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Segurança do trabalho
Tipos e características de metodologias
A prática de investigar acidentes de trabalho deve ser adotada pelas
organizações. Porém, em um mundo ideal, dentro de uma ideia de prevenção, tal
prática de investigação deveria seguir a lógica do conceito prevencionista
relacionado a acidentes de trabalho, no qual os incidentes ou qualquer outro tipo de
ocorrência indesejada (falhas em máquinas, ferramentas e equipamentos; perdas
materiais; perdas de tempo de produção etc.) fossem tratados como acidentes
propriamente ditos, realizando assim todo o processo de registro e investigação do
fato ocorrido.
  Ao tomar esse tipo de cuidado, evita-se que a falha ocorrida, que naquele
momento não causou nenhuma lesão aos trabalhadores, possa futuramente causar
um dano ainda maior do que as perdas materiais. 
Entretanto, a realidade atual ainda é muito diferente. Muitas empresas,
principalmente as de menor porte, não realizam qualquer tipo de investigação dos
acidentes com lesão, tampouco os registram de alguma forma, indo contra todos os
princípios prevencionistas e todas as exigências legais feitas pela atual legislação
brasileira. 
A importância de um processo de investigação de acidentes está no fato de
evitar imediatismos, pois é natural que as pessoas enxerguem as causas mais
evidentes em um acidente, aquelas que simplesmente podem ser vistas naquele
momento. Contudo, acidente é algo complexo e envolve uma série de causas, e não
somente uma. 
É normal que, como ação para corrigir alguma causa que contribui para um
acidente, as empresas tratem apenas as causas imediatas, ou seja, aquelas
aparentes. Porém, não são tratadas as causas básicas (as causas que são a raiz dos
acidentes). Dessa forma, os trabalhadores continuam propícios a sofrer o mesmo
acidente novamente. 
Veja um exemplo prático:
Na prática
Imagine que um trabalhador sofreu um acidente ao executar uma atividade
utilizando uma serra circular de bancada, tendo um profundo corte na mão direita
durante o corte de madeiras.
Figura 1 – Bancada com serra circular
Em um primeiro momento, após a ocorrência do acidente, o gestor da área
observou o cenário e verificou que o trabalhador não utilizava nenhum tipo de
equipamento de proteção individual (EPI) nas mãos e resolveu, então, tornar
obrigatório o uso de luvas de raspa de couro para executar a atividade. Para o gestor,
o não uso do EPI foi a única causa geradora do acidente. Logo, ao fornecer a luva, o
problema estava resolvido.
Figura 2 – Luvas com raspas de couro
Algum tempo depois, outro funcionário alega que estava operando a serra
circular de bancada e utilizando a luva de raspa exigida pelo empregador, mas que,
mesmo assim, sofreu um novo acidente na máquina, e a luva não foi suficiente para
evitar o corte. Apesar de o corte ser menos profundo, a lesão ocorreu. Então, o
gestor reflete sobre o que fez de errado ou o que pode fazer para resolver o problema
e evitar a repetição de um fato indesejado como o ocorrido.
Com o intuito de resolver a questão, a empresa contratou uma consultoria
especializada em segurança do trabalho, e o técnico em segurança responsável
constatou que uma série de fatores contribuíram para o ocorrido. São eles:
Os operadores não tinham experiência na atividade (era a primeira vez
que ambos os acidentados utilizavam aquele equipamento).
Nenhum dos trabalhadores havia recebido capacitação sobre os EPIs a
serem utilizados ou sobre a forma segura de operação do equipamento.
O local onde a serra estava instalada era pequeno e apertado, limitando
a movimentação dos trabalhadores na operação da máquina.
Não havia nenhum tipo de procedimento operacional para utilizar o
equipamento nem definição de quais seriam os funcionários que
poderiam utilizar este.
A manutenção da máquina era feita pelos próprios operadores, tanto
que, no segundo acidente, o trabalhador acidentou-se ao realizar uma
manutenção improvisada na máquina.
Por fim, a máquina não continha nenhum tipo de proteção de partes
móveis e elétricas que pudesse prevenir a lesão nos trabalhadores.
O gestor da área surpreendeu-se com a quantidade de falhas existentes no
processo e, portanto, decidiu acatar as orientações do técnico em segurança do
trabalho consultor. Entre as várias ações de correção sugeridas, uma delas foi a
adequação da máquina de acordo com a Norma Regulamentadora 12 (NR-12) do
Ministério do Trabalho e Previdência. A NR-12 trata das exigências de dispositivos de
segurança em máquinas e equipamentos.
Observe um exemplo de uma serra circular de bancada dentro dos padrões de
segurança da NR-12:
Figura 3 – Serra circular de bancada adequada
Fonte: <https://www.konstrumack.com.br/serra-circular>. Acesso em: 1 abr. 2020.
A constatação das causas do acidente do exemplo por parte do técnico em
segurança do trabalho somente foi possível em virtude da utilização de
metodologias adequadas para realizar a investigação do acidente ocorrido.
Aplicando as técnicas de investigação existentes, pode-se chegar às causas básicas
do acidente, bem como tratá-las de forma efetiva, evitando que outros funcionários
sofram o mesmo acidente novamente. O objetivo de uma investigação de acidente
bem fundamentada baseia-se em encontrar as causas para corrigir este, e não em
encontrar um culpado.
A norma brasileira, que trata de cadastro de acidentes do trabalho (NBR
14280/2001), divide as causas dos acidentes em fator pessoal de insegurança; ato
inseguro e condição ambiente de segurança.
Fator pessoal de insegurança
Está relacionado ao comportamento humano que pode levar à ocorrência do
acidente. Isto é, cada trabalhador apresenta características positivas ou
negativas que compõem a sua personalidade e podem ser originados de fatores
diversos como hereditariedade ou meio social. Esses traços podem ser
chamados de fator pessoal inseguro e são eles que podem influenciar de
alguma maneira na ocorrência de um acidente.
Como exemplos de fator pessoal, como influenciador de determinado acidente,
podemos citar: falta de conhecimento para realizar determinada atividade por
não realização de treinamento adequado; falta de experiência ou especialização
na área em que atua; fadiga, a qual contribui para que o trabalhador perca a
habilidade na realização de suas tarefas; alcoolismo etc.
Uma das alternativas para alertar os funcionários sobre os riscos existentes,
caso não adotem padrões adequados de segurança (por exemplo, não utilize
equipamento de proteção individual), é mediante implantação de sinalização em
locais de passagem.
Além disso, trabalhadores e gerentes devem ser multiplicadores de processos
seguros de trabalho, por meio da implantação do cuidado ativo, ou seja, cada
pessoa deve ser responsável pela sua própria segurança, pela segurança de
seus companheiros de trabalho e também deve permitir ser cuidado.
Ato inseguro
Ação ou omissão que contraria as normas adequadas de segurança, podendo
causar ou favorecer a ocorrência de acidente. Isto é, refere-se a maneira como
as pessoas se expõem aos riscos de acidentes, seja de forma consciente ou
inconsciente. Exemplos de ato inseguro: não utilizar equipamento de proteção
individual (EPI); usar equipamento fora da finalidade e sobrecarregar (andaime,
veículo etc.).
Os atos inseguros de trabalho podem ser controlados mediante treinamento dos
trabalhadores para execução das tarefas, e por meio de demais ações que
evitem a violação das regras de segurança e proporcionem maior
conscientização sobre os riscos de acidentes.
Vale ressaltar que o termo ato inseguro, foi retirado das normas
regulamentadoras por meio da portaria n°84/09 Esta medida visou corrigir o erro
de sempre atribuir ao trabalhador a culpa pelo acidente de trabalho, pois sabe-se
que, na ocorrência de um ato inseguro, há uma falha administrativa, por
exemplo: treinamento mal ministrado.
Condição ambiente de insegurança
Conforme observado nos conhecimentos anteriores, a necessidade e a
importânciade investigar acidentes são primordiais, mas, para que a investigação
seja eficiente e eficaz, faz-se necessário utilizar ferramentas e metodologias
corretas.
Portanto, para investigar os acidentes, é preciso conhecer as ferramentas de
investigação existentes e saber a que melhor se enquadra na realidade da empresa
onde o fato indesejado aconteceu.
Para continuar os estudos deste material, observe uma prévia dos conteúdos
que serão abordados:
É a condição do meio que causou o acidente ou contribuiu para a sua
ocorrência. Isto é, a condição do meio inclui as condições da atmosfera do local
de trabalho, as suas instalações, equipamentos, substâncias e métodos de
trabalho empregados. Por exemplo: ventilação inadequada; empilhamento
inadequado de ferramentas de trabalho e/ou proteção coletiva inadequada ou
inexistente.
Para a correta identificação das causas de um acidente, deve-se sempre
perguntar o motivo que levou determinado funcionário a não manter os devidos
cuidados no desempenho de determinada tarefa, verificando os fatores
pessoais, sociais gerenciais etc. Estas são tratadas, entre outras formas, por
ações de engenharia, tais como: mudanças em instalações, equipamentos e
processos de trabalho. Mas, também por ações de organização do trabalho, tais
como: as alterações na divisão de tarefas e mudanças nos horários ou ciclos de
trabalho.
Hexágono das causas da falha humana, proposto por Couto
Método de identificação de tipos de erros humanos, proposto por
Costella e Saurin
Teoria do dominó, proposta por Heinrich
Modelo de Frank Bird
Árvore de causas
Brainstorming
Hexágono das causas da falha humana proposto
por Couto
O ser humano pode influenciar diretamente na probabilidade de uma
determinada tarefa ser concluída a tempo e também na ocorrência de perdas que
são resultado de determinado acidente. O erro humano está relacionado ao não
cumprimento de determinada norma ou procedimento estabelecido, sendo que o
modo de percepção sobre os processos de trabalho desenvolvidos dentro da
empresa; o conhecimento dos fatores de risco existentes; a aceitação por parte do
trabalhador e consequentemente a tomada de decisão para cumprir ou não medidas
seguras de trabalho, atuam como principais fatores para ocorrência ou não do erro
humano.
Abaixo, veremos o hexágono das causas da falha humana. Esta é uma
adaptação de Couto (1996), baseada no modelo desenvolvido por Trevor A. Kletz.
Autor que retratava a importância da discussão dos fatores que poderiam ter dado
origem aos acidentes, para que acidentes similares não viessem a se repetir.
Assim, analisando o hexágono das causas da falha humana, podemos observar
a sua importância, conforme descrição dos itens a seguir:
Deslize ou lapso de atenção
É o termo utilizado para o tipo de falha humana em que o trabalhador tem todo
o conhecimento e capacidade necessária para desenvolver uma tarefa, não está
vivendo nenhuma situação de pressão e ainda assim comete algum tipo de erro.
Geralmente, quando este evento acontece, há presença de alguma situação que
precisa ser averiguada. Por exemplo: acionar um botão errado, porque há outro com
as mesmas características.
Condições ergonômicas inadequadas
São as situações em que indivíduo comete uma falha devido às condições
físicas e ambientais do local em que desempenha suas atividades. Por exemplo:
postura inadequada e/ou equipamentos inadequados para desenvolver as tarefas.
Motivação incorreta
Refere-se àquela situação em que o trabalhador tem qualificação; apresenta o
conhecimento dos procedimentos seguros de trabalho; não está vivendo nenhuma
situação que lhe cause tensão, mas executa a tarefa de forma errada. Exemplos de
erros por motivação incorreta: sabotagem, orientações conflitantes sobre como
desenvolver uma atividade, entre outros.
Erros humanos por falta de informação
Diz respeito ao fato de que o trabalhador cometeu o erro porque não sabia de
uma informação que outra pessoa, naquele instante, tinha o conhecimento. Por
exemplo: pessoas ausentes ou de férias, quando determinada informação é
comunicada pela empresa.
Falta de capacidade
Erro decorrente da pessoa não ter capacidade (qualificação profissional) para
desempenhar determinada tarefa. Exemplo: falta de revisão de treinamentos
importantes.
Aptidão Física e/ou mental
É quando o trabalhador não está preparado de maneira física ou psicológica
para desempenhar uma tarefa. Exemplo: indivíduo de tamanho pequeno, colocado
para desenvolver trabalho pesado; pressão de tempo e sobrecarga de trabalho.
Figura 4 - Hexágono das causas da falha humana
Fonte: Adaptado de Couto (1996).
O hexágono das causas do erro humano é aplicado no momento posterior ao
acidente/incidente, pois visa investigar os elementos causadores do erro humano.
Método de identificação dos tipos de erros
humanos proposto por Costella e Saurin
Este método permite identificar os diversos tipos de erro humano e também
verificar se a ocorrência do evento foi proveniente de erro do trabalhador ou não. Seu
foco então, não é buscar culpados pela ocorrência de um evento indesejado, embora
possa contribuir para tal avaliação, de acordo com a necessidade da organização,
mas realizar uma análise mais aprofundada acerca da participação das pessoas no
acidente. Assim, a estrutura do método constitui-se de um fluxograma (figura).
Clique ou toque na imagem para ampliar.
(objetos/img01.png)
A figura representa um fluxograma que permite identificar os diversos erros na
ocorrência de um acidente, por meio de questionamentos, conforme estudaremos a
seguir.
https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/img01.png
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Figura 5 – Método para identificação dos tipos de erros humanos
Fonte: Costella e Saurin (2005).
O fluxograma inicia com a primeira pergunta: a tarefa tinha procedimento e ou
treinamento? Se não houver procedimento e ou treinamento (por exemplo, por meio
de encontros e palestras de segurança), não aconteceu erro do acidentado, pois este
trabalhador não possuía o mínimo de informações necessárias para realizar a tarefa
de forma segura.
O próximo passo é definir, utilizando a pergunta 2, se o processo é aplicável: o
procedimento e/ou treinamento era adequado/aplicável? Se a resposta for negativa e
ainda sim esse mau procedimento tenha sido seguido, ocasionando o
acidente/incidente, o erro não foi do acidentado.
A pergunta 3 questiona se o procedimento e ou treinamento foi seguido. A
resposta divide o fluxograma em dois caminhos. Se a resposta for negativa, será
considerado uma violação (por exemplo, de forma intencional não utilizar o cinto de
segurança e vier a se acidentar) ou lapso de memória (exemplo, funcionário devido
ao cansaço, não se lembrou de como realizar determinada tarefa, ocasionando um
acidente). Entretanto, se o procedimento e/ou treinamento foi seguido, pode ter
acontecido um deslize (exemplo, o trabalhador ter pressionado um botão errado) ou
um erro a nível de conhecimento (por exemplo, trabalhador não foi devidamente
treinado e acabou desempenhando uma tarefa de forma errada). Assim, nos dois
caminhos o acidentado pode ou não ser responsabilizado.
Mesmo que o procedimento ou treinamento sejam levados em consideração e
terem sido seguidos, existe a probabilidade de ter acontecido algum problema que
não tenha sido causado pelo trabalhador. Por este motivo surge a pergunta de
número 4: houve falha do funcionário acidentado?
Neste caso, é necessário analisar o contexto da ocorrência da falha, há
possibilidade dea culpa não ser do funcionário. Por exemplo, a falta de manutenção
de uma máquina ou equipamento que podem ter ocasionado um acidente.
A pergunta 5 questiona o seguinte: Era uma situação nova ou imprevista? Se o
acidente acontecer por erro do acidentado, deve-se efetuar a análise em dois
contextos: se a situação é nova ou imprevista (não programada), o erro é
classificado como no nível de conhecimento; por outro lado, caso o erro tenha
ocorrido em situação rotineira, é classificado como deslize.
Quando o procedimento e ou treinamento não é seguido, é importante realizar,
na pergunta 6, o teste de substituição (REASON, 1997) que consiste em avaliar se
outro trabalhador teria a mesma atitude na mesma situação. Se a resposta for
positiva, o erro não é do acidentado, mas sim de problemas no processo produtivo,
os quais de alguma forma induziram o acidente. Se a resposta for negativa, ou seja,
outro funcionário tomaria atitude diferente, nesse caso, surgem duas situações: o
funcionário pode ter esquecido a forma de realizar a tarefa ou pode não ter
executado algum passo da tarefa.
A próxima questão, pergunta 7, verifica se o funcionário teve alguma intenção.
Deste modo, essa pergunta não deve ser feita diretamente ao funcionário, mas
precisa procurar pistas que levem a conclusão se o trabalhador teve ou não alguma
intenção.
Se o erro observado não foi intencional, ele pode ter ocorrido devido o
funcionário não se lembrar dos procedimentos para realizar determinada tarefa. Por
outro lado, se o erro observado foi intencional, deve-se investigar se o erro foi
causado pelo acidentado ou por outro funcionário. Esta é a pergunta 8 e última da
sequência proposta. Geralmente, o próprio acidentado é consciente da sua ação no
momento que ocorreu o acidente, e várias podem ser as razões para esta atitude, por
exemplo: burlar procedimentos de segurança, com a intenção de realizar uma tarefa
mais rápida, o que pode ocasionar acidentes graves para ele e para seus
companheiros de trabalho.
Deste modo é fundamental a detecção de riscos no ambiente de trabalho, para
que medidas preventivas possam ser implantadas. Sendo que, empresários e
trabalhadores, devem respeitar os procedimentos vigentes da empresa, visando à
segurança de todos os envolvidos no processo produtivo.
Teoria do dominó de Heirich
No início dos anos 1930, o engenheiro H.W. Heinrich, em sua obra intitulada
Industrial accident prevention (prevenção de acidentes industriais), divulgou, pela
primeira vez, a filosofia de que os acidentes também poderiam gerar danos à
propriedade (acidentes sem lesões). Em seus estudos demonstrou que para cada
acidente com lesão incapacitante, havia 29 acidentes que produziam lesões não
incapacitantes (leves) e 300 acidentes sem lesões (incidentes). Para evitar os
acidentes citados, definiu ser necessário aplicar ações preventivas para controlar os
fatores que contribuem para ocorrência dos acidentes. Assim, investigar essas
causas é uma ação corretiva e eficaz, quando bem executada e registrada.
A teoria do dominó foi originalmente desenvolvida pelo engenheiro H.W.
Heirich. Segundo esta teoria, a ocorrência de um acidente é o evento que resulta de
sequência de outros e leva à ocorrência de lesões. Nesse modelo, cada evento é
dependente do outro, constituindo uma fila que pode ser comparado a uma fila de
peças de dominó, conforme a figura 3.
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https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/img02.png
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(objetos/img02.png)
Figura 6 – Os dominós de Heinrich
Fonte: <https://qvtunibero.wordpress.com/page/2/>. Acesso em: 17 jul. 2017.
Temos uma fila com cinco peças de dominó representando respectivamente:
personalidade; falhas humanas; atos inseguros e condições inseguras; acidentes e,
por fim, lesão.
A queda do primeiro dominó, implica a queda de toda a fila, correto?
Exatamente, sendo o acidente apenas um elemento que compõe a fila.
O primeiro dominó representa os fatos sociais e hereditários, que podem ser
responsáveis pela formação do caráter dos trabalhadores, como, por exemplo,
irresponsabilidade, descuido, teimosia, entre outros traços indesejáveis de caráter.
Esse dominó seria causador da segunda, que diz respeito as falhas humanas, que
são exemplificados por meio de temperamento violento, nervosismo, falta de
cuidado, entre outros fatores.
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(objetos/img03.png)
Figura 7 – A sequência que leva a um acidente
Fonte: <https://qvtunibero.wordpress.com/page/2/>. Acesso em: 17 jul. 2017.
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A figura representa a queda das peças do dominó: falhas humanas; atos
inseguros e condições inseguras; acidentes e, por último, lesão.
A segunda peça do dominó seria a causadora da queda da terceira, que
representa os atos inseguros (por exemplo, não usar os EPIs, fumar em locais
indevidos etc.) e condições ambientais de insegurança (exemplo: falta ou iluminação
deficiente, piso escorregadio etc.). A queda dessa terceira peça seria causadora da
quarta etapa (o acidente), que por sua vez seria o causador da lesão, representada
pela última peça.
Na concepção de Heinrich, os dois primeiros dominós eram difíceis de
controlar, já que é estão ligados diretamente à personalidade dos trabalhadores e
aos fatores sociais, externos à empresa. Mas, o terceiro, atos inseguros e condições
inseguras, era a chave para a prática de prevenção, pois poderiam ser controlados
por meio da implantação de ações adequadas no ambiente de trabalho (figura 5).
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(objetos/img04.png)
Figura 8 – Forma de prevenir acidentes
Fonte: <https://qvtunibero.wordpress.com/page/2/>. Acesso em: 17 jul. 2017.
A figura representa a fila de dominós, sendo que quatro peças (que
representam a personalidade, as falhas humanas, os acidentes e a lesão) continuam
sem cair, e a peça que representa os atos inseguros e as condições inseguras sofreu
uma queda.
O modelo de Frank Bird
Frank Bird adaptou o modelo da sequência de dominós de Heinrich, apontando
haver uma relação direta dos elementos administrativos de uma empresa (por
exemplo: planejamento, liderança e organização) com a origem dos acidentes e
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https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/img04.png
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consequentemente com os impactos que estes podem causar no andamento do
processo industrial. Isto é, programas e normas inadequadas ou insuficientes no que
diz respeito à prevenção de perdas pode conduzir a ocorrência de acidentes.
Para Bird, as diversas informações disponíveis sobreas causas e efeitos dos
acidentes, no andamento do processo de uma empresa, levaram os gerentes a
aceitarem que os acidentes são causados por alguma situação anterior, e que os
fatores que podem contribuir para a origem dos acidentes podem ser determinados
e controlados. Assim, segundo Bird, pode-se dizer que a ocorrência de um acidente é
o somatório de cinco elementos: gerência, causas básicas, causas imediatas,
acidente/incidente e lesão/dano. Estes podem ser traduzidos pela figura 6 que
representa o efeito dominó.
Clique ou toque na imagem para ampliar.
(objetos/img05.png)
Figura 9 – Modelo causal de acidentes segundo Bird
Fonte: <https://qvtunibero.wordpress.com/page/2/>. Acesso em: 17 jul. 2017.
A figura representa uma fila de peças de dominó com: gerência; causas
básicas; causas imediatas; acidente/incidente e lesão/dano.
https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/img05.png
https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/img05.png
https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/img05.png
Para este autor, a causa principal por originar os acidentes, está na falha da
gerência, isto é, no que se refere à implantação de um programa eficaz de perdas, em
que exista um planejamento adequado para que as medidas preventivas e as normas
possam ser cumpridas. Então, a existência de falha na primeira peça, resultará na
existência de causas básicas que podem gerar os acidentes e consequentemente
afetar o bom andamento de uma empresa.
As causas básicas podem ser denominadas também de causas indiretas e
podem constituir na origem dos acidentes. Para Bird há duas causas básicas para
origem dos acidentes:
Fatores pessoais de segurança: falta de conhecimento sobre método
seguros de trabalhos; baixa motivação no desempenho de suas
atividades, estresse psicológico/mental, entre outros.
Fatores ambientais de insegurança: ausência de treinamento por parte
da empresa para todos os trabalhadores; equipamentos/ ferramentas
inadequadas; organização e limpeza deficiente no local de trabalho,
entre outros.
Deste modo, as causas básicas são a origem das práticas ou condições abaixo
do padrão que podem provocar a queda do dominó seguinte, ou seja, a causa
imediata. A prática, fora do padrão, é a maneira inadequada pela qual o trabalhador
desempenha a tarefa e que pode ter influenciado na origem do acidente. Por
exemplo, operação de equipamento sem autorização; remoção da proteção do
equipamento; usar equipamento/ferramenta de forma incorreta, defeituosa; dentre
outros.
A condição abaixo do padrão é a situação que permitiu que um
acidente/incidente ocorresse, por exemplo, o motivo que levou a queda do
trabalhador de uma escada; a proteção inadequada de máquinas; ferramentas e
máquinas de trabalho defeituosas; quais dispositivos que falharam permitindo que o
trabalhador ficasse preso entre as partes móveis de uma máquina.
A causa imediata é a causa que pode ser vista ou sentida, quando um acidente
acontece. Por exemplo: a queda de um andaime, ser prensado pelas partes móveis
de um equipamento etc.
As condições geradas pelas causas básicas, são responsáveis por favorecer a
ocorrência das causas imediatas e estas, consequentemente, dão origem ao
acidente/incidente. O acidente/incidente se manifesta mediante o contato com uma
substância que causa ou poderia causar uma lesão a pessoas ou danos a
equipamentos e materiais, representados pela última peça de dominó.
Para evitar a sequência de eventos que originam a lesão a pessoas ou danos a
equipamentos e materiais, deve-se atuar nos dominós iniciais (gerência, causas
básicas e causas imediatas), pois, são eles que dão início e desencadeiam toda a
sequência de eventos. Como medidas que podem ser implantadas têm-se por
exemplo: os setores da empresa devem ter um quadro suficiente de profissionais
com qualificação profissional correta e a experiência adequada para desempenhar
as atividades; é necessário a identificação de todos os riscos existentes dentro do
ambiente de trabalho etc.
Assim, este é o modelo descrito por Bird e que propõe ser o fundamento para
uma correta investigação e análise dos acidentes.
Árvores de causas
O método de árvore de causas (ADC) foi desenvolvido na França, em meados
da década de 70. Ela é uma metodologia de investigação utilizada para analisar de
forma prática as causas da ocorrência dos acidentes/incidentes, tendo como
finalidade compreendê-los melhor e encontrar soluções adequadas para impedir que
a ocorrência se repita.
A eficácia desse método, para o estudo de acidentes/incidentes, é
internacionalmente reconhecida. Sendo uma ferramenta de grande importância para
profissionais da área de segurança do trabalho, técnicos de produção e manutenção
da empresa, com relação ao estudo das causas dos acidentes.
O método da árvore de causas tem como premissa básica que o acidente de
trabalho é algo que envolve variadas causas e que ocorre em um sistema aberto, e o
mau funcionamento deste pode ser identificado. Somente é possível explicar um
acidente se pelo menos uma situação considerada como habitual sofrer algum tipo
de variação. Não há como acontecer um acidente ou um incidente se as situações
corriqueiras não sofrerem nenhum tipo de variação. Quando tais variações acabam
se conectando, aí, sim, pode-se compreender a dinâmica da ocorrência indesejada.
Imagine que um trabalhador sofre um acidente ou até mesmo contribui para
causar uma lesão em um colega enquanto uma tarefa está sendo executada com
uma matéria-prima em um local de trabalho. O conjunto dos elementos citados é
chamado de componentes, e esses quatro componentes fazem parte de uma
atividade.
Os quatro componentes são:
Clique ou toque para visualizar o conteúdo.
Indivíduo (I)
O indivíduo é a pessoa que executa o trabalho no ambiente laboral e que traz
consigo situações que vão além do contexto profissional. Dentro do evento da
ocorrência do acidente, é a vítima propriamente dita, que pode ser identificada
facilmente, ou também pode ser um colega de trabalho que executa atividades
relacionadas direta ou indiretamente com a vítima (por exemplo: encarregado,
supervisor etc.).
As principais variações que podem ocorrer com relação ao indivíduo referem-se
a:
Variações psicológicas: preocupação, descontentamento etc.
Variações fisiológicas: cansaço, utilização de entorpecentes,
sonolência, condições não rotineiras de estado físico.
Capacitação: ausência de capacitação, treinamento ineficaz, falta
de experiência etc.
Ambiente moral: clima organizacional inadequado ou
desmotivador.
Tarefa (T)
Material (M)
De modo geral, a tarefa considera as ações do trabalhador que participa do
processo produtivo, parcial ou completamente, de um bem material ou do
trabalhador que presta um serviço (por exemplo, chegada ao posto de trabalho,
utilização de uma máquina, organização do local etc.).
As principais variações que podem ocorrer com relação à tarefa referem-se a:
Operação: tarefa que não ocorre rotineiramente, ritmo excessivo de
trabalho ou fora de uma normalidade, falha na interpretação da
realização de uma tarefa, postura diferente para realizar uma ação.
Maquinário ou ferramental: utilização fora de uma normalidade de
determinada máquina, utilização incorreta ou adaptação
improvisada de ferramenta, utilização de ferramenta sem
condições de uso.
Equipamento de proteção: equipamento de proteção defeituoso,
equipamento impróprio para a tarefa a ser executada, não uso do
equipamento etc.
Os materiais são os equipamentos e as ferramentas que são usados no
trabalho.
Meio de trabalho (MT)
Etapas para a realização do método
Observe as etapas paraaplicação do método:
Coleta de dados: a coleta de dados necessariamente deve ser feita no
local onde o acidente aconteceu, visando a observar: os aspectos do
ambiente de trabalho (arranjo físico, iluminação, níveis de ruído, ordem,
limpeza e organização, entre outros); as condições e as características
do maquinário; as ferramentas utilizadas; a matéria-prima; o método de
execução do serviço; a descrição do local de trabalho. Resumidamente,
a coleta consiste em vistoriar, elaborar esquemas, fotografar, realizar
entrevistas com os trabalhadores do local, possibilitando reconstituir o
fato de forma mais fiel possível. 
Organização dos fatos: os fatos que estão presentes na descrição do
acidente precisam passar por uma organização. Recomenda-se que
eles sejam listados, considerando identificar se são fatos que sofreram
alguma variação naquele dia ou se são fatos habituais. Após, deve-se
definir, dentro da lógica dos componentes da atividade, o que cada fato
seria: indivíduo (I), tarefa (T), material (M) ou meio de trabalho (MT).
O meio de trabalho é o local de trabalho, o ambiente onde o trabalhador realiza
suas tarefas.
A principal variação que pode ocorrer com relação ao meio de trabalho refere-se
a:
Condições físicas do local: nível de iluminamento, níveis de ruído,
temperaturas extremas (frio ou calor), aerodispersóides etc.
  Veja na sequência uma adaptação do exemplo de acidente do trabalho
proposto por Binder (200-?). 
Na prática
A empresa funcionava excepcionalmente à noite, a fim de dar vazão a um
excedente de estoque de matéria-prima. Por essa razão, o número de trabalhadores
era reduzido, pois, após a jornada normal, apenas uma parte do efetivo continuava
trabalhando. O senhor L., 28 anos, operário não especializado, trabalhava há vários
anos com o senhor A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o
triturador com a matéria-prima, recolher o produto triturado em sacos e estocá-los
por meio de paletes transportados manualmente para o local ao lado do triturador.
Normalmente, o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de
equipe cuja presença havia sido julgada dispensável à noite, e o controle do trabalho
dos senhores A. e L. havia sido confiado diretamente ao responsável por outra área,
o qual deveria ser chamado apenas em caso de dificuldade.
Considerando que o número de trabalhadores estava reduzido em relação à
jornada normal, uma empilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se
disponível. Por própria iniciativa, o senhor L., que não tinha habilitação para operar a
empilhadeira, começou a utilizar o veículo, pois a chave deste encontrava-se sobre o
painel.
Segundo os senhores A. e L., perto de 00h30, isto é, três horas e meia após o
término da jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a
empilhadeira para economizar esforços e ganhar tempo na estocagem dos sacos.
Quando o senhor L. efetuava uma curva em marcha à ré para mudar a posição
do veículo, este tombou, prensando o trabalhador entre o solo e a coluna direita do
teto de segurança, causando traumatismos múltiplos no senhor L.
Com os dados citados, podem-se indicar as situações que fazem parte do
contexto do acidente ocorrido.
Lista dos fatos ocorridos
1. O senhor L. sofre traumatismos múltiplos.
2. O senhor L. é prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo.
3. A empilhadeira tomba.
4. O senhor A. e o senhor L trabalham juntos no triturador.
5. O senhor A. e o senhor L. abastecem o triturador.
�. O senhor A. e o senhor L. estocam o produto fabricado.
7. O teto da empilhadeira é sustentado por quatro colunas.
�. Uma das colunas do teto está à frente e à direita do condutor.
9. O senhor L. efetua uma curva em marcha à ré.
10. O senhor L. opera a empilhadeira.
11. Os senhores A. e L. estão cansados.
12. Os senhores A. e L. ganham tempo.
13. A empilhadeira está disponível.
14. A equipe é chefiada por substituto provisório.
15. A chave da empilhadeira está sobre o painel.
1�. O número de trabalhadores (equipe) está reduzido.
17. São 00h30 (três horas e 30 minutos após o término da jornada normal).
1�. O transporte de sacos é realizado com paletes
19. O trabalho é realizado à noite.
20. Existe um excedente de estoque.
O próximo passo é observar cada um dos itens e classificá-los entre os quatro
componentes: indivíduo (I), tarefa (T), material (M) e meio de trabalho (MT).
Feita a ligação de cada fato relacionado a cada um dos quatro componentes, o
próximo passo é compreender como cada um dos fatos pode ser definido dentro do
contexto de variação ou fato habitual. Para representar cada uma dessas situações,
são utilizadas as seguintes representações gráficas:
Fato permanente, rotineiro, habitual: 
Fato anormal, irregular, ocasional, eventual, não habitual: 
Portanto, a tabela de fatos ficaria desta forma:
Construindo a árvore de causas
Após organizar os fatos, a elaboração da árvore de causas inicia com o
processo inverso, ou seja, inicia a partir da lesão ocorrida. Partindo da lesão,
buscam-se os fatos que levaram ao acidente, reconstituindo-os até o máximo
possível. O intuito é encontrar as conexões das causas que provocaram o acidente.
Para auxiliar, você pode utilizar alguns questionamentos:
O que fez com que o acidentado sofresse múltiplos traumatismos? A
resposta à pergunta é: ele foi prensado entre a coluna da empilhadeira e
o solo.
Dentro da mesma lógica, deve ser feito este outro questionamento:
O fato de ter sido prensado pode ser considerado suficiente para que o
acidentado sofresse as lesões? A resposta à pergunta é: sim, foi
suficiente.
Dessa forma, para construir a árvore, além das representações gráficas já
trabalhadas até o momento, são utilizados mais alguns recursos:
Ligação verificada que efetivamente contribuiu para a
ocorrência do fato seguinte
Ligação verificada que aumenta a probabilidade da ocorrência
 ou Sentido que representa a sequência dos fatos
O esquema para a primeira pergunta feita ficaria da seguinte forma:
(objetos/fig10.png)
Figura 10 – Esquema ADC (parte 1)
Fonte: adaptado de Binder (200-?).
O próximo questionamento a ser feito é: o que precisou ocorrer para que o
acidentado fosse prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo? A resposta à
pergunta é: o tombamento da empilhadeira.
Em seguida, deve-se analisar se o tombamento da empilhadeira foi suficiente
para que o trabalhador fosse prensado ou se algum outro fator também contribuiu
para ocorrer o acidente.
https://senac.blackboard.com/bbcswebdav/pid-10748320-dt-content-rid-286509960_1/institution/Senac%20RS/_cursos_tecnicos/TST/UC05/conteudos/materiais/09_tipos/objetos/fig10.png
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O fato de a empilhadeira ter tombado, apesar de necessário, não foi suficiente,
pois um detalhe ligado a uma particularidade da empilhadeira também contribuiu
para o acidente, ou seja, a coluna do teto influenciou no prensamento do trabalhador.
A figura a seguir simboliza o somatório dos fatos suficientes e necessários:
(objetos/fig11.png)
Figura 11 – Esquema ADC (parte 2)
Fonte: adaptado de Binder (200-?)
Assim, o funcionamento da metodologia compreende basicamente: coletar os
dados; organizar os fatos; diferenciar cada um dos fatos como um dos quatro
componentes que estão dentro de uma atividade; distinguir cada um dos fatos como
rotineiro ou não habitual; e iniciar a elaboração da árvore de causas, partindo
inicialmente da lesão ocorrida, perguntando-se se o fato antecessor ocorrido foi
necessário e suficiente para contribuir com o fato seguinte e analisando ou não a
necessidade de representar graficamente uma conjunção.
A figura a seguir representa a árvorede causas do acidente finalizada, levando
em conta os aspectos estudados até então:
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(objetos/figura12.png)
Figura 12 – ADC finalizada
Fonte: Binder (200-?).
Cabe esclarecer que, na interpretação dos resultados da árvore de causas
finalizada, o ponto de interrogação que pode ser visualizado em algumas conjunções
da árvore significa que, durante a elaboração da metodologia, não foi possível
identificar o fato em questão por meio da descrição do acidente e da coleta de
dados. Logo, suposições em uma investigação de acidente devem ser evitadas.
Brainstorming
Brainstorming é uma ferramenta de planejamento que significa tempestade de
ideias ou tempestade cerebral, formada pela junção das expressões inglesas brain,
que significa cérebro, intelecto e storm, que significa tempestade. Foi criado nos
Estados Unidos, pelo publicitário Alex Osborn, como meio de testar e explorar a
capacidade criativa de indivíduos ou grupos de pessoas.
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A tempestade de ideias é um processo realizado em um grupo de pessoas, a
partir do qual os participantes devem falar o que quiserem, é proibido debates,
críticas ou julgamento das ideias apresentadas, pois este processo tem como
finalidade chegar a um denominador comum, a fim de gerar ideias inovadoras que
levem um determinado projeto adiante.
Esses grupos geram resultados satisfatórios, quando são compostos por
pessoas que tenham formação diversificada, pois dessa forma podem trazer
experiência e visões de diversos setores. Por exemplo, em uma empresa, por causa
da ocorrência de um acidente com um trabalhador, é fundamental reunir todos os
colaboradores do setor envolvido, o supervisor e o encarregado e, se possível, o
acidentado, para descrever o fato ocorrido. Assim, com o brainstorming, poderão
encontrar as possíveis causas do acidente.
Vale ressaltar que não deve haver distinção entre os cargos exercidos dentro de
uma organização, mas é importante a presença de um moderador do grupo.
Definição do problema: toda reunião deve ser iniciada com a definição
de um problema.
Formação do grupo de pessoas: todos os participantes devem ter
conhecimento sobre quais são os objetivos da reunião.
Ambiente favorável: todas as pessoas devem se sentir confortável no
local em que irá acontecer o brainstorming.
Definição de um moderador: deve ser escolhida uma pessoa para
facilitar e registrar as ideias do assunto em discussão.
Geração de ideias individualmente: cada participante deve desenvolver
e anotar todas as suas propostas para resolução de um determinado
problema.
Discussão coletiva: todos os participantes devem usar suas anotações,
sendo que o moderador jamais deve permitir que uma única pessoa
apresente todas as suas ideias de uma única vez, devendo sempre
questionar a todos sobre alguma sugestão que ainda não foi discutida.
Organizar todas as ideias: é preciso acumular o maior número de ideias,
para que se possa escolher aquelas que apresentam uma solução mais
favorável a resolução de um determinado problema. Tendo o cuidado
de não julgar nenhuma ideia apresentada pelo grupo.
Depois de serem levantadas e anotadas todas as possíveis alternativas para
resolução de um determinado problema, o brainstorming pode ser usado como
ferramenta para auxiliar na montagem da árvore de causas.
Para que uma investigação de acidentes/incidentes seja completa, muitos
fatores devem ser identificados, recolhidos e analisados. Para isso, é possível
recorrer há diversas ferramentas existentes. Então, este componente abordou os
diversos tipos, características e metodologias existentes com relação à investigação
de incidentes e acidentes de trabalho.
Quando as investigações de acidentes são realizadas de forma adequadas, elas
ajudam na correção de práticas e situações inseguras, as quais podem originar
acidentes/incidentes. Além disso, as boas práticas, relacionadas à segurança,
baseiam-se em práticas justas e não em encontrar culpados, por exemplo; o objetivo
é indicar a necessidade de treinamento para os funcionários, adoção de
equipamentos de proteção coletiva, entre outros.
Considerações finais
A investigação de acidentes deve ser realizada de forma técnica, por pessoa
devidamente capacitada para tal, levando sempre em consideração a complexidade
da multicausalidade que o evento acidente contém.
Ao investigar acidentes e tratar as causas deles, atua-se de forma preventiva,
evitando novas ocorrências de acidentes e preservando, assim, a integridade física e
a saúde dos trabalhadores.