TEXTO ATENÇÃO BÁSICA

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<p>1</p><p>CURSO DE MEDICINA</p><p>INTERNATO DE SAÚDE COLETIVA</p><p>ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE</p><p>Prof Ms Maria Tereza Soares Rezende Lopes</p><p>Sumário</p><p>BREVE HISTÓRICO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL ............................................................. 2</p><p>ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE ........................................................................... 5</p><p>A APS COMO POLÍTICA- POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA (PNAB) ............................. 8</p><p>FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA ............................................................................... 11</p><p>AVANÇOS E DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL ..................................................... 12</p><p>REFERÊNCIAS .............................................................................................................................. 18</p><p>2</p><p>BREVE HISTÓRICO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL</p><p>No Brasil, algumas experiências de Atenção Primária à Saúde (APS) foram instituídas de</p><p>forma incipiente desde o início do século XX, como centros de saúde que, apesar de manterem</p><p>a divisão entre ações curativas e preventivas, organizavam-se a partir de uma base populacional</p><p>e trabalhavam com educação sanitária.</p><p>Vale mencionar que o conceito de APS foi cunhado em 1920 pelo relatório Dawson, que</p><p>a idealizava como o foco central do processo de regionalização no Reino Unido.</p><p>Figura 1- Esquema de organização de serviços apresentado no Relatório de Dawson.</p><p>Todavia, a APS foi consagrada a partir da I Conferência Internacional sobre Cuidados</p><p>Primários de Saúde no ano de 1978, em Alma-Ata, no Cazaquistão, antiga União Soviética,</p><p>definida na ocasião como a porta de entrada dos sistemas de saúde e o primeiro elemento de</p><p>um processo contínuo de atenção.</p><p>Realizada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas</p><p>para a Infância (Unicef), a Conferência de Alma-Ata, propôs um acordo e uma meta entre os</p><p>países membros para atingir o maior nível de saúde possível até o ano 2000, através da APS.</p><p>Essa política internacional ficou conhecida como “Saúde para Todos no Ano 2000”. A Declaração</p><p>de Alma-Ata, como foi chamado o pacto, foi assinada entre 134 países.</p><p>No que diz respeito à organização da APS, a Declaração de Alma-Ata propôs a instituição</p><p>de serviços locais de saúde centrados nas necessidades de saúde da população e fundados numa</p><p>perspectiva interdisciplinar envolvendo médicos, enfermeiros, parteiras, auxiliares e agentes</p><p>comunitários, bem como a participação social na gestão e controle de suas atividades.</p><p>Representou uma proposta num contexto muito maior que um pacote seletivo de cuidados</p><p>básicos em saúde. Nesse sentido, apontou para a necessidade de sistemas de saúde universais,</p><p>concebendo a saúde como um direito humano, como também para a redução de gastos com</p><p>armamentos e conflitos bélicos e o aumento de investimentos em políticas sociais para o</p><p>desenvolvimento das populações excluídas, o fornecimento e a produção de medicamentos</p><p>essenciais para distribuição à população de acordo com a suas necessidades, a compreensão de</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/edu.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/cuisau.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/cuisau.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/int.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/parsoc.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/gessau.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/cuisau.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/cuisau.html</p><p>3</p><p>que a saúde é o resultado das condições econômicas e sociais, e das desigualdades entre os</p><p>diversos países e que os governos nacionais devem protagonizar a gestão dos sistemas de saúde,</p><p>estimulando o intercâmbio e o apoio tecnológico, econômico e político internacional.</p><p>Apesar das metas de Alma-Ata jamais terem sido alcançadas plenamente, a APS tornou-</p><p>se uma referência fundamental para as reformas sanitárias ocorridas em diversos países nos</p><p>anos 80 e 90 do último século. Entretanto, muitos países e organismos internacionais, como o</p><p>Banco Mundial, adotaram a APS numa perspectiva focalizada, entendendo a atenção primária</p><p>como um conjunto de ações de saúde de baixa complexidade, dedicada a populações de baixa</p><p>renda, no sentindo de minimizar a exclusão social e econômica decorrentes da expansão do</p><p>capitalismo global, distanciando-se do caráter universalista da Declaração de Alma-Ata e da ideia</p><p>de defesa da saúde como um direito.</p><p>No Brasil, antes da Conferência de Alma-Ata, em 1976, surge no país o Programa de</p><p>Interiorização das Ações de Saúde e Saneamento do Nordeste (PIASS) cujo objetivo era fazer</p><p>chegar à população historicamente excluída de qualquer acesso à saúde, um conjunto de ações</p><p>médicas simplificadas, caracterizando-se como uma política focalizada e de baixa resolutividade,</p><p>sem capacidade para fornecer uma atenção integral à população.</p><p>Com o movimento da Reforma Sanitária, influenciada principalmente pelas discussões</p><p>advindas de Alma-Ata, as concepções da APS foram sendo incorporadas ao ideário reformista,</p><p>compreendendo a necessidade de reorientação de um modelo assistencial que rompesse com</p><p>o modelo médico-privatista vigente até o início dos anos 80. Nesse período, durante a crise do</p><p>modelo médico previdenciário representado pela centralidade do Instituto Nacional de</p><p>Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS), surgiu o Programa das Ações Integradas de</p><p>Saúde (PAIS) em 1983, que visava o fortalecimento de um sistema unificado e descentralizado</p><p>de saúde voltado para as ações integrais. Nesse sentido, o PAIS surgiu de convênios entre</p><p>estados e municípios, custeado por recursos transferidos diretamente da previdência social,</p><p>visando à atenção integral e universal dos cidadãos.</p><p>O Ministério da Saúde (MS) baseou-se nas experiências de países como a Inglaterra,</p><p>Canadá, Espanha e Cuba para implementar mudanças na assistência ambulatorial nacional.</p><p>Esses países organizaram seus sistemas de saúde dando prioridade à atenção de acesso</p><p>universal, continuada e integral junto à comunidade, desenvolvendo sistemas orientados para</p><p>APS.</p><p>No ano de 1990 inicia-se a implantação do Sistema Único de Saúde (SUS) e as iniciativas</p><p>para o fortalecimento da APS, como base para a reforma da atenção à saúde no país.</p><p>A APS no Brasil foi crescendo à medida que novos programas e serviços foram sendo</p><p>implantados pelo Ministério da Saúde, tais como a implantação do Programa de Agentes</p><p>Comunitários de Saúde (PACS) em 1991 e o Programa de Saúde da Família (PSF) em 1994.</p><p>Também foi criado o Piso da Atenção Básica (PAB) em 1997, que estabeleceu um teto mínimo</p><p>de repasse para o custeio das suas ações e o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB)</p><p>em 1998, para facilitar o registro e o controle das informações da produção das equipes de saúde</p><p>da família.</p><p>Em 2001, foram inseridas as equipes de Saúde Bucal no PSF.</p><p>Foi lançado o Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) em</p><p>2003, com objetivo de expandir o número de equipes de saúde da família para municípios com</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/gessau.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/excsoc.html</p><p>4</p><p>população acima de 100.000 habitantes, uma vez que foi observado que até então a maioria dos</p><p>municípios que haviam feito a adesão ao programa eram municípios de pequeno porte.</p><p>Essas experiências possibilitaram a transformação da Atenção Básica em uma política</p><p>pública, entendendo a importância da mesma no cenário do setor saúde, como contato</p><p>prioritário da população com o sistema. Instituiu-se, portanto, a Política Nacional de Atenção</p><p>Básica (PNAB) em 2006, dentro das propostas do Pacto pela Saúde.</p><p>1ª Edição da PNAB/ 2006</p><p>Em 2006 a Promoção da Saúde também ganhou status de política pública, sendo</p><p>lançada</p><p>como Política Nacional de Promoção da Saúde (PNPS) e o PSF passou a ser considerado como</p><p>Estratégia Saúde da Família.</p><p>Em 2007 foi lançado o Programa Nacional Telessaúde Brasil Redes. Este programa foi</p><p>instituído em âmbito nacional para apoio à Estratégia de Saúde da Família no SUS aumentando</p><p>a resolutividade da Atenção Primária e fortalecendo sua integração ao conjunto das Redes de</p><p>Atenção à Saúde. Em 2008 foi criado o Núcleo de Apoio ao Saúde da Família (NASF).</p><p>Foram estabelecidas as Redes de Atenção à Saúde em 2010, que consideram a atenção</p><p>básica como o centro de comunicação do sistema e em 2011 a PNAB foi republicada com</p><p>inovações.</p><p>2ª Edição da PNAB/2011</p><p>Também outros programas importantes foram lançados em 2011: Programa Requalifica</p><p>UBS e o Programa para Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB). Em</p><p>2013 o Ministério da Saúde lança o Programa Mais Médicos.</p><p>Em 2017 ocorre a publicação da 3ª edição da PNAB, incorporando novas modalidades</p><p>de equipes, entre outras alterações.</p><p>A 2ª edição da PNAB foi</p><p>republicada, por meio da</p><p>Portaria nº 2.488/2011.</p><p>A primeira versão da PNAB se deu por meio</p><p>da Portaria nº 648/2006. Assim, a</p><p>concepção da atenção básica (AB)</p><p>desenvolveu-se a partir dos princípios do</p><p>SUS, principalmente a universalidade, a</p><p>descentralização, a integralidade e</p><p>a participação popular.</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/uni.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/intsau.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/parsoc.html</p><p>5</p><p>3ª edição da PNAB/2017</p><p>Em 2010, por meio da Portaria 4.279/2010, o Ministério da Saúde instituiu as Redes de</p><p>Atenção à Saúde (RAS), como já vimos, tendo a Atenção Primária como primeiro nível de atenção</p><p>e centro de comunicação da rede, enfatizando a função resolutiva dos cuidados primários sobre</p><p>os problemas mais comuns de saúde e a partir do qual se realiza e coordena o cuidado em todos</p><p>os pontos de atenção.</p><p>ATRIBUTOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE</p><p>É consenso mundial que os Sistemas Nacionais de Saúde devem ser baseados na APS. A</p><p>APS é estruturante para organização e sustentabilidade do sistema de saúde ao alcançar</p><p>resultados com equidade. Deve garantir o acesso universal e em tempo oportuno ao usuário,</p><p>ofertar o mais amplo e possível escopo de ações visando a atenção integral, ser responsável por</p><p>coordenar o cuidado dos pacientes em sua trajetória clinica por meio de uma relação contínua</p><p>e de confiança.</p><p>Podemos circunscrever, apoiados no trabalho de Barbara Starfield, uma das mais</p><p>importantes autoras da área, os atributos da APS, com base na Declaração de Alma-Ata de 1978</p><p>e na evolução do conceito de APS. Essa autora resume os princípios da APS em quatro atributos</p><p>essenciais (acesso de primeiro contato, integralidade, longitudinalidade e coordenação), mais</p><p>três derivados (orientação familiar, comunitária, e competência cultural). A concepção oficial</p><p>de APS incorpora e se orienta pelos atributos essenciais e derivados, amplamente difundidos no</p><p>país a partir da década de 2000.</p><p>Só haverá uma APS de qualidade quando estes sete atributos estiverem sendo</p><p>operacionalizados, em sua totalidade.</p><p>ATRIBUTOS ESSENCIAIS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE</p><p>1. Atenção no primeiro contato</p><p>A expressão “primeiro contato” implica acessibilidade e utilização dos serviços de saúde pelos</p><p>usuários a cada novo problema ou a cada novo episódio de um mesmo problema. O primeiro</p><p>contato pode ser definido como porta de entrada dos serviços de saúde, ou seja, quando a</p><p>população e a equipe identificam aquele serviço como o primeiro recurso a ser buscado quando</p><p>há uma necessidade ou problema de saúde. A acessibilidade deve ser considerada com relação</p><p>aos aspectos geográficos, organizacionais, socioculturais e econômicos. O estudo da</p><p>acessibilidade é primordial para permitir a identificação dos aspectos que podem se tornar</p><p>obstáculos, assim como dos que facilitam a busca pelo atendimento à saúde.</p><p>A acessibilidade geográfica reflete a distância entre a população e os recursos, podendo ser</p><p>medida por distância, tempo de deslocamento, custo do transporte, entre outros</p><p>condicionantes.</p><p>A republicação da PNAB se</p><p>deu por meio da Portaria</p><p>2.436/2017.</p><p>6</p><p>A acessibilidade organizacional abrange as características ligadas ao modo de organização dos</p><p>serviços de saúde que obstaculizam ou facilitam a capacidade das pessoas na utilização dos</p><p>mesmos. Inclui aspectos tais como: tempo para obter uma consulta, tipo de agendamento,</p><p>turnos de funcionamento, tempo para fazer exames laboratoriais, continuidade do tratamento.</p><p>Os aspectos socioculturais e econômicos da acessibilidade incluem o conhecimento de sinais e</p><p>sintomas, a percepção do risco de gravidade, o conhecimento sobre o próprio corpo e sobre</p><p>oferta dos serviços de saúde, medo do diagnóstico, crenças, hábitos, dificuldades de</p><p>comunicação com a equipe de saúde, crédito dado ao sistema de saúde, graus de instrução,</p><p>emprego, renda e seguridade social.</p><p>Oficialmente, a Atenção Primária configura-se como a porta de entrada do sistema de saúde</p><p>brasileiro. Espera-se que os serviços desse nível de atenção sejam acessíveis e resolutivos frente</p><p>às principais necessidades de saúde trazidas pela população.</p><p>2. Longitudinalidade</p><p>A longitudinalidade implica a existência de uma fonte regular de atenção e seu uso ao longo do</p><p>tempo, independente da presença de problemas específicos relacionados à saúde ou do tipo de</p><p>problema. Na literatura internacional, o termo continuidade do cuidado é utilizado com sentido</p><p>semelhante à palavra longitudinalidade, embora esses termos possuam especificidades</p><p>conceituais, ou seja, mesmo que ocorram interrupções na continuidade da atenção, isto não</p><p>significa que a relação pessoal de longa duração entre os profissionais de saúde e os usuários</p><p>não exista ou que seja interrompida. Uma relação pessoal de longa duração entre os</p><p>profissionais de saúde e os pacientes em suas unidades de saúde é denominada</p><p>longitudinalidade temporal, porém sua avaliação é controversa, pois uma relação de longa</p><p>duração pode se estabelecer mediante relacionamento interpessoal insatisfatório, enquanto um</p><p>bom relacionamento pode ocorrer em curto período de tempo. Em decorrência disso, os</p><p>estudos sobre longitudinalidade têm se voltado para investigar o vínculo interpessoal entre</p><p>usuários e sua fonte de atenção (longitudinalidade pessoal) cujas características compreendem:</p><p>o alcance do entendimento entre profissionais e usuários; a tranquilidade destes em falar aos</p><p>profissionais a respeito de suas preocupações e o quanto sentem que o profissional está</p><p>interessado em outros aspectos de sua vida e não apenas em seu problema de saúde e que</p><p>entende quais problemas são mais importantes para eles. A presença do atributo de</p><p>longitudinalidade tende a produzir diagnósticos e tratamentos mais precisos, que reduzem os</p><p>encaminhamentos desnecessários para especialistas e a realização de procedimentos de maior</p><p>complexidade. A formação de profissionais de saúde, quando desvinculada da realidade das</p><p>condições de vida e saúde da população, resulta em falta de preparo para lidar com pacientes</p><p>com distintas características socioculturais, o que constitui um obstáculo ao alcance da</p><p>longitudinalidade pessoal na ESF. A tecnologia do acolhimento (escuta qualificada dos</p><p>problemas e necessidades do usuário) pode ser considerada uma reforma nos processos de</p><p>trabalho e no relacionamento entre profissionais e usuários e, portanto, uma estratégia para o</p><p>alcance da longitudinalidade pessoal.</p><p>7</p><p>3. Integralidade</p><p>A integralidade possui quatro dimensões: primazia das ações de promoção e prevenção, atenção</p><p>nos três níveis de complexidade da assistência médica, articulação das ações de promoção,</p><p>proteção e prevenção e abordagem integral do indivíduo e das famílias.</p><p>A primeira reafirma</p><p>a existência de um movimento crítico e de recusa a um sistema de saúde</p><p>que privilegia a especialização e a medicalização. A promoção de saúde pressupõe uma</p><p>concepção que não restrinja a saúde à ausência de doença, mas que seja capaz de atuar sobre</p><p>seus determinantes que são as condições sociais em que as pessoas vivem e trabalham. Esta</p><p>concepção implica potencializar formas mais amplas de intervir em saúde, exigindo e desafiando</p><p>a construção de ações intersetoriais, pois o processo saúde-adoecimento é decorrência de</p><p>múltiplos aspectos, sendo pertinente a todos os setores da sociedade. Implica paralelamente,</p><p>por parte do Estado, a formulação de políticas sociais e econômicas que extrapolem o enfoque</p><p>de risco e atuem na diminuição das desigualdades sociais e melhoria das condições de vida.</p><p>A segunda dimensão toma a integralidade como garantia de acesso a diversos níveis de</p><p>atenção, cuja característica básica é a diferença nas densidades tecnológicas da assistência à</p><p>saúde. Pressupõe, portanto a existência de uma rede de serviços em distintos níveis de</p><p>complexidade e de competências, em que a integração entre as ações nos diversos níveis deve</p><p>satisfazer o conjunto de cuidados demandados por um indivíduo. A atenção integral depende</p><p>de uma rede articulada de tal forma que os problemas apresentados pelos indivíduos possam</p><p>ser abordados em todos os níveis de assistência necessários para a sua resolução e que o acesso</p><p>a estes diferentes níveis seja harmonioso e ágil.</p><p>A terceira dimensão da integralidade é a articulação das ações de promoção, prevenção e</p><p>recuperação. Estas práticas de saúde tradicionalmente têm sido desenvolvidas separadamente,</p><p>como ações de saúde coletiva ou como ações de atenção clínica e individual, sendo necessária</p><p>uma nova forma de organizar e agir em saúde com a constituição de saberes e de ações que se</p><p>interpenetrem.</p><p>O último sentido ou dimensão da integralidade é a abordagem integral do indivíduo e da família,</p><p>relacionada a um valor a ser sustentado e defendido nas práticas dos profissionais de saúde, ou</p><p>seja, um valor que se expressa na forma como os profissionais respondem aos que os procuram.</p><p>4. Coordenação</p><p>A coordenação entre níveis assistenciais pode ser definida como a articulação entre os diversos</p><p>serviços e ações de saúde, de forma que estejam sincronizados e voltados ao alcance de um</p><p>objetivo comum, independentemente do local onde sejam prestados. Objetiva ofertar ao</p><p>usuário um conjunto de serviços e informações que respondam a suas necessidades de saúde</p><p>de forma integrada, por meio de diferentes pontos da rede de atenção à saúde. Os quatro</p><p>atributos são fundamentais para que a APS assuma a coordenação das redes de atenção à saúde.</p><p>Contudo, a coordenação tem maior importância relativa, já que, sem ela, o primeiro contato</p><p>tornar-se-ia uma função puramente administrativa, a longitudinalidade perderia muito de seu</p><p>potencial e a integralidade ficaria comprometida. A atenção coordenada é justificada e</p><p>necessária, porque é cada vez maior o número de pessoas que sofrem de mais de uma doença</p><p>e recebem cuidados de saúde por trabalhadores de diferentes especialidades. Necessidades de</p><p>saúde são bastante complexas e em geral não são adequadamente tratadas por sistemas de</p><p>8</p><p>saúde caracterizados pela especialização e orientação profissional isolada. A inadequação pode</p><p>resultar não só em necessidades não atendidas, como também em tratamentos desnecessários,</p><p>duplicidade de ações e medicalização excessiva. Oferecer aos usuários que necessitam de</p><p>cuidados mais complexos as orientações necessárias para encontrar seu caminho através do</p><p>sistema de saúde só poderão ocorrer se existir coordenação do cuidado, ou seja, a capacidade</p><p>de garantir a continuidade da atenção, por meio de equipes de saúde, com o reconhecimento</p><p>dos problemas que requerem seguimento constante. Nesse sentido, foi instituída pelo</p><p>Ministério da Saúde a Portaria n. 4.279/2010, que estabelece diretrizes para a organização da</p><p>Rede de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde e cujo objetivo geral é assegurar</p><p>ao usuário ações e serviços de forma efetiva, contínua, integral e humanizada. A</p><p>operacionalização das redes de atenção em saúde dá-se pela interação de três elementos</p><p>constitutivos: população adstrita a uma determinada região de saúde, estrutura operacional,</p><p>que inclui pontos de atenção e ligações entre os pontos de atenção e um modelo de atenção à</p><p>saúde. Os pontos de atenção em saúde compreendem as unidades de APS (ou equipe da ESF),</p><p>com a função de atuar como centros de comunicação, os serviços de atenção secundária e</p><p>terciária e os de apoio diagnóstico e terapêutico. A conexão entre os diversos pontos de atenção</p><p>é feita por sistemas logísticos e de governança, na forma de comissões intergestoras. A</p><p>integração das unidades de saúde da família à rede assistencial é fundamental para garantir uma</p><p>oferta abrangente de serviços e para coordenar as diversas ações requeridas para resolver as</p><p>necessidades menos frequentes e mais complexas.</p><p>ATRIBUTOS DERIVADOS</p><p>Ao considerar a família como objeto de atenção, a ESF está contemplando três atributos</p><p>derivados da APS: a orientação familiar, orientação comunitária e a competência cultural, que</p><p>pressupõem o reconhecimento das necessidades familiares em função do contexto físico,</p><p>econômico e cultural.</p><p>A APS COMO POLÍTICA- POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO BÁSICA</p><p>(PNAB)</p><p>Na PNAB 2017 foi reafirmado o conceito de atenção primária como:</p><p>“É o conjunto de ações de saúde individuais, familiares e coletivas que</p><p>envolvem promoção, prevenção, proteção, diagnóstico, tratamento,</p><p>reabilitação, redução de danos, cuidados paliativos e vigilância à</p><p>saúde, desenvolvidas por meio de práticas de cuidado integrado e</p><p>gestão qualificadas, realizadas em equipe multiprofissional e</p><p>dirigidas a populações de territórios definidos, sobre as quais as</p><p>equipes assumem responsabilidade sanitária. Deve ser ofertada</p><p>integralmente e gratuitamente a todas as pessoas de acordo com suas</p><p>necessidades e demandas do território, considerando os</p><p>determinantes e condicionantes da saúde; proibida qualquer</p><p>exclusão baseada em idade, gênero, raça/cor, etnia, crença,</p><p>9</p><p>nacionalidade, orientação sexual, identidade de gênero, estado de</p><p>saúde, condição socioeconômica, escolaridade, limitação física,</p><p>intelectual, funcional e outras, com estratégias que permitam</p><p>minimizar desigualdades/iniquidades, evitem exclusão social de</p><p>grupos que sofram estigmatização ou discriminação, de maneira que</p><p>impacte na autonomia e na situação de saúde.”</p><p>PNAB 2.436/2017</p><p>A PNAB/2017 considera como unidades e equipamentos no âmbito da APS:</p><p>• UBS- Unidade Básica de Saúde</p><p>• USF- Unidade de Saúde da Família</p><p>• UBS Fluvial</p><p>• Unidade Odontológica Móvel</p><p>Esta nova PNAB, apresentou alterações e novidades. Entre as novidades, podemos citar:</p><p>• Apresenta os padrões essenciais e os padrões ampliados-</p><p>o Padrões Essenciais - ações e procedimentos básicos relacionados a condições</p><p>básicas/essenciais de acesso e qualidade na APS. Os serviços dos padrões</p><p>essenciais, bem como os equipamentos e materiais necessários, devem ser</p><p>garantidos igualmente para todo o país, buscando uniformidade de atuação da</p><p>AB no território nacional;</p><p>o Padrões Ampliados - ações e procedimentos considerados estratégicos para se</p><p>avançar e alcançar padrões elevados de acesso e qualidade na AB. Já o elenco</p><p>de ações e procedimentos ampliados deve contemplar de forma mais flexível</p><p>às necessidades e demandas de saúde das populações em cada localidade.</p><p>• Quanto ao território, a nova PNAB determina:</p><p>o População adscrita por equipe de AB e de SF de 2.000 a 3.500 pessoas;</p><p>o Até 4 (quatro) equipes por UBS com equipes de AB ou SF, para que possam</p><p>atingir seu potencial resolutivo;</p><p>o Para municípios com menos de 2.000 habitantes- recomenda-se uma equipe</p><p>de</p><p>SF ou equipe de AB responsável por essa população;</p><p>• Quanto a estrutura, a nova PNAB acrescentou em seu texto espaços para formação de</p><p>estudantes e trabalhadores de saúde e alterou a área de dispensação de medicamentos</p><p>para área de assistência farmacêutica:</p><p>...sejam previstos espaços físicos e ambientes adequados para a formação de</p><p>estudantes e trabalhadores de saúde; consultório médico/enfermagem,</p><p>odontológico e consultório com sanitário, sala de procedimentos, de vacinas,</p><p>área para assistência farmacêutica, sala de inalação coletiva, de</p><p>procedimentos, de coleta/exames, de curativos, expurgo, esterilização,</p><p>observação e atividades coletivas para os profissionais; recepção, local para</p><p>arquivos e registros, sala multiprofissional de acolhimento à demanda</p><p>10</p><p>espontânea , administração e gerência, banheiro público e para funcionários,</p><p>entre outros, conforme a necessidade.</p><p>• Quanto às modalidades de equipes, a nova PNAB acrescentou as equipes de AB,</p><p>ficando da seguinte maneira:</p><p>Figura 2- Modalidades de equipes de APS, segundo a nova PNAB</p><p>• Equipe da Atenção Primária (eAP): esta modalidade deve atender aos princípios e</p><p>diretrizes propostas para a APS. A gestão municipal poderá compor equipes de Atenção</p><p>Básica (eAP) de acordo com características e necessidades do município. Como modelo</p><p>prioritário é a ESF, as equipes de Atenção Básica (eAP) podem posteriormente se</p><p>organizar tal qual o modelo prioritário. As equipes deverão ser compostas minimamente</p><p>por médicos preferencialmente da especialidade medicina de família e comunidade,</p><p>enfermeiro preferencialmente especialista em saúde da família, auxiliares de</p><p>enfermagem e ou técnicos de enfermagem. Poderão agregar outros profissionais como</p><p>dentistas, auxiliares de saúde bucal e ou técnicos de saúde bucal, agentes comunitários</p><p>Equipe de Atenção Básica (eAB)- nova. A gestão deverá compor as eAB de</p><p>acordo com características e necessidades do município. Tem que observar os</p><p>princípios e diretrizes da ESF</p><p>EQUIPES DE ACS</p><p>EQUIPES DE E-MULTI</p><p>EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA</p><p>•MODALIDADE I- Para comunidades com IDH baixo, com população inferior a 50.000 nos estados</p><p>da Amazônia e inferior a 30.000 nos demais estados. Populações de assentamentos, quilombos</p><p>•MODALIDADE II- em todo o território nacional, que não se enquadram na modalidade I</p><p>EQUIPES DE SAÚDE BUCAL</p><p>•MODALIDADE I- composta por 1 cirurgião dentista e 1 auxiliar de consultório dentário</p><p>•MODALIDADE II- composta por 1 cirurgião dentista, 1 técnico de higiene dental e 1 auxiliar de</p><p>consultório dentário</p><p>EQUIPES DE ATENÇÃO BÁSICA PARA POPULAÇÕES ESPECÍFICAS</p><p>Especificidade da Estratégia Saúde da Família- Equipe de Saúde para o atendimento dos Ribeirinhos</p><p>e Fluviais</p><p>Equipes de Consultório na Rua</p><p>Equipe de Atenção Básica Prisional</p><p>11</p><p>de saúde e agentes de combate a endemias. A composição da carga horária mínima por</p><p>categoria profissional deverá ser de 10 horas, com no máximo de 3 profissionais por</p><p>categoria, devendo somar no mínimo 40 horas/semanais.</p><p>• Equipe de Saúde da Família- Composição:</p><p>o Médico;</p><p>o Enfermeiro;</p><p>o Auxiliar e/ou técnico de enfermagem;</p><p>o ACS- no mínimo 1. O número de ACS por equipe deverá ser definido com base</p><p>populacional, critérios demográficos, epidemiológicos e socioeconômicos;</p><p>• Para ESF, há a obrigatoriedade de carga horária de 40 (quarenta) horas semanais para</p><p>todos os profissionais. Na PNAB anterior poderia ter mais de um médico com menor</p><p>carga horária, desde que se somasse 40 horas médicas por equipe;</p><p>• Os ACS agora podem:</p><p>o aferir a pressão arterial, inclusive no domicílio;</p><p>o realizar a medição da glicemia capilar, inclusive no domicílio;</p><p>o aferir a temperatura axilar, durante a visita domiciliar;</p><p>o realizar técnicas limpas de curativo, que são realizadas com material limpo,</p><p>água corrente ou soro fisiológico;</p><p>• Quanto ao gerente da UBS- a nova PNAB recomenda que seja um profissional</p><p>qualificado, preferencialmente com nível superior, com o papel de garantir o</p><p>planejamento em saúde, de acordo com as necessidades do território e comunidade, a</p><p>organização do processo de trabalho, coordenação e integração das ações.</p><p>FINANCIAMENTO DA ATENÇÃO PRIMÁRIA</p><p>O novo modelo de financiamento da APS apresentado na Portaria no. 2.979 de 12 de</p><p>novembro de 2019 e pactuado na Comissão Intergestores Tripartite (CIT), altera a lógica de</p><p>financiamento da APS no Brasil. Entre as principais alterações está a extinção do Piso da Atenção</p><p>Básica (PAB fixo e variável) e a adoção de novos critérios para o repasse de recursos.</p><p>Esse novo modelo de financiamento busca ampliar o acesso da população aos serviços</p><p>de saúde para garantir a universalidade do SUS e busca estimular o alcance de resultados, sendo</p><p>composto pelos seguintes componentes: capitação ponderada, pagamento por desempenho e</p><p>incentivo para ações estratégias. O foco é atender às necessidades e prioridades</p><p>epidemiológicas, demográficas, socioeconômicas e espaciais, entre outras. Isso será estimulado</p><p>por meio do componente de capitação ponderada, que considera as diferentes características</p><p>da população cadastrada e as particularidades dos territórios, de acordo com a classificação</p><p>geográfica do IBGE, assim proporcionando equidade na forma de transferência dos recursos aos</p><p>municípios.</p><p>A proposta também visa melhorar a qualidade da APS na medida em que tem como um</p><p>de seus pilares a valorização do trabalho das equipes e serviços para o alcance de resultados em</p><p>saúde (componente pagamento por desempenho), além de incentivar avanços na capacidade</p><p>instalada (informatização) e na qualidade da atenção (residências).</p><p>12</p><p>A experiência internacional mostra que pagamento por desempenho melhora no</p><p>registro de usuários, na redução nas falhas de tratamento, no controle de doenças crônicas; na</p><p>melhora nas ações de rastreamento, na prescrição de medicamentos e na redução nas</p><p>internações de emergência para condições incentivadas.</p><p>Figura 3- Modelos de financiamento da APS, em países da OCDE.</p><p>Os indicadores, metas e valores que serão avaliados para o pagamento por</p><p>desempenho, serão publicados em portaria e detalhados em Ficha de Qualificação a ser</p><p>disponibilizada pelo Ministério da Saúde. Até 2022 estão previstos 21 indicadores que</p><p>combinarão as ações relativas a: gestantes, saúde da mulher, saúde da criança, doenças</p><p>crônicas, infecções sexualmente transmissíveis (IST), tuberculose, saúde bucal, saúde mental e</p><p>indicadores globais.</p><p>Para as equipes multiprofissionais, a lógica do novo financiamento deixa de ser somente</p><p>pela existência dos profissionais cadastrados no SCNES e passa a ser fundamentada no</p><p>desempenho e alcance de resultados em saúde (indicadores do pagamento por desempenho).</p><p>O novo modelo é focado na pessoa assistida, nenhum componente do novo</p><p>financiamento é exclusivo de determinado profissional ou equipe, pelo contrário, as equipes</p><p>multiprofissionais são importantes para o desempenho da atenção primária do município em</p><p>todos os componentes. A melhoria dos indicadores em saúde está diretamente relacionada à</p><p>capacidade resolutiva das equipes, às ações e serviços que ofertam e aos profissionais que as</p><p>compõem.</p><p>AVANÇOS E DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA NO BRASIL</p><p>São inegáveis os avanços e as evidências da efetividade da AB no Brasil e no mundo.</p><p>Desde a Conferência de Alma-Ata, há mais de 25 anos, vem sendo produzidas evidências acerca</p><p>da efetividade e eficiência da Atenção Primaria à Saúde. Neste sentido estudos observacionais</p><p>13</p><p>e experimentais evidenciam o efeito da APS e de seus atributos. (acesso de primeiro contato,</p><p>integralidade, longitudinalidade, orientação familiar e comunitária) sobre: a diminuição de</p><p>internações hospitalares por condições sensíveis à APS em crianças e adultos, equidade no</p><p>acesso a serviços públicos de saúde infantil, diminuição de consultas não-urgentes a</p><p>emergências, a redução do baixo</p><p>peso ao nascer e da mortalidade infantil, redução da</p><p>mortalidade por doenças cerebrovasculares e da mortalidade geral de adultos, melhor auto</p><p>percepção de saúde, maior satisfação dos usuários e a obtenção de melhores indicadores de</p><p>saúde populacionais com menor custo (ANDRADE;BARRETO; FONSECA, 2004).</p><p>Barbara Starfield (2002) realizou um estudo comparativo entre doze nações</p><p>industrializadas ocidentais, buscando analisar a relação existente entre a prioridade dada por</p><p>estes países à APS, os níveis de saúde de suas populações e os custos da atenção à saúde em</p><p>cada país. Os resultados apontaram que as nações com sistemas de saúde centrados na APS</p><p>obtêm melhores resultados na evolução dos indicadores de saúde e lidam melhor com os custos</p><p>do sistema.</p><p>Em documento da Organização Panamericana de Saúde (OPAS) é enfatizado que a via</p><p>mais adequada para produzir melhoras equitativas e sustentáveis na saúde dos povos das</p><p>Américas é embasar os sistemas de saúde na APS. Também, um estudo ecológico em Barcelona,</p><p>avaliando as taxas de mortalidade entre 1984 e 1996 encontrou clara associação entre a</p><p>consolidação de serviços de APS e a redução da mortalidade perinatal</p><p>Outros estudos ecológicos realizados nos EUA, utilizando amostras, concluíram que em</p><p>áreas com maior proporção de médicos de APS, foi observada significativa redução da</p><p>mortalidade infantil e menores taxas de baixo peso ao nascer.</p><p>Estudos mostram que países que adotam sistemas de saúde universais, como o Brasil, e</p><p>que têm a APS como porta de entrada para o sistema, têm resultados mais positivos e mais</p><p>equânimes.</p><p>14</p><p>Figura 4- Evidências sobre a APS</p><p>(HARZHEIM; STEIN; ÁLVAREZ-DARDET, 2004)</p><p>Alguns trabalhos também sinalizam mudanças nos determinantes sociais da saúde, com</p><p>a implantação da Estratégia Saúde da Família (ESF). Segundo estes trabalhos, a cada 8 anos de</p><p>exposição à ESF está robustamente associado com:</p><p>• 6.8 % aumento da oferta de trabalho entre adultos de 18 e 55 anos</p><p>• 4.6 % de redução na probabilidade de uma mulher entre 18 e 55 anos ter um filho com</p><p>um intervalo menor que 21 meses</p><p>• 4.5 % aumento da presença na escola de crianças entre 10 e 17 anos</p><p>(ROCHA; SOARES, 2009)</p><p>Há trabalhos que evidenciam a ampliação da cobertura de exames de rastreamento,</p><p>com a presença da ESF nos territórios.</p><p>Figura 5- Razão de exames preventivos de câncer de colo de útero em mulheres de 25 a 59 anos,</p><p>segundo estratos de cobertura da Saúde da Família, Brasil, 2003 a 2007.</p><p>15</p><p>Desde a Conferência de Alma-Ata o governo brasileiro tem buscado a ampliação e a</p><p>capilarização da atenção básica nos municípios. Neste sentido, investiu na ampliação do número</p><p>de Unidades Básicas de Saúde. Em 2018, segundo dados da Sala de Apoio à Gestão Estratégica</p><p>do Ministério da Saúde (SAGE), existem no país 51.635 unidades de saúde, entre: UBS, postos</p><p>de saúde, centros de saúde e unidades móveis.</p><p>Figura 6- Cobertura populacional pela atenção básica e Estratégia Saúde da Família no Brasil, em</p><p>dezembro/2020</p><p>Competência População Nº ESF Estim. Pop.</p><p>coberta</p><p>Cobertura</p><p>Dez/2020 210.147.125 43.286 133.710.730 63,62%</p><p>Fonte: Departamento de Atenção Básica- DAPS</p><p>Mais de 100 milhões de pessoas já são beneficiadas pela ESF, que vem substituindo o</p><p>modelo tradicional de atenção básica.</p><p>Nos últimos anos houve grande expansão da ESF em todo o território nacional, com</p><p>forte indução e apoio do Ministério da Saúde. A implantação da ESF no país experimentou</p><p>expressiva expansão de cobertura na última década, com ritmos diferentes entre as regiões e</p><p>porte populacional dos municípios. Dados administrativos do Departamento de Atenção Básica</p><p>(DAB) da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde apontavam que, no ano de 2012,</p><p>95% dos municípios brasileiros contavam com um total de 33.404 equipes implantadas, com</p><p>potencial para abranger 55% da população brasileira.</p><p>Figura 7- Evolução da cobertura da ESF no Brasil, de 2002 a 2016.</p><p>16</p><p>Fonte: DAB/ Ministério da Saúde</p><p>Figura 8- Evolução da cobertura por ESF implantada no Brasil, de 1998 a 2010.</p><p>Fonte: DAB/ Ministério da Saúde</p><p>Figura 9- Cobertura da ESF no Brasil em março de 2017</p><p>Fonte: DAPS/ Ministério da Saúde</p><p>17</p><p>Entretanto, apesar de todos os avanços, o sistema de saúde ainda enfrenta o desafio de</p><p>implementar uma APS de qualidade em um país grande com muitas diferenças socioeconômicas</p><p>e sérias desigualdades no acesso à atenção à saúde. Não se trata de “saúde pobre para os</p><p>pobres”, mas de um modelo que busca ter resolutividade e que consiga influenciar</p><p>positivamente os outros níveis de atenção. Existem importantes diferenças na cobertura e no</p><p>acesso e na oferta de cuidados nas UBS nos municípios, em parte em função de mecanismos de</p><p>gestão e das desigualdades sociais do país, com repercussões importantes no acesso e uso dos</p><p>serviços de saúde.</p><p>O número de profissionais de saúde, inclusive médicos de família, com qualificação</p><p>adequada não é suficiente para oferecer cobertura universal em cada localidade do país. O</p><p>desafio também inclui a prestação de intervenções efetivas em áreas remotas, que são cultural</p><p>e socialmente sensíveis, e a coordenação da atenção em longo prazo entre os setores de atenção</p><p>primária e especializada, um desafio que é maior devido ao rápido envelhecimento da</p><p>população brasileira.</p><p>Para ser resolutiva e de qualidade, a APS precisa enfrentar a crise de modelo decorrente</p><p>da fragmentação do sistema; a sua desvalorização política e social; as dificuldades da formação</p><p>profissional; assim como do processo de trabalho das equipes do PSF; e o financiamento</p><p>insuficiente. Além disso, aproximadamente 50% dos municípios ainda trabalha nos moldes</p><p>tradicionais de APS, o que prejudica o alcance de metas e o desempenho.</p><p>Houve um aumento do investimento em APS, porém ainda é insuficiente. Programas</p><p>como ESF parecem ser custo-efetivos; no entanto, devido à atual situação econômica e política</p><p>no país, os avanços em APS e a notável reforma do sistema de saúde no Brasil durante as últimas</p><p>duas décadas estão sob ameaça.</p><p>Atualmente, cerca de R$ 22 bilhões dos recursos federais da saúde são destinados para</p><p>a APS, o que representa 17,6% do total dos gastos públicos com saúde. Do ponto de vista do</p><p>tamanho do Brasil e da meta do Ministério da Saúde de ampliar a cobertura de ESF para a</p><p>população, nota-se a necessidade de incremento destes recursos, já que a estratégia ampliou o</p><p>acesso e os serviços e melhorou os indicadores de saúde.</p><p>O financiamento talvez seja o mais delicado desafio da APS, pois, historicamente, as</p><p>demandas que aparecem nas pautas de financiamento da saúde, inclusive no Congresso</p><p>Nacional, são por aumento nos valores de tabelas, de procedimentos de alto custo,</p><p>medicamentos excepcionais etc. Além disso, os inegáveis avanços da APS podem levar ao</p><p>equívoco de que a atenção não precisa de incremento nos seus recursos.</p><p>Ocorreram avanços, mas ainda é preciso buscar o incremento para recuperar as</p><p>desigualdades de financiamento do país. A região amazônica, por exemplo, com todas as suas</p><p>dificuldades – de fixação de profissionais, de transportes entre outras, precisa de mais recursos.</p><p>Se existe um nível de atenção que é porta de entrada, onde começam todos os</p><p>processos, onde acontecem todas as demandas e não são destinados recursos, ele vai</p><p>definhando.</p><p>O aumento do financiamento da APS é uma discussão tripartite e é também uma disputa</p><p>que envolve interesses econômicos. É claro que há na arena política a vocalização da</p><p>necessidade de mais recursos para a APS, mas, isso ainda não é a pauta principal. E nenhuma</p><p>política é prioritária se ela não tem recursos.</p><p>18</p><p>É fundamental fortalecer a APS no Brasil para garantir os princípios do SUS de acesso</p><p>universal, atenção integral e equidade na atenção à saúde.</p><p>Leia o</p><p>documento e assista as entrevistas no link https://dms.ufpel.edu.br/sus/files/U02.html</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>ANDRADE L, BARRETO ICHC, FONSECA CD. A estratégia saúde da família. In: Duncan BB,</p><p>Schmidt MI, Giugliani ERJ. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas em</p><p>evidências. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2004. p. 88-100.</p><p>BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.</p><p>Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, 2011.</p><p>CAMPOS, et al. Tratado de Saúde Coletiva. 2 ed. São Paulo: Hucitec, 2012, 968 p.</p><p>HARZHEIM, E; STEIN, AT; ÁLVAREZ-DARDET, C. A Efetividade dos Atributos da Atenção</p><p>Primária sobre a Saúde Infantil. Boletim da Saúde. Porto Alegre. Vol 18, n 1. Jan./Jun, 2004</p><p>MATTA, G.C; MOROSINI, M.V.G. Atenção Primária à Saúde. Disponível em: <</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/ateprisau.html>. Acesso em: 7 fev 2018.</p><p>OLIVEIRA, M.A.C; PEREIRA, I.C. Atributos essenciais da Atenção Primária e a Estratégia Saúde</p><p>da Família. Rev Bras Enferm. 2013;66(esp):158-64.</p><p>ROCHA, Romero; SOARES R. R. Forschungsinstitut zur Zukunft der Arbeit Institute for the Study</p><p>of Labor - IZA Discussion Paper No. 4119. April 2009</p><p>STARFIELD, B. Atenção primária — Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e</p><p>tecnologia. Brasília: Unesco, Ministério da Saúde, 2002.</p><p>https://dms.ufpel.edu.br/sus/files/U02.html</p><p>http://www.epsjv.fiocruz.br/dicionario/verbetes/ateprisau.html</p>