HAM PEDIÁTRICA

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HAM III
3° PERÍODO 
Habilidades e
atitudes médicas 
Pediatria
ANAMNESE EM 
PEDIATRIA 
• A palavra anamnese é de origem grega 
-anámnesis- e significa relato dos padecimentos, 
feito pelos pais, responsáveis ou pelo próprio 
paciente aos médicos. 
• Quando bem-feita, facilita o diagnóstico correto, 
e uma anamnese malfeita pode induzir a um 
diagnóstico errado. 
• A anamnese se inicia pela Identificação e História 
Clínica. 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nome: Devem ser anotados o nome completo e 
a data do nascimento (dia, mês, ano). 
- Observação: A idade é muito importante, 
pois sabemos da predominância de certos 
microrganismos e doenças em determinadas 
faixas etárias. 
• Cor: Importante na identificação de doenças 
mais prevalentes em certas tonalidades de pele. 
• Sexo: Ajuda-nos no diagnóstico de algumas 
doenças, como estenose hipertrófica do piloro e 
hemofilia, que são mais freqüentes no sexo 
masculino, enquanto a tireoidite de Hashimoto 
predomina no sexo feminino. 
• Naturalidade e nacionalidade: A descrição é 
importante, pois existem doenças correlacionadas 
com a origem do paciente, como, por exemplo, a 
betatalassemia, que é encontrada mais 
freqüentemente em crianças descendentes de 
italianos e gregos. 
• Endereço, procedência e telefone: É 
importante relatar desde o local do nascimento 
até a residência atual, pois certas doenças 
endêmicas predominam em determinadas 
regiões, tais como doença de Chagas, 
esquistossomose, bócio endêmico, giardíase, 
necatoríase, escabiose, dengue e outras. 
- Observação: No tipo de residência, se tem 
água encanada, esgoto, se o saneamento 
básico é precário, se é em favela, casa de 
cômodos, de barro, de madeira, de alvenaria, 
e quanto à disponibilidade ou não de luz 
elétrica. 
• Religião: Importante para a determinação de 
condutas médicas que não firam a crença do 
paciente. 
HISTÓRIA CLÍNICA 
Queixa Principal (QP} 
• O motivo da consulta deve ser escrito com as 
próprias palavras dos pais ou do informante. É, 
na verdade, o motivo que fez com que a família 
procurasse o médico. 
• Não deve ser o relato de muitas queixas, e sim da 
principal. Exemplo: "cocô mole ou diarréia”. 
História da Doença Atual (HDA} 
• Na HDA devem constar o início da doença, a 
época, a forma da evolução e medicações 
utilizadas, sendo referido quem as recomendou, 
assim como se houve melhora, além de serem 
acrescentadas outras manifestações que surgiram 
durante a doença. 
• O médico, nesse momento, não deve interferir 
nas informações, apenas colocá-las em ordem. 
- Observação 1: Tudo o que for relatado deve 
ser disposto de forma técnica, e não de forma 
leiga, e não devemos omitir informações por 
acharmos não ter valor naquele momento, 
pois poderão vir a ter mais tarde. 
- Observação 2: É importante ressaltar que, 
na hora de se comunicar, o médico deverá 
fazê-lo de forma clara e com linguagem sem 
termos técnicos, ao contrário do que irá 
descrever no prontuário ou ficha, valorizando 
todos os relatos. 
História Patológica Pregressa (HPP} 
• Nesse momento, temos de nos referir a todas as 
doenças e internações ocorridas anteriormente. 
• Devem ser relatadas as infecções na infância, 
desde as amigdalites, medicações utilizadas, 
sarampo, outras complicações, assim como 
pneumonia ou outra doença mais grave. 
• Devem ser descritos minuciosamente a 
ocorrência de cirurgias, quadros de alergia, como 
asma e rinite, assim como o uso habitual de 
medicamentos ou acidentes acontecidos, reações 
adversas, entre outras. 
História da Gestação, Parto e Nascimento 
• A idade e a saúde da mulher são fatores 
importantes na população em geral, pois a 
possibilidade de aparecimento da síndrome de 
Down varia de acordo com a idade. 
• O pediatra deve assinalar o estado de saúde da 
gestante durante a gravidez, grupo sangüíneo e 
Rh (incompatibilidade sangüínea - Rh - /ABO), 
se é diabética ou pré- diabética, se houve alguma 
intercorrência durante o parto (sangramento), se 
fez pré-natal, se existiam alterações nos exames 
complementares, se teve alguma doença durante 
a g r a v i d e z ( d o e n ç a s e x a n t e m á t i c a s , 
principalmente rubéola no primeiro trimestre), 
intoxicação alimentar, herpes, hipertensão 
arterial, toxemia, edema, se a mãe teve ou tem 
toxoplasmose, hepatite B durante a gravidez 
síndrome da imunodeficiência adquirida -AIDS e 
anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias, 
hipercolesterolemia, a fim de que se possa tomar 
as possíveis precauções. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Número de gestações, paridade, natimortos, 
partos prematuros também devem ser relatados, 
a l é m d e e s p e c i fi c a d o o m o t i v o d o s 
acontecimentos. 
- Observação: Se a gestante for diabética, o 
recém-nato pode apresentar, já nas primeiras 
horas de vida, alterações metabólicas 
(hipoglicemia). 
• Devem ser referidos a alimentação materna, o 
uso de medicamentos, cigarro, drogas, entre 
outros. Devem ser descritas a quantidade e a 
freqüência, pois pode acarretar no RN síndrome 
de abstinência. 
• Assinalar o tipo de parto e o local onde ocorreu. 
A época da rotura da bolsa. Observar a presença 
excessiva de líquido amniótico (poliidrâmnio), 
que está relacionada a alterações do aparelho 
digestivo, do sistema nervoso central, do 
diafragma e alterações genéticas (trissomia do 18, 
acondroplasia e outras). 
• Assinalar se o parto foi realizado por médico, 
parteira ou curiosa. Rápido ou demorado. Os 
partos muito rápidos ou muito demorados 
favorecem asfixia e hemorragias. 
• Deve ser descrita a época da última menstruação 
para que se possa calcular a idade gestacional. 
Considera-se RN pré-termo com menos de 37 
semanas, pós-maturo com mais de 42 semanas 
e a termo após 37 semanas completas até 42 
semanas incompletas. 
• No parto prematuro, teremos com maior 
freqüência asfixia, síndrome de desconforto 
respiratório tipo 1 (membrana hialina), 
hipoglicemia de mães diabéticas ou pré- 
diabéticas e hemorragia, e no pós-maturo, maior 
freqüência de asfixia, que pode acarretar atraso 
no desenvolvimento psicomotor, entre outras 
seqüelas. 
• Na avaliação da placenta, são importantes o 
tamanho, o peso, a existência de calcificações, 
que podem prejudicar a oxigenação do concepto, 
podendo levar a distúrbios respiratórios variáveis 
nas primeiras horas após o parto. 
• Verificar se houve infecção materna após o parto, 
assim como se o recém-nascido apresentou 
infecção. 
História Alimentar 
• Deve ser verificado se foi amamentado ao seio 
exclusivamente e até quando. Desmame precoce 
ou tardio? Por quê? 
• O início do complemento ocorreu em que idade, 
e quais foram os alimentos introduzidos e o 
motivo. 
• Se a criança for maior, verificar também a 
freqüência dos alimentos que contêm proteína e a 
qualidade da alimentação, assim como a 
alimentação atual e o número de refeições, 
discriminando-as. 
• Verificar a existência de intolerância ou alergia 
alimentar, refluxo fisiológico ou patológico. 
História do Desenvolvimento 
• Assinalar a época em que sorriu. Quando 
sustentou a cabeça? Sentou sem apoio, 
engatinhou, ficou de pé sozinho e quando andou? 
• No tocante ao desenvolvimento comportamental, 
verificar o sono, em seus aspectos qualitativos e 
quantitativos, os erros de orientação - dorme de 
dia, dorme na cama dos pais, se tem medo do 
escuro, se tem distúrbios que possam estar ligados 
a disr i tmia cerebral - terror noturno, 
sonambulismo. 
• Se tem apnéia durante o sono. 
• Quando começou a controlar os esfíncteres - 
vesical e anal -, se tem enurese noturna e/ou 
diurna. 
• Indagar sobre agressividade ou passividade. 
Presença de negativismo. Hiperatividade. 
• Na adaptação social , inquir ir sobre a 
emotividade, hábitos diários, relações com a 
família e com outras crianças. 
• Qual o seu desempenho escolar? Gosta e faz 
atividades físicas? 
• Se adolescente ou, às vezes, mesmo escolar, se 
fuma, se bebe, se usa ou usou tóxicos e, até 
mesmo, se já teve atividade sexual,se usa 
camisinha. 
História das Vacinações 
• Ve r i fi c a r q u a i s a s va c i n a s r e c e b i d a s , 
complicações, cicatriz do BCG, e sempre conferir 
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a cartela de vacinações, para ver se todas estão 
em dia. 
História Familiar (Ascendentes e Descendentes} 
• Indagar sobre a existência de determinadas 
doenças nos ascendentes, como miopia, 
hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças 
men ta i s , anemia f a l c i fo r me ou ou t ra 
h e m o g l o b i n o p a t i a , a r t e r i o s c l e r o s e , 
hipercolesterolemia, AIDS, hepatite B e outras, a 
fim de que se possam tentar medidas preventivas. 
• Assim, da mesma forma, verificar doenças em 
irmãos, a idade e a saúde. Se falecidos, qual a 
causa do óbito. 
• Nesse momento, é importante associarmos as 
doenças na família, para verificar a possibilidade 
de a criança as ter recebido hereditariamente. 
História Social 
• A anamnese deve incluir informações sobre a 
estrutura familiar e o ambiente em que vive a 
criança, o que nos dará o perfil socioeconômico. 
• Devem ser registradas as condições de habitação. 
• Repetimos, se é zona rural ou urbana, 
apartamento, casa de alvenaria, favela, casa de 
cômodos, o número de cômodos, as condições de 
saneamento (água de rede, poço ou bica coletiva, 
número de pontos de água - bicas - , filtro, esgoto 
ligado à rede, fossa, poluição ambiental: fábricas, 
poluentes, vala negra), luz elétrica, quintal de 
terra. 
• Devem ser assinalados o número de pessoas que 
trabalham, o orçamento familiar e as profissões. 
• Nível de instrução dos pais. Escolaridade dos 
filhos. Tipo de união do casal. Verificar a 
presença de animais domésticos. 
• Se estiver na creche ou na escola, perguntar sobre 
o seu relacionamento com as outras crianças. Se 
já estuda, qual a facilidade de aprendizagem, 
classe atual, notas obtidas, conceito com os 
professores e colegas. 
• Se vê e ouve bem. 
• Verificar a utilização de cigarros, drogas, tóxicos e 
banho de rio. 
PECULIARIDADES 
Durante a obtenção da história clínica observar: 
As relações inter-familiares 
• Personalidade - comportamento dos pais (ex. mãe 
que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa 
para complementar as informações, podendo esta 
ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as 
informações, mas cala-se tão logo outro 
acompanhante interrompa; pai totalmente 
distante do que está ocorrendo e etc). 
• Relacionamento pais-criança e etc.
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PECULIARIDADES NA 
ABORDAGEM À CRIANÇA 
- Que mundo é esse? 
- Quais as fases da infância? 
- Como abordarem cada fase? 
COMO ABORDAR A CRIANÇA EM CADA UMA DAS 
FASES DA INFÂNCIAS 
1° ANO 
• Como abordar? 
- Formas de linguagem: 
• Olhar: Crianças começam a fazer contato 
visual no início do segundo mês de vida. 
• Sorriso 
• Vocalização 
• Choro (9 meses) 
• Acesso de fúria 
• Autoecolalia >reduplicação-) palavras-frase 
- Conforto 
• Saciedade 
• Frio/calor (ambiente, materiais- em consultas 
médicas sempre esquentar o estetoscópio antes 
de colocá-lo no paciente). 
• Postura: deitado - sentado 
Observação: A posição flexor é a posição normal 
para bebês. 
• Interação (pegar no estetoscópio, utilizar 
brinquedo enquanto examina, iniciar uma 
conversa com elas). 
• Persistência do objeto: (confiança básica) 
(ausculta). 
SEGUNDO ANO DE VIDA 
• Como abordar? 
• Independência motora. 
• Início da forma verbal de linguagem: 
linguagem receptiva/linguagem expressiva. 
• Usam os brinquedos com função simbólica. 
• Órbita ao redor dos pais. 
• Objeto transicional. 
• Vocabulário crescente. 
- Conforto: 
• Ambiente estimulante 
• Interação por meio de conversas, vídeos 
musicais infantis, músicas 
• Utilizar o objeto transicional 
• Confiança básica: abordagem nos braços do 
cuidador. 
PRÉ-ESCOLAR (2-5 ANOS) 
- Desenvolvimento motor 
- Independência motora 
• Anda 
• Sobe e desce obstáculos 
• Corre. 
• Limitações internas ( ideia que a própria criança 
tem de suas limitações - não posso) e externas 
(impostas pelos pais). 
• Acessos de fúria 
- Desenvolvimento cognitivo: 
• Função simbólica: linguagem, cognição e 
brincadeiras. 
• Forma de lidar com o mundo. 
- Linguagem: 
• Agrupam palavras e Criam linguagem 
• Agressividade. 
Observação 
Atraso na linguagem: 
• Maus-tratos - negligência infantis =› atraso na 
• linguagem: incapacidade de transmitir estados, 
emocionais. 
• A linguagem permite a expressão de sentimentos: 
crianças com atraso de linguagem maior o índice 
de acessos de fúria ou outros comportamentos de 
exteriorização. 
- Cognição: 
• Estágio pré-operacional de Piaget: 
características: pensamento mágico, 
egocentrismo, pensamento dominado pela 
percepção. 
• Pensamento mágico: con fusão de 
coincidência com casualidade, animismo e 
crença irreal sobre o poder dos desejos. 
- Brincadeiras: 
• Papel de agressor. 
• Amigos ou animais imaginários. 
• Superpoderes. 
• Criatividade: desenhos, pinturas e outras 
atividades artísticas refletem as questões 
emocionais mais importantes para elas. 
• Pensamento pré-operacional limita o modo de 
compreensão das experiências de doenças e 
tratamento: evitar explicações contraditórias, 
melhor presença de um dos genitores que a 
criança tenha mais confiança 
• Intensidade imaginativa + pensamento 
animista e mágico =› medo; apelar para o 
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pensamento mágico da criança; superpoderes 
dos pais. 
- Desenvolvimento emocional: 
• Questão central: incapacidade de controle do 
mundo externo =› perda de controle interno -› 
acessos de fúria. 
• Quando genitor cede: tornam-se estratégias 
para exercer o controle. 
• Acessos: surgem no final do 1° ano, com 
prevalência máxima entre 2 e 4 anos. 
- Sentimentos com relação aos pais: 
• Amor x ciúmes intensos. 
• Ressentimentos × medo que o sentimento de 
ódio possa levar ao abandono. 
Melhor abordagem 
• Olhe nos olhos 
• Converse com eles: 
• Linguagem não infantilizada 
• Atividade lúdica 
• Procure a porta de entrada para o mundo 
deles. 
• Lembre-se; você é o adulto, portanto a 
condução da conversa deve ser sua sem tirar a 
espontaneidade delas. 
• Mostre no ursinho ou bonecos, mas permita 
que a criança também interaja (interpretar as 
brincadeiras). 
• Explique o procedimento e dê alternativas para 
que ela possa extravasar seu medo e sua dor. 
ESCOLAR 
• Capacidade de autoavaliação e de perceber as 
avaliações dos outros. 
• Questão central: AUTOESTIMA 
• Erikson: crise de habilidade x inferioridade. 
• Os escolares são julgados pela capacidade de 
produzir resultados socialmente valorizados. 
• Críticas e elogios. 
• Crises de habilidade x inferioridade. 
• Sentimentos das crianças sobre seus atributos: 
orgulho, vergonha, aparente indiferença. 
• Necessidade de pertencimento em outro grupo 
que não o familiar 
• Vulnerabilidade ao bullying 
• Desenvolvimento saudável: crescente separação 
dos pais e capacidade de encontrar aceitação no 
grupo de pares e de negociar desafios no mundo 
exterior. 
• Estímulo às brincadeiras em grupo 
- Desenvolvimento social e emocional 
• Pais: aparência física da criança: 
• Minar a autoestima da crianca. 
• Incentivar a vaidade. 
• Observação de crianças maiores e adultos, 
propagandas de vitrine ou TV, expõem crianças ao 
materialismo, sexualidade, e violência dos adultos. 
impotência com relação ao mundo maior. 
•Fantasias compensatórias de PODER: super-
heróis. 
• Equilíbrio entre fantasia e capacidade apropriada 
de negociar desafios do mundo real indica um 
desenvolvimento emocional sadio. 
• Pressão para que adotem comportamento adulto 
e atinjam sucesso acadêmico ou competitivos › 
pode levar à somatização ou alterações do 
comportamento (observar a linguagem não-
verbal). 
Melhor abordagem 
• Olhar nos olhos 
• Dirigir-se a elas 
• Conversar com elas: 
• Buscar o que a criança tem de habilidade 
• Estimular jogos ou atividades onde haja interação 
• O segredo está em também elogiar o que faz de 
bom.Dar o exemplo. 
• Buscar ver a imagem corporal que elas têm de si. 
• Explicar o procedimento e o objetivo que 
culminará no benefício. 
• Respeitar o pudor!
Maria Vitória de Sousa Santos
PROTOCOLO SPIKES 
• Nos deparamos com a morte e com as 
enfermidades diversas vezes e precisamos saber 
como dar notícias ruins aos pacientes e aos 
familiares. Entretanto, nem sempre, falamos 
sobre esse assunto na faculdade e, por vezes, 
ficamos perdidos diante dessas situações. 
• Nesse contexto, embora não exista uma fórmula 
mágica, foi criado um protocolo para ajudar os 
médicos a lidar com essas situações.   
• O protocolo (SPIKES) consiste em seis etapas e a 
intenção é habilitar o médico a preencher os 4 
objetivos mais importantes durante a transmissão 
de más notícias: 
1. Recolher informações dos pacientes; 
2. Transmitir as informações médicas; 
3. Proporcionar suporte ao paciente; 
4. I n d u z i r a s u a c o l a b o r a ç ã o n o 
desenvolvimento de uma estratégia ou 
plano de tratamento para o futuro. 
Etapa 1 – S (setting up the interview) 
S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a 
conversa mentalmente já que é uma situação de 
estresse. 
Escolha um local que possibilite alguma 
privacidade; envolva pessoas importantes para o 
paciente, se for da sua escolha, como por exemplo 
os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um 
pouco o paciente e demonstra que você não está 
com pressa) e mantenha contado com o paciente 
caso seja confortável para ele (contado visual, pegar 
no braço no paciente, como forma de acolhimento) 
Etapa 2 – P (Perception) 
P (Perception): Avaliar a percepção do paciente. 
Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente 
o que já foi dito para ele sobre sua condição e quais 
as suas expectativas. Assim, você consegue entender 
o que se passa na cabeça do seu paciente, corrigir 
possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a 
compreensão do mesmo. 
Etapa 3 – I (Invitation) 
I (Invitation): Obtendo o convite do paciente. 
Quando o paciente explicita a vontade de saber 
sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para 
falar sobre a verdadeira condição do paciente. 
Entretanto, quando o paciente não deixa clara a 
sua vontade de saber toda a informação ou não 
quer saber, é válido que o médico questione ao 
paciente o que ele quer saber sobre a sua doença e 
sobre o resultado dos seus exames. Se o paciente 
não quer saber dos detalhes, se ofereça para 
responder a qualquer pergunta no futuro ou para 
falar com um parente ou amigo. 
Etapa 4 – K (Knowledge) 
K (Knowledge): Dando Conhecimento e 
Informação ao Paciente. Avisar ao paciente que 
você tem más notícias pode diminuir o choque da 
transmissão dessas notícias e pode facilitar o 
processamento da informação. Informe ao paciente 
sua condição usando um vocabulário que facilite 
sua compressão e demonstre compaixão (evitar 
termos técnicos). Passe as informações aos poucos e 
vá avaliando o grau de entendimento do paciente. 
Etapa 5 – E (Emotions) 
E (Emotions): Abordar as Emoções dos Pacientes 
com Respostas Afetivas. Demonstre compaixão e 
responda as emoções do paciente. Quando os 
pacientes ouvem más notícias a reação emocional 
mais frequente é uma expressão de choque, 
isolamento e dor. Nesta situação o médico pode 
oferecer apoio e solidariedade com uma resposta 
afetiva. 
O objetivo é abordar as emoções que o 
paciente terá.  
1. Nomear o que o paciente está sentindo.  
2. Compreender a situação e a emoção, validar 
aquilo que já foi dito, então perguntar: “o que 
você entende sobre tudo isso?” 
3. Demonstrar respeito ao que a pessoa está 
sentindo, não necessariamente verbalizar, mas 
demonstrar esse respeito.  
4. Demonstrar apoio e conversar sobre estratégias 
de enfrentamento, quais podem ser os próximos 
passos. 
5. Focar no que o receptor quer saber, se ele quer 
saber mais. Explorar o que fazer a seguir.  
Etapa 6 – S (Strategy e Summary) 
S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo. 
Caso o paciente queira e esteja preparado, 
apresente as opções de tratamento e compartilhe a 
responsabilidade das tomadas de decisões. Para dar 
más notícias, devemos sempre entender o paciente, 
demonstrar compaixão e usar uma comunicação 
acessível. Caso ele queira, seja claro ao falar do 
prognóstico, mas tenha em mente que sempre 
temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja 
a cura. 
Maria Vitória de Sousa Santos
PROTOCOLO SPIKES JÚNIOR 
1. S (setting up): preparo 
2. P (Perception): perceber o que o paciente sabe 
sobre o seu diagnóstico 
3. I (Invitation): convite 
4. K (knowledge): transmissão da notícia 
5. E (emotion): trabalhar as emoções do paciente 
6. S (Summary and strategies): sumarização e 
estratégias. 
S (SETTING UP) 
• Local; 
• Privacidade; 
• Conforto; 
• De preferência sem interrupções; 
• Evitar o uso de celulares; 
• Tempo disponibilidade e restrições; 
• Conteúdo: como explicar o que vai ser dito de 
acordo com o desenvolvimento do pensamento 
da criança. 
• Pessoas: receber a família. Interessante aplicar o 
SPIKES com as pessoas que darão suporte 
emocional à criança? Preparo emocional da 
equipe e verificar com quem o paciente criou 
vínculo. 
P (PERCEPTION) 
• “Antes de falar, pergunte!” 
• Perceber o que o paciente sabe sobre o seu 
diagnóstico; 
• Eleger recursos lúdicos para melhorar a 
compreensão da criança de acordo com sua idade 
(mundo mágico). 
I (INVITATION) 
• Saber dosar o que dizer para a criança; 
• Para os pais, no SPIKES aplicado anteriormente 
a eles, responder tudo o que eles perguntarem, 
geralmente mais detalhes; 
• Oferecer-se para responder as perguntas da 
criança. 
K (KNOWLEDGE) 
- Quem irá dar a notícia para a criança? 
• Família dará a notícia; 
• Profissional de saúde, na presença da família, 
falará com a criança; 
• Profissional de saúde, a pedido da família, dará a 
notícia; 
- Introduzir a notícia 
• Evitar termos técnicos, dúbios; 
• Utilizar técnicas lúdicas; 
• Evitar falar pormenores sobre os quais o paciente 
ainda não perguntou; 
• À medida que se vai dando a notícia, vai 
sondando o que a criança está compreendendo e 
quais as dúvidas; 
• O entendimento sobre prognós t i co e, 
principalmente sobre a morte é diferente no 
desenvolvimento do pensamento. 
Utilizar expressões como: 
• Tenho uma coisa chata a te dizer... 
• Nós estamos com um problema para resolver... 
• Você sabe porque está doente? 
E (EMOTION) 
• Expressão das emoções; 
• Observar a comunicação não verbal: olhar, 
gestos, desenhos, brincadeiras enquanto ouve; 
• Medo de esboçar suas emoçõesz; 
• Permitir que chore, fique triste ou com raiva sem 
preocupar em esconder suas emoções em 
esforçar-se para “proteger” seus pais da dor; 
• Respeitar o tempo de reflexão da criança; 
• Ajudar a criança a entender a emoção dos pais. 
• Expressão das emoções: Negação, raiva, 
barganha, depressão, aceitação, mudez. 
S (SUMMARY) 
• Resumir o que foi dito; 
• Verificar o que ficou retido, o que precisa ser 
corrigido e o que precisa ser reafirmado; 
• Discutir estratégias de tratamento curativo ou 
paliativo (dividir responsabilidade de decisões 
com os pais); 
• Desejos da criança; 
• Não mentir, nem subestimar a capacidade de 
crianças e adolescentes (não são coitados, nem 
bobos). 
COMPREENDENDO O CONCEITO DE MORTE 
• Irreversibilidade: compreensão de que o 
corpo físico não pode viver depois da morte. 
• Não funcionalidade: compreensão de que 
todas as funções definidoras da vida cessam com 
a morte 
• Universalidade: compreensão de que tudo que 
é vivo, morre. 
• Causalidade: compreensão do porque a morte 
ocorreu. 
COMO AS CRIANÇAS ENTENDEM A A MORTE 
1- Período pré-operacional ou pré-escolar: 
  até 5 anos:   a criança não reconhece a 
irreversibilidade, a não-funcionalidade e a 
universalidade. 
• Mundo mágico 
• Animismo. 
2- Período operacional:  dos 5 aos 11 anos: 
1. Operacional concreto: dos 5 aos 9 anos:  a 
criança já distingue a irreversibilidade, a não-
funcionalidade mas não a universalidade ou 
seja a inevitabilidadeda morte. 
2. Operacional formal:   até aos 11 anos: a 
morte vai tornando-se um fato natural, mas 
falta ainda a abstração, como quais as 
Maria Vitória de Sousa Santos
•
a
consequências da morte para a criança e para 
as outras pessoas? O que há depois da morte? 
3-Adolescência: desenvolvimento do pensamento 
abstrato: possibilidade de compreensão da morte.
Maria Vitória de Sousa Santos
PULSO E PRESSÃO ARTERIAL 
PULSO 
• A avaliação semiótica do pulso pode fornecer ao 
examinador muitas informações de grande 
importância. 
• Alguns pulsos devem ser examinados de rotina, 
outros, de maneira seletiva, de acordo com os 
sintomas apresentados. 
• Os pulsos arteriais devem ser avaliados pela 
palpação, inspeção e ausculta. 
- Observação: A palpação de rotina em crianças 
está centrada nos pulsos braquial e femoral. Em 
crianças maiores, o pulso carotídeo é de maior 
importância. 
• E m a l g u m a s c i r c u n s t â n c i a s , c o m o 
comprometimento da circulação nos membros 
inferiores, a palpação do pulso pedioso pode ser 
de grande interesse. 
• A ausculta está reservada para os casos suspeitos 
de fístula e para a avaliação rotineira do pulso de 
artéria subclávia, na região supraclavicular. 
• Nos casos suspeitos de coarctação da aorta, deve-
se avaliar a ausculta na região interescapular 
sobre a coluna. 
• A inspeção dos pulsos tem, de modo geral, pouco 
valor prático em Pediatria. 
• Entretanto, em algumas situações, pode ser de 
utilidade, como na pulsação exaltada do pulso 
pedioso em RN e lactentes, com grandes shunts 
esquerda-direita portadores de persistência do 
canal arterial. 
• A palpação do pulso femoral em recém-nascidos 
é rotina obrigatória nos atendimentos na sala de 
parto e berçário. Sua ausência sugere o 
diagnóstico de coarctação da aorta. 
PRESSÃO ARTERIAL 
• Por muito tempo, a aferição da pressão arterial 
foi negligenciada na avaliação clínica de crianças. 
• Hoje é consenso que a pressão arterial deve ser 
verificada anualmente em todas as crianças 
maiores de 3 anos. 
• Entretanto, as crianças que apresentarem 
obes idade, d iabetes, ou façam uso de 
medicamentos que aumentem a pressão arterial e 
outras condições cardiovasculares, a verificação 
deverá ser feita a cada consulta. 
• Crianças menores de 3 anos devem ter sua 
pressão avaliada em circunstâncias especiais. 
• Com o desenvolvimento de extensas bases de 
dados sobre a pressão arterial durante a infância 
e a adolescência, nossa possibilidade de avaliar e 
identificar crianças hipertensas aumentou de 
forma significativa. 
• Com base na evidência atualmente disponível, há 
fortes indicações de que a hipertensão primária 
ocorre em crianças, de forma freqüente e 
detectável. 
MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
Cuidados importantes antes do procedimento 
de verificação da pressão arterial 
• O posicionamento da criança é extremamente 
importante. 
• Ela pode estar deitada ou sentada, com os pés 
apoiados e descruzados e o dorso recostado na 
cadeira. 
• A bexiga deverá estar vazia, e a criança deve estar 
tranquila por alguns minutos, sem ter realizado 
atividades de grande esforço na última hora. 
• A enfermeira deve solicitar à família para retirar 
p a r t e d a m a n g a d o l a d o d i r e i t o , 
preferencialmente, caso esteja garroteando o 
braço e deixá-lo livre e posicionado na altura do 
coração, apoiado sobre uma superfície e com a 
palma da mão virada para cima.. 
- Observação: O braço direito deve ser utilizado 
preferencialmente para permitir comparação 
consistente entre medidas, evitando ainda erros 
de leitura, nos casos de coarctação da aorta, 
quando utilizado o braço esquerdo. 
• Em recém-nascidos, é freqüente o uso de sensores 
de Doppler pela dificuldade em realizar a 
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ausculta em uma superfície tão pequena quanto o 
braço de um prematuro. 
A escolha do manguito 
• Diferentemente dos adultos, na pediatria existem 
muitas variações de tamanhos de manguitos. 
• O uso de um manguito de tamanho inadequado 
pode interferir diretamente no valor da pressão 
arterial e realização da técnica correta. 
• Um dos cuidados iniciais para selecionar o 
manguito ideal é medir a circunferência do 
braço. 
• Para isso, o profissional deverá medir a distância 
entre dois pontos: olécrano e acrômio e 
determinar o ponto médio dessa distância. 
• No ponto médio, identificar qual é a medida da 
circunferência do braço. 
• A partir dessa medida, é selecionado o tamanho 
do manguito. 
• O tamanho ideal é aquele que cobre 40% da 
largura e 80 a 100% do comprimento. 
Verificação da pressão arterial em crianças 
• Após selecionar o tamanho correto do manguito, 
o enfermeiro deve colocá-lo no braço da criança, 
posicionando o meio da parte compressiva sobre 
a artéria radial, em uma distância de 2 a 3 cm da 
fossa cubital. 
• Posterior a colocação do manguito sem folgas no 
braço da criança, deve-se palpar o pulso radial e 
estimar o nível de pressão arterial sistólica PAS. 
• Em seguida, a campânula do estetoscópio deve 
ser posicionada sobre a artéria braquial na fossa 
cubital, e insuflar até 20 a 30mmHg acima do 
nível de PAS estimado. 
• Com o ouvido muito atento, desinsuflar o 
manguito com velocidade de 2mmHg/ por 
segundo. 
• A pressão arterial sistólica é determinada pela 
identificação do primeiro som (fase I de 
Korotkoff) e pressão arterial diastólica pela 
medida em que os sons desaparecem (Fase V de 
Korotkoff). 
TABELAS DE PRESSÃO ARTERIAL 
• Em crianças e adolescentes, a variação normal da 
PA é influenciada pela idade e tamanho corporal. 
• As tabelas de referência de PA, com base em 
sexo, idade e altura, fornecem uma classificação 
precisa da PA, relativa ao tamanho do indivíduo. 
• Essa estratégia permite uma avaliação mais 
precisa, evitando uma classificação equivocada de 
crianças que são muito altas ou muito baixas. 
Como avaliar os valores encontrados de 
pressão arterial 
• A nova diretriz de classificação de Pressão 
Arterial pediátrica leva em consideração, além da 
pressão arterial, a estatura da criança. 
• Nesse contexto, primeiramente, deve-se 
considerar a idade da criança e avaliar a sua 
estatura. 
• Posteriormente, sinaliza-se na tabela a estatura 
mais próxima com a da criança, de acordo com a 
idade. 
- Exemplo: Vamos considerar um menino 
com 1 ano de idade e 78,5 cm de estatura. Ao 
aplicar a sua estatura na Tabela de Percentis 
de Pressão Arterial Sistêmica para Meninos 
por idade e Percentis de Estatura, identifica-se 
que a estatura mais próxima é de 78,3. 
Posteriormente, deve-se aferir a pressão 
arterial da criança ㅡ conforme a técnica 
orientada anteriormente ㅡ e identificar na 
coluna abaixo da estatura a pressão sistólica e 
a diastólica mais próximas a verificada na 
criança. Seguindo o exemplo, do menino 
citado anteriormente, deve-se identificar, tanto 
na pressão arterial sistólica, quanto na pressão 
arterial diastólica, os valores que estão 
embaixo da estatura marcada (78,3 cm) que se 
enquadrem aos valores identificados na 
verificação da pressão da criança. Nessa 
lógica, ao considerar que a criança citada 
possui pressão arterial igual a 101 x 52 
mmHg, deve-se sinalizar na tabela o valor 
mais próximo da diastólica e da sistólica, a fim 
de identificar o percentil na pressão diastólica 
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e na pressão sistólica. Frente a essa realidade, 
a pressão diastólica mais próxima de 101 na 
coluna de estatura 78,3 cm é 102 e a pressão 
sistólica mais próxima de 52 é o próprio 52. 
Ao analisar os percentis referentes a ambos os 
valores, vemos que a pressão sistólica 
enquadra-se no percentil 95 e a diastólica no 
percentil 90. A classificação final, considera-se 
o maior percentil, que neste caso é 95 e 
aplica-se na Classificação de Pressão Arterial 
de acordo com a faixa etária. 
TABELAS 
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AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR/ 
SOPRO/INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA 
CRIANÇA 
ANATOMIA NORMAL DO CORAÇÃOINTRODUÇÃO 
•Anor mal idade na aval iação do s i s tema 
cardiovascular pode estar relacionada a doenças 
graves, presença de sopro cardíaco e etc. 
• S o p r o i n o c e n t e - m a i o r c a u s a d e 
encaminhamentos ao cardiologista pediátrico; 
ANAMNESE 
Presença de sintomatologia: 
1. Lactentes: cansaço e sudorese do polo cefálico 
durante as mamadas, cianose, palidez e 
icterícia prolongada. 
2. Crianças maiores: taquipnéia, intolerância ao 
exercício, síncope, dor torácica, palpitações, 
cefaléia, cianose e arritmia cardíaca. 
Antecedentes pessoais: 
1. Fatores materno-gestacionais: diabetes gestacional, 
infecções, uso de drogas e álcool, uso de 
medicações com potencial teratogênico, 
prematuridade, baixo peso ao nascer; 
2. Presença de malformações congênitas; 
3. Doenças prévias: episódios recorrentes de 
sibilância e pneumonias. 
Antecedentes familiares: 
1. Cardiopatia congênita; 
2. Ocorrência de morte súbita inexplicável na 
família; 
3. Lúpus eritematoso sistêmico e doenças do 
colágeno na mãe; 
- Observação: Após a obtenção da história 
clínica, um exame físico completo deve ser 
realizado, um exame normal prévio não 
garante ausência de cardiopatia, devendo ser 
realizado um exame cardiovascular completo 
a cada controle pediátrico. 
EXAME FISICO 
Ectoscopia: 
1. Cianose: central x periférica; 
2. Palidez; 
3. Alterações da perfusão; 
4. Circulação colateral; 
5. Edema; 
6. Estase jugular; 
7. Baqueteamento digital; 
8. Características fenotípicas sugestivas de 
síndromes. 
Inspeção 
1. Abaulamentos a Retrações; 
2. Cicatrizes; 
3. Ictus cordis; 
4. Pulsações precordial, epigástricas, fúrcula. 
Palpação 
1. Bulhas; 
2. Ictus cordis; 
3. Frêmito; 
4. Pulsações precordiais epigástricas, fúrcula. 
Ausculta 
1. Bulhas cardíacas; 
2. Cliques ou estalidos; 
3. Sopros. 
Sinais vitais 
1. Frequência Cardíaca; 
2. Frequência Respiratória; 
3. Pressão Arterial (4 membros). 
ÁREAS DE AUSCULTA CARDÍACA 
CARACTERIZAÇÃO DA AUSCULTA 
1. Ritmo: Regular e irregular. 
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2. Bulhas: Normais (B1 e B2) e acessórias (B3 e 
B4). 
3. Intensidade das bulhas: Normofonese, 
Hiperfonese, Hipofonese. 
4. Sopros 
5. Ruídos acessório: Estalidos e clicks. 
B1 E B2 
1. A primeira bulha (B1), um som grave e suave 
(TUM), está associada ao fechamento das 
valvas AV; 
2. A segunda bulha (B2), um som mais alto (TÁ), 
está associada ao fechamento das valvas do 
tronco pulmonar e da aorta (duração menor 
que B1). 
- Observação: O som TUM marca o início 
da sístole, enquanto o som TÁ ocorre no 
início da diástole. 
B3 E B4 
1. A presença da terceira bulha (B3) ocorre 
concomitantemente com a fase de enchimento 
rápido ventricular do ciclo cardíaco, durante a 
qual ocorre a maior parte do enchimento 
diastólico do ventrículo (aproximadamente 
80%). 
2. A presença da quarta bulha (B4) demonstra 
uma relação temporal evidente com a 
contração atrial, sendo tipicamente um som 
pré-sistólico. Seu mecanismo provável parece 
estar relacionado com vibrações da parede 
ventricular, secundárias à expansão volumétrica 
dessa cavidade produzida pela contração atrial 
SOPROS 
Sopros cardíacos são ruídos originados de um 
turbilhamento do fluxo sanguíneo em alguma 
estrutura cardiovascular. Contudo, este som pode 
ter uma causa funcional ou estrutural, ser 
fisiológico ou patológico. 
1. Sopro Sistólico: acontece durante a sistole 
ventricular, podendo ser ejetivo (estenose 
aórt ica, es tenose pulmonar, CIV) ou 
regurgitativo (insuficiência mitral, insuficiência 
tricúspide). Entre a primeira e a segunda bulha. 
- Sopro sistólico de regurgitação = 
Ocorre na insuficiência das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
sendo de intensidade constante, suave e 
associado a hipofonese de B1. 
- Sopro sistólico de ejeção = Geralmente 
com formato em diamante ou crescendo e 
decrescendo, rude, causado por turbulência 
na via de saída (estenose de válvula aórtica 
ou pulmonar) ou nos vasos da base durante 
a ejecão. 
2. Sopro Diastólico: acontece durante a 
diástole ventricular (insuficiência aórtica, 
insuficiência pulmonar, estenose mitral, 
estenose tricuspide). Entre a segunda e a 
primeira bulha. 
- Sopro diastólico aspirativo= Ocorre 
pela regurgitação das valvas semilunares 
(insuficiência aórtica ou pulmonar) na 
diástole, iniciando-se logo após B2. 
- Sopro diastólico em ruflar= É 
característico da estenose das válvulas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
s endo g ranu lo so e ocor rendo na 
protodiástole. 
3. Sopro Contínuo: acontece durante todo o 
ciclo cardiaco. Exemplos clássicos desses sopros 
são a persistência de canal arterial e as fistulas 
arteriovenosas em crianças maiores. 
- S o p r o s s i s t o d i a s t ó l i c o s ( e m 
maquinaria)= São contínuos, em 
vaivém, ocorrendo, por exemplo, na 
persistência do canal arterial. 
CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS CARDÍACOS 
1. Frequência: A frequência de um sopro, 
geralmente, tem relação direta com a 
velocidade do sangue no local onde o ruído é 
gerado. Sendo assim, são classificados em alto 
(agudo) e baixo (grave) fluxo 
2. Configuração: A forma de um sopro 
representa a maneira pela qual a intensidade 
do som se distribui ao longo do tempo: 
c r e s c e n d o , d e c re s c e n d o , c r e s c e n d o -
decrescendo, platô ou variável. 
3. Timbre : A caracterização do timbre 
(qualidade) de um sopro depende do espectro 
de frequências (harmônicas) que o compõem: 
“suave”, “musical”, “ruflar”, “rude”, “em jato”, 
entre outros. 
4. Duração: De acordo com a duração, desde o 
momento de início até o seu término: proto, 
meso, tele e holo. 
5. Localização: O foco de ausculta com maior 
intensidade. 
6. Irradiação: A ausculta não deve ser 
executada apenas nos focos auscultatórios 
clássicos. Ela deve incluir, além desses focos, o 
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mesocárdio, as bordas esternais esquerda e 
direita, a região subxifóide, e áreas de 
irradiação frequente de sopros, como a região 
axilar, região subclavicular, fúrcula e base do 
pescoço. 
Os sopros cardíacos são caracterizados de 
acordo com a intensidade em 6 graus, 
definidos como: 
1. Grau I/6 = representa um sopro tão pouco 
intenso que só pode ser ouvido com muito 
esforço e concentração; 
2. Grau II/6 = sopro de pequena intensidade 
mas que pode ser identificado rapidamente por 
um observador experiente; 
3. Grau III/6 = sopro alto sem frêmito no foco 
de maior intensidade; 
4. Grau IV/6 = sopro muito alto com frêmito; 
5. Grau V/6 = sopro muito intenso, audível com 
o estetoscópio levemente encostado na pele do 
paciente; 
6. Grau VI/6 = sopro tão intenso que pode ser 
audível mesmo quando o estetoscópio não está 
em contato direto com a parede do tórax. 
A partir dessa noção anatômica e fisiológica, 
podemos classificar os sopros durante a sístole e a 
diástole. 
Sístole: Insuficiência das valvas atrioventriculatres 
(mitral ou tricuspide) e Estenose das Valvas 
Semilunares (pulmonar e aórtica). 
Diástole: Insuficiência das valvas semilunares 
(pulmonar e aórtica) e Estenose das Valvas 
Atrioventriculares (Mitral e Tricúspide). 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
• A insuficiência cardíaca congestiva é uma 
síndrome clínica caracterizada pela inabilidade 
do coração em fornecer sangue suficiente para as 
demandas metabólicas dos tecidos. 
• Podem se apresentar com ICC ou desenvolvê-la 
precocemente por obstruções da via de saída do 
VE com pós carga elevada levando à congestão 
pulmonar e sistêmica. 
SINTOMAS 
1. Dificuldade na alimentação 
2. Sudorese às mamadas 
3. Baixo ganho ponderal 
4. Dificuldade ao respirar 
5. Agitação 
6. Taquipnéia com descontorto respiratório 
7. Crepitações 
8. Hepatomegalia 
9. Cianose, se grave 
DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TORAX 
• Interstício pulmonar 
• Silhueta cardíaca 
• Trama vascular pulmonar 
TRATAMENTO 
Tratamento definitivo: Cirurgia 
• Condutas da emergência são guiadas pela 
apresentação clínica. 
- Condutas iniciais: 
1. Monitorização 
2. Aportede 02 e Ventilação 
3. Acesso venoso 
4. Cabeceira elevada 
• Suplementação de 02 com parcimônia - 02 é um 
potente vasodilatador pulmonar - exacerbar os 
sintomas. 
• O diurético é a principal droga utilizada na 
emergência - Furosemida - dose de 0.5 a 1mg/
kg/dose intravenoso ou oral a cada 6 a 12h. 
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• O uso de inotrópicos endovenosos deve ser 
considerado quando há evidencias de choque e 
sinais de baixo débito. 
• Milrinona: Inotrópico positivo. Diminui a pós-
carga pelo efeito vasodilatador. Dose de infusão é 
de 0.25- 0.75mcg/kg/min. 
• Efeitos colaterais sérios : disritmias, 
hipotensão ou vasodilatação 
• Epinefrina: cronotrópico e inotrópico, 
dependendo da dose. 
• Deve ser usada em doses baixas (<0.3mcg/kg/
min), a fim de obter o beneficio do efeito 
inotrópico, evitando o aumento na pós-carga. 
• Dobutamina: Efeito cronotrópico e inotrópico. 
Dose habitual vai de 3-20mcg/kg/min. Assim 
como a milrinona, também tem efeito 
vasodilatador.
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CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
É qualquer anormalidade na estrutura ou função 
do coração que surge nas primeiras oito semanas de 
gestação quando se forma o coração do bebê. 
CLASSIFICAÇÃO 
A cardiopatia pode ser classificada como: 
1) Cardiopatia congênita cianótica: Este 
tipo de cardiopatia é mais grave, pois o defeito 
no coração pode afetar de forma significativa o 
fluxo sanguíneo e a capacidade de oxigenação 
do sangue, e, a depender da sua gravidade, 
pode provocar sintomas como palidez, 
coloração azul da pele, falta de ar, desmaios e, 
até, convulsões e morte. 
Exemplos: Tetralogia de Fallot, Transposição das 
Grandes Artérias, Atresia Tricúspide, Anomalia de 
Ebstein, Defeitos do septo atrioventricular (DSAV). 
2) Cardiopatia congênita acianótica: Este 
tipo de cardiopatia provoca alterações que nem 
sempre provocam repercussões tão graves no 
funcionamento cardíaco, e a quantidade e 
intensidade dos sintomas depende das 
gravidade do defeito cardíaco, que vão desde 
ausência de sintomas, sintomas somente 
durante esforços, até a insuficiência cardíaca. 
Exemplos: Comunicação Interventricular (CIV), 
Comunicação Interatrial (CIA), Persistência do 
Canal Arterial (PCA), Coarctação de Aorta (CoAo). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sinais e sintomas da cardiopatia congênita 
dependem do tipo e da complexidade dos defeitos 
cardíacos. 
Nos recém-nascidos e bebês, eles podem 
ser: 
1. Cianose, que é a coloração roxa na ponta dos 
dedos ou nos lábios; 
2. Suor excessivo; 
3. Cansaço excessivo durante as mamadas; 
4. Palidez e apatia; 
5. Baixo peso e pouco apetite; 
6. Respiração rápida e curta mesmo em repouso; 
7. Irritação. 
Nas crianças mais velhas ou nos adultos, os 
sintomas podem ser: 
1. Coração acelerado e boca roxa após esforços; 
2. Infecções respiratórias frequentes; 
3. Cansaço fácil em relação as outras crianças da 
mesma idade; 
4. N ã o d e s e n v o l v e , n e m g a n h a p e s o 
normalmente. 
CARDIOPATIAS 
TETRALOGIA DE FALLOT 
Impede o fluxo de sangue do coração para os 
pulmões, devido a uma combinação de 4 defeitos, 
caracterizados pelo estreitamento na valva que 
permite a passagem de sangue para os pulmões 
(estenose da artéria pulmonar), comunicação entre 
os ventrículos cardíacos (CIV), alteração no 
posicionamento da aorta (dextroposição da aorta) e 
hipertrofia do ventrículo direito; 
ANOMALIA DE EBSTEIN 
É caracterizada por descolamento da inserção do 
folheto septal e mural da valva tricúspide no 
ventrículo direito com os folhetos aderindo 
parcialmente e deslocando-se do anel e de seu 
orifício funcional.Dificulta o fluxo sanguíneo por 
anomalias na valva tricúspide, que comunica as 
câmaras do coração direito. 
 
ATRESIA PULMONAR 
Causa ausênc ia de 
comunicação entre o 
c o r a ç ã o d i r e i t o e 
pulmões, impedindo 
que o s angue s e j a 
o x i g e n a d o 
corretamente. A atresia 
p u l m o n a r é 
caracterizada por uma 
valva pulmonar completamente fechada ou tão 
rudimentar, que é como se ela não existisse e 
houvesse um músculo fechando a passagem de 
sangue do ventrículo direito para a artéria 
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pulmonar. Ou seja, não vai sangue do lado direito 
do coração para os pulmões. 
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) 
Ocorre uma comunicação anormal entre os átrios 
cardíacos, que são as câmaras mais superiores;Na 
Comunicação Interatrial, os dois átrios se 
comunicam. Com isso, o lado direito do coração 
(responsável por receber o sangue do corpo e 
mandá-lo para ser oxigenado no pulmão) acaba 
recebendo também o sangue já oxigenado que vem 
do lado esquerdo. Como consequência, as 
cavidades do lado direito vão aumentando. 
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) 
Há um defeito entre as paredes dos ventrículos, 
provocando uma comunicação inadequada destas 
câmaras e a mistura de sangue oxigenado e não 
oxigenado; Quando existe uma comunicação entre 
os dois lados do coração, uma grande quantidade 
de sangue passa do lado esquerdo, que tem maior 
pressão, para o lado direito. Este sangue, já 
oxigenado, vai novamente para os pulmões e volta 
para o lado esquerdo. Assim, vai sobrecarregando o 
trabalho do coração a cada batimento. No coração, 
i s to ocasiona um aumento de tamanho, 
especialmente do átrio e do ventrículo esquerdo. 
Nos pulmões, esta sobrecarga de sangue aumenta a 
pressão, o que pode lesionar permanentemente as 
paredes das artérias pulmonares com o passar do 
tempo. 
PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA) 
Canal arterial é a estrutura vascular que conecta  a 
aorta descendente   à artéria pulmonar principal 
próximo à origem da artéria pulmonar esquerda. 
Estrutura essencial na circulação fetal permite o 
desvio do sangue do VD para a aorta descendente 
desviando o sangue da circulação pulmonar de alta 
resistência (pulmões ainda não formados). Deve se 
fechar logo após o nascimento. A sua persistência 
pode provocar dificuldades na oxigenação do 
sangue do recém-nascido; Entre os sintomas estão: 
taquipneia/dispneia, retardo do crescimento 
pôndero-estatura, intolerância ao exercício, pressão 
de pulso ampliada 
DEFEITO NO SEPTO ATRIOVENTRICULAR (DSVA) 
O defeito do septo atrioventricular (DSAV) é uma 
malformação congênita caracterizada pela ausência 
o u d e fi c i ê n c i a d a s e s t r u t u r a s s e p t a i s 
atrioventriculares normais. Essa é a cardiopatia 
congênita mais frequente em crianças com 
síndrome de Down. Tem como característica a 
presença de uma junção atrioventricular comum. 
Podem desenvolver sintomas, como respiração 
acelerada, falta de ar enquanto come, baixo ganho 
de peso e sudorese), entre quatro e seis semanas de 
idade. Os vasos sanguíneos entre os pulmões e o 
coração podem acabar desenvolvendo pressão 
sanguínea elevada (hipertensão pulmonar) e dar 
origem à insuficiência cardíaca.
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PERICARDITE EM CRIANÇAS 
DEFINIÇÃO 
Inflamação da membrana que envolve o coração 
(pericárdio) e pode acumular-se líquido nesse 
compartimento (derrame pericárdico), ou ocorrer 
espessamento do pericárdio (pericardite constritiva), 
que podem perturbar a função do coração. 
CAUSAS 
1. Infecções por vírus, fungos ou bactérias 
2. Doenças autoimunes, como lúpus 
3. Metástases adjacentes de diversos tipos de 
câncer 
4. Hipotireoidismo 
5. Insuficiência renal crônica 
6. Febre reumática 
7. Tuberculose 
8. Infarto do miocárdio 
9. Lesão ou trauma no tórax 
10. Miocardite 
11. Radioterapia no tórax, comum no tratamento 
de diversos tipos de câncer. 
12. Efeitos colaterais decorrentes do uso de alguns 
medicamentos. 
SINTOMAS 
1. Dor no peito aguda e contínua 
2. Dificuldade para respirar, principalmente ao 
deitar e que geralmente melhora quando a 
pessoa senta e permanece com o tórax ereto. 
3. Ansiedade 
4. Tosse seca 
5. Fadiga 
6. Febre 
EXAMES 
1. Ressonância magnética do tórax 
2. Radiografia do tórax 
3. Eletrocardiograma 
4. Ecocardiograma 
5. Tomografia computadorizada do coração 
6. Hemograma completo 
ECG 
Estágio 1: supradesnivelamentode ST com 
concavidade para cima, exceto em aVR e V1. 
Estágio 2: Retorno de ST à linha de base + 
achatamento da onda T 
Estágio 3: inversão da onda T 
Estágio 4: reversão das ondas T ao normal 
DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO 
CARDÍACO 
Definição 
• Derrame pericárdico é a acumulação de líquido 
na cavidade pericárdica, geralmente em 
consequência de um processo infeccioso ou 
inflamatório. 
• A cavidade pericárdica tem pouco volume de 
reserva. 
• A relação de pressão-volume entre os volumes 
cardíaco e pericárdico normais pode ser 
dramaticamente afetada por quantidades 
pequenas de líquido, quando são alcançados 
níveis críticos de derrame. 
• Como as pressões de enchimento do coração 
direito são menores do que as do coração 
esquerdo, as elevações de pressão geralmente são 
detectadas por sinais e sintomas de insuficiência 
cardíaca direita, até que se consiga a equalização 
das pressões. 
Tipos De Derrame Pericárdico 
1. Hidropericárdio/derrame seroso: É o 
acúmulo de líquido claro, seroso e rico em 
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albumina provocado por condições que causam 
edema; a mais comum é a insuficiência 
cardíaca. 
2. Efusão quilosa: Ocorre por obstrução dos 
vasos linfáticos, geralmente secundária a 
invasão neoplásica, resultando em acúmulo de 
líquido rico em gotículas de lipídeos. A efusão 
de colesterol é rara e associa-se geralmente a 
mixedema. 
3. Hemopericárdio: É a coleção de sangue no 
saco pericárdico. As principais causas são 
ruptura da parede ventricular após infarto 
agudo do miocárdio, ruptura da aorta com 
dissecção para o espaço pericárdico ou ruptura 
do coração ou da aorta por traumatismos 
torácicos abertos ou fechados. 
Causas 
Essa condição também pode ser causada por 
neoplasias, cirurgia cardíaca, traumatismo, ruptura 
cardíaca secundária a um infarto do miocárdio e 
aneurisma dissecante da aorta. 
Fisiopatologia 
Fatores que determinam o efeito do 
derrame pericárdico na função cardíaca: 
1. O volume de líquido; 
2. Velocidade de acumulação; 
3. Elasticidade do pericárdio. 
Observação: Derrames pericárdicos pequenos 
podem ser assintomáticos, ou causar algumas 
anormalidades clínicas. Mesmo os derrames 
volumosos que se acumulam lentamente podem 
causar poucos sintomas ou nenhum, contanto que o 
pericárdio consiga estirar-se e evitar a compressão 
do coração. 
• Contudo, a acumulação rápida de apenas 200 ml 
pode aumentar a pressão intracardíaca a níveis 
que limitam gravemente o retorno venoso ao 
coração. 
• Os sinais e sintomas de compressão cardíaca 
também podem ocorrer com acúmulos 
relativamente pequenos de líquidos quando o 
pericárdio está espessado por tecidos fibróticos ou 
infiltrados neoplásicos. 
Tamponamento Cardíaco 
• É uma consequência do derrame pericárdico, no 
qual há compressão do coração em consequência 
da acumulação de líquido, pus ou sangue no saco 
pericárdico. 
• Essa condição potencialmente fatal pode ser 
causada por infecções, neoplasias e hemorragia. 
• O tamponamento cardíaco aumenta a pressão 
intracardíaca, causa limitação progressiva do 
enchimento diastólico dos ventrículos e diminui o 
volume ejetado e o débito cardíaco. 
• A gravidade do quadro depende do volume de 
líquido e da velocidade com que se acumula. 
Manifestações Clínicas 
• Os sintomas vão desde dor torácica insidiosa (de 
caráter opressivo) até síndromes compressivas 
(disfagia, dispneia, dor abdominal, tosse seca, 
rouquidão). 
• A acumulação significativa de líquido no saco 
pericárdico aumenta a estimulação adrenérgica, 
c a u s a n d o t a q u i c a r d i a e a u m e n t o d a 
contratilidade cardíaca. 
• Também há elevação da pressão venosa central, 
distensão das veias jugulares, redução da pressão 
arterial sistólica, redução da pressão do pulso e 
sinais de choque circulatório. 
• As bulhas cardíacas podem ser abafadas em razão 
dos efeitos isolantes do líquido pericárdico e da 
função cardíaca deprimida. 
• Em geral, os pacientes que desenvolvem 
lentamente tamponamento cardíaco apresentam 
sinais de doença aguda, mas não tão dramáticos 
q u a n t o o s o b s e r v a d o s n o s c a s o s d e 
tamponamento com evolução rápida. 
Diagnóstico 
• O diagnóstico é clinico, com dados da anamnese 
e exame fisico: triade de Beck (hipotensão, 
abafamento de bulhas, distensão venosa jugular), 
taquicardia e pulso paradoxal 
• Um elemento diagnóstico fundamental é o pulso 
paradoxal. 
• Pulso Paradoxal: Refere-se a queda da pressão 
arterial sistólica maior que 10mmHg durante a 
inspiração, que decorre de uma redução da 
complacência ventricular esquerda. 
• O pulso paradoxal pode ser detectado por 
palpação, esfigmomanometria convencional ou 
monitoramento da pressão arterial. 
- Observação: Nos pacientes com pulso 
paradoxal, o pulso arterial palpado na artéria 
carótida ou femoral torna-se enfraquecido ou 
impalpável durante a inspiração e mais forte 
durante a expiração. 
• O monitoramento da pressão arterial torna 
possível visualizar o traçado de pressão arterial e 
determinar a redução da pressão arterial durante 
a inspiração. 
TRATAMENTO 
• O tratamento da per icardi te deve ser 
direccionado à resolução da dor e da inflamação. 
Normalmente são utilizados anti-inflamatórios 
não esteróides (AINEs), como ibuprofeno ou 
aspirina. Recomenda-se ainda a restrição da 
actividade física até haver resolução completa dos 
sintomas e normalização das alterações 
detectadas nos exames realizados. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Nos doentes com maior risco justifica-se admissão 
hospitalar e pesquisa da causa da pericardite. No 
caso de serem identificadas determinadas 
infecções, especialmente bacterianas, as mesmas 
devem ser tratadas. 
• Quando ocorre acumulação de pus (pericardite 
purulenta), ou de um volume significativo de 
derrame pericárdico, recomenda-se a sua 
remoção através de drenagem pericárdica, que 
pode ter de ser realizada no bloco operatório. 
• Quando não é possível remover todo o líquido 
acumulado, ou quando o pericárdio se torna 
muito espesso, pode ser necessário criar uma 
janela pericárdica, que consiste em remover 
cirurgicamente uma porção de pericárdio. 
• Nos casos em que não há resposta ao tratamento 
com AINEs, ou quando há múltiplas recorrências 
ou duração muito prolongada da doença, pode 
haver benefício em administrar outro tipo de 
f á r macos , menos comuns ( co l ch i c ina , 
corticosteróides, etc.) 
Observação: Diuréticos para tratamento podem 
causar desidratação em crianças.
Maria Vitória de Sousa Santos
TUBERCULOSE NA INFÂNCIA 
• A tuberculose é uma doença infecciosa e 
transmissível que afeta prioritariamente os 
pulmões, embora possa acometer outros órgãos 
e/ou sistemas. A doença é causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. 
• A transmissão é direta, de pessoa a pessoa, 
portanto, a aglomeração de pessoas é o principal 
fator de transmissão. 
• O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, 
pequenas gotas de saliva que contêm o agente 
infeccioso e podem ser aspiradas por outro 
indivíduo contaminando-o. 
• A transmissão se faz por via respiratória, pela 
inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala 
ou espirro de um doente com tuberculose ativa 
pulmonar ou laríngea, as gotículas exaladas 
(gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam 
secas e transformam-se em partículas menores 
(<5-10 μm de diâmetro). 
• Essas partículas menores (núcleos de Wells), 
contendo um a dois bacilos, podem manter-se em 
suspensão no ar por muitas horas e são capazes 
de alcançar os alvéolos, onde podem se 
multiplicar e provocar a chamada primo-
infecção. 
• Má alimentação, falta de higiene, tabagismo, 
alcoolismo, uso de drogas ilíticas ou qualquer 
outro fator que gere baixa resistência orgânica, 
também favorece o estabelecimento da doença. 
 TB NA PEDIATRIA 
• A TB na criança, principalmente nos menores de 
10 anos, apresenta especificidades. 
• A forma pulmonar diferentemente do adulto 
costuma ser abacilífera (negativaao exame 
bacteriológico) devido ao reduzido número de 
bacilos nas lesões. 
• Além disso crianças em geral não são capazes de 
expectorar. 
• Ao término da infância e início da adolescência 
aparecem formas semelhantes às encontradas em 
adultos. 
• As lesões são mais extensas nos terços superiores 
dos pu lmões, e scavadas, d i s seminadas 
bilateralmente. 
QUADRO CLÍNICO 
• Como a tuberculose pode afetar praticamente 
todos os órgãos, os sintomas variam de acordo 
com o sítio da doença. 
• Em geral, os sinais e sintomas nas crianças são 
inespecíficos e se confundem com infecções 
próprias da infância, o que dificulta a suspeição 
diagnóstica. 
• Frequentemente, crianças entre 5 e 10 anos 
apresentam quadros assintomáticos ou com 
poucos sintomas, enquanto as crianças de faixa 
etária menor apresentam sobretudo sintomas 
respiratórios. 
• Nos adolescentes, a apresentação clínica é similar 
à da tuberculose no adulto. 
Para investigação da tuberculose pulmonar, 
o pediatra deve pesquisar a presença dos 
sintomas característicos: 
1. Redução do apetite; 
2. Perda de peso; 
3. Febre (Habitualmente moderada, persistente 
por 15 dias ou mais é frequentemente 
vespertina). 
4. Tosse. 
5. Irritabilidade 
6. Sudorese noturna 
7. Hemoptise (muito raro) 
8. Anorexia 
9. Adinamia 
10. Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia, 
podem estar presentes e ajudar na suspeição 
diagnóstica. 
Observação: É mandatório considerar a 
possibilidade diagnóstica de tuberculose em uma 
criança com pneumonia (com ou sem sibilância) 
que não melhora com tratamento habitual, como 
antibioticoterapia e broncodilatadores, devendo-se 
proceder investigação adequada. Muitas vezes, 
também é necessária terapia de prova com esses 
fármacos (antibióticos e broncodilatadores) para 
afastar possíveis diagnósticos diferenciais. 
DIAGNÓSTICO 
• Não existe um método de fácil aplicação e 
acurado para diagnóstico de tuberculose 
pulmonar na infância, principalmente pelo fato 
de as crianças não saberem expectorar e por 
apresentarem uma baixa quantidade de bacilos 
no escarro (doença paucibacilar). 
• Ass im, há uma grande dificuldade na 
comprovação com os métodos bacteriológicos. 
• Na maioria das vezes, o diagnóstico da 
tuberculose pulmonar em crianças é baseado em 
uma combinação de critérios clínicos e 
epidemiológicos, associados à prova tuberculínica 
(PT) e à radiografia de tórax, não existindo 
padrão-ouro para esse diagnóstico ou algoritmo 
diagnóstico universal. 
História de contato (critério epidemiológico) 
• Como mais de 90% dos casos de tuberculose na 
criança ocorrem dentro dos primeiros anos após 
a primo-infecção, é mandatória a procura do 
caso-índice que infectou a criança. 
• Da mesma forma, toda vez que se descobre um 
adulto com tuberculose, deve-se investigar, dentre 
Maria Vitória de Sousa Santos
os contatos, a presença de crianças doentes e/ou 
infectadas. 
Prova tuberculínica 
• A PT (prova tuberculínica) é um teste in vivo, no 
qual se mede a enduração formada na pele por 
uma intradermorreação, em resposta à injeção de 
uma tuberculina, como o PPD – Rt 23 (derivado 
proteico purificado – renset tuberculin 23), 
adotado no Brasil. 
• Essa reação pode ocorrer em indivíduos 
in f ec tado s pe lo M. tubercu lo s i s , s em 
necessariamente indicar doença. 
• Esse teste é válido para o diagnóstico de 
tuberculose quando associado a outros critérios 
diagnósticos. 
• A dificuldade na sua interpretação se deve à 
possibilidade de ocorrerem falsos-negativos e 
falsos-positivos. 
Observação: Os falsos-negativos podem ocorrer 
por erros na técnica de aplicação, má qualidade no 
PPD – Rt 23 ou fatores referentes à imunidade do 
indivíduo, como imunossupressão, quadros virais, 
febre e aplicação prévia de vacinas de vírus vivo 
atenuado. Os falsos-positivos se devem à reação 
cruzada com outras micobactérias, como M. bovis 
(vacina BCG) ou micobactérias não tuberculosas 
(MNTB). 
Radiografia de tórax 
• A radiografia de tórax deve ser sempre realizada 
em posição posteroanterior e perfil. 
• Pode demonstrar alterações estruturais antes do 
aparecimento dos sintomas clínicos, apesar da sua 
normalidade não excluir o diagnóstico, 
principalmente em crianças imunossuprimidas. 
• É útil também no seguimento terapêutico e na 
avaliação de complicações. 
• Entretanto, a interpretação dos seus achados 
depende da habilidade do examinador. 
A imagem mais típica é a doença do 
complexo primário: 
1. Condensação, similar a quadros de pneumonias 
causadas por bactérias comuns; porém, 
associada a Linfonodomegalias hilares ou 
subcarinais. 
2. Pode ainda estar presente compressão da via 
aérea ou redução do lobo médio (síndrome do 
lobo médio) 
3. A escavação é um achado pouco comum. 
4. Na tuberculose miliar, é característico o 
infiltrado micronodular difuso. 
5. Nos adolescentes, os achados são mais 
parecidos com a tuberculose pós-primária dos 
adultos, podendo apresentar lesões mais nos 
terços superiores, escavadas e associadas a 
derrame pleural. 
Tomografia computadorizada 
• A tomografia computadorizada (TC) de tórax, 
apesar de mais sensível, deve ser reservada para 
diagnósticos diferenciais ou casos complicados, 
em razão da grande exposição à radiação e ao 
seu alto custo. 
• Não existe uma indicação rotineira de realização 
de TC em pacientes assintomáticos. 
• Os exames microbiológicos, apesar da baixa 
positividade, devem ser realizados sempre que 
disponíveis. 
• A probabilidade de se alcançar uma confirmação 
bacteriológica depende da extensão da doença, 
do tipo de espécime coletado e da idade do 
paciente. 
• Além da baciloscopia, a cultura e/ou testes 
moleculares devem ser solicitados sempre que 
disponíveis e aplicáveis. 
Observação: Atualmente, o método que vem 
ganhando destaque, pelo aumento na detecção dos 
casos, é o teste GeneXpert-MTB/ RIF, que é uma 
reação em cadeia de polimerase em tempo real 
(PCR-RT). É um método automatizado que, além 
de detectar a presença do DNA do M. tuberculosis, 
serve como um bom rastreamento para resistência 
à rifampicina, com resultados em até 2 horas. No 
Brasil, é denominado teste rápido molecular-TB 
(TRM-TB). Esse teste está disponível para 
realização em alguns centros no Brasil, podendo ser 
realizado em vários espécimes clínicos. É 
particularmente útil em adolescentes. 
ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE TB 
Interpretação: 
Tb Pulmonar 
1. > 40 Pontos: Diagnóstico muito provável 
(iniciar tratamento). 
2. 30 a 35 Pontos: Diagnóstico possível (Pode ser 
considerado como indicativo de tuberculose e 
Maria Vitória de Sousa Santos
orienta o início de tratamento da criança a 
critério clínico). 
3. < 30 Pontos: Diagnóstico pouco provável (A 
criança deverá continuar a ser investigada). 
TRATAMENTO 
• Todos os esquemas devem ser de 6 meses, com 
exceção da tuberculose meníngea, que deve ser 
de 12 meses. 
• A tuberculose osteoarticular também pode ser 
tratada por 12 meses, a critério clínico. 
• Alguns pacientes necessitarão de esquemas indivi- 
dualizados (como contatos de pacientes com 
tuberculose mult irresistente ou quando 
apresentarem eventos adversos); nesses casos, 
devem ser orientados pelos serviços de referência. 
• Idealmente, o tratamento deve ser realizado de 
forma supervisionada (TDO), por profissional 
treinado da área de saúde, não sendo 
considerados os familiares. 
Esquemas 
Esquema básico para crianças < 10 anos: 
1. R i f a m p i c i n a ( R ) + i s o n i a z i d a ( H ) + 
Pirazinamida (Z) por 2 meses. 
2. Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4 
meses. 
Esquema básico para crianças > 10 anos e 
adolescentes: 
1. Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + 
Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) por 2 meses. 
2. Rifampicina ( R) + Isoniazida (H) por mais 4 
meses. 
Esquema para a forma meningoencefálica 
da tuberculose: 
Esquema básico, prolongando-se a fase de 
manutenção. 
- O b s e r v a ç ã o : d e v e s e r a s s o c i a d o a 
corticosteroide. 
INFECÇÃO LATENTE(ILTB) 
• Susceptibilidade universal. 
• Maioria das pessoas resistem ao adoecimento e 
desenvolvem imunidade parcial. 
• Alguns bacilos permanecem vivos (bloqueados 
por reação inflamatória). 
• Cerca de 5% não conseguem impedir a 
multiplica dos bacilos e adoecem na sequência da 
primo infecção. 
• Outros 5% bloqueiam a infecção nessa fase, 
porém adoecem posteriormente por reativação 
desses bacilos ou em consequência a uma nova 
fonte de infecção. 
• Independentemente da idade, os indivíduos que 
apresentam sintomas devem ser avaliados até 
definição diagnóstica; já nos indivíduos 
assintomáticos, a conduta depende da idade. 
• Os contatos maiores de 10 anos devem fazer 
inicialmente a PT e, se esta for reatora, realizam 
a radiografia de tórax. 
• Os menores de 10 anos são sempre avaliados com 
PT e radiografia de tórax. 
• Independentemente da idade, caso o paciente 
seja assintomático, com PT reatora e radiografia 
de tórax normal, recebe o diagnóstico de ILTB e 
deve ser tratado para essa situação. 
• Para o diagnóstico e o tratamento da doença 
ativa, o paciente deve apresentar confirmação 
bacteriológica ou avaliação clínica e radiológica 
compatíveis com a doença. 
• Caso o paciente seja assintomático, com duas PT 
não reatoras (repetidas com intervalo de 8 
semanas), e quando realiza- da a radiografia de 
tórax, esta seja normal, deve ser feito apenas 
acompanhamento clínico com ênfase nos 2 
primeiros anos após o contato. 
• Nos casos em que a PT está indisponível e após 
afastar a doença por meio da avaliação clínico-
radiológica, e o risco de adoecimento for maior 
que o desenvolvimento de eventos adversos, deve 
ser instituído o tratamento da ILTB. 
• O tratamento da ILTB em contatos sensíveis deve 
ser realizado com isoniazida na dose de 5 a 10 
mg/kg, dose única diária, preferencialmente em 
jejum, de 180 a 270 doses, desde que realizados 
dentro de 9 a 12 meses, respectivamente. 
• Nos casos de contatos com tuberculose 
multirresistente, ainda não há consenso sobre a 
melhor conduta, devendo-se acompanhar esses 
casos na referência. 
• O acompanhamento do tratamento da ILTB 
deve ser realizado observando-se aparecimento 
de sintomas da doença e de eventos adversos, não 
sendo necessário realizar exames para alta, pois o 
único exame que era alterado no início do 
tratamento era a PT, e esta não se torna negativa 
com o tratamento. 
TRATAMENTO 
A indicação do uso de isoniazida para 
tratamento da ILTB, depende do: 
1. Resultado do PT, 
2. Idade 
3. Probabilidade de ILTB 
4. Risco de adoecimento. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Grupos com indicação de tratamento: 
Crianças < 10 anos Contatos de casos bacilíferos: 
1. PT: ≥5 mm - em crianças vacinadas há mais 
d e 2 a n o s o u q u a l q u e r c o n d i ç ã o 
imunossupressora. 
2. PT ≥10 mm em crianças vacinadas com BCG 
há menos de 2 anos. 
INVESTIGAÇÃO DOS CONTATOS 
• O contato é definido como toda pessoa que 
convive no mesmo ambiente com o caso índice 
no momento do diagnóstico da TB. 
• Considerando que crianças com TB em geral 
desenvolvem a doença após transmissão por um 
contato adulto bacilífero, preconiza-se a 
investigação de todos os seus contatos, a fim de se 
identificar os casos de infecção latente pelo M. 
Tuberculosis (ILTB), e principalmente o caso 
índice interrompendo a cadeia de transmissão. 
 
Maria Vitória de Sousa Santos
VACINA BCG 
INTRODUÇÃO 
• O Bacilo de Calmette e Guérin (BCG), utilizado 
há várias décadas, constitui uma das principais 
estratégias da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) para o controle da mortalidade por 
formas graves da infecção causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis em países onde a 
doença ainda tem importância epidemiológica. 
• Sua administração é também recomendada para 
contatos domiciliares de hanseníase, como forma 
de prevenir a doença em indivíduos expostos ao 
Mycobacterium leprae. 
• A vacina BCG é aplicada por via intradérmica e 
provoca primoinfecção artificial. 
• Essa infecção por bacilos com virulência 
atenuada tem como objetivo desenvolver uma 
resposta imune específica que permita controlar 
uma infecção ulterior, causada por bacilos 
selvagens. 
Atenção: O BCG é naturalmente resistente à 
pirazinamida. A cepa Moreau-Rio de Janeiro é 
sensível à isoniazida. 
DESCRIÇÃO DO PRODUTO 
• Pó liofilizado injetável de Bacilo Calmette-
Guérin, acompanhado de diluente solução 
fisiológica cloreto de sódio a 0,9%. 
• É preparada a partir de bacilos vivos atenuados 
de cepa de Mycobacterium bovis e contém 
glutamato de sódio como estabilizante. 
• Deve ser reconstituída com solução de cloreto de 
sódio fornecida pelo fabricante, após o que deve 
ser armazenada na ausência de luz entre 2°C e 
8°C por período não superior a 6h. 
• É administrada por via intradérmica na dose de 
0,05 mL em crianças até 1 ano de idade, e de 0,1 
mL naquelas acima de 12 meses de idade. 
Observação: Só pode tomar a criança com idade 
de até 4 anos, 11 meses e 29 dias. 
PRECAUÇÕES GERAIS E CONTRAINDICAÇÕES 
Precauções gerais 
A vacina deverá ser adiada nos seguintes 
casos: 
• Recém-nascidos com menos de 2.000 g, até que 
atinjam esse peso. 
• Pa c i e n t e s e m u s o d e o u t r a s t e r a p i a s 
imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, 
radioterapia, entre outros). 
• Até três meses após o tratamento com 
imunodepressores, imunomoduladores ou 
corticosteroides em dose elevada. 
Contraindicações 
1. Portadores de imunodeficiência primária ou 
adquirida. 
2. Pacientes acometidos por neoplasias malignas. 
3. Pacientes em tratamento com corticosteroides 
em dose elevada (equivalente à dose de 
prednisona de 2 mg/kg/dia para crianças até 
10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para 
indivíduos acima de 10 kg) por período 
superior a duas semanas. 
4. Recém-nascidos de mães que utilizaram 
durante os dois últimos trimestres da gestação 
drogas imunomoduladoras que atravessam a 
barreira placentária. 
5. Gestantes. 
EVOLUÇÃO HABITUAL DA LESÃO VACINAL 
• A vacina BCG liofilizada, após diluição com 
solução de cloreto de sódio e completa 
homogeneização, é aplicada por via intradérmica 
na dose indicada, na inserção inferior do músculo 
deltoide do braço direito. 
A lesão vacinal evolui da seguinte forma: 
1. Da 1a à 2a semana: mácula avermelhada, 
com enduração de 5 mm a 15 mm de diâmetro. 
2. Da 3a à 4a semana: pústula que se forma 
com o amolecimento do centro da lesão, 
seguida pelo aparecimento de crosta. 
3. Da 4a à 5a semana: úlcera com 4 mm a 10 
mm de diâmetro. 
4. Da 6a à 12a semana: cicatriz com 4 mm a 7 
mm de diâmetro. 
Observação: Não se deve cobrir a úlcera ou 
colocar qualquer medicamento. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• O tempo habitual da evolução da BCG é de 6 a 
12 semanas, podendo prolongar-se raramente até 
a 24a semana. 
• Eventualmente, pode haver recorrência da lesão, 
mesmo depois da sua completa cicatrização. 
• Durante a evolução normal da lesão vacinal, 
pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e 
supra ou infraclavicular, único ou múltiplo, sem 
supuração. 
• O linfonodo aparece três a seis semanas após a 
vacinação, é homolateral ao local da aplicação, 
firme, móvel, clinicamente bem perceptível, frio, 
indolor, medindo até 3 cm de diâmetro, e não 
acompanhado de sintomatologia geral. 
• Pode evoluir por tempo variável, geralmente em 
torno de quatro semanas,, e permanece 
estacionário durante um a três meses. 
• Desaparece espontaneamente, sem necessidade 
de tratamento. 
• O aparecimento desses gânglios ocorre em até 
10% dos vacinados. 
• Quando aplicada em indivíduos anteriormente 
infectados, quer por infecção natural, quer pela 
vacinação, a BCG determina lesões geralmente 
um pouco maiores e de evolução mais acelerada 
(fenômeno de Koch), com cicatrização precoce. 
• Estima-se que aproximadamente 10% dos 
vacinados não desenvolvam cicatriz após a BCG. 
• A ausência de uma cicatriz de BCG após a 
vacinação não é indicativa de ausência de 
proteção e nem constitui indicaçãode 
revacinação, mesmo se não houver formação de 
enduração quando rea l i zada a p rova 
tuberculínica. 
EVENTOS ADVERSOS 
• A vacina BCG pode causar eventos adversos 
locais, regionais ou sistêmicos, que podem ser 
decorrentes do tipo de cepa utilizada, da 
quantidade de bacilos atenuados administrada, 
da técnica de aplicação e da presença de 
imunodeficiência primária ou adquirida. 
As complicações podem ser classificadas da 
seguinte forma: 
Manifestações locais e regionais mais frequentes: 
1. Úlcera com diâmetro maior que 1 cm. 
2. Abscesso subcutâneo frio. 
3. Abscesso subcutâneo quente. 
4. Granuloma. 
5. Linfadenopatia regional não supurada maior 
que 3 cm. 
6. Linfadenopatia regional supurada. 
7. Cicatriz queloide. 
8. Reação lupoide. 
Observação: Os eventos adversos locais e 
regionais (úlcera com diâmetro maior que 1 cm, 
abscesso, linfadenopatia regional não supurada 
maior que 3 cm, linfadenopatia regional supurada e 
granuloma), em geral, não estão associados à 
imunodeficiência e podem, em alguns casos, 
decorrer de técnica incorreta de administração da 
vacina. 
Lesões resultantes de disseminação: 
São lesões que ultrapassam a topografia 
locorregional, podendo acometer pele e linfonodos 
a distância, sistema osteoarticular e vísceras em um 
ou mais órgãos. A incidência é rara. Nesses casos, 
impõe-se a investigação de imunodeficiência. 
REATIVAÇÃO DA BCG 
• Trata-se de situações em que uma lesão de BCG 
já cicatrizada volta a apresentar atividade. 
• O quadro varia desde hiperemia na região da 
cicatriz até uma franca reativação, com 
possibilidade de disseminação. 
Entre as comorbidades já associadas à 
reativação da BCG, destacam-se: 
1. Infecção pelo HIV (tanto em fases avançadas, 
c o m c o m p ro m e t i m e n t o i mu n o l ó g i c o 
i m p o r t a n t e , q u a n t o n a s i t u a ç ã o d e 
reconstituição imune pós-introdução de terapia 
antirretroviral combinada). 
2. P ó s - t r a n s p l a n t e d e c é l u l a s - t r o n c o 
hematopoiéticas. 
3. Uso de medicação imunossupressora pós-
transplante de órgãos sólidos. Parte das 
manifestações da doença de Kawasaki. 
4. Pós-infecções virais leves. 
5. Pós-vacinação. 
Conduta 
• A conduta frente a uma reativação do BCG 
depende do quadro clínico e da condição 
imunológica do indivíduo acometido. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• A reativação do BCG no indivíduo sem condição 
de base que comprometa o sistema imune 
geralmente não necessita de tratamento, visto que 
muitas vezes só ocorre hiperemia no local da 
cicatriz. 
• Este é o caso dos pacientes com reativação do 
BCG pós-infecções virais leves e naqueles pós-
imunização. 
• A reativação do BCG na situação de doença de 
Kawasaki deve ser também observada, com 
tratamento para o Kawasaki de acordo com as 
orientações. 
• Em pacientes sem comprometimento extenso do 
sistema imune e cuja reativação não se resolva 
espontaneamente em alguns dias, pode-se iniciar 
isoniazida e observar a resposta. 
• Já na presença desse evento adverso em um 
paciente vivendo com HIV e naqueles 
transplantados de células-tronco hematopoiéticas 
e de órgãos sólidos, deve-se instituir medicação 
específica para a cepa do BCG. 
• Naqueles com comprometimento imunológico 
importante no momento do diagnóstico, 
recomenda-se a associação de drogas, como no 
tratamento de casos de disseminação do BCG. 
Maria Vitória de Sousa Santos
ASMA NA INFÂNCIA 
O QUE É ? 
A asma é uma doença crônica das vias respiratórias 
que provoca episódios de obstrução, hiper-
responsividade brônquica (HRB), inflamação das 
vias respiratórias e, em alguns indivíduos, a 
remodelação destas. 
TIPOS DE ASMA 
1. Asma atópica: A asma alérgica (ou induzida 
por alergia) é um tipo frequente de asma que é 
desencadeada ou piorada por fatores 
alérgicos  (poeira, ácaros, pelos de animais, 
cheiros fortes, pólen e mofo especialmente).  
2. Asma não atópica:  Mais frequente em 
adultos, ocorre em resposta a fatores externos 
como  exercícios físicos, estresse, ansiedade, ar 
frio ou seco.  
FATORES DE RISCO 
1. Predisposição genética para a produção de uma 
resposta mediada pela imunoglobulina E (IgE) 
a alérgenos comuns (o IgE é o anticorpo 
envolvido na manifestação de reações alérgicas 
e inflamações); 
2. Histórico familiar de asma; 
3. Alergias; 
4. Exposição pré-natal a fumaça de cigarro e 
poluição, bem como múltiplas predisposições 
genéticas que potencialmente podem se 
sobrepor. 
GRAVIDADE DOS CASOS 
A gravidade dos casos de asma é afetada por vários 
fatores incluindo: 
1. Genética; 
2. Idade de manifestação; 
3. Exposição à poluição; 
4. Atopia (pré-disposição genética); 
5. Grau de exposição a gatilhos, sejam eles 
ambientais, como o fumo e ácaros da poeira, e 
refluxo gastresofágico ou infecções respiratórias. 
6. Refluxo durante o sono também pode 
contribuir para o desenvolvimento de asma 
noturna. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As crises de asma podem ocorrer espontaneamente 
ou em resposta a vários gatilhos, infecções 
respiratórias, estresse emocional ou mudanças 
climáticas. 
Os sintomas da asma são: 
1. Falta de ar ou dificuldade para respirar; 
2. Ligeiro aumento da frequência respiratória; 
3. Sensação de aperto no peito ou peito pesado; 
4. Chiado no peito; 
5. Crise imobilizante e aguda; 
6. Tosse; 
7. Fadiga e Pele úmida (conforme a evolução da 
doença); 
8. Conforme a eficácia da ventilação alveolar 
diminui, e desenvolve-se uma falta de 
correspondência entre ventilação e perfusão, 
causando hipoxemia e hipercapnia. 
9. A resistência vascular pulmonar pode aumentar 
como re su l t ado da h ipoxemia e da 
hiperinflação, levando a um aumento da 
pressão arterial pulmonar e aumento da 
demanda de trabalho no coração direito. 
Observação: Esses sintomas variam durante o 
dia, podendo piorar à noite ou de madrugada e 
com as atividades físicas. A maior diminuição da 
função respiratória ocorre aproximadamente às 4 h, 
período em que os níveis de cortisol estão baixos, os 
níveis de melatonina estão altos e a atividade dos 
eosinófilos é maior. 
Observação: Durante uma crise prolongada, o ar 
fica aprisionado por trás das vias respiratórias 
ocluídas e estreitadas, provocando a hiperinflação 
dos pulmões. Como resultado, é necessária uma 
quantidade maior de energia para superar a tensão 
já existente nos pulmões e é exigida a ação dos 
m ú s c u l o s a c e s s ó r i o s ( p . e x . , m ú s c u l o s 
esternocleidomastóideos) para manter a ventilação 
e as trocas gasosas. Este aumento do trabalho 
Maria Vitória de Sousa Santos
respiratório eleva ainda mais a demanda de 
oxigênio e provoca dispneia e fadiga. 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de asma deve se basear no histórico 
cuidadoso, anamnese, exame físico, testes 
laboratoriais, estudos da função pulmonar e na 
avaliação da alergia. 
1-Espirometria: 
• A confirmação do diagnóstico de asma 
usualmente é feita através da espirometria, a qual 
fornece duas medidas importantes para o 
diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias 
aéreas: VEF1 (Volumes expiratório forçado no 
primeiro segundo) e CVF (Capacidade vital 
forçada). 
• O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é 
estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF 
(<80%), e a intensidade dessa limitação é 
determinada pela redução percentual do VEF1 
em relação ao seu previsto. 
• O diagnóstico de asma é confirmado não apenas 
pela detecção da limitação ao fluxo de ar, mas 
pr inc ipa lmente pe la demons t ração de 
significativa reversibilidade, parcial ou completa, 
após a inalação de um broncodilatador de curta 
ação. 
• A resposta ao broncodilatador é considerada 
significativa e indicativa de asma quando o VEF1 
aumenta, pelo menos: 
1. 2 0 0 m L e 1 2 % d e s e u v a l o r p r é -
broncodilatador 
2. 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% 
do valor previsto 
São indicativos de asma na espirometria: 
a) obstrução das vias aéreas caracterizada por 
redução do VEF1 para abaixo de 80% do