6. ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS-combinado

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<p>ESPECIALIDADES PEDIÁTRICAS</p><p>NEFROLOGIA</p><p>FISIOLOGIA DO CONTROLE MICCIONAL</p><p>- Desenvolve-se primeiro o controle diurno e depois o controle noturno.</p><p>- É esperado o total controle até os 5 anos.</p><p>- O diagnóstico de enurese só pode ser fechado após os 5 anos.</p><p>HIDRONEFROSE</p><p>- Bexigoma = massa globosa supra púbica</p><p>- Bexiga de esforço = bexiga espessada e trabeculada</p><p>- O refluxo vesicouretral não é um diagnóstico em si, mas sim uma consequência do acúmulo</p><p>crônico de urina que eleva a pressão na bexiga e faz com que a urina retorne aos ureteres e rins</p><p>// RVU primário é aquele que se estabelece por uma alteração na implantação do ureter na</p><p>bexiga, ou sejam uma alteração intrínseca na junção ureterovesical // RVU secundário é</p><p>secundário a outras alterações que levem a um aumento da pressão infravesical, como as</p><p>disfunções neuropáticas // o RVU está muito associado à ocorrência de pielonefrites, uma vez</p><p>que a urina contaminada retorna a uma ambiente estéril dentro do rim // o RVU é mais comum</p><p>em mulheres // melhores estudos para avaliar: uretrocistografia simples ou retrógrada</p><p>- Válvula de uretra posterior, que acarreta uma obstrução infravesical // pode causar doença</p><p>renal terminal em até 8% dos pacientes pediátricos // diagnóstico é feito pela uretrocistografia</p><p>miccional retrográda // se caracteriza por infecções urinárias de repetição, que podem levar à</p><p>destruição do parênquima renal e insuficiência renal crônico irreversível // tratamento: ablação</p><p>endourológica da membrana congênita // quadro clínico: hidronefrose bilateral, bexiga</p><p>distendida, com paredes espessadas e ainda resíduo pós miccional significativo // RN com</p><p>hidronefrose bilateral, distensão da bexiga e oligoâmnio - diagnóstico mais provável: válvula de</p><p>uretra posterior.</p><p>BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA</p><p>- Há presença de bacteriúria significativa sem sintomatologia e sem alterações no EAS.</p><p>- Não há indicação para o tratamento com ATB, pois espera-se a resolução espontânea do</p><p>quadro.</p><p>INFECÇÃO URINÁRIA</p><p>- O quadro clínico da ITU em crianças é bem variável de acordo com a faixa etária do paciente.</p><p>Lactentes jovens têm quadros mais inespecíficos, sendo a apresentação mais comum a febre</p><p>sem sinais localizados. Raramente há sintomas ligados ao trato urinário // já crianças maiores</p><p>cursam com sintomas mais típicos, como disúria, urgência miccional, polaciúria, febre e dor</p><p>lombar em casos de pielonefrite.</p><p>- A febre muitas vezes é o único sintoma apresentado // diante do lactente com febre sem sinais</p><p>de localização, é comum a investigação da possibilidade de ITU</p><p>- E. COLI é a bactéria mais comum em ITU // é adquirida por via ascendente a partir do trato</p><p>gastrointestinal</p><p>- ITU é 10 vezes mais comum em meninAs do que em meninos, exceto no primeiro ano de vida,</p><p>em especial nos primeiros meses – nessa faixa etária acomete mais os meninOs.</p><p>- As crianças menores de 1 ano têm imaturidade dos mecanismos que impedem o refluxo para</p><p>a pelve renal. Isso facilita a ascensão de bactérias até o parênquima renal.</p><p>- Diagnóstico: urocultura colhida por método adequado é padrão-ouro.</p><p>- EAS sugestivo leucocitúria > 10.000 leucócitos e presença de inúmeras bactérias. O</p><p>diagnóstico definitivo só é possível com pela urinocultura</p><p>- Presença de leucocitúria e nitrito positivo // a presença de leucocitúria em vigência de febre nos</p><p>sugere suspeita diagnóstica de ITU. No entanto, o diagnóstico definitivo será realizado após o</p><p>resultado da urinocultura, quando for identificado o isolamento de um único patógeno com</p><p>contagem de unidades formadoras de colônia que indiquem bacteriúria significativa // a</p><p>presença de nitrito positivo é bastante específica de ITU e indica presença de bactérias gram-</p><p>negativas em grande quantidade, pois estas são capazes de converter o nitrato urinário em</p><p>nitrito. A sensibilidade, todavia, não é alta; o esvaziamento vesical frequente não permite que</p><p>a conversão ocorra e nem todas as bactérias que causam uma ITU convertam nitrato em nitrito</p><p>// nitrito tem ALTO valor preditivo positivo para o diagnóstico de ITU.</p><p>- A presença de esterase leucocitária na fita reagente indica a presença de piúria (leucócitos na</p><p>microscopia), que é uma alteração de alta sensibilidade e menor especificidade para o</p><p>diagnóstico de ITU // sugere infecção, mas pode estar presente mesmo na ausência de ITU</p><p>- A presença de uma urocultura positiva com valores entre 10.000 - 100.000 é considerado</p><p>duvidoso e deve ser repetido.</p><p>- A presença de 2 ou mais cepas de bactérias diferentes em uma mesma amostra sugere</p><p>contaminação na coleta ou processamento.</p><p>- A investigação por imagem do trato urinário está indicada após o primeiro episódio bem</p><p>documentado de ITU, especialmente das ITU febris, em ambos os sexos, independentemente</p><p>da idade, e visa identificar anomalias anatômicas do trato urinário. A USG das vias urinárias,</p><p>por ser um exame não invasivo e de fácil acesso, é o exame de escolha para o início da</p><p>investigação.</p><p>- É um exame capaz de detectar ou confirmar malformações. Cabe lembrar que o exame não</p><p>detecta determinadas condições e não exclui a existência de alterações. Nas crianças com</p><p>alterações no USG, a uretrocistografia miccional é indicada. É recomendada a realização de</p><p>cintilografia para todos os casos de infecção febril.</p><p>--> Exame mais efetivo para demonstrar a presença de eventual cicatriz renal: CINTILOGRAFIA RENAL</p><p>COM DMSA (nome do contraste).</p><p>- A presença de piúria no sumário de urina pode estar presente em outras condições, como a</p><p>desidratação grave, nas glomerulopatias, na inflamação de estruturas contíguas do trato</p><p>urinário, como apêndice, e pode estar ausente em pacientes com bacteriúria e ITU</p><p>- A balanopostite é uma infecção do prepúcio e da glande, inclusive com acúmulo de secreção</p><p>purulenta no local. Logo, se não for feita uma higiene adequada, o exame de urina tipo I em um</p><p>indivíduo com balanopostite pode apresentar piúria evidente // para a correta interpretação dos</p><p>exames complementares é fundamental que seja avaliada a presença de qualquer fator que</p><p>possa levar ao surgimento de alterações nos exames, como os quadros de vulvovaginites e</p><p>balanopostites, que podem acarretar em leucócitos na amostra.</p><p>- Nas crianças com controle esfincteriano, a preferência deve ser pela coleta de urina por jato</p><p>médio.</p><p>- O achado de nitrito positivo tem alta especificidade para o diagnóstico de infecção urinária. Tal</p><p>diagnóstico não pode ser confirmado apenas com este exame, sendo fundamental a realização</p><p>de uma urocultura (não pode ser a partir de uma amostra de urina de saco coletor, para EAS</p><p>sim, mas para urocultura não, pois já há muita contaminação) -> nova amostra de urina seja</p><p>por cateterismo seja por punção supra púbica // a amostra para urocultura NÃO pode ser obtida</p><p>por saco coletor em função do alto risco de contaminação // o cateterismo é o método</p><p>adequado para as crianças sem controle esfincteriano // o tratamento com ATB deve ser</p><p>iniciado o mais rapidamente possível após a coleta da cultura, especialmente nos casos em</p><p>que há febre, mesmmo antes do resultado do exame de cultura</p><p>- O saco coletor é um método de coleta que apresenta como grande limitação o alto risco de</p><p>contaminação. Deste modo, um resultado positivo em uma amostra de urina para urinocultura</p><p>obtida desta forma não costuma ser valorizada, já um resultado negativo, por sua vez, afasta o</p><p>diagnóstico de ITU.</p><p>- Em casos que há febre o tratamento não pode ser postergado (ATB).</p><p>- As alterações anatômicas e/ou funcionais sempre devem ser investigadas nas crianças que se</p><p>apresentam com uma ITU. Nas crianças com quadro de ITU baixa, devemos investigar a</p><p>presença de fatores como disfunções miccionais, ausência de circulação (no sexo masculino)</p><p>e constipação, reconhecidos como fatores de risco.</p><p>- Quando falamos sobre ITU alta, especificamente, o principal fator de risco é o refluxo</p><p>vesicouretral, que pode ser descrito em até 40% das crianças com pielonefrite. Justamente,</p><p>da criança com HIV/aids. Como regra geral, os pacientes com quadros de</p><p>imunodeficiência não devem receber as vacinas de microrganismos vivos pelo maior risco de</p><p>eventos adversos. Porém, as crianças com HIV poderão receber as vacinas, levando-se sempre</p><p>em conta o seu quadro clínico e sua situação imunológica.</p><p>- As crianças vivendo com HIV poderão ser vacinadas em função de sua contagem de CD4. A</p><p>vacina está formalmente contraindicada quando há comprometimento imunológico grave</p><p>(contagem de CD4 < 15%).</p><p>- É recomendável fornecer dose dobrada de vacina anti hepatite B, em 4 doses no total.</p><p>- CD4 < 200 contraindica de forma absoluta a vacinação contra febre amarela; a contagem entre</p><p>200-350 permite que a vacina seja considerada.</p><p>- A vacina contra varicela está recomendada, sendo necessária a avaliação de estado</p><p>imunológico. Para aqueles maiores de 13 anos não imunizados, são feitas 2 doses com</p><p>intervalo de 1 mês entre elas.</p><p>- A vacina anti-HPV está indicada a partir de 9-26 anos para homens e até 45 anos para o sexo</p><p>feminino, independente da contagem de CD4, com esquema de 3 doses, em intervalos de 0, 2</p><p>e 6 meses.</p><p>- A vacina contra influenza deve ser fornecida anualmente a essa população.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES</p><p>- Desnutrição: os quadros de desnutrição representam FALSAS contraindicações para a</p><p>utilização de quaisquer vacinas. É evidente que, quando um desnutrido grave é internado, não</p><p>administramos quaisquer vacinas na fase de estabilização inicial. Porém, findo este período, a</p><p>desnutrição por si só NÃO é contraindicação // os quadros de desnutrição são falsas</p><p>contraindicações para a administração de vacinas. Só não iremos vacinar a criança desnutrida</p><p>grave que tenha sido hospitalizada e que esteja na fase de estabilização inicial, mas, passado</p><p>isso, as vacinas devem ser todas administradas.</p><p>- HIV: as crianças vivendo com HIV podem receber vacinas vivas, como a vacina tríplice viral, de</p><p>febre amarela e varicela. A decisão de vacinar estas crianças deverá levar em conta o quadro</p><p>clínico e situação imunológica. Nas crianças com imunodepressão grave, a vacina será</p><p>contraindicada.</p><p>- Imunossupressores / corticoides: a vacina oral contra poliomielite é uma vacina de vírus vivo</p><p>atenuados, deste modo, NÃO pode ser feita em pacientes que façam tratamento com</p><p>imunossupressores, incluindo corticoides // os pacientes que fazem tratamento com</p><p>corticoides em doses de prednisona ou prednisolona >/= 2 por mais de 14 dias são</p><p>considerados imunodeprimidos e, deste modo, não podem receber as vacinas vivas pelo maio</p><p>risco de eventos adversos. Cabe lembrar que, após o término do tratamento, devemos</p><p>aguardar 30 dias para podermos indicas essas vacinas. Ainda que a resposta às vacinas não</p><p>vivas esteja comprometida, não há maior risco de eventos adversos e estas podem ser feitas //</p><p>a corticodeterapia em dose imunossupressora (prednisona em dose >/= 2 mg/kg/dia ou 20</p><p>mg/dia, por mais de 14 dias) é que faz com que aguardemos 30 dias após o término de</p><p>tratamento para inciar as vacinas.</p><p>- História familiar / doença / eventos adversos: nenhum desses representa contraindicação para</p><p>as mesmas // ex.: história familiar de crise convulsiva</p><p>- As duas principais vacinas que podem ser contraindicadas em caso de história de anafilaxia a</p><p>ovo são a vacina de febre amarela e a vacina contra influenza. Porém, cabe salientar que,</p><p>mesmo os pacientes com esse relato, poderão receber a vacina após avaliação médica, caso</p><p>se estabeleça que o benefício da vacina seja maior que o risco de uma infecção cruzada.</p><p>Nestas situações, as vacinas deverão ser administradas em locais com recursos materiais e</p><p>humanos para atender uma possível reação de hipersensibilidade. O MS passou a não mais</p><p>contraindicar esta vacina nos pacientes com história de anafilaxia a ovo, havendo apenas a</p><p>recomendação de vaciná-los em unidade hospitalar.</p><p>- As vacinas de agentes vivos não devem ser administradas em indivíduos imunodeprimidos.</p><p>Sabemos que as vacinas de agentes vivos são compostas por agentes atenuados, ou seja,</p><p>agentes que perderam parte de sua virulência. São vacinas seguras para a maioria da</p><p>população, mas, em pacientes imunodeprimidos, podem causar doença com maior</p><p>frequência. Uma situação de imunossupressão é justamente o uso de corticoterapia em dose</p><p>imunossupressora (prednisona na dose de 2 ou mais mg/kg/dia por mais do que 14 dias).</p><p>- NÃO são contraindicações: desnutrição, doença neurológica com sequela, impetigo,</p><p>antecedente familiar de convulsão e doenças febris graves.</p><p>DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS NA INFÂNCIA</p><p>OBESIDADE</p><p>- IMC: peso dividido pela altura ao quadrado.</p><p>OBESIDADE EXÓGENA</p><p>- A causa mais comum de obesidade na infância e adolescência é a obesidade exógena,</p><p>associada a um balanço energético positivo.</p><p>- Pode estar associada ao escurecimento da pele ao redor do pescoço ACANTOSE</p><p>NIGRICANS, que é relacionada à resistência insulínica.</p><p>- Definição: IMC para a idade acima de 3 devios-padrão para crianças até 5 anos e acima de</p><p>2 devios-padrão para crianças acima de 5 anos.</p><p>- Em casos selecionados é recomendado uso de medicamentos como SIBUTRAMINA</p><p>(SACIETÓGENO) liberado apenas após os 14 anos e ORLISTAT (reduz até 30% a absorção de</p><p>gordura) em adolescentes.</p><p>SÍNDROME METABÓLICA EM CRIANÇAS</p><p>- Acima de 10 anos: circunferência abdominal >90 + TGL >150</p><p>ESTEATOSE HEPÁTICA</p><p>- USG abdominal faz parte da avaliação em crianças obesas para investigação de esteatose</p><p>hepática.</p><p>- Há chance de 20% de desenvolvimento de cirrose ou carcinoma hepatocelular em crianças e</p><p>adolescentes obesos.</p><p>- É uma condição assintomática, por isso o rastreio com USG.</p><p>- Quando há o desenvolvimento de esteato hepatite pode haver náuseas, desconforto</p><p>epigástrico e hepatomegalia.</p><p>COMORBIDADES MAIS ASSOCIADAS À OBESIDADE</p><p>1) Dermatológica: acantose nigrans, candidíase, furunculose, estrias, celulite, acne e hirsutismo</p><p>2) Ortopédicas: genu valgum, epifisiólise da cabeça do fêmur, osteocondrites, artrites</p><p>degenerativas, pé plano.</p><p>3) Cardiovasculares: HAS.</p><p>4) Respiratório: síndrome da apneia obstrutiva do sono.</p><p>5) Hepáticos: colelitíase, esteatose hepática não alcoólica.</p><p>6) Gastrointestinais: refluxo gastroesofágico e constipação intestinal.</p><p>7) Geniturinários: SOP, pubarca precoce, incontinência urinária.</p><p>8) Sistema nervoso: pseudotumor cerebral, problemas psicossociais.</p><p>BAIXA ESTATURA</p><p>• Sempre que estivermos diante de um paciente que se queixa de baixa estatura, devemos nos</p><p>certificar se realmente há baixa estatura de acordo com os gráficos do MS, ou seja, que o</p><p>paciente está abaixo do p3 ou score Z –2. Confirmada a queixa, o primeiro passo para iniciar a</p><p>investigação é conferir a velocidade de crescimento nos últimos 6 meses. Este é o indicador</p><p>mais sensível para reconhecer desvios do crescimento. A velocidade de crescimento sempre</p><p>deve ser analisada no contexto do desenvolvimento puberal do paciente, já que difere em</p><p>pacientes pré-púberes daqueles que já iniciaram o desenvolvimento puberal. Além disso,</p><p>precisamos calcular o alvo genético da criança, o que permite estimar o potencial de</p><p>crescimento e estabelecer o seu canal de crescimento fisiológico. Em meninos, o cálculo é</p><p>feito através da fórmula (altura do pai + altura da mãe + 13) / 2, podendo variar +/- 8,5 cm. Por</p><p>fim, o primeiro exame a ser solicitado é o raio X de mãos e punhos para análise da idade óssea,</p><p>que permite avaliar o índice de maturação endócrina do paciente.</p><p>• Avaliação da baixa estatura:</p><p>1° passo: é certificar de que realmente o paciente seja baixo, ou seja, tem estatura para idade abaixo</p><p>do escore Z –2 (= abaixo do p3).</p><p>2° passo: avaliar a velocidade de crescimento nos últimos 6 meses, sendo este o dado mais sensível</p><p>para diferenciar causas patológicas das variantes normais do crescimento.</p><p>- Lembre-se sempre de avaliar a VC em conjunto com o estágio de desenvolvimento puberal da</p><p>paciente, já que o crescimento esperado</p><p>em pré-púberes é diferente do esperado em pacientes</p><p>que já iniciaram o desenvolvimento puberal.</p><p>3°passo: Deve-se em seguida encaixar o paciente dentro do seu canal de crescimento fisiológico, de</p><p>acordo com o cálculo do seu alvo genético.</p><p>4° passo: Exames complementares = RX de mãos e punhos, para avaliação da idade óssea //</p><p>radiografia de punho esquerdo para determinar idade óssea.</p><p>BAIXA ESTATURA FAMILAR = a idade óssea é compatível com a idade cronológica.</p><p>BAIXA ESTATURA CONSTITUCIONAL = há um atraso da idade óssea em relação à idade cronológica.</p><p>--> A primeira doença endócrina que deve ser avaliada não é a deficiência de GH, mas sim o</p><p>hipotireoidismo adquirido. A manifestação inicial desse distúrbio pode ser a própria desaceleração do</p><p>crescimento.</p><p>SÍNDROME DE TURNER</p><p>- A descrição de baixa estatura em uma criança do sexo feminino sempre deve nos remeter à</p><p>possibilidade diagnóstica da síndrome de Tunner.</p><p>- Monossomia do cromossoma X (cariótipo 45 X0).</p><p>- Alterações: baixa estatura e o atraso puberal (há disgenesia gonadal, levando a um</p><p>hipogonadismo hiper gonadotrófico, por isso os níveis de LH e FSH encontram-se elevados).</p><p>- Baixa implantação do cabelo, palato ogival, encurtamento do metacarpo, hipertelorismo</p><p>mamário, o tórax em escudo, a presença de CUBITUS VALGUS e de nevos hiper pigmentados.</p><p>- O diagnóstico é estabelecido com o cariótipo.</p><p>- Associado às alterações cardiovasculares, surdez e anomalias geniturinárias.</p><p>- O hipotireoidismo é mais comum nas pacientes com TUNNER e deverá ser investigado.</p><p>SÍNDROME DE DOWN</p><p>- Trissomia do cromossomo 21.</p><p>- Baixa estatura</p><p>SÍNDROME RUSSELL-SILVER</p><p>- Baixa estatura grave</p><p>- Face triangular, assimetria corporal, fronte proeminente e micrognatia (é uma má formação</p><p>caracterizada pelo tamanho reduzido do queixo, ou seja, mandíbula menor que o normal).</p><p>SÍNDROME DE SECKEL</p><p>- Baixa estatura grave</p><p>- Microcefalia</p><p>- Deficiência intelectual</p><p>HIPOPITUITARISMO FAMILIAR</p><p>- Alterações do crescimento pela deficiência de GH</p><p>ATRASO CONSTITUCIONAL DO CRESCIMENTO</p><p>- Estamos diante de uma criança de 12 anos com baixa estatura (estatura inferior a dois desvios</p><p>padrão para a idade cronológica), que ainda se encontra fora da puberdade (Tanner G1P1), apresenta</p><p>velocidade de crescimento adequada para um escolar pré púbere (5-6 cm/ano) e idade óssea</p><p>atrasada. Desta forma, a questão caracteriza um quadro de atraso constitucional do crescimento, que</p><p>é uma variante da normalidade das causas de baixa estatura.</p><p>- São crianças que crescem mais lentamente, porém por mais tempo, atingindo a estatura final</p><p>dentro do canal familiar.</p><p>- Logo, a conduta nesse caso é tranquilizar os pais, manter seguimento clínico com aferição da</p><p>velocidade de crescimento a cada 6 meses, visto que esta é a melhor medida de avaliação do</p><p>crescimento linear.</p><p>- Entre percentis 25 e 50 indica estatura adequada para a idade.</p><p>- Abaixo do percentil 3 é baixa estatura.</p><p>- Se G1P1 = impúbere.</p><p>- O limite inferior da normalidade da velocidade de crescimento costuma ser de 5 cm.</p><p>DESNUTRIÇÃO GRAVE</p><p>- A OMS cita que identificação dos quadros de desnutrição grave nas crianças com idade entre</p><p>6-59 meses pode ser feita de três modos: relação peso/estatura abaixo do escore-Z –3 //</p><p>presença de edema bilateral // circunferência braquial < 115 mm.</p><p>- Principais causas de óbitos na desnutrição grave: hipoglicemia, hipotermia, distúrbios</p><p>eletrolíticos e infecções, ainda assintomáticas. Outras alterações: hipoalbuminemia,</p><p>hipovitaminoses, parasitoses e deficiência de ferro.</p><p>- Presume-se que todas as crianças com esse quadro tenham infecção, devendo receber ATB</p><p>desde o início do tratamento // as infecções são realmente comuns nas crianças desnutridas,</p><p>mas as manifestações NÃO são evidentes. Mesmo na criança com infecção do SNC podemos</p><p>não ter alterações ao exame físico que indiquem o processo // ampicilina + aminoglicosídeo</p><p>(ampicilina)</p><p>- A desnutrição grave NÃO contraindica nenhuma vacina // a atualização da situação vacinal não</p><p>será feita na primeira semana de tratamento (fase de estabilização), pois NÃO aplicamos</p><p>vacinas em crianças com quadros graves // porém, a partir da segunda, quando a fase de</p><p>recuperação nutricional se inicia, devemos aproveitar a oportunidade de atualizar a caderneta.</p><p>- Crianças com idade entre 6-59 meses que tenham circunferência braquial < 115 são</p><p>consideradas com desnutrição grave.</p><p>MARASMO</p><p>• Emagrecimento acentuado.</p><p>• A criança com marasmo comumente tem menos idade de 01 ano de idade, com uma</p><p>deficiência calórica total (energia e proteína).</p><p>• As crianças com desnutrição grave apresentam níveis baixos de potássio e altos de sódio</p><p>corporal. Portanto, a solução para reidratação oral dessas crianças deve ter menos sódio e</p><p>mais potássio que a solução padrão de reidratação oral preconizada pela OMS e deve estar</p><p>associada a uma mistura de minerais e eletrólitos.</p><p>• A via oral é a preferencial para hidratação da criança com desnutrição grave. A via intra venosa</p><p>está reservada para casos com sinais evidentes de choque.</p><p>• As deficiências de zinco e vitamina A prejudicam a função do sistema imunológico e têm efeito</p><p>direto sobre a estrutura e função da mucosa. Como as crianças com desnutrição apresentam</p><p>deficiência deste mineral, mesmo na ausência de diarreia, a suplementação está indicada.</p><p>• A hipoglicemia é uma importante causa de morte da criança com desnutrição grave nos</p><p>primeiros dias de tratamento. Por isso, o seu risco deve ser sistematicamente avaliado em toda</p><p>criança hospitalizada com desnutrição grave.</p><p>• Magreza acentuada visível, face envelhecida = crianças com ausência de tecido subcutâneo.</p><p>• Mais insidioso.</p><p>KWASHIORKOR</p><p>• Edema, podendo estar em franca anasarca // NÃO se uso albumina no tratamento!! Os níveis</p><p>de proteínas plasmáticas serão recuperados a partir do retorno da alimentação.</p><p>• Costuma ter mais de 01 ano de idade, e a ingesta calórica pode estar adequada, mas há</p><p>deficiência dietética de proteína.</p><p>• Edema = associação entre diminuição da pressão oncótica + hipoalbuminemia + aumento da</p><p>permeabilidade vascular por ação das citocinas inflamatórias e exacerbação de estresse</p><p>oxidativo presente nessa forma de desnutrição grave.</p><p>• Mais agudo.</p><p>KWASHIORKOR-MARASMÁTICO</p><p>• Há características das duas formas clínicas.</p><p>• Tipicamente, as crianças apresentam emagrecimento associado à presença de edema e</p><p>frequentemente apresenta também nanismo.</p><p>DEFICIÊNCIA DE VITAMINA A</p><p>- Constitui um quadro de carência específica de retinol, caracterizado pela diminuição ou</p><p>esgotamento das reservas hepáticas com a consequente redução ou desaparecimento da</p><p>vitamina A circulante, resultando em manifestações funcionais e morfológicas próprias da</p><p>deficiência.</p><p>- Sintomas específicos: lesões oculares. Uma manifestação precoce inclui a dificuldade de</p><p>adaptação à visão noturna, que evolui para um quadro de cegueira noturna, pela ausência do</p><p>pigmento RODOPSINA na retina. Além disso, a córnea torna-se queratinizada, opaca,</p><p>suscetível a infecções, com camadas descamativas de células (xeroftalmia).</p><p>- Em fases mais avançadas, pode ocorrer a degeneração corneana, conhecida como</p><p>CERATOMALÁCIA. A conjuntiva também sofre queratinização e podem ser observadas placas,</p><p>as típicas manchas de BITOT.</p><p>- Quadro clínico: pele seca, apatia e xeroftalmia.</p><p>- Xeroftalmia, manchas de BITOT, defeito de formação epifisária e nictalopia.</p><p>- A vitamina A desempenha uma série de funções em nosso organismo. As manifestações</p><p>oculares são as principais alterações descritas e incluem distúrbios funcionais na retina e</p><p>somáticos na córnea.</p><p>- Além das alterações visuais também está associada há anemia, maior ocorrência de infecções,</p><p>alteração do crescimento, deformidades ósseas, xerodermia, queratinização de mucosas dos</p><p>tratos respiratórios, digestório e geniturinários e hiperqueratose folicular.</p><p>---> Excesso de vitamina A = aumento</p><p>da pressão intracraniana.</p><p>SÍNDROME DE REALIMENTAÇÃO</p><p>- É uma grave complicação associada ao tratamento da DEP (desnutrição proteico calórica),</p><p>especialmente quando o processo de alimentação enteral ou parenteral ocorre de forma muito</p><p>agressiva.</p><p>- Na DEP grave apesar dos níveis séricos dos eletrólitos estarem muito próximo do normal, existe</p><p>uma depleção intracelular de vários íons. Assim, se a alimentação com carboidratos dor muito</p><p>excessiva, haverá elevação substancial da insulina com marcante HIPOGLICEMIA,</p><p>HIPOFOSFATEMIA e HIPOMAGNESEMIA.</p><p>- A marca registrada da síndrome de realimentação é o fosfato < 0,5, levando a fraqueza</p><p>muscular, disfunção de neutrófilos, arritmias cardíacas, convulsões e morte súbita.</p><p>- Os níveis sérios de potássio devem ser monitorizados durante a fase de reabilitação.</p><p>- A síndrome de realimentação na DEP grave acontece na fase de ESTABILIZAÇÃO e cursa com</p><p>HIPOFOSFATEMIA.</p><p>--> NÃO confundir com a síndrome de RECUPERAÇÃO NUTRICIONAL, que ocorre ente 20-40° dias de</p><p>tratamento, e se caracteriza por hepatomegalia, fáceis de lua cheia, hipertricose e HIPER</p><p>gamaglobulinemia // pode haver anemia ferropriva e hipofosfatemia</p><p>RAQUITISMO DO DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D</p><p>- É uma condição caracterizada pela diminuição da mineralização da placa epifisária.</p><p>- A formação e o crescimento ósseo dependem da produção da matriz óssea, composta</p><p>principalmente por colágeno, e de sua mineralização através da deposição dos cristais de</p><p>hidroxapatita, compostos basicamente de cálcio e fósforo.</p><p>- A falha do processo de mineralização tem como uma das principais causas a inadequada</p><p>concentração extracelular desses íons, e a falta ou comprometimento da ação dos elementos</p><p>responsáveis por sua absorção, particularmente de vitamina D.</p><p>- Quadro clínico: atraso no fechamento das fontanelas, fronte olímpica e craniotabes, e a</p><p>alteração de ossos longos e coluna vertebral // presença de fatura medial em vara verde e</p><p>deficiência de mineralização.</p><p>ESCORBUTO</p><p>- Dor na manipulação dos membros // alterações hemorrágicas // anorexia // irritabilidade //</p><p>febre baixa // fadiga // hipotonia // depressão // taquipneia // hipersensibilidade dolorosa nos</p><p>MMII (osteoporose generalizada, linha escorbútica ou de FRAENKEL, sinal do halo ou do anel</p><p>de WIMBERGER e zona de TRUMMERFELD ao RX) // rosário costal e esporão de PELKAN</p><p>- Deficiência de vitamina C</p><p>- Distúrbios generalizados dos tecidos conjuntivos, manifestando-se por fragilidade capilar, que</p><p>leva a sangramentos superficiais (petéquias, equimoses, epistaxe) e inflamação espontânea</p><p>das mucosas, principalmente das gengivas.</p><p>- A vitamina C está associada a produção de colágeno = deficiência = prejuízo na cicatrização.</p><p>ALEITAMENTO MATERNO</p><p>INGURGITAMENTO MAMÁRIO</p><p>• O ingurgitamento mamário patológico é o resultado de um esvaziamento inadequado da</p><p>mama. O acúmulo de leite acaba favorecendo o desenvolvimento de edema de todo o tecido</p><p>mamário e, com isso, as mamas tronam-se túrgidas, muito aumentadas e difusamente</p><p>dolorosas.</p><p>• Elevação das mamas.</p><p>• O aumento das mamas provoca a tração das aréolas, o que dificulta a pega e pode justificar o</p><p>relato de que a boca do RN escorrega.</p><p>• Tratamento: garantir o esvaziamento regular da mama e manter o aleitamento em regime de</p><p>livre demanda, sem determinar o intervalo entre as mamadas. Antes da mamada, pode ser feita</p><p>a ordenha, com o objetivo de tornar a aréola mais flácida e facilitar a pega. Após as mamadas,</p><p>também é possível realizar a ordenha para esvaziamento da mama, caso a lactante perceba</p><p>que as mesmas permanecem muito túrgidas.</p><p>• No intervalo entre as mamadas, podemos indicar compressas frias (crioterapia), que têm o</p><p>objetivo de diminuir um pouco da produção láctea e, dessa forma, reduzir o volume mamário</p><p>até as mamadas estarem bem estabelecidas.</p><p>CONTRAINDICAÇÕES</p><p>• Fissuras, ingurgitamento e mastite NÃO contraindicam o aleitamento. Mesmo quando há</p><p>formação de abscessos, o habitual é que a amamentação seja mantida mesmo na mama</p><p>acometida, dependendo do ponto de drenagem. Caso não seja possível manter o aleitamento</p><p>na mama acometida, deve ser estimulado na mama contralateral.</p><p>• Principais contraindicações: HIV e HTLV.</p><p>• Hepatite B: pode amamentar, a criança pode de receber a vacina nas primeiras 12 hrs de vida</p><p>+ imunoglobulina.</p><p>• Hepatite C: NÃO é contraindicação</p><p>• Mãe de deve amamentar de máscara, quando tuberculose pulmonar bacilífera / NÃO irá</p><p>receber vacina BCG + quimioprofilaxia comisoniazida</p><p>• Contraindicação: galactosemia. Essas crianças não devem consumir nenhum leite que</p><p>contenha lactose.</p><p>• Herpes: NÃO contraindica, deve-se evitar que a criança tenha contato direto com as lesões,</p><p>nos casos de herpes genital ou labial basta que a área seja coberta.</p><p>• Prótese de silicone: NÃO contraindica amamentação</p><p>• Fenilcetonúria: a criança poderá receber uma pequena quantidade de leite desde que os níveis</p><p>séricos de fenilalanina sejam monitorizados. O leite deve ser suspenso se > 17 mg/d.</p><p>• Quando a amamentação é contraindicada recomenda-se primeiramente medidas físicas, com</p><p>enfaixamento das mamas e a principal medida farmacológica é o uso da CABERGOLINA.</p><p>GALACTOSEMIA</p><p>• Doença que resulta do metabolismo alterado da galactose, fazendo com que essa</p><p>substância se acumule no sangue.</p><p>• Doença identificada no teste do pezinho.</p><p>• As implicações clínicas da forma clássica dessa doença são disfunção hepática,</p><p>suscetibilidade à infecção, retardo de crescimento, catarata e comprometimento do</p><p>neurodesenvolvimento.</p><p>• A galactose é um açúcar encontrado tanto no leite humano quanto nos leites de origem</p><p>animal. Sendo está uma das poucas condições que contraindicam o aleitamento materno</p><p>e em que há indicação de prescrever fórmula de soja.</p><p>• Cabe lembrar que as fórmulas a base de soja não devem ser rotineiramente usadas em</p><p>menores de 6 meses, porém este quadro representa uma exceção.</p><p>COMPOSIÇÃO DO LEITE MATERNO</p><p>• A composição do leite materno varia com o passar dos dias, e até mesmo ao longo de um</p><p>mesmo dia, se adaptando às necessidades do RN, sendo diferente, inclusive, quando se trata</p><p>de um RN prematuro // a composição do leite varia ao longo de uma mamada. O primeiro leite</p><p>secretado é o leite anterior, com maior quantidade de lactose, conforme a mamada avança,</p><p>tem início a secreção do leite posterior, com maior teor gordura e maior densidade energética.</p><p>Por conta disso, é fundamental garantir que a criança esvazie a mama a cada mamada,</p><p>garantindo que o leite posterior seja ingerido e promovendo ganho ponderal satisfatório.</p><p>• A maior parte do leite é, de fato, água, mas não há indicação de se ofertar água no intervalo das</p><p>mamadas nas crianças em aleitamento materno exclusivo. A quantidade de água ofertada pelo</p><p>aleitamento materno é capaz de suprir as necessidades hídricas da criança.</p><p>• O volume de leite produzido vai aumentando ao longo dos dias: pelo menos 100 ml/dia no início</p><p>da lactação para aproximadamente 600 ml no 4° dia, em média.</p><p>• Há baixa concentração de vitamina K e D no leite materno, por isso é importante a</p><p>suplementação após o nascimento, para a prevenção da doença hemorrágica do RN.</p><p>• O alto teor de proteínas no leite humano NÃO aumenta a incidência de cólicas.</p><p>• O aleitamento deve ser sob livre demanda, não de 3 em 3 horas.</p><p>• Lactose é o principal carboidrato do leite materno: como consequência, o leite materno é um</p><p>dos mais doces dentre os leites de todos os mamíferos. Em contrapartida, a espécie produz,</p><p>até a idade de 7 anos, abundante lactase // LACTOALBUMINA é a principal proteína do leite</p><p>humana e a CASEÍNA do leite de vaca. Tal característica confere ao leite humano excelente</p><p>digestibilidade.</p><p>• Durante a gestação, apesar dos altos níveis de prolactina, NÃO há secreção de leite graças ao</p><p>lactogênio placentário de ação inibitória // com o nascimento e saída da placenta, ocorre o</p><p>aumento da secreção de leite e aumento da produção de ocitocina,</p><p>que atuará na ejeção // a</p><p>apojadura se dá, independentemente da sucção do mamilo, por volta do 3° e 4° dias. Em</p><p>seguida, para a manutenção da produção e ejeção do leite, existe a necessidade de sucção do</p><p>mamilo para que haja o estímulo da hipófise ANTERIOR a produzir prolactina. Da mesma forma,</p><p>a hipófise anterior também sofre estímulo para produzir ocitocina, responsável pela ejeção de</p><p>leite. A amamentação é um fenômeno complexo, que traz diversos benefícios para mãe e bebê,</p><p>como prevenção de hemorragia pós-parto, redução do risco de câncer de mama e ovário,</p><p>prevenção de doenças de doenças do bebê, consolidação do vínculo materno, além da</p><p>composição nutricional ideal para o bebê // a prolactina é um hormônio secretado pela adeno-</p><p>hipófise e sua função é estimular a secreção de leite pelas células alveolares mamárias.</p><p>• Mesmo mães desnutridas apresentam a composição do seu leite bem próxima ao normal //</p><p>mãe de gêmeos possuem a capacidade de amamentar ambos sem a necessidade de</p><p>complementar com fórmulas.</p><p>TERMOS</p><p>• ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO: somente leite materno, direto da mama ou ordenhado,</p><p>ou leite humano de outra fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com exceção medicamentos e</p><p>sais de reidratação oral.</p><p>• ALEITAMENTO MATERNO PREDOMINANTE: além do leite materno, água ou bebidas à base de</p><p>água e suco de frutas.</p><p>• ALEITAMENTO METERNO COMPLEMENTADO: além do leite materno, qualquer alimento sólido</p><p>ou semissólido com a finalidade de complementar o leite materno e não de substituí-lo.</p><p>• ALEITAMENTO MATERNO MISTO OU PARCIAL: leite materno e outros tipos de leite.</p><p>• ALEITAMENTO MATERNO: quando a criança recebe leite materno.</p><p>Colostro</p><p>• O colostro contém uma maior quantidade de proteínas, que diminuem com o passar das</p><p>primeiras semanas. Além disso, tem maior teor de sódio, cloro, magnésio e vitamina A.</p><p>• Leite secretado de 3-5 dias após o nascimento.</p><p>• Maior quantidade de proteínas, vitaminas lipossolúveis (vitamina A), mas menor quantidade de</p><p>lactose e gordura.</p><p>• Presença de fatores de crescimento que estimulam o epitélio intestinal.</p><p>• Presença de imunoglobulinas (IgA –principal).</p><p>Leite maduro</p><p>• O leite maduro possui mais lactose (carboidrato) e gordura, sendo consequentemente mais</p><p>calórico.</p><p>• Ao final da 2° semana de vida, inicia-se a secreção do leite maduro que irá perdurar durante</p><p>toda a lactação.</p><p>• O aleitamento materno exclusivo até os 6 meses deve ser mantido mesmo que a mãe tenha</p><p>que voltar ao trabalho / o leite materno deve ser previamente ordenhado / o leite não deve ser</p><p>pasteurizado / deve ser armazenado na geladeira por até 12 horas / no congelador por até 15</p><p>dias / fórmula infantil deve ser diluída de 1:30 (1 medida de pó para 30 ml de água).</p><p>PEGA ADEQUADA</p><p>• A boa técnica de amamentação é um dos pontos fundamentais para o sucesso da mesma.</p><p>• Posicionamento correto: criança deve estar bem apoiada, com o corpo alinhado, próxima</p><p>da mãe e com o rosto de frente para a mama // criança bem apoiada, com a cabeça e tronco</p><p>alinhados, com o corpo próximo ao corpo da mãe (barriga com barriga) e com o rosto</p><p>voltado para a mama.</p><p>• Pega correta: boca bem aberta, o lábio inferior evertido, mais aréola acima da boca e queixo</p><p>tocando na mama // mais aréola visível acima da boca, boca bem aberta, lábio inferior</p><p>virado fora e queixo tocando a mama.</p><p>LEITE DE VACA</p><p>• NÃO é adequado para crianças no 1° ano de vida.</p><p>• ALTO teor de proteínas, chega a ser 3 vezes o valor do leite humano e ALTO teor de sódio //</p><p>impõe grande sobrecarga renal para o lactente.</p><p>• MENOR teor de lactose // é por essa razão que as crianças em aleitamento materno</p><p>costumam ter fezes mais amolecidas e mais ácidas, o que favorece a absorção intestinal</p><p>de CÁLCIO.</p><p>• POBRE em ácidos graxos essenciais (ÁCIDO LINOLEICO e LINOLÊNICO) // tais alimentos</p><p>são fundamentais para a formação da retina e término de mielinização do SNC.</p><p>• A concentração de ferro no leite de vaca é BAIXA, bem como no leite humano (a diferença é</p><p>que a biodisponibilidade do ferro no leite humano é maior, MAS ambos têm o BAIXO teor de</p><p>ferro).</p><p>INTRODUÇÃO ALIMENTAR</p><p>• Ao completar 6 meses, introduzir de forma lenta e gradual outros alimentos, mantendo o</p><p>leite materno até os dois anos de idade ou mais.</p><p>• Até completar 6 meses, a criança deve ser mantida em aleitamento materno exclusivo, sem</p><p>oferecer águas, chás ou quaisquer outros alimentos.</p><p>• Deve-se evitar industrializados nos primeiros anos de vida.</p><p>• Ao introduzir novos alimentos se a criança ainda amamentar serão 3 refeições</p><p>complementares. Se não, serão 5 refeições.</p><p>CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO</p><p>SULFATO FERROSO</p><p>• Anemia fisiológica na infância: consiste em um declínio dos níveis de hemoglobina nas</p><p>primeiras 8-12 semanas de vida até 9-11 g/dl em função da diminuição fisiológica dos níveis de</p><p>eritropoetina após o nascimento (uma consequência do aumento da oferta tecidual de oxigênio</p><p>com o início da ventilação). Quando o nadir / diminuição dos níveis de hemoglobina é</p><p>alcançado, os sensores hepáticos e renais detectem essa redução e a síntese de eritropoetina</p><p>é recomeçada.</p><p>• Profilaxia com sulfato: iniciado no final do primeiro mês de vida em criança pré-termo com peso</p><p>menor do que 2.500g.</p><p>• Nas crianças nascidas com peso entre 1.500 e 2.500 g, devemos oferecer 2 mg/kg/dia de ferro</p><p>elementar até o final do primeiro ano de vida e 1 mg/kg/dia durante o segundo ano --> O cálculo</p><p>é feito com base no ferro elementar e não no sulfato ferroso.</p><p>REPOSIÇÃO DE VITAMINA D</p><p>• Prevenção da hipovitaminose D: todas as crianças devem receber suplementação de vitamina</p><p>D a partir da 1° semana de vida. Até 12 meses, a dose diária é de 400 UI/dia; entre 12 e 24 meses,</p><p>a dose deve ser de 600 UI/dia.</p><p>MARCOS DO DESENVOLVIMENTO</p><p>• O dado isoladamente de maior sensibilidade para identificar qualquer desequilíbrio no estado</p><p>de saúde de uma criança é o PESO // o crescimento da estatura só será afetado quando o</p><p>processo de adoecimento se prolongar.</p><p>• Diante de uma criança com alerta para o desenvolvimento, que é aquela com ausência de um</p><p>ou mais marcos para a sua faixa etária, devemos orientar a mãe sobre a estimulação da criança</p><p>e marcar o retorno em 30 dias.</p><p>• Ao fazermos a avaliação do desenvolvimento, devemos usar a IG corrigida (idade cronológica</p><p>menos o número de semanas entre a IG e 40 semanas. Ex.: 11 meses, IG: 35 semanas, idade</p><p>de desenvolvimento: 11 meses – 5 semanas = 9,5 meses).</p><p>• O processo de desenvolvimento é sequencial, previsível e a sequência do desenvolvimento é</p><p>geneticamente estabelecida, ocorrendo da mesma forma por toda a espécie humana.</p><p>Entretanto, os fatores ambientais podem influenciar nesse processo, permitindo que a criança</p><p>se desenvolva adequadamente, dependendo da adequada variação de estímulos e</p><p>experiências.</p><p>• A sequência do desenvolvimento é sempre a mesma, pois representa a aquisição de</p><p>habilidades cada vez mais complexas. Deste modo, não é possível saltar ou inverter etapas.</p><p>• Ainda que a sequência seja sempre a mesma, nem todos os indivíduos alcançam uma</p><p>habilidade em uma mesma idade. Existe uma faixa de normalidade, o que representa a</p><p>variabilidade biológica / genética de uma dada população.</p><p>• O desenvolvimento motor segue uma sequência craniocaudal.</p><p>• Os reflexos primitivos vão desaparecendo ao longo dos primeiros meses de vida e também</p><p>apontam a maturação do sistema nervoso central (mielinização), como desenvolvimento da</p><p>inibição cortical // os reflexos primitivos vão desaparecendo com a maturação do SNC. Com o</p><p>término da mielinização, vários reflexos serão inibidos e, a partir desse momento, se</p><p>transformam em movimentos voluntários.</p><p>• A primeira musculatura que dominamos e alcançamos é a musculatura OCULAR.</p><p>• Nos primeiros meses de vida, a velocidade de aquisição de novas habilidades é intensa, como</p><p>surgimento de importantes padrões emergentes de comportamento a cada mês. Pouco a</p><p>pouco, esta velocidade</p><p>vai diminuindo.</p><p>• Aos 6-7 meses, do ponto de vida da motricidade grosseira, já é esperado que a criança se sente</p><p>sem apoio por pouco tempo e, logo depois, projete o tronco para frente (só é esperado que a</p><p>criança engatinhe aos 9/10 meses, sendo que nem todas as crianças o farão).</p><p>• Em relação à linguagem e ao comportamento pessoal-social, aos 6-7 meses as crianças</p><p>emitem polissílabos vogais. A capacidade de dar tchau e bater palmas é esperada apenas ao</p><p>longo do 4° trimestre.</p><p>• Aos 2 meses, apresenta sorriso social / sustento cefálico</p><p>• Aos 3 meses, sustenta a cabeça.</p><p>• Aos 4 meses, agarra um brinquedo colocado em sua mão / resposta ativa ao contato visual /</p><p>segurar objetos / emitir sons / de bruços, levantar a cabeça, apoiando-se nos antebraços / levar</p><p>objetos à boca</p><p>• Aos 5 meses o bebê sabe quando se dirigem a ele.</p><p>• Aos 6 meses, senta-se com apoio e gira sobre o abdome / transferir objetos de uma mão para</p><p>outra / sons polissílabos vogais / repetição de sons que ela mesma iniciou</p><p>• Aos 8 meses, reflexo de moro ausente, fixação do olhar, pescoço firme e capacidade de sentar-</p><p>se, inclinando-se para frente sem apoio.</p><p>• Aos 9 meses começa a reagir a estranhos</p><p>• Aos 10 meses engatinha / fala mama, papa / fica alguns segundos de pé / pinça assistida / dar</p><p>tchau / bater palmas</p><p>• Aos 11 meses, fica em pé com apoio.</p><p>• Aos 12 meses ande com apoio // fale 1-2 palavras, além de mama e papa // movimento de pinça</p><p>não assistida // ficar de pé sozinho</p><p>• Aos 15 meses ande sozinho // faça torre de 3 cubos // responder ao próprio nome</p><p>• Aos 24 meses fale frases completas // corra bem // subir e descer escadas um degrau de cada</p><p>vez // vocabulário de até 50 palavras</p><p>CRESCIMENTO</p><p>• A avaliação do perímetro cefálico é capaz de refletir de maneira indireta o crescimento cerebral</p><p>nos primeiros 2 anos de vida da criança.</p><p>• O perímetro cefálico cresce aproximadamente 12 cm no primeiro ano de vida.</p><p>• A criança costuma dobrar o peso do nascimento aos 4-5 meses, triplicar aos 12 meses e</p><p>quadruplicar com 2 anos.</p><p>• Existe uma perda de 10% do peso de nascimento na primeira semana de vida, seguida de</p><p>recuperação na segunda semanas de vida – em geral, a recuperação é até o décimo dia de vida.</p><p>• Ganho de peso 700 g/mês no primeiro trimestre.</p><p>• 1° trimestre 2 cm/mês -> 2° trimestre 1 cm/mês -> ao longo do 2° semestre 0,5 cm/mês</p><p>ADOLESCÊNCIA (10 –20 anos incompletos)</p><p>• Fase se transformações biopsicossociais.</p><p>• A puberdade consiste nas modificações físicas da adolescência // caracteres secundários.</p><p>• A puberdade feminina começa ANTES da masculina.</p><p>• O limite inferior para a puberdade feminina é de 8 anos e para a masculina 9 anos.</p><p>• Durante a puberdade, há ganho de 20% na estatura final e de cerca de 50% do peso final.</p><p>• PUBERDADE PRECOCE: essas crianças apresentam aceleração de seu crescimento e, deste</p><p>modo, tornam-se mais altas que seus pares na infância. Todavia, a interrupção precoce do</p><p>crescimento pela aceleração do fechamento epifisário faz com que na vida adulta, se</p><p>estabeleça baixa estatura.</p><p>MeninAs</p><p>• A menarca ocorre na fase de desaceleração do crescimento // menarca ocorre após o estirão</p><p>// Início do desenvolvimento puberal entre 8-13 anos // TPM -> sendo a menarca de 2 a 2,5 após</p><p>a telarca // a menarca ocorre após o pico do estirão já ter acontecido, quando a adolescente já</p><p>está na fase de desaceleração do crescimento // o pico do estirão acontece em M2/M3 e a</p><p>menarca em M4 // a menarca acontece depois do peco da velocidade de crescimento.</p><p>• A telarca é o primeiro sinal do desenvolvimento puberal em meninas e marca o estágio M2 de</p><p>TANNER.</p><p>• A menarca costuma ocorrer em M4, cerca de 2,5 anos após a telarca.</p><p>• Mesmo após a menarca ainda há crescimento. Já é uma fase de crescimento desacelerado,</p><p>porém, costuma haver um incremento da estatura de 5-6 cm</p><p>• A velocidade de crescimento alcança cerca de 8-9 cm/ano</p><p>• O primeiro sinal visível de adolescência em maninas é: aparecimento dos botões mamários</p><p>(telarca - estágio M2 de Tunner). T (telarca) -> P (pubarca) -> M (menarca).</p><p>• A menarca ocorre após o pico do estirão puberal, que ocorre no estádio M3. Quando a menina</p><p>tem a menarca, ainda está crescendo, mas já está em fase de crescimento desacelerado.</p><p>• TELARCA ISOLADA PRECOCE: sabemos que a telarca costuma ser o primeiro sinal de</p><p>puberdade no sexo feminino e que o desenvolvimento deste sinal antes dos 8 anos de idade</p><p>pode indicar puberdade precoce. Porém, observe que a única alteração apresentada por esta</p><p>criança é a presença do broto mamário: não há aceleração do crescimento e nem avanço da</p><p>idade óssea. A puberdade é caracterizada tanto pelo surgimento dos caracteres sexuais</p><p>secundários quanto pela aceleração do crescimento e, na ausência deste último, devemos</p><p>avaliar a possibilidade de uma variante do desenvolvimento sexual: a telarca precoce isolada.</p><p>O quadro consiste no desenvolvimento do tecido mamário (uni ou bilateral) na ausência de</p><p>outros sinais puberais, em meninas com menos de 8 anos de idade, sendo muito frequente</p><p>entre 6 meses e 2 anos. A idade óssea sempre será compatível com a idade cronológica o que</p><p>indica que a paciente deve ser apenas acompanhada e reavaliada periodicamente quanto ao</p><p>aparecimento de outros sinais de puberdade.</p><p>MeninOs</p><p>• A espermarca acontece na fase de aceleração do crescimento ou Pico de Velocidade de</p><p>Crescimento (PVC) // é um evento tardio do desenvolvimento puberal.</p><p>• O aumento do volume testicular é o primeiro sinal de puberdade no sexo masculino.</p><p>• Puberdade masculina inicia-se aos 9 anos.</p><p>• Puberdade precoce: > 4ml no volume testicular aos 8 anos.</p><p>• A velocidade de crescimento alcança 9-10 cm/ano</p><p>• GINECOMASTIA: é um fenômeno muito comum na puberdade masculina e pode ser</p><p>encontrado em até 2/3 dos jovens em algum momento do seu desenvolvimento puberal.</p><p>Costuma ser bilateral, embora possa ser unilateral e, se menor que 4 cm de diâmetro, tem 90%</p><p>de chance de resolução espontânea em até 3 anos. O quadro pode ser acompanhado de dor</p><p>transitoriamente</p><p>NEONATOLOGIA - INFECÇÕES CONGÊNITAS</p><p>São aquelas transmitidas por disseminação hematogênica transplacentária.</p><p>1. CITOMEGALOVÍRUS</p><p>-Quadro clínico: microcefalia, petéquias, calcificações periventriculares, plaquetopenia e perda</p><p>auditiva.</p><p>-Microcefalia, calcificações intracranianas periventriculares, coriorretinite, perda auditiva</p><p>neurossensorial, prematuridade, retardo do crescimento intrauterino, hepatoesplenomegalia,</p><p>hepatite, icterícia, pneumonia, trombocitopenia.</p><p>-No período neonatal, a presença de CMV (por isolamento viral ou pela detecção do DNA viral pela</p><p>PCR) na urina e/ou na saliva do RN nas primeiras 3 SEMANAS de vida é considerada como marcador</p><p>definitivo de infecção congênita por esse vírus.</p><p>-Caso a identificação do vírus seja feita APÓS 3 semanas, não é possível determinar se a infecção foi</p><p>congênita ou ocorreu no período pós-natal.</p><p>-O CMV costuma ser transmitido em casos de infecção aguda durante a gestação, mas é possível a</p><p>REINFECÇÃO por cepas distintas ou mesmo REATIVAÇÃO de uma infecção latente. Logo, se a</p><p>gestante já fora infectada por este vírus, a reativação desta infecção poderia levar a criança a ter a</p><p>doença.</p><p>2. TOXOPLASMOSE</p><p>-Calcificações intracranianas difusas // intraparenquimatosas, hidrocefalia, coriorretinite e</p><p>hepatoesplenomegalia.</p><p>-Calcificações intracranianas difusas, coriorretinite, hidrocefalia, retardo mental e</p><p>hepatoesplenomegalia.</p><p>-Costuma ser transmitido em casos de infecção aguda após a concepção, embora possa ser</p><p>transmitido por reativação de uma infecção latente em imunossuprimidos.</p><p>-A transmissão transplacentária da toxoplasmose ocorre, essencialmente, quando a mulher adquire</p><p>a infecção aguda durante a gestação. Por essa razão é tão importante determinar se a infecção</p><p>ocorreu antes ou após a gestação.</p><p>-Os títulos de anticorpos da classe IgM contra o toxoplasma nem sempre são úteis para apontar uma</p><p>infecção</p><p>aguda, pois podem permanecer elevados por longos períodos. A avaliação do índice de</p><p>avidez de IgG, podem auxiliar a identificar o momento da infecção, pois, alto índice de avidez indica</p><p>que a infecção ocorreu há mais de 3-4 meses.</p><p>PORÉM,</p><p>NÃO podemos concluir que a infecção aconteceu há menos de 4 meses APENAS pelo fato de o índice</p><p>de avidez ter vindo fraco, uma vez que o índice pode manter valores baixos por mais de 1 ano e, por</p><p>isso NÃO deve ser usado isoladamente para a avaliação da toxoplasmose em gestantes. A avaliação</p><p>inicial deste RN deverá ter incluso a realização de sorologia, a análise do líquor, a princípio, esta</p><p>avaliação estaria reservada para os casos em que há alterações clínicas ou sorológicas do RN ou</p><p>quando há confirmação de infecção aguda materna.</p><p>-TRATAMENTO: todas as crianças com infecção congênita deverão ser tratadas no 1° anos de vida com</p><p>SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁCIDO FOLÍNICO.</p><p>-Quando há CORIORRETINITE em atividade ou PROTEINORRAQUIA (>/= 1 g/dl), devemos acrescentar</p><p>PREDNISONA / PREDINISOLONA até a melhora do processo inflamatório.</p><p>INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS E CONDUTAS EM GESTANTES ATÉ 16 SEMANAS</p><p>RESULTADOS E CONDUTAS EM GESTANTES COM MAIS DE 16 SEMANAS</p><p>TRATAMENTO PARA GESTANTES</p><p>INTERPRETAÇÃO DE RESULTADOS E CONDUTA PARA CRIANÇAS</p><p>3. SÍFILIS</p><p>-RASH maculopapular, rinite, osteocondrite e periostite, pseudoparalisia de Parrot.</p><p>-Diminuição da mobilidade dos membros – PSEUDOPARALISIA DE PARROT, uma das manifestações</p><p>da sífilis congênita precoce // a sífilis congênita pode cursar com alterações ósseas dolorosas que</p><p>levam a diminuição da movimentação dos membros por parte do RN (pseudoparalisia de Parrot) ou,</p><p>ainda, ao relato de choro durante o manuseio do mesmo.</p><p>-O RN com sífilis congênita pode estar assintomático ou apresentar manifestações desde o</p><p>nascimento; mesmo quando as manifestações não estão presentes ao nascer, podem se estabelecer</p><p>ao longo dos primeiros meses de vida. As manifestações incluem rinite sifilítica, alterações cutâneas</p><p>(exantema maculopapular ou vesicobolhoso), condiloma plano e alterações ósseas. As principais</p><p>alterações ósseas são a osteocondrite e a periostite. A lesão de osteocondrite é dolorosa e leva à</p><p>diminuição da mobilidade dos membros, que recebe o nome de pseudoparalisia de Parrot.</p><p>-A sífilis congênita precoce, que se desenvolve nos primeiros 2 anos de vida, cursa com várias</p><p>manifestações cutâneas, mucosas e ósseas. Cabe lembrar que, além de um rash maculopapular,</p><p>podemos também encontrar um rash vesicobolhoso nas extremidades, que recebe o nome de</p><p>PÊNFIGO PALMOPLANTAR. A pseudoparalisia de Parrot corresponde a uma diminuição da mobilidade</p><p>dos membros em função da dor relacionada com a osteocondrite.</p><p>-Lesões bolhosas nas mãos e nos pés compatíveis com pênfigo palmo plantar.</p><p>-AS lesões cutâneas habitualmente encontradas na sífilis precoce consistem em lesões</p><p>maculopapulares ou lesões vasiculobolhosas (pênfigo). A goma é uma alteração da sífilis terciária.</p><p>-Tratamento: PENICILINA CRISTALINA ou PROCAÍNA. Pode-se iniciar o tratamento com a penicilina</p><p>cristalina e, após a análise do líquor, caso esta análise seja normal, o tratamento pode ser continuado</p><p>com penicilina procaína.</p><p>-Diante de um caso de sífilis congênita, para fins de avaliação complementar, devemos solicitar VDRL</p><p>do sangue periférico do bebê, radiografia de ossos longos, líquor (VDRL, celularidade e</p><p>proteinorraquia) e hemograma. Diante de alterações clínicas, radiológicas ou laboratoriais (exceto</p><p>LCR) o tratamento deve ser feito com penicilina cristalina ou penicilina procaína. A única exceção é a</p><p>presença de neurossífilis congênita, ou seja, presença de alterações liquóricas. Se VDRL for positivo</p><p>no LCR, o paciente é portador de neurossífilis. Nos casos em que temos pleocitose (> 25</p><p>leucócitos/mm), aumento de proteínas no LCR (> 150 mg/dl), ou LCR inconclusivo, o RN também deve</p><p>ser considerado como portador de neurossífilis. Sendo assim, o tratamento só poderá ser feito com</p><p>penicilina cristalina.</p><p>-As crianças com sífilis congênita sempre irão receber tratamento com alguma forma de penicilina</p><p>parental: seja a penicilina cristalina por via intravenosa, seja a procaína por via intramuscular.</p><p>-As crianças tratadas com penicilina cristalina ou procaína irão receber um tratamento com duração</p><p>de 10 DIAS.</p><p>-Ainda que tenha sido feito o tratamento da gestante e do parceiro e que este tratamento tenha</p><p>ocorrido mais do que 30 dias antes do nascimento da criança, não podemos considerar que esta</p><p>gestante foi adequadamente tratada, uma vez que o VDRL realizada na admissão para o realizado na</p><p>sala de parto mostrou um aumento da titulação em mais de duas diluições.</p><p>-Lembre-se de que um dos critérios para retratamento é o aumento da titulação do VDRL em duas</p><p>diluições (ex.: 1:16 para 1:64 ou de 1:4 para 1:16) em qualquer momento do seguimento. É possível</p><p>que a mulher tenha sido reinfectada. Logo, diante de um recém-nascido de uma gestante que foi</p><p>inadequadamente tratada, todos os exames devem ser devem ser realizados, como o VDRL no sangue</p><p>periférico, o hemograma completo, as radiografias de osso longos e a análise do líquor (VDRL,</p><p>celularidade e proteína).</p><p>-Como na questão o VDRL já foi realizado e, como encontra-se alterado, não há dúvida que o</p><p>tratamento desta criança deverá ser feito durante 10 dias. A definição do uso de penicilina cristalina</p><p>ou procaína irá depender dos achados na avaliação liquórica. Porém, é perfeitamente cabível iniciar o</p><p>tratamento com a penicilina cristalina, que poderá tratar neuro sífilis, caso isso seja identificado. Se</p><p>os resultados da avaliação liquórica forem normais, o esquema poderá ser trocado pela penicilina</p><p>procaína.</p><p>-O treponema pode ser transmitido em qualquer fase da doença.</p><p>4. RUBÉOLA</p><p>-Catarata, cardiopatia congênita, perda auditiva e retardo do crescimento intrauterino.</p><p>-Deficiência auditiva, retardo do crescimento intrauterino, cardiopatias congênitas, como</p><p>persistência do canal arterial e estenose pulmonar, e manifestação ocular sobretudo, catarata.</p><p>-O vírus da rubéola só é transmitido em casos de infecção aguda e a sorologia parece indicar infecção</p><p>antes da concepção ou vacinação prévia.</p><p>-A infecção congênita que se manifesta com alterações oculares (sobretudo catarata), microcefalia,</p><p>malformações cardíacas e surdez é a síndrome da rubéola congênita.</p><p>5. HERPES SIMPLES</p><p>-Vesículas ou cicatrizes mucocutâneas, trombocitopenias, transaminases elevadas, conjuntivite ou</p><p>ceratoconjuntivite.</p><p>-Vesículas cutâneas, alterações oculares e hidro/microcefalia.</p><p>6. HEPATITE B</p><p>-O vírus da hepatite B não costuma ser causa de infecção congênita, além disso, a sorologia materna</p><p>pode indicar tão somente vacinação prévia.</p><p>Os recém-nascidos cujas mães são HBsAg-positivas devem receber 1 dose de HBIG 0,5 mL IM nas</p><p>primeiras 12 horas de vida. A vacina recombinante contra HBV deve ser administrada por via IM em</p><p>uma série de 3 doses, como é recomendado para todos os lactentes. A primeira dose deve ser</p><p>administrada concomitantemente com a HBIG, porém em locais diferentes. A 2ª e 3ª doses são</p><p>aplicadas 1 a 2 meses e 6 a 18 meses, respectivamente, após a primeira dose. Se o peso do lactente <</p><p>2 kg, a primeira dose da vacina pode ser menos eficaz. As doses seguintes da vacina são ministradas</p><p>com a idade de 30 dias (ou por ocasião da alta hospitalar) e depois 2 outras doses 1 a 2 meses e 6</p><p>meses após a dose dos 30 dias.</p><p>7. HIV</p><p>Condutas na sala de parto</p><p>- Para gestantes/parturientes vivendo com HIV, a OMS recomenda o clampeamento TARDIO do</p><p>cordão umbilical para todas as mulheres, incluindo as gestantes vivendo com HIV e aquelas cujo</p><p>status sorológico para o HIV é desconhecido, NÃO havendo aumento no risco de positividade para o</p><p>RN ---> MS: não houve posicionamento a respeito, portanto, não consideramos na nossa prática</p><p>clínica o clampeamento tardio.</p><p>-Limpar com compressas macias todo sangue e secreções</p><p>visíveis no RN imediatamente após o</p><p>nascimento e realizar o banho, ainda na sala de parto, usando preferencialmente torneira, chuveirinho</p><p>ou qualquer outra forma de água corrente.</p><p>-É indicado que seja feito o clampeamento IMEDIATO do cordão umbilical e sejam retiradas as</p><p>secreções com água corrente ou compressas macias. Além disse, evitar a aspiração rotineira,</p><p>realizando de maneira cuidadosa nos casos em que for necessário. Após essas medidas, colocar o RN</p><p>junto à mãe, reforçando a contraindicação do aleitamento materno. Independentemente do uso da</p><p>ARV durante a gestação e da CV materna no momento do parto, TODO RN exposto verticalmente ao</p><p>HIV deverá receber ZIDOVUDINA, preferencialmente nas primeiras 4 horas de vida, podendo ser feita</p><p>até no máximo em 48 horas. Com relação ao seguimento laboratorial, deve ser feito com coleta de CV</p><p>em 1-2 meses e aos 4 meses, devendo ser repetido imediatamente caso seja detectável. A sorologia</p><p>para HIV só deve ser solicitada entre 12 e 18 meses, já que antes disso pode corresponder à anticorpos</p><p>maternos adquiridos de maneira transplacentária.</p><p>Cuidados com o recém-nascido</p><p>• Limpar com compressas macias</p><p>• Banho imediato ainda na sala de parto</p><p>• Aspiração delicada das mucosas se necessário</p><p>• Monitoramento laboratorial precoce (hemograma e sorologias)</p><p>• Alojamento conjunto se sem comorbidades</p><p>• Não amamentação e substituição do leite materno por fórmula infantil. Aleitamento misto e cruzado</p><p>são contraindicados // o aleitamento cruzado é formalmente contraindicado, bem como a</p><p>pasteurização domiciliar do leite. Estas crianças devem ser alimentadas com fórmulas infantis</p><p>• Alta com consulta em ambulatório especializado em 3 semanas</p><p>https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/doen%C3%A7as-infecciosas/imuniza%C3%A7%C3%A3o/vacina-contra-hepatite-b-hepb</p><p>• *Não escrever na carteirinha sobre o diagnóstico (usar folha anexa)</p><p>- Exames a serem solicitados: hemograma, transaminases, glicemia.</p><p>- Exames devem ser solicitados devido à necessidade de monitoramento de efeitos adversos</p><p>devido à exposição do intrauterina e pós-natal aos antirretrovirais, bem como a importância</p><p>precoce das repercussões sistêmicas da infecção pelo HIV.</p><p>- O diagnóstico até os 18 meses, é dado a partir da CV, que é feita, a primeira vez, 2 semanas após</p><p>a profilaxia com ZIDOVUDINA.</p><p>Quimioprofilaxia – ao nascimento</p><p>-Todos os RN de mulheres infectadas pelo HIV devem receber profilaxia com antirretroviral (ARV).</p><p>-A quimioprofilaxia com ZIDOVUDINA (AZT) deverá ser administrada, de preferência, imediatamente</p><p>após o nascimento (nas 4 primeiras horas de vida).</p><p>- A ZIDOVUDINA deve ser iniciada na sala de parto ou nas primeiras 4 horas de vida. Caso isso não</p><p>ocorra, a medicação pode ser iniciada nas primeiras 48 horas de vida e, após isso, o benefício é</p><p>questionável. Quando indicada, a NEVIRAPINA também deve ser iniciada nas primeiras 48 horas de</p><p>vida.</p><p>-A dose para RN com 35 semanas ou mais de IG é de 4 mg/kg/dose, de 12 em 12 horas e deve ser</p><p>mantido por 4 semanas.</p><p>-Indicações para NEVIRAPINA, nas situações a seguir além de AZT a criança também deverá receber 3</p><p>doses de NEVIRAPINA:</p><p>1. Quando a mão NÃO usou terapia antirretroviral durante a gestação. Independente do uso de AZT</p><p>periparto.</p><p>2. Uso de TAR na gestação, mas CV desconhecida ou acima de > 1.000 no terceiro trimestre.</p><p>3. Histórico de má adesão mesmo com CV < 1.000 no 3° trimestre.</p><p>4. Mãe com infecção sexualmente transmissível, especialmente sífilis e parturiente com resultado</p><p>positivo no momento do parto.</p><p>Profilaxia medicamentosa</p><p>- A profilaxia só é iniciada após o primeiro mês de vida, não desde o nascimento. Recomenda-se</p><p>o uso de SULFAMETOXAZOL 750 mg ou 25 mg + TRIMETOPRIMA 150 ou 5mg, via oral, dividica</p><p>em duas doses ao dia, três vezes por semana, em dias alternados.</p><p>• Sulfametoxazol + Trimetoprim</p><p>– Prevenção primária contra o Pneumocystis jiroveci</p><p>– 750 mg/m², 1 vez ao dia, 3x/semana</p><p>– A partir de 4 semanas até definição diagnóstica</p><p>• Criança infectada: manter a profilaxia até 1 ano, depois depende do CD4</p><p>• Infecção excluída: suspender a profilaxia</p><p>IMUNIZAÇÕES</p><p>- As vacinas para TB e Hepatite B devem ser realizadas ao nascer nos recém-nascidos expostos.</p><p>No acompanhamento também é possível que as vacinas de micro-organismos vivos sejam</p><p>feitas, desde que a situação imunológica permita.</p><p>8. ZIKA</p><p>-Artrogripose, malformações da coluna vertebral, ventriculomegalia, microcalcificações no tecido</p><p>neurológico cerebral, hipotrofia cortical e malformações oculares.</p><p>ICTERÍCIA NEONATAL</p><p>--> Algumas condições clínicas aumentam o risco de que a criança apresente uma hiper bilirrubinemia</p><p>significativa, como o céfalo-hematoma (NÃO bossa sanguinolenta).</p><p>ICTERÍCIA FISIOLÓGICA</p><p>-A icterícia é um evento muito comum no período neonatal e, na maior parte das vezes,</p><p>correspondente apenas a um quadro de icterícia fisiológica.</p><p>-O aumento da bilirrubina nos primeiros dias de vida é algo esperado em todos os RN e é o resultado</p><p>do somatório de uma série de fatores: maior produção de bilirrubinas (maior massa eritrocitária e</p><p>menor meia-vida das hemácias), captação e conjugação hepáticas deficientes e aumento da</p><p>circulação êntero hepática da bilirrubina. Todos esses mecanismos levam ao aumento da bilirrubina</p><p>INDIRETA; deste modo, o aumento de bilirrubina DIRETA é sempre considerado patológico.</p><p>-A icterícia fisiológica no RN a termo tipicamente torna-se evidente do SEGUNDO para o TERCEIRO</p><p>dia de vida e regride NA PRIMEIRA SEMANA. Quando o quadro se torna prolongado, é fundamental</p><p>que a avaliação seja aprofundada, em busca de possíveis causas patológicas.</p><p>-Torna-se visível entre o segundo e terceiros dias de vida, regride entre o quinto e sétimo dia de vida.</p><p>_____________________________________________________</p><p>ICTERÍCIA PATOLÓGICA</p><p>A presença de icterícia em um lactente de 34 dias de vida é algo bastante preocupante. Sabemos que</p><p>icterícia é um evento comum nos primeiros dias de vida e que, frequentemente, o quadro é apenas</p><p>fisiológico. Porém, diante de uma icterícia persistente, devemos considerar a presença de um quadro</p><p>patológico e a primeira definição a ser feita é a determinação da fração da bilirrubina que está</p><p>aumentada: direta ou indireta.</p><p>Fatores que nos fazem pensar que é patológica:</p><p>1. Início do quadro nas primeiras 24-36 horas de vida (a fisiológica normalmente tem início do 2</p><p>para 3 dia de vida em a termo e entre 3 e 4 dias nos prematuros) // o surgimento ainda nas</p><p>primeiras horas de vida deve sempre levantar a suspeita de causa mórbida subjacente, em</p><p>especial de uma doença hemolítica.</p><p>2. Acúmulo de bilirrubina maior do que 5 mg/dl/dia.</p><p>3. Nível muito elevado de bilirrubina (níveis maiores que 12 ou 13 mg/dl em um RN a termo).</p><p>4. Presença de outras alterações clínicas.</p><p>5. Sinais de colestase.</p><p>6. Icterícia persistente.</p><p>DOENÇA HEMOLÍTICA</p><p>-A icterícia no primeiro dia sempre deve nos remeter à possibilidade de uma doença hemolítica.</p><p>-As principais causas de hemólise no período neonatal são quadros de incompatibilidade materno</p><p>fetal, quando anticorpos produzidos pela mulher passam pela placenta e ligam-se às hemácias do</p><p>feto, levando à sua destruição.</p><p>-A descrição de palidez cutaneomucosa moderada é algo que reforça a possibilidade de um quadro</p><p>de hemólise.</p><p>-Além de dosar a bilirrubina e identificarmos a hemólise pelo hemograma e contagem de reticulócitos,</p><p>podermos investigar a causa de hemólise pela realização do teste de coombs direto e pela</p><p>comparação do tipo sanguíneo e fator Rh da mãe e da criança.</p><p>ICTERÍCIA POR INCOMPATIBILIDADE RH</p><p>-A ERITROBLASTOSE fetal decorre da passagem transplacentária de anticorpos maternos que se ligam</p><p>aos antígenos presentes na superfície das hemácias do feto, causando sua destruição.</p><p>ICTERÍCIA PATOLÓGICA POR INCOMPATIBILIDADE ABO</p><p>-Diante de um RN que se apresenta com icterícia já nas primeiras 24 horas de vida, devemos sempre</p><p>considerar</p><p>que o quadro é patológico e as principais etiologias a serem consideradas são os quadros</p><p>de doenças hemolíticas.</p><p>-As principais formas de doenças hemolíticas que se manifestam ainda nas primeiras 24 horas são os</p><p>quadros de hemólise por incompatibilidade materno fetal.</p><p>-Incompatibilidade ABO: quadro acontece tipicamente quando a mãe é O e o recém-nascido é A ou B.</p><p>-Na incompatibilidade ABO o Coombs DIRETO pode ser positivo, mas também pode ser negativo.</p><p>ICTERÍCIA POR ATRESIA DE VIA BILIAR</p><p>-Temos um aumento importante da bilirrubina DIRETA (mesmo sem saber o valor da bilirrubina total,</p><p>como regra geral, os valores de bilirrubinas direta superiores a 2 mg/dl são marcadores de colestase</p><p>neonatal).</p><p>-As principais causas de colestase são as hepatites neonatais e atresia de vias biliares. Os quadros de</p><p>sepse, doenças biliares e galactosemia também poderiam levar ao aumento de bilirrubina direta (a</p><p>incompatibilidade causa apenas o aumento da bilirrubina INDIRETA).</p><p>-Na atresia de vias biliares, a icterícia pode ser a única manifestação inicialmente e, posteriormente,</p><p>a acolia e a colúria tornam-se evidentes. Ao exame, é possível a identificação de hepatomegalia. Esta</p><p>criança deverá ser submetida imediatamente ao início da investigação, com USG hepática e das vias</p><p>biliares. O diagnóstico é possível pela colangiografia intraoperatória.</p><p>-A presença de icterícia em um lactente de 45 dias de vida é algo extremamente preocupante.</p><p>Sabemos que a icterícia é muito comum nos primeiros dias de vida e que, boa parte das vezes, é um</p><p>quadro fisiológico. Porém, diante de qualquer quadro de icterícia que se prolongue por mais do que 3</p><p>semanas é obrigatória a dosagem de bilirrubinas totais e frações. Uma das razões disso é a</p><p>identificação dos quadros de colestase neonatal, caracterizados pelo aumento da bilirrubina DIRETA.</p><p>Dentre as causas de colestase neste período, umas das principais é o quadro de atresia de vias</p><p>biliares, uma verdadeira urgência, que deve ser rapidamente diagnosticada para que a intervenção</p><p>cirúrgica (procedimento de KASAI) seja realizada ainda nas primeiras 8 SEMANAS de vida. A avaliação</p><p>da ACOLIA fecal deve ser realizada. Porém mesmo que não tenha, a dosagem de bilirrubina será</p><p>mandatória, pois as fezes podem permanecer com pigmentação em um primeiro momento, a despeito</p><p>da bilirrubina direta.</p><p>ICTERÍCIA DO ALEITAMENTO MATERNO</p><p>-Perda ponderal excessiva e isso sempre deve nos remeter à possibilidade da icterícia do aleitamento</p><p>materno.</p><p>-Há uma dificuldade com o aleitamento, o que diminui o aporte alimentar, diminui o trânsito intestinal</p><p>e, consequentemente, aumenta a circulação êntero-hepática da bilirrubina (permitindo maior ação da</p><p>GLICURONIDASE INTESTINAL sobre a bilirrubina direta / conjugada).</p><p>-Perda excessiva (mais de 10% do peso de nascimento em apenas 48 horas).</p><p>-A icterícia do aleitamento materno ou icterícia precoce do leite materno. Em que se estabelece</p><p>quando há dificuldade relacionada com a amamentação, levando a perda ponderal exacerbada e</p><p>diminuição do trânsito intestinal, com aumento do ciclo êntero-hepático da bilirrubina.</p><p>-O tratamento, além da fototerapia nos casos em que a bilirrubina indireta estiver muito elevada,</p><p>consiste no aumento do aporte lácteo para a criança, pela correção da técnica de amamentação.</p><p>-O hemograma deve ser feito para garantirmos que não há hemólise, a dosagem sérica de bilirrubina</p><p>é fundamental para determinação precisa do nível e conduta.</p><p>ICTERÍCIA PELO LEITE MATERNO</p><p>-Cursa com aumento de bilirrubina indireta nas crianças em aleitamento materno exclusivo, mas é um</p><p>diagnóstico que deve ser considerado nas icterícias persistentes.</p><p>DEFICIÊNCIA DE G6PD</p><p>-Roupas com cheiro de NAFTALINA.</p><p>-O indivíduo irá desenvolver hemólise e anemia quando exposto a algum estresse oxidativo, como</p><p>acidose, hipocalemia, infecção ou exposição a algumas drogas, como naftalina.</p><p>-O mais comum é que a icterícia se manifeste a partir do 2° e 3° dias de vida.</p><p>-O diagnóstico é confirmado pela dosagem de G6PD e, na avaliação do sangue periférico, podemos</p><p>identificar os corpúsculos de HEINZ.</p><p>REANIMAÇÃO NEONATAL</p><p>FATORES DE RISCO RELACIONADOS A NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO NEONATAL</p><p>RN MAIORES OU IGUAIS A 34 SEMANAS</p><p>- O clampeamento tardio do cordão tem definição de um mínimo de 60 segundos até alguns</p><p>minutos após cessar a sua pulsação.</p><p>- O clampeamento tardio em RN maior ou igual a 34 semanas facilita a transição</p><p>cardiorrespiratória após o parto, benéfico em relação à concentração de hemoglobina nas</p><p>primeiras 24h de vida (necessidade de acompanhamento de icterícia nos primeiros dias de</p><p>vida), e aumenta a concentração de ferritina nos primeiros 3-6 meses.</p><p>- As metanálises NÃO mostraram evidências na redução de hemorragia peri intraventricular e</p><p>enterocolite necrosante.</p><p>- Se o RN maior ou igual a 34 semanas começa a respirar ou chorar e apresenta tônus muscular</p><p>em flexão, considera-se vitalidade adequada, INDEPENDENTEMENTE do líquido amniótico.</p><p>- Três perguntas: RN maior ou igual a 34 semanas, respirar / chorar e apresentar tônus.</p><p>- Nos casos em que o RN não está com boa vitalidade ao nascer, deve-se realizar estímulo tátil</p><p>no dorso, de modo delicado e no máximo 2 vezes, para ajudar na respiração ANTES do</p><p>clampeamento imediato do cordão.</p><p>- NÃO está estabelecido qual o tempo ideal para o clampeamento quando existe interrupção</p><p>da circulação placentária (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia,</p><p>prolapso/nó de cordão) e em algumas situações específicas, como: gestação múltipla,</p><p>corioamnionite, anomalias congênitas e aloimunização.</p><p>- Para gestantes/parturientes vivendo com HIV, a OMS recomenda o clampeamento TARDIO</p><p>do cordão umbilical para todas as mulheres, incluindo as gestantes vivendo com HIV e aquelas</p><p>cujo status sorológico para o HIV é desconhecido, NÃO havendo aumento no risco de</p><p>positividade para o RN ---> MS: não houve posicionamento a respeito, portanto, não</p><p>consideramos na nossa prática clínica o clampeamento tardio.</p><p>REANIMAÇÃO NEONATAL</p><p>Se, ao nascer, este RN não estiver chorando ou respirando ou estiver flácido, deve ser levado à mesa</p><p>de reanimação e indicar os passos iniciais da estabilização.</p><p>Os passos iniciais servem para manter normotermia e perviedade de vias aéreas, devendo ser</p><p>realizados em 30 segundos.</p><p>- AQUECER (manter normotermia): a normotermia do recém-nascido é um forte preditor de</p><p>morbidade e mortalidade em qualquer idade gestacional. Recomenda-se manter a</p><p>temperatura do RN entre 36,5-37,5ºC. Para reduzir esta perda de calor, é importante manter</p><p>a sala de parto a uma temperatura de 23-25ºC. O RN deve ser levado à mesa de reanimação</p><p>envolto em campos aquecidos, posicionando-o sob fonte de calor radiante, em decúbito</p><p>dorsal, com a cabeça voltada para o profissional.</p><p>- SECAR: após colocar o RN na mesa de reanimação, seca-se o corpo e a cabeça,</p><p>desprezando campos úmidos e, se possível, colocar a touca.</p><p>- POSICIONAR: com o paciente em decúbito dorsal na mesa de reanimação sem inclinação,</p><p>deve-se manter o pescoço em leve extensão para assegurar perviedade de via aérea. Evita-</p><p>se hiperextensão e flexão exagerada do pescoço. Às vezes, é necessário colocar um coxim</p><p>sob os ombros.</p><p>- ASPIRAR: a aspiração de boca e narina NÃO é recomendada de rotina,</p><p>independentemente do aspecto do líquido amniótico. RN submetido a aspirações vigorosas</p><p>de suas cavidades evoluem com saturação mais baixa e demoram mais para atingir</p><p>saturação alvo. A aspiração fica reservada para os RN com obstrução de vias aéreas por</p><p>excesso de secreção. Aspira-se delicadamente a boca e depois a narina. Evitar aspiração</p><p>brusca devido ao estímulo vagal em hipofaringe.</p><p>E o líquido meconial?</p><p>Na presença de mecônio, independentemente de sua viscosidade, a aspiração das vias aéreas após</p><p>extração NÃO deve ser realizada. Se a criança nasceu e apresentou boa vitalidade, coloca-se pele a</p><p>pele, sem aspirações.</p><p>Para aquelas crianças que, após os</p><p>passos iniciais, se encontram com FC menor que 100 e/ou</p><p>respiração irregular/apneia, deve-se iniciar VPP com máscara facial nos primeiros 60 segundos. NÃO</p><p>deve ser realizada laringoscopia direta imediata e a aspiração traqueal de rotina não deve ser feita.</p><p>Em raras ocasiões, o RN com líquido amniótico meconial e não vigoroso pode precisar de intubação e</p><p>aspiração traqueal para desobstruir a traqueia. Neste caso, a aspiração traqueal é feita uma única</p><p>vez através da cânula traqueal conectada a um dispositivo para aspiração de mecônio e ao</p><p>aspirador a vácuo, com uma pressão máxima de 100 mmHg. A VPP deve ser aplicada imediatamente</p><p>após a aspiração traqueal.</p><p>Avaliação durante a reanimação neonatal: o que preciso saber?</p><p>As decisões quanto à reanimação dependem da frequência cardíaca e da respiração. A saturação</p><p>de O2 precisa ser monitorizada nos RN maiores ou iguais a 34 semanas quando recebem VPP.</p><p>- Frequência cardíaca: a FC é a principal determinante para indicar as manobras de</p><p>reanimação. Os métodos de avaliação de FC incluem: palpação do cordão, ausculta</p><p>cardíaca, oximetria e monitorização elétrica. Tanto a palpação do cordão quanto a ausculta</p><p>subestimam a FC; a oximetria detecta de forma contínua, mas demora para estabilizar,</p><p>subestimando a FC. O melhor método de avaliação é através do monitor cardíaco.</p><p>Independentemente do modo de avaliação da FC, considera-se adequada a FC ≥100 bpm</p><p>nos primeiros minutos após o nascimento. A bradicardia é definida como FC <100 bpm.</p><p>Antes mesmo de indicar a monitorização cardíaca, deve-se fazer a avaliação inicial da FC,</p><p>logo após os passos iniciais, por meio da ausculta do precórdio com o estetoscópio.</p><p>Auscultar por seis segundos e multiplicar o valor por 10, resultando no número de</p><p>batimentos. Nesse momento, considera-se adequada a FC >100 bpm. Se a FC for <100 bpm</p><p>ou o RN não apresentar movimentos respiratórios regulares, enquanto um profissional de</p><p>saúde inicia a VPP, o outro fixa o sensor do oxímetro e os três eletrodos do monitor cardíaco.</p><p>- Respiração: feita através da observação da expansibilidade torácica ou presença de choro.</p><p>A respiração regular e espontânea são suficientes para manter FC>100 bpm. Paciente em</p><p>apneia ou movimentos irregulares/gasping devem ser submetidos à manobra de</p><p>reanimação.</p><p>- Saturação de Oxigênio: a saturação auxilia no manejo respiratório do paciente. A leitura</p><p>confiável demora cerca de 1-2 minutos após o nascimento, desde que haja débito</p><p>cardíaco e perfusão adequada. Deve-se aplicar sempre o sensor neonatal no membro</p><p>superior direito, na região do pulso radial, para monitorar a SatO2 pré-ductal.</p><p>No RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação mostrou FC >100 bpm e</p><p>respiração espontânea regular, avaliar as condições clínicas gerais e, sempre que possível, ainda na</p><p>sala de parto, colocar em contato pele-a-pele com a mãe.</p><p>Já naquele RN que recebeu os passos iniciais da estabilização e a avaliação a seguir mostrou FC <100</p><p>bpm ou respiração ausente ou irregular, iniciar a VPP nos primeiros 60 segundos após o nascimento</p><p>e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a SatO2 pelo oxímetro de pulso.</p><p>Iniciando a VPP: manobra que salva vidas!</p><p>A ventilação pulmonar é o procedimento mais importante e efetivo na reanimação do RN ao</p><p>nascimento. O sucesso da reanimação depende da substituição do líquido que preenche sáculos e/ou</p><p>alvéolos por ar ao nascimento.</p><p>A glote do RN permanece fechada durante o período fetal para aprisionar o líquido no interior da via</p><p>respiratória. Ao nascimento, a glote deve abrir para permitir a entrada de ar. Nos RN em apneia ou</p><p>respiração irregular, a glote está fechada.</p><p>- Oxigenoterapia: no RN ≥34 semanas, a VPP deve ser iniciada com ar ambiente (O2 a 21%).</p><p>Uma vez iniciada a VPP, a oximetria de pulso é necessária para monitorar a SatO2 pré-ductal</p><p>e decidir quanto à indicação de O2 suplementar. Está contraindicado iniciar VPP com O2 a</p><p>100% nesses RN. Se, apesar da VPP em ar ambiente, o RN ≥34 semanas não atinge a SatO2</p><p>alvo e/ou apresenta FC <100 bpm, é preciso sempre verificar e corrigir a técnica da</p><p>ventilação antes de oferecer O2 suplementar. Na prática clínica, se a SatO2 pré-ductal</p><p>estiver abaixo do alvo, aumentar a concentração de O2 para 40% e aguardar 30 segundos.</p><p>Se não houver melhora da SatO2, aumenta-se a concentração de O2 para 60% e assim</p><p>sucessivamente a cada 30 segundos, se necessário, acompanhando-se a SatO2 alvo. Por</p><p>outro lado, se a SatO2 estiver acima do alvo, diminuir a concentração de O2 em 20% a cada</p><p>30 segundos. Quando o O2 suplementar é administrado ao RN, sua concentração deve ser</p><p>reduzida o mais rápido possível, de acordo com a oximetria de pulso.</p><p>- Equipamento: para ventilar o RN na sala de parto, é preciso levar em conta os mecanismos</p><p>fisiológicos da transição respiratória ao nascimento, que consiste de três fases distintas: a</p><p>primeira, na qual as vias aéreas estão cheias de líquido e o suporte respiratório deve se</p><p>dirigir ao clareamento do líquido pulmonar; na segunda fase, a maior parte destas regiões</p><p>já está preenchida por gás, mas o líquido pulmonar ainda está no espaço intersticial e pode</p><p>retornar ao espaço aéreo se este não estiver expandido; na última fase, as questões</p><p>relativas ao líquido pulmonar não são tão relevantes e aquelas ligadas às trocas gasosas e</p><p>à ventilação uniforme passam a ser de maior importância para a homeostase respiratória.</p><p>Por conta disso, devemos estabelecer uma pressão inspiratória satisfatória e manter uma</p><p>pressão expiratória final positiva para evitar o colapso alveolar.</p><p>A VPP está indicada na presença de FC <100 bpm e/ou apneia ou respiração irregular, após os passos</p><p>iniciais. Enquanto um profissional inicia a VPP com ar ambiente no RN ≥34 semanas, outro membro</p><p>da equipe deve posicionar os três eletrodos do monitor cardíaco e o sensor do oxímetro no pulso radial</p><p>direito.</p><p>Quando a VPP com máscara facial é aplicada com balão autoinflável, ventilar na frequência de 40-60</p><p>movimentos/ minuto, de acordo com a regra prática “aperta/solta/solta”, “aperta/solta/solta”.</p><p>Quando a VPP com máscara facial é aplicada com VMM com peça T, fixar o fluxo gasoso inicialmente</p><p>em 10 L/ minuto. Limitar a pressão máxima do circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão</p><p>inspiratória a ser aplicada em cada ventilação, em geral ao redor de 25 cmH2O, e ajustar a PEEP ao</p><p>redor de 5 cmH2O.</p><p>Ventilar com frequência de 40-60 movimentos por minuto, que pode ser obtida com a regra prática</p><p>“ocluuui/solta/solta”, “ocluuui/solta/ solta”.</p><p>Se, após 30 segundos de VPP com máscara facial, o paciente apresenta FC >100 bpm e respiração</p><p>espontânea e regular, suspender o procedimento.</p><p>Considera-se como falha se, após 30 segundos de VPP com máscara facial, o RN mantém FC <100</p><p>bpm ou não retoma a respiração espontânea rítmica e regular. Neste ponto, precisamos checar os</p><p>problemas e garantir as correções pertinentes.</p><p>Se, apesar das ações corretivas, a FC permanece <100 bpm e/ou o movimento torácico não é visível,</p><p>pode-se considerar o uso da máscara laríngea como interface para a VPP em RN ≥34 semanas e</p><p>com peso estimado ≥2000g.</p><p>- PRN 2016: não se tinha menção à máscara laríngea. Hoje, de acordo com o novo manual de</p><p>reanimação, podemos utilizar a máscara laríngea antes da IOT. A máscara só poderá ser</p><p>usada em RN maior ou igual a 34 semanas E com um peso estimado maior ou igual a 2000g</p><p>Se, após 30 segundos de VPP com máscara laríngea, o RN apresenta FC >100 bpm e respiração</p><p>espontânea e regular, retirar o dispositivo supraglótico.</p><p>Se, após 30 segundos de VPP com máscara laríngea bem posicionada, a FC permanecer 100 bpm e/ou</p><p>não há movimento torácico, indica-se a VPP por cânula traqueal.</p><p>As indicações de ventilação através de cânula traqueal em sala de parto incluem: VPP com máscara</p><p>não efetiva, VPP com máscara prolongada, e aplicação de massagem cardíaca.</p><p>Além dessas situações, a intubação traqueal e a inserção imediata de sonda gástrica</p><p>são indicadas</p><p>nos pacientes portadores de hérnia diafragmática que necessitam de VPP.</p><p>Quando há indicação de VPP por cânula traqueal, a intubação deve ser feita rapidamente, sem atraso.</p><p>Cada tentativa de IOT deve ser de, no máximo, 30 segundos.</p><p>Uma vez iniciada a ventilação com cânula traqueal, após 30 segundos avalia-se FC, respiração e</p><p>SatO2. Não é porque o RN foi intubado que ele precisa estar necessariamente a 100% de FiO2. Aqui,</p><p>mantém-se a regra da titulação conforme Sat pré-ductal mandar.</p><p>Há melhora se o RN apresenta FC >100 bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares.</p><p>Nesta situação, a ventilação é suspensa e o RN extubado.</p><p>O RN extubado pode evoluir com desconforto respiratório, podendo ser indicado CPAP.</p><p>Existe falha da VPP por cânula traqueal se, após 30 segundos do procedimento, o RN mantém FC</p><p><100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou ainda a SatO2 permanece abaixo dos valores</p><p>desejáveis ou não é detectável.</p><p>A não melhora do RN com a VPP por cânula traqueal ou uma breve melhora seguida de piora súbita</p><p>deve alertar para a presença dos seguintes problemas: deslocamento ou obstrução da cânula</p><p>traqueal, mau funcionamento do balão ou do VMM com peça T, desconexão do dispositivo de</p><p>ventilação da interface ou da fonte de gases, além de intercorrências clínicas como o pneumotórax.</p><p>Se o RN em VPP com cânula traqueal, após a correção dos possíveis problemas relacionados aos</p><p>dispositivos e à técnica da VPP, permanecer com FC <60 bpm, indica-se a massagem cardíaca</p><p>coordenada com a ventilação.</p><p>Um adendo: o CPAP na sala de parto</p><p>O RN ≥34 semanas pode apresentar dificuldade para a transição respiratória da vida fetal, evoluindo</p><p>com desconforto respiratório.</p><p>A pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP) é um modo de suporte respiratório não</p><p>invasivo que utiliza um fluxo contínuo de gás ao RN em respiração espontânea para manter uma</p><p>pressão de distensão nos espaços aéreos e garantir a adequada capacidade residual funcional.</p><p>O uso do CPAP na sala de parto para RN ≥34 semanas com FC ≥100 bpm e respiração espontânea,</p><p>mas desconforto respiratório e/ou SatO2 baixa, pode ser considerado, mas é preciso cautela nessa</p><p>indicação devido à associação entre o uso do CPAP e pneumotórax.</p><p>As indicações do uso de CPAP em sala de parto estão listadas abaixo:</p><p>- RN que apresenta respiração espontânea, FC >100 bpm, mas está com desconforto</p><p>respiratório;</p><p>- RN que precisou de VPP por máscara facial ou laríngea, está com a FC >100 bpm e</p><p>respiração espontânea, mas apresenta SatO2 abaixo do alvo e/ou desconforto respiratório;</p><p>- RN que precisou de VPP por cânula traqueal, foi extubado e está com a FC >100 bpm e</p><p>respiração espontânea, mas apresenta SatO2 abaixo do alvo e/ou desconforto respiratório.</p><p>Nessas situações, o RN deve estar com monitor cardíaco e oxímetro de pulso. O CPAP deve ser</p><p>administrado com VMM com peça T. Iniciar com fluxo ao redor de 10L/minuto e PEEP de 5cmH2O.</p><p>Massagem cardíaca externa</p><p>A massagem cardíaca é iniciada se a FC estiver <60 bpm após 30 segundos de VPP com cânula</p><p>traqueal e técnica adequada. Em geral, nessas condições, o RN já está sendo ventilado com</p><p>concentração de O2 elevada, que deve ser aumentada para 100%.</p><p>A compressão cardíaca é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do</p><p>ventrículo esquerdo. Temos duas técnicas para realizar a massagem cardíaca: a dos dois polegares e</p><p>a dos dois dedos.</p><p>A técnica dos dois polegares é mais eficiente, pois gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão</p><p>coronariana, além de ser menos cansativa.</p><p>A profundidade da compressão deve englobar 1/3 da dimensão anteroposterior do tórax, de</p><p>maneira a produzir um pulso palpável.</p><p>É importante permitir a reexpansão plena do tórax após a compressão para haver enchimento das</p><p>câmaras ventriculares e das coronárias. As complicações da massagem cardíaca incluem fratura de</p><p>costelas, pneumotórax, hemotórax e laceração de fígado.</p><p>A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação</p><p>de 3:1, ou seja, 3 movimentos de massagem cardíaca para 1 movimento de ventilação, com uma</p><p>frequência de 120 eventos por minuto (90 movimentos de massagem e 30 ventilações).</p><p>Aplicar a massagem cardíaca coordenada à ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois</p><p>este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de</p><p>perfusão coronariana.</p><p>A massagem cardíaca coordenada à VPP por cânula traqueal deve continuar enquanto a FC estiver</p><p><60 bpm.</p><p>A melhora é considerada quando, após VPP acompanhada de massagem cardíaca por 60 segundos,</p><p>o RN apresenta FC >60 bpm. Nesse momento, interrompe-se apenas a massagem.</p><p>Caso o RN apresente respirações espontâneas regulares e FC >100 bpm, a VPP pode ser interrompida.</p><p>Considera-se falha do procedimento se, após 60 segundos de VPP com cânula traqueal e O2 a 100%</p><p>acompanhada de massagem cardíaca, o RN mantém FC <60 bpm.</p><p>Nesse caso, verificar a posição da cânula, se as vias aéreas estão pérvias e a técnica da VPP e da</p><p>massagem, corrigindo o que for necessário.</p><p>Se, após a correção da técnica da VPP e massagem cardíaca, não houver melhora, indica-se a</p><p>adrenalina e, para tal, considera-se a realização do cateterismo venoso umbilical de urgência.</p><p>Quando a FC permanecer <60 bpm, mesmo após a ventilação efetiva por cânula traqueal com O2 a</p><p>100% e acompanhada de massagem cardíaca adequada e sincronizada à ventilação por no mínimo 60</p><p>segundos, o uso de adrenalina está indicado.</p><p>Pode também ser necessário administrar o expansor de volume. Bicarbonato de sódio e naloxone</p><p>não são recomendados na reanimação do RN em sala de parto.</p><p>A via traqueal só pode ser utilizada para a adrenalina. Na prática clínica, eventualmente indica-se a</p><p>via traqueal enquanto o cateterismo venoso umbilical está sendo realizado.</p><p>- Adrenalina: nossa ampola é de 1mg/ml, sendo necessária sua diluição em soro fisiológico.</p><p>Desse modo, até o momento, é obrigatório diluir a adrenalina para 1mg/10mL em soro</p><p>fisiológico (ou seja, 1mL da ampola adrenalina comercialmente disponível em 9mL de SF)</p><p>para uso na reanimação neonatal, qualquer que seja a via de administração. Utiliza-se via</p><p>endotraqueal na dose de 0,05 mg/kg – 0,1 mg/kg (0,5 ml/kg – 1 ml/kg). Já a via endovenosa,</p><p>a dose deverá ser de 0,01 – 0,03 mg/kg (0,1 0,3 ml/kg). Na prática, considerar o uso de</p><p>adrenalina por via traqueal na dose de 0,1 mg/kg e, por via endovenosa, na dose de 0,02</p><p>mg/kg.</p><p>O expansor de volume pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia. A suspeita é feita se</p><p>não houve aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de sangue</p><p>ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis.</p><p>- Administrar-se SF na dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos. Pode-se repetir a</p><p>dose 1x mais. O uso de concentrado de glóbulos do tipo O fator Rh negativo para a</p><p>reposição de volume só é indicado em casos de suspeita de anemia fetal grave, de</p><p>preferência após prova cruzada com sangue materno.</p><p>E o RN < 34 semanas?</p><p>Calma, galera, já estamos no final. Aqui, vamos elencar as principais diferenças que o RN < 34</p><p>semanas têm em relação ao outro grupo já visto ali em cima.</p><p>Em relação ao clampeamento, estudos mostraram que o clampeamento tardio do cordão tem</p><p>definição de um mínimo de 30 segundos até alguns minutos após cessar a sua pulsação.</p><p>A recomendação de clampear o cordão com 30 segundos ou mais em RNPT < 34 semanas com boa</p><p>vitalidade ao nascer, em comparação ao clampeamento imediato, baseia-se no possível benefício</p><p>em termos de sobrevida à alta hospitalar, estabilidade cardiovascular com menor uso de inotrópicos</p><p>nas primeiras 24 horas, e melhora dos parâmetros hematológicos na primeira semana. Não se tem</p><p>evidências de que reduz a incidência de HPIV e ECN.</p><p>Se o RN menor de 34 semanas começa a respirar ou chorar e está ativo (perceba</p><p>por</p><p>isso, após um episódio de ITU febril, costuma ser recomendada a realização de um exame de</p><p>imagem do trato urinário, para identificação do refluxo -> iniciar imediatamente ATB empírica,</p><p>seguida de profilaxia com ATB em baixas doses durante a investigação do trato urinário e</p><p>solicitar USG de vias urinárias e rins.</p><p>- Mesmo um paciente com ITU febril pode ser tratado ambulatorialmente, critérios de</p><p>internação:</p><p>1) Idade inferior a 01 mês</p><p>2) Presença de sinais de sepse ou gravidade</p><p>- O tratamento com ATB terá duração total 7 a 14 dias e deverá ser iniciado com ATB de uso</p><p>parenteral (ceftriaxona é uma das opções), mas, após a melhora clínica, poderá ser</p><p>completado em caráter domiciliar com algum ATB oral.</p><p>- A NITROFURANTOÍNA presta-se muito bem ao tratamento das cistites, mas não deve ser</p><p>empregada no tratamento de quadros febris, que apontam para uma possível pielonefrite, pela</p><p>menor concentração no parênquima renal associada ao menor nível sérico alcançado.</p><p>- Diante de um quadro de febre com um EAS sugestivo de ITU, deve-se colher a URC e iniciar</p><p>imediatamente o tratamento com ATB, uma vez que a demora no início do ATB pode fazer com</p><p>que a criança evolua com cicatriz renal. No caso do resultado negativo da cultura, o ATB pode</p><p>ser suspenso</p><p>--> Fatores de risco para formação de cicatriz renal na infecção urinária: retardo no início do</p><p>tratamento, baixa faixa etária e refluxo vesicouretral.</p><p>_____________________________________________________________________________________________</p><p>INFECTOLOGIA</p><p>SARAMPO</p><p>- Paramyxoviros</p><p>- Suscetibilidade universal</p><p>- Transmissão por aerossol</p><p>- Q.C: fotofobia // sintomas respiratórios (febre, coriza), conjuntivite e exantema confluente.</p><p>- Manchas de Koplik (manchas branco azulados no assoalho bucal) - patognomônico // febre +</p><p>tosse + conjuntivite</p><p>- Exantema no pavilhão auricular // lesões atrás do pavilhão auricular</p><p>- Otite média -> principal complicação</p><p>- Tratamento: sintomáticos + vacina (2 doses, aos 12 meses - tríplice viral e aos 15 meses –</p><p>tetra viral) --> imunidade vitalícia.</p><p>- Complicações fatais e NÃO são raras.</p><p>- Exantema de progressão craniocaudal, acometendo a face, e é mobiliforme, com lesões</p><p>maculopapulares eritematosas e com tendência à confluência.</p><p>- Na gestação NÃO está associada a malformações fetais, mas sim à prematuridade e</p><p>abortamento // a vacina é contraindicada durante a gestação (vacina de vírus vivo).</p><p>- Fase prodrômica: febre alta, coriza, hiperemia conjuntival e, também, pelo surgimento de um</p><p>enantema patognomônico: as manchas de Koplik. Já na fase exantemática, observamos um</p><p>exantema de progressão craniocaudal, as lesões maculopapulares, eritematosas, com</p><p>tendência à confluência, mas mantendo áreas de pele sã de permeio (exantema mobiliforme).</p><p>- Embora seja uma doença benigna em boa parte dos indivíduos, o sarampo pode evoluir com</p><p>complicações graves e letais. A principal causa de morte é a pneumonia, que pode ser uma</p><p>infecção bacteriana secundária ou se estabelecer pela agressão pelo próprio vírus.</p><p>- Já foi demonstrado que as crianças com hipovitaminose de vitamina A apresentam maior risco</p><p>de complicações e formas mais graves. Além disso, os quadros de sarampo podem interferir</p><p>no metabolismo da vitamina A e levar ao estabelecimento das manifestações clínicas dessa</p><p>hipovitaminose.</p><p>RUBÉOLA</p><p>- Adenomegalia (retroauricular, occiptal e cervical)</p><p>- Manchas Forcheimer (pontos vermelhos no palato)</p><p>- Tt.: sintomático + vacina</p><p>- Exantema maculopapular róseo, com progressão craniocaudal.</p><p>- Febre +exantema maculopapular + linfadenopatia retroauricular, occipital e/ou cervical</p><p>EXANTEMA SÚBITO // roséola infantil</p><p>- Hérpes vírus 6 e7</p><p>- Febre -> exantema maculo papular (aparece depois da febre)</p><p>- Tt.: sintomático (antitérmico + hidratação).</p><p>- Curso benigno e autolimitado.</p><p>- Doença exantemática que cursa com febre alta e sinais inespecíficos e que, após 12-24 horas</p><p>desaparece, surge um exantema maculopapular, róseo e difuso em tronco, evoluindo para</p><p>para e membros, ou seja, com propagação centrífuga.</p><p>- Associação da roséola com a ocorrência das crises febris na fase prodrômica.</p><p>- Presença da febre alta que, ao desaparecer, é sucedida pelo surgimento do exantema.</p><p>- Comum em lactentes.</p><p>- A fase prodrômica é caracterizada pela presença de febre alta sem outras alterações ou com</p><p>alterações muito inespecíficas, como coriza, linfadenopatia e conjuntivite discretas. A febre</p><p>desaparece em crise e é sucedida pelo aparecimento de exantema maculopapular ou</p><p>morbiliforme, inicialmente no tronco, que pode progredir para o resto do corpo. Nossa conduta</p><p>é tranquilizar os pais, pois se trata de uma doença benigna e autolimitada.</p><p>ERITEMA INFECCIOSO</p><p>- Parvovírus B19</p><p>- Eritema malar (face esbofetada)</p><p>- Rendilhado</p><p>- Cranio caudal</p><p>- Transmissão respiratória // hemoderivados // via transplacentária</p><p>- Doença benigna e autolimitada</p><p>- Em falcêmicos pode desencaderar a crise aplásica</p><p>- Diagnóstico é clínico</p><p>- Quando o paciente apresenta o surgimento da erupção cutânea, já não há mais vírus sendo</p><p>eliminado em suas secreções.</p><p>- Tt.: sintomático</p><p>- A criança apresenta uma condição de fase exantemática que evolui em três períodos. Em um</p><p>primeiro momento, surge uma hiperemia em região malar, que caracteriza o sinal a face</p><p>esbofeteada. Após alguns dias, surge uma exantema maculopapuplar com lesões sofrem</p><p>clareamento central no resto do corpo, com aspecto rendilhado, em especial nas superfícies</p><p>extensoras dos membros e poupando a região palmar e plantar. E, por fim, as lesões irão</p><p>desaparecer e, durante algumas semanas, o paciente poderá apresentar recidiva das</p><p>mesmas quando for exposto a algum estímulo desencadeante, como calor, exercício ou luz</p><p>solar.</p><p>- O agente etiológico desta condição é o PARVOVÍRUS 19.</p><p>- Tapa no rosto</p><p>- Exantema rendilhado</p><p>- Placa vermelha rubra na face // sinal da face esbofeteada // sucedida pelo surgimento de lesões</p><p>rendilhadas no resto do corpo, em especial nas superfícies extensoras dos membros.</p><p>- O eritema infeccioso é uma doença exantemática que está associada com a infecção pelo</p><p>parvovírus B19. As manifestações cutâneas, que caracterizam a doença e permitem o</p><p>estabelecimento do diagnóstico, são um processo imunomediado e ocorrem após o fim da</p><p>viremia. Deste modo, quando a criança recebe o diagnóstico de eritema infeccioso, não é mais</p><p>contagiosa e não precisa abster-se de qualquer contato com outras crianças. Não há indicação</p><p>para se evitar realização de atividades físicas. Lembre-se de que o exantema é trifásico e a</p><p>terceira fase é caracterizada pela recidiva das lesões após fatores desencadeantes, como</p><p>exercício físico, ainda assim, não há indicação para a abstenção de atividades físicas.</p><p>VARICELA</p><p>- Vírus Varicela Zoster</p><p>- Vesículas -> pústulas -> crostas // o exantema da varicela tem como grande característica o</p><p>polimorfismo regional, que consiste na presença de lesões em diversos estágios de</p><p>desenvolvimento coexistindo numa mesma área corporal.</p><p>- Lesões começam no tórax -> distribuição CENTRÍPETA // além de acometer a pele, tais lesões</p><p>também acometem diversas superfícies mucosas, como a mucosa oral e a genital.</p><p>- Enquanto houver o surgimento de novas lesões, o paciente está infectante e deve ser afastado</p><p>de suas atividades. Apenas quando não houver o surgimento de novas lesões é que o retorno</p><p>as atividades serão permitidas // o indivíduo infectado começa a eliminar o vírus 2 dias antes</p><p>de surgir o rash e deixa de transmitir quando todas as lesões virarem crostas.</p><p>- Prurido intenso</p><p>- Tt.: aciclovir VO + vacina tetra (15 meses e 4 anos)</p><p>- É altamente contagiosa // contato direto com a secreção das vesículas e através das gotículas</p><p>de secreção respiratória.</p><p>- Duas formas clínicas distintas: varicela (catapora) e herpes zoster (cobreiro)</p><p>- A varicela é geralmente uma doença leve em crianças. As complicações por VZV são mais</p><p>comuns em neonatos, adultos ou imunocomprometidos.</p><p>que aqui não vemos</p><p>flexão igual nos maiores de 34 semanas), considera-se vitalidade adequada.</p><p>Nesses casos está indicado o clampeamento tardio do cordão – mínimo de 30 segundos até o cessar</p><p>da pulsação do mesmo. Enquanto não se clampear o cordão, a criança poderão ficar com a mãe,</p><p>depois disso é MESA DE REANIMAÇÃO!</p><p>Naqueles preminhas sem uma boa vitalidade, vamos aplicar a manobra de estímulo tátil duas vezes</p><p>no máximo, no intuito de ajudá-lo a respirar. Após tentativas, MESA DE REANIMAÇÃO!</p><p>Em relação aos passos iniciais, temos diferenças importantes!</p><p>- AQUECER (manter normotermia): a normotermia do recém-nascido é um forte preditor de</p><p>morbidade e mortalidade em qualquer idade gestacional. Recomenda-se manter a</p><p>temperatura do RN entre 36,5-37,5ºC. Hipotermia moderada (<36ºC) na admissão da UTIN</p><p>é fator independente para maior morbimortalidade por agravo e favorecer distúrbios</p><p>metabólicos, ECN, HPIV e desconforto respiratório. Para reduzir esta perda de calor, é</p><p>importante manter a sala de parto a uma temperatura de 23-25ºC. O RN deve ser levado à</p><p>mesa de reanimação envolto em campos aquecidos, posicionando-o sob fonte de calor</p><p>radiante, em decúbito dorsal, com a cabeça voltada para o profissional, sendo envolto em</p><p>saco plástico transparente, SEM secar o RN. Coloca-se uma touca dupla na cabeça da</p><p>criança, sem secar o polo cefálico. Retira-se os panos úmidos em volta. A combinação de</p><p>medidas para prevenir a perda de calor no RNPT pode incluir o uso do colchão térmico,</p><p>sendo esse sugerido nos RNPT com peso estimado <1000g.</p><p>- POSICIONAR: com o paciente em decúbito dorsal na mesa de reanimação sem inclinação,</p><p>deve-se manter o pescoço em leve extensão para assegurar perviedade de via aérea. Evita-</p><p>se hiperextensão e flexão exagerada do pescoço. Às vezes é necessário colocar um coxim</p><p>sob os ombros.</p><p>- ASPIRAR: a aspiração de boca e narina não é recomendada de rotina, independentemente</p><p>do aspecto do líquido amniótico. RN submetido a aspirações vigorosas de suas cavidades</p><p>evoluem com saturação mais baixa e demoram mais para atingir saturação alvo. A</p><p>aspiração fica reservada para os RN com obstrução de vias aéreas por excesso de secreção.</p><p>Aspiram-se delicadamente a boca e depois a narina. Evitar aspiração brusca devido ao</p><p>estímulo vagal em hipofaringe.</p><p>Enquanto estão sendo tomadas as medidas para prover calor ao RNPT <34 semanas e para manter as</p><p>vias aéreas pérvias, é preciso, simultaneamente, colocar o sensor do oxímetro de pulso e os</p><p>eletrodos do monitor cardíaco</p><p>Com base na avaliação da FC, respiração e SatO2, três situações podem ocorrer:</p><p>- RNPT com FC>100 bpm, respiração regular, sem desconforto respiratório e SatO2</p><p>adequada → deve seguir as rotinas da sala de parto da instituição e ser transportado à</p><p>unidade neonatal.</p><p>- RNPT com FC>100 bpm e desconforto respiratório ou SatO2 inferior à SatO2 alvo →</p><p>considerar a aplicação de pressão de distensão contínua de vias aéreas (CPAP) na sala de</p><p>parto e manter a avaliação da FC, respiração e SatO2.</p><p>- RNPT em apneia e/ou respiração irregular e/ou bradicardia → precisa de VPP, que deve ser</p><p>iniciada nos primeiros 60 segundos de vida.</p><p>Quando indicada a VPP, iniciar a ventilação do RNPT < 34 semanas com concentração de O2 de 30%,</p><p>titulando-se a fração inspirada do gás de acordo com a monitoração da SatO2 pré-ductal.</p><p>Se o RNPT < 34 semanas não atinge a SatO2 alvo e/ou apresenta FC < 100 bpm, é preciso sempre</p><p>verificar e corrigir a técnica da VPP antes de aumentar a oferta de O2 suplementar.</p><p>O equipamento utilizado deverá ser o Ventilador Manual Mecânico com peça em T, sendo sua</p><p>interface a máscara facial ou cânula traqueal. Não se usa máscara laríngea nos menores de 34</p><p>semanas.</p><p>https://www.medway.com.br/conteudos/sepse-neonatal-o-que-e-quadro-clinico-e-tratamento/</p><p>TRIAGEM NEONATAL / TESTE DO PEZINHO</p><p>TESTE DO PEZINHO</p><p>• Doenças: fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, doença falciforme e outras</p><p>hemoglobinopatias, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase.</p><p>• Período ideal de coleta: 3°-5° dia de vida.</p><p>• EVITAR a coleta nas primeiras 48, pois aumenta o percentual de falso-positivos para</p><p>hipotireoidismo congênito (por aumento transitório do TSH após o nascimento) e de falso-</p><p>negativo para fenilcetonúria (pela baixa ingestão de proteínas).</p><p>• Crianças pré-maturas: todos os RN devem ser triados, ainda que possamos identificar</p><p>resultados falso-positivos ou falso-negativos: a primeira coleta deve ser feita na admissão na</p><p>UTI, a segunda após 48-72 horas de vida e a terceira na alta ou aos 28 dias de vida.</p><p>HIPOTIREOIDISMO CONGÊNITO</p><p>• O tratamento deve ser iniciado o mais brevemente possível.</p><p>• A idade ideal para o início do tratamento deve ser no máximo 14 dias. Após essa idade em</p><p>alguns casos, já pode ocorrer algum dano cerebral.</p><p>TESTE DA ORELHINHA</p><p>• É realizado com o método de emissões otoacústicas evocadas, que consiste na emissão de um</p><p>estímulo sonoro e na captação do seu retorno (eco), sendo registrado e impresso em gráfico.</p><p>• Avalia APENAS o sistema auditivo pré-neural, ou seja, sistema de condução e cóclea.</p><p>• Os procedimentos neurofisiológicos e avaliação de possíveis alterações na via neural até o</p><p>tronco cerebral só são possíveis com o potencial auditivo de tronco cefálico, que é o teste a ser</p><p>realizado em pacientes que apresentaram falha no teste da orelhinha.</p><p>TESTE DO CORAÇÃOZINHO</p><p>TESTE DO OLHINHO</p><p>DOENÇAS RESPIRATÓRIAS</p><p>SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO (DOENÇAS DA MEMBRANA HIALINA)</p><p>• O principal diagnóstico a ser considerado diante de um RN prematuro, que se apresenta com</p><p>quadro de desconforto respiratório é o da doença da membrana hialina ou síndrome do</p><p>desconforto respiratório.</p><p>• RX: campos pulmonares com infiltrado RETICULOGRANULAR difuso e uniforme,</p><p>BRONCOGRAMAS aéreos e aumento do líquido pulmonar // infiltrado reticulo granular fino e</p><p>difuso (padrão de vidro fosco), com achados de broncogramas aéreos.</p><p>• A causa da doença é a diminuição da concentração de surfactante alveolar. O surfactante tem</p><p>a ação no interior dos alvéolos de diminuir a tensão superficial. Sem isso, há tendência para o</p><p>colapso alveolar na expiração e o desenvolvimento de micro atelectasias por todo o</p><p>parênquima pulmonar.</p><p>• Surfactante alveolar: reduzir a tensão superficial e auxiliar a manter estabilidade alveolar,</p><p>diminuindo o colapso de espaços aéreos no final da expiração // entre 20 e 24 semanas de</p><p>gestação, ocorre a diferenciação dos pneumócitos do tipo I e do tipo II. Os pneumócitos do tipo</p><p>II são os responsáveis pela produção do surfactante entre 25 e 30 semanas. Essa substância é</p><p>formada por fosfolipídeos e proteínas e tem a função de reduzir a tensão superficial da interface</p><p>ar/líquido no alvéolo, evitando seu colapso ao final da expiração. Essa estabilidade alveolar, no</p><p>entanto, só é observada a partir da 33-34 semana. Por isso, os RN prematuros abaixo dessa</p><p>idade têm risco de desenvolver a doença da membrana hialina ou síndrome do desconforto</p><p>respiratório.</p><p>• As consequências deste processo são a diminuição da capacidade residual funcional e</p><p>diminuição da complacência pulmonar. Há alvéolos perfundidos que não são ventilados, com</p><p>diminuição desta relação. Há aumento na permeabilidade alvéolo-capilar com acúmulo do</p><p>material hialino que nomeia a doença.</p><p>• Este diagnóstico é identificado em até 60-80% dos RN até 28 semanas.</p><p>• Caso: paciente prematuro com desconforto respiratório precoce, com necessidade de FiO2</p><p>alta para manter saturação adequada tem doença da membrana hialina (síndrome do</p><p>desconforto respiratório) até que se prove o contrário.</p><p>• Fator de risco: mãe com DM -> a insulina é capaz de retardar a maturação pulmonar fetal por</p><p>alterar a secreção do surfactante alveolar e é sabido que o feto da gestante diabética é</p><p>hiperinsulinêmico. Por essa razão, mesmo em pré- termos tardios, a síndrome do desconforto</p><p>respiratório pode se estabelecer.</p><p>TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN</p><p>• Diversas condições podem levar a um quadro de desconforto respiratório no período neonatal.</p><p>A taquipneia transitória do RN é caracterizada por um retardo na absorção do líquido pulmonar</p><p>e isso se traduz radiograficamente pelo aumento da trama vascular, congestão hilar,</p><p>presença de pequenos derrames pleurais e acúmulo de líquido nas cissuras.</p><p>• Grande fator de risco: nascimento por cesariana na ausência de trabalho de parto.</p><p>PNEUMONIA</p><p>• Fatores de risco: tempo de bolsa rota prolongado ou corioamnionite.</p><p>DISPLASIA BRONCOPULMONAR</p><p>• Considera-se que há displasia broncopulmonar (DBP) quando há necessidade prolongada de</p><p>suplementação de oxigênio em pré-termos depois de 28 dias de idade ou após 36 semanas de</p><p>idade pós-menstrual e que não têm outras doenças que exigem oxigênio (p. ex., pneumonia,</p><p>cardiopatia congênita).</p><p>SEPSE NEONATAL</p><p>- A identificação de fatores de risco maternos para SNP associada a antibioticoterapia</p><p>profilática intraparto, em tempo correto, são maneiras efetivas de prevenir a sepse</p><p>neonatal;</p><p>- É essencial uma boa comunicação entre a equipe de obstetrícia e de neonatologia;</p><p>- Recém-nascidos (RN) assintomáticos, porém com fator de risco para SNP e idade</p><p>gestacional (IG) acima de 35 semanas, devem ser examinados com frequência e coletadas</p><p>culturas. A indicação de antibioticoterapia (ATB) deve ser feita se surgirem sintomas</p><p>sugestivos de infecção;</p><p>- Desconforto respiratório leve a moderado após o nascimento deve ser acompanhado de</p><p>perto e inicialmente sem ATB, exceto na piora ou persistência dos sintomas por mais de seis</p><p>horas;</p><p>- Se sinais clínicos sugestivos de sepse precoce, ou quadro clínico persistente ou</p><p>progressivo, os RN devem receber ATB após a coleta de culturas;</p><p>- RN prematuros por cesariana eletiva devido a indicação materna, porém com bolsa</p><p>amniótica íntegra não devem receber ATB;</p><p>- Prematuros com idade gestacional igual ou inferior a 34 semanas com fator de risco</p><p>materno para SNP ou instabilidade cardiorrespiratória devem receber ATB após coleta de</p><p>culturas. Devem também ser reavaliado sem 36 a 48 horas;</p><p>- A hemocultura e a cultura do líquor darão o diagnóstico etiológico.</p><p>- Exames laboratoriais, como hemograma e proteína C reativa (PCR) auxiliam na exclusão da</p><p>SNP, porém não devem ser valorizados no diagnóstico, nem na continuação de ATB se RN</p><p>clinicamente bem com culturas negativas;</p><p>- Os ATB empíricos indicados são: penicilina G cristalina ou ampicilina associada a</p><p>gentamicina ou amicacina;</p><p>- Se indicado ATB, se evolução clínica for favorável e as culturas forem negativas em 36-48</p><p>horas, o tratamento deve ser suspenso, exceto em casos de evidência de infecção</p><p>localizada, como pneumonia ou meningite;</p><p>- Se culturas positivas, escolher monoterapia baseada no antibiograma;</p><p>- Se boa evolução clínica, escolher o menor tempo de tratamento possível. Na SNP</p><p>confirmada em cultura, o paciente deve receber 7 a 10 dias de tratamento. No caso de</p><p>pneumonia e sepse clínica, o período varia entre 5 a 7 dias;</p><p>- Só considerar tratamento mais prolongado se houver evolução clínica e microbiológica ou</p><p>infecção de sítio específico, como na meningite por Gram-positivo (14 dias) e por Gram-</p><p>negativo (21 dias).</p><p>Fatores de risco para SNP:</p><p>- Trabalho de parto prematuro;</p><p>- Rotura de membranas ≥ 18 horas;</p><p>- Colonização materna pelo estreptococo do grupo B em gestante sem antibioticoterapia</p><p>profilática intraparto;</p><p>- Corioamnionite: caracterizada por febre materna intraparto ≥ 39,0 °C ou 38-38,9 °C que</p><p>persiste por mais de 30 minutos associada a, pelo menos, um dos seguintes achados:</p><p>leucocitose materna (> 15.000), drenagem cervical purulenta ou taquicardia fetal.</p><p>- Febre materna nas 48 horas antes do parto;</p><p>- Cerclagem ou pessário na gestante;</p><p>- Procedimentos de medicina fetal 72 horas antes do parto;</p><p>- Infecção materna do trato urinário materna sem tratamento ou em tratamento há menos</p><p>de 72 horas.</p><p>PROTOCOLOS PARA RECONHECIMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL</p><p>• Dosagem do Lactato Sérico: O limite ideal para definir “hiperlactatemia” em crianças ainda</p><p>não foi definido. Alguns trabalhos têm demonstrado que níveis entre 2 mmol/L e 4 mmol/L se</p><p>associam de forma consistente à aumento de mortalidade.</p><p>• Hemoculturas (HCs) e Antibioticoterapia: As HCs devem ser obtidas antes do início da</p><p>antibioticoterapia (ATB) em crianças com sepse, sendo que vários estudos têm demonstrado</p><p>que a inclusão de HCs no conjunto de medidas da ressuscitação inicial associou-se à melhora</p><p>dos resultados.</p><p>- Se a obtenção das HCs provocar qualquer atraso para iniciar a administração da terapia</p><p>antimicrobiana, os ATB terão precedência.</p><p>- Nos casos de choque séptico, os ATB devem ser iniciados dentro da primeira hora após o</p><p>reconhecimento do quadro (RFe recomendação forte).</p><p>https://pebmed.com.br/whitebook-hemograma/</p><p>https://pebmed.com.br/ecmmid-2022-o-que-considerar-na-escolha-de-antibioticoterapia-empirica/</p><p>- Em casos de sepse, mas sem choque, foi sugerido que o início do ATB seja efetivado em até três horas</p><p>após o reconhecimento (RFa - recomendação fraca), associado ao controle do foco infeccioso, mas</p><p>os esforços devem ser feitos para ser o mais precoce possível.</p><p>• Fluidoterapia: Modificações importantes a respeito da fluidoterapia foram introduzidas,</p><p>principalmente quanto ao volume a ser administrado, tempo de administração e ao tipo de</p><p>solução, na dependência da disponibilidade de recursos e da gravidade do caso.</p><p>− Utilizar cristaloides balanceados e tamponados ao invés de coloides (albumina) para</p><p>ressuscitação inicial de crianças com choque séptico ou disfunção orgânica relacionada à</p><p>sepse (RFa).</p><p>− Os cristaloides balanceados/tamponados preferidos são o Ringer lactato e o Plasma-Lyte.</p><p>− Embora nenhum estudo randomizado e controlado (ERC) pediátrico tenha comparado</p><p>cristaloides balanceados/tamponados com solução salina a 0,9%, há dois grandes estudos</p><p>observacionais em crianças com sepse, que evidenciaram ser o uso deste tipo de solução</p><p>associado a menor taxa de mortalidade.</p><p>− Não se recomenda o uso de amidos e gelatina (RFe).</p><p>• Monitorização hemodinâmica</p><p>- O limite para a pressão arterial média (PAM) não está estabelecido.</p><p>- O objetivo é manter a PAM entre os percentis 5 e 50 e/ou > 50 para idade.</p><p>• Sinais clínicos e variáveis hemodinâmicas avançadas</p><p>- Não utilizar apenas sinais clínicos de beira de leito para categorizar o choque séptico como</p><p>“quente” ou “frio” (RFa);</p><p>- Sugere-se que variáveis clínicas de beira de leito, juntamente com parâmetros</p><p>hemodinâmicos avançados, devem guiar a ressuscitação e categorizar o choque (RFa).</p><p>• Drogas Vasoativas</p><p>- Usar EPINEFRINA em vez de dopamina (RFa) em choque com baixo DC;</p><p>- Usar NOREPINEFRINA em vez de dopamina (RFa) em choque hipotensivo</p><p>Observação: a primeira medicação a ser utilizada dependerá do padrão hemodinâmico do choque,</p><p>fatores locais e características do paciente, sendo que, na prática, epinefrina ou norepinefrina podem</p><p>ser utilizadas;</p><p>- As medicações vasoativas podem ser administradas, inicialmente, por veia periférica,</p><p>utilizando concentração diluída;</p><p>- Adicionar vasopressina para crianças que precisam de doses altas de catecolaminas (RFa);</p><p>- Na prática, os inodilatadores são indicados em choque séptico com evidência de hipoperfusão</p><p>persistente e disfunção cardíaca a despeito de outras drogas vasoativas.</p><p>• Suporte Ventilatório</p><p>- Não foi possível recomendar o momento da intubação traqueal em crianças com choque</p><p>séptico refratário à fluidoterapia e resistente à catecolamina. Entretanto, na prática,</p><p>comumente os pacientes são intubados nestas condições;</p><p>- Na sequência rápida de intubação, o etomidato não é indicado (RFa). Ao contrário, recomenda-</p><p>se o uso de cetamina e baixa dose de benzodiazepínico;</p><p>- Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse,</p><p>pode-se iniciar o suporte ventilatório com ventilação mecânica não invasiva por</p><p>pressão</p><p>positiva (VNI), se não houver indicações óbvias de intubação e o paciente estiver respondendo</p><p>à ressuscitação inicial (RFa);</p><p>- Em pacientes com choque séptico e SDRA que não responderam à VNI ou que se encontravam</p><p>com hipoxemia grave desde o início, utiliza-se ventilação invasiva, seguindo-se os princípios da</p><p>ventilação mecânica protetora;</p><p>- O uso de membrana de oxigenação extracorpórea (ECMO) venoso em crianças com SDRA e</p><p>hipoxemia refratária foi recomendado (RFa), se houver disponibilidade.</p><p>• Corticosteroides</p><p>- Não foi recomendado o uso de hidrocortisona, se a ressuscitação com fluidos e a terapia</p><p>vasopressora foram capazes de restaurar a estabilidade hemodinâmica (RFa). Em caso</p><p>contrário, os autores não firmaram posição contra ou a favor o uso do corticosteroide (RFa).</p><p>Nenhuma investigação de alta qualidade, atualmente, corrobora ou refuta o uso habitual de</p><p>corticosteroides adjuvantes para choque séptico pediátrico;</p><p>- Indicações específicas de hidrocortisona em dose de estresse com ou sem avaliação do eixo</p><p>adrenal: choque séptico associado à exposição aguda ou crônica aos corticosteroides;</p><p>distúrbios do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, hiperplasia adrenal congênita ou outras</p><p>endocrinopatias relacionadas a corticosteroides ou recentemente tratados com cetoconazol</p><p>ou etomidato.</p><p>• Alterações endócrino-metabólicas, hidreletrolíticas e cuidados gerais</p><p>- Contra o uso de insulina para manter um alvo de glicose sanguínea igual ou inferior a 140</p><p>mg/dL (RFe).</p><p>- Na prática clínica, deve-se manter os níveis séricos de glicose abaixo de 180 mg/dL.</p><p>- Os níveis de cálcio devem ser monitorizados e mantidos dentro dos valores normais</p><p>- Levotiroxina não deve ser utilizada rotineiramente.</p><p>• Suporte Nutricional</p><p>- Iniciar a nutrição enteral (por tudo gástrico) precocemente (48 horas da admissão), quando não</p><p>houver contraindicações para nutrição enteral.</p><p>- Se a nutrição parenteral for utilizada, deve-se suspender nos primeiros 7 dias de admissão.</p><p>- Nutrição enteral não é contraindicada em crianças com choque séptico após ressuscitação</p><p>hemodinâmica adequada e nos pacientes, nos quais não é preciso doses progressivas de</p><p>agentes vasoativos ou nos quais o desmame dos agentes vasoativos tenha sido iniciado.</p><p>- Contra a administração rotineira de procinéticos, assim como contra o uso de selênio, zinco,</p><p>vitamina C, vitamina D, tiamina, arginina ou glutamina (RFa).</p><p>• Hemotransfusão</p><p>- Transfusão de glóbulos vermelhos (TGV): é contrária se a concentração de hemoglobina no</p><p>sangue for maior ou igual a 7 g/dL, em crianças hemodinamicamente estabilizadas com choque</p><p>séptico (RFa). Abaixo deste nível deve ser feita.</p><p>- Transfusão de plaquetas e plasma: a transfusão profilática baseada apenas nos níveis de</p><p>plaquetas em crianças sem sangramento com choque séptico ou sepse e trombocitopenia não</p><p>está indicada (RFa). Recomendação semelhante é válida para a transfusão profilática de</p><p>plasma (RFa).</p><p>• Terapia de substituição renal (TSR)</p><p>- Sobrecarga de fluidos aumenta a morbidade e a mortalidade em UTIP.</p><p>- Há associação favorável documentada de TSR na sobrecarga de fluidos.</p><p>- A TRS contínua deve ser instituída para evitar ou tratar a sobrecarga de fluidos em crianças com</p><p>choque séptico ou sepse que não respondem à restrição de fluidos e terapia diurética (RFa).</p><p>• Imunoglobulinas (Ig)</p><p>- Contra o uso rotineiro de Ig intravenosa (Ig lV) em crianças com choque séptico (RFa).</p><p>- Pacientes selecionados podem se beneficiar, como por exemplo: síndrome de choque tóxico,</p><p>principalmente causado por estreptococos 10; fasceíte necrosante; imunodeficiências</p><p>humorais primárias; crianças imunocomprometidas com baixos níveis de Ig documentados.</p><p>• Tratamentos/cuidados profiláticos</p><p>- Contra o uso rotineiro de profilaxia de úlcera gástrica por estresse e de trombose venosa</p><p>profunda mecânica ou farmacológica.</p><p>Os quadros de sepse neonatal que se estabelecem nas primeiras 48 horas de vida são considerados</p><p>quadros de sepse precoce e estão tipicamente associados com a contaminação por germes do trato</p><p>genital feminino. Nestes casos, a contaminação da criança e por via ascendente (ascensão do germe</p><p>para o interior da cavidade uterina) ou intraparto (aspiração do germe durante o nascimento). As</p><p>principais bactérias envolvidas são o ESTREPTOCOCO DO GRUPO B (STREPTOCOCCUS AGALACTIAE)</p><p>e Gram-negativos entéricos, em especial a ESCHERICHIA COLI.</p><p>RN com sepse neonatal precoce, com RODWELL maior que 3. O RODWELL é um escore para avaliação</p><p>das alterações hematológicas e, um valor maior que 3, está relacionado à infecção bacteriana. Os</p><p>principais agentes etiológicos da sepse precoce são os agentes do trato genital feminino:</p><p>STREPTOCOCCUS DO GRUPO B e ESCHERICHIA COLI. O tratamento empírico é feito com a</p><p>associação de AMPICILINA ou PENICILINA CRISTALINA com AMINOGLICOSIDEOS.</p><p>Sempre que houver sinais de sepse ou hemocultura positiva a cultura de liquor será recomendada.</p><p>O tratamento das infecções bacterianas no período neonatal será sempre feito com antimicrobianos</p><p>por via parenteral.</p><p>- Risco de complicação: paciente imunocomprometido / adolescente grávida / RN de mãe com</p><p>varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto / RN pré-termo hospitalizado / adolescente > 12</p><p>anos ou adultos / doenças crônicas, particularmente cutâneas e pulmonares / casos</p><p>secundários de contactantes domiciliares.</p><p>- Complicações: pneumonia / varicela congênita // nas crianças imunocompetentes, a</p><p>complicação mais frequente da doença é a infecção secundária (geralmente bacteriana) das</p><p>lesões. As penumonias e demais complicações viscerais acometem, essencialmente, as</p><p>crianças imunodeprimidas.</p><p>- Existem diversas complicações neurológicas que podem estar relacionadas com a infecção</p><p>pelo vírus varicela zóster, tais como ataxia cerebelar aguda, a encefalite, a síndrome de Reye e</p><p>a síndrome de Guillain-Barré (polineuropatia pós infecciosa, que se relaciona com diversos</p><p>agentes. Mais comumente ao Campylobacter jejuni, mas diversos outros agentes infecciosos</p><p>podem estar relacionados.</p><p>- A síndrome da varicela congênita é resultado da infecção intrauterina estabelecida ainda na</p><p>primeira metade da gestação // defeitos oculares, hipoplasia de membros e presença de lesões</p><p>cicatriciais na pele.</p><p>- ACICLOVIR: o uso do aciclovir oral está indicado para crianças em uso crônico de AAS ou em</p><p>tratamento com corticoides em dose não imunossupressora, para as crianças portadoras de</p><p>doenças cutâneas e pulmonares crônicas, para os casos secundários intradomiciliares ou para</p><p>adolescentes com mais de 13 anos.</p><p>- Início da transmissão: 48 antes do rash (aparecimento das vesículas)</p><p>- Profilaxia pós-exposição -> vacina contra varicela</p><p>Idade > 1 anos</p><p>Ausência de gestação em curso</p><p>Não ter tido reação grave à vacina da varicela</p><p>Ausência de imunodeficiência: Linfócitos T / neoplasias malignas (medula óssea ou sistema linfático)</p><p>/ não receber terapia imunossupressora.</p><p>- O uso de imunoglobulina contraindica a vacinação. A presença de anticorpos na circulação</p><p>pode interferir na imugenicidade da vacina, ao impedir a replicação do vírus vacinal. A alta</p><p>dose de imunoglobulina feita na doença de KAWASAKI faz com que seja necessário adiarmos</p><p>as vacinas virais vivas de uso parental por 11 meses.</p><p>Se MENOS de 5 dias da exposição: recomenda-se vacinar SE:</p><p>- Maior que 1 ano</p><p>- Maior que 4 anos e recebeu apenas 1 dose da vacina</p><p>Se MAIS que 5 dias da exposição:</p><p>- Aguardar 21 dias pelo início dos sintomas</p><p>- Considerar tratamento para varicela</p><p>- Se não vacinado e não desenvolver os sintomas, vacinar</p><p>A vacina deve ser administrada apenas 24 após a suspensão do antiviral</p><p>- Profilaxia pós-exposição: imunoglobulina antivaricela</p><p>Deve ser utilizada até 96 horas após o contato, desde que atendidas as três condições seguintes:</p><p>1) Suscetibilidade: sem história bem definida da doença e/ou de vacinação anterior //</p><p>imunodepressão celular grave, independente de história anterior de varicela.</p><p>2) Contato significativo -> pelo menos 1 hora: contato domiciliar contínuo // contato hospitalar</p><p>pessoas internadas no mesmo quarto do doente ou que tenha mantido contato.</p><p>3) Condição especial de risco: imunossupressão / < 1 ano / gestantes/ RN de mães com início da</p><p>varicela nos 5 últimos dias de gestação ou até 48 horas após o parto / RNPT > 28 semanas</p><p>cuja mãe nunca teve varicela / RNPT < 28 semanas ou < 1.000g.</p><p>MÃO-PÉ-BOCA</p><p>- Mãos / pés/ nádegas</p><p>- COCKSAKIE A 16 // enterovírus 71</p><p>- Febre baixa, vesículas em toda orofaringe, exantema maculopapular, vesicular ou postular</p><p>localizado em mãos, pés e nas nádegas.</p><p>- Transmissão fecal oral</p><p>- Vesículas e úlceras orais</p><p>- Tt.: sintomático + vacina tetra</p><p>______________________________________________________________________________________________</p><p>SE MANIFESTAÇÃO NA CAVIDADE ORAL, PENSAR EM 3 POSSIBILIDADES: ESCARLATINA,</p><p>MONONUCLEOSE E KAWASAKI</p><p>ESCARLATINA</p><p>- S. pyogenes</p><p>- Língua em framboesa</p><p>- FILATOV (palidez peri bucal)</p><p>- Pastia (exantema em área de dobra)</p><p>- Na escarlatina, o paciente apresenta pródomos de uma doença estreptocócica, como uma</p><p>faringite, e um exantema tipicamente micropapular com sinais clássicos (Filatov – palidez</p><p>peribucal e Pastia - acentuação do exantema em áreas flexurais). Este exantema micropapular</p><p>confere à pele do paciente um aspecto áspero ou em lixa. Além disso, também há a descrição</p><p>da língua em morango.</p><p>- Tratamento: da mesma forma que o indicado para a faringite estreptocócica, com o uso de</p><p>penicilina benzatina em dose única ou amoxicilina oral por 10 dias.</p><p>- Mais comum após os 5 anos</p><p>- NÃO tem conjuntivite</p><p>MONONUCLEOSE</p><p>- IVAS + esplenomegalia + edema palpebral</p><p>- EBV</p><p>- Exantema aumenta após amoxicilina</p><p>- Tt.: sintomáticos // em casos selecionados com importante obstrução respiratória alta pode</p><p>ser feita a prescrição de corticoide terapia.</p><p>- Além da faringite, a mononucleose infecciosa cursa com linfadenopatia generalizada,</p><p>esplenomegalia e, menos comumente hepatomegalia.</p><p>- O achado laboratorial típico é a presença de linfocitose com atipia linfocitária. Pode haver</p><p>alterações hepáticas.</p><p>- Q.C.: faringite + febre + linfadenopatia generalizada // astenia // esplenomegalia //</p><p>hepatomegalia //</p><p>KAWASAKI</p><p>- Febre alta por pelo menos 5 dias</p><p>- Tratamento: imunoglobulina humana // capaz de reduzir a incidência da formação de</p><p>aneurismas coronarianos, a principal complicação da doença // o tratamento imunoglobulina</p><p>intravenosa deve ser instituído o mais precocemente possível // a irritabilidade é uma alteração</p><p>comumente encontrada nessas crianças e que um achado típico é a presença de trombocitose</p><p>a partir da 2° semana da doença.</p><p>- Uma das principais vasculites da infância</p><p>- Exames complementares: ecocardiograma e exames laboratoriais.</p><p>- As anormalidades das artérias coronárias são uma complicação da doença de Kawasaki, e o</p><p>ecocardiograma é o teste mais útil para monitorar o desenvolvimento em potencial dessas</p><p>alterações. O exame deve ser feito no momento do diagnóstico e novamente após 2-3 semanas</p><p>da doença, mas NÃO compõe critério diagnóstico.</p><p>- Caso clássico: a criança é atendida nos primeiros dias de doença e recebe o diagnóstico</p><p>equivocado de uma amigdalite. O tratamento é iniciado, mas não surte efeito além disso,</p><p>surgem outras manifestações clínicas</p><p>- Em relação as alterações laboratoriais, podemos encontrar: leucocitose com neutrofilia,</p><p>elevação da velocidade de hemossedimentação e PCR, anemia, hipoalbuminemia e típica</p><p>trombocitose após a primeira semana da doença.</p><p>- A principal complicação da doença é a formação dos aneurismas coronarianos e, por isso é</p><p>mandatório que seja feito o ecocardiograma no momento do diagnóstico e novamente após</p><p>algumas semanas.</p><p>Conjuntivite bilateral não purulenta = hiperemia conjuntival</p><p>Exantema que pode ter vários aspectos, EXCETO vesicular</p><p>DOENÇAS INFECCIOSAS PREVALENTES NA INFÂNCIA</p><p>PNEUMONIA</p><p>Resumo</p><p>- Sinal de necessidade de encaminhamento para maior complexidade: Triagem subcostal,</p><p>gemência e batimento nasal.</p><p>- Sugestivo: taquidispneia.</p><p>- Tratamento: < 2 anos (EV genta + amp) // > 2 (ambulatorial VO amoxicilina // hospitalar EV</p><p>penicilina).</p><p>- Pneumonia atípica // Mycoplasma -> azitromicina.</p><p>CONSIDERAÇÕES</p><p>- A presença da taquipneia indica o acometimento do trato respiratório inferior, ou seja, uma</p><p>pneumonia.</p><p>- Deve-se considerar a possibilidade de uma pneumonia bacteriana e a possibilidade do quadro</p><p>de pneumonia afebril do lactante. Esta última está relacionada com a infecção pela CLAMYDIA</p><p>TRACHOMATIS. O quadro de pneumonia afebril tem curso insidioso, sem febre alta.</p><p>- Pneumonia bacteriana típica: principal bactéria é o STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, ou</p><p>PNEUMOCOCO // sinal de gravidade: tiragem subcostal, por conta disso o tratamento deve ser</p><p>iniciado em ambiente hospitalar.</p><p>- A natureza aguda do quadro, a presença de febre e a ausência de sibilos indicam o provável</p><p>diagnóstico de uma pneumonia bacteriana típica.</p><p>- Excetuando-se o período neonatal,</p><p>o STRETOCOCCUS PNEUMONIAE, ou PNEUMOCOCO, é o</p><p>principal agente implicado nos casos</p><p>- Pneumonia STAFILOCÓCICAS, acometem principalmente lactentes jovens, cursando com</p><p>quadros graves e complicações // impetigo corrobora para a suspeita // não é incomum que a</p><p>criança com uma pneumonia pelo STAPHYLOCOCCUS AUREUS tenha a presença de alguma</p><p>porta de entrada cutânea que foi o foco inicial da contaminação bacteriana. A partir desse foco,</p><p>por disseminação hematogênica, o estafilococo leva ao desenvolvimento de pneumonia.</p><p>- RX: cosolidações homogênias.</p><p>- Pneumonia em pacientes com HIV: STREPTOCOCCUS PENUMONIAE.</p><p>- Pneumonias lobares em ped // pneumonias lobares com derrame: S. PNEUMONIAE</p><p>TRATAMENTO</p><p>- A penicilina cristalina costuma ser a escolha terapêutica inicial para as crianças maiores de 2</p><p>meses internadas com quadros de pneumonias graves e oferece cobertura para o principal</p><p>agente etiológico, o STREPTOCOSSUS PNEUMONIAE. Quando o tratamento é indicado, é</p><p>possível pensarmos na possibilidade de resistência bacteriana, todavia, a primeira conduta é</p><p>avaliarmos a possibilidade de uma complicação dos quadros de pneumonia: o DERRAME</p><p>PLEURAL. Crianças que evoluem com a formação de empiema devem ser submetidas à</p><p>drenagem torácica e não irão melhorar apenas com o tratamento antimicrobiano. Para</p><p>avaliação desta complicação, devemos indicar a realização de uma radiografia de tórax. Se</p><p>houver derrame, estará indicada a toracocentese para determinação da composição do líquido</p><p>pleural.</p><p>--> Derrame pleural para pneumônico, deve-se realizar a toracocentese (avaliação do líquido pleural</p><p>e a identificação da formação de um empiema, que se presente há indicação de drenagem torácica).</p><p>Indicações para drenagem: pH < 7,2, glicose < 40 ou identificação de bactérias no líquido pleural.</p><p>Obs.: transudato --> relação LDH pleural/sérica < 0,6. Relação proteína pleural/sérica < 0,5</p><p>PNEUMONIA AFEBRIL</p><p>- Taquipneia é indicativo de infecção respiratória do trato inferior.</p><p>- Esta doença está relacionada principalmente com a infecção pela CHLAMYDIA TRACHOMATIS.</p><p>A criança é infectada no momento do parto e, por isso é comum a descrição de um nascimento</p><p>por parto vaginal.</p><p>- No momento do nascimento, a clamídia pode colonizar a conjuntiva e a nasofaringe do RN. A</p><p>conjuntivite pela clamídia desenvolve-se no final da primeira semana de vida e deve ser tratada</p><p>com ATB sistêmico, não tópicos, ou não será feita a erradicação de uma possível colonização</p><p>nasofaríngea que pode levar à pneumonia.</p><p>- As primeiras manifestações respiratórias demoram entre 1-3 meses para surgirem e incluem</p><p>tosse de evolução insidiosa e arrastada, ausência de febre e taquipneia.</p><p>- Presença de eosinofilia no sangue periférico, RX com hiperinsuflação e presença de</p><p>infiltrados alveolares ou intersticiais são sugestivos.</p><p>- Tratamento: macrolídeos -> azitromicina.</p><p>PNEUMONIA ATÍPICA</p><p>- Agente etiológico: MYCOPLASMA PNEUMONIAE</p><p>- Mais comum a partir dos 5 anos.</p><p>- Início mais gradual, manifestações extrapulmonares (febre, cefaleia, mal-estar, odinofagia -</p><p>roquidão e tosse não produtiva).</p><p>- RX: infiltrado intersticial difuso, mas não obrigatório // infiltrados reticulares.</p><p>- Tratamento: macrolídeos.</p><p>OTITE MÉDIA AGUDA</p><p>- A descrição do abaulamento da membrana timpânica é compatível com o diagnóstico de otite</p><p>média.</p><p>- É a complicação de um simples resfriado comum. O resultado se estabelece como</p><p>consequência de disfunção tubária, que propicia o acúmulo de secreção na orelha média,</p><p>favorecendo a proliferação bacteriana e ocorrência de inflamação</p><p>- Não é obrigatória a instituição de ATB em crianças maiores de 2 anos que NÃO apresentam</p><p>doença grave ou otorreia.</p><p>- A história natural da OMA, comprovou que a resolução espontânea ocorre em mais de 80% dos</p><p>casos, com melhora sem ATB, e geralmente não ocorrem complicações. A resolução</p><p>espontânea fica evidente quando se opta por observação inicial, com melhora dos sintomas</p><p>em 60% dos pacientes depois de 24 horas e ausência de sintomas residuais em 80% das</p><p>crianças após 2-3 dias.</p><p>- A OMA deve sempre ser confirmada pela otoscopia. De todos os achados possíveis, o mais</p><p>significativo no diagnóstico da OMA é o abaulamento da membrana timpânica, com a</p><p>sensibilidade de 67% e especificidade de 97%.</p><p>- O abaulamento é o dado de maior especificidade e a sua presença indica este diagnóstico.</p><p>Nem todos os pacientes com otite média aguda devem receber obrigatoriamente</p><p>antimicrobianos logo após o diagnóstico e é possível uma observação inicial em alguns casos;</p><p>se não houver melhora após esta observação, o ATB então é recomendado. A</p><p>antibioticoterapia, porém, deve ser prescrita em algumas situações: menores de 6 meses,</p><p>entre 6 meses e 2 anos mais otite bilateral, crianças com otorreia e crianças com quadro grave</p><p>(febre > 39° C, otalgia moderada ou intensa, doença por mais de 48 horas). Logo, por se tratar</p><p>de um quadro grave deve-se iniciar ATB (amoxicilina por 10 dias nos menores de 2 anos).</p><p>- Lembre-se que medicamentos considerados sintomáticos (controle de febre, lavagem nasal –</p><p>podem), mas os para cessar tosse e anti histamínicos NÃO devem ser usados em menores de</p><p>6 anos.</p><p>- MASTOIDITE AGUDA: é uma complicação da otite média. Esta condição é caracterizada por</p><p>uma inflamação do periósteo da mastoide, levando ao surgimento de manifestações</p><p>inflamatórias intensas na região retro auricular. Encontramos hiperemia na região e edema,</p><p>causando o apagamento do sulco retroauricular e o desvio do pavilhão. Nos casos de</p><p>mastoidite há recomendação de internação hospitalar, realização de exames de imagem e</p><p>realização de MIRINGOTOMIA (uma pequena incisão que é feita na membrana do tímpano, o</p><p>que permite a libertação de líquido do ouvido médio, e o equilíbrio da pressão entre o exterior e</p><p>essa zona). O início do tratamento deve ser feito com ATB PARENTERAL.</p><p>- MIRINGITE BOLHOSA: consiste em uma inflamação da membrana timpânica que acompanha</p><p>quadros de otite média aguda e se caracteriza pela presença de bolhas na superfície desta</p><p>estrutura. Classicamente, o quadro sempre foi associado às infecções pelo MYCOPLASMA</p><p>PNEUMONIAE.</p><p>RINOSSINUSITE</p><p>- A história e o exame clínico incluindo a endoscopia nasal são fundamentais e suficientes.</p><p>- A sinusite bacteriana aguda é uma das possíveis complicações de um resfriado comum e que</p><p>o seu diagnóstico deve ser estabelecido com base em critérios clínicos.</p><p>- Há 3 cenários que nos permite dar esse diagnóstico: identificação de um quadro arrastado, ou</p><p>seja, persistência dos sintomas respiratórios (tosse, coriza, rinorreia) por mais do que 10 dias.</p><p>O segundo cenário é de uma doença grave, quando identificamos febre alta e rinorreia</p><p>mucopurulenta por 3 ou mais dias consecutivos. E o terceiro cenário é o de uma doença que</p><p>piora, isto é, quando há um resfriado que começa a melhorar e volta a evoluir com piora.</p><p>- A secreção de aspecto pode fazer parte de um quadro de resfriado comum, apenas se</p><p>associado com febre alta por 3 ou mais dias é que iremos usar isso como marcador para iniciar</p><p>ATB.</p><p>- NÃO é necessário fazer exames de imagem de rotina. Eles irão indicar apenas há presença do</p><p>processo inflamatório.</p><p>- Diagnóstico é clínico. NÃO é necessário qualquer exame complementar para a confirmação.</p><p>- NÃO existem evidências para uso de descongestionantes ou anti-histamínicos.</p><p>- ATB e recomendar o uso por mais 7 dias após melhora dos sintomas.</p><p>- Primeira escolha amoxicilina isolada (para crianças sem complicações e sem uso prévio de</p><p>ATB).</p><p>- Os seios etmoidais já estão presentes desde o nascimento e rudimentos dos seios maxilares</p><p>também.</p><p>- Quadro de resfriado arrastado, com obstrução nasal, coriza, tosse e cefaleia frontal há 14 dias.</p><p>Uma das complicações associadas ao diagnóstico é a CELULITE PERIORBITÁRIA (inflação da</p><p>pálpebra e tecidos periorbitais) e a CELULITE ORBITÁRIA (comprometimento da órbita,</p><p>evidenciando pela limitação da mobilidade ocular). Diante do risco,</p><p>é mandatória a internação</p><p>hospitalar para tratamento por via parental (ceftriaxona) + TC, visto que a radiografia de seios</p><p>da face não consegue identificar o comprometimento da órbita.</p><p>HERPANGINA</p><p>- Causada por enterovírus - COXSACKIEVÍRUS A</p><p>- Início súbito de febre, dor de garganta, disfagia, vômitos e lesões de orofaringe (vesículas e</p><p>úlceras definidas, circundadas por anéis eritematosos, presentes nos pelares anteriores,</p><p>palato mole, úvula, tonsila e parede posterior da faringe).</p><p>- NÃO existe tratamento específico.</p><p>COQUELUCHE</p><p>- EM ACESSO, a descrição de acessos de tosse sempre deve nos remeter à possibilidade de</p><p>infecção pela BORDETELLA PERTRUSSIS, agente etiológico dos quadros de coqueluche.</p><p>- A fase paroxística da doença é caracterizada pela presença de acessos de tosse seguidos pela</p><p>emissão de um guincho. Os acessos de tosse podem ser sucedidos por apneia, cianose ou</p><p>convulsões, em especial nas crianças menores.</p><p>- A confirmação depende da identificação da bactéria em secreções nasofaríngeas, mas a</p><p>descrição de leucocitose com predomínio linfocitário é um achado típico que corrobora a</p><p>suspeita.</p><p>- Tratamento: azitromicina por 5 dias.</p><p>- Sem taquipneia.</p><p>BROQUIOLITE VIRAL AGUDA</p><p>- Etiologia: VSR.</p><p>- NÃO tem imunidade duradoura.</p><p>- Cansaço ao respirar // sibilância. // taquipneia</p><p>- RX: hiper insuflação.</p><p>- A nebulização com adrenalina é mais eficaz do que com B2.</p><p>- Fatores de gravidade: FR > 70 irpm e atelectasias.</p><p>- Evidência de benefício: oxigenioterapia, hidratação e nebulização com solução hipertônica.</p><p>- O tratamento das crianças com bronquiolite viral aguda consiste, essencialmente, na adoção</p><p>de medidas de suporte. Dentre estas, destaca-se a oxigenoterapia, habitualmente indicada</p><p>para crianças com SpO2 < 90% (ou < 92%), em ar ambiente. O uso das cânulas nasais de alto</p><p>fluxo vem emergindo nos últimos anos como uma forma de suplementação de oxigênio capaz</p><p>de reduzir o trabalho respiratório, otimizar as trocas gasosas e reduzir o risco de necessidade</p><p>de intubação traqueal. São oferecidos fluxos inspiratórios mais elevados de ar umidificado,</p><p>com ou sem o aumento de oxigênio.</p><p>- Na maioria dos pacientes a evolução é benigna e o tratamento está fundamentado em</p><p>sintomáticos e orientações em relação aos sinais de gravidade.</p><p>- O diagnóstico é clínico e não há necessidade de exames para confirmação diagnóstica ou</p><p>determinação do agente etiológico.</p><p>- NÃO há recomendação para uso de corticosteroides. A corticoterapia poderá ser considerada</p><p>em situações de sibilância recorrente, mas não em um primeiro episódio de sibilância.</p><p>- Ainda que a BVA represente uma das principais causas de hospitalização no primeiro ano, na</p><p>maioria das vezes a evolução é benigna.</p><p>- NÃO há recomendação de tratamento com broncodilatador. Do mesmo modo que ocorre com</p><p>o uso de corticosteroides, o uso de broncodilatadores poderá ser considerado em situações de</p><p>sibilância recorrente, quando há dados que surgiram o provável diagnóstico de asma.</p><p>- Sinais de gravidade: SatO2 < 90-92%, tiragem subcostal, batimento de asa de nariz e gemência.</p><p>- BVA é uma condição que acomete as crianças pequenas e, por definição clínica, é um</p><p>diagnóstico estabelecido em crianças menores de 2 anos.</p><p>- A descrição de um primeiro episódio de sibilÂncia associado a um quadro de “resfriado” em</p><p>um lactente é compatível com o diagnóstico de BVA.</p><p>- Não há nenhum tratamento específico e na maioria das crianças é acompanhada</p><p>ambulatorialmente. Quando internadas, o tratamento é essencialmente de suporte: além de</p><p>oxigenioterapia para manutenção da saturação acima de 90%, pode ser considerada a</p><p>nebulização com solução salina hipertônica e medidas gerais de suporte.</p><p>- Nas crianças em que não for possível a alimentação oral ou por sonda, pode ser necessária a</p><p>hidratação venosa.</p><p>- Ainda que outros agentes possam levar ao quadro, o VSR é ando internadas, o principal agente</p><p>envolvido e os casos de BVA aumentam conforme a sazonalidade deste vírus // o VSR é o</p><p>principal agente etiológico da BVA e o homem é a ÚNICA fonte de infecção na natureza.</p><p>- Não há imunidade permanente e isso representa um grande desafio, inclusive, para o</p><p>desenvolvimento de vacinas.</p><p>- Ainda que não exista vacina, existe uma estratégia de profilaxia específica - o PALIVIZUMABE.</p><p>Trata-se de um anticorpo monoclonal para o VSR, recomendado para crianças com maior risco.</p><p>Indicações: RN prematuros com < 28 semanas de IG com idade inferior a 1 ano e crianças</p><p>menores de 2 anos de idade, portadoras de cardiopatia congênita com repercussão</p><p>hemodinâmica importante ou com doença pulmonar crônica da prematuridade. A SBP também</p><p>recomenda o uso de PALIVIZUMABE para bebês prematuros nascidos entre 29 – 31 semanas e</p><p>6 dias de IG, especialmente nos primeiros 6 meses de vida.</p><p>- O anticorpo monoclonal contra o VSR é feito para profilaxia, não para o tratamento.</p><p>______________________________________________________________________________________________</p><p>O segredo é um só: siga sempre uma mesma sequência de raciocínio. O primeiro passo é</p><p>determinarmos se a criança apresenta taquipneia e/ou estridor. A presença de estridor, nos permite</p><p>identificar uma obstrução nas vias de condução extratorácicas. Nestes casos, devemos considerar,</p><p>principalmente, os quadros de laringotraqueíte viral aguda e os quadros de epiglotite aguda.</p><p>LARINGOTRAQUEÍTE VIRAL AGUDA // CUPRE</p><p>- Pródomos catarrais + tosse de cachorro // desconforto respiratório // estridor</p><p>- Vírus PARAINFLUENZA.</p><p>- A história clássica é de uma criança que vinha com sinais e sintomas de um simples resfriado</p><p>comum e que evolui com tosse ladrante ou metálica, rouquidão e estridor.</p><p>- O diagnóstico é clínico e não há necessidade de exames complementares.</p><p>TRAQUEÍTE BACTERIANA</p><p>- Estamos diante de uma criança com uma infecção respiratória aguda e a presença de estridor</p><p>nos indica a obstrução de uma grande via de condução. Ao se deparar com a descrição de uma</p><p>tosse ladrante, é até possível a possibilidade de laringotraqueíte viral aguda ou crupe viral. O</p><p>surgimento da rouquidão corroborava esta suspeita.</p><p>- Porém, no enunciado, o quadro está evoluindo de forma muito grave e devemos pensar em uma</p><p>complicação: a TRAQUEÍTE BECTERIANA. A traqueíte bacteriana geralmente é causada pelo</p><p>STAPHYLOCOCCUS AUREUS e suspeitamos dessa condição quando uma criança que vinha</p><p>com um quadro de laringotraqueíte viral aguda e que evolui com piora clínica. Uma informação</p><p>que reforça essa suspeita, é a AUSÊNCIA DE MELHORA COM NEBULIZAÇÃO COM</p><p>ADRENALINA.</p><p>- Lembre-se que as crianças com laringotraqueíte viral aguda apresentam uma ótima resposta à</p><p>nebulização com adrenalina, pela regressão do edema da mucosa, o que não ocorre na</p><p>traqueíte bacteriana.</p><p>EPIGLOTITE AGUDA // SUPRAGLOTITE</p><p>- Q.C.: hiperextensão cervical e sinais de desconforto, uma condição que tem evolução bastante</p><p>grave.</p><p>- NÃO há pródomos catarrais.</p><p>- Apresenta uma evolução aguda.</p><p>- É uma infecção bacteriana da epiglote e dos tecidos adjacentes, rapidamente progressiva,</p><p>que pode ocasionar obstrução respiratória súbita e morte. Os sintomas incluem dor de</p><p>garganta grave, disfagia, febre alta, sialorreia e estridor inspiratório.</p><p>AMIGDALITE // FARINGITE</p><p>- Queixa de odinofagia e febre, o que configura quadro de faringite aguda.</p><p>- Sabemos que as faringites virais são as causas mais comuns de faringites agudas, mas que as</p><p>faringites bacterianas sempre devem ser lembradas, especialmente entre os 5-15 anos.</p><p>- A principal etiologia da faringite bacteriana é a infecção pelo ESTREPTOCOCO do grupo A</p><p>(STREPTOCOCCUS PYOGENES) e o quadro clínico pode incluir a presença de exsudato</p><p>amigdalianos, petéquias no palato e adenomegalia cervical dolorosa. Todavia, a presença de</p><p>exsudato NÃO é obrigatória e podemos ter faringites estreptocócicas sem esta alteração; da</p><p>mesma forma, podemos ter faringites virais com presença de exsudato // entre 5-15 anos, febre</p><p>alta de início</p><p>súbito, faringite grave, cefaleia, dor abdominal, náuseas e vômitos. Ao exame</p><p>físico: eritema faríngeo e exsudato, adenomegalia cervical com sensibilidade local, petéquias</p><p>em palato e hipertrofia amigdaliana.</p><p>- Viral: qualquer idade // faringite leve, febre variável // ausência de exsudato, pode haver úlceras</p><p>// adenomegalia não dolorosa // presença de tosse, conjuntivite, rouquidão ou diarreia.</p><p>- Complicação: formação de ABSCESSO PERITONSILAR (cursa com trismo) e ABSCESSO</p><p>RETROFARÍNGEOS (este quadro é consequência da supuração é necrose dos linfonodos do</p><p>espaço retro faríngeo. Esses linfonodos costumam involuir após os primeiros anos de vida, por</p><p>isso esse quadro é mais comum em crianças menores). Q.C.: febre, irritabilidade, odinofagia,</p><p>disfagia e salivação excessiva. As alterações na mobilização do pescoço são características</p><p>dessa condição (rigidez de nuca).</p><p>MONONUCLEOSE</p><p>- EVB</p><p>- Tríade: faringite + linfoadenopatia generalizada + astenia.</p><p>- Surgimento de exantema após amoxicilina ou ampicilina.</p><p>- Esplenomegalia.</p><p>IVAS</p><p>RINOFARINGITE OMA SINUSITE FARINGITE</p><p>VIRAL</p><p>FARINGITE</p><p>BACTERIANA</p><p>LARINGOTRA</p><p>QUEÍTE</p><p>Resfriado</p><p>comum</p><p>Rinovírus</p><p>S.</p><p>Pneumoniae,</p><p>HIb, M.</p><p>catarrhalis</p><p>Otalgia,</p><p>otorreia e</p><p>irritabilidade</p><p>Otoscopia:</p><p>MT abaulada,</p><p>opaca e</p><p>hiperemiada.</p><p>TT.:</p><p>amoxicilina</p><p>Etiologia:</p><p>OMA</p><p>Q.C.: >10</p><p>dias, T > 39°,</p><p>coriza</p><p>purulenta ou</p><p>piora súbita</p><p>do quadro</p><p>inicial.</p><p>TT.:</p><p>amoxicilina</p><p>Adenovírus -></p><p>febre</p><p>conjuntival</p><p>Mononucleos</p><p>e EBV -></p><p>adenomegalia</p><p>generalizada.</p><p>S. Pyogenes.</p><p>NÃO tem</p><p>tosse nem</p><p>rinorreia.</p><p>Parainfluenza</p><p>Resfriado +</p><p>tosse</p><p>metálica +</p><p>rouquidão</p><p>DIARREIA AGUDA NA INFÂNCIA // Duração menor que 14 dias // Associada à quadros infecciosos.</p><p>Plano A: Tratamento domiciliar oferecendo líquido a cada evacuação diarreica a depender da idade:</p><p>- Menores que 01 ano: 20-100ml</p><p>- Até 10 anos: 100-200ml</p><p>- > 10 anos: quantidade que o paciente aceitar</p><p>Plano B: A terapia de reidratação oral deve ser realizada na unidade de saúde. Apenas como</p><p>orientação inicial, o paciente deverá receber de 50 a 100ml/kg para ser administrado no período de 4-</p><p>6 horas e o paciente reavaliado:</p><p>- Se melhora: segue o plano A</p><p>- Se mantém desidratação: indicar sonda nasogástrica (gastróclise)</p><p>- Se evoluir para desidratação grave, siga com o Plano C.</p><p>- Durante esse período, a criança não deve receber qualquer alimento, exceto leite materno caso</p><p>esteja em amamentação.</p><p>- Se houver relato de sangue nas fezes, o que caracteriza uma DESENTERIA --> ceftriaxona //</p><p>ciprofloxacino.</p><p>- Agente etiológico: ESCHERICHIA COLI.</p><p>- DIARREIA AGUDA DE ETIOLOGIA VIRAL: diarreia líquida não disentérica (sem sangue, muco ou</p><p>pus), associada a febre/vômitos, tosse e coriza, com menos de 14 dias.</p><p>- INTOLERÂNCIA À LACTOSE: diarreia líquida, explosiva, associada a marcante distensão</p><p>abdominal configurando quadro de diarreia persistente (> 14 dias e < 30 dias), provavelmente</p><p>associada a uma intolerância secundária à lactose // Intolerância à lactose secundária à</p><p>infecção -> durante um insulto infeccioso à mucosa intestinal, a borda em escova das</p><p>microvilosidades intestinais é perdida e, com ela, tem-se a depleção da enzima lactase,</p><p>presente no topo destas microvilosidades. Sem a lactase, a digestão da lactose fica</p><p>prejudicada. Com mais carboidrato (lactose) na luz intestinal, mais gases e ácidos são</p><p>produzidos pelas bactérias fermentadoras colônicas, o que resulta em distensão abdominal,</p><p>fezes explosivas e dermatite ácida perianal.</p><p>- Diarreia aguda é aquela que tem duração menor que 14 dias.</p><p>- O percentual de perda de peso é considerado o melhor indicador da desidratação. Mesmo</p><p>quando o peso anterior recente não é disponível, é fundamental que seja mensurado o peso</p><p>exato na avaliação inicial do paciente.</p><p>- Sabemos que os antieméticos são depressores do SNC e devem ser EVITADOS. Atualmente, o</p><p>MS aceita que a ondansetrona seja empregada no início da terapia de reidratação oral para</p><p>aquelas crianças que apresentam desidratação e recebem o plano B, para reduzir o risco de</p><p>necessidade de hidratação venosa.</p><p>- Diarreia SEM a presença de leucócitos: delgado PROXIMAL.</p><p>- Diarreia COM presença de leucócitos: delgado DISTAL.</p><p>ZINCO</p><p>- Deve ser iniciado a partir do momento da caracterização da diarreia, por 10-14 dias, para</p><p>reduzir sua duração e diminuir a probabilidade de a diarreia por mais de 7 dias e de ocorrerem</p><p>novos episódios nos 3 meses subsequentes.</p><p>- É recomendada por 10-14 dias, desde o diagnóstico do quadro diarreico, na dose de 10 mg/dia</p><p>para menores de 6 e de 20 mg/dia para maiores de 6 meses.</p><p>DESINTERIA</p><p>- Diarreia sanguinolenta.</p><p>- Estão tipicamente relacionados com uma infecção bacteriana, SHIGELLA é a principal bactéria</p><p>do nosso meio.</p><p>- A diarreia pela SHIGELLA é classificada como uma diarreia inflamatória, com manifestações</p><p>decorrentes de uma intensa lesão histológica com comprometimento da absorção do sódio por</p><p>mecanismo eletro neuro e acoplado à glicose.</p><p>- SHIGELOSE: mecanismo invasor // sangue, dor abdominal e tenesmo.</p><p>- Complicação: síndrome hemolítico urêmica - ESCHERICHIA COLI êntero hemorrágica, embora</p><p>a SHIGELLA também possa estar implicada.</p><p>- O relato de crises convulsivas, em vigência de disenteria, reforça a suspeita de um a infecção</p><p>por SHIGELLA, ainda que a ESCHERICHIA COLI êntero hemorrágica também possa estar</p><p>implicada nessa associação // sabemos que uma das possíveis complicações das infecções</p><p>por estes agentes são os quadros de SHU (insuficiência renal aguda oligo anúrica, anemia</p><p>hemolítica micro angiopática e plaquetopenia) // hemograma, DLH, pesquisa de esquizócitos,</p><p>ureia e creatinina.</p><p>- ATB está indicado em quadros de disenteria com comprometimento do estado geral // pode ser</p><p>via oral ou intra muscular</p><p>- Diversas manifestações que fazem parte dos quadros de desnutrição grave podem ser</p><p>confundidas com manifestações de desidratação. Por conta disso, ao atendermos a criança</p><p>desnutrida com sinais de desidratação, sempre damos preferência à reidratação pela via oral,</p><p>deixando a hidratação venosa apenas para os casos em que há francos sinais de choque.</p><p>EVACUAÇÕES VÁRIAS VEZES AO DIA</p><p>- Existem lactentes que evacuam diversas vezes ao dia, após cada uma das mamadas. A causa</p><p>disso é tão somente um reflexo gastrocólico exacerbado. Havendo bom ganho ponderal e</p><p>ausência outras manifestações, não há razão para investigar qualquer possível causa de</p><p>diarreia crônica e, muito menos, suspender o aleitamento.</p><p>FEBRE REUMÁTICA // FARINGITE ESTREPTOCÓCICA</p><p>- Sabemos que todas as faringites estreptocócicas devem ser tratadas e esta é uma estratégia</p><p>de fundamental importância para a profilaxia de febre reumática. Todavia, sabemos que o uso</p><p>indiscriminado de ATB para todas as faringites agudas é desnecessário, pois grande parte tem</p><p>etiologia viral.</p><p>- A distinção entre os quadros virais e bacterianos não é simples e várias manifestações clínicas</p><p>são semelhantes. Para evitar o uso desnecessário dos antimicrobianos, a avaliação clínica</p><p>pode ser complementada com uma avaliação microbiológica.</p><p>- As duas principais avaliações são o teste rápido para a pesquisa de antígeno estreptocócico,</p><p>que fornece resultado em poucos minutos, e a cultura de orofaringe, considerada o padrão-</p><p>ouro. O teste rápido tem elevada especificidade; ainda que sua sensibilidade seja elevada, é</p><p>mais baixa do que a cultura. Por esta razão, quando o resultado é negativo, não podemos deixar</p><p>uma criança sem tratamento apenas com base nisso, sendo obrigatória a realização da cultura.</p><p>Ainda que o início do tratamento seja retardado enquanto se aguarda o resultado da cultura,</p><p>isso não impõe aumento no risco de febre reumática, pois a profilaxia com este fim é adequada</p><p>ainda que indicada até o 9° dia após o início do quadro.</p><p>- A profilaxia NÃO é indicada para contactante de um caso de faringite estreptocócica. O</p><p>tratamento é feito</p><p>apenas para os pacientes com quadro clínico.</p><p>IMUNIZAÇÕES</p><p>ADJUVANTE</p><p>- Produto capaz de melhorar a resposta imunológica e conferir proteção de maior duração aos</p><p>imunobiológicos.</p><p>- É o principal motivo da sensação dolorosa da aplicação da vacina.</p><p>- Trata-se de um imuno potencializador colocado em algumas vacinas para pode aumentar o seu</p><p>poder imunológico, pois irá atrair um maior número de células para a região da aplicação da</p><p>vacina que ocasionará uma reação inflamatória muito intensa, desencadeando uma resposta</p><p>imune robusta e conferindo maior proteção ao indivíduo.</p><p>- O principal adjuvante é o hidróxido de alumínio, que tem por característica aumentar o tempo</p><p>de exposição do antígeno e, consequentemente, melhorar a eficácia da vacina.</p><p>VACINA PENTA (DTP + HEPATITE B + HEMÓFILO TIPO B - influenza)</p><p>-Confere proteção contra difteria, tétano, coqueluche, hemófilo tipo B influenza e hepatite B.</p><p>-O esquema de aplicação preconizado é realizado aos 2, 4 e 6 meses.</p><p>-São eventos adversos graves relacionados à vacina: convulsões e episódios hipotônicos</p><p>hiporresponsivo // estão relacionados principalmente com o componente pertussis (coqueluche), e,</p><p>por esta razão, quando a criança o desenvolve, a vacina DTP é contraindicada e deve ser substituída</p><p>pela DTPa.</p><p>-A vacina é feita APENAS até 7 anos INCOMPLETOS, sendo contraindicada após está idade. Após os</p><p>7 anos, os indivíduos não vacinados recebem apenas 3 doses de dT e 3 doses de hepatite B</p><p>- Três doses: 2, 4 e 6 meses.</p><p>- A vacina DTPa pode ser inidicada após a sucessão de eventos adversos graves ocorridos com</p><p>a aplicação da DTP ou após a penta (convulsão nas primeiras 72 horas após vacinação ou</p><p>síndrome hipotônica-hiporresponsiva nas primeiras 48 horas). Também pode ser indicada para</p><p>crianças que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves à vacina DTP</p><p>ou penta (doença convulsiva crônica; cardiopatias ou penumopatias crônicas com risco de</p><p>descompensação em vigência de febre; doenças neurológicas crônicas incapacitantes;</p><p>crianças com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rádio ou corticoide; RN que</p><p>permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação; e alguns RN</p><p>prematuros menores de 1.000g ou 31 semanas). Assim, não são todos os prematuros que</p><p>devem receber esta vacina.</p><p>- A indicação para profilaxia contra o tétano acidental é baseda, essencialmente, na avaliação</p><p>da situação vacinal do paciente e no tipo de ferimento (o ferimento pode ser de alto risco de</p><p>tétano ou de risco mínimo para tétano). Os ferimentos de risco mínimo são aqueles ferimentos</p><p>apenas superficiais e limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados. Sempre que o</p><p>paciente tiver recebido o esquema vacinal completo e a última dose tiver sido administrada há</p><p>menos de 5 anos, seja o ferimento de risco mínimo ou de alto risco, não há necessidade de</p><p>nenhuma medida específica. Quando o esquema é completo e a última dose foi entre 5 e 10</p><p>anos, deve-se antecipar o reforço, administrando uma dose da vacina. A próxima dose será</p><p>feita apenas na adolescência (lembra-se que há recomendação de um reforço com dT a cada</p><p>10 anos).</p><p>- A vacina contra heamophilus Hib faz parte da pentavalente, indicada aos 2, 4 e 6 meses.</p><p>DTP – Dupla</p><p>- REAÇÃO ADVERSA: Episódio hipotônico hiporresponsivo (diminuição do tônus muscular +</p><p>hiporresponsividade / ausência de resposta a estímulos + alteração da cor da pele). Tal evento</p><p>pode ocorrer nas primeiras 48 horas após a vacina DTP, mais comumente nas primeiras 6</p><p>horas. A ocorrência de alguns eventos adversos após a DTP implica em mudanças no esquema</p><p>vacinal subsequente. Isso é feito da seguinte forma: quando a criança recebe a vacina e</p><p>apresenta febre alta ou choro persistente e incontrolável, não há necessidade de modificação</p><p>no esquema, bastando a recomendação para o uso de analgésicos ou antipiréticos após a</p><p>administração das doses seguintes das vacinas. Já quando a criança apresenta um quadro de</p><p>convulsão até 72 horas ou um episódio hipotônico hiporresponsivo até 48 horas após a</p><p>vacina, o esquema subsequente deverá ser feito com a DTpa (tríplice bacterina ACELULAR).</p><p>Por fim, quando ocorre encefalopatia até 7 dias após a vacinação com a DTP, o esquema deve</p><p>ser continuado com DT.</p><p>- Caso não precisar vacinar o filho com a vacina DTP, com o argumento de “imunidade de</p><p>rebanho”. Quando uma grande parcela da comunidade está imunizada contra um determinado</p><p>agente, há menos risco de propagação do mesmo. Deste modo, mesmo um indivíduo não</p><p>vacinado acaba sendo indiretamente protegido, pois tem menos chance de contaminação.</p><p>Além disso, algumas vacinas também são capazes de reduzir o número de portadores sãos na</p><p>comunidade, o que também “protege o rebanho”. Todavia, tal conceito não se aplica à vacina</p><p>DTP, uma vez que o quadro de tétano decorre da produção de toxinas pelo CLOSTRIDIUM</p><p>TETATI, que é normalmente encontrado na natureza, sob a forma de esporo, podendo ser</p><p>identificada em pele, fezes, terra, galhos, arbustos, águas putrefatas, poeira das ruas, trato</p><p>intestinal dos animais. Deste modo, de nada adianta a proteção de todos os outros indivíduos</p><p>no que tangue, especificamente, a vacina para tétano.</p><p>- Reforço aos 15 meses e 4 anos.</p><p>DTpa</p><p>- Aplicar uma dose a cada gestação a partir da 20° semana.</p><p>- O MS passou a recomendar a utilização da vacina dTpa para todas as gestantes. O objetivo</p><p>desta medida foi proteger as crianças contra coqueluche durante os primeiros meses de vida.</p><p>A vacinação da gestante é capaz de induzir a produção de uma grande quantidade de</p><p>anticorpos que, ao passarem pela placenta, garantirão a proteção do RN e do lactente jovem.</p><p>Atualmente, a recomendação é de que a vacina seja feita a partir da 20° semana e, na</p><p>eventualidade de isso não ocorrer, pode ser feita a vacinação da puérpera. Cabe indicar que a</p><p>vacina é administrada em cada gestação, independente do tempo transcorrido entre elas, pois</p><p>o intuito é garantir uma produção de anticorpos.</p><p>- A vacina DTPa pode ser indicada após a sucessão de eventos adversos graves ocorridos com a</p><p>aplicação da DTP ou após a penta (convulsão nas primeiras 72 horas após vacinação ou</p><p>síndrome hipotônica-hiporresponsiva nas primeiras 48 horas). Também pode ser indicada para</p><p>crianças que apresentem risco aumentado de desenvolvimento de eventos graves à vacina DTP</p><p>ou penta (doença convulsiva crônica; cardiopatias ou pneumopatias crônicas com risco de</p><p>descompensação em vigência de febre; doenças neurológicas crônicas incapacitantes;</p><p>crianças com neoplasias e/ou que necessitem de quimio, rádio ou corticoide; RN que</p><p>permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação; e alguns RN</p><p>prematuros menores de 1.000g ou 31 semanas). Assim, não são todos os prematuros que</p><p>devem receber esta vacina.</p><p>- Nas clínicas particulares encontramos uma vacina combinado com DTPa e hemófilo tipo B</p><p>(Hib). Quando essa vacina for utilizada, a criança deverá receber um reforço da vacina contra</p><p>hemófilo aos 15 meses, como forma de garantir a diminuição do risco de doença invasiva pelo</p><p>Hib em longo prazo.</p><p>BCG</p><p>- Para neonatos filhos de mulheres com tuberculose pulmonar, NÃO deve ser fornecida BCG ao</p><p>nascimento. Além disso, a amamentação deve ser encorajada, a NÃO ser em caso de mastite</p><p>tuberculosa. A mamada deve acontecer em local arejado, sob luz solar e a mãe deve usar</p><p>máscara cirúrgica sempre que possível - essas medidas reduzem o risco de infecção do</p><p>lactente. Ainda assim, deve ser iniciada quimioprofilaxia primária para o RN durante 3 meses.</p><p>Ao final desse período, a criança deve ser avaliada através de prova tuberculínica ou IGRA</p><p>(ensaio de liberação de interferon gama), métodos capazes de definir se a criança foi infectada</p><p>ou não. Caso NÃO haja evidência de infecção, o lactente deve ser vacinado para BCG e a</p><p>profilaxia, interrompida. Se a criança tiver sido infectada, a profilaxia deve ser mantida</p><p>(ISONIAZIDA por 6 meses ou RIFAMPICINA por</p><p>4 meses). Logo, caso o PT ou IGRA sejam</p><p>indicativos de infecção, a criança utiliza rifampicina por mais 1 mês, se tiver começado com</p><p>este remédio, ou isoniazida por mais 3 meses, se tiver começado com esse.</p><p>- A BCG é habitualmente recomendada para todos os recém-nascidos, com peso mínimo de</p><p>2.000 g, logo após o nascimento. Uma das situações em que a vacina NÃO será feita é</p><p>justamente quando o RN for contactuante domiciliar de um paciente bacilífero, seja este</p><p>paciente a própria mãe, ou qualquer outro indivíduo que coabite com a criança. Estes RN</p><p>podem ser considerados infectados pelo MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS e desenvolver</p><p>formas graves da doença. Nestes casos, a vacina não será feita e a criança irá iniciar o</p><p>tratamento com isoniazida durante 3 meses, como forma de prevenção da infecção. Após esse</p><p>período de 3 meses, deve ser realizada uma avaliação clínica e a prova tuberculínica. Se a prova</p><p>tuberculínica for reatora (> 5 mm), o tratamento com a isoniazida deverá ser continuado e não</p><p>mais de recomenda a vacina BCG; se não for reatora (< 5 mm), a isoniazida é suspensa e a</p><p>vacina BCG é então administrada.</p><p>- Só é indicada quando a criança atingir 2kg de peso.</p><p>- Os contactantes de hanseníase são candidatos à avaliação da necessidade de uma segunda</p><p>dose BCG, mas não são todos os contactantes que recebem esta vacina. Alguns indivíduos</p><p>podem ter duas cicatrizes, estando dispensados da vacina. Crianças menores de 1 ano com</p><p>vacina e formação de cicatriz também não necessitam de 2° dose.</p><p>- A BCG é uma vacina ATENUADA.</p><p>- Contraindicada em RN com < 2000 g, devendo a vacina ser adiada até que este peso seja</p><p>atingido.</p><p>- A cicatriz de BCG costuma evoluir em 6-12 semanas da seguinte forma: após a administração</p><p>de 3-4 semanas surge nódulo local, entre 4-5 semanas o nódulo evolui com pústula, em</p><p>seguida evolui para uma úlcera de 4-10 mm de diâmetro, entre 6-12 semanas finalmente forma-</p><p>se uma crosta. Durante a evolução dessa lesão pode ocorrer o enfartamento ganglionar axilar</p><p>(também supra ou infra clavicular), não supurado, que desaparece espontaneamente e não</p><p>necessita de tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. Esse gânglio é homolateral ao local da</p><p>aplicação, firme, móvel, clinicamente perceptível, frio, indolor, medindo até 3 cm de diâmetro,</p><p>e não é acompanhado de sintomatologia geral. Desaparece espontaneamente, sem</p><p>necessidade de tratamento.</p><p>HEPATITE A</p><p>- É feita APENAS uma ÚNICA dose aos 15 meses.</p><p>- As crianças que não foram vacinadas até essa idade podem ser vacinadas até os 4 anos (5 anos</p><p>incompletos).</p><p>HEPATITE B</p><p>- A prevenção da transmissão vertical dos vírus da hepatite B engloba duas medidas: o uso da</p><p>vacina contra o vírus e o uso da imunoglobulina hiperimune para o vírus da hepatite B. A decisão</p><p>da via de parto leva em conta apenas as condições obstétricas. A vacina é indicada em caráter</p><p>universal para todos os RN, ainda nas primeiras 12 horas de vida. Já a imunoglobulina está</p><p>restrita aos casos em que a mãe é portadora crônica do vírus, o que é indicado pela presença</p><p>de HbsAg positivo (sendo que a presença de HBeAg reagente indica replicação viral, o que</p><p>aumenta o risco de transmissão). O ideal é que a vacina e a imunoglobulina sejam feitas</p><p>simultaneamente nas primeiras 12 horas de vida (a banca citou 24 horas, o que pode ser</p><p>encontrado na literatura), mas, se isso não for possível, a imunoglobulina pode ser feita até o</p><p>SÉTIMO dia de vida da criança. NÃO há contraindicação para o aleitamento.</p><p>- Pode ser realizada se o RN nascer com menos de 2kg.</p><p>- A partir dos 7 anos, o indivíduo não vacinado, incluindo os adolescentes, devem receber 3</p><p>doses da vacina. As doses feitas na infância devem sempre ser consideradas. Logo, se já tiver</p><p>recebido uma dose, recebe apenas 2, por exemplo.</p><p>- A transmissão mãe-filho pode acontecer quando o neonato entra em contato com sangue ou</p><p>líquido amniótico (onde está presente o HBV), durante a passagem pelo canal vaginal (principal</p><p>via) e, mais raramente, por via transplacentária. Então, o grande foco é o pós-parto,</p><p>especialmente as primeiras 12 a 24 horas. Os RN de qualquer peso ou idade gestacional, filhos</p><p>de mãe HBsAg positivas, devem receber imunoglobulina e vacina. A dose da imunoglobulina é</p><p>de 0,5 ml intramuscular no músculo vasto lateral e a vacina deverá ser feita, simultaneamente,</p><p>na dose de 0,5 ml intramuscular no músculo vasto lateral do outro membro. Nessas condições,</p><p>a proteção conferida contra transmissão no momento do parto é de praticamente 100%.</p><p>- Um indivíduo pode ser detentor de imunidade específica para um determinado agente a partir</p><p>de um processo ativo ou passivo. Na imunidade ativa, o organismo é exposto ao antígeno e</p><p>produz anticorpos/células de memória. Este processo pode ocorrer de forma natural (pela</p><p>própria infecção) ou artificial (pelo uso de vacinas). No processo passivo, o organismo recebe</p><p>anticorpos pré-formados, sem a indução de uma resposta imune e, por isso, sem a formação</p><p>de células de memória. Por esta razão, a proteção estabelecida desta maneira é apenas</p><p>temporária. A imunidade passava também pode ser obtida de forma natural (pela passagem</p><p>transplacentária de anticorpos maternos) ou ativa (pelo uso de soros ou imunoglobulinas).</p><p>- A vacina para hepatite B é uma vacina inativada e os níveis de anti-HBs são considerados</p><p>protetores se acima de 10 UI/ml. A avaliação da soroconversão não é indicada rotineiramente</p><p>para toda a população, mas é feita para determinados grupos, como profissionais de saúde.</p><p>- RN com menos de 2.000g e menos de 33 semanas de IG devem receber 4 doses.</p><p>VARICELA</p><p>- A vacina contra varicela NÃO deve ser feita em pacientes em uso de AAS (o uso de AAS deve ser</p><p>evitado por até 6 semanas após a vacina).</p><p>- O uso de quantidade de imunoglobulina contraindica a vacinação. A presença de anticorpos na</p><p>circulação pode interferir na imugenicidade da vacina, ao impedir a replicação do vírus vacinal.</p><p>A alta dose de imunoglobulina feita na doença de KAWASAKI faz com que seja necessário</p><p>adiarmos as vacinas virais vivas de uso parental por 11 meses.</p><p>- O uso de 1 dose da vacina é bastante eficaz na prevenção das formas graves da doença, mas o</p><p>uso de 2 doses se justifica pela ocorrência de formas leves da doença em crianças que</p><p>receberam apenas 1 dose da vacina.</p><p>- É bem sabido que o uso de AAS, em vigência de algumas infecções, pode estar relacionado com</p><p>o desenvolvimento da síndrome de REYE. As principais infecções implicadas são as pelo vírus</p><p>varicela-zóster. Justamente por isso, pacientes usuários crônicos de AAS têm recomendação</p><p>especial para receber a vacina contra esses agentes pelos centros de referência para</p><p>imunobiológicos especiais. Porém, como a vacina contra varicela é composta pelo vírus vivo</p><p>atenuado, o uso de AAS deverá ser suspenso por 6 semanas após a administração da vacina.</p><p>VOP</p><p>- É uma vacina oral e não sofre a interferência dos anticorpos séricos.</p><p>- É usada apenas no reforço aos 15 meses e 4 anos.</p><p>- Esta vacina tem o risco, ainda que raro, de poliomielite pelo vírus vacinal, maior quando o</p><p>esquema é iniciado com esta vacina e não com a vacina inativada. Por conta disso, as doses</p><p>feitas no primeiro ano de vida são com a vacina inativada.</p><p>- Os indivíduos com qualquer comprometimento imunológico não recebem qualquer dose da</p><p>VOP, recebendo apenas a vacina inativada, mesmo nos reforços. Nestes indivíduos, o risco de</p><p>evento adverso e desenvolvimento de poliomielite pelo vírus vacinal é maior.</p><p>- Via ORAL.</p><p>- A vacina oral contra poliomielite é feita de vírus vivo atenuado e é recomendado, pelo MS, que</p><p>os reforços da vacina contra poliomielite sejam feitos com a vacina oral aos 15 meses e 4 anos.</p><p>Devemos evitar a vacinação de crianças em algumas situações pelo risco de poliomielite pelo</p><p>vírus vacinal: em todas as crianças imunocomprometidas e nos seus contatos domiciliares – o</p><p>vírus vacinal pode ser eliminado pelas fezes do indivíduo que foi vacinado. Através dessa</p><p>eliminação,</p><p>o contactante domiciliar imunodeprimido pode entrar em contato com o vírus</p><p>vacinal e desenvolver a poliomielite através dele. Logo, nesse caso, por mais que a criança não</p><p>tenha características de imunossupressão, ela convive com a mãe que imunodeprimida. Essa</p><p>criança irá receber as doses e reforços com vacina inativada.</p><p>- O vírus vacinal é capaz de se replicar no tubo digestivo do paciente vacinado e é eliminado no</p><p>meio ambiente. Dessa maneira, é capaz de se disseminar e proteger toda a comunidade que é</p><p>exposta ao vírus vacinal.c</p><p>VIP</p><p>- É vacina inativada é uma vacina trivalente, com os polivírus 1, 2 e 3.</p><p>- Via INJETÁVEL.</p><p>- Três doses: 2, 4 e 6 meses.</p><p>- A introdução da vacina inativada nas primeiras doses do esquema teve como objetivo diminuir</p><p>o risco, já pequeno, de paralisia flácida associada à vacina. O risco é maior nas primeiras</p><p>doses; quando o esquema é iniciado com a vacina inativada, o risco é praticamente abolido. As</p><p>campanhas nacionais, quando feitas, continuam usando a vacina oral.</p><p>- As primeiras doses do esquema devem ser feitas com a vacina inativada contra poliomielite. A</p><p>recomendação de administrar as primeiras doses com a vacina inativada se baseia na</p><p>observação de que existe um maior risco de paralisia flácida pelo vírus vacinal no início do</p><p>esquema. Quando o esquema é iniciado com a vacina inativada, o risco desse evento nas doses</p><p>subsequentes com a poliomielite oral é muitíssimo reduzido.</p><p>- O esquema vigente prevê a utilização de 2 vacinas: a vacina inativada para a poliomielite, feita</p><p>via intra muscular, e a vacina oral para a poliomielite, feita pela via oral. As 3 primeiras doses</p><p>do esquema devem ser feitas com a vacina INATIVA, aos 2, 4 e 6 meses; os reforços, aos 15</p><p>meses e 4 anos, devem ser feitos com a vacina oral. O esquema sempre deve ser iniciado com</p><p>a vacina inativada, pelo maior risco de poliomielite pelo vírus vacinal em quem inicia o esquema</p><p>com esta vacina, uma vacina de vírus vivo.</p><p>- Poliomielite inativada: três doses, 2, 4 e 6 meses.</p><p>TRÍPLICE VIRAL // SARAMPO</p><p>- Eventos adversos associados à tríplice viral: febre entre 5°-12° dia pós vacina, a ocorrência</p><p>após um intervalo mais prolongado é justificada pelo período de replicação do agente vacinal,</p><p>mimetizando aquilo que aconteceria na infecção pelo vírus selvagem.</p><p>- A vacina contra sarampo integra a tríplice e a tetra viral, que são feitas respectivamente aos 12</p><p>e 15 meses.</p><p>- Quando estamos diante de um indivíduo que não apresenta registro de uma vacina, devemos</p><p>presumir que ela não foi feita. Toda a população de até 29 anos deve ter 2 doses da vacina</p><p>contra sarampo a partir de 1 ano de idade, com intervalo de 30 dias entre as doses. Além disso,</p><p>os profissionais de saúde também ter sempre 2 doses desta vacina, independente da idade.</p><p>HPV</p><p>- A vacina contra o HPV é um grande avanço na prevenção do câncer de colo de útero e de outras</p><p>neoplasias associadas ao vírus e deve ser feita antes do início da puberdade e da atividade</p><p>sexual.</p><p>- Meninas entre 9-14 anos.</p><p>- Meninos entre 11-14 anos (14 anos, 11 meses e 29 dias).</p><p>- Esta população recebe 2 doses da vacina com intervalo de 6 meses.</p><p>- Além disso, o MS fornece esta vacina para imunodeprimidos (HIV/aids, neoplasias e</p><p>transplantes de órgãos sólidos e medula óssea) com esquema de 3 doses (0-2-6). São</p><p>vacinados os homens de 9-26 anos e mulheres entre 9-45 anos.</p><p>INFLUENZA</p><p>- A vacina é destinada para grupos prioritários: crianças de 6 meses a menores de 6 anos,</p><p>gestantes (em qualquer idade gestacional), puérperas, pessoas com 60 anos ou mais,</p><p>trabalhadores de saúde, presos, povos indígenas, indivíduos com comorbidades e professores</p><p>da rede pública e privada.</p><p>- A vacina contra influenza é composta por vírus inativados e está indicada para todas as</p><p>crianças a partir de 6 meses de idade.</p><p>TRÍPLICE VIRAL – SARAMPO + CAXUMBA + RUBÉOLA</p><p>- Deve ser feita para toda a população até 59 anos.</p><p>- Entre 1 e 29 anos: 02 doses (intervalo de 30 dias).</p><p>- Entre 30 e 59 anos: 01 dose.</p><p>- A vacina contra sarampo integra a tríplice e a tetra viral, que são feitas respectivamente aos 12</p><p>e 15 meses.</p><p>- A tríplice viral é uma vacina de vírus vivo atenuado e está contraindicada durante a gestação e</p><p>para imuno deficientes.</p><p>TETRA VIRAL</p><p>- Protege contra as mesmas doenças da tríplice viral acrescida da varicela.</p><p>- A vacina contra sarampo integra a tríplice e a tetra viral, que são feitas respectivamente aos 12</p><p>e 15 meses.</p><p>MENGOCÓCICA</p><p>- Duas doses: 3 e 5 meses.</p><p>ROTAVÍRUS // VORH</p><p>- A vacina oral contra rotavírus humano tem como principal a prevenção das formas graves de</p><p>doença diarreica pelo rotavírus.</p><p>- A vacina contém um tipo de rotavírus atenuado, mas que oferece proteção cruzada para outros</p><p>sorotipos.</p><p>- Esta vacuna é feita em 2 doses: aos 2 e 4 meses.</p><p>- A primeira dose pode ser feita a partir de 1 mês e 15 dias e a idade limite é de 3 meses e 15 dias.</p><p>- O intervalo mínimo entre a primeira e segunda dose é de 4 semanas e a idade limite para a</p><p>segunda dose é de 7 meses e 29 dias.</p><p>- A criança com mais de 3 meses e 15 dias que não foi vacinada, NÃO recebe mais qualquer dose</p><p>de vacina.</p><p>FEBRE AMARELA</p><p>- É habitualmente recomendada a partir dos 9 meses.</p><p>- Abaixo dos 6 meses a vacina NÃO pode ser feita, independente de risco epidemiológico, pois</p><p>há maior risco de eventos adversos.</p><p>- Mulheres que estão amamentando crianças com menos de 6 meses NÃO devem ser vacinadas,</p><p>pelo risco de infecção e evento adverso.</p><p>- A vacina de febre amarela é uma vacina de vírus vivo atenuado, mas, mesmo assim, pode ser</p><p>administrada em pacientes com HIV que tenham risco epidemiológico para a infecção. Porém,</p><p>para tal definição, devemos avaliar a situação imunológica. Quando a contagem de LT-CD4 for</p><p>menor que 200, a vacina NÃO pode ser feita, ainda que o risco epidemiológico seja alto.</p><p>- A vacina de febre amarela NÃO deve ser realizada no mesmo dia que a vacina tríplice viral nem</p><p>mesmo dia que a vacina tetra viral nas crianças menores de 2 anos que estejam recebendo</p><p>essas vacinas pela primeira vez.</p><p>GESTANTES</p><p>- As vacinas tríplices viral, varicela e de dengue são vacinas de vírus vivos atenuados e, de tal</p><p>modo, não devem ser administradas durante a gestação pelos riscos teóricos de eventos</p><p>adversos no feto.</p><p>- A vacina contra HPV não é uma vacina de agente vivo, porém, seu uso também não é</p><p>rotineiramente indicado durante a gestação.</p><p>- Já a vacina contra a influenza é uma vacina de agente não vivo e não pode como deve ser</p><p>recomendada para as gestantes, em qualquer período da gestação. As gestantes são</p><p>população de risco para formas mais graves de influenza.</p><p>- Na gestação devemos sempre nos preocupar com as vacinas de vírus vivo atenuado, que</p><p>poderiam levar a uma passagem do vírus pela placenta e causar infecção fetal. Sendo assim, o</p><p>raciocínio seria que as vacinas compostas por vírus inativados ou de partículas virais</p><p>teoricamente poderiam ser realizadas na gestação, de forma geral. Ficam permitidas, portanto,</p><p>as vacinas contra influenza, difteria, tétano e coqueluche (dTPa) e hepatite B.</p><p>- A vacina da rubéola, presenta na tríplice viral, é composta por vírus vivo atenuado e está</p><p>fortemente contraindicada na gestação.</p><p>PACIENTE COM IMUNODEFICIÊNCIA</p><p>- Existem poucas situações que, na prática, constituem-se em contraindicações verdadeiras</p><p>para a administração de vacinas. Porém, os quadros de imunodepressão representam</p><p>contraindicações verdadeiras para o uso das vacinas vivas. Lembre-se de que estas vacinas</p><p>são constituídas por microrganismos atenuados, mas que sofrem autorreplicação. Nos</p><p>imunodeprimidos, a capacidade de conter o processo está comprometida e há maior risco de</p><p>eventos adversos. É interessante notar que a eficácia das vacinas não vivas está comprometida</p><p>em muitos destes casos, mas, como o risco de eventos adversos não é maior, podem ser feitas.</p><p>Portanto, fazer somente vacinas inativadas.</p><p>- Calendário vacinal</p>