IVAS

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<p>RINOSSINUSITES</p><p>Sinusite é todo processo inflamatório da mucosa de revestimento da cavidade paranasal.</p><p>• Como a sinusite (originada nos seios paranasais) e a rinite (originada na cavidade nasal)</p><p>são doenças em continuidade, o termo mais utilizado atualmente é “rinossinusite”.</p><p>• A rinite existe de forma isolada, mas a sinusite sem rinite é rara</p><p>A rinossinusite aguda (RSA) é um processo inlamatório da mucosa rinossinusal de início súbito,</p><p>com até 4 semanas.</p><p>• Pode ocorrer uma ou mais vezes num determinado período de tempo, mas sempre com</p><p>remissão completa dos sinais e sintomas entre os episódios.</p><p>• A etiologia mais comum da RSA é uma infecção viral associada ao resfriado comum.</p><p>Classificações</p><p>• RSA viral ou resfriado comum: uma condição usualmente autolimitada, em que a duração</p><p>dos sintomas é menor que 10 dias;</p><p>• RSA pós-viral: definida quando há piora dos sintomas após 5 dias de doença ou quando</p><p>os sintomas persistem por mais de 10 dias de doença;</p><p>• RSA bacteriana (RSAB): uma pequena porcentagem (0,5 a 2%) dos pacientes com</p><p>RSA pós-viral pode evoluir com RSAB.</p><p>Microbiologia</p><p>A rinossinusite aguda pode ser viral (denominada nasofaringite) ou bacteriana.</p><p>• Virus: rinovírus, vírus influenza e vírus parainfluenza</p><p>• Os agentes mais comuns da rinossinusite aguda bacteriana são: Streptococus</p><p>pneumoniae, Haemophylus influenza e Moraxella catarrhalis (com as duas primeiras</p><p>compreendendo aproximadamente 75 % dos casos de RSAB)</p><p>• O Staphylococcus aureus é um agente menos comum, porém importante, por conta de sua</p><p>resistência aos antimicrobianos e por causar infecções em imunodeprimidos.</p><p>Fisiopatologia</p><p>A rinossinusite viral aguda (RSVA) inicia-se com a inoculação viral por contato direto com a</p><p>conjuntiva ou mucosa nasal. A rinite viral se espalha para os seios paranasais por via sistêmica</p><p>ou direta.</p><p>• Assoar o nariz pode ser um mecanismo importante; pressões intranasais positivas</p><p>geradas durante o assoar o nariz podem impulsionar fluido contaminado da cavidade nasal</p><p>para os seios paranasais.</p><p>• Segue-se a inflamação, resultando em hipersecreção nasossinusal e aumento da</p><p>permeabilidade vascular, levando à transudação de líquido para a cavidade nasal e seios</p><p>da face.</p><p>• Os vírus também podem exercer efeito tóxico direto nos cílios nasais, prejudicando a</p><p>depuração mucociliar.</p><p>• Uma combinação de edema da mucosa, secreções abundantes espessadas e discinesia</p><p>ciliar resulta em obstrução sinusal e perpetua o processo da doença</p><p>Somente em 0,5 a 2% dos casos há evolução para RSA bacteriana no adulto e de 5-13% na</p><p>criança</p><p>• A RSAB ocorre quando as bactérias infectam secundariamente uma cavidade sinusal</p><p>inflamada.</p><p>• A RSAB ocorre mais comumente como uma complicação de infecção viral, mas também</p><p>pode estar associada a rinite ou outras condições que obstruem o nariz ou prejudicam a</p><p>função imunológica local ou sistêmica.</p><p>Epidemiologia</p><p>• Mais comum no inverno</p><p>• A maioria dos casos de rinossinusite aguda ocorre após IVAS (80%), sendo que os 20%</p><p>restantes ocorrem após um quadro alérgico.</p><p>Quadro clínico</p><p>• Principais sintomas: obstrução nasal, rinorreia (em geral, purulenta), dor facial e</p><p>hiposmia, desconforto nos dentes maxilares.</p><p>• A dor ou pressão facial eios da face é pior ao se inclinar para frente</p><p>• Podem ocorrer sintomas sistêmicos: sonolência, mal-estar, indisposição e febre, além</p><p>de dor de garganta, disfonia, cefaleia, halitose, otalgia ou pressão nos ouvidos e tosse</p><p>• O pico de sintomas típicos, como obstrução nasal, rinorreia e tosse, ocorre entre o 2° e 3°</p><p>dias de infecção, com tendência à diminuição após esse período. Os sintomas podem,</p><p>entretanto, durar 14 dias ou mais.</p><p>Sintomas de rinossinusite aguda</p><p>Secreção nasal anterior purulenta</p><p>Corrimento nasal posterior purulento ou descolorido</p><p>Congestão ou obstrução nasal</p><p>Congestão ou plenitude facial</p><p>Hiposmia ou anosmia</p><p>Febre</p><p>Dor de cabeça</p><p>Dor de ouvido, pressão ou plenitude</p><p>Halitose</p><p>Dor de dente</p><p>Fadiga</p><p>Exame físico</p><p>• Na rinoscopia anterior, pode-se observar edema de mucosa e secreção purulenta em</p><p>meato médio (rinossinusite maxilar, etmoidal anterior ou frontal) e/ou no meato superior</p><p>(rinossinusite etmoidal posterior ou esfenoidal).</p><p>• Os pacientes podem apresentar exacerbação da dor ou pressão facial com a percussão dos</p><p>seios da face</p><p>• Pode ocorrer dor à palpação dos seios paranasais e, no caso de infecção dentária</p><p>envolvendo o seio maxilar, os dentes podem ficar sensíveis à percussão</p><p>Quando pensar em Rinossinusite bacteriana?</p><p>Os sintomas da RSAV e da RSAB se sobrepõem. Não existem critérios clínicos validados para</p><p>distingui-los. No entanto, AVRS e ABRS têm cursos clínicos diferentes:</p><p>AVRS:</p><p>• Tem um curso clínico semelhante a outras IVAS, com pacientes apresentando resolução</p><p>parcial ou completa dos sintomas dentro de 7 a 10 dias.</p><p>• Embora os sintomas possam persistir por mais de 10 dias, normalmente há alguma</p><p>melhora no dia 10.</p><p>• Se houver febre, ela geralmente está presente no início da doença e desaparece nas</p><p>primeiras 24 a 48 horas, com os sintomas respiratórios tornando-se mais proeminentes</p><p>após a resolução da febre</p><p>• Pacientes com infecção viral podem apresentar secreção nasal purulenta durante o curso</p><p>da doença; secreção nasal purulenta e descolorida é um sinal de inflamação da mucosa</p><p>nasal e sinusal.</p><p>• Na maioria das vezes, a secreção começa clara, torna-se purulenta e depois torna-se clara</p><p>novamente</p><p>RSAB</p><p>• Pacientes com RSAB tendem a apresentar sintomas que duram mais (> 10 dias)</p><p>• Uma doença de padrão bifásico (“dupla piora”), caracterizada pela piora dos sintomas</p><p>após um período inicial de melhora, também sugere uma causa bacteriana</p><p>• Sintomas individuais, como secreção nasal purulenta ou dor facial, não podem ser usados</p><p>para distinguir com precisão RSAB de RSAV</p><p>Já segundo as diretrizes brasileiras (2015) e europeias para rinossinusites (EPOS 2012 -</p><p>European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps), os quadros que não se enquadram</p><p>claramente como virais (duração até 10 dias, com evidente melhoria após o 5◦ dia) são chamados</p><p>de pós-virais. Dentre os quadros pós-virais, o diagnóstico de RSA bacteriana deve ser</p><p>considerado nos pacientes com sintomas por mais de 10 dias e que apresentem pelo menos 3</p><p>dos seguintes critérios:</p><p>• Secreção nasal (com predominância unilateral) e secreção purulenta** na rinofaringe</p><p>• Dor intensa local (com predominância unilateral);</p><p>• Febre > 38ºC;</p><p>• VHS ou PCR elevadas;</p><p>• “Dupla piora”: reagudização ou deterioração após a fase inicial de sintomas leves</p><p>*Os pacientes podem não relatar a “piora do quadro”. É frequente o relato de um quadro sintomático há</p><p>alguns dias e que agora estão novamente enfermos.</p><p>• Saiba que, na maioria dos casos, pode tratar-se da evolução da mesma doença, de uma RSA viral</p><p>para uma pós-viral, e não de duas infecções distintas.</p><p>** a presença de rinorreia purulenta não necessariamente indica a existência de um quadro bacteriano, e não</p><p>deve servir de critério isolado para a prescrição de antibióticos</p><p>Quando pensar em complicações?</p><p>Pacientes com RSAB que apresentam sinais ou sintomas que indicam disseminação além dos</p><p>seios paranasais e da cavidade nasal (no sistema nervoso central, na órbita ou nos tecidos</p><p>circundantes) requerem avaliação e tratamento urgentes. Estes incluem pacientes com os</p><p>seguintes sinais ou sintomas:</p><p>• Dor de cabeça intensa e persistente</p><p>• Edema periorbital, inflamação ou eritema</p><p>• Alterações na visão (visão dupla ou visão prejudicada)</p><p>• Movimentos extraoculares anormais</p><p>• Proptose</p><p>• Dor com movimento dos olhos</p><p>• Paralisias de nervos cranianos</p><p>• Estado mental alterado</p><p>• Rigidez do pescoço ou outros sinais meníngeos</p><p>• Papiledema ou outro sinal de aumento da pressão intracraniana</p><p>eritema e edema na área pré-septal, que podem ser causados por infecção orbitária</p><p>ou pré-septal.</p><p>EXAMES</p><p>• Exames laboratoriais, endoscópicos e de imagem: não são necessários na rotina,</p><p>ficando reservados para pacientes de alto risco ou na suspeita de complicações;</p><p>• RX de seios da face: tem baixas sensibilidade e especificidade, e em geral não é indicado</p><p>nas rinossinusites;</p><p>• endoscopia nasal: permite a ampliação dos dados da rinoscopia anterior, não sendo</p><p>geralmente necessária nos casos não complicados. Fornece informações adicionais</p><p>sobre a anatomia nasal, auxiliando na coleta de amostras para bacterioscópico e cultura;</p><p>• TC: indicada quando não há melhora clínica após tratamento adequado, na suspeita de</p><p>complicações orbitárias ou intracranianas e na rinossinusite aguda nosocomial. Nos</p><p>casos suspeitos de complicação, deve ser solicitado exame com contraste. Se obtidos, os</p><p>achados incluem níveis hidroaéreos, edema da mucosa e bolhas de ar nos seios da face</p><p>(inespecíficos)</p><p>edema de mucosa (setas) e secreções espessas (asteriscos).</p><p>Os exames de imagem não são indicados em pacientes com rinossinusite não complicada</p><p>diagnosticada clinicamente</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico é clínico, feito pela presença de ≥ 2 dos seguintes sintomas (é obrigatória a</p><p>presença do 1° ou do 2° sintoma):</p><p>• bloqueio/obstrução/congestão nasal;</p><p>• rinorreia anterior ou posterior (mais frequentemente, mas não obrigatoriamente purulenta);</p><p>• dor/pressão facial/cefaleia;</p><p>• hiposmia ou anosmia.</p><p>É diagnosticado quando os pacientes apresentam (UpToDate):</p><p>• <4 semanas de drenagem nasal purulenta e</p><p>• Obstrução nasal grave, dor/pressão/plenitude facial ou ambos</p><p>O diagnóstico é ainda apoiado pela presença de sintomas secundários, incluindo anosmia,</p><p>plenitude auricular, tosse e dor de cabeça.</p><p>Os pacientes são diagnosticados com ARS viral ou bacteriana, dependendo da qualidade,</p><p>duração e progressão dos sintomas</p><p>• A rinossinusite viral aguda (AVRS) é diagnosticada clinicamente quando os pacientes</p><p>apresentam <10 dias de sintomas consistentes com ARS que não estão piorando</p><p>Rinossinusite bacteriana aguda:</p><p>• Sintomas ou sinais persistentes de RSA com duração de 10 ou mais dias sem evidência</p><p>de melhora clínica; ou</p><p>• Padrão bifásico de doença, que normalmente se estende por um período de 10 dias,</p><p>caracterizado por sinais e sintomas de RSA que inicialmente começam a melhorar, mas</p><p>pioram aproximadamente 5 a 6 dias depois ("piora dupla")</p><p>* O início de sintomas graves ou sinais de doença grave (por exemplo, febre alta [>39°C ou</p><p>102°F], secreção nasal purulenta, dor facial) durante pelo menos 3 a 4 dias consecutivos no início</p><p>da doença apoia o diagnóstico de RSAB. No entanto, a gravidade da doença por si só não é</p><p>critério suficiente para iniciar antibióticos</p><p>O diagnóstico diferencial deve ser feito para identificar as complicações:</p><p>• orbitárias: representam 60-75% dos casos de complicação. Entre elas se encontram:</p><p>celulita pré-septal, abscesso pré-septal, celulita pós-septal, abscesso subperiosteal e</p><p>abscesso intraconal;</p><p>• intracranianas (15-20%): meningite, abscesso extradural, abscesso subdural, abscesso</p><p>cerebral e trombose de seio sigmoide; são importantes por causa da alta mortalidade</p><p>relacionada a elas;</p><p>• ósseas (5-10%): osteomielite.</p><p>Complicações da rinossinusite bacteriana aguda</p><p>Complicação Características clínicas Avaliação por imagem*</p><p>Celulite pré-septal Dor ocular, inchaço das pálpebras e</p><p>eritema</p><p>Diagnóstico clínico (imagem</p><p>geralmente não é necessária, a</p><p>menos que haja preocupação com</p><p>celulite orbitária)</p><p>Celulite orbitária Dor ocular, inchaço das pálpebras e</p><p>eritema, além de dor com</p><p>movimentos oculares, proptose ou</p><p>alterações visuais sugerindo</p><p>envolvimento do tecido orbitário</p><p>TC com contraste ou RM sem e com</p><p>contraste da cabeça, incluindo órbita</p><p>e seios paranasais</p><p>Abscesso subperiosteal Deslocamento do globo, além de</p><p>sintomas de celulite orbitária</p><p>RM sem e com contraste da cabeça,</p><p>órbita e seios paranasais</p><p>Abscesso intracraniano Dor de cabeça com ou sem alteração</p><p>do estado mental, febre ou</p><p>náusea/vômito</p><p>TC com contraste ou ressonância</p><p>magnética sem e com contraste da</p><p>cabeça e seios paranasais</p><p>Meningite Febre, rigidez de nuca e/ou estado</p><p>mental alterado</p><p>TC de crânio sem contraste pode ser</p><p>indicada antes da punção lombar ¶</p><p>Trombose séptica do seio cavernoso Paralisias de nervos cranianos (NC III,</p><p>IV, VI) com ou sem dor de cabeça e</p><p>febre</p><p>RM sem e com contraste da cabeça e</p><p>seios paranasais. Venografia por RM</p><p>sem ou com contraste.</p><p>Osteomielite Dor surda no local envolvido, muitas</p><p>vezes com sensibilidade, eritema ou</p><p>inchaço subjacentes</p><p>TC com contraste ou ressonância</p><p>magnética sem e com contraste da</p><p>cabeça e seios paranasais</p><p>MANEJO</p><p>O tratamento da RSVA concentra-se no manejo sintomático/suporte, pois normalmente se resolve</p><p>em 7 a 10 dias</p><p>• Mesmo os quadros bacterianos, boa parte se resolve dentro de 2 semanas. Portanto, o</p><p>tratamento adjuvante inicial sem uso de antibióticos pode ser uma opção viável nos casos</p><p>de rinossinusite leve e/ou pós-viral.</p><p>• A medicação deve ser escolhida de acordo com os sintomas mais intensos do paciente.</p><p>Dessa maneira, o médico deve personalizar o tratamento para cada paciente atendido, evitar</p><p>o uso de ‘‘receitas-padrão’’</p><p>Medidas gerais:</p><p>• hidratação adequada;</p><p>• umidificação do ambiente;</p><p>• Controle da dor e febre (AINES e analgésicos simples)</p><p>• lavagem nasal com SF ou solução hipertônica: importante para todos os pacientes;</p><p>Corticoide tópico intranasal</p><p>Os CE tópicos apresentam alto efeito anti-inflamatório local, com baixo índice de efeitos colaterais.</p><p>Auxiliam na diminuição do edema da mucosa nasal, melhoram os sintomas obstrutivos e</p><p>contribuem para a patência dos óstios de drenagem sinusais</p><p>• Pacientes maiores de 12 anos com rinossinusite pós-viral, ou RSAB não complicada e</p><p>sintomas leves ou moderados, sem febre ou dor facial intensa, beneiciam-se com os</p><p>corticoides tópicos nasais como monoterapia.</p><p>• Além de aliviar os sintomas de rinorreia, congestão nasal, dor sinusal, dor/ pressão facial,</p><p>os corticoides tópicos minimizam o uso indiscriminado de antibióticos</p><p>• As diretrizes europeias (EPOS 2012) recomendam o uso dos CE tópicos nas RSA pós-virais</p><p>e bacterianas, em dose dobrada. Já as diretrizes americanas (2015) consideram o uso dos</p><p>CE tópicos até nas RSA virais</p><p>Corticosteroide VO:</p><p>• Sugerimos não utilizar glicocorticóides sistêmicos no tratamento da RSAB. Ao contrário dos</p><p>glucocorticóides tópicos, os glucocorticóides sistémicos representam um risco potencial de</p><p>efeitos secundários que supera os benefícios clínicos</p><p>Descongestionantes orais e tópicos</p><p>• O uso de descongestionantes orais isolados ou associados aos anti-histamínicos para os</p><p>pacientes com RSAB não modifica signiicativamente a evolução clínica ou radiológica, tanto</p><p>em crianças quanto em adultos</p><p>Antibioticoterapia:</p><p>• Segundo o EPOS, casos leves podem ser inicialmente tratados apenas com medidas</p><p>recomendadas para a RSA pós-viral e reavaliados em 48-72 horas, enquanto que em</p><p>casos mais graves devem receber antibioticoterapia</p><p>• A diretriz americana orienta a prescrição do antibiótico para uso imediato (para aqueles</p><p>que não podem ser observados) ou a observação da evolução, para iniciar o uso do</p><p>antibiótico se não houver melhora dos sintomas em 7 dias ou se houver agravamento</p><p>do quadro a qualquer momento.</p><p>A introdução do antibiótico deve ser considerada quando não há melhora após o tratamento com</p><p>medidas adjuvantes ou se os sintomas se acentuarem. Indicação de antibióticos:</p><p>• RSAB moderada ou grave, pacientes com sintomas intensos (febre > 37,8ºC e dor</p><p>intensa em face) e imunodeprimidos, independentemente do tempo da doença, e</p><p>• casos de RSAB leve ou não complicada que não apresentam melhora com o tratamento</p><p>inicial com corticoides tópicos nasais</p><p>Antibióticos (5-7 dias**):</p><p>• 1ª escolha</p><p>(sem fatores de risco para resistência pneumocócica): amoxicilina (500 mg</p><p>3x/dia ou 875 mg 2x/dia) ou amoxicilina-clavulanato (500 mg/125 mg 3x/dia ou 875 mg/125</p><p>mg 2x/dia);</p><p>* A adição de clavulanato à amoxicilina melhora a cobertura para Haemophilus influenzae resistente</p><p>à ampicilina, bem como para Moraxella catarrhalis</p><p>• 1ª escolha (com fatores de risco para resistência pneumocócica): Altas doses de</p><p>amoxicilina-clavulanato (comprimidos de liberação prolongada de 2 g/125 mg 2x/dia)</p><p>** Em geral, a duração do tratamento varia de 7-10 dias para a maioria dos antimicrobianos e 14</p><p>dias para claritromicina (Diretriz brasileira)</p><p>Fatores de risco para resistência pneumocócica em adultos com RSBA</p><p>Viver em regiões geográficas com taxas de S. pneumonia não suscetível à penicilina superiores a 10%*</p><p>Idade ≥65 anos</p><p>Hospitalização nos últimos 5 dias</p><p>Uso de antibióticos no mês anterior</p><p>Imunocomprometimento</p><p>Múltiplas comorbidades (por exemplo, diabetes ou doença cardíaca, hepática ou renal crônica)</p><p>Infecção grave (por exemplo, evidência de toxicidade sistêmica com temperatura ≥102°F, ameaça de complicações</p><p>supurativas)</p><p>Pacientes com alergia à penicilina</p><p>https://www.uptodate.com/contents/amoxicillin-and-clavulanate-drug-information?topicRef=83012&source=see_link</p><p>https://www.uptodate.com/contents/amoxicillin-and-clavulanate-drug-information?topicRef=83012&source=see_link</p><p>https://www.uptodate.com/contents/amoxicillin-and-clavulanate-drug-information?topicRef=83012&source=see_link</p><p>• cefalosporina oral de terceira geração (com fatores de risco de resistência, a adição</p><p>de clindamicina proporciona melhor cobertura para S. pneumoniae resistente a beta-</p><p>lactâmicos)</p><p>• fluoroquinolona respiratória* ( levofloxacina 750 mg ou 500 mg 1x/dia ou</p><p>moxifloxacina 400 mg 1x/dia)</p><p>*Usar apenas em último caso</p><p>** Macrólidos e Bactrim não são recomendados para terapia empírica devido às altas taxas de resistência de</p><p>S. Pneumoniae (UpToDate). Os macrolídeos apresentam eicácia comparável à amoxicilina e são indicados</p><p>para pacientes com alergia aos β-lactâmicos (Referência brasileira).</p><p>https://www.uptodate.com/contents/clindamycin-drug-information?topicRef=83012&source=see_link</p><p>https://www.uptodate.com/contents/levofloxacin-drug-information?topicRef=83012&source=see_link</p><p>https://www.uptodate.com/contents/moxifloxacin-drug-information?topicRef=83012&source=see_link</p><p>Opções de cuidados sintomáticos para adultos com rinossinusite aguda</p><p>Aula</p><p>Opções de medicação</p><p>selecionadas</p><p>Vantagens Desvantagens</p><p>Analgésicos e antipiréticos</p><p>orais (de preferência)</p><p>• Paracetamol</p><p>• AINEs (por</p><p>exemplo,</p><p>ibuprofeno,</p><p>naproxeno)</p><p>• Fornecer alívio da</p><p>dor sistêmica e</p><p>controle da febre</p><p>• Geralmente bem</p><p>tolerado</p><p>• O uso de</p><p>paracetamol deve</p><p>ser limitado ou</p><p>evitado em</p><p>pacientes com</p><p>doença hepática</p><p>em estágio</p><p>avançado ou</p><p>cirrose</p><p>descompensada</p><p>• Os AINEs são</p><p>evitados ou usados</p><p>com cautela em</p><p>pacientes com</p><p>doença</p><p>cardiovascular,</p><p>doença renal</p><p>crônica ou doença</p><p>hepática em</p><p>estágio avançado</p><p>ou cirrose.</p><p>• Os AINEs podem</p><p>estar associados ao</p><p>aumento do risco</p><p>de sangramento e</p><p>distúrbios</p><p>gastrointestinais</p><p>Sprays intranasais de</p><p>glicocorticóides (de</p><p>preferência)</p><p>• Propionato de</p><p>fluticasona</p><p>• Mometasona</p><p>• Triancinolona</p><p>• Aliviar a congestão</p><p>reduzindo a</p><p>inflamação</p><p>• Pode ser</p><p>particularmente</p><p>útil para pacientes</p><p>com rinite alérgica</p><p>• Pode causar</p><p>epistaxe e dor de</p><p>garganta</p><p>Spray salino intranasal • Solução salina</p><p>estéril intranasal</p><p>• Hidrata passagens</p><p>e solta secreções</p><p>• Pode melhorar</p><p>temporariamente a</p><p>patência da</p><p>passagem nasal</p><p>• Útil em</p><p>combinação com</p><p>sprays intranasais</p><p>de glicocorticóides</p><p>• Alguns pacientes</p><p>podem achar isso</p><p>difícil ou</p><p>desconfortável</p><p>• A solução salina</p><p>deve ser estéril</p><p>Spray anticolinérgico</p><p>intranasal</p><p>• Brometo de</p><p>ipratrópio</p><p>• Reduz</p><p>significativamente</p><p>a rinorréia</p><p>• Pode não melhorar</p><p>o</p><p>congestionamento</p><p>Sprays descongestionantes</p><p>intranasais</p><p>• Oximetazolina • Pode melhorar a</p><p>patência nasal e</p><p>• Pode causar</p><p>congestão rebote</p><p>promover a</p><p>drenagem</p><p>ou danos nas</p><p>mucosas quando</p><p>usado por longos</p><p>períodos</p><p>• Não deve ser usado</p><p>por >3 dias</p><p>Descongestionantes orais • Pseudoefedrina</p><p>• Fenilefrina</p><p>• Alivia a congestão</p><p>através da</p><p>vasoconstrição</p><p>• A pseudoefedrina</p><p>pode ser mais</p><p>eficaz que a</p><p>fenilefrina</p><p>• Pode ser</p><p>particularmente</p><p>útil para pacientes</p><p>com disfunção da</p><p>tuba auditiva (por</p><p>exemplo, dor de</p><p>ouvido, sensação</p><p>de plenitude ou</p><p>pressão auricular,</p><p>perda auditiva</p><p>e/ou zumbido)</p><p>• Evite ou use com</p><p>cautela em</p><p>pacientes com</p><p>doença</p><p>cardiovascular,</p><p>hipertensão,</p><p>glaucoma de</p><p>ângulo fechado ou</p><p>obstrução do colo</p><p>da bexiga devido a</p><p>efeitos</p><p>simpaticomimético</p><p>s</p><p>Anti-histamínicos orais • Primeira geração:</p><p>• Clemastina</p><p>• Difenidramina</p><p>• Segunda geração:</p><p>• Fexofenadina</p><p>• Loratadina</p><p>• Cetirizina</p><p>• Agentes de</p><p>primeira geração</p><p>podem ser úteis</p><p>para efeito de</p><p>secagem</p><p>• Agentes de</p><p>segunda geração</p><p>podem ser úteis</p><p>em pacientes com</p><p>alergias</p><p>• Disponível em</p><p>combinação com</p><p>descongestionante</p><p>s orais</p><p>• Pode causar</p><p>secreções</p><p>ressecadas,</p><p>espessadas e</p><p>difíceis de</p><p>mobilizar e</p><p>aumento do</p><p>desconforto</p><p>• Pode causar</p><p>sonolência,</p><p>comprometimento</p><p>cognitivo e efeitos</p><p>anticolinérgicos</p><p>Expectorantes orais • Guaifenesina • Pode promover a</p><p>drenagem ao diluir</p><p>as secreções</p><p>• Os efeitos</p><p>colaterais podem</p><p>incluir distúrbios</p><p>gastrointestinais e</p><p>sonolência</p><p>/-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/</p><p>OTITE MÉDIA AGUDA</p><p>Otite média é um processo inflamatório, infeccioso ou não, que acomete a fenda auditiva,</p><p>podendo ser agudo, subagudo ou crônico.</p><p>• Como o osso temporal é pneumatizado, uma inflamação da orelha média pode acometer</p><p>também o osso temporal ou mastoide (mastoidite), o ápice petroso e as células</p><p>perilabirínticas.</p><p>• A OMA ocorre mais frequentemente como consequência de uma IVAS que causa</p><p>inflamação/disfunção da TA, à pressão negativa da orelha média e ao movimento de</p><p>secreções, contendo os vírus causadores da IVAS e as bactérias patogênicas, para a</p><p>cavidade da orelha média</p><p>A otite média aguda é uma infecção da orelha média que se apresenta com dor e inflamação</p><p>exsudativa, podendo ser viral ou bacteriana. A bacteriana é mais prevalente. Os principais</p><p>agentes envolvidos na otite média aguda são:</p><p>• vírus: vírus sincicial respiratório, adenovírus, influenza e parainfluenza;</p><p>• bactérias: Streptococcus pneumoniae, Haemophylus influenza não tipável e Moraxella</p><p>catarrhalis</p><p>• O pneumococo responde por cerca de metade das otites médias agudas de origem</p><p>bacteriana (27-52%), o que corresponde a 25% de todos os pacientes afetados.</p><p>* OMA causada por pneumococo está mais associada a alterações importantes da membrana</p><p>timpânica (principalmente abaulamento), febre e otalgia, enquanto a causada pelo H. influenzae</p><p>está mais associada a sintomas oculares (conjuntivite purulenta)</p><p>Epidemiologia</p><p>• Prevalente, mas baixa mortalidade</p><p>• Comum em crianças</p><p>• apenas 20% dos casos ocorrem em adultos</p><p>• Sua incidência é maior no inverno, acompanhando IVAS (em geral, ocorre após quadro de</p><p>nasofaringite ou rinossinusite aguda).</p><p>• É comum a OMA ser precedida por IVAS ou um “resfriado comum”</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>A principal queixa encontrada é otalgia súbita, comumente após nasofaringite aguda, que piora</p><p>ao se assoar o nariz e com a deglutição.</p><p>• Outros sintomas são hipoacusia, febre, plenitude auricular e ruídos subjetivos.</p><p>• Quando realizada timpanocentese, há saída de secreção geralmente purulenta.</p><p>• Com a evolução do quadro, pode ocorrer perfuração da membrana timpânica, seguida</p><p>por otorreia e melhora da dor (por diminuição da</p><p>pressão) e da toxemia, quadro</p><p>denominado otite média aguda supurada.</p><p>• Pediatria: otalgia (criança que manipula muito a orelha), o choro excessivo, a febre, as</p><p>alterações de comportamento e do padrão do sono, a irritabilidade, a diminuição do</p><p>apetite e até a diarreia</p><p>A otoscopia é indispensável para o diagnóstico:</p><p>a hiperemia, a diminuição de translucidez da membrana timpânica ou a presença de líquido retro</p><p>timpânico isoladamente, sem abaulamento ou otorreia, não são sinais que distinguem OMA</p><p>• A membrana timpânica encontra-se íntegra, espessada, opacificada, abaulada, com</p><p>hiperemia* ao redor do cabo do martelo ou em toda a membrana e com pouca mobilidade.</p><p>• Abaulamento da membrana timpânica é o sinal mais fidedigno. O achado mais</p><p>significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento da MT, com sensibilidade de 67% e</p><p>especificidade de 97%</p><p>• Na forma supurada, a membrana timpânica encontra-se perfurada e espessada, com</p><p>otorreia fluida no conduto auditivo externo, podendo haver otite externa associada</p><p>• A otorreia define o diagnóstico, pois é necessária a presença de efusão ou líquido na</p><p>cavidade da orelha média para estabelecer o diagnóstico de OMA.</p><p>*Uma simples hiperemia da MT quando a criança estiver chorando pode levar a muitos</p><p>diagnósticos errados de OMA</p><p>Normal</p><p>Um nível hidroaéreo é apreciado quando a membrana timpânica parece translúcida acima e opaca abaixo</p><p>de uma linha que demarca a separação</p><p>Otite média aguda com abaulamento característico, visualização de vasos radiais na membrana timpânica e</p><p>identificação de secreção purulenta na orelha média</p><p>Otite média aguda com identificação de nível hidro-aéreo, característico na fase de resolução.</p><p>(A) Membrana timpânica abaulada com eritema mínimo.</p><p>(B) Abaulamento da membrana timpânica, eritema acentuado ao longo do cabo do martelo e nível</p><p>hidroaéreo na porção ântero-superior da membrana timpânica.</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>• TC de ossos temporais com contraste: deve ser solicitada na suspeita de complicações.</p><p>Tem maior acurácia para complicações ósseas, enquanto a RNM é superior na suspeita de</p><p>complicações intracranianas</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico é clínico. O diagnóstico de certeza da OMA se baseia na otoscopia. Atentar</p><p>principalmente para:</p><p>• otalgia súbita, secreção na orelha média (membrana timpânica abaulada, com</p><p>mobilidade reduzida, nível líquido retrotimpânico); e</p><p>• sinais e sintomas de inflamação da orelha média (hiperemia da membrana timpânica,</p><p>otalgia que afeta o sono e as atividades diárias).</p><p>O diagnóstico clínico de OMA requer um ou mais dos seguintes:</p><p>• Abaulamento da membrana timpânica; plenitude distinta ou abaulamento da membrana</p><p>timpânica é o sinal mais específico e reprodutível de inflamação aguda.</p><p>• Perfuração da membrana timpânica com otorreia purulenta aguda se tiver sido</p><p>excluída otite externa aguda.</p><p>• Sinais de inflamação aguda (por exemplo, eritema acentuado da membrana timpânica e</p><p>febre ou dor de ouvido) e efusão do ouvido médio</p><p>MANEJO</p><p>Os sintomas devem ser tratados com analgésicos, antitérmicos e anti-inflamatórios, prescritos</p><p>sempre para alívio da dor e controle da febre.</p><p>• A história natural das OMAs não graves demonstra que a cura dessa afecção ocorre</p><p>independentemente do uso de antibióticos</p><p>• A maioria das crianças (80%) apresenta evolução favorável durante um episódio de</p><p>OMA, com resolução espontânea. Essa melhora independe da adesão ao tratamento ou</p><p>do tipo de medicação.</p><p>• Embora haja realmente um benefício adicional em se usar um antibiótico para resolução do</p><p>quadro de OMA, esse benefício é modesto.</p><p>Suporte</p><p>• analgésicos e antitérmicos deve ser imediato, já que os antibióticos demoram até 48 horas</p><p>para aliviar o quadro de febre e otalgia</p><p>Antibioticoterapia</p><p>Indicações:</p><p>• Crianças < 6 meses;</p><p>• Crianças > 6 meses com doença grave (otalgia moderada ou intensa, por mais de 48 horas,</p><p>ou temperatura ≥ 39 ◦C);</p><p>• OMA bilateral;</p><p>• Presencia de otorreia</p><p>Em criança entre 6-23 meses de idade sem sinais ou sintomas graves (otalgia < 48 horas,</p><p>temperatura < 39 °C) deve-se monitorar de perto a evolução ou prescrever antibiótico (com base</p><p>em decisão conjunta médico/pais).</p><p>• Caso se decida por observar sem dar antibiótico, mas a evolução mostrar piora ou falhar em</p><p>melhorar dentro de 48-72 horas, então, deve-se dar antibiótico.</p><p>Nos casos de OMA uni ou bilateral em crianças com idade acima de 24 meses, sem sinais ou</p><p>sintomas graves (otalgia leve há < 48 horas, temperatura < 39 °C), deve-se observar de perto a</p><p>evolução do quadro ou prescrever antibiótico (com base em decisão conjunta médico/pais).</p><p>• Caso se decida por observar sem dar antibiótico, mas a evolução piorar ou falhar em</p><p>melhorar dentro de 48-72 horas, então, deve-se dar antibiótico</p><p>Sugerimos que adultos com OMA sejam tratados com tratamento antibiótico em vez de</p><p>“espera vigilante”</p><p>• Até 1/4 dos agentes etiológicos em crianças não serão bacterianos e a observação pode ser</p><p>uma opção. Mas, em adultos, como a OMA é incomum e as complicações podem ser</p><p>significativas, parece prudente tratar todos os pacientes adultos com terapia antibiótica</p><p>Antibióticos de escolha</p><p>Pediátrico:</p><p>• Amoxicilina* (45 mg/Kg/dia dividida em duas ou três doses) por 10 dias</p><p>*pode ser associada a inibidores de beta-lactamase em casos de pacientes com comorbidades agravantes ou</p><p>suspeita/confirmação de infecções resistentes (ex: cultura que comprove resistência, mau resultado anterior</p><p>a esse fármaco, uso de antibióticos recentes)</p><p>* A amoxicilina pode ser dada se a criança não a recebeu nos últimos 30 dias, não tiver conjuntivite purulenta</p><p>e não for alérgica à penicilina.</p><p>* caso a criança tenha recebido amoxicilina nos últimos 30 dias ou tenha conjuntivite purulenta associada ou</p><p>histórico de OMA recorrente que não responde à amoxicilina, deve-se prescrever antibiótico com cobertura</p><p>adicional para betalactamase (clavulanato associado à amoxicilina ou uma cefalosporina de segunda</p><p>geração, como a cefuroxima, ou de terceira geração, a ceftriaxona, esta última no caso de a criança apresentar</p><p>vômitos ou diarreia)</p><p>Adultos:</p><p>• Amoxicilina 500 mg 3x/dia por 5-7* dias ou 875 2x/dia (adultos)</p><p>• Amoxicilina-Clavulanato 870/125 2x/dia</p><p>* Casos leves/moderados: 5 a 7 dias</p><p>* Casos graves (perda auditiva significativa, dor intensa e/ou dor timpânica acentuada): 10 dias</p><p>Duração de tratamento</p><p>• Crianças com sintomas mais graves: 10 dias.</p><p>• Crianças com OMA moderada: 7 dias; e</p><p>• crianças com OMA leve: 5-7 dias</p><p>OTITE MÉDIA AGUDA COM EFUSÃO (OME)</p><p>É uma inflamação com acúmulo de líquido na orelha média, sem sinais ou sintomas de</p><p>infecção aguda (dor, febre) e com membrana timpânica íntegra e sem abaulamento.</p><p>• A presença da secreção na orelha média pode provocar perda auditiva de natureza</p><p>condutiva por impedir a vibração timpânica adequada, bem como sintomas inespecíficos</p><p>de alteração de equilíbrio e interferência no desenvolvimento de fala, linguagem e</p><p>habilidades cognitivas.</p><p>A OME é uma evolução muito frequente após a fase resolutiva da otite média aguda (OMA)</p><p>• A otite média com efusão crônica (OMEC) é a permanência da secreção na orelha média</p><p>por mais de 3 meses, podendo ser após episódio de OMA ou por disfunção tubária</p><p>independente de processo infeccioso.</p><p>Etiologia</p><p>A OME pode ocorrer após uma IVAS, espontaneamente por disfunção da tuba auditiva ou como</p><p>uma resposta inflamatória a OMA</p><p>• A etiopatogênese da OME é multifatorial, sendo a disfunção da tuba auditiva o fator</p><p>isolado mais importante na gênese da doença</p><p>Diagnóstico</p><p>Presença de efusão (secreção) na orelha média + ausência de sinais e sintomas de infecção</p><p>aguda (abaulamento e hiperemia da membrana timpânica, febre e otalgia).</p><p>• Apresenta-se desde uma forma silenciosa, com perda auditiva condutiva leve, muitas</p><p>vezes imperceptível clinicamente, até com sinais claros de</p><p>perda auditiva, acompanhada</p><p>por zumbido e alterações de equilíbrio</p><p>• Crianças menores: atraso no início da linguagem, dificuldade de atender quando</p><p>chamadas pelo nome e desatenção, bem como irritabilidade, alterações no sono e</p><p>atrasos no desenvolvimento motor e de equilíbrio.</p><p>• Pré-escolares e escolares: aumentar o volume de aparelhos sonoros (televisão,</p><p>celulares), não atender a chamados e falar mais alto</p><p>Manejo</p><p>Em geral, tem resolução espontânea.</p><p>• No entanto, quanto mais tempo persiste a efusão na orelha média, maior a chance de</p><p>não resolução e comprometimento auditivo e da estrutura da membrana timpânica</p><p>• Se não há fatores de risco: a conduta é EXPECTANTE (75 a 90% dos casos se resolvem</p><p>em 3 meses). Não use ATB ou qualquer outro fármaco!!</p><p>Quando indicar tratamento? Depende dos fatores de risco!</p><p>• Se fatores estruturais que comprometam o funcionamento da tuba auditiva (fissura palatal,</p><p>síndrome de Down e outras síndromes com anomalias do terço médio da face) = tratar!!</p><p>• Se atraso do desenvolvimento de fala, linguagem e aprendizado, como na associação da</p><p>OME com perdas auditivas neurossensoriais, transtorno do espectro autista e outras</p><p>alterações neurológicas = tratar!</p><p>Tratamento cirúrgico</p><p>• Quando há persistência da OME</p><p>• Quando há comprometimento auditivo ou alteração da estrutura da membrana</p><p>timpânica, como retrações timpânicas, mesmo que sem comprometimento auditivo, pois</p><p>a mobilidade alterada do tímpano interfere na compreensão da fala</p><p>Indicações de tratamento cirúrgico imediato:</p><p>• Malformações craniofaciais, como fissuras palatais ou síndromes que interfiram com a</p><p>mobilidade da tuba auditiva, como a síndrome de Down.</p><p>• Risco de atraso de fala, linguagem ou aprendizado, transtorno do espectro do</p><p>autismo, outras alterações neurológicas e alterações visuais.</p><p>• Baixa qualidade de vida, transtornos do sono sem causa a não ser a OME, sofrimento</p><p>emocional, limitações de equilíbrio, problemas escolares.</p><p>/---------------------------------------------------------------------------------------------------------/</p><p>FARINGOAMIGDALITES</p><p>Faringotonsilites são doenças inflamatórias e infecciosas da mucosa faríngea e do tecido linfoide</p><p>do anel linfático de Waldeyer.</p><p>• As faringotonsilites infecciosas podem se manifestar em situações diversas, afetando de</p><p>forma mais evidente uma porção específica e recebendo, conforme a região afetada, nomes</p><p>diversos: adenoidite, amigdalite, tonsilite lingual ou faringite.</p><p>A maioria dos pacientes com faringite de qualquer causa apresenta dor de garganta que piora ao</p><p>engolir. Dor no pescoço ou inchaço devido a linfadenopatia regional geralmente acompanham a</p><p>dor de garganta. Febre, dor de cabeça, fadiga e mal-estar estão presentes de forma variável.</p><p>• A causa microbiológica específica da faringite raramente pode ser distinguida com base</p><p>apenas nas características clínicas.</p><p>• A maioria das faringotonsilites é causada por vírus (em mais 70% casos), geralmente</p><p>com presença de odinofagia difusa e branda, febre baixa ou ausência de febre, tosse,</p><p>rouquidão, congestão nasal, rinorreia, presença de lesões ulceradas ou vesiculares na</p><p>mucosa oral, evolucão insidiosa, entre outros</p><p>Já os quadros bacterianos, que correspondem a uma menor porcentagem em todas as faixas</p><p>etárias (menos de 30% dos casos), geralmente se apresentam com odinofagia mais intensa,</p><p>febre alta (> 38,5 ◦C), gânglios linfáticos maiores do que 1 cm, edema e exsudato tonsilar e</p><p>faríngeo, petéquia palatal, rash escalatiniforme, dor abdominal isolada e início abrupto dos</p><p>sintomas.</p><p>• Dentre os principais agentes bacterianos envolvidos nas faringotonsilites agudas, destaca-</p><p>se o S. pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A), pela sua alta prevalência na</p><p>faixa etária entre 3-15 anos (até 2/3 casos), formas mais invasivas com repercussão</p><p>sistêmica e, especialmente, pelo seu risco de desenvolver febre reumática</p><p>A avaliação inicial da pessoa com dor de garganta tem como principal objetivo a</p><p>identificação dos casos que necessitam de tratamento com antibiótico. O reconhecimento e</p><p>o tratamento da faringoamigdalite estreptocócica são considerados medidas preventivas</p><p>primárias para casos de febre reumática</p><p>Faringotonsilites virais</p><p>• Os vírus são responsáveis por 75% das faringoamigdalites infecciosas.</p><p>• Os mais comuns são: adenovírus (20% dos casos), rinovírus, coronavírus, herpes simples,</p><p>influenza, parainfluenza, vírus sincicial respiratório, coxsackie A e Epstein-Barr vírus, o</p><p>causador da mononucleose infecciosa.</p><p>Em adultos e em menores de 3 anos, os vírus causadores de dor de garganta mais frequentes são</p><p>os responsáveis pelos sintomas do resfriado comum ou nasofaringite – rinovírus, coronavírus e</p><p>influenza</p><p>• O Epstein-Barr vírus é responsável por 80% das síndromes mono-like; sendo os 20%</p><p>restantes causados por citomegalovírus, vírus da rubéola, Toxoplasma gondii, vírus da</p><p>hepatite A e HIV</p><p>• As amigdalites virais são predominantes nos primeiros 3 anos de vida, sendo menos</p><p>frequentes após a puberdade. A principal exceção é a mononucleose infecciosa, mais</p><p>comum em adolescentes e adultos jovens.</p><p>• As infecções causadas pela maioria dos vírus têm curso limitado e melhora espontânea</p><p>Quadro clínico:</p><p>Diagnóstico é clínico</p><p>• Apresentam sintomas leves.</p><p>• As principais queixas são odinofagia e disfagia, acompanhadas de febre baixa, mialgia,</p><p>coriza hialina, espirros, tosse e, eventualmente, diarreia e conjuntivite</p><p>• A dor de garganta costuma ser moderada, podendo estar presente desde o início do</p><p>processo ou, mais comumente, aparecer 1 ou mais dias após os outros sintomas</p><p>• Anorexia e mal-estar</p><p>• sinais e sintomas de infecção do trato respiratório superior, como fadiga, congestão</p><p>nasal e tosse. Coriza, conjuntivite, espirros, rouquidão, dor de ouvido, desconforto sinusal,</p><p>úlceras orais e exantema viral</p><p>• Conjuntivite, coriza, rinite, tosse, rouquidão e diarreia são achados frequentes, e a presença</p><p>de 2 ou mais dessas manifestações sugere o diagnóstico de infecção viral.</p><p>• A febre associada à infecção viral do trato respiratório superior é tipicamente de baixo grau,</p><p>exceto em pacientes com influenza e COVID-19.</p><p>• A inflamação na faringe costuma ser leve, mas em alguns casos é grave, com ulcerações</p><p>no palato mole e nos pilares posteriores.</p><p>• Pode haver exsudato nos folículos linfoides, indistinguível daquele encontrado nas</p><p>faringites estreptocócicas, em especial nas infecções por adenovírus.</p><p>• A conjuntivite associada à faringite por adenovírus é chamada de febre faringoconjuntival.</p><p>• Os linfonodos cervicais muitas vezes estão moderadamente aumentados, podendo ser</p><p>dolorosos</p><p>• No exame físico, observam-se hiperemia e edema da mucosa faríngea, acompanhados</p><p>ou não de aumento do volume das amígdalas. Em geral, não há exsudato, mas há</p><p>exceções, como a mononucleose infecciosa</p><p>• A doença pode durar pouco mais de 24 horas e, em geral, não persiste por mais de 5 dias,</p><p>exceto a faringite por adenovírus, que pode persistir por 7 dias.</p><p>• As complicações são raras.</p><p>Sinais e sintomas das faringites virais:</p><p>• Conjuntivite</p><p>• Coriza</p><p>• Tosse</p><p>• Diarreia</p><p>• Rouquidão</p><p>• Estomatite ulcerativa discreta</p><p>• Exantema viral</p><p>Exames:</p><p>• Nas amigdalites virais, pesquisa e cultura de vírus podem ser realizadas, mas geralmente</p><p>não são solicitadas, pois possuem alto custo e não alteram o tratamento.</p><p>Tratamento</p><p>• Terapias de suporte com medicações analgésicas e antiinflamatórias.</p><p>• Antibióticos são utilizados somente no caso de infecções bacterianas secundárias</p><p>Faringotonsilites bacterianas</p><p>Etiologia</p><p>O EBGA, ou S. pyogenes, é uma bactéria gram-positiva que coloniza a garganta e a pele do</p><p>hospedeiro. É transmitida pelo contato direto com a pessoa infectada, por inalação de</p><p>secreções, por meio de tosse ou espirros, contato de pele ou por fômites contaminados. Em geral,</p><p>acomete pessoas entre 5</p><p>e 15 anos. Não é comum causar infecção em crianças menores de 3</p><p>anos</p><p>• Nas amigdalites bacterianas, o Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do</p><p>grupo A) é o causador de 15-30% dos casos em crianças e de 5-20% em adultos.</p><p>• Entre as amigdalites bacterianas, o Streptococcus pyogenes é o agente predominante na</p><p>faixa etária dos 5-15 anos, idade em que atinge a prevalência de 3-15%.</p><p>• Outras bactérias como staphylococcus aureus, haemophilus sp. e Moraxella catarrhalis são,</p><p>por vezes, responsáveis por recaídas de infecções estreptocócicas e atuariam produzindo</p><p>betalactamases, enzimas inativadoras de penicilinas, o que pode dificultar a erradicação dos</p><p>estreptococos piogênicos durante a terapêutica com betalactâmicos</p><p>Quadro clínico</p><p>O quadro clínico típico da faringite estreptocócica (início súbito, calafrios, dor de garganta intensa,</p><p>cefaleia, dor abdominal, orofaringe hiperemiada com exsudato, petéquias no palato mole e adenite</p><p>cervical anterior dolorosa) só é encontrado em 20% das crianças que contraem a doença. Na</p><p>maioria das vezes, as manifestações são menos específicas.</p><p>• O quadro cursa com dor faringea, odinofagia e otalgia reflexa.</p><p>• Os sinais e sintomas clássicos incluem dor de garganta de início agudo, febre, edema</p><p>faríngeo, exsudatos tonsilares irregulares e linfadenopatia cervical anterior</p><p>proeminente e sensível.</p><p>• Outras características que suportam o diagnóstico incluem petéquias palatinas, erupção</p><p>escarlatiniforme e língua em morango;</p><p>A escarlatina, causada pelas toxinas eritrogênicas dos estreptococos do grupo A, é caracterizada</p><p>pelo início súbito, com febre, faringite exsudativa, cefaleia, vômitos, calafrios, toxemia e erupção</p><p>cutânea de evolução característica</p><p>• A febre é de intensidade variável e pode ser acompanhada de queda do estado geral.</p><p>• início abrupto, dor intensa, adenopatia cervical e petéquias em palato, na ausência de</p><p>sintomas nasais e laringotraqueais</p><p>• Pode haver dor abdominal, náuseas e vômitos</p><p>• Em geral, não há tosse, coriza, rouquidão ou diarreia.</p><p>• Os sintomas cedem, espontaneamente, sem tratamento, entre 3 e 5 dias, com duração</p><p>máxima de 7 dias.</p><p>• No exame físico, são observados edema/hipertrofia e hiperemia amigdalianos com ou</p><p>sem exsudato, e linfonodos cervicais anteriores dolorosos à palpação</p><p>• A infecção ocorre, geralmente, no final do inverno e início da primavera</p><p>Um sinal ou sintoma avaliado isoladamente não pode ser considerado como bom preditor de</p><p>infecção por EBGA</p><p>Exames:</p><p>O EBGA pode ser identificado por teste rápido (TR) para detecção de antígenos da bactéria (RADT,</p><p>ou TR-EBGA) ou por cultura.</p><p>• O padrão-ouro para confirmação do diagnóstico é a cultura de material de orofaringe (com</p><p>sensibilidade entre 60-90% e especificidade entre 65-95%), porém tem resultado demorado</p><p>(24-48 horas).</p><p>• Os testes de detecção rápida do antígeno (RADT) apresentam especificidade de 95% e</p><p>sensibilidade de 70-95% e, apesar de serem mais caros, permitem diagnóstico rápido (15</p><p>min), reduzindo o tempo para início do tratamento e os riscos de disseminação. Porem,</p><p>resultados positivos nesses testes não permitem diferenciar a causa etiológica em</p><p>carreadores crônicos de S. pyogenes.</p><p>• O TR-EBGA e/ou a cultura não são indicados para crianças menores de 3 anos devido à</p><p>baixa incidência da bactéria e de febre reumática nessa população.</p><p>• Além disso, o TR-EBGA não é necessário para diagnóstico de faringoamigdalite</p><p>estreptocócica quando o quadro clínico é fortemente sugestivo (escore de Centor modificado</p><p>= 4)</p><p>• Ambos os exames são realizados em material proveniente das amígdalas coletado por</p><p>cotonete ou espátula específica para o exame (swab).</p><p>Outros testes como hemograma e dosagem de proteína C reativa (PCR) não são específicos para</p><p>distinguir uma infeccão causada por S. pyogenes das demais infeccões.</p><p>• Entretanto, quadros virais habitualmente cursam com linfocitose e níveis baixos de PCR,</p><p>enquanto quadros bacterianos podem cursar com neutrofilia e níveis de PCR mais elevados</p><p>• A determinacão de nível sérico de antiestreptolisina O (ASLO) não é útil para o diagnóstico</p><p>da infeccão aguda, pois a deteccão no soro ocorre apenas a partir da primeira semana de</p><p>infeccão, atinge o pico entre a 4a e a 6a semana, pode manter-se elevada por meses após</p><p>a infeccão.</p><p>Quem devo testar?</p><p>• Pacientes com uma síndrome clínica compatível com faringite por Streptococcus pyogenes</p><p>que não apresentam sintomas de uma síndrome viral respiratória devem fazer testes</p><p>microbiológicos</p><p>• Como as características clínicas da faringite por Streptococcus pyogenes se sobrepõem</p><p>amplamente às faringites causadas por vírus e outros patógenos, o tratamento empírico</p><p>para Streptococcus pyogenes sem confirmação microbiológica geralmente não é</p><p>recomendado.</p><p>Diagnóstico</p><p>O diagnóstico da faringoamigdalite aguda estreptocócica é basicamente clínico.</p><p>As características clínicas que devem levantar a suspeita de faringite por GAS incluem:</p><p>• Dor de garganta de início súbito</p><p>• Febre</p><p>• Edema tonsilofaríngeo e/ou uvular</p><p>• Exsudatos tonsilares irregulares</p><p>• Linfadenite cervical (geralmente sensível e anterior)</p><p>• Erupção cutânea escarlatiniforme e/ou língua em morango (escarlatina)</p><p>• Histórico de exposição ao GÁS</p><p>Streptococcus pyogenes faringite viral</p><p>Início súbito de dor de garganta Tosse (muitas vezes com febre e mal-estar)</p><p>Febre Congestão nasal</p><p>Edema tonsilofaríngeo e/ou uvular coriza</p><p>Exsudatos tonsilares faríngeos irregulares Conjuntivite</p><p>Adenite cervical anterior (gânglios linfáticos</p><p>sensíveis)</p><p>Rouquidão</p><p>Erupção cutânea escarlatiniforme (escarlatina) Úlceras orais</p><p>Histórico de exposição ao GÁS exantema viral</p><p>Quando a necessidade do teste não é clara com base apenas nas características clínicas, os</p><p>critérios do Centor podem ajudar a orientar a decisão de fazer o teste.</p><p>• as duas extremidades de pontuacão (≤ 1 ou ≥ 4 pontos) têm servido como discriminadores</p><p>de baixa probabilidade e alta probabilidade de infecção por S. pyogenes, respectivamente</p><p>• Dessa forma, em pacientes com baixa possibilidade de infecão estreptocócica (pontuacão</p><p>total ≤ 1 no escore de Centor modificado), assim como nos quadros clínicos mais prováveis</p><p>(pontuacão ≥ 4 no escore de Centor modificado), não haveria a necessidade de</p><p>rotineiramente usar o teste.</p><p>• Já pacientes com moderada probabilidade de infeccão estreptocócica (pontuação total 2-3</p><p>no escore de Centor modificado) idealmente deveriam ser submetidos à cultura ou ao teste</p><p>rápido de deteccão de antígeno para direcionamento de tratamento.</p><p>O Critério de Centor Modificado contempla apenas cinco características clínicas das infeccões</p><p>causadas por S. pyogenes, não inclui outras características importantes, como presenca de</p><p>petéquia no palato, aparecimento súbito dos sintomas, ausência de úlcelras ou vesículas orais,</p><p>presença de cefaleia, ausência de diarreia, náuseas e vômitos, entre outros achados. Assim, mais</p><p>importante do que se avaliar apenas a pontuacão final do escore de Centor modificado, é preciso</p><p>considerar o quadro clínico global para que possamos melhorar a sensibilidade e a</p><p>especificidade dodiagnóstico clínico das faringotonsilites causadas por S. pyogenes</p><p>• Como os critérios de Centor não são sensíveis nem específicos para o diagnóstico de</p><p>faringite estreptocócica, o uso desses critérios não substitui o teste de GAS e não deve ser</p><p>usado para determinar a necessidade de antibioticoterapia (UpToDate).</p><p>• Para a maioria dos adultos com suspeita de faringite por Streptococcus do grupo A (GAS),</p><p>o teste apenas com um teste sensível de detecção rápida de antígeno (RADT), se disponível,</p><p>é suficiente para o diagnóstico, e a cultura da garganta de acompanhamento não é</p><p>necessária</p><p>• Para pacientes com RADT positivo e faringite sintomática, o tratamento com</p><p>antibióticos é recomendado.</p><p>• Para a maioria dos pacientes com RADT negativo, testes</p><p>adicionais para GAS não são</p><p>necessários</p><p>Portanto, reservamos o uso de cultura para confirmar resultados negativos de RADT nos</p><p>seguintes pacientes selecionados:</p><p>• Pacientes com maior risco de infecção grave ou complicações de faringite por GAS (por</p><p>exemplo, pacientes com história de febre reumática aguda ou condições</p><p>imunocomprometidas)</p><p>• Pacientes que estão em contato próximo com indivíduos com alto risco de complicações</p><p>(por exemplo, pacientes cuidando de bebês ou vivendo com indivíduos</p><p>imunocomprometidos)</p><p>• Pacientes adultos jovens que vivem em dormitórios universitários ou outros locais onde a</p><p>prevalência de faringite por GAS é maior do que na população adulta em geral</p><p>• Pacientes que vivem em áreas onde a febre reumática aguda é endêmica ou onde há</p><p>epidemias ativas de febre reumática aguda</p><p>• Pacientes nos quais a suspeita clínica de GAS é alta, apesar de um RADT negativo (por</p><p>exemplo, pessoas com pontuação Centor ≥3 que apresentam fatores de risco adicionais</p><p>para faringite por GAS, como exposição a uma pessoa com infecção por GAS)</p><p>CONDUTA PROPOSTA:</p><p>Escore de Centor ≤ 1</p><p>• Não pedir exames nem prescrever antibióticos</p><p>• Pensar em outros diagnósticos: resfriado comum, gripe, faringoamigdalite por EBV, CMV,</p><p>herpes, faringite por HIV ou outras ISTs, alergia, tabagismo, baixa umidade do ar e DRGE</p><p>• Pessoas classificadas com escore de Centor ≤ 0, mas com história prévia de febre reumática</p><p>ou de infecção por EBGA, são consideradas de alto risco para novo episódio. Assim, a</p><p>realização de TR-EBGA ou cultura para verificar a presença de EBGA está adequada</p><p>Escore de Centor 2 e 3</p><p>• solicitação de TR-EBGA.</p><p>• Não havendo acesso ao TR-EBGA e/ou à cultura, pode ser iniciada antibioticoterapia</p><p>empírica com escore igual a 3</p><p>• Em caso de acesso ao TR-EBGA e frente a um resultado negativo, não é necessário solicitar</p><p>cultura ou prescrever antibióticos em adultos, e sugere-se avaliar outras causas de dor de</p><p>garganta</p><p>• Em crianças com TR-EBGA negativo, como o risco de complicações é maior, pode ser</p><p>solicitada cultura.</p><p>• Quando a cultura é negativa, outras causas de dor de garganta, por exemplo, infecções por</p><p>adenovírus, podem ser muito semelhantes ao quadro clínico da faringite estreptocócica em</p><p>crianças.</p><p>• Havendo positividade no teste para detecção de EBGA, o tratamento com antibiótico está</p><p>indicado.</p><p>• A principal indicação do tratamento com antibióticos é reduzir a febre reumática e as</p><p>complicações supurativas</p><p>Centor ≥ 4</p><p>• Não precisa pedir exames</p><p>• Tratar com antibiótico</p><p>Opinião retirada do manual do residente de clínica médica (Cap. 88)</p><p>• A cultura e o teste rápido muitas vezes são de difícil obtenção e retardariam o tratamento</p><p>adequado da estreptococcia, motivo pelo qual em saúde pública geralmente o procedimento</p><p>mais adequado é tratar com antibióticos todas as infecções de garganta com a mínima</p><p>possibilidade de serem bacterianas. Esse regime mais agressivo de uso de antibióticos é</p><p>adequado a situações de alta prevalência de estreptococos no ambiente ou em surtos</p><p>epidêmicos de amigdalite aguda.</p><p>Tratamento</p><p>Medidas gerais:</p><p>• antitérmicos, hidratação, alimentação adequada.</p><p>Analgesia:</p><p>• analgésicos comuns e anti-inflamatórios.</p><p>Antibioticoterapia:</p><p>• 1ª escolha: amoxicilina, VO, por 10 dias* ou penicilina G benzatina, dose única, ou</p><p>penicilina V, VO;</p><p>Devemos lembrar que o tratamento com essa droga por sete dias pode não ser efetivo na prevencão primária</p><p>de febre reumática, por não erradicar o S. pyogenes da orofaringe.</p><p>• 2ª escolha: amoxicilina + clavulanato de potássio, cefalosporinas (cefuroxima), macrolídeos</p><p>ou clindamicina;</p><p>• pacientes alérgicos a penicilina: macrolídeos.</p><p>O uso de antibióticos para os casos bacterianos realmente abrevia a duracão de dor e reduz de</p><p>maneira significativa em mais de 2/3 casos o risco de desenvolvimento de febre reumática</p><p>nem todo quadro de faringotonsilite bacteriana deve ser tratado com antibióticos, exceto</p><p>nos quadros mais graves ou nos casos de etiologia por S. pyogenes.</p><p>• O tratamento em relação à prevenção de febre reumática não precisa ser no início do quadro</p><p>(segurança de até nove dias para o início do tratamento), o que permite ao médico que</p><p>acompanhe a evolucão dos sintomas do seu paciente sem decisões precipitadas, ou até que</p><p>saiam resultados de exames solicitados para concluir o diagnóstico e introduzir o antibiótico</p><p>A eficácia do antibiótico em prevenir a febre reumática pode ser obtida em até 9 dias após o</p><p>episódio infeccioso</p><p>PROGNÓSTICO</p><p>Amigdalites virais</p><p>• As amigdalites virais são benignas, autolimitadas e se resolvem espontaneamente.</p><p>Amigdalites bacterianas</p><p>• Mesmo as faringotonsilites bacterianas, a maioria delas (90% casos) tem resolucão completa</p><p>e espontânea dentro de sete dias</p><p>As amigdalites bacterianas têm bom prognóstico, mas deve-se ficar atento às complicações da</p><p>faringotonsilite estreptocócica:</p><p>• não supurativas: escarlatina, febre reumática, glomerulonefrite, síndrome do choque tóxico</p><p>estreptocócico;</p><p>• supurativas: abscesso periamigdaliano, abscesso parafaríngeo e abscesso retrofaríngeo.</p><p>/----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- --------------------------/</p>