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<p>Lasers Med Sci</p><p>DOI 10.1007/s10103-014-1634-0</p><p>ARTIGO DE REVISÃO</p><p>Uma revisão sistemática e meta-análise sobre a eficácia</p><p>da terapia com laser de baixa potência no tratamento de complicações após</p><p>cirurgia de terceiros molares inferiores</p><p>WL Ele&Para seu ano fiscal&CJ Li&J. Pan&R.Zhuang&</p><p>PJ Duan</p><p>Recebido: 9 de outubro de 2013 /Aceito: 10 de julho de 2014</p><p># Springer-Verlag Londres 2014</p><p>ResumoA redução bem-sucedida do desconforto pós-operatório é</p><p>de grande importância. Esta revisão tem como objetivo avaliar a</p><p>eficácia da terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) na redução</p><p>de complicações causadas pela extração de terceiros molares</p><p>inferiores impactados. Uma extensa pesquisa bibliográfica até</p><p>outubro de 2013 para ensaios clínicos randomizados (ECR) foi</p><p>realizada através de CENTRAL, PubMed, Embase, Medline e CNKI.</p><p>Seis ECRs envolvendo 193 participantes estão incluídos na meta-</p><p>análise. Entre eles, três ECR apresentam risco moderado de viés,</p><p>enquanto os outros três apresentam alto risco de viés. Em</p><p>comparação com o grupo laser placebo/controle, a dor é</p><p>significativamente reduzida com LLLT no primeiro dia (diferença</p><p>média [MD] = -2,63, intervalo de confiança [IC] de 95% -4,46 a -0,79,</p><p>P =0,005). A superioridade da LLLT no controle da dor persiste no</p><p>segundo dia (MD = −2,34, IC 95% −4,61 a −0,06,P = 0,04) e o terceiro</p><p>dia (MD = −3,40, IC 95% −4,12 a −2,68, P<0,00001). Além disso, a</p><p>LLLT reduz em média 4,94 mm (MD=4,94, IC 95% 1,53 a 8,34,P =</p><p>0,004) de trismo em comparação com a irradiação com laser</p><p>placebo nos primeiros 3 dias. No sétimo dia, a superioridade da</p><p>LLLT também persiste (MD=3,24, IC 95% 0,37 a 6,12,P =0,03). Nos</p><p>primeiros 3 dias após a cirurgia, irradiação extraoral (MD = −0,69, IC</p><p>95%</p><p>− 1,30 a −0,08,P =0,03) e intraoral combinada com irradiação</p><p>extraoral (MD = −0,65, IC 95% −1,15 a −0,15, P =0,01) reduziu</p><p>significativamente o inchaço facial. No sétimo dia, o grupo de</p><p>irradiação intraoral combinada com extraoral</p><p>(MD = −0,32, IC 95% −0,59 a −0,06,P =0,02) ainda mostrou</p><p>benefício no alívio do inchaço facial. No entanto, devido à</p><p>heterogeneidade da intervenção e avaliação dos resultados e</p><p>ao risco de viés dos ensaios incluídos, a eficácia é comprovada</p><p>com evidências limitadas. No futuro, serão necessários ECRs</p><p>bem desenhados e com amostras maiores para fornecer</p><p>recomendações mais claras.</p><p>Palavras-chaveLaserterapia de baixa intensidade. Terceiros molares</p><p>inferiores impactados. Dor . Trismo. Inchaço . Revisão sistemática.</p><p>Meta-análise</p><p>Introdução</p><p>A extração cirúrgica do terceiro molar inferior impactado é</p><p>a operação mais comum na cirurgia oral e maxilofacial. A</p><p>extração de molares inferiores está relacionada à</p><p>inflamação do organismo, dor, inchaço e limitação</p><p>momentânea dos movimentos da boca. Após o efeito da</p><p>anestesia local, a dor atinge o pico em 3 a 5 horas e dura de</p><p>2 a 3 dias, diminuindo gradualmente até o sétimo dia.1]. O</p><p>inchaço atinge o pico de intensidade em 12 a 48 horas e</p><p>desaparece entre o quinto e o sétimo dia. À medida que a</p><p>dor e o inchaço diminuem, o trismo diminui.</p><p>Drogas como corticosteróides e antiinflamatórios não</p><p>esteróides (AINEs) têm sido usadas para aliviar</p><p>complicações. Embora sejam eficazes, manifestam efeitos</p><p>colaterais como tendência a sangramento sistêmico,</p><p>irritação gastrointestinal e reações alérgicas.2]. Estas</p><p>descobertas justificam esforços para encontrar um novo</p><p>método sem efeitos colaterais.</p><p>A terapia com laser de baixa intensidade (LLLT) mostrou-se eficaz no</p><p>tratamento de úlceras de pressão sob condições de temperatura</p><p>controlada.3]. O estudo demonstrou que os efeitos salutares da LLLT na</p><p>cicatrização de feridas são independentes da temperatura.3].</p><p>WL Ele:J. Pan:R.Zhuang:PJ Duan (*)</p><p>Hospital Estomatológico Provincial de Guangdong, Southern Medical</p><p>University, Número 366 Jiangnandadao Road, 510280 Guangzhou, China</p><p>e-mail: duanpeijia@sina.com</p><p>Para seu ano fiscal:CJ Li</p><p>Laboratório Estadual de Doenças Bucais, Hospital Estomatológico da China</p><p>Ocidental, Escola de Estomatologia da China Ocidental, Universidade de</p><p>Sichuan, Chengdu, Sichuan, China</p><p>Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.com</p><p>https://www.onlinedoctranslator.com/pt/?utm_source=onlinedoctranslator&utm_medium=pdf&utm_campaign=attribution</p><p>Mobile User</p><p>Lasers Med Sci</p><p>A LLLT tem efeitos neurofarmacológicos significativos na</p><p>síntese, liberação e metabolismo de uma série de substâncias</p><p>bioquímicas, como histamina e prostaglandinas.4]. A LLLT</p><p>também pode induzir analgesia, estimulando a síntese de</p><p>endorfinas endógenas (β-endorfina), diminuindo a atividade</p><p>das fibras C e da bradicinina e alterando o limiar da dor.5]. Na</p><p>área odontológica, a aplicação do laser de baixa intensidade</p><p>(LBI) é descrita desde a década de 1970. É usado</p><p>principalmente para aliviar a dor, reduzir a inflamação e o</p><p>edema e para acelerar a cicatrização após cirurgia oral e</p><p>maxilofacial [6]. Foi relatado que a LLLT previne dor, trismo e</p><p>inchaço após a remoção de terceiros molares impactados</p><p>desde a década de 1980 [7]. No entanto, em estudos anteriores,</p><p>as conclusões foram controversas. Alguns desses estudos</p><p>relataram um efeito positivo do laser, enquanto outros não. O</p><p>objetivo desta revisão é avaliar sistematicamente a eficácia da</p><p>LLLT no tratamento da dor, trismo e inchaço após cirurgia de</p><p>terceiros molares inferiores.</p><p>Os critérios de exclusão foram os seguintes:</p><p>(1)Os estudos foram quase-ECRs, ensaios clínicos controlados</p><p>(ECCs), estudos de coorte ou relatos de casos.</p><p>(2)Participantes contraindicados à terapia com laser ou que</p><p>apresentavam doença sistêmica em uso de corticosteroides</p><p>ou antiinflamatórios não esteroidais (AINEs) durante os 3</p><p>meses anteriores.</p><p>(3)Os participantes apresentavam pericoronite aguda, doença</p><p>periodontal grave, patologia associada nos dentes adjacentes,</p><p>infecção local.</p><p>(4)Os participantes foram tratados com analgésicos e/ou anti-</p><p>inflamatórios local ou sistemicamente, por exemplo,</p><p>dexametasona.</p><p>Métodos de pesquisa</p><p>Projetamos a estratégia de busca sem restrições de idioma. A</p><p>pesquisa bibliográfica foi realizada no Cochrane Central</p><p>Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2013), MEDLINE (via</p><p>OVID, 1948 a outubro de 2013), Embase (1984 a outubro de</p><p>2013), China National Knowledge Infrastructure (CNKI; 1979 a</p><p>outubro de 2013) e disco China Biology Medicine (CBM; 1978 a</p><p>outubro de 2013). Os bancos de dados on-line deJornal</p><p>Britânico de Cirurgia Oral e Maxilofacial,oJornal de Cirurgia Oral</p><p>e Maxilofacial, Jornal Internacional de Cirurgia Oral e</p><p>Maxilofaciale Jornal de pesquisa odontológicaforam revistados.</p><p>A busca manual também foi realizada em revistas chinesas</p><p>relevantes. Listas de referências de artigos incluídos também</p><p>foram verificadas. Para encontrar ensaios clínicos em</p><p>andamento, foi pesquisada a Plataforma Internacional de</p><p>Registro de Ensaios Clínicos da Organização Mundial da Saúde.</p><p>Palavras de cabeçalho MeSH e palavras de texto livre foram</p><p>combinadas. Eles incluíram “terceiro molar”, “dente do siso”, “dente</p><p>impactado”, “dente não irrompido”, “molar inferior”, “extração de dente”,</p><p>“remover dente”, “dor”, “inchaço”, “trismo”, “ abertura da boca”.</p><p>Combinamos essas palavras com sinônimos para LLLT: “laser de baixo</p><p>nível”, “laser de baixa saída”, “laser de baixa intensidade”, “laser</p><p>semicondutor/soft”, “irradiação laser”, “luz/fototerapia”, “GaAs ”, “GaAlAs”</p><p>e “HeNe”. As estratégias de pesquisa foram finalmente combinadas com</p><p>a Estratégia de Pesquisa Altamente Sensível da Cochrane para identificar</p><p>ensaios randomizados [12]. As listas de referências dos artigos</p><p>recuperados também foram verificadas.</p><p>Materiais e métodos</p><p>Esta revisão sistemática e meta-análise foi realizada de</p><p>acordo com o Cochrane Handbook for Systematic Reviews</p><p>of Interventions [8] e os Itens de Relatório Preferenciais</p><p>para Revisões Sistemáticas e Meta-Análises (PRISMA) [9].</p><p>Critérios de inclusão e exclusão do estudo</p><p>Os critérios de inclusão foram os seguintes:</p><p>(1)Os desenhos do estudo são ensaios</p><p>clínicos randomizados</p><p>(ECR) (incluindo desenho paralelo e desenho de boca</p><p>dividida).</p><p>(2)Os participantes impactaram o terceiro molar inferior e</p><p>são sugeridos para removê-lo seguindo a orientação</p><p>do Instituto Nacional de Saúde e Excelência Clínica</p><p>(NICE) [10].</p><p>(3)As intervenções devem usar um dispositivo a laser para fornecer</p><p>irradiação intraoral ou extraoral, ou ambos.</p><p>(4)Os grupos de controle não receberam tratamento ou receberam</p><p>tratamento com placebo (um dispositivo de laser idêntico tinha um</p><p>painel operacional ativo com a emissão de laser desativada no grupo</p><p>de tratamento com placebo).</p><p>(5)Os resultados primários, incluindo:</p><p>1.Intensidade da dor (por exemplo, escala visual analógica [VAS])</p><p>2.Medição do trismo, por exemplo, escala de abertura da</p><p>boca (a medição da distância máxima de abertura</p><p>entre a borda cortante dos incisivos centrais</p><p>superiores direito e inferior direito [11])</p><p>3.A medição do inchaço facial pós-operatório</p><p>(6)O período mínimo de acompanhamento deve ser de 3 dias.</p><p>Inclusão de estudo</p><p>Dois revisores (WLH e FYY) selecionaram e avaliaram de forma independente</p><p>os títulos e resumos de todos os artigos potencialmente relevantes usando</p><p>um formulário de critérios de seleção pré-estabelecidos. O texto completo foi</p><p>então avaliado para todos os estudos que pareciam atender aos critérios de</p><p>inclusão ou quando não havia informações suficientes para tomar uma</p><p>decisão clara. As divergências eram</p><p>Mobile User</p><p>Lasers Med Sci</p><p>resolvido por consenso e, quando nenhum consenso foi alcançado, um</p><p>terceiro investigador (PJD) atuou como árbitro.</p><p>α=0,05 (bicaudalz-testes). Para testar a estabilidade dos resultados,</p><p>a análise de sensibilidade poderia ser realizada. O viés de</p><p>publicação seria avaliado através do desenho de um gráfico de funil</p><p>se o número de estudos incluídos excedesse 10.Avaliação do risco de viés</p><p>A avaliação do risco de viés foi realizada consultando a ferramenta</p><p>de risco de viés da Cochrane [13]. Caso as afirmações não fossem</p><p>claras, os autores foram contatados por e-mail para adquirir</p><p>informações sobre o risco de viés dos estudos. A avaliação foi</p><p>realizada por dois revisores de forma independente (WLH e FYY).</p><p>Qualquer divergência entre os avaliadores foi discutida e um</p><p>consenso foi alcançado. O risco de viés dos estudos incluídos foi</p><p>classificado nas seguintes categorias:</p><p>Resultados</p><p>Resultados da pesquisa</p><p>Um total de 703 estudos são coletados através de literaturas iniciais</p><p>e pesquisa manual. Após seleção segundo os critérios de inclusão e</p><p>exclusão, 12 artigos com delineamento e procedimentos de</p><p>tratamento adequados são incluídos na síntese qualitativa (revisão</p><p>sistemática). Seis deles são excluídos por falta de dados médios e</p><p>DP (n =4) e desenho de estudo e procedimentos de tratamento</p><p>inadequados (n =2). Finalmente, seis ECRs estão incluídos na síntese</p><p>quantitativa (meta-análise). O fluxo do processo de inclusão é</p><p>mostrado na Fig.1.</p><p>(um)Baixo risco de viés se sete domínios fossem considerados de “baixo</p><p>risco”.</p><p>(b)Risco moderado de viés se um ou mais domínios forem</p><p>considerados “risco pouco claro”.</p><p>(c)Alto risco de viés se um ou mais domínios forem considerados de “alto</p><p>risco”.</p><p>Características dos estudos incluídos</p><p>Extração de dados</p><p>Doze ECRs com cinco desenhos de boca dividida e sete desenhos</p><p>paralelos foram incluídos na revisão sistemática (Tabela1). Seis</p><p>deles com dois desenhos de boca dividida e quatro desenhos</p><p>paralelos foram finalmente incluídos na meta-análise. A data de</p><p>publicação dos ensaios foi de 1990 a 2013. Entre esses ensaios, um</p><p>único ensaio [15,16] foi relatado em dois artigos diferentes, então</p><p>eles foram combinados como Marković2006–2007. Além disso, Aras</p><p>e Güngörmüş [17,18] relataram os mesmos dados para o grupo de</p><p>controle. Os autores confirmaram que esses dados vieram de</p><p>apenas um ensaio, que foi relatado em dois artigos diferentes.</p><p>Portanto, estes também foram tratados como Aras 2009–2010.</p><p>Entre esses ensaios, um artigo relatou resultados para apenas um</p><p>paciente por grupo e foi excluído da metanálise [19]. Diferentes</p><p>regimes de LLLT foram observados nos estudos incluídos. Esses</p><p>regimes diferiam principalmente pelo tipo, comprimento de onda,</p><p>saída e densidade de energia, horário e duração da irradiação. As</p><p>características gerais dos estudos incluídos na revisão sistemática</p><p>são apresentadas na Tabela1.</p><p>Os seguintes dados foram extraídos: método de randomização,</p><p>ocultação e cegamento, dados demográficos, perda de</p><p>acompanhamento, parâmetros do laser, dor, inchaço, medidas de</p><p>desfecho de trismo, intervalos de tempo em que as variáveis</p><p>foram registradas e o status basal. Dois avaliadores extraíram os</p><p>dados de todos os estudos selecionados de forma independente e</p><p>em duplicata (WLH e FYY) usando um formulário personalizado.</p><p>Avaliação da heterogeneidade</p><p>A heterogeneidade clínica foi avaliada qualitativamente,</p><p>considerando as características dos pacientes, do ambiente e da</p><p>intervenção. A heterogeneidade metodológica foi avaliada por meio</p><p>dos domínios da ferramenta Risk of Bias [13]. Esforços foram feitos</p><p>para detectar vieses nos relatórios de acordo com as</p><p>recomendações da Cochrane Collaboration [14].</p><p>Análise estatística</p><p>Risco de preconceito</p><p>As análises estatísticas foram implementadas usando o Review Manager</p><p>5.1. A heterogeneidade foi avaliada por um teste de heterogeneidade</p><p>(EU2estatística) no nível de α=0,10. Se houvesse heterogeneidade</p><p>substancial ou considerável (EU2>50%), os resultados foram avaliados</p><p>pelo modelo de efeitos aleatórios; caso contrário, foi utilizado o modelo</p><p>de efeitos fixos. As medições do efeito do tratamento para dados</p><p>dicotômicos seriam expressas como riscos relativos (RR), juntamente</p><p>com intervalos de confiança (IC) de 95%; para dados contínuos, foram</p><p>adotadas diferenças médias (DM) com IC de 95%. A significância</p><p>estatística para o teste de hipótese foi fixada em</p><p>Pacientes no estudo de Amarillas-Escobar et al. [20] receberam</p><p>números sequenciais na ordem de inscrição e receberam o</p><p>tratamento alocado de acordo com um cronograma de</p><p>randomização gerado por computador, portanto, o viés de seleção</p><p>do estudo é baixo. No desenho de boca dividida de López-Ramírez [</p><p>21], a aplicação do laser no lado direito ou esquerdo foi escolhida</p><p>aleatoriamente, conforme planilha de randomização e seu viés de</p><p>seleção é baixo. Para evitar viés de desempenho, a peça de mão a</p><p>laser foi inserida intraoralmente no lado da operação</p><p>Lasers Med Sci</p><p>Figura 1Fluxograma de inclusão</p><p>do estudo da revisão sistemática</p><p>ou extraoralmente (Aras 2009–2010 [17,18] e López-Ramírez 2012 [</p><p>21]), mas a potência do laser não foi ativada no grupo placebo, de</p><p>modo que os participantes ficaram cegos quanto ao grupo em que</p><p>estavam. No controle do viés de detecção, todas as medidas foram</p><p>feitas por um investigador independente previamente calibrado e</p><p>desconhecedor do tipo do tratamento recebido em três estudos [20</p><p>–22]. No geral, dentro dos estudos incluídos na metanálise, três</p><p>ECRs apresentam um risco moderado de viés, enquanto três</p><p>mostram um alto risco de viés (fig.2).</p><p>deste resultado. Verificou-se que a intensidade da dor foi</p><p>significativamente reduzida pela LLLT (MD = −2,63, IC 95% −4,46 a</p><p>−0,79,P =0,005), comparado ao grupo controle/pseudolaser. A</p><p>superioridade também foi constatada no segundo dia. A</p><p>pontuação VAS foi 2,34 menor no grupo LLLT em comparação</p><p>com o grupo controle (MD = −2,34, IC 95% −4,61 a −0,06,P =</p><p>0,04). O excelente efeito de alívio da dor do LLLT persistiu no</p><p>terceiro dia. A pontuação VAS do grupo LLLT foi 3,4 menor que</p><p>a do grupo controle (MD = −3,40, IC 95% −4,12 a −2,68, P<</p><p>0,00001), com baixa heterogeneidade detectada (χ2=0,11,P =</p><p>0,75,EU2=0%).</p><p>Eficácia da terapia a laser de baixa intensidade</p><p>Dor Trismo</p><p>Onze ensaios relataram resultados para dor. Nove desses estudos</p><p>não relataram dados médios e DP, ou diferiram na medição da dor.</p><p>Consequentemente, eles não podem ser incluídos na meta-análise.</p><p>Dados detalhados de média e DP da</p><p>EVA foram fornecidos por</p><p>quatro estudos. Os dados foram agrupados e sintetizados através</p><p>de uma meta-análise e o gráfico florestal foi demonstrado na Fig.3.</p><p>No primeiro dia, quatro ECRs foram incluídos na meta-análise. Um</p><p>total de 150 pacientes contribuíram para os resultados</p><p>Seis estudos forneceram médias e dados de DP de abertura</p><p>bucal máxima que foram elegíveis para meta-análise. As</p><p>parcelas florestais foram demonstradas na Fig.4. Embora a</p><p>abertura bucal máxima seja uma medida objetiva, ela também</p><p>pode ser influenciada pelas respostas pessoais dos pacientes.</p><p>Para distinguir o efeito Hawthorne, a metanálise foi dividida em</p><p>dois grupos: grupo laser placebo e grupo controle. Nos</p><p>primeiros 3 dias após a operação, 5 ECRs foram incluídos no</p><p>Lasers Med Sci</p><p>Tabela 1Esquema de tratamento e parâmetros do laser nos estudos incluídos na revisão sistemática</p><p>ID do estudo Desenho do estudo Grupo de controle Tipo, comprimento de onda e modo</p><p>de laser</p><p>Produção média (mW)</p><p>e densidade de energia</p><p>Energia por tempo e frequência de</p><p>tratamento</p><p>Kazancioglu 2013 Paralelo Nenhum tratamento e</p><p>terapia com ozônio</p><p>GaAlAs, 808 nm, contínuo 100mW, 4J/cm2 12 J, 4 (após operação e em</p><p>1, 3, 7 dias)</p><p>Ferrante 2013 Paralelo Sem tratamento 980 nm, contínuo 300 mW 54 J, 2 (após operação e em</p><p>1 dia)</p><p>López-Ramírez 2012 Boca dividida</p><p>Paralelo</p><p>Sem tratamento</p><p>Sem tratamento</p><p>GaAlAs, 810 nm, contínuo</p><p>810 nm, contínuo</p><p>400mW,4J/cm2</p><p>100mW, 4J/cm2</p><p>12,8J</p><p>Amarillas-Escobar</p><p>2010</p><p>após a operação (intraoralmente) e</p><p>1, 2, 3 dias (extraoralmente)</p><p>Aras 2009–2010 Paralelo</p><p>Paralelo</p><p>laser placebo</p><p>Sem tratamento</p><p>GaAlAs, 808 nm, GaAlAs</p><p>contínuo, 637 nm</p><p>100mW, 4J/cm2</p><p>–</p><p>12 J, 1 (após operação) pouco</p><p>claro, 1 (após operação)Markovic 2006–</p><p>2007</p><p>Carrilho 1990 Paralelo</p><p>Paralelo</p><p>laser placebo</p><p>laser placebo</p><p>He-Ne, 633 nm 300mW, 10J/cm2</p><p>100 mW, 200 mW/cm2</p><p>–</p><p>12 J, 3 (0, 1, 3 dias)Fikackova 2003 GaAlAs, 830 nm</p><p>Intermitente</p><p>GaAlAs, 829 nmBraams 1994</p><p>Roynesdal 1993</p><p>Fernando 1993</p><p>Boca dividida</p><p>Boca dividida</p><p>Boca dividida</p><p>Laser placebo</p><p>laser placebo</p><p>laser placebo</p><p>30 mW</p><p>40 mW</p><p>30 mW,</p><p>–</p><p>6 J, 2 (pré e pós-operatório) 4 J, 1</p><p>(após a operação)</p><p>Laser biofóton, 830 nm</p><p>GaAlAs, 830 nm,</p><p>intermitente</p><p>He-Ne, 632,8 nmTaúbe 1990 Boca dividida Sem tratamento 8 mW 0,96 J, 2 (0, 1 dia)</p><p>– Significa não relatado</p><p>Os dados em itálico denotam resultados com significância estatística a favor da LLLT; os dados em negrito denotam resultados sem significância estatística a favor da LLLT</p><p>meta-análise. Verificou-se que os pacientes que receberam LLLT</p><p>tinham em média 6,64 mm (MD=6,64, IC 95% 3,55 a 9,74, P<0,0001)</p><p>menos milímetros de trismo em comparação com pacientes sem</p><p>grupo de tratamento, com baixa heterogeneidade detectada (χ2</p><p>=3,02,P =0,22,EU2=34%). Em comparação com a irradiação laser</p><p>placebo, a LLLT também reduziu em média 4,94 mm (MD = 4,94, IC</p><p>95% 1,53 a 8,34,P =0,004) menos milímetros de</p><p>trismo. Isto significa que o efeito Hawthorne contribuiu apenas com</p><p>uma redução de 1,7 mm do trismo, e a terapia a laser contribuiu</p><p>com a parte principal (4,94 mm) do alívio do trismo. No sétimo dia,</p><p>um total de 222 pacientes contribuíram para a metanálise. Houve</p><p>uma média de 2,47 mm (MD=2,47, IC 95% 0,37 a 4,58,P =0,02)</p><p>menos trismo no grupo LLLT em comparação com nenhum</p><p>tratamento. Contudo, nenhuma superioridade foi</p><p>Figura 2Resumo do risco de viés dos</p><p>estudos incluídos</p><p>Lasers Med Sci</p><p>Figura 3Forest plots de comparação: laser versus controle/laser placebo. Resultado: intensidade da dor (VAS)</p><p>encontrado, quando comparado com o grupo laser placebo (MD =</p><p>5,15, IC 95% -5,26 a 15,56,P =0,33). No entanto, o efeito global</p><p>mostraram que a superioridade da LLLT persistiu no</p><p>sétimo dia (MD = 3,24, IC 95% 0,37 a 6,12,P =0,03).</p><p>Figura 4Forest plots de comparação: laser versus controle/laser placebo. Resultado: abertura da boca (mm)</p><p>Lasers Med Sci</p><p>Inchaço facial também implicou uma tendência de menor inchaço sem</p><p>significância estatística (MD = -0,63, IC 95% -1,33 a 0,06,P =0,07).</p><p>O grupo de irradiação intraoral combinada com extraoral</p><p>mostrou benefício no controle do inchaço facial com</p><p>significância estatística (MD = -0,32, IC 95% -0,59 a -0,06,P =</p><p>0,02). E o efeito global mostrou que a LLLT foi eficaz no sétimo</p><p>dia (MD = −0,32, IC 95% −0,56 a −0,08,P =0,01).</p><p>Nove ensaios relataram os resultados do inchaço facial. No entanto,</p><p>apenas cinco relataram os dados médios e DP e finalmente foram</p><p>incluídos na meta-análise. O gráfico da floresta foi demonstrado na</p><p>Fig.5. Como o local da irradiação pode influenciar a eficácia do</p><p>controle do inchaço facial, a meta-análise foi dividida em três</p><p>grupos: irradiação intraoral, irradiação extraoral, intraoral</p><p>combinada com irradiação extraoral. Nos primeiros 3 dias após a</p><p>cirurgia, cinco ECRs foram incluídos na metanálise. A comparação</p><p>entre o grupo de irradiação intraoral e o grupo controle/laser</p><p>placebo implicou uma tendência de menor inchaço, mas sem</p><p>significância estatística (MD = -0,19, IC 95%</p><p>− 0,40 a 0,01,P =0,06). Pelo contrário, o grupo de irradiação</p><p>extraoral reduziu o inchaço facial com significância estatística</p><p>(MD = -0,69, IC 95% -1,30 a -0,08,P =0,03). Além do mais, o</p><p>grupo de irradiação intraoral combinada com extraoral</p><p>mostrou melhor controle do inchaço facial com significância</p><p>estatística (MD = -0,65, IC 95% -1,15 a -0,15,P =0,01).</p><p>Descobrimos que a irradiação extraoral pode ser mais eficiente</p><p>no controle do inchaço facial do que a irradiação intraoral. No</p><p>sétimo dia, não foram observadas diferenças significativas nas</p><p>porcentagens de inchaço facial no grupo de irradiação intraoral</p><p>(MD = -0,12, IC 95% -0,33 a 0,08,P =0,24). Comparação entre</p><p>grupo de irradiação extraoral e grupo controle/laser placebo</p><p>Efeitos colaterais e reações adversas</p><p>Não houve eventos adversos relatados pelos ensaios. Os</p><p>tratamentos foram geralmente bem tolerados.</p><p>Viés de publicação</p><p>Como apenas seis ECRs foram incluídos na meta-análise, o viés</p><p>de publicação não pôde ser avaliado.</p><p>Discussão</p><p>A recuperação de uma ferida de extração está associada a uma</p><p>reação inflamatória. Esse processo é combinado com dor e</p><p>edema pós-operatório, que é consequência da lesão tecidual</p><p>Figura 5Forest plots de comparação: laser versus controle/laser placebo. Resultado: inchaço facial (cm)</p><p>Lasers Med Sci</p><p>lesão durante a cirurgia e aparece como resultado de trauma direto</p><p>nos vasos sanguíneos e linfáticos [23]. Embora os medicamentos</p><p>sejam satisfatórios para aliviar a dor, eles também manifestam</p><p>vários efeitos colaterais.24]. A aplicação de lasers de baixa potência</p><p>na área odontológica está disponível há quase quatro décadas [25].</p><p>Os cientistas descobriram que a luz do laser tinha um conteúdo</p><p>energético muito maior do que a luz comum e que a sua maior</p><p>energia pode influenciar os tecidos vivos. O efeito antiedematoso e</p><p>analgésico da LLLT foi comprovado em condições experimentais e</p><p>clínicas [26]. Verificou-se que o LLLT pode ativar tanto a</p><p>microcirculação local quanto o metabolismo celular, além de</p><p>produzir efeitos antiinflamatórios e regenerativos. No processo</p><p>anti-edema, a LLLT induz um aumento no número e no diâmetro</p><p>dos vasos linfáticos, com uma diminuição simultânea da</p><p>permeabilidade dos vasos sanguíneos.27]. Ao mesmo tempo, a</p><p>LLLT também aumenta a absorção de proteínas através da ativação</p><p>de macrófagos, modificando a pressão hidrostática e intracapilar e</p><p>induzindo a absorção de fluidos intersticiais com consequente</p><p>redução do edema.28].</p><p>Na história da odontologia, o laser hélio-neon (He-Ne) foi usado pela</p><p>primeira vez por Carrillo et al. [29] em 1990. Foi relatado que o laser He-</p><p>Ne permitiu uma redução significativa do trismo após 7 dias. Mais tarde,</p><p>no início da década de 1990, o laser de diodo começou a ganhar</p><p>popularidade. Dentre todos os tipos de soft lasers presentes no</p><p>mercado, como He-Ne, Nd:YAG e GaAlAs, este último tem sido o mais</p><p>utilizado em estudos publicados [21]. Nos estudos incluídos, sete</p><p>ensaios utilizaram laser GaAlAs, enquanto apenas dois</p><p>ensaios antigos</p><p>em 1990 utilizaram laser He-Ne. Os comprimentos de onda do laser</p><p>estão todos entre 808–980 nm. Apenas três ensaios antigos anteriores a</p><p>2007 usaram laser de 633–637 nm. A produção média está entre 100–</p><p>300 mW em relatórios efetivos. No entanto, em relatórios ineficazes, a</p><p>produção média está entre 8–40 mW. Portanto, sugerimos que a</p><p>potência média não seja inferior a 100 mW.</p><p>Porque a duração da operação se correlaciona significativamente</p><p>com trismo e inchaço [30], os ensaios demonstram seu esforço para</p><p>evitar diferenças entre os valores basais dos grupos. A maioria dos</p><p>ensaios utiliza um protocolo cirúrgico padronizado em todos os</p><p>pacientes [22]. Alguns até usam um único cirurgião para realizar todos</p><p>os procedimentos cirúrgicos [17,18,21, 31] e a duração da cirurgia</p><p>também é registrada. Todos os estudos relataram que a duração da</p><p>cirurgia é semelhante entre os grupos, sem diferenças estatisticamente</p><p>significativas. Isto mostra um bom controle do viés de seleção no</p><p>controle da linha de base. Por outro lado, a intensidade individual da dor</p><p>pode variar entre as operações. No design de boca dividida [32–35]</p><p>ambos os terceiros molares inferiores de um paciente foram extraídos</p><p>em duas operações separadas. Entre as duas operações, o limiar de dor</p><p>do indivíduo pode mudar devido ao sofrimento relacionado à dor</p><p>vivenciado na última cirurgia de extração. Como a tolerância ao trismo</p><p>também pode aumentar, a linha de base entre os grupos é, portanto,</p><p>desigual. Além disso, o tempo de tratamento não é paralelo entre os</p><p>grupos. Por estas razões, o desenho de boca dividida não é uma escolha</p><p>sábia se se quiser evitar viés de seleção no controle de equivalência da</p><p>linha de base.</p><p>Todos os investigadores mediram o inchaço utilizando</p><p>diferentes escalas e ferramentas. Na medição horizontal, o</p><p>inchaço é medido desde o tragus até o canto da boca [17,21,22</p><p>], ou da ponta do queixo até a parte inferior do lóbulo da orelha</p><p>[31]. Na medição vertical, o inchaço é medido do gônio ao canto</p><p>externo do olho [18,21]. Alguns ensaios usam ambos [21] ou</p><p>combiná-los em uma média [17,18]. Devido a essas diferenças,</p><p>algumas de nossas metanálises mostram alta heterogeneidade,</p><p>de modo que o modelo de efeitos aleatórios é utilizado.</p><p>A percepção da dor é uma medida tão subjetiva que o resultado</p><p>depende principalmente das respostas pessoais dos pacientes.</p><p>Assim, é necessária uma excelente ligação dos participantes para</p><p>reduzir o viés na avaliação dos resultados [19]. Além disso, a</p><p>variabilidade individual no limiar e na sensibilidade da dor poderia</p><p>ser facilmente influenciada por efeitos psicológicos. Além disso, o</p><p>desempenho e a indicação do operador, transferidos</p><p>subconscientemente aos pacientes, podem ser suficientes para</p><p>fazer com que os pacientes distingam entre o laser real e o pseudo-</p><p>laser. Assim, também é necessário ter um bom design na geração</p><p>de sequências aleatórias e na ocultação de alocação para reduzir o</p><p>efeito Hawthorne [26]. No entanto, a maioria dos estudos incluídos</p><p>demonstrou desvantagens nos pontos acima. Pior ainda, cinco</p><p>ensaios publicados de 2006 a 2013 não utilizaram laser placebo</p><p>como comparação. Eles simplesmente usaram nenhum tratamento</p><p>como grupo de controle, o que reduziu a confiabilidade da</p><p>avaliação da dor. Apelamos fortemente ao uso de laser placebo no</p><p>grupo controle nos futuros ECRs.</p><p>De acordo com Aras 2009–2010 [17,18], procedimentos cirúrgicos</p><p>podem causar espasmo de determinados músculos, principalmente do</p><p>masseter, enquanto a laserterapia intraoral não atuaria diretamente</p><p>sobre esse músculo. Comparativamente, o laser pode ser aplicado</p><p>diretamente na inserção do músculo masseter extraoralmente. Esta</p><p>pode ser a razão pela qual alguns estudos obtiveram resultados</p><p>favoráveis na redução do trismo e do inchaço [21,22]. Em nossas</p><p>revisões, a metanálise comprovou essa hipótese. Nos primeiros 3 dias, a</p><p>irradiação extraoral e a intraoral combinada com a irradiação extraoral</p><p>apresentam melhor controle do inchaço facial, enquanto a irradiação</p><p>intraoral isoladamente não apresenta diferença significativa em relação</p><p>ao grupo placebo. No sétimo dia, o grupo de irradiação intraoral</p><p>combinada com extraoral ainda apresenta benefício no controle do</p><p>edema facial. Este resultado sugere que o método de irradiação</p><p>extraoral é útil em futuras terapias a laser.</p><p>Embora esta revisão sistemática possua apenas ECRs, ela apresenta</p><p>diversas limitações. Os estudos incluídos marcaram heterogeneidade</p><p>nas avaliações de intervenção e resultados. Embora seja utilizado o</p><p>modelo de efeitos aleatórios, a heterogeneidade ainda enfraquece o</p><p>poder da evidência. Outra limitação poderia ser os desenhos de boca</p><p>dividida quando agrupados com os ensaios paralelos na meta-análise.</p><p>Nos ensaios de boca dividida, as duas cirurgias foram realizadas em</p><p>momentos diferentes, tornando improvável a observação de um efeito</p><p>de transmissão da intervenção. Além disso, como os resultados foram</p><p>tratados</p><p>Mobile User</p><p>Lasers Med Sci</p><p>usando uma correlação com pacientes internados, as estimativas obtidas são</p><p>conservadoras. No entanto, como muitos dos artigos incluídos na revisão não</p><p>conseguiram mostrar diferenças estatisticamente ou clinicamente</p><p>importantes entre o LLLT e o tratamento não ativo, o que foi desconsiderado</p><p>pelo periódico de publicação, não parece provável que o viés de publicação</p><p>possa influenciar os resultados deste estudo. análise [7]. Além disso, nesta</p><p>revisão foram incluídos apenas ECRs e sua alta confiabilidade e superioridade</p><p>metodológica podem aumentar a eficácia das meta-análises.</p><p>A heterogeneidade na metodologia e nas avaliações de</p><p>resultados, bem como a falta de um grupo de laser placebo e o</p><p>risco moderado a alto de viés limitam as conclusões gerais, e estas</p><p>destacam a necessidade de mais pesquisas. Futuros ECRs bem</p><p>desenhados são necessários para confirmar a eficácia da LLLT no</p><p>tratamento da dor, trismo e inchaço após extração de terceiros</p><p>molares inferiores impactados.</p><p>Doses sobre estresse oxidativo e parâmetros de fibrogênese em modelo animal</p><p>de cicatrização de feridas. Lasers Med Sci 26(1):125–131</p><p>7. Brignardello-Petersen R, Carrasco-Labra A, Araya I, Yanine N, Beyene</p><p>J, Shah PS (2012) A terapia a laser adjuvante é eficaz na prevenção</p><p>de dor, inchaço e trismo após a remoção cirúrgica de terceiros</p><p>molares inferiores impactados? Uma revisão sistemática e</p><p>metaanálise. J Oral Maxillofac Surg 70(8):1789–1801</p><p>8. Higgins JPT, Green S (2009) Manual Cochrane para revisões</p><p>sistemáticas de intervenções. Wiley, Chichester</p><p>9. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J et al (2009) Itens de relatório preferidos</p><p>para revisões sistemáticas e meta-análises: a declaração PRISMA.</p><p>PLoS Med 6(7):e1000097</p><p>10. Instituto Nacional de Excelência Clínica. Orientação para Extração de</p><p>Dentes do Siso (Orientação para Avaliação de Tecnologia - Nº 1).</p><p>Disponível emhttp://www.nice.org.uk/</p><p>11. Buyukkurt MC, GüngörmüşM, Kaya O (2006) O efeito de uma dose única</p><p>de prednisolona com e sem diclofenaco na dor, trismo e inchaço após a</p><p>remoção dos terceiros molares inferiores. J Oral Maxillofac Surg</p><p>64(12):1761–1766</p><p>12. Higgins JPT, manual Green S. Cochrane para revisões sistemáticas de</p><p>intervenções (versão 5.0.1). Chichester, Wiley, 2008, p 7.1</p><p>13. Higgins J, Altman D, Sterne J: Avaliação do risco de viés nos estudos</p><p>incluídos. Em Higgins J, Green S (eds): Manual Cochrane para</p><p>revisões sistemáticas de intervenções. Colaboração Cochrane 2011,</p><p>Capítulo 8</p><p>14. Sterne JAC, Egger M, Moher D: Abordando preconceitos de relatórios, em</p><p>Higgins J, Green S (eds): Manual Cochrane para revisões sistemáticas de</p><p>intervenções. 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López-Ramírez M, Vílchez-Pérez MA, Gargallo-Albiol J, Arnabat-Domínguez</p><p>J, Gay-Escoda C (2012) Eficácia da terapia a laser de baixa intensidade no</p><p>tratamento da dor, inchaço facial e trismo pós-operatório após um</p><p>extração do terceiro molar inferior. Um estudo preliminar. Lasers Médicos</p><p>Sci 27(3):559–566</p><p>22. Kazancioglu HO, Ezirganli S, Demirtas N (2013) Comparação da influência</p><p>das terapias com ozônio e laser na dor, inchaço e trismo após cirurgia de</p><p>terceiro molar impactado. Lasers Med Sci(14 de março)</p><p>23. Neckel C, Kukiz P (2001) Bioestimulação. Um estudo comparativo no resultado</p><p>pós-operatório de pacientes após extração de terceiros molares. J Oral Laser</p><p>Appl 1:215–219</p><p>24. 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