causas de 
infertilidade conjugal e deve ser sempre investigado 
após o 3º episódio consecutivo e tratado conforme 
a causa. 
 Na avaliação, devem constar: 
● Informação sobre paternidade, etnia, 
profissão, consanguinidade 
● Abortos anteriores ⇒ idade do aborto, 
diagnóstico, achados USG, tratamento, 
resultado anatomopatológico 
● Gestação anterior ⇒ IG de nascimento, 
complicações, via, peso do bebê, condição 
atual 
● AGO ⇒ história menstrual, esfregaço 
cervical, métodos contraceptivos, história de 
IST’s ou DIP, tratamentos de infertilidade 
● Histórico médico ⇒ doenças autoimunes,artrite, DM, tireoide, trombose, pele 
● Histórico familiar 
● Cirurgias prévias ⇒ abdominal, cervical, 
uterina, esvaziamentos uterinos 
● Exame físico ⇒ geral, IMC, hirsutismo, acne, 
palpação abdominal, exame especular e 
toque vaginal bimanual 
● Exames complementares: anticorpos 
antifosfolípide (anticardiolipina, 
anticoagulante lúpico, anti b2-glicoproteína 
I), hemograma, tipagem sanguínea, TSH e T4, 
glicemia, prolactina, coagulograma e fatores 
de coagulação 
3 
 
 
 
● Análise citogenética dos produtos da 
gestação em curso que terminou em aborto 
● Genética: cariótipo fetal e parental 
● USG pélvica e transvaginal, 
histerossalpingografia, histerossonografia 
Principais etiologias e tratamento 
● Insuficiência lútea: a perda é precoce, sem 
alterações cervicais 
Conduta: progesterona natural 200 mg 
(Utrogestan) via vaginal até a 14ª semana 
● Síndrome antifosfolípide: relacionado à 
lúpus, história de tromboses e presença de 
anticorpos (anticardiolipina, anticoagulante 
lúpico, anti-beta2-glicoproteina). O colo não 
se altera, mas ocorre óbito fetal. 
Conduta: aspirina em baixas doses (100 
mg/dia) e anticoagulação com heparina. 
● Insuficiência istmocervical: ocorre aborto 
tardio, com encurtamento cervical, dilatação 
indolor, feto vivo e história de múltiplos 
trabalhos de partos prematuros. 
Conduta: cerclagem eletiva entre 12 a 14ª 
semana, pela técnica de McDonald (sutura 
em bolsa do colo com fio absorvível ed el, 
removido com 36-37 semanas ou no início do 
TP. 
A gestante com história de abortamento 
habitual deve ser acompanhada no pré-natal a cada 
15 dias. 
 
QUESTÕES LEGAIS 
 O aborto no Brasil é permitido nas seguintes 
condições: 
● Risco materno: deve ter laudo assinado por 2 
médicos concordantes. 
● Violência sexual: é preenchido um formulário 
específico. Não precisa de BO ou autorização 
judicial. Pode ser realizado apenas até a 
20-22ª semana. 
● Anencefalia: deve ter laudo assinado por 2 
médicos e anexado 2 fotos de 
ultrassonografia com visão sagital e 
transversal, após a 12ª semana, podendo ser 
realizado em qualquer idade gestacional 
após. Foi liberado em 2012 pelo STF. 
● Outras malformações: não são previstas em 
lei, devendo haver autorização judicial. 
 
 
4 
 
 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Prenhez 
ectópica 
DEFINIÇÃO 
 Ocorre quando o blastocisto se instala fora da 
cavidade endometrial. Representa 6 a 16% das causas de 
sangramento vaginal e é diferencial de abdome agudo, 
pois pode romper. 
CLASSIFICAÇÃO 
Pode ser classificada conforme localização: 
● Tubária: mais comum (98%) 
○ Ampular, ístmica, fimbrial ou 
intersticial 
● Ovariana 
● Em cicatriz de cesárea 
● Cervical 
● Abdominal 
● Heterotópica: quando há gestação uterina e 
extrauterina. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 Alterações anatômicas e/ou fisiológicas nas 
tubas uterinas podem levar a implantação anômala 
do blastocisto. Alguns fatores tubários favorecem a 
implantação, como a ausência de submucosa 
(levando à fácil implantação e aporte sanguíneo) e 
inflamação tubária (deposição de fibrina com 
formação de aderência). 
 O sangramento é resultante de um estímulo 
hormonal endometrial fraco, insuficiente para 
sustentar o endométrio (reação de Arias-Stella), que 
descama e apresenta-se como sangramento 
discreto. Em casos de gestação cervical, a 
hemorragia é mais intensa. 
FATORES DE RISCO 
● ISTs e DIP prévias 
● Cirurgia ou dano tubário 
● Cirurgia abdominal e pélvica 
● Idade avançada (> 35 anos) 
● Tabagismo 
● Múltiplos parceiros sexuais 
● História prévia de gestação ectópica 
● Falha de DIU, laqueadura ou anticoncepção 
de emergência 
● Endometriose 
● Exposição à dietilestilbestrol 
● Indução de ovulação e FIV (fertilização in 
vitro) 
QUADRO CLÍNICO 
 Cursa com sintomas de gestação, atraso 
menstrual, sangramento vaginal e dor pélvica. O 
sangramento pode ser escasso ou hemorrágico, 
intermitente ou contínuo. 
Obs: sangramento = sinciciotrofoblasto não produz 
tanto b-hCG → reduz progesterona → insuficiente p/ 
manter o endométrio → descama → sangramento em 
borra de café. 
A dor tem predomínio em um dos lados do 
hipogástrio, sem um padrão típico, podendo cursar 
com irritação peritoneal. Pode ser assintomática se 
estiver íntegra. 
 No exame físico, observamos o colo 
arroxeado (normal da gestação). Ao toque vaginal, 
temos abaulamento em anexos e dor à palpação do 
fundo vaginal. Um sinal característico é o “grito de 
Douglas”, quando há dor na palpação ou pressão do 
fundo de saco. 
Em casos de ruptura do saco gestacional ou 
da estrutura acometida, pode haver instabilidade 
hemodinâmica e peritonite, devido ao 
extravasamento de sangue em cavidade. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 O sangramento vaginal pode indicar 
abortamento espontâneo, doença trofoblástica 
gestacional, patologias não obstétricas uterinas, 
5 
 
 
 
vaginais ou cervicais (como corpo lúteo 
hemorrágico, torção de ovário, abscesso 
tubo-ovariano), hematoma subcoriônico e pode ser 
fisiológico (decorrente da descamação endometrial 
pela implantação do blastocisto). 
 Além disso, deve ser feito diferencial com 
demais causas de abdome agudo. A amilase pode 
estar elevada. 
DIAGNÓSTICO 
É feito conforme sinais e sintomas, níveis de 
b-hCG sérico e USG transvaginal. A suspeita ocorre 
em mulheres com sintomas de gestação, dor pélvica 
aguda, sem achados intra uterinos nos exames de 
imagem. 
O b-hCG se encontra elevado e com a 
evolução pode elevar-se normalmente (53% em 
48h), elevar-se de forma não adequada ou estar em 
decréscimo (queda > 50% em 48h). 
O USG pode detectar a cavidade uterina 
vazia e, às vezes, mostrar o local de implante 
ectópico. Para o diagnóstico, é importante atentar 
para a relação entre niveis de b-hCG e imagens no 
USG: 
● b-hCG 1.500 ⇒ é possível visualizar o saco 
gestacional na USGTV em gestação tópica. 
Se útero vazio, suspeitar de ectopica. 
● b-hCG > 6.500 ⇒ visualiza-se o saco 
gestacional na USG abdominal em gestação 
tópica. 
 Uma imagem anecoica ao redor do útero no 
USG deve levantar a suspeita de sangue na cavidade 
e portanto gravidez ectópica rota. Se o USG não 
encontrar o saco gestacional, deve ser repetido e 
seguir com os níveis seriados de b-hCG. 
 Na curetagem uterina diagnóstica com 
análise histopatológica, é visualizada a reação de 
Arias-Stella, correspondente ao endométrio 
secretor gestacional. A culdocentese (aspiração do 
fundo de saco) pode ser feita para avaliar sangue 
em cavidade, mas não é comumente realizada. 
Resumindo… 
Atraso menstrual e dor pélvica + b-hCG > 1.500 + 
útero vazio. 
TRATAMENTO 
 Depende dos níveis de b-hCG, tamanho do 
saco gestacional e presença de BCF e pode ser 
expectante, cirúrgico ou medicamentoso. 
 Devemos lembrar de avaliar o Rh, pois pode 
ocorrer isoimunização. Se mãe Rh negativo, 
indicamos a imunoglobulina anti-D. 
Expectante 
 Em pacientes estáveis, com saco gestacional 
íntegro e assintomáticas, com b-hCG em curva 
descendente, podemos aguardar a evolução 
espontânea, acompanhando os niveis de b-hCG até 
o seu declínio. Geralmente é mais indicada em 
gestação ovariana ou abdominal. 
Medicamentoso 
Pode ser utilizado o Metotrexato, em dose 
única, em pacientes hemodinamicamente estáveis e 
com possibilidade de acompanhamento. É seguida 
por dosagem de b-hCG no 4º e 7º dia após aplicação 
e semanal até o decréscimo (indetectável). Se cair 
Consiste na retirada do saco gestacional 
(salpingostomia) ou da tuba uterina 
(salpingectomia). Pode ser via laparoscópica ou 
laparotômica. 
6 
 
 
 
 É indicado nas pacientes instáveis ou que 
não preenchem os critérios para uso do 
metotrexato. 
Outras situações 
Nas gestações cicatriciais ou cervicais, a 
interrupção é sempre indicada pelo alto risco de 
ruptura. Se houver BCF +, é indicado KCl 
intracardíaco (no feto), seguido por metotrexato (no 
saco gestacional). 
Em casos raros de gestação heterotópica 
(mais comum quando é feito reprodução assistida), 
retiramos a gestação ectópica por cirurgia e 
mantemos a gestação uterina. 8 
Resumindo… 
Instável ⇒ laparotomia + salpingectomia 
Estável ⇒ laparoscopia + salpingostomia 
 
 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Doença 
trofoblástica gestacional 
DEFINIÇÃO 
 É um grupo de doenças resultante de 
distúrbios nas células placentárias, com proliferação 
anormal do tecido trofoblástico e degeneração 
hidrópica. 
CLASSIFICAÇÃO 
● Lesões benignas: mola hidatiforme parcial e 
mola hidatiforme completa. 
● Lesões malignas: mola invasora, 
coriocarcinoma e tumor trofoblástico de 
sítio placentário. Podem evoluir de uma 
gestação molar (mola hidatiforme) ou não 
molar (normal e saudável). 
 
MOLA HIDATIFORME 
 É uma doença benigna, resultante de 
hiperplasia trofoblástica e degeneração das 
vilosidades. São formadas vesículas, chamadas 
“hidátides” com degeneração hidrópica. A mola 
pode ser: 
● Incompleta/parcial: composta por tecido 
fetais e tecido placentário, com vilosidades 
normais e degeneradas. Pode ser triploide 
(69, XXY) ou tetraploide (92, XXXY) e 
biparental (material genético paterno e 
materno, com fecundação de 2 ou mais 
espermatozoides em um óvulo). Tem 5% de 
chance de malignização. 
● Completa: ausência de tecido fetal, 
composta por vesículas grandes. É diploide, 
podendo ser normozigotica monoparental 
(46, XX; resultante da duplicação de um 
óvulo sem núcleo fecundado por um 
espermatozóide) ou heterozigótica (46, XX 
ou XY; resultante de óvulo fecundado por 2 
espermatozoides). Não há formação de 
embrião e tem 20% de risco de malignização. 
MOLA INVASORA 
 É uma neoplasia que resulta de uma mola 
hidatiforme que invade o miométrio. Corresponde à 
70 a 90% das neoplasias trofoblásticas. 
7 
 
 
 
CORIOCARCINOMA 
 É uma neoplasia maligna resultante de 
gestação molar, ectópica ou normal. Corresponde à 
10 a 30% das neoplasias trofoblásticas. 
TUMOR TROFOBLÁSTICO DE SÍTIO 
PLACENTÁRIO 
 É um tumor maligno raro, derivado do 
trofoblasto intermediário. 
FATORES DE RISCO 
● Idade > 40 anos 
● Síndrome dos ovários policísticos 
● Fertilização in vitro 
● Tabagismo 
● Uso de anticoncepcional hormonal oral 
● Intervalo interpartal curto 
● Abortamento prévio 
● Mola prévia 
● História de radiação 
QUADRO CLÍNICO 
 A paciente tem sinais e sintomas de gravidez, 
porém o útero se torna muito maior que o esperado 
para idade gestacional, podendo haver hiperemese 
gravídica acentuada. 
 Ocorre sangramento vaginal e perda de 
material via vaginal do tipo “suco de ameixas” e o 
útero está amolecido, indolor e aumentado. Pode 
haver eliminação de vesículas, sinal patognomônico 
de mola hidatiforme. 
O b-hCG se eleva muito, além do esperado 
para a idade gestacional, causando hiperemese. O 
aumento mais elevado ocorre na mola completa. Na 
mola parcial, o b-hCG pode estar normal. 
Nos casos de mola parcial, pode haver 
simulação de abortamento. Nesse sentido, todos os 
restos ovulares de abortamento devem ser enviados 
para análise histopatológica para descartar a 
ocorrência de doença trofoblástica. 
DIAGNÓSTICO 
 É clínico, complementado pelo USG e 
avaliação histopatológica dos restos ovulares. 
 Na mola hidatiforme, existe o sinal dos 
“flocos de neve” visível na USG. 
TRATAMENTO 
DOENÇA BENIGNA: MOLA HIDATIFORME 
 É feito esvaziamento uterino 
(vácuo-aspiração) e análise histopatológica. Em caso 
de prole definida ou mai de 40 anos de idade pode 
ser realizada a histerectomia, e em alguns casos, a 
quimioterapia profilática. Os anexos (cistos 
tecaluteínicos no ovário, por exemplo) não são 
retirados, pois regridem após a perda do estímulo 
hormonal pela mola. 
 O controle de cura é feito com dosagem de 
b-hCG semanal, até obtermos 3 dosagens negativas 
consecutivas. Nesse momento, passamos para 
avaliação mensal, até 6 meses. 
Obs: o Zugaib indica dosagem quinzenal até 3 
negativos (provas da USP-SP). 
Suspeita de malignização 
Se a dosagem do b-hCG: 
- Aumentar em 3 seguidas 
- Manter 4 dosagens em platô 
- Após 6 meses estiver positiva 
 ou haver suspeita/confirmação de 
metástases, devemos investigar e tratar como lesão 
maligna. 
DOENÇA MALIGNA: MOLA INVASORA, 
CORIOCARCINOMA E TUMOR TROFOBLÁSTICO 
 A conduta é histerectomia, seguida ou não 
por quimioterapia com metotrexato ou 
poliquimioterapia. Nos casos de coriocarcinoma, 
pode ser feito somente quimioterapia. Os principais 
sítios de metástase são pulmão, vagina e pele. 
 A FIGO faz o estadiamento conforme o local 
acometido: 
 
 
 
8 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Descolamento 
prematuro de placenta 
DEFINIÇÃO 
 É o desprendimento da placenta após 20 
semanas e antes da expulsão fetal. Corresponde à ⅓ 
das hemorragias anteparto. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Pode ser total, parcial, oculta ou crônica. 
FISIOPATOLOGIA 
 Decorre de anormalidade placentária 
vascular, por fragilidade, malformação ou 
placentação anormal, e leva à hemorragia na 
decídua, causando hematoma decidual e 
desprendimento tecidual. Nos casos de polidrâmnio 
e gemelaridade, por exemplo, a sobredistensão 
uterina resulta em retração súbita do útero após a 
ruptura de membranas, causando o descolamento 
placentário. 
FATORES DE RISCO 
● Idade materna avançada (>35 anos) 
● História familiar materna 
● Hipertensão materna (DHEG ou HAS) 
● Parto prematuro e rotura prematura de 
membranas ovulares 
● Gestação múltipla (geralmente após a 
expulsão do 1º feto) 
● Polidrâmnio 
● Tabagismo e uso de drogas durante a 
gestação (cocaína) 
● Trombofilias hereditárias 
● Trauma de alta energia 
● Leiomiomas uterinos 
● História pessoal prévia 
● Procedimentos invasivos, como 
amniocentese e cordocentese. 
 
 A presença de sangue livre na cavidade 
uterina (hematoma retroplacentário) causa irritação 
local dos tecidos, resultando nos sintomas de dor, 
hipertonia e taquissistolia. 
 
QUADRO CLÍNICO 
 Sangramento vaginal, em geral súbito e 
escurecido, associado à hipersensibilidade uterina e 
dor abdominal. O útero se torna hipertônico (útero 
lenhoso) com taquissistolia e pode ocorrer 
sofrimento fetal agudo e/ou trabalho de parto 
prematuro. 
 Geralmente, há história de hipertensão 
materna. 
 No exame físico, devemos atentar para sinais 
vitais, exame obstétrico (altura uterina, tônus e 
ausculta de BCF) e monitorização fetal com 
cardiotocografia. 
 Em 20% dos casos o sangramento é oculto, 
com hematoma retroplacentário, sem 
exteriorização. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 O principal diferencial é a inserção anômala 
da placenta (placenta prévia) 
DIAGNÓSTICO 
 O diagnóstico é clínico e de exclusão. A 
ultrassonografia é feita para diferencial com 
placenta prévia e em alguns casos mostra o coágulo 
e aumento da espessura placentária, mas não é 
necessária para confirmar o diagnóstico. 
 Podem ser solicitados hemograma, tipagem 
sanguínea, ureia e creatinina. 
TRATAMENTO 
 Conforme a idade gestacional e as condições 
maternofetais. A paciente deve ser internada e 
monitorizada e devemos oferecer suporte 
9 
 
 
 
hemodinâmico, caso necessário (O2, reposição 
volêmica, acesso venoso) 
São solicitados hematócrito, plaquetas, 
fibrinogênio, TP, TTPA, dímero-D e tipagem 
sanguínea. 
 
Instabilidade materno-fetal 
 Estabilização materna e após, cesariana de 
emergência. 
Feto vivo e viável/maduro 
 É indicada a interrupção da gestação pela via 
mais rápida (se parto iminente, preferimosa via 
vaginal). 
Feto vivo e imaturo 
 A conduta é expectante. Aumenta o risco de 
oligoidrâmnio e rotura prematura de placenta. 
Feto mortos 
 Indução de parto vaginal. 
Obs: antes da indução do parto, fazemos a 
amniotomia para reduzir a pressão no hematoma, 
reduzir infiltração miometrial e reduzir a 
tromboplastina para a mãe. 
COMPLICAÇÕES 
Na descompensação hemodinâmica, pode 
ocorrer choque com CIVD, coagulopatias, 
insuficiência renal. Em caso de CIVD, há passagem 
de tromboplastina para a circulação materna 
Obs: podemos avaliar a coagulação através de um 
teste prático - colocar 8ml do sangue da paciente em 
tubo de ensaio a 37ºC e observar o tempo de 
coagulação; se coagular em 10 min e permanecer 
firme por mais 15 min, afastamos coagulopatias. 
Outra complicação importante é o útero de 
Couvelaire ou apoplexia uteroplacentária, quando 
há sangramento no miométrio, causando hipotonia 
e aumento do sangramento. Deve ser feita 
antibioticoterapia e interrupção da gestação. A 
terapêutica inclui massagem uterina, ocitocina, 
misoprostol, cirurgia com ponto de B-Lynch ou 
histerectomia. 
Em hemorragias extensas, pode ser 
desencadeada a síndrome de Sheehan, com 
necrose hipofisária e amenorreia. 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Placenta 
prévia 
DEFINIÇÃO 
Placenta prévia é a implantação da placenta 
no segmento inferior do útero, sobre ou próxima ao 
orifício cervical interno (OCI), após 28 semanas 
gestacionais. 
 É associada a maior morbidade perinatal. 
CLASSIFICAÇÃO 
 Conforme o local de implantação é 
classificada em: 
● Total: cobre totalmente o OCI 
● Parcial: cobre parcialmente o OCI 
● Marginal: a borda da placenta fica na 
margem do OCI 
● Implantação baixa: placenta no segmento 
inferior do útero, mas sem recobrir o OCI 
 
 A vasa prévia pode estar associada à 
placenta prévia e ocorre quando os vasos fetais 
aparecem no orifício cervical. 
FISIOPATOLOGIA 
O melhor local para implantação da placenta 
é o fundo uterino, pois há mais vascularização. 
A inserção placentária anômala pode ser 
decorrente de deciduação deficiente ou nidação 
tardia. A implantação baixa pode levar à hemorragia 
durante a dilatação cervical e obstrução do canal de 
parto. 
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FATORES DE RISCO 
● Cesárea ou curetagem 
● Idade > 35 anos 
● Multiparidade 
● Endometri 
● Tabagismo 
● Gemelar 
#DICA: CIMET 
QUADRO CLÍNICO 
 Os sintomas aparecem em torno de 30 a 36 
semanas de gestação. Ocorre hemorragia indolor, 
com sangue vermelho-vivo, e intermitente com 
aumento progressivo. 
 Ao exame físico, o útero tem consistência 
normal e é indolor à palpação. No exame especular 
o colo pode estar normal ou com tampão mucoso 
sanguinolento. É contraindicado o toque vaginal, 
sempre devemos fazer o exame especular primeiro. 
 Pode vir associado à rotura prematura de 
membranas, apresentação fetal anômala, placenta, 
acretismo placentário e distúrbios de coagulação. 
#DICA: PRÉVIA ⇒ Progressivo, Repetição, 
Espontâneo, Vermelho vivo, Indolor, Ausência de 
hipertonia e sofrimento fetal. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 O principal diferencial é o descolamento 
prematuro de placenta. 
 Devemos atentar também para o fenômeno 
da migração placentária. Uma placenta considerada 
prévia no início da gestação pode “migrar” para 
posições mais superiores, devido ao crescimento 
dos segmentos uterinos. A placenta só é considera 
prévia quando diagnosticada após 28 semanas de 
gestação. 
DIAGNÓSTICO 
 Após a suspeita clínica, é feito uma 
ultrassonografia para confirmar a posição da 
placenta. O doppler pode ser realizado para avaliar 
acretismo placentário. 
TRATAMENTO 
 Conforme a estabilidade materno-fetal e 
idade gestacional. 
Feto 34 semanas 
 Internamento e estabilização, seguida por 
cesariana. É feito imunoglobulina anti-D para mães 
Rh negativo com pai Rh positivo ou desconhecido. A 
corticoterapia é indicada se 24 a 34 semanas 
Programar cesárea quando estabilizar. 
Via de parto 
A placenta prévia total é indicação absoluta de 
cesárea! Para placentas parciais, a maioria é 
indicação de cesárea e marginais podemos avaliar 
possibilidade de parto vaginal. 
COMPLICAÇÕES 
 Pode levar à parto prematuro, hemorragias e 
infecções graves pós-parto, apresentação 
não-cefálica, amniorrexe prematura e acretismo 
placentário. 
Acretismo placentário 
 Ocorre implantação da placenta na parede 
uterina, de forma anormal e firme. Pode ser 
classificada em: 
● Acreta: até a camada esponjosa do 
endométrio 
● Increta: até o miométrio 
● Percreta: até a serosa 
 Deve ser suspeitada em mulheres com 
história de cesáreas anteriores (geralmente 2 ou 
mais) e confirmação de placenta prévia ou de 
inserção baixa na gestação atual. OUtro fator de 
risco é a gestação gemelar. No pré-natal pode ser 
visualizado via USG ou RNM e no pós-parto há 
dificuldade na extração placentária. 
 Na placenta acreta, podemos tentar a 
extração manual da placenta, pois ainda há plano de 
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clivagem. Nas demais formas, a conduta é 
histerectomia. 
 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Rotura de 
vasa prévia 
DEFINIÇÃO 
Vasa prévia se refere aos vasos com inserção 
velamentosa que transitam no segmento inferior do 
útero, adiante da apresentação fetal, os quais 
geralmente estão desprotegidos. 
 
Quando ocorre ruptura desses vasos, cursa 
com alta morbimortalidade fetal. 
FISIOPATOLOGIA 
 Quando a inserção velamentosa ocorre, os 
vasos umbilicais sem suporte do cordão ou da geleia 
de Wharton atravessam as membranas fetais antes 
de se inserirem na placenta. Como estão 
desprotegidos, ficam mais expostos à risco de 
compressão e ruptura, sobretudo durante o 
trabalho de parto. 
Os fatores de risco envolvidos são a 
gestação múltipla e placenta prévia, suscenturiada 
ou bilobada e inserção velamentosa de cordão. 
QUADRO CLÍNICO 
 Geralmente os sintomas iniciam após a 
amniorrexe e cursa com sofrimento fetal 
(bradicardia) e sangramento pouco abundante. O 
tônus uterino é normal. Ao toque vaginal, podem 
ser sentidos os vasos fetais, visualizados na 
amnioscopia. 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 Vasos de cordão procedente, separação da 
membrana corioamniótica, seio marginal 
placentário. 
DIAGNÓSTICO 
 Geralmente, é clínico. O ultrassom 
trnasvaginal com doppler pode visualizar os vasos 
no orifício cervical a partir do 2º trimestre. 
 
TRATAMENTO 
Cesárea eletiva, caso seja diagnosticado 
antes da ruptura. Nos casos de instabilidade, é feita 
cesárea de urgência. 
 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Rotura de seio 
marginal 
DEFINIÇÃO 
 O seio marginal é a extrema periferia do 
espaço interviloso. 
Quando rompe, causa sangramento indolor, 
vermelho-ivo, espontâneo, com tônus uterino 
normal e sem sofrimento fetal, no período 
periparto. É similar à placenta prévia, sendo feito o 
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diferencial por um USG normal. A confirmação 
diagnóstica é pelo histopatológico, após o parto. 
 Em casos de sangramento discreto, temos 
um bom prognóstico e podemos indicar parto 
vaginal. Em casos de instabilidade, interrompemos a 
gestação. 
 
TEMA: Sangramentos da gravidez - Rotura uterina 
DEFINIÇÃO 
 Ocorre ruptura dos tecidos uterinos. Um dos 
fatores de risco é a multiparidade e uso de 
ocitocina. Pode ser decorrente de trauma de alta 
energia. 
O quadro clínico é caracterizado por redução do 
tônus uterino + alteração da posição uterina + 
palpação de partes fetais. A dinâmica uterina é 
ausente, após a rotura. 
Existem alguns sinais característicos: 
Sinais de rotura iminente 
- Sinal de Bandl: anel que separa o corpo do 
segmento uterino 
- Sinal de Frommel: distensão dos ligamentos 
redondosdo útero 
Sinais de rotura consumada 
- Sinal de Reasens: subida da apresentação 
fetal 
- Sinal de Clark: enfisema subcutâneo 
(crepitação à palpação) 
 
O Raio-X de abdome mostra posição fetal 
alterada + pneumoperitônio. 
A conduta é cesárea de emergência. Se 
rotura consumada, procedemos à histerorrafia ou 
histerectomia. 
 
 
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	TEMA: Sangramentos da gravidez