HAM PEDIÁTRICA

Prévia do material em texto

HAM III
3° PERÍODO 
Habilidades e
atitudes médicas 
Pediatria
ANAMNESE EM 
PEDIATRIA 
• A palavra anamnese é de origem grega 
-anámnesis- e significa relato dos padecimentos, 
feito pelos pais, responsáveis ou pelo próprio 
paciente aos médicos. 
• Quando bem-feita, facilita o diagnóstico correto, 
e uma anamnese malfeita pode induzir a um 
diagnóstico errado. 
• A anamnese se inicia pela Identificação e História 
Clínica. 
IDENTIFICAÇÃO 
• Nome: Devem ser anotados o nome completo e 
a data do nascimento (dia, mês, ano). 
- Observação: A idade é muito importante, 
pois sabemos da predominância de certos 
microrganismos e doenças em determinadas 
faixas etárias. 
• Cor: Importante na identificação de doenças 
mais prevalentes em certas tonalidades de pele. 
• Sexo: Ajuda-nos no diagnóstico de algumas 
doenças, como estenose hipertrófica do piloro e 
hemofilia, que são mais freqüentes no sexo 
masculino, enquanto a tireoidite de Hashimoto 
predomina no sexo feminino. 
• Naturalidade e nacionalidade: A descrição é 
importante, pois existem doenças correlacionadas 
com a origem do paciente, como, por exemplo, a 
betatalassemia, que é encontrada mais 
freqüentemente em crianças descendentes de 
italianos e gregos. 
• Endereço, procedência e telefone: É 
importante relatar desde o local do nascimento 
até a residência atual, pois certas doenças 
endêmicas predominam em determinadas 
regiões, tais como doença de Chagas, 
esquistossomose, bócio endêmico, giardíase, 
necatoríase, escabiose, dengue e outras. 
- Observação: No tipo de residência, se tem 
água encanada, esgoto, se o saneamento 
básico é precário, se é em favela, casa de 
cômodos, de barro, de madeira, de alvenaria, 
e quanto à disponibilidade ou não de luz 
elétrica. 
• Religião: Importante para a determinação de 
condutas médicas que não firam a crença do 
paciente. 
HISTÓRIA CLÍNICA 
Queixa Principal (QP} 
• O motivo da consulta deve ser escrito com as 
próprias palavras dos pais ou do informante. É, 
na verdade, o motivo que fez com que a família 
procurasse o médico. 
• Não deve ser o relato de muitas queixas, e sim da 
principal. Exemplo: "cocô mole ou diarréia”. 
História da Doença Atual (HDA} 
• Na HDA devem constar o início da doença, a 
época, a forma da evolução e medicações 
utilizadas, sendo referido quem as recomendou, 
assim como se houve melhora, além de serem 
acrescentadas outras manifestações que surgiram 
durante a doença. 
• O médico, nesse momento, não deve interferir 
nas informações, apenas colocá-las em ordem. 
- Observação 1: Tudo o que for relatado deve 
ser disposto de forma técnica, e não de forma 
leiga, e não devemos omitir informações por 
acharmos não ter valor naquele momento, 
pois poderão vir a ter mais tarde. 
- Observação 2: É importante ressaltar que, 
na hora de se comunicar, o médico deverá 
fazê-lo de forma clara e com linguagem sem 
termos técnicos, ao contrário do que irá 
descrever no prontuário ou ficha, valorizando 
todos os relatos. 
História Patológica Pregressa (HPP} 
• Nesse momento, temos de nos referir a todas as 
doenças e internações ocorridas anteriormente. 
• Devem ser relatadas as infecções na infância, 
desde as amigdalites, medicações utilizadas, 
sarampo, outras complicações, assim como 
pneumonia ou outra doença mais grave. 
• Devem ser descritos minuciosamente a 
ocorrência de cirurgias, quadros de alergia, como 
asma e rinite, assim como o uso habitual de 
medicamentos ou acidentes acontecidos, reações 
adversas, entre outras. 
História da Gestação, Parto e Nascimento 
• A idade e a saúde da mulher são fatores 
importantes na população em geral, pois a 
possibilidade de aparecimento da síndrome de 
Down varia de acordo com a idade. 
• O pediatra deve assinalar o estado de saúde da 
gestante durante a gravidez, grupo sangüíneo e 
Rh (incompatibilidade sangüínea - Rh - /ABO), 
se é diabética ou pré- diabética, se houve alguma 
intercorrência durante o parto (sangramento), se 
fez pré-natal, se existiam alterações nos exames 
complementares, se teve alguma doença durante 
a g r a v i d e z ( d o e n ç a s e x a n t e m á t i c a s , 
principalmente rubéola no primeiro trimestre), 
intoxicação alimentar, herpes, hipertensão 
arterial, toxemia, edema, se a mãe teve ou tem 
toxoplasmose, hepatite B durante a gravidez 
síndrome da imunodeficiência adquirida -AIDS e 
anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias, 
hipercolesterolemia, a fim de que se possa tomar 
as possíveis precauções. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Número de gestações, paridade, natimortos, 
partos prematuros também devem ser relatados, 
a l é m d e e s p e c i fi c a d o o m o t i v o d o s 
acontecimentos. 
- Observação: Se a gestante for diabética, o 
recém-nato pode apresentar, já nas primeiras 
horas de vida, alterações metabólicas 
(hipoglicemia). 
• Devem ser referidos a alimentação materna, o 
uso de medicamentos, cigarro, drogas, entre 
outros. Devem ser descritas a quantidade e a 
freqüência, pois pode acarretar no RN síndrome 
de abstinência. 
• Assinalar o tipo de parto e o local onde ocorreu. 
A época da rotura da bolsa. Observar a presença 
excessiva de líquido amniótico (poliidrâmnio), 
que está relacionada a alterações do aparelho 
digestivo, do sistema nervoso central, do 
diafragma e alterações genéticas (trissomia do 18, 
acondroplasia e outras). 
• Assinalar se o parto foi realizado por médico, 
parteira ou curiosa. Rápido ou demorado. Os 
partos muito rápidos ou muito demorados 
favorecem asfixia e hemorragias. 
• Deve ser descrita a época da última menstruação 
para que se possa calcular a idade gestacional. 
Considera-se RN pré-termo com menos de 37 
semanas, pós-maturo com mais de 42 semanas 
e a termo após 37 semanas completas até 42 
semanas incompletas. 
• No parto prematuro, teremos com maior 
freqüência asfixia, síndrome de desconforto 
respiratório tipo 1 (membrana hialina), 
hipoglicemia de mães diabéticas ou pré- 
diabéticas e hemorragia, e no pós-maturo, maior 
freqüência de asfixia, que pode acarretar atraso 
no desenvolvimento psicomotor, entre outras 
seqüelas. 
• Na avaliação da placenta, são importantes o 
tamanho, o peso, a existência de calcificações, 
que podem prejudicar a oxigenação do concepto, 
podendo levar a distúrbios respiratórios variáveis 
nas primeiras horas após o parto. 
• Verificar se houve infecção materna após o parto, 
assim como se o recém-nascido apresentou 
infecção. 
História Alimentar 
• Deve ser verificado se foi amamentado ao seio 
exclusivamente e até quando. Desmame precoce 
ou tardio? Por quê? 
• O início do complemento ocorreu em que idade, 
e quais foram os alimentos introduzidos e o 
motivo. 
• Se a criança for maior, verificar também a 
freqüência dos alimentos que contêm proteína e a 
qualidade da alimentação, assim como a 
alimentação atual e o número de refeições, 
discriminando-as. 
• Verificar a existência de intolerância ou alergia 
alimentar, refluxo fisiológico ou patológico. 
História do Desenvolvimento 
• Assinalar a época em que sorriu. Quando 
sustentou a cabeça? Sentou sem apoio, 
engatinhou, ficou de pé sozinho e quando andou? 
• No tocante ao desenvolvimento comportamental, 
verificar o sono, em seus aspectos qualitativos e 
quantitativos, os erros de orientação - dorme de 
dia, dorme na cama dos pais, se tem medo do 
escuro, se tem distúrbios que possam estar ligados 
a disr i tmia cerebral - terror noturno, 
sonambulismo. 
• Se tem apnéia durante o sono. 
• Quando começou a controlar os esfíncteres - 
vesical e anal -, se tem enurese noturna e/ou 
diurna. 
• Indagar sobre agressividade ou passividade. 
Presença de negativismo. Hiperatividade. 
• Na adaptação social , inquir ir sobre a 
emotividade, hábitos diários, relações com a 
família e com outras crianças. 
• Qual o seu desempenho escolar? Gosta e faz 
atividades físicas? 
• Se adolescente ou, às vezes, mesmo escolar, se 
fuma, se bebe, se usa ou usou tóxicos e, até 
mesmo, se já teve atividade sexual,se usa 
camisinha. 
História das Vacinações 
• Ve r i fi c a r q u a i s a s va c i n a s r e c e b i d a s , 
complicações, cicatriz do BCG, e sempre conferir 
Maria Vitória de Sousa Santos
a cartela de vacinações, para ver se todas estão 
em dia. 
História Familiar (Ascendentes e Descendentes} 
• Indagar sobre a existência de determinadas 
doenças nos ascendentes, como miopia, 
hipertensão arterial, diabetes, asma, doenças 
men ta i s , anemia f a l c i fo r me ou ou t ra 
h e m o g l o b i n o p a t i a , a r t e r i o s c l e r o s e , 
hipercolesterolemia, AIDS, hepatite B e outras, a 
fim de que se possam tentar medidas preventivas. 
• Assim, da mesma forma, verificar doenças em 
irmãos, a idade e a saúde. Se falecidos, qual a 
causa do óbito. 
• Nesse momento, é importante associarmos as 
doenças na família, para verificar a possibilidade 
de a criança as ter recebido hereditariamente. 
História Social 
• A anamnese deve incluir informações sobre a 
estrutura familiar e o ambiente em que vive a 
criança, o que nos dará o perfil socioeconômico. 
• Devem ser registradas as condições de habitação. 
• Repetimos, se é zona rural ou urbana, 
apartamento, casa de alvenaria, favela, casa de 
cômodos, o número de cômodos, as condições de 
saneamento (água de rede, poço ou bica coletiva, 
número de pontos de água - bicas - , filtro, esgoto 
ligado à rede, fossa, poluição ambiental: fábricas, 
poluentes, vala negra), luz elétrica, quintal de 
terra. 
• Devem ser assinalados o número de pessoas que 
trabalham, o orçamento familiar e as profissões. 
• Nível de instrução dos pais. Escolaridade dos 
filhos. Tipo de união do casal. Verificar a 
presença de animais domésticos. 
• Se estiver na creche ou na escola, perguntar sobre 
o seu relacionamento com as outras crianças. Se 
já estuda, qual a facilidade de aprendizagem, 
classe atual, notas obtidas, conceito com os 
professores e colegas. 
• Se vê e ouve bem. 
• Verificar a utilização de cigarros, drogas, tóxicos e 
banho de rio. 
PECULIARIDADES 
Durante a obtenção da história clínica observar: 
As relações inter-familiares 
• Personalidade - comportamento dos pais (ex. mãe 
que embora ativa, sempre se volta a outra pessoa 
para complementar as informações, podendo esta 
ser a avó, a babá, etc.; mãe que inicia as 
informações, mas cala-se tão logo outro 
acompanhante interrompa; pai totalmente 
distante do que está ocorrendo e etc). 
• Relacionamento pais-criança e etc.
Maria Vitória de Sousa Santos
PECULIARIDADES NA 
ABORDAGEM À CRIANÇA 
- Que mundo é esse? 
- Quais as fases da infância? 
- Como abordarem cada fase? 
COMO ABORDAR A CRIANÇA EM CADA UMA DAS 
FASES DA INFÂNCIAS 
1° ANO 
• Como abordar? 
- Formas de linguagem: 
• Olhar: Crianças começam a fazer contato 
visual no início do segundo mês de vida. 
• Sorriso 
• Vocalização 
• Choro (9 meses) 
• Acesso de fúria 
• Autoecolalia >reduplicação-) palavras-frase 
- Conforto 
• Saciedade 
• Frio/calor (ambiente, materiais- em consultas 
médicas sempre esquentar o estetoscópio antes 
de colocá-lo no paciente). 
• Postura: deitado - sentado 
Observação: A posição flexor é a posição normal 
para bebês. 
• Interação (pegar no estetoscópio, utilizar 
brinquedo enquanto examina, iniciar uma 
conversa com elas). 
• Persistência do objeto: (confiança básica) 
(ausculta). 
SEGUNDO ANO DE VIDA 
• Como abordar? 
• Independência motora. 
• Início da forma verbal de linguagem: 
linguagem receptiva/linguagem expressiva. 
• Usam os brinquedos com função simbólica. 
• Órbita ao redor dos pais. 
• Objeto transicional. 
• Vocabulário crescente. 
- Conforto: 
• Ambiente estimulante 
• Interação por meio de conversas, vídeos 
musicais infantis, músicas 
• Utilizar o objeto transicional 
• Confiança básica: abordagem nos braços do 
cuidador. 
PRÉ-ESCOLAR (2-5 ANOS) 
- Desenvolvimento motor 
- Independência motora 
• Anda 
• Sobe e desce obstáculos 
• Corre. 
• Limitações internas ( ideia que a própria criança 
tem de suas limitações - não posso) e externas 
(impostas pelos pais). 
• Acessos de fúria 
- Desenvolvimento cognitivo: 
• Função simbólica: linguagem, cognição e 
brincadeiras. 
• Forma de lidar com o mundo. 
- Linguagem: 
• Agrupam palavras e Criam linguagem 
• Agressividade. 
Observação 
Atraso na linguagem: 
• Maus-tratos - negligência infantis =› atraso na 
• linguagem: incapacidade de transmitir estados, 
emocionais. 
• A linguagem permite a expressão de sentimentos: 
crianças com atraso de linguagem maior o índice 
de acessos de fúria ou outros comportamentos de 
exteriorização. 
- Cognição: 
• Estágio pré-operacional de Piaget: 
características: pensamento mágico, 
egocentrismo, pensamento dominado pela 
percepção. 
• Pensamento mágico: con fusão de 
coincidência com casualidade, animismo e 
crença irreal sobre o poder dos desejos. 
- Brincadeiras: 
• Papel de agressor. 
• Amigos ou animais imaginários. 
• Superpoderes. 
• Criatividade: desenhos, pinturas e outras 
atividades artísticas refletem as questões 
emocionais mais importantes para elas. 
• Pensamento pré-operacional limita o modo de 
compreensão das experiências de doenças e 
tratamento: evitar explicações contraditórias, 
melhor presença de um dos genitores que a 
criança tenha mais confiança 
• Intensidade imaginativa + pensamento 
animista e mágico =› medo; apelar para o 
Maria Vitória de Sousa Santos
pensamento mágico da criança; superpoderes 
dos pais. 
- Desenvolvimento emocional: 
• Questão central: incapacidade de controle do 
mundo externo =› perda de controle interno -› 
acessos de fúria. 
• Quando genitor cede: tornam-se estratégias 
para exercer o controle. 
• Acessos: surgem no final do 1° ano, com 
prevalência máxima entre 2 e 4 anos. 
- Sentimentos com relação aos pais: 
• Amor x ciúmes intensos. 
• Ressentimentos × medo que o sentimento de 
ódio possa levar ao abandono. 
Melhor abordagem 
• Olhe nos olhos 
• Converse com eles: 
• Linguagem não infantilizada 
• Atividade lúdica 
• Procure a porta de entrada para o mundo 
deles. 
• Lembre-se; você é o adulto, portanto a 
condução da conversa deve ser sua sem tirar a 
espontaneidade delas. 
• Mostre no ursinho ou bonecos, mas permita 
que a criança também interaja (interpretar as 
brincadeiras). 
• Explique o procedimento e dê alternativas para 
que ela possa extravasar seu medo e sua dor. 
ESCOLAR 
• Capacidade de autoavaliação e de perceber as 
avaliações dos outros. 
• Questão central: AUTOESTIMA 
• Erikson: crise de habilidade x inferioridade. 
• Os escolares são julgados pela capacidade de 
produzir resultados socialmente valorizados. 
• Críticas e elogios. 
• Crises de habilidade x inferioridade. 
• Sentimentos das crianças sobre seus atributos: 
orgulho, vergonha, aparente indiferença. 
• Necessidade de pertencimento em outro grupo 
que não o familiar 
• Vulnerabilidade ao bullying 
• Desenvolvimento saudável: crescente separação 
dos pais e capacidade de encontrar aceitação no 
grupo de pares e de negociar desafios no mundo 
exterior. 
• Estímulo às brincadeiras em grupo 
- Desenvolvimento social e emocional 
• Pais: aparência física da criança: 
• Minar a autoestima da crianca. 
• Incentivar a vaidade. 
• Observação de crianças maiores e adultos, 
propagandas de vitrine ou TV, expõem crianças ao 
materialismo, sexualidade, e violência dos adultos. 
impotência com relação ao mundo maior. 
•Fantasias compensatórias de PODER: super-
heróis. 
• Equilíbrio entre fantasia e capacidade apropriada 
de negociar desafios do mundo real indica um 
desenvolvimento emocional sadio. 
• Pressão para que adotem comportamento adulto 
e atinjam sucesso acadêmico ou competitivos › 
pode levar à somatização ou alterações do 
comportamento (observar a linguagem não-
verbal). 
Melhor abordagem 
• Olhar nos olhos 
• Dirigir-se a elas 
• Conversar com elas: 
• Buscar o que a criança tem de habilidade 
• Estimular jogos ou atividades onde haja interação 
• O segredo está em também elogiar o que faz de 
bom.Dar o exemplo. 
• Buscar ver a imagem corporal que elas têm de si. 
• Explicar o procedimento e o objetivo que 
culminará no benefício. 
• Respeitar o pudor!
Maria Vitória de Sousa Santos
PROTOCOLO SPIKES 
• Nos deparamos com a morte e com as 
enfermidades diversas vezes e precisamos saber 
como dar notícias ruins aos pacientes e aos 
familiares. Entretanto, nem sempre, falamos 
sobre esse assunto na faculdade e, por vezes, 
ficamos perdidos diante dessas situações. 
• Nesse contexto, embora não exista uma fórmula 
mágica, foi criado um protocolo para ajudar os 
médicos a lidar com essas situações.   
• O protocolo (SPIKES) consiste em seis etapas e a 
intenção é habilitar o médico a preencher os 4 
objetivos mais importantes durante a transmissão 
de más notícias: 
1. Recolher informações dos pacientes; 
2. Transmitir as informações médicas; 
3. Proporcionar suporte ao paciente; 
4. I n d u z i r a s u a c o l a b o r a ç ã o n o 
desenvolvimento de uma estratégia ou 
plano de tratamento para o futuro. 
Etapa 1 – S (setting up the interview) 
S (setting up the interview): Planejar/ensaiar a 
conversa mentalmente já que é uma situação de 
estresse. 
Escolha um local que possibilite alguma 
privacidade; envolva pessoas importantes para o 
paciente, se for da sua escolha, como por exemplo 
os familiares; procure sentar-se (isso relaxa um 
pouco o paciente e demonstra que você não está 
com pressa) e mantenha contado com o paciente 
caso seja confortável para ele (contado visual, pegar 
no braço no paciente, como forma de acolhimento) 
Etapa 2 – P (Perception) 
P (Perception): Avaliar a percepção do paciente. 
Antes de falar sobre a doença, pergunte ao paciente 
o que já foi dito para ele sobre sua condição e quais 
as suas expectativas. Assim, você consegue entender 
o que se passa na cabeça do seu paciente, corrigir 
possíveis ideias incorretas e moldar a notícia para a 
compreensão do mesmo. 
Etapa 3 – I (Invitation) 
I (Invitation): Obtendo o convite do paciente. 
Quando o paciente explicita a vontade de saber 
sobre tudo, o médico recebe o cartão verde para 
falar sobre a verdadeira condição do paciente. 
Entretanto, quando o paciente não deixa clara a 
sua vontade de saber toda a informação ou não 
quer saber, é válido que o médico questione ao 
paciente o que ele quer saber sobre a sua doença e 
sobre o resultado dos seus exames. Se o paciente 
não quer saber dos detalhes, se ofereça para 
responder a qualquer pergunta no futuro ou para 
falar com um parente ou amigo. 
Etapa 4 – K (Knowledge) 
K (Knowledge): Dando Conhecimento e 
Informação ao Paciente. Avisar ao paciente que 
você tem más notícias pode diminuir o choque da 
transmissão dessas notícias e pode facilitar o 
processamento da informação. Informe ao paciente 
sua condição usando um vocabulário que facilite 
sua compressão e demonstre compaixão (evitar 
termos técnicos). Passe as informações aos poucos e 
vá avaliando o grau de entendimento do paciente. 
Etapa 5 – E (Emotions) 
E (Emotions): Abordar as Emoções dos Pacientes 
com Respostas Afetivas. Demonstre compaixão e 
responda as emoções do paciente. Quando os 
pacientes ouvem más notícias a reação emocional 
mais frequente é uma expressão de choque, 
isolamento e dor. Nesta situação o médico pode 
oferecer apoio e solidariedade com uma resposta 
afetiva. 
O objetivo é abordar as emoções que o 
paciente terá.  
1. Nomear o que o paciente está sentindo.  
2. Compreender a situação e a emoção, validar 
aquilo que já foi dito, então perguntar: “o que 
você entende sobre tudo isso?” 
3. Demonstrar respeito ao que a pessoa está 
sentindo, não necessariamente verbalizar, mas 
demonstrar esse respeito.  
4. Demonstrar apoio e conversar sobre estratégias 
de enfrentamento, quais podem ser os próximos 
passos. 
5. Focar no que o receptor quer saber, se ele quer 
saber mais. Explorar o que fazer a seguir.  
Etapa 6 – S (Strategy e Summary) 
S (Strategy e Summary): Estratégia e Resumo. 
Caso o paciente queira e esteja preparado, 
apresente as opções de tratamento e compartilhe a 
responsabilidade das tomadas de decisões. Para dar 
más notícias, devemos sempre entender o paciente, 
demonstrar compaixão e usar uma comunicação 
acessível. Caso ele queira, seja claro ao falar do 
prognóstico, mas tenha em mente que sempre 
temos algo para fazer por ele, mesmo que não seja 
a cura. 
Maria Vitória de Sousa Santos
PROTOCOLO SPIKES JÚNIOR 
1. S (setting up): preparo 
2. P (Perception): perceber o que o paciente sabe 
sobre o seu diagnóstico 
3. I (Invitation): convite 
4. K (knowledge): transmissão da notícia 
5. E (emotion): trabalhar as emoções do paciente 
6. S (Summary and strategies): sumarização e 
estratégias. 
S (SETTING UP) 
• Local; 
• Privacidade; 
• Conforto; 
• De preferência sem interrupções; 
• Evitar o uso de celulares; 
• Tempo disponibilidade e restrições; 
• Conteúdo: como explicar o que vai ser dito de 
acordo com o desenvolvimento do pensamento 
da criança. 
• Pessoas: receber a família. Interessante aplicar o 
SPIKES com as pessoas que darão suporte 
emocional à criança? Preparo emocional da 
equipe e verificar com quem o paciente criou 
vínculo. 
P (PERCEPTION) 
• “Antes de falar, pergunte!” 
• Perceber o que o paciente sabe sobre o seu 
diagnóstico; 
• Eleger recursos lúdicos para melhorar a 
compreensão da criança de acordo com sua idade 
(mundo mágico). 
I (INVITATION) 
• Saber dosar o que dizer para a criança; 
• Para os pais, no SPIKES aplicado anteriormente 
a eles, responder tudo o que eles perguntarem, 
geralmente mais detalhes; 
• Oferecer-se para responder as perguntas da 
criança. 
K (KNOWLEDGE) 
- Quem irá dar a notícia para a criança? 
• Família dará a notícia; 
• Profissional de saúde, na presença da família, 
falará com a criança; 
• Profissional de saúde, a pedido da família, dará a 
notícia; 
- Introduzir a notícia 
• Evitar termos técnicos, dúbios; 
• Utilizar técnicas lúdicas; 
• Evitar falar pormenores sobre os quais o paciente 
ainda não perguntou; 
• À medida que se vai dando a notícia, vai 
sondando o que a criança está compreendendo e 
quais as dúvidas; 
• O entendimento sobre prognós t i co e, 
principalmente sobre a morte é diferente no 
desenvolvimento do pensamento. 
Utilizar expressões como: 
• Tenho uma coisa chata a te dizer... 
• Nós estamos com um problema para resolver... 
• Você sabe porque está doente? 
E (EMOTION) 
• Expressão das emoções; 
• Observar a comunicação não verbal: olhar, 
gestos, desenhos, brincadeiras enquanto ouve; 
• Medo de esboçar suas emoçõesz; 
• Permitir que chore, fique triste ou com raiva sem 
preocupar em esconder suas emoções em 
esforçar-se para “proteger” seus pais da dor; 
• Respeitar o tempo de reflexão da criança; 
• Ajudar a criança a entender a emoção dos pais. 
• Expressão das emoções: Negação, raiva, 
barganha, depressão, aceitação, mudez. 
S (SUMMARY) 
• Resumir o que foi dito; 
• Verificar o que ficou retido, o que precisa ser 
corrigido e o que precisa ser reafirmado; 
• Discutir estratégias de tratamento curativo ou 
paliativo (dividir responsabilidade de decisões 
com os pais); 
• Desejos da criança; 
• Não mentir, nem subestimar a capacidade de 
crianças e adolescentes (não são coitados, nem 
bobos). 
COMPREENDENDO O CONCEITO DE MORTE 
• Irreversibilidade: compreensão de que o 
corpo físico não pode viver depois da morte. 
• Não funcionalidade: compreensão de que 
todas as funções definidoras da vida cessam com 
a morte 
• Universalidade: compreensão de que tudo que 
é vivo, morre. 
• Causalidade: compreensão do porque a morte 
ocorreu. 
COMO AS CRIANÇAS ENTENDEM A A MORTE 
1- Período pré-operacional ou pré-escolar: 
  até 5 anos:   a criança não reconhece a 
irreversibilidade, a não-funcionalidade e a 
universalidade. 
• Mundo mágico 
• Animismo. 
2- Período operacional:  dos 5 aos 11 anos: 
1. Operacional concreto: dos 5 aos 9 anos:  a 
criança já distingue a irreversibilidade, a não-
funcionalidade mas não a universalidade ou 
seja a inevitabilidadeda morte. 
2. Operacional formal:   até aos 11 anos: a 
morte vai tornando-se um fato natural, mas 
falta ainda a abstração, como quais as 
Maria Vitória de Sousa Santos
•
a
consequências da morte para a criança e para 
as outras pessoas? O que há depois da morte? 
3-Adolescência: desenvolvimento do pensamento 
abstrato: possibilidade de compreensão da morte.
Maria Vitória de Sousa Santos
PULSO E PRESSÃO ARTERIAL 
PULSO 
• A avaliação semiótica do pulso pode fornecer ao 
examinador muitas informações de grande 
importância. 
• Alguns pulsos devem ser examinados de rotina, 
outros, de maneira seletiva, de acordo com os 
sintomas apresentados. 
• Os pulsos arteriais devem ser avaliados pela 
palpação, inspeção e ausculta. 
- Observação: A palpação de rotina em crianças 
está centrada nos pulsos braquial e femoral. Em 
crianças maiores, o pulso carotídeo é de maior 
importância. 
• E m a l g u m a s c i r c u n s t â n c i a s , c o m o 
comprometimento da circulação nos membros 
inferiores, a palpação do pulso pedioso pode ser 
de grande interesse. 
• A ausculta está reservada para os casos suspeitos 
de fístula e para a avaliação rotineira do pulso de 
artéria subclávia, na região supraclavicular. 
• Nos casos suspeitos de coarctação da aorta, deve-
se avaliar a ausculta na região interescapular 
sobre a coluna. 
• A inspeção dos pulsos tem, de modo geral, pouco 
valor prático em Pediatria. 
• Entretanto, em algumas situações, pode ser de 
utilidade, como na pulsação exaltada do pulso 
pedioso em RN e lactentes, com grandes shunts 
esquerda-direita portadores de persistência do 
canal arterial. 
• A palpação do pulso femoral em recém-nascidos 
é rotina obrigatória nos atendimentos na sala de 
parto e berçário. Sua ausência sugere o 
diagnóstico de coarctação da aorta. 
PRESSÃO ARTERIAL 
• Por muito tempo, a aferição da pressão arterial 
foi negligenciada na avaliação clínica de crianças. 
• Hoje é consenso que a pressão arterial deve ser 
verificada anualmente em todas as crianças 
maiores de 3 anos. 
• Entretanto, as crianças que apresentarem 
obes idade, d iabetes, ou façam uso de 
medicamentos que aumentem a pressão arterial e 
outras condições cardiovasculares, a verificação 
deverá ser feita a cada consulta. 
• Crianças menores de 3 anos devem ter sua 
pressão avaliada em circunstâncias especiais. 
• Com o desenvolvimento de extensas bases de 
dados sobre a pressão arterial durante a infância 
e a adolescência, nossa possibilidade de avaliar e 
identificar crianças hipertensas aumentou de 
forma significativa. 
• Com base na evidência atualmente disponível, há 
fortes indicações de que a hipertensão primária 
ocorre em crianças, de forma freqüente e 
detectável. 
MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL 
Cuidados importantes antes do procedimento 
de verificação da pressão arterial 
• O posicionamento da criança é extremamente 
importante. 
• Ela pode estar deitada ou sentada, com os pés 
apoiados e descruzados e o dorso recostado na 
cadeira. 
• A bexiga deverá estar vazia, e a criança deve estar 
tranquila por alguns minutos, sem ter realizado 
atividades de grande esforço na última hora. 
• A enfermeira deve solicitar à família para retirar 
p a r t e d a m a n g a d o l a d o d i r e i t o , 
preferencialmente, caso esteja garroteando o 
braço e deixá-lo livre e posicionado na altura do 
coração, apoiado sobre uma superfície e com a 
palma da mão virada para cima.. 
- Observação: O braço direito deve ser utilizado 
preferencialmente para permitir comparação 
consistente entre medidas, evitando ainda erros 
de leitura, nos casos de coarctação da aorta, 
quando utilizado o braço esquerdo. 
• Em recém-nascidos, é freqüente o uso de sensores 
de Doppler pela dificuldade em realizar a 
Maria Vitória de Sousa Santos
ausculta em uma superfície tão pequena quanto o 
braço de um prematuro. 
A escolha do manguito 
• Diferentemente dos adultos, na pediatria existem 
muitas variações de tamanhos de manguitos. 
• O uso de um manguito de tamanho inadequado 
pode interferir diretamente no valor da pressão 
arterial e realização da técnica correta. 
• Um dos cuidados iniciais para selecionar o 
manguito ideal é medir a circunferência do 
braço. 
• Para isso, o profissional deverá medir a distância 
entre dois pontos: olécrano e acrômio e 
determinar o ponto médio dessa distância. 
• No ponto médio, identificar qual é a medida da 
circunferência do braço. 
• A partir dessa medida, é selecionado o tamanho 
do manguito. 
• O tamanho ideal é aquele que cobre 40% da 
largura e 80 a 100% do comprimento. 
Verificação da pressão arterial em crianças 
• Após selecionar o tamanho correto do manguito, 
o enfermeiro deve colocá-lo no braço da criança, 
posicionando o meio da parte compressiva sobre 
a artéria radial, em uma distância de 2 a 3 cm da 
fossa cubital. 
• Posterior a colocação do manguito sem folgas no 
braço da criança, deve-se palpar o pulso radial e 
estimar o nível de pressão arterial sistólica PAS. 
• Em seguida, a campânula do estetoscópio deve 
ser posicionada sobre a artéria braquial na fossa 
cubital, e insuflar até 20 a 30mmHg acima do 
nível de PAS estimado. 
• Com o ouvido muito atento, desinsuflar o 
manguito com velocidade de 2mmHg/ por 
segundo. 
• A pressão arterial sistólica é determinada pela 
identificação do primeiro som (fase I de 
Korotkoff) e pressão arterial diastólica pela 
medida em que os sons desaparecem (Fase V de 
Korotkoff). 
TABELAS DE PRESSÃO ARTERIAL 
• Em crianças e adolescentes, a variação normal da 
PA é influenciada pela idade e tamanho corporal. 
• As tabelas de referência de PA, com base em 
sexo, idade e altura, fornecem uma classificação 
precisa da PA, relativa ao tamanho do indivíduo. 
• Essa estratégia permite uma avaliação mais 
precisa, evitando uma classificação equivocada de 
crianças que são muito altas ou muito baixas. 
Como avaliar os valores encontrados de 
pressão arterial 
• A nova diretriz de classificação de Pressão 
Arterial pediátrica leva em consideração, além da 
pressão arterial, a estatura da criança. 
• Nesse contexto, primeiramente, deve-se 
considerar a idade da criança e avaliar a sua 
estatura. 
• Posteriormente, sinaliza-se na tabela a estatura 
mais próxima com a da criança, de acordo com a 
idade. 
- Exemplo: Vamos considerar um menino 
com 1 ano de idade e 78,5 cm de estatura. Ao 
aplicar a sua estatura na Tabela de Percentis 
de Pressão Arterial Sistêmica para Meninos 
por idade e Percentis de Estatura, identifica-se 
que a estatura mais próxima é de 78,3. 
Posteriormente, deve-se aferir a pressão 
arterial da criança ㅡ conforme a técnica 
orientada anteriormente ㅡ e identificar na 
coluna abaixo da estatura a pressão sistólica e 
a diastólica mais próximas a verificada na 
criança. Seguindo o exemplo, do menino 
citado anteriormente, deve-se identificar, tanto 
na pressão arterial sistólica, quanto na pressão 
arterial diastólica, os valores que estão 
embaixo da estatura marcada (78,3 cm) que se 
enquadrem aos valores identificados na 
verificação da pressão da criança. Nessa 
lógica, ao considerar que a criança citada 
possui pressão arterial igual a 101 x 52 
mmHg, deve-se sinalizar na tabela o valor 
mais próximo da diastólica e da sistólica, a fim 
de identificar o percentil na pressão diastólica 
Maria Vitória de Sousa Santos
e na pressão sistólica. Frente a essa realidade, 
a pressão diastólica mais próxima de 101 na 
coluna de estatura 78,3 cm é 102 e a pressão 
sistólica mais próxima de 52 é o próprio 52. 
Ao analisar os percentis referentes a ambos os 
valores, vemos que a pressão sistólica 
enquadra-se no percentil 95 e a diastólica no 
percentil 90. A classificação final, considera-se 
o maior percentil, que neste caso é 95 e 
aplica-se na Classificação de Pressão Arterial 
de acordo com a faixa etária. 
TABELAS 
Maria Vitória de Sousa Santos
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR/ 
SOPRO/INSUFICIÊNCIA CARDÍACA NA 
CRIANÇA 
ANATOMIA NORMAL DO CORAÇÃOINTRODUÇÃO 
•Anor mal idade na aval iação do s i s tema 
cardiovascular pode estar relacionada a doenças 
graves, presença de sopro cardíaco e etc. 
• S o p r o i n o c e n t e - m a i o r c a u s a d e 
encaminhamentos ao cardiologista pediátrico; 
ANAMNESE 
Presença de sintomatologia: 
1. Lactentes: cansaço e sudorese do polo cefálico 
durante as mamadas, cianose, palidez e 
icterícia prolongada. 
2. Crianças maiores: taquipnéia, intolerância ao 
exercício, síncope, dor torácica, palpitações, 
cefaléia, cianose e arritmia cardíaca. 
Antecedentes pessoais: 
1. Fatores materno-gestacionais: diabetes gestacional, 
infecções, uso de drogas e álcool, uso de 
medicações com potencial teratogênico, 
prematuridade, baixo peso ao nascer; 
2. Presença de malformações congênitas; 
3. Doenças prévias: episódios recorrentes de 
sibilância e pneumonias. 
Antecedentes familiares: 
1. Cardiopatia congênita; 
2. Ocorrência de morte súbita inexplicável na 
família; 
3. Lúpus eritematoso sistêmico e doenças do 
colágeno na mãe; 
- Observação: Após a obtenção da história 
clínica, um exame físico completo deve ser 
realizado, um exame normal prévio não 
garante ausência de cardiopatia, devendo ser 
realizado um exame cardiovascular completo 
a cada controle pediátrico. 
EXAME FISICO 
Ectoscopia: 
1. Cianose: central x periférica; 
2. Palidez; 
3. Alterações da perfusão; 
4. Circulação colateral; 
5. Edema; 
6. Estase jugular; 
7. Baqueteamento digital; 
8. Características fenotípicas sugestivas de 
síndromes. 
Inspeção 
1. Abaulamentos a Retrações; 
2. Cicatrizes; 
3. Ictus cordis; 
4. Pulsações precordial, epigástricas, fúrcula. 
Palpação 
1. Bulhas; 
2. Ictus cordis; 
3. Frêmito; 
4. Pulsações precordiais epigástricas, fúrcula. 
Ausculta 
1. Bulhas cardíacas; 
2. Cliques ou estalidos; 
3. Sopros. 
Sinais vitais 
1. Frequência Cardíaca; 
2. Frequência Respiratória; 
3. Pressão Arterial (4 membros). 
ÁREAS DE AUSCULTA CARDÍACA 
CARACTERIZAÇÃO DA AUSCULTA 
1. Ritmo: Regular e irregular. 
Maria Vitória de Sousa Santos
2. Bulhas: Normais (B1 e B2) e acessórias (B3 e 
B4). 
3. Intensidade das bulhas: Normofonese, 
Hiperfonese, Hipofonese. 
4. Sopros 
5. Ruídos acessório: Estalidos e clicks. 
B1 E B2 
1. A primeira bulha (B1), um som grave e suave 
(TUM), está associada ao fechamento das 
valvas AV; 
2. A segunda bulha (B2), um som mais alto (TÁ), 
está associada ao fechamento das valvas do 
tronco pulmonar e da aorta (duração menor 
que B1). 
- Observação: O som TUM marca o início 
da sístole, enquanto o som TÁ ocorre no 
início da diástole. 
B3 E B4 
1. A presença da terceira bulha (B3) ocorre 
concomitantemente com a fase de enchimento 
rápido ventricular do ciclo cardíaco, durante a 
qual ocorre a maior parte do enchimento 
diastólico do ventrículo (aproximadamente 
80%). 
2. A presença da quarta bulha (B4) demonstra 
uma relação temporal evidente com a 
contração atrial, sendo tipicamente um som 
pré-sistólico. Seu mecanismo provável parece 
estar relacionado com vibrações da parede 
ventricular, secundárias à expansão volumétrica 
dessa cavidade produzida pela contração atrial 
SOPROS 
Sopros cardíacos são ruídos originados de um 
turbilhamento do fluxo sanguíneo em alguma 
estrutura cardiovascular. Contudo, este som pode 
ter uma causa funcional ou estrutural, ser 
fisiológico ou patológico. 
1. Sopro Sistólico: acontece durante a sistole 
ventricular, podendo ser ejetivo (estenose 
aórt ica, es tenose pulmonar, CIV) ou 
regurgitativo (insuficiência mitral, insuficiência 
tricúspide). Entre a primeira e a segunda bulha. 
- Sopro sistólico de regurgitação = 
Ocorre na insuficiência das valvas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
sendo de intensidade constante, suave e 
associado a hipofonese de B1. 
- Sopro sistólico de ejeção = Geralmente 
com formato em diamante ou crescendo e 
decrescendo, rude, causado por turbulência 
na via de saída (estenose de válvula aórtica 
ou pulmonar) ou nos vasos da base durante 
a ejecão. 
2. Sopro Diastólico: acontece durante a 
diástole ventricular (insuficiência aórtica, 
insuficiência pulmonar, estenose mitral, 
estenose tricuspide). Entre a segunda e a 
primeira bulha. 
- Sopro diastólico aspirativo= Ocorre 
pela regurgitação das valvas semilunares 
(insuficiência aórtica ou pulmonar) na 
diástole, iniciando-se logo após B2. 
- Sopro diastólico em ruflar= É 
característico da estenose das válvulas 
atrioventriculares (mitral e tricúspide), 
s endo g ranu lo so e ocor rendo na 
protodiástole. 
3. Sopro Contínuo: acontece durante todo o 
ciclo cardiaco. Exemplos clássicos desses sopros 
são a persistência de canal arterial e as fistulas 
arteriovenosas em crianças maiores. 
- S o p r o s s i s t o d i a s t ó l i c o s ( e m 
maquinaria)= São contínuos, em 
vaivém, ocorrendo, por exemplo, na 
persistência do canal arterial. 
CARACTERÍSTICAS DOS SOPROS CARDÍACOS 
1. Frequência: A frequência de um sopro, 
geralmente, tem relação direta com a 
velocidade do sangue no local onde o ruído é 
gerado. Sendo assim, são classificados em alto 
(agudo) e baixo (grave) fluxo 
2. Configuração: A forma de um sopro 
representa a maneira pela qual a intensidade 
do som se distribui ao longo do tempo: 
c r e s c e n d o , d e c re s c e n d o , c r e s c e n d o -
decrescendo, platô ou variável. 
3. Timbre : A caracterização do timbre 
(qualidade) de um sopro depende do espectro 
de frequências (harmônicas) que o compõem: 
“suave”, “musical”, “ruflar”, “rude”, “em jato”, 
entre outros. 
4. Duração: De acordo com a duração, desde o 
momento de início até o seu término: proto, 
meso, tele e holo. 
5. Localização: O foco de ausculta com maior 
intensidade. 
6. Irradiação: A ausculta não deve ser 
executada apenas nos focos auscultatórios 
clássicos. Ela deve incluir, além desses focos, o 
Maria Vitória de Sousa Santos
mesocárdio, as bordas esternais esquerda e 
direita, a região subxifóide, e áreas de 
irradiação frequente de sopros, como a região 
axilar, região subclavicular, fúrcula e base do 
pescoço. 
Os sopros cardíacos são caracterizados de 
acordo com a intensidade em 6 graus, 
definidos como: 
1. Grau I/6 = representa um sopro tão pouco 
intenso que só pode ser ouvido com muito 
esforço e concentração; 
2. Grau II/6 = sopro de pequena intensidade 
mas que pode ser identificado rapidamente por 
um observador experiente; 
3. Grau III/6 = sopro alto sem frêmito no foco 
de maior intensidade; 
4. Grau IV/6 = sopro muito alto com frêmito; 
5. Grau V/6 = sopro muito intenso, audível com 
o estetoscópio levemente encostado na pele do 
paciente; 
6. Grau VI/6 = sopro tão intenso que pode ser 
audível mesmo quando o estetoscópio não está 
em contato direto com a parede do tórax. 
A partir dessa noção anatômica e fisiológica, 
podemos classificar os sopros durante a sístole e a 
diástole. 
Sístole: Insuficiência das valvas atrioventriculatres 
(mitral ou tricuspide) e Estenose das Valvas 
Semilunares (pulmonar e aórtica). 
Diástole: Insuficiência das valvas semilunares 
(pulmonar e aórtica) e Estenose das Valvas 
Atrioventriculares (Mitral e Tricúspide). 
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA 
• A insuficiência cardíaca congestiva é uma 
síndrome clínica caracterizada pela inabilidade 
do coração em fornecer sangue suficiente para as 
demandas metabólicas dos tecidos. 
• Podem se apresentar com ICC ou desenvolvê-la 
precocemente por obstruções da via de saída do 
VE com pós carga elevada levando à congestão 
pulmonar e sistêmica. 
SINTOMAS 
1. Dificuldade na alimentação 
2. Sudorese às mamadas 
3. Baixo ganho ponderal 
4. Dificuldade ao respirar 
5. Agitação 
6. Taquipnéia com descontorto respiratório 
7. Crepitações 
8. Hepatomegalia 
9. Cianose, se grave 
DIAGNÓSTICO RADIOGRAFIA DE TORAX 
• Interstício pulmonar 
• Silhueta cardíaca 
• Trama vascular pulmonar 
TRATAMENTO 
Tratamento definitivo: Cirurgia 
• Condutas da emergência são guiadas pela 
apresentação clínica. 
- Condutas iniciais: 
1. Monitorização 
2. Aportede 02 e Ventilação 
3. Acesso venoso 
4. Cabeceira elevada 
• Suplementação de 02 com parcimônia - 02 é um 
potente vasodilatador pulmonar - exacerbar os 
sintomas. 
• O diurético é a principal droga utilizada na 
emergência - Furosemida - dose de 0.5 a 1mg/
kg/dose intravenoso ou oral a cada 6 a 12h. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• O uso de inotrópicos endovenosos deve ser 
considerado quando há evidencias de choque e 
sinais de baixo débito. 
• Milrinona: Inotrópico positivo. Diminui a pós-
carga pelo efeito vasodilatador. Dose de infusão é 
de 0.25- 0.75mcg/kg/min. 
• Efeitos colaterais sérios : disritmias, 
hipotensão ou vasodilatação 
• Epinefrina: cronotrópico e inotrópico, 
dependendo da dose. 
• Deve ser usada em doses baixas (<0.3mcg/kg/
min), a fim de obter o beneficio do efeito 
inotrópico, evitando o aumento na pós-carga. 
• Dobutamina: Efeito cronotrópico e inotrópico. 
Dose habitual vai de 3-20mcg/kg/min. Assim 
como a milrinona, também tem efeito 
vasodilatador.
Maria Vitória de Sousa Santos
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
É qualquer anormalidade na estrutura ou função 
do coração que surge nas primeiras oito semanas de 
gestação quando se forma o coração do bebê. 
CLASSIFICAÇÃO 
A cardiopatia pode ser classificada como: 
1) Cardiopatia congênita cianótica: Este 
tipo de cardiopatia é mais grave, pois o defeito 
no coração pode afetar de forma significativa o 
fluxo sanguíneo e a capacidade de oxigenação 
do sangue, e, a depender da sua gravidade, 
pode provocar sintomas como palidez, 
coloração azul da pele, falta de ar, desmaios e, 
até, convulsões e morte. 
Exemplos: Tetralogia de Fallot, Transposição das 
Grandes Artérias, Atresia Tricúspide, Anomalia de 
Ebstein, Defeitos do septo atrioventricular (DSAV). 
2) Cardiopatia congênita acianótica: Este 
tipo de cardiopatia provoca alterações que nem 
sempre provocam repercussões tão graves no 
funcionamento cardíaco, e a quantidade e 
intensidade dos sintomas depende das 
gravidade do defeito cardíaco, que vão desde 
ausência de sintomas, sintomas somente 
durante esforços, até a insuficiência cardíaca. 
Exemplos: Comunicação Interventricular (CIV), 
Comunicação Interatrial (CIA), Persistência do 
Canal Arterial (PCA), Coarctação de Aorta (CoAo). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Os sinais e sintomas da cardiopatia congênita 
dependem do tipo e da complexidade dos defeitos 
cardíacos. 
Nos recém-nascidos e bebês, eles podem 
ser: 
1. Cianose, que é a coloração roxa na ponta dos 
dedos ou nos lábios; 
2. Suor excessivo; 
3. Cansaço excessivo durante as mamadas; 
4. Palidez e apatia; 
5. Baixo peso e pouco apetite; 
6. Respiração rápida e curta mesmo em repouso; 
7. Irritação. 
Nas crianças mais velhas ou nos adultos, os 
sintomas podem ser: 
1. Coração acelerado e boca roxa após esforços; 
2. Infecções respiratórias frequentes; 
3. Cansaço fácil em relação as outras crianças da 
mesma idade; 
4. N ã o d e s e n v o l v e , n e m g a n h a p e s o 
normalmente. 
CARDIOPATIAS 
TETRALOGIA DE FALLOT 
Impede o fluxo de sangue do coração para os 
pulmões, devido a uma combinação de 4 defeitos, 
caracterizados pelo estreitamento na valva que 
permite a passagem de sangue para os pulmões 
(estenose da artéria pulmonar), comunicação entre 
os ventrículos cardíacos (CIV), alteração no 
posicionamento da aorta (dextroposição da aorta) e 
hipertrofia do ventrículo direito; 
ANOMALIA DE EBSTEIN 
É caracterizada por descolamento da inserção do 
folheto septal e mural da valva tricúspide no 
ventrículo direito com os folhetos aderindo 
parcialmente e deslocando-se do anel e de seu 
orifício funcional.Dificulta o fluxo sanguíneo por 
anomalias na valva tricúspide, que comunica as 
câmaras do coração direito. 
 
ATRESIA PULMONAR 
Causa ausênc ia de 
comunicação entre o 
c o r a ç ã o d i r e i t o e 
pulmões, impedindo 
que o s angue s e j a 
o x i g e n a d o 
corretamente. A atresia 
p u l m o n a r é 
caracterizada por uma 
valva pulmonar completamente fechada ou tão 
rudimentar, que é como se ela não existisse e 
houvesse um músculo fechando a passagem de 
sangue do ventrículo direito para a artéria 
Maria Vitória de Sousa Santos
pulmonar. Ou seja, não vai sangue do lado direito 
do coração para os pulmões. 
COMUNICAÇÃO INTERATRIAL (CIA) 
Ocorre uma comunicação anormal entre os átrios 
cardíacos, que são as câmaras mais superiores;Na 
Comunicação Interatrial, os dois átrios se 
comunicam. Com isso, o lado direito do coração 
(responsável por receber o sangue do corpo e 
mandá-lo para ser oxigenado no pulmão) acaba 
recebendo também o sangue já oxigenado que vem 
do lado esquerdo. Como consequência, as 
cavidades do lado direito vão aumentando. 
COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR (CIV) 
Há um defeito entre as paredes dos ventrículos, 
provocando uma comunicação inadequada destas 
câmaras e a mistura de sangue oxigenado e não 
oxigenado; Quando existe uma comunicação entre 
os dois lados do coração, uma grande quantidade 
de sangue passa do lado esquerdo, que tem maior 
pressão, para o lado direito. Este sangue, já 
oxigenado, vai novamente para os pulmões e volta 
para o lado esquerdo. Assim, vai sobrecarregando o 
trabalho do coração a cada batimento. No coração, 
i s to ocasiona um aumento de tamanho, 
especialmente do átrio e do ventrículo esquerdo. 
Nos pulmões, esta sobrecarga de sangue aumenta a 
pressão, o que pode lesionar permanentemente as 
paredes das artérias pulmonares com o passar do 
tempo. 
PERSISTÊNCIA DO CANAL ARTERIAL (PCA) 
Canal arterial é a estrutura vascular que conecta  a 
aorta descendente   à artéria pulmonar principal 
próximo à origem da artéria pulmonar esquerda. 
Estrutura essencial na circulação fetal permite o 
desvio do sangue do VD para a aorta descendente 
desviando o sangue da circulação pulmonar de alta 
resistência (pulmões ainda não formados). Deve se 
fechar logo após o nascimento. A sua persistência 
pode provocar dificuldades na oxigenação do 
sangue do recém-nascido; Entre os sintomas estão: 
taquipneia/dispneia, retardo do crescimento 
pôndero-estatura, intolerância ao exercício, pressão 
de pulso ampliada 
DEFEITO NO SEPTO ATRIOVENTRICULAR (DSVA) 
O defeito do septo atrioventricular (DSAV) é uma 
malformação congênita caracterizada pela ausência 
o u d e fi c i ê n c i a d a s e s t r u t u r a s s e p t a i s 
atrioventriculares normais. Essa é a cardiopatia 
congênita mais frequente em crianças com 
síndrome de Down. Tem como característica a 
presença de uma junção atrioventricular comum. 
Podem desenvolver sintomas, como respiração 
acelerada, falta de ar enquanto come, baixo ganho 
de peso e sudorese), entre quatro e seis semanas de 
idade. Os vasos sanguíneos entre os pulmões e o 
coração podem acabar desenvolvendo pressão 
sanguínea elevada (hipertensão pulmonar) e dar 
origem à insuficiência cardíaca.
Maria Vitória de Sousa Santos
PERICARDITE EM CRIANÇAS 
DEFINIÇÃO 
Inflamação da membrana que envolve o coração 
(pericárdio) e pode acumular-se líquido nesse 
compartimento (derrame pericárdico), ou ocorrer 
espessamento do pericárdio (pericardite constritiva), 
que podem perturbar a função do coração. 
CAUSAS 
1. Infecções por vírus, fungos ou bactérias 
2. Doenças autoimunes, como lúpus 
3. Metástases adjacentes de diversos tipos de 
câncer 
4. Hipotireoidismo 
5. Insuficiência renal crônica 
6. Febre reumática 
7. Tuberculose 
8. Infarto do miocárdio 
9. Lesão ou trauma no tórax 
10. Miocardite 
11. Radioterapia no tórax, comum no tratamento 
de diversos tipos de câncer. 
12. Efeitos colaterais decorrentes do uso de alguns 
medicamentos. 
SINTOMAS 
1. Dor no peito aguda e contínua 
2. Dificuldade para respirar, principalmente ao 
deitar e que geralmente melhora quando a 
pessoa senta e permanece com o tórax ereto. 
3. Ansiedade 
4. Tosse seca 
5. Fadiga 
6. Febre 
EXAMES 
1. Ressonância magnética do tórax 
2. Radiografia do tórax 
3. Eletrocardiograma 
4. Ecocardiograma 
5. Tomografia computadorizada do coração 
6. Hemograma completo 
ECG 
Estágio 1: supradesnivelamentode ST com 
concavidade para cima, exceto em aVR e V1. 
Estágio 2: Retorno de ST à linha de base + 
achatamento da onda T 
Estágio 3: inversão da onda T 
Estágio 4: reversão das ondas T ao normal 
DERRAME PERICÁRDICO E TAMPONAMENTO 
CARDÍACO 
Definição 
• Derrame pericárdico é a acumulação de líquido 
na cavidade pericárdica, geralmente em 
consequência de um processo infeccioso ou 
inflamatório. 
• A cavidade pericárdica tem pouco volume de 
reserva. 
• A relação de pressão-volume entre os volumes 
cardíaco e pericárdico normais pode ser 
dramaticamente afetada por quantidades 
pequenas de líquido, quando são alcançados 
níveis críticos de derrame. 
• Como as pressões de enchimento do coração 
direito são menores do que as do coração 
esquerdo, as elevações de pressão geralmente são 
detectadas por sinais e sintomas de insuficiência 
cardíaca direita, até que se consiga a equalização 
das pressões. 
Tipos De Derrame Pericárdico 
1. Hidropericárdio/derrame seroso: É o 
acúmulo de líquido claro, seroso e rico em 
Maria Vitória de Sousa Santos
albumina provocado por condições que causam 
edema; a mais comum é a insuficiência 
cardíaca. 
2. Efusão quilosa: Ocorre por obstrução dos 
vasos linfáticos, geralmente secundária a 
invasão neoplásica, resultando em acúmulo de 
líquido rico em gotículas de lipídeos. A efusão 
de colesterol é rara e associa-se geralmente a 
mixedema. 
3. Hemopericárdio: É a coleção de sangue no 
saco pericárdico. As principais causas são 
ruptura da parede ventricular após infarto 
agudo do miocárdio, ruptura da aorta com 
dissecção para o espaço pericárdico ou ruptura 
do coração ou da aorta por traumatismos 
torácicos abertos ou fechados. 
Causas 
Essa condição também pode ser causada por 
neoplasias, cirurgia cardíaca, traumatismo, ruptura 
cardíaca secundária a um infarto do miocárdio e 
aneurisma dissecante da aorta. 
Fisiopatologia 
Fatores que determinam o efeito do 
derrame pericárdico na função cardíaca: 
1. O volume de líquido; 
2. Velocidade de acumulação; 
3. Elasticidade do pericárdio. 
Observação: Derrames pericárdicos pequenos 
podem ser assintomáticos, ou causar algumas 
anormalidades clínicas. Mesmo os derrames 
volumosos que se acumulam lentamente podem 
causar poucos sintomas ou nenhum, contanto que o 
pericárdio consiga estirar-se e evitar a compressão 
do coração. 
• Contudo, a acumulação rápida de apenas 200 ml 
pode aumentar a pressão intracardíaca a níveis 
que limitam gravemente o retorno venoso ao 
coração. 
• Os sinais e sintomas de compressão cardíaca 
também podem ocorrer com acúmulos 
relativamente pequenos de líquidos quando o 
pericárdio está espessado por tecidos fibróticos ou 
infiltrados neoplásicos. 
Tamponamento Cardíaco 
• É uma consequência do derrame pericárdico, no 
qual há compressão do coração em consequência 
da acumulação de líquido, pus ou sangue no saco 
pericárdico. 
• Essa condição potencialmente fatal pode ser 
causada por infecções, neoplasias e hemorragia. 
• O tamponamento cardíaco aumenta a pressão 
intracardíaca, causa limitação progressiva do 
enchimento diastólico dos ventrículos e diminui o 
volume ejetado e o débito cardíaco. 
• A gravidade do quadro depende do volume de 
líquido e da velocidade com que se acumula. 
Manifestações Clínicas 
• Os sintomas vão desde dor torácica insidiosa (de 
caráter opressivo) até síndromes compressivas 
(disfagia, dispneia, dor abdominal, tosse seca, 
rouquidão). 
• A acumulação significativa de líquido no saco 
pericárdico aumenta a estimulação adrenérgica, 
c a u s a n d o t a q u i c a r d i a e a u m e n t o d a 
contratilidade cardíaca. 
• Também há elevação da pressão venosa central, 
distensão das veias jugulares, redução da pressão 
arterial sistólica, redução da pressão do pulso e 
sinais de choque circulatório. 
• As bulhas cardíacas podem ser abafadas em razão 
dos efeitos isolantes do líquido pericárdico e da 
função cardíaca deprimida. 
• Em geral, os pacientes que desenvolvem 
lentamente tamponamento cardíaco apresentam 
sinais de doença aguda, mas não tão dramáticos 
q u a n t o o s o b s e r v a d o s n o s c a s o s d e 
tamponamento com evolução rápida. 
Diagnóstico 
• O diagnóstico é clinico, com dados da anamnese 
e exame fisico: triade de Beck (hipotensão, 
abafamento de bulhas, distensão venosa jugular), 
taquicardia e pulso paradoxal 
• Um elemento diagnóstico fundamental é o pulso 
paradoxal. 
• Pulso Paradoxal: Refere-se a queda da pressão 
arterial sistólica maior que 10mmHg durante a 
inspiração, que decorre de uma redução da 
complacência ventricular esquerda. 
• O pulso paradoxal pode ser detectado por 
palpação, esfigmomanometria convencional ou 
monitoramento da pressão arterial. 
- Observação: Nos pacientes com pulso 
paradoxal, o pulso arterial palpado na artéria 
carótida ou femoral torna-se enfraquecido ou 
impalpável durante a inspiração e mais forte 
durante a expiração. 
• O monitoramento da pressão arterial torna 
possível visualizar o traçado de pressão arterial e 
determinar a redução da pressão arterial durante 
a inspiração. 
TRATAMENTO 
• O tratamento da per icardi te deve ser 
direccionado à resolução da dor e da inflamação. 
Normalmente são utilizados anti-inflamatórios 
não esteróides (AINEs), como ibuprofeno ou 
aspirina. Recomenda-se ainda a restrição da 
actividade física até haver resolução completa dos 
sintomas e normalização das alterações 
detectadas nos exames realizados. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Nos doentes com maior risco justifica-se admissão 
hospitalar e pesquisa da causa da pericardite. No 
caso de serem identificadas determinadas 
infecções, especialmente bacterianas, as mesmas 
devem ser tratadas. 
• Quando ocorre acumulação de pus (pericardite 
purulenta), ou de um volume significativo de 
derrame pericárdico, recomenda-se a sua 
remoção através de drenagem pericárdica, que 
pode ter de ser realizada no bloco operatório. 
• Quando não é possível remover todo o líquido 
acumulado, ou quando o pericárdio se torna 
muito espesso, pode ser necessário criar uma 
janela pericárdica, que consiste em remover 
cirurgicamente uma porção de pericárdio. 
• Nos casos em que não há resposta ao tratamento 
com AINEs, ou quando há múltiplas recorrências 
ou duração muito prolongada da doença, pode 
haver benefício em administrar outro tipo de 
f á r macos , menos comuns ( co l ch i c ina , 
corticosteróides, etc.) 
Observação: Diuréticos para tratamento podem 
causar desidratação em crianças.
Maria Vitória de Sousa Santos
TUBERCULOSE NA INFÂNCIA 
• A tuberculose é uma doença infecciosa e 
transmissível que afeta prioritariamente os 
pulmões, embora possa acometer outros órgãos 
e/ou sistemas. A doença é causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. 
• A transmissão é direta, de pessoa a pessoa, 
portanto, a aglomeração de pessoas é o principal 
fator de transmissão. 
• O doente expele, ao falar, espirrar ou tossir, 
pequenas gotas de saliva que contêm o agente 
infeccioso e podem ser aspiradas por outro 
indivíduo contaminando-o. 
• A transmissão se faz por via respiratória, pela 
inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala 
ou espirro de um doente com tuberculose ativa 
pulmonar ou laríngea, as gotículas exaladas 
(gotículas de Pflüger) rapidamente se tornam 
secas e transformam-se em partículas menores 
(<5-10 μm de diâmetro). 
• Essas partículas menores (núcleos de Wells), 
contendo um a dois bacilos, podem manter-se em 
suspensão no ar por muitas horas e são capazes 
de alcançar os alvéolos, onde podem se 
multiplicar e provocar a chamada primo-
infecção. 
• Má alimentação, falta de higiene, tabagismo, 
alcoolismo, uso de drogas ilíticas ou qualquer 
outro fator que gere baixa resistência orgânica, 
também favorece o estabelecimento da doença. 
 TB NA PEDIATRIA 
• A TB na criança, principalmente nos menores de 
10 anos, apresenta especificidades. 
• A forma pulmonar diferentemente do adulto 
costuma ser abacilífera (negativaao exame 
bacteriológico) devido ao reduzido número de 
bacilos nas lesões. 
• Além disso crianças em geral não são capazes de 
expectorar. 
• Ao término da infância e início da adolescência 
aparecem formas semelhantes às encontradas em 
adultos. 
• As lesões são mais extensas nos terços superiores 
dos pu lmões, e scavadas, d i s seminadas 
bilateralmente. 
QUADRO CLÍNICO 
• Como a tuberculose pode afetar praticamente 
todos os órgãos, os sintomas variam de acordo 
com o sítio da doença. 
• Em geral, os sinais e sintomas nas crianças são 
inespecíficos e se confundem com infecções 
próprias da infância, o que dificulta a suspeição 
diagnóstica. 
• Frequentemente, crianças entre 5 e 10 anos 
apresentam quadros assintomáticos ou com 
poucos sintomas, enquanto as crianças de faixa 
etária menor apresentam sobretudo sintomas 
respiratórios. 
• Nos adolescentes, a apresentação clínica é similar 
à da tuberculose no adulto. 
Para investigação da tuberculose pulmonar, 
o pediatra deve pesquisar a presença dos 
sintomas característicos: 
1. Redução do apetite; 
2. Perda de peso; 
3. Febre (Habitualmente moderada, persistente 
por 15 dias ou mais é frequentemente 
vespertina). 
4. Tosse. 
5. Irritabilidade 
6. Sudorese noturna 
7. Hemoptise (muito raro) 
8. Anorexia 
9. Adinamia 
10. Hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia, 
podem estar presentes e ajudar na suspeição 
diagnóstica. 
Observação: É mandatório considerar a 
possibilidade diagnóstica de tuberculose em uma 
criança com pneumonia (com ou sem sibilância) 
que não melhora com tratamento habitual, como 
antibioticoterapia e broncodilatadores, devendo-se 
proceder investigação adequada. Muitas vezes, 
também é necessária terapia de prova com esses 
fármacos (antibióticos e broncodilatadores) para 
afastar possíveis diagnósticos diferenciais. 
DIAGNÓSTICO 
• Não existe um método de fácil aplicação e 
acurado para diagnóstico de tuberculose 
pulmonar na infância, principalmente pelo fato 
de as crianças não saberem expectorar e por 
apresentarem uma baixa quantidade de bacilos 
no escarro (doença paucibacilar). 
• Ass im, há uma grande dificuldade na 
comprovação com os métodos bacteriológicos. 
• Na maioria das vezes, o diagnóstico da 
tuberculose pulmonar em crianças é baseado em 
uma combinação de critérios clínicos e 
epidemiológicos, associados à prova tuberculínica 
(PT) e à radiografia de tórax, não existindo 
padrão-ouro para esse diagnóstico ou algoritmo 
diagnóstico universal. 
História de contato (critério epidemiológico) 
• Como mais de 90% dos casos de tuberculose na 
criança ocorrem dentro dos primeiros anos após 
a primo-infecção, é mandatória a procura do 
caso-índice que infectou a criança. 
• Da mesma forma, toda vez que se descobre um 
adulto com tuberculose, deve-se investigar, dentre 
Maria Vitória de Sousa Santos
os contatos, a presença de crianças doentes e/ou 
infectadas. 
Prova tuberculínica 
• A PT (prova tuberculínica) é um teste in vivo, no 
qual se mede a enduração formada na pele por 
uma intradermorreação, em resposta à injeção de 
uma tuberculina, como o PPD – Rt 23 (derivado 
proteico purificado – renset tuberculin 23), 
adotado no Brasil. 
• Essa reação pode ocorrer em indivíduos 
in f ec tado s pe lo M. tubercu lo s i s , s em 
necessariamente indicar doença. 
• Esse teste é válido para o diagnóstico de 
tuberculose quando associado a outros critérios 
diagnósticos. 
• A dificuldade na sua interpretação se deve à 
possibilidade de ocorrerem falsos-negativos e 
falsos-positivos. 
Observação: Os falsos-negativos podem ocorrer 
por erros na técnica de aplicação, má qualidade no 
PPD – Rt 23 ou fatores referentes à imunidade do 
indivíduo, como imunossupressão, quadros virais, 
febre e aplicação prévia de vacinas de vírus vivo 
atenuado. Os falsos-positivos se devem à reação 
cruzada com outras micobactérias, como M. bovis 
(vacina BCG) ou micobactérias não tuberculosas 
(MNTB). 
Radiografia de tórax 
• A radiografia de tórax deve ser sempre realizada 
em posição posteroanterior e perfil. 
• Pode demonstrar alterações estruturais antes do 
aparecimento dos sintomas clínicos, apesar da sua 
normalidade não excluir o diagnóstico, 
principalmente em crianças imunossuprimidas. 
• É útil também no seguimento terapêutico e na 
avaliação de complicações. 
• Entretanto, a interpretação dos seus achados 
depende da habilidade do examinador. 
A imagem mais típica é a doença do 
complexo primário: 
1. Condensação, similar a quadros de pneumonias 
causadas por bactérias comuns; porém, 
associada a Linfonodomegalias hilares ou 
subcarinais. 
2. Pode ainda estar presente compressão da via 
aérea ou redução do lobo médio (síndrome do 
lobo médio) 
3. A escavação é um achado pouco comum. 
4. Na tuberculose miliar, é característico o 
infiltrado micronodular difuso. 
5. Nos adolescentes, os achados são mais 
parecidos com a tuberculose pós-primária dos 
adultos, podendo apresentar lesões mais nos 
terços superiores, escavadas e associadas a 
derrame pleural. 
Tomografia computadorizada 
• A tomografia computadorizada (TC) de tórax, 
apesar de mais sensível, deve ser reservada para 
diagnósticos diferenciais ou casos complicados, 
em razão da grande exposição à radiação e ao 
seu alto custo. 
• Não existe uma indicação rotineira de realização 
de TC em pacientes assintomáticos. 
• Os exames microbiológicos, apesar da baixa 
positividade, devem ser realizados sempre que 
disponíveis. 
• A probabilidade de se alcançar uma confirmação 
bacteriológica depende da extensão da doença, 
do tipo de espécime coletado e da idade do 
paciente. 
• Além da baciloscopia, a cultura e/ou testes 
moleculares devem ser solicitados sempre que 
disponíveis e aplicáveis. 
Observação: Atualmente, o método que vem 
ganhando destaque, pelo aumento na detecção dos 
casos, é o teste GeneXpert-MTB/ RIF, que é uma 
reação em cadeia de polimerase em tempo real 
(PCR-RT). É um método automatizado que, além 
de detectar a presença do DNA do M. tuberculosis, 
serve como um bom rastreamento para resistência 
à rifampicina, com resultados em até 2 horas. No 
Brasil, é denominado teste rápido molecular-TB 
(TRM-TB). Esse teste está disponível para 
realização em alguns centros no Brasil, podendo ser 
realizado em vários espécimes clínicos. É 
particularmente útil em adolescentes. 
ESCORE PARA DIAGNÓSTICO DE TB 
Interpretação: 
Tb Pulmonar 
1. > 40 Pontos: Diagnóstico muito provável 
(iniciar tratamento). 
2. 30 a 35 Pontos: Diagnóstico possível (Pode ser 
considerado como indicativo de tuberculose e 
Maria Vitória de Sousa Santos
orienta o início de tratamento da criança a 
critério clínico). 
3. < 30 Pontos: Diagnóstico pouco provável (A 
criança deverá continuar a ser investigada). 
TRATAMENTO 
• Todos os esquemas devem ser de 6 meses, com 
exceção da tuberculose meníngea, que deve ser 
de 12 meses. 
• A tuberculose osteoarticular também pode ser 
tratada por 12 meses, a critério clínico. 
• Alguns pacientes necessitarão de esquemas indivi- 
dualizados (como contatos de pacientes com 
tuberculose mult irresistente ou quando 
apresentarem eventos adversos); nesses casos, 
devem ser orientados pelos serviços de referência. 
• Idealmente, o tratamento deve ser realizado de 
forma supervisionada (TDO), por profissional 
treinado da área de saúde, não sendo 
considerados os familiares. 
Esquemas 
Esquema básico para crianças < 10 anos: 
1. R i f a m p i c i n a ( R ) + i s o n i a z i d a ( H ) + 
Pirazinamida (Z) por 2 meses. 
2. Rifampicina (R) + Isoniazida (H) por mais 4 
meses. 
Esquema básico para crianças > 10 anos e 
adolescentes: 
1. Rifampicina (R) + Isoniazida (H) + 
Pirazinamida (Z) + Etambutol (E) por 2 meses. 
2. Rifampicina ( R) + Isoniazida (H) por mais 4 
meses. 
Esquema para a forma meningoencefálica 
da tuberculose: 
Esquema básico, prolongando-se a fase de 
manutenção. 
- O b s e r v a ç ã o : d e v e s e r a s s o c i a d o a 
corticosteroide. 
INFECÇÃO LATENTE(ILTB) 
• Susceptibilidade universal. 
• Maioria das pessoas resistem ao adoecimento e 
desenvolvem imunidade parcial. 
• Alguns bacilos permanecem vivos (bloqueados 
por reação inflamatória). 
• Cerca de 5% não conseguem impedir a 
multiplica dos bacilos e adoecem na sequência da 
primo infecção. 
• Outros 5% bloqueiam a infecção nessa fase, 
porém adoecem posteriormente por reativação 
desses bacilos ou em consequência a uma nova 
fonte de infecção. 
• Independentemente da idade, os indivíduos que 
apresentam sintomas devem ser avaliados até 
definição diagnóstica; já nos indivíduos 
assintomáticos, a conduta depende da idade. 
• Os contatos maiores de 10 anos devem fazer 
inicialmente a PT e, se esta for reatora, realizam 
a radiografia de tórax. 
• Os menores de 10 anos são sempre avaliados com 
PT e radiografia de tórax. 
• Independentemente da idade, caso o paciente 
seja assintomático, com PT reatora e radiografia 
de tórax normal, recebe o diagnóstico de ILTB e 
deve ser tratado para essa situação. 
• Para o diagnóstico e o tratamento da doença 
ativa, o paciente deve apresentar confirmação 
bacteriológica ou avaliação clínica e radiológica 
compatíveis com a doença. 
• Caso o paciente seja assintomático, com duas PT 
não reatoras (repetidas com intervalo de 8 
semanas), e quando realiza- da a radiografia de 
tórax, esta seja normal, deve ser feito apenas 
acompanhamento clínico com ênfase nos 2 
primeiros anos após o contato. 
• Nos casos em que a PT está indisponível e após 
afastar a doença por meio da avaliação clínico-
radiológica, e o risco de adoecimento for maior 
que o desenvolvimento de eventos adversos, deve 
ser instituído o tratamento da ILTB. 
• O tratamento da ILTB em contatos sensíveis deve 
ser realizado com isoniazida na dose de 5 a 10 
mg/kg, dose única diária, preferencialmente em 
jejum, de 180 a 270 doses, desde que realizados 
dentro de 9 a 12 meses, respectivamente. 
• Nos casos de contatos com tuberculose 
multirresistente, ainda não há consenso sobre a 
melhor conduta, devendo-se acompanhar esses 
casos na referência. 
• O acompanhamento do tratamento da ILTB 
deve ser realizado observando-se aparecimento 
de sintomas da doença e de eventos adversos, não 
sendo necessário realizar exames para alta, pois o 
único exame que era alterado no início do 
tratamento era a PT, e esta não se torna negativa 
com o tratamento. 
TRATAMENTO 
A indicação do uso de isoniazida para 
tratamento da ILTB, depende do: 
1. Resultado do PT, 
2. Idade 
3. Probabilidade de ILTB 
4. Risco de adoecimento. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Grupos com indicação de tratamento: 
Crianças < 10 anos Contatos de casos bacilíferos: 
1. PT: ≥5 mm - em crianças vacinadas há mais 
d e 2 a n o s o u q u a l q u e r c o n d i ç ã o 
imunossupressora. 
2. PT ≥10 mm em crianças vacinadas com BCG 
há menos de 2 anos. 
INVESTIGAÇÃO DOS CONTATOS 
• O contato é definido como toda pessoa que 
convive no mesmo ambiente com o caso índice 
no momento do diagnóstico da TB. 
• Considerando que crianças com TB em geral 
desenvolvem a doença após transmissão por um 
contato adulto bacilífero, preconiza-se a 
investigação de todos os seus contatos, a fim de se 
identificar os casos de infecção latente pelo M. 
Tuberculosis (ILTB), e principalmente o caso 
índice interrompendo a cadeia de transmissão. 
 
Maria Vitória de Sousa Santos
VACINA BCG 
INTRODUÇÃO 
• O Bacilo de Calmette e Guérin (BCG), utilizado 
há várias décadas, constitui uma das principais 
estratégias da Organização Mundial da Saúde 
(OMS) para o controle da mortalidade por 
formas graves da infecção causada pelo 
Mycobacterium tuberculosis em países onde a 
doença ainda tem importância epidemiológica. 
• Sua administração é também recomendada para 
contatos domiciliares de hanseníase, como forma 
de prevenir a doença em indivíduos expostos ao 
Mycobacterium leprae. 
• A vacina BCG é aplicada por via intradérmica e 
provoca primoinfecção artificial. 
• Essa infecção por bacilos com virulência 
atenuada tem como objetivo desenvolver uma 
resposta imune específica que permita controlar 
uma infecção ulterior, causada por bacilos 
selvagens. 
Atenção: O BCG é naturalmente resistente à 
pirazinamida. A cepa Moreau-Rio de Janeiro é 
sensível à isoniazida. 
DESCRIÇÃO DO PRODUTO 
• Pó liofilizado injetável de Bacilo Calmette-
Guérin, acompanhado de diluente solução 
fisiológica cloreto de sódio a 0,9%. 
• É preparada a partir de bacilos vivos atenuados 
de cepa de Mycobacterium bovis e contém 
glutamato de sódio como estabilizante. 
• Deve ser reconstituída com solução de cloreto de 
sódio fornecida pelo fabricante, após o que deve 
ser armazenada na ausência de luz entre 2°C e 
8°C por período não superior a 6h. 
• É administrada por via intradérmica na dose de 
0,05 mL em crianças até 1 ano de idade, e de 0,1 
mL naquelas acima de 12 meses de idade. 
Observação: Só pode tomar a criança com idade 
de até 4 anos, 11 meses e 29 dias. 
PRECAUÇÕES GERAIS E CONTRAINDICAÇÕES 
Precauções gerais 
A vacina deverá ser adiada nos seguintes 
casos: 
• Recém-nascidos com menos de 2.000 g, até que 
atinjam esse peso. 
• Pa c i e n t e s e m u s o d e o u t r a s t e r a p i a s 
imunodepressoras (quimioterapia antineoplásica, 
radioterapia, entre outros). 
• Até três meses após o tratamento com 
imunodepressores, imunomoduladores ou 
corticosteroides em dose elevada. 
Contraindicações 
1. Portadores de imunodeficiência primária ou 
adquirida. 
2. Pacientes acometidos por neoplasias malignas. 
3. Pacientes em tratamento com corticosteroides 
em dose elevada (equivalente à dose de 
prednisona de 2 mg/kg/dia para crianças até 
10 kg ou de 20 mg/dia ou mais, para 
indivíduos acima de 10 kg) por período 
superior a duas semanas. 
4. Recém-nascidos de mães que utilizaram 
durante os dois últimos trimestres da gestação 
drogas imunomoduladoras que atravessam a 
barreira placentária. 
5. Gestantes. 
EVOLUÇÃO HABITUAL DA LESÃO VACINAL 
• A vacina BCG liofilizada, após diluição com 
solução de cloreto de sódio e completa 
homogeneização, é aplicada por via intradérmica 
na dose indicada, na inserção inferior do músculo 
deltoide do braço direito. 
A lesão vacinal evolui da seguinte forma: 
1. Da 1a à 2a semana: mácula avermelhada, 
com enduração de 5 mm a 15 mm de diâmetro. 
2. Da 3a à 4a semana: pústula que se forma 
com o amolecimento do centro da lesão, 
seguida pelo aparecimento de crosta. 
3. Da 4a à 5a semana: úlcera com 4 mm a 10 
mm de diâmetro. 
4. Da 6a à 12a semana: cicatriz com 4 mm a 7 
mm de diâmetro. 
Observação: Não se deve cobrir a úlcera ou 
colocar qualquer medicamento. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• O tempo habitual da evolução da BCG é de 6 a 
12 semanas, podendo prolongar-se raramente até 
a 24a semana. 
• Eventualmente, pode haver recorrência da lesão, 
mesmo depois da sua completa cicatrização. 
• Durante a evolução normal da lesão vacinal, 
pode ocorrer enfartamento ganglionar axilar e 
supra ou infraclavicular, único ou múltiplo, sem 
supuração. 
• O linfonodo aparece três a seis semanas após a 
vacinação, é homolateral ao local da aplicação, 
firme, móvel, clinicamente bem perceptível, frio, 
indolor, medindo até 3 cm de diâmetro, e não 
acompanhado de sintomatologia geral. 
• Pode evoluir por tempo variável, geralmente em 
torno de quatro semanas,, e permanece 
estacionário durante um a três meses. 
• Desaparece espontaneamente, sem necessidade 
de tratamento. 
• O aparecimento desses gânglios ocorre em até 
10% dos vacinados. 
• Quando aplicada em indivíduos anteriormente 
infectados, quer por infecção natural, quer pela 
vacinação, a BCG determina lesões geralmente 
um pouco maiores e de evolução mais acelerada 
(fenômeno de Koch), com cicatrização precoce. 
• Estima-se que aproximadamente 10% dos 
vacinados não desenvolvam cicatriz após a BCG. 
• A ausência de uma cicatriz de BCG após a 
vacinação não é indicativa de ausência de 
proteção e nem constitui indicaçãode 
revacinação, mesmo se não houver formação de 
enduração quando rea l i zada a p rova 
tuberculínica. 
EVENTOS ADVERSOS 
• A vacina BCG pode causar eventos adversos 
locais, regionais ou sistêmicos, que podem ser 
decorrentes do tipo de cepa utilizada, da 
quantidade de bacilos atenuados administrada, 
da técnica de aplicação e da presença de 
imunodeficiência primária ou adquirida. 
As complicações podem ser classificadas da 
seguinte forma: 
Manifestações locais e regionais mais frequentes: 
1. Úlcera com diâmetro maior que 1 cm. 
2. Abscesso subcutâneo frio. 
3. Abscesso subcutâneo quente. 
4. Granuloma. 
5. Linfadenopatia regional não supurada maior 
que 3 cm. 
6. Linfadenopatia regional supurada. 
7. Cicatriz queloide. 
8. Reação lupoide. 
Observação: Os eventos adversos locais e 
regionais (úlcera com diâmetro maior que 1 cm, 
abscesso, linfadenopatia regional não supurada 
maior que 3 cm, linfadenopatia regional supurada e 
granuloma), em geral, não estão associados à 
imunodeficiência e podem, em alguns casos, 
decorrer de técnica incorreta de administração da 
vacina. 
Lesões resultantes de disseminação: 
São lesões que ultrapassam a topografia 
locorregional, podendo acometer pele e linfonodos 
a distância, sistema osteoarticular e vísceras em um 
ou mais órgãos. A incidência é rara. Nesses casos, 
impõe-se a investigação de imunodeficiência. 
REATIVAÇÃO DA BCG 
• Trata-se de situações em que uma lesão de BCG 
já cicatrizada volta a apresentar atividade. 
• O quadro varia desde hiperemia na região da 
cicatriz até uma franca reativação, com 
possibilidade de disseminação. 
Entre as comorbidades já associadas à 
reativação da BCG, destacam-se: 
1. Infecção pelo HIV (tanto em fases avançadas, 
c o m c o m p ro m e t i m e n t o i mu n o l ó g i c o 
i m p o r t a n t e , q u a n t o n a s i t u a ç ã o d e 
reconstituição imune pós-introdução de terapia 
antirretroviral combinada). 
2. P ó s - t r a n s p l a n t e d e c é l u l a s - t r o n c o 
hematopoiéticas. 
3. Uso de medicação imunossupressora pós-
transplante de órgãos sólidos. Parte das 
manifestações da doença de Kawasaki. 
4. Pós-infecções virais leves. 
5. Pós-vacinação. 
Conduta 
• A conduta frente a uma reativação do BCG 
depende do quadro clínico e da condição 
imunológica do indivíduo acometido. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• A reativação do BCG no indivíduo sem condição 
de base que comprometa o sistema imune 
geralmente não necessita de tratamento, visto que 
muitas vezes só ocorre hiperemia no local da 
cicatriz. 
• Este é o caso dos pacientes com reativação do 
BCG pós-infecções virais leves e naqueles pós-
imunização. 
• A reativação do BCG na situação de doença de 
Kawasaki deve ser também observada, com 
tratamento para o Kawasaki de acordo com as 
orientações. 
• Em pacientes sem comprometimento extenso do 
sistema imune e cuja reativação não se resolva 
espontaneamente em alguns dias, pode-se iniciar 
isoniazida e observar a resposta. 
• Já na presença desse evento adverso em um 
paciente vivendo com HIV e naqueles 
transplantados de células-tronco hematopoiéticas 
e de órgãos sólidos, deve-se instituir medicação 
específica para a cepa do BCG. 
• Naqueles com comprometimento imunológico 
importante no momento do diagnóstico, 
recomenda-se a associação de drogas, como no 
tratamento de casos de disseminação do BCG. 
Maria Vitória de Sousa Santos
ASMA NA INFÂNCIA 
O QUE É ? 
A asma é uma doença crônica das vias respiratórias 
que provoca episódios de obstrução, hiper-
responsividade brônquica (HRB), inflamação das 
vias respiratórias e, em alguns indivíduos, a 
remodelação destas. 
TIPOS DE ASMA 
1. Asma atópica: A asma alérgica (ou induzida 
por alergia) é um tipo frequente de asma que é 
desencadeada ou piorada por fatores 
alérgicos  (poeira, ácaros, pelos de animais, 
cheiros fortes, pólen e mofo especialmente).  
2. Asma não atópica:  Mais frequente em 
adultos, ocorre em resposta a fatores externos 
como  exercícios físicos, estresse, ansiedade, ar 
frio ou seco.  
FATORES DE RISCO 
1. Predisposição genética para a produção de uma 
resposta mediada pela imunoglobulina E (IgE) 
a alérgenos comuns (o IgE é o anticorpo 
envolvido na manifestação de reações alérgicas 
e inflamações); 
2. Histórico familiar de asma; 
3. Alergias; 
4. Exposição pré-natal a fumaça de cigarro e 
poluição, bem como múltiplas predisposições 
genéticas que potencialmente podem se 
sobrepor. 
GRAVIDADE DOS CASOS 
A gravidade dos casos de asma é afetada por vários 
fatores incluindo: 
1. Genética; 
2. Idade de manifestação; 
3. Exposição à poluição; 
4. Atopia (pré-disposição genética); 
5. Grau de exposição a gatilhos, sejam eles 
ambientais, como o fumo e ácaros da poeira, e 
refluxo gastresofágico ou infecções respiratórias. 
6. Refluxo durante o sono também pode 
contribuir para o desenvolvimento de asma 
noturna. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
As crises de asma podem ocorrer espontaneamente 
ou em resposta a vários gatilhos, infecções 
respiratórias, estresse emocional ou mudanças 
climáticas. 
Os sintomas da asma são: 
1. Falta de ar ou dificuldade para respirar; 
2. Ligeiro aumento da frequência respiratória; 
3. Sensação de aperto no peito ou peito pesado; 
4. Chiado no peito; 
5. Crise imobilizante e aguda; 
6. Tosse; 
7. Fadiga e Pele úmida (conforme a evolução da 
doença); 
8. Conforme a eficácia da ventilação alveolar 
diminui, e desenvolve-se uma falta de 
correspondência entre ventilação e perfusão, 
causando hipoxemia e hipercapnia. 
9. A resistência vascular pulmonar pode aumentar 
como re su l t ado da h ipoxemia e da 
hiperinflação, levando a um aumento da 
pressão arterial pulmonar e aumento da 
demanda de trabalho no coração direito. 
Observação: Esses sintomas variam durante o 
dia, podendo piorar à noite ou de madrugada e 
com as atividades físicas. A maior diminuição da 
função respiratória ocorre aproximadamente às 4 h, 
período em que os níveis de cortisol estão baixos, os 
níveis de melatonina estão altos e a atividade dos 
eosinófilos é maior. 
Observação: Durante uma crise prolongada, o ar 
fica aprisionado por trás das vias respiratórias 
ocluídas e estreitadas, provocando a hiperinflação 
dos pulmões. Como resultado, é necessária uma 
quantidade maior de energia para superar a tensão 
já existente nos pulmões e é exigida a ação dos 
m ú s c u l o s a c e s s ó r i o s ( p . e x . , m ú s c u l o s 
esternocleidomastóideos) para manter a ventilação 
e as trocas gasosas. Este aumento do trabalho 
Maria Vitória de Sousa Santos
respiratório eleva ainda mais a demanda de 
oxigênio e provoca dispneia e fadiga. 
CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DA ASMA 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico de asma deve se basear no histórico 
cuidadoso, anamnese, exame físico, testes 
laboratoriais, estudos da função pulmonar e na 
avaliação da alergia. 
1-Espirometria: 
• A confirmação do diagnóstico de asma 
usualmente é feita através da espirometria, a qual 
fornece duas medidas importantes para o 
diagnóstico de limitação ao fluxo de ar das vias 
aéreas: VEF1 (Volumes expiratório forçado no 
primeiro segundo) e CVF (Capacidade vital 
forçada). 
• O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é 
estabelecido pela redução da relação VEF1/CVF 
(<80%), e a intensidade dessa limitação é 
determinada pela redução percentual do VEF1 
em relação ao seu previsto. 
• O diagnóstico de asma é confirmado não apenas 
pela detecção da limitação ao fluxo de ar, mas 
pr inc ipa lmente pe la demons t ração de 
significativa reversibilidade, parcial ou completa, 
após a inalação de um broncodilatador de curta 
ação. 
• A resposta ao broncodilatador é considerada 
significativa e indicativa de asma quando o VEF1 
aumenta, pelo menos: 
1. 2 0 0 m L e 1 2 % d e s e u v a l o r p r é -
broncodilatador 
2. 200 mL de seu valor pré-broncodilatador e 7% 
do valor previsto 
São indicativos de asma na espirometria: 
a) obstrução das vias aéreas caracterizada por 
redução do VEF1 para abaixo de 80% doprevisto e da sua relação com a capacidade 
vital forçada para abaixo de 75% em adultos e 
de 86% em crianças; 
b) obstrução ao fluxo aéreo, que desaparece ou 
melhora significativamente após o uso de 
broncodilatador (aumento do VEF1 de 7% em 
relação ao valor previsto e de 200 mL em valor 
absoluto, após inalação de agente beta2-
agonista de curta duração); 
c) aumentos no VEF1 superiores a 20% e 
excedendo a 250 ml de modo espontâneo no 
decorrer do tempo ou após intervenção com 
medicação controladora (ex., prednisona 30 a 
40 mg/dia VO, por duas semanas). 
Observação: A espirometria só é recomendada a 
partir dos 8 anos, uma vez que crianças menores 
não conseguem realizar o exame. 
2-Verificação da hiper-responsividade das 
vias aéreas 
• A asma pode estar presente em pacientes com 
esp i rometr ia nor mal ou sem re spos ta 
broncodilatadora significativa. 
• Nesses casos, o diagnóstico deve ser confirmado 
pela demonstração da hiper-responsividade das 
vias aéreas. 
• A hiper-responsividade pode ser medida através 
da inalação de substâncias broncoconstritoras 
(metacolina, carbacol e histamina) ou testada pelo 
teste de broncoprovocação por exercício. 
3-Medidas do estado alérgico 
• Existe uma forte associação entre asma, rinite e 
outras doenças alérgicas. Estas informações 
contribuem muito mais para o planejamento 
terapêutico do que para o diagnóstico da asma. 
• A avaliação da atopia requer anamnese 
cuidadosa e confirmação da sensibilização 
alérgica por meio de testes cutâneos ou através da 
Maria Vitória de Sousa Santos
determinação das concentrações séricas de IgE 
específica por teste radioalergoabsorvente. 
TRATAMENTO 
Objetivos: 
1. Tornar os sintomas crônicos mínimos ou 
inexistentes; 
2. Diminuir a intensidade e o número das 
exacerbações; 
3. Manter a função pulmonar o mais próximo da 
normalidade; 
4. Manter níveis normais de atividades diárias; 
5. Evitar os efeitos adversos das medicações; 
6. Evitar a evolução para a limitação irreversível 
do fluxo aéreo; 
7. Prevenir a mortalidade. 
Tratamento farmacológico 
O tratamento farmacológico da asma pode ser 
dividido em: medicamentos de alívio usados no 
momento da crise e os medicamentos de 
manutenção. 
1. Beta2-Adrenérgicos : Os medicamentos de 
alívio imediato, como os agonistas β2-
adrenérgicos de ação rápida (p. ex., salbutamol 
e fenoterol) relaxam a musculatura lisa dos 
brônquios e proporcionam alívio imediato dos 
sintomas, geralmente em um intervalo de 30 
min, além de diminuirem a desgranulação dos 
mastócitos e a liberação de histamina, inibem o 
extravasamento microvascular nas vias 
respiratórias e aumentam a depuração 
mucociliar e a sua utilização é recomendada 
para aliviar crises agudas de asma. 
- Observação: Beta-2 agonistas de curta 
(Saba): Salbutamol e Fenoterol. Beta-2 
agonistas de longa duração (Laba): Formoterol 
(Foradil, F luir, Formcaps), Salmeterol 
(Serevent) 
2. A n t i c o l i n é r g i c o s : A s m e d i c a ç õ e s 
anticolinérgicas (p. ex., ipratrópio) bloqueiam 
as vias vagais eferentes pós-ganglionares 
causadoras de broncoconstrição. Esses 
medicamentos, administrados por inalação, 
produzem broncodilatação por ação direta 
sobre as grandes vias respiratórias e não 
alteram a composição ou a viscosidade do 
muco brônquico. Acredita-se que podem 
fornecer algum benefício aditivo para o 
tratamento de exacerbações da asma quando 
administrados juntamente com agonistas β2-
adrenérgicos. 
3. Corticoides: Os corticoides inibem a 
inflamação das vias respiratórias, revertem a 
regulação para baixo do beta-receptor e inibem 
a produção de citocina e a ativação da proteína 
de adesão. Bloqueiam a resposta tardia (mas 
não a resposta inicial) aos alergênios inalados. 
4. M o d i fi c a d o re s d e l e u c o t r i e n o s : 
Bloqueiam os receptores de leucotrienos e 
evitam que esses mediadores provoquem 
reações inflamatórias nas vias aéreas. 
Maria Vitória de Sousa Santos
Maria Vitória de Sousa Santos
CRISE ASMÁTICA 
• A asma caracteriza-se por inflamação das vias 
aéreas, percebida pela história de sintomas 
respiratórios como sibilância, falta de ar, tosse e 
sensação de aperto no peito. 
• Os sintomas variam em intensidade e frequência, 
sendo acompanhados de limitação variável do 
fluxo aéreo. 
• As manifestações são desencadeadas pela 
limitação do fluxo aéreo decorrente de 
broncoconstrição, edema, acúmulo de muco e 
infiltrado inflamatório com celularidade variável 
da parede brônquica. 
• As manifestações costumam ser desencadeadas 
por fatores como infecções respiratórias virais, 
exercícios físicos, exposição a alérgenos e 
irritantes, como cigarro e poluição atmosférica, 
além de drogas como ácido acetilsalicílico e 
betabloquea- dores. 
• Em crianças menores de 5 anos, os episódios de 
sibilância recorrente são comuns, estando na 
maioria das vezes associados a infecções virais, 
que constituem as principais causas de 
exacerbação de asma na infância. 
• Diversos vírus podem desencadear as crises de 
asma, sendo o rinovírus um dos mais 
frequentemente envolvidos. 
• Comorbidades, como a rinite alérgica, 
rinossinusite, obesidade e transtornos emocionais, 
podem dificultar o controle adequado da asma. 
• É importante ressaltar que a presença de 
sintomas associados ao exercício físico pode 
indicar mau controle da asma. 
• A crise asmática é importante causa de 
morbimortalidade, podendo ser ameaçadora à 
vida e trazer impacto para o paciente e sua 
família, muitas vezes com necessidade de visita de 
urgên- cia a serviço de saúde e utilização de 
corticoterapia sistêmica. 
• Dessa forma, é fundamental que médicos 
p e d i a t r a s e g e n e r a l i s t a s c o n h e ç a m 
detalhadamente o tratamento da asma aguda. 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• A crise asmática ou exacerbação da asma 
caracteriza-se pela deterioração aguda dos 
sintomas clínicos. 
• O diagnóstico da crise asmática é clínico, sendo 
os exames realizados para afastar diagnósticos 
diferenciais, identificar comorbidades, avaliar 
gravidade ou possíveis complicações. 
A crise asmática geralmente inicia-se com 
episódios de: 
1. Tosse seca recorrente, podendo evoluir para 
sibilância; 
2. Taquidispneia; 
3. Uso de musculatura acessória; 
4. Queda de saturação de oxigênio; 
5. Irritabilidade e eventualmente silêncio 
respiratório; 
6. Alteração do estado de consciência e óbito. 
Observação: Os pacientes podem apresentar-se 
com sinais e sintomas de graus variados. Em alguns 
pacientes, entretanto, a crise já se inicia com 
sintomas mais intensos. O reconhecimento precoce 
da crise favorece o tratamento adequado, 
minimizando seu impacto. 
AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE 
• Existem diversos escores clínicos que podem ser 
utilizados para avaliação da gravidade da crise. 
• Em geral, eles avaliam o estado geral, estado de 
alerta, fala, nível de desconforto respiratório, 
utilização de musculatura acessória, frequências 
respiratória e cardíaca, presença de sibilos à 
ausculta e saturação de oxigênio. 
• A avaliação da função pulmonar por meio de 
medidas objetivas, como pico de fluxo expiratório 
(peak-flow), contribui para melhor definição da 
gravidade da crise, principalmente quando há 
referência de valores pessoais anteriores. 
MANEJO DA CRISE EM CASA 
• A família deve ser orientada a reconhecer o início 
dos sintomas da crise, a iniciar tratamento 
betabloqueadores
urgência 
Maria Vitória de Sousa Santos
medicamentoso adequado e procurar assistência 
médica quando não houver resposta. 
• Manifestações como tosse noturna, dispneia aos 
esforços, sibilância, uso de musculatura acessória 
são indicativos de início de crise e de necessidade 
de tratamento adequado. 
• Crianças que tiveram crise asmática recente são 
também de risco para exacerbações subsequentes. 
Broncodilatador inalado (beta2-agonista de 
curta duração) 
• Recomenda-se que, ao início dos sintomas de 
tosse seca frequente, sibilância ou dispneia, seja 
iniciado, ainda no domicílio,um broncodilatador 
(salbutamol ou fenoterol) inalado acoplado a 
espaçador, na dose de 2 a 4 jatos até de 4 em 4 
horas. 
• A família deve procurar atendimento médico de 
imediato se a criança estiver mais prostrada, se os 
sintomas não melhorarem após o broncodilatador 
inalado ou ainda quando necessitar de uso 
repetitivo de broncodilatador por algumas horas. 
Corticosteroide oral 
• Em casos selecionados, recomenda-se que os 
cuidadores administrem, ainda no domicílio, o 
corticosteroide oral (prednisolona ou prednisona 
na dose de 1 a 2 mg/kg/dia, com dose máxima 
de 40 mg) por 3 a 5 dias. 
MANEJO DA CRISE EM SERVIÇO DE URGÊNCIA 
Diante de pacientes com crise asmática é de 
fundamental importância avaliar a sua gravidade, 
pois, quanto mais rápido ela for controlada, melhor 
será o prognóstico. 
E x i s t e m d ive rs o s f a t o re s q u e s ã o 
considerados de risco para asma fatal: 
1. História prévia de asma quase fatal requerendo 
entubação ou ventilação mecânica; 
2. Três ou mais visitas a serviço de emergência ou 
2 ou mais hospitalizações no ano anterior; 
3. Uso recente ou atual de corticosteroide oral; 
4. Não uso atual ou uso inadequado de 
corticosteroide inalado; 
5. Uso frequente de broncodilatador inalado de 
ação curta (salbutamol, fenoterol) com 
consumo de mais de um frasco ao mês; 
6. Histórico de doenças psiquiátricas ou 
psicossociais; 
Maria Vitória de Sousa Santos
7. Baixa adesão ao tratamento medicamentoso de 
asma; 
8. Alergia alimentar associada à asma. 
• Aliados a esses fatores colocados pelo Gina 
(Global Iniciative for Asthma), somam-se 
percepção inadequada da gravidade por parte do 
paciente e equipe, e falta de acesso ao tratamento 
medicamentoso adequado. 
• Exposição a tabagismo domiciliar, poluição e 
alérgenos também contribuem para aumento da 
frequência das exacerbações. 
• Pacientes em risco potencial de exacerbações 
graves necessitam de atenção especial com 
orientação específica. 
TRATAMENTO DA CRISE ASMÁTICA NA 
EMERGÊNCIA 
• Diante do diagnóstico da crise, uma das primeiras 
medidas deve ser oferecer oxigênio, com o 
objetivo de manter a saturação entre 94 e 98%. 
• Oxigênio úmido pode ser fornecido por cateter 
nasal (fluxo de até 2 L/min) ou máscara facial (6 
a 8 L/ min). 
• É preciso tranquilizar o paciente e sua família, 
m a n t e n d o - o e m p o s i ç ã o c o n f o r t á ve l , 
preferencialmente recostado. 
Broncodilatadores inalados de curta ação 
(beta2-agonista) 
• Constituem-se as drogas de primeira linha no 
tratamento da crise aguda de asma. 
• Recomenda-se iniciar ataque com beta2-agonista 
inalatório por aerossol dosimetrado (salbutamol 
ou fenoterol) acoplado a espaçador com máscara 
facial ou bocal. 
• Utiliza-se a dose de 4 a 8 jatos (100 mcg/jato) a 
cada 20 minutos por 3 vezes na primeira hora de 
tratamento. 
• A dose pode variar dependendo da gravidade da 
crise. 
• O uso de aerossol dosimetrado acoplado a 
espaçador requer técnica adequada para melhor 
deposição pulmonar da droga e aproveitamento 
da medicação. 
Recomenda-se: 
1. Agitar o spray e acoplá-lo ao espaçador 
valvulado; 
2. Posicionar a máscara rente a face, evitando 
escape aéreo e aplicar 1 jato (pode-se usar o 
bocal em crianças maiores); 
3. Manter o espaçador posicionado por 10 a 20 
segundos (5 a 10 respirações); 
4. Aguardar 30 segundos e agitar novamente o 
frasco para a inalação seguinte. Repetir o 
procedimento conforme o número de jatos 
prescritos. 
Observação: Em crianças maiores de 4 anos, 
recomenda-se o uso do espaçador com bocal. Nesse 
caso, orienta-se que para cada jato aplicado o 
paciente deve inspirar lenta e profundamente pelo 
bocal, segurando a respiração por 10 segundos 
antes de expirar, com o objetivo de aumentar a 
deposição pulmonar da medicação. 
• Para pacientes com crise mais grave, necessitando 
oxigênio em máscara facial por 6 a 8 L/min, 
prefere-se o uso de micro-nebulização com beta2-
agonista em solução para nebulização. 
• Nesse caso, recomenda-se solução de salbutamol 
ou fenoterol a 0,05% na dose de 0,1 a 0,15 mg/
kg/dose, equivalente a uma gota para cada 2 a 3 
kg, na dose máxima de 20 gotas. 
• Diante da necessidade de uso frequente de 
broncodilatador inalado com intervalo menor 
que 2 horas entre as aplicações, recomenda-se 
nebulização contínua em terapia intensiva. 
• Nesses casos, devem-se monitorar eletrólitos em 
r a z ã o d o r i s c o d e h i p o p o t a s s e m i a , 
hipomagnesemia e hipofosfatemia 
• Broncodilatadores orais não são recomendados 
em razão da demora no início da ação, além de 
elevada taxa de efeitos colaterais comparados aos 
broncodilatadores inalados de curta duração. 
Corticosteroide sistêmico 
• Diante de resposta parcial ao broncodilatador na 
primeira hora ou em pacientes de risco para 
exacerbação grave, deve-se iniciar precocemente 
o corticosteroide, preferencialmente por via oral, 
prednisolona ou prednisona, na dose de 1 a 2 
mg/kg/ dia por 3 a 5 dias, com máximo de 40 
mg. Nesses casos, não há necessidade de redução 
progressiva da droga. 
• A utilização de corticosteroide por via parenteral 
pode ser feita quando o paciente estiver 
impossibilitado do uso de medicação oral, indi- 
cando-se metilprednisolona EV na dose de 1 mg/
kg, a cada 6 horas, no primeiro dia de 
tratamento. 
Brometro de ipratrópio 
• O uso de anticolinérgico no tratamento da crise 
aguda de asma é indicado nos processos graves, 
sempre associado ao beta2-agonista. 
• O brometo de ipratrópio possui efeito 
broncodilatador, relaxando a musculatura lisa e 
potencializando o efeito do beta2-agonista. 
• Pode ser utilizado na dose de 160 mcg (2 jatos de 
80 mcg) ou 250 a 500 mcg por dose (20 a 40 
gotas), no nebulizador, a cada 20 minutos na 
primeira hora do tratamento. 
Maria Vitória de Sousa Santos
NO HOSPITAL 
Maria Vitória de Sousa Santos
Bogart
MAUS TRATOS A CRIANÇA E 
ADOLESCENTE 
MAUS TRATOS 
“Toda ação ou omissão que prejudique o bem-estar, 
a integridade física, psicológica ou a liberdade e o 
direito ao pleno desenvolvimento de pessoas da 
família” 
Tipos: 
1. Síndrome de Munchausen: É definida 
como a situação na qual a criança é trazida 
para cuidados médicos devido a sintomas e/ ou 
sinais inventados ou provocados pelos seus res- 
ponsáveis. Em decorrência, há conseqüências 
que podem ser caracterizadas como violências 
físicas (exames complementares desnecessários, 
uso de medicamentos, ingestão forçada de 
líquidos etc.) e psicológicas (inúmeras consultas 
e internações, por exemplo). 
2. Abuso sexual: é todo ato ou jogo sexual, rela- 
ção heterossexual ou homossexual cujo agressor 
e s tá em es tág io de desenvo lv imento 
psicossexual mais adiantado que a criança ou o 
adolescente. 
3. Violência ou abuso físico: Uso da força 
física de forma intencional, não-acidental, 
praticada por pais, responsáveis, familiares ou 
pessoas próximas da criança ou adolescente, 
com o objetivo de ferir, danificar ou destruir 
esta criança ou adolescente, deixando ou não 
marcas evidentes. 
4. Violência ou abuso psicológico: São toda 
forma de rejeição, depreciação, discriminação, 
desrespeito, cobrança ou punição exageradas e 
utilização da criança ou do adolescente para 
atender às necessidades psíquicas dos adultos. 
Todas estas formas de maus- tratos psicológicos 
podem causar danos ao desenvolvimento 
biopsicossocial da criança. Pela sutileza do ato e 
pela falta de evidências imediatas de maus-
tratos, este tipo de violência é dos mais difíceis 
de serem identificados, apesar de estar, muitas 
vezes, embutido nos demais tipos de violência. 
5. Negligência: é ato de omissão do responsável 
pela criança ou adolescente em prover as 
n e c e s s i d a d e s b á s i c a s p a r a o s e u 
desenvolvimento. O abandono é considerado 
uma forma extrema de negligência. A 
negligência pode significar omissão em termos 
de cuidados básicos como a privação de 
medicamentos; cuidados necessários à saúde; 
higiene; ausência de proteção contraas 
inclemências do meio (frio, calor); não prover 
estímulo e condições para a freqüência à escola. 
6. Alienação parental 
7. Bullying / Cyberbullying 
PROTOCOLO DE ABORDAGEM 
Atendimento médico: 
1. Levantar suspeita 
2. Investigação clínica 
3. Decisão sobre internação hospitalar 
4. Avaliação por equipe multi e interdisciplinar 
5. Notificação institucional 
6. Encaminhamentos acompanhamento 
ANAMNESE 
Devem ser observadas as seguintes situações: 
1. História incompatível com as lesões 
existentes - freqüentemente, nesses casos, a 
lesão é relacionada a um fato acidental ou a 
uma atitude da própria vítima que não condiz 
com a gravidade do quadro; 
2. Lesões incompatíveis com o estágio de 
desenvolvimento da criança - alegação de 
que o acidente teria sido provocado por uma 
atitude da própria vítima, não sendo este ato 
compatível com a idade e o desenvolvimento 
motor da vítima; 
3. Re l a t o s d i s c o rd a n t e s q u a n d o o 
responsável é entrevistado por mais de 
u m p r o fi s s i o n a l e m d i f e r e n t e s 
momentos - a adoção de estratégias como 
estas possibilitam a detecção de relatos falsos. 
Da í a impor tânc ia de uma atuação 
interdisciplinar e a discussão dos casos por 
equipe multiprofissional; 
4. Relatos discordantes quando se 
e n t r e v i s t a m o s r e s p o n s á v e i s 
separadamente - mesmo que haja 
conivência dos responsáveis no acobertamento 
da violência, informações relacionadas ao 
detalhamento do suposto acidente não são 
ventiladas quando se formula a história 
mentirosa; 
5. Supostos acidentes ocorridos de forma 
repetitiva e/ou com freqüência acima 
do esperado - geralmente relacionados à 
s u p o s t a h i p e r a t i v i d a d e , m á í n d o l e , 
desobediências etc. da criança; 
Maria Vitória de Sousa Santos
6. Suposto acidente para o qual a procura de 
socorro médico ocorre muito tempo após o 
evento; 
7. Dinâmica familiar denotando falta de 
estrutura estável - embora não seja 
patognomônico de maus- tratos, é sabido que a 
violência contra a criança é mais freqüente nos 
lares onde a relação familiar é precária ou 
prejudicada pelos sucessivos conflitos. 
Alcoolismo e uso de drogas ilícitas também 
aumentam a ocorrência de maus-tratos físicos 
na família; 
8. Problemas maternos relacionados à 
gravidez – mãe solteira, gravidez indesejada, 
não comparecimento às consultas de pré-natal, 
tentativas frustradas de abortamento, separação 
do casal etc; 
9. Relato dos pais sobre experiências próprias de 
terem sofrido alguma forma de violência na 
infância. 
EXAME FÍSICO- LESÕES 
Por ordem de freqüência, as lesões por maus-tratos 
são mais comumente identificadas na pele e nas 
mucosas e, em seguida, no esqueleto, no sistema 
nervoso central e nas estruturas torácicas e 
abdominais. 
Pele e mucosas 
• As lesões cutâneo-mucosas provocadas por maus-
tratos podem decorrer de golpes, lançamento 
c o n t r a o b j e t o s d u r o s , q u e i m a d u r a s , 
“arrancamentos” (dentes, cabelos), mordidas, 
ferimentos por arma branca ou arma de fogo etc. 
• As lesões incluem desde hiperemia, escoriações, 
equimoses e hematomas, até queimaduras de 
terceiro grau. 
• Hematomas são as lesões de pele mais freqüente- 
mente encontradas nos maus-tratos físicos, 
seguidos por lacerações e os arranhões. 
• Algumas partes do corpo são mais suscetíveis a 
lesões acidentais (proeminências ósseas, por 
exemplo), enquanto outras não o são (coxas, 
genitais, dorso). 
• Assim, a localização das lesões pode ser um im- 
portante indício da ocorrência de violência física 
(por exemplo, lesões circulares ou marcas de 
dedos em torno do pescoço, bem como petéquias 
na face e hemorragias subconjuntivais são 
sugestivas de enforcamento ou estrangulamento). 
• Lesões em diferentes estágios de evolução (colo- 
ração e aspecto) ou presentes concomitantemente 
em diversas partes do corpo, bem como 
queimaduras “em meia”, “luva” ou em nádegas 
e/ou genitália, são sugestivas de lesões 
provocadas. Quando algum instrumento é 
utilizado para a agressão, pode-se identificar sua 
forma “impressa” na pele (cintos, fios, garfos, ci- 
garros, dentes etc.). 
• O achado de escoriações, manchas ou 
sangramento em exame físico não relatados 
durante a anamnese também sugerem maus-
tratos. 
• É importante que a avaliação das lesões encontra- 
das seja feita com detalhe, considerando 
tamanho, bordas, localização e cor das mesmas. 
Esqueleto 
• Fraturas múltiplas inexplicadas, em diferentes 
estágios de consolidação, são típicas de maus-
tratos. No entanto, são pouco freqüentes. 
• As localizações mais comuns das fraturas são as 
extremidades. 
• Em crianças menores, os ossos longos costumam 
ser afetados na zona metafisária. 
• O traço da fratura também pode sugerir o 
mecanismo que a provocou: fraturas espiralares e 
fraturas transversas em ossos longos de lactentes 
sugerem maus-tratos (as primeiras por torção, as 
últimas por impactos violentos). 
• Fraturas de costelas (geralmente na região 
posterior, próximo à articulação costo-vertebral) 
podem ocorrer por compressão ou impacto. 
Sistema nervoso central 
• O traumatismo crânio-encefálico (TCE) 
provocado pode levar a dois tipos de lesão: 
1. externa: fraturas dos ossos do crânio lineares, 
deprimidas ou cominutivas; 
2. interna: produzida por “sacudida” ou 
impacto, levando a hematomas subdural ou 
subaracnóideo e a hemorragias retinianas; 
• Hemorragias retinianas em menores de 3 anos, 
na ausência de lesões externas de TCE, são quase 
específicas de maus-tratos (decorrem de forças de 
aceleração e desaceleração aplicadas na cabeça, 
como na “síndrome do bebê sacudido”). 
• Conforme acontece em danos neurológicos de 
outras etiologias, as alterações de consciência e as 
convulsões são os sinais clínicos mais freqüentes, 
podendo ocorrer imediatamente após o trauma 
ou após um período livre de sintomas. 
Lesões torácicas e abdominais 
• Os traumatismos torácicos produzidos por maus-
tratos são pouco freqüentes, podendo decorrer de 
compressão antero-posterior (“síndrome do bebê 
sacudido”) ou de tração violenta do braço. 
• As lesões secundárias a esse tipo de trauma 
podem ser hematomas, contusão pulmonar, 
fraturas de costelas, esterno e clavícula, 
pneumotórax e hemotórax. 
• As lesões viscerais abdominais ocorrem em 
pequeno percentual das crianças maltratadas, 
Maria Vitória de Sousa Santos
sendo mais freqüentes em crianças acima de 2 
anos. 
• Pode-se perceber sinais sugestivos de lesão intra-
abdominal, como hematomas intra-mural 
(duodeno e jejuno) e retroperitoneal, bem como 
lesões de vísceras sólidas (fígado, pâncreas e 
baço). 
• É importante avaliar a possibilidade da existência 
de hemoperitônio, pneumoperitônio ou 
obstrução intestinal (hematoma intra-mural). 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Laboratorial : 
1. Hemograma completo com plaquetas; 
coagulograma 
2. Bioquímicos: CPK (quase sempre aumentado 
em casos de traumas); amilase (trauma 
abdominal); TGO; TGP; Gama-GT (trauma 
abdominal). 
3. Exame qualitativo de urina (Urina tipo I). 
4. Sangue e urina para intoxicações exógenas. 
Imagem : 
1. Radiografias: crânio (frente e perfil); coluna 
cervical; tórax (para visualizar as costelas e a 
coluna toracolombar superior); membros 
superiores, incluindo a cintura escapular; 
membros inferiores; coluna lombar inferior e 
pelve. 
2. Ultrassom: transfontanelar e/ou abdome. 
3. Tomografia computadorizada: crânio, 
tórax e/ou abdome . 
4. Ressonância nuclear magnética de crânio. 
PRONTUÁRIO MÉDICO 
Por ser documento de fé pública que eventualmente 
pode ser usado para fins judiciais, é imprescindível 
que o prontuário seja preenchido de forma 
adequada, com registro detalhado dos sinais e 
sintomas e, se possível, com fotografias das lesões 
encontradas. 
CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS 
Todos os casos suspeitos devem receber: 
• Avaliação do domicílio e da dinâmica familiar; 
• Levantamento da situação escolar; 
• Encaminhamentos da vítima e agressores para 
atendimentos psicoterapêutico,social e de 
proteção legal (como prevê o Estatuto da Criança 
e do Adolescente – ECA18), quando necessário. 
• Reavaliação em tempo breve da situação de 
violência e do resultado dos encaminhamentos; 
Lesões leves e sem risco de revitimização 
• Orientação inicial sobre as consequências da 
violência e retorno para moradia com os 
responsáveis. 
• Notificação ao CT da região de moradia do 
paciente, mediante relatório institucional 
e l a b o r a d o p o r m e m b r o d a e q u i p e 
multiprofissional, e ao SINAN, mediante 
impresso próprio para agravos de notificação 
compulsória. 
Lesões graves ou com risco de revitimização 
• Priorização de atendimento; 
• Internação sob a proteção da instituição 
hospitalar como medida imediata de afastamento 
do agressor ou quando se necessitar de mais 
tempo para avaliação do quadro; 
• Avaliação geral da vítima; 
• Levantamento de ocorrências anteriores, do 
histórico familiar de violência, dos outros 
membros da família, das possibilidades de 
tratamento do agressor e das consequências da 
violência para a vítima; 
• Notificação ao CT da região de moradia do 
paciente, mediante relatório institucional 
e l a b o r a d o p o r m e m b r o d a e q u i p e 
multiprofissional, e ao SINAN, mediante 
impresso próprio para agravos de notificação 
compulsória; 
• Além do CT e/ou Ministério Público (MP), deve 
ser notificada a Vara da Infância e Juventude 
(VIJ) da região de moradia da suposta vítima, 
mediante ofício contendo relatório da equipe 
multiprofissional. A alta hospitalar dependerá da 
decisão do Juiz da VIJ, avaliando a possibilidade 
de restauração de vínculo familiar, guarda com 
família ampliada (avós, tios etc.) ou necessidade 
de acolhimento institucional. 
Violência Gravíssima e Risco de Morte 
• Atendimento imediato; 
• Internação hospitalar com afastamento do 
agressor; 
• Notificação ao SINAN, ao CT ou ao MP e à VIJ; 
• Solicitar presença de membro do CT.
Maria Vitória de Sousa Santos
AUTONOMIA 
CONCEITO 
• Autonomia significa exatamente “a aptidão ou 
competência do indivíduo para gerir sua própria 
vida, valendo-se de seus próprios meios, vontades 
e/ou princípios” 
• Expressão mais adequada:“Decisão por 
procuração”. 
• Existem situações onde surge a necessidade de se 
tomar decisões polêmicas e difíceis onde se instala 
um conflito entre o princípio da autonomia e os 
princípios da beneficência e não maleficência. 
• Como exemplos podemos citar as transfusões de 
sangue em testemunhas de Jeová, a instalação de 
manobras de “ressuscitação” cardiorrespiratória 
em pacientes com improvável possibilidade de 
cura, tratamentos que pressupõe algum tipo de 
mutilação, entre outros. 
• No passado, não se cogitava respeitar a 
autonomia do paciente e a decisão do médico era 
inquestionável. 
• Nos dias de hoje, cada vez mais, adquire força a 
decisão compartilhada, onde, em determinadas 
situações, prefere-se privilegiar a opinião do 
paciente, independentemente da do seu médico 
assistente. 
• Existe inclusive os instrumentos das “diretivas 
antecipadas de vontade ou do testamento vital”, 
onde o paciente explicita o que aceita e o que não 
aceita que seja realizado com ele em situações 
específicas. 
• A grande polêmica se instala quando o paciente é 
incapaz de expressar sua vontade, e a decisão 
final deve se apoiar na opinião de terceiros. 
- Qual o real direito de o familiar, ou 
responsável, decidir pelo paciente incapaz? 
- Por outro lado, qual o real direito de o 
profissional de saúde, em nome de um 
benefício questionável, decidir pelo que lhe 
parece mais adequado, contrariando o desejo 
da família ou do responsável legal? 
RECÉM-NASCIDOS E LACTENTES 
• É consenso que não se pode esperar que eles 
tenham autonomia para decidir se querem ou 
não, participar de pesquisas ou ser submetidos a 
de ter minadas condutas d iagnós t i cas e 
terapêuticas. 
- Nesse caso, quem dará a palavra final? 
- Por exemplo, quem pode garantir que um 
recém-nascido cuja família é contra um 
determinado procedimento por motivos 
religiosos, seguirá essa mesma religião no 
futuro? 
- Por outro lado, quem garante que agir contra 
os princípios religiosos, no caso, muito 
provável, daquela criança ser criada na fé do 
seu grupo familiar, pode ser considerado um 
ato de beneficência e não um grande 
malefício? 
Para instigar uma reflexão, vamos nos 
basear em um caso clínico: 
Gravidez de 28 semanas, feto diagnosticado com 
derrame pleural, possivelmente um quilotórax 
congênito, entra em sofrimento fetal e é indicado 
parto cesáreo de urgência. Esse evento ocorreu em 
um hospital universitário e contou com uma equipe 
completa de obstetra, neonatologista, anestesista e 
cirurgiões pediátricos presentes na sala de parto. A 
criança nasceu deprimida e foram realizadas as 
manobras de reanimação neonatal, concomitan- 
temente com a drenagem do quilotórax. O tempo 
de reanimação foi prolongado, mas a criança 
sobreviveu e foi enviada para a unidade de tra- 
tamento intensivo neonatal, com dreno torácico, 
intubada e em ventilação artificial, inicialmente 
com unidade ventilatória auto inflável e depois 
mantida em ventilador mecânico. O quadro foi 
considerado grave e, para complicar, foi diagnos- 
ticado, no ultrassom transfontanelar, hemorragia 
intracraniana de grau IV, com grande acometi- 
mento do parênquima cerebral. Apesar de ser um 
caso real, vamos aproveitá-lo para uma discussão 
bioética em dois cenários fictícios e diversos. 
CENÁRIO 1 
Os pais são profissionais de saúde, fisioterapeutas, e 
informam que já lidaram com crianças com 
alterações neurológicas graves e que não desejam 
que se mantenham medidas extraordinárias de 
suporte. Você como neonatologista experiente 
acredita que, apesar de ser quase certa a 
possibilidade de sequelas neurológicas graves, há 
alguma chance de sobrevida com as medidas de 
terapia intensiva. 
Caso essa criança apresente bradicardia 
progressiva durante seu plantão, qual seria 
a sua conduta? 
Maria Vitória de Sousa Santos
1. Respeitaria o desejo dos pais e realizaria so- 
mente medidas de conforto para uma morte 
digna e tranquila do recém-nascido? 
2. Ignoraria a opinião dos pais e, em nome do 
juramento hipocrático, reanimaria a criança, 
manteria o dreno torácico e a ventilação me- 
cânica, entraria com adrenalina venosa, solici- 
taria uma bateria de exames laboratoriais e de 
imagem, chamaria a equipe de cirurgia pediá- 
trica para avaliar o recém-nascido? 
CENÁRIO 2 
Os pais são profissionais de saúde, fisioterapeutas, e 
informam que já têm experiência em lidar com 
crianças com alterações neurológicas graves e que 
desejam que se faça todo o possível para manter o 
filho vivo, mesmo sabendo das possibilidades de 
sequelas incapacitantes. Você como neonatologista 
experiente acredita que, a evolução para o óbito 
será praticamente inevitável, mas que o tempo de 
sobrevida poderá se alongar muito com as medidas 
de suporte intensivo. 
Caso essa criança apresente bradicardia 
progressiva durante seu plantão, qual seria 
a sua conduta? 
1. Respeitaria o desejo dos pais e reanimaria a 
criança, manteria o dreno torácico e a ventila- 
ção mecânica, entraria com adrenalina venosa, 
solicitaria uma bateria de exames laboratoriais 
e de imagem, chamaria a equipe de cirurgia 
pediátrica para avaliar o recém-nascido? 
2. Ignoraria a opinião dos pais, uma vez que pro- 
longar o processo de morrer com medidas ex- 
traordinárias, seria quase uma tortura para o 
recém-nascido, e realizaria somente medidas de 
conforto, para uma morte tranquila? 
DISCUSSÃO 
• Dá para notar que apesar da semelhança nos 
cenários existem alguns detalhes importantes. 
• Em ambos há uma não conformidade entre a 
opinião dos pais e do médico assistente. 
• No primeiro há um desejo familiar de evitar o 
sofrimento tanto da criança como de seus 
familiares, o princípio da não maleficência se 
sobressai. 
• Nesse caso, para os pais, manter a vida a 
qualquer custo não representa benefício,o 
importante não é apenas sobreviver, mas viver 
com dignidade. 
• Frente a essa reação, o profissional de saúde 
poderá ou não concordar com os pais. 
• Essa decisão geralmente vai depender de sua 
formação moral, ética, política e religiosa. 
• É muito importante notar que não se trata, aqui, 
de praticar eutanásia, mas apenas de se evitar a 
distanásia, caso o profissional decida por não 
utilizar das medidas heroicas e optar pelos 
cuidados paliativos, o que está previsto no Código 
de Ética Médica, no artigo 41, parágrafo único, 
do capítulo V§2. 
• Por outro lado, o médico que não realiza os 
procedimentos que poderia evitar a morte 
iminen- te, pode ser criticado por não estar 
seguindo o ju- ramento hipocrático e até mesmo 
o código de ética médica em seus artigos 31 e 32 
do capítulo V§3. 
• Poderíamos dizer que qualquer que seja a sua 
decisão ela será eticamente defensável, depen- 
dendo de ser bem argumentada. 
• Mas, ela também poderá, sob o ponto de vista de 
outros argumentos, ser eticamente criticada. 
• No segundo cenário a situação se inverte. 
• Aqui os pais, apesar de bem informados, sobre a 
gravidade do caso, da possibilidade de sequelas 
neurológicas incapacitantes e até mesmo de se 
estar apenas prolongando artificialmente o 
processo de morte, optam e exigem do médico 
todos os procedimentos possíveis, ainda que com 
pouca chance de eficácia. 
• Já o médico acredita que prolongar o processo de 
morte com medidas fúteis seria inadequado. 
• Também aqui, resta ao profissional, seguir seus 
princípios éticos, morais, políticos e religiosos 
para tomar sua decisão. 
• Respeitar o desejo dos pais, implica em aceitar a 
a u t o n o m i a d o s f a m i l i a r e s , m a s n ã o 
necessariamente fazer o melhor para o paciente. 
• Por outro lado, seria também louvável a segunda 
conduta, argumentando que manter essa criança 
viva seria a custo de muito sofrimento com 
proced imentos invas ivos, podendo ser 
considerado como fúteis e ineficazes. 
• Diríamos, então que qualquer das duas seria 
eticamente defensável. 
• Mas, aqui também poderá haver opiniões 
divergentes e críticas éticas pertinentes. 
• Vejamos, na decisão de manter a vida a todo 
custo haveria procedimentos invasivos dolorosos e 
sofrimento para o recém-nascido. 
• Esta obstinação terapêutica não implica no que 
realmente seria melhor para ele. 
• Isso sem falar no ponto ainda mais polêmico da 
pol í t ica de alocação de recursos, com 
argumentação de que essa criança, praticamente, 
sem possibilidades de cura estaria ocupando um 
leito da, já insuficiente rede de tratamento 
intensivo, e impedindo que outra, com maior 
probabilidade de êxito terapêutico pudesse ser 
atendida. 
• Além disso, o custo operacional e financeiro da 
manutenção da vida dessa criança, poderia ser 
Maria Vitória de Sousa Santos
iminente 
juramento
melhor empregado em outros casos de melhor 
prognóstico. 
• Mas, caso o profissional optasse por não realizar 
as medidas solicitadas, ele poderia, como já dito 
acima ser criticado por não estar cumprindo sua 
função como médico e desrespeitando o artigo 31 
e 32 do capítulo V, já citados. 
• Analisando friamente, tentando que convicções 
pessoais não interferissem, direcionando para 
uma ou outra opção, chegamos à conclusão que 
não podemos definir eticamente quem deve ter a 
última palavra sobre os procedimentos em 
indivíduos inca- pazes de decidir. 
• Mais ainda, descobrimos que, como no 
pensamento quântico, muitas vezes não é mais 
uma questão de escolher entre o certo ou o 
errado, mas nos convencermos de que qualquer 
escolha poderá estar certa e também errada, ao 
mesmo tempo. 
Observação: Para as duas situações, realizando 
ou não os procedimentos necessários, de acordo ou 
não com a vontade dos familiares as condutas 
estarão certas e dentro da lei.
Maria Vitória de Sousa Santos
PNEUMONIA 
O QUE É? 
• Pneumonia é uma infecção que se instala nos 
pulmões, órgãos duplos localizados um de cada 
lado da caixa torácica. 
• Pode acometer a região dos alvéolos pulmonares 
onde desembocam as ramificações terminais dos 
brônquios e, às vezes, os interstícios (espaço entre 
um alvéolo e outro). 
• Basicamente, pneumonias são provocadas pela 
penetração de um agente infeccioso ou irritante 
(bactérias, vírus, fungos e por reações alérgicas) 
no espaço alveolar, onde ocorre a troca gasosa. 
• Esse local deve estar sempre muito limpo, livre de 
substâncias que possam impedir o contato do ar 
com o sangue. 
ETIOLOGIA 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
1. Febre alta; 
2. Tosse; 
3. Dor no tórax; 
4. Alterações da pressão arterial; 
5. Confusão mental; 
6. Mal-estar generalizado; 
7. Falta de ar; 
8. Secreção de muco purulento de cor amarelada 
ou esverdeada; 
9. Toxemia (danos provocados pelas toxinas 
carregadas pelo sangue); 
10. Prostração (fraqueza). 
FATORES DE RISCO 
1. Desnutrição 
2. Baixa idade 
3. Comorbidade 
4. Gravidade da doença, que podem concorrer p/ 
óbito 
Observação: Outros fatores, como BPN, 
permanência em creche, episódios prévios de sibilos 
e pneumonia, ausência de aleitamento materno, 
vacinação incompleta, variáveis socioeconômicas e 
a m b i e n t a i s , t a m b é m c o n t r i bu e m p / a 
morbimortalidade. 
DIAGNÓSTICO 
Exame clínico, auscultação dos pulmões e 
radiografias de tórax são recursos essenciais para o 
diagnóstico das pneumonias. 
1. Radiografia do tórax: Os principais padrões 
de alterações vistas na radiografia de tórax são: 
consolidação lobar, focos de consolidação, 
opacidades intersticiais e cavitação. Vale 
ressaltar que a radiografia é importante 
também para avaliar gravidade e identificar 
possíveis condições coexistentes, acompanhar 
evolução e resposta ao tratamento. 
2. Hemograma: completa o diagnóstico clínico, 
podendo apresentar leucocitose (>12.000) ou 
leucopenia (<4000). Leucopenia em geral se 
c o r re l a c i o n a c o m p i o r p ro g n ó s t i c o , 
independentemente do agente etiológico. 
3. Gasometria arterial: pode identificar 
hipoxemia (PaO2 ‹ 60mmHg) ou hipercapnia 
(PaCO2 > 45mmHg) e indicar suplementação 
de oxigênio ou internação na UTI. 
4. Hemocultura: geralmente indicada aos 
pacientes com pneumonia considerada grave 
ou refratária ao tratamento. Serve para 
identificar o patógeno. 
5. Proteína C reativa: Indica a presença de um 
quadro infeccioso. 
6. PCR 
TRATAMENTO 
A depender do agente causador da doença, ou seja, 
vírus, bactérias, fungos, etc. 
Maria Vitória de Sousa Santos
A l é m d o u s o a d e q u a d o d o s 
antimicrobianos, algumas recomendações 
são importantes: 
1. M a n t e r a a l i m e n t a ç ã o d a c r i a n ç a , 
particularmente o aleitamento materno 
2. Aumentar a oferta hídrica e 
3. Manter as narinas desobstruídas. 
A falha terapêutica ambulatorial pode ser 
considerada se houver: 
1. Persistência da febre 
2. Queda do estado geral 
3. Aparecimento de sinais de piora clínica ou de 
gravidade como tiragem subcostal, batimento 
de asas de nariz, gemência etc. 
INDICAÇÃO DE HOSPITALIZAÇÃO 
Os “sinais de perigo” apontados pela OMS 
indicam internação hospitalar imediata do 
paciente. 
Esses sinais em crianças menores de 2 
meses são: 
1. FR≥60irpm 
2. Tiragem subcostal 
3. Febre alta 
4. Recusa do seio materno por mais de 3 
mamadas 
5. Sibilância 
6. Estridor em repouso 
7. Sensório alterado com letargia, sonolência 
anormal ou irritabilidade excessiva. 
Entre as maiores de 2 meses de vida, os 
sinais são: 
1. Tiragem subcostal 
2. Estridor em repouso 
3. Recusa de líquidos 
4. Convulsão 
5. Alteração do sensório 
6. Vômito de tudo que lhe é oferecido 
Outros sinais de PAC que indicam 
gravidade e necessidade de internação são: 
1. Saturação de oxigênio menor que 92%; 
2. Abolição do MV com possibilidade ou 
confirmação radiológica de complicações, 
como derrame pleural (DP) e empiema; 
3. Desnutrição grave; 
4. Sonolência; 
5. Rebaixamento do nível de consciência 
6. Recusa alimentar 
De forma geral têm-se como indicação parahospitalização nas seguintes situações: 
1. < 2 meses; 
2. Tiragem subcostal; 
3. Convulsões 
4. Sonolência excessiva; 
5. Estridor em repouso; 
6. Desnutrição grave; 
7. Ausência de líquidos; 
8. Sinais de hiporexia 
9. Problemas sociais 
10. Comorbidades 
11. Falha terapêutica ambulatorial 
12. Complicações radiológicas. 
COMPLICAÇÕES 
Complicações das PAC: 
1. Abscesso 
2. Atelectasia 
3. Pneumonatocele 
4. Pneumonia necrosante 
5. Derrame pleural 
6. Pneumotórax 
7. Fístula broncopleural 
8. Bronquiectasia 
9. Septicemia 
10. Infecções associadas 
11. Sepse e choque séptico 
12. Falência de múltiplos órgãos 
13. Síndrome do desconforto respiratório agudo 
14. Coagulação intravascular disseminada 
PREVENÇÃO 
• A PAC é uma doença da pobreza associada a 
fatores ambientais, desnutrição e outros. 
• Muitas internações e mortes seriam prevenidas 
com aleitamento materno exclusivo, adequada 
nutrição, vacinação geral e específica, higiene, 
água própria p/ o consumo e saneamento básico, 
melhorando as condições socioeconômicas, além 
de acesso simplificado e pleno ao sistema público 
de saúde, incluindo pré-natal apropriado e parto 
seguro. 
• O Brasil introduziu a vacina pneumocócica10- 
valente (VP-10) (7 sorotipos + 1, 5, 7F) no PNI 
em março de 2010. 
• O país dispõe, também, da vacina pneumocócica 
13-valente (VP-13) (7 sorotipos + 1, 5, 7F, 3, 6A, 
19A). 
• Estudos nacionais identificaram que, 1 ano após a 
introdução da vacina 10-valente na rede, houve 
redução das hospitalizações de crianças por 
pneumonia no Brasil. 
• Em contrapartida, as internações por outras 
causas não diminuíram.
Maria Vitória de Sousa Santos
Maria Vitória de Sousa Santos
ANEMIAS 
A anemia é definida como síndrome caracterizada 
por diminuição de massa eritrocitária total. 
FATORES DE RISCO DE ANEMIA 
• A anemia apresenta diversos fatores de risco. A 
dieta vegetariana, por exemplo, causa anemia por 
deficiência de vitamina B12, enquanto o 
alcoolismo eleva o risco da anemia por 
deficiência de folato. 
• Algumas hemoglobinopatias são hereditárias, e 
certos fármacos e infecções predispõem à 
hemólise. Câncer, doenças reumáticas e doenças 
inflamatórias crônicas podem suprimir a 
produção de eritrócitos. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Sintomas Gerais 
1. Astenia 
2. Palidez 
Manifestações Cardiovasculares 
1. Taquicardia 
2. Palpitações 
3. Sopro sistólico funcional 
Problemas neurológicos 
1. Distúrbios da visão 
2. Dores de cabeça 
Mudanças de comportamento e humor 
1. Insônia 
Distúrbios do ritmo menstrual 
1. Amenorréia 
Distúrbios renais 
1. Edema 
Alterações do trato digestivo 
1. Anorexia 
2. Constipação 
DIAGNÓSTICO 
• A avaliação inicial do paciente com anemia inclui 
anamnese e exame físico minuciosos, além de 
exames laboratoriais. 
• Os sintomas relacionados à anemia dependem da 
idade, da capacidade física, do grau de anemia e 
do tempo de evolução. 
• Pacientes com evolução aguda apresentam 
sintomas com valores mais altos de hemoglobina, 
enquanto que os de evolução crônica exibem 
valores mais baixos. 
• Os sintomas usuais incluem astenia, cansaço, 
fraqueza, falta de ar e palpitações. 
• No exame físico o achado mais característico é a 
palidez mucocutânea. 
A investigação laboratorial inicial consiste 
na realização dos seguintes exames: 
1. Hematócrito, hemoglobina e contagem de 
eritrócitos para avaliar o grau de anemia. 
2. Índices hematimétricos (VCM, HCM e 
CHCM) para determinar se os eritrócitos são, 
em média, normocíticos, macrocíticos (VCM > 
100) ou microcíticos (VCM < 80) e se são 
hipocrômicos. O aumento da amplitude de 
distribuição do volume dos eritrócitos (RDW) é 
uma medida de anisocitose. 
3. Contagem de reticulócitos para estimar se a 
resposta medular sugere incapacidade da 
produção- ou hemólise-ou perda sanguínea 
recente. 
4. Exame microscópico da distensão sanguínea 
(lâmina de sangue periférico) para avaliar o 
aspecto dos eritrócitos e as alterações 
concomitantes dos leucócitos e das plaquetas. 
CLASSIFICAÇÃO 
As síndromes anêmicas podem ser classificadas 
quanto à proliferação (pelo índice de reticulócitos) e 
quanto à morfologia (pela ectoscopia da hemácia 
ou valores de VCM e HCM). 
Anemia Ferropriva 
A deficiência de ferro representa a causa mais 
comum de anemia. 
Diagnóstico 
1. Hemograma com anemia microcítica e 
hipocrômica. 
2. Ferritina < 10 ng% 
3. Ferro sérico < 30mcg% , o que denota baixo 
estoque 
4. Capacidade de ligação ao ferro (TBIC) alta. 
Profilaxia 
Deverá ser feita com ferro oral, durante a gestação 
e a lactação, e mantida por 3 a 6 meses após a 
recuperação dos níveis hematimétricos, com a 
finalidade de manter reserva mínima de ferro: 
300mg/dia de sulfato ferroso (60mg de ferro 
elementar). 
Tratamento 
1. Suporte nutricional 
2. Reposição de ferro, preferencialmente por via 
oral: 900mg/dia (180mg de ferro elementar), 
divididos em 3 tomadas. 
3. Nos casos de intolerância gastrointestinal ou 
falha de resposta ao ferro oral, pode ser 
utilizado ferro por via parenteral: 10ml ou 
200mg de hidróxido de ferro, diluídos em 
200ml de soro fisiológico, durante uma hora. 
Administração semanal, em ambiente 
hospitalar. 
4. A transfusão de hemácias deverá ser reservada 
para pacientes com sintomas que denotam 
grave hipóxia tecidual. 
Anemia Megaloblástica 
Pode ser causada por deficiência de vitamina B12 
ou ácido fólico, que ocorre por baixa ingesta 
(deficiência de folato) ou por impacto na absorção, 
Maria Vitória de Sousa Santos
como é o caso da anemia perniciosa (deficiência de 
vitamina B12). 
Diagnóstico 
1. Neutrófilos plurissegmentados no sangue 
periférico. 
2. A deficiência de vitamina B12 pode cursar com 
pancitopenia. 
3. A investigação inicia-se pela dosagem de ácido 
fólico e vitamina B12. As dosagens séricas de 
ácido metilmalônico e homocisteina são usadas 
para confirmação diagnóstica. 
Profilaxia 
Reposição rotineira de ácido fólico, 5 mg/ dia, via 
oral. 
Conduta 
1. Investigar as principais causas da deficiência de 
ácido fólico: nutricional, má absorção intestinal 
e uso de anticonvulsivantes, pirimetamina, 
trimetropim e álcool. 
2. Tratar com ácido fólico via oral, 5 mg/dia via 
oral e/ou vitamina B12 intramuscular. 
EXAME FÍSICO 
• Na anemia moderada a grave ou mal-estar geral: 
icterícia, nódulos linfáticos aumentados (pescoço, 
axilas, virilhas), aumento do fígado e baço. 
• Além disso, em idosos: inspeção, ausculta e 
palpação do abdômen, exame de toque retal. 
PALPAÇÃO DE FÍGADO E BAÇO 
Tem como objetivo palpar órgãos abdominais em 
busca de visceromegalias e tumorações. 
1. Palpação do fígado: O método mais 
utilizado na prática é o de Lemos Torres. Em 
que o examinador com a mão esquerda na 
região lombar direita do paciente. Tenta 
evidenciar o fígado para frente e com a mão 
direita espalmada sobre a parede anterior. 
Tenta palpar a borda hepática anterior durante 
a inspiração profunda. Deve ser avaliado a 
borda hepática, se tem borda fina ou romba; 
regularidade da superfície, sensibilidade, 
consistência, presença de nodulações. 
2. Palpação do baço: Normalmente não é 
palpável, exceto quando atinge duas ou três 
vezes seu tamanho normal. Para palpá-lo, o 
examinador posiciona-se à direita do paciente e 
com a mão direita em garra tenta sentir o polo 
esplênico inferior durante a inspiração 
profunda próximo ao rebordo costal esquerdo. 
Causas de esplenomegalia: hipertensão portal, 
infecção, anemia hemolítica, linfomas, 
esquistossomose. 
Maria Vitória de Sousa Santos
EXAME FÍSICO DOS LINFONODOS 
CADEIAS LINFÁTICAS 
SINAIS E SINTOMAS 
Os principais sinais e sintomas das afecções dos 
linfáticos são edema, linfadenomegalias e linfangite. 
EXAME FÍSICO 
• O exame dos linfonodos se faz por meio da 
inspeção e da palpação, um método completando 
o outro. 
• O lado contralateral deve ser sempre comparado. 
• A palpação é realizada com as polpas digitais e a 
face ventral dos dedos médio, indicador e 
polegar; no caso da extremidade cervical, ajusta-
sea cabeça em uma posição que relaxe os 
músculos do pescoço, inclinando levemente a 
cabeça para o lado que se deseja examinar. 
• Os linfonodos cervicais são mais facilmente 
palpáveis com o examinador posicionado atrás do 
paciente. 
• Os linfonodos da cadeia jugular são mais bem 
examinados apreendendo-se o músculo 
esternocleidomastóideo entre o polegar e os 
dedos indicador e médio de uma das mãos. 
• Para a palpação das cadeias linfonodais, deve-se 
trazer os tecidos moles contra uma estrutura mais 
rígida. 
- Cadeia cervical superficial: apoia-se o 
polegar no músculo esternocleidomastóideo e 
com os quatro dedos movimentam-se os tecidos 
moles contra o músculo. 
- Cadeia submandibular e submentual: 
com os quatro dedos movimentam-se os tecidos 
da região contra a base da mandíbula. 
Diferentemente da palpação dos linfonodos, a 
palpação muscular deve ser feita “em garra”, ao 
longo do músculo, e ser bidigital na origem. 
• A palpação dos linfonodos das cadeias bucal, 
parotídea, pré-auricular, retroauricular e occipital 
deve ser feita utilizando-se a polpa dos dedos 
indicador e médio, executando-se movimentos 
giratórios. 
Maria Vitória de Sousa Santos
• Para a palpação dos linfonodos axilares, 
retropeitorais e epitrocleanos, o examinador deve 
se colocar à frente do paciente. 
• Com o paciente sentado ou de pé, o examinador 
segura gentilmente o membro superior do lado a 
ser examinado, ligeiramente fletido, com a mão 
heteróloga. 
• Deve-se executar deslizamento suave com a pele 
contra o gradil costal da região axilar e infra-
axilar, na região anterior, medial e posterior da 
fossa axilar A palpação dos linfonodos 
retropeitorais é realizada com o examinador em 
frente ao paciente. 
• Com a mão em pinça, procede-se à compressão e 
ao deslizamento em toda a face posterior acessível 
do músculo grande peitoral. 
• A palpação dos linfonodos epitrocleanos se faz 
em continuação à palpação dos linfonodos 
axilares e retropeitorais. 
• Para isso, mantém-se o membro superior do 
paciente em flexão, segurando o antebraço com a 
mão heteróloga. 
• Com a mão contrária, em posição de “pinça”, 
procede-se à compressão e ao deslizamento da 
goteira epitrocleana. 
• O paciente deve estar deitado, com a região a ser 
examinada despida, sendo a palpação dos 
linfonodos inguinais ou crurais feita com os dedos 
do examinador em extensão, deslizando 
suavemente, em movimentos circulares ou 
lineares. 
• Para a palpação dos linfonodos poplíteos o 
paciente deve estar em decúbito ventral, com a 
perna semifletida. 
• O examinador mantém os dedos estendidos ou 
em garra. 
• Cumpre ressaltar que os linfonodos desta região 
não são fáceis de serem palpados. 
• Completa-se a investigação examinando o trajeto 
dos linfáticos. 
• Os linfonodos profundos raramente são 
palpáveis, exceto quando hipertrofiados, 
formando blocos, mas podem ser avaliados pelos 
exames de imagem. 
CARACTERÍSTICAS SEMIOLÓGICAS 
Em condições normais, os linfonodos são 
individualizados, móveis, indolores e têm 
consistência borrachosa. 
Avaliar as seguintes características 
semiológicas: 
1. Localização: É necessário saber não apenas a 
localização com referência às cadeias 
linfonodais, mas na própria cadeia quais 
linfonodos estão comprometidos, pois este 
conhecimento permite ao médico deduzir as 
áreas drenadas ou órgãos afetados. 
2. Tamanho ou volume: Descreve-se esta 
característica estimando seu diâmetro em 
centímetros. Normalmente, os linfonodos 
variam de 0,5 a 2,5 cm de diâmetro. 
Linfonodos palpáveis podem ser normais em 
adultos. Nestes casos são bem individualizados, 
móveis e indolores. 
3. Coalescência: É a junção de dois ou mais 
linfonodos, formando massa de limites 
imprecisos. A coalescência é determinada por 
Maria Vitória de Sousa Santos
.
processo inflamatório ou neoplásico da cápsula 
dos linfonodos acometidos, que os une 
firmemente, indicando maior tempo de 
evolução da doença. 
4. Consistência: O linfonodo pode estar 
endurecido ou amolecido, com flutuação ou 
não. A primeira é própria dos processos 
neoplásicos ou inflamatórios com fibrose. 
Quando mole e/ou com flutuação, indica, em 
geral, processo inflamatório e/ou infeccioso 
com formação purulenta. 
5. Mobilidade: Com palpação deslizante ou, se 
possível, fixando-o entre o polegar e o 
indicador, procura-se deslocar o linfonodo, o 
qual pode ser móvel ou estar aderido aos planos 
profundos, o que indica comprometimento 
capsular com participação das estruturas 
adjacentes. 
6. Sensibilidade: O linfonodo pode estar 
doloroso ou não. Geralmente, as adenopatias 
infecciosas, bacterianas agudas, são dolorosas, 
p o d e n d o a c o m p a n h a r - s e d e o u t r a s 
características inflamatórias. São pouco 
dolorosos nos processos infecciosos crônicos e, 
em geral, indolores nas infecções virais e nos 
processos paras i tár ios. Os l infonodos 
metastáticos, além de terem consistência pétrea, 
são indolores. Os linfonodos leucêmicos ou 
linfomatosos são indolores ou levemente 
doloridos. 
7. Alteração da pele: Observar a presença de 
sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor) e de 
fistulização, descrevendo se o tipo de secreção 
que flui pela fístula.
Maria Vitória de Sousa Santos
LINFADENOPATIA 
O QUE  É LINFADENOPATIA? 
• Os nódulos ou gânglios linfáticos são 
estruturas do sistema linfático presentes em 
todo o corpo, especialmente no pescoço, 
virilha e axila. 
• Neles, estão localizadas células do sistema 
imunológico, que defendem nosso corpo 
contra infecções causadas por vírus ou 
bactérias. 
• Os nódulos linfáticos aumentam de tamanho 
quando há um ataque, principal característica 
da linfadenopatia. 
• Geralmente, na linfadenopatia, os gânglios 
linfáticos apenas ficam inchados, sem que 
haja qualquer tipo de sintoma relacionado a 
eles, como dor ou vermelhidão. 
• De modo geral, a linfadenopatia acaba 
servindo mais como um sintoma de outras 
condições e doenças, do que como uma 
doença por si só. 
QUAIS SÃO AS CAUSAS DE LINFADENOPATIA? 
• De modo geral, a linfadenopatia acontece 
porque o organismo está combatendo algum 
tipo de infecção ou doença próximo ao 
linfonodo que está inchado. 
• Assim, se o paciente possui alguma infecção 
no trato respiratório superior, como sinusite e 
dor de garganta, por exemplo, ele pode 
apresentar um inchaço nos gânglios linfáticos 
localizados ao redor do pescoço. 
• A l in fadenopat ia também pode ser 
desencadeada devido a doenças autoimunes, 
em que o próprio sistema imunológico do 
paciente acaba atacando suas estruturas 
internas. 
• Por fim, a linfadenopatia, combinada com 
outros sintomas , pode ser um importante 
sinal de doenças mais sérias, como o câncer, a 
tuberculose ou a infecção pelo HIV. 
• No entanto, é importante ressaltar que é 
relativamente raro que os gânglios linfáticos 
desses pacientes fiquem inchados, portanto, é 
recomendado ter bastante cautela ao realizar 
esse tipo de diagnóstico. 
• Geralmente, os sinais de alerta acontecem 
quando o paciente apresenta um inchaço nos 
linfonodos, mas também outros sintomas 
como perda de peso sem motivo aparente e 
febre sem motivo aparente. 
Usa-se o mnemônico CHICAGO. 
1. Câncer. 
2. Hipersensibilidade. 
3. Infecções.  
4. Doença vascular do colágeno. 
5. Distúrbios linfoproliferativos atípicos. 
6. Doença granulomatosa. 
7. Outras causas.  
QUAIS SÃO OS SINAIS DE LINFADENOPATIA? 
• O principal sinal de linfadenopatia é o 
aumento do tamanho dos gânglios linfáticos, 
localizados no pescoço, na axila e na virilha, 
mas também em outros pontos diferentes do 
organismo do paciente. 
• Linfonodos que causam dor, que apresentam 
uma secreção purulenta ou estão mais 
avermelhados e muito inchados podem estar 
passando por um processo de inflamação, na 
chamada linfadenite. 
Observação: linfonodo aderido, endurecido, 
indolor, disseminado e maior que 4 cm (maligno). 
Linfonodo móvel, elástico, doloroso, pequeno e 
localizado (benigno). 
EXAME FÍSICO 
Avalia-se os linfonodosquanto ao tamanho, 
consistência, mobilidade, distribuição e simetria dos 
linfonodos. 
1. Tamanho: são anormais se > 1 cm (no 
entanto, os linfonodos inguinais podem ter até 
2 cm). Linfonodos < 1 cm raramente são 
clinicamente significativos. Os linfonodos > 2 
cm que persistem > 4 semanas devem ser 
avaliados. 
2. Consistência : não é confiável para 
diferenciar entre etiologias malignas e benignas. 
Em geral, os linfonodos rígidos são mais 
comumente observados em neoplasias 
malignas. Linfonodos sensíveis à palpação 
sugerem etiologia inflamatória.  
Maria Vitória de Sousa Santos
3. Mobilidade: linfonodos normais podem ser 
movidos livremente no espaço subcutâneo. Os 
anor mai s podem se to r nar fixos ou 
emaranhados aos tecidos adjacentes ou a outros 
nódulos por cânceres invasivos. A avaliação da 
mobilidade de linfonodos supraclaviculares é 
melhorada se o paciente realizar manobra de 
Valsava durante o exame.  
4. Distribuição: pode ser localizada (linfonodos 
aumentados em 1 região) ou generalizada 
(linfonodos aumentados em 2 ou mais regiões 
não contíguas). Geralmente, a linfadenopatia 
generalizada é manifestação de doença 
sistêmica.  
5. Localização: linfonodos supraclaviculares, 
poplíteos, ilíacos e epitrocleares palpáveis são 
anormais e são mais sugestivos de neoplasias. 
Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo 
de Virchow) sugere câncer gastrointestinal ou 
torácico. Linfadenopatia inguinal pode ocorrer 
em pacientes saudáveis. 
DIAGNÓSTICO 
Se história e Exame Físico forem insuficientes para 
diagnóstico específico, pode-se realizar exames 
como hemograma completo, cultura faríngea, teste 
monospot, teste de HIV, sorologias para hepatite, 
inoculação de PPD, radiografia torácica.  
Biópsia 
A biópsia é feita excisional. Caso não seja possível, 
pode-se fazer punção por agulha grossa. A punção 
por agulha fina é mais útil para obter células para a 
citopatologia. 
Indicações incluem: 
1. Linfadenopatia generalizada, nos quais os 
estudos iniciais não são diagnósticos. 
2. Linfadenopatia persistente localizada, nos quais 
os estudos iniciais não são diagnósticos e há 
risco elevado para neoplasia maligna.  
3. Pacientes que apresentem linfadenopatia 
cervical com risco aumentado de neoplasia. 
Deve-se encaminhar a ORL.  
4. Suspeita de neoplasia maligna.  
- Observação: Biópsia apenas quando surge 
sinal de alerta. 
Exames de Imagem 
Podem diferenciar entre linfadenopatia benigna e 
maligna e ser usadas para selecionar linfonodo com 
características suspeitas de neoplasia maligna para 
biópsia.  
1. US: os linfonodos malignos apresentam-se mais 
arredondados, com hilo não é visível, necrose 
in t ranoda l , re t i cu lação, ca l c ificação, 
fosqueamento.  
2. TC: permite diferenciar entre linfonodos 
benignos e malignos com base na composição.  
Bioquímica geral 
1. Hemograma, Ureia, Creatinina, TGO, TGP, 
DHL, ácido úrico. 
2. Padrão infeccioso no hemograma: viral? 
Bacteriano? 
3. Citopenias no hemograma? 
4. DHL↑: hemólise? Neoplasia? 
5. Ácido úrico ↑: Neoplasia? 
Sorologia 
Pesquisa e cultura para Streptococcus ß-hemolíticos 
do grupo A, sorologias para EBV, CMV, HIV, sífilis 
e toxoplasmose), hemoculturas e culturas de 
secreções de pele (nos pacientes que apresentam 
lesões supurativas), culturas e pesquisas em 
linfonodos para bactérias, micobactérias e fungos (a 
partir de material proveniente de biópsia excisional, 
de aspirado ou de secreção drenada) são bastante 
úteis e certamente muito específicas nos casos em 
que se suspeita de causa infecciosa para o caso. 
QUA NDO DEVO M E PR EOCU PA R COM UM A 
LINFADENOPATIA? 
Quando existe a presença de linfonodos 
aumentados com sinais de alarme. Nesses casos a 
biópsia excisional é mandatária. 
LINFONODOS SEM SINAL DE ALARME 
• Observação clínica 
• Analgésico: AINES 
• Sinal flogístico : Usar antibiótico 
• Crescimento progressivo e não progressivo: 
Biópsia 
alarme.
Maria Vitória de Sousa Santos
VIROSES EXANTEMÁTICAS 
• Viroses exantemáticas são moléstias infecciosas 
nas quais a erupção cutânea é a característica 
dominante. 
• A análise do tipo da lesão, dos sinais e dos 
sintomas concomitantes e a epidemiologia, 
algumas vezes, permitem inferir o diagnóstico 
etiológico, sem a necessidade de exames 
laboratoriais complementares, como no sarampo, 
na varicela e na doença mãos-pés-boca. 
• Em outras, apenas os exames laboratoriais 
permitem confirmar a etiologia, como acontece 
com os enterovírus, os adenovírus, a rubéola, etc. 
• Exantemas de causa viral são extremamente 
frequentes na infância. 
• Embora a maioria seja originária de doenças 
autolimitadas e benignas, algumas podem ser 
expressões de moléstias mais graves. 
• Portanto, a presença de exantema em uma 
criança com doença aguda febril demanda 
consideração para uma série de moléstias, muitas 
delas não sendo de origem infecciosa. 
• Seis doenças exantemáticas foram denominadas 
clássicas: sarampo, escarlatina, rubéola, doença 
de Filatow-Dukes (hoje não mais considerada 
entidade nosológica separada), eritema infeccioso 
e exantema súbito. 
MECANISMOS DE AGRESSÃO À PELE 
Os micro-organismos podem causar erupção 
cutânea por: 
1. Invasão e multiplicação direta na própria pele, 
por exemplo, na infecção pelo vírus da varicela-
zóster e do herpes simples; 
2. Ação de toxinas, como na escarlatina e nas 
infecções estafilocócicas; 
3. Ação imunoalérgica com expressão na pele, 
mecanismo mais frequente nas viroses 
exantemáticas; 
4. Dano vascular, podendo causar obstrução e 
necrose da pele, como na meningococcemia ou 
na febre purpúrica brasileira. 
Essas reações aparecem na pele como 
lesões distintas: 
1. Mácula: É uma lesão plana, não palpável; 
2. Pápulas: São lesões pequenas perceptíveis ao 
tato que, quando maiores, são chamadas de 
nódulos; 
3. Vesículas: São pequenas lesões que contêm 
líquido e, quando maiores, são chamadas de 
bolhas. 
4. Pústulas: Lesões que contém líquido purulento. 
5. Placas: São lesões planas, mas elevadas, 
perceptíveis ao tato e grandes. 
Observação: As lesões podem ter cor eritematosa 
– que, quando desaparece com a vitropressão, é 
decorrente de uma vasodilatação e, quando não, de 
extravasamento de sangue do vaso, sendo, então, 
chamadas de purpúricas –, podem ser pequenas, 
petequiais, ou maiores, equimóticas. Podem, ainda, 
ser divididas em morbiliformes, quando existem áreas 
de pele sã entre as lesões e escarlatiniformes, quando o 
acometimento é difuso. 
VIROSES EXANTEMÁTICAS DA INFÂNCIA 
SARAMPO 
É uma doença quase erradicada em nosso meio, 
graças às campanhas de vacinação, mas até um 
passado recente provocava grandes epidemias; 
1. Etiologia: Paramixovírus; 
2. Mecanismo de transmissão: Via aérea, 
por meio de aerossol; 
3. Tempo de incubação: 8 a 12 dias; 
4. Tempo de contágio: Desde 2 dias antes do 
início do pródromo até 4 dias após o 
aparecimento do exantema(erupção cutânea 
avermelhada que surge devido a dilatação dos 
vasos sanguíneos ou inflamação; 
5. Cuidados com os contactantes: aplicar a 
vacina contra o sarampo até 72 horas após o 
contágio; após esse período, até 6 dias, aplicar a 
imunoglobulina humana normal. Para crianças 
normais, a dose é de 0,25 mL/kg; nos 
imunodeprimidos, é 0,5 mL/kg; 
6. Quadro clínico: A doença começa com 
pródromos que duram de 3 a 4 dias, com febre, 
tosse, cefaleia, mal-estar, prostração intensa, 
incomum em doenças virais. A febre é elevada, 
atingindo o auge na época do aparecimento do 
exantema, o que difere também da maioria das 
viroses, e cai em lise no terceiro ou quarto dia 
do exantema. A tosse é seca, intensa (incomoda 
o paciente), está sempre presente e é 
acompanhada de uma coriza abundante, 
hialina no início e purulenta nos dias 
subsequentes. Os olhos ficam hiperemiados, 
com lacrimejamento e fotofobia e, nos casos 
mais graves, ocorre edema bipalpebral. A 
prostração pode ser intensa, denotando 
Maria Vitória de Sousa Santos
comprometimento sistêmico. O enantema é a 
primeiramanifestação mucocutânea a aparecer 
e é caracter í s t ico. A orofar inge fica 
hiperemiada e na região oposta aos dentes 
molares aparecem manchas branco-azuladas, 
pequenas, de cerca de 1 mm de diâmetro, 
chamadas de manchas de Koplik (patognomônico); 
7. Exantemas: As manchas aparecem 1 ou 2 
dias antes do exantema e desaparecem 2 ou 3 
dias depois. O exantema inicia-se atrás do 
p av i l h ã o a u r i c u l a r, d i s s e m i n a n d o - s e 
rapidamente para o pescoço, a face e o tronco e 
atinge a extremidade dos membros por volta do 
terceiro dia. Ele é maculopapular eritematoso, 
m o r b i l i f o r m e c o m o re g r a , m a s , e m 
determinadas áreas, pode confluir. 
- Observação: Na fase do exantema, a doença 
atinge o seu auge, ficando o paciente toxêmico, 
febril, com os olhos hiperemiados, queixando-se 
da claridade, com intensa rinorreia e tosse im- 
placável. O exantema começa a esmaecer em 
torno do terceiro ou quarto dia, na mesma 
sequência que apareceu, deixando manchas 
acastanhadas. 
8. Complicações: O número de complicações é 
grande, podendo-se citar, entre elas: laringite, 
traqueobronquite, pneumonite intersticial, 
miocardite, diarreia com perda importante de 
proteína e panencefalite esclerosante subaguda. 
Otite média é a principal complicação 
bacteriana. Também podem suceder sinusite, 
p n e u m o n i a b a c t e r i a n a , p ú r p u r a 
trombocitopênica, encefalomielite, reativação 
de tuberculose pela imunodepressão. 
9. Tipos: Sarampo modificado e o sarampo 
atípico. O primeiro acontece quando o vírus 
acomete pessoas que têm imunidade relativa, 
ou pela aquisição intrauterina de anticorpos 
(portanto, ocorre apenas em crianças 
pequenas). Já o sarampo atípico, que ocorre em 
crianças que previamente tinham tomado 
vacina de vírus morto, é mais grave, com febre 
alta, cefaleia, mialgia, pneumonite grave e 
derrame pleural. Esta última forma de 
apresentação do sarampo, apesar de rara, é 
uma preocupação, em decorrência da teórica 
possibilidade de ocorrer se as vacinas não forem 
bem conservadas: 
10. Diagnóstico: Clínica, dosagem de anticorpos 
pela inibição de hemaglutinação (IH), 
neutralização, fixação de complemento (CF), 
realizada na fase inicial e 2 a 3 semanas após, 
com aumento de 4 vezes o título, ou pela 
pesquisa de anticorpos da classe IgM, os quais 
se positivam a partir do sexto dia do exantema. 
11. Prevenção: É feita com vacina de vírus vivo e 
atenuado, aplicada no 12o mês de vida, e dose 
de reforço entre 4 e 5 anos de idade. Como 
após os 12 anos muitas pessoas perdem os 
anticorpos, podendo contrair a doença, já em 
uma idade de maior risco de complicações, 
recomenda-se que se aplique mais um reforço 
nesse grupo etário. 
RUBÉOLA 
1. Etiologia: togavírus; 
2. Transmissão: via aérea, por meio de 
perdigotos; 
3. Tempo de incubação: 14 a 21 dias; 
4. Tempo de contágio: De poucos dias antes 
até 5 a 7 dias depois da erupção; 
5. C u i d a d o s c o m o s c o n t a c t a n t e s : 
Observação; 
6. Quadro clínico: Principalmente em crianças 
não se observa pródromo (febre), mas em 
adolescentes e em adultos podem aparecer 
sintomas gerais brandos antecedendo 1 a 2 dias 
o exantema que se inicia na face, espalhando-se 
rapidamente para o pescoço e o tronco e 
atingindo os membros já em 24 horas. O 
exantema é maculopapular róseo, pode, 
eventualmente, coalescer no tronco e tem curta 
duração, de 3 ou menos dias. Em alguns casos, 
observam-se, no palato mole, lesões petequiais, 
Maria Vitória de Sousa Santos
.
conhecidas como sinal de Forscheimer, que não é 
patognomônico dessa doença. Um achado 
marcante, entretanto, é a adenomegalia, que 
pode anteceder em até 7 dias o exantema. São 
acometidos, principalmente, os gânglios da 
cadeia cervical e retroauricular. Metade dos 
casos apresenta esplenomegalia discreta. 
- Observação: A grande importância da rubéola 
é na gestação em consequência da possibilidade 
de promover dano fetal; a vacinação em crianças 
visa fundamentalmente a proteger as mulheres 
suscetíveis do seu convívio; 
7. Diagnóstico: Clínica, isolamento do vírus do 
material de nasofaringe ou da urina. Pesquisa 
de anticorpos da classe IgM e de IgG contra 
rubéola no soro; 
8. Prevenção: É realizada com a vacina de vírus 
vivo e atenuado, que é aplicada após os 12 
meses de idade. 
ERITEMA INFECCIOSO 
1. Etiologia: Parvovírus humano B19; 
2. Transmissão: Via aérea, por perdigotos; 
3. Tempo de incubação: 4 a 14 dias; 
4. Tempo de contágio: Desconhecido; 
5. C u i d a d o s c o m o s c o n t a c t a n t e s : 
Observação, principalmente das pessoas que 
tenham hemoglobinopatia; 
6. Isolamento: Desnecessário; 
7. Quadro clínico : Em geral , não há 
pródromos. O primeiro sinal costuma ser o 
exantema, que se inicia na face como 
maculopápulas que confluem, tornando-se uma 
p l aca ve r me lho - rubra , concen t rada , 
principalmente, na região das bochechas. 
Poupa a região perioral, a testa e o nariz, 
conferindo um aspecto de “asa de borboleta”, 
semelhante ao observado no lúpus eritematoso. 
Dá às crianças aspecto de “cara esbofeteada”. 
Depois de 1 a 4 dias, o exantema evolui, 
acometendo os membros superiores e 
inferiores, inicialmente em sua face extensora e, 
mais tarde, na flexora. A lesão da pele inicia-se 
como uma mácula que vai aumentando de 
tamanho, deixando a região central mais 
pálida, conferindo um aspecto tipicamente 
rendilhado. Nessa fase, o tronco pode ficar 
acometido. O exantema pode persistir por um 
período longo, até mais de 10 dias, e exacerbar-
se ou reaparecer quando a criança é exposta ao 
sol, faz exercício ou quando há alterações de 
temperatura. Recorrência das lesões, mesmo 
após 1 a 2 semanas do desaparecimento, é 
descrita. A evolução é, em geral, afebril, 
podendo ser acompanhada de artralgias e de 
artrites. A síndrome das luvas e meias é 
também atribuída ao parvovírus. Essa 
apresentação incomum ocorre em crianças e 
adultos jovens e é caracterizada por lesões 
purpúricas simétricas e eritematosas indolores 
nas mãos e nos pés. Mais eventualmente, 
acomete bochecha, cotovelo, joelho e nádega. 
Pode ser acompanhada por sintomas gerais, 
porém é autolimitada, melhorando em 1 a 2 
semanas. Outros agentes infecciosos podem 
estar relacionado a essa síndrome. 
8. Diagnóstico: Sorologia para parvovírus 
humano B19; 
9. Prevenção: Não existe. 
ROSÉOLA INFANTIL OU EXANTEMA SÚBITO 
1. Etiologia: herpes-vírus humano 6 (HVH6) e 7 
(HVH7); 
2. Transmissão: Provavelmente por perdigotos; 
3. Tempo de incubação: 5 a 15 dias; 
Maria Vitória de Sousa Santos
4. Tempo de contágio: Durante a fase de 
viremia, sobretudo no período febril; 
5. C u i d a d o s c o m o s c o n t a c t a n t e s : 
Oservação; 
6. Isolamento: Desnecessário; 
7. Quadro clínico: Acomete, virtualmente, 
apenas as crianças entre 6 meses e 6 anos de 
idade, predominando nas menores de 2 anos. 
Isso sugere que haja certa proteção pelos 
anticorpos maternos e que o vírus seja 
altamente predominante na comunidade, uma 
vez que na idade pré-escolar quase todas as 
crianças já estão imunes. O início da doença é 
súbito, com febre alta e contínua (a criança fica 
extremamente irritada e anorética) e é 
considerada uma das causas mais comuns de 
convulsão febril. Não há toxemia, apesar da 
magnitude da febre. Linfonodomegalia cervical 
é achado muito frequente, assim como a 
hiperemia de cavum. Após 3 a 4 dias de febre, 
quando esta cessa bruscamente, aparece o 
exantema, também de modo súbito, constituído 
por lesões maculopapulares rosadas que se 
iniciam no tronco e se disseminam para a 
cabeça e as extremidades. A erupção é de curta 
duração, de algumas horas a 2 ou 3 dias, 
desaparecendo sem deixar descamação ou 
hiperpigmentação. O exantema pode passar 
despercebido. 
8. Diagnóstico: Apenas a presença do herpes-
vírus humano 6 ou 7 no sangue periférico 
fornece o diagnóstico de infecção primária. 
Podem ser realizados testes para detecção de 
anticorpos, mas o seu resultado deve ser 
analisado comcuidado, em razão da 
possibilidade de haver infecções crônicas (como 
todo herpes-vírus) com reativações. 
9. Prevenção: Não existe. 
MONONUCLEOSE INFECCIOSA 
• Atualmente, a mononucleose infecciosa é 
considerada uma síndrome; o vírus Epstein-Barr 
é o responsável por cerca de 80% dos casos. 
- Observação: A ocorrência de erupção cutânea 
não ultrapassa os 10 a 15% dos casos, exceto 
quando se administra penicilina ou ampicilina 
ao paciente. 
1. E t i o l o g i a : V í r u s E p s t e i n - B a r r , 
citomegalovírus, o vírus da imunodeficiência 
adquirida, o vírus da hepatite B e, dentre os 
não virais, o Toxoplasma gondii. 
2. Transmissão: A transmissão pode ocorrer 
por transfusão de derivados de sangue, mas 
mais frequentemente por meio do beijo entre 
uma pessoa não infectada e uma pessoa EBV-
soropositiva assintomaticamente transmissora 
do vírus. Somente cerca de 5% dos pacientes 
adquirem EBV de alguém com infecção aguda. 
3. Manifestações clínicas: Os sintomas 
preva lente s nes sa doença são febre, 
linfonodomegalia, hepatoesplenomegalia e 
faringoamigdalite. O tipo de exantema é 
variável, sendo, na maioria das vezes, 
maculopapular, mas podem ocorrer erupções 
petequiais, papulovesiculares, escarlatiniformes 
e urticariformes. As erupções são mais 
evidentes na presença dos antibióticos citados. 
4. Tratamento : Cu idados de supor te. 
Possivelmente, os corticoides são úteis nas 
formas graves da doença. Pacientes são 
encorajados a descansar durante a fase aguda, 
mas devem re tomar suas a t i v idades 
rapidamente quando a febre, a faringite e o 
mal-estar cederem. Para prevenir ruptura de 
baço, devem ser evitados levantamento de peso 
e jogos esportivos de contato por 1 mês após o 
início da doença e até que a esplenomegalia 
(que pode ser monitorada por ultrassonografia) 
se resolva. 
Maria Vitória de Sousa Santos
VARICELA 
1. Etiologia: Vírus da varicela-zóster, do grupo 
herpes. 
2. Transmissão: Por aerossol, contágio direto e 
pela transmissão vertical; 
3. Tempo de incubação: 10 a 21 dias; 
4. Tempo de contágio: Do décimo dia após o 
contato até a formação de crostas de todas as 
lesões; 
5. Isolamento: Respiratório e de contato; 
6. Cuidados com os contactantes : a 
imunoglobulina humana antivírus varicela-
zóster (VZIG) deve ser indicada nas seguintes 
situações: crianças imunocomprometidas, sem 
história prévia de catapora; gestantes 
suscetíveis; recém-nascidos cuja mãe tenha tido 
catapora dentro de 5 dias antes ou 48 horas 
após o parto; prematuros (gestação com 28 
semanas) cuja mãe não tenha tido varicela; e 
prematuros (gestação com menos de 28 
semanas) independentemente da história 
materna. 
7. Quadro clínico: Principalmente em crianças, 
o exantema é o primeiro sinal da doença, mas, 
eventualmente, podem-se notar febre baixa e 
mal-estar, os quais são mais proeminentes em 
adolescentes e em adultos. A erupção inicia-se 
na face, como máculas eritematosas que 
rapidamente se tornam pápulas, vesículas, 
pústulas e, finalmente, crostas. Essas lesões 
aparecem em surtos, geralmente por 3 a 5 dias, 
antecedidas por febre (viremia), promovendo 
um aspecto polimórfico do exantema. O 
envolvimento do couro cabeludo e das mucosas 
orais e genitais é frequente. As crostas 
permanecem por 5 a 7 dias e depois caem, 
deixando uma mácula branca, que não é 
permanente. 
8. Síndrome de Reye: Degeneração aguda do 
fígado acompanhada de encefalopatia 
hipertensiva grave tem sido descrita em 
crianças com varicela, mormente quando 
receberam ácido aceti lsal icí l ico como 
antitérmico; 
9. Tr a t a m e n t o : N o s p a c i e n t e s c o m 
imunodepressão ou que apresentem risco de 
doença grave com acometimento visceral, há 
indicação de tratamento antiviral com o uso de 
aciclovir; 
10. Diagnóstico: Clínica. Na fase de vesícula, o 
exame do líquido da lesão pela microscopia 
eletrônica fornece o diagnóstico imediato. 
Anticorpos podem ser detectados pelo teste de 
imunofluorescência indireta (IFI); 
11. Prevenção: Vacina antivaricela (vírus vivo 
atenuado). 
12. Complicações: A varicela costuma ser uma 
doença benigna; entretanto, complicações às 
vezes muito sérias são observadas. Dentre elas, 
podem-se citar: infecções bacterianas 
secundárias: são as complicações mais 
frequentes, causadas por estreptococos e 
estafilococos. Podem ser pouco graves, como 
piodermites (quando a “catapora irá deixar 
marca”), ou mais sérias, como a erisipela e a 
celulite. Ocasionalmente, servem de porta de 
entrada para infecções sistêmicas; Pneumonia: 
a pneumonite intersticial parece ser regra na 
varicela e é, em geral, um achado radiológico. 
Entretanto, em algumas ocasiões, assume 
proporções mais graves, evoluindo para 
insuficiência respiratória, às vezes fatal. 
Encefalite: o acometimento do SNC não é 
frequente e pode anteceder ou preceder o 
exantema. A região mais frequentemente 
atingida é o cerebelo, traduzindo-se por ataxia. 
A encefalite, por sua vez, é responsável por 
sonolência, coma e hemiplegia, podendo deixar 
sequelas; 
Maria Vitória de Sousa Santos
SÍNDROME MÃO-PÉ-BOCA 
• A doença mão-pé-boca é uma enfermidade 
contagiosa causada pelo enterovírus 17 (menos 
comum) e o vírus Coxsackie da família dos 
enterovírus que habitam normalmente o sistema 
digestivo e também podem provocar estomatites 
(espécie de afta que afeta a mucosa da boca). 
• Embora possa acometer também os adultos, ela é 
mais comum na infância, antes dos cinco anos de 
idade. 
• O nome da doença se deve ao fato de que as 
lesões aparecem mais comumente em mãos, pés e 
boca. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
São sinais característicos da doença: 
1. Febre alta nos dias que antecedem o 
surgimento das lesões; 
2. Aparecimento, na boca, amídalas e faringe, de 
manchas vermelhas com vesículas branco-
acinzentadas no centro que podem evoluir para 
ulcerações muito dolorosas; 
3. Erupção de pequenas bolhas em geral nas 
palmas das mãos e nas plantas dos pés, mas que 
pode ocorrer também nas nádegas, face, 
joelhos, cotovelos e na região genital; 
4. Mal-estar, falta de apetite, vômitos e diarreia; 
5. Por causa da dor, surgem dificuldade para 
engolir e muita salivação; 
6. Anorexia (principal motivo para internação). 
TRANSMISSÃO 
• A transmissão se dá pela via fecal/oral, através do 
contato direto entre as pessoas ou com as fezes, 
saliva e outras secreções (conteúdo de vesículas), 
ou então através de alimentos e de objetos 
contaminados. 
• Mesmo depois de recuperada, a pessoa pode 
transmit ir o v írus pelas fezes durante 
aproximadamente quatro semanas. 
• O período de incubação oscila entre um e sete 
dias. Na maioria dos casos, os sintomas são leves e 
podem ser confundidos com os do resfriado 
comum. 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico é eminentemente clínico. 
TRATAMENTO 
• Ainda não existe vacina contra a doença mão-pé-
boca. 
• Em geral, como ocorre com outras infecções por 
vírus, ela regride espontaneamente depois de 
alguns dias. 
• Por isso, na maior parte dos casos, tratam-se 
apenas os sintomas. 
• Medicamentos antivirais ficam reservados para os 
casos mais graves. 
• O ideal é que o paciente permaneça em repouso, 
tome bastante líquido e alimente-se bem, apesar 
da dor de garganta. 
RECOMENDAÇÕES 
1. Nem sempre a infecção pelo vírus Coxsackie 
provoca todos os sintomas clássicos da 
síndrome. Há casos em que surgem lesões 
parecidas com aftas na boca ou as erupções 
cutâneas; em outros, a febre e a dor de 
garganta são os sintomas predominantes; 
2. Alimentos pastosos, como purês e mingaus, 
assim como gelatina e sorvete, são mais fáceis 
de engolir; 
3. Bebidas geladas, como sucos naturais, chás e 
água são indispensáveis para manter a boa 
hidratação do organismo, uma vez que podem 
ser ingeridos em pequenos goles; 
4. Sempre lavar as mãos antes e depois de lidar 
com a criança doente, ou levá-la ao banheiro. 
Se ela puder fazer isso sozinha, insistir para que 
adquira e mantenha esse hábito de higiene 
mesmo depois de curada; 
5. Evitar,na medida do possível, o contato muito 
próximo com o paciente (como abraçar e 
beijar); 
6. Cobrir a boca e o nariz ao espirrar ou tossir; 
7. Manter um nível adequado de higienização da 
casa, das creches e das escolas; 
8. Não compartilhar mamadeiras, talheres ou 
copos; 
9. Afastar as pessoas doentes da escola ou do 
trabalho até o desaparecimento dos sintomas 
(geralmente 5 a 7 dias após início dos sintomas); 
10. Lavar superfícies, objetos e brinquedos que 
possam entrar em contato com secreções e fezes 
dos indivíduos doentes com água e sabão e, 
após, desinfetar com solução de água sanitária 
diluída em água pura; 
11. Descartar adequadamente as fraldas e os lenços 
de limpeza em latas de lixo fechadas. 
COMPLICAÇÕES 
• Quando causada pelo enterovírus A71, a doença 
tende a ser mais grave, podendo cursar com 
Maria Vitória de Sousa Santos
complicações como encefalite, meningite 
asséptica, edema e hemorragia pulmonar e 
insuficiência cardíaca. 
• Desde 2008, um novo genótipo de Coxsackie 
vírus A6 tem sido associado a uma doença mais 
severa que ocorre como a doença mão-pé-boca 
típica, porém apresenta febre mais elevada, lesões 
na face e no períneo, maior duração (12 dias), 
descamação palmoplantar de 1 a 3 semanas 
depois e onicomadese (queda das unhas) 1 a 2 
meses depois do quadro agudo.
Maria Vitória de Sousa Santos
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35) 
CASOS CLÍNICOS P/ OSCE (PEDIATRIA) 
 
CASO 1 
Em consulta ambulatorial de rotina de menina de 
seis anos de idade sem queixas, os valores da medida 
de PAS e PAD encontram-se entre os percentis 90 e 
95 para a idade, sexo e percentil de estatura. O 
restante de seu exame clínico encontra-se normal. 
Realize a aferição da PA da criança e classifique o valor 
encontrado (considerar o mesmo do comando). 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Questionar sobre (bexiga cheia, exercício 
nos últimos 60min, alimentação). 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: AFERIÇÃO DE PA (PEDIATRIA) 
Resposta: entre 90-95 (Pressão elevada) 
 
 
 
 
CASO 2 
Recém-nascido, sexo feminino, com 23 dias de vida, 
em aleitamento materno exclusivo. História de parto 
cesáreo, a termo, peso ao nascimento 3.200 gramas. 
Consulta na Unidade Básica de Saúde com relato de 
que, há uma semana, começou a apresentar cansaço 
às mamadas e suando muito. Ao exame físico, 
observa-se bom estado geral com taquipneia, pressão 
arterial divergente, pulsos com amplitude 
aumentada, precórdio hiperdinâmico e sopro 
contínuo com irradiação e audível também no dorso. 
Realize a ausculta cardíaca, verbalize o sopro encontrado, 
bem como o possível diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Questionar sobre uso de medicamentos 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35) 
TEMA: AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR 
(AUSCULTA) 
Resposta: 
É uma cardiopatia congênita acianótica. 
Surge logo após a emergência da artéria subclávia 
esquerda 
Possui como característica sopro sistólico 
principalmente em região infraclavicular esquerda 
com irradiação para o dorso 
Também chamado de sopro em maquinária 
 
CASO 3 
Paciente, 1 ano e 6 meses, com história de cianose 
central, veio com a mãe para avaliação na 
emergência. No momento, encontra-se com 
saturação de 55%, informa melhora na posição de 
cócoras. Após preceder com ausculta completa e analisar 
exame complementar, informe o seu diagnóstico. 
 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Questionar sobre histórico familiar de 
cardiopatias 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: CARDIOPATIAS CONGÊNITAS 
Resposta: 
• À ausculta: sopro de estenose pulmonar. 
• Diagnóstico: Tetralogia de Fallot (CIV, 
estenose pulmonar, hipertrofia de VD e 
dextroposição da A. aorta). 
CASO 4 
Um paciente de 10 anos foi internado devido a 
pneumonia, cursando com quadro de hipotensão 
grave, turgência jugular e pulso paradoxal. A 
ausculta pulmonar revela MV reduzido no terço 
inferior esquerdo. Foram realizados o ECO e o RX 
do paciente, resultados apresentados abaixo. Informe 
o achado do ECO e do RX e diga a possível causa de tais 
alterações com base no histórico do paciente. 
 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
7. Realizar o exame 
8. Higienizar novamente as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: PERICARDITE E DERRAME 
PERICÁRIDO 
Resposta: 
• Achado do RX: coração em moringa. 
• Achado do ECO: derrame pericárdico. 
• Possível causa: pericardite secundária à 
pneumonia. 
 
CASO 5 
Paciente, 12 anos, com história de tosse com escarro, 
febre vespertina e sudorese noturna há 20 dias, veio 
com a mãe para avaliação na emergência. Segundo a 
mãe, não houve melhora com uso de antibiótico e a 
criança já começou a cansar em repouso. Após 
proceder com ausculta pulmonar completa e analisar o 
exame complementar, informe qual o seu diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Questionar sobre a realização de exames 
complementares 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35) 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
 
TEMA: TUBERCULOSE 
Resposta: 
• À ausculta: estertores finos. 
• Achado do RX: cavitação. 
• Diagnóstico: TB. 
 
CASO 6 
Daniel, 12 anos, compareceu à consulta na 
companhia de sua mãe apresentando quadro clínico 
de tosse produtiva e dor abdominal intensa. Febre de 
39,5°. Ambos os sintomas a 4 dias evoluindo com 
cansaço respiratório, vômitos, recusa alimentar e 
adinamia acentuada há 1 dia. Ao EF: BEG, afebril, 
desidratado, hipoativo, 60 irpm, MV diminuído em 
BHE, creptos, SatO2: 87%, bulhas em 2T, S/S RR. 
Qual a hipótese diagnóstica e a conduta? 
 
TEMA: PNEUMONIA E DERRAME PLEURAL. 
Resposta: 
• Diagnóstico: Pneumonia com derrame 
pleural. 
• Conduta: 
-Internar. 
-Iniciar tratamento com Ceftriaxona e Clorafenicol. 
-Drenar derrame com auxílio de US. 
 
CASO 7 
Criança, 3 anos, com quadro de febre persistente 
mesmo após uso de antibiótico, associada a perda de 
peso há 1 mês, astenia, hepatoesplenomegalia 
associada. Você é um acadêmico de plantão e é 
solicitado a palpação das cadeias de linfonodos. 
Após a palpação e análise dos exames 
complementares (hemograma com linfocitose), dê o 
diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmara queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool 
7. Realizar o exame (occipital, facial, 
retroauricular, pré-auricular, 
submandibular, submentoniano, cervicais 
anteriores e posteriores, 
supra/infraclaviculares, axilares, 
trocanterianos, inguinais e poplíteos) 
8. Higienizar as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
 
TEMA: PALPAÇÃO DE LINFONODOS 
 
Resposta: 
• Palpar as cadeias de linfonodos 
• Hemograma com leucocitose associada à 
linfonodomegalias (Linfoma) 
 
CASO 8 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35) 
Paciente, 5 anos, chega com a mãe na urgência com 
quadro de dispneia e tosse seca persistente há 3 dias. 
Segundo a mãe, esse quadro ocorre pelo menos 1 vez 
ao mês. Execute a ausculta pulmonar e após o disparo do 
som auscultatório, verbalize o nome do som e o diagnóstico. 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
6. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
7. Realizar o exame 
8. Higienizar as mãos 
9. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: ASMA 
 
Resposta: 
• À ausculta: Sibilo 
• Diagnóstico: asma 
OBS: 
-Não esquecer de fazer a ausculta sempre 
comparando um lado com o outro. 
-Posicionar-se à direita do paciente. 
-Paciente imóvel, o médico que adequa sua posição 
sua posição em relação ao paciente. 
CASO 9 
Mateus, 20 dias de vida, comparece à consulta no PS 
devido à lesão no braço direito. Você está no plantão, 
seu preceptor solicita que você realize a inspeção do 
braço. Verbalize o nome da alteração e o diagnóstico. 
 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas 
5. Perguntar sobre a vacinação, há quanto 
tempo foi realizada, quando surgiu a 
“mancha” 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Lavar as mãos/ higienizar com álcool se 
com o estetoscópio limpá-lo 
8. Realizar o exame (inspecionar a lesão e 
verificar temperatura ao toque) 
9. Higienizar as mãos novamente 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: REAÇÕES À VACINA BCG 
Resposta: 
• Abcesso frio. 
• Efeito adverso à aplicação da vacina BCG. 
 
CASO 10 
Mãe traz ao atendimento sua filha de 11 meses de 
idade que iniciou há 2 dias com “bolinhas vermelhas 
no corpo”. Ela conta que essas lesões iniciaram nas 
costas e foram aumentando em número. Conta que a 
filha está um pouco prostrada e passa o tempo todo 
se coçando. Seu preceptor solicita que você faça a 
inspeção da pele. Verbalize o nome das lesões e o 
diagnóstico. 
 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas bem como 
características (há quanto tempo iniciou, 
onde começou, se há prurido ou não) 
5. Perguntar sobre uso de medicamentos 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Higienizar as mãos 
8. Realizar o exame (inspeção) 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: VARICELA 
Resposta: 
Maria Vitória e Ana Beatriz (MED 35) 
• Inspeção: lesões maculopapulares 
(inicialmente) que evoluem para vesículas, 
pústulas e crostas. 
• Diagnóstico: Varicela 
 
CASO 11 
Você está na UBS com seu preceptor quando dá 
entrada uma criança de 4 anos com história de lesões 
na pele em região perioral, inicialmente, progredindo 
para mãos, punhos e pés com extensão até os 
tornozelos de início há 3 dias. Mãe relatava quadro 
de infecção de vias aéreas superiores há 
aproximadamente 7 dias. Realize a inspeção das lesões, 
verbalize seus nomes e dê o diagnóstico. 
 
1. Apresentar-se para o paciente 
2. Confirmar o nome do paciente, idade e data 
de nascimento 
3. Confirmar a queixa principal do paciente 
4. Perguntar sobre outros sintomas bem como 
características (há quanto tempo iniciou, 
onde começou, se há prurido ou não) 
5. Perguntar sobre uso de medicamentos 
6. Pedir permissão e explicar como se dará o 
exame 
7. Higienizar as mãos 
8. Realizar o exame (inspeção) 
9. Higienizar as mãos 
10. Falar ou escrever o possível diagnóstico 
para o ator e/ou avaliador 
TEMA: SÍNDROME MÃO PÉ BOCA 
Resposta: 
• À inspeção: mácula, pápula, vesícula. 
• Diagnóstico: síndrome mão pé boca.