Pancreatite Aguda

Prévia do material em texto

<p>Pancreatites</p><p>- Dois tipo: Aguda e Crônica.</p><p>- Uma das causas de dor abdominal.</p><p>PANCREATITE AGUDA</p><p>- Inflamação aguda do parênquima pancreático.</p><p>- Diferença entre a pancreatite aguda e crônica – Inflamação aguda é reversível já na crônica não.</p><p>- Tudo relacionado a aguda assim que consegue suspender o fator causal cessar a inflamação ela melhora e volta ao normal.</p><p>· Pancreatite intersticial – maioria dos casos (inflamação e presença de edema).</p><p>· Pancreatite necrosante – não é o mais encontrado (associado a maiores complicações e agravamento dos sintomas.</p><p>CAUSAS</p><p>- Cálculos biliares (30-60%).</p><p>· Maioria dos casos.</p><p>· Cálculo cai do ducto coledocos e obstrui o esfíncter de oddi, e em casos menores obstrui o ducto pancreático.</p><p>· Litiase Biliar – Estase biliar, refluxo da bile para dentro dos ductos pancreáticos, com isso causam lesões aos ácidos pancreáticos que desencadeiam o processo inflamatório.</p><p>· Tecido pancreático responsável por funções endócrinas (secreção de insulina, glucacon, somastostatina e peptídeos) e exócrinas (secreção de enzimas digestivas como amilase, lipase proteases e bicarbonato de sódio).</p><p>· Quando degradadas são liberadas no parênquima, desencadeia o processo de auto-digestão, sendo assim degradar o próprio parênquima pancreático e tudo que tiver ao redor dele, desencadeando processo inflamatório causando pancreatite.</p><p>· Cálculos menores (entra dos ductos pancreáticos maior facilidade) importância maior que os cálculos maiores (impacto nos ductos hepáticos e císticos).</p><p>- Álcool (15-30%)</p><p>· Mais importante na crônica do que na aguda.</p><p>· Disfunção no esfíncter de oddi – Simulando a impactação de um cálculo.</p><p>· Formação de rolhas proteicas – Pode também obstruir esse fluxo.</p><p>· Efeito tóxico direto no parênquima pancreático provocando lesões dos ácidos e liberando enzimas inflamatórias.</p><p>- Pós procedimento CPRE – endoscópica (5-20%).</p><p>· Diagnóstico de doenças de via biliar.</p><p>· Método de tratamento dessas doenças como litíase e carcinomas.</p><p>· Impactações no esfíncter de oddi.</p><p>· Esfincterotomia de papila.</p><p>· Mais de 2 injeções de contraste na arvore biliar.</p><p>· História progressiva da doença.</p><p>- Uso de drogas (0,3-1,4%)</p><p>· Medicamento como: azotioprina, diuréticos, estrogênio, furosemida, SMZ-TMP.</p><p>- Hipertrigliceridemia (1,3-1,8%).</p><p>· Triglicérides > 1000mg/ml</p><p>CLÍNICA</p><p>- Dor abdominal principal sintoma mais de 90% dos casos – principal queixa.</p><p>- Dor em faixa em mesograstrica epigástrica de forte intensidade, que irradia para o dorso/abdome superior – cerca de 50% dos casos.</p><p>- Mais intensa ao decúbito dorsal, alivia com paciente na posição sentada com joelhos fletidos.</p><p>- Apalpação abdominal pode causar dor, sem sinais de peritonismo.</p><p>- Inflamação do íleo pode provocar adinamia como o íleo paralitico.</p><p>· Distensão abdominal.</p><p>· Náuseas e vômitos.</p><p>· Ruidos hidroáereos diminuídos secundários a uma inflamação</p><p>- Caso mais grave pode encontrar sinais de choque e insuficiência orgânica.</p><p>- Sangramentos intrabdominais sendo eles, sinais de grey-turner (hemorragia nos flancos) e sinal de cullen (hemorragia periumbilical) – Todos indicam hemorragia retroperitoneal (pâncreas – órgão retroperitoneal).</p><p>- Pode acometer o peritônio dependendo do grau da lesão. – Não muito acometido, pois o pâncreas prefere regiões próximas.</p><p>EXAMES BIOQUIMICOS</p><p>- Dosagem de amilase e lipase – em caso de suspeita de pancreatite.</p><p>- Amilase eleva-se em 6-12h após o início da dor, se normalizando em 3 a 5 dias (não é um marcador muito fidedigno de pancreatite).</p><p>- Lipase se eleva com 4-8h do início do quadro, permanecendo elevadas por 7 a 14 dias (marcador fidedigno de pancreatite aguda, maior sensibilidade).</p><p>- Maior que 3x seu valor normal (amilase ou lipase).</p><p>- Não são fatores prognósticos, não dá pra dizer se está melhorando ou piorando por esses exames.</p><p>- Importante pedir:</p><p>· Hemograma.</p><p>· Eletrólitos.</p><p>· Ureia e Creatinina.</p><p>· Triglicérides.</p><p>- Destaca-se – Hemograma e ureia e creatinina. – Azortemia e hemodiluição são marcadores de pior prognóstico (paciente descompensando e começando a ter lesões em outros órgãos, causando insuficiência orgânica.</p><p>- Radiografias importante para descartar outras patologias como ulceras e outras lesões como perfuração intestinal.</p><p>- USG (Ultrassom) abdome para investigar litíase biliar – Diagnóstico da causa.</p><p>- TC (Tomografia de preferência de 48-72h) útil para analisar áreas de necrose em casos graves e investigar complicações. – Visualiza alterações importantes no parênquima pancreático como edema, achados inflamatórios e possíveis complicações.</p><p>- Presença de necrose marcador de pior prognóstico, marcador de gravidade da doença.</p><p>· Pseudocisto: Complicação a ser observada.</p><p>· Coleções.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>· Perfuração intestinal e gástrica.</p><p>· Obstrução de trato intestinal.</p><p>· Colecistite aguda.</p><p>· Oclusão vascular mesentérica.</p><p>· Cólica biliar.</p><p>· Cólica renal.</p><p>· Aneurisma de aorta.</p><p>· IAM.</p><p>· Vasculite.</p><p>· Pneumonia.</p><p>· CAD – Cetoacidose diabética.</p><p>- Cólica biliar e colecistite aguda são diagnóstico diferenciais da pancreatite aguda).</p><p>- Pneumonia</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>- Critérios de Atlanta (1992) – Gravidade da doença</p><p>· PAS < 90 mmHg</p><p>· PaO2 < 60</p><p>· Cr > 2</p><p>· Sangramento GI > 500 ml/24h</p><p>· Complicações local</p><p>· Necrose</p><p>· Pseudocito</p><p>· Abscesso</p><p>- Critérios Ranson</p><p>Admissão</p><p>· Idade > 55 anos.</p><p>· Glicemia > 200mg/100ml</p><p>· LDH > 350UI/L</p><p>· TGO > 250U/100ml</p><p>Após 48h</p><p>· Queda hematócrito > 10%</p><p>· Nitrogênio ureico > 5mg/100ml</p><p>· Ca < 8mg/100ml</p><p>· PaO2 < 60</p><p>· BE > 4</p><p>· Sequestro líquidos > 6L</p><p>- Paciente apresentando 3 ou mais desses critérios paciente risco de complicações da pancreatite.</p><p>- Primeira Fase (2 primeiras semanas)</p><p>· Definição de gravidade mais por parâmetro clínico do que por achados morfológicos.</p><p>- Segunda Fase</p><p>· Tanto parâmetros clínicos quanto parâmetros morfológicos pode ser usado.</p><p>· Falência orgânica persistente.</p><p>· Desenvolvimento de pancreatite necrosante (Quadro mais grave).</p><p>- Critérios Balthazar</p><p>· Avalia grau da pancreatite e o a necrose e se é grave.</p><p>· Quanto maior for esse score maior risco de morte.</p><p>TRATAMENTO</p><p>- Na maioria dos casos, a doença é autolimitada, e regride de modo espontâneo (3-7 dias).</p><p>- Primeiramente jejum no máximo de 7 dias e a ingesta de alimentos estimula o pâncreas a produzir minerais e isso pode agravar o quadro, e aumenta inflamação do tecido pancreático</p><p>- Dieta oral depois que o paciente melhorou da dor mesmo sem analgesia ou se o mesmo começa a sentir fome. se dieta VO inviável – Fazer dieta enteral pós-dueodeno (Nasojejunal), para não ter estimulo no pâncreas.</p><p>- Instituir ATB em confirmação de processo infeccioso – considerar debridamento cirúrgico (não usado como profilaxia).</p><p>· E. coli, pseudômonas, klebsiella, enterococcus.</p><p>· Infecção costuma ocorrer após cerca de 10 dias de doença – causa mais comum de óbito.</p><p>· CPRE de urgência (<24h) Indicada em caso de pancreatite secundário a litíase biliar agudo grave, com falência orgânica ou colangite.</p><p>· CPRE eletiva com esfincterectomia Pode ser considerada em obstrução biliar, caso não haja indicação de colecistectomia.</p><p>· TC contrastada com 3 a 5 dias de hospitalização.</p><p>PANCREATITE RECORRENTE</p><p>- Aquele paciente já teve crise de pancreatite e teve depois denovo. Cerca de 25% sofrem recidiva.</p><p>- Fatores comum</p><p>· Álcool</p><p>· Coleliltíase</p><p>- Causa oculta</p><p>· 66% por microliltíase (obstrui o ducto pancreático)</p><p>- Considerar também:</p><p>· Neoplasia, hipertrigliceridemia, drogas, fibrose cística.</p><p>COMPLICAÇÕES NECROSE</p><p>- Pode se infectar com 7 a 10 dias (infecção)</p><p>- Dx de infecção em aspiração guiada por TC, com colaboração gram e cultura.</p><p>· Febre persistente, falência orgânica e leucocitose.</p><p>- Tamanho da necrose reflete risco maior de infecção (quanto maior necrose maior risco de infecção).</p><p>COMPLICAÇÕES PSEUDOCISTO</p><p>- Complicação de pancreatite aguda e crônica.</p><p>- Acúmulo extrapancreáticos de líquidos pancreático, com enzimas e detritos.</p><p>- Vistos em USG 85% em corpo/cauda.</p><p>- Se apresenta com for abdominal, e com massa palpável se grande.</p><p>- Risco Ruptura, abscessos e hemorragia (grande</p><p>risco é o rompimento desse cisto).</p><p>- Indicada cirurgia em expansão ou complicação (drenagem desse cisto).</p><p>- Massa que está crescendo na região, pode ser obstruída por dor abdominal.</p>