Resistência bacteriana e BrCast

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<p>Resistência bacteriana e BrCast</p><p>A resistência bacteriana apresenta uma evolução rápida frente ao arsenal de antibióticos existentes e se configura um dos mais importantes problemas de saúde. As bactérias podem ser consideradas sensíveis - não crescem in vitro nas concentrações que o antibacteriano atingiria no sangue - ou resistentes - crescem in vitro mesmo nas concentrações que o antibacteriano atingiria no sangue, ou seja, sobrevivem a ele.</p><p>A resistência - habilidade do microrganismo crescer na presença de uma molécula que iria matá-la ou limitar seu crescimento - aos antibacterianos pode ser natural (intrínseca) ou adquirida. A natural é decorrente de uma característica genética de todos os indivíduos da espécie, comum a todas as amostras da espécie, independente do local de isolamento e se manifesta com ou sem a presença do antibacteriano, está associada a características inerentes à bactéria na qual a mesma já expressa antes de sua exposição ao antibacteriano. Alguns exemplos são: bactérias Gram negativas têm resistência à vancomicina, um composto muito grande, que não consegue atuar na parede celular delas por não conseguir atravessar a parede; espécies anaeróbicas resistentes ao aminoglicosídeo, que necessita da entrada na célula por meio de metabolismo oxidativo, e espécies aeróbicas resistentes ao metronidazol, que não consegue reduzir anaerobicamente para que se torne ativa; o gram negativo é ainda resistente a rifampicina e o gram positivo a polimixina.</p><p>Já a adquirida, afeta uma ou mais amostras (cepas) da espécie, surge por alterações genéticas em um pequeno número de resistentes em uma população, nesse caso, há aumento na frequência de resistentes de acordo com a presença de antibacteriano, pois o fármaco mata os sensíveis e sobrevivem os resistentes - passam a se reproduzir mais, já que está sem competição, seleciona os resistentes. Esse último não gera resistência pelo contato, surge ao acaso, por mutação gênica ou elementos de resistência ou recombinação gênica (plasmídeos e transposons).</p><p>A adquirida pode ser cromossômica, pela aquisição de de genes (plasmídeos ou transposons), modificações da permeabilidade da membrana ou por mutações; ou pode ser plasmidial, pela aquisição de plasmídeos de resistência (plasmídeo R) ou produção enzimática (beta-lactamases), por exemplo.</p><p>A bactéria pode apresentar resistência simples, decorrente de mutações gênicas - atinge apenas um antimicrobiano (é mais rara também) -, ou de resistência múltipla, por meio de aquisição de genes de resistência em plasmídeos ou transposons (elementos móveis) por recombinação genética - torna a bactéria resistente a dois ou mais antimicrobianos.</p><p>Vários dos mecanismos de resistência encontrados em patógenos humanos são os mesmos detectados nos microrganismos do solo. Durante a evolução bacteriana esses fenótipos foram sendo transferidos por processos de transferência horizontal de genes: conjugação, transdução e transformação.</p><p>As bactérias se tornam resistentes de diferentes formas:</p><p>1. Alteração do alvo de ação do agente antibacteriano (“troca de fechadura”):</p><p>a. Ex.: Resistência às rifamicinas e quinolonas: Mutações que modificam as enzimas RNA polimerase e topoisomerases impedindo a combinação com os agentes antibacterianos</p><p>b. Modificação da ligação do antibiótico à PBP (alvo da penicilina)</p><p>i. Ocorre com S. aureus (resistente aos beta-lactâmicos)</p><p>c. Impede que o antibiótico reconheça o alvo</p><p>d. As bactérias com este potencial podem adquirir um gene que codifica um novo produto resistente ao antibiótico, substituindo o alvo original</p><p>2. Diminuição da permeabilidade da célula ao antibacteriano ("fecha a porta”)</p><p>a. Ex.: Resistência aos aminoglicosídeos: depende da ausência de permeabilidade a esse fármaco, devido a alteração da membrana externa que compromete o transporte ativo para o interior da célula. Espécies anaeróbicas resistentes ao aminoglicosídeo, que necessita da entrada na célula por meio de metabolismo oxidativo (precisa de oxigênio)</p><p>b. Gram negativas (membrana externa na parede celular - LPS) apresentam permeabilidade limitada, estando associada a diferentes tipos de porinas (canais do tipo específico pelas quais passam substâncias para o espaço periplasmático), pode ocorrer mutações em porinas (diminuídas, ausências ou mais estreitas) - perdas de porinas;</p><p>i. A Pseudomonas aeruginosa é resistente ao imipenem por esse mecanismo.</p><p>3. Produção de enzimas que inativam o agente antibacteriano (“mísseis dirigidos”)</p><p>a. Ex.: Resistência aos antibacterianos lactâmicos: os estafilococos resistentes à penicilina G produzem uma betalactamase que destrói o fármaco. Outras betalactamases são produzidas por bacilos gram-negativos.</p><p>i. Promovem a hidrólise da ligação amida do anel, destruindo o local onde os β-lactâmicos Ligam-se às PBPs</p><p>ii. As β-lactamases podem ser específicas (penicilinases, cefalosporinases, carbapenemases) ou com amplo espectro de atividade</p><p>iii. Elas rompem o anel lactâmico, anulando sua atividade antibacteriana</p><p>iv. Penicilinas selecionadas foram combinadas com inibidores de β-lactamases. Os inibidores de β-lactamase (como ácido clavulânico, sulbactam, tazobactam) são relativamente inativos individualmente, mas, quando combinados com algumas penicilinas (amoxicilina, ampicilina, piperacilina), são eficazes no tratamento de algumas infecções causadas por bactérias produtoras de β-lactamase.</p><p>1. Para evitar a resistência ao tratamento; contorna o problema da produção dessas enzimas em bactérias resistentes</p><p>v. Codificadas por plasmídeos ou transposons em cromossomos ou em sítios extracromossômicos.</p><p>vi. Pode ter produção constitutiva ou induzida por antibacterianos</p><p>vii. BGNs com beta-lactamases: Produção enzimática abundante, alta diversidade de inativação de antibióticos, genes codificados sujeitos a mutações levando a expansão da atividade enzimática, fácil transmissão: bactéria p/ bactéria e secretados no espaço periplasmático: atuando em conjunto com a barreira de permeabilidade da parede celular externa;</p><p>1. É cromossomal constitutiva (não induzível na K. pneumoniae e induzível em Enterobacter spp, Citrobacter spp, Providencia spp, serratia spp (produzem enzimas classe C induzíveis)</p><p>b. Há também enzimas que modificam e inativam cloranfenicol e aminoglicosídeos.</p><p>4. Expulsão do antibacteriano da célula (“coloca para fora”)</p><p>a. Ex.: Mecanismo de resistência às tetraciclinas: Aquisição de genes que codificam proteínas Tet (Tet A, B,C, D) - comum ser codificada por plasmídeos em Escherichia coli.</p><p>i. Retiram rapidamente o fármaco do interior da célula</p><p>ii. Bombas de efluxo, proteínas de membrana que expulsam o antibiótico, impedindo que ele atinja a concentração necessária para o efeito</p><p>iii. Afeta praticamente todas as classes de antibióticos</p><p>b. O bombeamento ativo de antibacteriano do meio intracelular para o extracelular, produz resistência bacteriana a determinados antibacterianos.</p><p>5. Além desses, pode ocorrer a superexpressão do alvo do antibiótico (concentração deixa de ser eficaz); vias alternativas de síntese (contornando o efeito do antibacteriano.</p><p>Alguns termos utilizados para se referir às bactérias resistentes (linhagem dependente, sempre deve ser realizado o antibiograma) são:</p><p>· MDR (“Multidrug-resistant”) é quando a bactéria apresenta resistência a um ou mais antimicrobiano de três ou mais categorias testadas.</p><p>· XDR (“Extensively drug-resistant”) é quando a bactéria apresenta resistência a um ou mais antimicrobiano em quase todas categorias (exceto uma ou duas).</p><p>· PDR (“Pandrug-resistant”) é quando há resistência a todos os agentes antimicrobianos testados.</p><p>As beta-lactamases em BGN apresentam papel complexo e extenso, com produção enzimática abundante, alta diversidade de inativação de antibióticos, genes codificados sujeitos a mutações levando a expansão da atividade enzimática, de fácil transmissão bactéria-bactéria e são secretados para o espaço periplasmática, atuando em conjunto com a barreira de permeabilidade da parede celular externa.</p><p>AmpC é o gene regulador da produção da beta-lactamase,</p><p>ele é induzível em Citrobacter, Enterobacter, Morganella, Serratia e Providencia, com sua produção associada à indução pela exposição a agentes beta-lactâmicos. Eles levam a hidrólise de cefalosporinas, promovendo falha terapêutica, exceto contra cefalosporina de 4° geração e carbapenêmicos, com esses sendo estáveis à hidrólise por AmpC. Os não induzíveis sofrem transferência plasmidial, podem ser produzidos por diversos BGNs. Resistência a penicilinas, cefalosporinas de 1°, 2° e 3° geração e a monobactâmicos e essa resistência é inibida por por cloxacilina e ácido fenil brômico.</p><p>ESBL (beta lactamase de espectro estendido) é o principal mecanismo de resistência dos bacilos Gram negativos, são enzimas transmitidas por plasmídeos, degradam cefalosporinas de amplo espectro e monobactâmicos, mas têm sensibilidade às cefamicinas e carbapenêmicos. São encontradas principalmente nas enterobactérias (E. coli, Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca e Proteus mirabilis), Enterobacter spp., Citrobacter spp., Providencia spp., Serratia spp., etc. e nos não fermentadores, Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter spp. Eles apresentam resistência a cefalosporinas de 1°, 3° e 4° geração e a monobactémicos. Inibidos por ácido clavulânico, tazobactam e sulbactam.</p><p>A confirmação fenotípica é feita por meio da prova do disco combinado, meios cromogênicos e pelo E-test. Nela é colocado os discos de antibióticos que ele é resistente, as cefalosporinas, e também os discos associados a inibidores de beta-lactamase (como ácido clavulânico, tazobactam, sulbactam, que inibem a atuação da ESBL) e observa a formação dos halos, se for 5 mm maior, é feita a confirmação fenotípica.</p><p>Carbapenemases dão às bactérias resistência a carbapenêmicos. Elas podem ser de diferentes classes:</p><p>1. As de classe A e C são capazes de hidrolisar os beta-lactâmicos de todas as classes,</p><p>a. Serino-beta-lactamases, são de classe A;</p><p>b. Podem ser inibidos por ácido clavulânico, ácido fenil borônico e AMP.</p><p>c. Oxacilinases, são de classe C, como OXA-48-like, OXA-23, OXA-58</p><p>2. Os de classe B hidrolisam todos os beta-lactâmicos exceto Aztreonam (in vitro, um monobactâmico).</p><p>a. Metalo-beta-lactamases (MBL), são de classe B, como IMP, VIM, SPM e NDM;</p><p>a. Podem ser inibidos por EDTA e AMP.</p><p>A resistência aos carbapenêmicos indica multirresistência, ocasionando maior morbi-mortalidade, custos hospitalares elevados, XDR e PDR, a resistência às polimixinas.</p><p>S. aureus é resistente a beta-lactamases por mecanismos diferentes, por meio de alteração do alvo de ação do agente antibacteriano - altera PBP para PBP-2, podem ser MRSA, VISA, ou VRSA.</p><p>1) Quais outros testes diferenciariam Staphylococcus aureus dos outros Staphylococcus?</p><p>A principal espécie, a S. aureus é Manitol (amarelo), coagulase (coagula) e DNAse (cresce) positiva, enquanto as outras espécies (S. epidermidis, S. saprophyticus e S. haemolyticus) são coagulase, manitol - halotolerante - e DNAse negativos.</p><p>2) O que são as bactérias MRSA, VISA e VRSA?</p><p>A S. aureus tem um histórico de resistência bacteriana. Primeiro foi descoberto a resistência à penicilina nos anos 50, devido à presença de B-lactamases, que clivam o anel B-lactâmico, um gene presente em plasmídios e na maioria dos estafilococos; seguida de, em 1980, resistência à meticilina (uma penicilina resistente à B-lactamase, Presença de um radical, na estrutura química, que impede a hidrólise do anel β-lactâmico) e às penicilinas relacionadas, é mediada pela aquisição de um gene (mecA) que codifica para uma proteína ligadora de penicilina alterada (PBP2A), que apresenta baixa afinidade por meticilina, penicilinas relacionadas e cefalosporinas, sendo resistente a todos os B-lactâmicos e suscetíveis à vancomicina e à teicoplanina. Os membros de S. aureus resistentes à meticilina (MRSA, do inglês, methicillin-resistant Staphylococcus aureus) são conhecidos agentes de infecções graves em pacientes hospitalizados e, também, no ambiente extra-hospitalar em crianças e adultos previamente sadios. Surgiu também o VISA, com sensibilidade intermediária à vancomicina (precisa de quantidade maior para ter efeito terapêutico), com espessamento da parede bacteriana e alteração da permeabilização da vancomicina. Atualmente há a VRSA, que são S. aureus resistentes à vancomicina, de um gene (vanA) adquirido da VRE (Enterococo resistente à vancomicina).</p><p>BrCast</p><p>O Ministério da Saúde publicou a Portaria Nº 64, de 11 de dezembro de 2018, que determina a utilização das normas de interpretação para os testes de sensibilidade aos antimicrobianos (TSA) aos laboratórios públicos e privados do País, com base nos documentos da versão brasileira do European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST/versão BrCAST).</p><p>A legislação foi elaborada considerando:</p><p>· necessidade de padronização da interpretação dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos, nos laboratórios clínicos e de pesquisa;</p><p>· a necessidade de fortalecer a rede laboratorial, tornando imprescindível a implementação de instrumentos para a padronização dos testes de determinação dos perfis de sensibilidade;</p><p>· a melhoria da qualidade dos resultados dos testes de sensibilidade aos antimicrobianos in vitro, para uma melhor vigilância epidemiológica e clínica;</p><p>· a necessidade de nortear adequadamente a prescrição do medicamento, bem como as medidas prevenção e controle para impedir a disseminação de doenças infectocontagiosas;</p><p>· As resoluções dos membros do Grupo de Trabalho para análise de Metodologias para Testes de Sensibilidade usadas em Laboratórios de Microbiologia (GT-TSA).</p><p>image3.png</p><p>image1.png</p><p>image4.png</p><p>image2.png</p>