Técnicas de investigação - tipos e caracteristicas

Prévia do material em texto

<p>Segurança do trabalho</p><p>Técnicas de investigação: tipos e</p><p>características</p><p>Em uma situação de acidente, o abalo emocional, dos colegas de trabalho que</p><p>presenciaram o fato, dos que souberam do ocorrido e até mesmo da população,</p><p>emerge pelo simples fato de sermos seres humanos e criarmos vínculos sociais e</p><p>afetivos, mesmo que não exista contato direto com a vítima.</p><p>A partir disso, é necessário pensar em uma abordagem da vítima, dos</p><p>funcionários e das testemunhas da ocorrência, de forma empática, acolhedora,</p><p>humanista, pois estas pessoas estão em sofrimento e reviverão os fatos por meio das</p><p>abordagens da investigação do acidente.</p><p>O entrevistador deve ter o cuidado de não exigir do entrevistado mais do que ele</p><p>pode oferecer no momento da entrevista. Porém, pode manter uma porta aberta para</p><p>que ele retorne, caso se lembre de algo importante que pode ter sido bloqueado em</p><p>virtude do seu estado emocional.</p><p>Há situações em que o trauma psicológico é tão intenso que a vítima ou</p><p>testemunha precisa de atendimento médico para voltar ao estado psíquico normal. Por</p><p>este motivo, ao identificar que estas pessoas não estão em boas condições psíquicas,</p><p>forneça auxílio. Utilize uma fala tranquila, de forma a confortar os envolvidos, pedindo</p><p>que respirem devagar, e oriente para que pensem em coisas que tragam sensação de</p><p>segurança, desta forma, a ansiedade pode diminuir.</p><p>Caso esta abordagem não traga muitos resultados, o mais adequado é</p><p>encaminhar a vítima ou testemunha para o atendimento especializado, pois, mesmo</p><p>que não haja trauma físico, pode ocorrer abalo psicológico.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 1/20</p><p>Acompanhe o podcast ou clique em para acessar o conteúdo transcrito.</p><p>0:000:00 / 1:47/ 1:47</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 2/20</p><p>Transcrição</p><p>Para conduzir a entrevista, é importante o suporte de um questionário sem</p><p>estruturado. Ele representa uma ferramenta de coleta de informações, composta po</p><p>questionamentos direcionados à vítima. Este tipo de instrumento não possui um</p><p>estrutura rígida, ou seja, possibilita ao entrevistador a inclusão de mais questõe</p><p>durante a entrevista, de forma que ele possa adaptar os questionamentos, sempre qu</p><p>necessário.</p><p>Esta estrutura flexível de entrevista permite que o entrevistador se lembre da</p><p>questões que devem ser feitas à vitima e às testemunhas, sem deixar de valoriza</p><p>informações que são trazidas pelos entrevistados, agregando mais informações para</p><p>processo de análise.</p><p>As perguntas do questionário fornecerão uma riqueza de informações apenas s</p><p>forem formuladas como perguntas abertas. Este tipo de questionamento exige um</p><p>resposta mais elaborada do entrevistado, não podendo ser respondida apenas com</p><p>sim ou não. Um exemplo de pergunta aberta que pode compor o questionário é</p><p>seguinte: relate para mim de que forma você estava usando a ferramenta no moment</p><p>do acidente.</p><p>Para responder esta questão o funcionário terá que informar os gestos, a posiçã</p><p>do corpo, os movimentos, entre outras ações desempenhadas com a ferramenta n</p><p>momento do acidente. Se o funcionário concluir a fala e não trouxer todas a</p><p>informações que o entrevistador precisava, é possível continuar a indagar sobre</p><p>mesmo assunto, com perguntas diferentes, as quais auxiliem a vítima ou testemunh</p><p>a trazer respostas.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 3/20</p><p>Existirão situações em que o profissional fará primeiro a coleta de dados do local,</p><p>porque a vítima está sendo atendida. Outras vezes a vítima fará a entrevista primeiro.</p><p>Por exemplo, em um acidente em que um trabalhador procura atendimento devido a</p><p>uma queda, primeiramente deve-se entrevistar o acidentado, para entender onde</p><p>ocorreu a queda e assim coletar dados na cena.</p><p>É necessário também efetuar uma análise documental de informações relevantes</p><p>para investigação. Vamos imaginar que está sendo investigado um acidente que</p><p>ocorreu durante uma atividade de trabalho em altura. Neste caso, deve-se buscar</p><p>analisar informações como:</p><p>A partir do momento em que a coleta de informações, por meio de entrevista, for</p><p>concluída, a coleta de dados da cena deve ser feita, caso não tenha sido realizada</p><p>ainda.</p><p>Não existe uma obrigatoriedade de realizar primeiro a coleta de informações da</p><p>cena e depois a entrevista com a vítima e testemunhas. Porém, não é permitido pular</p><p>nenhuma das etapas do processo.</p><p>Caso o entrevistador fique por muito tempo questionando sobre o mesm</p><p>assunto e perceba um desconforto da vítima em responder, é necessário focar em</p><p>outro aspecto do acidente, diminuindo as sensações desagradáveis na vítima, até qu</p><p>se possa voltar ao assunto não concluído.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 4/20</p><p>Na análise de dados, as informações coletadas serão reunidas, observando cada</p><p>detalhe que aparecer nas imagens de vídeo e fotografia, relatadas pelas testemunhas</p><p>e apontada pela vítima, para que sejam construídas as hipóteses das falhas que</p><p>geraram o acidente. Nesta etapa, são utilizadas ferramentas que auxiliam a identificar</p><p>as causas do acidente, como: 5 porquês e diagrama de Ishikawa. Ambas as</p><p>ferramentas serão apresentadas a seguir.</p><p>Após realizar a análise da documentação e das outras informações coletadas,</p><p>teremos o diagnóstico das causas do acidente. A partir dele, são realizadas ações para</p><p>prevenir que outros acidentes ocorram.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 5/20</p><p>Ferramenta dos 5 porquês</p><p>A ferramenta dos 5 porquês surgiu em meados da década de 70, no Japão.</p><p>Sendo desenvolvida por Taiichi Ono, na busca pela qualidade plena dos processos de</p><p>trabalhos da Toyota. O método consiste em perguntar cinco vezes o porquê de um</p><p>problema, para se encontrar a sua verdadeira causa. Entretanto, nada impede que</p><p>mais ou menos do que cinco perguntas possam ser realizadas, pois, o número 5 vem</p><p>da observação de Taiichi de que esse número é suficiente para se chegar a causa-raiz</p><p>de um problema.</p><p>Segundo este método o primeiro dos porquês deve ser construído a partir do</p><p>próprio problema, ou seja, deve-se responder o porquê do problema estar</p><p>acontecendo. O segundo porquê é construído utilizando o anterior, questionando o</p><p>porquê de a afirmação anterior ser verdadeira. Assim, sucessivamente, até que não se</p><p>possa perguntar mais e que se saiba o motivo da ocorrência de determinado problema,</p><p>a partir do acesso às respostas.</p><p>A resposta do último porquê poderá ser a causa raiz do acidente ocorrido.</p><p>Portanto, o plano de ação corretivo deve ser realizado com base nessa causa. Caso</p><p>você conclua a quinta resposta ou a última resposta possível e ainda assim não</p><p>consiga encontrar uma forma de aplicar um plano de ação, três situações podem ser</p><p>verificadas:</p><p>1. Em algum momento nos porquês anteriores, a investigação “perdeu o</p><p>rumo” e chegou ao fato imediato, e não necessariamente à causa raiz do</p><p>acidente.</p><p>2. Somente 5 porquês não foram suficientes. Talvez você precise utilizar</p><p>mais porquês até chegar à causa raiz do acidente.</p><p>3. Você pode ter encontrado uma situação em que o método não foi capaz</p><p>de revelar uma causa raiz.</p><p>Outro ponto a ser ressaltado é que um plano de ação voltado apenas para</p><p>fornecimento de EPIs e treinamentos geralmente é o indicado pela maioria dos</p><p>profissionais. Contudo, devem-se observar criticamente a investigação e a causa raiz</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 6/20</p><p>do problema. Normalmente, somente essas duas ações não o resolvem, e sim</p><p>“disfarçam” a existência dele.</p><p>Abaixo segue um exemplo dessa abordagem na análise de um acidente.</p><p>Acidente ocorrido ao limpar o telhado</p><p>Em uma empresa, Augusto foi designado para limpar os telhados de um</p><p>armazém agrícola. Para realizar o trabalho, foram fornecidos um cinto de segurança</p><p>tipo paraquedista e orientações para que, durante a execução dos serviços, o cinto de</p><p>segurança ficasse sempre preso em um ponto de ancoragem, para que, em caso de</p><p>queda, o trabalhador ficasse suspenso e preso pelo cinto de segurança.</p><p>Não</p><p>existia, por parte da empresa, um procedimento operacional para execução</p><p>das atividades em altura, assim como não acontecia a prática de liberação de</p><p>permissão de trabalho em altura ou de elaboração de análise preliminar de risco</p><p>(APR). Ademais, os pontos de ancoragem não eram projetados por profissional</p><p>legalmente habilitado, conforme exigido pela NR-35. O empregador entendia que</p><p>fornecer o EPI e o treinamento de NR-35 para o trabalhador era suficiente.</p><p>Durante a execução do serviço, Augusto, em algumas partes do telhado, não</p><p>tinha onde prender o cinto. Porém, para conseguir realizar o serviço ao qual tinha sido</p><p>designado, o trabalhador seguiu normalmente limpando o telhado, prendendo o cinto</p><p>em pontos de ancoragem que entendia que poderia evitar a própria queda, como</p><p>tubulações que passavam próximo às calhas do telhado.</p><p>Em determinado momento, o trabalhador estava com o cinto preso em ponto de</p><p>ancoragem improvisado e pisou em uma telha frágil, a qual se quebrou, e o ponto de</p><p>ancoragem improvisado se rompeu, fazendo Augusto cair de uma altura de 7 m e</p><p>fraturar as duas pernas.</p><p>Aplicando a metodologia dos 5 porquês</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 7/20</p><p>Por que o trabalhador fraturou as duas pernas?</p><p>Porque, quando o trabalhador pisou em uma telha que se quebrou, o ponto de</p><p>ancoragem improvisado se rompeu.</p><p>Por que o ponto de ancoragem improvisado se rompeu?</p><p>Porque o ponto de ancoragem era uma tubulação e não havia naquela parte do</p><p>telhado um ponto de ancoragem seguro para o trabalhador prender os talabartes do</p><p>cinto de segurança.</p><p>Por que não havia naquela região do telhado um ponto de ancoragem</p><p>seguro para prender o cinto de segurança?</p><p>Porque não tinham sido previstos todos os pontos que o trabalhador necessitaria</p><p>para transitar no telhado durante a execução da atividade.</p><p>Por que não havia previsão de como o trabalho seria executado na limpeza</p><p>dos telhados?</p><p>Porque não havia na empresa um procedimento de trabalho detalhado para a</p><p>elaboração da atividade de limpeza dos telhados.</p><p>Por que não havia um procedimento de execução de limpeza de telhados?</p><p>Porque a empresa não havia se adequado ao que é exigido na NR-35, como</p><p>criação de procedimento para trabalho em altura, emissão de permissão de trabalho,</p><p>execução de APR e dimensionamento de pontos de ancoragem elaborados por</p><p>profissional legalmente habilitado. A empresa apenas fornecia EPI e treinamento.</p><p>Vale ressaltar que para cada causa referente a um porquê respondido, deve</p><p>haver evidências que provem que a resposta é verdadeira. Portanto, precisam ser</p><p>analisadas. Além disso, este método pode ser usado de forma independente ou como</p><p>parte de outro método de análise de acidentes.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 8/20</p><p>Para que uma investigação de acidentes/incidentes seja completa, muitos fatores</p><p>devem ser identificados, recolhidos e analisados. Para isso, é possível recorrer há</p><p>diversas ferramentas existentes.</p><p>Quando as investigações de acidentes são realizadas de forma adequadas, elas</p><p>ajudam na correção de práticas e situações inseguras, as quais podem originar</p><p>acidentes/incidentes. Além disso, as boas práticas, relacionadas à segurança,</p><p>baseiam-se em práticas justas e não em encontrar culpados, por exemplo; o objetivo é</p><p>indicar a necessidade de treinamento para os funcionários, adoção de equipamentos</p><p>de proteção coletiva, entre outros.</p><p>Diagrama de Ishikawa</p><p>O diagrama de Ishikawa foi desenvolvido em 1943 por Kaoru Ishikawa, na cidade</p><p>de Tóquio, e também é conhecido como diagrama de causa e efeito ou espinha de</p><p>peixe, devido ao formato caraterístico que apresenta.</p><p>Originalmente, tal diagrama foi proposto para a área da qualidade, mas uma</p><p>versão para investigar acidentes e incidentes foi criada ao longo dos anos, a exemplo</p><p>de outras ferramentas da qualidade que são usadas na segurança do trabalho com a</p><p>devida adaptação.</p><p>As causas que contribuíram para o acidente são agrupadas em seis grupos ou</p><p>aspectos: ambiente, equipamento/máquina, material, método, organização e pessoa.</p><p>Com as causas agrupadas nos respectivos grupos, podem-se utilizar os 5 porquês</p><p>para analisar cada uma delas. Os aspectos levam em consideração os seguintes</p><p>pontos:</p><p>Clique ou toque para visualizar o conteúdo.</p><p>Ambiente</p><p>Aspectos relacionados ao ambiente de trabalho ou à instalação/empresa são levados em</p><p>consideração e envolvem, por exemplo, presença de ruído, trabalho em locais de difícil</p><p>acesso, presença de umidade, calor excessivo.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 9/20</p><p>Equipamento/máquina</p><p>Avalia-se, durante o processo de trabalho, se máquinas ou equipamentos sofreram uma</p><p>alteração ou apresentaram problemas que contribuíram para a ocorrência de acidentes.</p><p>Material</p><p>São considerados tanto os equipamentos de proteção utilizados pelo trabalhador quanto as</p><p>substâncias empregadas na atividade.</p><p>Método</p><p>Estão ligadas ao método as questões de procedimentos de trabalho e de condução da</p><p>atividade. São analisados ordens de serviço de segurança, procedimentos escritos e outros</p><p>pontos relacionados às práticas de trabalho.</p><p>Organização</p><p>São avaliados pontos como falhas no mecanismo de comunicação da empresa, ordens</p><p>conflitantes, ausência de supervisão e outros aspectos relacionados à gestão da empresa.</p><p>Pessoa</p><p>É avaliado se algum aspecto humano pode ter contribuído para o acidente, como falta de</p><p>conhecimento, capacidade física, atitudes abaixo do padrão de segurança.</p><p>Eventualmente, um diagrama de causa e efeito pode apresentar alguma</p><p>mudança no número ou na definição de aspectos, de modo a facilitar a análise pela</p><p>empresa. Independentemente das diferenças, precisa estar claro o que cada aspecto</p><p>engloba.</p><p>A representação do diagrama inicia pelo evento que gerou o acidente ou o</p><p>incidente ou ainda pelo resultado do acidente. À esquerda dessa informação, é</p><p>desenhada uma seta que representa o eixo. Em direção ao eixo, são desenhadas</p><p>outras setas que representam cada aspecto analisado. As causas que têm relação</p><p>com cada aspecto são agrupadas seguindo o mesmo sistema de representação. Um</p><p>exemplo de diagrama, considerando os aspectos discutidos, é apresentado a seguir.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 10/20</p><p>Para entender melhor os conceitos estudados até agora assista ao vídeo:</p><p>investigação de acidentes. Após pratique no exercício de fixação proposto.</p><p>Na prática</p><p>Considere um trabalhador que sofreu um acidente durante a manutenção de um</p><p>sistema de proteção fixa de determinada máquina. O trabalhador caiu, com diferença</p><p>de nível, entre duas plataformas de acesso às máquinas. Em uma análise preliminar,</p><p>foi possível determinar algumas situações que contribuíram para o acidente:</p><p>O trabalhador se desequilibrou no momento em que movimentava uma</p><p>peça do sistema de proteção fixa (aspecto “método”).</p><p>A atividade era desenvolvida próxima ao vão (aspecto “ambiente”).</p><p>Não havia nenhum sistema de proteção contra quedas nas proximidades</p><p>do vão (aspecto “ambiente”).</p><p>O trabalhador não tinha experiência na atividade (aspecto “pessoa”).</p><p>O trabalhador não utilizava luvas antiderrapantes para executar a</p><p>atividade (aspecto “material”).</p><p>Com base nos dados citados, pode-se construir um esboço do diagrama de</p><p>Ishikawa:</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 11/20</p><p>(objetos/figura1.png)</p><p>Figura 1 – Esboço do diagrama de Ishikawa</p><p>Conhecendo cada uma das causas que contribuíram para o acidente, é aplicada</p><p>a técnica dos 5 porquês, visando a definir os fatos geradores de cada situação. A</p><p>técnica pode ser observada na tabela abaixo. Considere que as respostas são</p><p>oriundas da investigação e que elas avançaram até o ponto no qual o levantamento de</p><p>dados permitiu.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 12/20</p><p>https://alt-638e5f8fa10ff.blackboard.com/bbcswebdav/pid-11646855-dt-content-rid-327893778_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudo_presencialidade/materiais/11_tecnicas/objetos/figura1.png</p><p>https://alt-638e5f8fa10ff.blackboard.com/bbcswebdav/pid-11646855-dt-content-rid-327893778_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudo_presencialidade/materiais/11_tecnicas/objetos/figura1.png</p><p>https://alt-638e5f8fa10ff.blackboard.com/bbcswebdav/pid-11646855-dt-content-rid-327893778_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudo_presencialidade/materiais/11_tecnicas/objetos/figura1.png</p><p>A causa imediata “Atividade desenvolvida próximo ao vão entre duas</p><p>máquinas” não possui uma causa raiz associada, pois a atividade seria</p><p>executada nesse local de qualquer modo. Nesse caso, o diagrama pode</p><p>apresentar apenas a causa imediata. Isso não impede que novas</p><p>análises sejam conduzidas para determinar se alguma modificação possa</p><p>ser conduzida a fim de impedir uma atividade nessa proximidade.</p><p>A causa imediata “Inexistência de uma proteção fixa contra quedas no</p><p>vão”, após a aplicação dos porquês não revelou uma causa raiz. Essa é</p><p>uma situação ilustrativa que pode ocorrer na prática, eventualmente a</p><p>falta de dados pode impedir a determinação de uma causa raiz. A coleta</p><p>de novos dados poderia apontar outra resposta a essa pergunta, a fim de</p><p>conduzir ou revelar a causa raiz, quando possível. Mesmo que a causa</p><p>raiz não tenha sido encontrada é possível prever alguma ação</p><p>relacionada.</p><p>A causa imediata “Trabalhador não utilizava luva (EPI) com característica</p><p>antiderrapante” levou a uma causa raiz relacionada a falha de</p><p>comunicação. Nesse caso, é possível apontar ações diretas sobre a</p><p>causa raiz de modo que evite problemas ligados a ela futuramente.</p><p>As causas imediatas “Desequilíbrio do trabalhador ao retirar proteção fixa</p><p>da máquina para manutenção” e “Trabalhador sem experiência nas</p><p>rotinas de manutenção” têm como causa raiz problemas na condução da</p><p>análise de risco.</p><p>Com base nos dados da tabela, pode-se construir a versão final do diagrama de</p><p>Ishikawa (figura 2) e definir quais são as ações necessárias para evitar novas</p><p>ocorrências em um próximo passo. No próximo exemplo, não há causas relacionadas</p><p>a equipamentos/máquinas ou organização diretamente evidenciadas na análise</p><p>preliminar.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 13/20</p><p>(objetos/figura2.png)</p><p>Figura 2 – Diagrama de Ishikawa final</p><p>Com base nas causas raízes identificadas podemos propor algumas ações:</p><p>Causa raiz: Falha no processo de comunicação de alteração de documentos.</p><p>Ação corretiva:</p><p>1. Criar um procedimento de comunicação para alteração de processos e</p><p>documentos com indicação de quem deve ser comunicado da alteração.</p><p>2. Estabelecer um controle de documentos considerando, no mínimo, controle de</p><p>versão, distribuição e retenção de versões antigas.</p><p>Causa raiz: A análise de risco não contemplou todas as situações relevantes ou</p><p>não identificou todas as necessidades.</p><p>Ação corretiva:</p><p>1. Revisar a análise de risco aplicada a essa atividade.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 14/20</p><p>https://alt-638e5f8fa10ff.blackboard.com/bbcswebdav/pid-11646855-dt-content-rid-327893778_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudo_presencialidade/materiais/11_tecnicas/objetos/figura2.png</p><p>https://alt-638e5f8fa10ff.blackboard.com/bbcswebdav/pid-11646855-dt-content-rid-327893778_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudo_presencialidade/materiais/11_tecnicas/objetos/figura2.png</p><p>https://alt-638e5f8fa10ff.blackboard.com/bbcswebdav/pid-11646855-dt-content-rid-327893778_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudo_presencialidade/materiais/11_tecnicas/objetos/figura2.png</p><p>2. Estruturar e manter um cronograma de revisão das análises de risco vigentes</p><p>na empresa.</p><p>3. Incluir os responsáveis pela elaboração da análise de risco em um curso de</p><p>qualificação nessa ferramenta.</p><p>As ações no quadro acima são apenas exemplos. Outras ações poderiam ser</p><p>inclusas como aquelas relacionadas a proteção da área de manutenção, ao estudo de</p><p>viabilidade de inserção de um equipamento de içamento para retirar a peça, entre</p><p>outras; levando em conta, também, a hierarquia de controles na previstas nas normas</p><p>regulamentadoras.</p><p>A análise de um acidente deve ser realizada de forma a seguir uma metodologia.</p><p>Essa metodologia envolve alguns passos básicos, como entrevistas e coleta de</p><p>informações em campo, assim como consulta a documentos e registros relacionados</p><p>às atividades envolvidas nos acidentes. Após a coleta de dados, o acidente pode ser</p><p>analisado com alguma ferramenta de análise – entre elas, a combinação do diagrama</p><p>de Ishikawa com a técnica dos 5 porquês.</p><p>Para exercitar a aplicação conjunta do diagrama de Ishikawa e da técnica dos 5</p><p>porquês, analise o acidente descrito a seguir. Antes, tenha como base as situações</p><p>predefinidas na análise e utilize os 5 porquês para completá-la. Lembre-se de que, em</p><p>uma análise de acidentes, não devem ser feitas suposições, somente a descrição</p><p>fornecida.</p><p>O acidente a ser descrito é um acidente real ocorrido no estado do Rio Grande do</p><p>Sul. O texto é uma adaptação da descrição do acidente disponível no livro Análise de</p><p>Acidentes do Trabalho Fatais no Rio Grande do Sul, publicado pela então</p><p>Superintendência Regional do Trabalho e Emprego do Rio Grande do Sul.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 15/20</p><p>Desafio</p><p>Acidente de trabalho fatal durante operação de</p><p>betoneira</p><p>O acidente ocorreu em 2006, 12 dias após a admissão do trabalhador que</p><p>faleceu, em uma obra de construção civil de uma casa térrea em loteamento. A causa</p><p>imediata da morte foi eletroplessão e bloqueio mecânico das vias respiratórias, após o</p><p>choque elétrico.</p><p>No momento da inspeção, foram encontradas sete pessoas trabalhando no local</p><p>e também o senhor B, que relatou ter assistido ao acidente. Conta o senhor B que, no</p><p>dia do acidente, a betoneira encontrava-se posicionada na pista de rolamento da rua,</p><p>encostada ao meio-fio da calçada, e que a betoneira estava colocada em contato</p><p>com água corrente [1], pois existia uma ruptura de um cano de esgoto, acima, na rua,</p><p>e esta água escorria pelo meio-fio, bem no local onde a máquina se encontrava. O</p><p>falecido estava trabalhando de servente, e a tarefa dele consistia em alimentar a</p><p>betoneira de areia, cimento, brita e água, além de remover o concreto pronto, levando-</p><p>o aos outros trabalhadores. Como a betoneira estava em contato com água corrente, o</p><p>trabalhador molhava os pés para operar a máquina e, nestas condições, trabalhou a</p><p>manhã inteira. Além disso, em vez de EPI, o trabalhador usava tênis [2], pois não</p><p>haviam sido fornecidas botinas. O trabalho transcorria normalmente, até que, em</p><p>determinado instante, a vítima foi girar a roda lateral, que abaixa a boca da betoneira,</p><p>e recebeu o choque elétrico, ficando parada no lugar, em pé.</p><p>O senhor B ainda descreve que o colega de trabalho, senhor C, que trabalhava</p><p>com o falecido, aproximou-se deste e o tocou, também recebendo um choque. O</p><p>senhor C, então, desligou a energia elétrica no botão da betoneira, e o senhor A</p><p>tombou ao solo, caindo de barriga para cima, na calçada, em frente ao equipamento.</p><p>Nessa hora, a betoneira terminou de virar a caçamba e derramou concreto fresco</p><p>sobre o trabalhador. O concreto fresco [3] tapou a boca e o nariz, mas não chegou</p><p>aos olhos.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 16/20</p><p>Em seguida, os colegas vieram acudir. Tiraram o que puderam do concreto, mas</p><p>ainda ficou um pouco na boca, fazendo com que o falecido respirasse com dificuldade.</p><p>Havia, no local, um veículo de propriedade da empresa contratada, que não foi</p><p>disponibilizado para fazer a remoção do acidentado. Não havia nenhuma orientação</p><p>formal aos trabalhadores sobre que procedimentos deveriam ser adotados em</p><p>caso de acidente [4]. A empresa não mantinha nenhuma rotina de instrução para os</p><p>funcionários sobre esse ponto e julgava não ser adequado devido à alta rotatividade</p><p>dos funcionários.</p><p>O trabalhador ficou alguns minutos esperando remoção, até que uma senhora</p><p>enfermeira (vizinha) informou que a respiração estava piorando. Nesse momento, um</p><p>senhor ofereceu a sua caminhonete para fazer a locomoção. Na caminhonete, foram o</p><p>acidentado e mais quatro pessoas. No caminho, encontraram-se com a viatura do</p><p>SAMU, próximo da saída</p><p>do loteamento, para onde o acidentado foi transferido e onde</p><p>foram prestados os primeiros socorros. Ainda, segundo os trabalhadores, a betoneira</p><p>estava em mau estado de funcionamento [5]. Apresentava improvisações, como</p><p>remendos malfeitos, além de botões de acionamento em mau estado, tomada de</p><p>energia irregular. Não havia plugue, e a energia elétrica era tirada diretamente do</p><p>poste de luz, por meio de um “gato” [6], que consistia em prender as pontas</p><p>desencapadas dos fios de alimentação da betoneira diretamente nos fios superiores do</p><p>poste de luz, por meio de ganchos improvisados ou do próprio fio da betoneira,</p><p>desencapado e dobrado. Além disso, a betoneira não estava aterrada eletricamente e</p><p>continha partes elétricas expostas em contato com a carcaça metálica [7]. Os</p><p>trabalhadores informaram que o “gato” era feito por ordem da construtora, para não ter</p><p>de pagar a conta de energia elétrica.</p><p>Considere os seguintes fatores, conforme trechos numerados no texto:</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 17/20</p><p>[1] Presença de água no local de operação da betoneira</p><p>[2] Uso de calçado inadequado para a atividade</p><p>[3] Concreto fresco</p><p>[4] Ausência de clareza quanto a procedimentos em caso de acidentes</p><p>[5] Equipamento em más condições de funcionamento</p><p>[6] Ligação elétrica realizada diretamente na rede de distribuição</p><p>[7] Betoneira com a carcaça energizada eletricamente</p><p>Com base nas informações do exemplo, siga os seguintes passos:</p><p>1. Identifique a causa da morte do trabalhador (“efeito”).</p><p>2. Separe os fatores listados conforme os seis aspectos apresentados</p><p>(ambiente, equipamento/máquina, material, método, organização e</p><p>pessoa) (“causa”).</p><p>3. Aplique a técnica dos 5 porquês em cada uma das causas do item</p><p>anterior. Quando não for possível avançar em um dos fatores, vá para o</p><p>próximo.</p><p>4. Organize a digrama de Ishikawa e preencha-o.</p><p>Feedback</p><p>A análise, por meio do diagrama de Ishikawa para o acidente, apresenta a</p><p>seguinte estrutura:</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 18/20</p><p>Figura 3 – Resposta do exercício (diagrama de Ishikawa)</p><p>Para construir o diagrama, partiu-se dos sete fatores descritos na atividade e</p><p>aplicou-se a técnica dos 5 porquês para analisar cada um dos fatores, com base na</p><p>descrição do acidente. O resultado é apresentado a seguir com a aplicação de dois</p><p>porquês:</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 19/20</p><p>Tabela 2 – Aplicação das técnicas</p><p>Você pode ter encontrado alguma variação durante a sua análise. Caso julgue</p><p>que esse desvio é significativo ou que há pontos que não estão claros, entre em</p><p>contato com o tutor.</p><p>22/08/2024, 22:29 Versão para impressão</p><p>about:blank 20/20</p>