DRA NATHALI - FICHAS E RECETUÁRIO6

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<p>NOME: _____________________________________________________________________________________________________________________</p><p>DATA NASC: ________________</p><p>TELEFONE ( ) _________________________________/ /______________ ______________</p><p>pacientes com hipersensibilidade (alergia) a qualquer dos componentes do produto ou se possuir infecção no local da aplicação.</p><p>É contraindicado, para pacientes que estejam em tratamento com antibióticos, Lesão cutânea local, acne inflamatória, Doenças</p><p>autoimunies, Doenças neuromusculares,</p><p>Gravidez e lactação, Vacina antitetânica recente (6 meses) - age como antídoto e diminui efeito do TBA.</p><p>relaxante muscular uso contínuo - potencializam o TBA</p><p>Anti-hipertensivos (bloqueador de canal de Ca - Anlodipino, Nicardipina, Felodipina, Verapamil e Diltiazem) - potencializa a TBA.</p><p>A toxina botulínica é um agente bloqueador da junção neuromuscular, que impede a liberação do neurotransmissor</p><p>acetilcolina nos neurônios pré- sinápticos, impossibilitando a contração muscular no local de aplicação de forma parcial ou</p><p>completa. Na estética, essa paralisação é utilizada para combater a formação de rugas, marcas de expressão e também no</p><p>tratamento de sudorese excessiva, bloqueando o estímulo das glândulas sudoríparas.</p><p>ceratite (inflamação da córnea), ectrópio (pálpebra revirada para fora), diplopia (visão dupla), entrópio (pálpebra revirada para</p><p>dentro), borramento de visão, tontura, erupção cutânea, paralisia facial, cansaço; edema (inchaço) palpebralceratite (inflamação</p><p>da córnea) ulcerativa, defeito epitelial corneal, perfuração da córnea. Dispnéia (falta de ar), diplopia (visão dupla), febre</p><p>APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA</p><p>TCLE - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO</p><p>Normalmente, a toxina botulínica é indicado para suavizar rugas e linhas de expressão no rosto, gerenciando o processo do</p><p>envelhecimento facial. Tais como: rugas da testa, Glabela (espaço entre as sobrancelhas). Rugas que se formam na região</p><p>dos olhos (“pés de galinha”). Rugas diagonais no nariz, as chamadas “ Bunny lines”, sorriso triste. E também podemos aplicar</p><p>toxina botulínica no músculo do platisma promovendo o efeito Nefertiti. Indicado para homens e mulheres, e pode ser</p><p>utilizada na estética como um preventivo às rugas e sulcos, tratamento da hiperidrose, bruxismo e outras indicações.</p><p>O procedimento é feito no consultório através da aplicação da substância em pontos escolhidos de acordo com a necessidade</p><p>de cada paciente. A aplicação é rápida, dura em média 10 minutos. O resultado será percebido em até 7 dias e com 15 dias</p><p>atingirá seu efeito máximo da aplicação de toxina botulínica.</p><p>Geralmente, a toxina botulínica dura de 3 à 6 meses.</p><p>Dores, inchaço e pequenos hematomas , podem ocorrer no local da injeção e em regiões próximas; dor de cabeça passageira</p><p>pode ser observada em casos de aplicação na área da testa. ; fraqueza temporária nos músculos próximos ao local da aplicação ,</p><p>mas pode ocorrer de acordo com a resposta do organismo à exposição ao medicamento. Olho seco, irritação ocular, fotofobia</p><p>(intolerância à luz), equimoses (manchas arroxeadas na pele) e aumento de lacrimejamento; disfagia (dificuldade para engolir),</p><p>fraqueza muscular e dor local.</p><p>A Toxina Botulínica não tem efeito imediato: os resultados vão aparecendo ao longo dos dias subsequentes à aplicação,</p><p>atingindo seu ápice mais ou menos no décimo quinto dia. Após o sétimo e o décimo quarto dia, deve marcar um retorno para</p><p>verificar a necessidade de um retoque pois pode haver a permanência de rugas ou alguma assimetria facial.</p><p>O efeito da toxina botulínica (aliviar a aparência de rugas dinâmicas, linhas de expressão e diminuir a movimentação local) surge</p><p>entre uma e duas semanas, todavia sua duração varia de três a seis meses. Este prazo varia de acordo com o estilo de vida,</p><p>autocuidados, dieta saudável e o uso de protetor solar diariamente, bem como exposição ao estresse e à poluição, em peles bem</p><p>conservadas, o efeito da toxina botulínica pode se prolongar. Porém, da mesma forma que o resultado não é imediato, a toxina</p><p>botulínica não “acaba” de uma hora para outra. O efeito vai desaparecendo, gradativamente, enquanto os músculos faciais</p><p>recuperam sua ação.</p><p>INDICAÇÃO</p><p>RESULTADOS</p><p>DURABILIDADE</p><p>CONTRAINDICAÇÃO</p><p>MECANISMO DE AÇÃO</p><p>EFEITOS ADVERSOS RAROS</p><p>COMO É O PROCEDIMENTO?</p><p>EFEITOS ADVERSOS COMUNS</p><p>Esforço fisico Apalpar\pressionar AlcoolExpor ao sol</p><p>Usar protetor</p><p>solar Fps50+</p><p>Secador</p><p>quente</p><p>Gelo eventual</p><p>e moderado</p><p>Banho muito</p><p>quente</p><p>Repouso sem</p><p>pressionar a</p><p>região tratada</p><p>Analgésico</p><p>leve em caso</p><p>de dor</p><p>CUIDADOS PÓS PROCEDIMENTO</p><p>CONSIDERAÇÕES GERAIS</p><p>Relatar em sua Ficha de anamnese informações reais, não omitir dados e estar ciente que a omissão sobre a</p><p>sua saúde geral pode alterar o planejamento e efeitos do tratamento, podendo causar danos irreversíveis à</p><p>própria saúde.</p><p>Comparecer nos dias e horários combinados, com antecedência mínima de 15 minutos. Caso o paciente não</p><p>possa comparecer deverá avisar no mínimo com 24 horas de antecedência, atraso de mais 15 minutos a</p><p>sessão poderá ser cancelada, e considerada com falta.</p><p>“Vale ressaltar que medidas de cuidado com a saúde são necessárias, para obtenção de bons</p><p>resultados durante o tratamento estético, visto que o mesmo não é um procedimento único e isolado.</p><p>Portanto é necessário o constante gerenciamento da pele, higiene, hidratação, proteção solar,</p><p>adequação alimentar (evitando açúcar, leite, farinhas brancas, glúten), além de suplementação com</p><p>precursores de colágeno, vitaminas, probióticos(restabelecer a flora intestinal), para melhores</p><p>resultados, ao tratamento proposto. O Hábito de ingerir álcool, causa vasodilatação, hepatopatia, com</p><p>risco de dificuldade de coagulação, gerando migração de fármacos ou biomaterial e até hemorragia. O</p><p>fumo traz risco de anemia, imunossupressão, da mesma forma maior risco de não coagulação,</p><p>cicatrização e a suplementação, com Nutracêuticos, como ômega e ginco biloba, também dificultam a</p><p>coagulação, bem como os derivados de salicílicos.</p><p>Seguir rigorosamente todas as orientações do profissional relacionadas ao pré e pós tratamento</p><p>informar qualquer desconforto imediatamente.</p><p>O CONTRATANTE declara, ter ciência que:</p><p>O efeito do tratamento aplicado depende da interação do mesmo com organismo, sendo individual, ou</p><p>seja, não dependendo da ação do profissional assistente.</p><p>Não deitar e não abaixar a cabeça por no mínimo 4 horas após a aplicação.</p><p>Não massagear, não coçar e nem esfregar a face, não fazer muita expressão facial, e também evitar uso de maquiagem ou</p><p>cosméticos nas primeiras 12 horas posteriores a aplicação.</p><p>Dentro de 24 horas você não deve ingerir bebidas alcoólicas, e não realizar atividades que promovam o enrubescimento facial</p><p>(atividades físicas intensas ou esforço físico excessivo).</p><p>Evitar calor excessivo por pelo menos 6 horas como ( abrir forno, ter contato com vapor proveniente de panelas, carro abafado,</p><p>sauna, secador de cabelo, banhos quentes, entre outros).</p><p>Evitar exposição solar por 12 horas, e não esquecer de passar protetor solar Fps50+.</p><p>Evitar procedimentos estéticos faciais que utilizem/ geram calor e corrente elétrica (máscara quente, micro corrente, corrente russa,</p><p>etc).</p><p>Não fazer uso de radiofrequência na região da aplicação, sobre o risco de degradar o produto e comprometer o resultado.</p><p>Evitar uso de anti- inflamatórios e relaxantes musculares por 15 dias subsequentes à aplicação.</p><p>Não tomar medicamentos com ácido salicílico ou outro tipo de anticoagulante.</p><p>Não realizar procedimentos estéticos como depilação, micropigmentação, peelings, limpeza de pele e microagulhamento no local de</p><p>aplicação por 7 dias.</p><p>Caso haja hematomas roxos, pode se fazer uso de Hirudoide ou Trombofob.</p><p>Os resultados aparecem em até 7 dias e se estabilizam em até 15 dias.</p><p>É importante também manter bons hábitos de vida, como: Controlar o estresse, ingerir muita água, ter qualidade de sono,</p><p>não fumar e alimentação saudável.</p><p>Esteja ciente que não poderá faltar em seu retorno, o não comparecimento perderá o direito de</p><p>comparação do resultado.</p><p>O Retorno deverá ocorrer no período máximo de 21 dias após aplicação da Toxina</p><p>DA ESCOLHA DO TRATAMENTO</p><p>AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM</p><p>AUTORIZO que sejam tiradas fotografias do local de realização do procedimento com o intuito de registrar e</p><p>avaliar a eficácia do tratamento</p><p>AUTORIZO anonimamente, COM TARJA SOB OLHOS, sem identificação, a utilização do meu prontuário para uso em</p><p>publicações científicas ou com finalidade acadêmica, permitindo a exibição de imagens e exames com finalidade</p><p>didático-acadêmicas</p><p>AUTORIZO, o uso de minha imagem em todo e qualquer material entre vídeos, fotos e documentos, para ser utilizada</p><p>em campanhas publicitárias, institucionais e informativas, sejam essas destinadas à divulgação ao público em geral</p><p>ou segmentado, incluindo redes sociais.</p><p>Reconheço que foi realizado minuciosa avaliação e a devida anamnese pelo o(a) profissional contratado(a), onde</p><p>foram sugeridos tratamentos integrais, mais complexos, efetivos e exitosos. Também foram sugeridos tratamentos</p><p>e\ou procedimento isolados e pontuais que podem não compreender isoladamente a solução de sua queixa</p><p>principal, podendo haver resultados limitados. Entendo que o tratamento integral é o proposto pelo profissional</p><p>contratado, com todos os procedimentos, buscando o melhor resultado possível. Procedimento único é somente o</p><p>que paciente quer, seja pela condição financeira ou escolha pessoal ou queixa principal, que, no entanto pode ter</p><p>resultados limitados</p><p>Sim</p><p>Sim</p><p>Não</p><p>Não</p><p>Sim Não</p><p>DECLARO ter sido suficientemente esclarecido(a) pela profissional a respeito da modalidade de tratamento que</p><p>será aplicada, de maneira que decido, livremente, me submeter ao procedimento indicado, livre de qualquer</p><p>coação e constrangimento, para não restar dúvida quanto ao procedimento proposto e a minha autorização em</p><p>questão, que sou conhecedor dos meus princípios, indicações, riscos, complicações e resultados, bem como a</p><p>profissional forneceu-me as informações referentes a cada um desses itens.</p><p>Tratamento</p><p>integral queixa</p><p>principal</p><p>Procedimento parcial</p><p>por escolha do</p><p>Paciente</p><p>Tratamento</p><p>Complementar</p><p>ao anterior</p><p>Ourinhos - SP, ________ \____________\202__ .</p><p>Paciente/Responsável | CPF:</p><p>____________________ ____________________</p><p>Dra. Nathali Francine</p><p>CREFITO : 212563-F</p>