capítulo Trawitzki et al 2018-Atuação fono em cirurgia ortog

Prévia do material em texto

Capítulo fornecido exclusivamente para uso dos estudantes na disciplina 
RFO3328-Reabilitaçao nas Deformidades Cervicais e Craniofaciais, 2020. 
Referência: 
TRAWITZKI LV. BORGES CGP, SIMÕES JCM, GRECHI TH. Atuação fonoaudiológica 
em cirurgia ortognática. In: BUSANELLO-STELLA et al. (Orgs). Evidências e 
perspectivas em motricidade orofacial. São José dos Campos: Pulso Editorial, p.209-
218, 2018. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16878243?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum
 
 
 
ATUAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA EM CIRURGIA ORTOGNÁTICA 
 
 
Luciana Vitaliano Voi Trawitzki 
Carina Giovana Pissinatti Borges 
Joana Carolina Martins Simões 
Tais Helena Grechi 
 
 
I - Introdução 
 
 A experiência relatada nesse capítulo vem de uma atuação integrada 
com cirurgiões bucomaxilofaciais, cirurgiões de cabeça e pescoço, 
ortodontistas, psicólogos, entre outros profissionais da área da saúde que 
atuam num serviço hospitalar. Um hospital universitário que integra a 
assistência, o ensino de graduação, de pós-graduação e a pesquisa, o Centro 
Integrado de Estudos das Deformidades Faciais (CIEDEF) do Hospital das 
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São 
Paulo (HCFMRP-USP). 
 A atuação fonoaudiológica ocorre em alguns momentos do tratamento 
da deformidade dentofacial; antes da cirurgia ortognática, com a avaliação 
fonoaudiológica e quando necessário, alguma terapêutica pontual, e 
efetivamente, após a cirurgia, com a reavaliação do caso e a terapia 
miofuncional orofacial1. 
 O planejamento terapêutico fonoaudiológico depende da condição 
miofuncional orofacial apresentada e das sequelas advindas do procedimento 
cirúrgico, por isso a necessidade de saber qual foi a técnica empregada, e 
também definir os instrumentos de avaliação que auxiliarão no controle 
terapêutico2. 
 
a) Avaliação fonoaudiológica 
Todos os pacientes que serão submetidos a cirurgia ortognática no 
serviço são encaminhados para avaliação fonoaudiológica pré-operatória. Esta 
avaliação consiste em anamnese, avaliação miofuncional orofacial e alguns 
exames complementares. 
Antes da entrevista inicial é feita a análise dos dados contidos no 
prontuário, tais como diagnóstico dentofacial (previamente feito pela equipe por 
análises clínicas, fotográficas, por modelos de gesso e cefalometria), laudos de 
exames de imagem, histórico de cirurgias de cabeça e pescoço, uso de 
medicamentos, seguimento em outras clínicas, entre outros. 
Na anamnese são colhidas informações sobre o principal motivo da 
busca pelo tratamento integrado, tratamentos realizados, dados referentes aos 
hábitos orais, às funções estomatognáticas e à presença de queixas álgicas1. 
Além do impacto funcional, as deformidades dentofaciais podem 
influenciar também a autoestima e a formação da imagem corporal do 
indivíduo3,4. Estas questões influenciam diretamente a qualidade de vida, a 
autoestima, a satisfação, bem como a recuperação destes pacientes5. No 
referido serviço, utilizamos a versão brasileira do protocolo Orthognathic 
Quality of Life Questionnaire6,7. Elaborado em formato de auto avaliação, este 
questionário permite investigar o impacto da deformidade dento esquelética em 
quatro diferentes domínios (estética, função, consciência da deformidade e 
aspectos sociais) e graduar em uma escala de quatro pontos, na qual os 
maiores escores indicam maior impacto. 
Quando na anamnese são detectados sintomas de desordens 
temporomandibulares (DTM), a entrevista é complementada pelo Protocolo 
para Centros Multiprofissionais para Determinação dos Sinais e Sintomas de 
DTM (ProDTMmulti)8. Por meio deste protocolo validado, é possível investigar 
a presença e a intensidade dos sintomas ao longo de diferentes situações 
diárias (ao acordar, ao mastigar, ao falar e durante o repouso) numa escala de 
0 a 10 (para cada situação), sendo o maior escore relacionado a maior 
severidade da desordem. 
 O registro audiovisual dos procedimentos da avaliação se faz importante 
para documentar a condição clínica pré-cirúrgica, auxiliar na compreensão do 
caso, além de ser uma ferramenta útil para comparar avaliações em diferentes 
estágios do tratamento fonoaudiológico. 
 Em nossa rotina clínica, a avaliação miofuncional orofacial é realizada 
com o protocolo AMIOFE9 que foi validado para adultos com alterações 
miofuncionais orofaciais. Este protocolo analisa o indivíduo em três condições: 
em repouso, durante provas de mobilidade e durante a realização das funções 
estomatognáticas. A atribuição de escores em cada item nos permite graduar, 
parcialmente ou totalmente, a condição miofuncional orofacial (escore total), 
sendo que os maiores escores são relacionados à melhor condição. Na 
intenção de um maior detalhamento nessa investigação, adotamos o protocolo 
expandido - AMIOFE-E10. 
 Quando a cirurgia ortognática visa o aumento do espaço aéreo 
orofaríngeo, como nos casos de apneia obstrutiva do sono (AOS), a avaliação 
é complementada pelo protocolo de avaliação miofuncional orofacial para 
pacientes com AOS11. 
Na presença de sinais e sintomas de DTM o diagnóstico é feito pelo 
Diagnostic Criteria12 por meio de palpação intra e extraoral e por uma análise 
detalhada dos ruídos e dores articulares12. 
As reavaliações miofuncionais orofaciais pós-operatórias são feitas, a 
cada sessão, pelo protocolo de seguimento fonoaudiológico13 de breve 
aplicação e recentemente atualizado2, o qual facilita a tomada de novas 
condutas terapêuticas. A sensibilidade orofacial, como parte do protocolo de 
seguimento, é graduada por meio do estesiômetro SORRI (Bauru, SP, Brasil). 
 Alguns instrumentos têm se mostrado úteis na compreensão da 
biomecânica orofacial, como por exemplo na investigação das forças orofaciais 
e podem também nos nortear em relação a terapêutica a ser empregada 
(necessidade de maior ou menor força/resistência, ou de se enfatizar mais 
mobilidade e coordenação muscular, vista pela condição clínica), sendo usado 
também no controle terapêutico. Entre eles, adotamos o Iowa Oral 
Performance Instrument (IOPI - Medical LLC, Carnation, WA), considerado 
"padrão ouro" na literatura internacional. Para avaliar a força de mordida 
usamos o gnatodinamômetro KRATOS (Cotia, SP, Brasil), o qual foi adaptado 
à investigação das forças de língua, dos lábios e das bochechas. 
 
b) Terapia miofuncional orofacial 
 
 O tratamento fonoaudiológico direcionado para pacientes que realizaram 
a cirurgia ortognática deve focar na redução do edema, na recuperação da 
sensibilidade e dos movimentos mandibulares, principalmente nos casos de 
osteotomias mandibulares e na condição postural e funcional orofacial. 
 Alguns protocolos de reabilitação fonoaudiológica, específicos em casos 
de cirurgia ortognática, foram publicados previamente14-16. 
 Pereira e Bianchini14 propuseram o início da reabilitação na segunda 
semana pós-operatória, com retornos semanais, por aproximadamente 3 
meses (8-16 sessões), em casos de deformidade dentofacial classe II, 
contendo um trabalho com drenagem de edemas, ênfase na musculatura 
cervical e musculatura levantadora de mandíbula; exercícios isotônicos em 
músculos orais, periorais e da mastigação; direcionamento da mobilidade 
mandibular; percepção e treinos funcionais dirigidos com as funções de 
respiração (nasal), mastigação, deglutição e fala. As autoras concluíram que os 
tratamentos, cirúrgico e fonoaudiológico, reduziram as queixas iniciais e as 
DTMs, com melhora dos padrões funcionais, sendo a deglutição a função mais 
beneficiada. 
 O efeito da terapia miofuncional orofacial foi estudado e comprovado na 
deformidade dentofacial após a cirurgia ortognática, por meio de métodos 
randomizados15,16. 
 Mangilli15 propôs cinco meses de tratamento, comseis sessões 
semanais, duas sessões quinzenais e duas mensais e confirmou que a terapia 
miofuncional orofacial foi efetiva nos movimentos mandibulares e nas funções 
de mastigação e de deglutição. 
 Prado16 descreveu um protocolo de dez sessões, sendo oito sessões 
semanais de terapia, com início 30 dias após a cirurgia ortognática, reavaliação 
na nona sessão e finalizado na décima sessão com orientações. A autora 
também concluiu a efetividade da terapia miofuncional orofacial, não só na 
condição clínica orofacial, mas no ciclo mastigatório visto pela eletromiografia 
de superfície. 
 Considerando a nossa atuação hospitalar, a reabilitação fonoaudiológica 
pode se iniciar no leito, principalmente nos casos de dificuldades alimentares. A 
partir daí o paciente é acompanhado ambulatorialmente junto aos demais 
profissionais, e as discussões constantes dos casos otimizam o nosso trabalho. 
Nossa proposta de reabilitação foi previamente descrita1, sendo atualmente 
complementada em casos de AOS17 e mais direcionada de acordo com o 
procedimento cirúrgico realizado. 
 Os casos que têm mostrado uma rápida evolução são aqueles que 
realizaram exclusivamente a osteotomia Le Fort I (maxila). O edema aparece 
mais localizado na região das bochechas e raramente encontramos alterações 
sensoriais, que quando presentes, são temporárias. A recuperação dos 
movimentos mandibulares também pode ocorrer espontaneamente, sem 
necessidade de uma intervenção específica para esse fim. Assim, oito sessões 
terapêuticas parecem ser suficientes para uma adequada evolução do caso, a 
partir da primeira ou segunda semana após a cirurgia. Sugere-se sessões 
semanais no primeiro mês e quinzenais a partir do segundo, dependendo da 
evolução funcional do caso. 
 Geralmente, os casos com evolução mais lenta são os que fizeram 
procedimentos cirúrgicos combinados (maxila e mandíbula), principalmente 
associados à técnica sagital do ramo mandibular, a qual pode trazer uma 
sequela sensitiva na região de lábio inferior e mento, temporária ou 
permanente, em diferentes graus; além de um edema mais generalizado por 
toda a face. Nesses casos sugerimos 10 a 12 sessões terapêuticas, sendo 
preferencialmente seis sessões semanais, quatro quinzenais e duas mensais. 
 As osteostomias de mandíbula são comumente as responsáveis pelas 
restrições dos movimentos mandibulares apresentadas pelos pacientes. A 
técnica mais usada pelas equipes é a sagital do ramo, por promover o avanço 
e o recuo mandibular, e a técnica vertical, indicada para recuo e adotada em 
alguns casos de DTM crônica. Na última técnica citada, o paciente permanece 
com a fixação maxilomandibular por aproximadamente três semanas e a partir 
daí deve ser iniciada a terapêutica voltada aos movimentos mandibulares, sem 
impacto ao trauma. 
 Além dos procedimentos cirúrgicos, a idade do paciente e a gravidade 
de sua condição miofuncional orofacial parecem ser indicadores do prognóstico 
terapêutico fonoaudiológico2. 
 Cabe destacar que a condição oclusal deve ser monitorada pelo 
fonoaudiólogo a cada retorno e analisada sua relação com as posturas de 
lábios e da língua, pois a oclusão dentária em condição desfavorável, poderá 
limitar não só postura, mas também as funções de deglutição e de mastigação. 
 Seis meses e um ano após a cirurgia são períodos que devem ocorrer a 
reavaliação fonoaudiológica, assim como após a retirada do aparelho 
ortodôntico, como forma de acompanhamento longitudinal, para que se 
observe a acomodação entre morfologia e função ou se identifique fatores de 
interferência. 
 A seguir serão apresentados resultados clínicos e instrumentais, pré e 
seis meses pós-operatório, de um caso de deformidade dentofacial classe III 
submetido à cirurgia combinada (Le Fort I e vertical da mandíbula). O paciente 
realizou o tratamento cirúrgico, ortodôntico e fonoaudiológico no serviço e assi-
nou o termo de consentimento livre e esclarecido para participação em estudo 
de pesquisa com seres humanos, de acordo com a Resolução nº466, de 12 de 
dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde (protocolo HCRP 
nº7722/2014). 
 
Caso clínico 
Sexo masculino, 18 anos de idade, queixa estética e funcional. 
Avaliação fonoaudiológica seguida de orientações e esclarecimentos sobre as 
prováveis sequelas funcionais de acordo com o procedimento cirúrgico; sobre 
os cuidados pós-operatórios e sobre o acompanhamento fonoaudiológico. 
Orientado ao uso de compressa fria/gelo no pós-operatório imediato e na 
semana seguinte, ao uso da compressa morna. 
Foi retirada a fixação maxilomandibular na terceira semana pós-operatória e a 
partir daí iniciou-se a sistemática diária de treino com movimentos 
mandibulares espontâneos. 
Na terapia miofuncional orofacial enfatizou-se a diminuição do edema facial 
(até o terceiro mês), estimulação da sensibilidade tátil (até o segundo mês), 
recuperação dos movimentos mandibulares (até o terceiro mês), mioterapia e 
treino funcional (a partir do terceiro mês), com monitoramento cuidadoso do 
mecanismo temporomandibular. 
Os resultados da avaliação fonoaudiológica e exames complementares antes e 
seis meses depois da cirurgia ortognática estão apresentados no Quadro 1. No 
período o paciente mantinha o tratamento ortodôntico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quadro 1. Resultados das avaliações fonoaudiológicas e exames complementares pré 
e pós operatório de 6 meses. 
Sexo Masculino, 19 anos, Classe III, Cirurgia Combinada (Le Fort + Vertical) 
 Pré cirurgia Pós 6 meses Controle / referência 
Avaliação clínica – AMIOFE-E* 
Aparência e postura 45 61 
64 
De Felicio et al.
10 
Mobilidade 92 86 
114 
De Felicio et al.
10 
Funções 45 49 
54 
De Felicio et al.
10 
Escore total 182 196 
232 
De Felicio et al.
10 
Pro DTM Multi† 
Severidade dos sinais e sintomas 176 19 - 
Movimentos mandibulares - 
Milímetros (mm) 
 
Abertura bucal total 63,7 mm 60,0 mm 
40 mm (mínimo) 
Bianchini
18 
Lateralidade direita 8,4 mm 9,2 mm 
7 mm (mínimo) 
Bianchini
18 
Lateralidade esquerda 7,5 mm 9,6 mm 
7 mm (mínimo) 
Bianchini
18 
Protrusão 4,0 mm 6,8 mm 
7 mm (mínimo) 
Bianchini
18 
Ruído ao movimento Abertura Ausente 
Força isométrica máxima - 
Mordida‡ - Newton (N) 
 
375,67 ± 214N 
Trawitzki et al.
19 
Lado direito 277,8 N 451,2 N 
Lado esquerdo 350,7 N 371,6 N 
Força isométrica máxima – 
Língua‡ - Newton (N) 
 
Ponta 26,3 N 14,1 N 
8,28 ± 4,45N 
Silva et al.
20 
Dorso 15,3 N 23,4 N 
12,38 ± 6,67N 
Silva et al.
20 
Força do lábio – IOPI§ - 
Kilopascal (kPa) 
12,7 kPa 9,7 kPa 
22,4 ± 7,5 kPa 
Clark e Solomon
21 
Força da língua – IOPI§ - 
Kilopascal (kPa) 
 
Protrusão 73,0 kPa 57,7 kPa 
45 ±18,12 kPa 
Nascimento
22 
Elevação 30,7 kPa 56,7 kPa 
41 ± 21,61 kPa 
Nascimento
22 
Deglutição 28,7 kPa 43,0 kPa 
30 ± 13,63KPa 
Nascimento
22 
Sensibilidade – Estesiômetro‖ 
Regiões avaliadas em ambos os 
lados: lábios, língua, mento, 
bucinador, corpo, ângulo e ramo 
de mandíbula 
sem alteração sem alteração 
Calibração fornecida 
pelo fabricante - 
SORRI-BAURU 
 
 
Legenda: 
et al. = e colaboradores 
* Protocolo de avaliação miofuncional orofacial com escores expandido (AMIOFE-E) 
†
 Protocolo para Centros Multiprofissionais para Determinação dos Sinais e Sintomas de DTM 
(ProDTMmulti) 
‡ 
Dinamômetro eletrônico - modelo IDDK (Kratos, Cotia, São Paulo, Brasil) 
§ 
Iowa Oral Performance Instrument (IOPI Medical LLC, Carnation, WA) 
‖ 
SORRI-BAURU (SP, Brasil) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências 
 
1. Trawitzki LVV. Fonoaudiologia nas deformidades dentofaciais junto à 
equipe de cirurgia ortognática. In: Felício CM, Trawitzki LVV, orgs. 
Interfaces da medicina, odontologia e fonoaudiologia no complexo 
cérvico-craniofacial. São Paulo: Pró-Fono; 2009. p. 267-88. 
2. Trawitzki LVV, Borges CGP, Grechi T. Fonoaudiologiaem casos de 
cirurgia ortognática. In: Berretin-Felix G, Alves GA, Silva LK, Rosa RR, 
Silva HJ, orgs. Interfaces e tecnologias em motricidade orofacial. São 
José dos Campos: Pulso Editorial; 2016. p. 59-70. 
3. Ambrizzi DR, Franzi AS, Pereira VA, Gabrielli MAC, Gimenez CMM, 
Bertoz FA. Avaliação das queixas estético-funcionais em pacientes 
portadores de deformidades dentofaciais. R Dental Press Ortodon Ortop 
Facial. 2007; 12(5):63-70. 
4. Torres KV, Pessoa LS, Luna AHB, Alves GAS. Qualidade de vida após 
cirurgia ortognática: relato de caso. Rev CEFAC. 2017; 19(5):733-39. 
5. Alves e Silva AC, Carvalho RA, Santos TS, Rocha NS, Gomes AC, De 
Oliveira e Silva ED. Evaluation of life quality of patients submitted to 
orthognathic surgery. Dental Press J Orthod. 2013; 18(5):107-14. 
6. Cunningham SJ, Garratt AM, Hunt NP. Development of a condition-
specific quality of life measure for patients with dentofacial deformity. I. 
Reliability of the Instrument. Community Dent Oral Epidemiol. 2000; 28: 
195–201. 
7. Gava ECB, Miguel JAM, Araujo AM, Oliveira BH. Psychometric 
properties of the brazilian version of the orthognathic quality of life 
questionnaire. J Oral Maxillofac Surg. 2013; 71(10):1762.e1-8. 
8. Felício CM, Melchior MO, Silva MAMR. Clinical validity of the p protocol 
for multi-professional centers for the determination of signs and 
symptoms of temporomandibular disorders. Cranio. 2009; 27(1):63-7. 
9. De Felício CM, Medeiros AP, Melchior MO. Validity of the 'protocol of 
oro-facial myofunctional evaluation with scores' for young and adult 
subjects. J Oral Rehabil. 2012; 39(10):744-53. 
10. Felício CM, Folha GA, Ferreira CL, Medeiros AP. Expanded protocol of 
orofacial myofunctional evaluation with scores: validity and reliability. Int 
J Pediatr Otorhinolaryngol. 2010; 74(11):1230-9. 
11. Folha GA, Valera FC, Felício CM. Validity and reliability of a protocol of 
orofacial myofunctional evaluation for patients with obstructive sleep 
apnea. Eur J Oral Sci. 2015; 123(3): 165-72. 
12. Schiffman E, Ohrbach R, Truelove E et al. Diagnosis criteria for 
temporomandibular disorders (DC/TMD) for clinical and research 
applications recommendations for the international RDC/TMD consortium 
network and orofacial pain special interest group. J Oral Facial Pain 
Headache. 2014; 28(1): 6-27. 
13. Trawitzki LVV, Grechi TH, Xavier SP, Mello-Filho FV. Deformidades den-
tofaciais: casos clínicos. In: Felício CM, Trawitzki LVV org. Interfaces da 
medicina, odontologia e fonoaudiologia no complexo cervico-craniofacial. 
Barueri: Pró Fono; 2009. p. 289-301. 
14. Pereira JBA, Bianchini EMG. Caracterização das funções 
estomatognáticas e disfunções temporomandibulares pré e pós cirurgia 
ortognática e reabilitação fonoaudiológica da deformidade dentofacial 
classe II esquelética. Rev CEFAC. 2011; 13(6):1086-94. 
15. Mangilli LD. Programa de avaliação e tratamento fonoaudiológico para 
reabilitação da função mastigatória de indivíduos submetidos a cirurgia 
ortognática por deformidade dentofacial [tese]. São Paulo: Universidade 
de São Paulo; 2012. 
16. Prado DGA. Efeitos da terapia miofuncional orofacial sobre a função 
mastigatória em indivíduos submetidos a cirurgia ortognática [tese]. 
Piracicaba: Unicamp; 2016. 
17. Guimarães KCC, Drager LF, Genta PR, Marcondes BF, Lorenzi-Filho G. 
Effects os oropharyngeal exercises on patients with moderate obstructive 
sleep apnea syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2009; 179(10): 962-
6. 
18. Bianchini EMG. Ajuda Fonoaudiológica. In: Bianchini EMG, 
organizadora. Articulação temporomandibular: implicações, limitações e 
possibilidades fonoaudiológicas. Carapicuíba: Pró-Fono; 2000. p. 321-
361. 
19. Trawitzki LV, Silva JB, Regalo SC, Mello-Filho FV. Effect of class II and 
class III dentofacial deformities under orthodontic treatment on maximal 
isometric bite force. Arch Oral Biol. 2011;56(10):972-6. 
20. Silva JB, Giglio LD, Regalo SH, de Mello-Filho FV, Trawitzki LV. Effect 
od dentofacial deformity on maximum isometric tongue strength. J Oral 
Rehabil. 2013;40(4):247-51. 
21. Clark HM, Solomon NP. Age and sex differences in orofacial strength. 
Dysphagia. 2012;27(1):2-9. 
22. Nascimento KSG, Desempenho funcional da língua na deformidade 
dentofacial. – 
 , 2015.