HAM V - NEURO - Exame físico do sistema nervoso

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#Carolina R. Dobrotinic
Prática AMBU HAM V
Exame físico
do sistema
nervoso
Escala de Glasgow
Pontuação:
3-8 trauma grave
9-12 trauma moderado
13-15 trauma leve
Avaliação domovimento
Pede-se ao paciente que execute movimentos de
extensão, flexão, rotação e lateralização da
cabeça.
Avaliação de provável meningite
➔ Rigidez da nuca
Estando o paciente em decúbito dorsal, o
examinador coloca uma das mãos na região
occipital e, suavemente, tenta fletir a cabeça do
paciente. Se o movimento for fácil e amplo, não
há rigidez nucal, ou seja, a nuca é livre. Caso
contrário, fala-se em resistência, defesa ou
simplesmente rigidez da nuca. Esta última
situação é frequentemente encontrada na
meningite e na hemorragia subaracnóidea.
➔ Prova de Brudzinski
Com o paciente em decúbito dorsal e membros
estendidos, o examinador repousa uma das mãos
sobre o tórax do paciente e, com a outra
colocada na região occipital, executa uma flexão
forçada da cabeça A prova é positiva quando o
paciente flete os membros inferiores
➔ Prova de Kernig
Consiste na extensão da perna, estando a coxa
fletida em ângulo reto sobre a bacia e a perna
sobre a coxa. Considera-se a prova positiva
quando o paciente sente dor ao longo do trajeto
do nervo ciático e tenta impedir o movimento.
Essas provas são utilizadas para o diagnóstico de
meningite, hemorragia subaracnóidea e
radiculopatia ciática
Limitação dos movimentos
Solicita-se ao paciente executar movimentos de
flexão, extensão, rotação e lateralização da
coluna e observa-se a eventual existência de
limitação na amplitude dos movimentos e em
que grau.
Provas de estiramento da raiz
nervosa
➔ Prova de Lasègue
Com o paciente em decúbito dorsal e os
membros inferiores estendidos, o examinador
levanta um dos membros inferiores estendido. A
prova é positiva quando o paciente reclama de
dor na face posterior do membro examinado,
logo no início da prova (cerca de 30° de
elevação)
➔ Manobra de Patrik
Trata-se de uma prova que não faz parte da
semiologia da coluna lombossacra, mas é
importante fazê-la nesse ponto, já que pode dar
informações importantes sobre o estado da
articulação coxofemoral: o tornozelo é colocado
ao lado medial do joelho contralateral, e o joelho
ipsilateral é levemente deslocado em direção à
mesa de exame. Isso força a articulação do
quadril e, geralmente, não exacerba a
compressão verdadeira das raízes nervosas. Em
geral, o resultado é positivo na presença de
doença da articulação do quadril.
Marcha
A todo e qualquer distúrbio da marcha, dá-se o
nome de disbasia. A disbasia pode ser uni ou
bilateral
● Marcha helicópode, ceifante ou
hemiplégica
● Marcha anserina ou do pato
● Marcha parkinsoniana
● Marcha cerebelar ou marcha do ébrio
Ao caminhar, o doente ziguezagueia como um
bêbado. Esse tipo de marcha traduz
incoordenação de movimentos em decorrência
de lesões do cerebelo.
● Marcha tabética
Para se locomover, o paciente mantém o olhar
fixo no chão; os membros inferiores são
levantados abrupta e explosivamente, e, ao
serem recolocados no chão, os calcanhares
tocam o solo de modo bem pesado.
● Marcha de pequenos passos.
● Marcha vestibular
O paciente com lesão vestibular (labirinto)
apresenta lateropulsão quando anda; é como se
fosse empurrado para o lado ao tentar mover-se
em linha reta.
● Marcha escarvante
Quando o doente tem paralisia do movimento de
flexão dorsal do pé, ao tentar caminhar, toca com
a ponta do pé o solo e tropeça.
● Marcha claudicante
● Marcha em tesoura ou espástica
Os dois membros inferiores enrijecidos e
espásticos permanecem semifletidos, os pés se
arrastam e as pernas se cruzam uma na frente da
outra quando o paciente tenta caminhar.
Equilíbrio dinâmico
A coordenação muscular (taxia) é proporcionada
pela sensibilidade profunda e cerebelo.
➔ Prova índex-nariz
Pede-se ao paciente para estender o braço e, em
seguida, tocar a ponta do nariz com o dedo
indicador. Inicialmente o paciente deve estar
com os olhos abertos, e posteriormente
fechados.
Pode-se utilizar variantes da prova índex-nariz
como: índex-lobo da orelha; índex-nariz do
examinador.
➔ Prova calcanhar-joelho
Paciente em decúbito dorsal com ambos os
membros inferiores estendidos, pede-se para o
paciente tocar o joelho com a ponta do calcanhar
do lado oposto. A prova deve ser repetida
diversas vezes, com olhos abertos e fechados.
Pode-se sensibilizar a prova pedindo para o
paciente deslizar o calcanhar ao longo da crista
da tíbia após tocar o joelho.
➔ Prova de Stewart-Holmes (do Rechaço)
Paciente sentado, pede-se para realizar flexão do
antebraço contra resistência feita pelo
examinador. O examinador bruscamente relaxa
a resistência; em caso de distúrbio cerebelar o
paciente terá assinergia muscular (não parando
o movimento), de modo à continuar a flexão e
bater o braço na região peitoral. O examinador
deve estar atento ao realizar a prova, evitando
que a continuidade do movimento machuque o
paciente.
➔ Prova dos movimentos alternados
Determina-se ao paciente que realize
movimentos rápidos e alternados, tais como:
abrir e fechar a mão, movimento de supinação e
pronação, extensão e flexão dos pés.
Tais movimentos denominam-se diadococinesia,
e a capacidade de realizá-los é chamada
eudiadococinesia. Sua dificuldade é designada
disdiadococinesia e a incapacidade de
realizá-los recebe o nome de adiadococinesia.
Equilíbrio estático
➔ Prova de Romberg
Solicita-se ao paciente continuar na posição
vertical, com os pés juntos, olhando para frente.
Nessa postura, ele deve permanecer alguns
segundos. Em seguida, ordena-se a ele que
feche as pálpebras.
No indivíduo normal, nada se observa, ou
apenas ligeiras oscilações do corpo são notadas
(prova de Romberg negativa).
Na vigência de determinadas alterações
neurológicas, ao cerrar as pálpebras, o paciente
apresenta oscilações do corpo, com
desequilíbrio e forte tendência à queda (prova de
Romberg positiva).
A tendência para a queda pode ser: (1) para
qualquer lado e imediatamente após interromper
a visão, indicando lesão das vias de sensibilidade
proprioceptiva consciente; (2) sempre para o
mesmo lado, após transcorrer pequeno período
de latência, traduzindo lesão do aparelho
vestibular
➔ Motricidade espontânea
Solicita-se ao paciente executar uma série de
movimentos, especialmente dos membros, tais
como: abrir e fechar a mão, estender e fletir o
antebraço, abduzir e elevar o braço, fletir a coxa,
fletir e estender a perna e o pé. Durante a
execução desses movimentos, é importante
observar se eles são realizados em toda a sua
amplitude. Não o sendo, cumpre avaliar o grau e
a sede da limitação.
Nas síndromes piramidais, existe diminuição da
velocidade dos movimentos. Nas
extrapiramidais, como a parkinsoniana, há
também diminuição da velocidade dos
movimentos; porém, observa-se progressiva
diminuição da amplitude dos movimentos com a
realização deles.
Força muscular
O paciente procura fazer os mesmos
movimentos mencionados no exame da
motricidade espontânea, só que, desta vez, com
oposição aplicada pelo examinador.
Nos casos de discreta ou duvidosa deficiência
motora dos membros, realizam-se as
denominadas provas deficitárias, representadas
pelas provas de Barré, Mingazzini e dos braços
estendidos
➔ Manobra de Mingazzini
Paciente de olhos fechados, estende os braços e
os mantém estendidos em pronação por 30
segundos. A prova será deficitária (positiva) caso
o membro superior caia.
A manobra de Mingazzini pode ser realizada nos
membros inferiores: o paciente fica em decúbito
dorsal, com os olhos fechados e com as pernas
em posição ginecológica, deve-se manter-se na
posição por 30 segundos.
➔ Prova de Barré
Paciente em decúbito ventral com as pernas
flexionadas em 45º, manter-se na posição por 30
segundos
Graduação da força
● Grau 0: nenhum movimento.
● Grau I: discreta contração muscular
● Grau II: movimento completo sem a força
da gravidade
● Grau III: movimento contra a força da
gravidade
● Grau IV: movimento completo contra a
força da gravidade e contra certa
resistência aplicada pelo examinador● Grau V: força normal
Tônus muscular
O tônus pode ser considerado como o estado de
tensão constante a que estão submetidos os
músculos, tanto em repouso (tônus de postura),
como em movimento (tônus de ação)
O exame do tônus é realizado com o paciente
deitado e em completo relaxamento muscular
1. Inspeção
Verifica-se a existência ou não de achatamento
das massas musculares de encontro ao plano do
leito. É mais evidente nas coxas e só tem valor
significativo na acentuada diminuição do tônus
2. Palpação das massas musculares
Averigua-se o grau de consistência muscular, a
qual se mostra aumentada nas lesões motoras
centrais e diminuída nas periféricas
3. Movimentos passivos
Imprimem-se movimentos naturais de flexão e
extensão nos membros e observam-se:
A passividade, ou seja, se há resistência (tônus
aumentado) ou se a passividade está aquém do
normal (tônus diminuído)
A extensibilidade, isto é, se existe ou não
exagero no grau de extensibilidade da fibra
muscular. Assim, na flexão da perna sobre a
coxa, fala-se em diminuição do tônus quando o
calcanhar toca a região glútea de modo fácil
Balanço passivo
Na hipotonia, observam-se achatamento das
massas musculares no plano do leito,
consistência muscular diminuída, passividade
aumentada, extensibilidade aumentada.
Na hipertonia, encontram-se consistência
muscular aumentada, passividade diminuída e
extensibilidade aumentada.
Reflexos superficiais
➔ Reflexo cutâneo-plantar
Estando o paciente em decúbito dorsal, com os
membros inferiores estendidos, o examinador
estimula superficialmente a região plantar,
próximo à borda lateral e desliza no sentido
posteroanterior, fazendo um leve semicírculo na
parte mais anterior.
A resposta normal é representada pela flexão dos
dedos. A abolição desse reflexo ocorre quando
há interrupção do arco reflexo e, algumas vezes,
na fase inicial da lesão da via piramidal. A
inversão da resposta normal, ou seja, a extensão
do hálux (os demais podem ou não apresentar
abertura em forma de leque), constitui o sinal de
Babinski que indica lesão da via piramidal ou
corticospinal.
➔ Reflexos cutâneo-abdominais
Ainda com o paciente em decúbito dorsal, com a
parede abdominal em completo relaxamento, o
examinador estimula o abdome do paciente no
sentido da linha mediana em três níveis:
superior, médio e inferior. A resposta normal é a
contração dos músculos abdominais que
determina um leve deslocamento da cicatriz
umbilical para o lado estimulado. Podem estar
abolidos quando houver interrupção do arco
reflexo, na lesão da via piramidal e, às vezes,
mesmo na ausência de alterações do sistema
nervoso (obesidade, pessoas idosas, multíparas).
➔ Reflexo palmar (C6-T1)
Faz-se um estímulo deslizante através da palma,
seguido pela flexão dos dedos ou fechamento da
mão. Quando exagerado é denominado reflexo
de preensão. Inervado pelos nervos mediano e
ulnar.
Reflexos profundos
Reflexos aquileu, patelar, flexor dos dedos,
supinador, pronador, bicipital e tricipital.
Classificação:
● Arreflexia ou reflexo abolido: 0
● Hiporreflexia ou reflexo diminuído: –
● Normorreflexia ou reflexo normal: +
● Reflexo vivo: ++
● Hiper-reflexia ou reflexo exaltado: +++
Reflexo Músculo Centro
medular
Sede do
estímulo
Resposta
Aquileu Tríceps sural L5 - S1 Tendão de
Aquiles
Flexão do
pé
Patelar Quadríceps L2 - L4 Tendão
Rotuliano
Extensão
da perna
Flexor dos
dedos
Flexores dos
dedos da
mão
C7 - C8 -
T1
Face
anterior do
punho
Flexão
dedos da
mão
Supinador Supinadores C5 - C6 Apófise
estilóide do
rádio
Flexão do
antebraço
Pronador Pronadores C6 - C7 -
C8 - T1
Processo
estilóide da
ulna
Pronação
da mão e
antebraço
Biciptal Bíceps C5 - C6 Tendão
distal do
bíceps
Flexão do
antebraço
Triciptal Tríceps C6 - C7 -
C8
Tensão
distal do
tríceps
Extensão
do
antebraço
Sensibilidade
➔ Sensibilidade geral superficial:
Sensibilidade tátil: testa-se com um algodão ou
pincel macio. O paciente deve nomear ou
apontar a área estimulada.
Sensibilidade dolorosa: utiliza-se um estilete de
ponta romba, que é capaz de provocar dor sem
ferir o paciente.
Sensibilidade térmica: utiliza-se dois tubos de
vidro, um com água fria, outro com água a 45ºC.
➔ Sensibilidade geral profunda:
Sensibilidade barestésica (pressão): faz-se
compressão digital ou manual.
Sensibilidade palestésica (vibratória):
pesquisada com diapasão de 128Hz, colocado
em saliências ósseas.
Sensibilidade cinética postural (artrocinética):
desloca-se, suavemente, um segmento corpóreo
em várias direções e, pede-se ao paciente para
reconhecer a posição.
A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada
mediante compressão moderada de massas
musculares e tendões, o que, normalmente, não
desperta dor.
➔ Estereognosia
Capacidade de reconhecer um objeto com a mão
sem o auxílio da visão
Nervos cranianos
I Nervo olfatório
No exame da olfação, empregam-se substâncias
com odores conhecidos: café, canela, cravo,
tabaco, álcool etc.
De olhos fechados, o paciente deve reconhecer o
aroma que o examinador coloca diante de cada
narina.
● Anosmia: perda do olfato
● Parosmia: percepção alterada do olfato
● Cacosmia: alucinação olfativa
● Normosmia: sensação normal da olfação
● Hiposmia: habilidade reduzida de
perceber a olfação
II Nervo óptico
➔ Acuidade visual
Pede-se ao paciente que diga o que vê na sala de
exame (na parede, na mesa) ou leia alguma
coisa. Examina-se cada olho em separado.
Havendo diminuição da acuidade, fala-se em
ambliopia; quando abolida, constitui-se em
amaurose. Ambas podem ser uni ou bilaterais
➔ Campo visual
Sentado, o paciente fixa um ponto na face do
examinador, postado à sua frente. O examinador
desloca um objeto nos sentidos horizontal e
vertical, e o paciente dirá até que ponto está
“percebendo” o objeto nas várias posições. Cada
olho é examinado separadamente.
➔ Fundoscopia
Podem ser reconhecidos o tecido nervoso (retina
e papila óptica) e os vasos (artérias, veias e
capilares), que evidenciam fielmente o que se
passa com as estruturas análogas na cavidade
craniana. Entre as alterações que podem ser
encontradas, destacam-se: a palidez da papila, a
qual significa atrofia do nervo óptico; o edema de
papila que traduz inflamação do nervo ou
hipertensão intracraniana, e as modificações das
arteríolas, que aparecem na hipertensão arterial.
III Nervo oculomotor, IV nervo troclear e VI
nervo abducente
Inervam os vários músculos que têm por função
a motilidade dos globos oculares.
Tais músculos são o reto medial, o reto superior,
o reto inferior, o oblíquo inferior (inervados pelo
oculomotor), o oblíquo superior (inervado pelo
troclear) e o reto lateral (inervado pelo
abducente)
O III nervo inerva também a musculatura
elevadora da pálpebra.
➔ Motilidade extrínseca
A posição do globo ocular é dada pelo
funcionamento harmônico dos vários músculos.
Caso haja predomínio de um deles (por paresia
ou paralisia de seu antagonista), ocorre o que se
chama estrabismo (desvio do olho de seu eixo
normal), que pode ser horizontal (convergente
ou divergente) ou vertical (superior ou inferior),
e isso vai depender se o desvio é em uma ou em
outra direção. Na presença de estrabismo, pelo
menos na fase inicial, o paciente reclama de
visão dupla ou diplopia
O exame é feito em cada olho separadamente e,
depois, simultaneamente, da seguinte maneira:
estando o paciente com a cabeça imóvel, o
examinador solicita a ele que desloque os olhos
nos sentidos horizontal e vertical. No exame
simultâneo, acrescenta-se a prova da
convergência ocular, que é feita aproximando
gradativamente um objeto dos olhos do paciente.
➔ Motilidade intrínseca
Exame de pupila: Com uma lanterna de bolso,
deve-se observar o tamanho, formato e posição
da pupila. Bem como, os reflexos fotomotores
direto (constrição da pupila diretamente
estimulada), consensual (estímulo direto gera
constrição da pupila não estimulada) e de
acomodação (alteração conformacional do
cristalino em resposta à variação da distância do
foco da visão, por meio do músculo ciliar).
V Nervo trigêmeo
Raiz motora, representada pelo nervomastigador, que inerva os músculos destinados à
mastigação (temporal, masseter e pterigóideos).
Avalia-se a lesão unilateral da raiz motora pela
observação dos seguintes elementos:
● Atrofia das regiões temporais e
masseterinas
● A abertura da boca promove desvio da
mandíbula para o lado da lesão e, ao
trincar os dentes, nota-se debilidade do
lado paralisado
● Há dificuldade do movimento de
lateralização da mandíbula
Raízes sensitivas que compreendem os nervos
oftálmico, maxilar e mandibular,
As raízes sensitivas responsabilizam-se pela
sensibilidade geral da metade anterior do
segmento cefálico.
Comprometida a raiz sensitiva, o paciente vai
referir dor, limitada à área correspondente à sua
distribuição. Em tais casos, usa-se a designação
de neuralgia (ou nevralgia) do trigêmeo ou de
trigeminalgia.
VII Nervo facial
Dois ramos – temporofacial e cervicofacial –, os
quais se distribuem para a musculatura da
mímica facial.
Para fazer o exame do nervo facial, solicita-se ao
paciente enrugar a testa, franzir os supercílios,
fechar as pálpebras, mostrar os dentes, abrir a
boca, assobiar, inflar a boca e contrair o platisma
ou músculo cutilar do pescoço.
Na paralisia unilateral, observam-se lagoftalmia
(o olho permanece sempre aberto); ausência do
ato de piscar; epífora (lacrimejamento); desvio
da boca para o lado normal, sobretudo quando se
pede ao paciente que mostre os dentes ou abra
amplamente a boca, e incapacidade para
contrair o platisma, assobiar e manter a boca
inflada.
A paralisia da face se chama prosopoplegia e,
quando bilateral, fala-se em diplegia facial.
No tipo periférico, toda a hemiface homolateral é
comprometida, enquanto, na central, somente a
metade inferior da face contralateral se mostra
alterada.
VIII Nervo vestibulococlear
É constituído por duas raízes: a coclear,
incumbida da audição, e a vestibular,
responsável pelo equilíbrio.
A raiz coclear é avaliada pelos seguintes dados e
manobras:
● Diminuição gradativa da intensidade da
voz natural
● Voz cochichada
● Atrito suave das polpas digitais próximo à
orelha
Prova de Rinne, que consiste em aplicar o
diapasão na região mastóide. Quando o paciente
deixar de ouvir a vibração, coloca-se o aparelho
próximo ao conduto auditivo. Em condições
normais, o paciente acusa a percepção do som
(Rinne positivo). Transmissão óssea mais
prolongada que a aérea (Rinne negativo)
significa deficiência auditiva de condução.
Teste de Weber: com diapasão de 256 ou 512 Hz,
coloca-se o cabo do diapasão no meio da região
frontal. Na perda auditiva de condução o som
será mais alto na orelha afetada. Na perda
auditiva neurossensorial, o som será mais alto
na orelha normal.
O acometimento da raiz vestibular é
reconhecível pela anamnese, quando as queixas
do paciente incluem estado vertiginoso,
náuseas, vômitos e desequilíbrio.
A investigação da raiz vestibular compreende a
pesquisa de nistagmo, desvio lateral durante a
marcha, desvio postural, sinal de Romberg e
provas calórica e rotatória.
➔ Provas calórica e rotatória
Estímulo dos labirintos com água quente e fria
(prova calórica) e uma cadeira giratória (prova
rotatória), é possível diagnosticar
comprometimento do nervo vestibular e de suas
vias.
IX Nervo glossofaríngeo e X nervo vago
A lesão unilateral do glossofaríngeo pode
exteriorizar-se por distúrbios da gustação do
terço posterior da língua (hipogeusia e ageusia);
Pode aparecer disfagia.
Na lesão unilateral dos IX e X nervos,
observam-se: desvio do véu palatino para o lado
normal, quando o paciente pronuncia as vogais a
ou e; desvio da parede posterior da faringe para
o lado normal (sinal da cortina) pela cuidadosa
estimulação; disfagia com regurgitação de
líquidos pelo nariz, e diminuição ou abolição do
reflexo velopalatino.
A lesão isolada do X nervo, a qual envolve
apenas o ramo laríngeo, determina considerável
disfonia. A porção autonômica (nervo vago) não
é examinada rotineiramente.
XI Nervo acessório
Inerva os músculos esternocleidomastóideo e a
porção superior do trapézio.
Avaliar: atrofia desses músculos, deficiência na
elevação do ombro (trapézio) e na rotação da
cabeça para o lado oposto
(esternocleidomastóideo) do músculo
comprometido.
XII Nervo hipoglosso
Investiga-se o hipoglosso pela inspeção da
língua – no interior da boca ou exteriorizada –,
movimentando-a para todos os lados, forçando-a
de modo que vá de encontro à bochecha e, por
fim, palpando-a, para avaliação de sua
consistência.
Nas lesões unilaterais do hipoglosso,
observam-se atrofia e fasciculação na metade
comprometida. Ao ser exteriorizada, a ponta da
língua se desvia para o lado da lesão. Às vezes,
ocorre disartria para as consoantes linguais.
Nas lesões bilaterais, as manifestações
compreendem atrofia, fasciculação, paralisia,
acentuada disartria e dificuldade para mastigar e
deglutir (a língua auxilia esses atos).