2 - Diabetes

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<p>Diabetes</p><p>Adriana Dalpicolli Rodrigues</p><p>Diabetes</p><p>OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM</p><p>Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:</p><p>> Reconhecer as causas dos diferentes tipos de diabetes.</p><p>> Identificar as principais metodologias relacionadas para a prevenção e o</p><p>tratamento do diabetes.</p><p>> Definir quais são os testes utilizados para diagnóstico e monitoramento</p><p>da doença.</p><p>Introdução</p><p>O diabetes melito (DM) é uma doença metabólica crônica que afeta milhares de</p><p>pessoas, sendo um importante e crescente problema de saúde pública, principal-</p><p>mente em países pouco desenvolvidos. Essa doença é caracterizada pela elevação</p><p>dos níveis de glicose no sangue (hiperglicemia), em geral devido à diminuição da</p><p>ação do hormônio insulina no organismo (pela síntese reduzida ou por comprome-</p><p>timento no seu mecanismo de ação). De acordo com a etiologia, o diabetes pode</p><p>ser basicamente classificado em diabetes melito insulinodependente (tipo 1 [DM1]),</p><p>não insulinodependente (tipo 2 [DM2]), gestacional (DMG) ou de causas variadas.</p><p>As medidas preventivas principais associadas a essa patologia são a alimentação</p><p>equilibrada e a realização de atividade física regular. Como tratamento, indica-se</p><p>a reeducação alimentar e o uso de hipoglicemiantes e/ou terapia com insulina,</p><p>sendo necessário um frequente controle glicêmico. O diagnóstico e o monitora-</p><p>mento do diabetes, independentemente do tipo, são realizados principalmente</p><p>a partir de uma avaliação clínica e de testes laboratoriais, sendo os principais a</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>determinação de glicemia em jejum, a glicemia aleatória, o teste de tolerância</p><p>oral de glicose e a hemoglobina glicada.</p><p>Neste capítulo, você vai aprender sobre as principais causas dos tipos de</p><p>diabetes, as formas de prevenção e tratamento dessa doença e como é feito</p><p>o diagnóstico e o monitoramento.</p><p>Causas do diabetes</p><p>Segundo a Organização Mundial da Saúde (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020),</p><p>o diabetes melito (mellitus = doce como mel) é uma doença metabólica crônica</p><p>que afeta 422 milhões de pessoas no mundo, incluindo homens e mulheres de</p><p>variadas faixas etárias (inclusive crianças), especialmente em países de baixa</p><p>e média renda. Tem-se observado que esse número aumenta a cada ano. Essa</p><p>doença é um grave problema de saúde pública, pois é uma das principais causas</p><p>de complicações e morte em nível mundial. Essa elevada prevalência do diabetes</p><p>ocorre devido a uma série de fatores, tais como alimentação desequilibrada e a</p><p>base de produtos industrializados (em vez de naturais), sedentarismo, excesso de</p><p>peso, maus hábitos, maior crescimento e envelhecimento populacional, maior so-</p><p>brevida dos indivíduos com diabetes (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]).</p><p>O diabetes é o distúrbio endócrino mais comum que é caracterizado por</p><p>hiperglicemia, ou seja, alta concentração de glicose no sangue. Esse aumento</p><p>se deve à ausência ou deficiência na produção ou ação do hormônio insulina.</p><p>A insulina é fundamental para que haja a expressão dos transportadores de</p><p>glicose na membrana plasmática, principalmente das células musculares e do</p><p>tecido adiposo. Defeitos nesse processo levam ao excesso de glicose sérica</p><p>(metabolização reduzida). Desse modo, o diabetes pode ser classificado</p><p>da seguinte forma: DM1, DM2, DMG e outros tipos de DM (WORLD HEALTH</p><p>ORGANIZATION, 2020; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]; TORTORA;</p><p>DERRICKSON, 2017; MCPHERSON; PINCUS, 2012).</p><p>DM1 — Corresponde a cerca de 5 a 10% dos casos de DM, sendo mais frequente</p><p>em indivíduos jovens (crianças, adolescentes, adultos jovens). Na maioria dos</p><p>casos, apresenta início abrupto, afetando, em geral, indivíduos com peso</p><p>corporal normal, sendo que a cetoacidose diabética é a primeira manifestação</p><p>clínica. Ele pode ser causado por autoimunidade (DM1A), devido à predisposição</p><p>genética (poligênica) e/ou devido a fatores ambientais, quando há destruição</p><p>das células β pancreáticas (produtoras e secretoras de insulina) por autoanticor-</p><p>pos (comprovado laboratorialmente). Nesse caso, tem-se deficiência completa</p><p>Diabetes2</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>de insulina ou concentração muito baixa. Os autoanticorpos antecedem (de</p><p>meses a anos) os episódios de elevação da glicemia durante um estágio pré-</p><p>-diabético. Além do já citado, há outro tipo de DM1 que pode ser provocado</p><p>pela destruição das células pancreáticas: por causa idiopática (DM1B).</p><p>DM2 — Corresponde a cerca de 90 a 95% dos casos de DM, sendo mais comum</p><p>em adultos (mais prevalente acima de 40 anos) e idosos. A etiologia dessa do-</p><p>ença é complexa e pode envolver muitos fatores, tanto genéticos (poligênica)</p><p>quanto ambientais (má alimentação e sedentarismo), sendo bastante associada</p><p>ao sobrepeso, à obesidade e à síndrome metabólica. Nesse tipo de diabetes,</p><p>ocorre basicamente a diminuição da secreção insulínica de forma progressiva</p><p>em combinação com a resistência à insulina. Além disso, a hiperglicemia ocorre</p><p>simultaneamente com a hiperglucagonemia (aumento da secreção do hormônio</p><p>glucagon), o aumento da produção hepática de glicose (glicogenólise, gliconeo-</p><p>gênese), o aumento de lipólise (aumento de ácidos graxos livres séricos), a reab-</p><p>sorção de glicose via renal aumentada e os graus variados de comprometimento</p><p>de funcionalidade das células β pancreáticas. Na maioria dos casos, o DM2 não</p><p>apresenta sintomas ou é oligossintomático (poucos sintomas) por longo período.</p><p>Os sintomas mais comuns, quando presentes, são: poliúria (produção excessiva</p><p>de urina — superior a 2L — devido à reduzida capacidade de reabsorção de água</p><p>pelos rins), polidipsia (aumento da sede devido ao aumento da osmolalidade),</p><p>polifagia (ingestão excessiva de alimentos, pois mesmo com a hiperglicemia a</p><p>concentração de glicose no cérebro está baixa e desse modo, há a interpretação</p><p>tecidual de que há reduzida disponibilidade de nutrientes energéticos, o que es-</p><p>timula a ingestão de alimentos) e inexplicado emagrecimento ou, eventualmente,</p><p>elevação do peso. A cetoacidose diabética é rara como manifestação inicial.</p><p>O conceito de resistência à insulina se refere aos efeitos estimu-</p><p>lantes da insulina sobre a captação de glicose periférica, ou seja, o</p><p>organismo produz e secreta a quantidade de insulina necessária para manter a</p><p>homeostase da glicose em nível celular e sérico. Com a evolução dessa situação</p><p>clínica, em decorrência da menor ação insulínica sobre as células sistêmicas, há</p><p>um consequente aumento do estímulo pancreático a fim de aumentar a produção</p><p>e a quantidade de insulina sérica para tentar compensar a sua menor ação.</p><p>A síndrome metabólica, por sua vez, é determinada quando o indivíduo</p><p>apresenta pelo menos três das seguintes características: hipertensão, hiper-</p><p>trigliceridemia, níveis baixos de HDL (lipoproteínas de baixa densidade) e hi-</p><p>perglicemia (diabetes ou resistência à insulina) (WORLD HEALTH ORGANIZATION,</p><p>2020; SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]).</p><p>Diabetes 3</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>DMG — Consiste em hiperglicemia diagnosticada no período gestacional, sem</p><p>diagnóstico prévio de DM. A sua prevalência varia de 1 a 14% das gestantes.</p><p>O DMG ocorre com uma certa frequência, pois a placenta gera hormônios</p><p>hiperglicemiantes (p. ex., hormônio lactogênico placentário, cortisol, estró-</p><p>geno, progesterona e prolactina) e há enzimas placentárias que degradam a</p><p>insulina. Desse modo, o organismo precisa aumentar a produção de insulina</p><p>(resistência à insulina), o que pode provocar disfunção das células β. Os prin-</p><p>cipais fatores de risco são: idade avançada, sobrepeso, obesidade, ganho de</p><p>peso na gravidez acima do normal, deposição central excessiva de gordura,</p><p>história familiar de diabetes em parentes de primeiro grau, crescimento</p><p>fetal acima do normal, hipertensão ou pré-eclâmpsia, casos anteriores de</p><p>abortos de repetição, morte neonatal anterior, síndrome de ovários policís-</p><p>ticos e baixa estatura (menor do que 1,5m). Trata-se de uma</p><p>condição clínica</p><p>que normalmente é diagnosticada no segundo ou no terceiro trimestre da</p><p>gestação e que apresenta riscos significativos para a mãe e o feto/neonato.</p><p>O DMG pode ser uma doença breve ou se manter mesmo após o parto, sendo</p><p>um fator de risco para DM2 no futuro.</p><p>Outros tipos de DM (DM secundária) — São incluídos nesse grupo formas</p><p>menos comuns de DM que se apresentam clinicamente de modo bastante</p><p>variado e dependente da causa inicial que causou alteração do metabolismo</p><p>glicídico, como defeitos genéticos que causam disfunção das células β (p.</p><p>ex., monogênicos — maturity-onset diabetes of the young [MODY] —, diabetes</p><p>neonatal, diabetes mitocondrial) ou na ação da insulina (p. ex., resistência à</p><p>insulina do tipo A), leprechaunismo (síndrome grave causada por mutações no</p><p>gene receptor de insulina), Síndrome de Rabson-Mendenhall, DM lipoatrófico,</p><p>doenças do pâncreas (p. ex., pancreatite, neoplasia), endocrinopatias (p. ex.,</p><p>acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma), infecções (p. ex., rubéola,</p><p>citomegalovírus) e medicamentos (p. ex., pentamidina, ácido nicotínico, gli-</p><p>cocorticoides, hormônio tireoidiano).</p><p>Há um outro tipo de diabetes que não é melito que recebe o nome de</p><p>diabetes insípido. Essa doença ocorre por ausência/insuficiência do hormônio</p><p>antidiurético (ADH – vasopressina) ou por resistência dos rins à ação desse</p><p>hormônio. Ele é caracterizado por causar sede pronunciada e pela excreção</p><p>de grandes quantidades de urina muito diluída (MOTTA, 2009).</p><p>Diabetes4</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>Prevenção e tratamento do diabetes</p><p>Medidas de prevenção têm como objetivo preservar a saúde do paciente para</p><p>evitar o desenvolvimento do DM e complicações associadas a essa doença,</p><p>tais como: neuropatia, nefropatia, retinopatia, cegueira, doença arterial</p><p>coronariana, acidente vascular encefálico, doença vascular periférica e insufi-</p><p>ciência cardíaca. É importante que todos os indivíduos conheçam seu histórico</p><p>familiar, consultem um médico regularmente e realizem exames para avaliar</p><p>a sua condição de saúde em geral, especialmente em relação ao DM. O DM1</p><p>não pode ser impedido, mas há esperanças de que o desenvolvimento de DM1</p><p>possa ser evitado estimulando o aleitamento materno e evitando leite de vaca</p><p>nos primeiros três meses de vida. Há a hipótese de que fatores ambientais</p><p>(excesso de peso, crescimento rápido, infecções, deficiências nutricionais,</p><p>microbiota intestinal, precoce exposição ao glúten e estresse psicológico)</p><p>isolados ou em combinação possam ser causadores de estresse das células</p><p>β pancreáticas, as quais promovem a geração de neoautoantígenos. Desse</p><p>modo, essas células podem ser levadas à exaustão com possível falência</p><p>por destruição autoimune (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020; SOCIEDADE</p><p>BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]).</p><p>Para prevenir o indivíduo do desenvolvimento do DM2, suas complicações</p><p>associadas e até mesmo a mortalidade, é importante que o peso corporal seja</p><p>controlado (pacientes obesos têm sido submetidos à cirurgia bariátrica), bem</p><p>como mudanças no estilo de vida com alimentação equilibrada e prática de</p><p>atividade física aeróbica moderada (como caminhada rápida) de pelo menos</p><p>150min por semana (cada atividade deve durar mais que 10min e não passar</p><p>de 75min). O consumo de alimentos naturais em geral, como nozes, frutas,</p><p>legumes, cereais integrais, leguminosas, produtos lácteos com baixo teor de</p><p>gordura e café ou chá, associado ao consumo moderado de álcool e a hábitos</p><p>não tabagistas têm sido relacionados a um menor risco de desenvolvimento</p><p>de DM2. Em contrapartida, carnes vermelhas, doces, frituras, refrigerantes,</p><p>entre outros produtos industrializados, associam-se a um maior risco de</p><p>desenvolver a doença e/ou doenças relacionadas, como doenças renais e</p><p>cardiovasculares. O Quadro 1 apresenta recomendações nutricionais para os</p><p>pacientes com DM (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2020; SOCIEDADE BRASI-</p><p>LEIRA DE DIABETES, [2019]).</p><p>Diabetes 5</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>Quadro 1. Composição nutricional recomendada para o paciente diabético</p><p>Macronutrientes Ingestão recomendada diária</p><p>Carboidratos 45–60%</p><p>É possível usar padrões alimentares com menor teor</p><p>de carboidratos para DM2 de forma individualizada e</p><p>acompanhada por profissional especializado.</p><p>Sacarose Máximo 5–10% do VET</p><p>Frutose Não se recomenda adição aos alimentos.</p><p>Fibra alimentar Mínimo 14g/1.000kcal, 20g/1.000kcal para DM2</p><p>Gordura total 20–35% do VET</p><p>Deve-se dar preferência para ácidos graxos</p><p>monoinsaturados e poli-insaturados e limitar</p><p>saturados em até 10% e isentos de trans.</p><p>Proteína 15–20% do VET</p><p>Micronutrientes Ingestão recomendada diária</p><p>Vitaminas e minerais Seguem as recomendações da população sem</p><p>diabetes.</p><p>VET: valor energético total (considerar as necessidades individuais, utilizando parâmetros</p><p>semelhantes aos da população sem diabetes em todas as faixas etárias).</p><p>Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes ([2019]).</p><p>Alimentação saudável e atividade física são consideradas tanto medidas</p><p>preventivas como formas fundamentais para o tratamento do DM1 e do DM2,</p><p>além de serem consideradas intervenções não medicamentosas. A terapia</p><p>farmacológica do DM1 se baseia na reposição de insulina (insulinoterapia)</p><p>assim que o diagnóstico é realizado. O tratamento deve ser monitorado e</p><p>adequado durante toda a vida do paciente. Muitas vezes é necessária a hos-</p><p>pitalização em casos de crianças pequenas ou pacientes descompensados.</p><p>Todos os dias, e normalmente a cada refeição, deve ser feita a avaliação</p><p>da glicemia com glicosímetro. Diferentes esquemas terapêuticos podem</p><p>ser realizados. Em geral, a reposição é realizada com uma insulina basal</p><p>para que seja evitada, no período interalimentar, a lipólise e a liberação</p><p>hepática de glicose, uma dose durante as refeições e doses para corrigir</p><p>hiperglicemias pré e pós-prandiais quando necessário (SOCIEDADE BRASI-</p><p>LEIRA DE DIABETES, [2019]).</p><p>Diabetes6</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>A insulinoterapia pode ser realizada tanto em pacientes com DM1</p><p>quanto como DM2, tudo vai depender da situação clínica do paciente.</p><p>Existem vários tipos de insulinas comercializadas, as quais são diferenciadas</p><p>pelo início de ação, por picos, pela duração do efeito, entre outros fatores.</p><p>Para saber mais sobre esse assunto, leia o artigo “Insulinoterapia no diabetes</p><p>mellitus e o acompanhamento farmacoterapêutico”.</p><p>Para o DM2, o tratamento com fármacos é iniciado normalmente com antidia-</p><p>bético oral (hipoglicemiantes), que é escolhido de acordo com os mecanismos</p><p>de resistência à insulina, a progressão na falência da célula β, os transtornos</p><p>metabólicos (disglicemia, dislipidemia e inflamação vascular) e as repercussões</p><p>vasculares. Os fármacos podem ser agrupados em: sulfonilureias e glinidas, que</p><p>incrementam a secreção pancreática de insulina; inibidores das α-glicosidases</p><p>(diminuem a velocidade de absorção de glicídios); biguanidas (metformina), as</p><p>quais atenuam a produção hepática de glicose; glitazonas, que elevam o uso</p><p>periférico de glicose; peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose, os quais</p><p>exercem efeito incretínico (capacidade de provocar maior redução na glicemia</p><p>após a ingestão de glicose, quando comparados com a mesma concentração</p><p>injetada via venosa em não diabéticos) mediado pelos hormônios GLP-1 (pep-</p><p>tídeo semelhante ao glucagon 1) e peptídeo inibidor gástrico. Esses peptídeos</p><p>insulinotrópicos dependentes de glicose apresentam a capacidade de elevar a</p><p>secreção de insulina exclusivamente quando há aumento da glicemia, mas sem</p><p>controlar adequadamente o glucagon. Em adição, há os fármacos que inibem o</p><p>contratransporte sódio/glicose nos rins, o que faz com que a glicemia diminua</p><p>pela inibição da reabsorção de glicose, causando glicosúria e podendo, portanto,</p><p>facilitar a redução do peso corporal. Muitos desses medicamentos, como metfor-</p><p>mina (principalmente), inibidores da α-glicosidase, orlistate, tiazolidinedionas</p><p>e</p><p>agonistas do receptor de peptídeo semelhante ao glucagon, têm sido utilizados</p><p>como medida preventiva por terem se mostrado capazes de reduzir a incidência</p><p>de DM2 pré-diabéticos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]).</p><p>Exames de diagnóstico e monitoramento</p><p>do diabetes</p><p>Na maioria dos casos, especialmente de DM2, alterações fisiopatológicas</p><p>ocorrem anos antes de o diagnóstico oficial da doença ser realizado, prin-</p><p>cipalmente porque muitos pacientes são assintomáticos ou demoram para</p><p>Diabetes 7</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>perceber os sintomas. Quanto mais precocemente o diagnóstico for realizado,</p><p>melhor para a saúde do paciente. Muitas vezes o paciente é classificado como</p><p>pré-diabético, pois são observados valores glicêmicos acima da normalidade</p><p>(glicemia de jejum de 100 a 125mg/dL; glicemia 2h após sobrecarga de 75g de</p><p>glicose de 140 a 199mg/dL; hemoglobina glicada de 5,7 a 6,5%), mas abaixo</p><p>dos valores diagnósticos de DM. A resistência à insulina se faz presente e se</p><p>os fatores de risco não forem controlados, a doença passa a se manifestar</p><p>clinicamente com risco aumentado de desenvolvimento de doenças cardio-</p><p>vasculares e demais complicações. A resistência à insulina pode ser avaliada</p><p>dosando a glicemia e a insulinemia e, em seguida, calculando pelo índice de</p><p>HOMA-IR (homeostatic model assessment for insulin resistance):</p><p>HOMA-IR = [glicemia × 0,0555 × insulinemia] ÷ 22,5</p><p>É importante citar que o valor de referência pode variar de acordo com</p><p>o índice de massa corporal, mas, em geral, acima de 3,5 já é considerado</p><p>alterado. Outro cálculo que pode ser feito é o que determina a capacidade</p><p>funcional das células β pancreáticas:</p><p>HOMA- β = (20 × insulinemia) ÷ (glicemia x 0,0555) – 3,5 (valor de referência</p><p>de 167,0–175,0)</p><p>Ambos são cálculos que se fundamentam nas dosagens em jejum da</p><p>insulinemia e da glicemia e apresentam boa correlação com exames como</p><p>o clamp hiperinsulinêmico — técnica padrão-ouro de infusão de insulina na</p><p>qual se administra insulina até que a concentração circulante atingida seja</p><p>em torno de 100mU/mL, em seguida, verifica-se a quantidade de glicose</p><p>exógena necessária para manter normoglicemia durante pelo menos 2h de</p><p>hiperinsulinemia. A insulina endógena é então suprimida, o que ocasiona</p><p>o equilíbrio dinâmico da glicemia e de insulinemia, dessa forma, o quanto</p><p>de glicose que foi infundida refletirá diretamente a quantidade de glicose</p><p>utilizada de modo dependente da insulina. Apesar disso, os cálculos são mais</p><p>práticos e confiáveis para serem utilizados na rotina clínica. O simples fato</p><p>de o paciente apresentar resultado de glicemia normal não o exclui de um</p><p>diagnóstico de resistência à insulina (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES,</p><p>[2019]; GHIRINGHELLO et al., 2006). Há diversos exames laboratoriais que podem</p><p>ser utilizados no diagnóstico e no monitoramento do pré-diabetes e do DM.</p><p>A determinação da glicemia é a primeira a ser realizada, até mesmo como</p><p>triagem de indivíduos assintomáticos, independente da idade do paciente.</p><p>Diabetes8</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>Desse modo, as diferentes categorias de tolerância à glicose são determinadas</p><p>com a realização dos exames (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019];</p><p>MCPHERSON; PINCUS, 2012; SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA E MEDICINA</p><p>LABORATORIAL, 2014):</p><p>Glicemia em jejum — É coletado sangue periférico após um jejum mínimo de</p><p>8h e máximo de 12h em tubo sem anticoagulante (a amostra de soro deve</p><p>ser centrifugada de preferência em 30min e armazenada em geladeira se for</p><p>demorar mais de 2h para realizar a análise) ou com fluoreto de sódio (amostra</p><p>de plasma). Esse exame sofre variabilidade diária de acordo com a alimenta-</p><p>ção e demais atividades realizadas pelo paciente. A presença de glicose na</p><p>urina também é muito comum em paciente diabético quando a hiperglicemia</p><p>ultrapassa o limiar renal (180mg/dL), principalmente os que apresentam dano</p><p>renal. A detecção geralmente é feita com fitas reagentes no exame qualitativo</p><p>de urina (EQU). Os principais métodos laboratoriais para a avaliação da glice-</p><p>mia são enzimáticos: glicose desidrogenase, glicose oxidase e hexoquinase.</p><p>O valor de referência é de 65 a 99mg/dL (normoglicemia), a meta terapêutica</p><p>para DM deve ser inferior a 110mg/dL e os níveis toleráveis até 130mg/dL. Há</p><p>três critérios aceitos pela American Diabetes Association, pela OMS e pela</p><p>Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para o diagnóstico do DM; veja a seguir.</p><p>� Sintomas de poliúria, polidipsia e perda ponderal acrescidos de glicemia</p><p>casual maior ou igual a 200mg/dL. Glicemia casual é aquela realizada</p><p>a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições.</p><p>� Glicemia de jejum maior ou igual a 126mg/dL. Em caso de pequenas</p><p>elevações da glicemia, o diagnóstico deve ser confirmado pela repetição</p><p>do exame em um outro dia.</p><p>� Glicemia de 2h pós-sobrecarga de 75g de glicose (adultos) maior ou</p><p>igual a 200mg/dL.</p><p>É reconhecido um grupo intermediário de indivíduos nos quais a glicemia</p><p>não preenche os critérios para o diagnóstico do DM, no entanto, os resultados</p><p>são muito elevados para que possam ser classificados como normais. Nesses</p><p>casos, foram consideradas as categorias de glicemia de jejum alterada e</p><p>tolerância à glicose diminuída.</p><p>Glicemia casual (aleatória) — O plasma/soro para a realização dessa quan-</p><p>tificação pode ser coletado a qualquer hora do dia, sem a necessidade de</p><p>jejum. As metodologias de análise utilizadas são as mesmas da glicemia</p><p>Diabetes 9</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>em jejum. Se o indivíduo apresenta sintomas (poliúria, polidipsia, polifagia)</p><p>e o valor dessa dosagem for igual ou superior a 200mg/dL, confirma-se o</p><p>quadro de DM.</p><p>Teste de tolerância oral de glicose — Para a realização desse teste, primeira-</p><p>mente se realiza uma coleta de sangue periférico do paciente em jejum (8-12h)</p><p>em tubo sem anticoagulante ou com fluoreto de sódio (preferencialmente por</p><p>conservar a glicose na amostra). A seguir, o paciente (adulto) deve ingerir 75g</p><p>de glicose dissolvida em água (outras sobrecargas utilizadas são: 50 ou 100g</p><p>de glicose, ou 1,75g de glicose para cada kg da criança) e, geralmente depois</p><p>de 30, 60, 90 e 120min, ou conforme determinação médica, são realizadas</p><p>novas coletas de sangue.</p><p>Muitas vezes é feita a coleta em jejum: o paciente ingere a solução glicosada</p><p>contendo a quantidade supracitada de glicose e então o sangue é coletado</p><p>apenas depois de 2h da sobrecarga oral. Para esse teste, é importante que</p><p>a alimentação seja habitual e sem restrição de carboidratos pelo menos nos</p><p>três dias anteriores à realização do teste. Esse teste pode ser o único capaz</p><p>de detectar alteração no início do DM, refletindo a perda de primeira fase da</p><p>secreção de insulina. Qualquer intercorrência que ocorra e promova a não</p><p>ingestão completa da solução glicosada no tempo de 5min, casos de ingestão</p><p>incompleta ou ainda se houver indução de vômitos inviabilizam a realização do</p><p>teste. O paciente deve permanecer todo o período de realização do teste no</p><p>laboratório. De acordo com as Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes</p><p>considera-se normal, após 2 horas da ingestão de 75g de glicose, valores</p><p>inferiores a 140mg/dL. Nesse mesmo teste é possível que seja identificada a</p><p>pré-diabetes com valores entre 140md/dL e 199mg/dL, e possível diagnóstico</p><p>de DM com valores acima de 200mg/dL.</p><p>Recomenda-se que gestantes realizem esse teste (TOTG) entre as se-</p><p>manas gestacionais 24 e 28. O valor de glicemia maior ou igual a 126mg/</p><p>dL indica DM e o resultado precisa ser confirmado com uma segunda</p><p>dosagem da glicemia de jejum em outro dia. Valores entre 92 e 125mg/dL</p><p>indicam DMG, mas esse resultado deve ser confirmado com uma segunda</p><p>dosagem da glicemia de jejum, sendo que valores menores que 92mg/dL</p><p>devem ser reavaliados no segundo trimestre. Esse teste não é recomendado</p><p>para pacientes que já têm o diagnóstico de diabetes com valores altos de</p><p>glicemia.</p><p>O ideal, antes de realizá-lo, é determinar a glicemia capilar com</p><p>o uso de glicosímetro.</p><p>Diabetes10</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>Hemoglobina glicada (HbA1c) — Esse exame apresenta vantagens, princi-</p><p>palmente ao ser comparado com a glicemia em jejum, pois reflete os níveis</p><p>glicêmicos dos últimos 60 a 90 dias e porque sofre menor interferência de</p><p>variações pela alimentação ou pelas atividades do dia a dia. Além disso, não é</p><p>necessário que o paciente esteja em jejum para que esse teste seja realizado</p><p>(pode ser coletado a qualquer horário).</p><p>A coleta do sangue periférico é feita em tubo para sangue total com o anti-</p><p>coagulante EDTA (ácido etilenodiaminotetracético). Trata-se de uma avaliação</p><p>indireta da glicemia que representa a glicose que se ligou à hemoglobina</p><p>(proteína eritrocitária) no momento da produção dos eritrócitos (tempo</p><p>médio de vida: 120 dias). A quantidade de glicose ligada à hemoglobina é</p><p>diretamente proporcional à concentração média de glicose no sangue, a qual</p><p>pode ser calculada pela seguinte fórmula:</p><p>Glicose média estimada = 28,7 × A1C – 46,7</p><p>A determinação de HbA1c (hemoglobina glicada) pode sofrer interferência</p><p>e não apresentar resultados reais nas seguintes situações: anemias (em</p><p>anemia hemolítica ou por perda de sangue, pode apresentar resultados</p><p>diminuídos, enquanto na anemia ferropriva apresenta resultados falsa-</p><p>mente elevados), hemoglobinopatias (alteram a sobrevida das hemácias e</p><p>podem apresentar sobreposição em seus picos eletroforéticos de alguns</p><p>métodos), uremia (nessa situação, a hemoglobina sofre carbamilação, o</p><p>que pode interferir em sua glicação e levar a resultados falsamente mais</p><p>elevados). A metodologia padrão-ouro para HbA1c é a cromatografia de alta</p><p>performance, embora haja outros métodos que possam ser utilizados, como</p><p>imunofluorescência, desde que estejam padronizados segundo o Diabetes</p><p>Control and Complications Trial e certificados pelo National Glycohemoglobin</p><p>Standardization Program.</p><p>No Quadro 2 serão apresentados os valores de referência utilizados como</p><p>critério diagnóstico para esse parâmetro e os outros citados anteriormente,</p><p>relacionando-os. Em pacientes com diagnóstico conhecido de DM, a meta</p><p>terapêutica a ser atingida deve ser menor do que 7% (controle do diabetes).</p><p>As metas devem ser individualizadas de acordo com a duração do diabetes,</p><p>a idade/expectativa de vida, as comorbidades, a doença cardiovascular, as</p><p>complicações microvasculares e a hipoglicemia não percebida.</p><p>Diabetes 11</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>Quadro 2. Critérios diagnósticos para determinação de normoglicemia,</p><p>pré-diabetes e diabetes</p><p>Glicose</p><p>em jejum</p><p>(mg/dL)</p><p>Glicose 2h após</p><p>sobrecarga</p><p>com 75g de</p><p>glicose (mg/dL)</p><p>Glicose</p><p>ao acaso</p><p>(mg/dL)</p><p>HbA1c</p><p>(%) Observações</p><p>Normogli-</p><p>cemia</p><p>< 100 < 140 — < 5,7 A OMS emprega o</p><p>valor de corte de</p><p>110mg/dL para a</p><p>normalidade da</p><p>glicose em jejum.</p><p>Pré-diabe-</p><p>tes ou risco</p><p>aumentado</p><p>para DM</p><p>≥ 100 e</p><p>< 126*</p><p>≥ 140 e < 200** — ≥ 5,7 e</p><p>< 6,5</p><p>A positividade</p><p>de qualquer um</p><p>dos parâmetros</p><p>confirma o</p><p>diagnóstico de</p><p>pré-diabetes.</p><p>Diabetes</p><p>estabele-</p><p>cido</p><p>≥ 126 ≥ 200 ≥ 200 com</p><p>sintomas</p><p>inequí-</p><p>vocos de</p><p>hipergli-</p><p>cemia</p><p>≥ 6,5 A positividade</p><p>de qualquer um</p><p>dos parâmetros</p><p>confirma o</p><p>diagnóstico de</p><p>DM.</p><p>O método de</p><p>HbA1c deve ser o</p><p>padronizado.</p><p>Na ausência de</p><p>sintomas de</p><p>hiperglicemia,</p><p>é necessário</p><p>confirmar o</p><p>diagnóstico pela</p><p>repetição de</p><p>testes.</p><p>OMS: Organização Mundial da Saúde; HbA1c: hemoglobina glicada; DM: diabetes melito.</p><p>* Categoria também conhecida como glicemia de jejum alterada.</p><p>** Categoria também conhecida como intolerância oral à glicose.</p><p>Fonte: Adaptado de Sociedade Brasileira de Diabetes ([2019]).</p><p>Se os resultados estiverem dentro do normal, a repetição como triagem</p><p>deverá ocorrer em intervalos de três anos, ou mais frequentemente se hou-</p><p>ver história familiar de diabetes (genético) ou algum outro fator, como o</p><p>Diabetes12</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>surgimento de sintomas. Na presença de pré-diabetes, recomenda-se uma</p><p>reavaliação anual (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]). Além desses</p><p>exames, podem ser utilizadas outras dosagens para auxiliar na confirmação do</p><p>diagnóstico e no acompanhamento do paciente diabético, como os descritos</p><p>a seguir (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES, [2019]; MCPHERSON; PINCUS,</p><p>2012; MOTTA, 2009).</p><p>Marcadores de autoimunidade para diagnóstico de DM1 — Anticorpo anti-</p><p>-ilhota, autoanticorpo anti-insulina, anticorpo antidescarboxilase do ácido</p><p>glutâmico (anti-GAD65), anticorpo anti-tirosina-fosfatase IA-2 e IA-2B e an-</p><p>ticorpo antitransportador de zinco. Quanto maior for a concentração de</p><p>autoanticorpos detectados no soro do paciente e mais elevados forem seus</p><p>títulos, maior a chance de o paciente desenvolver a doença. Outras avaliações,</p><p>como dosagem de insulina e peptídeo C (é uma cadeia curta de aminoácidos</p><p>originada quando a pró-insulina se divide para produzir a insulina, ou seja,</p><p>para cada molécula de insulina é gerada uma molécula de peptídeo C), também</p><p>podem ser úteis para o diagnóstico, especialmente de DM1. No DM1, esses</p><p>parâmetros se encontram em concentrações muito baixas ou indetectáveis.</p><p>Glicemia pós-prandial — Esse exame consiste na dosagem de glicose sérica</p><p>2h após uma refeição, sendo o café da manhã e o almoço as escolhidas com</p><p>maior frequência. Uma das grandes dificuldades relacionadas a essa avaliação</p><p>é o estabelecimento de valores de referência adequados, devido a isso, esse</p><p>exame é mais utilizado para o monitoramento (e menos para o diagnóstico).</p><p>De qualquer modo, espera-se que o valor encontrado seja igual ou inferior</p><p>ao valor observado na amostra em jejum para ser considerado normal.</p><p>Frutosamina (proteína glicada) — Esse teste se refere a todas as proteínas</p><p>glicadas. A formação ocorre pela reação não enzimática da glicose com os</p><p>grupos amina das proteínas (80% das proteínas glicadas correspondem à</p><p>albumina). A utilização desse parâmetro é uma alternativa à HbA1c quando</p><p>esta apresenta problemas metodológicos ou quando o paciente tem uma</p><p>doença de base que pode interferir no resultado (p. ex., anemia hemolítica).</p><p>A avaliação/interpretação, porém, deve ser feita com muito cuidado, pois não</p><p>há validação para o diagnóstico de DM.</p><p>Albumina glicada — Essa dosagem se refere ao conteúdo de glicose que</p><p>se ligou à albumina, representando a média glicêmica encontrada em um</p><p>período de 3 a 6 semanas. Esse exame funciona de maneira análoga ao</p><p>Diabetes 13</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>de HbA1c, mas não apresenta validação em longo prazo com desfechos.</p><p>Há indícios de que a variabilidade da albumina glicada se correlaciona</p><p>com desfechos renais. Esse teste também não apresenta validação para o</p><p>diagnóstico inicial do DM, sendo usado apenas como método confirmatório</p><p>e para o monitoramento.</p><p>1,5-anidroglucitol (1,5-AG) — Apresenta estrutura química similar à glicose.</p><p>Acontece naturalmente no organismo, sendo filtrado pelos rins e reabsor-</p><p>vido quase completamente (99,9%) pelos túbulos renais. Quando a glicemia</p><p>é maior do que o limiar renal, a glicose inibe a reabsorção desse elemento.</p><p>Desse modo, os níveis desse marcador são inversamente proporcionais aos</p><p>da hiperglicemia, no entanto, não há valores de referência estabelecidos</p><p>nem metas terapêuticas, o que dificulta seu uso para o diagnóstico de DM.</p><p>Microalbuminúria — Esse exame detecta a presença de albumina na urina em</p><p>baixas concentrações, o que é indicativo de presença de dano renal, por essa</p><p>razão é muito utilizado no diagnóstico de nefropatia diabética.</p><p>Em geral, para o monitoramento da saúde do paciente diabético, podem</p><p>ser realizados outros testes, além dos citados, que abordaram o monitora-</p><p>mento dos níveis glicêmicos (principalmente os exames glicemia em jejum</p><p>e aleatória e hemoglobina glicada), mas também os que avaliam as demais</p><p>funções metabólicas associadas às comorbidades. Danos renais são muito</p><p>comuns</p><p>no diabético, logo, é importante avaliar as concentrações de ureia,</p><p>creatinina, relação creatinina/albumina, depuração da creatinina endógena,</p><p>microalbuminúria, entre outros. As dislipidemias precisam ser controladas</p><p>por lipidograma (colesterol total, HDL, LDL, triglicerídeos) e a hipertensão</p><p>por aferição da pressão arterial, entre outras doenças/avaliações. É re-</p><p>comendável também o monitoramento de cetonas no sangue e na urina,</p><p>apesar de isso ser pouco solicitado pelos médicos, mas quando realizado o</p><p>EQU, cetonas são um dos parâmetros avaliados. A glicosúria também pode</p><p>ser observada no EQU — dado importante também para o monitoramento.</p><p>Referências</p><p>GHIRINGHELLO, M. T. et al. Distribution of HOMA-IR in Brazilian subjects with different</p><p>body mass indexes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia, v. 50, n. 3,</p><p>p. 573–574, 2006.</p><p>MCPHERSON, R. A.; PINCUS, R. M. Diagnósticos clínicos e tratamento por métodos</p><p>laboratoriais de Henry. 21. ed. São Paulo: Manole, 2012.</p><p>Diabetes14</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p><p>MOTTA, V. T. Bioquímica clínica para o laboratório: princípios e interpretações. 5. ed.</p><p>Rio de Janeiro: Medbook, 2009.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes:</p><p>2019-2020. São Paulo: Clannad, [2019]. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/</p><p>profissionais/images/DIRETRIZES-COMPLETA-2019-2020.pdf Acesso em: 04 jun. 2021.</p><p>SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA E MEDICINA LABORATORIAL. Recomendações da</p><p>Sociedade Brasileira de Patologia e Medicina Laboratorial (SBPC/ML): coleta e preparo</p><p>da amostra biológica. São Paulo: Manole, 2014. Disponível em: http://www.sbpc.org.</p><p>br/upload/conteudo/livro_coleta_biologica2013.pdf. Acesso em: 26 ago. 2020.</p><p>TORTORA, G. J.; DERRICKSON, B. Corpo humano: fundamentos de anatomia e fisiologia.</p><p>10. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.</p><p>WORLD HEALTH ORGANIZATION. Diabetes. 2020. Disponível em: https://www.who.int/</p><p>health-topics/diabetes#tab=tab_1. Acesso em: 26 ago. 2020.</p><p>Leitura recomendada</p><p>LIMA, M B. et al. Insulinoterapia no diabetes mellitus e o acompanhamento farmaco-</p><p>terapêutico. Mostra Científica da Farmácia, v. 5, n. 1, 2018.</p><p>Os links para sites da web fornecidos neste capítulo foram todos</p><p>testados, e seu funcionamento foi comprovado no momento da</p><p>publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas</p><p>páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os editores</p><p>declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou</p><p>integralidade das informações referidas em tais links.</p><p>Diabetes 15</p><p>Identificação interna do documento DRUA3IWIMY-L6XDZS1</p>