Suporte Avançado de Vide em Pediatria

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Seja muito bem vindo ao nosso material gratuito “Suporte Avançado de Vide em Pediatria 
(PALS): um guia de bolso no padrão Medway”! Esperamos que ao finalizar este material 
você se sinta mais seguro ao se deparar com uma emergência pediátrica!
Sabemos que o manejo dos pacientes pediátricos pode ser uma baita dor de cabeça pra 
quem não está habituado, principalmente pelas doses dos medicamentos e cálculos a 
serem realizados. 
Por isso, reunimos aqui as principais informações que você precisa saber na hora de 
manejar uma emergência pediátrica.
Esperamos que aproveite!
Boa leitura!
Equipe Medway
ÍNDICE
Introdução ......................................................................................................................................................................6
Causas de PCR .............................................................................................................................................................6
Reconhecimento da PCR ......................................................................................................................................7
Compressões torácicas na RCP ..........................................................................................................................9
Ventilações na RCP .................................................................................................................................................. 11
Carrinho de parada chegou, e agora? .......................................................................................................... 13
Ritmo chocável ............................................................................................................................................................... 14
Ritmo não chocável ......................................................................................................................................................17
Via aérea durante a RCP ......................................................................................................................................18
Cuidados pós-parada e retorno da circulação espontânea ............................................................. 19
Referências Bibliográficas .................................................................................................................................20
Conclusão ..................................................................................................................................................................... 21
Anexos ........................................................................................................................................................................... 22
Sobre a Medway ............................................................................................................................................................22
Nossos cursos .................................................................................................................................................................. 24
Acesse gratuitamente ................................................................................................................................................26
Ficou alguma dúvida? ............................................................................................................................................... 28
QUEM SOMOS
Boa leitura!
Somos um time de médicos formados nas principais instituições de residência do 
Brasil. 
Conhecemos bem os obstáculos e as dificuldades que surgem durante a preparação para 
as provas de residência médica. Justamente por isso, e porque sentimos falta de ter alguém 
nos orientando lá atrás, tomamos a decisão de criar a Medway. 
Depois de muito estudo, trabalho duro e dedicação total, desenvolvemos cursos exclusivos 
e que nos enchem de orgulho. Isso porque, na prática, temos visto esses cursos serem a 
chave do sucesso na aprovação de milhares de alunos de Medicina em todo o país.
Em quatro anos de existência, impactamos 16 mil alunos com uma metodologia diferente 
da convencional. Leve, objetiva e verdadeira. Sem dúvidas, essa última característica é o 
nosso maior diferencial.
Não te enrolamos e nem falamos o que você quer ouvir. Não generalizamos. Te tratamos 
com respeito, da forma como gostaríamos de ser tratados. 
Muitos nos veem como professores ou mentores. Nós gostamos de nos enxergar como 
aqueles veteranos que você admira pelo conhecimento técnico, mas também pela 
didática e pelo lado humano.
Se você chegou até aqui, saiba que já nos orgulhamos muito de você ter se conectado com 
a Medway. Estamos e estaremos ao seu lado para sermos parceiros em toda a sua jornada 
como profissional de Medicina. Até a prova de residência e depois dela. Vamos juntos até 
o final!
https://www.medway.com.br/aprovados/
O QUE NOSSOS ALUNOS 
ESTÃO FALANDO?
6
Introdução
Fala, moçada, prontos para salvar a vida de uma criança?
Diariamente somos expostos a diferentes cenários dentro da prática médica, como consultas 
ambulatoriais, procedimentos e – talvez o mais emblemático – emergências. Dentro de um 
pronto socorro pediátrico, podemos encontrar diversas situações potencialmente fatais 
que, se não bem conduzidas, podem levar à parada cardiorrespiratória (PCR). Por mais que 
desejamos que isso não ocorra, precisamos ter em mente o fluxograma de atendimento 
dessa condição clínica para que possamos ser capazes de reverter de forma adequada 
uma parada.
Antes de partirmos para o atendimento, é importante termos em mente que a PCR 
pediátrica é – geralmente – resultado de uma deterioração progressiva, sendo a causa mais 
comum a hipóxia. Nos adultos, ao contrário, a PCR geralmente instala-se de forma súbita!
Causas de PCR
Durante uma parada cardiorrespiratória, a causa exata nem sempre é tão evidente. 
Por isso, é muito importante que saibamos as principais causas de PCR uma vez que o 
reconhecimento delas pode contribuir em muito para a reversão dessa situação. 
CAUSAS REVERSÍVEIS DE PCR
Hipóxia Tensão tórax (pneumotórax)
Hipovolemia Tamponamento cardíaco
Hidrogênio (acidose) Toxinas
Hipoglicemia Trombose pulmonar
Hipo ou hipercalemia Trombose coronariana (IAM)
Hipotermia
Como já falamos anteriormente, a hipóxia é a principal causa de PCR na população 
pediátrica! Guardem esse conceito, ok?
7
Reconhecimento da PCR
Podemos encontrar uma criança desacordada em qualquer cenário, certo? Pode ser na 
rua, no supermercado, na escola ou até mesmo dentro do hospital, na enfermaria ou no 
leito de emergência.
Quando deparamos com essa situação em locais externos (por exemplo, na rua), o primeiro 
passo é garantir a segurança da cena. Não vamos massagear a criança no meio da 
avenida, não é mesmo? 
Cena segura. Agora, o próximo passo é testar a responsividade da criança com um estímulo 
verbal (chamando-a em voz alta) e um estímulo tátil (em lactentes, damos suaves batidas 
nas plantas dos pés; em crianças mais velhas, leves batidas nos ombros). Caso não haja 
resposta, devemos CHAMAR AJUDA: ligar para o SAMU (192) se estivermos em um 
ambiente extra-hospitalar ou, em situações hospitalares, solicitar o carrinho de parada/
DEA e outros profissionais. 
A ajuda está vindo. Agora, devemos checar a respiração e o pulso simultaneamente e 
em menos de 10 segundos.
• Respiração – observar se há movimentação do tórax
• Pulso
• Bebês (menos de 1 ano):
Figura: Verificação do pulso. Em bebês, procure o pulso braquial. Fonte: PALS 2020.
8
• Crianças (maiores de 1 ano até a puberdade):
 
Figura: Verificação do pulso. Em uma criança, procure o pulso carotídeo (imagem à esquerda) ou o pulso femoral 
(imagem à direita). Fonte: PALS 2020.
Pode ser difícil determinar a presença ou ausência de pulso em crianças (principalmente 
bebês). Então, se você não sentiu nenhum pulso em 10 segundos, devemos inferir a 
ausência e iniciar a reanimação!
QUANDOINICIAR A REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR (RCP)?
Ausência de pulso OU com frequência cardíaca < 60 bpm associada a sinais 
de perfusão deficiente apesar da ventilação e oxigenação adequada.
SINAIS DE PERFUSÃO DEFICIENTE
ELEMENTO AVALIADO NO EXAME 
FÍSICO
APRESENTAÇÃO EM CONTEXTO 
DE PERFUSÃO DEFICIENTE
Temperatura Extremidades frias
Estado mental
Diminuição progressiva da consciência 
e da capacidade de resposta
Pulsos Fracos e/ou reduzidos
Pele
Palidez, moteamento (manchas) 
e cianose (azulada)
9
RESPIRAÇÃO INADEQUADA COM PULSO
Caso a criança apresente pulso palpável, frequência cardíaca > 60 bpm e 
respiração irregular, iniciamos ventilação de resgate, ou seja, 1 ventilação a cada 
2 a 3 segundos (20 a 30 ventilações/minuto), até que a respiração espontânea 
seja restabelecida.
Reavalie o pulso a cada 2 minutos!
Compressões torácicas na RCP
Agora que reconhecemos uma PCR, devemos imediatamente iniciar as manobras de RCP. 
Na faixa etária pediátrica, como a principal causa de PCR é a hipóxia, damos ênfase às 
compressões torácicas, mantendo a sequência C-A-B.
Antes de iniciar as compressões, garanta a retirada de toda a roupa do tórax para o melhor 
posicionamento das mãos e das pás do desfibrilador, além de uma superfície rígida, 
podendo ser necessária uma prancha rígida.
Em crianças menores de 1 ano:
• 1 socorrista: usar a técnica dos 2 dedos – dois dedos no centro do tórax, logo abaixo da 
linha mamilar na metade inferior do esterno
Figura: Técnica dos 2 dedos. Fonte: PALS 2020.
10
• 2 socorristas: usar a técnica dos 2 polegares
• Essa técnica é preferível com dois socorristas porque melhora o fluxo sanguíneo.
Figura: Técnica dos 2 polegares. Fonte: PALS 2020.
Em crianças maiores de 1 ano: 1 ou 2 mãos posicionadas sobre o terço inferior do esterno, 
paraesternal à esquerda.
COMPRESSÕES TORÁCICAS EFETIVAS
Profundidade: Comprimir, no mínimo, um terço do diâmetro anteroposterior 
do tórax 
Aproximadamente 5 cm em maiores de 1 ano
Aproximadamente 4 cm em menores de 1 ano
Permitir retorno total do tórax
Frequência: 100 a 120 bpm
Coordenação compressão e ventilação (para lactentes e crianças até a 
puberdade)
1 socorrista: 30 compressões para 2 ventilações
2 socorristas: 15 compressões para 2 ventilações
OBS: Em adolescentes (após início da puberdade) e adultos: 30 compressões 
para 2 ventilações com 1 ou 2 socorristas.
MINIMIZAR INTERRUPÇÕES NAS COMPRESSÕES – MÁXIMO 10 SEGUNDOS
11
Ventilações na RCP
Enquanto um dos socorristas cuida das compressões torácicas efetivas, o outro deve focar 
na ventilação da criança em PCR. O primeiro passo para ventilarmos o paciente é garantir 
que as vias aéreas estejam pérvias. Para tal, precisamos posicionar a via aérea por meio das 
manobras de elevação do queixo e anteriorização da mandíbula. Podemos, ainda, utilizar 
um coxim da seguinte forma:
 
Figura: Instalação do coxim na região dos ombros, para pacientes menores de 1 ano (imagem à esquerda), e 
instalação do coxim sobre o occipício, para pacientes maiores de 1 ano (imagem à direita). Fonte: PALS 2020.
Após o posicionamento adequado, iniciamos as ventilações com a bolsa-válvula-máscara 
(famoso AMBU) nos pacientes sem uma via aérea definitiva, oferecendo oxigênio a 100%. 
Lembre-se de escolher corretamente o tamanho da máscara para o paciente, cobrindo da 
ponte nasal à fenda do queixo.
Ao realizarmos a ventilação com o dispositivo bolsa-válvula-máscara, precisamos ter certeza 
de que a máscara está bem vedada contra o rosto da criança. Utiliza-se a técnica C-E para 
realizar essa vedação. Os dedos polegares e indicadores formam um C sobre a máscara; e 
os terceiros, quartos e quintos dedos formam o E, tracionando a mandíbula.
Figura: Ventilação bolsa-válvula-máscara: técnica C-E. Fonte: Tratado de Pediatria da SBP
12
 
Figura: Ventilação bolsa-válvula-máscara com 1 e 2 socorristas. Fonte: Tratado de Pediatria da SBP
Além do tamanho da máscara, é necessário escolher o volume adequado da bolsa. Para 
lactentes e crianças, a bolsa de 450 a 500 mL é adequada para a ventilação. Para crianças 
maiores e adolescentes, a de 1000 mL geralmente é necessária para a expansão torácica. 
Com a máscara de tamanho adequado e com a técnica certa, realizam-se 6-8 ventilações 
por minuto para 1 socorrista (se a relação compressão/ventilação for de 30:2 e a FC deverá 
ser de 100 a 120 bpm, isso nos gera um total de 6-8 ventilações em 1 minuto!) ou 12-16 
ventilações por minuto para 2 socorristas (se a relação compressão/ventilação for de 
15:2 e a FC deverá ser de 100 a 120 bpm, isso nos gera um total de 12-16 ventilações em 1 
minuto!).
13
VENTILAÇÃO NO PACIENTE COM VIA AÉREA AVANÇADA
A partir da atualização do PALS de 2020, ao executar a RCP em pacientes 
pediátricos com via aérea avançada, aconselha-se uma ventilação a cada 2 
a 3 segundos (20 a 30 ventilações por minuto).
Antes da atualização, uma criança intubada, por exemplo, receberia uma 
ventilação para cada 6 segundos (10 ventilações por minuto).
Até esse momento, estamos fornecendo ao paciente uma RCP de qualidade: compressões 
torácicas efetivas e ventilação adequada e sincronizada. Manteremos esse fluxo até que o 
desfibrilador ou o DEA seja instalado para que possamos avaliar o ritmo cardíaco.
Carrinho de parada chegou, e ago-
ra?
A partir da chegada do monitor cardíaco/desfibrilador ou DEA (em situações extra-
hospitalares), interrompem-se as compressões e checam-se o pulso e o ritmo cardíaco 
no monitor. Lembrem-se de que existem ritmos chocáveis (fibrilação ventricular ou 
taquicardia ventricular sem pulso) e não chocáveis (assistolia ou atividade elétrica sem 
pulso). Dependendo do ritmo cardíaco encontrado, indicaremos a desfibrilação cardíaca.
Figura: Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). Fonte: PALS
Figura: Fibrilação ventricular (FV). Fonte: PALS
14
Figura: Atividade elétrica sem pulso (AESP). Fonte: PALS
 
Figura: Assistolia. Fonte: PALS
RITMO CHOCÁVEL
Ao detectarmos um ritmo CHOCÁVEL (FV ou TVSP), está indicada a desfibrilação cardíaca 
(choque NÃO SINCRONIZADO). A dose inicial da desfibrilação é de 2 J/Kg. Caso não haja 
reversão, aumentamos a carga para 4 J/Kg na segunda tentativa, até o máximo de 10 J/Kg. 
Além da dose correta, é necessário escolher o tamanho das pás do desfibrilador manual, 
que varia conforme peso ou idade da criança:
MAIS DE 10 KG OU MAIS DE 1 ANO Pás grandes para adultos
MENOS DE 10 KG OU MENOS Pás pequenas para bebês
Quando o desfibrilador manual não está disponível, pode-se utilizar o DEA 
com pá pediátrica para crianças menores de 8 anos. Caso não haja a pá 
pediátrica, utiliza-se a pá de adulto em menores de 8 anos (exceto no período 
neonatal).
Após administrarmos o choque (lembre-se de avisar toda a equipe antes de aplicá-lo!), 
devemos IMEDIATAMENTE retomar as compressões torácicas de qualidade sincronizadas 
com a ventilação. Após 2 minutos de RCP, checamos o pulso e o ritmo cardíaco no 
monitor.
15
Caso o ritmo chocável persista, indicaremos um segundo choque com carga de 4 J/Kg. Após 
o segundo choque, está indicado – nos ritmos chocáveis – a administração da adrenalina 
endovenosa ou endotraqueal (caso o paciente já esteja com uma via aérea definitiva). 
Ir para
PCR
Chegada do
desfibrilador
Administrar
vasopressor
2 minutos de RCP RCP enquanto odesfibrilador é carregado Choque
Considerar
antiarrítmicos
Verificação
do ritmo
Verificação
do ritmo
Verificação
do ritmo
A
A
ADRENALINA NA RCP
Ampola padrão: 1 mg/mL ou 1:1000
Diluição padrão: 1 ml de adrenalina + 9 mL SF 0,9% - 0,1 mg/mL ou 1:10000
VIA ENDOVENOSA 
OU INTRAÓSSEA
VIA ENDOTRAQUEAL 
(ABSORÇÃO IMPREVISÍVEL)
Dose: 0,01 mg/Kg (corresponde 
a 0,1 ml/Kg da diluição padrão 1:1000)
Repetir a cada 3-5 minutos
Dose: 0,1 mg/Kg (corresponde 
a 0,1 mL/Kg da ampola padrão)
16
Vamos resumir o que aprendemos até agora para ritmos CHOCÁVEIS:
RCP 2 min
+
Amiodarona ou lidocaína
+
Trate as causas reversíveis
RITMO
CHOCÁVEL?
RITMO
CHOCÁVEL?
RITMO
CHOCÁVEL?
Inicie a RCP
•Inicie a ventilação com
 bolsa-máscara e forneça oxigênio
• Coloque o monitor/desfibrilador
1
FV (fibrilação ventricular) /
TV (taquicardia ventricular)
23RCP 2 min
+
Obtenção de acesso venoso
periférico ou intraósseo
4
5
7
8
RCP 2 min
+
Epinefrina a cada 3 a 5 min
+
Considere via aérea avançada
6
Choque
Sim
Sim
Sim
Choque
Choque
Caso haja refratariedade do ritmo chocável, indica-se – após o terceiro choque – a 
administração de uma droga antiarrítmica, como a amiodarona ou a lidocaína.
AMIODARONA LIDOCAÍNA
Ataque endovenoso: 5 mg/kg 
(dose máxima 300 mg), podendo ser 
repetida até 2 vezes (máximo 15 mg/
kg)
Ataque endovenoso: 1 mg/kg
Manutenção: infusão de 20 a 50 mcg/
kg/min (repetir a dose de ataque se a 
infusão for iniciada mais de 15 minutos 
após o ataque inicial)
17
RITMO NÃO CHOCÁVEL
Agora, ao invés de depararmos com uma parada cardiorrespiratória por um ritmo chocável, 
estamos lidando com um ritmo não chocável, como a assistolia ou a atividade elétrica 
sem pulso.
Nesses ritmos, como o próprio nome diz, não há indicação de desfibrilação. Iremos 
manter as compressões torácicas de qualidade e a ventilação sincronizada, além de 
indicar – o mais precoce possível – a adrenalina.
ADRENALINA NA PCR POR RITMO NÃO CHOCÁVEL
Mais uma atualização do PALS 2020. A nova recomendação visa à admi-
nistração O MAIS PRECOCE POSSÍVEL da adrenalina. Ou seja, assim que 
diagnosticarmos o ritmo não chocável, devemos administrar o quanto antes 
a medicação, idealmente até cinco minutos depois do início da RCP.
Resumindo o ritmo não chocável:
Se não houver sinal de retomada espontânea
da circulação (RCE), volte para 10
+
Se houver RCE, vá para a lista de verificação
de cuidados pós-PCR
RITMO
CHOCÁVEL?
RITMO
CHOCÁVEL?
RITMO
CHOCÁVEL?
Inicie a RCP
• Inicie a ventilação com
 bolsa-máscara e forneça oxigênio
• Coloque o monitor/desfibrilador
1
Assistolia /
atividade elétrica
sem pulso (AESP)
9
RCP 2 min
+
Obtenção de acesso venoso
periférico ou intraósseo
+
Epinefrina a cada 3 a 5 min
+
Considere via aérea
avançada e capnografia
10
12
RCP 2 min
+
Trate as causas reversíveis
11
Epinefrina
imediatamente
Não
Não
Não
18
Via aérea durante a RCP
Durante a RCP, devemos garantir – além das compressões de qualidade – a adequada 
ventilação do paciente. Inicialmente, a ventilação é realizada através do dispositivo bolsa-
válvula-máscara. Porém, nos casos graves e refratários, indica-se, quando possível, uma via 
aérea definitiva, sendo a mais usada a intubação orotraqueal.
Quando a IOT for realizada durante a reanimação, as compressões torácicas deverão ser 
pausadas o mínimo possível e, se possível, não devem ser pausadas.
Para a realização da intubação orotraqueal, devemos escolher o material mais adequado 
conforme a idade do paciente.
LÂMINA DO LARINGOSCÓPIO
Menores de 4 anos – lâmina RETA e pinçamento da epiglote
Maiores de 4 anos – lâmina CURVA e introdução na glote
TAMANHO DA CÂNULA (TUBO)
Cânulas com cuff: (idade em anos / 4) + 3,5 
Cânulas sem cuff: (idade em anos / 4) + 4
FIXAÇÃO DA CÂNULA
3 vezes o valor do diâmetro do tubo, no lábio superior
CHECAGEM DA POSIÇÃO DA CÂNULA
Visualização direta da cânula adentrando a traqueia pelo profissional que exe-
cuta a IOT
Avaliar oximetria e capnografia em forma de onda (exalação de CO2 entre 35-
45 mmHg)
Ausculta gástrica e pulmonar
Radiografia de tórax
INTUBAÇÃO E CÂNULA COM CUFF
Olhem aí mais duas atualizações do PALS! 
Não é mais recomendado o uso rotineiro de pressão cricoide durante a in-
tubação!
E, a partir de agora, é aconselhável escolher um tubo orotraqueal com cuff 
(ou balonete), ao invés de tubo sem cuff, para intubar bebês e crianças.
OBS: Atenção à pressão de insuflação do cuff – geralmente < 20 a 25 cmH2O
19
Cuidados pós-parada e retorno da 
circulação espontânea
Após uma RCP bem-sucedida, vamos para uma nova etapa: os cuidados pós-PCR. Eles são 
de extrema importância, assim como garantir uma RCP de qualidade. Nesse momento, 
uma avaliação sistemática com suporte para os sistemas respiratório, cardiovascular, 
neurológico e controle da temperatura será de fundamental importância no prognóstico 
do paciente.
Instabilidade hemodinâmica e complicações respiratórias representam as principais 
causas de morbimortalidade precoce após uma PCR. Já a falência múltipla de órgãos, 
inclusive com lesão cerebral, é, sem dúvida, a principal causa de morbimortalidade tardia.
CUIDADOS PÓS-PCR
Fornecer oxigênio e ventilação adequados
Suporte à perfusão tecidual e à função cardiovascular
Evitar hipotensão
Corrigir desequilíbrios ácidos-básicos e eletrolíticos
Manter normoglicemia
Manter normotermia e considerar necessidade de hipotermia terapêutica
Analgesia e sedação adequadas
Em relação ao sistema respiratório, recomenda-se manter a oxigenação adequada, 
almejando uma saturação de O2 maior ou igual a 94%, porém menor que 100% para reduzir 
o risco de lesão por reperfusão. 
Em casos de deterioração aguda de um paciente ventilado mecanicamente, lembre-se do 
mnemônico “DOPE”.
20
MNEMÔNICO “DOPE”
Descolamento do tubo – o tubo pode se desalojar da traqueia ou avançar para 
o brônquio principal direito ou esquerdo
Obstrução do tubo – a obstrução pode ocorrer por secreções (sangue, pus), 
corpo estranho ou torção do tubo
Pneumotórax – deterioração súbita na oxigenação, diminuição da expansibi-
lidade torácica e dos sons respiratórios no lado acometido
Equipamento (falha do) – desconexão do suprimento de O2 do ventilador, 
queda no fornecimento de energia, vazamento no circuito do ventilador ou 
funcionamento incorreto das válvulas na bolsa ou circuito
No sistema cardiovascular, devemos restaurar e manter o volume intravascular, tratar 
disfunção miocárdica, controlar arritmias, manter uma pressão arterial adequada e manter 
a concentração de hemoglobina adequada.
Referências Bibliográficas
1. AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes da American Heart 
Association no que se refere a Pediatric advanced life support, 2020. Disponível em: PALS 
provider manual.
21
CONCLUSÃO
E aí, gostou deste material?
Esperamos que agora você se sinta mais seguro para atender uma emergência pediátrica! 
A gente sabe, é muita informação.
Mas lembre-se que você pode consultar este conteúdo a qualquer momento, como se 
fosse um guia de bolso, onde quer que você esteja!
A verdade é que é praticamente impossível esgotar todos os assuntos da Medicina e, mais 
ainda, guardar todos os diagnósticos e condutas dentro da sua cabeça. 
Por isso, criamos diversos materiais como este para que você possa ter um acesso fácil 
e rápido a informações confiáveis, direto ao ponto e com o essencial sobre cada tema 
abordado!
Para conferir nossa “biblioteca digital”, é só acessar a Academia Medway e checar nossa 
seção de Ebooks
Esperamos que tenha gostado!
Estamos juntos até o final!
Equipe Medway
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