Casos Clínicos de Urologia

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<p>AULA TEÓRICO PRÁTICA</p><p>Casos clínicos de urologia</p><p>Responsável – Prof. Dr. Cristiano Paiva</p><p>CASO CLINICO 1</p><p>ALS, 62 ANOS</p><p>• IPSS – 24</p><p>• PSA total – 2,4, PSA livre – 0,9</p><p>• Testosterona – 620</p><p>• Ureia – 24</p><p>• Creatinina – 0,9</p><p>• HF CaP – Nega</p><p>• EDP - > 80g, FE, sem nódulos, limites</p><p>definidos.</p><p>US da próstata – 109g,</p><p>Resíduo pós miccional – 60 ml</p><p>• Hipotese diagnóstica ?</p><p>• Relação PSA livre x PSA total ?</p><p>• Densidade do PSA ?</p><p>• Esta indicada Bx da próstata ? Porque ?</p><p>• Qual classe de medicações estaria indicada</p><p>nesse caso ?</p><p>• Em caso de falha de tratamento, qual seria a</p><p>melhor conduta ?</p><p>CASO CLINICO 2</p><p>ACJ, 67 anos, Comerciante</p><p>Há 3 meses com quadro de prostatismo severo (PSS – 27/35), em uso de</p><p>doxazosina 2mg/dia, com discreta melhora. HF Ca de prostata – nega. PSA</p><p>total 1,8 ng/ml, EDP - > 80g, FE, sem nódulos e US da próstata via abdominal</p><p>– 92g, resíduo pós miccional – 52 ml.</p><p>1 – Hipótese diagnóstica ?</p><p>2 – O tratamento medicamentoso pode ser melhorado pode ser otimizado ?</p><p>3 – Qual o tempo mínimo deve ser o tratamento clínico para ser</p><p>considerado efetivo ou não ?</p><p>4 – Há indicação de biópsia prostática ?</p><p>5 – Em caso de falha no tratamento clínico, qual a melhor forma de abordr</p><p>cirurgicamente ?</p><p>CASO CLINICO 3</p><p>JCS, 56 anos, Taxista</p><p>• Paciente há 6 meses iniciou quadro de DE</p><p>moderada para severa associada a perda da</p><p>libido e das ereçoes matinais. Touxe exames:</p><p>PSA – 0,9 ng/ml, ureia – 23 mg/dl, creatinina –</p><p>0,4 mg/dl, urocultura – negativa e US da</p><p>prostata – 42,74 g, resíduo – 50 ml.</p><p>• HF – negativa CaP</p><p>• HPP – Diabético e hipertenso.</p><p>• HPS – tabagista (1 maco/dia 30 anos)</p><p>US da prostata via abdominal</p><p>1. Diagnóstico ?</p><p>2. Há indicação de biópsia ?</p><p>3. Melhor conduta clínica ?</p><p>4. Melhor conduta cirúrgica ?</p><p>CASO CLINICO 4</p><p>JLP, 25ª, Masculino</p><p>• Paciente com quadro de dor lombar direita de</p><p>grande intensidade com irradiação para flanco</p><p>direito e região genital homolateral.</p><p>• HF – Mãe com litíase urinária.</p><p>TC de abdomêm total sem contraste</p><p>1. Diagnóstico ?</p><p>2. Conduta ?</p><p>3. Em caso de falha da conduta</p><p>inicial o que deve ser feito ?</p><p>CASO CLINICO 5</p><p>TSP, 42 anos, Masculino</p><p>• Há 3 meses com quadro de dor lombar</p><p>esquerda de moderada intensidade associada</p><p>a ITU de repetição.</p><p>• Urocultura – Proteus, > 100.000 UFC,</p><p>• Nitrito (+)</p><p>TC de Abdomen total sem contraste</p><p>1. Diagnóstico ?</p><p>2. Cite 3 possibilidades de conduta</p><p>para esse caso.</p><p>CASO CLINICO 7</p><p>Condutas ?</p><p>TC de ABD sem contraste – cálculo 2 x 3 cm em pelve renal,</p><p>com densidade de 1300 UH.</p><p>CASO CLINICO 8</p><p>Diagnóstico e conduta ?</p><p>TC de ABD sem contraste – cálculo 1,0 x 1,3 cm em</p><p>ureter médio com densidade de 900 UH.</p><p>CASO CLINICO 9</p><p>AJS, 18 anos</p><p>• Quadro súbito de dor testicular aguda à</p><p>esquerda iniciada às 22:00h. Nega trauma</p><p>local, febre e queixas urinárias.</p><p>• Exame físico:</p><p>• Hipotese diagnóstica (cite 5) ?</p><p>• Exame de imgem padrão ?</p><p>• Conduta ?</p><p>CASO CLINICO 10</p><p>LCB, 54a, Masc.</p><p>• Assintomático + LUTS leve há 3 anos com dor lombar direita há 2</p><p>meses.</p><p>• AP: Tabagismo (01 maço/dia) 35 anos.</p><p>• PSA – 0,87 ng/ml</p><p>• Exame digito prostatico – 40g, fibroelastica sem nódulos.</p><p>• EAS – normal</p><p>• Urocultura – NEG</p><p>• Exame físico - NDN</p><p>TC de Abdomen com contraste</p><p>1. HIPOTESE DIAGNÓSTICA ?</p><p>2. CONDUTA ?</p><p>CASO CLINICO 11</p><p>Queda de moto, estava de capacete,</p><p>resgate pelo SAMU, imobilizado PL + CC</p><p>apresentava escoriações múltiplas e</p><p>equimose em hipocôndrio e flanco E.</p><p>Exame clínico: eupnéico, acianótico,</p><p>hipocorado ++/4</p><p>AR/AC/ABD – NDN</p><p>PA – 90x70mmHg, FC – 100bpm, FR –</p><p>20 IRM</p><p>ASM, 25a, Manaus</p><p>TC abdomen total com contraste</p><p>• Hipotese diagnóstica ?</p><p>• Classificação ?</p><p>CASO CLINICO 12</p><p>Estadiamento</p><p>• Cintiloguafia óssea –</p><p>sem evidências de</p><p>meta ósea.</p><p>OSS, masc. 76 anos</p><p>• Paciente referindo prostatismo leve (IPSS</p><p>5) em consulta periodica.</p><p>• AP</p><p>– HAS, DE leve</p><p>– Uterolitripsia flexível há 07 anos</p><p>• HF – Pai + Irmão falecido CaP</p><p>• PSAt - 7,28 ng/ml, l – 1,99 ng/ml R –</p><p>27,3%</p><p>• EDP - 40g, fibroelastica sem nódulos</p><p>RNM multiparamétrica da</p><p>próstata</p><p>• Volume: 87,7cm3 com area nodular de 0,8cm</p><p>em terço médio a esquerda PIRADS 4.</p><p>CONDUTA ?</p><p>Biópsia transperineal</p><p>da prostata</p><p>• Prostata de 84,8g</p><p>• N0 de fragmentos removidos: 18</p><p>• N0 de fragmentos compromentidos: 3 no</p><p>lobo esquerdo</p><p>• Comprometimento do fragmento: até</p><p>60% de extensão</p><p>• Gleason 9 (4+5) (Grau 5 ISUP)</p><p>• Ausencia de invasao perineural</p><p>CONDUTA ?</p><p>PET-CT PSMA</p><p>• LAUDO:</p><p>• Acumulo anomalo de PSMA-68Ga em</p><p>area focal no aspecto posterior do apice</p><p>prostatico a esquerda.</p><p>• Linfonodos sem comprometimento</p><p>• Metastases a distancia ausentes.</p><p>CONDUTA ?</p><p>Prostatectomia Radical</p><p>Rôbo assistida</p><p>• Foto do robo / cirurgia via robotica*</p><p>• Dados da cirurgia:</p><p>– Sangramento 300ml</p><p>– Tempo de cirurgia: 3h e 30min.</p><p>– Tempo de internação: 3 dias</p><p>– Tempo de sondagem: 5 dias</p><p>– Tempo do drenagem: 2 dias</p><p>60º PÓS-OPERATÓRIO</p><p>• PSAt < 0,01ng/ml</p><p>• Urocultura: negativa</p><p>Estadiamento</p><p>• RM multiparamétrica da próstata – próstata de 32 cm3, com</p><p>nódulo periférico de 0,5 cm sem comprometimento da</p><p>cápsula prostática, vesiculas seminais integras, ausência de</p><p>linfonodomegalia.</p><p>1. Qual estadio clínico deste caso ?</p><p>2. Cite as duas principais formas de</p><p>tratamento para esse caso.</p><p>CASO CLINICO 13</p><p>MAA, 56a, Masculino</p><p>• Paciente assintomático com passado de litíase</p><p>urinária procura atendimento urológico de</p><p>rotina após realizar TC de abdomen total com</p><p>contraste de controle.</p><p>• HPP – HAS controlada</p><p>• HF - negativa para tumores urológicos</p><p>• EDP – 30g, FE, sem nódulos limites definidos</p><p>• PSAt – 1,02 ng/ml</p><p>• Urocultura - negativa</p><p>TC abdomen total com contraste</p><p>• Hipotese diagnóstica ?</p><p>• Classificação Bosniak?</p><p>CASO CLINICO 14</p><p>AF, 65a, Masc.</p><p>• Paciente assintomático em acompanhamento</p><p>preventivo prostatico. HFCaP – Pai</p><p>• AP: HAS</p><p>• EF: ECOG:0</p><p>TR: 40g, fiboelastica sem nódulos</p><p>• PSA total – 5,2 ng/ml</p><p>• PSA livre – 0,47 ng/ml</p><p>• Relação – 9%</p><p>1. Diagnóstico ?</p><p>2. Conduta ?</p><p>LCB, 54a, Masc.</p><p>• Hematúria intermitente + LUTS há 3 anos</p><p>• AP: Tabagismo (01 maço/dia) 35 anos.</p><p>• PSA – 0,87 ng/ml</p><p>• Exame digito prostatico – 40g, fibroelastica sem nódulos.</p><p>• EAS – incontaveis hemaceas</p><p>• Urocultura - NEG</p><p>Citologia urinária => NEG</p><p>US da bexiga</p><p>US da bexiga.</p><p>1. HIPOTESE DIAGNÓSTICA ?</p><p>2. CONDUTA ?</p><p>CASO CLINICO 15</p><p>M. S.V, 59 anos, feminino, do lar.</p><p>Q.P.: “Dor nas costas e urina avermelhada”</p><p>HDA: Paciente em Maio de 2007 apresentou lombalgia</p><p>com irradiação para região periumbilical acompanhada de</p><p>hematúria macroscópica.</p><p>HPP: DM II, HAS, cefaléia crônica, labirintite,</p><p>antidepressivos.</p><p>HPS: Nega etilismo e tabagismo.</p><p>Ultrassonografia do abdomen total</p><p>TC de abdomen total com contraste.</p><p>1. DIAGNÓSTICO ?</p><p>2. CONDUTA ?</p><p>JLP, 61a, Masc.</p><p>• Paciente com diagnóstico recente de CaP</p><p>Gleason – 9 (4+5), vem para avaliação do seu</p><p>caso referindo dor lombar importante mas que</p><p>cede ao uso de paracetamol 500 mg +</p><p>tramadol100 mg.</p><p>• AP: HAS</p><p>• PS:0</p><p>• PSA total – 125,2 ng/ml</p><p>• EDP: 60g,endurecida bilateral com sinais de</p><p>extensão extra prostática à direita.</p><p>CONDUTA ?</p><p>Cintilografia óssea</p><p>Ressonância multiparamétrica da próstata</p><p>CONDUTA ?</p><p>Conceitos importantes</p><p>Localizado Metastático</p><p>Localmente</p><p>Avançado</p><p>- Cirurgia</p><p>- Radioterapia</p><p>- Braquiterapia</p><p>Apresentação clínica do Ca de próstata</p><p>- Bloc Testosterona</p><p>- Cirurgia</p><p>- Radioterapia</p><p>- Bloc Testosterona 1o</p><p>- Bloc Testosterona 2o</p><p>- Radium 223</p><p>- Quimioterapia</p><p>Doença metastática</p><p>Câncer de próstata x Testosterona</p><p>Doença metastática</p>