HAM PEDIATRICA

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<p>HAM III</p><p>3° PERÍODO</p><p>Habilidades e</p><p>atitudes médicas</p><p>Pediatria</p><p>ANAMNESE EM</p><p>PEDIATRIA</p><p>• A palavra anamnese é de origem grega</p><p>-anámnesis- e significa relato dos padecimentos,</p><p>feito pelos pais, responsáveis ou pelo próprio</p><p>paciente aos médicos.</p><p>• Quando bem-feita, facilita o diagnóstico correto,</p><p>e uma anamnese malfeita pode induzir a um</p><p>diagnóstico errado.</p><p>• A anamnese se inicia pela Identificação e História</p><p>Clínica.</p><p>IDENTIFICAÇÃO</p><p>• Nome: Devem ser anotados o nome completo e</p><p>a data do nascimento (dia, mês, ano).</p><p>- Observação: A idade é muito importante,</p><p>pois sabemos da predominância de certos</p><p>microrganismos e doenças em determinadas</p><p>faixas etárias.</p><p>• Cor: Importante na identificação de doenças</p><p>mais prevalentes em certas tonalidades de pele.</p><p>• Sexo: Ajuda-nos no diagnóstico de algumas</p><p>doenças, como estenose hipertrófica do piloro e</p><p>hemofilia, que são mais freqüentes no sexo</p><p>masculino, enquanto a tireoidite de Hashimoto</p><p>predomina no sexo feminino.</p><p>• Naturalidade e nacionalidade: A descrição é</p><p>importante, pois existem doenças correlacionadas</p><p>com a origem do paciente, como, por exemplo, a</p><p>betatalassemia, que é encontrada mais</p><p>freqüentemente em crianças descendentes de</p><p>italianos e gregos.</p><p>• Endereço, procedência e telefone: É</p><p>importante relatar desde o local do nascimento</p><p>até a residência atual, pois certas doenças</p><p>endêmicas predominam em determinadas</p><p>regiões, tais como doença de Chagas,</p><p>esquistossomose, bócio endêmico, giardíase,</p><p>necatoríase, escabiose, dengue e outras.</p><p>- Observação: No tipo de residência, se tem</p><p>água encanada, esgoto, se o saneamento</p><p>básico é precário, se é em favela, casa de</p><p>cômodos, de barro, de madeira, de alvenaria,</p><p>e quanto à disponibilidade ou não de luz</p><p>elétrica.</p><p>• Religião: Importante para a determinação de</p><p>condutas médicas que não firam a crença do</p><p>paciente.</p><p>HISTÓRIA CLÍNICA</p><p>Queixa Principal (QP}</p><p>• O motivo da consulta deve ser escrito com as</p><p>próprias palavras dos pais ou do informante. É,</p><p>na verdade, o motivo que fez com que a família</p><p>procurasse o médico.</p><p>• Não deve ser o relato de muitas queixas, e sim da</p><p>principal. Exemplo: "cocô mole ou diarréia”.</p><p>História da Doença Atual (HDA}</p><p>• Na HDA devem constar o início da doença, a</p><p>época, a forma da evolução e medicações</p><p>utilizadas, sendo referido quem as recomendou,</p><p>assim como se houve melhora, além de serem</p><p>acrescentadas outras manifestações que surgiram</p><p>durante a doença.</p><p>• O médico, nesse momento, não deve interferir</p><p>nas informações, apenas colocá-las em ordem.</p><p>- Observação 1: Tudo o que for relatado deve</p><p>ser disposto de forma técnica, e não de forma</p><p>leiga, e não devemos omitir informações por</p><p>acharmos não ter valor naquele momento,</p><p>pois poderão vir a ter mais tarde.</p><p>- Observação 2: É importante ressaltar que,</p><p>na hora de se comunicar, o médico deverá</p><p>fazê-lo de forma clara e com linguagem sem</p><p>termos técnicos, ao contrário do que irá</p><p>descrever no prontuário ou ficha, valorizando</p><p>todos os relatos.</p><p>História Patológica Pregressa (HPP}</p><p>• Nesse momento, temos de nos referir a todas as</p><p>doenças e internações ocorridas anteriormente.</p><p>• Devem ser relatadas as infecções na infância,</p><p>desde as amigdalites, medicações utilizadas,</p><p>sarampo, outras complicações, assim como</p><p>pneumonia ou outra doença mais grave.</p><p>• Devem ser descritos minuciosamente a</p><p>ocorrência de cirurgias, quadros de alergia, como</p><p>asma e rinite, assim como o uso habitual de</p><p>medicamentos ou acidentes acontecidos, reações</p><p>adversas, entre outras.</p><p>História da Gestação, Parto e Nascimento</p><p>• A idade e a saúde da mulher são fatores</p><p>importantes na população em geral, pois a</p><p>possibilidade de aparecimento da síndrome de</p><p>Down varia de acordo com a idade.</p><p>• O pediatra deve assinalar o estado de saúde da</p><p>gestante durante a gravidez, grupo sangüíneo e</p><p>Rh (incompatibilidade sangüínea - Rh - /ABO),</p><p>se é diabética ou pré- diabética, se houve alguma</p><p>intercorrência durante o parto (sangramento), se</p><p>fez pré-natal, se existiam alterações nos exames</p><p>complementares, se teve alguma doença durante</p><p>a g r a v i d e z ( d o e n ç a s e x a n t e m á t i c a s ,</p><p>principalmente rubéola no primeiro trimestre),</p><p>intoxicação alimentar, herpes, hipertensão</p><p>arterial, toxemia, edema, se a mãe teve ou tem</p><p>toxoplasmose, hepatite B durante a gravidez</p><p>síndrome da imunodeficiência adquirida -AIDS e</p><p>anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias,</p><p>hipercolesterolemia, a fim de que se possa tomar</p><p>as possíveis precauções.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Número de gestações, paridade, natimortos,</p><p>partos prematuros também devem ser relatados,</p><p>a l é m d e e s p e c i fi c a d o o m o t i v o d o s</p><p>acontecimentos.</p><p>- Observação: Se a gestante for diabética, o</p><p>recém-nato pode apresentar, já nas primeiras</p><p>horas de vida, alterações metabólicas</p><p>(hipoglicemia).</p><p>• Devem ser referidos a alimentação materna, o</p><p>uso de medicamentos, cigarro, drogas, entre</p><p>outros. Devem ser descritas a quantidade e a</p><p>freqüência, pois pode acarretar no RN síndrome</p><p>de abstinência.</p><p>• Assinalar o tipo de parto e o local onde ocorreu.</p><p>A época da rotura da bolsa. Observar a presença</p><p>excessiva de líquido amniótico (poliidrâmnio),</p><p>que está relacionada a alterações do aparelho</p><p>digestivo, do sistema nervoso central, do</p><p>diafragma e alterações genéticas (trissomia do 18,</p><p>acondroplasia e outras).</p><p>• Assinalar se o parto foi realizado por médico,</p><p>parteira ou curiosa. Rápido ou demorado. Os</p><p>partos muito rápidos ou muito demorados</p><p>favorecem asfixia e hemorragias.</p><p>• Deve ser descrita a época da última menstruação</p><p>para que se possa calcular a idade gestacional.</p><p>Considera-se RN pré-termo com menos de 37</p><p>semanas, pós-maturo com mais de 42 semanas</p><p>e a termo após 37 semanas completas até 42</p><p>semanas incompletas.</p><p>• No parto prematuro, teremos com maior</p><p>freqüência asfixia, síndrome de desconforto</p><p>respiratório tipo 1 (membrana hialina),</p><p>hipoglicemia de mães diabéticas ou pré-</p><p>diabéticas e hemorragia, e no pós-maturo, maior</p><p>freqüência de asfixia, que pode acarretar atraso</p><p>no desenvolvimento psicomotor, entre outras</p><p>seqüelas.</p><p>• Na avaliação da placenta, são importantes o</p><p>tamanho, o peso, a existência de calcificações,</p><p>que podem prejudicar a oxigenação do concepto,</p><p>podendo levar a distúrbios respiratórios variáveis</p><p>nas primeiras horas após o parto.</p><p>• Verificar se houve infecção materna após o parto,</p><p>assim como se o recém-nascido apresentou</p><p>infecção.</p><p>História Alimentar</p><p>• Deve ser verificado se foi amamentado ao seio</p><p>exclusivamente e até quando. Desmame precoce</p><p>ou tardio? Por quê?</p><p>• O início do complemento ocorreu em que idade,</p><p>e quais foram os alimentos introduzidos e o</p><p>motivo.</p><p>• Se a criança for maior, verificar também a</p><p>freqüência dos alimentos que contêm proteína e a</p><p>qualidade da alimentação, assim como a</p><p>alimentação atual e o número de refeições,</p><p>discriminando-as.</p><p>• Verificar a existência de intolerância ou alergia</p><p>alimentar, refluxo fisiológico ou patológico.</p><p>História do Desenvolvimento</p><p>• Assinalar a época em que sorriu. Quando</p><p>sustentou a cabeça? Sentou sem apoio,</p><p>engatinhou, ficou de pé sozinho e quando andou?</p><p>• No tocante ao desenvolvimento comportamental,</p><p>verificar o sono, em seus aspectos qualitativos e</p><p>quantitativos, os erros de orientação - dorme de</p><p>dia, dorme na cama dos pais, se tem medo do</p><p>escuro, se tem distúrbios que possam estar ligados</p><p>a disr i tmia cerebral - terror noturno,</p><p>sonambulismo.</p><p>• Se tem apnéia durante o sono.</p><p>• Quando começou a controlar os esfíncteres -</p><p>vesical e anal -, se tem enurese noturna e/ou</p><p>diurna.</p><p>• Indagar sobre agressividade ou passividade.</p><p>Presença de negativismo. Hiperatividade.</p><p>• Na adaptação social , inquir ir sobre a</p><p>emotividade, hábitos diários, relações com a</p><p>família e com outras crianças.</p><p>• Qual o seu desempenho escolar? Gosta e faz</p><p>atividades físicas?</p><p>• Se adolescente ou, às vezes, mesmo escolar, se</p><p>fuma, se bebe, se usa ou usou tóxicos e, até</p><p>mesmo, se já teve atividade sexual,</p><p>de</p><p>revacinação, mesmo se não houver formação de</p><p>enduração quando rea l i zada a p rova</p><p>tuberculínica.</p><p>EVENTOS ADVERSOS</p><p>• A vacina BCG pode causar eventos adversos</p><p>locais, regionais ou sistêmicos, que podem ser</p><p>decorrentes do tipo de cepa utilizada, da</p><p>quantidade de bacilos atenuados administrada,</p><p>da técnica de aplicação e da presença de</p><p>imunodeficiência primária ou adquirida.</p><p>As complicações podem ser classificadas da</p><p>seguinte forma:</p><p>Manifestações locais e regionais mais frequentes:</p><p>1. Úlcera com diâmetro maior que 1 cm.</p><p>2. Abscesso subcutâneo frio.</p><p>3. Abscesso subcutâneo quente.</p><p>4. Granuloma.</p><p>5. Linfadenopatia regional não supurada maior</p><p>que 3 cm.</p><p>6. Linfadenopatia regional supurada.</p><p>7. Cicatriz queloide.</p><p>8. Reação lupoide.</p><p>Observação: Os eventos adversos locais e</p><p>regionais (úlcera com diâmetro maior que 1 cm,</p><p>abscesso, linfadenopatia regional não supurada</p><p>maior que 3 cm, linfadenopatia regional supurada e</p><p>granuloma), em geral, não estão associados à</p><p>imunodeficiência e podem, em alguns casos,</p><p>decorrer de técnica incorreta de administração da</p><p>vacina.</p><p>Lesões resultantes de disseminação:</p><p>São lesões que ultrapassam a topografia</p><p>locorregional, podendo acometer pele e linfonodos</p><p>a distância, sistema osteoarticular e vísceras em um</p><p>ou mais órgãos. A incidência é rara. Nesses casos,</p><p>impõe-se a investigação de imunodeficiência.</p><p>REATIVAÇÃO DA BCG</p><p>• Trata-se de situações em que uma lesão de BCG</p><p>já cicatrizada volta a apresentar atividade.</p><p>• O quadro varia desde hiperemia na região da</p><p>cicatriz até uma franca reativação, com</p><p>possibilidade de disseminação.</p><p>Entre as comorbidades já associadas à</p><p>reativação da BCG, destacam-se:</p><p>1. Infecção pelo HIV (tanto em fases avançadas,</p><p>c o m c o m p ro m e t i m e n t o i mu n o l ó g i c o</p><p>i m p o r t a n t e , q u a n t o n a s i t u a ç ã o d e</p><p>reconstituição imune pós-introdução de terapia</p><p>antirretroviral combinada).</p><p>2. P ó s - t r a n s p l a n t e d e c é l u l a s - t r o n c o</p><p>hematopoiéticas.</p><p>3. Uso de medicação imunossupressora pós-</p><p>transplante de órgãos sólidos. Parte das</p><p>manifestações da doença de Kawasaki.</p><p>4. Pós-infecções virais leves.</p><p>5. Pós-vacinação.</p><p>Conduta</p><p>• A conduta frente a uma reativação do BCG</p><p>depende do quadro clínico e da condição</p><p>imunológica do indivíduo acometido.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• A reativação do BCG no indivíduo sem condição</p><p>de base que comprometa o sistema imune</p><p>geralmente não necessita de tratamento, visto que</p><p>muitas vezes só ocorre hiperemia no local da</p><p>cicatriz.</p><p>• Este é o caso dos pacientes com reativação do</p><p>BCG pós-infecções virais leves e naqueles pós-</p><p>imunização.</p><p>• A reativação do BCG na situação de doença de</p><p>Kawasaki deve ser também observada, com</p><p>tratamento para o Kawasaki de acordo com as</p><p>orientações.</p><p>• Em pacientes sem comprometimento extenso do</p><p>sistema imune e cuja reativação não se resolva</p><p>espontaneamente em alguns dias, pode-se iniciar</p><p>isoniazida e observar a resposta.</p><p>• Já na presença desse evento adverso em um</p><p>paciente vivendo com HIV e naqueles</p><p>transplantados de células-tronco hematopoiéticas</p><p>e de órgãos sólidos, deve-se instituir medicação</p><p>específica para a cepa do BCG.</p><p>• Naqueles com comprometimento imunológico</p><p>importante no momento do diagnóstico,</p><p>recomenda-se a associação de drogas, como no</p><p>tratamento de casos de disseminação do BCG.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ASMA NA INFÂNCIA</p><p>O QUE É ?</p><p>A asma é uma doença crônica das vias respiratórias</p><p>que provoca episódios de obstrução, hiper-</p><p>responsividade brônquica (HRB), inflamação das</p><p>vias respiratórias e, em alguns indivíduos, a</p><p>remodelação destas.</p><p>TIPOS DE ASMA</p><p>1. Asma atópica: A asma alérgica (ou induzida</p><p>por alergia) é um tipo frequente de asma que é</p><p>desencadeada ou piorada por fatores</p><p>alérgicos  (poeira, ácaros, pelos de animais,</p><p>cheiros fortes, pólen e mofo especialmente).</p><p>2. Asma não atópica:  Mais frequente em</p><p>adultos, ocorre em resposta a fatores externos</p><p>como  exercícios físicos, estresse, ansiedade, ar</p><p>frio ou seco.</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Predisposição genética para a produção de uma</p><p>resposta mediada pela imunoglobulina E (IgE)</p><p>a alérgenos comuns (o IgE é o anticorpo</p><p>envolvido na manifestação de reações alérgicas</p><p>e inflamações);</p><p>2. Histórico familiar de asma;</p><p>3. Alergias;</p><p>4. Exposição pré-natal a fumaça de cigarro e</p><p>poluição, bem como múltiplas predisposições</p><p>genéticas que potencialmente podem se</p><p>sobrepor.</p><p>GRAVIDADE DOS CASOS</p><p>A gravidade dos casos de asma é afetada por vários</p><p>fatores incluindo:</p><p>1. Genética;</p><p>2. Idade de manifestação;</p><p>3. Exposição à poluição;</p><p>4. Atopia (pré-disposição genética);</p><p>5. Grau de exposição a gatilhos, sejam eles</p><p>ambientais, como o fumo e ácaros da poeira, e</p><p>refluxo gastresofágico ou infecções respiratórias.</p><p>6. Refluxo durante o sono também pode</p><p>contribuir para o desenvolvimento de asma</p><p>noturna.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>As crises de asma podem ocorrer espontaneamente</p><p>ou em resposta a vários gatilhos, infecções</p><p>respiratórias, estresse emocional ou mudanças</p><p>climáticas.</p><p>Os sintomas da asma são:</p><p>1. Falta de ar ou dificuldade para respirar;</p><p>2. Ligeiro aumento da frequência respiratória;</p><p>3. Sensação de aperto no peito ou peito pesado;</p><p>4. Chiado no peito;</p><p>5. Crise imobilizante e aguda;</p><p>6. Tosse;</p><p>7. Fadiga e Pele úmida (conforme a evolução da</p><p>doença);</p><p>8. Conforme a eficácia da ventilação alveolar</p><p>diminui, e desenvolve-se uma falta de</p><p>correspondência entre ventilação e perfusão,</p><p>causando hipoxemia e hipercapnia.</p><p>9. A resistência vascular pulmonar pode aumentar</p><p>como re su l t ado da h ipoxemia e da</p><p>hiperinflação, levando a um aumento da</p><p>pressão arterial pulmonar e aumento da</p><p>demanda de trabalho no coração direito.</p><p>Observação: Esses sintomas variam durante o</p><p>dia, podendo piorar à noite ou de madrugada e</p><p>com as atividades físicas. A maior diminuição da</p><p>função respiratória ocorre aproximadamente às 4 h,</p><p>período em que os níveis de cortisol estão baixos, os</p><p>níveis de melatonina estão altos e a atividade dos</p><p>eosinófilos é maior.</p><p>Observação: Durante uma crise prolongada, o ar</p><p>fica aprisionado por trás das vias respiratórias</p><p>ocluídas e estreitadas, provocando a hiperinflação</p><p>dos pulmões. Como resultado, é necessária uma</p><p>quantidade maior de energia para superar a tensão</p><p>já existente nos pulmões e é exigida a ação dos</p><p>m ú s c u l o s a c e s s ó r i o s ( p . e x . , m ú s c u l o s</p><p>esternocleidomastóideos) para manter a ventilação</p><p>e as trocas gasosas. Este aumento do trabalho</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>respiratório eleva ainda mais a demanda de</p><p>oxigênio e provoca dispneia e fadiga.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico de asma deve se basear no histórico</p><p>cuidadoso, anamnese, exame físico, testes</p><p>laboratoriais, estudos da função pulmonar e na</p><p>avaliação da alergia.</p><p>1-Espirometria:</p><p>• A confirmação do diagnóstico de asma</p><p>usualmente é feita através da espirometria, a qual</p><p>fornece duas medidas importantes para o</p><p>diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias</p><p>aéreas: VEF1 (Volumes expiratório forçado no</p><p>primeiro segundo) e CVF (Capacidade vital</p><p>forçada).</p><p>• O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é</p><p>estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF</p><p>(<80%), e a intensidade dessa limitação é</p><p>determinada pela redução percentual do VEF1</p><p>em relação ao seu previsto.</p><p>• O diagnóstico de asma é confirmado não apenas</p><p>pela detecção da limitação ao fluxo de ar, mas</p><p>pr inc ipa lmente pe la demons t ração de</p><p>significativa reversibilidade, parcial ou completa,</p><p>após a inalação de um broncodilatador de curta</p><p>ação.</p><p>• A resposta ao broncodilatador é considerada</p><p>significativa e indicativa de asma quando o VEF1</p><p>aumenta, pelo menos:</p><p>1. 2 0 0 m L e 1 2 % d e s e u v a l o r p r é -</p><p>broncodilatador</p><p>2. 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7%</p><p>do valor previsto</p><p>São indicativos de asma na espirometria:</p><p>a) obstrução das vias aéreas caracterizada por</p><p>redução do VEF1 para abaixo de 80% do</p><p>previsto e da sua relação com a capacidade</p><p>vital forçada para abaixo de 75% em adultos e</p><p>de 86% em crianças;</p><p>b) obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou</p><p>melhora significativamente após o uso de</p><p>broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em</p><p>relação ao valor previsto e de 200 mL em valor</p><p>absoluto, após inalação de agente beta2-</p><p>agonista de curta duração);</p><p>c) aumentos no VEF1 superiores a 20% e</p><p>excedendo a 250 ml de modo espontâneo no</p><p>decorrer do tempo ou após intervenção com</p><p>medicação controladora (ex., prednisona 30 a</p><p>40 mg/dia VO, por duas semanas).</p><p>Observação: A espirometria só é recomendada a</p><p>partir dos 8 anos, uma vez que crianças menores</p><p>não conseguem realizar o exame.</p><p>2-Verificação da hiper-responsividade das</p><p>vias aéreas</p><p>• A asma pode estar presente em pacientes com</p><p>esp i rometr ia nor mal ou sem re spos ta</p><p>broncodilatadora significativa.</p><p>• Nesses casos, o diagnóstico deve ser confirmado</p><p>pela demonstração da hiper-responsividade das</p><p>vias aéreas.</p><p>• A hiper-responsividade pode ser medida através</p><p>da inalação de substâncias broncoconstritoras</p><p>(metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo</p><p>teste de broncoprovocação por exercício.</p><p>3-Medidas do estado alérgico</p><p>• Existe uma forte associação entre asma, rinite e</p><p>outras doenças alérgicas. Estas informações</p><p>contribuem muito mais para o planejamento</p><p>terapêutico do que para o diagnóstico da asma.</p><p>• A avaliação da atopia requer anamnese</p><p>cuidadosa e confirmação da sensibilização</p><p>alérgica por meio de testes cutâneos ou através da</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>determinação das concentrações séricas de IgE</p><p>específica por teste radioalergoabsorvente.</p><p>TRATAMENTO</p><p>Objetivos:</p><p>1. Tornar os sintomas crônicos mínimos ou</p><p>inexistentes;</p><p>2. Diminuir a intensidade e o número das</p><p>exacerbações;</p><p>3. Manter a função pulmonar o mais próximo da</p><p>normalidade;</p><p>4. Manter níveis normais de atividades diárias;</p><p>5. Evitar os efeitos adversos das medicações;</p><p>6. Evitar a evolução para a limitação irreversível</p><p>do fluxo aéreo;</p><p>7. Prevenir a mortalidade.</p><p>Tratamento farmacológico</p><p>O tratamento farmacológico da asma pode ser</p><p>dividido em: medicamentos de alívio usados no</p><p>momento da crise e os medicamentos de</p><p>manutenção.</p><p>1. Beta2-Adrenérgicos : Os medicamentos de</p><p>alívio imediato, como os agonistas β2-</p><p>adrenérgicos de ação rápida (p. ex., salbutamol</p><p>e fenoterol) relaxam a musculatura lisa dos</p><p>brônquios e proporcionam alívio imediato dos</p><p>sintomas, geralmente em um intervalo de 30</p><p>min, além de diminuirem a desgranulação dos</p><p>mastócitos e a liberação de histamina, inibem o</p><p>extravasamento microvascular nas vias</p><p>respiratórias e aumentam a depuração</p><p>mucociliar e a sua utilização é recomendada</p><p>para aliviar crises agudas de asma.</p><p>- Observação: Beta-2 agonistas de curta</p><p>(Saba): Salbutamol e Fenoterol. Beta-2</p><p>agonistas de longa duração (Laba): Formoterol</p><p>(Foradil, F luir, Formcaps), Salmeterol</p><p>(Serevent)</p><p>2. A n t i c o l i n é r g i c o s : A s m e d i c a ç õ e s</p><p>anticolinérgicas (p. ex., ipratrópio) bloqueiam</p><p>as vias vagais eferentes pós-ganglionares</p><p>causadoras de broncoconstrição. Esses</p><p>medicamentos, administrados por inalação,</p><p>produzem broncodilatação por ação direta</p><p>sobre as grandes vias respiratórias e não</p><p>alteram a composição ou a viscosidade do</p><p>muco brônquico. Acredita-se que podem</p><p>fornecer algum benefício aditivo para o</p><p>tratamento de exacerbações da asma quando</p><p>administrados juntamente com agonistas β2-</p><p>adrenérgicos.</p><p>3. Corticoides: Os corticoides inibem a</p><p>inflamação das vias respiratórias, revertem a</p><p>regulação para baixo do beta-receptor e inibem</p><p>a produção de citocina e a ativação da proteína</p><p>de adesão. Bloqueiam a resposta tardia (mas</p><p>não a resposta inicial) aos alergênios inalados.</p><p>4. M o d i fi c a d o re s d e l e u c o t r i e n o s :</p><p>Bloqueiam os receptores de leucotrienos e</p><p>evitam que esses mediadores provoquem</p><p>reações inflamatórias nas vias aéreas.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>CRISE ASMÁTICA</p><p>• A asma caracteriza-se por inflamação das vias</p><p>aéreas, percebida pela história de sintomas</p><p>respiratórios como sibilância, falta de ar, tosse e</p><p>sensação de aperto no peito.</p><p>• Os sintomas variam em intensidade e frequência,</p><p>sendo acompanhados de limitação variável do</p><p>fluxo aéreo.</p><p>• As manifestações são desencadeadas pela</p><p>limitação do fluxo aéreo decorrente de</p><p>broncoconstrição, edema, acúmulo de muco e</p><p>infiltrado inflamatório com celularidade variável</p><p>da parede brônquica.</p><p>• As manifestações costumam ser desencadeadas</p><p>por fatores como infecções respiratórias virais,</p><p>exercícios físicos, exposição a alérgenos e</p><p>irritantes, como cigarro e poluição atmosférica,</p><p>além de drogas como ácido acetilsalicílico e</p><p>betabloquea- dores.</p><p>• Em crianças menores de 5 anos, os episódios de</p><p>sibilância recorrente são comuns, estando na</p><p>maioria das vezes associados a infecções virais,</p><p>que constituem as principais causas de</p><p>exacerbação de asma na infância.</p><p>• Diversos vírus podem desencadear as crises de</p><p>asma, sendo o rinovírus um dos mais</p><p>frequentemente envolvidos.</p><p>• Comorbidades, como a rinite alérgica,</p><p>rinossinusite, obesidade e transtornos emocionais,</p><p>podem dificultar o controle adequado da asma.</p><p>• É importante ressaltar que a presença de</p><p>sintomas associados ao exercício físico pode</p><p>indicar mau controle da asma.</p><p>• A crise asmática é importante causa de</p><p>morbimortalidade, podendo ser ameaçadora à</p><p>vida e trazer impacto para o paciente e sua</p><p>família, muitas vezes com necessidade de visita de</p><p>urgên- cia a serviço de saúde e utilização de</p><p>corticoterapia sistêmica.</p><p>• Dessa forma, é fundamental que médicos</p><p>p e d i a t r a s e g e n e r a l i s t a s c o n h e ç a m</p><p>detalhadamente o tratamento da asma aguda.</p><p>APRESENTAÇÃO CLÍNICA</p><p>• A crise asmática ou exacerbação da asma</p><p>caracteriza-se pela deterioração aguda dos</p><p>sintomas clínicos.</p><p>• O diagnóstico da crise asmática é clínico, sendo</p><p>os exames realizados para afastar diagnósticos</p><p>diferenciais, identificar comorbidades, avaliar</p><p>gravidade ou possíveis complicações.</p><p>A crise asmática geralmente inicia-se com</p><p>episódios de:</p><p>1. Tosse seca recorrente, podendo evoluir para</p><p>sibilância;</p><p>2. Taquidispneia;</p><p>3. Uso de musculatura acessória;</p><p>4. Queda de saturação de oxigênio;</p><p>5. Irritabilidade e eventualmente silêncio</p><p>respiratório;</p><p>6. Alteração do estado de consciência e óbito.</p><p>Observação: Os pacientes podem apresentar-se</p><p>com sinais e sintomas de graus variados. Em alguns</p><p>pacientes, entretanto, a crise já se inicia com</p><p>sintomas mais intensos. O reconhecimento precoce</p><p>da crise favorece o tratamento adequado,</p><p>minimizando seu impacto.</p><p>AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE</p><p>• Existem diversos escores clínicos que podem ser</p><p>utilizados para avaliação da gravidade da crise.</p><p>• Em geral, eles avaliam o estado geral, estado de</p><p>alerta, fala, nível de desconforto respiratório,</p><p>utilização de musculatura acessória, frequências</p><p>respiratória e cardíaca, presença de sibilos à</p><p>ausculta e saturação de oxigênio.</p><p>• A avaliação da função pulmonar por meio de</p><p>medidas objetivas, como pico de fluxo expiratório</p><p>(peak-flow), contribui para melhor definição da</p><p>gravidade da crise, principalmente quando há</p><p>referência de valores pessoais anteriores.</p><p>MANEJO DA CRISE EM CASA</p><p>• A família deve ser orientada a reconhecer o início</p><p>dos sintomas da crise, a iniciar tratamento</p><p>betabloqueadores</p><p>urgência</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>medicamentoso adequado e procurar assistência</p><p>médica quando não houver resposta.</p><p>• Manifestações como tosse noturna, dispneia aos</p><p>esforços, sibilância, uso de musculatura acessória</p><p>são indicativos de início de crise e de necessidade</p><p>de tratamento adequado.</p><p>• Crianças que tiveram crise asmática recente são</p><p>também de risco para exacerbações subsequentes.</p><p>Broncodilatador inalado (beta2-agonista de</p><p>curta duração)</p><p>• Recomenda-se que, ao início dos sintomas de</p><p>tosse seca frequente, sibilância ou dispneia, seja</p><p>iniciado, ainda no domicílio,</p><p>um broncodilatador</p><p>(salbutamol ou fenoterol) inalado acoplado a</p><p>espaçador, na dose de 2 a 4 jatos até de 4 em 4</p><p>horas.</p><p>• A família deve procurar atendimento médico de</p><p>imediato se a criança estiver mais prostrada, se os</p><p>sintomas não melhorarem após o broncodilatador</p><p>inalado ou ainda quando necessitar de uso</p><p>repetitivo de broncodilatador por algumas horas.</p><p>Corticosteroide oral</p><p>• Em casos selecionados, recomenda-se que os</p><p>cuidadores administrem, ainda no domicílio, o</p><p>corticosteroide oral (prednisolona ou prednisona</p><p>na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, com dose máxima</p><p>de 40 mg) por 3 a 5 dias.</p><p>MANEJO DA CRISE EM SERVIÇO DE URGÊNCIA</p><p>Diante de pacientes com crise asmática é de</p><p>fundamental importância avaliar a sua gravidade,</p><p>pois, quanto mais rápido ela for controlada, melhor</p><p>será o prognóstico.</p><p>E x i s t e m d ive rs o s f a t o re s q u e s ã o</p><p>considerados de risco para asma fatal:</p><p>1. História prévia de asma quase fatal requerendo</p><p>entubação ou ventilação mecânica;</p><p>2. Três ou mais visitas a serviço de emergência ou</p><p>2 ou mais hospitalizações no ano anterior;</p><p>3. Uso recente ou atual de corticosteroide oral;</p><p>4. Não uso atual ou uso inadequado de</p><p>corticosteroide inalado;</p><p>5. Uso frequente de broncodilatador inalado de</p><p>ação curta (salbutamol, fenoterol) com</p><p>consumo de mais de um frasco ao mês;</p><p>6. Histórico de doenças psiquiátricas ou</p><p>psicossociais;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>7. Baixa adesão ao tratamento medicamentoso de</p><p>asma;</p><p>8. Alergia alimentar associada à asma.</p><p>• Aliados a esses fatores colocados pelo Gina</p><p>(Global Iniciative for Asthma), somam-se</p><p>percepção inadequada da gravidade por parte do</p><p>paciente e equipe, e falta de acesso ao tratamento</p><p>medicamentoso adequado.</p><p>• Exposição a tabagismo domiciliar, poluição e</p><p>alérgenos também contribuem para aumento da</p><p>frequência das exacerbações.</p><p>• Pacientes em risco potencial de exacerbações</p><p>graves necessitam de atenção especial com</p><p>orientação específica.</p><p>TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA NA</p><p>EMERGÊNCIA</p><p>• Diante do diagnóstico da crise, uma das primeiras</p><p>medidas deve ser oferecer oxigênio, com o</p><p>objetivo de manter a saturação entre 94 e 98%.</p><p>• Oxigênio úmido pode ser fornecido por cateter</p><p>nasal (fluxo de até 2 L/min) ou máscara facial (6</p><p>a 8 L/ min).</p><p>• É preciso tranquilizar o paciente e sua família,</p><p>m a n t e n d o - o e m p o s i ç ã o c o n f o r t á ve l ,</p><p>preferencialmente recostado.</p><p>Broncodilatadores inalados de curta ação</p><p>(beta2-agonista)</p><p>• Constituem-se as drogas de primeira linha no</p><p>tratamento da crise aguda de asma.</p><p>• Recomenda-se iniciar ataque com beta2-agonista</p><p>inalatório por aerossol dosimetrado (salbutamol</p><p>ou fenoterol) acoplado a espaçador com máscara</p><p>facial ou bocal.</p><p>• Utiliza-se a dose de 4 a 8 jatos (100 mcg/jato) a</p><p>cada 20 minutos por 3 vezes na primeira hora de</p><p>tratamento.</p><p>• A dose pode variar dependendo da gravidade da</p><p>crise.</p><p>• O uso de aerossol dosimetrado acoplado a</p><p>espaçador requer técnica adequada para melhor</p><p>deposição pulmonar da droga e aproveitamento</p><p>da medicação.</p><p>Recomenda-se:</p><p>1. Agitar o spray e acoplá-lo ao espaçador</p><p>valvulado;</p><p>2. Posicionar a máscara rente a face, evitando</p><p>escape aéreo e aplicar 1 jato (pode-se usar o</p><p>bocal em crianças maiores);</p><p>3. Manter o espaçador posicionado por 10 a 20</p><p>segundos (5 a 10 respirações);</p><p>4. Aguardar 30 segundos e agitar novamente o</p><p>frasco para a inalação seguinte. Repetir o</p><p>procedimento conforme o número de jatos</p><p>prescritos.</p><p>Observação: Em crianças maiores de 4 anos,</p><p>recomenda-se o uso do espaçador com bocal. Nesse</p><p>caso, orienta-se que para cada jato aplicado o</p><p>paciente deve inspirar lenta e profundamente pelo</p><p>bocal, segurando a respiração por 10 segundos</p><p>antes de expirar, com o objetivo de aumentar a</p><p>deposição pulmonar da medicação.</p><p>• Para pacientes com crise mais grave, necessitando</p><p>oxigênio em máscara facial por 6 a 8 L/min,</p><p>prefere-se o uso de micro-nebulização com beta2-</p><p>agonista em solução para nebulização.</p><p>• Nesse caso, recomenda-se solução de salbutamol</p><p>ou fenoterol a 0,05% na dose de 0,1 a 0,15 mg/</p><p>kg/dose, equivalente a uma gota para cada 2 a 3</p><p>kg, na dose máxima de 20 gotas.</p><p>• Diante da necessidade de uso frequente de</p><p>broncodilatador inalado com intervalo menor</p><p>que 2 horas entre as aplicações, recomenda-se</p><p>nebulização contínua em terapia intensiva.</p><p>• Nesses casos, devem-se monitorar eletrólitos em</p><p>r a z ã o d o r i s c o d e h i p o p o t a s s e m i a ,</p><p>hipomagnesemia e hipofosfatemia</p><p>• Broncodilatadores orais não são recomendados</p><p>em razão da demora no início da ação, além de</p><p>elevada taxa de efeitos colaterais comparados aos</p><p>broncodilatadores inalados de curta duração.</p><p>Corticosteroide sistêmico</p><p>• Diante de resposta parcial ao broncodilatador na</p><p>primeira hora ou em pacientes de risco para</p><p>exacerbação grave, deve-se iniciar precocemente</p><p>o corticosteroide, preferencialmente por via oral,</p><p>prednisolona ou prednisona, na dose de 1 a 2</p><p>mg/kg/ dia por 3 a 5 dias, com máximo de 40</p><p>mg. Nesses casos, não há necessidade de redução</p><p>progressiva da droga.</p><p>• A utilização de corticosteroide por via parenteral</p><p>pode ser feita quando o paciente estiver</p><p>impossibilitado do uso de medicação oral, indi-</p><p>cando-se metilprednisolona EV na dose de 1 mg/</p><p>kg, a cada 6 horas, no primeiro dia de</p><p>tratamento.</p><p>Brometro de ipratrópio</p><p>• O uso de anticolinérgico no tratamento da crise</p><p>aguda de asma é indicado nos processos graves,</p><p>sempre associado ao beta2-agonista.</p><p>• O brometo de ipratrópio possui efeito</p><p>broncodilatador, relaxando a musculatura lisa e</p><p>potencializando o efeito do beta2-agonista.</p><p>• Pode ser utilizado na dose de 160 mcg (2 jatos de</p><p>80 mcg) ou 250 a 500 mcg por dose (20 a 40</p><p>gotas), no nebulizador, a cada 20 minutos na</p><p>primeira hora do tratamento.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>NO HOSPITAL</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Bogart</p><p>MAUS TRATOS A CRIANÇA E</p><p>ADOLESCENTE</p><p>MAUS TRATOS</p><p>“Toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar,</p><p>a integridade física, psicológica ou a liberdade e o</p><p>direito ao pleno desenvolvimento de pessoas da</p><p>família”</p><p>Tipos:</p><p>1. Síndrome de Munchausen: É definida</p><p>como a situação na qual a criança é trazida</p><p>para cuidados médicos devido a sintomas e/ ou</p><p>sinais inventados ou provocados pelos seus res-</p><p>ponsáveis. Em decorrência, há conseqüências</p><p>que podem ser caracterizadas como violências</p><p>físicas (exames complementares desnecessários,</p><p>uso de medicamentos, ingestão forçada de</p><p>líquidos etc.) e psicológicas (inúmeras consultas</p><p>e internações, por exemplo).</p><p>2. Abuso sexual: é todo ato ou jogo sexual, rela-</p><p>ção heterossexual ou homossexual cujo agressor</p><p>e s tá em es tág io de desenvo lv imento</p><p>psicossexual mais adiantado que a criança ou o</p><p>adolescente.</p><p>3. Violência ou abuso físico: Uso da força</p><p>física de forma intencional, não-acidental,</p><p>praticada por pais, responsáveis, familiares ou</p><p>pessoas próximas da criança ou adolescente,</p><p>com o objetivo de ferir, danificar ou destruir</p><p>esta criança ou adolescente, deixando ou não</p><p>marcas evidentes.</p><p>4. Violência ou abuso psicológico: São toda</p><p>forma de rejeição, depreciação, discriminação,</p><p>desrespeito, cobrança ou punição exageradas e</p><p>utilização da criança ou do adolescente para</p><p>atender às necessidades psíquicas dos adultos.</p><p>Todas estas formas de maus- tratos psicológicos</p><p>podem causar danos ao desenvolvimento</p><p>biopsicossocial da criança. Pela sutileza do ato e</p><p>pela falta de evidências imediatas de maus-</p><p>tratos, este tipo de violência é dos mais difíceis</p><p>de serem identificados, apesar de estar, muitas</p><p>vezes, embutido nos demais tipos de violência.</p><p>5. Negligência: é ato de omissão do responsável</p><p>pela criança ou adolescente em prover as</p><p>n e c e s s i d a d e s b á s i c a s p a r a o s e u</p><p>desenvolvimento. O abandono é considerado</p><p>uma forma extrema de negligência. A</p><p>negligência pode significar omissão em termos</p><p>de cuidados básicos como a privação de</p><p>medicamentos; cuidados necessários à saúde;</p><p>higiene; ausência de proteção contra</p><p>as</p><p>inclemências do meio (frio, calor); não prover</p><p>estímulo e condições para a freqüência à escola.</p><p>6. Alienação parental</p><p>7. Bullying / Cyberbullying</p><p>PROTOCOLO DE ABORDAGEM</p><p>Atendimento médico:</p><p>1. Levantar suspeita</p><p>2. Investigação clínica</p><p>3. Decisão sobre internação hospitalar</p><p>4. Avaliação por equipe multi e interdisciplinar</p><p>5. Notificação institucional</p><p>6. Encaminhamentos acompanhamento</p><p>ANAMNESE</p><p>Devem ser observadas as seguintes situações:</p><p>1. História incompatível com as lesões</p><p>existentes - freqüentemente, nesses casos, a</p><p>lesão é relacionada a um fato acidental ou a</p><p>uma atitude da própria vítima que não condiz</p><p>com a gravidade do quadro;</p><p>2. Lesões incompatíveis com o estágio de</p><p>desenvolvimento da criança - alegação de</p><p>que o acidente teria sido provocado por uma</p><p>atitude da própria vítima, não sendo este ato</p><p>compatível com a idade e o desenvolvimento</p><p>motor da vítima;</p><p>3. Re l a t o s d i s c o rd a n t e s q u a n d o o</p><p>responsável é entrevistado por mais de</p><p>u m p r o fi s s i o n a l e m d i f e r e n t e s</p><p>momentos - a adoção de estratégias como</p><p>estas possibilitam a detecção de relatos falsos.</p><p>Da í a impor tânc ia de uma atuação</p><p>interdisciplinar e a discussão dos casos por</p><p>equipe multiprofissional;</p><p>4. Relatos discordantes quando se</p><p>e n t r e v i s t a m o s r e s p o n s á v e i s</p><p>separadamente - mesmo que haja</p><p>conivência dos responsáveis no acobertamento</p><p>da violência, informações relacionadas ao</p><p>detalhamento do suposto acidente não são</p><p>ventiladas quando se formula a história</p><p>mentirosa;</p><p>5. Supostos acidentes ocorridos de forma</p><p>repetitiva e/ou com freqüência acima</p><p>do esperado - geralmente relacionados à</p><p>s u p o s t a h i p e r a t i v i d a d e , m á í n d o l e ,</p><p>desobediências etc. da criança;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>6. Suposto acidente para o qual a procura de</p><p>socorro médico ocorre muito tempo após o</p><p>evento;</p><p>7. Dinâmica familiar denotando falta de</p><p>estrutura estável - embora não seja</p><p>patognomônico de maus- tratos, é sabido que a</p><p>violência contra a criança é mais freqüente nos</p><p>lares onde a relação familiar é precária ou</p><p>prejudicada pelos sucessivos conflitos.</p><p>Alcoolismo e uso de drogas ilícitas também</p><p>aumentam a ocorrência de maus-tratos físicos</p><p>na família;</p><p>8. Problemas maternos relacionados à</p><p>gravidez – mãe solteira, gravidez indesejada,</p><p>não comparecimento às consultas de pré-natal,</p><p>tentativas frustradas de abortamento, separação</p><p>do casal etc;</p><p>9. Relato dos pais sobre experiências próprias de</p><p>terem sofrido alguma forma de violência na</p><p>infância.</p><p>EXAME FÍSICO- LESÕES</p><p>Por ordem de freqüência, as lesões por maus-tratos</p><p>são mais comumente identificadas na pele e nas</p><p>mucosas e, em seguida, no esqueleto, no sistema</p><p>nervoso central e nas estruturas torácicas e</p><p>abdominais.</p><p>Pele e mucosas</p><p>• As lesões cutâneo-mucosas provocadas por maus-</p><p>tratos podem decorrer de golpes, lançamento</p><p>c o n t r a o b j e t o s d u r o s , q u e i m a d u r a s ,</p><p>“arrancamentos” (dentes, cabelos), mordidas,</p><p>ferimentos por arma branca ou arma de fogo etc.</p><p>• As lesões incluem desde hiperemia, escoriações,</p><p>equimoses e hematomas, até queimaduras de</p><p>terceiro grau.</p><p>• Hematomas são as lesões de pele mais freqüente-</p><p>mente encontradas nos maus-tratos físicos,</p><p>seguidos por lacerações e os arranhões.</p><p>• Algumas partes do corpo são mais suscetíveis a</p><p>lesões acidentais (proeminências ósseas, por</p><p>exemplo), enquanto outras não o são (coxas,</p><p>genitais, dorso).</p><p>• Assim, a localização das lesões pode ser um im-</p><p>portante indício da ocorrência de violência física</p><p>(por exemplo, lesões circulares ou marcas de</p><p>dedos em torno do pescoço, bem como petéquias</p><p>na face e hemorragias subconjuntivais são</p><p>sugestivas de enforcamento ou estrangulamento).</p><p>• Lesões em diferentes estágios de evolução (colo-</p><p>ração e aspecto) ou presentes concomitantemente</p><p>em diversas partes do corpo, bem como</p><p>queimaduras “em meia”, “luva” ou em nádegas</p><p>e/ou genitália, são sugestivas de lesões</p><p>provocadas. Quando algum instrumento é</p><p>utilizado para a agressão, pode-se identificar sua</p><p>forma “impressa” na pele (cintos, fios, garfos, ci-</p><p>garros, dentes etc.).</p><p>• O achado de escoriações, manchas ou</p><p>sangramento em exame físico não relatados</p><p>durante a anamnese também sugerem maus-</p><p>tratos.</p><p>• É importante que a avaliação das lesões encontra-</p><p>das seja feita com detalhe, considerando</p><p>tamanho, bordas, localização e cor das mesmas.</p><p>Esqueleto</p><p>• Fraturas múltiplas inexplicadas, em diferentes</p><p>estágios de consolidação, são típicas de maus-</p><p>tratos. No entanto, são pouco freqüentes.</p><p>• As localizações mais comuns das fraturas são as</p><p>extremidades.</p><p>• Em crianças menores, os ossos longos costumam</p><p>ser afetados na zona metafisária.</p><p>• O traço da fratura também pode sugerir o</p><p>mecanismo que a provocou: fraturas espiralares e</p><p>fraturas transversas em ossos longos de lactentes</p><p>sugerem maus-tratos (as primeiras por torção, as</p><p>últimas por impactos violentos).</p><p>• Fraturas de costelas (geralmente na região</p><p>posterior, próximo à articulação costo-vertebral)</p><p>podem ocorrer por compressão ou impacto.</p><p>Sistema nervoso central</p><p>• O traumatismo crânio-encefálico (TCE)</p><p>provocado pode levar a dois tipos de lesão:</p><p>1. externa: fraturas dos ossos do crânio lineares,</p><p>deprimidas ou cominutivas;</p><p>2. interna: produzida por “sacudida” ou</p><p>impacto, levando a hematomas subdural ou</p><p>subaracnóideo e a hemorragias retinianas;</p><p>• Hemorragias retinianas em menores de 3 anos,</p><p>na ausência de lesões externas de TCE, são quase</p><p>específicas de maus-tratos (decorrem de forças de</p><p>aceleração e desaceleração aplicadas na cabeça,</p><p>como na “síndrome do bebê sacudido”).</p><p>• Conforme acontece em danos neurológicos de</p><p>outras etiologias, as alterações de consciência e as</p><p>convulsões são os sinais clínicos mais freqüentes,</p><p>podendo ocorrer imediatamente após o trauma</p><p>ou após um período livre de sintomas.</p><p>Lesões torácicas e abdominais</p><p>• Os traumatismos torácicos produzidos por maus-</p><p>tratos são pouco freqüentes, podendo decorrer de</p><p>compressão antero-posterior (“síndrome do bebê</p><p>sacudido”) ou de tração violenta do braço.</p><p>• As lesões secundárias a esse tipo de trauma</p><p>podem ser hematomas, contusão pulmonar,</p><p>fraturas de costelas, esterno e clavícula,</p><p>pneumotórax e hemotórax.</p><p>• As lesões viscerais abdominais ocorrem em</p><p>pequeno percentual das crianças maltratadas,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>sendo mais freqüentes em crianças acima de 2</p><p>anos.</p><p>• Pode-se perceber sinais sugestivos de lesão intra-</p><p>abdominal, como hematomas intra-mural</p><p>(duodeno e jejuno) e retroperitoneal, bem como</p><p>lesões de vísceras sólidas (fígado, pâncreas e</p><p>baço).</p><p>• É importante avaliar a possibilidade da existência</p><p>de hemoperitônio, pneumoperitônio ou</p><p>obstrução intestinal (hematoma intra-mural).</p><p>EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>Laboratorial :</p><p>1. Hemograma completo com plaquetas;</p><p>coagulograma</p><p>2. Bioquímicos: CPK (quase sempre aumentado</p><p>em casos de traumas); amilase (trauma</p><p>abdominal); TGO; TGP; Gama-GT (trauma</p><p>abdominal).</p><p>3. Exame qualitativo de urina (Urina tipo I).</p><p>4. Sangue e urina para intoxicações exógenas.</p><p>Imagem :</p><p>1. Radiografias: crânio (frente e perfil); coluna</p><p>cervical; tórax (para visualizar as costelas e a</p><p>coluna toracolombar superior); membros</p><p>superiores, incluindo a cintura escapular;</p><p>membros inferiores; coluna lombar inferior e</p><p>pelve.</p><p>2. Ultrassom: transfontanelar e/ou abdome.</p><p>3. Tomografia computadorizada: crânio,</p><p>tórax e/ou abdome .</p><p>4. Ressonância nuclear magnética de crânio.</p><p>PRONTUÁRIO MÉDICO</p><p>Por ser documento de fé pública que eventualmente</p><p>pode ser usado para fins judiciais, é imprescindível</p><p>que o prontuário seja preenchido de forma</p><p>adequada, com registro detalhado dos sinais e</p><p>sintomas e, se possível, com fotografias das lesões</p><p>encontradas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS</p><p>Todos os casos suspeitos devem receber:</p><p>• Avaliação do domicílio e da dinâmica familiar;</p><p>• Levantamento da situação escolar;</p><p>• Encaminhamentos da vítima e agressores para</p><p>atendimentos psicoterapêutico,</p><p>social e de</p><p>proteção legal (como prevê o Estatuto da Criança</p><p>e do Adolescente – ECA18), quando necessário.</p><p>• Reavaliação em tempo breve da situação de</p><p>violência e do resultado dos encaminhamentos;</p><p>Lesões leves e sem risco de revitimização</p><p>• Orientação inicial sobre as consequências da</p><p>violência e retorno para moradia com os</p><p>responsáveis.</p><p>• Notificação ao CT da região de moradia do</p><p>paciente, mediante relatório institucional</p><p>e l a b o r a d o p o r m e m b r o d a e q u i p e</p><p>multiprofissional, e ao SINAN, mediante</p><p>impresso próprio para agravos de notificação</p><p>compulsória.</p><p>Lesões graves ou com risco de revitimização</p><p>• Priorização de atendimento;</p><p>• Internação sob a proteção da instituição</p><p>hospitalar como medida imediata de afastamento</p><p>do agressor ou quando se necessitar de mais</p><p>tempo para avaliação do quadro;</p><p>• Avaliação geral da vítima;</p><p>• Levantamento de ocorrências anteriores, do</p><p>histórico familiar de violência, dos outros</p><p>membros da família, das possibilidades de</p><p>tratamento do agressor e das consequências da</p><p>violência para a vítima;</p><p>• Notificação ao CT da região de moradia do</p><p>paciente, mediante relatório institucional</p><p>e l a b o r a d o p o r m e m b r o d a e q u i p e</p><p>multiprofissional, e ao SINAN, mediante</p><p>impresso próprio para agravos de notificação</p><p>compulsória;</p><p>• Além do CT e/ou Ministério Público (MP), deve</p><p>ser notificada a Vara da Infância e Juventude</p><p>(VIJ) da região de moradia da suposta vítima,</p><p>mediante ofício contendo relatório da equipe</p><p>multiprofissional. A alta hospitalar dependerá da</p><p>decisão do Juiz da VIJ, avaliando a possibilidade</p><p>de restauração de vínculo familiar, guarda com</p><p>família ampliada (avós, tios etc.) ou necessidade</p><p>de acolhimento institucional.</p><p>Violência Gravíssima e Risco de Morte</p><p>• Atendimento imediato;</p><p>• Internação hospitalar com afastamento do</p><p>agressor;</p><p>• Notificação ao SINAN, ao CT ou ao MP e à VIJ;</p><p>• Solicitar presença de membro do CT.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>AUTONOMIA</p><p>CONCEITO</p><p>• Autonomia significa exatamente “a aptidão ou</p><p>competência do indivíduo para gerir sua própria</p><p>vida, valendo-se de seus próprios meios, vontades</p><p>e/ou princípios”</p><p>• Expressão mais adequada:“Decisão por</p><p>procuração”.</p><p>• Existem situações onde surge a necessidade de se</p><p>tomar decisões polêmicas e difíceis onde se instala</p><p>um conflito entre o princípio da autonomia e os</p><p>princípios da beneficência e não maleficência.</p><p>• Como exemplos podemos citar as transfusões de</p><p>sangue em testemunhas de Jeová, a instalação de</p><p>manobras de “ressuscitação” cardiorrespiratória</p><p>em pacientes com improvável possibilidade de</p><p>cura, tratamentos que pressupõe algum tipo de</p><p>mutilação, entre outros.</p><p>• No passado, não se cogitava respeitar a</p><p>autonomia do paciente e a decisão do médico era</p><p>inquestionável.</p><p>• Nos dias de hoje, cada vez mais, adquire força a</p><p>decisão compartilhada, onde, em determinadas</p><p>situações, prefere-se privilegiar a opinião do</p><p>paciente, independentemente da do seu médico</p><p>assistente.</p><p>• Existe inclusive os instrumentos das “diretivas</p><p>antecipadas de vontade ou do testamento vital”,</p><p>onde o paciente explicita o que aceita e o que não</p><p>aceita que seja realizado com ele em situações</p><p>específicas.</p><p>• A grande polêmica se instala quando o paciente é</p><p>incapaz de expressar sua vontade, e a decisão</p><p>final deve se apoiar na opinião de terceiros.</p><p>- Qual o real direito de o familiar, ou</p><p>responsável, decidir pelo paciente incapaz?</p><p>- Por outro lado, qual o real direito de o</p><p>profissional de saúde, em nome de um</p><p>benefício questionável, decidir pelo que lhe</p><p>parece mais adequado, contrariando o desejo</p><p>da família ou do responsável legal?</p><p>RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES</p><p>• É consenso que não se pode esperar que eles</p><p>tenham autonomia para decidir se querem ou</p><p>não, participar de pesquisas ou ser submetidos a</p><p>de ter minadas condutas d iagnós t i cas e</p><p>terapêuticas.</p><p>- Nesse caso, quem dará a palavra final?</p><p>- Por exemplo, quem pode garantir que um</p><p>recém-nascido cuja família é contra um</p><p>determinado procedimento por motivos</p><p>religiosos, seguirá essa mesma religião no</p><p>futuro?</p><p>- Por outro lado, quem garante que agir contra</p><p>os princípios religiosos, no caso, muito</p><p>provável, daquela criança ser criada na fé do</p><p>seu grupo familiar, pode ser considerado um</p><p>ato de beneficência e não um grande</p><p>malefício?</p><p>Para instigar uma reflexão, vamos nos</p><p>basear em um caso clínico:</p><p>Gravidez de 28 semanas, feto diagnosticado com</p><p>derrame pleural, possivelmente um quilotórax</p><p>congênito, entra em sofrimento fetal e é indicado</p><p>parto cesáreo de urgência. Esse evento ocorreu em</p><p>um hospital universitário e contou com uma equipe</p><p>completa de obstetra, neonatologista, anestesista e</p><p>cirurgiões pediátricos presentes na sala de parto. A</p><p>criança nasceu deprimida e foram realizadas as</p><p>manobras de reanimação neonatal, concomitan-</p><p>temente com a drenagem do quilotórax. O tempo</p><p>de reanimação foi prolongado, mas a criança</p><p>sobreviveu e foi enviada para a unidade de tra-</p><p>tamento intensivo neonatal, com dreno torácico,</p><p>intubada e em ventilação artificial, inicialmente</p><p>com unidade ventilatória auto inflável e depois</p><p>mantida em ventilador mecânico. O quadro foi</p><p>considerado grave e, para complicar, foi diagnos-</p><p>ticado, no ultrassom transfontanelar, hemorragia</p><p>intracraniana de grau IV, com grande acometi-</p><p>mento do parênquima cerebral. Apesar de ser um</p><p>caso real, vamos aproveitá-lo para uma discussão</p><p>bioética em dois cenários fictícios e diversos.</p><p>CENÁRIO 1</p><p>Os pais são profissionais de saúde, fisioterapeutas, e</p><p>informam que já lidaram com crianças com</p><p>alterações neurológicas graves e que não desejam</p><p>que se mantenham medidas extraordinárias de</p><p>suporte. Você como neonatologista experiente</p><p>acredita que, apesar de ser quase certa a</p><p>possibilidade de sequelas neurológicas graves, há</p><p>alguma chance de sobrevida com as medidas de</p><p>terapia intensiva.</p><p>Caso essa criança apresente bradicardia</p><p>progressiva durante seu plantão, qual seria</p><p>a sua conduta?</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>1. Respeitaria o desejo dos pais e realizaria so-</p><p>mente medidas de conforto para uma morte</p><p>digna e tranquila do recém-nascido?</p><p>2. Ignoraria a opinião dos pais e, em nome do</p><p>juramento hipocrático, reanimaria a criança,</p><p>manteria o dreno torácico e a ventilação me-</p><p>cânica, entraria com adrenalina venosa, solici-</p><p>taria uma bateria de exames laboratoriais e de</p><p>imagem, chamaria a equipe de cirurgia pediá-</p><p>trica para avaliar o recém-nascido?</p><p>CENÁRIO 2</p><p>Os pais são profissionais de saúde, fisioterapeutas, e</p><p>informam que já têm experiência em lidar com</p><p>crianças com alterações neurológicas graves e que</p><p>desejam que se faça todo o possível para manter o</p><p>filho vivo, mesmo sabendo das possibilidades de</p><p>sequelas incapacitantes. Você como neonatologista</p><p>experiente acredita que, a evolução para o óbito</p><p>será praticamente inevitável, mas que o tempo de</p><p>sobrevida poderá se alongar muito com as medidas</p><p>de suporte intensivo.</p><p>Caso essa criança apresente bradicardia</p><p>progressiva durante seu plantão, qual seria</p><p>a sua conduta?</p><p>1. Respeitaria o desejo dos pais e reanimaria a</p><p>criança, manteria o dreno torácico e a ventila-</p><p>ção mecânica, entraria com adrenalina venosa,</p><p>solicitaria uma bateria de exames laboratoriais</p><p>e de imagem, chamaria a equipe de cirurgia</p><p>pediátrica para avaliar o recém-nascido?</p><p>2. Ignoraria a opinião dos pais, uma vez que pro-</p><p>longar o processo de morrer com medidas ex-</p><p>traordinárias, seria quase uma tortura para o</p><p>recém-nascido, e realizaria somente medidas de</p><p>conforto, para uma morte tranquila?</p><p>DISCUSSÃO</p><p>• Dá para notar que apesar da semelhança nos</p><p>cenários existem alguns detalhes importantes.</p><p>• Em ambos há uma não conformidade entre a</p><p>opinião dos pais e do médico assistente.</p><p>• No primeiro há um desejo familiar de evitar o</p><p>sofrimento tanto da criança como de seus</p><p>familiares, o princípio da não maleficência se</p><p>sobressai.</p><p>• Nesse caso, para os pais, manter a vida a</p><p>qualquer custo não representa benefício,</p><p>o</p><p>importante não é apenas sobreviver, mas viver</p><p>com dignidade.</p><p>• Frente a essa reação, o profissional de saúde</p><p>poderá ou não concordar com os pais.</p><p>• Essa decisão geralmente vai depender de sua</p><p>formação moral, ética, política e religiosa.</p><p>• É muito importante notar que não se trata, aqui,</p><p>de praticar eutanásia, mas apenas de se evitar a</p><p>distanásia, caso o profissional decida por não</p><p>utilizar das medidas heroicas e optar pelos</p><p>cuidados paliativos, o que está previsto no Código</p><p>de Ética Médica, no artigo 41, parágrafo único,</p><p>do capítulo V§2.</p><p>• Por outro lado, o médico que não realiza os</p><p>procedimentos que poderia evitar a morte</p><p>iminen- te, pode ser criticado por não estar</p><p>seguindo o ju- ramento hipocrático e até mesmo</p><p>o código de ética médica em seus artigos 31 e 32</p><p>do capítulo V§3.</p><p>• Poderíamos dizer que qualquer que seja a sua</p><p>decisão ela será eticamente defensável, depen-</p><p>dendo de ser bem argumentada.</p><p>• Mas, ela também poderá, sob o ponto de vista de</p><p>outros argumentos, ser eticamente criticada.</p><p>• No segundo cenário a situação se inverte.</p><p>• Aqui os pais, apesar de bem informados, sobre a</p><p>gravidade do caso, da possibilidade de sequelas</p><p>neurológicas incapacitantes e até mesmo de se</p><p>estar apenas prolongando artificialmente o</p><p>processo de morte, optam e exigem do médico</p><p>todos os procedimentos possíveis, ainda que com</p><p>pouca chance de eficácia.</p><p>• Já o médico acredita que prolongar o processo de</p><p>morte com medidas fúteis seria inadequado.</p><p>• Também aqui, resta ao profissional, seguir seus</p><p>princípios éticos, morais, políticos e religiosos</p><p>para tomar sua decisão.</p><p>• Respeitar o desejo dos pais, implica em aceitar a</p><p>a u t o n o m i a d o s f a m i l i a r e s , m a s n ã o</p><p>necessariamente fazer o melhor para o paciente.</p><p>• Por outro lado, seria também louvável a segunda</p><p>conduta, argumentando que manter essa criança</p><p>viva seria a custo de muito sofrimento com</p><p>proced imentos invas ivos, podendo ser</p><p>considerado como fúteis e ineficazes.</p><p>• Diríamos, então que qualquer das duas seria</p><p>eticamente defensável.</p><p>• Mas, aqui também poderá haver opiniões</p><p>divergentes e críticas éticas pertinentes.</p><p>• Vejamos, na decisão de manter a vida a todo</p><p>custo haveria procedimentos invasivos dolorosos e</p><p>sofrimento para o recém-nascido.</p><p>• Esta obstinação terapêutica não implica no que</p><p>realmente seria melhor para ele.</p><p>• Isso sem falar no ponto ainda mais polêmico da</p><p>pol í t ica de alocação de recursos, com</p><p>argumentação de que essa criança, praticamente,</p><p>sem possibilidades de cura estaria ocupando um</p><p>leito da, já insuficiente rede de tratamento</p><p>intensivo, e impedindo que outra, com maior</p><p>probabilidade de êxito terapêutico pudesse ser</p><p>atendida.</p><p>• Além disso, o custo operacional e financeiro da</p><p>manutenção da vida dessa criança, poderia ser</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>iminente</p><p>juramento</p><p>melhor empregado em outros casos de melhor</p><p>prognóstico.</p><p>• Mas, caso o profissional optasse por não realizar</p><p>as medidas solicitadas, ele poderia, como já dito</p><p>acima ser criticado por não estar cumprindo sua</p><p>função como médico e desrespeitando o artigo 31</p><p>e 32 do capítulo V, já citados.</p><p>• Analisando friamente, tentando que convicções</p><p>pessoais não interferissem, direcionando para</p><p>uma ou outra opção, chegamos à conclusão que</p><p>não podemos definir eticamente quem deve ter a</p><p>última palavra sobre os procedimentos em</p><p>indivíduos inca- pazes de decidir.</p><p>• Mais ainda, descobrimos que, como no</p><p>pensamento quântico, muitas vezes não é mais</p><p>uma questão de escolher entre o certo ou o</p><p>errado, mas nos convencermos de que qualquer</p><p>escolha poderá estar certa e também errada, ao</p><p>mesmo tempo.</p><p>Observação: Para as duas situações, realizando</p><p>ou não os procedimentos necessários, de acordo ou</p><p>não com a vontade dos familiares as condutas</p><p>estarão certas e dentro da lei.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PNEUMONIA</p><p>O QUE É?</p><p>• Pneumonia é uma infecção que se instala nos</p><p>pulmões, órgãos duplos localizados um de cada</p><p>lado da caixa torácica.</p><p>• Pode acometer a região dos alvéolos pulmonares</p><p>onde desembocam as ramificações terminais dos</p><p>brônquios e, às vezes, os interstícios (espaço entre</p><p>um alvéolo e outro).</p><p>• Basicamente, pneumonias são provocadas pela</p><p>penetração de um agente infeccioso ou irritante</p><p>(bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas)</p><p>no espaço alveolar, onde ocorre a troca gasosa.</p><p>• Esse local deve estar sempre muito limpo, livre de</p><p>substâncias que possam impedir o contato do ar</p><p>com o sangue.</p><p>ETIOLOGIA</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>1. Febre alta;</p><p>2. Tosse;</p><p>3. Dor no tórax;</p><p>4. Alterações da pressão arterial;</p><p>5. Confusão mental;</p><p>6. Mal-estar generalizado;</p><p>7. Falta de ar;</p><p>8. Secreção de muco purulento de cor amarelada</p><p>ou esverdeada;</p><p>9. Toxemia (danos provocados pelas toxinas</p><p>carregadas pelo sangue);</p><p>10. Prostração (fraqueza).</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>1. Desnutrição</p><p>2. Baixa idade</p><p>3. Comorbidade</p><p>4. Gravidade da doença, que podem concorrer p/</p><p>óbito</p><p>Observação: Outros fatores, como BPN,</p><p>permanência em creche, episódios prévios de sibilos</p><p>e pneumonia, ausência de aleitamento materno,</p><p>vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e</p><p>a m b i e n t a i s , t a m b é m c o n t r i bu e m p / a</p><p>morbimortalidade.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Exame clínico, auscultação dos pulmões e</p><p>radiografias de tórax são recursos essenciais para o</p><p>diagnóstico das pneumonias.</p><p>1. Radiografia do tórax: Os principais padrões</p><p>de alterações vistas na radiografia de tórax são:</p><p>consolidação lobar, focos de consolidação,</p><p>opacidades intersticiais e cavitação. Vale</p><p>ressaltar que a radiografia é importante</p><p>também para avaliar gravidade e identificar</p><p>possíveis condições coexistentes, acompanhar</p><p>evolução e resposta ao tratamento.</p><p>2. Hemograma: completa o diagnóstico clínico,</p><p>podendo apresentar leucocitose (>12.000) ou</p><p>leucopenia (<4000). Leucopenia em geral se</p><p>c o r re l a c i o n a c o m p i o r p ro g n ó s t i c o ,</p><p>independentemente do agente etiológico.</p><p>3. Gasometria arterial: pode identificar</p><p>hipoxemia (PaO2 ‹ 60mmHg) ou hipercapnia</p><p>(PaCO2 > 45mmHg) e indicar suplementação</p><p>de oxigênio ou internação na UTI.</p><p>4. Hemocultura: geralmente indicada aos</p><p>pacientes com pneumonia considerada grave</p><p>ou refratária ao tratamento. Serve para</p><p>identificar o patógeno.</p><p>5. Proteína C reativa: Indica a presença de um</p><p>quadro infeccioso.</p><p>6. PCR</p><p>TRATAMENTO</p><p>A depender do agente causador da doença, ou seja,</p><p>vírus, bactérias, fungos, etc.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>A l é m d o u s o a d e q u a d o d o s</p><p>antimicrobianos, algumas recomendações</p><p>são importantes:</p><p>1. M a n t e r a a l i m e n t a ç ã o d a c r i a n ç a ,</p><p>particularmente o aleitamento materno</p><p>2. Aumentar a oferta hídrica e</p><p>3. Manter as narinas desobstruídas.</p><p>A falha terapêutica ambulatorial pode ser</p><p>considerada se houver:</p><p>1. Persistência da febre</p><p>2. Queda do estado geral</p><p>3. Aparecimento de sinais de piora clínica ou de</p><p>gravidade como tiragem subcostal, batimento</p><p>de asas de nariz, gemência etc.</p><p>INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO</p><p>Os “sinais de perigo” apontados pela OMS</p><p>indicam internação hospitalar imediata do</p><p>paciente.</p><p>Esses sinais em crianças menores de 2</p><p>meses são:</p><p>1. FR≥60irpm</p><p>2. Tiragem subcostal</p><p>3. Febre alta</p><p>4. Recusa do seio materno por mais de 3</p><p>mamadas</p><p>5. Sibilância</p><p>6. Estridor em repouso</p><p>7. Sensório alterado com letargia, sonolência</p><p>anormal ou irritabilidade excessiva.</p><p>Entre as maiores de 2 meses de vida, os</p><p>sinais são:</p><p>1. Tiragem subcostal</p><p>2. Estridor em repouso</p><p>3. Recusa de líquidos</p><p>4. Convulsão</p><p>5. Alteração do sensório</p><p>6. Vômito de tudo que lhe é oferecido</p><p>Outros sinais de PAC que indicam</p><p>gravidade e necessidade de internação são:</p><p>1. Saturação de oxigênio menor que 92%;</p><p>2. Abolição do MV com possibilidade ou</p><p>confirmação radiológica de complicações,</p><p>como derrame pleural (DP) e empiema;</p><p>3. Desnutrição grave;</p><p>4. Sonolência;</p><p>5. Rebaixamento do nível de consciência</p><p>6. Recusa alimentar</p><p>De forma geral têm-se como indicação para</p><p>hospitalização nas seguintes situações:</p><p>1. < 2 meses;</p><p>2. Tiragem subcostal;</p><p>3. Convulsões</p><p>4. Sonolência excessiva;</p><p>5. Estridor em repouso;</p><p>6. Desnutrição grave;</p><p>7. Ausência de líquidos;</p><p>8. Sinais de hiporexia</p><p>9. Problemas sociais</p><p>10. Comorbidades</p><p>11. Falha terapêutica ambulatorial</p><p>12. Complicações radiológicas.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>Complicações das PAC:</p><p>1. Abscesso</p><p>2. Atelectasia</p><p>3. Pneumonatocele</p><p>4. Pneumonia necrosante</p><p>5. Derrame pleural</p><p>6. Pneumotórax</p><p>7. Fístula broncopleural</p><p>8. Bronquiectasia</p><p>9. Septicemia</p><p>10. Infecções associadas</p><p>11. Sepse e choque séptico</p><p>12. Falência de múltiplos órgãos</p><p>13. Síndrome do desconforto respiratório agudo</p><p>14. Coagulação intravascular disseminada</p><p>PREVENÇÃO</p><p>• A PAC é uma doença da pobreza associada a</p><p>fatores ambientais, desnutrição e outros.</p><p>• Muitas internações e mortes seriam prevenidas</p><p>com aleitamento materno exclusivo, adequada</p><p>nutrição, vacinação geral e específica, higiene,</p><p>água própria p/ o consumo e saneamento básico,</p><p>melhorando as condições socioeconômicas, além</p><p>de acesso simplificado e pleno ao sistema público</p><p>de saúde, incluindo pré-natal apropriado e parto</p><p>seguro.</p><p>• O Brasil introduziu a vacina pneumocócica10-</p><p>valente (VP-10) (7 sorotipos + 1, 5, 7F) no PNI</p><p>em março de 2010.</p><p>• O país dispõe, também, da vacina pneumocócica</p><p>13-valente (VP-13) (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A,</p><p>19A).</p><p>• Estudos nacionais identificaram que, 1 ano após a</p><p>introdução da vacina 10-valente na rede, houve</p><p>redução das hospitalizações de crianças por</p><p>pneumonia no Brasil.</p><p>• Em contrapartida, as internações por outras</p><p>causas não diminuíram.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ANEMIAS</p><p>A anemia é definida como síndrome caracterizada</p><p>por diminuição de massa eritrocitária total.</p><p>FATORES DE RISCO DE ANEMIA</p><p>• A anemia apresenta diversos fatores de risco. A</p><p>dieta vegetariana, por exemplo, causa anemia por</p><p>deficiência de vitamina B12, enquanto o</p><p>alcoolismo eleva o risco da anemia por</p><p>deficiência de folato.</p><p>• Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e</p><p>certos fármacos e infecções predispõem à</p><p>hemólise. Câncer, doenças reumáticas e doenças</p><p>inflamatórias crônicas podem suprimir a</p><p>produção de eritrócitos.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Sintomas Gerais</p><p>1. Astenia</p><p>2. Palidez</p><p>Manifestações Cardiovasculares</p><p>1. Taquicardia</p><p>2. Palpitações</p><p>3. Sopro sistólico funcional</p><p>Problemas neurológicos</p><p>1. Distúrbios da visão</p><p>2. Dores de cabeça</p><p>Mudanças de comportamento e humor</p><p>1. Insônia</p><p>Distúrbios do ritmo menstrual</p><p>1. Amenorréia</p><p>Distúrbios renais</p><p>1. Edema</p><p>Alterações do trato digestivo</p><p>1. Anorexia</p><p>2. Constipação</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• A avaliação inicial do paciente com anemia inclui</p><p>anamnese e exame físico minuciosos, além de</p><p>exames laboratoriais.</p><p>• Os sintomas relacionados à anemia dependem da</p><p>idade, da capacidade física, do grau de anemia e</p><p>do tempo de evolução.</p><p>• Pacientes com evolução aguda apresentam</p><p>sintomas com valores mais altos de hemoglobina,</p><p>enquanto que os de evolução crônica exibem</p><p>valores mais baixos.</p><p>• Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço,</p><p>fraqueza, falta de ar e palpitações.</p><p>• No exame físico o achado mais característico é a</p><p>palidez mucocutânea.</p><p>A investigação laboratorial inicial consiste</p><p>na realização dos seguintes exames:</p><p>1. Hematócrito, hemoglobina e contagem de</p><p>eritrócitos para avaliar o grau de anemia.</p><p>2. Índices hematimétricos (VCM, HCM e</p><p>CHCM) para determinar se os eritrócitos são,</p><p>em média, normocíticos, macrocíticos (VCM ></p><p>100) ou microcíticos (VCM < 80) e se são</p><p>hipocrômicos. O aumento da amplitude de</p><p>distribuição do volume dos eritrócitos (RDW) é</p><p>uma medida de anisocitose.</p><p>3. Contagem de reticulócitos para estimar se a</p><p>resposta medular sugere incapacidade da</p><p>produção- ou hemólise-ou perda sanguínea</p><p>recente.</p><p>4. Exame microscópico da distensão sanguínea</p><p>(lâmina de sangue periférico) para avaliar o</p><p>aspecto dos eritrócitos e as alterações</p><p>concomitantes dos leucócitos e das plaquetas.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>As síndromes anêmicas podem ser classificadas</p><p>quanto à proliferação (pelo índice de reticulócitos) e</p><p>quanto à morfologia (pela ectoscopia da hemácia</p><p>ou valores de VCM e HCM).</p><p>Anemia Ferropriva</p><p>A deficiência de ferro representa a causa mais</p><p>comum de anemia.</p><p>Diagnóstico</p><p>1. Hemograma com anemia microcítica e</p><p>hipocrômica.</p><p>2. Ferritina < 10 ng%</p><p>3. Ferro sérico < 30mcg% , o que denota baixo</p><p>estoque</p><p>4. Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta.</p><p>Profilaxia</p><p>Deverá ser feita com ferro oral, durante a gestação</p><p>e a lactação, e mantida por 3 a 6 meses após a</p><p>recuperação dos níveis hematimétricos, com a</p><p>finalidade de manter reserva mínima de ferro:</p><p>300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro</p><p>elementar).</p><p>Tratamento</p><p>1. Suporte nutricional</p><p>2. Reposição de ferro, preferencialmente por via</p><p>oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar),</p><p>divididos em 3 tomadas.</p><p>3. Nos casos de intolerância gastrointestinal ou</p><p>falha de resposta ao ferro oral, pode ser</p><p>utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou</p><p>200mg de hidróxido de ferro, diluídos em</p><p>200ml de soro fisiológico, durante uma hora.</p><p>Administração semanal, em ambiente</p><p>hospitalar.</p><p>4. A transfusão de hemácias deverá ser reservada</p><p>para pacientes com sintomas que denotam</p><p>grave hipóxia tecidual.</p><p>Anemia Megaloblástica</p><p>Pode ser causada por deficiência de vitamina B12</p><p>ou ácido fólico, que ocorre por baixa ingesta</p><p>(deficiência de folato) ou por impacto na absorção,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>como é o caso da anemia perniciosa (deficiência de</p><p>vitamina B12).</p><p>Diagnóstico</p><p>1. Neutrófilos plurissegmentados no sangue</p><p>periférico.</p><p>2. A deficiência de vitamina B12 pode cursar com</p><p>pancitopenia.</p><p>3. A investigação inicia-se pela dosagem de ácido</p><p>fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de</p><p>ácido metilmalônico e homocisteina são usadas</p><p>para confirmação diagnóstica.</p><p>Profilaxia</p><p>Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via</p><p>oral.</p><p>Conduta</p><p>1. Investigar as principais causas da deficiência de</p><p>ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal</p><p>e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina,</p><p>trimetropim e álcool.</p><p>2. Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via</p><p>oral e/ou vitamina B12 intramuscular.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• Na anemia moderada a grave ou mal-estar geral:</p><p>icterícia, nódulos linfáticos aumentados (pescoço,</p><p>axilas, virilhas), aumento do fígado e baço.</p><p>• Além disso, em idosos: inspeção, ausculta e</p><p>palpação do abdômen, exame de toque retal.</p><p>PALPAÇÃO DE FÍGADO E BAÇO</p><p>Tem como objetivo palpar órgãos abdominais em</p><p>busca de visceromegalias e tumorações.</p><p>1. Palpação do fígado: O método mais</p><p>utilizado na prática é o de Lemos Torres. Em</p><p>que o examinador com a mão esquerda na</p><p>região lombar direita do paciente. Tenta</p><p>evidenciar o fígado para frente e com a mão</p><p>direita espalmada sobre a parede anterior.</p><p>Tenta palpar a borda hepática anterior durante</p><p>a inspiração profunda. Deve ser avaliado a</p><p>borda hepática, se tem borda fina ou romba;</p><p>regularidade da superfície, sensibilidade,</p><p>consistência, presença de nodulações.</p><p>2. Palpação do baço: Normalmente não é</p><p>palpável, exceto quando atinge duas ou três</p><p>vezes seu tamanho normal. Para palpá-lo, o</p><p>examinador posiciona-se à direita do paciente e</p><p>com a mão direita em garra tenta sentir o polo</p><p>esplênico inferior durante a inspiração</p><p>profunda próximo ao rebordo costal esquerdo.</p><p>Causas de esplenomegalia: hipertensão portal,</p><p>infecção, anemia hemolítica, linfomas,</p><p>esquistossomose.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>EXAME FÍSICO DOS LINFONODOS</p><p>CADEIAS LINFÁTICAS</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>Os principais sinais e sintomas das afecções dos</p><p>linfáticos são edema, linfadenomegalias e linfangite.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>• O exame dos linfonodos se faz por meio da</p><p>inspeção e da palpação, um método completando</p><p>o outro.</p><p>• O lado contralateral deve ser sempre comparado.</p><p>• A palpação é realizada com as polpas digitais e a</p><p>face ventral dos dedos médio, indicador e</p><p>polegar; no caso da extremidade cervical, ajusta-</p><p>se</p><p>a cabeça em uma posição que relaxe os</p><p>músculos do pescoço, inclinando levemente a</p><p>cabeça para o lado que se deseja examinar.</p><p>• Os linfonodos cervicais são mais facilmente</p><p>palpáveis com o examinador posicionado atrás do</p><p>paciente.</p><p>• Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem</p><p>examinados apreendendo-se o músculo</p><p>esternocleidomastóideo entre o polegar e os</p><p>dedos indicador e médio de uma das mãos.</p><p>• Para a palpação das cadeias linfonodais, deve-se</p><p>trazer os tecidos moles contra uma estrutura mais</p><p>rígida.</p><p>- Cadeia cervical superficial: apoia-se o</p><p>polegar no músculo esternocleidomastóideo e</p><p>com os quatro dedos movimentam-se os tecidos</p><p>moles contra o músculo.</p><p>- Cadeia submandibular e submentual:</p><p>com os quatro dedos movimentam-se os tecidos</p><p>da região contra a base da mandíbula.</p><p>Diferentemente da palpação dos linfonodos, a</p><p>palpação muscular deve ser feita “em garra”, ao</p><p>longo do músculo, e ser bidigital na origem.</p><p>• A palpação dos linfonodos das cadeias bucal,</p><p>parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital</p><p>deve ser feita utilizando-se a polpa dos dedos</p><p>indicador e médio, executando-se movimentos</p><p>giratórios.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Para a palpação dos linfonodos axilares,</p><p>retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve</p><p>se colocar à frente do paciente.</p><p>• Com o paciente sentado ou de pé, o examinador</p><p>segura gentilmente o membro superior do lado a</p><p>ser examinado, ligeiramente fletido, com a mão</p><p>heteróloga.</p><p>• Deve-se executar deslizamento suave com a pele</p><p>contra o gradil costal da região axilar e infra-</p><p>axilar, na região anterior, medial e posterior da</p><p>fossa axilar A palpação dos linfonodos</p><p>retropeitorais é realizada com o examinador em</p><p>frente ao paciente.</p><p>• Com a mão em pinça, procede-se à compressão e</p><p>ao deslizamento em toda a face posterior acessível</p><p>do músculo grande peitoral.</p><p>• A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz</p><p>em continuação à palpação dos linfonodos</p><p>axilares e retropeitorais.</p><p>• Para isso, mantém-se o membro superior do</p><p>paciente em flexão, segurando o antebraço com a</p><p>mão heteróloga.</p><p>• Com a mão contrária, em posição de “pinça”,</p><p>procede-se à compressão e ao deslizamento da</p><p>goteira epitrocleana.</p><p>• O paciente deve estar deitado, com a região a ser</p><p>examinada despida, sendo a palpação dos</p><p>linfonodos inguinais ou crurais feita com os dedos</p><p>do examinador em extensão, deslizando</p><p>suavemente, em movimentos circulares ou</p><p>lineares.</p><p>• Para a palpação dos linfonodos poplíteos o</p><p>paciente deve estar em decúbito ventral, com a</p><p>perna semifletida.</p><p>• O examinador mantém os dedos estendidos ou</p><p>em garra.</p><p>• Cumpre ressaltar que os linfonodos desta região</p><p>não são fáceis de serem palpados.</p><p>• Completa-se a investigação examinando o trajeto</p><p>dos linfáticos.</p><p>• Os linfonodos profundos raramente são</p><p>palpáveis, exceto quando hipertrofiados,</p><p>formando blocos, mas podem ser avaliados pelos</p><p>exames de imagem.</p><p>CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS</p><p>Em condições normais, os linfonodos são</p><p>individualizados, móveis, indolores e têm</p><p>consistência borrachosa.</p><p>Avaliar as seguintes características</p><p>semiológicas:</p><p>1. Localização: É necessário saber não apenas a</p><p>localização com referência às cadeias</p><p>linfonodais, mas na própria cadeia quais</p><p>linfonodos estão comprometidos, pois este</p><p>conhecimento permite ao médico deduzir as</p><p>áreas drenadas ou órgãos afetados.</p><p>2. Tamanho ou volume: Descreve-se esta</p><p>característica estimando seu diâmetro em</p><p>centímetros. Normalmente, os linfonodos</p><p>variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro.</p><p>Linfonodos palpáveis podem ser normais em</p><p>adultos. Nestes casos são bem individualizados,</p><p>móveis e indolores.</p><p>3. Coalescência: É a junção de dois ou mais</p><p>linfonodos, formando massa de limites</p><p>imprecisos. A coalescência é determinada por</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>.</p><p>processo inflamatório ou neoplásico da cápsula</p><p>dos linfonodos acometidos, que os une</p><p>firmemente, indicando maior tempo de</p><p>evolução da doença.</p><p>4. Consistência: O linfonodo pode estar</p><p>endurecido ou amolecido, com flutuação ou</p><p>não. A primeira é própria dos processos</p><p>neoplásicos ou inflamatórios com fibrose.</p><p>Quando mole e/ou com flutuação, indica, em</p><p>geral, processo inflamatório e/ou infeccioso</p><p>com formação purulenta.</p><p>5. Mobilidade: Com palpação deslizante ou, se</p><p>possível, fixando-o entre o polegar e o</p><p>indicador, procura-se deslocar o linfonodo, o</p><p>qual pode ser móvel ou estar aderido aos planos</p><p>profundos, o que indica comprometimento</p><p>capsular com participação das estruturas</p><p>adjacentes.</p><p>6. Sensibilidade: O linfonodo pode estar</p><p>doloroso ou não. Geralmente, as adenopatias</p><p>infecciosas, bacterianas agudas, são dolorosas,</p><p>p o d e n d o a c o m p a n h a r - s e d e o u t r a s</p><p>características inflamatórias. São pouco</p><p>dolorosos nos processos infecciosos crônicos e,</p><p>em geral, indolores nas infecções virais e nos</p><p>processos paras i tár ios. Os l infonodos</p><p>metastáticos, além de terem consistência pétrea,</p><p>são indolores. Os linfonodos leucêmicos ou</p><p>linfomatosos são indolores ou levemente</p><p>doloridos.</p><p>7. Alteração da pele: Observar a presença de</p><p>sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de</p><p>fistulização, descrevendo se o tipo de secreção</p><p>que flui pela fístula.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>LINFADENOPATIA</p><p>O QUE  É LINFADENOPATIA?</p><p>• Os nódulos ou gânglios linfáticos são</p><p>estruturas do sistema linfático presentes em</p><p>todo o corpo, especialmente no pescoço,</p><p>virilha e axila.</p><p>• Neles, estão localizadas células do sistema</p><p>imunológico, que defendem nosso corpo</p><p>contra infecções causadas por vírus ou</p><p>bactérias.</p><p>• Os nódulos linfáticos aumentam de tamanho</p><p>quando há um ataque, principal característica</p><p>da linfadenopatia.</p><p>• Geralmente, na linfadenopatia, os gânglios</p><p>linfáticos apenas ficam inchados, sem que</p><p>haja qualquer tipo de sintoma relacionado a</p><p>eles, como dor ou vermelhidão.</p><p>• De modo geral, a linfadenopatia acaba</p><p>servindo mais como um sintoma de outras</p><p>condições e doenças, do que como uma</p><p>doença por si só.</p><p>QUAIS SÃO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIA?</p><p>• De modo geral, a linfadenopatia acontece</p><p>porque o organismo está combatendo algum</p><p>tipo de infecção ou doença próximo ao</p><p>linfonodo que está inchado.</p><p>• Assim, se o paciente possui alguma infecção</p><p>no trato respiratório superior, como sinusite e</p><p>dor de garganta, por exemplo, ele pode</p><p>apresentar um inchaço nos gânglios linfáticos</p><p>localizados ao redor do pescoço.</p><p>• A l in fadenopat ia também pode ser</p><p>desencadeada devido a doenças autoimunes,</p><p>em que o próprio sistema imunológico do</p><p>paciente acaba atacando suas estruturas</p><p>internas.</p><p>• Por fim, a linfadenopatia, combinada com</p><p>outros sintomas , pode ser um importante</p><p>sinal de doenças mais sérias, como o câncer, a</p><p>tuberculose ou a infecção pelo HIV.</p><p>• No entanto, é importante ressaltar que é</p><p>relativamente raro que os gânglios linfáticos</p><p>desses pacientes fiquem inchados, portanto, é</p><p>recomendado ter bastante cautela ao realizar</p><p>esse tipo de diagnóstico.</p><p>• Geralmente, os sinais de alerta acontecem</p><p>quando o paciente apresenta um inchaço nos</p><p>linfonodos, mas também outros sintomas</p><p>como perda de peso sem motivo aparente e</p><p>febre sem motivo aparente.</p><p>Usa-se o mnemônico CHICAGO.</p><p>1. Câncer.</p><p>2. Hipersensibilidade.</p><p>3. Infecções.</p><p>4. Doença vascular do colágeno.</p><p>5. Distúrbios linfoproliferativos atípicos.</p><p>6. Doença granulomatosa.</p><p>7. Outras causas.</p><p>QUAIS SÃO OS SINAIS DE LINFADENOPATIA?</p><p>• O principal sinal de linfadenopatia é o</p><p>aumento do tamanho dos gânglios linfáticos,</p><p>localizados no pescoço, na axila e na virilha,</p><p>mas também em outros pontos diferentes do</p><p>organismo do paciente.</p><p>• Linfonodos que causam dor, que apresentam</p><p>uma secreção purulenta ou estão mais</p><p>avermelhados e muito inchados podem estar</p><p>passando por um processo de inflamação, na</p><p>chamada linfadenite.</p><p>Observação: linfonodo aderido, endurecido,</p><p>indolor, disseminado e maior que 4 cm (maligno).</p><p>Linfonodo móvel, elástico, doloroso, pequeno e</p><p>localizado (benigno).</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Avalia-se os linfonodos</p><p>quanto ao tamanho,</p><p>consistência, mobilidade, distribuição e simetria dos</p><p>linfonodos.</p><p>1. Tamanho: são anormais se > 1 cm (no</p><p>entanto, os linfonodos inguinais podem ter até</p><p>2 cm). Linfonodos < 1 cm raramente são</p><p>clinicamente significativos. Os linfonodos > 2</p><p>cm que persistem > 4 semanas devem ser</p><p>avaliados.</p><p>2. Consistência : não é confiável para</p><p>diferenciar entre etiologias malignas e benignas.</p><p>Em geral, os linfonodos rígidos são mais</p><p>comumente observados em neoplasias</p><p>malignas. Linfonodos sensíveis à palpação</p><p>sugerem etiologia inflamatória.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>3. Mobilidade: linfonodos normais podem ser</p><p>movidos livremente no espaço subcutâneo. Os</p><p>anor mai s podem se to r nar fixos ou</p><p>emaranhados aos tecidos adjacentes ou a outros</p><p>nódulos por cânceres invasivos. A avaliação da</p><p>mobilidade de linfonodos supraclaviculares é</p><p>melhorada se o paciente realizar manobra de</p><p>Valsava durante o exame.</p><p>4. Distribuição: pode ser localizada (linfonodos</p><p>aumentados em 1 região) ou generalizada</p><p>(linfonodos aumentados em 2 ou mais regiões</p><p>não contíguas). Geralmente, a linfadenopatia</p><p>generalizada é manifestação de doença</p><p>sistêmica.</p><p>5. Localização: linfonodos supraclaviculares,</p><p>poplíteos, ilíacos e epitrocleares palpáveis são</p><p>anormais e são mais sugestivos de neoplasias.</p><p>Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo</p><p>de Virchow) sugere câncer gastrointestinal ou</p><p>torácico. Linfadenopatia inguinal pode ocorrer</p><p>em pacientes saudáveis.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>Se história e Exame Físico forem insuficientes para</p><p>diagnóstico específico, pode-se realizar exames</p><p>como hemograma completo, cultura faríngea, teste</p><p>monospot, teste de HIV, sorologias para hepatite,</p><p>inoculação de PPD, radiografia torácica.</p><p>Biópsia</p><p>A biópsia é feita excisional. Caso não seja possível,</p><p>pode-se fazer punção por agulha grossa. A punção</p><p>por agulha fina é mais útil para obter células para a</p><p>citopatologia.</p><p>Indicações incluem:</p><p>1. Linfadenopatia generalizada, nos quais os</p><p>estudos iniciais não são diagnósticos.</p><p>2. Linfadenopatia persistente localizada, nos quais</p><p>os estudos iniciais não são diagnósticos e há</p><p>risco elevado para neoplasia maligna.</p><p>3. Pacientes que apresentem linfadenopatia</p><p>cervical com risco aumentado de neoplasia.</p><p>Deve-se encaminhar a ORL.</p><p>4. Suspeita de neoplasia maligna.</p><p>- Observação: Biópsia apenas quando surge</p><p>sinal de alerta.</p><p>Exames de Imagem</p><p>Podem diferenciar entre linfadenopatia benigna e</p><p>maligna e ser usadas para selecionar linfonodo com</p><p>características suspeitas de neoplasia maligna para</p><p>biópsia.</p><p>1. US: os linfonodos malignos apresentam-se mais</p><p>arredondados, com hilo não é visível, necrose</p><p>in t ranoda l , re t i cu lação, ca l c ificação,</p><p>fosqueamento.</p><p>2. TC: permite diferenciar entre linfonodos</p><p>benignos e malignos com base na composição.</p><p>Bioquímica geral</p><p>1. Hemograma, Ureia, Creatinina, TGO, TGP,</p><p>DHL, ácido úrico.</p><p>2. Padrão infeccioso no hemograma: viral?</p><p>Bacteriano?</p><p>3. Citopenias no hemograma?</p><p>4. DHL↑: hemólise? Neoplasia?</p><p>5. Ácido úrico ↑: Neoplasia?</p><p>Sorologia</p><p>Pesquisa e cultura para Streptococcus ß-hemolíticos</p><p>do grupo A, sorologias para EBV, CMV, HIV, sífilis</p><p>e toxoplasmose), hemoculturas e culturas de</p><p>secreções de pele (nos pacientes que apresentam</p><p>lesões supurativas), culturas e pesquisas em</p><p>linfonodos para bactérias, micobactérias e fungos (a</p><p>partir de material proveniente de biópsia excisional,</p><p>de aspirado ou de secreção drenada) são bastante</p><p>úteis e certamente muito específicas nos casos em</p><p>que se suspeita de causa infecciosa para o caso.</p><p>QUA NDO DEVO M E PR EOCU PA R COM UM A</p><p>LINFADENOPATIA?</p><p>Quando existe a presença de linfonodos</p><p>aumentados com sinais de alarme. Nesses casos a</p><p>biópsia excisional é mandatária.</p><p>LINFONODOS SEM SINAL DE ALARME</p><p>• Observação clínica</p><p>• Analgésico: AINES</p><p>• Sinal flogístico : Usar antibiótico</p><p>• Crescimento progressivo e não progressivo:</p><p>Biópsia</p><p>alarme.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>VIROSES EXANTEMÁTICAS</p><p>• Viroses exantemáticas são moléstias infecciosas</p><p>nas quais a erupção cutânea é a característica</p><p>dominante.</p><p>• A análise do tipo da lesão, dos sinais e dos</p><p>sintomas concomitantes e a epidemiologia,</p><p>algumas vezes, permitem inferir o diagnóstico</p><p>etiológico, sem a necessidade de exames</p><p>laboratoriais complementares, como no sarampo,</p><p>na varicela e na doença mãos-pés-boca.</p><p>• Em outras, apenas os exames laboratoriais</p><p>permitem confirmar a etiologia, como acontece</p><p>com os enterovírus, os adenovírus, a rubéola, etc.</p><p>• Exantemas de causa viral são extremamente</p><p>frequentes na infância.</p><p>• Embora a maioria seja originária de doenças</p><p>autolimitadas e benignas, algumas podem ser</p><p>expressões de moléstias mais graves.</p><p>• Portanto, a presença de exantema em uma</p><p>criança com doença aguda febril demanda</p><p>consideração para uma série de moléstias, muitas</p><p>delas não sendo de origem infecciosa.</p><p>• Seis doenças exantemáticas foram denominadas</p><p>clássicas: sarampo, escarlatina, rubéola, doença</p><p>de Filatow-Dukes (hoje não mais considerada</p><p>entidade nosológica separada), eritema infeccioso</p><p>e exantema súbito.</p><p>MECANISMOS DE AGRESSÃO À PELE</p><p>Os micro-organismos podem causar erupção</p><p>cutânea por:</p><p>1. Invasão e multiplicação direta na própria pele,</p><p>por exemplo, na infecção pelo vírus da varicela-</p><p>zóster e do herpes simples;</p><p>2. Ação de toxinas, como na escarlatina e nas</p><p>infecções estafilocócicas;</p><p>3. Ação imunoalérgica com expressão na pele,</p><p>mecanismo mais frequente nas viroses</p><p>exantemáticas;</p><p>4. Dano vascular, podendo causar obstrução e</p><p>necrose da pele, como na meningococcemia ou</p><p>na febre purpúrica brasileira.</p><p>Essas reações aparecem na pele como</p><p>lesões distintas:</p><p>1. Mácula: É uma lesão plana, não palpável;</p><p>2. Pápulas: São lesões pequenas perceptíveis ao</p><p>tato que, quando maiores, são chamadas de</p><p>nódulos;</p><p>3. Vesículas: São pequenas lesões que contêm</p><p>líquido e, quando maiores, são chamadas de</p><p>bolhas.</p><p>4. Pústulas: Lesões que contém líquido purulento.</p><p>5. Placas: São lesões planas, mas elevadas,</p><p>perceptíveis ao tato e grandes.</p><p>Observação: As lesões podem ter cor eritematosa</p><p>– que, quando desaparece com a vitropressão, é</p><p>decorrente de uma vasodilatação e, quando não, de</p><p>extravasamento de sangue do vaso, sendo, então,</p><p>chamadas de purpúricas –, podem ser pequenas,</p><p>petequiais, ou maiores, equimóticas. Podem, ainda,</p><p>ser divididas em morbiliformes, quando existem áreas</p><p>de pele sã entre as lesões e escarlatiniformes, quando o</p><p>acometimento é difuso.</p><p>VIROSES EXANTEMÁTICAS DA INFÂNCIA</p><p>SARAMPO</p><p>É uma doença quase erradicada em nosso meio,</p><p>graças às campanhas de vacinação, mas até um</p><p>passado recente provocava grandes epidemias;</p><p>1. Etiologia: Paramixovírus;</p><p>2. Mecanismo de transmissão: Via aérea,</p><p>por meio de aerossol;</p><p>3. Tempo de incubação: 8 a 12 dias;</p><p>4. Tempo de contágio: Desde 2 dias antes do</p><p>início do pródromo até 4 dias após o</p><p>aparecimento do exantema(erupção cutânea</p><p>avermelhada que surge devido a dilatação dos</p><p>vasos sanguíneos ou inflamação;</p><p>5. Cuidados com os contactantes: aplicar a</p><p>vacina contra o sarampo até 72 horas após o</p><p>contágio; após esse período, até 6 dias, aplicar a</p><p>imunoglobulina humana normal. Para crianças</p><p>normais, a dose é de 0,25 mL/kg; nos</p><p>imunodeprimidos, é 0,5 mL/kg;</p><p>6. Quadro clínico: A doença começa com</p><p>pródromos que duram de 3 a 4 dias, com febre,</p><p>tosse, cefaleia, mal-estar, prostração intensa,</p><p>incomum em doenças virais. A febre é elevada,</p><p>atingindo o auge na época do aparecimento do</p><p>exantema, o que difere também da maioria das</p><p>viroses, e cai em lise no terceiro ou quarto dia</p><p>do exantema. A tosse é seca, intensa (incomoda</p><p>o paciente), está sempre presente e é</p><p>acompanhada de uma coriza abundante,</p><p>hialina no início e purulenta nos dias</p><p>subsequentes. Os olhos ficam hiperemiados,</p><p>com lacrimejamento e fotofobia e, nos casos</p><p>mais graves, ocorre edema bipalpebral. A</p><p>prostração pode ser intensa, denotando</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>comprometimento sistêmico. O enantema é a</p><p>primeira</p><p>manifestação mucocutânea a aparecer</p><p>e é caracter í s t ico. A orofar inge fica</p><p>hiperemiada e na região oposta aos dentes</p><p>molares aparecem manchas branco-azuladas,</p><p>pequenas, de cerca de 1 mm de diâmetro,</p><p>chamadas de manchas de Koplik (patognomônico);</p><p>7. Exantemas: As manchas aparecem 1 ou 2</p><p>dias antes do exantema e desaparecem 2 ou 3</p><p>dias depois. O exantema inicia-se atrás do</p><p>p av i l h ã o a u r i c u l a r, d i s s e m i n a n d o - s e</p><p>rapidamente para o pescoço, a face e o tronco e</p><p>atinge a extremidade dos membros por volta do</p><p>terceiro dia. Ele é maculopapular eritematoso,</p><p>m o r b i l i f o r m e c o m o re g r a , m a s , e m</p><p>determinadas áreas, pode confluir.</p><p>- Observação: Na fase do exantema, a doença</p><p>atinge o seu auge, ficando o paciente toxêmico,</p><p>febril, com os olhos hiperemiados, queixando-se</p><p>da claridade, com intensa rinorreia e tosse im-</p><p>placável. O exantema começa a esmaecer em</p><p>torno do terceiro ou quarto dia, na mesma</p><p>sequência que apareceu, deixando manchas</p><p>acastanhadas.</p><p>8. Complicações: O número de complicações é</p><p>grande, podendo-se citar, entre elas: laringite,</p><p>traqueobronquite, pneumonite intersticial,</p><p>miocardite, diarreia com perda importante de</p><p>proteína e panencefalite esclerosante subaguda.</p><p>Otite média é a principal complicação</p><p>bacteriana. Também podem suceder sinusite,</p><p>p n e u m o n i a b a c t e r i a n a , p ú r p u r a</p><p>trombocitopênica, encefalomielite, reativação</p><p>de tuberculose pela imunodepressão.</p><p>9. Tipos: Sarampo modificado e o sarampo</p><p>atípico. O primeiro acontece quando o vírus</p><p>acomete pessoas que têm imunidade relativa,</p><p>ou pela aquisição intrauterina de anticorpos</p><p>(portanto, ocorre apenas em crianças</p><p>pequenas). Já o sarampo atípico, que ocorre em</p><p>crianças que previamente tinham tomado</p><p>vacina de vírus morto, é mais grave, com febre</p><p>alta, cefaleia, mialgia, pneumonite grave e</p><p>derrame pleural. Esta última forma de</p><p>apresentação do sarampo, apesar de rara, é</p><p>uma preocupação, em decorrência da teórica</p><p>possibilidade de ocorrer se as vacinas não forem</p><p>bem conservadas:</p><p>10. Diagnóstico: Clínica, dosagem de anticorpos</p><p>pela inibição de hemaglutinação (IH),</p><p>neutralização, fixação de complemento (CF),</p><p>realizada na fase inicial e 2 a 3 semanas após,</p><p>com aumento de 4 vezes o título, ou pela</p><p>pesquisa de anticorpos da classe IgM, os quais</p><p>se positivam a partir do sexto dia do exantema.</p><p>11. Prevenção: É feita com vacina de vírus vivo e</p><p>atenuado, aplicada no 12o mês de vida, e dose</p><p>de reforço entre 4 e 5 anos de idade. Como</p><p>após os 12 anos muitas pessoas perdem os</p><p>anticorpos, podendo contrair a doença, já em</p><p>uma idade de maior risco de complicações,</p><p>recomenda-se que se aplique mais um reforço</p><p>nesse grupo etário.</p><p>RUBÉOLA</p><p>1. Etiologia: togavírus;</p><p>2. Transmissão: via aérea, por meio de</p><p>perdigotos;</p><p>3. Tempo de incubação: 14 a 21 dias;</p><p>4. Tempo de contágio: De poucos dias antes</p><p>até 5 a 7 dias depois da erupção;</p><p>5. C u i d a d o s c o m o s c o n t a c t a n t e s :</p><p>Observação;</p><p>6. Quadro clínico: Principalmente em crianças</p><p>não se observa pródromo (febre), mas em</p><p>adolescentes e em adultos podem aparecer</p><p>sintomas gerais brandos antecedendo 1 a 2 dias</p><p>o exantema que se inicia na face, espalhando-se</p><p>rapidamente para o pescoço e o tronco e</p><p>atingindo os membros já em 24 horas. O</p><p>exantema é maculopapular róseo, pode,</p><p>eventualmente, coalescer no tronco e tem curta</p><p>duração, de 3 ou menos dias. Em alguns casos,</p><p>observam-se, no palato mole, lesões petequiais,</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>.</p><p>conhecidas como sinal de Forscheimer, que não é</p><p>patognomônico dessa doença. Um achado</p><p>marcante, entretanto, é a adenomegalia, que</p><p>pode anteceder em até 7 dias o exantema. São</p><p>acometidos, principalmente, os gânglios da</p><p>cadeia cervical e retroauricular. Metade dos</p><p>casos apresenta esplenomegalia discreta.</p><p>- Observação: A grande importância da rubéola</p><p>é na gestação em consequência da possibilidade</p><p>de promover dano fetal; a vacinação em crianças</p><p>visa fundamentalmente a proteger as mulheres</p><p>suscetíveis do seu convívio;</p><p>7. Diagnóstico: Clínica, isolamento do vírus do</p><p>material de nasofaringe ou da urina. Pesquisa</p><p>de anticorpos da classe IgM e de IgG contra</p><p>rubéola no soro;</p><p>8. Prevenção: É realizada com a vacina de vírus</p><p>vivo e atenuado, que é aplicada após os 12</p><p>meses de idade.</p><p>ERITEMA INFECCIOSO</p><p>1. Etiologia: Parvovírus humano B19;</p><p>2. Transmissão: Via aérea, por perdigotos;</p><p>3. Tempo de incubação: 4 a 14 dias;</p><p>4. Tempo de contágio: Desconhecido;</p><p>5. C u i d a d o s c o m o s c o n t a c t a n t e s :</p><p>Observação, principalmente das pessoas que</p><p>tenham hemoglobinopatia;</p><p>6. Isolamento: Desnecessário;</p><p>7. Quadro clínico : Em geral , não há</p><p>pródromos. O primeiro sinal costuma ser o</p><p>exantema, que se inicia na face como</p><p>maculopápulas que confluem, tornando-se uma</p><p>p l aca ve r me lho - rubra , concen t rada ,</p><p>principalmente, na região das bochechas.</p><p>Poupa a região perioral, a testa e o nariz,</p><p>conferindo um aspecto de “asa de borboleta”,</p><p>semelhante ao observado no lúpus eritematoso.</p><p>Dá às crianças aspecto de “cara esbofeteada”.</p><p>Depois de 1 a 4 dias, o exantema evolui,</p><p>acometendo os membros superiores e</p><p>inferiores, inicialmente em sua face extensora e,</p><p>mais tarde, na flexora. A lesão da pele inicia-se</p><p>como uma mácula que vai aumentando de</p><p>tamanho, deixando a região central mais</p><p>pálida, conferindo um aspecto tipicamente</p><p>rendilhado. Nessa fase, o tronco pode ficar</p><p>acometido. O exantema pode persistir por um</p><p>período longo, até mais de 10 dias, e exacerbar-</p><p>se ou reaparecer quando a criança é exposta ao</p><p>sol, faz exercício ou quando há alterações de</p><p>temperatura. Recorrência das lesões, mesmo</p><p>após 1 a 2 semanas do desaparecimento, é</p><p>descrita. A evolução é, em geral, afebril,</p><p>podendo ser acompanhada de artralgias e de</p><p>artrites. A síndrome das luvas e meias é</p><p>também atribuída ao parvovírus. Essa</p><p>apresentação incomum ocorre em crianças e</p><p>adultos jovens e é caracterizada por lesões</p><p>purpúricas simétricas e eritematosas indolores</p><p>nas mãos e nos pés. Mais eventualmente,</p><p>acomete bochecha, cotovelo, joelho e nádega.</p><p>Pode ser acompanhada por sintomas gerais,</p><p>porém é autolimitada, melhorando em 1 a 2</p><p>semanas. Outros agentes infecciosos podem</p><p>estar relacionado a essa síndrome.</p><p>8. Diagnóstico: Sorologia para parvovírus</p><p>humano B19;</p><p>9. Prevenção: Não existe.</p><p>ROSÉOLA INFANTIL OU EXANTEMA SÚBITO</p><p>1. Etiologia: herpes-vírus humano 6 (HVH6) e 7</p><p>(HVH7);</p><p>2. Transmissão: Provavelmente por perdigotos;</p><p>3. Tempo de incubação: 5 a 15 dias;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>4. Tempo de contágio: Durante a fase de</p><p>viremia, sobretudo no período febril;</p><p>5. C u i d a d o s c o m o s c o n t a c t a n t e s :</p><p>Oservação;</p><p>6. Isolamento: Desnecessário;</p><p>7. Quadro clínico: Acomete, virtualmente,</p><p>apenas as crianças entre 6 meses e 6 anos de</p><p>idade, predominando nas menores de 2 anos.</p><p>Isso sugere que haja certa proteção pelos</p><p>anticorpos maternos e que o vírus seja</p><p>altamente predominante na comunidade, uma</p><p>vez que na idade pré-escolar quase todas as</p><p>crianças já estão imunes. O início da doença é</p><p>súbito, com febre alta e contínua (a criança fica</p><p>extremamente irritada e anorética) e é</p><p>considerada uma das causas mais comuns de</p><p>convulsão febril. Não há toxemia, apesar da</p><p>magnitude da febre. Linfonodomegalia cervical</p><p>é achado muito frequente, assim como a</p><p>hiperemia de cavum. Após 3 a 4 dias de febre,</p><p>quando esta cessa bruscamente, aparece o</p><p>exantema, também de modo súbito, constituído</p><p>por lesões maculopapulares rosadas que se</p><p>iniciam no tronco e se disseminam para a</p><p>cabeça e as extremidades. A erupção é de curta</p><p>duração, de algumas horas a 2 ou 3 dias,</p><p>desaparecendo sem deixar descamação ou</p><p>hiperpigmentação. O exantema pode passar</p><p>despercebido.</p><p>8. Diagnóstico: Apenas a presença do herpes-</p><p>vírus humano 6 ou 7 no sangue periférico</p><p>fornece o diagnóstico de infecção primária.</p><p>Podem ser realizados testes para detecção de</p><p>anticorpos, mas o seu resultado deve ser</p><p>analisado com</p><p>se usa</p><p>camisinha.</p><p>História das Vacinações</p><p>• Ve r i fi c a r q u a i s a s va c i n a s r e c e b i d a s ,</p><p>complicações, cicatriz do BCG, e sempre conferir</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>a cartela de vacinações, para ver se todas estão</p><p>em dia.</p><p>História Familiar (Ascendentes e Descendentes}</p><p>• Indagar sobre a existência de determinadas</p><p>doenças nos ascendentes, como miopia,</p><p>hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças</p><p>men ta i s , anemia f a l c i fo r me ou ou t ra</p><p>h e m o g l o b i n o p a t i a , a r t e r i o s c l e r o s e ,</p><p>hipercolesterolemia, AIDS, hepatite B e outras, a</p><p>fim de que se possam tentar medidas preventivas.</p><p>• Assim, da mesma forma, verificar doenças em</p><p>irmãos, a idade e a saúde. Se falecidos, qual a</p><p>causa do óbito.</p><p>• Nesse momento, é importante associarmos as</p><p>doenças na família, para verificar a possibilidade</p><p>de a criança as ter recebido hereditariamente.</p><p>História Social</p><p>• A anamnese deve incluir informações sobre a</p><p>estrutura familiar e o ambiente em que vive a</p><p>criança, o que nos dará o perfil socioeconômico.</p><p>• Devem ser registradas as condições de habitação.</p><p>• Repetimos, se é zona rural ou urbana,</p><p>apartamento, casa de alvenaria, favela, casa de</p><p>cômodos, o número de cômodos, as condições de</p><p>saneamento (água de rede, poço ou bica coletiva,</p><p>número de pontos de água - bicas - , filtro, esgoto</p><p>ligado à rede, fossa, poluição ambiental: fábricas,</p><p>poluentes, vala negra), luz elétrica, quintal de</p><p>terra.</p><p>• Devem ser assinalados o número de pessoas que</p><p>trabalham, o orçamento familiar e as profissões.</p><p>• Nível de instrução dos pais. Escolaridade dos</p><p>filhos. Tipo de união do casal. Verificar a</p><p>presença de animais domésticos.</p><p>• Se estiver na creche ou na escola, perguntar sobre</p><p>o seu relacionamento com as outras crianças. Se</p><p>já estuda, qual a facilidade de aprendizagem,</p><p>classe atual, notas obtidas, conceito com os</p><p>professores e colegas.</p><p>• Se vê e ouve bem.</p><p>• Verificar a utilização de cigarros, drogas, tóxicos e</p><p>banho de rio.</p><p>PECULIARIDADES</p><p>Durante a obtenção da história clínica observar:</p><p>As relações inter-familiares</p><p>• Personalidade - comportamento dos pais (ex. mãe</p><p>que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa</p><p>para complementar as informações, podendo esta</p><p>ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as</p><p>informações, mas cala-se tão logo outro</p><p>acompanhante interrompa; pai totalmente</p><p>distante do que está ocorrendo e etc).</p><p>• Relacionamento pais-criança e etc.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PECULIARIDADES NA</p><p>ABORDAGEM À CRIANÇA</p><p>- Que mundo é esse?</p><p>- Quais as fases da infância?</p><p>- Como abordarem cada fase?</p><p>COMO ABORDAR A CRIANÇA EM CADA UMA DAS</p><p>FASES DA INFÂNCIAS</p><p>1° ANO</p><p>• Como abordar?</p><p>- Formas de linguagem:</p><p>• Olhar: Crianças começam a fazer contato</p><p>visual no início do segundo mês de vida.</p><p>• Sorriso</p><p>• Vocalização</p><p>• Choro (9 meses)</p><p>• Acesso de fúria</p><p>• Autoecolalia >reduplicação-) palavras-frase</p><p>- Conforto</p><p>• Saciedade</p><p>• Frio/calor (ambiente, materiais- em consultas</p><p>médicas sempre esquentar o estetoscópio antes</p><p>de colocá-lo no paciente).</p><p>• Postura: deitado - sentado</p><p>Observação: A posição flexor é a posição normal</p><p>para bebês.</p><p>• Interação (pegar no estetoscópio, utilizar</p><p>brinquedo enquanto examina, iniciar uma</p><p>conversa com elas).</p><p>• Persistência do objeto: (confiança básica)</p><p>(ausculta).</p><p>SEGUNDO ANO DE VIDA</p><p>• Como abordar?</p><p>• Independência motora.</p><p>• Início da forma verbal de linguagem:</p><p>linguagem receptiva/linguagem expressiva.</p><p>• Usam os brinquedos com função simbólica.</p><p>• Órbita ao redor dos pais.</p><p>• Objeto transicional.</p><p>• Vocabulário crescente.</p><p>- Conforto:</p><p>• Ambiente estimulante</p><p>• Interação por meio de conversas, vídeos</p><p>musicais infantis, músicas</p><p>• Utilizar o objeto transicional</p><p>• Confiança básica: abordagem nos braços do</p><p>cuidador.</p><p>PRÉ-ESCOLAR (2-5 ANOS)</p><p>- Desenvolvimento motor</p><p>- Independência motora</p><p>• Anda</p><p>• Sobe e desce obstáculos</p><p>• Corre.</p><p>• Limitações internas ( ideia que a própria criança</p><p>tem de suas limitações - não posso) e externas</p><p>(impostas pelos pais).</p><p>• Acessos de fúria</p><p>- Desenvolvimento cognitivo:</p><p>• Função simbólica: linguagem, cognição e</p><p>brincadeiras.</p><p>• Forma de lidar com o mundo.</p><p>- Linguagem:</p><p>• Agrupam palavras e Criam linguagem</p><p>• Agressividade.</p><p>Observação</p><p>Atraso na linguagem:</p><p>• Maus-tratos - negligência infantis =› atraso na</p><p>• linguagem: incapacidade de transmitir estados,</p><p>emocionais.</p><p>• A linguagem permite a expressão de sentimentos:</p><p>crianças com atraso de linguagem maior o índice</p><p>de acessos de fúria ou outros comportamentos de</p><p>exteriorização.</p><p>- Cognição:</p><p>• Estágio pré-operacional de Piaget:</p><p>características: pensamento mágico,</p><p>egocentrismo, pensamento dominado pela</p><p>percepção.</p><p>• Pensamento mágico: con fusão de</p><p>coincidência com casualidade, animismo e</p><p>crença irreal sobre o poder dos desejos.</p><p>- Brincadeiras:</p><p>• Papel de agressor.</p><p>• Amigos ou animais imaginários.</p><p>• Superpoderes.</p><p>• Criatividade: desenhos, pinturas e outras</p><p>atividades artísticas refletem as questões</p><p>emocionais mais importantes para elas.</p><p>• Pensamento pré-operacional limita o modo de</p><p>compreensão das experiências de doenças e</p><p>tratamento: evitar explicações contraditórias,</p><p>melhor presença de um dos genitores que a</p><p>criança tenha mais confiança</p><p>• Intensidade imaginativa + pensamento</p><p>animista e mágico =› medo; apelar para o</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>pensamento mágico da criança; superpoderes</p><p>dos pais.</p><p>- Desenvolvimento emocional:</p><p>• Questão central: incapacidade de controle do</p><p>mundo externo =› perda de controle interno -›</p><p>acessos de fúria.</p><p>• Quando genitor cede: tornam-se estratégias</p><p>para exercer o controle.</p><p>• Acessos: surgem no final do 1° ano, com</p><p>prevalência máxima entre 2 e 4 anos.</p><p>- Sentimentos com relação aos pais:</p><p>• Amor x ciúmes intensos.</p><p>• Ressentimentos × medo que o sentimento de</p><p>ódio possa levar ao abandono.</p><p>Melhor abordagem</p><p>• Olhe nos olhos</p><p>• Converse com eles:</p><p>• Linguagem não infantilizada</p><p>• Atividade lúdica</p><p>• Procure a porta de entrada para o mundo</p><p>deles.</p><p>• Lembre-se; você é o adulto, portanto a</p><p>condução da conversa deve ser sua sem tirar a</p><p>espontaneidade delas.</p><p>• Mostre no ursinho ou bonecos, mas permita</p><p>que a criança também interaja (interpretar as</p><p>brincadeiras).</p><p>• Explique o procedimento e dê alternativas para</p><p>que ela possa extravasar seu medo e sua dor.</p><p>ESCOLAR</p><p>• Capacidade de autoavaliação e de perceber as</p><p>avaliações dos outros.</p><p>• Questão central: AUTOESTIMA</p><p>• Erikson: crise de habilidade x inferioridade.</p><p>• Os escolares são julgados pela capacidade de</p><p>produzir resultados socialmente valorizados.</p><p>• Críticas e elogios.</p><p>• Crises de habilidade x inferioridade.</p><p>• Sentimentos das crianças sobre seus atributos:</p><p>orgulho, vergonha, aparente indiferença.</p><p>• Necessidade de pertencimento em outro grupo</p><p>que não o familiar</p><p>• Vulnerabilidade ao bullying</p><p>• Desenvolvimento saudável: crescente separação</p><p>dos pais e capacidade de encontrar aceitação no</p><p>grupo de pares e de negociar desafios no mundo</p><p>exterior.</p><p>• Estímulo às brincadeiras em grupo</p><p>- Desenvolvimento social e emocional</p><p>• Pais: aparência física da criança:</p><p>• Minar a autoestima da crianca.</p><p>• Incentivar a vaidade.</p><p>• Observação de crianças maiores e adultos,</p><p>propagandas de vitrine ou TV, expõem crianças ao</p><p>materialismo, sexualidade, e violência dos adultos.</p><p>impotência com relação ao mundo maior.</p><p>•Fantasias compensatórias de PODER: super-</p><p>heróis.</p><p>• Equilíbrio entre fantasia e capacidade apropriada</p><p>de negociar desafios do mundo real indica um</p><p>desenvolvimento emocional sadio.</p><p>• Pressão para que adotem comportamento adulto</p><p>e atinjam sucesso acadêmico ou competitivos ›</p><p>pode levar à somatização ou alterações do</p><p>comportamento (observar a linguagem não-</p><p>verbal).</p><p>Melhor abordagem</p><p>• Olhar nos olhos</p><p>• Dirigir-se a elas</p><p>• Conversar com elas:</p><p>• Buscar o que a criança tem de habilidade</p><p>• Estimular jogos ou atividades onde haja interação</p><p>• O segredo está em também elogiar o que faz de</p><p>bom.</p><p>cuidado, em razão da</p><p>possibilidade de haver infecções crônicas (como</p><p>todo herpes-vírus) com reativações.</p><p>9. Prevenção: Não existe.</p><p>MONONUCLEOSE INFECCIOSA</p><p>• Atualmente, a mononucleose infecciosa é</p><p>considerada uma síndrome; o vírus Epstein-Barr</p><p>é o responsável por cerca de 80% dos casos.</p><p>- Observação: A ocorrência de erupção cutânea</p><p>não ultrapassa os 10 a 15% dos casos, exceto</p><p>quando se administra penicilina ou ampicilina</p><p>ao paciente.</p><p>1. E t i o l o g i a : V í r u s E p s t e i n - B a r r ,</p><p>citomegalovírus, o vírus da imunodeficiência</p><p>adquirida, o vírus da hepatite B e, dentre os</p><p>não virais, o Toxoplasma gondii.</p><p>2. Transmissão: A transmissão pode ocorrer</p><p>por transfusão de derivados de sangue, mas</p><p>mais frequentemente por meio do beijo entre</p><p>uma pessoa não infectada e uma pessoa EBV-</p><p>soropositiva assintomaticamente transmissora</p><p>do vírus. Somente cerca de 5% dos pacientes</p><p>adquirem EBV de alguém com infecção aguda.</p><p>3. Manifestações clínicas: Os sintomas</p><p>preva lente s nes sa doença são febre,</p><p>linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e</p><p>faringoamigdalite. O tipo de exantema é</p><p>variável, sendo, na maioria das vezes,</p><p>maculopapular, mas podem ocorrer erupções</p><p>petequiais, papulovesiculares, escarlatiniformes</p><p>e urticariformes. As erupções são mais</p><p>evidentes na presença dos antibióticos citados.</p><p>4. Tratamento : Cu idados de supor te.</p><p>Possivelmente, os corticoides são úteis nas</p><p>formas graves da doença. Pacientes são</p><p>encorajados a descansar durante a fase aguda,</p><p>mas devem re tomar suas a t i v idades</p><p>rapidamente quando a febre, a faringite e o</p><p>mal-estar cederem. Para prevenir ruptura de</p><p>baço, devem ser evitados levantamento de peso</p><p>e jogos esportivos de contato por 1 mês após o</p><p>início da doença e até que a esplenomegalia</p><p>(que pode ser monitorada por ultrassonografia)</p><p>se resolva.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>VARICELA</p><p>1. Etiologia: Vírus da varicela-zóster, do grupo</p><p>herpes.</p><p>2. Transmissão: Por aerossol, contágio direto e</p><p>pela transmissão vertical;</p><p>3. Tempo de incubação: 10 a 21 dias;</p><p>4. Tempo de contágio: Do décimo dia após o</p><p>contato até a formação de crostas de todas as</p><p>lesões;</p><p>5. Isolamento: Respiratório e de contato;</p><p>6. Cuidados com os contactantes : a</p><p>imunoglobulina humana antivírus varicela-</p><p>zóster (VZIG) deve ser indicada nas seguintes</p><p>situações: crianças imunocomprometidas, sem</p><p>história prévia de catapora; gestantes</p><p>suscetíveis; recém-nascidos cuja mãe tenha tido</p><p>catapora dentro de 5 dias antes ou 48 horas</p><p>após o parto; prematuros (gestação com 28</p><p>semanas) cuja mãe não tenha tido varicela; e</p><p>prematuros (gestação com menos de 28</p><p>semanas) independentemente da história</p><p>materna.</p><p>7. Quadro clínico: Principalmente em crianças,</p><p>o exantema é o primeiro sinal da doença, mas,</p><p>eventualmente, podem-se notar febre baixa e</p><p>mal-estar, os quais são mais proeminentes em</p><p>adolescentes e em adultos. A erupção inicia-se</p><p>na face, como máculas eritematosas que</p><p>rapidamente se tornam pápulas, vesículas,</p><p>pústulas e, finalmente, crostas. Essas lesões</p><p>aparecem em surtos, geralmente por 3 a 5 dias,</p><p>antecedidas por febre (viremia), promovendo</p><p>um aspecto polimórfico do exantema. O</p><p>envolvimento do couro cabeludo e das mucosas</p><p>orais e genitais é frequente. As crostas</p><p>permanecem por 5 a 7 dias e depois caem,</p><p>deixando uma mácula branca, que não é</p><p>permanente.</p><p>8. Síndrome de Reye: Degeneração aguda do</p><p>fígado acompanhada de encefalopatia</p><p>hipertensiva grave tem sido descrita em</p><p>crianças com varicela, mormente quando</p><p>receberam ácido aceti lsal icí l ico como</p><p>antitérmico;</p><p>9. Tr a t a m e n t o : N o s p a c i e n t e s c o m</p><p>imunodepressão ou que apresentem risco de</p><p>doença grave com acometimento visceral, há</p><p>indicação de tratamento antiviral com o uso de</p><p>aciclovir;</p><p>10. Diagnóstico: Clínica. Na fase de vesícula, o</p><p>exame do líquido da lesão pela microscopia</p><p>eletrônica fornece o diagnóstico imediato.</p><p>Anticorpos podem ser detectados pelo teste de</p><p>imunofluorescência indireta (IFI);</p><p>11. Prevenção: Vacina antivaricela (vírus vivo</p><p>atenuado).</p><p>12. Complicações: A varicela costuma ser uma</p><p>doença benigna; entretanto, complicações às</p><p>vezes muito sérias são observadas. Dentre elas,</p><p>podem-se citar: infecções bacterianas</p><p>secundárias: são as complicações mais</p><p>frequentes, causadas por estreptococos e</p><p>estafilococos. Podem ser pouco graves, como</p><p>piodermites (quando a “catapora irá deixar</p><p>marca”), ou mais sérias, como a erisipela e a</p><p>celulite. Ocasionalmente, servem de porta de</p><p>entrada para infecções sistêmicas; Pneumonia:</p><p>a pneumonite intersticial parece ser regra na</p><p>varicela e é, em geral, um achado radiológico.</p><p>Entretanto, em algumas ocasiões, assume</p><p>proporções mais graves, evoluindo para</p><p>insuficiência respiratória, às vezes fatal.</p><p>Encefalite: o acometimento do SNC não é</p><p>frequente e pode anteceder ou preceder o</p><p>exantema. A região mais frequentemente</p><p>atingida é o cerebelo, traduzindo-se por ataxia.</p><p>A encefalite, por sua vez, é responsável por</p><p>sonolência, coma e hemiplegia, podendo deixar</p><p>sequelas;</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA</p><p>• A doença mão-pé-boca é uma enfermidade</p><p>contagiosa causada pelo enterovírus 17 (menos</p><p>comum) e o vírus Coxsackie da família dos</p><p>enterovírus que habitam normalmente o sistema</p><p>digestivo e também podem provocar estomatites</p><p>(espécie de afta que afeta a mucosa da boca).</p><p>• Embora possa acometer também os adultos, ela é</p><p>mais comum na infância, antes dos cinco anos de</p><p>idade.</p><p>• O nome da doença se deve ao fato de que as</p><p>lesões aparecem mais comumente em mãos, pés e</p><p>boca.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>São sinais característicos da doença:</p><p>1. Febre alta nos dias que antecedem o</p><p>surgimento das lesões;</p><p>2. Aparecimento, na boca, amídalas e faringe, de</p><p>manchas vermelhas com vesículas branco-</p><p>acinzentadas no centro que podem evoluir para</p><p>ulcerações muito dolorosas;</p><p>3. Erupção de pequenas bolhas em geral nas</p><p>palmas das mãos e nas plantas dos pés, mas que</p><p>pode ocorrer também nas nádegas, face,</p><p>joelhos, cotovelos e na região genital;</p><p>4. Mal-estar, falta de apetite, vômitos e diarreia;</p><p>5. Por causa da dor, surgem dificuldade para</p><p>engolir e muita salivação;</p><p>6. Anorexia (principal motivo para internação).</p><p>TRANSMISSÃO</p><p>• A transmissão se dá pela via fecal/oral, através do</p><p>contato direto entre as pessoas ou com as fezes,</p><p>saliva e outras secreções (conteúdo de vesículas),</p><p>ou então através de alimentos e de objetos</p><p>contaminados.</p><p>• Mesmo depois de recuperada, a pessoa pode</p><p>transmit ir o v írus pelas fezes durante</p><p>aproximadamente quatro semanas.</p><p>• O período de incubação oscila entre um e sete</p><p>dias. Na maioria dos casos, os sintomas são leves e</p><p>podem ser confundidos com os do resfriado</p><p>comum.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>O diagnóstico é eminentemente clínico.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Ainda não existe vacina contra a doença mão-pé-</p><p>boca.</p><p>• Em geral, como ocorre com outras infecções por</p><p>vírus, ela regride espontaneamente depois de</p><p>alguns dias.</p><p>• Por isso, na maior parte dos casos, tratam-se</p><p>apenas os sintomas.</p><p>• Medicamentos antivirais ficam reservados para os</p><p>casos mais graves.</p><p>• O ideal é que o paciente permaneça em repouso,</p><p>tome bastante líquido e alimente-se bem, apesar</p><p>da dor de garganta.</p><p>RECOMENDAÇÕES</p><p>1. Nem sempre a infecção pelo vírus Coxsackie</p><p>provoca todos os sintomas clássicos da</p><p>síndrome. Há casos em que surgem lesões</p><p>parecidas com aftas na boca ou as erupções</p><p>cutâneas; em outros, a febre e a dor de</p><p>garganta são os sintomas predominantes;</p><p>2. Alimentos pastosos, como purês e mingaus,</p><p>assim como gelatina e sorvete, são mais fáceis</p><p>de engolir;</p><p>3. Bebidas geladas, como sucos naturais, chás e</p><p>água são indispensáveis para manter a boa</p><p>hidratação do organismo, uma vez que podem</p><p>ser ingeridos em pequenos goles;</p><p>4. Sempre lavar as mãos antes e depois de lidar</p><p>com a criança doente, ou levá-la ao banheiro.</p><p>Se ela puder fazer isso sozinha, insistir para que</p><p>adquira e mantenha esse hábito de higiene</p><p>mesmo depois de curada;</p><p>5. Evitar,</p><p>na medida do possível, o contato muito</p><p>próximo com o paciente (como abraçar e</p><p>beijar);</p><p>6. Cobrir a boca e o nariz ao espirrar ou tossir;</p><p>7. Manter um nível adequado de higienização da</p><p>casa, das creches e das escolas;</p><p>8. Não compartilhar mamadeiras, talheres ou</p><p>copos;</p><p>9. Afastar as pessoas doentes da escola ou do</p><p>trabalho até o desaparecimento dos sintomas</p><p>(geralmente 5 a 7 dias após início dos sintomas);</p><p>10. Lavar superfícies, objetos e brinquedos que</p><p>possam entrar em contato com secreções e fezes</p><p>dos indivíduos doentes com água e sabão e,</p><p>após, desinfetar com solução de água sanitária</p><p>diluída em água pura;</p><p>11. Descartar adequadamente as fraldas e os lenços</p><p>de limpeza em latas de lixo fechadas.</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>• Quando causada pelo enterovírus A71, a doença</p><p>tende a ser mais grave, podendo cursar com</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>complicações como encefalite, meningite</p><p>asséptica, edema e hemorragia pulmonar e</p><p>insuficiência cardíaca.</p><p>• Desde 2008, um novo genótipo de Coxsackie</p><p>vírus A6 tem sido associado a uma doença mais</p><p>severa que ocorre como a doença mão-pé-boca</p><p>típica, porém apresenta febre mais elevada, lesões</p><p>na face e no períneo, maior duração (12 dias),</p><p>descamação palmoplantar de 1 a 3 semanas</p><p>depois e onicomadese (queda das unhas) 1 a 2</p><p>meses depois do quadro agudo.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35)</p><p>CASOS CLÍNICOS P/ OSCE (PEDIATRIA)</p><p>CASO 1</p><p>Em consulta ambulatorial de rotina de menina de</p><p>seis anos de idade sem queixas, os valores da medida</p><p>de PAS e PAD encontram-se entre os percentis 90 e</p><p>95 para a idade, sexo e percentil de estatura. O</p><p>restante de seu exame clínico encontra-se normal.</p><p>Realize a aferição da PA da criança e classifique o valor</p><p>encontrado (considerar o mesmo do comando).</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Questionar sobre (bexiga cheia, exercício</p><p>nos últimos 60min, alimentação).</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: AFERIÇÃO DE PA (PEDIATRIA)</p><p>Resposta: entre 90-95 (Pressão elevada)</p><p>CASO 2</p><p>Recém-nascido, sexo feminino, com 23 dias de vida,</p><p>em aleitamento materno exclusivo. História de parto</p><p>cesáreo, a termo, peso ao nascimento 3.200 gramas.</p><p>Consulta na Unidade Básica de Saúde com relato de</p><p>que, há uma semana, começou a apresentar cansaço</p><p>às mamadas e suando muito. Ao exame físico,</p><p>observa-se bom estado geral com taquipneia, pressão</p><p>arterial divergente, pulsos com amplitude</p><p>aumentada, precórdio hiperdinâmico e sopro</p><p>contínuo com irradiação e audível também no dorso.</p><p>Realize a ausculta cardíaca, verbalize o sopro encontrado,</p><p>bem como o possível diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Questionar sobre uso de medicamentos</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35)</p><p>TEMA: AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR</p><p>(AUSCULTA)</p><p>Resposta:</p><p>É uma cardiopatia congênita acianótica.</p><p>Surge logo após a emergência da artéria subclávia</p><p>esquerda</p><p>Possui como característica sopro sistólico</p><p>principalmente em região infraclavicular esquerda</p><p>com irradiação para o dorso</p><p>Também chamado de sopro em maquinária</p><p>CASO 3</p><p>Paciente, 1 ano e 6 meses, com história de cianose</p><p>central, veio com a mãe para avaliação na</p><p>emergência. No momento, encontra-se com</p><p>saturação de 55%, informa melhora na posição de</p><p>cócoras. Após preceder com ausculta completa e analisar</p><p>exame complementar, informe o seu diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Questionar sobre histórico familiar de</p><p>cardiopatias</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: CARDIOPATIAS CONGÊNITAS</p><p>Resposta:</p><p>• À ausculta: sopro de estenose pulmonar.</p><p>• Diagnóstico: Tetralogia de Fallot (CIV,</p><p>estenose pulmonar, hipertrofia de VD e</p><p>dextroposição da A. aorta).</p><p>CASO 4</p><p>Um paciente de 10 anos foi internado devido a</p><p>pneumonia, cursando com quadro de hipotensão</p><p>grave, turgência jugular e pulso paradoxal. A</p><p>ausculta pulmonar revela MV reduzido no terço</p><p>inferior esquerdo. Foram realizados o ECO e o RX</p><p>do paciente, resultados apresentados abaixo. Informe</p><p>o achado do ECO e do RX e diga a possível causa de tais</p><p>alterações com base no histórico do paciente.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>7. Realizar o exame</p><p>8. Higienizar novamente as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: PERICARDITE E DERRAME</p><p>PERICÁRIDO</p><p>Resposta:</p><p>• Achado do RX: coração em moringa.</p><p>• Achado do ECO: derrame pericárdico.</p><p>• Possível causa: pericardite secundária à</p><p>pneumonia.</p><p>CASO 5</p><p>Paciente, 12 anos, com história de tosse com escarro,</p><p>febre vespertina e sudorese noturna há 20 dias, veio</p><p>com a mãe para avaliação na emergência. Segundo a</p><p>mãe, não houve melhora com uso de antibiótico e a</p><p>criança já começou a cansar em repouso. Após</p><p>proceder com ausculta pulmonar completa e analisar o</p><p>exame complementar, informe qual o seu diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Questionar sobre a realização de exames</p><p>complementares</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35)</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: TUBERCULOSE</p><p>Resposta:</p><p>• À ausculta: estertores finos.</p><p>• Achado do RX: cavitação.</p><p>• Diagnóstico: TB.</p><p>CASO 6</p><p>Daniel, 12 anos, compareceu à consulta na</p><p>companhia de sua mãe apresentando quadro clínico</p><p>de tosse produtiva e dor abdominal intensa. Febre de</p><p>39,5°. Ambos os sintomas a 4 dias evoluindo com</p><p>cansaço respiratório, vômitos, recusa alimentar e</p><p>adinamia acentuada há 1 dia. Ao EF: BEG, afebril,</p><p>desidratado, hipoativo, 60 irpm, MV diminuído em</p><p>BHE, creptos, SatO2: 87%, bulhas em 2T, S/S RR.</p><p>Qual a hipótese diagnóstica e a conduta?</p><p>TEMA: PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL.</p><p>Resposta:</p><p>• Diagnóstico: Pneumonia com derrame</p><p>pleural.</p><p>• Conduta:</p><p>-Internar.</p><p>-Iniciar tratamento com Ceftriaxona e Clorafenicol.</p><p>-Drenar derrame com auxílio de US.</p><p>CASO 7</p><p>Criança, 3 anos, com quadro de febre persistente</p><p>mesmo após uso de antibiótico, associada a perda de</p><p>peso há 1 mês, astenia, hepatoesplenomegalia</p><p>associada. Você é um acadêmico de plantão e é</p><p>solicitado a palpação das cadeias de linfonodos.</p><p>Após a palpação e análise dos exames</p><p>complementares (hemograma com linfocitose), dê o</p><p>diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar</p><p>a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool</p><p>7. Realizar o exame (occipital, facial,</p><p>retroauricular, pré-auricular,</p><p>submandibular, submentoniano, cervicais</p><p>anteriores e posteriores,</p><p>supra/infraclaviculares, axilares,</p><p>trocanterianos, inguinais e poplíteos)</p><p>8. Higienizar as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: PALPAÇÃO DE LINFONODOS</p><p>Resposta:</p><p>• Palpar as cadeias de linfonodos</p><p>• Hemograma com leucocitose associada à</p><p>linfonodomegalias (Linfoma)</p><p>CASO 8</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35)</p><p>Paciente, 5 anos, chega com a mãe na urgência com</p><p>quadro de dispneia e tosse seca persistente há 3 dias.</p><p>Segundo a mãe, esse quadro ocorre pelo menos 1 vez</p><p>ao mês. Execute a ausculta pulmonar e após o disparo do</p><p>som auscultatório, verbalize o nome do som e o diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>7. Realizar o exame</p><p>8. Higienizar as mãos</p><p>9. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: ASMA</p><p>Resposta:</p><p>• À ausculta: Sibilo</p><p>• Diagnóstico: asma</p><p>OBS:</p><p>-Não esquecer de fazer a ausculta sempre</p><p>comparando um lado com o outro.</p><p>-Posicionar-se à direita do paciente.</p><p>-Paciente imóvel, o médico que adequa sua posição</p><p>sua posição em relação ao paciente.</p><p>CASO 9</p><p>Mateus, 20 dias de vida, comparece à consulta no PS</p><p>devido à lesão no braço direito. Você está no plantão,</p><p>seu preceptor solicita que você realize a inspeção do</p><p>braço. Verbalize o nome da alteração e o diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas</p><p>5. Perguntar sobre a vacinação, há quanto</p><p>tempo foi realizada, quando surgiu a</p><p>“mancha”</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se</p><p>com o estetoscópio limpá-lo</p><p>8. Realizar o exame (inspecionar a lesão e</p><p>verificar temperatura ao toque)</p><p>9. Higienizar as mãos novamente</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: REAÇÕES À VACINA BCG</p><p>Resposta:</p><p>• Abcesso frio.</p><p>• Efeito adverso à aplicação da vacina BCG.</p><p>CASO 10</p><p>Mãe traz ao atendimento sua filha de 11 meses de</p><p>idade que iniciou há 2 dias com “bolinhas vermelhas</p><p>no corpo”. Ela conta que essas lesões iniciaram nas</p><p>costas e foram aumentando em número. Conta que a</p><p>filha está um pouco prostrada e passa o tempo todo</p><p>se coçando. Seu preceptor solicita que você faça a</p><p>inspeção da pele. Verbalize o nome das lesões e o</p><p>diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas bem como</p><p>características (há quanto tempo iniciou,</p><p>onde começou, se há prurido ou não)</p><p>5. Perguntar sobre uso de medicamentos</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Higienizar as mãos</p><p>8. Realizar o exame (inspeção)</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: VARICELA</p><p>Resposta:</p><p>Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35)</p><p>• Inspeção: lesões maculopapulares</p><p>(inicialmente) que evoluem para vesículas,</p><p>pústulas e crostas.</p><p>• Diagnóstico: Varicela</p><p>CASO 11</p><p>Você está na UBS com seu preceptor quando dá</p><p>entrada uma criança de 4 anos com história de lesões</p><p>na pele em região perioral, inicialmente, progredindo</p><p>para mãos, punhos e pés com extensão até os</p><p>tornozelos de início há 3 dias. Mãe relatava quadro</p><p>de infecção de vias aéreas superiores há</p><p>aproximadamente 7 dias. Realize a inspeção das lesões,</p><p>verbalize seus nomes e dê o diagnóstico.</p><p>1. Apresentar-se para o paciente</p><p>2. Confirmar o nome do paciente, idade e data</p><p>de nascimento</p><p>3. Confirmar a queixa principal do paciente</p><p>4. Perguntar sobre outros sintomas bem como</p><p>características (há quanto tempo iniciou,</p><p>onde começou, se há prurido ou não)</p><p>5. Perguntar sobre uso de medicamentos</p><p>6. Pedir permissão e explicar como se dará o</p><p>exame</p><p>7. Higienizar as mãos</p><p>8. Realizar o exame (inspeção)</p><p>9. Higienizar as mãos</p><p>10. Falar ou escrever o possível diagnóstico</p><p>para o ator e/ou avaliador</p><p>TEMA: SÍNDROME MÃO PÉ BOCA</p><p>Resposta:</p><p>• À inspeção: mácula, pápula, vesícula.</p><p>• Diagnóstico: síndrome mão pé boca.</p><p>Dar o exemplo.</p><p>• Buscar ver a imagem corporal que elas têm de si.</p><p>• Explicar o procedimento e o objetivo que</p><p>culminará no benefício.</p><p>• Respeitar o pudor!</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PROTOCOLO SPIKES</p><p>• Nos deparamos com a morte e com as</p><p>enfermidades diversas vezes e precisamos saber</p><p>como dar notícias ruins aos pacientes e aos</p><p>familiares. Entretanto, nem sempre, falamos</p><p>sobre esse assunto na faculdade e, por vezes,</p><p>ficamos perdidos diante dessas situações.</p><p>• Nesse contexto, embora não exista uma fórmula</p><p>mágica, foi criado um protocolo para ajudar os</p><p>médicos a lidar com essas situações.</p><p>• O protocolo (SPIKES) consiste em seis etapas e a</p><p>intenção é habilitar o médico a preencher os 4</p><p>objetivos mais importantes durante a transmissão</p><p>de más notícias:</p><p>1. Recolher informações dos pacientes;</p><p>2. Transmitir as informações médicas;</p><p>3. Proporcionar suporte ao paciente;</p><p>4. I n d u z i r a s u a c o l a b o r a ç ã o n o</p><p>desenvolvimento de uma estratégia ou</p><p>plano de tratamento para o futuro.</p><p>Etapa 1 – S (setting up the interview)</p><p>S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a</p><p>conversa mentalmente já que é uma situação de</p><p>estresse.</p><p>Escolha um local que possibilite alguma</p><p>privacidade; envolva pessoas importantes para o</p><p>paciente, se for da sua escolha, como por exemplo</p><p>os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um</p><p>pouco o paciente e demonstra que você não está</p><p>com pressa) e mantenha contado com o paciente</p><p>caso seja confortável para ele (contado visual, pegar</p><p>no braço no paciente, como forma de acolhimento)</p><p>Etapa 2 – P (Perception)</p><p>P (Perception): Avaliar a percepção do paciente.</p><p>Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente</p><p>o que já foi dito para ele sobre sua condição e quais</p><p>as suas expectativas. Assim, você consegue entender</p><p>o que se passa na cabeça do seu paciente, corrigir</p><p>possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a</p><p>compreensão do mesmo.</p><p>Etapa 3 – I (Invitation)</p><p>I (Invitation): Obtendo o convite do paciente.</p><p>Quando o paciente explicita a vontade de saber</p><p>sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para</p><p>falar sobre a verdadeira condição do paciente.</p><p>Entretanto, quando o paciente não deixa clara a</p><p>sua vontade de saber toda a informação ou não</p><p>quer saber, é válido que o médico questione ao</p><p>paciente o que ele quer saber sobre a sua doença e</p><p>sobre o resultado dos seus exames. Se o paciente</p><p>não quer saber dos detalhes, se ofereça para</p><p>responder a qualquer pergunta no futuro ou para</p><p>falar com um parente ou amigo.</p><p>Etapa 4 – K (Knowledge)</p><p>K (Knowledge): Dando Conhecimento e</p><p>Informação ao Paciente. Avisar ao paciente que</p><p>você tem más notícias pode diminuir o choque da</p><p>transmissão dessas notícias e pode facilitar o</p><p>processamento da informação. Informe ao paciente</p><p>sua condição usando um vocabulário que facilite</p><p>sua compressão e demonstre compaixão (evitar</p><p>termos técnicos). Passe as informações aos poucos e</p><p>vá avaliando o grau de entendimento do paciente.</p><p>Etapa 5 – E (Emotions)</p><p>E (Emotions): Abordar as Emoções dos Pacientes</p><p>com Respostas Afetivas. Demonstre compaixão e</p><p>responda as emoções do paciente. Quando os</p><p>pacientes ouvem más notícias a reação emocional</p><p>mais frequente é uma expressão de choque,</p><p>isolamento e dor. Nesta situação o médico pode</p><p>oferecer apoio e solidariedade com uma resposta</p><p>afetiva.</p><p>O objetivo é abordar as emoções que o</p><p>paciente terá.</p><p>1. Nomear o que o paciente está sentindo.</p><p>2. Compreender a situação e a emoção, validar</p><p>aquilo que já foi dito, então perguntar: “o que</p><p>você entende sobre tudo isso?”</p><p>3. Demonstrar respeito ao que a pessoa está</p><p>sentindo, não necessariamente verbalizar, mas</p><p>demonstrar esse respeito.</p><p>4. Demonstrar apoio e conversar sobre estratégias</p><p>de enfrentamento, quais podem ser os próximos</p><p>passos.</p><p>5. Focar no que o receptor quer saber, se ele quer</p><p>saber mais. Explorar o que fazer a seguir.</p><p>Etapa 6 – S (Strategy e Summary)</p><p>S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo.</p><p>Caso o paciente queira e esteja preparado,</p><p>apresente as opções de tratamento e compartilhe a</p><p>responsabilidade das tomadas de decisões. Para dar</p><p>más notícias, devemos sempre entender o paciente,</p><p>demonstrar compaixão e usar uma comunicação</p><p>acessível. Caso ele queira, seja claro ao falar do</p><p>prognóstico, mas tenha em mente que sempre</p><p>temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja</p><p>a cura.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PROTOCOLO SPIKES JÚNIOR</p><p>1. S (setting up): preparo</p><p>2. P (Perception): perceber o que o paciente sabe</p><p>sobre o seu diagnóstico</p><p>3. I (Invitation): convite</p><p>4. K (knowledge): transmissão da notícia</p><p>5. E (emotion): trabalhar as emoções do paciente</p><p>6. S (Summary and strategies): sumarização e</p><p>estratégias.</p><p>S (SETTING UP)</p><p>• Local;</p><p>• Privacidade;</p><p>• Conforto;</p><p>• De preferência sem interrupções;</p><p>• Evitar o uso de celulares;</p><p>• Tempo disponibilidade e restrições;</p><p>• Conteúdo: como explicar o que vai ser dito de</p><p>acordo com o desenvolvimento do pensamento</p><p>da criança.</p><p>• Pessoas: receber a família. Interessante aplicar o</p><p>SPIKES com as pessoas que darão suporte</p><p>emocional à criança? Preparo emocional da</p><p>equipe e verificar com quem o paciente criou</p><p>vínculo.</p><p>P (PERCEPTION)</p><p>• “Antes de falar, pergunte!”</p><p>• Perceber o que o paciente sabe sobre o seu</p><p>diagnóstico;</p><p>• Eleger recursos lúdicos para melhorar a</p><p>compreensão da criança de acordo com sua idade</p><p>(mundo mágico).</p><p>I (INVITATION)</p><p>• Saber dosar o que dizer para a criança;</p><p>• Para os pais, no SPIKES aplicado anteriormente</p><p>a eles, responder tudo o que eles perguntarem,</p><p>geralmente mais detalhes;</p><p>• Oferecer-se para responder as perguntas da</p><p>criança.</p><p>K (KNOWLEDGE)</p><p>- Quem irá dar a notícia para a criança?</p><p>• Família dará a notícia;</p><p>• Profissional de saúde, na presença da família,</p><p>falará com a criança;</p><p>• Profissional de saúde, a pedido da família, dará a</p><p>notícia;</p><p>- Introduzir a notícia</p><p>• Evitar termos técnicos, dúbios;</p><p>• Utilizar técnicas lúdicas;</p><p>• Evitar falar pormenores sobre os quais o paciente</p><p>ainda não perguntou;</p><p>• À medida que se vai dando a notícia, vai</p><p>sondando o que a criança está compreendendo e</p><p>quais as dúvidas;</p><p>• O entendimento sobre prognós t i co e,</p><p>principalmente sobre a morte é diferente no</p><p>desenvolvimento do pensamento.</p><p>Utilizar expressões como:</p><p>• Tenho uma coisa chata a te dizer...</p><p>• Nós estamos com um problema para resolver...</p><p>• Você sabe porque está doente?</p><p>E (EMOTION)</p><p>• Expressão das emoções;</p><p>• Observar a comunicação não verbal: olhar,</p><p>gestos, desenhos, brincadeiras enquanto ouve;</p><p>• Medo de esboçar suas emoçõesz;</p><p>• Permitir que chore, fique triste ou com raiva sem</p><p>preocupar em esconder suas emoções em</p><p>esforçar-se para “proteger” seus pais da dor;</p><p>• Respeitar o tempo de reflexão da criança;</p><p>• Ajudar a criança a entender a emoção dos pais.</p><p>• Expressão das emoções: Negação, raiva,</p><p>barganha, depressão, aceitação, mudez.</p><p>S (SUMMARY)</p><p>• Resumir o que foi dito;</p><p>• Verificar o que ficou retido, o que precisa ser</p><p>corrigido e o que precisa ser reafirmado;</p><p>• Discutir estratégias de tratamento curativo ou</p><p>paliativo (dividir responsabilidade de decisões</p><p>com os pais);</p><p>• Desejos da criança;</p><p>• Não mentir, nem subestimar a capacidade de</p><p>crianças e adolescentes (não são coitados, nem</p><p>bobos).</p><p>COMPREENDENDO O CONCEITO DE MORTE</p><p>• Irreversibilidade: compreensão de que o</p><p>corpo físico não pode viver depois da morte.</p><p>• Não funcionalidade: compreensão de que</p><p>todas as funções definidoras da vida cessam com</p><p>a morte</p><p>• Universalidade: compreensão de que tudo que</p><p>é vivo, morre.</p><p>• Causalidade: compreensão do porque a morte</p><p>ocorreu.</p><p>COMO AS CRIANÇAS ENTENDEM A A MORTE</p><p>1- Período pré-operacional ou pré-escolar:</p><p>até 5 anos:   a criança não reconhece a</p><p>irreversibilidade, a não-funcionalidade e a</p><p>universalidade.</p><p>• Mundo mágico</p><p>• Animismo.</p><p>2- Período operacional:  dos 5 aos 11 anos:</p><p>1. Operacional concreto: dos 5 aos 9 anos:  a</p><p>criança já distingue a irreversibilidade, a não-</p><p>funcionalidade mas não a universalidade ou</p><p>seja a inevitabilidade</p><p>da morte.</p><p>2. Operacional formal:   até aos 11 anos: a</p><p>morte vai tornando-se um fato natural, mas</p><p>falta ainda a abstração, como quais as</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>•</p><p>a</p><p>consequências da morte para a criança e para</p><p>as outras pessoas? O que há depois da morte?</p><p>3-Adolescência: desenvolvimento do pensamento</p><p>abstrato: possibilidade de compreensão da morte.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PULSO E PRESSÃO ARTERIAL</p><p>PULSO</p><p>• A avaliação semiótica do pulso pode fornecer ao</p><p>examinador muitas informações de grande</p><p>importância.</p><p>• Alguns pulsos devem ser examinados de rotina,</p><p>outros, de maneira seletiva, de acordo com os</p><p>sintomas apresentados.</p><p>• Os pulsos arteriais devem ser avaliados pela</p><p>palpação, inspeção e ausculta.</p><p>- Observação: A palpação de rotina em crianças</p><p>está centrada nos pulsos braquial e femoral. Em</p><p>crianças maiores, o pulso carotídeo é de maior</p><p>importância.</p><p>• E m a l g u m a s c i r c u n s t â n c i a s , c o m o</p><p>comprometimento da circulação nos membros</p><p>inferiores, a palpação do pulso pedioso pode ser</p><p>de grande interesse.</p><p>• A ausculta está reservada para os casos suspeitos</p><p>de fístula e para a avaliação rotineira do pulso de</p><p>artéria subclávia, na região supraclavicular.</p><p>• Nos casos suspeitos de coarctação da aorta, deve-</p><p>se avaliar a ausculta na região interescapular</p><p>sobre a coluna.</p><p>• A inspeção dos pulsos tem, de modo geral, pouco</p><p>valor prático em Pediatria.</p><p>• Entretanto, em algumas situações, pode ser de</p><p>utilidade, como na pulsação exaltada do pulso</p><p>pedioso em RN e lactentes, com grandes shunts</p><p>esquerda-direita portadores de persistência do</p><p>canal arterial.</p><p>• A palpação do pulso femoral em recém-nascidos</p><p>é rotina obrigatória nos atendimentos na sala de</p><p>parto e berçário. Sua ausência sugere o</p><p>diagnóstico de coarctação da aorta.</p><p>PRESSÃO ARTERIAL</p><p>• Por muito tempo, a aferição da pressão arterial</p><p>foi negligenciada na avaliação clínica de crianças.</p><p>• Hoje é consenso que a pressão arterial deve ser</p><p>verificada anualmente em todas as crianças</p><p>maiores de 3 anos.</p><p>• Entretanto, as crianças que apresentarem</p><p>obes idade, d iabetes, ou façam uso de</p><p>medicamentos que aumentem a pressão arterial e</p><p>outras condições cardiovasculares, a verificação</p><p>deverá ser feita a cada consulta.</p><p>• Crianças menores de 3 anos devem ter sua</p><p>pressão avaliada em circunstâncias especiais.</p><p>• Com o desenvolvimento de extensas bases de</p><p>dados sobre a pressão arterial durante a infância</p><p>e a adolescência, nossa possibilidade de avaliar e</p><p>identificar crianças hipertensas aumentou de</p><p>forma significativa.</p><p>• Com base na evidência atualmente disponível, há</p><p>fortes indicações de que a hipertensão primária</p><p>ocorre em crianças, de forma freqüente e</p><p>detectável.</p><p>MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL</p><p>Cuidados importantes antes do procedimento</p><p>de verificação da pressão arterial</p><p>• O posicionamento da criança é extremamente</p><p>importante.</p><p>• Ela pode estar deitada ou sentada, com os pés</p><p>apoiados e descruzados e o dorso recostado na</p><p>cadeira.</p><p>• A bexiga deverá estar vazia, e a criança deve estar</p><p>tranquila por alguns minutos, sem ter realizado</p><p>atividades de grande esforço na última hora.</p><p>• A enfermeira deve solicitar à família para retirar</p><p>p a r t e d a m a n g a d o l a d o d i r e i t o ,</p><p>preferencialmente, caso esteja garroteando o</p><p>braço e deixá-lo livre e posicionado na altura do</p><p>coração, apoiado sobre uma superfície e com a</p><p>palma da mão virada para cima..</p><p>- Observação: O braço direito deve ser utilizado</p><p>preferencialmente para permitir comparação</p><p>consistente entre medidas, evitando ainda erros</p><p>de leitura, nos casos de coarctação da aorta,</p><p>quando utilizado o braço esquerdo.</p><p>• Em recém-nascidos, é freqüente o uso de sensores</p><p>de Doppler pela dificuldade em realizar a</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>ausculta em uma superfície tão pequena quanto o</p><p>braço de um prematuro.</p><p>A escolha do manguito</p><p>• Diferentemente dos adultos, na pediatria existem</p><p>muitas variações de tamanhos de manguitos.</p><p>• O uso de um manguito de tamanho inadequado</p><p>pode interferir diretamente no valor da pressão</p><p>arterial e realização da técnica correta.</p><p>• Um dos cuidados iniciais para selecionar o</p><p>manguito ideal é medir a circunferência do</p><p>braço.</p><p>• Para isso, o profissional deverá medir a distância</p><p>entre dois pontos: olécrano e acrômio e</p><p>determinar o ponto médio dessa distância.</p><p>• No ponto médio, identificar qual é a medida da</p><p>circunferência do braço.</p><p>• A partir dessa medida, é selecionado o tamanho</p><p>do manguito.</p><p>• O tamanho ideal é aquele que cobre 40% da</p><p>largura e 80 a 100% do comprimento.</p><p>Verificação da pressão arterial em crianças</p><p>• Após selecionar o tamanho correto do manguito,</p><p>o enfermeiro deve colocá-lo no braço da criança,</p><p>posicionando o meio da parte compressiva sobre</p><p>a artéria radial, em uma distância de 2 a 3 cm da</p><p>fossa cubital.</p><p>• Posterior a colocação do manguito sem folgas no</p><p>braço da criança, deve-se palpar o pulso radial e</p><p>estimar o nível de pressão arterial sistólica PAS.</p><p>• Em seguida, a campânula do estetoscópio deve</p><p>ser posicionada sobre a artéria braquial na fossa</p><p>cubital, e insuflar até 20 a 30mmHg acima do</p><p>nível de PAS estimado.</p><p>• Com o ouvido muito atento, desinsuflar o</p><p>manguito com velocidade de 2mmHg/ por</p><p>segundo.</p><p>• A pressão arterial sistólica é determinada pela</p><p>identificação do primeiro som (fase I de</p><p>Korotkoff) e pressão arterial diastólica pela</p><p>medida em que os sons desaparecem (Fase V de</p><p>Korotkoff).</p><p>TABELAS DE PRESSÃO ARTERIAL</p><p>• Em crianças e adolescentes, a variação normal da</p><p>PA é influenciada pela idade e tamanho corporal.</p><p>• As tabelas de referência de PA, com base em</p><p>sexo, idade e altura, fornecem uma classificação</p><p>precisa da PA, relativa ao tamanho do indivíduo.</p><p>• Essa estratégia permite uma avaliação mais</p><p>precisa, evitando uma classificação equivocada de</p><p>crianças que são muito altas ou muito baixas.</p><p>Como avaliar os valores encontrados de</p><p>pressão arterial</p><p>• A nova diretriz de classificação de Pressão</p><p>Arterial pediátrica leva em consideração, além da</p><p>pressão arterial, a estatura da criança.</p><p>• Nesse contexto, primeiramente, deve-se</p><p>considerar a idade da criança e avaliar a sua</p><p>estatura.</p><p>• Posteriormente, sinaliza-se na tabela a estatura</p><p>mais próxima com a da criança, de acordo com a</p><p>idade.</p><p>- Exemplo: Vamos considerar um menino</p><p>com 1 ano de idade e 78,5 cm de estatura. Ao</p><p>aplicar a sua estatura na Tabela de Percentis</p><p>de Pressão Arterial Sistêmica para Meninos</p><p>por idade e Percentis de Estatura, identifica-se</p><p>que a estatura mais próxima é de 78,3.</p><p>Posteriormente, deve-se aferir a pressão</p><p>arterial da criança ㅡ conforme a técnica</p><p>orientada anteriormente ㅡ e identificar na</p><p>coluna abaixo da estatura a pressão sistólica e</p><p>a diastólica mais próximas a verificada na</p><p>criança. Seguindo o exemplo, do menino</p><p>citado anteriormente, deve-se identificar, tanto</p><p>na pressão arterial sistólica, quanto na pressão</p><p>arterial diastólica, os valores que estão</p><p>embaixo da estatura marcada (78,3 cm) que se</p><p>enquadrem aos valores identificados na</p><p>verificação da pressão da criança. Nessa</p><p>lógica, ao considerar que a criança citada</p><p>possui pressão arterial igual a 101 x 52</p><p>mmHg, deve-se sinalizar na tabela o valor</p><p>mais próximo da diastólica e da sistólica, a fim</p><p>de identificar o percentil na pressão diastólica</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>e na pressão sistólica. Frente a essa realidade,</p><p>a pressão diastólica mais próxima de 101 na</p><p>coluna de estatura 78,3 cm é 102 e a pressão</p><p>sistólica mais próxima de 52 é o próprio 52.</p><p>Ao analisar os percentis referentes a ambos os</p><p>valores, vemos que a pressão sistólica</p><p>enquadra-se no percentil 95 e a diastólica no</p><p>percentil 90. A classificação final, considera-se</p><p>o maior percentil, que neste caso é 95 e</p><p>aplica-se na Classificação de Pressão Arterial</p><p>de acordo com a faixa etária.</p><p>TABELAS</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR/</p><p>SOPRO/INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA</p><p>CRIANÇA</p><p>ANATOMIA NORMAL DO CORAÇÃO</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>•Anor mal idade na aval iação do s i s tema</p><p>cardiovascular pode estar relacionada a doenças</p><p>graves, presença de sopro cardíaco e etc.</p><p>• S o p r o i n o c e n t e - m a i o r c a u s a d e</p><p>encaminhamentos ao cardiologista pediátrico;</p><p>ANAMNESE</p><p>Presença de sintomatologia:</p><p>1. Lactentes: cansaço e sudorese do polo cefálico</p><p>durante as mamadas, cianose, palidez e</p><p>icterícia prolongada.</p><p>2. Crianças maiores: taquipnéia, intolerância ao</p><p>exercício, síncope, dor torácica, palpitações,</p><p>cefaléia, cianose e arritmia cardíaca.</p><p>Antecedentes pessoais:</p><p>1. Fatores materno-gestacionais: diabetes gestacional,</p><p>infecções, uso de drogas e álcool, uso de</p><p>medicações com potencial teratogênico,</p><p>prematuridade, baixo peso ao nascer;</p><p>2. Presença de malformações congênitas;</p><p>3. Doenças prévias: episódios recorrentes de</p><p>sibilância e pneumonias.</p><p>Antecedentes familiares:</p><p>1. Cardiopatia congênita;</p><p>2. Ocorrência de morte súbita inexplicável na</p><p>família;</p><p>3. Lúpus eritematoso sistêmico e doenças do</p><p>colágeno na mãe;</p><p>- Observação: Após a obtenção da história</p><p>clínica, um exame físico completo deve ser</p><p>realizado, um exame normal prévio não</p><p>garante ausência de cardiopatia, devendo ser</p><p>realizado um exame cardiovascular completo</p><p>a cada controle pediátrico.</p><p>EXAME FISICO</p><p>Ectoscopia:</p><p>1. Cianose: central x periférica;</p><p>2. Palidez;</p><p>3. Alterações da perfusão;</p><p>4. Circulação colateral;</p><p>5. Edema;</p><p>6. Estase jugular;</p><p>7. Baqueteamento digital;</p><p>8. Características fenotípicas sugestivas de</p><p>síndromes.</p><p>Inspeção</p><p>1. Abaulamentos a Retrações;</p><p>2. Cicatrizes;</p><p>3. Ictus cordis;</p><p>4. Pulsações precordial, epigástricas, fúrcula.</p><p>Palpação</p><p>1. Bulhas;</p><p>2. Ictus cordis;</p><p>3. Frêmito;</p><p>4. Pulsações precordiais epigástricas, fúrcula.</p><p>Ausculta</p><p>1. Bulhas cardíacas;</p><p>2. Cliques ou estalidos;</p><p>3. Sopros.</p><p>Sinais vitais</p><p>1. Frequência Cardíaca;</p><p>2. Frequência Respiratória;</p><p>3. Pressão Arterial (4 membros).</p><p>ÁREAS DE AUSCULTA CARDÍACA</p><p>CARACTERIZAÇÃO DA AUSCULTA</p><p>1. Ritmo: Regular e irregular.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>2. Bulhas: Normais (B1 e B2) e acessórias (B3 e</p><p>B4).</p><p>3. Intensidade das bulhas: Normofonese,</p><p>Hiperfonese, Hipofonese.</p><p>4. Sopros</p><p>5. Ruídos acessório: Estalidos e clicks.</p><p>B1 E B2</p><p>1. A primeira bulha (B1), um som grave e suave</p><p>(TUM), está associada ao fechamento das</p><p>valvas AV;</p><p>2. A segunda bulha (B2), um som mais alto (TÁ),</p><p>está associada ao fechamento das valvas do</p><p>tronco pulmonar e da aorta (duração menor</p><p>que B1).</p><p>- Observação: O som TUM marca o início</p><p>da sístole, enquanto o som TÁ ocorre no</p><p>início da diástole.</p><p>B3 E B4</p><p>1. A presença da terceira bulha (B3) ocorre</p><p>concomitantemente com a fase de enchimento</p><p>rápido ventricular do ciclo cardíaco, durante a</p><p>qual ocorre a maior parte do enchimento</p><p>diastólico do ventrículo (aproximadamente</p><p>80%).</p><p>2. A presença da quarta bulha (B4) demonstra</p><p>uma relação temporal evidente com a</p><p>contração atrial, sendo tipicamente um som</p><p>pré-sistólico. Seu mecanismo provável parece</p><p>estar relacionado com vibrações da parede</p><p>ventricular, secundárias à expansão volumétrica</p><p>dessa cavidade produzida pela contração atrial</p><p>SOPROS</p><p>Sopros cardíacos são ruídos originados de um</p><p>turbilhamento do fluxo sanguíneo em alguma</p><p>estrutura cardiovascular. Contudo, este som pode</p><p>ter uma causa funcional ou estrutural, ser</p><p>fisiológico ou patológico.</p><p>1. Sopro Sistólico: acontece durante a sistole</p><p>ventricular, podendo ser ejetivo (estenose</p><p>aórt ica, es tenose pulmonar, CIV) ou</p><p>regurgitativo (insuficiência mitral, insuficiência</p><p>tricúspide). Entre a primeira e a segunda bulha.</p><p>- Sopro sistólico de regurgitação =</p><p>Ocorre na insuficiência das valvas</p><p>atrioventriculares (mitral e tricúspide),</p><p>sendo de intensidade constante, suave e</p><p>associado a hipofonese de B1.</p><p>- Sopro sistólico de ejeção = Geralmente</p><p>com formato em diamante ou crescendo e</p><p>decrescendo, rude, causado por turbulência</p><p>na via de saída (estenose de válvula aórtica</p><p>ou pulmonar) ou nos vasos da base durante</p><p>a ejecão.</p><p>2. Sopro Diastólico: acontece durante a</p><p>diástole ventricular (insuficiência aórtica,</p><p>insuficiência pulmonar, estenose mitral,</p><p>estenose tricuspide). Entre a segunda e a</p><p>primeira bulha.</p><p>- Sopro diastólico aspirativo= Ocorre</p><p>pela regurgitação das valvas semilunares</p><p>(insuficiência aórtica ou pulmonar) na</p><p>diástole, iniciando-se logo após B2.</p><p>- Sopro diastólico em ruflar= É</p><p>característico da estenose das válvulas</p><p>atrioventriculares (mitral e tricúspide),</p><p>s endo g ranu lo so e ocor rendo na</p><p>protodiástole.</p><p>3. Sopro Contínuo: acontece durante todo o</p><p>ciclo cardiaco. Exemplos clássicos desses sopros</p><p>são a persistência de canal arterial e as fistulas</p><p>arteriovenosas em crianças maiores.</p><p>- S o p r o s s i s t o d i a s t ó l i c o s ( e m</p><p>maquinaria)= São contínuos, em</p><p>vaivém, ocorrendo, por exemplo, na</p><p>persistência do canal arterial.</p><p>CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS CARDÍACOS</p><p>1. Frequência: A frequência de um sopro,</p><p>geralmente, tem relação direta com a</p><p>velocidade do sangue no local onde o ruído é</p><p>gerado. Sendo assim, são classificados em alto</p><p>(agudo) e baixo (grave) fluxo</p><p>2. Configuração: A forma de um sopro</p><p>representa a maneira pela qual a intensidade</p><p>do som se distribui ao longo do tempo:</p><p>c r e s c e n d o , d e c re s c e n d o , c r e s c e n d o -</p><p>decrescendo, platô ou variável.</p><p>3. Timbre : A caracterização do timbre</p><p>(qualidade) de um sopro depende do espectro</p><p>de frequências (harmônicas) que o compõem:</p><p>“suave”, “musical”, “ruflar”, “rude”, “em jato”,</p><p>entre outros.</p><p>4. Duração: De acordo com a duração, desde o</p><p>momento de início até o seu término: proto,</p><p>meso, tele e holo.</p><p>5. Localização: O foco de ausculta com maior</p><p>intensidade.</p><p>6. Irradiação: A ausculta não deve ser</p><p>executada apenas nos focos auscultatórios</p><p>clássicos. Ela deve incluir, além desses focos, o</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>mesocárdio, as bordas esternais esquerda e</p><p>direita, a região subxifóide, e áreas de</p><p>irradiação frequente de sopros, como a região</p><p>axilar, região subclavicular, fúrcula e base do</p><p>pescoço.</p><p>Os sopros cardíacos são caracterizados de</p><p>acordo com a intensidade em 6 graus,</p><p>definidos como:</p><p>1. Grau I/6 = representa um sopro tão pouco</p><p>intenso que só pode ser ouvido com muito</p><p>esforço e concentração;</p><p>2. Grau II/6 = sopro de pequena intensidade</p><p>mas que pode ser identificado rapidamente por</p><p>um observador experiente;</p><p>3. Grau III/6 = sopro alto sem frêmito no foco</p><p>de maior intensidade;</p><p>4. Grau IV/6 = sopro muito alto com frêmito;</p><p>5. Grau V/6 = sopro muito intenso, audível com</p><p>o estetoscópio levemente encostado na pele do</p><p>paciente;</p><p>6. Grau VI/6 = sopro tão intenso que pode ser</p><p>audível mesmo quando o estetoscópio não está</p><p>em contato direto com a parede do tórax.</p><p>A partir dessa noção anatômica e fisiológica,</p><p>podemos classificar os sopros durante a sístole e a</p><p>diástole.</p><p>Sístole: Insuficiência das valvas atrioventriculatres</p><p>(mitral ou tricuspide) e Estenose das Valvas</p><p>Semilunares (pulmonar e aórtica).</p><p>Diástole: Insuficiência das valvas semilunares</p><p>(pulmonar e aórtica) e Estenose das Valvas</p><p>Atrioventriculares (Mitral e Tricúspide).</p><p>INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA</p><p>• A insuficiência cardíaca congestiva é uma</p><p>síndrome clínica caracterizada pela inabilidade</p><p>do coração em fornecer sangue suficiente para as</p><p>demandas metabólicas dos tecidos.</p><p>• Podem se apresentar com ICC ou desenvolvê-la</p><p>precocemente por obstruções da via de saída do</p><p>VE com pós carga elevada levando à congestão</p><p>pulmonar e sistêmica.</p><p>SINTOMAS</p><p>1. Dificuldade na alimentação</p><p>2. Sudorese às mamadas</p><p>3. Baixo ganho ponderal</p><p>4. Dificuldade ao respirar</p><p>5. Agitação</p><p>6. Taquipnéia com descontorto respiratório</p><p>7. Crepitações</p><p>8. Hepatomegalia</p><p>9. Cianose, se grave</p><p>DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TORAX</p><p>• Interstício pulmonar</p><p>• Silhueta cardíaca</p><p>• Trama vascular pulmonar</p><p>TRATAMENTO</p><p>Tratamento definitivo: Cirurgia</p><p>• Condutas da emergência são guiadas pela</p><p>apresentação clínica.</p><p>- Condutas iniciais:</p><p>1. Monitorização</p><p>2. Aporte</p><p>de 02 e Ventilação</p><p>3. Acesso venoso</p><p>4. Cabeceira elevada</p><p>• Suplementação de 02 com parcimônia - 02 é um</p><p>potente vasodilatador pulmonar - exacerbar os</p><p>sintomas.</p><p>• O diurético é a principal droga utilizada na</p><p>emergência - Furosemida - dose de 0.5 a 1mg/</p><p>kg/dose intravenoso ou oral a cada 6 a 12h.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• O uso de inotrópicos endovenosos deve ser</p><p>considerado quando há evidencias de choque e</p><p>sinais de baixo débito.</p><p>• Milrinona: Inotrópico positivo. Diminui a pós-</p><p>carga pelo efeito vasodilatador. Dose de infusão é</p><p>de 0.25- 0.75mcg/kg/min.</p><p>• Efeitos colaterais sérios : disritmias,</p><p>hipotensão ou vasodilatação</p><p>• Epinefrina: cronotrópico e inotrópico,</p><p>dependendo da dose.</p><p>• Deve ser usada em doses baixas (<0.3mcg/kg/</p><p>min), a fim de obter o beneficio do efeito</p><p>inotrópico, evitando o aumento na pós-carga.</p><p>• Dobutamina: Efeito cronotrópico e inotrópico.</p><p>Dose habitual vai de 3-20mcg/kg/min. Assim</p><p>como a milrinona, também tem efeito</p><p>vasodilatador.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>CARDIOPATIAS CONGÊNITAS</p><p>É qualquer anormalidade na estrutura ou função</p><p>do coração que surge nas primeiras oito semanas de</p><p>gestação quando se forma o coração do bebê.</p><p>CLASSIFICAÇÃO</p><p>A cardiopatia pode ser classificada como:</p><p>1) Cardiopatia congênita cianótica: Este</p><p>tipo de cardiopatia é mais grave, pois o defeito</p><p>no coração pode afetar de forma significativa o</p><p>fluxo sanguíneo e a capacidade de oxigenação</p><p>do sangue, e, a depender da sua gravidade,</p><p>pode provocar sintomas como palidez,</p><p>coloração azul da pele, falta de ar, desmaios e,</p><p>até, convulsões e morte.</p><p>Exemplos: Tetralogia de Fallot, Transposição das</p><p>Grandes Artérias, Atresia Tricúspide, Anomalia de</p><p>Ebstein, Defeitos do septo atrioventricular (DSAV).</p><p>2) Cardiopatia congênita acianótica: Este</p><p>tipo de cardiopatia provoca alterações que nem</p><p>sempre provocam repercussões tão graves no</p><p>funcionamento cardíaco, e a quantidade e</p><p>intensidade dos sintomas depende das</p><p>gravidade do defeito cardíaco, que vão desde</p><p>ausência de sintomas, sintomas somente</p><p>durante esforços, até a insuficiência cardíaca.</p><p>Exemplos: Comunicação Interventricular (CIV),</p><p>Comunicação Interatrial (CIA), Persistência do</p><p>Canal Arterial (PCA), Coarctação de Aorta (CoAo).</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Os sinais e sintomas da cardiopatia congênita</p><p>dependem do tipo e da complexidade dos defeitos</p><p>cardíacos.</p><p>Nos recém-nascidos e bebês, eles podem</p><p>ser:</p><p>1. Cianose, que é a coloração roxa na ponta dos</p><p>dedos ou nos lábios;</p><p>2. Suor excessivo;</p><p>3. Cansaço excessivo durante as mamadas;</p><p>4. Palidez e apatia;</p><p>5. Baixo peso e pouco apetite;</p><p>6. Respiração rápida e curta mesmo em repouso;</p><p>7. Irritação.</p><p>Nas crianças mais velhas ou nos adultos, os</p><p>sintomas podem ser:</p><p>1. Coração acelerado e boca roxa após esforços;</p><p>2. Infecções respiratórias frequentes;</p><p>3. Cansaço fácil em relação as outras crianças da</p><p>mesma idade;</p><p>4. N ã o d e s e n v o l v e , n e m g a n h a p e s o</p><p>normalmente.</p><p>CARDIOPATIAS</p><p>TETRALOGIA DE FALLOT</p><p>Impede o fluxo de sangue do coração para os</p><p>pulmões, devido a uma combinação de 4 defeitos,</p><p>caracterizados pelo estreitamento na valva que</p><p>permite a passagem de sangue para os pulmões</p><p>(estenose da artéria pulmonar), comunicação entre</p><p>os ventrículos cardíacos (CIV), alteração no</p><p>posicionamento da aorta (dextroposição da aorta) e</p><p>hipertrofia do ventrículo direito;</p><p>ANOMALIA DE EBSTEIN</p><p>É caracterizada por descolamento da inserção do</p><p>folheto septal e mural da valva tricúspide no</p><p>ventrículo direito com os folhetos aderindo</p><p>parcialmente e deslocando-se do anel e de seu</p><p>orifício funcional.Dificulta o fluxo sanguíneo por</p><p>anomalias na valva tricúspide, que comunica as</p><p>câmaras do coração direito.</p><p>ATRESIA PULMONAR</p><p>Causa ausênc ia de</p><p>comunicação entre o</p><p>c o r a ç ã o d i r e i t o e</p><p>pulmões, impedindo</p><p>que o s angue s e j a</p><p>o x i g e n a d o</p><p>corretamente. A atresia</p><p>p u l m o n a r é</p><p>caracterizada por uma</p><p>valva pulmonar completamente fechada ou tão</p><p>rudimentar, que é como se ela não existisse e</p><p>houvesse um músculo fechando a passagem de</p><p>sangue do ventrículo direito para a artéria</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>pulmonar. Ou seja, não vai sangue do lado direito</p><p>do coração para os pulmões.</p><p>COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA)</p><p>Ocorre uma comunicação anormal entre os átrios</p><p>cardíacos, que são as câmaras mais superiores;Na</p><p>Comunicação Interatrial, os dois átrios se</p><p>comunicam. Com isso, o lado direito do coração</p><p>(responsável por receber o sangue do corpo e</p><p>mandá-lo para ser oxigenado no pulmão) acaba</p><p>recebendo também o sangue já oxigenado que vem</p><p>do lado esquerdo. Como consequência, as</p><p>cavidades do lado direito vão aumentando.</p><p>COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV)</p><p>Há um defeito entre as paredes dos ventrículos,</p><p>provocando uma comunicação inadequada destas</p><p>câmaras e a mistura de sangue oxigenado e não</p><p>oxigenado; Quando existe uma comunicação entre</p><p>os dois lados do coração, uma grande quantidade</p><p>de sangue passa do lado esquerdo, que tem maior</p><p>pressão, para o lado direito. Este sangue, já</p><p>oxigenado, vai novamente para os pulmões e volta</p><p>para o lado esquerdo. Assim, vai sobrecarregando o</p><p>trabalho do coração a cada batimento. No coração,</p><p>i s to ocasiona um aumento de tamanho,</p><p>especialmente do átrio e do ventrículo esquerdo.</p><p>Nos pulmões, esta sobrecarga de sangue aumenta a</p><p>pressão, o que pode lesionar permanentemente as</p><p>paredes das artérias pulmonares com o passar do</p><p>tempo.</p><p>PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA)</p><p>Canal arterial é a estrutura vascular que conecta  a</p><p>aorta descendente   à artéria pulmonar principal</p><p>próximo à origem da artéria pulmonar esquerda.</p><p>Estrutura essencial na circulação fetal permite o</p><p>desvio do sangue do VD para a aorta descendente</p><p>desviando o sangue da circulação pulmonar de alta</p><p>resistência (pulmões ainda não formados). Deve se</p><p>fechar logo após o nascimento. A sua persistência</p><p>pode provocar dificuldades na oxigenação do</p><p>sangue do recém-nascido; Entre os sintomas estão:</p><p>taquipneia/dispneia, retardo do crescimento</p><p>pôndero-estatura, intolerância ao exercício, pressão</p><p>de pulso ampliada</p><p>DEFEITO NO SEPTO ATRIOVENTRICULAR (DSVA)</p><p>O defeito do septo atrioventricular (DSAV) é uma</p><p>malformação congênita caracterizada pela ausência</p><p>o u d e fi c i ê n c i a d a s e s t r u t u r a s s e p t a i s</p><p>atrioventriculares normais. Essa é a cardiopatia</p><p>congênita mais frequente em crianças com</p><p>síndrome de Down. Tem como característica a</p><p>presença de uma junção atrioventricular comum.</p><p>Podem desenvolver sintomas, como respiração</p><p>acelerada, falta de ar enquanto come, baixo ganho</p><p>de peso e sudorese), entre quatro e seis semanas de</p><p>idade. Os vasos sanguíneos entre os pulmões e o</p><p>coração podem acabar desenvolvendo pressão</p><p>sanguínea elevada (hipertensão pulmonar) e dar</p><p>origem à insuficiência cardíaca.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>PERICARDITE EM CRIANÇAS</p><p>DEFINIÇÃO</p><p>Inflamação da membrana que envolve o coração</p><p>(pericárdio) e pode acumular-se líquido nesse</p><p>compartimento (derrame pericárdico), ou ocorrer</p><p>espessamento do pericárdio (pericardite constritiva),</p><p>que podem perturbar a função do coração.</p><p>CAUSAS</p><p>1. Infecções por vírus, fungos ou bactérias</p><p>2. Doenças autoimunes, como lúpus</p><p>3. Metástases adjacentes de diversos tipos de</p><p>câncer</p><p>4. Hipotireoidismo</p><p>5. Insuficiência renal crônica</p><p>6. Febre reumática</p><p>7. Tuberculose</p><p>8. Infarto do miocárdio</p><p>9. Lesão ou trauma no tórax</p><p>10. Miocardite</p><p>11. Radioterapia no tórax, comum no tratamento</p><p>de diversos tipos de câncer.</p><p>12. Efeitos colaterais decorrentes do uso de alguns</p><p>medicamentos.</p><p>SINTOMAS</p><p>1. Dor no peito aguda e contínua</p><p>2. Dificuldade para respirar, principalmente ao</p><p>deitar e que geralmente melhora quando a</p><p>pessoa senta e permanece com o tórax ereto.</p><p>3. Ansiedade</p><p>4. Tosse seca</p><p>5. Fadiga</p><p>6. Febre</p><p>EXAMES</p><p>1. Ressonância magnética do tórax</p><p>2. Radiografia do tórax</p><p>3. Eletrocardiograma</p><p>4. Ecocardiograma</p><p>5. Tomografia computadorizada do coração</p><p>6. Hemograma completo</p><p>ECG</p><p>Estágio 1: supradesnivelamento</p><p>de ST com</p><p>concavidade para cima, exceto em aVR e V1.</p><p>Estágio 2: Retorno de ST à linha de base +</p><p>achatamento da onda T</p><p>Estágio 3: inversão da onda T</p><p>Estágio 4: reversão das ondas T ao normal</p><p>DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO</p><p>CARDÍACO</p><p>Definição</p><p>• Derrame pericárdico é a acumulação de líquido</p><p>na cavidade pericárdica, geralmente em</p><p>consequência de um processo infeccioso ou</p><p>inflamatório.</p><p>• A cavidade pericárdica tem pouco volume de</p><p>reserva.</p><p>• A relação de pressão-volume entre os volumes</p><p>cardíaco e pericárdico normais pode ser</p><p>dramaticamente afetada por quantidades</p><p>pequenas de líquido, quando são alcançados</p><p>níveis críticos de derrame.</p><p>• Como as pressões de enchimento do coração</p><p>direito são menores do que as do coração</p><p>esquerdo, as elevações de pressão geralmente são</p><p>detectadas por sinais e sintomas de insuficiência</p><p>cardíaca direita, até que se consiga a equalização</p><p>das pressões.</p><p>Tipos De Derrame Pericárdico</p><p>1. Hidropericárdio/derrame seroso: É o</p><p>acúmulo de líquido claro, seroso e rico em</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>albumina provocado por condições que causam</p><p>edema; a mais comum é a insuficiência</p><p>cardíaca.</p><p>2. Efusão quilosa: Ocorre por obstrução dos</p><p>vasos linfáticos, geralmente secundária a</p><p>invasão neoplásica, resultando em acúmulo de</p><p>líquido rico em gotículas de lipídeos. A efusão</p><p>de colesterol é rara e associa-se geralmente a</p><p>mixedema.</p><p>3. Hemopericárdio: É a coleção de sangue no</p><p>saco pericárdico. As principais causas são</p><p>ruptura da parede ventricular após infarto</p><p>agudo do miocárdio, ruptura da aorta com</p><p>dissecção para o espaço pericárdico ou ruptura</p><p>do coração ou da aorta por traumatismos</p><p>torácicos abertos ou fechados.</p><p>Causas</p><p>Essa condição também pode ser causada por</p><p>neoplasias, cirurgia cardíaca, traumatismo, ruptura</p><p>cardíaca secundária a um infarto do miocárdio e</p><p>aneurisma dissecante da aorta.</p><p>Fisiopatologia</p><p>Fatores que determinam o efeito do</p><p>derrame pericárdico na função cardíaca:</p><p>1. O volume de líquido;</p><p>2. Velocidade de acumulação;</p><p>3. Elasticidade do pericárdio.</p><p>Observação: Derrames pericárdicos pequenos</p><p>podem ser assintomáticos, ou causar algumas</p><p>anormalidades clínicas. Mesmo os derrames</p><p>volumosos que se acumulam lentamente podem</p><p>causar poucos sintomas ou nenhum, contanto que o</p><p>pericárdio consiga estirar-se e evitar a compressão</p><p>do coração.</p><p>• Contudo, a acumulação rápida de apenas 200 ml</p><p>pode aumentar a pressão intracardíaca a níveis</p><p>que limitam gravemente o retorno venoso ao</p><p>coração.</p><p>• Os sinais e sintomas de compressão cardíaca</p><p>também podem ocorrer com acúmulos</p><p>relativamente pequenos de líquidos quando o</p><p>pericárdio está espessado por tecidos fibróticos ou</p><p>infiltrados neoplásicos.</p><p>Tamponamento Cardíaco</p><p>• É uma consequência do derrame pericárdico, no</p><p>qual há compressão do coração em consequência</p><p>da acumulação de líquido, pus ou sangue no saco</p><p>pericárdico.</p><p>• Essa condição potencialmente fatal pode ser</p><p>causada por infecções, neoplasias e hemorragia.</p><p>• O tamponamento cardíaco aumenta a pressão</p><p>intracardíaca, causa limitação progressiva do</p><p>enchimento diastólico dos ventrículos e diminui o</p><p>volume ejetado e o débito cardíaco.</p><p>• A gravidade do quadro depende do volume de</p><p>líquido e da velocidade com que se acumula.</p><p>Manifestações Clínicas</p><p>• Os sintomas vão desde dor torácica insidiosa (de</p><p>caráter opressivo) até síndromes compressivas</p><p>(disfagia, dispneia, dor abdominal, tosse seca,</p><p>rouquidão).</p><p>• A acumulação significativa de líquido no saco</p><p>pericárdico aumenta a estimulação adrenérgica,</p><p>c a u s a n d o t a q u i c a r d i a e a u m e n t o d a</p><p>contratilidade cardíaca.</p><p>• Também há elevação da pressão venosa central,</p><p>distensão das veias jugulares, redução da pressão</p><p>arterial sistólica, redução da pressão do pulso e</p><p>sinais de choque circulatório.</p><p>• As bulhas cardíacas podem ser abafadas em razão</p><p>dos efeitos isolantes do líquido pericárdico e da</p><p>função cardíaca deprimida.</p><p>• Em geral, os pacientes que desenvolvem</p><p>lentamente tamponamento cardíaco apresentam</p><p>sinais de doença aguda, mas não tão dramáticos</p><p>q u a n t o o s o b s e r v a d o s n o s c a s o s d e</p><p>tamponamento com evolução rápida.</p><p>Diagnóstico</p><p>• O diagnóstico é clinico, com dados da anamnese</p><p>e exame fisico: triade de Beck (hipotensão,</p><p>abafamento de bulhas, distensão venosa jugular),</p><p>taquicardia e pulso paradoxal</p><p>• Um elemento diagnóstico fundamental é o pulso</p><p>paradoxal.</p><p>• Pulso Paradoxal: Refere-se a queda da pressão</p><p>arterial sistólica maior que 10mmHg durante a</p><p>inspiração, que decorre de uma redução da</p><p>complacência ventricular esquerda.</p><p>• O pulso paradoxal pode ser detectado por</p><p>palpação, esfigmomanometria convencional ou</p><p>monitoramento da pressão arterial.</p><p>- Observação: Nos pacientes com pulso</p><p>paradoxal, o pulso arterial palpado na artéria</p><p>carótida ou femoral torna-se enfraquecido ou</p><p>impalpável durante a inspiração e mais forte</p><p>durante a expiração.</p><p>• O monitoramento da pressão arterial torna</p><p>possível visualizar o traçado de pressão arterial e</p><p>determinar a redução da pressão arterial durante</p><p>a inspiração.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• O tratamento da per icardi te deve ser</p><p>direccionado à resolução da dor e da inflamação.</p><p>Normalmente são utilizados anti-inflamatórios</p><p>não esteróides (AINEs), como ibuprofeno ou</p><p>aspirina. Recomenda-se ainda a restrição da</p><p>actividade física até haver resolução completa dos</p><p>sintomas e normalização das alterações</p><p>detectadas nos exames realizados.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• Nos doentes com maior risco justifica-se admissão</p><p>hospitalar e pesquisa da causa da pericardite. No</p><p>caso de serem identificadas determinadas</p><p>infecções, especialmente bacterianas, as mesmas</p><p>devem ser tratadas.</p><p>• Quando ocorre acumulação de pus (pericardite</p><p>purulenta), ou de um volume significativo de</p><p>derrame pericárdico, recomenda-se a sua</p><p>remoção através de drenagem pericárdica, que</p><p>pode ter de ser realizada no bloco operatório.</p><p>• Quando não é possível remover todo o líquido</p><p>acumulado, ou quando o pericárdio se torna</p><p>muito espesso, pode ser necessário criar uma</p><p>janela pericárdica, que consiste em remover</p><p>cirurgicamente uma porção de pericárdio.</p><p>• Nos casos em que não há resposta ao tratamento</p><p>com AINEs, ou quando há múltiplas recorrências</p><p>ou duração muito prolongada da doença, pode</p><p>haver benefício em administrar outro tipo de</p><p>f á r macos , menos comuns ( co l ch i c ina ,</p><p>corticosteróides, etc.)</p><p>Observação: Diuréticos para tratamento podem</p><p>causar desidratação em crianças.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>TUBERCULOSE NA INFÂNCIA</p><p>• A tuberculose é uma doença infecciosa e</p><p>transmissível que afeta prioritariamente os</p><p>pulmões, embora possa acometer outros órgãos</p><p>e/ou sistemas. A doença é causada pelo</p><p>Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch.</p><p>• A transmissão é direta, de pessoa a pessoa,</p><p>portanto, a aglomeração de pessoas é o principal</p><p>fator de transmissão.</p><p>• O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir,</p><p>pequenas gotas de saliva que contêm o agente</p><p>infeccioso e podem ser aspiradas por outro</p><p>indivíduo contaminando-o.</p><p>• A transmissão se faz por via respiratória, pela</p><p>inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala</p><p>ou espirro de um doente com tuberculose ativa</p><p>pulmonar ou laríngea, as gotículas exaladas</p><p>(gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam</p><p>secas e transformam-se em partículas menores</p><p>(<5-10 μm de diâmetro).</p><p>• Essas partículas menores (núcleos de Wells),</p><p>contendo um a dois bacilos, podem manter-se em</p><p>suspensão no ar por muitas horas e são capazes</p><p>de alcançar os alvéolos, onde podem se</p><p>multiplicar e provocar a chamada primo-</p><p>infecção.</p><p>• Má alimentação, falta de higiene, tabagismo,</p><p>alcoolismo, uso de drogas ilíticas ou qualquer</p><p>outro fator que gere baixa resistência orgânica,</p><p>também favorece o estabelecimento da doença.</p><p>TB NA PEDIATRIA</p><p>• A TB na criança, principalmente nos menores de</p><p>10 anos, apresenta especificidades.</p><p>• A forma pulmonar diferentemente do adulto</p><p>costuma ser abacilífera (negativa</p><p>ao exame</p><p>bacteriológico) devido ao reduzido número de</p><p>bacilos nas lesões.</p><p>• Além disso crianças em geral não são capazes de</p><p>expectorar.</p><p>• Ao término da infância e início da adolescência</p><p>aparecem formas semelhantes às encontradas em</p><p>adultos.</p><p>• As lesões são mais extensas nos terços superiores</p><p>dos pu lmões, e scavadas, d i s seminadas</p><p>bilateralmente.</p><p>QUADRO CLÍNICO</p><p>• Como a tuberculose pode afetar praticamente</p><p>todos os órgãos, os sintomas variam de acordo</p><p>com o sítio da doença.</p><p>• Em geral, os sinais e sintomas nas crianças são</p><p>inespecíficos e se confundem com infecções</p><p>próprias da infância, o que dificulta a suspeição</p><p>diagnóstica.</p><p>• Frequentemente, crianças entre 5 e 10 anos</p><p>apresentam quadros assintomáticos ou com</p><p>poucos sintomas, enquanto as crianças de faixa</p><p>etária menor apresentam sobretudo sintomas</p><p>respiratórios.</p><p>• Nos adolescentes, a apresentação clínica é similar</p><p>à da tuberculose no adulto.</p><p>Para investigação da tuberculose pulmonar,</p><p>o pediatra deve pesquisar a presença dos</p><p>sintomas característicos:</p><p>1. Redução do apetite;</p><p>2. Perda de peso;</p><p>3. Febre (Habitualmente moderada, persistente</p><p>por 15 dias ou mais é frequentemente</p><p>vespertina).</p><p>4. Tosse.</p><p>5. Irritabilidade</p><p>6. Sudorese noturna</p><p>7. Hemoptise (muito raro)</p><p>8. Anorexia</p><p>9. Adinamia</p><p>10. Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia,</p><p>podem estar presentes e ajudar na suspeição</p><p>diagnóstica.</p><p>Observação: É mandatório considerar a</p><p>possibilidade diagnóstica de tuberculose em uma</p><p>criança com pneumonia (com ou sem sibilância)</p><p>que não melhora com tratamento habitual, como</p><p>antibioticoterapia e broncodilatadores, devendo-se</p><p>proceder investigação adequada. Muitas vezes,</p><p>também é necessária terapia de prova com esses</p><p>fármacos (antibióticos e broncodilatadores) para</p><p>afastar possíveis diagnósticos diferenciais.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Não existe um método de fácil aplicação e</p><p>acurado para diagnóstico de tuberculose</p><p>pulmonar na infância, principalmente pelo fato</p><p>de as crianças não saberem expectorar e por</p><p>apresentarem uma baixa quantidade de bacilos</p><p>no escarro (doença paucibacilar).</p><p>• Ass im, há uma grande dificuldade na</p><p>comprovação com os métodos bacteriológicos.</p><p>• Na maioria das vezes, o diagnóstico da</p><p>tuberculose pulmonar em crianças é baseado em</p><p>uma combinação de critérios clínicos e</p><p>epidemiológicos, associados à prova tuberculínica</p><p>(PT) e à radiografia de tórax, não existindo</p><p>padrão-ouro para esse diagnóstico ou algoritmo</p><p>diagnóstico universal.</p><p>História de contato (critério epidemiológico)</p><p>• Como mais de 90% dos casos de tuberculose na</p><p>criança ocorrem dentro dos primeiros anos após</p><p>a primo-infecção, é mandatória a procura do</p><p>caso-índice que infectou a criança.</p><p>• Da mesma forma, toda vez que se descobre um</p><p>adulto com tuberculose, deve-se investigar, dentre</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>os contatos, a presença de crianças doentes e/ou</p><p>infectadas.</p><p>Prova tuberculínica</p><p>• A PT (prova tuberculínica) é um teste in vivo, no</p><p>qual se mede a enduração formada na pele por</p><p>uma intradermorreação, em resposta à injeção de</p><p>uma tuberculina, como o PPD – Rt 23 (derivado</p><p>proteico purificado – renset tuberculin 23),</p><p>adotado no Brasil.</p><p>• Essa reação pode ocorrer em indivíduos</p><p>in f ec tado s pe lo M. tubercu lo s i s , s em</p><p>necessariamente indicar doença.</p><p>• Esse teste é válido para o diagnóstico de</p><p>tuberculose quando associado a outros critérios</p><p>diagnósticos.</p><p>• A dificuldade na sua interpretação se deve à</p><p>possibilidade de ocorrerem falsos-negativos e</p><p>falsos-positivos.</p><p>Observação: Os falsos-negativos podem ocorrer</p><p>por erros na técnica de aplicação, má qualidade no</p><p>PPD – Rt 23 ou fatores referentes à imunidade do</p><p>indivíduo, como imunossupressão, quadros virais,</p><p>febre e aplicação prévia de vacinas de vírus vivo</p><p>atenuado. Os falsos-positivos se devem à reação</p><p>cruzada com outras micobactérias, como M. bovis</p><p>(vacina BCG) ou micobactérias não tuberculosas</p><p>(MNTB).</p><p>Radiografia de tórax</p><p>• A radiografia de tórax deve ser sempre realizada</p><p>em posição posteroanterior e perfil.</p><p>• Pode demonstrar alterações estruturais antes do</p><p>aparecimento dos sintomas clínicos, apesar da sua</p><p>normalidade não excluir o diagnóstico,</p><p>principalmente em crianças imunossuprimidas.</p><p>• É útil também no seguimento terapêutico e na</p><p>avaliação de complicações.</p><p>• Entretanto, a interpretação dos seus achados</p><p>depende da habilidade do examinador.</p><p>A imagem mais típica é a doença do</p><p>complexo primário:</p><p>1. Condensação, similar a quadros de pneumonias</p><p>causadas por bactérias comuns; porém,</p><p>associada a Linfonodomegalias hilares ou</p><p>subcarinais.</p><p>2. Pode ainda estar presente compressão da via</p><p>aérea ou redução do lobo médio (síndrome do</p><p>lobo médio)</p><p>3. A escavação é um achado pouco comum.</p><p>4. Na tuberculose miliar, é característico o</p><p>infiltrado micronodular difuso.</p><p>5. Nos adolescentes, os achados são mais</p><p>parecidos com a tuberculose pós-primária dos</p><p>adultos, podendo apresentar lesões mais nos</p><p>terços superiores, escavadas e associadas a</p><p>derrame pleural.</p><p>Tomografia computadorizada</p><p>• A tomografia computadorizada (TC) de tórax,</p><p>apesar de mais sensível, deve ser reservada para</p><p>diagnósticos diferenciais ou casos complicados,</p><p>em razão da grande exposição à radiação e ao</p><p>seu alto custo.</p><p>• Não existe uma indicação rotineira de realização</p><p>de TC em pacientes assintomáticos.</p><p>• Os exames microbiológicos, apesar da baixa</p><p>positividade, devem ser realizados sempre que</p><p>disponíveis.</p><p>• A probabilidade de se alcançar uma confirmação</p><p>bacteriológica depende da extensão da doença,</p><p>do tipo de espécime coletado e da idade do</p><p>paciente.</p><p>• Além da baciloscopia, a cultura e/ou testes</p><p>moleculares devem ser solicitados sempre que</p><p>disponíveis e aplicáveis.</p><p>Observação: Atualmente, o método que vem</p><p>ganhando destaque, pelo aumento na detecção dos</p><p>casos, é o teste GeneXpert-MTB/ RIF, que é uma</p><p>reação em cadeia de polimerase em tempo real</p><p>(PCR-RT). É um método automatizado que, além</p><p>de detectar a presença do DNA do M. tuberculosis,</p><p>serve como um bom rastreamento para resistência</p><p>à rifampicina, com resultados em até 2 horas. No</p><p>Brasil, é denominado teste rápido molecular-TB</p><p>(TRM-TB). Esse teste está disponível para</p><p>realização em alguns centros no Brasil, podendo ser</p><p>realizado em vários espécimes clínicos. É</p><p>particularmente útil em adolescentes.</p><p>ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE TB</p><p>Interpretação:</p><p>Tb Pulmonar</p><p>1. > 40 Pontos: Diagnóstico muito provável</p><p>(iniciar tratamento).</p><p>2. 30 a 35 Pontos: Diagnóstico possível (Pode ser</p><p>considerado como indicativo de tuberculose e</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>orienta o início de tratamento da criança a</p><p>critério clínico).</p><p>3. < 30 Pontos: Diagnóstico pouco provável (A</p><p>criança deverá continuar a ser investigada).</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Todos os esquemas devem ser de 6 meses, com</p><p>exceção da tuberculose meníngea, que deve ser</p><p>de 12 meses.</p><p>• A tuberculose osteoarticular também pode ser</p><p>tratada por 12 meses, a critério clínico.</p><p>• Alguns pacientes necessitarão de esquemas indivi-</p><p>dualizados (como contatos de pacientes com</p><p>tuberculose mult irresistente ou quando</p><p>apresentarem eventos adversos); nesses casos,</p><p>devem ser orientados pelos serviços de referência.</p><p>• Idealmente, o tratamento deve ser realizado de</p><p>forma supervisionada (TDO), por profissional</p><p>treinado da área de saúde, não sendo</p><p>considerados os familiares.</p><p>Esquemas</p><p>Esquema básico para crianças < 10 anos:</p><p>1. R i f a m p i c i n a ( R ) + i s o n i a z i d a ( H ) +</p><p>Pirazinamida (Z) por 2 meses.</p><p>2. Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4</p><p>meses.</p><p>Esquema básico para crianças > 10 anos e</p><p>adolescentes:</p><p>1. Rifampicina (R) + Isoniazida (H) +</p><p>Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) por 2 meses.</p><p>2. Rifampicina ( R) + Isoniazida (H) por mais 4</p><p>meses.</p><p>Esquema para a forma meningoencefálica</p><p>da tuberculose:</p><p>Esquema básico, prolongando-se a fase de</p><p>manutenção.</p><p>- O b s e r v a ç ã o : d e v e s e r a s s o c i a d o a</p><p>corticosteroide.</p><p>INFECÇÃO LATENTE</p><p>(ILTB)</p><p>• Susceptibilidade universal.</p><p>• Maioria das pessoas resistem ao adoecimento e</p><p>desenvolvem imunidade parcial.</p><p>• Alguns bacilos permanecem vivos (bloqueados</p><p>por reação inflamatória).</p><p>• Cerca de 5% não conseguem impedir a</p><p>multiplica dos bacilos e adoecem na sequência da</p><p>primo infecção.</p><p>• Outros 5% bloqueiam a infecção nessa fase,</p><p>porém adoecem posteriormente por reativação</p><p>desses bacilos ou em consequência a uma nova</p><p>fonte de infecção.</p><p>• Independentemente da idade, os indivíduos que</p><p>apresentam sintomas devem ser avaliados até</p><p>definição diagnóstica; já nos indivíduos</p><p>assintomáticos, a conduta depende da idade.</p><p>• Os contatos maiores de 10 anos devem fazer</p><p>inicialmente a PT e, se esta for reatora, realizam</p><p>a radiografia de tórax.</p><p>• Os menores de 10 anos são sempre avaliados com</p><p>PT e radiografia de tórax.</p><p>• Independentemente da idade, caso o paciente</p><p>seja assintomático, com PT reatora e radiografia</p><p>de tórax normal, recebe o diagnóstico de ILTB e</p><p>deve ser tratado para essa situação.</p><p>• Para o diagnóstico e o tratamento da doença</p><p>ativa, o paciente deve apresentar confirmação</p><p>bacteriológica ou avaliação clínica e radiológica</p><p>compatíveis com a doença.</p><p>• Caso o paciente seja assintomático, com duas PT</p><p>não reatoras (repetidas com intervalo de 8</p><p>semanas), e quando realiza- da a radiografia de</p><p>tórax, esta seja normal, deve ser feito apenas</p><p>acompanhamento clínico com ênfase nos 2</p><p>primeiros anos após o contato.</p><p>• Nos casos em que a PT está indisponível e após</p><p>afastar a doença por meio da avaliação clínico-</p><p>radiológica, e o risco de adoecimento for maior</p><p>que o desenvolvimento de eventos adversos, deve</p><p>ser instituído o tratamento da ILTB.</p><p>• O tratamento da ILTB em contatos sensíveis deve</p><p>ser realizado com isoniazida na dose de 5 a 10</p><p>mg/kg, dose única diária, preferencialmente em</p><p>jejum, de 180 a 270 doses, desde que realizados</p><p>dentro de 9 a 12 meses, respectivamente.</p><p>• Nos casos de contatos com tuberculose</p><p>multirresistente, ainda não há consenso sobre a</p><p>melhor conduta, devendo-se acompanhar esses</p><p>casos na referência.</p><p>• O acompanhamento do tratamento da ILTB</p><p>deve ser realizado observando-se aparecimento</p><p>de sintomas da doença e de eventos adversos, não</p><p>sendo necessário realizar exames para alta, pois o</p><p>único exame que era alterado no início do</p><p>tratamento era a PT, e esta não se torna negativa</p><p>com o tratamento.</p><p>TRATAMENTO</p><p>A indicação do uso de isoniazida para</p><p>tratamento da ILTB, depende do:</p><p>1. Resultado do PT,</p><p>2. Idade</p><p>3. Probabilidade de ILTB</p><p>4. Risco de adoecimento.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>Grupos com indicação de tratamento:</p><p>Crianças < 10 anos Contatos de casos bacilíferos:</p><p>1. PT: ≥5 mm - em crianças vacinadas há mais</p><p>d e 2 a n o s o u q u a l q u e r c o n d i ç ã o</p><p>imunossupressora.</p><p>2. PT ≥10 mm em crianças vacinadas com BCG</p><p>há menos de 2 anos.</p><p>INVESTIGAÇÃO DOS CONTATOS</p><p>• O contato é definido como toda pessoa que</p><p>convive no mesmo ambiente com o caso índice</p><p>no momento do diagnóstico da TB.</p><p>• Considerando que crianças com TB em geral</p><p>desenvolvem a doença após transmissão por um</p><p>contato adulto bacilífero, preconiza-se a</p><p>investigação de todos os seus contatos, a fim de se</p><p>identificar os casos de infecção latente pelo M.</p><p>Tuberculosis (ILTB), e principalmente o caso</p><p>índice interrompendo a cadeia de transmissão.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>VACINA BCG</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• O Bacilo de Calmette e Guérin (BCG), utilizado</p><p>há várias décadas, constitui uma das principais</p><p>estratégias da Organização Mundial da Saúde</p><p>(OMS) para o controle da mortalidade por</p><p>formas graves da infecção causada pelo</p><p>Mycobacterium tuberculosis em países onde a</p><p>doença ainda tem importância epidemiológica.</p><p>• Sua administração é também recomendada para</p><p>contatos domiciliares de hanseníase, como forma</p><p>de prevenir a doença em indivíduos expostos ao</p><p>Mycobacterium leprae.</p><p>• A vacina BCG é aplicada por via intradérmica e</p><p>provoca primoinfecção artificial.</p><p>• Essa infecção por bacilos com virulência</p><p>atenuada tem como objetivo desenvolver uma</p><p>resposta imune específica que permita controlar</p><p>uma infecção ulterior, causada por bacilos</p><p>selvagens.</p><p>Atenção: O BCG é naturalmente resistente à</p><p>pirazinamida. A cepa Moreau-Rio de Janeiro é</p><p>sensível à isoniazida.</p><p>DESCRIÇÃO DO PRODUTO</p><p>• Pó liofilizado injetável de Bacilo Calmette-</p><p>Guérin, acompanhado de diluente solução</p><p>fisiológica cloreto de sódio a 0,9%.</p><p>• É preparada a partir de bacilos vivos atenuados</p><p>de cepa de Mycobacterium bovis e contém</p><p>glutamato de sódio como estabilizante.</p><p>• Deve ser reconstituída com solução de cloreto de</p><p>sódio fornecida pelo fabricante, após o que deve</p><p>ser armazenada na ausência de luz entre 2°C e</p><p>8°C por período não superior a 6h.</p><p>• É administrada por via intradérmica na dose de</p><p>0,05 mL em crianças até 1 ano de idade, e de 0,1</p><p>mL naquelas acima de 12 meses de idade.</p><p>Observação: Só pode tomar a criança com idade</p><p>de até 4 anos, 11 meses e 29 dias.</p><p>PRECAUÇÕES GERAIS E CONTRAINDICAÇÕES</p><p>Precauções gerais</p><p>A vacina deverá ser adiada nos seguintes</p><p>casos:</p><p>• Recém-nascidos com menos de 2.000 g, até que</p><p>atinjam esse peso.</p><p>• Pa c i e n t e s e m u s o d e o u t r a s t e r a p i a s</p><p>imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica,</p><p>radioterapia, entre outros).</p><p>• Até três meses após o tratamento com</p><p>imunodepressores, imunomoduladores ou</p><p>corticosteroides em dose elevada.</p><p>Contraindicações</p><p>1. Portadores de imunodeficiência primária ou</p><p>adquirida.</p><p>2. Pacientes acometidos por neoplasias malignas.</p><p>3. Pacientes em tratamento com corticosteroides</p><p>em dose elevada (equivalente à dose de</p><p>prednisona de 2 mg/kg/dia para crianças até</p><p>10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para</p><p>indivíduos acima de 10 kg) por período</p><p>superior a duas semanas.</p><p>4. Recém-nascidos de mães que utilizaram</p><p>durante os dois últimos trimestres da gestação</p><p>drogas imunomoduladoras que atravessam a</p><p>barreira placentária.</p><p>5. Gestantes.</p><p>EVOLUÇÃO HABITUAL DA LESÃO VACINAL</p><p>• A vacina BCG liofilizada, após diluição com</p><p>solução de cloreto de sódio e completa</p><p>homogeneização, é aplicada por via intradérmica</p><p>na dose indicada, na inserção inferior do músculo</p><p>deltoide do braço direito.</p><p>A lesão vacinal evolui da seguinte forma:</p><p>1. Da 1a à 2a semana: mácula avermelhada,</p><p>com enduração de 5 mm a 15 mm de diâmetro.</p><p>2. Da 3a à 4a semana: pústula que se forma</p><p>com o amolecimento do centro da lesão,</p><p>seguida pelo aparecimento de crosta.</p><p>3. Da 4a à 5a semana: úlcera com 4 mm a 10</p><p>mm de diâmetro.</p><p>4. Da 6a à 12a semana: cicatriz com 4 mm a 7</p><p>mm de diâmetro.</p><p>Observação: Não se deve cobrir a úlcera ou</p><p>colocar qualquer medicamento.</p><p>Maria Vitória de Sousa Santos</p><p>• O tempo habitual da evolução da BCG é de 6 a</p><p>12 semanas, podendo prolongar-se raramente até</p><p>a 24a semana.</p><p>• Eventualmente, pode haver recorrência da lesão,</p><p>mesmo depois da sua completa cicatrização.</p><p>• Durante a evolução normal da lesão vacinal,</p><p>pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e</p><p>supra ou infraclavicular, único ou múltiplo, sem</p><p>supuração.</p><p>• O linfonodo aparece três a seis semanas após a</p><p>vacinação, é homolateral ao local da aplicação,</p><p>firme, móvel, clinicamente bem perceptível, frio,</p><p>indolor, medindo até 3 cm de diâmetro, e não</p><p>acompanhado de sintomatologia geral.</p><p>• Pode evoluir por tempo variável, geralmente em</p><p>torno de quatro semanas,, e permanece</p><p>estacionário durante um a três meses.</p><p>• Desaparece espontaneamente, sem necessidade</p><p>de tratamento.</p><p>• O aparecimento desses gânglios ocorre em até</p><p>10% dos vacinados.</p><p>• Quando aplicada em indivíduos anteriormente</p><p>infectados, quer por infecção natural, quer pela</p><p>vacinação, a BCG determina lesões geralmente</p><p>um pouco maiores e de evolução mais acelerada</p><p>(fenômeno de Koch), com cicatrização precoce.</p><p>• Estima-se que aproximadamente 10% dos</p><p>vacinados não desenvolvam cicatriz após a BCG.</p><p>• A ausência de uma cicatriz de BCG após a</p><p>vacinação não é indicativa de ausência de</p><p>proteção e nem constitui indicação</p>