HAM 2 - Semiologia do Sistema Nervoso

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<p>SEMIOLOGIA</p><p>INTRODUÇÃO MARCHA</p><p>O ciclo da marcha é um conjunto de</p><p>fenômenos sequenciais compreendidos</p><p>dentro de uma passada.</p><p>FASES DA MARCHA:</p><p>FASE DE APOIO: permite a estabilidade</p><p>de sustentação do peso do corpo</p><p>FASE DE BALANÇO: tem por</p><p>características a oscilação do membro -</p><p>o levantamento do pé do solo, o avanço</p><p>do membro no espaço e a preparação</p><p>para o próximo apoio.</p><p>CICLO NORMAL DA MARCHA</p><p>A. Toque do calcanhar</p><p>B. Aplanamento</p><p>C. Apoio médio</p><p>D. Impulsão</p><p>E. Fase de balanço</p><p>F. Toque do calcanhar</p><p>MARCHA OU EQUILÍBRIO DINÂMICO</p><p>Analisa-se a marcha, a posição do corpo</p><p>e movimentos involuntários. Pede-se</p><p>para o paciente:</p><p>1. CAMINHE E VIRE-SE: Pede para o paciente</p><p>caminhar pelo aposento, virar e</p><p>retornar. Devem ser observados a</p><p>postura, o equilíbrio, o balanço dos</p><p>membros superiores e os movimentos</p><p>dos membros inferiores</p><p>2. PÉ ATRÁS DO OUTRO (TANDEM): Pede para</p><p>o paciente caminhar em linha reta,</p><p>com um pé atrás do outro</p><p>3. PONTA DOS PÉS E CALCANHARES: Pede ao</p><p>paciente que caminhe na ponta dos</p><p>pés e depois apoiado nos calcanhares</p><p>– testa-se o equilíbrio e força muscular</p><p>4. SALTO DE UM PÉ: O paciente deve saltar</p><p>no mesmo lugar, primeiro com um pé</p><p>e depois com o outro. Testa força</p><p>muscular, propriocepção e função</p><p>cerebelar</p><p>5. FLEXÃO DE JOELHO: Paciente flexiona</p><p>discretamente os joelhos, primeiro um,</p><p>depois o outro. Testa a força muscular</p><p>do quadríceps femural.</p><p>6. MANOBRA DE BABINSKI WEIL: paciente</p><p>deve caminhar, de olhos fechados,</p><p>para frente e para trás num percurso</p><p>de aproximadamente 1,5 m. Positivo</p><p>para acentuados desvios da marcha.</p><p>MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS</p><p>Podem surgir durante a execução das</p><p>marchas. Alguns deles são os espasmos,</p><p>câimbras, convulsões e as hipercinesias</p><p>(coréia, atenose, balismo, distonia,</p><p>atetose, tiques). Deve-se observar a</p><p>localização, frequência, ritmo e</p><p>amplitude, assim como correlacionar</p><p>com a postura, atividade e emoções.</p><p> DISCINESIAS OROFACIAIS: movimentos</p><p>repetitivos e</p><p>rítmicos que</p><p>envolvem</p><p>principalmente</p><p>a face, a boca, a mandíbula e a língua,</p><p>acompanhada de caretas, franzimento</p><p>dos lábios, protusões da língua,</p><p>abertura e fechamento da boca e</p><p>desvios da mandíbula.</p><p> TIQUES: movimentos</p><p>coordenados, repetitivos</p><p>e breves em intervalos</p><p>irregulares, como</p><p>piscadas, caretas e</p><p>encolhimento do ombro repetitivos</p><p> COREIA: são rápidos, espasmódicos,</p><p>irregulares e</p><p>imprevisíveis, que</p><p>ocorrem em</p><p>repouso ou</p><p>interrompem movimentos</p><p>coordenados normais. Ao contrário</p><p>dos tiques, raramente se repetem.</p><p>Acometem principalmente a face, a</p><p>cabeça, a parte inferior dos braços e</p><p>as mãos.</p><p> ATETOSE: mais lentos e mais retorcidos</p><p>do que os</p><p>movimentos</p><p>coreiformes e</p><p>apresentam</p><p>maior amplitude.</p><p> DISTONIA: semelhantes aos movimentos</p><p>atetoides, mas</p><p>frequentemente</p><p>envolvem partes</p><p>maiores do corpo,</p><p>inclusive o tronco. O</p><p>resultado pode ser posturas grotescas</p><p>e retorcidas.</p><p> BALISMO OU HEMIBALISMO: Forma violenta</p><p>de coreia que compreende</p><p>movimentos de arremesso, abruptos e</p><p>de alta amplitude.</p><p>TREMORES</p><p>São movimentos oscilatórios rítmicos, que</p><p>podem ser subdivididos em três grandes</p><p>grupos:</p><p> TREMORES DE REPOUSO</p><p>(ESTÁTICOS): são mais</p><p>proeminentes no</p><p>repouso e diminuem</p><p>ou desaparecem com</p><p>os movimentos voluntários. Exemplo:</p><p>Parkinsonismo</p><p> TREMORES POSTURAIS:</p><p>surgem quando a</p><p>parte afetada esta</p><p>mantendo ativamente uma postura.</p><p>Exemplo: tremor fino e rápido do</p><p>hipertireoidismo, ansiedade, fadiga.</p><p> TREMORES INTENSIONAIS:</p><p>não existem em</p><p>repouso, aparecem</p><p>com o movimento e</p><p>frequentemente se agravam a medida</p><p>que a mão aproxima do alvo, como na</p><p>esclerose múltipla e qualquer outra</p><p>doença do cerebelo</p><p>DISBASIAS</p><p>São os distúrbios da marcha</p><p>É importante saber identificar a</p><p>marcha, fazer uma correlação</p><p>anatomofisiológica das possíveis causas</p><p>da alteração da marca (de acordo com</p><p>o caminho percorrido pelo impulso</p><p>motor) e identificar os possíveis testes</p><p>que estariam alterados.</p><p>HELICÓIDE, CEIFANTE, HEMIPLÉGICA:</p><p>Ao andar, paciente mantém o membro</p><p>superior fletido em 90° no cotovelo,</p><p>mantendo-o junto ao tronco, para auxiliar</p><p>no equilíbrio. A perna segue arrastando</p><p>no chão, descrevendo um semicírculo.</p><p>Pacientes com hemiplegia</p><p>Problema no Sistema piramidal, ou no 1°</p><p>NM ou no 2° NM ou no próprio trato</p><p>corticospinal. Positivaria em testes de</p><p>força. Porém também possui alterações</p><p>no tônus muscular (relacionado ao</p><p>Sistema Extrapiramidal)</p><p>ANSERINA, DE PATO, MIOPÁTICA: Ao</p><p>caminhar, acentua-se a lordose lombar e</p><p>o tronco inclina-se alternadamente para</p><p>esquerda e direita, parecendo um pato.</p><p>Diminuição da força muscular pélvica e</p><p>das coxas. Comumente associada às</p><p>mulheres grávidas</p><p>Problema no quadril. Positiva para</p><p>manobra de Trendelenberg</p><p>PARKINSONIANA: andar enrijecido, sem</p><p>movimento automático dos braços,</p><p>cabeça inclinada para frente, passos</p><p>miúdos e rápidos, dando a impressão</p><p>que vai cair para a frente, passando a</p><p>andar cada vez mais rápido, como não</p><p>fosse conseguir parar (festinação).</p><p>Portadores de Parkinson. É também uma</p><p>macha de pequenos passos</p><p>Problema no Sistema Extrapiramidal,</p><p>geralmente nos núcleos da base</p><p>CEREBELAR, DO ÉBRIO, ATAXIA</p><p>CEREBELAR, LABIRÍNTICA</p><p>Ziguezagueia como um bêbado. A</p><p>marcha é insegura, titubeante e de base</p><p>alargada (presença de astasias e</p><p>distasias), com dificuldade exagerada as</p><p>viradas. O paciente não consegue ficar</p><p>na posição ortostática com os pés juntos,</p><p>estejam os olhos fechados ou abertos.</p><p>Lesões do cerebelo</p><p>Alargamento de base é indicativa de</p><p>problema de equilíbrio. Positiva em testes</p><p>de coordenação, como na prova index-</p><p>index, index-nariz, calcanhar-joelho. Não</p><p>consegue reproduzir a prova de Romberg,</p><p>pois não consegue ficam em pé com os</p><p>pés juntos. Por isso, não se pode dizer que</p><p>a prova de Romberg avalia cerebelo.</p><p>Astasia: impossibilidade de manter o</p><p>corpo ereto</p><p>Distasia: dificuldade de ficar em pé</p><p>TABÉTICA OU ATAXIA SENSORIAL:</p><p>esse tipo de marcha ocorre por perda</p><p>das informações sensoriais dos membros</p><p>inferiores, principalmente da</p><p>propriocepção, com perda de noção da</p><p>proximidade do solo em relação aos pés.</p><p>Por isso, ao andar, o olhar fica fixo no</p><p>chão, membros inferiores levantados</p><p>abrupta e explosivamente e, na volta ao</p><p>chão, calcanhares batem com força no</p><p>chão. Olhos fechados piora a marcha,</p><p>pois não conseguem caminhar de modo</p><p>constante com os pés juntos (sinal de</p><p>Romberg positivo). Mielopatias</p><p>Perda da propriocepção do membro</p><p>inferior (sem noção de localização e de</p><p>espaço) por isso sempre precisa olhar</p><p>para o chão. Positiva na prova de</p><p>Babinks-Weil e nos testes de</p><p>sensibilidade profunda (proprioceptiva).</p><p>VESTIBULAR OU EM ESTRELA;</p><p>Lateropulsão quando anda, como se</p><p>fosse empurrado para o lado ao tentar-</p><p>se mover em linha reta. Se solicitado que</p><p>feche os olhos, ande a frente e volte de</p><p>costas, o paciente descreve uma “estrela”.</p><p>Problemas no labirinto (lesão vestibular).</p><p>ESCARVANTE OU PASSOS ALTOS OU</p><p>EQUINA: A do pé caído, devido a</p><p>fraqueza ou paralisia dos músculos</p><p>dorsiflexores. Para compensar e evitar o</p><p>arrastamento dos pododáctilos contra o</p><p>solo e a queda dele, o paciente eleva o</p><p>joelho além do normal (steppage). Ao</p><p>tentar caminhar, toca a ponta do pé no</p><p>solo e tropeça. Para evitar isso, levanta</p><p>acentuadamente o membro inferior.</p><p>Problema de flexão dorsal do pé.</p><p>Problema em L5 ou no que controla o</p><p>nervo L5</p><p>CLAUDICANTE: manca para um dos</p><p>lados.</p><p>TESOURA, ESPÁSTICA, DIPLÉGICA: Os</p><p>dois membros inferiores enrijecidos e</p><p>espásticos ficam semifletidos, os pés se</p><p>arrastam e as pernas se cruzam um em</p><p>frente da outra quando o paciente tenta</p><p>andar, os movimentos das pernas</p><p>lembram uma tesoura. Frequente em</p><p>paralisias cerebrais.</p><p>Tônus do paciente está alterado.</p><p>CUREIFORME OU HIPERCINÉTICA:</p><p>movimentos (cureiformes) involuntários,</p><p>irregulares e bruscos em todas as</p><p>extremidades. Essa é a marcha</p><p>observada em certos distúrbios nos</p><p>gânglios da base. Caminhar</p><p>pode</p><p>acentuar seu distúrbio de movimento.</p><p>EQUILIBRIO ESTÁTICO</p><p>Terminado o estudo das marchas,</p><p>solicita-se ao paciente continuar para:</p><p> PROVA DE ROMBERG: ficar na posição</p><p>vertical, com os pés juntos, olhando para</p><p>frente. Nessa postura, deve permanecer</p><p>30 segundos. Em seguida, ordena-se</p><p>que ele feche os olhos e conta-se mais</p><p>30s. é negativo para ligeiras oscilações</p><p>do corpo. Positivo se houver oscilações,</p><p>com desequilíbrio e forte tendência à</p><p>queda. Esse teste não avalia cerebelo,</p><p>pois isso impossibilitaria o paciente de</p><p>conseguir fazer o Romberg. O teste de</p><p>Romberg avalia principalmente de</p><p>propriocepção ou labirinto</p><p>Déficit proprioceptivo: Se o paciente cair</p><p>assim que fechar os olhos, para qualquer</p><p>lado</p><p>Déficit labiríntico: paciente cair após</p><p>alguns segundos depois que fechou os</p><p>olhos</p><p> PROVA DE ROMBERG SENSIBILIZADA: por</p><p>vezes, será necessário sensibilizá-lo,</p><p>colocando-se um pé a frente do outro</p><p>ou manter-se apoiado em um pé só.</p><p> TESTE DO DEVIO DO PRONADOR: Avalia-se</p><p>se há desvio do pronador. O paciente</p><p>deve ficar de pé durante 20 a 30s,</p><p>com os braços esticados para frente,</p><p>com as palmas para cima e os olhos</p><p>fechados. A pessoa que não</p><p>consegue ficar de pé, pode ser</p><p>avaliada na posição sentada. A</p><p>seguir, oriente o paciente a manter os</p><p>braços esticados para frente,</p><p>antebraços supinados e os olhos</p><p>fechados, enquanto se empurram</p><p>vigorosamente os braços dele para</p><p>baixo. Normalmente os braços</p><p>retornam à posição horizontal. Avalia-</p><p>se a força dos músculos flexores do</p><p>ombro. É um achado sugestivo de</p><p>perda de propriocepção, em que o</p><p>paciente não reconhece o</p><p>deslocamento e não consegue, com</p><p>os olhos fechados, retornar o braço</p><p>para o local, ficando um braço abaixo</p><p>do outro. Porém, se o braço</p><p>ricochetear, pode ser indicativo de</p><p>lesão cerebelar.</p><p>TRATO CORTICOSPINAL; O desvio do</p><p>pronador ocorre quando um antebraço e</p><p>a palma da mão viram para dentro e</p><p>para baixo e é sensível e específico para</p><p>uma lesão do trato corticospinal no</p><p>hemisfério contralateral</p><p>MOTRICIDADE VOLUNTÁRIA</p><p>É estudada por meio de duas técnicas,</p><p>uma para análise da motricidade</p><p>espontânea e outra para a avaliação da</p><p>força muscular:</p><p> MOTRICIDADE ESPONTÂNEA</p><p>Solicita-se ao paciente para executar</p><p>uma série de movimentos, especialmente</p><p>dos membros, observando sua</p><p>amplitude.</p><p>MEMBROS SUPERIORES</p><p>OMBRO OU BRAÇO</p><p>Abdução</p><p>Adução</p><p>Flexão</p><p>Extensão ou movimento para trás</p><p>rotação externa, interna</p><p>COTOVELO OU ANTEBRAÇO</p><p>Extensão</p><p>Flexão</p><p>Pronação</p><p>Supinação</p><p>PUNHOS E MÃOS</p><p>Extensão dorsal ou dorsiflexão</p><p>Flexão palmar</p><p>Abdução ou desvio cubital</p><p>Adução ou desvio radial</p><p>Pronação</p><p>Supinação</p><p>DEDOS</p><p>Extensão</p><p>Flexão</p><p>Adução</p><p>Abdução</p><p>Movimento de oponência do polegar</p><p>MEMBROS INFERIORES</p><p>DEDOS</p><p>Abdução</p><p>Adução</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p>PÉ E TORNOZELO</p><p>Extensão ou dorsiflexão</p><p>Flexão plantar ou plantificação</p><p>Inversão</p><p>Eversão</p><p>QUADRIL E PERNA</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p>Rotação interna (extensão, flexão)</p><p>Rotação externa (extensão, flexão)</p><p>Abdução</p><p>Adução</p><p>JOELHOS</p><p>Flexão</p><p>Extensão</p><p> FORÇA MUSCULAR</p><p>Paciente realiza os mesmos movimentos</p><p>anteriores, mas em oposição ao</p><p>examinador. O registro pode ser feito da</p><p>seguinte maneira:</p><p> GRAU O: sem movimento</p><p> GRAU 1: discreta contração</p><p> GRAU 2: movimento completo sem</p><p>força da gravidade (exemplo: flexão</p><p>da mão com polegar voltado para</p><p>cima)</p><p> GRAU 3: movimento contra a força da</p><p>gravidade (flexão da mão com sua</p><p>palma voltada para cima)</p><p> GRAU 4: movimento completo contra a</p><p>força da gravidade e contra a</p><p>resistência aplicada pelo examinador</p><p> GRAU 5: força normal</p><p>Algumas imagens de movimentos:</p><p>MEMBROS SUPERIORES:</p><p>Cotovelo: flexão e extensão</p><p>Punho: flexão e extensão</p><p>Mão: teste da força de preensão</p><p>Dedos; abdução do dedo e exame de</p><p>oposição do polegar</p><p>MEMBROS INFERIORES:</p><p>Quadril: flexão</p><p>Joelho: extensão e flexão</p><p>Tornozelo: Dorsiflexão e flexão plantar</p><p> PROVAS DEFICITÁRIAS: Aplicadas no</p><p>caso de discreta ou duvidosa</p><p>deficiência motora dos membros:</p><p> MANOBRA DE MINGAZZINI:</p><p>Paciente em decúbito dorsal, com o</p><p>quadril fletido a 90° e com flexão dos</p><p>joelhos a 90°, deve manter a posição</p><p>por 1 minuto. Avalia-se a força dos</p><p>flexores do quadril e extensores do</p><p>joelho</p><p> MANOBRA DE BARRÉ: Paciente em</p><p>decúbito ventral, com os joelhos</p><p>fletidos a 90° deve manter a posição</p><p>por 1 minutos. Avalia-se a força dos</p><p>músculos flexores do joelho</p><p> MANOBRA DOS BRAÇOS</p><p>ESTENDIDOS; Paciente deverá</p><p>permanecer com os braços</p><p>estendidos a sua frente, paralelos</p><p>entre si, com os dedos polegares</p><p>apontando para cima e a palma da</p><p>mão virada uma para a outra. Em</p><p>seguida solicitamos que feche os</p><p>olhos, observando-se se o paciente</p><p>mantém os braços no mesmo lugar.</p><p>Positivo para desvio de 2 a 3 cm ou</p><p>para um deslocamento lateral ou</p><p>ascendente</p><p>TÔNUS MUSCULAR</p><p>Tônus muscular é o estado de tensão</p><p>constante a que estão submetidos os</p><p>músculos, tanto em repouso (tônus de</p><p>postura), como em movimento (tônus de</p><p>ação). Seu exame é realizado com o</p><p>paciente deitado e em completo</p><p>relaxamento muscular</p><p> INSPEÇÃO: analisar as dimensões e os</p><p>contornos, verificando a existência de</p><p>achatamentos das massas</p><p>musculares, é mais evidente nas</p><p>coxas.</p><p> PALPAÇÃO DAS MASSAS MUSCULARES:</p><p>verifica-se o grau de consistência</p><p>muscular, que é aumentado nas</p><p>lesões motoras centrais e diminuída</p><p>nas periféricas</p><p> MOVIMENTOS PASSIVOS: imprimem-se</p><p>movimentos naturais de flexão e</p><p>extensão dos membros, observando-</p><p>se há</p><p> Resistência: tônus aumentado</p><p> Passividade: tônus diminuído</p><p> Extensibilidade: se existe ou não</p><p>exagero no grau de extensibilidade da</p><p>fibra muscular.</p><p> BALANÇO PASSIVO: o examinador, com</p><p>suas duas mãos, segura e balança o</p><p>antebraço do paciente, observando</p><p>se a mão movimenta-se de forma</p><p>normal, exagerada (hipotonia) ou</p><p>diminuída (hipertonia). O mesmo</p><p>pode ser observado aplicando-se a</p><p>manobra nos membros inferiores,</p><p>segurando a perna e observando o</p><p>balanço dos pés.</p><p> HIPOTONIA: observa-se o</p><p>relaxamento exagerado dos</p><p>músculos, o achatamento das</p><p>massas musculares, consistência</p><p>muscular diminuída, passividade</p><p>aumentada e extensibilidade</p><p>aumentada</p><p> HIPERTONIA: ao contrário da</p><p>hipotonia, caracteriza-se por tensão</p><p>muscular exagerada ou permanente</p><p>do músculo em repouso e pode</p><p>refletir-se numa espasticidade ou</p><p>numa rigidez muscular. A</p><p>consistência muscular aumentada,</p><p>passividade diminuída e</p><p>extensibilidade aumentada. A</p><p>hipertonia está presente nas lesões</p><p>das vias motoras piramidais e</p><p>extrapiramidais</p><p>HIPERTONIA PIRAMIDAL: denominada</p><p>espasticidade, se agrava com o aumento</p><p>da velocidade (com o aumento da</p><p>amplitude) e tem duas características:</p><p>É eletiva: alcança globalmente os</p><p>músculos, com predomínio dos</p><p>extensores dos membros inferiores e</p><p>flexores dos membros superiores</p><p>É elástica: com retorno à posição inicial</p><p>de um segmento do corpo</p><p>HIPERTONIA EXTRAPIRAMIDAL: denominada</p><p>rigidez, típica do parkinsonismo,</p><p>apresenta-se independentemente da</p><p>velocidade (em qualquer sentido do</p><p>movimento) e também tem duas</p><p>características|:</p><p>Não é eletiva: acomete globalmente a</p><p>musculatura agonista, sinergista e</p><p>antagonista</p><p>É plástica: com resistência constante à</p><p>movimentação passiva (flexibilidade</p><p>cérea). Esta habitualmente associada ao</p><p>sinal da roda dentada, que se caracteriza</p><p>por interrupções sucessivas do</p><p>movimento, lembrando os dentes de uma</p><p>cremalheira em ação</p><p>COORDENAÇÃO (ATAXIA)</p><p>Na execução dos movimentos, não basta</p><p>apenas a força, mas também é</p><p>necessária a coordenação das</p><p>atividades motoras, cujo o bom</p><p>funcionamento depende do cerebelo</p><p>(centro coordenador) e da sensibilidade</p><p>proprioceptiva (sistema sensorial).</p><p>À sensibilidade proprioceptiva cabe</p><p>informar continuamente ao cerebelo as</p><p>modificações de posição dos vários</p><p>segmentos corporais. Nas lesões de</p><p>sensibilidade proprioceptiva, quando</p><p>o</p><p>paciente fecha os olhos, acentua-se a</p><p>ataxia. Tal fato não acontece nas lesões</p><p>cerebelares</p><p>A perda da coordenação é denominada</p><p>ataxia, que possui alguns tipos;</p><p>ATAXIA CEREBELAR: marcha insegura,</p><p>titubeante, base alargada, não</p><p>conseguem ficar na posição ortostática</p><p>com os pés juntos, estejam os olhos</p><p>fechados ou abertos</p><p>ATAXIA SENSORIAL: pacientes jogam</p><p>os pés para frente e para fora, baixando</p><p>primeiro os calcanhares e depois os</p><p>dedos, olhando para o chão. Com olhos</p><p>fechados não conseguem caminhar,</p><p>marcha piora</p><p> PROVA DEDO-NARIZ (INDEX-NARIZ): é um</p><p>movimento ponto a ponto, em que com</p><p>o membro superior estendido</p><p>lateralmente, o paciente é solicitado a</p><p>tocar a ponta do nariz com o indicador.</p><p>Repete-se a prova várias vezes, com os</p><p>olhos abertos e fechados. Paciente deve</p><p>estar em pé ou sentado. Também</p><p>podem ser feitos os movimentos index-</p><p>index e index-index examinador.</p><p> PROVA CALCANHAR-JOELHO: é um</p><p>movimento ponto a ponto. Na posição</p><p>decúbito dorsal, o paciente é solicitado</p><p>a tocar o joelho oposto com o calcanhar</p><p>do membro a ser examinado. Repete-se</p><p>a prova várias vezes, de início com os</p><p>olhos abertos e depois fechados. Diz-se</p><p>que há dismetria (distúrbio na medida</p><p>do movimento) quando o paciente não</p><p>consegue alcançar o alvo com precisão</p><p> PROVA DOS MOVIMENTOS ALTERNADOS</p><p>RÁPIDOS: Determina-se ao paciente que</p><p>realize movimentos rápidos e</p><p>alternados, tais como: abrir e fechar a</p><p>mão, movimento de supinação e</p><p>pronação, extensão e flexão dos pés e a</p><p>percussão rápida do dedo. Tais</p><p>movimentos se chamam de</p><p>diadococinesia, e a capacidade de</p><p>realiza-los é eudiadococinesia. Sua</p><p>dificuldade disdiadococinesia e a</p><p>incapacidade adiadococinesia.</p><p>REFLEXOS</p><p>O reflexo é uma resposta do organismo a</p><p>um estímulo de qualquer natureza. No</p><p>caso dos reflexos motores, sua base</p><p>anatomofuncional é o “arco reflexo”,</p><p>composto por</p><p> VIA AFERENTE: receptor/fibra sensorial</p><p> CENTRO REFLEXÓGENO: substância</p><p>cinzenta do SN</p><p> VIA EFERENTE: fibras motoras</p><p> ÓRGÃO EFETOR: músculo</p><p> REFLEXOS EXTEROCEPTIVOS OU SUPERFICIAIS:</p><p>estimulo na pele ou mucosa externa,</p><p>por meio de um estilete de rombo ou</p><p>por um pincel.</p><p> CUTÂNEO-PLANTAR: Paciente em</p><p>decúbito dorsal, com os membros</p><p>inferiores estendidos, o examinador</p><p>estimula superficialmente a região</p><p>plantar, próximo à borda lateral e no</p><p>sentido posteroanterior, fazendo um</p><p>leve semicírculo na parte mais anterior.</p><p>A resposta normal é a flexão dedos. A</p><p>resposta anormal é quando isso não</p><p>acontece ou quando há dorsiflexão do</p><p>hálux (Sinal de Babinski)</p><p>TRTATO CORTICOSPINAL: A dorsiflexão do</p><p>hálux é uma resposta positiva de</p><p>Babinski proveniente de uma lesão do</p><p>SNC que acomete o trato corticospinal</p><p> CUTÂNEOS-ABDOMINAIS: ainda</p><p>com o paciente em decúbito dorsal,</p><p>com a parede abdominal relaxada, o</p><p>examinador estimula o abdome do</p><p>paciente no sentido da linha mediana</p><p>em três níveis: superior, médio e</p><p>inferior. A resposta anormal é a</p><p>contração dos músculos abdominais</p><p>que desloca suavemente a cicatriz</p><p>umbilical para o lado estimulado</p><p> REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS, PROFUNDOS,</p><p>MUSCULARES OU MIOÁTICOS: Estimulo é</p><p>feito pela percussão com o martelo de</p><p>reflexos do tendão do músculo a ser</p><p>examinado. Os golpes devem ser</p><p>rápidos e diretos, sem hesitação.</p><p>Alguns deles;</p><p>Reflexos hiperativos: lesões do SNC do</p><p>trato corticospinal descendente.</p><p>Reflexos hipoativos ou ausentes: lesões</p><p>das raízes dos nervos espinais, dos nervos</p><p>espinais, dos plexos ou dos nervos</p><p>periféricos</p><p>SENSIBILIDADE</p><p> ESPECIAL</p><p> Visão, audição, olfação e gustação</p><p>(serão vistas nos pares cranianos)</p><p> GERAL</p><p> SUPERFICIAL:</p><p>TÁTIL: utiliza-se um pedaço de algodão</p><p>ou o pequeno pincel macio, os quais são</p><p>roçados de leve em várias partes do</p><p>corpo. Sua redução é chamada</p><p>hipoestesia, sua abolição anestesia, seu</p><p>aumento hiperestesia</p><p>TÉRMICA: requer dois tubos de ensaio,</p><p>um com água gelada e outro com água</p><p>quente, com que se tocam pontos</p><p>diversos do copo, alternando-se tubos</p><p>DOLOROSA: pesquisada com o estilete</p><p>rombo, capaz de provocar dor sem ferir o</p><p>paciente</p><p> PROFUNDA:</p><p>VIBRATÓRIA: pesquisada com o</p><p>diapasão de 128 vibrações por segundo,</p><p>colocado em saliências ósseas</p><p>PRESSÓRICA: ou barestesia, é verificada</p><p>mediante compressão digital ou manual</p><p>em qualquer parte do corpo,</p><p>especialmente de massas musculares.</p><p>DOLOROSA: avaliada mediante</p><p>compressão moderada de massas</p><p>musculares e tendões, o que</p><p>normalmente não desperta dor. Se ela</p><p>aparecer é sinal de neurite e miosite</p><p>CINÉTICO-POSTURAL: ou artrocinética</p><p>(Batiestesia) é explorada deslocando-se</p><p>suavemente qualquer segmento do</p><p>corpo em várias direções (flexão e</p><p>extensão). Em seguida fixa-se o</p><p>segmento em uma determinada posição,</p><p>que deverá ser reconhecida pelo</p><p>paciente. Pode-se usar: hálux, polegar, pé</p><p>ou mão</p><p>Comparar áreas simétricas, áreas distais</p><p>com proximais</p><p> DISCRIMINATÓRIA:</p><p> ESTEREOGNOSIA: capacidade de</p><p>reconhecer um objeto com a mão sem</p><p>a visão. Portanto, testa-se o tato</p><p>epicrítico. A perda dessa função é</p><p>denominada de astereognosia ou</p><p>agnosia tátil. Indicativo de lesão do lobo</p><p>parietal contralateral.</p><p> GRAFESTESIA: capacidade de</p><p>perceber a escrita de palavras ou</p><p>números escrita sobre a pele, com os</p><p>olhos fechados. Indicativo de lesão do</p><p>lobo parietal contralateral</p><p> DISCRIMINAÇÃO ENTRE DOIS</p><p>PONTOS: realizado nas polpas digitais</p><p>do paciente, onde o examinador deve</p><p>pressionar a pele com dois objetos</p><p>agudos ao mesmo tempo, com</p><p>distância cada vez menor entre eles. Um</p><p>paciente hígido consegue perceber que</p><p>a pressão está sendo realizada em dois</p><p>pontos distintos até uma distância de</p><p>cerca de 2,5 mm</p><p>Há duas classes de sensações:</p><p>Sensibilidade epicrítica: detecta aspectos</p><p>finos do tato, como a posição do</p><p>estímulo, vibrações, textura,</p><p>espaçamento entre dois pontos, formato</p><p>de objetos. Ex: tato epicrítico (fino)</p><p>Sensibilidade protocrítica: detecta</p><p>sensações dolorosas térmicas, além de</p><p>coceira e cócegas. Ex; tato protopático</p><p>(grosseiro)</p><p>MANOBRAS ESPECIAIS</p><p> AS DO EXAME DA COLUNA: vistos</p><p>anteriormente</p><p> PESQUISA DA RIGIDEZ DA NUCA:</p><p>estando o paciente em decúbito</p><p>dorsal, o examinador coloca uma das</p><p>mãos na região occipital e,</p><p>suavemente, tenta fletir a cabeça do</p><p>paciente. Verifica-se se há resistência</p><p>para o movimento</p><p> SINAL DE BRUDZINSK: Ao tentar</p><p>pesquisar a rigidez da nuca o paciente</p><p>faz ligeira flexão das pernas sobre as</p><p>coxas e das coxas sobre o abdome</p><p> SINAL CONTRA-LATERAL DA PERNA DE</p><p>BRUDZINSKI: o examinador flete uma</p><p>das pernas do paciente sobre a coxa e</p><p>a coxa sobre o abdome. A perna</p><p>contra lateral flete-se</p><p> SINAL DE KERNIG: consiste na extensão</p><p>da perna, estando a coxa fletida em</p><p>ângulo reto sobre a bacia e a perna</p><p>sobre a coxa. Positivo para dor ao</p><p>longo do trajeto do nervo ciático e</p><p>tenta impedir o movimento</p><p>SISTEMA MOTORES</p><p> PIRAMIDAL: neurônios motores</p><p>corticais e seus tratos. Responsável</p><p>pela força muscular.</p><p> EXTRAPIRAMIDAL: compostos por</p><p>outros neurônios corticais motores,</p><p>situados em áreas diferentes dos</p><p>piramidais e compostos por estruturas</p><p>subcorticais, como os núcleos da base,</p><p>cerebelo, tálamo e outros tratos. É</p><p>responsável pelo tônus muscular e pelo</p><p>automatismo dos movimentos.</p><p>Paresia redução da força</p><p>Plegia ausência da força</p><p>Parestesia formigamento</p><p>TRATOS MOTORES E SENSITIVOS</p><p>Para a avaliação neurológica do paciente</p><p>é importante compreender as estruturas</p><p>responsáveis pela promoção do</p><p>movimento, ou seja, é importante</p><p>conhecer as vias descendentes motoras</p><p>e as vias ascendentes sensitivas.</p><p>Lembrando que tratos são um conjunto</p><p>de axônios (substância branca) e que:</p><p>Existem duas regiões do córtex cerebral</p><p>Giro pré-central (motor):</p><p>manda eferências motoras</p><p>Giro pós-central (sensitivo):</p><p>recebe aferências sensitivas</p><p>Raiz anterior (motora):</p><p>leva resposta motora</p><p>Raiz posterior (sensitiva):</p><p>leva resposta sensitiva. Esta tem um</p><p>gânglio</p><p>espinal, onde ficam os corpos</p><p>celulares dos neurônios sensitivos</p><p>VIAS DESCENDENTES MOTORAS</p><p>TRATO CORTICOESPINAL</p><p>Exemplo: Avaliação de C5-abdução dos</p><p>ombros</p><p>1. GIRO PRÉ-CENTRAL: responsável por</p><p>comandar os movimentos voluntários.</p><p>É onde fica o 1° neurônio motor. Fica na</p><p>área 4 de Brodimann e conecta-se</p><p>com todas as áreas motoras do corpo,</p><p>ou seja, todo movimento voluntário tem</p><p>origem no giro pré-central. Tudo isso</p><p>forma o Sistema Piramidal. O giro pré-</p><p>central é representado pelo homúnculo</p><p>de Penfild.</p><p>2. 1 NEURÔNIO MOTOR: emite seus</p><p>prolongamentos axônicos passando</p><p>para a cápsula interna e pela coroa</p><p>radiada, daí vai para o tronco. Do</p><p>tronco encefálico, o axônio desce pelo</p><p>mesencéfalo, ponte e no bulbo, o</p><p>axônio do 1° neurônio motor cruza para</p><p>o outro lado, em uma região</p><p>denominada de degustação das</p><p>pirâmides. Após isso, penetram no</p><p>trato corticoespinal anterior</p><p>3. TRATO CORTICOSPINAL: os axônios do</p><p>1° neurônio motor descem por esse</p><p>trato (substância branca) até o</p><p>funículo lateral da medula, onde se</p><p>comunicam com o corpo celular do 2°</p><p>neurônio motor, que está no corno</p><p>anterior da medula (substância</p><p>cinzenta)</p><p>4. 2 NEURÔNIO MOTOR: o 2° neurônio</p><p>motor se conecta com o órgão efetor</p><p>na junção neuromuscular (região da</p><p>placa motora) e promove o</p><p>movimento (sistema piramidal). O 2°</p><p>neurônio motor emite seu ramo pela</p><p>raiz anterior (motora), passando pelo</p><p>nervo espinal (C5, por exemplo) até</p><p>atingir a musculatura esquelética. No</p><p>exemplo em questão, o nervo espinal é</p><p>o C5, que provoca a abdução do</p><p>músculo deutóide.</p><p>5. ÓRGÃO EFETOR: é uma musculatura</p><p>que será estimulada a realizar um</p><p>movimento,</p><p>No cérebro</p><p>Substância branca é central e a cinzenta</p><p>é periférica</p><p>Na medula:</p><p>Substância cinzenta é central e a branca</p><p>é periférica</p><p>VIAS ASCENDENTES SENSITIVAS</p><p>TRATO ESPINOTALÃMICO ANTERIOR</p><p>Tato protopático e pressão</p><p>Exemplo: ao passar o pincel na pele</p><p>1. RECEPTORES SENSITIVOS: na pele,</p><p>corpúsculos específicos (de Meissner e</p><p>de Ruffini) captam os estímulos</p><p>provocados pelo toque e mandam o</p><p>estímulo pelos axônios do 1° neurônio</p><p>sensitivo</p><p>2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: é</p><p>pseudounipolar, composto por um</p><p>prolongamento periférico (capta os</p><p>estímulos) e por um prolongamento</p><p>central (se comunica com a medula,</p><p>especificamente com o corno</p><p>posterior, onde fica o corpo celular do</p><p>2° Neurônio sensitivo)</p><p>3. 2 NEURÔNIO SENSITIVO: seus</p><p>prolongamentos axônicos cruzam o</p><p>outro lado, em uma região</p><p>denominada de comissura branca, e</p><p>sobem, formando o trato</p><p>espinotalâmico anterior (conectam-se</p><p>ao tálamo), que está localizado</p><p>anatomicamente no funículo anterior</p><p>do lado oposto da medula.</p><p>4. TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR</p><p>Os prolongamentos axônicos do 2°</p><p>neurônio motor vão pelo trato</p><p>espinotalâmico anterior até o tálamo.</p><p>Toda vez que algo se torna consciente</p><p>no corpo, significa que ele passou pelo</p><p>tálamo. No tálamo é onde fica o 3°</p><p>neurônio sensitivo.</p><p>5. TÁLAMO - 3 NEURÔNIO SENSITIVO: o</p><p>núcleo do 3° neurônio sensitivo está</p><p>localizado no núcleo ventral póstero-</p><p>lateral do tálamo, região onde o</p><p>estímulo se torna consciente. Do</p><p>tálamo, os axônios do 3° neurônio</p><p>sensitivo formam as radiações</p><p>talâmicas, que passam pela capsula</p><p>interna e pela coroa radiada e</p><p>comunicam-se com o núcleo do 4°</p><p>neurônio sensitivo, dentro do giro pós-</p><p>central.</p><p>6. GIRO PÓS-CENTRAL-4 N SENSITIVO: O</p><p>4° neurônio motor tem a função de</p><p>reconhecer o estímulo sensitivo. É</p><p>homólogo ao 1° neurônio motor, mas no</p><p>giro pós-central.</p><p>Enquanto testa-se a sensibilidade com o</p><p>pincel tocando a pele, esta testando-se</p><p>todo esse percurso, principalmente a</p><p>eficiência do trato espinotalâmico</p><p>anterior</p><p>TRATO ESPINOTALÃMICO LATERAL</p><p>Dor e temperatura</p><p>Exemplo: usar estilete rômbico na pele</p><p>1. RECEPTORES SENSITIVOS: corpúsculos</p><p>específicos vão captar o estímulo de</p><p>perfuração do estilete rômbico.</p><p>2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: Este estimulo</p><p>será transportado pelo prolongamento</p><p>periférico (axônio) do 1° neurônio</p><p>sensitivo (pseudounipolar) até seu</p><p>corpo celular e deste para o seu</p><p>prolongamento central até atingir o</p><p>corno posterior da medula espinal, onde</p><p>está localizado o corpo celular do 2°</p><p>neurônio sensitivo.</p><p>3. 2 NEURÔNIO SENSITIVO: seus axônios</p><p>sobem formando outro trato, o trato</p><p>espinotalâmico lateral.</p><p>4. TRATO ESPINOTALAMICO LATERAL: do</p><p>trato espinotalâmico lateral esses</p><p>axônios do 2° neurônio sensitivo cruzam</p><p>o plano mediano pela comissura branca</p><p>até o funículo lateral do lado oposto e</p><p>atingem o tálamo, onde vai está</p><p>localizado o corpo celular do 3° neurônio</p><p>sensitivo.</p><p>5. TÁLAMO-3 NEURONIO SENSITIVO: o</p><p>estímulo se torna consciente no tálamo,</p><p>sai deste pelas radiações talâmicas</p><p>(axônios do 3° neurônio sensitivo),</p><p>passa pela capsula interna e pela coroa</p><p>radiata até atingir o 4° neurônio sensitivo</p><p>no giro pós-central (área somestésica)</p><p>6. GIRO PÓS-CENTRAL-4 N. SENSITIVO:</p><p>responsáveis por reconhecer a</p><p>mensagem</p><p>Por isso testamos as sensibilidades de</p><p>tato protopático (pincel) e dor (estilete</p><p>rômbico), pois estamos investigando</p><p>tratos diferentes (vias ascendentes). O</p><p>trato que leva a informação do tato</p><p>protopático é o mesmo que leva as</p><p>informações de pressão e o trato que</p><p>leva as informações de dor é o mesmo</p><p>que leva as informações de temperatura</p><p>Na sensibilidade tátil:</p><p>TRATO ESPINOTALÂMICO ANTERIOR</p><p>Na sensibilidade dolorosa:</p><p>TRATO ESPINOTALÂMICO LATERAL</p><p>NÚCLEOS GRÁCIL E CUNEIFORME</p><p>Tato epicrítico (discriminativo),</p><p>vibrações, propriocepção consciente</p><p>Exemplo: discriminação de dois pontos</p><p>(esterognasia)</p><p>1. RECEPTORES SENSITIVOS: estímulos</p><p>captados por corpúsculo específicos e</p><p>transportados pelo 1° neurônio sensitivo</p><p>2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: diferentemente</p><p>do que foi visto anteriormente, o 1°</p><p>neurônio sensitivo transporta o</p><p>estímulo não até o corno posterior da</p><p>medula, mas até os núcleos grácil e</p><p>cuneiforme (substâncias brancas),</p><p>onde fica o 2° neurônio sensitivo</p><p>3. 2 NUERÔNIO SENSITIVO: transporta o</p><p>estímulo pelos núcleos grácil e</p><p>cuneiforme até o tálamo</p><p>4. NÚCLEO GRÁCIL E CUNEIRFORME: levam</p><p>estímulo até o bulbo, de onde os</p><p>axônios dirigem-se ao tálamo</p><p>5. TÁLAMO-3 NEURÔNIO SENSITIVO: no</p><p>tálamo, o 2° neurônio sensitivo</p><p>comunica-se com o 3° neurônio</p><p>sensitivo, de onde saem as radiações</p><p>talâmicas, passam pela capsula</p><p>interna e coroa radiada e atingem o</p><p>giro pós-central</p><p>6. GIRO PÓS-CENTRAL- 4 N. SENSITIVO</p><p>No giro pós central, o 4° neurônio</p><p>sensitivo reconhece o estímulo.</p><p>TRATO ESPINOCEREBELAR</p><p>Propriocepção inconsciente</p><p>1. RECEPTORES SENSITIVOS: capta os</p><p>estímulos, que serão transportados</p><p>pelo 1° neurônio sensitivo</p><p>2. 1 NEURÔNIO SENSITIVO: leva as</p><p>informações até o corno posterior,</p><p>onde fica o corpo celular do 2°</p><p>neurônio sensitivo</p><p>3. 2 NEURÔNIO SENSITIVO: seus axônios</p><p>formam o trato espinocerebelar, que</p><p>sobem levando as informações</p><p>Se subir pelo funículo lateral do mesmo</p><p>lado, vai pelo trato espinocerebelar</p><p>posterior, penetrando no cerebelo pelo</p><p>pedúnculo cerebelar inferior</p><p> Se subir pelo funículo lateral do lado</p><p>oposto, vai pelo trato espinocerebelar</p><p>anterior, penetrando no cerebelo pelo</p><p>pedúnculo cerebelar superior</p><p>4. TRATO ESPINOCEREBELAR: levam as</p><p>informações para o cerebelo e não</p><p>para o tálamo.</p><p>5. CEREBELO-3 NEURÔNIO SENSITIVO:</p><p>estímulo se torna consciente no</p><p>cerebelo e deste vai pelo 3° neurônio</p><p>sensitivo para o giro pós-central</p><p>6. GIRO PÓS-CENTRAL-4 N SENSITIVO:</p><p>responsável por reconhecer o estímulo.</p><p>Propriocepção consciente:</p><p>Núcleos grácil e cuneiforme</p><p>Estímulo passa pelo tálamo</p><p>Fecho os olhos e sei onde meu braço está</p><p>Propriocepção inconsciente:</p><p>Trato espinocerebelar</p><p>Estímulo passa pelo cerebelo</p><p>Estou andando, mas não estou tomando</p><p>consciência de onde meu braço está ou</p><p>se estou andando direito</p><p>Responsável pela marcha e pela</p><p>localização dos movimentos corpóreos</p><p>que são realizados simultaneamente a</p><p>ela, como o movimento dos braços ao</p><p>andar e também a medida da força com</p><p>que se toca os pés no chão</p><p>ARCO REFLEXO</p><p>ARCO REFLEXO MONOSINÁPTICO</p><p>Exemplo: Reflexo bicipital</p><p>É o tipo de ato reflexo mais simples</p><p>Primeiro ocorre a captação de estímulos</p><p>(1° neurônio sensitivo) da percussão com</p><p>martelo. Estes estímulos irão para a</p><p>região posterior da coluna, mais</p><p>especificamente irão para a raiz posterior</p><p>sensitiva do nervo (por exemplo o C5),</p><p>atingem o “H medular”, onde se conectam</p><p>com o corno posterior da medula (onde</p><p>fica o corpo celular 2° neurônio sensitivo).</p><p>Daí, o estímulo não sobe por nenhum</p><p>trato, mas retorna e vai direto para a</p><p>parte anterior da medula (corno</p><p>anterior) onde fica o 2° neurônio motor,</p><p>este que se comunica diretamente com o</p><p>musculo efetor, promovendo a resposta</p><p>motora. Por exemplo, você move o braço</p><p>(reflexo bicipital), mas não tem</p><p>consciência disso. Mas cuidado, isso é</p><p>diferente do que acontece ao tocas a</p><p>panela quente.</p><p>QUEIMAR A MÃO: O que acontece no</p><p>caso da panela quente é que quando</p><p>você toca na panela e tira a mão você</p><p>tanto teve um ato reflexo como também</p><p>teve consciência de que se queimou.</p><p>Portanto, serão dois caminhos</p><p>simultaneamente percorridos pelo</p><p>estímulo, o caminho do arco reflexo e o</p><p>caminho da via sensitiva de temperatura</p><p>(trato espinotalâmico lateral)</p>