Citopatologia Oncótica - Unidade I

Prévia do material em texto

<p>Profa. MSc. Juliana Garcia</p><p>UNIDADE I</p><p>Citopatologia Oncótica</p><p> A Biomedicina começou no Brasil, em 1966: Unifesp.</p><p> Inúmeras mudanças curriculares ampliando as suas habilitações e qualificando seus</p><p>profissionais na área de saúde.</p><p> Hoje, a Biomedicina tem mais de 30 habilitações, dentre elas: a citopatologia oncótica,</p><p>conforme Resoluções n. 78 e 83, de 29/04/2002, do Conselho Federal de Biomedicina, e</p><p>está referendada como profissão da área da saúde de acordo com a Resolução n. 287, do</p><p>Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde e pelo Ministério da Educação.</p><p>Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina</p><p> “Art. 3º Para o reconhecimento das habilitações elencadas, além da comprovação em</p><p>currículo, deverá o profissional comprovar a realização de estágio mínimo, com duração igual</p><p>ou superior a 500 (quinhentas) horas, em instituições oficiais, ou particulares, reconhecidas</p><p>pelo Órgão competente do Ministério da Educação ou em Laboratórios conveniados com</p><p>Instituições de nível superior, ou especialização ou curso de Pós-Graduação, reconhecido</p><p>pelo MEC.”</p><p>Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina</p><p> Normativa n. 01/2012: nessa normativa, estão descritas todas as atividades que o biomédico</p><p>poderá realizar e entre elas estão: colheita de citologia cervicovaginal, preparo das amostras,</p><p>metodologias de coloração e técnicas avançadas em citopatologia.</p><p> Citologia em meio líquido, imunocitoquímica, colorações especiais, biologia molecular</p><p>(análise genômica e proteômica).</p><p>Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina</p><p> Diagnóstico citopatológico, citologia cervicovaginal, citologia mamária, citologia de derrames</p><p>cavitários e líquido cefalorraquiano, citologia do trato respiratório (escarro e lavados),</p><p>citologias urinárias, citologia anal, controle da qualidade interno e externo, gestão em</p><p>laboratório de citologia e anatomia patológica.</p><p> O profissional biomédico tem responsabilidade pela análise das amostras citológicas, bem</p><p>como firmar o respectivo laudo.</p><p>Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina</p><p> Em 1665, Robert Hooke: o desenvolvimento da citologia está associado ao desenvolvimento</p><p>das lentes ópticas e à combinação delas para construir o microscópio composto. Primeira</p><p>vez que a terminologia “célula” foi utilizada.</p><p> Geórgios Papanicolaou nasceu em 13 de maio de 1883.</p><p>Formou-se na Faculdade de Medicina em 1904, descobriu</p><p>como ocorria o processo de ovulação, o que também o levou a</p><p>relatar que existiam variações de padrões e sequências</p><p>citológicas diferentes que determinavam o ciclo ovariano e</p><p>menstrual. Em 1925, identificou células cancerígenas no</p><p>esfregaço vaginal de uma voluntária. Apresentou sua técnica</p><p>simples e eficaz em 1928, mas seu trabalho foi desprezado</p><p>pelos dez anos seguintes. O teste de Papanicolau é um dos</p><p>avanços mais consideráveis no controle do câncer.</p><p>Histórico e importância da citopatologia em medicina preventiva</p><p> Na década de 1980, o médico alemão Harald zur Hausen demonstrou a relação do</p><p>Papilomavírus humano com o câncer de colo do útero e, em 2008, ganhou o prêmio Nobel</p><p>de Medicina. Devido à sua descoberta surgiu o desenvolvimento de vacinas profiláticas para</p><p>o HPV. Na expectativa de diminuir a incidência e a mortalidade pelo câncer de colo do útero,</p><p>nos últimos anos, o Ministério da Saúde implantou programas voltados à saúde da mulher</p><p>com foco na prevenção do câncer do colo uterino, por meio de diagnóstico precoce, profilaxia</p><p>e também da vacina contra HPV inserida no calendário nacional de vacina para jovens.</p><p>Histórico e importância da citopatologia na Biomedicina</p><p> RDC n. 302, de 13 de outubro de 2005: dispõe sobre Regulamento Técnico para</p><p>Funcionamento de Laboratórios Clínicos. Do ponto de vista ético e legal, a RDC n. 302 é de</p><p>grande importância para a área laboratorial, porque normatiza e dá diretriz mínima a qual os</p><p>laboratórios são obrigados a se enquadrar. Teoricamente, os laboratórios têm que cumprir</p><p>metas mínimas de qualidade, organização e preços, porque a implantação da RDC n. 302</p><p>assim exige.</p><p> RDC n. 306, de 7 de dezembro de 2004: é um regulamento técnico que dispõe sobre o</p><p>gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, porém não é somente sobre o</p><p>lixo infectante.</p><p> A infraestrutura deve obedecer à RDC n. 50 e à RDC n. 189.</p><p>Legislações</p><p> O laboratório clínico que realiza exames citopatológicos deve estar limpo, bem iluminado e</p><p>bem ventilado. A área de preparação de amostras deve estar separada daquela onde os</p><p>espécimes são avaliados.</p><p> Fase pré-analítica: tem como objetivo garantir a</p><p>representatividade e a qualidade das amostras. O laboratório</p><p>deve instruir os funcionários da recepção sobre as informações</p><p>a serem transmitidas aos pacientes que irão realizar os exames</p><p>citopatológicos ginecológicos ou não ginecológicos. A paciente</p><p>deverá ser informada sobre as normas de procedimento para o</p><p>preparo da coleta, p. ex., a coleta do exame citopatológico</p><p>cervical deverá ser realizada fora do período menstrual,</p><p>abstinência sexual de, pelo menos, 48h; evitar o uso de</p><p>duchas, lavagens, cremes vaginais etc.</p><p>Controle de qualidade dos exames citopatológicos</p><p> Dentre os critérios de aceitação da amostra, devem-se verificar, p. ex., a identificação correta</p><p>da lâmina e do frasco, se a identificação da lâmina e do frasco coincide com a requisição,</p><p>esfregaços corretamente fixados e, em casos de citologia em meio líquido, se a amostra está</p><p>submersa em solução fixadora adequada.</p><p> Dentre os critérios de rejeição da amostra, há, p. ex., dados ilegíveis na identificação do</p><p>material, falta de identificação ou identificação incorreta da lâmina e/ou do frasco,</p><p>divergências entre as informações da requisição e do material, material insuficiente ou sem</p><p>fixação prévia, uso de fixador inadequado e lâmina quebrada.</p><p> Em caso de rejeição, deve-se fazer o registro das amostras</p><p>recebidas em condições desfavoráveis, pois o relato da</p><p>inadequação da amostra é um procedimento fundamental na</p><p>busca da qualidade.</p><p>Controle de qualidade dos exames citopatológicos</p><p> O laboratório deverá fornecer, por escrito, instruções para o transporte das amostras,</p><p>respeitando a especificidade de cada material biológico, com as condições de temperatura,</p><p>conservação, integridade e estabilidade da amostra, bem como utilizar recipiente de</p><p>transporte isotérmico, impermeável e higienizável, identificado com a simbologia de risco</p><p>biológico e com o nome do laboratório ou posto de coleta responsável.</p><p> As amostras devem ser coletadas, fixadas corretamente e enviadas ao laboratório para a</p><p>realização dos exames citopatológicos. As amostras fixadas por álcool a 96% se mantêm em</p><p>boa conservação por uma ou mais semanas. Já aquelas em que foram utilizados fixadores</p><p>de camada (propilenoglicol e etanol) se conservam por apenas uma semana.</p><p> As amostras em meio líquido podem ser armazenadas em</p><p>temperatura ambiente por até 60 dias, sendo o pellet estável</p><p>por até 14 meses.</p><p>Controle de qualidade dos exames citopatológicos</p><p>Segundo o Ministério da Saúde (2013), amostra satisfatória para avaliação corresponde à</p><p>amostra que apresenta células em quantidade representativa, bem distribuídas, fixadas e</p><p>coradas; de tal modo que sua observação permita uma conclusão diagnóstica. Podem estar</p><p>presentes células representativas dos epitélios do colo do útero.</p><p>Controle de qualidade dos exames citopatológicos</p><p>Segundo a Normativa n. 01/2012, que dispõe sobre o rol de atividades para fins de inscrição e</p><p>fiscalização dos profissionais biomédicos, comente brevemente sobre o que corresponde o rol</p><p>de atividades dos profissionais biomédicos em citologia oncótica.</p><p>Interatividade</p><p>Colheita de citologia cervicovaginal, preparo das amostras e metodologias de coloração,</p><p>técnicas avançadas em citopatologia, citologia em meio líquido, responsabilidade pela análise</p><p>das amostras citológicas, bem como</p><p>firmar o respectivo laudo.</p><p>Resposta</p><p> O trato genital feminino é constituído pelos órgãos genitais externos e pela vulva; os internos,</p><p>pela vagina, pelo útero, pelas tubas uterinas (trompas de Falópio) e pelos ovários, que estão</p><p>especificados no interior da cavidade pélvica. A genitália externa contém um conjunto de</p><p>formações que protegem o orifício externo da vagina e o meato uretral ou urinário. Pode ser</p><p>dividido nas seguintes partes: clitóris, vestíbulo, pequenos e grandes lábios.</p><p> O colo uterino é definido por dois orifícios conhecidos como: óstio interno, que fica em</p><p>contato com o istmo do útero; e o óstio externo, que se liga com o canal vaginal.</p><p>Anatomia do aparelho genital feminino</p><p> A parede do colo do útero é formada por duas camadas, sendo elas: a endocérvice e a</p><p>ectocérvice. Internamente, o útero é um órgão oco, fibromuscular, e suas dimensões variam</p><p>de acordo com a idade, a estimulação hormonal e o número de gestações. É dividido em:</p><p>corpo do útero, região que demonstra maior volume e apresenta forma triangular; colo do</p><p>útero, região mais estreita, em forma de canal, conhecida como canal cervical, ou cérvice;</p><p>istmo do útero, que é a região que se encontra na parte inferior do corpo do útero; fundo do</p><p>útero, região que fica acima do eixo que liga as duas implantações das tubas uterinas.</p><p>Anatomia do aparelho genital feminino</p><p>Anatomia do aparelho genital feminino</p><p>Fonte: adaptado de: estrutura do útero. Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.pdf Acesso</p><p>em: 13/03/2020</p><p>Colo do útero</p><p>Área de</p><p>ampliação</p><p>Parede vaginal</p><p>Ovário direito Ovário esquerdo</p><p>Miométrio</p><p>Endométrio</p><p>Útero</p><p>Colo</p><p>do</p><p>útero</p><p>Vagina</p><p> Celulares no epitélio escamoso cervicovaginal: na idade reprodutiva, sob estimulação</p><p>hormonal, o epitélio escamoso sofre maturação completa e descamação celular.</p><p> Células superficiais.</p><p> Células intermediárias.</p><p> Células parabasais.</p><p> Células basais.</p><p> Células colunares ou</p><p>cilíndricas endocervicais.</p><p> Células colunares ou cilíndricas endometriais.</p><p>Histologia do aparelho genital feminino: citologia esfoliativa normal</p><p>Fonte: adaptado de: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnico em citopatologia: caderno de referência 1 – citopatologia</p><p>ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. p. 59. Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.pdf. Acesso em: 31 maio 2020.</p><p>Superficial</p><p>Intermediária</p><p>Parabasal</p><p>Basal</p><p> Células superficiais: essas células</p><p>apresentam núcleo picnótico, denso e</p><p>citoplasma abundante.</p><p>Citologia esfoliativa normal</p><p> As células intermediárias têm forma</p><p>poligonal, citoplasma abundante e</p><p>normalmente cianófilo. O núcleo apresenta</p><p>forma arredondada e cromatina finamente</p><p>granular. Possuem alto teor de glicogênio.</p><p>Os lactobacilos que compõem a flora</p><p>normal da vagina metabolizam o glicogênio</p><p>presente nessas células a ácido láctico, que</p><p>mantém o pH ácido vaginal.</p><p>Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 9).</p><p>Fonte; Consolaro; Engle</p><p>(2016, p. 9).</p><p> As células parabasais são maiores,</p><p>apresentam-se arredondadas, com</p><p>citoplasma mais abundante que as basais,</p><p>e bordas bem-delimitadas, sendo o</p><p>citoplasma basófilo, denso e de coloração</p><p>azul-esverdeada.</p><p>Citologia esfoliativa normal</p><p> As células basais, que são basófilas,</p><p>pequenas, têm forma redonda e</p><p>apresentam núcleo volumoso e central. São</p><p>células que sofrem mitose e mantêm a</p><p>renovação do epitélio escamoso.</p><p>Dificilmente sofrem descamação, entretanto</p><p>podem aparecer no esfregaço citológico,</p><p>principalmente após o parto.</p><p>Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 8).</p><p> As células endocervicais, também</p><p>denominadas células glandulares, são altas,</p><p>possuem núcleo redondo ou oval,</p><p>volumoso, excêntrico e com cromatina</p><p>finamente granular. Normalmente</p><p>descamam em agrupamentos de células,</p><p>que podem ter disposição em “favo de mel”,</p><p>quando vistas de cima, e em “paliçada”.</p><p>Citologia esfoliativa normal</p><p> As células endometriais são pequenas,</p><p>descamam em agrupamentos celulares</p><p>densos, tridimensionais e de duplo</p><p>contorno, mas também podem ser vistas</p><p>isoladas. Possuem tamanho e volume</p><p>nuclear menores do que as células</p><p>endocervicais, além de terem pouca</p><p>definição das bordas citoplasmáticas.</p><p>Podem ser ciliadas ou não ciliadas e, com</p><p>frequência, aparecerem degeneradas. O</p><p>núcleo é arredondado ou oval, pequeno,</p><p>excêntrico</p><p>e hipercromático.</p><p>Fonte: Consolaro; Engle</p><p>(2016, p. 11 e 12).</p><p>Diferenciação morfológica:</p><p> Basal – células redondas a ovais, com citoplasma pequeno e núcleo redondo;</p><p> Parabasais – células com núcleo e citoplasma redondo, em que o núcleo é menor;</p><p> Intermediárias – células com núcleo poli-hídrico e são menores quando relacionadas às</p><p>células parabasais;</p><p> Superficiais – células com núcleo picnótico e citoplasma de coloração clara.</p><p>Citologia esfoliativa normal</p><p> Coleta de Papanicolau: as condições para a coleta de uma amostra citológica que apresente</p><p>requisitos ideais de avaliação são: o exame não deve ser efetuado durante a menstruação</p><p>ou antes de 3 dias após o fim do último período menstrual; nas 48 horas anteriores ao</p><p>exame, a paciente não deve ter feito duchas vaginais, ter tido relações sexuais ou ter</p><p>utilizado absorventes internos, cremes, espermicidas ou medicamentos pela via vaginal,</p><p>assim como não deve ter sido submetida a procedimentos ginecológicos (colposcopia,</p><p>ecografia transvaginal, endoscopia ginecológica ou histeroscopia).</p><p>Coleta de material genital</p><p> Se a paciente estiver com amenorreia ou na menopausa, o exame pode ser executado a</p><p>qualquer momento. Em caso de realização de biópsia ou outro tipo de manobra no colo</p><p>uterino, é preciso esperar pelo menos 20 dias antes de efetuar a coleta. A técnica de coleta</p><p>deve ser adequadamente executada na ectocérvice e na endocérvice. O exame deve ser</p><p>feito anualmente, de preferência. Após dois exames consecutivos (com um intervalo de um</p><p>ano) com resultado normal, o preventivo pode ocorrer a cada três anos.</p><p>Coleta de material genital</p><p>Espátula de Ayres e a escovinha tipo Campos da Paz. Fonte: acervo pessoal</p><p>Coleta de material genital</p><p>Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnico em citopatologia: caderno de referência 1 –</p><p>citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. p. 17. Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.p</p><p>df. Acesso em: 31 maio 2020.</p><p>Etapas da colheita tríplice de amostras cervicovaginais</p><p>Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Técnico em citopatologia: caderno de referência 1 –</p><p>citopatologia ginecológica. Brasília: Ministério da Saúde, 2012. p. 23. Disponível em:</p><p>http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tecnico_citopatologia_caderno_referencia_1.</p><p>pdf. Acesso em: 31 maio 2020.</p><p>Modelo recomendado para a distribuição das amostras citológicas na lâmina de vidro:</p><p>a) distribuição da amostra da endocérvice, b) distribuição do material obtido do raspado</p><p>ectocervical, c) distribuição da amostra do fundo de saco posterior da vagina</p><p>Esfregaço vaginal: esquematização</p><p>Fonte: acervo pessoal</p><p>Método:</p><p> Esfregaços de secreção cervicovaginal corados pela técnica de Papanicolau para pesquisa</p><p>da flora vaginal e de células pré-neoplásicas ou neoplásicas.</p><p>Valor de referência:</p><p> O resultado é emitido seguindo-se nomenclatura padronizada, baseada no consenso de</p><p>Bethesda de 2001.</p><p>Citologia em esfregaço convencional</p><p>Interpretação e comentários:</p><p> Objetivo principal: detecção de lesão intraepitelial e neoplasia invasiva.</p><p> É inerente ao método a não detecção dessas lesões (quando existentes) em pequeno</p><p>número de casos.</p><p> Reduz-se a cerca de 1% quando repetida em três ciclos preventivos anuais consecutivos.</p><p> Um exame negativo não deve ser tomado como um indicador isolado absoluto de ausência</p><p>de tais lesões-alvo.</p><p>Citologia em esfregaço convencional</p><p> Alta prevalência de infecção por HPV e lesões intraepiteliais</p><p>escamosas risco de exames</p><p>falso-negativos por falha no rastreamento.</p><p> Citologia em base líquida – considerada um aprimoramento do processamento técnico</p><p>convencional maior homogeneidade no preparo das lâminas.</p><p> Técnicas em base líquida: DNAcitoliq; ThinPrep; SurePath; GynoPrep; CytoRich; LiquiPrep;</p><p>Shandon PapSpin.</p><p>Citologia em base líquida</p><p> O método de Citologia em Meio Líquido (CML), aprovado para uso clínico desde 1996, veio</p><p>aperfeiçoar a coleta de material de colo de útero para o exame citopatológico, o que pode</p><p>trazer benefícios em termos de diminuição de amostras insatisfatórias. Uma das grandes</p><p>vantagens dessa metodologia é que a amostra pode ser acondicionada por um período</p><p>médio de 15 dias em temperatura ambiente, 6 meses refrigerado a 4 ⁰C ou até 2 anos</p><p>congelado a -20 ⁰C.</p><p>Citologia em base líquida</p><p>Coleta das amostras em meio líquido SurePath: escova</p><p>cytobrush – endocérvice, exocérvice e paredes vaginais</p><p>Fonte: autoria própria</p><p> Papanicolau – custo mais alto, características mais evidentes.</p><p> Cianofílicas: azul – roxo.</p><p> Eosinofílicas: rosa – vermelho.</p><p> Shorr – custo baixo e características menos evidentes.</p><p> Cianofílicas: cinza – verde.</p><p> Eosinofílicas: roxo – vermelho.</p><p>Colorações</p><p> A hematoxilina é um corante básico de solução aquosa corando estruturas ácidas</p><p>(basofílicas/cianófilas), interagindo com os ácidos nucleicos, resultando em uma coloração</p><p>azul-escura do núcleo celular.</p><p> O orange G é um corante ácido de base alcoólica, corando componentes básicos</p><p>(acidófilos/eosinofílicos) do citoplasma das células escamosas maduras (diferenciadas)</p><p>de amarelo ou alaranjado, incluindo proteínas pré-queratínicas das células</p><p>superficiais eosinofílicas.</p><p> O EA é um corante de base alcoólica, com afinidade por</p><p>estruturas basofílicas/ácidas (cianofílicas) e acidófilas/básicas</p><p>(eosinofílicas). A finalidade é a coloração de grânulos oxifílicos</p><p>do citoplasma de células escamosas menos maduras e de</p><p>células glandulares.</p><p>Corantes</p><p>Os objetivos da coloração de Papanicolau são:</p><p> Permitir a definição de detalhes estruturais do núcleo.</p><p> Determinar transparência celular, obtida com a passagem dos esfregaços em várias cubas</p><p>com álcool em diferentes concentrações e pelo álcool etílico presente nos corantes EA e</p><p>orange-G.</p><p> Diferenciar os elementos celulares cianófilos e eosinófilos, permitindo a melhor identificação</p><p>de determinados tipos celulares.</p><p> A coloração de Papanicolau é composta de uma sequência de</p><p>três soluções corantes e fases de hidratação, desidratação e</p><p>diafanização da amostra.</p><p>Coloração de Papanicolau</p><p> A coloração de Shorr modificado (Pundell) é composta de uma fase de coloração do núcleo,</p><p>promovida pela hematoxilina, e uma única fase para coloração do citoplasma, feita pelo</p><p>corante de Shorr, que originalmente era usado para avaliação hormonal por sua</p><p>sensibilidade em corar e representar a maturidade celular. Possui também as fases de</p><p>hidratação, desidratação e diafanização; mas sua bateria, em comparação com a de</p><p>Papanicolau, é menor, entre 7 e 9 cubas.</p><p> Consequentemente, o custo e o tempo para realização do processo são menores e atendem</p><p>as expectativas das características morfotintoriais.</p><p>Coloração de Shorr</p><p> A citologia hormonal é definida como a avaliação das condições endócrinas das pacientes</p><p>por meio do estudo morfológico das células vaginais, sendo uma das primeiras aplicações</p><p>diagnósticas da citologia clínica. A citologia hormonal se fundamenta no fato de o epitélio</p><p>estratificado escamoso não queratinizado ser provido de receptores hormonais que</p><p>controlam a maturação e a diferenciação celulares. O estrógeno induz a maturação epitelial</p><p>completa e leva à predominância de células escamosas superficiais maduras no esfregaço</p><p>citológico. A progesterona produz efeitos contrários aos do estrógeno e inibe o processo de</p><p>maturação.</p><p>Citologia hormonal</p><p>Fonte: adaptado de: OLIVEIRA, J.</p><p>et al. Padrão hormonal feminino:</p><p>menopausa e terapia de reposição</p><p>hormonal. Revista Brasileira de</p><p>Análises Clínicas, Rio de Janeiro,</p><p>v. 48, n. 3, p. 198-210, 2016.</p><p>Disponível em:</p><p>http://www.rbac.org.br/artigos/padr</p><p>ao-hormonal-feminino-menopausa-</p><p>e-terapia-de-reposicao-48n-3/.</p><p>Acesso em: 31 maio 2020.</p><p>FSH</p><p>LH</p><p>Estrógeno</p><p>Progesterona</p><p>Ciclo menstrual</p><p>Folículos em crescimento</p><p>Ovulação</p><p>Corpo lúteo</p><p>O</p><p>v</p><p>á</p><p>ri</p><p>o</p><p>s</p><p>Ú</p><p>te</p><p>ro</p><p>H</p><p>ip</p><p>ó</p><p>fi</p><p>s</p><p>e</p><p> Associado à produção cíclica mensal de estrógeno e progesterona pelos ovários, tem-se o</p><p>ciclo endometrial no revestimento uterino, com três fases:</p><p> Menstrual (1⁰ ao 5⁰ dia): durante a menstruação, uma enorme quantidade de leucócitos,</p><p>relacionada com um evento protetor, é liberada em conjunto com material necrótico e</p><p>sangue. Os esfregaços vaginais contêm células epiteliais escamosas, principalmente do tipo</p><p>intermediário, hemácias, detritos celulares, leucócitos, raras células glandulares</p><p>endocervicais, células glandulares endometriais e células estromais isoladas ou em</p><p>agrupamentos com tamanhos variáveis.</p><p>Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da</p><p>mulher</p><p> Estrogênica ou proliferativa (6⁰ ao 12⁰ dia): estrógeno secretado pelos ovários promove</p><p>proliferação das células endometriais; é possível observar as células glandulares formando</p><p>agrupamentos em “favo de mel”.</p><p> Há predomínio de células intermediárias, em decorrência do efeito da progesterona do ciclo</p><p>anterior. Conforme os níveis de estrógeno se elevam, há aumento progressivo de células</p><p>epiteliais escamosas do tipo superficial. É possível observar raras hemácias e diminuição do</p><p>número de leucócitos. Células endometriais ainda podem ser visualizadas (até, no máximo, o</p><p>12⁰ dia).</p><p>Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da</p><p>mulher</p><p> Fase estrogênica avançada ou pré-ovulatória (12⁰ e 13⁰ dias): visualizam-se quantidades</p><p>crescentes de células epiteliais escamosas superficiais isoladas, eosinofílicas, de formato</p><p>achatado e núcleo picnótico. É possível observar halos perinucleares em volta desses</p><p>núcleos densos e picnóticos, os quais representariam a intensidade e a rapidez</p><p>da cariopicnose.</p><p> Fase ovulatória (14⁰ e 15⁰ dias): ocorre um pico na liberação</p><p>do LH e do estrógeno, consequentemente, um pico de células</p><p>superficiais achatadas, eosinofílicas e núcleos picnóticos,</p><p>caracterizando o máximo de maturidade celular de uma</p><p>paciente. Leucócitos são raros. As células glandulares</p><p>endocervicais são grandes, com citoplasma claro</p><p>e preenchido por muco.</p><p>Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da</p><p>mulher</p><p> Progestacional ou secretora (15⁰ ao 28⁰ dia): maiores quantidades de progesterona e</p><p>menores de estrógenos são secretados pelo corpo lúteo. O estrógeno, nessa fase, promove</p><p>leve proliferação celular adicional no endométrio, enquanto a progesterona causa inchaço e</p><p>desenvolvimento secretório acentuados. Ocorre redução progressiva na proporção de</p><p>células epiteliais escamosas do tipo superficial, sendo estas substituídas por células</p><p>intermediárias, em razão da ação da progesterona. Normalmente são observados infiltrado</p><p>leucocitário e muco. Visualizar núcleos nus e detritos citoplasmáticos acompanhados de um</p><p>número cada vez maior de leucócitos, conferindo ao esfregaço um aspecto “sujo”.</p><p>Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da</p><p>mulher</p><p> O esfregaço dito gestacional é verificado a partir do segundo ou do terceiro trimestre da</p><p>gravidez e é composto de células escamosas intermediárias, incluindo células ricas em</p><p>glicogênio, com núcleo periférico e bordas bem-definidas (conhecidas como células</p><p>naviculares).</p><p> Na menopausa: três padrões citológicos básicos podem ser</p><p>observados na menopausa. No início, predominam as células</p><p>epiteliais escamosas intermediárias, porém algumas células</p><p>superficiais podem estar presentes, caracterizando baixa</p><p>atividade</p><p>estrogênica. Com a queda progressiva da atividade</p><p>estrogênica, passando a haver predomínio de células</p><p>intermediárias associadas à presença de células parabasais,</p><p>representando o epitélio hipotrófico. Por fim, é possível</p><p>observar a presença do epitélio com ausência de maturação ou</p><p>atrófico, com predomínio de células parabasais, indicando</p><p>baixa produção estrogênica.</p><p>Citologia hormonal e padrões citológicos nas diferentes fases da vida da</p><p>mulher</p><p>Caso você fosse responsável pela qualidade do material colhido, é de seu conhecimento que</p><p>na preparação do esfregaço cervicovaginal seria ideal que estejam representadas 3 regiões, na</p><p>qual chamamos de tríplice coleta. Quais são essas regiões?</p><p>Interatividade</p><p>Técnica da tríplice coleta: única lâmina com materiais da ectocérvice, endocérvice</p><p>e fundo vaginal.</p><p>Resposta</p><p> Tendência ao isolamento das células;</p><p> Fundo de lâmina limpo;</p><p> Baixa quantidade de bacilos;</p><p> Predominância de células superficiais;</p><p> Menor quantidade de leucócitos.</p><p>Citologia hormonal: fase estrogênica</p><p> Agrupamento de células intermediárias;</p><p> Dobramento de borda citoplasmática;</p><p> Aumento do número de bacilos;</p><p> Citólise bacteriana;</p><p> Fundo de lâmina sujo;</p><p> Células intermediárias naviculares;</p><p> Aumento no número de leucócitos.</p><p>Citologia hormonal: fase progesterônica</p><p>O epitélio escamoso pode diferir quanto ao trofismo e assumir quatro padrões</p><p>citológicos diferentes:</p><p> Hipertrófico: quando, no esfregaço, há apenas células escamosas do tipo superficial e</p><p>intermediário e há predomínio de células escamosas superficiais (mais de 50%) em relação</p><p>às intermediárias. O estrógeno está predominando, induzindo a maturação celular e, por</p><p>isso, também é denominado padrão estrogênico.</p><p> Normotrófico: quando, no esfregaço, há apenas células</p><p>escamosas do tipo superficial e intermediário, e elas podem</p><p>estar equivalentes em quantidade ou pode haver predomínio de</p><p>células intermediárias. Ocorre quando a mulher apresenta</p><p>maior taxa de secreção de progesterona ou equilíbrio entre os</p><p>hormônios ováricos.</p><p>Índice de maturação</p><p> Hipotrófico: quando, no esfregaço, há predomínio de células escamosas do tipo</p><p>intermediário, porém com presença de células parabasais.</p><p> Leve – 20 a 40% basais e parabasais;</p><p> Moderado – 40 a 60% basais e parabasais;</p><p> Acentuado – 60 a 80% basais e parabasais.</p><p> Atrófico: quando, no esfregaço, há predomínio de células escamosas do tipo parabasal em</p><p>relação às intermediárias. Agora, pode-se dizer que há ausência de estrógeno e hormônios</p><p>relacionados, levando a acentuada redução no nível de maturação do epitélio.</p><p>Índice de maturação</p><p> O conteúdo cervicovaginal normal é constituído de células epiteliais escamosas, células</p><p>colunares, endocervicais em pequeno número, células endometriais no período menstrual,</p><p>detritos celulares, muco cervical, microbiota bacteriana variada, leucócitos em pequeno</p><p>número, água e ácido láctico. Quando sintomáticas, os principais sintomas apresentados são</p><p>leucorreia, irritação vulvovaginal, coceira, dor, ulceração e sangramento.</p><p> O Sistema Bethesda identifica cinco categorias de organismos</p><p>em citologia cervical: (1) Trichomonas vaginalis; (2) organismos</p><p>fúngicos, morfologicamente compatíveis com Candida spp.; (3)</p><p>mudança na flora sugestiva de vaginose bacteriana; (4)</p><p>bactérias morfologicamente consistentes com o Actinomyces</p><p>spp. e (5) alterações celulares compatíveis com o</p><p>herpes-vírus simples.</p><p>Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e</p><p>infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)</p><p> Os lactobacilos continuam a ser considerados os principais componentes da microbiota</p><p>vaginal. Diversas espécies de Lactobacillus, também conhecidos como bacilos de Döderlein,</p><p>são identificadas na vagina humana. São bacilos gram-positivos aeróbios ou anaeróbios</p><p>facultativos que causam citólise das células escamosas intermediárias, ricas em glicogênio</p><p>citoplasmático. Esses microrganismos convertem o glicogênio em glicose e, posteriormente,</p><p>em ácido láctico, responsável pela acidificação do pH vaginal (3,8 a 4,5), que é adequado por</p><p>proteger contra a invasão de um grande rol de microrganismos patogênicos.</p><p>Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e</p><p>infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)</p><p>Fonte: Consolaro; Engle (2016, p. 76).</p><p> Desequilíbrio do ecossistema vaginal,</p><p>caracterizado por substituição da microbiota</p><p>lactobacilar normal por concentrações</p><p>relativamente grandes de outras bactérias,</p><p>principalmente anaeróbias. Alguns gêneros</p><p>bacterianos estão mais comumente</p><p>relacionados com a Vaginose Bacteriana</p><p>(VB), como Gardnerella vaginalis.</p><p>Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e</p><p>infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)</p><p> Clue cells são células escamosas maduras,</p><p>principalmente do tipo superficiais, com</p><p>cocobacilos sugestivos de Gardnerella</p><p>vaginalis aderidos à sua superfície,</p><p>recobrindo as bordas celulares, dando</p><p>aspecto de células em alvo.</p><p>Fonte: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyt14710&cat=E2d</p><p> T. vaginalis é um protozoário</p><p>exclusivamente humano, flagelado. Possui</p><p>apenas a forma trofozoítica, que é ovalada</p><p>ou piriforme. T. vaginalis é o agente causal</p><p>da tricomoníase, infecção do sistema</p><p>geniturinário de homens e mulheres.</p><p>Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e</p><p>infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)</p><p>Fonte: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyto8165&cat=E2b</p><p> Candidíase vulvovaginal (cvv): é uma</p><p>patologia ocasionada pelo crescimento</p><p>anormal de fungos do tipo levedura no trato</p><p>genital feminino. Trata-se de uma infecção</p><p>da vulva e da vagina, causada por</p><p>leveduras comensais que habitam a</p><p>mucosa vaginal, bem como as mucosas</p><p>digestiva e respiratória, principalmente</p><p>Candida albicans.</p><p>Análise da citopatologia cervicovaginal em condições inflamatórias e</p><p>infecciosas (bacterianas, fúngicas e infecções por protozoários)</p><p> O corrimento é, em geral, branco e</p><p>espesso, inodoro e, quando depositado nas</p><p>vestes a seco, tem aspecto farináceo. Em</p><p>casos típicos, aparecem, nas paredes</p><p>vaginais e no colo uterino, pequenos pontos</p><p>branco-amarelados.</p><p>Fonte: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyt14861&cat=E2a</p><p> Vírus do papiloma humano.</p><p> Transmissão sexual.</p><p> Infecta epitélio escamoso de vulva, vagina, colo uterino, região perineal, região perianal,</p><p>além de epitélio escamoso em glande e prepúcio peniano.</p><p> Infecta epitélio glandular endocervical.</p><p> Os herpes-vírus simples podem ser de dois tipos: HSV-1 e</p><p>HSV-2. O HSV-1 acomete, principalmente, lábios e face. Já o</p><p>HSV-2 acomete predominantemente a região genital, e a</p><p>infecção ocorre, principalmente, no início da atividade sexual,</p><p>entre 18 e 25 anos.</p><p>Análise da citopatologia cervicovaginal em condições de infecções virais</p><p>(herpes e Papilomavírus Humano – HPV)</p><p>Duas situações podem ocorrer:</p><p>1. O vírus usa a célula para sua replicação e formação de novas partículas virais; tal processo</p><p>produz aumento no núcleo pela incorporação do genoma viral ao DNA celular com</p><p>hipercromasia e aumento do citoplasma, portanto, com citomegalia. Há, ainda, formação de</p><p>halo claro perinuclear bem definido, resultando no coilócito.</p><p>2. O vírus se incorpora ao DNA celular em uma região na qual</p><p>ele não consegue formar suas partículas virais, mas</p><p>permanece no núcleo, fazendo com que este aumente de</p><p>tamanho e se torne hipercromático. Não há alterações</p><p>citoplasmáticas, pois elas só ocorrem devido à formação das</p><p>partículas “filhas”.</p><p>Infecção com evolução para lesão</p><p> Os efeitos citopáticos mais observados são, inicialmente, citomegalia e cariomegalia, com</p><p>deslocamento da cromatina para a periferia, dando um aspecto espesso à membrana</p><p>nuclear. A seguir, as células sofrem os efeitos da replicação viral, com a detecção de células</p><p>gigantes multinucleadas, provavelmente decorrentes da fusão das membranas</p><p>citoplasmáticas das células infectadas, com núcleos de vários tamanhos e formas,</p><p>amoldando-se uns aos outros. Perde-se o padrão cromatínico, passando a apresentar</p><p>aspecto nebuloso, opaco, de “vidro fosco”, que representa uma fase inicial da lesão.</p><p>Efeitos citopáticos mais observados: HPV</p><p> Infecção herpética: células mononucleares</p><p>com inclusão viral intranuclear (setas).</p><p> Infecção herpética: células multinucleadas</p><p>com núcleos borrados e aspecto de</p><p>vidro fosco.</p><p>Fontes: https://screening.iarc.fr/atlascyto_detail.php?flag=0&lang=4&Id=cyto4981&cat=E2c</p><p>https://screening.iarc.fr/atlascyto.php?lang=4</p><p>Conclusão:</p><p> A totalidade das lesões intraepiteliais escamosas tem como causa básica o vírus do HPV.</p><p> Na lesão de baixo grau, a manifestação do efeito citopático viral é mais frequente:</p><p>coilócito.</p><p> Nas lesões de alto grau, o achado do coilócito é menos frequente, porém a biologia</p><p>molecular mostra infecção viral.</p><p>Lesões intraepiteliais escamosas e HPV</p><p> GAMBONI, Mercedes; MIZIARA, Elias Fernando (ed.). MARTÍNEZ, María Fuencisla de</p><p>Felipe; GAMBONI, Mercedes; MIZIARA, Elias Fernando (tradução e revisão científica).</p><p>Manual de citopatologia diagnóstica. Barueri, SP: Manole, 2013.</p><p>Referências</p><p>ATÉ A PRÓXIMA!</p>