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<p>UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA</p><p>CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE</p><p>CURSO DE TERAPIA OCUPACIONAL</p><p>PROTOCOLO DE TERAPIA OCUPACIONAL</p><p>Dados familiares</p><p>Nome do(a) usuário(a):</p><p>Endereço:</p><p>Telefone:</p><p>Unidade de Saúde da Família:</p><p>ACS responsável:</p><p>Estudantes de TO:</p><p>Período da avaliação de TO:</p><p>Genograma e Ecomapa</p><p>Caracterização da família</p><p>Pessoas da família</p><p>Data de nascimento</p><p>Idade</p><p>Sexo/</p><p>Gênero</p><p>Alfabetizado(a)</p><p>Escolaridade</p><p>Ocupação (trabalho)</p><p>Condição de saúde referida</p><p>Renda familiar</p><p>Sim Não</p><p>Boa</p><p>Reg.</p><p>Ruim</p><p>Papeis desempenhados pelos membros e relações familiares:</p><p>Alguém da família possui plano de saúde? Se sim, quais membros e qual o plano?</p><p>Estrutura física do domicílio (tipo de casa; condições do piso, parede e teto; iluminação; ventilação; acessibilidade interna; número de cômodos; saneamento básico)</p><p>TIPO DE CASA</p><p>Tijolo</p><p>Adobe</p><p>Taipa revestida</p><p>Taipa não revestida</p><p>Madeira</p><p>Material reaproveitado</p><p>Outro. Especificar:</p><p>CONDIÇÕES DA CASA</p><p>Boas</p><p>Reg.</p><p>Ruins</p><p>PISO</p><p>PAREDE</p><p>TETO</p><p>Observações:</p><p>CONDIÇÕES DE ILUMINAÇÃO</p><p>Boas</p><p>Reg.</p><p>Ruins</p><p>Iluminação natural</p><p>Iluminação artificial</p><p>CONDIÇÕES DE VENTILAÇÃO</p><p>Boas</p><p>Reg.</p><p>Ruins</p><p>Ventilação natural</p><p>Ventilação artificial</p><p>ACESSIBILIDADE NO DOMICÍLIO</p><p>Boa</p><p>Reg.</p><p>Ruim</p><p>NÚMERO DE CÔMODOS</p><p>Observações:</p><p>SANEAMENTO BÁSICO</p><p>INSEGURANÇA ALIMENTAR – Nos últimos dias, a família ou parte dela passou pela situação de não ter certeza da obtenção da quantidade suficiente de alimentos para todos os seus membros, ou vivenciou a fome? Se sim, descreva a situação relatada/observada.</p><p>TRATAMENTO DA ÁGUA</p><p>Observações:</p><p>Filtrada</p><p>Fervida</p><p>Cloração</p><p>Sem tratamento</p><p>ABASTECIMENTO DE ÁGUA</p><p>Rede geral</p><p>Poço</p><p>Nascente</p><p>DESTINO DE FEZES E URINA</p><p>Sistema de esgoto (rede geral)</p><p>Fossa</p><p>Céu aberto</p><p>DESTINO DO LIXO</p><p>Coletado</p><p>Queimado/enterrado</p><p>Céu aberto</p><p>Entorno do domicílio (aspectos físicos da rua; acessibilidade; serviços próximos - banco, escola, supermercado, igreja, praça, ponto de ônibus, equipamentos sociais e de saúde)</p><p>Cuidado em saúde, Meios de transporte e comunicação e Participação comunitária</p><p>MEIOS DE COMUNICAÇÃO UTILIZADOS</p><p>Televisão</p><p>Rádio</p><p>Celular</p><p>Jornal</p><p>Outros (especificar):</p><p>MEIOS DE TRANSPORTE UTILIZADOS</p><p>Ônibus</p><p>Carro</p><p>Carroça</p><p>Caminhão</p><p>Bicicleta</p><p>Outros (especificar):</p><p>EM CASO DE DOENÇA, PROCURA</p><p>Hospital</p><p>Unidade de Saúde</p><p>Farmácia</p><p>Benzedeira</p><p>Outros (especificar):</p><p>PARTICIPA DE GRUPOS COMUNITÁRIOS</p><p>Cooperativa</p><p>Grupo religioso</p><p>Associações</p><p>Conselho comunitário</p><p>Outros (especificar):</p><p>Necessidades da família (Relatadas e Observadas):</p><p>Dados do(a) usuário(a)</p><p>Nome:</p><p>Data de Nascimento:                                                           Idade atual:</p><p>Terapeutas Ocupacionais (discentes/docente):</p><p>Data da entrevista:</p><p>Entrevistados(as):</p><p>Encaminhamento (Por que o/a usuário/a foi encaminhado/a? Por quem?)</p><p>História de vida e ocupações realizadas no cotidiano (descrever a história - pessoal e da família; atividades que o(a) usuário(a) realiza/realizava no seu cotidiano; hábitos e rotina).</p><p>DEMANDAS DO(A) USUÁRIO(A) (interesses, projetos de vida, dificuldades e limitações)</p><p>Utilização de Protocolos de Avaliação</p><p>Assinale se você utilizou algum protocolo:</p><p>(    ) Medida Canadense de Desempenho Ocupacional (COPM)</p><p>(    ) Medida de Independência Funcional (MIF)</p><p>( ) Mini Exame do Estado Mental (Mini Mental)</p><p>(    ) Inventário de Avaliação de Incapacidade Pediátrica (PEDI)</p><p>( ) Índice de Barthel</p><p>(    ) Índice de Katz</p><p>( ) Avaliação do Estado de Saúde (HAQ)</p><p>( ) Avaliação da Qualidade de Vida da OMS (WHOQoL breve)</p><p>( ) Suporte Social</p><p>(    ) Outro (especificar)_____________________________________________</p><p>Resultados da avaliação (descrição dos principais aspectos avaliados e principais demandas)</p><p>Objetivos</p><p>Plano de intervenção</p><p>________________________________________________________</p><p>Assinatura dos(das) discente(s)</p><p>Acompanhamento</p><p>Data</p><p>Intervenções realizadas</p><p>image2.jpg</p><p>image5.png</p><p>image4.png</p><p>image3.png</p><p>image1.jpg</p>