Hepatites Virais

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HEPATITES VIRAIS 
 Geral 
As Hepatites B e C são inflamações no fígado causadas vírus e constituem 
um grave problema de saúde pública no mundo. 
As hepatites B e C costumam ser silenciosas e acabam sendo descobertas 
quando a doença já está muito evoluída, com cirrose ou até com câncer de fígado 
(hepatocarcinoma). 
Sendo assim, a transmissão das Hepatites B e C pode ocorrer pelo 
compartilhamento de objetos contaminados como lâminas de barbear e de depilar, 
escovas de dentes, alicates de unha, instrumentos para uso de drogas injetáveis 
(cocaína, anabolizantes e complexos vitamínicos), inaláveis (cocaína) e pipadas 
(crack), uso de materiais não esterilizados para colocação de piercing e para 
confecção de tatuagens, através de acidentes com exposição a material biológico 
e procedimentos cirúrgicos, odontológicos e de hemodiálise, em que não se aplicam 
as normas adequadas de biossegurança. 
 Sintomas 
É muito comum que pessoas 
portadoras de hepatites não apresentem 
nenhum sintoma. Caso ocorra são os mesmos 
das outras hepatites: falta de apetite, náuseas, 
vômitos, diarreia, febre baixa, dor de cabeça, 
mal-estar, cansaço, dores no corpo, evoluindo 
para icterícia (amarelão) e dor abdominal. 
 Diagnóstico e Tratamento 
Atualmente existem os testes rápidos que são exames de triagem para as 
hepatites B e C. O teste rápido é gratuito e está disponível para população a partir 
dos 2 anos de idade nas Unidades de saúde. O diagnóstico é confirmado através 
do exame de sangue laboratorial. 
 Tratamento 
Após confirmação diagnóstica da hepatite B e C o usuário deve ser 
encaminhado aoserviço especializado de referência. 
Na hepatite B a doença aguda não é tratada. 
Na hepatite C a doença aguda pode ser tratada e evoluir para cura. 
Se hepatite B ou C crônica, existem critérios de tratamento e medicamentos 
adequados. Os tratamentos são obtidos através do componente especializado da 
Assistência Farmacêutica, ou seja, através de processos administrativos. 
 Medidas de prevenção comuns às Hepatites B e C 
 Sexo seguro: uso de preservativos masculinos ou femininos; 
 Evitar compartilhamento de objetos pessoais: lâminas de barbear e depilar, 
escovas de dentes, alicates de unha e outros; 
 Evitar compartilhamento de instrumentos de drogadição; 
 Frequentar locais (consultórios e clínicas médicas e dentárias, estúdios de 
tatuagem e colocação de piercings, salões de beleza, entre outros) que 
seguem as normas de biossegurança da Agência Nacional de Vigilância 
Sanitária (ANVISA). 
 Visão geral 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEPATITE B 
 Introdução 
Acredita-se que as hepatites virais sejam a maior causa de transplantes 
hepáticos no mundo. Entre elas, há a hepatite B, uma doença de elevada 
transmissibilidade e impacto em saúde pública. Aproximadamente um terço da 
população mundial atual já se expôs ao vírus da hepatite B (HBV) – e estima- se 
que 240 milhões de pessoas estejam infectadas cronicamente. A hepatite B é 
responsável por aproximadamente 780.000 óbitos ao ano no mundo. A história 
natural da infecção pelo HBV é marcada por evolução silenciosa: muitas vezes, a 
doença é diagnosticada décadas após a infecção. Os sinais e sintomas são comuns 
às demais doenças parenquimatosas crônicas do fígado e costumam manifestar-
se apenas em fases mais avançadas da doença. Diferentemente da infecção pelo 
vírus da hepatite C, a hepatite B não necessita evoluir para cirrose hepática para 
causar o hepatocarcinoma/carcinoma hepatocelular (CHC). No Brasil, apesar da 
introdução da vacina na Amazônia Ocidental, em 1989, e dos esforços progressivos 
em imunização e prevenção no Sistema Único de Saúde (SUS), a transmissão da 
hepatite B ainda é uma realidade. Aproximadamente 17.000 novos casos são 
detectados e notificados anualmente, o que contribui para evidenciar o impacto da 
doença no território brasileiro. As hepatites virais são eventos que impactam a 
saúde pública em todo o mundo. A perda de qualidade de vida dos pacientes e dos 
comunicantes exige esforços no sentido de fortalecer a promoção à saúde, 
vigilância, prevenção e controle desses agravos. 
 Epidemiologia 
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que 
aproximadamente dois bilhões de indivíduos tenham tido contato com o HBV; 
desses, 240 milhões têm hepatite B crônica. A infecção crônica pode evoluir para 
cirrose e para o CHC, eventos de elevada morbimortalidade. A epidemiologia da 
hepatite B não é homogênea no cenário nacional; as áreas em que há dificuldade 
de acesso aos serviços de saúde são desproporcionalmente afetadas. As 
populações tradicionais, remanescentes de quilombos e povos indígenas 
constituem grupos residentes em áreas silvestres ou pouco urbanizadas e estão 
expostas a um maior risco de transmissão da doença – incluindo transmissão 
vertical –, o que reforça as evidências de maior prevalência de hepatite B em 
populações de locais com menor complexidade urbana. Em áreas em que a 
assistência está presente e é de fácil acesso para a população, há grupos 
populacionais específicos que, independentemente da oferta de serviços de saúde, 
ainda enfrentam obstáculos a esse acesso. São exemplos desses grupos: 
profissionais do sexo, pessoas que usam drogas, pessoas privadas de liberdade e 
pessoas em situação de rua. Além de apresentarem elevado risco para a hepatite 
B, essas populações também estão expostas a outros agravos e barreiras que 
prejudicam os resultados de estratégias de prevenção, diagnóstico, assistência e 
vigilância. Os estudos epidemiológicos sobre hepatite B e coinfecções realizados 
no Brasil, disponíveis em acervo digital, datam desde 1987. 
Agente etiológico e história natural da doença 
A hepatite viral B é causada por um vírus DNA pertencente à família 
Hepadnaviridae. Os vírus dessa família têm características em comum, como fita 
dupla incompleta e replicação do genoma viral por enzima transcriptase reversa. 
No entanto, apenas no gênero Orthohepadnavirus estão os vírus que infectam 
mamíferos, sendo que o HBV tem a característica de infectar humanos e também 
outros primatas superiores não humanos; porém, isso é menos frequente. O 
genoma do HBV é composto por um DNA circular e parcialmente duplicado de 
aproximadamente 3.200 pares de bases. Uma de suas fitas é maior que a outra. As 
partículas virais esféricas possuem diâmetro de 42 nm e são compostas de 
envelope externo proteico que constitui o HBsAg. O glicocapsídeo possui simetria 
icosaédrica e é constituído pela proteína do core ou núcleo (HBcAg) e pelo genoma 
viral. É considerado um vírus oncogênico e apresenta dez genótipos, classificados 
de A a J. Estes são distintos entre si pela sequência de nucleotídeos no genoma, 
patogenicidade e distribuição geográfica. Alguns genótipos do HBV são 
classificados em subgenótipos, exceto E, G e H. Mais de 30 subgenótipos já foram 
identificados. 
O genótipo A está presente na África subsaariana, África, Norte da Europa 
e África Ocidental; os genótipos B e C, na Ásia; o genótipo C, no Sudeste Asiático; 
o genótipo D, na África, Europa e Índia; o genótipo G, na França, Alemanha e 
Estados Unidos; o genótipo H, nas Américas do Sul e Central; o genótipo I, no 
Vietnã e Laos; e o genótipo J, no Japão. No Brasil, alguns estudos identificaram a 
predominância dos subgenótipos A1, A2, F2a e F4. O HBV possui tropismo pela 
célula hepática e, ao se ligar a receptores presentes na superfície celular, é 
internalizado e perde seu envoltório. Em seguida, o conteúdo viral migra para o 
núcleo e replica-se por meio de um sistema semelhante ao dos retrovírus. Entende-
se que a variabilidade de resultados no tratamento e na evolução da hepatite 
crônica poderia ser atribuída às características virais. Alguns genótipos 
apresentariam melhor resposta ao tratamento com alfainterferona; outros genótipos 
aparentariam possuir maior potencial carcinogênico. Entretanto, até o momento, 
não há evidências que suportem a escolha da terapêutica
em função da 
genotipagem do HBV. A hepatite B é uma doença de transmissão parenteral. A 
transmissão do agente infeccioso pode ocorrer por solução de continuidade (pele e 
mucosas), via parenteral (compartilhamento de agulhas, seringas, material de 
manicure e pedicure, lâminas de barbear e depilar, tatuagens, piercings, 
procedimentos odontológicos ou cirúrgicos que não atendam às normas de 
biossegurança, entre outros) e relações sexuais desprotegidas, sendo esta a via 
predominante. A transmissão vertical (materno-infantil) também é importante e 
ocasiona uma evolução desfavorável, com maior chance de cronificação. O HBV 
permanece viável durante longo período quando fora do corpo, como, por exemplo, 
em uma gota de sangue, e tem maiores chances de infectar um indivíduo suscetível 
do que os vírus da hepatite C (HCV) e da imunodeficiência humana (HIV). Outros 
líquidos orgânicos – como sêmen, secreção vaginal e leite materno – também 
podem conter o vírus e representar fontes de infecção. A infecção pelo vírus da 
hepatite B pode causar hepatite aguda ou crônica; habitualmente, ambas as formas 
são oligossintomáticas (poucos sintomas ou nenhum sintoma característico). 
Infecções causadas pelo vírus da hepatite B raramente causam icterícia (coloração 
amarelada de pele, mucosas e escleróticas): menos de um terço dos indivíduos 
infectados apresenta esse sinal clínico. Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos 
infectados tornam-se portadores crônicos do HBV. Cerca de 20% a 25% dos casos 
crônicos de hepatite B que apresentam replicação do vírus evoluem para doença 
hepática avançada. A infecção pelo HBV também é condicional para o 
desenvolvimento da hepatite Delta, doença resultante da infecção pelo HDV e de 
grande impacto na Região Amazônica. Para o acompanhamento da infecção, 
utilizam-se marcadores séricos de imunidade (anti-HBs), a avaliação da presença 
do antígeno de superfície do HBV (HBsAg) e a quantificação do vírus na corrente 
sanguínea (carga viral/HBV-DNA). O aparecimento do anti-HBs e o 
desaparecimento do HBsAg e da carga viral indicam resolução da infecção pelo 
HBV na maioria dos casos. Em raras situações, a doença pode evoluir para a forma 
crônica, mesmo com esse perfil sorológico e viral. Em indivíduos adultos expostos 
exclusivamente ao HBV, a cura espontânea se dá em cerca de 90% dos casos. A 
evolução para infecção crônica, por sua vez, ocorre em menor proporção – e é 
definida como a persistência do vírus ou a presença do HBsAg por mais de seis 
meses, detectada por meio de testes sorológicos. Os extremos de idade e outros 
fatores comportamentais e genéticos, características demográficas ou 
concomitância de substâncias tóxicas – incluindo álcool, fumo, história familiar de 
CHC e contato com carcinógenos como aflatoxinas, por exemplo – aumentam o 
risco de cirrose hepática e de CHC em pacientes portadores da hepatite B crônica. 
A replicação viral persistente, a presença de cirrose, o genótipo C do HBV, a 
mutação na região promotora do pré-core e a coinfecção com o HIV ou HCV 
também são fatores que aumentam a probabilidade de evolução para formas 
graves. Embora a cirrose seja fator de risco para CHC, 30% a 50% dos casos de 
CHC por HBV ocorrem na ausência desta. 
 Vias de contágio 
A Hepatite B é transmitida pelo esperma e secreção vaginal (via sexual) e 
pelo contato com sangue (via parenteral, percutânea e vertical). 
 Período de transmissibilidade da Hepatite B 
A transmissão da hepatite B se estende de 2 a 3 semanas antes de 
aparecerem os sintomas, até o término da doença. Em caso de cronificação o 
paciente permanece transmitindo a hepatite B. 
 Hepatite B em gestante e RN 
No pré-natal deve-se realizar testagem para hepatite B no 1º trimestre e no 
3º trimestre de gestação. Para os recém-nascidos de mães com hepatite B é 
importante receber a 1ª dose da vacina contra o vírus da hepatite B a e 
imunoglobulina contra a hepatite B preferencialmente nas primeiras 12 horas de 
vida. A amamentação é liberada. 
 Diagnóstico e apresentação clínica e laboratorial 
O diagnóstico preciso e precoce da infecção pelo HBV permite o tratamento 
adequado da doença e tem impacto direto sobre a qualidade de vida do indivíduo, 
sendo ainda um poderoso instrumento de prevenção de complicações como a 
cirrose e o CHC. Em vista disso, o DIAHV e especialistas em diagnóstico clínico e 
laboratorial elaboraram o Manual Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais. 
Esse documento tem como objetivos oferecer orientações aos profissionais de 
saúde e ampliar o acesso ao diagnóstico das hepatites virais. A publicação 
apresenta algoritmos (fluxogramas) a serem seguidos para o diagnóstico seguro e 
eficiente da infecção por HBV em diferentes situações e localidades, inclusive 
aquelas em que a infraestrutura laboratorial não esteja presente. 
1) Testes rápidos 
Os testes rápidos (TR) são ensaios de execução simples e que não necessitam 
de estrutura laboratorial, embora, a depender da amostra trabalhada, sejam 
necessários cuidados essenciais de biossegurança. Por isso, os TR são 
fundamentais para a ampliação do acesso ao diagnóstico, sendo recomendados 
primariamente para testagens presenciais. Para a hepatite B, o Ministério da Saúde 
realiza a distribuição de testes rápidos capazes de detectar o HBsAg (antígeno de 
superfície do vírus da hepatite B). O Telelab, plataforma de ensino a distância 
voltada para o treinamento de profissionais que atuam na área da saúde, permite a 
capacitação para realização de diferentes TR. A ferramenta está disponível no site: 
<www.telelab.aids.gov.br>. 
2) Imunoensaios 
São exames sorológicos para a detecção de anticorpo ou testes de detecção 
combinada de antígeno e anticorpo contra o HBV. Para fins de otimização do 
diagnóstico e dos recursos, recomenda-se a realização dos testes para detecção 
de HBsAg e do anti-HBC. Entretanto, mais testes são necessários para caracterizar 
a fase da infecção pelo HBV. É necessário compreender que a infecção pelo HBV 
é um processo dinâmico, dividido em cinco fases: 
I) Fase imunotolerante 
Nessa fase, há elevada replicação viral (>20.000 UI/mL), sem evidências de 
agressão hepatocelular. A denominação de fase de imunotolerância deve-se ao fato 
de a replicação viral ser tolerada pelo sistema imunológico do hospedeiro. Assim, a 
fase é caracterizada por positividade de HBeAg e elevados índices de HBV-DNA 
sérico, indicativos de replicação viral. Também é caracterizada por níveis de 
aminotransferases normais ou próximos do normal, pouca atividade 
necroinflamatória no fígado e lenta progressão de fibrose. Essa fase é geralmente 
mais longa nos indivíduos infectados por transmissão vertical. Em virtude da 
elevada viremia, os pacientes nessa fase podem transmitir a doença com maior 
facilidade. 
II) Fase imunorreativa 
Nessa fase, a tolerância imunológica esgota-se diante da incapacidade do 
sistema imune de eliminar o vírus. É caracterizada pelo teste HBeAg reagente e por 
menores índices de HBV-DNA sérico, indicativo de menor replicação viral. Os 
valores das aminotransferases podem apresentar flutuações, e a atividade 
necroinflamatória no fígado, por sua vez, pode ser moderada ou grave. A 
progressão da fibrose é acelerada. Essa fase pode durar de várias semanas a 
vários anos e é alcançada mais rapidamente por indivíduos infectados na idade 
adulta. Encerra-se com a soroconversão para anti-HBe. 
III) Estado de portador inativo 
Devido à dinâmica da hepatite B, é necessário acompanhar os níveis de 
aminotransferases e HBV-DNA sérico antes de classificar o paciente nessa fase. 
Ela é caracterizada por níveis muito baixos – ou até mesmo indetectáveis – de HBV-
DNA sérico, com normalização das aminotransferases e, habitualmente, 
soroconversão anti-HBe. Nessa situação, o sistema imunológico do hospedeiro é 
capaz de reprimir a replicação viral, reduzindo o risco de cirrose e CHC. Esse 
processo corresponde a um bom prognóstico. Pacientes que estejam estabelecidos 
nessa fase devem
ser acompanhados regularmente e submetidos a investigação 
clínica se apresentarem elevações de transaminases com baixos títulos de HBV-
DNA sérico. O acompanhamento regular também permite rápida detecção de 
escape viral, resultado da imunossupressão ou de mutações que conferem ao vírus 
a capacidade de evadir a resposta imune do hospedeiro. 
IV) Fase de reativação 
Essa fase pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na 
região pré-core e/ou core-promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo 
na vigência de HBeAg não reagente. A atividade necroinflamatória e de fibrose no 
fígado persistem durante essa fase. A hepatite B crônica HBeAg não reagente 
também está associada a baixas taxas de remissão espontânea e risco elevado 
para complicações, como cirrose descompensada e CHC. O acompanhamento 
regular é imperativo para o paciente nessa fase. 
V) Fase HBsAg negativa (não reagente) 
Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de 
uma baixa replicação viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA 
sérico). Existem poucas informações sobre a importância dessa infecção oculta e 
persistente, mas compreende-se que a reativação pode ocorrer em pacientes com 
perfil sorológico atípico, caracterizado pela presença de anti-HBc reagente, 
independentemente da reatividade para anti-HBs. O acompanhamento regular 
também está indicado para os pacientes nessa fase, principalmente em situações 
de imunossupressão. 
 Objetivos do tratamento 
O objetivo principal do tratamento é reduzir o risco de progressão da doença 
hepática e de seus desfechos primários, especificamente cirrose, CHC e óbito. 
Desfechos substitutivos ou intermediários – como níveis de HBV-DNA, títulos de 
aminotransferases e marcadores sorológicos – estão validados e têm sido utilizados 
como parâmetros para inferir a probabilidade de benefícios da terapêutica em longo 
prazo. O conjunto desses exames pode refletir supressão da replicação viral 
sustentada e atividade necroinflamatória no fígado, reduzindo o risco de 
complicações, de progressão para cirrose e de CHC. 
 Resultado ideal: a perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão 
para anti-HBs, é o resultado ideal da terapia. Esse perfil corresponde à 
completa remissão da atividade da hepatite crônica; porém, raramente é 
alcançado. Portanto, devem-se buscar desfechos alternativos para 
pacientes com HBsAg persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não 
reagente: soroconversão para anti-HBe, redução de carga viral (resposta 
virológica) e/ou normalização de ALT (resposta bioquímica). 
 Pacientes com HBsAg persistente: 
o HBeAg reagente: quando o resultado ideal é improvável, a 
soroconversão para anti-HBe é um desfecho satisfatório, pois essa 
resposta está associada a um melhor prognóstico. 
Independentemente da soroconversão para anti-HBe e da 
negativação do HBeAg, deve-se buscar a normalização da ALT e 
a redução do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/mL ou no limite 
de indetectabilidade. 
o HBeAg não reagente e anti-HBe reagente: o desfecho que se 
busca é a normalização da ALT e a redução do HBV-DNA para 
menos de 2.000 UI/mL ou no limite de indetectabilidade. 
 Pacientes portadores de cirrose hepática: a redução da carga viral e o 
desaparecimento do HBeAg, espontâneos ou induzidos por tratamento, 
associam-se à diminuição no risco de carcinogênese, descompensação 
clínica e melhora da qualidade de vida. 
 
 Sobre as consultas 
A hepatite B é uma doença que exige disciplina do paciente e compreensão 
do profissional de saúde para rápida identificação de situações que interfiram de 
forma significativa no sucesso do acompanhamento e na adesão ao tratamento. 
Assim, é fundamental que o profissional de saúde estabeleça uma sólida relação 
com o paciente. Para o adequado atendimento ao paciente portador de hepatite B 
crônica, é importante que os elementos da anamnese e do exame físico sejam 
respeitados e descritos corretamente em prontuário – e que façam parte da rotina 
dos serviços de triagem e referência. O mesmo cuidado deve ser dispensado ao 
preenchimento das fichas utilizadas na notificação do agravo no Sistema de 
Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e à solicitação de exames. A adesão 
do paciente portador de hepatite B crônica ao serviço de saúde é fundamental para 
o sucesso das estratégias de atenção à saúde. Além de pesquisar comorbidades e 
coinfecções por HCV, HDV e HIV, faz-se necessária uma cuidadosa avaliação pré-
tratamento das condições clínicas, psiquiátricas e sociais do paciente. Devido às 
características fisiopatológicas da infecção crônica pelo HBV, é necessário que as 
consultas sejam realizadas, no mínimo, duas a quatro vezes ao ano. Essa 
periodicidade deve ser individualizada para os pacientes em que a terapêutica 
tenha sido recém-iniciada ou em que o risco de eventos adversos exija cuidado 
prioritário. As orientações de prevenção às hepatites virais devem ser 
compartilhadas com os contatos domiciliares e parceiros sexuais. A prevenção 
requer atitudes e práticas seguras – a exemplo do uso adequado do preservativo e 
do não compartilhamento de instrumentos perfurocortantes e objetos de higiene 
pessoal, como escovas de dente, alicates de unha, lâminas de barbear ou depilar. 
Essas orientações devem permear todos os momentos do atendimento aos 
portadores de HBV. 
 Exames complementares 
A abordagem laboratorial inicial e de rotina do paciente portador de hepatite 
B crônica possui múltiplos objetivos: os exames podem definir o momento de início 
do tratamento; o tipo de tratamento instituído; a qualidade da resposta obtida com 
a terapêutica; e o rastreamento de CHC. Para facilitar o monitoramento do paciente 
portador de hepatite B crônica e auxiliar no melhor uso dos recursos técnicos e 
financeiros, o DIAHV, com o apoio dos CTA, recomenda exames complementares 
conforme listados neste documento. Contudo, salienta-se que exames adicionais 
ou modificações na rotina de exames poderão ocorrer conforme a presença de 
comorbidades e a consequente instituição – ou não – de tratamento antiviral. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Caso o paciente não apresente anti-HAV reagente (exposição anterior ao vírus da hepatite A), a 
imunização ativa com vacina para hepatite A está recomendada. 
** Os exames são recomendados para os pacientes procedentes de região endêmica. Nos demais 
casos, os exames são recomendados apenas nas situações de descompensação clínica. 
*** Não se aplica aos casos em que forem identificados antecedentes de hemorragia digestiva alta 
ou varizes em EDA (74). 
**** Embora não seja obrigatória para iniciar o tratamento, a biópsia hepática deverá ser realizada 
em casos nos quais há dúvida diagnóstica, para auxiliar na decisão de iniciar ou postergar o 
tratamento (10). 
***** Métodos não invasivos de avaliação de fibrose podem ser úteis para identificar o estágio de 
fibrose avançada (F3 e F4) – mas os resultados podem ser alterados na presença de intensa 
atividade inflamatória com elevação dos níveis de ALT. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Situações clínicas, indicação de tratamento e recomendações 
terapêuticas 
Publicações recentes recomendam que decisões sobre o tratamento e conduta 
terapêutica sejam baseadas nos seguintes fatores: características individuais e 
familiares (história de CHC, comorbidades e gestação); quadro clinico apresentado; 
perfil sorológico (HBeAg); elevação dos níveis de ALT, quando excluídas outras 
causas; níveis de HBV-DNA; e histologia hepática, quando disponível. Com o 
diagnóstico de hepatite B crônica (definido como persistência do vírus ou a 
presença do HBsAg por mais de seis meses), os pacientes devem ser prontamente 
avaliados quanto a indicação de tratamento. Pode-se proceder ao tratamento 
conforme os critérios de inclusão, na ausência de HBsAg por mais de seis meses, 
desde que se mantenha a investigação epidemiológica do caso. 
 Critérios
de inclusão para tratamento da hepatite B sem agente Delta: 
 Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade 
(LSN); 
 Adulto maior de 30 anos (3, 32) com HBeAg reagente; 
 Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x 
LSN. 
 
 Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos 
resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT para hepatite B sem agente 
Delta: 
 História familiar de CHC; 
 Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, 
artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa; 
 Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV; 
 Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias); 
 Reativação de hepatite B crônica; 
 Cirrose/insuficiência hepática; 
 Biopsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa; 
 Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia 
imunossupressora (IMSS) ou quimioterapia (QT) (Anexo B). 
 
 Contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona: 
 Consumo atual de álcool e/ou drogas; 
 Cardiopatia grave; 
 Disfunção tireoidiana não controlada; 
 Distúrbios psiquiátricos não tratados; 
 Neoplasia recente; 
 Insuficiência hepática; 
 Antecedente de transplante, exceto hepático; 
 Distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia; 
 Doença autoimune; 
 Intolerância ao medicamento. 
 
 Contraindicações ao tratamento com tenofovir: 
 Doença renal crônica; 
 Osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo; 
 Terapia antirretroviral com didanosina (ddI); 
 Cirrose hepática (contraindicação relativa); 
 Intolerância ao medicamento. 
 
3) Biópsia hepática 
A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para a avaliação da fibrose hepática; 
porém, é excepcional na avaliação de hepatite B crônica e reservada aos casos em 
que há dúvidas na indicação de tratamento. Pode ser realizada com diferentes 
técnicas e tipos de agulha. Além disso, é útil no diagnóstico de outras doenças 
hepáticas concomitantes com hepatite viral crônica – como a doença gordurosa, 
que impacta de maneira significativa a evolução dos casos e o manejo dos 
pacientes. Entretanto, a biópsia hepática é um procedimento invasivo, que requer 
uma estrutura apropriada. O adequado treinamento dos profissionais envolvidos é 
fundamental para o sucesso da biópsia hepática – desde a coleta do fragmento até 
o seu preparo e a interpretação do exame. Dá-se preferência à biópsia por agulha 
transcutânea, pois esta permite a retirada de fragmentos de áreas distantes da 
cápsula de Glisson e dispensa a anestesia geral. Na realização de biópsia em 
cirurgia, orienta-se o cirurgião a realizar coleta de material em cunha profunda e 
evitar a região subcapsular. A biópsia também pode ser realizada por via 
transjugular, mas a realização desse procedimento está restrita aos centros de alta 
complexidade, mediante a contraindicação dos demais métodos apresentados. A 
principal limitação da biópsia é o erro de amostragem – muitas vezes relacionado 
ao tamanho do fragmento e ao local do qual foi coletado. A biópsia ideal deve ser 
cilíndrica, não fragmentada, contendo de 10 a 20 espaços-porta. Após a coleta, o 
material deverá ser imediatamente fixado em formol tamponado a 10% ou formol 
em salina a 10% e encaminhado ao laboratório de anatomia patológica. A biópsia 
hepática percutânea é contraindicada nos seguintes casos: 
 Contraindicações relativas: ascite, obesidade mórbida, possibilidade de 
lesões hepáticas vasculares, amiloidose, incapacidade de cooperação do 
paciente; 
 Contraindicações absolutas: coagulopatia grave, infecção no parênquima 
hepático, obstrução biliar extrahepática. 
São critérios necessários à realização da biópsia: 
 Doença hepática compensada; 
 Contagem de plaquetas > 60.000/mm3 
 Atividade de protrombina > 50%. 
Para pacientes que apresentem contraindicações ou não preencham os 
critérios necessários, recomenda-se a utilização de métodos não invasivos de 
avaliação hepática, validados na prática clínica. Há diversos sistemas para estadiar 
as hepatites crônicas. Neste PCDT, utiliza-se o METAVIR para caracterizar fibrose 
hepática. A correspondência aproximada com outras classificações 
anotomopatológicas é apresentada nas tabelas a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4) Elastografia hepática 
Realizado por meio de diferentes metodologias, esse procedimento não 
invasivo permite a estratificação dos graus de fibrose. Uma de suas principais 
vantagens é a avaliação de uma área maior do que a pesquisada por fragmento de 
biópsia hepática. Suas principais limitações são a especificidade da tecnologia; o 
inadequado treinamento do profissional de saúde que realiza o exame; o custo; a 
necessidade de atualização e manutenção de equipamentos; e a potencial 
interferência em situações que aumentem a rigidez hepática, independentemente 
de fibrose e de atividade necroinflamatória (ALT > 5x LSN), colestase e ascite. A 
elastografia também pode apresentar mau desempenho em casos de obesidade 
(IMC > 30 kg/m2), com falhas em aproximadamente 20% dos casos. 
 Identificação da cirrose descompensada 
A cirrose compensada é geralmente distinguida da cirrose descompensada
 por meio do escore de Child-Pugh, utilizado para avaliar o grau de 
deterioração da função hepática, além de ser marcador prognóstico. O escore de 
Child-Pugh é calculado somando-se os pontos dos cinco fatores abaixo, que vão 
de 5 a 15. As classes de Child-Pugh são: A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima 
de 10). Em geral, a descompensação indica cirrose com um escore de Child-Pugh 
> 7 (classe B de Child-Pugh), sendo esse nível um critério aceito para inclusão no 
cadastro de transplante hepático. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tratamento da hepatite b crônica 
Em função dos novos avanços da medicina na assistência à hepatite B 
– e de questões relacionadas à segurança, posologia, custo, abrangência de 
pacientes tratados e efetividade do tratamento–, este PCDT opta por não 
recomendar os medicamentos alfainterferona e adefovir. Ressalta-se que os 
pacientes em uso dos medicamentos em terapia finita têm seu tratamento 
garantido, e aqueles em terapia contínua com análogos devem ser orientados 
quanto à substituição apropriada por um dos fármacos recomendados a seguir. 
Com este novo PCDT, adiciona-se ao arsenal terapêutico do SUS 
alfapeguinterferona, citocina com ação antiviral e imunomoduladora, e amplia-se a 
participação de entecavir e tenofovir, análogos nucleos(t)ídeos de maior eficácia e 
barreira genética. A alteração no arsenal terapêutico busca simplificar o tratamento 
para pacientes, profissionais de saúde e gestores – tornando-o mais eficaz e 
zelando pelo contínuo aprimoramento do SUS. As novas opções também oferecem 
facilidade posológica e menos efeitos adversos. Este documento contém 
fluxogramas para o tratamento da hepatite B. 
1) Posologia 
 Alfapeguinterferona 2a 40 KDa – 180 mcg/semana viacsubcutânea (SC) 
 Alfapeguinterferona 2b 12 KDa – 1,5 mcg/kg/semanacvia SC 
 Entecavir 0,5 mg – 0,5-1,0 mg/dia via oral (VO) 
 Tenofovir (fumarato de tenofovir desoproxila) 300 mgc– 300 mg/dia VO 
A experiência da utilização da alfapeguinterferona 2a ou alfapeguinterferona 2b 
são equivalentes em pacientes virgens de terapia. A escolha do medicamento a ser 
utilizado deve estar subordinada à garantia de sustentabilidade financeira e à 
progressão da assistência no SUS. 
2) Ajustes posológicos e segurança: 
 Alfapeguinterferona: não há interações medicamentosas conhecidas. 
 Entecavir: os efeitos da coadministração de entecavir com medicamentos 
excretados pelos rins, que afetam a função renal – ciclosporina e tacrolimo 
– ainda não foram avaliados. 
 Tenofovir: a coadministração de tenofovir e didanosina resultou em 
aumento da exposição sistêmica à didanosina, o que pode elevar o risco 
de eventos adversos. A coadministração não está recomendada. 
3) Tratamento com tenofovir 
Todos os pacientes que
apresentam os critérios de inclusão de tratamento são 
candidatos à terapia com tenofovir, um análogo de nucleotídeo que bloqueia a ação 
da enzima transcriptase reversa. Esse medicamento constitui a primeira linha de 
tratamento para a hepatite B crônica. Apresenta elevada potência de supressão 
viral e alta barreira genética de resistência contra as mutações do HBV. Embora 
bem tolerado, o tenofovir está associado a toxicidade renal e a desmineralização 
óssea, particularmente no tratamento de pessoas vivendo com HIV/aids e doença 
renal pregressa. Seu uso está contraindicado em pacientes com doença renal 
crônica, osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo, além de pacientes 
portadores de coinfecção HIV/HCV em terapia antirretroviral com didanosina. 
Pacientes portadores de cirrose hepática apresentaram melhora clínica e 
histológica com o uso de tenofovir em cinco anos de terapia; entretanto, recomenda-
se cautela na escolha desse tratamento. 
 
 
 
 
 
4) Tratamento com entecavir 
Nas situações em que houver contraindicação ao uso do tenofovir, ou presença 
de alteração da função renal em decorrência do seu uso, deve-se indicar o 
tratamento com entecavir, um análogo de nucleosídeo. Ambas as opções de 
monoterapia são equivalentes em eficácia, salvo na presença de mutações virais. 
O medicamento de primeira linha para pacientes em tratamento de 
imunossupressão e quimioterapia deve ser o entecavir. O entecavir apresenta 
eficácia reduzida quando há presença de mutações, encontradas especialmente 
em vírus de pacientes experimentados com análogos de nucleosídeo, como 
lamivudina e telbivudina. Recomenda-se evitar seu uso em pacientes já 
experimentados com os medicamentos supracitados. A posologia recomendada 
para pacientes virgens de tratamento e/ou portadores de cirrose compensada deve 
ser de 0,5 mg/dia, e de 1 mg/dia para pacientes portadores de cirrose 
descompensada. O fármaco deve ser administrado por via oral, com ou sem 
alimentos. 
 
 
 
 
 
 
 
5) Tratamento com alfapeguinterferona 
A alfainterferona é um grupo de proteínas e glicoproteínas com atividade 
antiviral, antiproliferativa e imunomoduladora. Trata-se de uma medicação de 
aplicação subcutânea semanal, indicada para tratamento alternativo de 48 
semanas, reservado a pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite B 
com exame HBeAg reagente. A extensão ou repetição da modalidade terapêutica 
não está autorizada, e o ciclo de tratamento do paciente deverá ser realizado uma 
única vez. Excepcionalmente, o ciclo de tratamento poderá ser reiniciado mediante 
comprovação por relatório médico e retificação do processo de solicitação do 
medicamento. O consumo atual de álcool ou drogas, a cardiopatia grave, a 
disfunção tireoidiana não controlada, os distúrbios psiquiátricos não tratados, a 
neoplasia recente, a insuficiência hepática, a exacerbação aguda de hepatite viral 
e o transplante (exceto transplante hepático) são contraindicações ao tratamento 
com alfapeguinterferona. Pacientes que engravidarem ou desenvolverem 
depressão, descompensação cardíaca, disfunção tireoidiana grave ou diabetes de 
difícil controle devem ter o tratamento interrompido e ser avaliados por 
especialistas. Pacientes com plaquetopenia merecem conduta individualizada, com 
suspensão obrigatória do tratamento quando os índices de plaquetas se reduzirem 
para menos de 30.000/mm3. A terapia com alfapeguinterferona em pacientes que 
não apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48a semana de 
tratamento deverá ser substituída por tenofovir (TDF) ou entecavir (ETV). 
 
 
 
 
 
 
6) Monitoramento durante tratamentos com tenofovir, entecavir e 
alfapeguinterferona 
A eficácia dos tratamentos instituídos é verificada pela mudança no perfil 
sorológico, aminotransferases e níveis de HBV-DNA dos pacientes. 
 Pacientes portadores de hepatite B crônica HBeAg reagente: 
o HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe e HBV-DNA realizados 
anualmente. 
 Pacientes portadores de hepatite B crônica HBeAg não reagente: 
o HBsAg, anti-HBs, HBV-DNA realizados anualmente. 
 Pacientes em tratamento com alfapeguinterferona: 
o Monitoramento clínico: Hemograma completo a cada 12 semanas; 
AST/ALT na 2a semana de tratamento e a cada quatro semanas 
de tratamento; Glicemia de jejum, TSH e T4L a cada 12 semanas. 
Diante de resultados fora dos valores de referência, os pacientes devem ser 
encaminhados aos serviços de referência. 
o Avaliação de resposta: HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe ao final 
da 48ª semana; HBV-DNA ao final da 24a e 48a semana de 
Tratamento (Pacientes que apresentarem HBV-DNA > 20.000 
UI/mL podem ter o tratamento com alfapeguinterferona substituído 
por tenofovir ou entecavir, em virtude da baixa probabilidade de 
resposta terapêutica). 
 
 Pacientes previamente experimentados com medicações para o 
tratamento da hepatite B 
1) Resistência 
Resistência é definida como redução da susceptibilidade do HBV aos 
medicamentos análogos de nucleos(t)ídeos. A resistência pode ser classificada em: 
 Primária: resposta ausente ou insuficiente ao tratamento, com redução de 
menos de 1 log10 UI/mL em exame de HBV-DNA, realizado seis meses 
após instituído o tratamento; 
 Adquirida: no paciente que apresentou supressão viral (virological 
breakthrough), elevação do HBV-DNA de mais de 1 log10 UI/mL em relação 
ao menor valor de HBV-DNA apresentado, ou alterações nos exames de 
função hepática (biochemical breakthrough). 
 
 Resistência à alfapeguinterferona: Não há resistência viral documentada. 
 
 Resistência ao entecavir: Diante de resistência ao tratamento com 
entecavir, recomenda-se que o resgate de pacientes experimentados seja 
estruturado com associação de tenofovir ao esquema de tratamento 
vigente. Após um ano de resgate e indetectabilidade do HBV-DNA, deve-
se proceder à substituição da terapia dupla por monoterapia com tenofovir. 
 
 Resistência ao tenofovir: A resistência ao tenofovir não foi descrita até o 
momento. Na eventualidade de detecção de uma resistência ao fármaco, 
recomenda-se que o resgate de pacientes experimentados seja estruturado 
com associação de entecavir ao esquema de tratamento vigente. 
 
 Resistência à lamivudina: Devido à fraca barreira genética e ao fácil 
desenvolvimento de resistência, não se recomenda o uso de lamivudina 
para o tratamento da infecção pelo vírus da hepatite B. O tratamento de 
pacientes que já estão em uso do fármaco deve ser substituído, 
preferencialmente, por tenofovir, devido à possibilidade de resistência 
cruzada com entecavir, descontinuando- se progressivamente o uso da 
lamivudina. A substituição do fármaco será regulamentada em adultos, 
conforme o escopo deste documento, por meio de Nota Informativa 
Conjunta. 
 
 Resistência ao adefovir: Devido à maior frequência de efeitos adversos e 
barreira genética inferior, não se recomenda o uso de adefovir para o 
tratamento da infecção pelo vírus da hepatite B. O tratamento de pacientes 
que já estão em uso do fármaco deve ser substituído por tenofovir ou 
entecavir, conforme situação clínica. A substituição do fármaco será 
regulamentada em adultos, conforme o escopo deste documento, por meio 
de Nota Informativa Conjunta. 
 
 Situações especiais 
1) Transmissão vertical 
O principal fator associado a evolução para cronicidade da infecção pelo vírus 
da hepatite B é a faixa etária na qual a infecção ocorre. Quando a infecção aguda 
pelo HBV se dá no primeiro trimestre da gestação, o risco de transmissão da 
infecção ao recém-nascido (RN) é pequeno, inferior a 10%; porém, quando a 
infecção ocorre no segundo ou terceiro trimestres da gestação, a transmissão pode 
ocorrer em mais de 60% dos casos. Quando a gestante é portadora de infecção 
crônica por HBV, com perfil sorológico HBsAg/HBeAg positivo, há um grave risco 
para o RN. Sem a imunoprofilaxia adequada no momento do parto, a maioria das 
crianças recém-nascidas desenvolverá infecção aguda por HBV, com progressão 
para infecção
crônica, além de complicações da doença hepática crônica na idade 
adulta. A administração de imunoprofilaxia reduz esse risco. Potencialmente, o HBV 
pode ser transmitido por fissura no mamilo, embora seja difícil comprovar o efeito 
exclusivo dessa via. A transmissão do HBV pelo leite materno vem sendo discutida 
há muito tempo, a partir da detecção do HBsAg em amostras de leite de mães 
infectadas. Estudos publicados antes da vacinação universal já mostravam que o 
aleitamento materno não era fator de risco maior para a transmissão do que o uso 
de fórmulas ou compostos lácteos. 
2) Coinfecções 
Os vírus das hepatites B, C e Delta e o HIV apresentam formas de transmissão 
em comum. Dessa maneira, a coinfecção com outros vírus pode ocorrer e afetar de 
forma significativa a história natural da doença. A presença concomitante desses 
agentes infecciosos agrava a atividade necroinflamatória e acelera a evolução da 
hepatite. 
I) Coinfecção do vírus da hepatite B com o HIV 
A história natural da infecção pelo vírus da hepatite B é alterada pelo HIV. 
Indivíduos infectados pelo HIV que desenvolvem hepatite aguda pelo HBV têm 
cinco a seis vezes mais chance de se tornarem portadores crônicos do HBV, 
quando comparados a indivíduos soronegativos para o HIV. Em pacientes 
coinfectados, o HIV aumenta a replicação do HBV, levando à forma mais grave de 
doença hepática. Uma vez portador do HBV, o indivíduo tende a evoluir com 
menores taxas de soroconversão espontânea do HBeAg/anti-HBe e HBsAg/anti-
HBs – e apresentar altas taxas de replicação viral. Formas mais graves de doença 
hepática também têm sido associadas à síndrome de reconstituição imune após a 
terapia antirretroviral (TARV), ocasionando piora nas provas de função hepática, 
possivelmente em decorrência do aumento da atividade necroinflamatória. 
Pacientes coinfectados HBV/HIV podem evoluir com “HBV oculto”, caracterizado 
por baixa carga viral de HBV-DNA e HBsAg não reagente, estando autorizada a 
realização de exame para quantificação do HBV-DNA em regime semestral para 
elucidação diagnóstica. A infecção pelo HIV está associada a uma pior resposta do 
tratamento da infecção pelo HBV com alfainterferona, aumento da toxicidade 
hepática e menor eficácia da TARV. Por outro lado, o real impacto da infecção 
crônica do HBV sobre a evolução do HIV é pouco compreendido, embora essa 
coinfecção esteja associada a uma maior mortalidade. Conforme o Protocolo 
Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos 
(2013), a TARV para o HIV deve ser instituída prontamente. O início precoce da 
terapia está associado a redução da transmissibilidade e da morbimortalidade 
relacionadas à infecção pelo HIV. O tenofovir e a lamivudina são fármacos 
antirretrovirais com atividade contra o HIV e contra o HBV, diminuindo o risco de 
progressão para cirrose e CHC. Esses fármacos constam como primeira opção 
terapêutica para a infecção pelo HIV e podem ser obtidos em coformulação para 
tomada única diária. A combinação desses medicamentos também resulta em 
sinergismo para o tratamento do HIV e apresenta um perfil de toxicidade favorável. 
A didanosina apresenta interação medicamentosa significativa com tenofovir; 
portanto, a coadministração de didanosina e tenofovir não está recomendada para 
pacientes portadores de coinfecção HBV/HIV. 
II) Coinfecção do vírus da hepatite B com o vírus da hepatite C 
Pacientes coinfectados pelo vírus da hepatite B com o vírus da hepatite podem 
ser submetidos ao tratamento do vírus predominante – habitualmente o vírus C, 
quando se configura indicação de tratamento conforme o PCDT para Hepatite C e 
Coinfecções –, ou submetidos ao tratamento simultâneo. Caso o profissional de 
saúde opte por tratar o HCV exclusivamente com regime de tratamento sem 
alfapeguinterferona, recomenda-se cautela e periodicidade nos exames de 
monitoramento do HBV. 
c) Imunossupressão e quimioterapia 
Pacientes devem receber tratamento com análogos de nucleos(t)ídeos antes 
de receber terapia imunossupressora ou quimioterapia – pelo risco de hepatite 
grave, insuficiência hepática e óbito. O medicamento de primeira linha para essa 
indicação terapêutica é o entecavir. A lamivudina poderá ser utilizada quando o 
entecavir não estiver disponível. Recomenda-se, no entanto, que essa medicação 
seja utilizada somente em pacientes com HBV-DNA indetectável e apenas por um 
curto período de tempo (< 4 meses), em razão do elevado risco de resistência, 
devendo a lamivudina ser substituída por entecavir ou tenofovir o mais rapidamente 
possível. Caso o paciente já tenha utilizado lamivudina em tratamento prévio, 
podendo já apresentar resistência viral, é mais indicado o uso de tenofovir ao invés 
de entecavir – pelo risco de desenvolvimento de resistência cruzada. As terapias 
antiviral profilática (antes da reativação) e preemptiva (após areativação) deverão 
ser mantidas por 6 a 12 meses após o término do tratamento imunossupressor. 
Caso a terapia seja por tempo indefinido (transplante renal e hepático, por 
exemplo), o análogo também deverá ser mantido indefinidamente. Pacientes com 
indicação de terapia com imunossupressores ou quimioterápicos deverão realizar 
testes sorológicos com pesquisa de HBsAg e do Anti-HBc total, antes de iniciar o 
tratamento. Pacientes com exame HBsAg reagente e com Anti-HBc reagente 
isolado devem ser submetidos à quantificação do HBV-DNA. A indicação de terapia 
preventiva será orientada pelo perfil sorológico –tipo de tratamento 
imunossupressor – e pelo risco de reativação viral. Nos pacientes com risco 
elevado, tais como aqueles que farão uso de quimioterápicos ou outros 
medicamentos imunossupressores – considerados de alto risco para reativação 
viral –, o tratamento profilático está indicado e pode ser iniciado antes da terapia 
imunossupressora ou concomitantemente a esta. Todavia, em casos de neoplasias 
ou doenças com manifestações graves, o início da profilaxia contra a reativação da 
hepatite B não deve retardar o tratamento da doença de base. Se houver 
impossibilidade de medicamentos para o início da profilaxia antes ou junto com a 
imunossupressão, deve-se iniciar o tratamento da Nos casos de risco moderado e 
baixo, a terapia poderá ser iniciada imediatamente, ou postergada e iniciada apenas 
após o diagnóstico de reativação viral. Pacientes que não iniciarem a terapia 
profilática deverão ter os níveis de HBV-DNA e ALT monitorados a cada dois 
meses; no caso de haver reativação viral, deve-se iniciar terapia preventiva. 
Quando não houver a disponibilidade de testes de HBV-DNA para o monitoramento 
sequencial durante a terapia imunossupressora ou quimioterápica, o tratamento 
profilático deverá ser iniciado nos pacientes com risco elevado e moderado. 
Pode-se considerar reativação viral a elevação da viremia (≥ 2 log) em relação 
à viremia basal; o reaparecimento do HBV-DNA em pacientes com viremia 
inicialmente indetectável; e a sororreversão HBsAg em pacientes antes HBsAg não 
reagentes. Pacientes com HBsAg reagente ou HBsAg não reagente com anti-HBc 
reagente (independentemente dos títulos de anti-HBs), que são candidatos à 
terapia com anti-CD20 (rituximabe), anti-CD52 (alemtuzumab), quimioterapia para 
neoplasias hematológicas e transplante de medula óssea, são considerados de alto 
risco para reativação viral, devendo receber terapia profilática antes do início do 
tratamento, independentemente dos níveis de HBV-DNA 
 Medidas de Prevenção e Controle na Hepatite B 
A vacina contra Hepatite B é a principal medida de prevenção da doença e 
está disponível para a população em geral nas Unidades de Saúde. A imunização 
para a hepatite B é realizada em três doses, com intervalo recomendado de um mês 
entre a primeira e a segunda dose e de seis meses entre a primeira e a terceira 
dose. É recomendada para todas as pessoas sem restrição de idade. O calendário 
infantil do Ministério da Saúde recomenda a 1ª dose da vacina da hepatite B (ao 
nascer) e 3 doses de pentavalente
bacteriana (aos 2, 4 e 6 meses de idade). Fazer 
pré-natal com testagem para hepatite B no 1º trimestre e no 3º trimestre de 
gestação. Para os recém-nascidos de mães com hepatite B é importante receber a 
1ª dose da vacina contra o vírus da hepatite B a e imunoglobulina contra a hepatite 
B, preferencialmente nas primeiras 12 horas de vida. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HEPATITE C 
 Introdução 
O vírus da hepatite C (HCV) pertence ao gênero Hepacivirus, família 
Flaviviridae. Sua estrutura genômica é composta por uma fita simples de ácido 
ribonucleico (RNA), de polaridade positiva, com aproximadamente 9.400 
nucleotídeos. Existem, pelo menos, sete genótipos e 67 subtipos do vírus. 
 Classificação estatística internacional de doenças e problemas 
relacionados à saúde – CID-10 
-B17.1 – Hepatite viral aguda C 
-B18.2 – Hepatite viral crônica C 
 Epidemiologia 
Estima-se que cerca de 71 milhões de pessoas estejam infectadas pelo 
HCV em todo o mundo e que cerca de 400 mil por ano vão a óbito devido a 
complicações dessa doença, principalmente por cirrose e CHC. O Ministério da 
Saúde (MS), em parceria com a Organização Pan-Americana da Saúde (Opas) e o 
Center for Diseases Analysis (CDA), por meio da elaboração do Modelo 
Matemático, atualizou os dados epidemiológicos relativos à epidemia da hepatite C 
no Brasil, visando aprimorar as ações de atenção, prevenção, vigilância e 
tratamento das hepatites virais no país. Estima-se que a prevalência de pessoas 
sororreagentes (anti-HCV) seja de aproximadamente 0,7%, o que corresponde 
aproximadamente a cerca de 1.032.000 pessoas sororreagentes para o HCV no 
Brasil. Desses casos, estima-se que 657.000 sejam virêmicos e que realmente 
necessitem de tratamento. Ressalta-se que a prevalência de 0,7% é referente à 
população geral compreendida na faixa etária de 15 a 69 anos, até o ano de 2016. 
O genótipo 1 é o mais prevalente em todo o mundo e é responsável por 
46% de todas as infecções pelo HCV, seguido pelo genótipo 3 (30%). O mesmo se 
observa no Brasil, com pequenas variações na proporção de prevalência desses 
genótipos. O genótipo 2 é frequente na região Centro-Oeste (11% dos casos), 
enquanto o genótipo 3 é mais comumente detectado na região Sul (43%). 
 Vigilância epidemiológica das hepatites virais 
Por representarem um problema de saúde pública no Brasil, as hepatites 
virais são de notificação compulsória desde o ano de 1996. O objetivo geral da 
vigilância epidemiológica das hepatites virais é monitorar o comportamento da 
doença e seus fatores condicionantes e determinantes, com a finalidade de 
recomendar e adotar medidas de prevenção e controle, bem como avaliar o seu 
impacto. As hepatites virais são doenças de notificação compulsória regular, ou 
seja, a notificação deve ser feita em até sete dias. Portanto, todos os casos 
confirmados e surtos devem ser notificados e registrados no Sistema de Informação 
de Agravos de Notificação (Sinan) por meio da “Ficha de Investigação das Hepatites 
Virais”, que deve ser encaminhada periodicamente ao órgão responsável pela 
vigilância epidemiológica local. As principais fontes notificadoras são: unidades de 
saúde, hemocentros e bancos de sangue, clínicas de hemodiálise, laboratórios, 
comunidade, escolas e creches, dentre outras. A identificação de fatores de risco e 
da doença em seu estágio inicial e o encaminhamento ágil e adequado para o 
atendimento especializado conferem à Atenção Básica um papel essencial para o 
alcance de um melhor resultado terapêutico e prognóstico dos casos. 
 Transmissão 
A transmissão do HCV ocorre principalmente por via parenteral, por meio 
do contato com sangue contaminado, a exemplo do compartilhamento de agulhas, 
seringas e outros objetos para uso de drogas, reutilização ou falha de esterilização 
de equipamentos médicos ou odontológicos, falha de esterilização de 
equipamentos de manicure e reutilização de material para realização de tatuagem, 
além do uso de sangue e seus derivados contaminados. A transmissão sexual do 
HCV também tem sido relatada de forma esporádica. De modo geral, a transmissão 
sexual desse vírus é pouco eficiente e ocorre em relações sem uso de preservativo. 
Há também a possibilidade de transmissão vertical, em menor proporção dos casos. 
OBS: Os indivíduos que receberam transfusão de sangue e/ou 
hemoderivados antes de 1993 devem ser testados, pois são considerados de risco 
para essa infecção. A partir de 1993 passou a existir a testagem para as hepatites 
C nos bancos de sangue, o que tornou a doação sanguínea um ato muito seguro. 
 Período de transmissibilidade da Hepatite C 
A transmissão da hepatite C se estende de 1 semana antes dos sintomas 
até não ter mais carga viral detectável. Em caso de cronificação o paciente 
permanece transmitindo a hepatite C. 
 Hepatite C em gestante e RN 
Não há recomendação pelo Ministério da Saúde para testar hepatite C no 
pré-natal, porém se for possível deve-se realizar a testagem para hepatite C 
também. Não existe vacina contra o vírus da hepatite C. Amamentação ao recém-
nascido é liberada, porém se houver fissuras nos mamilos com sangramento, 
orienta-se suspender temporariamente a amamentação e ordenhar o leite até a 
resolução das lesões. 
 Diagnóstico 
Com o objetivo de ampliar o acesso ao diagnóstico e ao tratamento da 
hepatite C em todo o território nacional, recomenda-se que os grupos populacionais 
mencionados a seguir sejam prioritariamente testados quanto à presença do HCV. 
Alguns grupos desses populacionais, por sua maior vulnerabilidade no que 
concerne à chance de exposição ao HCV, devem ser testados de forma periódica 
pelo menos uma vez ao ano ou em intervalo menor, se clinicamente indicado: 
 Pessoas vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) – PVHIV; 
 Pessoas sexualmente ativas prestes a iniciar Profilaxia Pré-Exposição 
(PrEP) ao HIV (a indicação de testagem seguirá o protocolo de PrEP); 
 Pessoas com múltiplos parceiros sexuais ou com múltiplas infecções 
sexualmente transmissíveis; 
 Pessoas trans; 
 Trabalhadores (as) do sexo; 
 Pessoas em situação de rua. 
Os seguintes grupos populacionais devem também ser prioritariamente 
testados, mas basta que a testagem seja realizada uma única vez, desde que essas 
pessoas não apresentem histórico de exposições associadas ao risco de aquisição 
de nova infecção: 
 Pessoas com idade igual ou superior a 40 anos; 
 Pacientes ou profissionais de saúde que tenham frequentado ambientes de 
hemodiálise em qualquer época; 
 Pessoas que usam álcool e outras drogas; 
 Pessoas com antecedente de uso de drogas injetáveis em qualquer época, 
incluindo aquelas que as utilizaram apenas uma vez; 
 Pessoas privadas de liberdade; 
 Pessoas que receberam transfusão de sangue ou hemoderivados antes de 
1992 ou transplantes em qualquer época; 
 Pessoas com antecedente de exposição percutânea/parenteral a sangue 
ou outros materiais biológicos em locais que não obedeçam às normas da 
vigilância sanitária (ambientes de assistência à saúde, tatuagens, 
escarificações, piercing, manicure, lâminas de barbear ou outros 
instrumentos perfurocortantes); 
 Pessoas com antecedente ou em risco de exposição a sangue ou outros 
materiais biológicos contaminados: profissionais de saúde, cuidadores de 
pacientes, bombeiros, policiais, etc.; 
 Crianças nascidas de mães que vivem com o HCV; 
 Familiares ou outros contatos íntimos (comunicantes), incluindo parceiros 
sexuais, de pessoas que vivem com ou têm antecedente de infecção pelo 
HCV; 
 Pessoas com antecedente de uso, em qualquer época, de agulhas, 
seringas de vidro ou seringas não adequadamente esterilizadas, ou de uso 
compartilhado, para aplicação de medicamentos intravenosos ou outras 
substâncias lícitas ou ilícitas recreativas (vitamínicos, estimulantes em ex-
atletas, etc.); 
 Pacientes com diagnóstico de diabetes, doenças cardiovasculares, 
antecedentes psiquiátricos, histórico de patologia
hepática sem 
diagnóstico, elevação de ALT e/ou AST, antecedente de doença renal ou 
de imunodepressão, a qualquer tempo. 
 
 Diagnóstico clínico 
Os sintomas da infecção pelo HCV estão presentes na minoria de casos 
(20% a 30%) e geralmente são inespecíficos, tais como anorexia, astenia, mal-estar 
e dor abdominal. Uma menor parte dos pacientes apresenta icterícia ou 
escurecimento da urina. Casos de insuficiência hepática ou casos fulminantes são 
extremamente raros. A eliminação viral espontânea, após a infecção aguda pelo 
HCV, ocorre em 15% a 40% dos casos. Alguns fatores do hospedeiro parecem 
associados à eliminação viral espontânea, tais como idade inferior a 40 anos, sexo 
feminino, aparecimento de icterícia e fatores genéticos, como polimorfismo CC da 
interleucina-28B (IL28B). Quando estão presentes sintomas inespecíficos, o 
diagnóstico diferencial é possível apenas com a realização de testes para detecção 
de anticorpos ou para a detecção do RNA do HCV (HCV-RNA). 
 Diagnóstico laboratorial 
 
 Hepatite C aguda 
O RNA do HCV pode ser identificado no soro ou plasma antes da presença 
do anti-HCV. A presença do HCV-RNA pode ocorrer cerca de duas semanas após 
a exposição ao agente infeccioso. A presença dos anticorpos anti-HCV é mais tardia 
e ocorre cerca de 30 a 60 dias após a exposição ao vírus. Os níveis séricos do 
HCV-RNA aumentam rapidamente durante as primeiras semanas, atingindo os 
valores máximos de 105 a 107 UI/mL imediatamente antes do pico dos níveis 
séricos de aminotransferases, podendo coincidir com o início dos sintomas. Nos 
pacientes sintomáticos, os sintomas da infecção aguda costumam ocorrer entre 
quatro a doze semanas após a exposição ao HCV. A fase aguda da hepatite C pode 
durar até seis meses, mas sua resolução costuma acontecer até a 12a semana. 
A definição de hepatite C aguda se dá por: 
 Soroconversão recente (há menos de seis meses) e com documentação de 
anti- HCV não reagente no início dos sintomas ou no momento da 
exposição, e anti-HCV reagente na segunda dosagem, realizada com 
intervalo de 90 dias; OU 
 Anti-HCV não reagente e detecção do HCV-RNA em até 90 dias após o 
início dos sintomas ou a partir da data de exposição, quando esta for 
conhecida. 
 
 Hepatite C crônica 
 
1) Anti-HCV e HCV-RNA 
A investigação da infecção pelo HCV pode ser feita em ambiente 
laboratorial ou ambulatorial, em ações de rua ou mediante campanhas em regiões 
de difícil acesso. A testagem para o anti-HCV realizada em ambiente laboratorial 
utiliza testes sorológicos, como os do tipo Elisa (Enzyme-Linked Immunosorbent 
Assay). Os exames que podem ser realizados fora do ambiente laboratorial são os 
testes por imunocromatografia de fluxo, mais conhecidos como teste rápido (TR). 
O anti-HCV é um marcador que indica contato prévio com o vírus. Isoladamente, 
um resultado reagente para o anticorpo não permite diferenciar uma infecção 
resolvida naturalmente de uma infecção ativa. Por isso, para o diagnóstico 
laboratorial da infecção, um resultado anti-HCV reagente precisa ser 
complementado por meio de um teste para detecção direta do vírus. Os testes de 
ácidos nucleicos (ou testes moleculares) devem ser utilizados para detectar o HCV-
RNA circulante no paciente e, portanto, confirmar a presença de infecção ativa. Os 
testes moleculares quantitativos também são conhecidos como testes de carga viral 
(CV), e são capazes de quantificar o número de cópias de genomas virais 
circulantes em um paciente. As metodologias quantitativas disponíveis hoje são 
similares às metodologias qualitativas no que se refere à sensibilidade e 
especificidade do teste. No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), o MS 
mantém uma rede de laboratórios que realiza testes para a detecção quantitativa 
do HCV-RNA (CV do HCV). Dessa forma, recomenda-se que o diagnóstico 
laboratorial da hepatite C seja realizado com, pelo menos, dois testes, conforme 
detalhado no texto anterior e no fluxograma a seguir: 
1- O teste inicial deve ser realizado mediante pesquisa de anticorpos para 
o HCV. A pesquisa de anticorpos pode ser feita por meio de metodologia sorológica 
clássica (tipo Elisa) ou de testes rápidos (TR); 
2- Caso o primeiro teste seja reagente por qualquer uma dessas 
metodologias, em uma segunda etapa deve-se realizar a investigação da presença 
de replicação viral, por meio de teste de biologia molecular que identifique a 
presença do RNA viral, conforme o fluxograma a seguir: 
 
 
 
 
 
 
 
* Caso a suspeita de infecção pelo HCV persista, sugere-se que uma nova amostra seja coletada 30 
dias após a data da primeira amostra. 
** A repetição do teste molecular está indicada, a critério médico, nos seguintes casos: (1) suspeita de 
nova exposição nos seis meses que antecedem a realização da sorologia; (2) forte suspeita clínica de 
doença pelo HCV; (3) qualquer suspeita em relação ao manuseio ou armazenamento do material 
utilizado para realização do teste molecular. Além disso, o teste molecular deverá ser repetido nos casos 
de pacientes em diálise. 
A definição de hepatite C crônica se dá por: 
 Anti-HCV reagente por mais de seis meses; E 
 Confirmação diagnóstica com HCV-RNA detectável por mais de seis 
meses. 
Não existe necessidade de confirmação sorológica (teste tipo Elisa) após a 
realização de um TR cujo resultado seja reagente. Ambos os testes são 
equivalentes e devem ser seguidos por método complementar de biologia 
molecular. Vale mencionar que em determinadas situações clínicas, a exemplo de 
pacientes com doença aguda pelo HCV em fase inicial (até 30 dias) e pacientes 
imunodeprimidos e/ou dialíticos, pode não haver presença de anticorpos anti-HCV, 
em razão da incapacidade imunológica desses pacientes para produzir anticorpos. 
Nessas situações, o diagnóstico da infecção pelo HCV deverá ser realizado pela 
presença do HCV-RNA, por método de biologia molecular. Com o objetivo de 
normatizar o diagnóstico do HCV e coinfecções, o MS disponibiliza o “Manual 
Técnico para o Diagnóstico das Hepatites Virais”, que deverá ser consultado pelos 
profissionais nos serviços de saúde. 
2) Genotipagem 
O exame de genotipagem do HCV utiliza testes moleculares capazes de 
identificar os genótipos, subtipos e populações mistas do HCV. A metodologia 
utilizada para a genotipagem exige que a amostra apresente carga viral mínima de 
500 UI/mL, comprovada por teste de quantificação de CV-HCV realizado em um 
período anterior máximo de 12 meses. Nos casos de CV-HCV inferior ao limite de 
detecção (500 UI/mL) ou em situações em que não é possível caracterizar o 
genótipo, deve-se considerar o mesmo esquema terapêutico recomendado para o 
genótipo 3. Este Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) versa sobre 
esquemas terapêuticos para os subtipos “a” e “b” do genótipo 1 da hepatite C. Nas 
situações em que o subtipo do genótipo 1 não puder ser determinado ou quando 
outros subtipos do genótipo 1 forem identificados (1c ou outros), devem-se adotar 
os esquemas de tratamento indicados para o genótipo 1a. Ressalta-se que a 
necessidade de realização do teste de genotipagem dependerá da alternativa 
terapêutica a ser ofertada. Posto isso, a orientação acerca das condições para 
realização da genotipagem será feita por meio de Nota Técnica específica. 
3) Estadiamento da doença hepática 
O tratamento da hepatite C está indicado na presença da infecção aguda ou 
crônica pelo HCV, independentemente do estadiamento da fibrose hepática. No 
entanto, é fundamental saber se o paciente tem fibrose avançada (F3) ou cirrose 
(F4), pois a confirmação desse diagnóstico poderá afetar a condução clínica do 
paciente e o esquema de tratamento proposto. Dessa forma, recomenda-se que o 
estadiamento da doença hepática seja realizado para todos os pacientes infectados 
pelo HCV, coinfectados ou não pelo HIV, de modo a caracterizar ausência ou 
presença de doença avançada, a fim de definir o esquema terapêutico mais 
adequado. O estadiamento poderá ser realizado por qualquer
um dos métodos 
disponíveis: APRI ou FIB4, biópsia hepática ou elastografia hepática. Devido à 
maior praticidade e disponibilidade da utilização dos métodos APRI e FIB4, estes 
devem ser preferencialmente indicados. Para a recomendação de esquemas 
terapêuticos específicos aos pacientes com cirrose compensada ou 
descompensada, é necessária a caracterização clínica da doença avançada. As 
características clínicas ou ultrassonográficas que definem doença hepática 
avançada/cirrose são: presença de circulação colateral, fígado e bordas irregulares, 
esplenomegalia, aumento do calibre da veia porta, redução do fluxo portal, ascite e 
varizes esofágicas. Dessa forma, exames complementares que caracterizem a 
doença avançada poderão substituir o estadiamento da doença hepática pelos 
métodos descritos a seguir. 
I. APRI e FIB4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
APRI e FIB4 são escores de biomarcadores que apresentam boa 
especificidade, porém baixa sensibilidade. Caso o paciente não seja classificado 
como F3 ou F4 por esses métodos, a realização de métodos complementares, 
como a biópsia hepática ou a elastografia hepática, poderá ser indicada a critério 
do médico assistente responsável. Coinfecções podem afetar os escores, 
superestimando o grau de comprometimento hepático. Entretanto, na 
impossibilidade de realização de elastografia ou biópsia hepática em pacientes 
coinfectados pelo HIV, a utilização do APRI ou FIB 4, de maneira opcional, poderá 
ser utilizada na caracterização de doença hepática avançada. No entanto, a 
realização da biópsia hepática é opcional na indicação do tratamento da hepatite C. 
II. Biópsia hepática 
A biópsia hepática é o exame padrão-ouro para a avaliação da fibrose 
hepática. Pode ser realizada com diferentes técnicas e tipos de agulha. Além disso, 
é útil no diagnóstico de outras doenças hepáticas concomitantes – como a doença 
gordurosa, que influencia de maneira significativa a evolução dos casos e o manejo 
dos pacientes. Entretanto, a biópsia hepática é um procedimento invasivo, que 
requer estrutura apropriada A biópsia hepática não está indicada para casos de 
hepatite C aguda, que se caracteriza pela presença predominante de alterações 
necroinflamatórias no parênquima, em contraposição à hepatite crônica, cuja 
inflamação é predominantemente portal e sem atividade de interface. Nessa 
situação, a realização da biópsia hepática poderá ser realizada, excepcionalmente, 
quando houver dúvida em relação ao diagnóstico, ou quando outros diagnósticos 
diferenciais estiverem sendo investigados. Os resultados da biópsia hepática 
devem ser avaliados conforme a classificação da alteração arquitetural (estágio de 
fibrose) e da atividade inflamatória. A correspondência das classificações 
anatomopatológicas à escala METAVIR está detalhada nos quadros a seguir: 
 
 
 
 
III. Elastografia hepática 
Realizada por meio de diferentes métodos, a elastografia hepática é um 
procedimento não invasivo que permite a identificação do estágio de fibrose 
hepática. Uma das suas principais vantagens é a possibilidade de avaliação de uma 
área maior do que a avaliada por fragmento de biópsia hepática. Algumas limitações 
são a especificidade da tecnologia; a potencial interferência em situações que 
aumentam a rigidez hepática, independentemente de fibrose, como: elevada 
atividade necroinflamatória (ALT >5x o limite superior da normalidade – LSN); 
excesso de ingestão de bebidas alcoólicas; colestase extra-hepática; congestão 
hepática; alto grau de esteatose/obesidade; ausência de jejum de quatro horas; 
doenças de depósito e infiltração celular anômala no parênquima hepático. A 
elastografia apresenta também outras limitações, como valores de referência 
distintos, variando de acordo com a origem da doença hepática, e eventual mau 
desempenho em casos de obesidade (IMC >30kg/m2), com falhas em 
aproximadamente 20% dos casos. Não é possível realizar a elastografia hepática 
em pacientes com ascite. A elastografia não está indicada para pessoas que 
apresentem comorbidades com alterações do parênquima ou da função hepática, 
como a esquistossomose ou a leishmaniose. Todo resultado diagnóstico deve ser 
avaliado no contexto do caso em questão e as disparidades necessitam ser 
checadas por outros métodos, mais precisos. Recomenda-se, para melhorar a 
acurácia do diagnóstico, a associação de APRI e/ou FIB4 com elastografia. Os 
pontos de corte da elastografia para classificação do estadiamento de fibrose 
hepática conforme a escala METAVIR são apresentados segundo modalidade de 
imagem e aparelho utilizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
IV. Identificação da cirrose descompensada (Child-Pugh) 
A cirrose compensada distingue-se da descompensada por meio do escore 
de Child-Turcotte-Pugh (Child-Pugh), utilizado para avaliar o grau de deterioração 
da função hepática, além de ser marcador prognóstico. O escore de Child-Pugh é 
calculado somando-se os pontos dos cinco fatores a seguir, que variam entre 5 e 
15. As classes de Child-Pugh são A (escore de 5 a 6), B (7 a 9) ou C (acima de 10). 
Em geral, a descompensação indica cirrose com um escore de Child-Pugh >7 
(classe B de Child-Pugh), sendo este um critério para inclusão do paciente no 
cadastro de transplante hepático. Nos pacientes com sinais clínicos e/ou achados 
ecográficos de cirrose hepática, não há necessidade de biópsia hepática ou outro 
método diagnóstico para indicação de tratamento. O tratamento da hepatite C, 
quando indicado em pacientes descompensados, exige atenção especial e deve 
ser realizado em centros especializados. 
 
 
 
 
4) Manifestações extra-hepáticas 
Além das alterações hepáticas, é muito importante investigar 
manifestações clínicas e laboratoriais extra-hepáticas fortemente relacionadas à 
hepatite C. Dentre estas, podem-se citar as seguintes: crioglobulinemia, linfoma de 
células B, porfiria cutânea tarda, líquen plano, neuropatia e glomerulopatias. Quanto 
às manifestações possivelmente associadas ao HCV, têm-se: úlcera corneana 
(úlcera de Mooren), doença da tireoide, fibrose pulmonar, síndrome de Sjögren, 
doença renal crônica, diabetes tipo II, vasculite sistêmica (poliarterite nodosa, 
poliangiitemicroscopica), artralgias, mialgias, poliartrite inflamatória, 
trombocitopenia autoimune e disfunção neurocognitiva, dentre outras. 
5) Exames complementares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*A vacina para hepatite A 
está disponível nos Centros de 
Referência para Imunobiológicos 
Especiais (CRIE) e a vacina para 
hepatite B, nas salas de vacina do SUS. 
**Características 
ultrassonográficas que definem doença 
hepática avançada/cirrose: circulação 
colateral, fígado reduzido e irregular, 
esplenomegalia, aumento do calibre da 
veia porta, redução do fluxo portal, 
ascite. 
***A biópsia hepática deve 
ser realizada a critério médico, pois o 
tratamento está indicado para todas as 
pessoas, independentemente do grau 
de fibrose hepática. 
****Métodos não invasivos 
para avaliação de fibrose são úteis para 
identificar o estágio de fibrose 
avançada (F3 e F4), com a finalidade de 
avaliar a duração do tratamento. 
*****A realização do 
clearance de creatinina com 
periodicidade de três a seis meses está 
indicada apenas nos casos de doença 
renal crônica e cirrose. 
 
A abordagem laboratorial inicial e de rotina do paciente com hepatite C 
crônica possui diversas finalidades, tais como definir o momento de início do 
tratamento, estabelecer o esquema terapêutico recomendado, avaliar a qualidade 
da resposta obtida com a estratégia terapêutica e auxiliar no rastreamento de 
câncer. A fim de facilitar o monitoramento clínico do paciente com hepatite C crônica 
e auxiliar no melhor uso dos recursos técnicos e financeiros, este PCDT indica uma 
relação de exames complementares. Contudo, salienta-se que exames adicionais 
ou modificações na rotina de exames poderão ocorrer conforme a presença de 
comorbidades e a introdução – ou não – de tratamento antiviral.
As consultas devem 
ser realizadas considerando-se o estado clínico do paciente, o tratamento em curso 
e a gravidade da doença. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Critérios de inclusão 
Incluem-se neste PCDT todos os pacientes com diagnóstico de infecção 
pelo HCV, conforme critérios de diagnóstico. 
 Critérios de exclusão 
 
 Crianças com idade inferior a três anos; 
 Pacientes oncológicos com cirrose Child-Pugh B ou C, ou cuja expectativa 
de vida seja inferior a 12 meses, sem remissão da doença (nos casos de 
doença em remissão, a indicação de tratamento poderá ser 
individualizada); 
 Pacientes adultos com cirrose descompensada e indicação de transplante 
hepático com MELD score ≥20, ainda não submetidos a transplante 
hepático (caso o tempo de espera na fila para o transplante seja superior a 
seis meses, a indicação do tratamento medicamentoso poderá ser discutida 
individualmente); 
 Pacientes cuja expectativa de vida for inferior a 12 meses, devido à 
hepatopatia e outras comorbidades; esses pacientes poderão ter a 
indicação de tratamento individualizada; 
 Pacientes com hipersensibilidade ou intolerâncias que impossibilitem o uso 
de todas as alternativas terapêuticas previstas. 
 
 Casos especiais 
 
1) Crianças 
A prevalência de infecção crônica pelo HCV na infância varia de 0,05% a 
0,36% nos Estados Unidos e na Europa e de 1,8% a 5,8% em alguns países em 
desenvolvimento. Atualmente, a principal fonte de infecção na infância é a 
transmissão vertical, ou seja, a transmissão materno-infantil. Na infância, a 
evolução da doença é geralmente benigna, com valores de enzimas hepáticas 
normais ou pouco elevadas, e mínima atividade inflamatória ou fibrose. Crianças 
com genótipo 3 têm maiores níveis de aminotransferases nos primeiros dois anos 
de vida, mas podem eliminar espontaneamente o vírus antes dos cinco anos de 
idade. A resolução espontânea pode ocorrer em 25% a 40% dos lactentes, sendo 
menor em pré-escolares – cerca de 6% a 12% – e rara em crianças em idade 
escolar. A maioria das crianças são totalmente assintomáticas. A cirrose na infância 
é rara, ocorrendo em 1% a 2% dos casos. O grau de fibrose correlaciona-se, 
geralmente, com a idade e a duração da infecção. Na idade adulta, a doença pode 
evoluir para cirrose e CHC, e estima-se que a evolução para o óbito aumente em 
até 26 vezes nos adultos quando o HCV é adquirido na infância, seja por 
transmissão vertical ou parenteral. Considerando-se a escassez de fatores 
preditivos de progressão da doença na infância, justifica-se tratar as crianças com 
mínima atividade inflamatória, em virtude da possibilidade real de eliminar o vírus. 
O tratamento de crianças com idade entre 3 e 11 anos deverá ser realizado 
independentemente das alterações de enzimas hepáticas. 
2) Gestantes 
Os medicamentos utilizados para o tratamento da hepatite C aguda e 
crônica são teratogênicos ou não possuem dados que comprovem segurança na 
gestação; por isso, são contraindicados durante esse período. A gravidez deverá 
ser evitada durante todo o tratamento antiviral e até os seis meses seguintes ao seu 
término. Se for confirmada a gestação durante o tratamento da hepatite C, este 
deverá ser suspenso. Caso a paciente não esteja em tratamento antiviral, o 
aleitamento materno pode ser realizado, desde que na ausência de lesões nos 
mamilos ou de coinfecção pelo HIV. 
OBS: Para mais informações, orienta-se consultar o “Protocolo Clínico e 
Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical do HIV, Sífilis e 
Hepatites Virais”. 
3) Pacientes com doença renal crônica 
As pessoas que apresentam doença renal crônica devem ter monitorização 
periódica da função renal durante todo o período do tratamento. Em pacientes com 
disfunção renal leve a moderada (depuração de creatinina superior a 30mL/min), 
não há contraindicação para o uso de antivirais de ação direta (DAA), nem é 
necessário o ajuste da dose dos medicamentos indicados. Em pacientes em diálise 
e potenciais receptores de transplante de rim, o emprego de sofosbuvir deve ser 
realizado com cautela e de forma individualizada, considerando-se os riscos e 
benefícios potenciais da terapia antiviral, uma vez que não há recomendação para 
o seu uso em pacientes com depuração de creatinina inferior a 30mL/min. 
4) Pacientes com coinfecções 
 Coinfecção pelo HIV 
O tratamento da hepatite C crônica está indicado para todos os adultos (≥18 
anos) coinfectados pelo HIV, independentemente do estadiamento de fibrose 
hepática ou da contagem de células LT-CD4+. As indicações terapêuticas para as 
pessoas que apresentam coinfecção HCV-HIV são as mesmas preconizadas para 
pacientes não coinfectados HCV-HIV. Para os pacientes cujo diagnóstico de ambas 
as infecções ocorre concomitantemente, é aconselhável iniciar, primeiramente, o 
tratamento para o HIV e atingir a supressão virológica antes de iniciar o tratamento 
para o HCV – especialmente em pacientes com imunossupressão grave (contagem 
de LT-CD4+ <200 células/mm3). Para os demais, o tratamento da hepatite C, antes 
da introdução da terapia antirretroviral (TARV), poderá ser considerado em casos 
excepcionais e por indicação do médico assistente. Os medicamentos utilizados 
para o tratamento da hepatite C em pacientes coinfectados HCV-HIV devem ser 
compatíveis com a TARV, a fim de evitar interações medicamentosas indesejáveis 
com os DAA. Dessa forma, recomenda-se sempre avaliar as possíveis interações 
medicamentosas, sobretudo para os pacientes já em uso de TARV. As principais 
interações observadas entre os medicamentos para o tratamento da hepatite C e a 
TARV estão detalhadas no Anexo I. Eventualmente, serão necessários ajustes 
posológicos ou substituições medicamentosas a fim de se evitarem essas 
interações indesejáveis. Nesse sentido, respeitando-se o histórico de uso de TARV 
e genotipagens prévias, deve ser avaliada e considerada a substituição de 
medicamentos contra o HIV por esquemas contendo dolutegravir (DTG). Caso se 
faça alguma substituição no esquema da TARV, não é obrigatório o retorno ao 
esquema anterior ao tratamento para HCV após a conclusão deste. Nos casos em 
que essa substituição ocorra e que, por indicação médica, haja necessidade de 
retorno ao esquema de TARV anterior, esse retorno não deve ocorrer antes de duas 
semanas após a suspensão do tratamento da hepatite C. A extensão do uso do 
esquema modificado de TARV é necessária devido à meia-vida prolongada de 
alguns DAA e ao potencial risco de interações medicamentosas caso a TARV seja 
substituída muito precocemente. A utilização de ribavirina e zidovudina (AZT) deve 
ser contraindicada, no sentido de prevenir o surgimento de anemia. Em pacientes 
com presença de HBsAg, antes do início do uso dos DAA, é necessária a utilização 
de medicação antiviral ativa para o vírus da hepatite B (lamivudina e tenofovir) na 
composição da TARV, a fim de evitar a reativação da hepatite B devida ao 
tratamento da hepatite C. 
 Coinfecção pelo vírus da hepatite B (HBV) 
Pacientes coinfectados HCV-HBV devem ser prioritariamente tratados para 
hepatite C e hepatite B, independentemente do estadiamento de fibrose hepática. 
O tratamento para hepatite B poderá ser realizado concomitantemente e, caso 
ainda não se configure indicação de tratamento para hepatite B, o paciente deverá 
ser acompanhado. A reativação viral da hepatite B tem sido descrita em pacientes 
tratados com DAA durante ou após o término do tratamento. Os indivíduos com 
HBsAg reagente devem realizar o teste de HBV-DNA (CV-HBV), e os casos com 
indicação de tratamento da hepatite B devem iniciar o tratamento para hepatite B 
anteriormente ou de forma concomitante ao início da terapia para hepatite C. 
Pacientes com HBV-DNA indetectável ou baixo (<2.000 UI/mL) deverão ser 
monitorados durante e após o tratamento. A introdução da terapia antiviral deverá 
ser considerada se houver elevação dos níveis de HBV-DNA. Recomenda-se, 
sempre que possível, que essa situação
seja discutida em serviços de referência 
para tratamento da hepatite B. 
 Fármacos 
 Alfapeguinterferona 2a 180mcg – solução injetável; 
 Ribavirina 250mg – cápsula; 
 Daclatasvir 30mg e 60mg – comprimido; 
 Sofosbuvir 400mg – comprimido; 
 Ledipasvir 90mg/sofosbuvir 400mg – comprimido; 
 Elbasvir 50mg/grazoprevir 100mg – comprimido; 
 Glecaprevir 100mg/pibrentasvir 40mg – comprimido; 
 Sofosbuvir 400mg/velpatasvir 100mg – comprimido; 
 Alfaepoetina 10.000 UI – pó para solução injetável; 
 Filgrastim 300mcg – solução injetável. 
 
 Posologias 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
*É necessário reduzir a posologia de daclatasvir para 30mg ao dia quando coadministrado 
com atazanavir/ritonavir ou atazanavir/cobicistate. Quando administrado com efavirenz, etravirina ou 
nevirapina, recomenda-se elevar a dose de daclatasvir para 90mg/dia. 
**Em pacientes com cirrose Child-Pugh B e C, a dose inicial de ribavirina deve ser de 500mg 
ao dia, podendo ser aumentada conforme a tolerância do paciente e avaliação médica. A dose máxima 
não deve ultrapassar 11mg/kg/dia. 
 Esquemas de tratamento 
As atuais alternativas terapêuticas para o tratamento da hepatite C, com 
registro no Brasil e incorporadas ao Sistema Único de Saúde (SUS), apresentam 
alta efetividade terapêutica. De forma geral, a efetividade terapêutica, mensurada 
pela resposta virológica sustentada (RVS), é absolutamente comparável entre 
todos os esquemas propostos, quando se avaliam situações clínicas semelhantes. 
Apenas algumas características específicas desses esquemas os diferenciam entre 
si, tais como: indicações para determinadas populações, diferenças inerentes à 
comodidade posológica, dispensabilidade da realização de exames em alguns 
casos e o preço praticado pelas indústrias fabricantes. Essa condição de 
similaridade permite que a análise da oferta dos esquemas terapêuticos no SUS 
seja baseada em uma análise de custo-minimização, ou seja, priorização das 
alternativas que implicam um menor impacto financeiro ao sistema,sem deixar de 
garantir o acesso a terapias seguras e eficazes aos pacientes com hepatite C. Tal 
estratégia proporciona a ampliação do acesso ao tratamento medicamentoso a 
todos os pacientes infectados pelo HCV. Diante do exposto, este PCDT passa a 
dispor sobre as condições de uso de todas as tecnologias incorporadas no SUS 
para o tratamento da hepatite C. Entretanto, o MS emitirá recomendação por meio 
de Nota Técnica específica sobre quais tecnologias estarão ofertadas na Rede, de 
acordo com a indicação e o critério de custo-minimização. 
ANEXO 1 E 2 
 Pacientes pediátricos com idade entre 3 e 17 anos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Manejo da neutropenia/plaquetopenia 
Pacientes com quadro de neutropenia/plaquetopenia poderão receber 
tratamento com filgrastim, conforme critérios especificados a seguir: 
 Indicação: pacientes com neutropenia severa, caracterizada por neutrófilos 
<500 células/mm3 ou <750 células /mm3, com cirrose, transplantados ou 
coinfectados pelo HIV. 
 Posologia: 300mcg, SC, uma a duas vezes por semana. 
 Tempo de uso: variável, conforme a necessidade para manter o paciente 
com neutrófilos ≥750 células/mm3. 
 Indicador de resposta: elevação de neutrófilos para valores ≥750 
células/mm3. 
 
 Manejo da anemia 
A alfaepoetina está indicada para o manejo da anemia, de acordo com os 
seguintes critérios: 
 Hemoglobina atual <10g/dL ou queda >3,0g/dL em relação ao nível pré-
tratamento; 
 Pacientes sintomáticos. 
A utilização de alfaepoetina poderá ser realizada em pacientes em uso de 
DAA e/ou alfapeguinterferona. 
 Objetivos do uso: resolução da anemia e manutenção de hemoglobina 
>12g/dL, permitindo o uso de, pelo menos, 80% da dose preconizada de 
ribavirina. 
 Posologia: 10.000 UI a 40.000 UI por semana, SC, a critério clínico. 
 Tempo de uso: variável conforme a necessidade, a fim de manter o 
paciente com hemoglobina >10g/dL. 
 
 Monitorização 
As interações medicamentosas entre os DAA e os medicamentos 
coadministrados podem levar ao aumento do risco de toxicidade ou perda de 
eficácia do tratamento. É fundamental checar essas interações antes e durante todo 
o tratamento da hepatite C. O paciente deve ser alertado sobre essa questão e 
evitar a automedicação. Os novos medicamentos de ação direta, de forma geral, 
cursam com menor número de eventos adversos; todavia, não são isentos à sua 
ocorrência. Portanto, todos os medicamentos utilizados no tratamento da hepatite 
C podem ocasionar o surgimento de eventos adversos. Dessa forma, é obrigatório 
o acompanhamento rigoroso de todos os pacientes em tratamento, para monitorar 
o surgimento desses eventos. Os pacientes devem realizar hemograma, teste de 
creatinina (ou clearance de creatinina estimado) e exame de função hepática ao 
início de tratamento e, sempre que clinicamente indicado, devem repetir esses 
exames durante o tratamento. Pacientes em uso de ribavirina devem realizar 
hemograma e teste de creatinina nas semanas 4, 8 e 12 para avaliar anemia, ou 
com maior frequência, caso necessário. Nos casos de surgimento de anemia, a 
dose de ribavirina pode ser ajustada, levando-se em consideração a gravidade da 
anemia, a função renal e a presença de comorbidades, com especial atenção aos 
pacientes com doença renal crônica grave. Em pacientes sem cardiopatia, a dose 
de ribavirina pode ser reduzida para 500mg ou 750mg por dia, quando a 
hemoglobina estiver entre 8,5g e 10g/dL, e deverá ser suspensa caso os níveis de 
hemoglobina baixarem para menos de 8,5 g/dL. Em cardiopatas, a dose de 
ribavirina deve ser reduzida para 500mg se houver uma queda da hemoglobina 
≥2g/dL em um período inferior a quatro semanas, devendo ser suspensa em 
pacientes sintomáticos ou a critério do médico assistente. Essa orientação também 
se aplica a pacientes com cirrose descompensada, os quais têm maior chance de 
apresentar esse evento adverso quando em uso de ribavirina. Pacientes em uso de 
alfapeguinterferona com plaquetas <50.000/mm3 deverão ter a dose do 
medicamento reduzida em 50%. Pacientes com cirrose hepática devem ser 
frequentemente monitorados em relação à função hepática, principalmente aqueles 
em uso de medicamentos inibidores de protease. 
 Objetivos e critérios de supensão do tratamento 
 
 Objetivos do tratamento 
O objetivo do tratamento é a obtenção da resposta virológica sustentada 
(RVS), ou seja, a ausência de HCV-RNA (CV-HCV) na 12a ou 24a semana após o 
término do tratamento. A realização do teste para identificação do HCV-RNA por 
método de biologia molecular está indicada para confirmar o diagnóstico de hepatite 
C crônica imediatamente antes de iniciar o tratamento, e na 12a ou 24a semana 
após o término do tratamento, para avaliar a eficácia terapêutica. A mensuração do 
HCV-RNA deve ser realizada por metodologia de PCR em tempo real com limite de 
detecção de <12 UI/mL. Ressalta-se que a hepatite C (aguda ou crônica) não 
confere imunidade protetora após a primeira infecção, havendo o risco de 
reinfecção. Mesmo após a eliminação espontânea do HCV, na fase aguda ou após 
a RVS, o paciente permanece sujeito à reinfecção caso mantenha a exposição aos 
fatores relacionados à infecção. Assim, recomenda-se o rastreamento de 
reinfecção pelo HCV, regularmente, em pacientes em risco contínuo de exposição, 
como homens que fazem sexo com homens, pessoas usuárias de drogas ilícitas e 
profissionais do sexo. 
 Critérios de suspensão do tratamento 
O tratamento deverá ser suspenso nas seguintes situações: 
 Ocorrência de eventos adversos importantes; 
 Ausência de adesão ao tratamento; 
 Identificação de situação que contraindique o tratamento, como a gestação; 
 Elevação das aminotransferases em níveis dez vezes acima do limite 
superior da normalidade; 
 Infecção bacteriana grave, independentemente da contagem de 
granulócitos; 
 Ocorrência de sepse; 
 Descompensação hepática, como ascite e encefalopatia, ou significativo
aumento de bilirrubina direta, em pacientes previamente compensados; 
 Pacientes em uso de alfapeguinterferona com plaquetas <25.000 mm3. 
Observação: o tempo de interrupção aceitável do uso de DAA não está 
definido. É possível que interrupções acima de três a quatro dias comprometam a 
resposta ao tratamento. 
 Seguimento após RVS 
Pacientes com estadiamento de fibrose F3 e F4 não devem receber alta 
após a RVS. Além do rastreamento contínuo de CHC em pacientes com F3 e F4 e 
rastreamento de varizes gastroesofágicas em F4, são sugeridas outras condutas. 
Aconselha-se a prevenção da reinfecção; o monitoramento da abstinência de 
álcool, drogas e tabaco; e o controle das comorbidades, do peso e dos distúrbios 
metabólicos. O uso de medicações potencialmente hepatotóxicas deve ser evitado. 
Pacientes F0-F2, na ausência de outras contraindicações para alta, podem ser 
liberados, com aconselhamento. Pacientes F2, com outros fatores de risco para 
progressão de doença hepática (etilistas, coinfectados pelo HIV e/ou HBV, obesos, 
diabéticos, etc.) deverão ser acompanhados ambulatorialmente, a critério do 
médico assistente. 
 Regulação/controle/avaliação pelo gestor 
Devem ser observados os critérios de inclusão e exclusão de pacientes 
constantes neste PCDT e a duração e a monitorização do tratamento, bem como a 
verificação periódica das doses prescritas e dispensadas, a adequação de uso do 
medicamento e os critérios de interrupção do tratamento. Em função da 
complexidade dos casos e da necessidade de monitoramento contínuo, os 
pacientes com cirrose descompensada deverão ser atendidos e tratados 
exclusivamente em centros de referência. Casos de coinfecção HCV/HBV em 
crianças deverão ser, preferencialmente, monitorados e tratados em centros de 
referência e atendidos por médicos experientes no manejo de crianças com 
hepatopatias, seguindo-se as recomendações terapêuticas para tratamento das 
hepatites B e C. Pacientes com depuração de creatinina inferior a 30mL/min 
deverão ter tratamento supervisionado por médicos especialistas no tratamento de 
hepatite C e doença renal avançada. Deve-se verificar, na Relação Nacional de 
Medicamentos Essenciais (Rename) vigente, em qual Componente da Assistência 
Farmacêutica se encontram os medicamentos preconizado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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